›
›

Bài giảng Viêm màng não mũ - Nguyễn Văn Hảo

pdf 52 trang phuongnguyen 5910
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Viêm màng não mũ - Nguyễn Văn Hảo", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_viem_mang_nao_mu_nguyen_van_hao.pdf

Nội dung text: Bài giảng Viêm màng não mũ - Nguyễn Văn Hảo

  1. VIÊM MÀNG NÃO MŨ NGUYỄN VĂN HẢO
  2. MỤC TIÊU HỌC TẬP  Nêu được tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh VMNM  Chẩn đoán được các tác nhân gây VMNM dựa vào lứa tuổi, cơ địa ký chủ, yếu tố dịch tễ.  Nêu được các điểm chính về sinh bệnh học của VMNM.  Mô tả các BHLS trên bệnh nhân VMNM thể điển hình  Nêu và giải thích được kết quả các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán bệnh, chẩn đoán căn nguyên, phát hiện biến chứng và theo dõi diễn tiến điều trị.  Viết được cách điều trị đặc hiệu VMNM.  Trình bày được các biến chứng và dư chứng của bệnh VMNM.  Nêu được cách phòng ngừa VMNM do một số tác nhân có thể phòng ngừa được
  3. ĐẠI CƯƠNG  Viêm màng não mủ là hiện tượng viêm của màng não, do sự xâm lấn của các lọai vi trùng sinh mủ vào màng não. Đây là một cấp cứu nội khoa cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong và các biến chứng hay dư chứng.
  4. Viêm màng não (mủ, siêu vi, lao, nấm) Màng Não - màng cứng - màng nhện - màng nuơi Nã o 1 April 2009 4
  5. SINH BỆNH HỌC VT sinh sản tại hầu mũi, xâm nhập màng nhầy  Du khuẩn huyết  Xâm nhập màng não  TNF, IL-1, IL6  Phĩng thích LPS, TA Nội bì mao mạch Đại thực bào  Viêm khoang dưới nhện Viêm mạch máu não Phù não (tăng thấm, nhiễm độc tế bào, nhồi máu) 1 April 2009 5
  6. 1 April 2009 Nguồn:www.ambion.co 6 m
  7. TÁC NHÂN GÂY BỆNH  Có nhiều loại vi trùng gây nên viêm màng não.  Ba tác nhân Streptocccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis chiếm 80%  đặc biệt Streptococcus suis thường được nhắc đến gần đây.  Xuất độ mắc phải tùy thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân, sức đề kháng của chủ thể, môi trường bệnh nhân có tiếp xúc.
  8. Tuổi - Tác nhân thông thường 50 tuổi Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Trực khuẩn gram âm
  9. Suy giảm hệ thống đề kháng của chủ thể Mất hoạt tính opsonic Streptococcus pneumoniae, Neisseria và / hoặc hoạt tính meningitidis diệt khuẩn Hemophilus influenzae Thiếu C5 đến C6 Neisseria meningitidis Sickle cell disease Streptococcus pneumoniae, Hemophilus hoặc cắt lách influenzae, Vi trùng gram âm Bệnh Hodgkin Listeria monocytogenes Ung thư máu,Giảm Vi trùng gram âm (pseudomonas, Serratia) bạch cầu hạt, suy tủy
  10. Bệnh lý kèm theo hoặc đã mắc phải Viêm xoang Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Streptococcus group A beta hemolytic Viêm tai giữa Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae Chấn thương sọ não Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Streptococcus group A beta hemolytic Phẫu thuật ngoại thần kinh Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Trực khuẩn gram âm
  11. Viêm màng não mủ Tác nhân gây bệnh - Phế cầu Streptococcus pneumoniae - Não mơ cầu Neisseria meningitidis - Hemophilus influenza Liên cầu lợn Streptococcus suis 1 April 2009 11
  12. Triệu chứng lâm sàng VMNM TCLS Tần suất Nhức đầu > 90% Sốt > 90% Cổ gượng > 85% Rối loạn tri giác > 80% Dấu Kernig > 50% Dấu Brudzinski > 50% Nôn ói  35% Co giật ~ 30% Dấu TK khu trú 10 – 20% Phù gai < 1%
  13. Lâm sàng VMN Sốt Triệu chứng: nhức đầu, ĩi, táo bĩn Dấu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski 1 April 2009 13
  14. XN CHẨN ĐÓAN VMNM 1. Chẩn đoán bằng hình ảnh CT scan não MRI não 2. Chọc dò tủy sống • Áp lực mở • Sinh hóa • Tế bào • Nhuộm Gram • Latex • Cấy VT 3. Cấy máu (+) (56 – 60%)
  15. Sốt + nhức đầu +cổ gượng ± rối loạn tri giác Yếu Soi đáy mắt tố dịch tể Cĩ Phù gai thị Khơng Cấy máu Cấy máu Kháng sinh Chọc dị DNT Khơng CT/ MRI Cĩ U não, áp xe não, 1 April 2009 tụ máu, xuất huyết não 15
  16. Chọc dị tủy sống Cột sống 1 April 2009 16
  17. DNT tiêu biểu của VMNM Áp lực mở > 18 cmH2O (90%) Số lượng BC 1000-5000/mm3; >100 (90%) % Neutrophil > 80% ( 80 – 90%) Protein 100-500 mg%; > 40mg% (85%) Glucose 35 mmol/L( 3.5meq/l) Nhuộm Gram Dương tính (60-90%) Cấy Dương tính (70-85%) Latex Dương tính (50-100%) Limulus lysate Dương tính : VMN Gram (-)
  18. LATEX CHẨN ĐOÁN VMNM  DNT + KT Trong: (-) Tủa: (+) 1. S.pneumoniae 2. H. influenzae 3. N. meningitidis nhóm A 4. N. meningitidis nhóm B 5. N. meningitidis nhóm C
  19. ĐIỀU TRỊ  VMNM là một cấp cứu nội khoa  phải điều trị sớm và tích cực  Kháng sinh giữ vai trò chính yếu  Nếu điều trị chậm trễ, dễ có các biến chứng và di chứng nặng nề
  20. NGUYÊN TẮC DÙNG KHÁNG SINH  Sử dụng sớm, khi có chẩn đoán LS  Lựa chọn KS thích hợp với độ nhậy của vi trùng gây bệnh.  Nên dùng loại KS diệt khuẩn.  Thuốc phải đạt đến nồng độ diệt trùng trong DNT
  21. NGUYÊN TẮC DÙNG KHÁNG SINH  Trong quá trình điều trị, chọc dò khảo sát lại DNT sau 24 - 48 giờ để đánh giá sự đáp ứng với thuốc.  Nếu DNT không cải thiện và không đáp ứng trên lâm sàng đặt lại vấn đề kháng sinh, thay đổi thuốc phù hợp với kháng sinh đồ.
  22. ÁP DỤNG THỰC TIỄN  Lựa chọn kháng sinh lúc bắt đầu điều trị dựa vào: tần xuất các loại vi khuẩn thường hay gây bệnh theo từng lứa tuổi các yếu tố thuận lợi (như viêm tai, viêm xoang, chấn thương sọ não, hoặc cơ địa người già, nghiện rượu ), Dùng kháng sinh phổ rộng trong lúc chờ đợi kết quả cấy dịch não tủy và kháng sinh đồ.
  23. Tuổi - Tác nhân thông thường 50 tuổi Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Trực khuẩn gram âm
  24. Sử dụng KS theo kinh nghiệm Trẻ sơ sinh Ampi + cefotaxime 1-3 tháng Ampi + cepha III 3 tháng - 50 tuổi, Nghiện rượu, bệnh Ampi +vanco +cephaIII mãn tính VMN bệnh viện, VMN sau CT Ceftazidime + vanco đầu, PTTK, Giảm neutrophil Suy giảm MD tế bào Ceftazidime + ampi
  25. Liều lượng kháng sinh Thuốc KS TE >1 tháng Người lớn Ampicillin 200-300 mg/Kg/ngày, 6 cử 12g/ng, 6 cử cefotaxime 200-300mg/Kg/ng, 4 cử 12g/ng, 6 cử ceftriaxone 100mg/kg/ng, 2 cử 4g/ng, 2 cử ceftazidime 150mg/kg/ng, 3 cử 6g/ng, 3 cử vancomycin 60mg/kg/ng, 4 cử 2g/ng, 4 cử nafcillin 100-200mg/kg/ng, 4 cử 9-12g/ng, 6 cử
  26. Streptococcus suis là cầu khuẩn Gram (+) - cĩ 35 serotypes xác định bởi polysaccharides vỏ - thuộc nhĩm D 1 April 2009 26
  27. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng huyết S.suis 1 April 2009 27
  28. 1 April 2009 28
  29. ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU + S.suis nhạy cảm với penicilline, ampicilline, 3rd cephalosporins + Chọn lựa kháng sinh khi chưa xác định tác nhân cần bao phủ hết các tình huống + tỷ lệ kháng PNC của phế cầu cao + khả năng khơng xác định được tác nhân 1 April 2009 29
  30. VMN do Hemophilus inflenzae Ampicilline và Chloramphénicol không dùng nhóm Cephalosporin thế hệ 3  Cefotaxime 200mg/kg/ngày  Ceftriaxone 100mg/kg/ngày  Ceftazidime 125 - 150 mg/kg/ngày Thời gian dùng kháng sinh tối thiểu là 10 ngày. Cefepime có hiệu quả tương tự như Cefotaxime
  31. VMN do Neisseria meningitidis  Penicillin G : những dòng chưa kháng  Đã có báo cáo ghi nhận Não mô cầu kháng PNC.  Liều: 300.000 – 400.000 đơnvị/kg/ngày.  dị ứng với Pénicilline: Chloramphénicol (100 mg/kg/24 giờ).  Thời gian điều trị : 7-10 ngày hoặc bệnh nhân hết sốt 5 ngày.  VMN do Não mô cầu thường có tiên lượng tốt.
  32. VMN do Streptococcus pneumoniae  Nhiều báo cáo các dòng phế cầu kháng pénicilline với tỷ lệ cao.  Yếu tố góp phần vào nguy cơ kháng thuốc: tuổi ( 50 tuổi), tình trạng suy giảm miễn dịch, thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng kháng sinh kéo dài , nhiễm phải serotype 14 hoặc 23.
  33. Điều trị Phế cầu kháng thuốc  Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime hoặc Ceftriaxone) + Vancomycine có tác dụng hiệp đồng  Dexamethaxone  hiệu quả của vancomycine, tình trạng xuyên qua màng não kém của Vancomycin KHÔNG DÙNG Vancomycin đơn thuần .  Một số tác giả đề nghị phối hợp với Rifampin (10-20 mg/kg) Chỉ nên dùng Rifampin kèm theo nếu kháng sinh đồ nhậy hoặc đáp ứng lâm sàng kém
  34. VMN do Listeria monocytogenes trẻ sơ sinh, người già > 60t, nghiện rượu , ung thư , suy giảm miễn dịch hoặc dùng corticoides.  Ở trẻ sơ sinh, Ampicillin (300mg/kg/ngày) + Gentamycine (2,5mg/kg/liều)  Ở người lớn, liều Ampicillin 8g- 12g/ngày.  Thời gian điều trị =3 - 4 tuần.  Nếu bệnh nhân dị ứng với Pénicillin dùng Trimethoprim-Sulfamethoxale
  35. VMN do trực khuẩn gram (-) hiếu khí  biến chứng của chấn thương đầu hay những thủ thuật ngọai thần kinh. Thứ phát sau NTH ở các cơ địa: Trẻ sơ sinh, tiểu đường, xơ gan,  Ngày nay không dùng Amynoglycoside tiêm kênh tủy hay tiêm não thất.  Nhóm Cephalosporine thế hệ 3 như Ceftriaxone hoặc Cefotaxime.  Trường hợp do Pseudomonas aeruginosa, chọn Ceftazidime 6g /ngày.  Thuốc thay thế có thể là Aztreonam, Meropenem và Ciprofloxacine
  36. VMN do Staphylococcus aureus  thứ phát sau một nhiễm trùng huyết nặng, do nhiễm trùng lan tỏa từ một ổ nhiễm trùng kế cận màng não, hoặc sau thủ thuật ngọai thần kinh.  Oxacillin hay Nafcillin 8g – 12g/ngày.  Vancomycin :  bệnh nhân dị ứng với nhóm Pénicilline  tụ cầu kháng méthicilline.  Có thể sử dụng thêm Rifampin.  Thời gian điều trị = 2 – 3 tuần.
  37. VMNM do Streptococcus agalactiae  ở trẻ sơ sinh : Ampicilline +Aminoglycoside.  Kháng sinh thay thế là nhóm Cephalosporine thế hệ III hoặc  Vancomycine nếu bệnh nhân dị ứng với pénicilline.
  38. Đánh giá sự đáp ứng với thuốc  chọc dò khảo sát lại DNT sau khi khởi sự dùng kháng sinh 24 - 48 giờ  sự đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng
  39. THEO DÕI  Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, và cân nặng thường xuyên.  Tình trạng sốt: do thuốc, viêm tĩnh mạch, bội nhiễm, tràn dịch màng cứng hoặc nhiễm siêu vi kèm theo.  Thăm khám thần kinh. Chú ý thay đổi về tri giác hoặc sự xuất hiện những dấu thần kinh định vị.  Ở trẻ em nhỏ, TD vòng đầu hoặc rọi ánh sáng qua sọ hoặc siêu âm xuyên thóp để phát hiện biến chứng đầu nước hoặc tràn dịch dưới màng cứng.
  40. THEO DÕI  Các xét nghiệm: đường huyết, BUN, Créatinin, Ion đồ máu, tỷ trọng huyết tương và tỷ trọng nước tiểu.  Phát hiện hội chứng phân tiết ADH không thích hợp (hội chứng Schwartz Barter). Dựa vào cân nặng, giảm tỷ trọng huyết tương, hạ natri máu.  Xét nghiệm CT san sọ não phát hiện tràn dịch dưới màng cứng, abces não  Nên làm CT scan: viêm màng não do gram (-), nhất là đối với trẻ sơ sinh vì thường gặp abcès não trong những trường hợp này
  41. ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ  Ở những ngày đầu, do rối loạn tri giác và ói mửa, có thể đặt sonde dạ dày nuôi ăn cho bệnh nhân, truyền dịch và cân bằng nước điện giải  Chống co giật =Diazépam (0,3mg/kg/lần) TM  Ngừa cơn giật với Phénobarbital (5mg/kg/lần) TB.  Rối loạn hô hấp (ngưng thở, thở kiểu Cheynes - Stokes) cần đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo  Xử trí kịp thời tăng huyết áp, tăng nhiệt
  42. Vấn đề sử dụng kháng viêm phối hợp với kháng sinh : Dexamethasone  làm giảm những biến chứng thần kinh, nhất là biến chứng điếc gây ra sau các trường hợp VMN do H.influenzae.  Liều sử dụng là 0,15 mg/kg/mỗi 6h (Người lớn: 10mg /ngày) sử dụng ngay trước liều kháng sinh, X 4 ngày.  Hiệu quả chỉ mới được chứng minh với VMN do H.inflenzae và S.pneumoniae.  Không nên tiếp tục dùng Steroid nếu phân lập ra tác nhân khác.
  43. Loại trừ tai biến chọc dị Úng thủy co giật Nhồi máu tụt não 1 April 2009 44
  44. BIẾN CHỨNG THẦN KINH TOÀN THÂN Phù nảo Viêm phổi Tăng ALNS Nhiễm trùng huyết Co giật HC suy hô hấp cấp Nhồi máu não Tắc TM sâu Não úng thủy Đông máu nội mạch lan TD dưới màng cứng tỏa Giảm Natri/máu Thuyên tác phổi Điếc Rối loạn điện giải
  45. TIÊN LƯỢNG  biến chứng và tỷ lệ tử vong ở VMNM cao.  Tiên lượng bệnh tùy thuộc :  - Tuổi của bệnh nhân  - Thời gian bệnh trước khi dùng KS  - Loại vi trùng gây bệnh  H. influenzae và S. pneumoniae dễ gây biến chứng.  N. meningitidis thường có tiên lượng tốt  - Các rối loạn miễn dịch, có bệnh đi kèm
  46. PHÒNG NGỪA  điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng tiên phát nhiễm trùng huyết các ổ viêm kế cận màng não: viêm họng,viêm xoang,viêm tai
  47. PHÒNG NGỪA Haemophilus inflenzae vaccin phòng Haemophilus inflenzae - vaccin tái tổ hợp - giảm được tần suất bị VMN đến 90%. - chủng cho trẻ em: 2, 4, 6 tháng tuổi
  48. PHÒNG NGỪA Neisseria meningitidis  Sau tiếp xúc:  Rifampicin trong 2 ngày ( người lớn 600mg; trẻ em > 1 tháng: 10mg/kg; trẻ em < 1 tháng: 5mg/kg).  Ciprofloxacin một liều duy nhất 500mg.  Ở phụ nữ có thai, ceftriaxone : liều duy nhất 250mg TB. Vacxin - KN polysaccharide vỏ tế bào vi trùng, không bảo vệ được Não mô cầu nhóm B, còn thành phần serogroup C tạo được miễn dịch kém đối với trẻ dưới 2 tuổi. - hiệu quả chung của serogroup A và C đạt đựơc 85-100% ở trẻ em lớn và người lớn. - Vacxin cho những người có nguy cơ cao: giảm bổ thể, cắt lách, du lịch đến vùng có dịch não mô cầu, người mới tuyển vào quân đội
  49. PHÒNG NGỪA Streptococcus pneumoniae  Vacxin đa giá đối với nhóm có nguy cơ cao:  người gìa >65 tuổi  bệnh tim mạch mãn tính,  bệnh lý phổi mãn tính  tiểu đường  nghiện rượu  cắt lách  suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV> 2năm  bệnh lý huyết học ác tính  suy thận mãn, hội chứng thận hư  người có ghép tạng  dùng thuốc ức chế miễn dịch
  50. Viêm màng não do Streptococcus suis  nhạy cảm với Pénicilline, Ampicilline, Céphalosporine thế hệ III.  Thời gian điều trị từ 10 ngày đến 2 tuần Thay thế bằng Cotrimoxazole hay Vancomycine nếu dị ứng Pénicilline.  Dùng kháng sinh sớm không chứng minh khả năng ngăn ngừa biến chứng điếc tai.
  51. Xin chân thành cảm ơn