Bài giảng Vô cảm trong sản khoa - Nguyễn Thị Hồng Vân

Nội dung text: Bài giảng Vô cảm trong sản khoa - Nguyễn Thị Hồng Vân

1. VƠ CẢM TRONG SẢN KHOA BSCKII Nguyễn Thị Hồng Vân
2. ĐẶC ĐIỂM VƠ CẢM SẢN KHOA . Tỉ lệ mổ lấy thai ngày tăng. Tại Mỹ 9-30%. Tại Bv Từ Dũ 14.981 / 41.000 chiếm tỉ lệ 36%. . Gây mê, gây tê trên hai người khác nhau về thể tích, cân nặng: mẹ và con. . Nguyên nhân tử vong mẹ chiếm hàng thứ hai do : đặt NKQ khĩ, hít chất nơn dạ dày , thiếu chăm sĩc trong thời gian tỉnh và nguy cơ tăng 6 lần khi mổ cấp cứu. . Với phương tiện kỹ thuật cao hiện nay, đa số bác sĩ GMHS chọn phương pháp gây tê tủy sống trong sản khoa.
3. • 1-Tăng phù nề và tăng sinh mạch máu đường hơ hấp trên: • A-Tổn thương niêm mạc trong khi đặt đèn soi TQ thường gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu. • B-Thai phụ thường cần sử dụng ống NKQ số nhỏ hơn (6-7mm) • C-Sự tăng phù nề mạch máu và đường thở gặp nhiều hơn trong bệnh TSG • 2-Đặt NKQ qua đường mũi hay đặt ống sonde dạ dày qua mũi nên tránh trừ thực sự cần thiết vì nguy cơ chảy máu. • 3-Phân độ Mallampati tăng trong thai kì và cĩ thể thay đổi trong chuyển dạ, đặc biệt trong trường hợp TSG nặng
4. Thay đổi thể tích máu và ảnh hưởng của nĩ trong thai kì CHỈ SỐ % THAY ĐỔI THỂ TÍCH MÁU +45 THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG +55 THỂ TÍCH HỒNG CẦU +30 Hb 11.6 Hct 35.5
5. GÂY MÊ TỒN THÂN MỔ LẤY THAI CHỈ ĐỊNH: . Tim thai suy, sa dây rốn. . Nhiễm trùng vùng da lưng. . Giảm thể tích máu mẹ cấp: nhau tiền đạo, nhau bong non . Bệnh về rối loạn đơng máu. . Mẹ từ chối gây tê. . Khơng đủ điều kiện gây tê vùng: Bs, dụng cụ
6. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN . Nhận biết tiền sử bệnh lý: dị ứng thuốc, bệnh nội khoa (tim mạch, cường giáp, lao phổi, tiểu đường). . Truyền dịch với kim luồn 18 và Lactate Ringer. . Xét nghiệm máu: CTM, TC, Hb, GS, HIV, TS, TC, TQ tùy theo bệnh chương trình hay khẩn cấp cĩ thể thêm Glycémie, BUN, Creatinin. . Thuốc kháng acid hoặc kháng thụ cảm H2 (ranitidine 100mg hoặc Zantac 50mg hoặc Metoclopramid 10mg) . Theo dõi mạch huyết áp, SpO2, ECG.
7. KỸ THUẬT GÂY MÊ . Monitoring theo dõi M, HA, SpO2, ECG. . Ngửi Oxy 100% 3 – 5 phút . Gây tê hầu họng . Thuốc mê TM : Thiobarbiturate: 4mg/kg Ketamin : 1 mg/kg dùng trong giảm HA nhiều Etomidate : 0,2 mg/kg tốt cho bệnh nhân tim mạch Propofol : 2 mg/kg dạng sữa đục, gây mê nhanh tỉnh nhanh
8. KỸ THUẬT GÂY MÊ (tt) . Dãn cơ : Succinylcholine 1 -1,5 mg/kg . Đặt ống NKQ số 6 – 7 cĩ bĩng hơi . Thuốc mê bay hơi : Halothane hoặc Isoflurane . Sau khi lấy bé phải giảm đau Morphine hoặc Fentanyl . Oxytocin để co hồi TC . Dãn cơ dài Tracrium 10 -15 mg . Mổ xong cho bệnh nhân thở tự nhiên và rút ống NKQ
9. ĐẶT NKQ KHĨ . Chiếm 1/300 so với 1/2000 mổ thường . Sản phụ mập béo, cổ ngắn, cằm lẹm, chấn thương vùng hàm, sẹo biến dạng do phỏng, miệng nhỏ, răng thiếu, ngực to, lưỡi to. . Xác định độ khĩ theo Mallampati: dựa vào cấu trúc lưỡi và hầu. Grade III và IV → đặt NKQ khơng thành cơng . Mask thanh quản . Ống nội soi mềm . Thơng khí qua khí quản từ da
10. Giới thiệu LMA Proseal™ “Thế hệ LMA đầu tiên cĩ đường thơng dạ dày” • Đa dụng nhất trong các loại LMA • Được sử dụng trong nhiều thủ thuật • Thiết kế Double cuff • Áp lực kín 30cmH2O • Cho phép thơng khí áp lực dương • Chủ động bám hút trong những ca kéo dài • Lý tưởng trong : – PT nội soi bụng – Béo phì nhẹ đến trung bình – Trào ngược dạ dày thực quản – Hút thuốc lá gây khị khè – Đái tháo đường
11. Vị trí LMA Proseal™
12. LMA Proseal™ - Vị trí đúng Vị trí đặt LMA đúng ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG -Di động ngực tốt -Khơng cĩ dị rỉ khí -Áp lực kín 35-40cmH2O (đúng theo kích cỡ LMA) -Dễ dàng đặt sonde dạ dày
13. Giới thiệu iLMA ™ “LMA™ thơng khí tốt• và7 đ nặtă mNKQ theo” dõi hàng ngàn trường hợp thành cơng • Lựa chọn của các chuyên gia ở 43 quốc gia • Được NASA sử dụng • Thiết kế để đặt một tay cho các trường hợp bệnh nhân khơng di động cột sống cổ • Thơng khí nhanh chĩng • Cây dẫn đường thích hợp để mở nắp thanh mơn đặt NKQ • Cĩ thể thơng khí liên tục trong suốt quá trình đặt NKQ
14. Giới thiệu iLMA ™ “ Dụng cụ duy nhất cho phép thơng khí, nhìn thấy thanh mơn và đặt NKQ” • Thiết kế để đặt NKQ an tồn hơn, thành cơng hơn – 99% thơng khí tốt, 96% đặt NKQ thành cơng trong lần đặt đầu tiên. • Bảo đảm vị trí đặt đúng • Cĩ thể thơng khí liên tục trong suốt quá trình đặt NKQ • Quan sát thanh quản • Nhìn thấy thật sự ống NKQ đi qua 2 dây thanh âm • Cơng cụ dạy học thích hợp cho các trường hợp đặt NKQ khĩ
15. HỘI CHỨNG MENDELSON . Khối lượng dịch dạ dày >25 ml và pH < 2,5 . Xuất hiện ở sản phụ: vừa mới ăn, cĩ thuốc giảm đau, béo bệu, nghiện thuốc lá, loét dạ dày. . Gây tử vong mẹ cao và biến chứng abcès phổi. . Đề phịng: nhịn ăn trước mổ, hút dịch dạ dày và gây nơn. . Thuốc ức chế tiết acid : anticholinergic, ức chế thụ thể H2 (Tagamet, Ranitidine) trước lúc mê 1 giờ. . Metoclopramide: tống dạ dày và tăng trương lực cơ vịng thực quản
16. Hội chứng Mendelson •Acid aspiration syndrome •Aspiration syndrome •Aspiration pneumonia • J.Obstet.Gynecol .52:191. 1946 • Mendelson báo cáo 66 trường hợp sản phụ được gây mê mổ bắt con hít dịch vị vào đường hơ hấp • Nghiên cứu về tổn thương do dịch vị
17. Dịch trung tính • Xảy ra ngay trong vài giây đầu • Rối loạn thơng khí • Thiếu dưỡng khí trầm trọng • Tổn thương tùy bản chất • Tùy thể tích dịch hít • Gây phản ứng viêm kéo dài • Viêm phổi xuất huyết trong vịng 6 giờ
18. Dịch acid • pH<2,5 • Gây bỏng phổi • Lan rộng trong vài giây • Rối loạn phản xạ hơ hấp
19. Dịch acid • Vi trùng hiếm khí • Vi trùng gram - háo khí • Pseudomonas • Proteus • Escherichia coli • 80% là đa vi trùng
20. Zantac - Cơ chế tác động
21. TRÀO NGUỢC DỊCH DẠ DÀY do tăng áp suất trong bụng trong khi sanh
22. VƠ CẢM Ở SẢN PHỤ CĨ NGUY CƠ CAO . Nhau tiền đạo: Gây mê tồn thân, truyền TM kim lớn ( 2 đường truyền) . Nhau bong non: cĩ thể cĩ rối loạn đơng máu và đơng máu nội mạch rải rác, cần gây mê tồn thân, truyền máu mới. Chú ý hồi sức sơ sinh. . Tiền sản giật: cĩ thể gây tê tủy sống hoặc tê ngồi màng cứng.
23. VƠ CẢM Ở SẢN PHỤ CĨ NGUY CƠ CAO(tt) . Sản giật: gây mê tồn thân. . Tiểu đường: gây tê ngồi màng cứng hoặc tê tủy sống. Acidocetose là nguyên nhân chính gây tử vong. Nếu glycémie cao và cĩ ceton niệu thì truyền insulin lúc mổ.
24. GÂY TÊ MỔ LẤY THAI Lợi ích: . Ít ảnh hưởng thai do thuốc mê. . Giảm nguy cơ hít chất ĩi vào phổi. . Tạo tình mẫu tử sớm qua phản xạ da kề da. . Giảm đau sau mổ tốt, vận động sớm, ăn uống sớm. Từ đĩ mẹ cĩ sức khỏe tốt.
25. CHỐNG CHỈ ĐỊNH . Rối loạn đơng máu, bệnh về máu. . Nhiễm trùng da lưng vùng gây tê, nhiễm trùng tồn thân. . Sản phụ từ chối. . Cấp cứu sản khoa: tim thai suy, sa dây rốn, nhau TĐ, nhau bong non. . Tăng áp lực nội sọ. . Suy tim mất bù, đảo shunt P – T . . Mẹ cao HA hoặc giảm HA nặng.
26. Gây tê tủy sống
27. KỸ THUẬT . Kiểm tra bệnh lý nội khoa, các xét nghiệm cần thiết. . Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, SpO2, ECG. . Truyền dịch Lactated Ringer’s 20 ml/ kg ( kim luồn 18) . Cho bệnh nhân ở tư thế ngồi, cổ gập. . Sát trùng da bằng Bétadin 10% 3 lần. . Dùng kim 29 B.Brawn, khoảng L4-L5.
28. KỸ THUẬT (tt) . Chích Marcain 0.5% 13-15 mg + Fentanyl 25 µg. . Dán Opsite vùng lưng. . Theo dõi M, HA. . Ephedrin 30 mg pha chai LR . Sử dụng oxytocin sau khi lấy bé ra. . Thuốc an thần: Hypnovel 2 mg hoặc Propofol 4mg. . Theo dỏi sau mổ: cử động chân, M, HA.
29. TAI BIẾN . Hạ huyết áp: do phong bế giao cảm rộng, đề phịng với ephedrin và LR chảy nhanh. . Run: Dolargan 50 mg TM chậm. . Nơn ĩi: primpéran 10mg TM chậm. . Nhức đầu sau gây tê: do rỉ dịch não tủy, dùng kim nhỏ (29), nằm nghỉ, uống nhiều nước, thuốc giảm đau Panadol 500mg cách 6 giờ.
30. TAI BIẾN của TTS (tt) . Đau lưng: cĩ nhiều nguyên nhân, chọc dị càng nhiều càng đau lưng. . Biến chứng TK ngoại vi do tổn thương Tk lúc chọc dị. . Nhiễm trùng: khơng gây tê ở những bệnh nhân sốt cĩ nguy cơ nhiễm trùng cao.
31. ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
32. GÂY TÊ VÙNG TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ KHƠNG ĐAU Đau và chuyển dạ: Nặng nề nhất . Tăng catecholamin dẫn đến tăng HA. . Tăng tiêu thụ Oxy: ảnh hưởng máu TC-nhau . Mẹ mệt mỏi mất sức: ảnh hưởng thai. . Nguồn gốc đau do: Giai đoạn I: sự giãn cổ TC, TC bị căng và co thắt. Giai đoạn II: căng phồng lộ trình khung chậu, dây chằng, co kéo PM, BQ, NĐ.
33. XẾP HẠNG ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ: Theo bảng Mac-Gill Pain Questionary - Cấp tính ( aigues 2a) - Đau co kéo ( étirement 3a) - Đau kiệt sức ( épuisautes 13b)
34. BA MỨC ĐAU CỦA LAMAZE Độ nở (cm) Deceleration 10 8 6 Maximum slop 4 C 2 Latent 0 2 4 6 8 10 12 14 Giờ
35. So sánh đau trong chuyển dạ theo MELZACK Chỉ số đau 40 Con so - khơng huấn luyện → ← Cắt chi Con so - cĩ huấn luyện → 30 Con rạ - cĩ huấn luyện → Đau lưng 20 Đau răng → ← Gãy 10 xương 0
36. Inhaling Entonox through face mask
37. CÁC PP GIẢM ĐAU TRONG SẢN KHOA PP khơng dùng thuốc: . Liệu pháp tâm lý: lamaze. . Kích thích điện qua da. . Châm cứu thơi miên.
38. Tê ngồi màng cứng
39. CÁC PP GIẢM ĐAU TRONG SẢN KHOA PP dùng thuốc: . Thuốc giảm đau TM họ á phiện: + Morphin + Dolosal: gây ngủ, nơn, suy hơ hấp con sau 1 giờ chích. . Thuốc mê bốc hơi: N2O, ISO . Thuốc tê vùng: + Tê tủy sống + Tê ngồi màng cứng
40. ĐIỀU KIỆN GÂY TÊ GIẢM ĐAU . Các xét nghiệm về TC và TP bình thường. . Khơng nhiễm trùng da lưng. . Khơng cấp cứu sản khoa. . CTC mở 3- 4 cm: TNMC, tê kết hợp. . CTC 6-7 cm: tê tủy sống.
41. VẤN ĐỀ NHIỄM TRÙNG . BS GMHS: vơ trùng, rửa tay mang găng . Dụng cụ tê 1 lần . Sát trùng da lưng . Dùng bộ lọc. . Nhiễm trùng ối: Kháng sinh trước và rút Catheter sớm.
42. CHỈ SỐ BROMAGE Mức phong bế Cử động tự do 2 bên và bàn chân 0 0% Từng Vưà đủ sức gập gối-2 bàn chân tự do 33% phần Không gập gối - 2 bàn chân tự do Gần HT 66% Hoàn Không cử động 2 chân – bàn chân 100% toàn
43. TAI BIẾN CỦA TNMC . Rách màng cứng. . Khối huyết tụ ngồi màng cứng: chèn ép tủy sống . Nhiễm trùng – áp xe quanh tủy sống, . Tiêm thuốc tê vào mạch máu: ngừng tim, co giật. . Nhức đầu: Blood patch.
44. XIN CẢM ƠN