Bài giảng Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM)

Nội dung text: Bài giảng Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM)

1. Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM) PF Seince Département d’Anesthésie Réanimation Hopital Bichat Paris 1
2. Phân loại các viêm phúc mạc • VPM nguyên phát – Vi khuẩn đến từ ống tiêu hóa – Vi khuẩn đến từ đường máu • VPM thứ phát – thủng/ nhiễm trùng/ hoại tử tạng – sau chấn thương tạng – sau mổ và nhiễm trùng bệnh viện 2
3. Sinh lý bệnh các viêm phúc mạc sau mổ • Khu trú nhiều vi khuẩn • Thường nhiễm đa vi khuẩn • Hiệp đồng vi khuẩn – E. coli – E. coli + B. fragilis:  áp xe – E.coli + C. albicans:  tỷ lệ tử vong • Các yếu tố hạn chế sự bảo vệ của phúc mạc: mật / máu / chất nhày / dính 3
4. Can thiệp ban đầu cấp cứu / phiên sạch / hữu trùng Sốt Tăng bạch cầu Suy tạng Lâm sàng Nhiễm trùng sau mổ ? 4
5. Bệnh nguyên trong mổ của VPMSM Guivarch Roehrborn Ann Chir 1999 Clin Infect Dis 2001 Bục chỗ khâu hoặc nối 72% 66% Thủng 9% 10% Áp xe 4% 13% Khác 15% 10% 5
6. Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPMSM • Mổ hữu trùng/ cấp cứu • Ức chế miễn dịch – Già – Suy dinh dưỡng – Ung thư – Liệu pháp corticoid • Tình trạng tại chỗ xấu – Viêm – Tia xạ – Cổ chướng • Khó khăn trong phẫu thuật +++ 6
7. Các bước chẩn đoán sốt sau mổ • Đầu tiên là nghi ngờ vết mổ Legall et al (Br J Surg 1982) 100 bệnh nhân sốt sau mổ Nhiễm trùng ổ bụng trong phúc mạc sau phúc mạc 66% số ca tạng Ổ nhiễm trùng phổi, tiết niệu, catête, xoang, 7
8. Các dấu hiệu lâm sàng trong quá trình VPMSM Dấu hiệu lâm sàng Guivarch Híndale Levy (%) Ann Chir 1977 Ann Sirg 1984 Ann Chir 1985 Sốt 86 86 83 Đau bụng 79 90 44 Hút ra nhiều dịch vị 32 - 33 Liệt ruột 45 85 13 Ỉa chảy 26 - 41 Chướng bụng - 15 42 Ra mủ hoặc dịch tiêu hóa 48 10 33 Sờ thấy khối - 2 10 8
9. Tần xuất suy đa tạng trong quá trình VPMSM Suy đa tạng (%) Guivarch Levy Montravers Ann Chir 1977 Ann Chir 1985 CIDI 1996 Sốc 46 - 20 Suy tuần hoàn 30 16 59 Suy hô hấp 57 22 44 Suy thận cấp 19 20 32 Suy gan - 10 - Rối loạn tâm thần 47 9,5 - 9
10. Vai trò của xét nghiệm sinh học • Xét nghiệm thường qui thường ít giá trị • Tăng bạch cầu báo động nếu – Còn tăng sau ngày thứ 3 sau mổ – Xét nghiệm sau tăng hơn xét nghiệm trước – Số lượng cao • Nhất là giá trị để đánh giá suy đa tạng 10
11. Chẩn đoán hình ảnh bụng • Kết quả hình ảnh bình thường không loại trừ chẩn đoán • Có thể góp phần khi làm > ngày thứ 4 sau mổ – Chụp bụng không chuẩn bị: cho ít thông tin – Siêu âm (áp xe dưới hoành, đường mật, khung chậu) – CT scan + tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch ± hệ tiêu hóa – Chọc dò có dẫn đường (siêu âm / CT scan) 11
12. Cấy dịch dẫn lưu là vô ích da Nhiễm bẩn môi trường 12
13. Các tiêu chuẩn mổ lại Chính thức Theo dõi tăng cường Suy tạng Bạch cầu tăng dần Mủ / dịch trong dẫn lưu Chỉ có sốt mà không giải thích được Dấu hiệu tại chỗ lâm sàng & điện quang Chỉ có rối loạn nhu động ruột Rất nghi ngờ chẩn đoán Các dấu hiệu sinh học của suy tạng 13
14. Mổ lại « không thấy gì » còn tốt hơn nhiễm trùng quá nặng mà mổ lại muộn VPMSM + Suy 1 tạng Tỷ lệ tử vong Mổ lại sớm < 24 giờ 61% Mổ lại muộn sau 24 giờ 88% Bohnen. Arch Surg 1983 14
15. Các mục tiêu của điều trị ngoại khoa 1. Xác định nguồn nhiễm 2. Xóa bỏ nguồn nhiễm 3. Xác định các vi khuẩn gây bệnh 4. Giảm nhiễm bẩn 5. Đề phòng tái phát nhiễm trùng 15
16. Tầm quan trọng của can thiệp ngoại khoa Kiểm soát nguồn nhiễm trùng 13% chết Không thể kiểm soát nguồn nhiễm trùng 27% chết 16
17. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi trùng • 1 -2 cấy máu trước khi dùng kháng sinh • Cấy dịch ổ bụng: Tránh mọi tiếp xúc với khí trời Lấy bệnh phẩm bằng bơm tiêm + đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh Lọ vận chuyển kỵ khí sau khi đã đuổi hết khí khỏi bơm tiêm Soi trực tiếp Tìm vi khuẩn ái khí và kỵ khí bắt buộc và nấm Candida Làm kháng sinh đồ cho các chủng vi khuẩn trội nhất 17
18. Vi khuẩn học viêm phúc mạc (%) Cộng đồng Sau mổ Ái khí 80 Trực khuẩn Gram (-) 47 44 E. Coli 35 19 (↓) Proteus spp. - - Klebsiella spp. 7 7 Enterbacter spp. 3 12 Pseudomonas spp. 2 6 (↑) Tụ cầu Gram (+) 25 36 Enterococcus spp. 5 21 (↑) Staphylococcus spp. 2 11 (↑) Streptococcus spp. 18 4 Kỵ khí 10 7 (↓) Bactéroides spp. 10 7 Clostridium spp. - - Nấm 7 4 18
19. VPMSM: Vi khuẩn kháng kháng sinh • 100 bệnh nhân có VPMSM • Phân lập thấy một chủng kháng thuốc ở 70% số bệnh nhân • 100 chủng kháng thuốc trong 25O chủng Montravers et al. CID 1996 19
20. VPMSM: Điều trị xác xuất với KS phổ không thích hợp Điều trị Điều trị thích hợp không thích hợp (n = 46) (n = 54) Thời gian nằm viện 20±3 34±4 * Số lần mổ lại (% BN) 45 (39%) 103 (57%) * Số chết (% BN) 12 (26%) 27 (50%) * 20
21. VPMSM Điều trị xác xuất với liều KS không thích hợp Piperacilin / Tazobactam: 4 g / 500 mg 3/ ngày Imipeneme / Cilastatine: 500 mg 3/ ngày Pip/Tazo Imip Lâm sàng Khỏi 92% 69% Không thuận lợi 7% 31% Xét nghiệm vi khuẩn Hết 93% 73% Không thuận lợi 7% 27% * 21
22. Chọn một kháng sinh xác xuất 1. Phổ kháng khuẩn thích hợp ngay từ đầu 2. Liều lượng thích hợp 3. Khác kháng sinh liệu pháp / kháng sinh dự phòng được dùng trước đó 4. Thích hợp với sinh thái vi khuẩn tại nơi đó 22
23. Chọn một kháng sinh xác xuất Pénicillines Aminosides Fluoroquinolones C3G-C4G Pénicillines+ức chế ase Pénems (C2G) Entérobactéries Pseudomonas - E coli ở bệnh viện > 45% kháng (amoxicilline- ac.clavulanique) < 5% kháng (pipéracilline-tazobactam) 23
24. Chọn một kháng sinh xác xuất Pénicillines+ ức chế ase Pénems (C2G) Imidazolés Clindamycine Kị khí 24
25. Chọn một kháng sinh xác xuất Pénicillines Aminosides Pénicillines+ức chế ase Pénems Glycopeptides CG+ - 45% des Enterococcus faecium kháng với amoxicilline ( Staphylocoque Enterocoque ) do vậy kháng  lactamines 25
26. Chọn một kháng sinh xác xuất Pénicillines Aminosides Fluoroquinolones C3G-C4G Pénicillines+ức chế ase Pénems Glycopeptides (C2G) Entérobactéries Pseudomonas Imidazolés CG+ Clindamycine ( Staphylocoque Enterocoque ) Kỵ khí 26
27. Aminoside Céphalosporine thế hệ thứ 3 hoặc Vancocine thế hệ thứ 4 Imidazolé 27
28. Aminoside Pénicilline + ức chế lactamase Hoặc Pénem Vancocine 28
29. Vai trò các aminosides trong VPM nặng Hiện tượng ngoại ý Suy thận cấp Hiện tượng ngoại ý nặng Tỷ lệ tử vong 29
30. Thời gian điều trị kháng sinh • Chưa rõ ràng 7-10 ngày theo đa số các tác giả • Thời gian này dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu sau mổ: nguy cơ thất bại thấp trong trường hợp – hết sốt, và – số lượng bạch cầu về bình thường, và – nhu động ruột trở lại 30
31. Có phải điều trị Candida ? • Các yếu tố nguy cơ VPMSM do Candida: – Tổn thương dạ dày-tá tràng – Mổ vì viêm tụy cấp – Mổ lại vì viêm phúc mạc – Bục miệng nối tiêu hóa – Nằm viện lâu – Dùng kháng sinh từ trước • 10% phân lập được nấm trong các bệnh phẩm ổ bụng của VPMSM • Là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong • Candida : – albicans → amphotéricine hoặc fluconazole – krusei / glabrata → amphotéricine 31
32. Có phải điều trị Entérocoques ? • Enterococcus faecalis: nhạy với amoxicilline • Enterococcus faecium > 45% kháng amoxicilline • Có thể có hiệp đồng Entérocoque + trực khuẩn Gram âm : ↑ tỷ lệ tử vong ? • Điều trị được khuyến cáo nếu – nhiễm trùng sau mổ – nhiễm trùng tái phát – điều trị kháng sinh từ trước 32
33. VPMSM: phác đồ chống nhiễm trùng thực hành • Piperacilline + tazobactam (4 g x 4/ngày) • hoặc Imipénem (2-3 g /ngày) ± • Vancocine (liều tấn công 15 mg/kg rồi duy trì 30 mg/kg/ngày) – Nếu tụ cầu Gram dương khi soi trực tiếp ± • Aminoside – Vô ích ? ± • Fluconazole (8OO mg/ngày, ngày 1 - ngày 2 rồi 400 mg/ngày) – Nếu Candida soi trực tiếp hoặc nuôi cấy 33