›
›

Bài giảng Xét nghiệm khảo sát đông cầm máu - TS . Huỳnh Nghĩa

pdf 84 trang phuongnguyen 2790
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Xét nghiệm khảo sát đông cầm máu - TS . Huỳnh Nghĩa", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_xet_nghiem_khao_sat_dong_cam_mau_ts_huynh_nghia.pdf

Nội dung text: Bài giảng Xét nghiệm khảo sát đông cầm máu - TS . Huỳnh Nghĩa

  1. XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐƠNG CẦM MÁU TS . Huỳnh Nghĩa Đại học Y Dược, TP HCM
  2. Nội dung trình bày Sinh lý đơng – cầm máu Các xét nghiệm khảo sát đơng-cầm máu Biện luận các xét nghiệm đơng-cầm máu Biện luận-chẩn đĩan các tình huống lâm sàng RL Đ-CM
  3. MỤC TIÊU . Hiểu và giải thích đƣợc cơ chế đơng và cầm máu . Hiểu đƣợc các xét nghiệm đơng và cầm máu . Tiếp cận vối bệnh nhân rối loạn đông cầm máu . Biện luận xét nghiệm đông và cầm máu . Biện luận các trường hợp RL đông- cầm máu
  4. •SINH LÝ ĐƠNG VÀ CẦM MÁU 1.Sinh lý đơng cầm máu là sự thăng bằng kỳ diệu 2 quá trình : Đơng máu Chảy máu 2.bao gồm 3 giai đoạn : • * Giai đoạn cầm máu sơ khởi * Giai đoạn đơng máu huyết tương * Giai đoạn Tiêu sợi huyết
  5. SINH LÝ GIAI ĐOẠN CẦM MÁU SƠ KHỞI 1. Các yếu tố tham gia: • - Thành mạch • - Tiểu cầu • - Yếu tố VIII Von-Willerbrand • - Fibrinogen 2.Kết qủa: Tạo thành nút chặn tiểu cầu , bịt kín các vết thƣơng nhỏ
  6. CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU 1. Cầm máu sơ khởi: Tạo nút chặn TC 2. Đơng máu huyết tƣơng : ( yếu tố 3) Pf3, ( yếu tố 4) Pf4 3. Sự lành vết thƣơng : yếu tố co TC ( Thrombomodulin) 4. Phản ứng viêm : chuyển hố Protaglandin ĐỘNG HỌC VÀ BẢO QUẢN TIỂU CẦU 1. Tạo tủy xƣơng, ra máu ngoại biên , 1/3 lách, 2/3 máu NB 2. Thời gian sống 5-7 ngày, chết ở lách và võng nội mơ 3. Bảo quản : To= 24oC, máy lắc liên tục, sử dụng : 6g-4N
  7. Sinh lý giai đọan đơng máu huyết tương
  8. ĐƢỜNG ĐƠNG MÁU NỘI SINH  Đơng máu nội sinh XII, XI IX, VIII Ca+2 Phospholipid +2 Đơng máu chung and Ca FX,FV,Ca+2 II IIa I Ia
  9. ĐƢỜNG ĐƠNG MÁU NGOẠI SINH Đơng máu ngọai sinh Tissue- factor Ca+2 F VII Phospholipid +2 Đơng máu chung FX,FV,Ca and Ca+2 II IIa I Ia
  10. ĐƢỜNG ĐƠNG MÁU CHUNG II Thrombine XII XIIIa I fibrinogen 2 peptid Ca+2 Mono fibrin Fibrin soluble Fibrin (FS) insoluble (FI) Trùng hợp
  11. SỰ TƢƠNG TÁC CỦA 2 ĐƢỜNG ĐƠNG MÁU XII XI IX VII VIII VIIa X V II THROMBIN
  12. SỰ KHUYẾC ĐẠI CỦA HIỆN TƢỢNG ĐƠNG MÁU VIII VIII VIIa a V Va Thrombin
  13. CÁC YẾU TỐ ĐƠNG MÁU BỊ TIÊU THỤ TRONG QUÁ TRÌNH ĐƠNG MÁU I-II-V-VII XI VI I VIII-IX-X I IX II XI-XII XI V I Tiểu cầu X VII I Tiểu cầu MÁU TỊAN PHẦN HUYẾT THANH CỤC MÁU ĐƠNG
  14. GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT Yếu tố tổ chức XIIa fibrin Plasminoge Plasmi n n PDF Anti-plasmin Urokinase ( X,Y,D,E( Mãnh X, ) Y, D ( D-dimer , E ) Streptokinase Kích họat Ức chế
  15. CÁC XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐƠNG- CẦM MÁU 1. Xét nghiệm khảo sát giai đọan cầm máu sơ khởi: - Lacet - TS ( thời gian máu chảy ) - Đếm tiểu cầu - Nghiệm pháp co cục máu 2. Xét nghiệm khảo sát giai đọan đơng máu huyết tƣơng: - TCK , TCK hổn hợp - TQ , TQ hh - Định lƣợng Fibrinogen - TT - D-dimer - Định lượng các yếu tố 3. Xét nghiệm khảo sát giai đọan Tiêu sợi huyết : - Nghiệm pháp Ethanol, Von-kaullar, PDF
  16. THỜI GIAN MÁU CHẢY (TS, BT ) ( Temps de saignement, Bleeding times) 1.Mục đích : - TM -Tiểu cầu - VIII von-willebrand - Fibrinogen 2.Kỹ thuật : - Duke - Ivy 3.Kết qủa : -BT : 2-4phút - Bất thƣờng >6 phút - Hình dạng giọt máu trên giấy thấm 4.Ý nghĩa: - Bệnh thành mạch - Bệnh tiểu cầu - Bệnh Von-willebrand - giảm Fibrinogen<0,6g/l
  17. TestTest forfor vascularvascular andand plateletplatelet functionfunction  Bleeding time Ivy method Duke method normal value: 2-6 minutes normal value: 6 minutes
  18. Đếm số lượng tiểu cầu Kỹ thuật bằng tay+ kính hiển vi quang học Sai số : ± 30.000/mm3 Tốn thời gian, khơng chuẩn xác Máy tự động Sai số : ± 5.000/mm3 Nhanh : 5 phút, chuẩn xác Kết qủa : Bình thường : 200.000 – 400.000/mm3 Giảm 500.000/mm3
  19. NGHIỆM PHÁP CO CỤC MÁU 1.Mục đích : Khảo sát yếu tố co tiểu cầu 2.Kỹ thuật: HC, BC ( cá ) 4 giờ TC ( chài lƣới) 370C Fibrin ( lƣới ) 3.Kết qủa: Khơng co (+) (++) (+++) Aâm tính Dƣơng tính
  20. Nghiệm pháp co cục máu Kết quả : Lọt lưới Co cục Bùi nhùi Bàn luận huyết tương – Co cục máu (-) : Giảm YT co TC Giảm SLTC, Đa HC, Tăng Fibrinogen, Tăng BC – Co cục máu (+) : cịn YT co tiểu cầu – Lọt lưới : giảm Fibrinogen (< 1g/l ) – Co cục huyết tương : Hemophilie – Bùi nhùi : Tiêu sợi huyết
  21. Các giá trị XN trong CMSK XN Tham khảo Lưu ý Quan trọng Dây thắt TS – Duke - IVY SL tiểu cầu Co cục máu
  22. ActivatedActivated partialpartial thromboplastinthromboplastin timetime (a(a PTT)PTT) TempsTemps dede CephalinCephalin KaolinKaolin (( TCK)TCK)  Đường nơi sinh FXII, Kaolin, FXI celite, FIX, FVIII ellagic acid Ca+2 Phospholipid Đường chung and Ca+2 FX, FV, Ca+2 cephalin II IIa I Ia BT : 30-50 giây . Bất thƣờng > chứng 10 giây Ý nghĩa : 1. Thiếu hụt các YT Đơng máu nội sinh 2. Kháng đơng lƣu hành
  23. THỜI GIAN CEPHALIN-KAOLIN HỔN HỢP( TCKhh) 1.Mục đích : Phát hiện kháng đơng lƣu hành trong huyết tƣơng 2.Kỹ thuật : ( HT bệnh nhân + HT bình thƣờng) HT hổn hợp ( ủ 1 giờ 2 giờ ) TCK hh 3.Kết qủa và ý nghĩa: XN BN HH Bệnh Thiếu hụt T C Kháng đơng lƣu hành K
  24. ProthrombinProthrombin timetime (( PT)PT) TempsTemps dede quickquick (( TQ)TQ) Đường Tissue- ngoại sinh factor Ca+ 2 F VII Tissue factor+ CaCl2 Đường chung FX, FV, Ca+ 2 II IIa I Ia 1. BT : 12-14”, Bất thƣờng > chứng 2” 2. Taux de prothrombin BT : 70-100% Bất thƣờng< 60% 3. INR ( International Normalized ratio) : BT <1.2
  25. THỜI GIAN TQ HỔN HỢP( TQ hh) 1.Mục đích : Phát hiện kháng đơng lƣu hành trong huyết tƣơng 2.Kỹ thuật : ( HT bệnh nhân + HT bình thƣờng) HT hổn hợp ( khơng ủ) TQ hh 3.Kết qủa và ý nghĩa: XN BN HH Bệnh T Thiếu hụt Q Kháng đơng lƣu hành
  26. ĐỊNH LƢỢNG FIBRINOGEN 1.Mục đích : Định lƣợng yếu tố I, tổng hợp GAN 2.Kỹ thuật : - KT Kết tủa nhiệt (*) - KT Đo lƣờng trọng lƣợng ( chuẩn nhất) - KT Đo thời gian 3.Kết qủa : - BT : 2-4g/l - Giảm 6g/l 4. Ý nghĩa : - HC giảm Fibrinogen : + Bẩm sinh + Mắc phải : Suy gan, DIC, TSH tiên phát, Thuốc - HC tăng Fibrinogen : viêm nhiễm mãn tính - HC RL cấu trúc phân tử Fibrinogen di truyền hoặc mắc phải
  27. ThrombinThrombin timetime X, V, Pf3 Thrombin ngọai sinh Final stage II IIa I Ia •* BT: 18-20”, Bất thƣờng > chứng 7” * Ý nghĩa : - Giảm Fibrinogen 6g/l - RLCT PT Fibrinogen - Kháng đơng chống Thrombin ( Heparin)
  28. Bộ xét nghiệm đơng máu tiền phẩu Cầm máu sơ khởi Thời gian máu chảy ( TS, BT) Đếm số lượng tiểu cầu Đơng máu huyết tương TQ ( PT) TCK ( aPTT ) Định lượng Fibrinogen
  29. TIẾP CẬN VỚI BỆNH NHÂN CHẢY MÁU Tiền căn, tuổi, giới Hội chứng xuất Vị trí xuất huyết huyết Tự nhiên , va chạm Thành mạch Tiểu cầu ĐMHT
  30. Vị trí xuất Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu huyết HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)tự nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  31. 2. Cĩ RL đơng máu ?: - Chảy máu bất thƣờng, tự nhiên - Hai vị trí khác nhau trên cơ thề - Lƣợng nhiều, kéo dài và khơng cầm máu 3. Phân biệt Bẩm sinh hay Mắc phải: - Tiền căn : bản thân, gia đình - Tuổi xuất hiện triệu chứng - Đặc tính thiếu hụt : 1 YT hoặc nhiều YT 4. Liên quan lâm sàng và xét nghiệm: - Lâm sàng RLĐM XN bình thường - XN bất thường LS khơng chảy máu
  32. Biện luận xét nghiệm đơng máu Xét nghiệm TS SLTC PT aPTT 1 BT BT BT 2 BT BT 3 BT BT 4 BT BT 5 BT BT BT 6 BT BT BT 7 BT BT 8 : giảm : kéo dài BT : bình thường
  33. Trường hợp 1 BN nam, 8 tuổi NV: XHDD + sốt nhẹ . Khám : - XHDD đủ mọi dạng - Màu sắc đồng đều - Chi dưới > chi trên - Khơng XH thân mình - Khơng chảy máu niêm mạc - Sốt : 380C, Họng đỏ
  34. Tiền căn : – NSV trước 2 – 3 ngày – Khơng cĩ chảy máu bất thường BN , GĐ Câu hỏi : – Định hướng LS – ĐN xét nghiệm
  35. Vị trí xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)t nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  36. Đề nghị XN và KQ TS = 7 phút ( TM xấu) Biện luận XN: SLTC = 345.000/mm3 – TS : dài TQ = 12’’ ( T=12’’) Thành mạch Tiểu cầu TCK= 36’’( T=38’’) Von-Willerbrand Fibrinogen = 240mg/dl Fibrinogen NP co cục máu = (+++) – Tiểu cầu : bình thường – ĐMHT : bình thường TPT nước tiểu = HC loại v-W và Fibrinogen (++), Protein (++) Hướng LS: – Bệnh thành mạch
  37. Bệnh thành mạch Giảm độ bền thành mạch Tăng xuất tiết thành mạch Di truyền Mắc phải Mắc phải Virus Miễn dịch disease Rendu Vi trùng Ác tính Vitamin C, A, PP A, PP Vitamin C, MarfanSydrome Dịn TM : SS, già SS, : TM Dịn Osler
  38. Trường hợp 2 BN nữ, 24 tuổi Tiền căn : NV: XHDD + rong kinh , – Sốt, đau họng 2 – 3 chảy máu mũi, đau đầu . ngày Khám : – Khơng cĩ chảy máu - XHDD đủ mọi dạng bất thường BN , GĐ - Khắp nơi trên cơ thể Câu hỏi : - Chảy máu mũi, rong – Định hướng LS kinh – ĐN xét nghiệm - Thiếu máu nặng - Gan , lách khơng to
  39. Vị trí xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)t nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  40. Đề nghị XN và KQ TS = 7 phút ( TM tốt) Biện luận XN: SLTC = 14.000/mm3 – TM : bình thường TQ = 12’’ ( T=12’’) – Tiểu cầu : giảm nặng TCK= 36’’( T=38’’) – ĐMHT : bình thường Fibrinogen = 240mg/dl Hướng LS: NP co cục máu = (- ) ∆ : XHGTC TPT nước tiểu = HC (++), Protein (++)
  41. Xuất huyết giảm tiểu cầu Ngoại biên Tủy xương ( TW) T Đ Tăng phá hủy TC Suy tủy xương Do Miễn dịch Loạn sản tủy Cơ học Thiếu B12, folate DIC Xâm lấn tủy ( ác tính, nh.trùng ) Tăng bắt giử TC Cường lách Phối hợp / nguyên nhân khác Do thuốc Thai kỳ Chu kỳ HIV HLH
  42. Trường hợp 3 BN nữ, 15 tuổi Tiền căn : NV: Rong kinh , chảy – Khơng cĩ chảy máu máu mũi, xhdd . bất thường GĐ. Khám : – Dễ bầm tự nhiên hoặc - XHDD đủ mọi dạng va chạm - Chảy máu mũi, rong – Kinh kéo dài từ lúc cĩ kinh kinh lần đầu - Thiếu máu trung bình Câu hỏi : - Gan , lách khơng to – Định hướng LS – ĐN xét nghiệm
  43. Vị trí xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)t nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  44. Đề nghị XN và KQ TS = 9 phút ( TM tốt) TS dài SLTC = 274.000/mm3 – TM : bình thường Độ TT tiểu cầu : giảm – Tiểu cầu : SLBT, giảm chất lượng TC TQ = 12’’ ( T=12’’) – Bệnh von-Willerand TCK= 36’’( T=38’’) – Giảm Fibrinogen Fibrinogen = 280mg/dl NP co cục máu = (- ) ĐMHT : bình thường Hướng LS: – Bệnh lý tiểu cầu
  45. Bệnh nhược năng tiểu cầu Mắc phải Di truyền Asp/ NSAID Halothan Thiếu YT co Giảm KD Do thuốc PNC. Cefa Hoa trị liệu Trống rổng Asp Like S. Receptor MDS/MPS Sig.transdu. Giảm hạt Giảm phĩng Giảm ngưng xuất tập Giảm ng.tập Suy thận Giảm k. dính
  46. Trường hợp 4 BN nữ, 25 tuổi Tiền căn : NV: Rong kinh , chảy – Anh trai bị chảy máu máu mũi, xhdd . bất thường từ nhỏ. Khám : – Dễ bầm tự nhiên hoặc - XHDD đủ mọi dạng va chạm - Chảy máu mũi, rong – Kinh kéo dài từ lúc cĩ kinh kinh lần đầu - Thiếu máu nhẹ Câu hỏi : - Gan , lách khơng to – Định hướng LS – ĐN xét nghiệm
  47. Vị trí xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)t nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  48. Kiểu di truyền Liên quan NST X NST thường – Tính lặn – Mang tính trội – Nam : mắc bệnh – Cả nam, nữ đều bệnh – Nữ : mang gien Lọai bỏ Nghĩ nhiều
  49. Đề nghị XN và KQ TS = 8 phút ( TM tốt) TS : dài (1) SLTC = 174.000/mm3 – TM : bình thường Độ TT tiểu cầu : BT – T.cầu : SLBT, giảm CLTC – Bệnh VIII -von-Willerand TQ = 12’’ ( T=12’’) – Giảm Fibrinogen TCK= 56’’( T=38’’) ĐMHT : (2) Fibrinogen = 280mg/dl – TQ: ┴ , TCK : ↑ , Fg: ┴ NP co cục máu = (++) – XII,XI, IX và VIII (1) Ω (2) von-Willerand
  50. Trường hợp 5 BN nam, 12 tuổi Tiền căn : NV: chảy máu khơng cầm – Anh trai bị chết do sau nhổ răng . chảy máu khơng cầm Khám : sau tai nạn. - Vết bầm dưới da do va – Chị gái bình thường chạm – Dễ bầm tự khi va - Chảy máu nhiều từ răng chạm - Gan , lách khơng to Câu hỏi : – Định hướng LS – ĐN xét nghiệm
  51. Vị trí xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)t nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  52. Kiểu di truyền Liên quan NST X NST thường – Tính lặn – Mang tính trội – Nam : mắc bệnh – Cả nam, nữ đều bệnh – Nữ : mang gen Nghĩ nhiều Lọai bỏ
  53. Đề nghị XN và KQ TS = 3 phút ( TM tốt) TS : bình thường SLTC = 174.000/mm3 – TM , Tiểu cầu , v-W và Độ TT tiểu cầu : BT Fibrinogen :bình TQ = 12’’ ( T=12’’) thường TCK= 86’’( T=38’’) ĐMHT : Fibrinogen = 280mg/dl – TQ: ┴ , TCK : ↑ , Fg: ┴ NP co cục máu = Co XII,XI, IX và VIII cục huyết tương YT đơng máu : ??
  54. TQ ┴ , TCK XII,XI,IX,VIII, TCK hh bình thường kéo dài Thiếu YT ĐM KĐLH ( VIII, Pf3) Bẩm sinh LE cell, ANA XII XI IX VIII anti ds DNA Chống VIII, IX mắc phải
  55. Biện luận XII ( bệnh Hagement) VIII ( Hemophilia A) – NT thường – NT giới tính – Mang tính lặn – TCLS (+) – Khơng cĩ TCLS – 80% XI ( bệnh Rosenthal ) IX ( Hemophilia B) – NT thường – NT giới tính – Mang tính lặn – TCLS (+) – Cĩ TCLS giống He. – 20% Định lượng các yếu tố đơng máu
  56. Trường hợp 6 BN nữ , 29 tuổi Tiền căn : NV: chảy máu mũi, rong – Viêm ruột thừa mũ đã kinh . được cắt > 12 ngày – Dùng KS > 7 ngày Khám : – Khơng cĩ tiền căn chảy - Vết bầm dưới da do va máu bất thường chạm Câu hỏi : - Chảy máu mũi khơng – Định hướng LS cầm – ĐN xét nghiệm - Gan , lách khơng to - Vết mỗ ruột thừa rịn máu ít
  57. Vị trí xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)t nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  58. Đề nghị XN và KQ TS = 4 phút ( TM tốt) TS : bình thường SLTC = 184.000/mm3 – TM , Tiểu cầu , v-W và Độ TT tiểu cầu : BT Fibrinogen :bình TQ = 19’’ ( T=12’’) thường TQ hh= 12”5 ĐMHT : TCK= 40’’( T=38’’) – TQ: ↑, TCK : ┴ , Fg: ┴ Fibrinogen = 280mg/dl VII NP co cục máu = BT – TQ hh : ↓ thiếu hụt YT đơng máu : ??
  59. Biện luận thiếu YT VII Bẩm sinh Mắc phải : thiếu VitK – NT thường ,tính lặn – Thiếu cung cấp – TCLS (+) : xuất hiện – Bệnh lý gan-mật sớm sau sinh – Hội chứng kém hấp – Bệnh hiếm gặp thu – Sdụng KS kéo dài – Điều trị thuốc chống Lọai bỏ vitamin K
  60. TQ , TCK ┴ VII, TQ hổn hợp bình thƣờng kéo dài Thiếu YT VII KĐLH ( VII, Pf3) Bẩm sinh mắc phải LE cell,ANA Thiếu Viamin K anti ds DNA
  61. Trường hợp 7 BN nam, 55 tuổi Tiền căn : NV: sốt, vàng da, u máu hơng lưng sau va chạm – Sỏi túi mật : 6 tháng nhẹ . – Khơng cĩ tiền căn Khám : chảy máu bất - TM nặng thường - U máu vùng hơng Câu hỏi : lưng 6 cm - Sốt 390C, lạnh run – Định hướng LS - Gan khơng to, Murphy – ĐN xét nghiệm (+) - Vàng da, vàng mắt
  62. Vị trí xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)t nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  63. Đề nghị XN và KQ TS = 3 phút ( TM tốt) TS : bình thường SLTC = 164.000/mm3 – TM , Tiểu cầu , v-W và Độ TT tiểu cầu : BT Fibrinogen :bình TQ = 19’’ ( T=12’’) thường TCK= 64’’( T=38’’) ĐMHT : TT= 20’’ ( T =18’’) – TQ: ↑, TCK : ↑ Fibrinogen = 280mg/dl – Fg: ┴ , TT ┴ NP co cục máu = BT YT đơng máu : ??
  64. TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen Giảm Bình thường Tăng HC giảm Fg T/ gian Thrombin HC tăng Fg Bình thường Kéo dài TQ / TCK hh KĐ chống Thrombin Ngắn lại Kéo dài RL trùng hợp Fg Thiếu Vit K KĐLH Suy gan Chống Pf3
  65. TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen Giảm Bình thường Tăng HC giảm Fg T/ gian Thrombin HC tăng Fg Bình thường Kéo dài TQ / TCK hh KĐ chống Thrombin Ngắn lại Kéo dài RL trùng hợp Fg Thiếu Vit K KĐLH Định lượng FV: 89% Suy gan Chống Pf3 Test Kohler
  66. Trường hợp 8 BN nam, 37 tuổi Tiền căn : NV: sốt, vàng da, chảy – VGSV B : 3 tháng , máu mũi, tiểu máu . khơng điều trị Khám : – Khơng cĩ tiền căn - TM trung bình chảy máu bất thường. - Vàng da, vàng mắt – Khơng uống rượu - Xhdd nhiều nơi Câu hỏi : - Gan to, Ascite (+++) – Định hướng LS - lơ mơ – ĐN xét nghiệm
  67. Vị trí xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Đơng máu HT Dưới da (++) (+++) ( ) va chạm, tự nhiên Tự nhiên va chạm Niêm mạc Khơng cĩ xuất (+++) ( ) huyết Tự nhiên va chạm C Khớp Nội tạng Khơng xuất huyết Khơng x/ huyết (+++)t nhiên Khơng xuất huyết (+++), tự nhiên (++) va chạm
  68. Đề nghị XN và KQ TS = 5 phút ( TM tốt) TS : bình thường SLTC = 64.000/mm3 – TM, v-W và Fg : BT Độ TT tiểu cầu : giảm – Tiểu cầu : giảm nhẹ TQ = 18’’ ( T=12’’) ĐMHT : TCK= 54’’( T=38’’) – TQ: ↑, TCK ↑ , Fg: ┴ TT= 20’’ ( T =18’’) X,V,II và CL I Fibrinogen = 180mg/dl – TT : ┴ , YT V < 35% ALT/AST= 1200/800 ui Albumin : 28g/dl
  69. TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen Giảm Bình thường Tăng HC giảm Fg T/ gian Thrombin HC tăng Fg Bình thường Kéo dài TQ / TCK hh KĐ chống Thrombin Ngắn lại Kéo dài RL trùng hợp Fg Thiếu Vit K KĐLH Suy gan Chống Pf3
  70. TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen Giảm Bình thường Tăng HC giảm Fg T/ gian Thrombin HC tăng Fg Bình thườngĐịnh lượng KéoFV: dài39% TQ / TCK hh CĐ : Suy ganKĐ chống Thrombin Ngắn lại Kéo dài RL trùng hợp Fg Thiếu Vit K KĐLH Suy gan Chống Pf3
  71. Trường hợp 9 BN nữ, 27 tuổi, thai 32 Tiền căn : tuần – Thai lần đầu NV: Mệt, ra huyết ÂĐ . Khám : – Khơng cĩ tiền căn - Sốt , HA= 180/100mmHg chảy máu bất - Vàng da, vàng mắt thường BN và GĐ - Thiếu máu – Khơng dùng thuốc - Gan to 2cm ngừa thai - Ra huyết âm đạo, vài chấm xhh dda, mãng bầm Câu hỏi : nơi chích - Tim thai rõ – Định hướng LS - Phù mềm, ấn lỏm – ĐN xét nghiệm
  72. Định hướng lâm sàng Liên quan thai kỳ Liên quan huyết học : – Thai 8 tháng – Thiếu máu tán huyết – Cao HA – XH da và niêm mạc – Phù giảm tiểu cầu – Vàng da , vàng mắt Tiền sản giật HC HELLP
  73. Đề nghị XN và KQ TS = 6’30’’ ( TM tốt) TS dài SLTC = 34.000/mm3 – Tiểu cầu : giảm Độ TT tiểu cầu : giảm ĐMHT : TQ = 19’’ ( T=12’’) – TQ: ↑, TCK ↑ , Fg: ↓ TCK= 64’’( T=38’’) HC giảm fibrinogen TT= 24’’ ( T =18’’) Fibrinogen = 90mg/dl D-dimer (+) ALT/AST= 160/80 ui → DIC Protein niệu (+++) Bilitp: 3.mg%, gt: 2.4mg% Tăng men gan Creatinin : 1.2mg% Tăng Bilirubin, chủ yếu D-dimer ( +++ ) gián tiếp Tiểu đạm
  74. TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen Bình thường Giảm < 1.5g/l Tăng Tiền sản giật HC giảm Fg HC tăng Fg Hội chứng HELLP Mắc phải DIC TSH thứ phát Bẩm sinh TSH nguyên DIC ± TSH Afibrinogen phát thứ phát Hypofibrinogen Fg ↓ Fg ↓ TC ┴ TC ↓ PDFg ↑ PDF ↑+ D-Dimer (+)
  75. Trường hợp 10 BN nữ, 27 tuổi Tiền căn : NV: Chảy máu nặng sau – Thai lần đầu, đủ sinh, thiếu máu ngày mổ bắt con , Khám : ( Ngày thứ 5 sau tình trạng tạm ổn mổ ) cho XV - Thiếu máu nặng – Tại nhà ( 7 ngày) ra - Chảy máu nhiều từ ống máu âm đạo rĩ rã, vết dẩn lưu túi cùng và thành mổ chảy máu nhiều bụng NV (2) - Chảy máu nơi tiêm – BV tỉnh : CĐ chảy máu chích ổ bụng + thành bụng Phẩu thuật dẫn lưu - Gan , lách khơng to – CĐ sau cùng RLĐM chuyển BV TD
  76. Trường hợp 10 ( diễn tiến ) Tại BV TD KQ sau mỗ – TM rất nặng ( Hb= 6.5g/dl) – Cắt bỏ họai tử thành bụng và tử cung – Thành bụng chảy máu + – Sau 8 giờ PT: dẫn lưu ra họai tử máu nhiều > 1200 ml máu – Ổ bụng nhiều dịch, chọc tươi hút máu khơng đơng – Bụng chướng căng – CĐ : XH nội PT – CĐ : chảy máu mõm TC Xét nghiệm : PT lại – TC : 198.000/mm3 Xét nghiệm: – TC : 167.000/mm3 – TQ: 19” ( taux : 25%) – TQ : 13.5 ( taux : 88%) – TCK: 65”, Fibrinogen: 1.4 – TCK : 54” ( T=30”) CĐ: – Fibrinogen : 1.8 g/dl – RLĐM do mất máu CĐ : CM mõn cắt TCung – Truyền máu, truyền HT Truyền KT lạnh, PT lại Phẩu thuật lại
  77. Trường hợp 10 ( diễn tiến ) KQ sau mỗ lần 2 CĐ ( Ngày thứ 5 ) – Máu rịn nhiều từ mõm cắt – LS : chảy máu nhiều sau đốt cầm máu và thắt ĐM sanh và PT hạ vị, dẫn lưu – Rối lọan ĐM nội sinh ( TCK – Sau mỗ 4 giờ dẫn lưu ra máu nhiều khơng đơng dài ) sau sinh – BN thiếu máu nặng TM – Bệnh Hemophilia mắc phải – KQ TM : 58 HCL, 49 HT – Kháng đơng lưu hành tươi đơng lạnh, 34 KTL chống nhiều yếu tố – CĐ : XH nội RL đơng Đề nghị : máu sau sanh – Khơng PT Xét nghiệm : – Truyền máu duy trì Hb> – TC : 158.000/mm3 9g/dl – TQ: 12.5” ( taux : 98%) – Tìm nguyên RLĐM. – TCK: 76” ( t=30”) – Fibrinogen: 2.9 g/dl
  78. TCK 76 “ ( t:30”) TCK hổn hợp ( ủ 2 giời, 370C) Thiếu hụt Kháng đơng YTĐM lưu hành 86 “ ( t:30”) Reptilase time 36 “ ( t:30”) Nhĩm Bệnh von- Hemophilia Willebrand Kéo dài Bình thường Do heparin Kháng đơng Kết luận : Bệnh Hemophilia mắc phải sau sanh ( Kháng YT VIII YT IX đơng lưu hành chống YT VIII ) <1% 86 %
  79. Trường hợp 10 Điều trị : Yếu tố VIII đơng khơ : 500đv/ kg – Cầm máu tạm thời trong 12 giờ – Chi phí : 110.000.000 đ VN / 1 lần Yếu tố VIIa : VN chưa cĩ, chi phí rất cao Corticoid : 2mg/kg/ ngày x 14-21 ngày Ức chế MD hoặc KT đơn dịng Kết quả : TCK ngắn lại dần, bình thường N10 Hết chảy máu N14 Chảy máu sau 3 tuần ( u máu hơng lưng+ xh ổ bụng Điều trị trúng đích ( Target therapy ) : Rituximab 375mg/m2/ tuần x 4 tuần . Kết quả BN ngưng chảy máu sau 4 tháng Kết luận : Phức tạp và rất tốn kém
  80. Tiền căn chảy máu : purpura, hemarthrosis, hematoma ? Cĩ Khơng Tiền sử dùng chốn đơng Ngưng kháng đơng , FFP XN TC, PT, aPTT Điều chỉnh RL Đ M Protaminsunfat TT , Fibrinogen theo kinh nghiệm Đơng máu : BT XN PT, aPTT (1) (4) Tiểu cầu giảm Kéo dài PT, aPTT , TT : XN PT Kéo (2) (5) kéo dài dài XN T T XN aPTT (3) (6) kéo dài Kéo dài
  81. Trường hợp (1) : - Fibrinogen : BT, LDH : tăng , Haptoglobin : giảm , Schitocytes ( +) - Tổn thương đa cơ quan , diễn tiến cấp tính - Chẩn đốn : TTP ( Thrombotic Thrombocytopenic Purpura ) / HUS ( Hemolytic Ure Syndrome ) - Truyền HC, chiết tách huyết tương , chống chỉ định truyền TC
  82. CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QÚY VỊ !