›
›

Bài giảng Viêm loét dạ dày tá tràng

doc 184 trang phuongnguyen 3171
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Viêm loét dạ dày tá tràng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • docbai_giang_viem_loet_da_day_ta_trang.doc

Nội dung text: Bài giảng Viêm loét dạ dày tá tràng

  1. VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I- ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC: A- Định nghĩa: Loét dạ dày tá tràng là sự mất chất của niêm mạc dạ dày tá tràng. B- Dịch tễ học: Loét dạ dày tá tràng là một bệnh khá phổ biến, với chừng 5 - 10% dân số có viêm loét dạ dày tá tràng trong suốt cuộc đời mình và nam giới hay gặp gấp 4 lần nữ giới (tại bắc Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh ước tính 5 - 7% dân số), thường gặp 12 - 14% trong các bệnh nội khoa và chiếm 16% trong tổng số các ca phẫu thuật trong 1 năm. Ngoài ra nhờ nội soi, người ta còn phát hiện khoảng 26% bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng mà không hề có triệu chứng đau, cũng như khoảng 30 - 40% có đau kiểu loét dạ dày tá tràng nhưng lại không tìm thấy ổ loét. Loét dạ dày tá tràng có những đợt tiến triển xen kẽ với những thời kỳ ổn định mà chu kỳ thay đổi tùy người, hàng năm trung bình có khoảng 50% người bị loét có đợt đau phải điều trị và trong đợt tiến triển có thể có những biến chứng nguy hiểm như chảy máu, thủng, hẹp và dù có phẫu thuật cấp cứu, tỷ lệ tử vong vẫn cao khoảng 22%. II- CƠ CHẾ BỆNH SINH: A- THEO YHHĐ: Loét dạ dày tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa 1 bên là yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng và 1 bên là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng. - Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl và Pepsine. - Yếu tố bảo vệ niêm mạc: chất nhày, HCO3 và hàng rào niêm mạc dạ dày. Theo đó, những nguyên nhân gây hoạt hóa yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng có thể kể đến: 1- Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài gây nên trạng thái cường phó giao cảm, mà kết quả sẽ gây tăng tiết HCl và tăng bóp cơ trơn dạ dày. 2- Sự hiện diện của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) sẽ hủy hoại tế bào D ở niêm mạc dạ dày tá tràng (là tế bào tiết Somatostatine có tác dụng ức chế tiết Gastrine) qua đó sẽ gây tăng tiết HCl. Ngược lại, những nguyên nhân làm suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng lại là:
  2. 1- Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài sẽ làm các tế bào nhày ở niêm mạc dạ dày tá tràng giảm bài tiết HCO3. 2- Rượu và các thuốc chống đau giảm viêm NSAID, ngoài việc thông qua cơ chế tái khuếch tán ion H+ còn ức chế sự tổng hợp Prostaglandine, do đó vừa đồng thời làm tăng tiết HCl, vừa hủy hoại tế bào niêm mạc dạ dày tá tràng, cũng như làm giảm sự sinh sản tế bào niêm mạc dạ dày. 3- Corticoid và các dẫn xuất của nó qua cơ chế giảm tổng hợp Glucoprotein (một thành phần cơ bản của chất nhày) sẽ làm giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày. 4- Vai trò tưới máu của hệ mao mạch dạ dày tá tràng đối với sự bền vững của hàng rào niêm mạc dạ dày tá tràng. Theo đó sự xơ vữa hệ mao mạch dạ dày tá tràng (kết quả từ hiện tượng sản sinh các gốc tự do) sẽ làm cản trở sự tưới máu niêm mạc dạ dày tá tràng, được dùng để giải thích cho cơ chế viêm dạ dày mạn tính cũng như giải thích lý do tại sao có nhiều ổ loét to và bất trị ở người có tuổi. 5- Sự hiện diện của xoắn khuẩn HP ở niêm mạc dạ dày tá tràng sẽ sản sinh ra NH 3 vừa cản trở sự tổng hợp chất nhày vừa làm biến đổi cấu trúc phân tử chất nhày từ dạng hình cầu sang dạng hình phiến mỏng, khiến cho lớp chất nhày dễ bị tiêu hủy bởi Pepsine. Ngoài ra, chính HP còn tiết ra protease, phospholipsae, độc tố 87 KDA protein và kích thích tiết interleukin  gây tổn thương trực tiếp lên tế bào niêm mạc dạ dày. 6- Yếu tố thể tạng: nhóm máu O có tần suất loét cao hơn các nhóm máu khác, điều này có lẽ liên quan đến sự ưu tiên kết hợp giữa nhóm máu O và HP, sự liên quan giữa HLA B5 antigen với tần suất loét tá tràng. 7- Vai trò của thuốc lá trong việc ức chế tiết HCO 3 của tuyến tụy, gia tăng sự thoát dịch vị vào tá tràng và đưa đến sự nhiễm HP. B- THEO YHCT: Bệnh loét dạ dày tá tràng với biểu hiện lâm sàng là đau vùng thượng vị cùng với một số rối loạn tiêu hóa, được xếp vào bệnh lý của Tỳ Vị với bệnh danh là Vị quản thống mà nguyên nhân có thể là: 1- Những căng thẳng tâm lý kéo dài như giận dữ, uất ức khiến cho chức năng sơ tiết của tạng Can mộc bị ảnh hưởng, từ đó cản trở tới chức năng giáng nạp thủy cốc của Vị. 2- Những căng thẳng tâm lý kéo dài như lo nghĩ, toan tính quá mức cũng như việc ăn uống đói no thất thường sẽ tác động xấu tới chức năng kiện vận của tạng Tỳ và ảnh hưởng xấu tới chức năng giáng nạp thủy cốc của Vị. Trên cơ sở đó, thời tiết lạnh hoặc thức ăn sống lạnh mà YHCT gọi là Hàn tà sẽ là yếu tố làm khởi phát cơn đau. Trong giai đoạn đầu, chứng Vị quản thống thường biểu hiện thể Khí uất (trệ), Hỏa uất hoặc Huyết ứ, nhưng về sau do khí suy huyết kém chứng Vị quản thống sẽ diễn tiến theo thể Tỳ Vị hư hàn. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh loét dạ dày tá tràng theo YHCT
  3. GIẬN DỮ LO NGHĨ ĂN UỐNG UẤT ỨC TOAN TÍNH THẤT THƯỜNG Sơ tiết Kiện vận CAN VỊ TỲ Hàn tà +++_+ VỊ KHÍ UẤT TRỆ HỎA UẤT HUYẾT Ứ TỲ VỊ HƯ HÀN III- CHẨN ĐOÁN: A- THEO YHHĐ: Nói chung các triệu chứng cơ năng và dấu hiệu lâm sàng của bệnh loét dạ dày tá tràng thường nghèo nàn, chỉ trong những đợt tiến triển bệnh nhân thường có: 1- Những cơn đau vùng thượng vị: - Kéo dài từ 15 phút - 1 giờ, có thể khu trú ở bên trái nếu là loét dạ dày hoặc bên phải nếu là loét tá tràng. Cơn đau có thể lan ra vùng hông sườn phải, hoặc có thể chói ra sau lưng (nếu loét ở thành sau dạ dày). - Cơn đau có tính chu kỳ và trở nên đau dai dẳng liên tục nếu là loét lâu ngày hoặc loét xơ chai. - Cơn đau thường xuất hiện lúc đói, về đêm và giảm ngay sau khi uống sữa hoặc dung dịch Antacid nếu là loét tá tràng, cũng như thường xuất hiện sau khi ăn hoặc ít thuyên giảm với Antacid nếu là loét dạ dày. Đau có tính chất quặn thắt hoặc nóng rát hoặc nặng nề âm ỉ. Trong cơn đau, khám có thể phát hiện thấy vùng thượng vị đề kháng khi sờ nắn. 2- Những rối loạn tiêu hóa: - Táo bón rất thường gặp. - Nôn mửa, buồn nôn xảy ra trong trường hợp loét dạ dày, nhưng nôn mửa thường ít xảy ra trong loét tá tràng nếu không có biến chứng. Bệnh nhân ăn vẫn ngon miệng nhưng có cảm giác chậm tiêu, thường là nặng, chướng bụng hoặc ợ hơi, ợ chua sau các bữa ăn. Để chẩn đoán loét dạ dày tá tràng, người ta có thể dùng phương pháp:
  4. - Gián tiếp như hút dịch vị cho thấy có tăng HCl tự do 2 giờ sau khi kích thích dạ dày trong trường hợp loét tá tràng. Ngược lại, tình trạng vô acid dịch vị sau khi kích thích bằng Pentagastrine gợi ý đến một khả năng ung thư dạ dày nhiều hơn. - Trực tiếp như X quang dạ dày tá tràng với những hình ảnh trực tiếp như hình chêm, hình ổ hoặc cứng ở một đoạn hoặc đôi khi là 1 túi Hawdeck với 3 mức baryte, nước, hơi, cùng với những hình ảnh gián tiếp như tăng trương lực, tăng nhu động. Ngoài ra, trong những trường hợp loét ở tá tràng còn có hình ảnh dấu ách chuồn hoặc tampon của toa xe lửa. - Tuy nhiên chính xác nhất vẫn là nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống mềm (fibroscope) và sinh thiết ổ loét để chẩn đoán phân biệt với loét ung thư hóa (97% trường hợp). Ngoài ra, hiện nay với quan niệm về vai trò của HP trong bệnh sinh loét dạ dày tá tràng (hiện diện 80 - 100% trong những ổ loét không do Steroid hoặc NSAID), người ta còn chẩn đoán sự nhiễm HP bằng các test chẩn đoán nhanh như Rapid urease test, Campylobacter organism, nuôi cấy mẫu sinh thiết dạ dày hoặc 13C hoặc 14C Labelled Urea Breath test và chẩn đoán bằng huyết thanh miễn dịch. CÁC TEST CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Loại test Độ nhạy cảm Lời khuyên 1- Test chẩn đoán huyết thanh - Urease 13C hoặc 14C 90 - 95% Đơn giản dùng để theo dõi Labelled Urea Breath test. - Qua mẫu sinh thiết. - Rapid Urease test. - C.L.O test 90 - 98% Cần đến nội soi 2- Mô học 70 - 90% Cần đến nội soi và thuốc nhuộm đặc biệt. 3- Cấy 90 - 95% Cần đến nội soi nên dùng cho trường hợp kháng thuốc. 4- Huyết thanh 95% Không phân biệt mới nhiễm hay nhiễm từ lâu. 3- Biến chứng: Thông thường trong những đợt tiến triển, mỗi đợt đau có thể kéo dài vài ngày hoặc 2 - 3 tuần lễ rồi tự nhiên hết, nhưng cũng có khoảng 10 - 20% trường hợp thường xảy ra các biến chứng như: a- Xuất huyết tiêu hóa: Chiếm 25% trong loét dạ dày, thường là những ổ loét ở thành sau dạ dày, lúc đó bệnh nhân đột nhiên có cảm giác khó chịu, mệt muốn xỉu, khát nước, vã mồ hôi lạnh, dấu hiệu choáng, đôi khi nôn ra máu và sau đó mới đi cầu ra phân đen. Trong những trường hợp chảy máu rỉ rả, không ồ ạt, bệnh nhân chỉ có dấu hiệu thiếu máu và đi cầu phân đen. Khám bệnh nhân trong lúc này nên tìm kiếm triệu chứng toàn thân như choáng và thăm trực tràng để tìm dấu hiệu cầu phân đen. b- Thủng: Hay xảy ra trong loét tá tràng nhưng tỷ lệ tử vong ít hơn thủng dạ dày 3 lần. Có thể thủng vào màng bụng tự do với biểu hiện đau như dao đâm ở vùng hông sườn phải. Lúc đầu mạch và huyết áp còn ổn định nhưng bệnh nhân thở sâu nông. Sau đó xuất hiện trạng thái choáng với dấu hiệu viêm phúc mạc, nếu khám bụng thấy có dấu hiệu co
  5. cơ đề kháng tại chỗ, vài giờ sau đau lan tỏa khắp bụng, có khi chói lên 2 bờ vai, 2 cơ thẳng bụng nổi rõ lên, sờ nắn thấy có dấu hiệu bụng gỗ, bệnh nhân nôn mửa và không trung tiện được. Thăm trực tràng khi chạm vào túi cùng Douglas rất đau. Chụp X quang bụng không sửa soạn cho thấy tràn khí màng bụng kèm liềm hơi trước gan hoặc trên gan. Sau 12 giờ bụng căng chướng và bệnh nhân rơi vào trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc. Lúc đó có can thiệp cũng vô ích, thường thì bệnh nhân sẽ chết sau 3 ngày. Ngược lại, trường hợp thủng vào màng bụng có vách ngăn thường khó chẩn đoán, hay xảy ra ở các trường hợp loét mạn tính và biểu hiện bằng những triệu chứng và dấu hiệu của một abcès dưới cơ hoành. c- Hẹp: Có thể định khu ở môn vị, giữa dạ dày hoặc tá tràng, nguyên nhân có thể do co thắt, viêm và phù quanh ổ loét hoặc co rút do lên sẹo, viêm quanh tạng. Lúc này đau thay đổi tính chất và trở nên liên tục, bệnh nhân thường nôn mửa ra thức ăn hôm trước. Khám bụng thấy có dấu óc ách sóng vỗ lúc đói và hút dạ dày lúc đói sẽ có được một lượng dịch dạ dày khoảng 50 - 100 ml lẫn những mảnh vụn thức ăn. X quang và nội soi sẽ giúp xác định vị trí và nguyên nhân hẹp. d- Ung thư hóa: Ít khi xảy ra cho loét tá tràng trong khi 90% loét dạ dày bờ cong nhỏ đều có khả năng hóa ung thư, các dấu hiệu nghi ngờ ác tính là: - Dấu hiệu lâm sàng và X quang vẫn còn tồn tại sau nhiều tuần lễ điều trị. - Đau trở thành liên tục. - Luôn luôn có dấu hiệu ẩn máu trong phân. - Vô acid dịch vị. Nhưng chẩn đoán xác định vẫn là nội soi và sinh thiết. B- THEO YHCT: Chứng Vị quản thống được chia làm 4 thể lâm sàng sau đây: 1- Thể Khí uất (trệ): - Với triệu chứng đau thượng vị từng cơn lan ra 2 bên hông sườn kèm ợ hơi, ợ chua, táo bón. - Yếu tố khởi phát cơn đau thường là nóng giận, cáu gắt. Tính tình hay gắt gỏng. - Rìa lưỡi đỏ, rêu vàng nhày, mạch huyền hữu lực. 2- Thể Hỏa uất: - Với tính chất đau dữ dội, nóng rát vùng thượng vị, nôn mửa ra thức ăn chua đắng. - Hơi thở hôi, miệng đắng. - Lưỡi đỏ sẫm, mạch hồng sác. 3- Thể Huyết ứ: - Đau khu trú ở vùng thượng vị, cảm giác châm chích. - Chất lưỡi đỏ tím hoặc có điểm ứ huyết, mạch hoạt. - Nặng hơn thì đi cầu phân đen hoặc nôn ra máu bầm. 4- Thể Tỳ Vị hư hàn:
  6. - Hay gặp ở loét dạ dày tá tràng mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc ở người già với triệu chứng đau vùng thượng vị mang tính chất âm ỉ liên tục hoặc cảm giác đầy trướng bụng sau khi ăn. - Yếu tố khởi phát thường là mùa lạnh hoặc thức ăn tanh lạnh làm đau tăng. - Lưỡi nhợt bệu, rêu trắng dày nhớt. Mạch nhu hoãn vô lực. IV- ĐIỀU TRỊ: A- THEO YHHĐ: Nguyên tắc điều trị: - Làm lành ổ loét. - Loại bỏ xoắn khuẩn Helicobacter Pylori. - Phòng chống tái phát. - Theo dõi và phát hiện trạng thái ung thư hóa. Việc điều trị nội khoa một trường hợp loét dạ dày tá tràng bao gồm: 1- Chế độ ăn uống: Cho đến nay, việc thực hiện chế độ ăn uống gồm các thức ăn mềm, không gia vị, nhiều trái cây không ích gì cho việc làm lành ổ loét, cũng như chế độ ăn sữa và kem cũng không làm cho tình trạng loét xấu hơn. Do đó tốt nhất bệnh nhân nên tránh những thức ăn nào gây đau hơn hoặc gây rối loạn tiêu hóa xấu hơn, đồng thời bệnh nhân phải kiêng cà phê, thuốc lá và rượu. 2- Thuốc: có thể dùng: - Nhóm Antacid: cụ thể như Maalox với liều sử dụng 30 ml uống sau bữa ăn từ 1 - 3 giờ và trước khi ngủ, thời gian điều trị nên kéo dài từ 1 - 2 tháng. Các thuốc thuộc nhóm này cũng có tác dụng ngăn ngừa tái phát, cần chú ý các Antacid có thể gây tiêu chảy (do có Mg) hoặc táo bón (do có Al) hoặc gây nhuyễn xương và hội chứng Milk - Alkali. - Sucralfate: có tác dụng bao phủ ổ loét và gắn kết với Pepsine nên dùng 1g trước bữa ăn 1 giờ và trước khi đi ngủ hoặc dùng 2g x 2 lần/ngày. Thuốc có tác dụng ngăn ngừa tái phát. Cần chú ý thuốc gây táo bón và có thể gắn kết với thuốc khác nếu dùng chung. - Misoprostol: được tổng hợp từ Prostaglandine E 1 có tác dụng tăng tiết Bicarbonate và ức chế tiết HCl, thuốc có hiệu quả trong loét do NSAID, liều thường dùng là 200 mg x 4 lần/ngày, thường gây phản ứng phụ là tiêu chảy và co thắt tử cung. - Nhóm H2 Receptor Antagonist: Cimetidine với liều sử dụng 300 mg x 4 lần/ngày, hoặc 400 mg x 2 lần/ngày hoặc 800 mg uống vào lúc đi ngủ. Thuốc có tác dụng phụ là chống Androgen ở liều cao, giảm chuyển hóa gan và tăng men Transaminase. Ranitidine với liều sử dụng 150 mg x 2 lần/ngày hoặc 300 mg uống lúc đi ngủ. Thuốc ít có tác dụng phụ hơn Cimetidine. Famotidine uống 1 lần 40 mg vào lúc đi ngủ. Nizatidine uống 1 lần 30 mg vào lúc đi ngủ. Các thuốc trên dùng trong 1 liệu trình từ 4 - 6 tuần và nếu dùng ½ liều tiêu chuẩn liên tục trong 1 năm có thể ngăn ngừa được sự tái phát đến 70% trường hợp. - Nhóm ức chế bơm Proton (H+ - K+ ATPase):
  7. Omeprazol 20 mg uống 1 lần vào buổi sáng. Lansoprazol 30 mg uống 1 lần vào buổi sáng. Có tác dụng phụ làm giảm men gan, thông thường hiệu quả tối đa của thuốc xảy ra trong 2 giờ và kéo dài đến 72 giờ. Liệu trình điều trị có thể kéo dài từ 4 - 8 tuần. Ngoài ra, trong trường hợp loét dạ dày, các thầy thuốc cho rằng Omeprazol có hiệu quả làm lành ổ loét hơn là nhóm H 2 receptor antagonist. Một số tác giả khác còn sử dụng đến các dược phẩm có tác dụng kích thích sự tổng hợp Glucoprotein, Phospholipid và Prostaglandine E2, I2 như Carbenoxolone hoặc Teprenone (Selbex) 50 mg với liều uống 1 viên x 3 lần/ngày sau mỗi bữa ăn. Cần chú ý là thời gian điều trị loét dạ dày thường dài hơn điều trị loét tá tràng và bắt buộc phải kiểm tra ổ loét bằng nội soi và sinh thiết. Nếu kích thước ổ loét sau 3 tháng điều trị mà không nhỏ đi thì phải nghĩ đến ung thư hóa (70%). Và đối với những trường hợp loét có nhiễm HP, loét tái phát nhiều lần, loét có biến chứng chảy máu, các thầy thuốc nội khoa sẽ phải sử dụng đến những phác đồ sau đây: (1) Triple Therapy với Bismuth Subcitrate 2 viên x 4 lần/ngày, cùng với Amoxicilline hoặc Tetracycline 500 mg x 3 lần/ngày, cùng với Metronidazol 250 mg x 3 lần/ngày. Thời gian điều trị là 2 tuần, kết hợp với nhóm H 2 receptor antagonist hoặc nhóm ức chế bơm Proton. Thuốc có hiệu quả tới 91% trường hợp nhưng hiện nay chỉ còn 63% do có tình trạng HP kháng với Metronidazol. Thuốc gây bất lợi như tiêu chảy, viêm ruột kết giả mạc (30% trường hợp). (2) New-Triple Therapy với Omeprazol 20 mg x 2 lần/ngày, cùng với Clarithromycine 250 mg x 2 lần/ngày và Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày, uống trong 1 tuần, ít gây phản ứng phụ nhưng đắt tiền hơn. (3) Ranitidine 150 mg x 2 lần/ngày, Bismuth Citrate 400 mg x 2 lần/ngày, uống trong 4 tuần và Clarithromycine 500 mg x 3 lần/ngày uống trong 2 tuần. Phác đồ này hiệu quả 85% nhưng thuốc có vị khó chịu, gây ỉa chảy. (4) Quadruple Therapy với công thức Colloidal Bismuth Subcitrate + Tetracycline + Metronidazol + Famotidine hoặc Omeprazol, hoặc Ranitidine với liệu trình 1 - 2 tuần sẽ có hiệu quả làm sạch HP từ 89 - 97% trường hợp, trong đó liều sử dụng của: - Colloidal Bismuth Subcitrate là 108 mg x 4 lần/ngày - Tetracycline 500 mg x 4 lần/ngày - Metronidazol (hoặc Tidinazol) 500 mg x 2 lần/ngày - Omeprazol 20 mg x 2 lần/ngày. B- THEO YHCT: 1- Thể Khí uất (trệ): - Phép trị: Sơ Can, lý khí, giải uất, an thần. - Với mục đích: an thần, chống co thắt cơ trơn tiêu hóa và chống tiết HCl dịch vị hoặc trung hòa acid. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: + Bài thuốc Sài hồ sơ can thang (Tân biên Trung y kinh nghiệm phương) gồm Sài hồ 12g, Xích thược 8g, Xuyên khung 6g, Trần bì 12g, Hương phụ 12g, Chỉ xác 8g, Cam thảo bắc 4g. Phân tích bài thuốc:
  8. Vị thuốc Dược tính YHCT Vai trò Sài hồ Đắng, lạnh, sơ Can giải uất Quân Xích thược Đắng, chua, lạnh. Hoạt huyết, chỉ thống Thần Cay, ôn. Xuyên khung Thần Hoạt huyết, chỉ thống, hành khí, khu phong Trần bì Cay, đắng. Ấm lý khí, điều trung Thần Cay, ngọt, đắng, bình. Hương phụ Thần Sơ can, lý khí, chỉ thống. Chỉ xác Đắng, cay, lạnh. Phá khí, tiêu tích Tá Cam thảo bắc Ngọt, bình. Bổ trung ích khí, hòa trung Tá - Sứ + Bài thuốc Tiêu dao gia Uất kim gồm Sài hồ 8g, Bạch thược 8g, Phục linh 10g, Đương quy 8g, Bạch truật 8g, Sinh cam thảo 8g, Uất kim 6g. Nếu bệnh nhân lo lắng, gắt gỏng nên bội thêm Sài hồ, Phục linh hoặc gia thêm Toan táo nhân (sao đen) 10g. Nếu cơn đau mang tính chất quặn thắt kéo dài, nên bội thêm Bạch thược, Cam thảo. Nếu có triệu chứng lợm giọng, buồn nôn, bội thêm Bạch truật. Nếu có cảm giác nóng rát, cồn cào bội thêm Đương quy, gia Đại táo 3 quả, bỏ Uất kim. + Bài thuốc Điều hòa Can Tỳ gồm Sài hồ, Mộc hương, Hương phụ, Chỉ xác, Hoài sơn, Liên nhục, Sa nhân, Trần bì, Bán hạ. + Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g. Nếu bệnh nhân đau nhiều bội thêm Hương phụ 16g. Nếu đau kèm theo cảm giác nóng rát thì bội Mã đề 20g. Nếu có cảm giác đầy chướng, ợ hơi, ợ chua bội thêm Xương bồ 12g. + Phương huyệt Trung quản, Túc tam lý, Lãi câu, Hành gian, Thiếu phủ, Thái xung, Thần môn ± Nội quan. Kỹ thuật: bình châm Trung quản 15 phút, châm tả Lãi câu, Hành gian, Thái xung, Thần môn 5 phút. + Động tác phình thót bụng của phương pháp Dưỡng sinh. 2- Thể Hỏa uất: - Phép trị: Thanh hỏa trừ uất. - Với mục đích: chống co thắt, chống tiết HCl, kháng sinh, kháng viêm bằng cơ chế bền thành mạch hoặc ức chế Leucotrien. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: + Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g. Nhưng tăng liều Mã đề 20g hoặc gia thêm Bối mẫu 16g, Nhân trần 20g, Chi tử 12g, Bồ công anh 20g. + Bài thuốc Hóa can tiễn hợp với Tả kim hoàn. + Bài thuốc Thanh cao ẩm. + Phương huyệt như trong thể Khí uất (trệ), nhưng châm tả thêm Hợp cốc, Nội đình 1 phút. 3- Thể Huyết ứ:
  9. - Phép trị: Hoạt huyết, tiêu ứ, chỉ huyết. - Với mục đích: chống xung huyết và cầm máu ngoài tác dụng chống co thắt và chống tiết HCl dạ dày. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: + Bài thuốc Hương cúc bồ đề nghệ gồm Hương phụ 8g, Cúc tần 12g, Mã đề 12g, Xương bồ 8g, Nghệ vàng 6g. Gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao đen. + Bài thuốc Tiêu dao gia Uất kim gồm Sài hồ 8g, Bạch thược 8g, Phục linh 10g, Đương quy 8g, Bạch truật 8g, Sinh cam thảo 8g, Uất kim 6g. Gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao đen. + Bài Tứ vật đào hồng gồm Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Sinh địa, Đào nhân, Hồng hoa gia Cỏ mực, Trắc bá diệp sao đen. Cụ thể trong chứng Vị quản thống thể Huyết ứ nên dùng bài Tiêu dao gia Uất kim hoặc Hương cúc bồ đề nghệ nhưng tăng liều Uất kim hoặc Khương hoàng 12g, Cỏ mực (sao đen) 12g, Trắc bá diệp (sao đen) 12g. + Về phương huyệt nên châm tả Thái xung, Huyết hải, Hợp cốc. Nếu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có kèm rối loạn huyết động nên xử trí cấp cứu bằng y học hiện đại. 4- Thể Tỳ Vị hư hàn: - Phép trị: Ôn trung kiện tỳ. - Với mục đích: kích thích tiết dịch vị, điều hòa nhu động dạ dày ruột, cải thiện tuần hoàn niêm mạc dạ dày và kích thích tổng hợp Glucoprotein và Prostaglandine E2, I2. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: + Bài Hoàng kỳ kiến trung thang (Kim quỹ yếu lược) gồm Hoàng kỳ 10g, Can khương 6g, Cam thảo chích 8g, Bạch thược 8g, Hương phụ 8g, Cao lương khương 8g, Đại táo 3 quả. Gia Đại hồi 4g, Ích trí nhân 8g, Bạch đậu khấu 4g, Thảo quả 6g. Nếu bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, lợm giọng bội Hoàng kỳ 16g, Cam thảo chích 12g. Nếu bệnh nhân đầy chướng bụng, tiêu sệt bội thêm Can khương 8g, Cao lương khương 8g. Vị thuốc Dược tính YHCT Vai trò Hoàng kỳ Ngọt, ấm. Bổ Tâm khí, thăng dương khí của Tỳ Quân Cao lương Cay, nóng. Ôn Tỳ vị Thần khương Cay, ấm. Trợ dương, cứu nghịch, trừ hàn, chỉ Can khương Thần thống, chỉ nôn, chỉ huyết. Cam thảo chích Ngọt, ấm. Bổ Tỳ thổ, bổ trung khí Thần Hương phụ Cay, ngọt, đắng, bình. Sơ can, lý khí, chỉ thống Thần Đắng, chua, hơi hàn. Bạch thược Tá Dưỡng huyết, liễm âm. Lợi tiểu, nhuận gan. Đại táo Ngọt, ấm. Bổ trung ích khí, hòa hoãn dược tính. Tá + Phương huyệt: gồm Quan nguyên, Khí hải, Túc tam lý, Thái bạch, Phong long, Tỳ du, Đại đô, Thiếu phủ. Ôn châm hoặc cứu các huyệt nói trên. + Dưỡng sinh: phương pháp Xoa trung tiêu.
  10. RỐI LOẠN HẤP THU I- ĐỊNH NGHĨA: Một bệnh lý được chẩn đoán là rối loạn hấp thu khi lượng mỡ hiện diện trong phân vượt quá 14 g mỡ/ngày. Trong hội chứng rối loạn hấp thu ngoài biểu hiện toàn thân như sụt cân, mệt mỏi, huyết áp thấp còn có những dấu hiệu lâm sàng ở các hệ khác như: - Tiêu hóa: đau bụng, sình bụng, viêm lưỡi, viêm lợi, tiêu chảy. - Sinh dục, tiết niệu: đái đêm, tăng urê máu, vô kinh, giảm ham muốn tình dục. - Huyết học: thiếu máu, chảy máu tự nhiên. - Cơ xương: đau nhức trong xương, tetany, tê tay chân. - Thần kinh: các bệnh lý thần kinh ngoại vi. - Giác quan: quáng gà, nhuyễn giác mạc. - Da, lông: chàm, ban xuất huyết, viêm da tăng sắc tố. II- CƠ CHẾ BỆNH SINH: A- THEO YHHĐ: Có nhiều nguyên nhân đưa tới rối loạn hấp thu, sau đây là 1 số phân loại: 1- Do hấp thu không đầy đủ: - Đi tiêu phân mỡ sau phẫu thuật cắt dạ dày. - Thiếu hụt hoặc men lipase bị bất hoạt do các bệnh của tụy tạng hoặc hội chứng Zollinger - Ellison. 2- Do giảm nồng độ muối mật/ruột: - Các bệnh gan. - Loạn khuẩn đường ruột. - Gián đoạn tuần hoàn gan - ruột của muối mật trong bệnh Crohn hoặc phẫu thuật cắt hồi tràng. - Lạm dụng thuốc Neomycine, Calci Carbonate, Cholestyramine. 3- Do giảm bề mặt hấp thu: - Phẫu thuật cắt bỏ ruột hoặc nối Bypass. - Phẫu thuật nối thông dạ dày - hồi tràng (Gastroileotomy). 4- Do tắc hệ bạch dịch của mạc treo ruột: - Bệnh Intestinal Lymphangiectasy. - Lymphoma trong ổ bụng. 5- Do rối loạn hệ tim mạch: - Viêm màng tim co thắt. - Suy tim ứ huyết.
  11. - Suy tuần hoàn mạc treo ruột. 6- Do tổn thương niêm mạc ruột: - Do nguyên nhân viêm nhiễm: bệnh Crohn, amyloidosis, seleroderma, lymphoma, viêm ruột do tia xạ, viêm ruột tăng eosinophile, tropical sprue, bệnh thương hàn, bệnh collagen, bệnh sprue, bệnh Whipple, mastocytosis, dermatitis, herpestiform. - Do rối loạn di truyền hoặc chuyển hóa như Celiac sprue, thiếu men saccharidase, bệnh hypogammaglobuline, bêta lipoprotein, bệnh Harnup, bệnh Cystinuria và Monosaccharides malabsorption. 7- Do bệnh nội tiết: Bệnh đái tháo đường, thiểu năng phó giáp, ưu năng tuyến giáp, suy tuyến thượng thận. B- THEO YHCT: Khái niệm về hội chứng rối loạn hấp thu thuộc phạm trù chứng Hư tả và Hư lao mà nguyên nhân có thể do tiên thiên bất túc hoặc hậu thiên thất điều (do ẩm thực hoặc do nội thương) khiến Thận hỏa không hỗ trợ cho Tỳ thổ hoặc Tỳ dương tự nó không làm tròn chức năng thăng thanh giáng trọc, đưa đến hạ lợi thanh cốc. Về lâu dài tinh khí ngũ tạng đều cùng kiệt mà sinh ra chứng Hư lao. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh rối loạn hấp thu theo YHCT Tiên thiên bất túc Hậu thiên thất điều THẬN (Hỏa) TỲ (Thổ) Giáng thăng Trục thanh Hạ lợi thanh cốc CAN TỲ Mắt mờ Thịt teo Vô kinh Chân tay Co rút TÂM bải hoải Vọp bẻ Hay quên THẬN PHẾ Đau trong xương Mệt mỏi Đái đêm - Liệt dương Đoản khí Yếu mỏi 2 chân Da lông khô
  12. III- CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN HẤP THU THEO YHHĐ: 1- Do hấp thu không đầy đủ trong các bệnh gan mật: Ngoài đặc điểm tiêu phân mỡ (steatorrhea), bệnh nhân còn có những bệnh lý về xương như nhuyễn xương (osteomalacia) do thiếu hụt sinh tố D và Calci. a- Chẩn đoán tiêu phân mỡ: - Nhuộm phân bằng dung dịch Soudan III. - Đo lượng mỡ/phân: nếu lượng mỡ > 14 g/ngày là bất thường. 14 14 14 - Uống C Triolein và đo CO2/hơi thở/6 giờ: nếu lượng C Triolein < 3,5% là bệnh lý. b- Chẩn đoán thiếu hụt sinh tố D và Calci/máu: Đo nồng độ sinh tố D, Calci và Phosphate trong máu. c- Hướng điều trị: chữa nguyên nhân, bổ sung sinh tố D và Calci bằng đường tiêm. 2- Rối loạn hấp thu sau cắt dạ dày (phương pháp Bilroth 1 và 2): Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ, bệnh nhân còn có triệu chứng thiếu Calci, thiếu máu do thiếu sắt và B12, tình trạng loạn khuẩn đường ruột do thiếu HCl. Hướng điều trị: - Sử dụng các men tụy. - Xác định tình trạng loạn khuẩn đường ruột bằng cách cấy dịch hổng tràng, nếu có 105 khúm VT/1ml dịch thì điều trị bằng kháng sinh thích hợp. - Bổ sung Fe, Vitamin B12 và Calci bằng đường tiêm. 3- Do giảm diện tích hấp thu của ruột: Thường gặp sau phẫu thuật cắt bỏ đoạn hồi tràng hoặc hồi - manh tràng. Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ, sụt cân, mệt mỏi, phù dinh dưỡng, bệnh nhân còn có những dấu hiệu lâm sàng do thiếu hụt các loại sinh tố và các yếu tố vi lượng. Hướng điều trị: - Bảo đảm chế độ ăn 2.500 calo/ngày, chủ yếu là đường và đạm, hạn chế mỡ < 40 g/ngày. - Cung cấp các loại vitamin, các nguyên tố vi lượng và các acid béo cần thiết. - Sử dụng các thuốc chống co thắt như Loperamide 2mg x 2 lần/ngày hoặc Cholestyramine ½ gói uống vào các bữa ăn để ngừa tiêu chảy. - Sử dụng các thuốc chống tiết HCl như H 2 antagonist hoặc Omeprazol (với liều điều trị như loét tá tràng) để ngăn cản tác dụng bất hoạt dịch tụy của HCl. - Sử dụng Octreotid (một chất đồng phân của Somatostatin tác dụng lâu dài) để làm giảm tiêu chảy với liều 0,1 mg, tiêm dưới da, ngày 1 lần. - Bảo đảm dinh dưỡng bằng đường truyền trong 6 tháng đầu sau khi mổ. 4- Do loạn khuẩn đường ruột: Từ các tổn thương như hẹp, lỗ dò, blind - loop, túi thừa hoặc từ các nguyên nhân làm giảm vận động ruột như đái đường, xơ cứng bì, giả tắc ruột nguyên phát. Hậu quả của loạn khuẩn đường ruột là giảm nồng độ muối mật, phân hủy B 12 và các protein ở bờ bàn chải ruột, làm tổn thương cấu trúc nhung mao ruột và phân hủy các men maltase, sucrase của ruột. a- Phương pháp chẩn đoán nhằm mục đích:
  13. - Chẩn đoán thiếu men maltase, sucrase bằng test hơi thở với Lactose hoặc 14C Xylose. - Chẩn đoán loạn khuẩn đường ruột bằng cách cấy dịch tá tràng hoặc hổng tràng nếu > 105 khúm VT/1ml dịch là dương tính. b- Hướng điều trị: Sử dụng kháng sinh thích hợp liên tục 2 - 3 tuần mỗi tháng và tiếp tục cho đến khi xét nghiệm bình thường. 5- Hội chứng giả tắc ruột: Có thể do bệnh lý thần kinh cơ ở nội tạng hoặc do thứ phát sau các bệnh collagen, amyloidosis, đái đường, suy tuyến phó giáp, bệnh Chagas’s, ung thư phổi tế bào nhỏ, túi thừa hổng tràng do phương pháp giải phẫu Bypass ở ruột hoặc do lạm dụng các thuốc narcotic và nhóm chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic). Bệnh nhân ngoài các dấu hiệu như dãn thực quản, dãn dạ dày, còn có những triệu chứng do rối loạn vận động ruột như nôn ói, đau chướng bụng, táo bón xen kẽ tiêu chảy và những cơn tắc ruột mà không tìm thấy nguyên nhân cơ học. Những xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân do các bệnh collagen, amyloidosis hoặc bệnh Chagas là sinh thiết ruột non. Hướng điều trị: Giải quyết triệu chứng bằng Cisapride 5 - 10 mg x 3 lần/ngày. 6- Tropical Sprue: Có thể do suy dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng nhiễm độc. Triệu chứng là biểu hiện của thiếu Fe, B12, Folate, tiêu phân mỡ, giảm hấp thu Xylose (cho bệnh nhân uống 25g D. Xylose, nếu sau 2 giờ, lượng Xylose trong máu < 30 mg hoặc sau 5 giờ lượng Xylose < 4g trong nước tiểu là bất thường). Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có 2 trong các dấu hiệu nói trên. Hướng điều trị: - Sulfonamide hoặc Tetracycline. - Acid folic. Tất cả liên tục từ 2 - 4 tuần. 7- Scleroderma: Do giảm vận tính ruột đưa đến loạn khuẩn kết hợp với tổn thương thành ruột và thiếu men niêm mạc ruột. - Triệu chứng chủ yếu là tiêu phân mỡ chiếm 1/3 trường hợp ngoài các biểu hiện sang thương ở da. - Sinh thiết ruột non cho thấy có hiện tượng hóa sợi quanh tuyến Brunnel. Hướng điều trị: - Cisapride 10 mg x 3 lần/ngày uống. - Erythromycine 500 mg x 4 lần/ngày uống chống loạn khuẩn ruột cho đến khi cấy phân bình thường. 8- Rối loạn hấp thu do bệnh AIDS: Với biểu hiện nhiễm khuẩn ruột và sarcome Kaposi ở ruột non. Triệu chứng chính là tiêu phân mỡ, rối loạn hấp thu xylose và giảm Zn/máu. Điều trị bằng cách giải quyết triệu chứng, điều trị tiêu chảy bằng Octreotide 0,1mg tiêm dưới da, ngày 3 lần. 9- Do tắc hệ bạch dịch của mạc treo ruột: a- Bệnh Whipple:
  14. - Với biểu hiện đau khớp, đau bụng, tiêu chảy, sụt cân, tiêu phân mỡ, sốt, tăng sắc tố da, hạch ngoại vi sưng to, suy tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng bồ đào kết mạc, lú lẫn, tổn thương các dây thần kinh sọ não, giảm Albumine máu và thiếu máu. - Chẩn đoán xác định: Sinh thiết ruột non cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm các đại thực bào chứa các glucoprotein nhuộm PAS (+). - Hướng điều trị: Sử dụng Bactrim liều cao, nhưng tỷ lệ tái phát rất cao 40%. b- Intestinal Lymphoma: - Loại nguyên phát xảy ra ở nam giới > 50 tuổi. Bệnh nhân bị suy dưỡng với: * Triệu chứng lâm sàng và sinh thiết giống như Celiac sprue. * Đau bụng + Sốt. * Tắc ruột. - Chẩn đoán xác định: Sinh thiết ruột non cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm bởi các tế bào giống tế bào lympho và tăng bài tiết IgA. - Hướng điều trị: * Giải phẫu hoặc xạ trị. * Tiên lượng sống từ 4 tháng đến 4 năm. Chết vì thủng ruột, chảy máu, tắc ruột. 10- Do mất Protein qua đường ruột: Do những cơ chế sau đây: - Do niêm mạc ruột bị viêm loét. - Do tăng áp suất hệ bạch dịch. - Do vỡ dãn hệ bạch dịch. - Mà nguyên nhân thường là viêm thắt màng ngoài tim, suy tim ứ huyết, suy tuần hoàn mạc treo. - Chẩn đoán xác định: * Dựa vào sự bài tiết Albumine có gắn đồng vị phóng xạ 125I hoặc 51Cr, nếu bài tiết qua phân > 2% hoặc 4% là bất thường. * Đo lượng α1 Antitrypsin bài tiết theo phân, nếu > 2,6 mg/1gr phân là bất thường. - Hướng điều trị: Chữa bệnh nguyên nhân. 11- Sự khiếm khuyết chức năng niêm mạc ruột: a- Bệnh Crohn: - Hậu quả là giai đoạn tuần hoàn gan ruột của muối mật, là 1 tình trạng loạn khuẩn đường ruột cũng như làm tổn thương niêm mạc ruột và thành ruột đưa đến mất protein qua ruột. Triệu chứng chủ yếu là tiêu phân mỡ, hạ Calci máu, hạ B12 và Albumine trong máu. - Chẩn đoán xác định: Sinh thiết hồi tràng cho thấy những Granulomatous (u hạt). - Hướng điều trị: Bằng Sulfasalazine, Glucocorticoid và ức chế miễn dịch như Imuran. b- Chronic Nongranulomatous Ulcerative Jejunoileitis: - Với triệu chứng đau bụng, sốt, sụt cân, tiêu chảy, tiêu phân mỡ và giảm Albumine máu.
  15. - Chẩn đoán xác định: Sinh thiết hổng - hồi tràng cho thấy những dấu hiệu như bệnh Crohn và Celiac Sprue. - Hướng điều trị: bằng Glucocorticoid. 12- Viêm ruột do xạ trị: - Tình trạng tiêu chảy và suy dinh dưỡng có thể xảy ra sớm hoặc muộn sau vài năm xạ trị. - Chẩn đoán xác định: Tiêu phân mỡ 10 - 40 g/ngày, sinh thiết ruột non cho thấy dãn nở hệ bạch dịch và lacteat trong lớp lamina propia, các nhung mao có hình như dùi trống (hình ảnh của Intestinal Lymphansiectasy). - Hướng điều trị: Trụ sinh, men tụy, Glucocorticoid, opium và kiêng cữ thức ăn có chứa gluten. 13- Eosinophilic Enteritis: với 3 cách tổn thương: - Tổn thương niêm mạc ruột với triệu chứng thiếu Fe, tiêu phân mỡ, giảm albumine máu và dị ứng một số thức ăn. - Tổn thương lớp cơ trơn: X quang cho thấy sự dày, cứng, mất vẻ mềm mại của dạ dày và ruột, cùng hình ảnh hẹp môn vị. - Tổn thương lớp thanh mạc: cổ chướng với nhiều bạch cầu eosine trong dịch cổ chướng. - Chẩn đoán xác định: * Sinh thiết: tẩm nhuộm các bạch cầu eosine lan tỏa hoặc thành dải ở các lớp lamina propia và dưới niêm mạc. * Sự tăng IgE trong huyết thanh. - Hướng điều trị: * Ketotifen và Cromolyn. * Nếu tắc ruột phải giải phẫu và dùng Corticoid. 14- Các bệnh viêm da đưa đến rối loạn hấp thu (tiêu phân mỡ): - Có thể kể đến vẩy nến, viêm da dạng chàm và viêm da dạng Herpes. - Chẩn đoán xác định: * Sinh thiết cho thấy các nhung mao ruột bị dẹt. * Tăng HLA A1 và B8. - Hướng điều trị: Sulfure để chữa bệnh ngoài da. Chữa chứng tiêu phân mỡ chỉ bằng chế độ ăn kiêng chất Gluten. 15- Các bất thường sinh hóa hoặc di truyền: a- Celiac Sprue: - Sụt cân, đầy trướng bụng, tiêu chảy, tiêu phân mỡ, một số bệnh viêm da dạng Herpes về sau sẽ phát triển thành Celiac Sprue. - Chẩn đoán xác định: * Sinh thiết cho thấy các nhung mao ruột ngắn hoặc biến mất, giảm sản các cột nhung mao, tổn thương bề mặt biểu bì và tẩm nhuộm bạch cầu đơn nhân. * Rối loạn hấp thu xylose.
  16. * Những biểu hiện lâm sàng sinh hóa và sinh thiết sẽ cải thiện sau khi kiêng ăn thực phẩm có chứa gluten. - Hướng điều trị: 80% sẽ đáp ứng tốt với chế độ ăn kiêng Gluten, nếu không kết quả có thể do suy tụy, loét hổng - hồi tràng, collagenous, sprue và intestinal lymphoma. Thường phải ăn kiêng chất gluten liên tục 2 - 3 năm, việc sử dụng Glucocorticoid hoặc 6- mercaptopurine vẫn còn bàn cãi. b- Systemic Mastocytosis: - Chẩn đoán xác định: Sinh thiết cho thấy lớp lamina propia tẩm nhuộm mastocyte, test xylose (+), test Schilling (+), 30% trường hợp đưa tới rối loạn hấp thu. - Hướng điều trị: chữa tiêu chảy bằng H1 và H2 Antagonist cùng với Cromolyn. c- Thiếu hụt men Lactase: - Có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau các bệnh tropical sprue, bệnh Crohn, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm Giardiase, abeta lipoprotein, cystic fibrosis, viêm loét đại tràng. Bệnh có triệu chứng sau khi dùng sữa sẽ đầy chướng bụng, đau quặn bụng và tiêu chảy. - Chẩn đoán xác định: test hơi thở đo nồng độ hydrogen sau khi uống 50g Lactose, nếu tăng là bệnh lý. - Hướng điều trị: * 70% đáp ứng đúng với chế độ kiêng sữa và chế phẩm từ sữa. * 30% không vì có kèm hội chứng ruột già kích ứng. 16- Rối loạn hấp thu thứ phát do các bệnh nội tiết và chuyển hóa: Nên chữa theo nguyên nhân. 17- Carcinoid Syndrome do cơ chế tăng tiết Serotonin: - Gây tiêu chảy, tiêu phân mỡ. - Hướng điều trị: Methyl Sergide 8 - 12 mg/ngày. 18- Dãn hệ bạch dịch ruột non: với hội chứng phù (có khi chỉ 1 chân bị phù) tràn bạch dịch vào xoang bụng (Chylous Ascite) và tiêu chảy. - Chẩn đoán xác định: * Sinh thiết: dãn nở hệ bạch huyết và Lacteal ở lớp lamina propia, nhung mao ruột có hình dùi trống. * Sinh hóa: giảm Albumine, IgG, IgA, IgM, Transferine, Xeruloplasmine. * Huyết học: Giảm Calci máu, giảm B12, giảm Lymphocyte. * Tiêu phân mỡ 40g/ngày, tăng bài xuất 131Iode Labelled AIB/phân. - Hướng điều trị: Chế độ ăn ít mỡ. IV- CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG RỐI LOẠN HẤP THU THEO YHCT: 1- Thể Tỳ bất kiện vận: - Người mệt mỏi, chán ăn, đi chảy sống phân, sắc mặt nhợt nhạt kèm phù dinh dưỡng, chất lưỡi nhợt bệu, mạch nhu hoãn. - Phép trị: Kiện tỳ trợ vận. - Nhằm mục đích:
  17. Kích thích tiêu hóa bằng cách tăng tiết dịch vị như Trần bì, Sa nhân. Điều hòa nhu động và trương lực ruột do đó giảm đau bụng, tiêu chảy như Đảng sâm, Bạch truật, Cam thảo bắc, Sa nhân. Giúp tiêu hóa các Carbon hydrate: Hoài sơn. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: Bài thuốc Tứ quân gồm Nhân sâm 12g, Bạch truật 12g, Bạch linh 8g, Cam thảo 6g, gia Hoài sơn 12g, Ý dĩ sao 12g. Bài thuốc Sâm linh bạch truật tán gia giảm gồm Đảng sâm 12g, Bạch truật 12g, Bạch linh 8g, Cam thảo 6g, Trần bì 8g, Sa nhân 6g, Hoài sơn sao 12g, Ý dĩ sao 12g. * Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các nguyên nhân làm giảm vận tính của ruột như đái tháo đường, xơ cứng bì, hội chứng giả tắc ruột mạn tính, nên bỏ Cam thảo bắc và tăng liều Đảng sâm, Bạch truật lên 20g. * Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do thiếu men Lactase hoặc sucro isomaltase nên tăng liều Hoài sơn, Ý dĩ sao lên 30g. * Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu do các bệnh Crohn, do nhiễm xạ, do eosinophilie enteritis, viêm da, celiac sprue và mastocytosis nên tăng cường các thuốc ức chế miễn dịch như Cam thảo bắc lên 40g. 2- Thể Tỳ Thận dương hư: - Thường bắt đầu tiêu chảy, đau bụng từ sáng sớm, phân tanh sống, bụng chướng đầy, tay chân lạnh, mạch trầm tế nhược. - Phép trị: Ôn bổ mệnh môn, trợ tỳ thổ. - Nhằm mục đích: Kích thích hoạt động của vỏ thượng thận, giúp tăng sinh tiết và phát triển các tế bào bàn chải (brush cell) ở ruột non như Phụ tử chế, Cam thảo bắc. Điều hòa nhu động ruột và trương lực ruột như Đảng sâm, Bạch truật, Phá cố chỉ. Tăng bài tiết dịch vị và lợi mật như Nhục đậu khấu, Can khương, Ngũ vị tử. Chống lên men, đầy hơi như Ngô thù du. Kháng khuẩn đường ruột với những vị thuốc có chứa Tinh dầu. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: * Bài thuốc Phụ tử lý trung + Tứ thần thang gồm Phụ tử chế 8g, Đảng sâm 12g, Bạch truật 12g, Cam thảo sao 6g, Phá cố chỉ 12g, Ngô thù 6g, Nhục đậu khấu 6g, Ngũ vị tử 6g, gia Hoài sơn , Ý dĩ sao. * Bài thuốc này thích hợp cho việc điều trị các rối loạn hấp thu do loạn khuẩn đường ruột, do bệnh Whipple. * Nếu rối loạn hấp thu sau cắt bỏ dạ dày hoặc giảm bề mặt hấp thu (do cắt bỏ ruột) nên giảm hoặc bỏ các thuốc gây bài tiết dịch vị như Can khương, Nhục đậu khấu. HỘI CHỨNG ĐẠI TRÀNG DỄ KÍCH ỨNG
  18. I- ĐỊNH NGHĨA: Là một trạng thái rối loạn vận động của đại tràng biểu hiện bằng những đợt táo bón xen kẽ với tiêu chảy, cùng những rối loạn tiêu hóa khác và trước kia thường được gọi với những bệnh danh như viêm ruột kết giả màng (pseudomemembranous) - functional bowel disease II- DỊCH TỄ HỌC: Là một hội chứng khá phổ biến ở các bệnh nhân trong độ tuổi 30 - 40. Hội chứng này thường gặp khoảng 10 - 22% dân số, chiếm khoảng 25 - 50% số bệnh nhân đến khám ngoại trú ở các chuyên khoa tiêu hóa và tỷ lệ nữ mắc bệnh gấp 2 lần nam giới. III- CƠ CHẾ BỆNH SINH: A- THEO YHHĐ: Người ta không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở đại tràng của bệnh nhân ngoại trừ một tình trạng rối loạn vận động đại tràng. Điều đặc biệt là người ta nhận thấy hội chứng đại tràng dễ kích ứng có liên quan đến các yếu tố sau đây: - Một trạng thái rối loạn nhân cách: trầm cảm, rối loạn, âu lo - Sự tăng nồng độ Prolactin/máu, đặc biệt ở phụ nữ trong chu kỳ kinh nguyệt. - Một trạng thái cảm ứng đặc biệt đối với Cholecystokinin. B- THEO YHCT: Những khái niệm về hội chứng đại tràng dễ kích ứng thuộc phạm trù chứng Phúc thống, Trướng mãn, Xôn tiết, Bí kết và Tâm húy, mà yếu tố khởi phát thường do tình chí thất điều đưa đến Can khí uất kết, khiến cho công năng giáng nạp và truyền tống của Vị trường bị rối loạn, hoặc thúc đẩy Tâm hỏa vọng động đưa đến hồi hộp bất an. Lâu ngày, phần do lo âu hoang mang vì bệnh tật, phần do ăn uống kiêng khem không đúng cách, khiến cho Tâm tỳ khí huyết lưỡng hư. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh ruột già kích ứng theo YHCT
  19. TÌNH CHÍ THẤT ĐIỀU CAN MỘC VỊ TRƯỜNG TÂM HỎA TRƯỚNG MÃN PHÚC THỐNG XÔN TIẾT - BÍ KẾT TÂM KẾT LO ÂU, ẨM THỰC THẤT THƯỜNG TÂM TỲ LƯỠNG HƯ IV- PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN: A- THEO YHHĐ: Nên nghĩ đến hội chứng đại tràng dễ kích ứng nếu một bệnh nhân liên tục trong 3 tháng luôn luôn có những triệu chứng hoặc những đợt tái phát của: - Cơn đau bụng hoặc cảm giác khó chịu mà nó sẽ giảm sau khi đi cầu và thường phối hợp với táo bón hoặc tiêu chảy. - Táo bón ( 3 lần/ngày) hoặc xen kẽ nhau với cảm giác đầy chướng bụng, đi cầu ra những chất nhầy hoặc có cảm giác mót, trằn nặng hậu môn khi đi cầu và đi không hết phân. Đứng trước một bệnh nhân như vậy, người thầy thuốc cần phải: - Loại bỏ những triệu chứng không phù hợp với hội chứng đại tràng dễ kích ứng như trong phân có máu, sụt cân, sốt, đau bụng hoặc tiêu chảy xảy ra trong đêm. - Loại bỏ tình trạng Lactose intolerance (bất dung nạp Lactose) hoặc sự lạm dụng các chất Sorbitol, Fructose, và Cafein. - Loại bỏ một bệnh chứng tiêu hóa nào khác như: các bệnh viêm đại tràng mạn tính, ung thư đại tràng, sigmoid volvulus, megacolon (ruột già phì đại), đau thắt ngực thể bụng (abdominal angina), viêm đại tràng do thiếu máu (ischemie colitis), hội chứng giả tắc ruột không rõ nguyên nhân, ứ đọng phân ở đại tràng, nhiễm Giardiase Lamblia và bệnh ngoài hệ tiêu hóa như lạc nội mạc tử cung (endometriosis). - Chú ý trạng thái trầm cảm hoặc rối loạn cảm xúc có hay không ở bệnh nhân. - Truy tìm thêm các bệnh lý khác nếu qua khám thực thể phát hiện được một dấu hiệu lâm sàng nào khác.
  20. - Thực hiện một số xét nghiệm thường quy sau đây: Công thức máu. Nội soi trực tràng sigma (trên những người 40 tuổi và những bệnh nhân có tiêu chảy). Soi phân tìm KST đường ruột, hạt mỡ và bạch cầu, khảo sát chức năng tuyến giáp và sinh thiết đại trực tràng nếu bệnh nhân bị tiêu chảy là chính. B- THEO YHCT: Các hội chứng đại tràng dễ kích ứng được phân làm 2 thể lâm sàng sau đây: 1- Thể Can khí uất kết: - Với triệu chứng lo âu, xúc động hay than thở nhiều về bệnh tật kèm với triệu chứng bụng đầy chướng sau khi ăn. - Đau bụng với cảm giác quặn thắt và giảm sau khi đi xong, bệnh nhân thường táo bón hoặc xen kẽ với tiêu chảy và tiêu chảy nếu có thường xảy ra sau khi ăn phải một số thức ăn. - Các đợt tái phát thường xảy ra khi gặp phải những stress tâm lý. - Khám thường thấy rêu lưỡi vàng, rìa lưỡi đỏ, mạch huyền. 2- Thể Tâm Tỳ lưỡng hư: - Mệt mỏi, vô lực, mất ngủ hoặc thường hay chiêm bao mộng mị. - Bệnh nhân thường kém ăn, bụng đầy chướng ngay sau khi ăn. - Thường xuyên đau bụng âm ỉ mơ hồ, kèm đi tiêu phân nhầy nhớt không thành khuôn. Ăn thức ăn nào khác lạ cũng có thể làm khởi phát cơn đau. - Thường sợ lạnh, khám thấy lưỡi nhợt bệu, rêu nhớt, tay chân lạnh, mạch nhu tế. V- ĐIỀU TRỊ: A- THEO YHHĐ: Tạo được một tâm lý hợp tác cũng như xóa bỏ những hoang mang, lo sợ nơi người bệnh bằng cách giải thích cho họ biết về bệnh tật của họ. - Điều trị những rối loạn tâm thần như trầm cảm, anxietydisorder, hysteria. - Chọn cho bệnh nhân một chế độ ăn uống phù hợp không làm khởi phát cơn đau, cũng như không kiêng khem đến mức gây thất dinh dưỡng. - Dùng dược phẩm để giải quyết triệu chứng, cụ thể như sau: * Nếu đau là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng: Nhóm chống co thắt như: . Dicyclomine 10 mg - 20 mg x 3 - 4 lần/ngày uống, hoặc . Cimetropium Bromide 50 mg x 3 lần/ngày uống. Nhóm Tricyclic chống trầm cảm như: . Amitriptyline 10 mg - 25 mg x 4 lần/ngày uống, hoặc . Desipramine 50 mg x 4 lần/ngày uống. * Nếu tiêu chảy là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng: . Loperamide 2 mg x 2 lần/ngày uống, hoặc
  21. . Cholestyramine ½ gói - 1gói x 1 - 3 lần/ngày uống. * Nếu táo bón là triệu chứng nổi bật, có thể sử dụng: . Cisapride 5 mg - 10 mg x 3 lần/ngày uống, hoặc . Domperidone 10 mg - 20 mg x 4 lần/ngày uống . Kết hợp với chế độ ăn nhiều rau. * Nếu triệu chứng hồi hộp, lo âu là chính, nên sử dụng các loại Benzodiazepin chống lo âu. Và gần đây dược phẩm Leuproreline, một chất đồng phân của Luiteinising hormone - releasing hormone đang được nghiên cứu, được xem như cải thiện đáng kể các triệu chứng của hội chứng ruột già dễ kích ứng. B- THEO YHCT: 1- Thể Can khí uất kết: - Phép trị: Sơ Can kiện Tỳ (Thư Can vận Tỳ). - Với mục đích an thần, chống co thắt cơ trơn tiêu hóa, kích thích tiêu hóa. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: * Bài thuốc Sài hồ sơ can thang (Tân Biên Trung y kinh nghiệm phương) gồm Sài hồ 12g, Xích thược 8g, Xuyên khung 6g, Trần bì 12g, Hương phụ 12g, Chỉ xác 8g, Cam thảo bắc 4g. * Bài thuốc Tiêu dao gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch truật 12g, Phục linh 12g, Bạch thược 12g, Hoàng cầm 12g, Bạc hà 8g, Trần bì 6g, Gừng tươi 6g, Cam thảo 8g, Uất kim 6g, Chỉ xác 6g. . Nếu bệnh nhân lo lắng, dễ xúc động, bội Sài hồ 20g, Bạch linh 20g. . Nếu bệnh nhân đau nhiều, bội Bạch thược, Cam thảo mỗi thứ 20g. . Nếu đầy chướng bụng, táo bón nên giảm Bạch linh 6g, gia Chỉ thực 8g. . Nếu tiêu chảy nhiều nên bội Bạch truật 20g. - Phương huyệt sử dụng Nội quan, Thần môn, Thái xung, Can du, Trung quản, Túc tam lý, Thiên xu. Châm tả Thái xung, Nội quan, Thiên xu, Trung quản 5 phút. Châm bổ: Túc tam lý 15 phút. 2- Thể Tâm Tỳ lưỡng hư: - Phép trị: Kiện Tỳ dưỡng Tâm. - Với mục đích: * An thần, chống lo âu. * Tăng cường chuyển hóa Glucid, Protid, chữa mệt mỏi. * Điều hòa nhu động ruột già. - Những bài thuốc và công thức huyệt sử dụng: * Bài thuốc Quy tỳ thang gồm Hoàng kỳ 12g, Bạch truật 12g, Đảng sâm 12g, Đương quy 8g, Viễn chí 8g, Phục thần 8g, Táo nhân 8g, Đại táo 12g, Mộc hương 8g. . Nếu bệnh nhân đau âm ỉ, đầy chướng bụng, tiêu phân nhầy nhớt lỏng nên bội thêm Đảng sâm, Bạch truật mỗi thứ 20g. . Nếu bệnh nhân mất ngủ, lo âu nên bội liều Viễn chí, Phục thần, Táo nhân mỗi thứ 10g.
  22. . Nếu mệt mỏi, thiếu máu nên bội liều Hoàng kỳ, Đương quy, Đại táo, Long nhãn mỗi thứ 20g. . Nếu bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm nên thay Đảng sâm bằng Nhân sâm 8g. * Phương huyệt sử dụng Tỳ du, Vị du, Túc tam lý, Tam âm giao, Nội quan, Thần môn. Châm bổ Thần môn, Nội quan 15 phút. Cứu bổ hoặc ôn châm Tỳ du, Vị du, Túc tam lý, Tam âm giao mỗi huyệt 5 phút. VIÊM GAN MẠN I- ĐỊNH NGHĨA: Là một bệnh bao gồm một loạt những rối loạn gan có nguyên nhân và mức độ trầm trọng khác nhau, trong đó hiện tượng viêm và hoại tử liên tục kéo dài trên 6 tháng. II- PHÂN LOẠI: Trước đây dựa vào tính chất khu trú hoặc lan tỏa của tổn thương gan mà người ta phân thành 3 loại: viêm gan mạn tồn tại (persitent), tiểu thùy (lobular) và tiến triển (active). Nhưng hiện nay sự phân loại lại dựa vào nguyên nhân, trạng thái mô học (grade), diễn tiến (stage). - Theo nguyên nhân: Viêm gan mạn do siêu vi: siêu vi B, siêu vi B + D, siêu vi C hoặc các loại siêu vi khác. Viêm gan mạn tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân. - Theo trạng thái mô học: Gồm các mức độ sau đây: Histology Activity Index (Knodell Ishak Score). Hình ảnh mô học Mức độ Điểm 1- Hoại tử quanh khoảng cửa gồm Không có 0 hoại tử gặm nhấm (PN) và hoại tử PN nhẹ 1 bắc cầu (BN) PN vừa 3 PN nặng 4 PN + BN trung bình 5 PN + BN nặng 6 Hoại tử nhiều thùy 10 2- Hoại tử trong thùy Không có 0 Nhẹ 1 Trung bình 3 Nặng 4 3- Viêm khoảng cửa Không có 0 Nhẹ 1 Trung bình 3 Nặng 4 4- Hóa sợi Không có 0
  23. Lan tỏa quanh cửa 1 Hóa sợi bắc cầu 3 Xơ gan 4 22 - Phân loại theo diễn tiến: Dựa trên sự xơ hóa, trong đó xơ gan được định nghĩa là những dải xơ bao quanh những nốt chủ mô gan và cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi. Điểm Không có hoại tử hóa sợi 0 Hóa sợi quanh cửa nhẹ 1 Hóa sợi quanh cửa trung bình 2 Hóa sợi bắc cầu 3 Xơ gan 4 Do đó so sánh giữa phân loại mới và cũ, hiện nay người ta có một sự đồng nhất như sau: GRADE STAGE Viêm gan mạn tồn tại Ít hoặc nhẹ Không hoặc nhẹ Viêm gan mạn tiểu thùy Nhẹ hoặc trung bình Nhẹ Viêm gan mạn tiến triển Nhẹ, trung bình, nặng Nhẹ, trung bình, nặng III- CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM GAN MẠN: A- THEO YHHĐ: Trong phạm vi bài này, chúng tôi không đề cập đến viêm gan mạn do thuốc, chỉ xin nhấn mạnh một điều là không phải tất cả các phản ứng phụ nào ở gan do thuốc cũng đều gây nên viêm gan mạn. Chúng chỉ được gọi là viêm gan mạn do thuốc khi có những phản ứng biểu hiện sự tăng mẫn cảm như sốt, nổi mẩn, đau khớp, tăng bạch cầu ái toan (chỉ xảy ra 25% trường hợp) và cho dù có biểu hiện hình ảnh mô học như thế nào đi nữa thì cũng luôn luôn có hình ảnh hoại tử và gan hóa mỡ. 1- Viêm gan mạn do siêu vi: Tất cả các hình ảnh mô học, sinh hóa và lâm sàng sẽ trở nên rõ ràng và trầm trọng khi siêu vi B, C và D đang ở trong giai đoạn sao chép mã di truyền (replicate) tương ứng với giai đoạn chẩn đoán huyết thanh cho thấy HbeAg (+), HbeAb (+), HBV.DNA (+), HCV.RNA (+), HDV.RNA (+). Ở giai đoạn này các hình ảnh mô học sẽ là hoại tử và viêm quanh khoảng cửa, hoại tử trong thùy, hóa sợi với các mức độ từ trung bình tới nặng. Ngược lại, nếu ở vào giai đoạn không sao chép mã di truyền thì hình ảnh mô học, lâm sàng và sinh hóa thường nhẹ, có khi bệnh nhân chỉ ở trong trạng thái người lành mang bệnh. 2- Viêm gan tự miễn: Ngược lại, trong viêm gan tự miễn, hiện tượng viêm và hoại tử tế bào gan xảy ra liên tục, đưa đến sự hóa xơ và suy tế bào gan. Sự tấn công miễn dịch qua trung gian tế bào mà ở đây tính đặc hiệu của gan (tế bào gan trở nên là kháng nguyên đối với tế bào miễn dịch) được khởi phát sau khi dùng thuốc hoặc bị nhiễm một loại siêu vi nào đó.
  24. Những bằng cớ sau đây cho thấy viêm gan tự miễn là một loại bệnh rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào. - Sự có mặt của tương bào và cytotoxie lympho trong gan. - Sự có mặt các tự kháng thể trong máu, yếu tố dạng thấp và tăng globuline trong máu. - Có một trong các bệnh rối loạn miễn dịch khác cùng xuất hiện như viêm tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, thiếu máu huyết tán miễn dịch, Sjogren. - Sự có mặt các kháng nguyên tương hợp mô như HLA B1, B, DRW3 - DRW4. - Thường đáp ứng tốt với Corticoid. - Tế bào lympho trở nên rất nhạy cảm với protein của màng tế bào gan. - Mất kiểm soát cơ chế điều hòa miễn dịch trên các cytotoxie lymphocyte. Tuy nhiên các phản ứng tự miễn nói trên không hẳn xảy ra trong bất kỳ lúc nào, nên có thể nhầm viêm gan tự miễn với viêm gan không rõ nguyên nhân (cryptogenic). B- THEO YHCT: Bệnh viêm gan mạn được YHCT khái quát trong phạm trù các chứng Hoàng đản, Hiếp thống đi cùng với các rối loạn tiêu hóa mà nguyên nhân có thể do: 1- Cảm phải thấp nhiệt tà khiến cho Can khí uất kết, không sơ tiết được Đởm mà sinh ra vàng da. 2- Do ăn uống không điều độ, lao lực quá mức, kết hợp với uống rượu khiến cho công năng tiêu hóa của Tỳ Vị bị rối loạn sinh ra thấp, thấp ứ đọng lâu ngày đưa đến nhiệt, thấp nhiệt uất kết sinh ra chứng Hoàng đản. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm gan mạn theo YHCT THẤP NHIỆT TỬU ĐỘC ĂN UỐNG LAO LỰC TÀ HIẾP Uất kết CAN Sơ tiết TỲ VỊ THỐNG Sơ tiết Vận hóa ĐỞM THẤP NHIỆT HOÀNG ĐẢN HOÀNG ĐẢN IV- CHẨN ĐOÁN: A- THEO YHHĐ: 1- Viêm gan mạn do siêu vi: - Biểu hiện lâm sàng có thể từ nhẹ đến nặng như mệt mỏi, vàng da dai dẳng hoặc từng đợt. Riêng trong viêm gan mạn do siêu vi C biểu hiện lâm sàng thường là âm ỉ
  25. và chỉ trở nên nặng trên những bệnh nhân có nghiện rượu, có bệnh nhiễm thiết huyết tố (hemochromatosis) hoặc thiếu α1 antitrypsine. Ngoài ra, nếu trong viêm gan mạn do siêu vi B thường có các triệu chứng ngoài gan do cơ chế phối hợp kháng thể kháng nguyên siêu vi B như viêm khớp, viêm cầu thận, polyarteritis nodosa và viêm mạch máu kiểu leukocytoclastic thì trong viêm gan mạn do siêu vi C thường có các triệu chứng ngoài gan không do phức hợp miễn dịch như hội chứng Sjogren, Liehenplanus, Porphyrie cutanea tarda. - Về mặt cận lâm sàng: SGPT tăng từ 100 – 1.000 UI và luôn cao hơn SGOT (Riêng viêm gan mạn do siêu vi C thì chỉ số SGPT thấp hơn). Phosphatase tăng nhẹ hoặc bình thường. Bilirubine tăng 3 - 10 mg%. Albumine máu giảm. Thời gian Prothrombine kéo dài xảy ra trong giai đoạn cuối hoặc nặng. Và sau cùng để chẩn đoán viêm gan mạn do siêu vi nào, ta cần chú ý đến một số huyết thanh chẩn đoán sau đây: + Để chẩn đoán siêu vi B: ta dùng đến HbsAg, IgG Anti HBC, HbeAg, HBV.DNA. + Để chẩn đoán siêu vi C: ta dùng đến Anti HCV, HCV.RNA. + Để chẩn đoán siêu vi D: ta dùng đến Anti HDV, HDV.RNA. Ngoài ra, trong viêm gan mạn do siêu vi C còn có kháng thể Anti KLM 1 (Antikidney liver microsomal) cũng như những bệnh tự miễn hoặc hyperglobuline lại cho phản ứng dương giả với Anti HCV, và trong viêm gan mạn do siêu vi D cũng có kháng thể Anti KLM3. 2- Viêm gan mạn do tự miễn: - Biểu hiện lâm sàng: thường xảy ra ở người trẻ hoặc phụ nữ trung niên, hội chứng lâm sàng gồm có mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, mất kinh, mụn trứng cá, đau khớp, vàng da. Đôi khi lại có viêm khớp, tổn thương da kiểu maculo - papular cruption hoặc erythemanodosum, viêm đại tràng, viêm màng phổi, màng tim, thiếu máu, tăng urê máu. - Về mặt cận lâm sàng: thường đi đôi với hình ảnh mô học. Transaminase dao động từ 100 - 1.000 UI. Bilirubine tăng 3 - 10 mg%. Phosphatase alkaline tăng nhẹ.  Globuline > 2,5 g%. RF (+), Kháng thể kháng nhân (ANA) (+). Albumine và taux de Prothrombine giảm khi bệnh diễn tiến nặng. Ngoài ra người ta còn phân biệt: - Viêm gan tự miễn type I: hay xảy ra ở người trẻ có hyperglobuline và ANA (+). - Viêm gan tự miễn type II: chia làm 2 type nhỏ: + IIA: hay xảy ra ở phụ nữ trẻ với hyperglobuline, Anti KLM1 (+) cao và đáp ứng tốt với Corticoid.
  26. + IIB: xảy ra ở người lớn tuổi, với hyperglobuline nhưng Anti KLM1 (+) thấp. - Viêm gan tự miễn type III: với ANA (+) và Anti KLM1 (+) đồng thời có kháng thể tuần hoàn chống lại kháng nguyên gan hòa tan (solube liver antigen). 3- Tiên lượng: - Đối với viêm gan mạn do siêu vi B: Thời gian sống sót 5 năm là: * 97% nếu là thể tồn tại. * 86% nếu là thể tiến triển. * 55% nếu là thể tiến triển + xơ gan. * Và đặc biệt nặng khi có kết hợp nhiễm siêu vi D. - Đối với viêm gan mạn do siêu vi C: Bệnh nhân có thể sống 10 - 20 năm, tuy nhiên diễn tiến sẽ xấu đi trên người nghiện rượu, nhiễm thêm siêu vi B, bệnh thiết huyết tố và thiếu α1 Antitrypsine. - Đối với viêm gan mạn tự miễn: Khi bệnh trở nên nặng thì tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 40%. B- THEO YHCT: 1- Thể Can uất Tỳ hư: Thường gặp trong viêm gan mạn tiểu thùy hoặc giai đoạn viêm gan mạn tồn tại chuyển sang viêm gan mạn tiến triển với những triệu chứng đau tức nặng vùng hông sườn phải, miệng đắng, ăn kém, người mệt mỏi, đại tiện phân nhão, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền. 2- Thể Can âm hư: Thường gặp trong viêm gan mạn tồn tại hoặc giai đoạn thuyên giảm sau viêm gan mạn tiến triển. Triệu chứng gồm có: hồi hộp, ít ngủ, lòng bàn tay, bàn chân nóng, sốt âm ỉ 37,5 - 38oC, khát nước, họng khô hay gắt gỏng, lưỡi đỏ, táo bón, nước tiểu vàng, mạch huyền tế sác. 3- Thể Can nhiệt Tỳ thấp: Thường gặp trong viêm gan mạn tiến triển với các triệu chứng miệng đắng, chán ăn, bụng đầy chướng, miệng khô nhớt, đau nhiều vùng gan, da vàng xạm, tiểu tiện vàng, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch huyền. V- ĐIỀU TRỊ: A- THEO YHHĐ: 1- Đối với viêm gan siêu vi: - Viêm gan mạn do siêu vi B: Vấn đề điều trị bằng Interferon chỉ đặt ra khi: 1/ Huyết thanh chẩn đoán HbeAg (+) và HBV.DNA (+). 2/ SGPT tăng cao. 3/ Nhiễm HBV lúc trưởng thành. 4/ Bệnh gan còn bù. - Viêm gan mạn do siêu vi C:
  27. * Tiêu chuẩn tốt nhất để sử dụng Interferon là SGPT > 1,5 lần bình thường, sinh thiết gan có mức độ tổn thương mô học trung bình và huyết thanh chẩn đoán HCV.RNA (+). * Tiêu chuẩn còn bàn cãi là tổn thương mô học mức độ nhẹ, SGPT < 1,5 lần bình thường, tiền sử có đợt tái phát sau khi dùng Interferon và không ích lợi gì khi dùng Interferon nếu bệnh nhân bị bệnh gan mất bù, SGPT bình thường và không đáp ứng với liều Interferon trước đó. Sử dụng Interferon hiện nay có 3 chế phẩm Interferon α 2A (‘Roferon A’), Interferon α2B (‘Roferon A’), và Interferon αN (‘Wellferon’), về mặt tác dụng, chúng có 2 cơ chế: + Cơ chế diệt siêu vi: khi kết hợp receptor đặc biệt ở bề mặt tế bào gan, nó sẽ phóng thích ra một men nội bào 2,5 oligo adenylate synthetase, chính men này sẽ hoạt hóa ribonuclease để phá hủy mRNA của siêu vi. + Cơ chế miễn dịch: gia tăng sự bộc lộ Protein bề mặt màng tế bào HLA class I có nghĩa là làm thúc đẩy sự thải loại các tế bào gan bị nhiễm siêu vi, làm gia tăng hoạt tính tế bào giết (killer cell), làm trưởng thành tế bào cytotoxic, đồng thời ngăn chặn Procollagen type III là chất thúc đẩy gan hóa sợi. Liều sử dụng tiêm bắp hay tiêm dưới da là 5 triệu đơn vị mỗi lần, 3 lần/tuần và liên tục trong 16 - 24 tuần. Người ta nhận thấy với viêm gan mạn do siêu vi B thì 80% SGPT sẽ trở về bình thường và 30% trường hợp HbeAg và HBV.DNA âm tính, trong đó SGPT trở về bình thường thành 2 pha: pha đầu giảm nhẹ rồi tăng cao và sau đó trở về bình thường (do sự hoại tử của tế bào gan bị nhiễm). Riêng đối với viêm gan mạn do siêu vi C thì trong 60% trường hợp SGPT trở về bình thường và từ 10 - 30% trường hợp có HCV.RNA trở về bình thường. Thuốc thường gây những phản ứng phụ như mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, sụt cân, rụng tóc, giảm tiểu cầu và bạch cầu, một số trường hợp khác có xuất huyết võng mạc. Ngoài ra, gần đây người ta đang thí nghiệm một số thuốc mới trong điều trị viêm gan mạn do siêu vi B như sau: - Nhóm Nucleoside đồng phân mà qua quá trình phosphoryl hóa nó sẽ tương tranh với những acid nhân cơ bản trong chuỗi DNA của siêu vi B. Có thể kể đến Lamivudine - Famciclovir - Vidarabine, trong đó Lamivudine có thể ngăn chặn men sao chép ngược để chuyển đổi HBV-RNA thành ra HBV-DNA của siêu vi B. Đây là một loại biệt dược uống, được dung nạp tốt cả trên bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng. Thuốc chỉ gây phản ứng phụ là nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi. - Nhóm điều hòa miễn dịch gồm Thymosin (chất chiết suất của Thymus) với cơ chế tác dụng là tăng hoạt chức năng của T cell và Interleukin II, ức chế sự sinh sản của siêu vi mặc dù có nhiều tác dụng phụ. 2- Đối với viêm gan tự miễn: 80% trường hợp đáp ứng với Glucocorticoid nhưng không ngăn ngừa được diễn tiến tới xơ gan. Liều dùng là 60 mg Prednisone/ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều xuống dần trong 1 tháng và duy trì ở liều 20 mg/ngày. Hoặc có thể dùng 30 mg/ngày kết hợp với Azathioprine 50 mg/ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều Prednisone xuống còn 10 mg/ngày. Cách điều trị này kéo dài trong 18 tháng và làm giảm các tác dụng phụ của Prednisone từ 66% xuống khoảng 20%. Cách dùng này chỉ áp dụng cho viêm gan tự miễn nặng, các dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, vàng da sẽ được cải thiện trong vài tuần, các dấu hiệu sinh hóa như Albumine, Bilirubine, Globuline sẽ trở về bình thường sau vài tháng. Sự thay đổi hình
  28. ảnh mô học sẽ cải thiện từ 6 tháng - 2 năm. Cần điều trị liên tục 1 năm đến 1 năm rưỡi, dù tỷ lệ tái phát có là 50% thì cũng vẫn tiếp tục như cũ. B- THEO YHCT: Việc điều trị viêm gan mạn gồm 3 phương pháp sau: 1- Thể Can nhiệt Tỳ thấp: - Phép trị: Thanh nhiệt, trừ thấp với mục đích: * Hạ sốt: nhờ có Flavon trong Hoàng cầm có tác dụng ức chế men polyphenol oxidase gây sốt trong bệnh lý tự miễn. * Lợi mật và tống mật: nhờ có acid chlorogenic và 6,7 dimethyl-coumarine có trong Nhân trần hoặc Mg silicat có trong Hoạt thạch. * Lợi tiểu và bảo vệ tế bào gan: Nhân trần. * Tăng khả năng miễn dịch của cơ thể: Phục linh. - Những bài thuốc sử dụng: * Bài thuốc Nhân trần ngũ linh tán gồm Nhân trần 20g, Bạch truật 12g, Phục linh 12g, Trư linh 8g, Trạch tả 12g, Xa tiền tử 12g, Đảng sâm 16g, Ý dĩ 16g. . Nếu do viêm gan siêu vi nên tăng liều Bạch truật, Phục linh lên 20g, giảm liều Đảng sâm 10g, thêm Diệp hạ châu 50g. . Nếu do viêm gan tự miễn nên tăng liều Đảng sâm 30g, gia thêm Cam thảo bắc 30g. * Bài thuốc Hoàng cầm hoạt thạch thang (Ôn bệnh điều biện) gồm Hoàng cầm 12g, Hoạt thạch 12g, Đại phúc bì 12g, Phục linh 8g, Trư linh 8g, Đậu khấu 8g, Kim ngân 16g, Mộc thông 12g, Nhân trần 20g, Cam thảo bắc 4g. Phân tích bài thuốc: Vị thuốc Dược tính Y học cổ truyền Vai trò Hoàng cầm Đắng, lạnh. Tả Phế hỏa, thanh thấp nhiệt Quân Hoạt thạch Ngọt, lạnh. Thanh nhiệt lợi thấp Quân Đại phúc bì Cay, đắng, ấm. Thông tiện lợi thấp Thần Phục linh Ngọt, bình. Lợi thấp Thần Trư linh Ngọt, bình. Lợi thủy. Bổ âm chỉ khát Thần Đậu khấu Cay, ấm. Hành khí hóa thấp Thần ± Kim ngân hoa Ngọt, lạnh. Thanh nhiệt giải độc Tá Mộc thông Đắng, hàn. Lợi tiểu, thông huyết mạch Tá Nhân trần Đắng, lạnh. Thanh nhiệt lợi thấp Tá Ngọt, bình. Bổ Tỳ vị, nhuận Phế, thanh nhiệt, giải Cam thảo bắc Tá - Sứ độc. Điều hòa các vị thuốc. . Nếu có nóng sốt, vàng da nên tăng liều Hoàng cầm, Hoạt thạch 20g. . Nếu vàng da hoặc tăng Tramsaminase nên tăng liều Nhân trần 30g. 2- Thể Can uất Tỳ hư: - Phép trị: Sơ Can kiện Tỳ với mục đích:
  29. * Kích thích tiêu hóa thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như Bạch truật, Phục linh, Trần bì * Bảo vệ tế bào gan: Sài hồ, Đương quy, Đại táo, Glyciridine của Cam thảo. * Điều hòa chức năng miễn dịch: Sài hồ, Đảng sâm, Bạch truật, Glucide của Bạch thược. * Kháng virus viêm gan: Sài hồ. - Những bài thuốc sử dụng: * Bài thuốc Sài hồ sơ can thang gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 8g, Chỉ thực 6g, Xuyên khung 8g, Hậu phác 6g, Cam thảo bắc 6g, Đương quy 8g, Đại táo 8g. . Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu, nên tăng thêm liều Bạch thược, Cam thảo 12g, Xuyên khung 10g, Chỉ thực 10g, Hậu phác 10g. . Nếu bệnh nhân bị viêm gan mạn do các bệnh tự miễn, tăng liều Bạch thược, Cam thảo bắc 20 - 30g. . Nếu viêm gan mạn do siêu vi, nên gia thêm Diệp hạ minh châu (chó đẻ răng cưa) 50g để ức chế men DNA polymerase của siêu vi B, tăng Đương quy, Đại táo 20g. * Bài thuốc Sài thược lục quân gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 12g, Bạch truật 12g, Đảng sâm 12g, Phục linh 8g, Trần bì 6g, Bán hạ 6g, Cam thảo bắc 6g. Phân tích bài thuốc: Vị thuốc Dược tính Y học cổ truyền Vai trò Bạch thược Ngọt, ấm. Kiện Tỳ lợi thấp Quân Đảng sâm Ngọt, bình. Bổ trung ích khí Thần Phục linh Ngọt, bình. Lợi thấp Thần Trần bì Cay, đắng, ấm. Lý khí điều trung Thần Bán hạ Cay, ôn. Hạ khí nghịch, tiêu đờm Tá Cam thảo bắc Ngọt, bình. Bổ trung ích khí, hòa trung Tá Đắng, hàn. Tả nhiệt, sơ can, giải uất, giải độc, Sài hồ Tá thăng đề. Bạch thược Chua, đắng, lạnh. Liễm âm, chỉ thống Tá . Nếu bệnh nhân chán ăn, người mệt mỏi, đại tiện phân nát gia thêm Bạch truật, Đảng sâm mỗi thứ 10g, Phục linh 12g. . Nếu lợm giọng, buồn nôn gia thêm Trần bì, Bán hạ chế 10g. . Nếu viêm gan mạn do siêu vi nên gia thêm Diệp hạ minh châu 50g để ức chế men DNA polymerase của siêu vi B. . Nếu viêm gan mạn do bệnh tự miễn thì tăng liều Bạch truật, Đương quy, Đảng sâm, Cam thảo bắc lên 20 - 30g. . Nếu viêm gan mạn do dùng thuốc hay rượu thì tăng liều Cam thảo bắc, Bạch truật lên 20 - 30g. 3- Thể Can âm hư: - Phép trị: Tư dưỡng Can âm với mục đích: * An thần: do Nữ trinh tử, Hà thủ ô đỏ.
  30. * Bảo vệ tế bào gan chống thoái hóa mỡ: Betaine do Câu kỷ tử. * Tăng chức năng miễn dịch của cơ thể: Glucocide Bạch thược, polysaccharide của Kỷ tử. * Hạ sốt: Sa sâm. - Những bài thuốc sử dụng: Bài thuốc Nhất quán tiễn gia giảm gồm Sa sâm 12g, Sinh địa 12g, Nữ trinh tử 12g, Mạch môn 12g, Bạch thược 12g, Kỷ tử 12g, Hà thủ ô đỏ 12g. . Nếu viêm gan mạn do siêu vi nên tăng liều Bạch thược 20g, Kỷ tử 30g, thêm Diệp hạ minh châu 50g. . Nếu viêm gan mạn do rượu nên tăng liều Kỷ tử lên 30g. XƠ GAN I- ĐỊNH NGHĨA: Xơ gan là một bệnh lý có nhiều biểu hiện lâm sàng phản ánh một tổn thương nhu mô gan không hồi phục bao gồm sự hóa sợi lan tỏa phối hợp với sự thành lập của đảo nhu mô gan tân sinh. Những hình ảnh này là kết quả từ sự hoại tử tế bào gan, sự sụp đổ hệ thống võng nội mô nâng đỡ cùng với sự ứ đọng các mô liên kết, sự rối loạn hệ mạch máu và sự tân tạo những nốt chủ mô gan. Diễn tiến bệnh lý này có thể coi như là con đường chung cuộc của bất cứ loại tổn thương gan mạn tính nào. Hình ảnh lâm sàng của xơ gan xuất phát từ những thay đổi hình thái học sẽ phản ảnh mức độ trầm trọng của tổn thương hơn là nguyên nhân của các bệnh đưa tới xơ gan. Sự mất chức năng của khối tế bào gan sẽ đưa tới vàng da, phù, rối loạn đông máu và hàng loạt các rối loạn biến dưỡng khác. Trong khi sự hóa sợi và xáo trộn cấu trúc mạch máu sẽ đưa tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó. Còn cổ chướng và bệnh cảnh não gan là kết quả từ sự suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hiện nay, cách phân loại xơ gan có lẽ hữu ích nhất là kết hợp giữa nguyên nhân và hình ảnh mô học theo như cách phân loại sau đây: - Xơ gan do rượu. - Xơ gan sau hoại tử hoặc sau siêu vi. - Xơ gan do mật. - Xơ gan do tim. - Xơ gan do chuyển hóa, di truyền hoặc thuốc. - Linh tinh. II- CƠ CHẾ BỆNH SINH: A- THEO YHHĐ: 1- Bệnh gan do rượu và xơ gan: Thông thường một người uống rượu hơn 10 năm với liều lượng hơn 250 ml rượu các loại mỗi ngày đều có khả năng đưa đến xơ gan. Trong đó cho thấy từ 10 - 15% những người nghiện rượu sẽ mắc bệnh xơ gan. Bệnh gan do rượu thường diễn tiến làm 3 giai đoạn:
  31. - Gan mỡ: gan to, vàng, chắc, tế bào gan dãn nở bởi những không bào mỡ đẩy nhân tế bào gan sang một phía. Sự tập trung mỡ trong tế bào gan là do sự hư hại cơ chế oxyt hóa mỡ, sự tăng thu nhận và sự ester hóa acid béo, giảm sự tổng hợp và bài tiết Lipoprotein. - Viêm gan do rượu: hình ảnh thoái hóa và hoại tử tế bào gan với những tế bào hình quả bóng, sự tẩm nhuộm tế bào lympho và bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu đa nhân bao quanh các tế bào gan có chứa thể Mallory (Hyaline). Ngoài ra còn có sự ứ đọng sợi collagen quanh tế bào trung tâm tiểu thùy gan và vùng quanh khoảng cửa. - Xơ gan cùng với sự tiếp tục uống rượu và hủy hoại tế bào gan, các nguyên bào sợi xuất hiện và kích thích sự tạo thành collagen. Những vùng mô liên kết hình chân vịt xuất hiện quanh khoảng cửa và vùng cận trung tâm tiểu thùy gan sẽ nối kết và bao lấy những khối nhỏ tế bào gan và chúng sẽ thoái hóa tạo thành những nốt nhu mô gan. Lúc đó gan sẽ nhỏ lại, xuất hiện những nốt u và trở nên cứng. Mặc dù xơ gan do rượu là một bệnh diễn tiến nhưng nếu được điều trị thích đáng và bỏ hẳn rượu vẫn có thể chấm dứt diễn tiến của bệnh ở bất kỳ giai đoạn nào. 2- Xơ gan sau siêu vi, sau hoại tử: Thống kê cho thấy ¼ số người mang mầm bệnh siêu vi B, C và 15% những người bị nhiễm siêu vi viêm gan lúc còn trẻ sẽ diễn tiến đến xơ gan. Lúc này gan thu nhỏ kích thước, cấu trúc mô học gan bị đảo lộn và được thay thế bằng những đảo tế bào gan bị tách rời bởi những dải sợi dày và rộng. 3- Xơ gan do mật loại nguyên phát: Là bệnh lý rối loạn miễn dịch thường phối hợp với các hội chứng Calcinosis, Raynaud, loạn vận động thực quản, xơ cứng các ngón tay, Telangiectasy, Sicca (khô mắt và miệng), viêm tuyến giáp miễn dịch và renal tubular acidosis, 90% tìm thấy IgG kháng thể kháng ty lạp thể (AMA) có tác dụng ngăn chặn hoạt tính men của gan. Về hình ảnh mô học có 4 giai đoạn: - Viêm hủy hoại không nung mủ đường mật trong gan, tại vùng cửa các ống mật nhỏ đều bị tẩm nhuộm bởi các tế bào viêm dày đặc cùng với hiện tượng hóa sợi đưa đến ứ mật. - Sự tẩm nhuộm giảm nhưng có hiện tượng tăng sinh các ống mật nhỏ. - Giảm số lượng ống mật liên thùy, mất tế bào gan, hóa sợi lan rộng quanh khoảng cửa. - Sự phát triển các nốt tế bào gan tân tạo lớn và nhỏ. 4- Xơ gan do tim: Suy tim phải với sự truyền ngược áp lực máu lên tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan đưa đến xung huyết tại gan, các xoang gan dãn nở vì ứ máu. Tình trạng xung huyết và thiếu O2 lâu dài đưa đến hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy và sau cùng là hóa xơ từ vùng trung tâm lan tỏa tới khoảng cửa. 5- Bệnh Wilson: Đây là bệnh di truyền theo gen liệt khiến cho sự chuyển hóa chất đồng bởi men ceruloplasmine bị rối loạn đưa tới sự tập trung (ứ đọng) chất đồng trong gan và một số cơ quan khác. 6- Hemochromatosis: Có thể do di truyền liên quan đến kháng nguyên tương hợp HLA-A 6 hoặc hậu quả của bệnh Thalassemia và Sideroblastic anemia, đưa đến ứ đọng sắt trong gan, tim, tụy và một số cơ quan khác.
  32. 7- Porphyria Cutanea Tarda (PCT): Thiếu hụt men uroporphyrin decarboxylase đưa đến ứ đọng porphyria trong gan. Ngoài ra có thể do bị nhiễm một số hóa chất như hexachlorobenzen, di- trichlorophenol và 2, 3, 7, 8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin. B- THEO YHCT: Chứng xơ gan cổ chướng thuộc phạm trù chứng Trướng và Hoàng đản theo YHCT mà nguyên nhân có thể do: - Cảm thụ thấp nhiệt tà ảnh hưởng tới chức năng sơ tiết của Can, Can khí không sơ tiết khiến cho Tỳ vị không vận hóa thủy cốc đưa đến Thấp và Nhiệt. Thấp - Nhiệt uất kết đưa đến Hoàng đản. Thấp - Nhiệt uất kết lâu ngày làm tổn hao khí huyết của Tỳ vị khiến cho các chức năng của Tỳ vị từ giáng nạp thủy cốc - vận hóa thủy cốc - thăng thanh giáng trọc - vận hóa thủy thấp - thống nhiếp huyết đến chủ cơ nhục tứ chi đều bị tổn thương, đưa đến chán ăn, đầy bụng, nôn mửa, tiêu phân sống, phù, cổ chướng, chảy máu, gầy sút cân - Ngoài ra còn phải kể đến nguyên nhân ẩm thực thất thường và uống rượu cũng trực tiếp làm tổn hại đến công năng Tỳ vị. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh xơ gan theo YHCT ĂN UỐNG TỬU ĐỘC THẤP NHIỆT THẤT THƯỜNG TÀ Sơ tiết TỲ VỊ CAN Vận hóa THẤP NHIỆT HOÀNG ĐẢN Tiêu Chán ăn phân Trướng Cơ nhục Chảy đầy bụng sống thũng teo nhẽo máu III- CHẨN ĐOÁN: A- THEO YHHĐ: 1- Xơ gan do rượu: - Bệnh gan mỡ thường không có triệu chứng và khó nhận biết.
  33. - Viêm gan do rượu thường chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, sụt cân, cảm giác khó chịu ở trong bụng và vàng da. Sốt 39oC gặp trong ½ trường hợp. Gan to, đau và lách to gặp trong 1/3 trường hợp và dấu sao mạch. Nặng hơn có thể là cổ chướng, phù, xuất huyết và bệnh cảnh não gan. - Xơ gan: Triệu chứng lâm sàng có thể âm ỉ, kín đáo trong 40% trường hợp, thông thường bệnh nhân chán ăn và suy dinh dưỡng đưa đến sụt cân, teo cơ, vàng da ngày một tăng dần, xuất huyết tiêu hóa, cổ chướng và bệnh cảnh não gan. Khám gan có thể có triệu chứng gan to hoặc bình thường hoặc nhỏ, ngoài ra còn có những dấu hiệu vàng da, lòng bàn tay son, móng tay mặt kính đồng hồ (clubbing finger), lách to, cổ chướng và/hoặc phù toàn thân. Đàn ông có triệu chứng vú to, teo tinh hoàn, rụng lông. Phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt. - Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: * SGOT tăng nhẹ trong giai đoạn gan mỡ, đôi khi có tăng Phosphatase Alkaline và Bilirubine. * Trong giai đoạn nặng hơn SGOT tăng 300 UI. SGOT / SGPT > 2. * Có dấu hiệu thiếu máu, tăng năng lách và thiếu máu huyết tán. * Thời gian Prothrombine kéo dài. * Albumine máu giảm, Globuline máu tăng, đôi khi có tăng Amoniac/máu. * Để đánh giá tiên lượng 1 người xơ gan do rượu, người ta thường dùng chỉ số Disriminant Fraction = 4,6 x [ (prothrombine control time) giây + (Total Bilirubine) m/l ] > 32 17 Nếu tỷ số càng cao tiên lượng càng xấu và tỷ lệ sống sót sau 5 năm không quá 50%. 2- Xơ gan sau siêu vi, sau hoại tử: Với dấu hiệu lâm sàng của tăng áp cửa rõ ràng như cổ chướng, lách to, tăng năng lách, xuất huyết do vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản và bệnh cảnh não gan. 75% trường hợp bệnh nhân chết trong khoảng 1 - 5 năm do xuất huyết, bệnh cảnh não gan hoặc ung thư gan. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: - SGOT / SGPT < 1. -  Globuline tăng. - Trong giai đoạn nặng hơn, có thể gặp Albumine máu giảm, Prothrombine kéo dài. - Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào test huyết thanh (xem bài Viêm gan mạn). 3- Xơ gan do mật nguyên phát: 90% gặp ở phụ nữ tuổi 35 - 60. Đầu tiên ngứa lòng bàn tay chân, mệt mỏi, sau nhiều tháng năm vàng da xuất hiện, da trở nên sậm màu ở những vùng phơi ra ánh sáng. Tình trạng tiêu phân mỡ và rối loạn hấp thu đưa đến thiếu sinh tố D với triệu chứng đau xương do nhuyễn xương hoặc loãng xương, thiếu sinh tố A với triệu chứng quáng gà, thiếu sinh tố E với triệu chứng viêm da cùng với tình trạng suy tế bào gan và tăng áp cửa. Bệnh nhân chỉ sống từ 5 - 10 năm kể từ khi có dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Xét nghiệm cho thấy: - Phosphatase alkaline tăng gấp 2 - 5 lần so với trị số bình thường.
  34. - 5’ nucleotidase tăng. - Bilirubine tăng +++ 30 mg%, Transaminase tăng 150 - 200 UI. - Chẩn đoán xác định: 90% AMA (+) với hiệu suất > 1:40. Nếu AMA (-) nên làm thêm xét nghiệm tìm kháng thể kháng Protein E 2, kháng thể kháng nhân ANA, kháng thể kháng cơ trơn ASM. 4- Xơ gan do tim: Gan to và đau, cảm giác đau vùng hạ sườn phải, thông thường dấu hiệu suy tim che mờ dấu hiệu của gan. Trong trường hợp suy tim do hở van 3 lá, sẽ có triệu chứng gan đập theo nhịp. Cổ chướng và phù thũng thường do suy tim đưa đến. Xuất huyết tiêu hóa ít gặp nhưng bệnh cảnh não gan rất thường gặp. Cùng với thời gian suy tim kéo dài, gan trở nên to, cứng không còn đau. - Dấu hiệu cận lâm sàng không đặc thù, chỉ cho thấy có tăng nhẹ Bilirubine, tăng Phosphatase alkaline, SGOT tăng cao và tạm thời trong những tình trạng choáng gan, thời gian Prothrombine kéo dài. - Chẩn đoán xác định dựa trên gan to, chắc với dấu hiệu cận lâm sàng của một bệnh gan mạn tính trên một bệnh nhân bị bệnh van tim, viêm thắt màng ngoài tim hay tâm phế mạn. - Cũng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Budd - Chiari, khi sinh thiết gan cho thấy có dãn tĩnh mạch xoang gan và xung huyết thùy trung tâm mà lại không có bệnh lý suy tim phải. Nguyên nhân là bệnh thuyên tắc tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới do bởi bệnh: Đa hồng cầu Rubra vera. Hội chứng Myeloproliferative. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm. Các rối loạn tăng đông máu và việc dùng thuốc ngừa thai. Ngoài ra còn có những nguyên nhân khác gây tắc tĩnh mạch gan như xạ trị gan, thuốc chống ung thư và 1 Alcaloid Pyrrolidizine có trong dược thảo YHCT. 5- Bệnh Wilson: Nên nghĩ đến ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi bị viêm gan mạn hoặc xơ gan mà không tìm thấy nguyên nhân nào khác. Sự chẩn đoán dựa trên: - Bệnh nhân có bệnh gan, bệnh thần kinh hoặc một rối loạn tâm thần mà nguyên nhân không xác định. - Anh chị em ruột có người bị bệnh Wilson. - Vòng Keyser-Fleicher trên giác mạc. - Nồng độ Celuroplasmine / máu 250 g%. 6- Bệnh Hemochromatosis:
  35. Khoảng 50% bệnh nhân sẽ diễn tiến tới xơ gan và 30% diễn tiến tới ung thư gan. Bệnh có biểu hiện gan to (95% cas), tăng sắc tố da (90% cas) với màu đen của kim loại, đái tháo đường (65%), bệnh khớp (25 - 50%), hoặc suy tim, loạn nhịp tim (15%). Ngoài ra còn có những biểu hiện của suy tuyến sinh dục, suy thượng thận, suy giáp và phó giáp. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán như: - Sắt huyết tương: 180 - 300g%. - Total Iron Binding Capacity: 200 - 300 g%. - Transferin saturation: 50 - 100%. - Serum Ferritin: 900 - 6000 g/l. 7- Bệnh Porphyria Cutanea Tarda: Bệnh biểu hiện bằng những sang thương da như mụn, bọng nước ở những vùng da phơi ra ánh sáng sau đó chuyển thành những mảng trắng hoặc tăng sừng hóa, tăng sắc tố hoặc những sang thương như xơ cứng bì. Chẩn đoán xác định dựa trên sự xuất hiện Porphyrine trong nước tiểu (nước tiểu sậm đen). B- THEO YHCT: 1- Thể Can uất Tỳ hư: Với triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, tức nặng vùng gan, bụng trướng đầy hơi, đại tiện phân nát, rêu lưỡi mỏng, mạch huyền tế (thường gặp trong giai đoạn xơ gan còn bù). 2- Thể Tỳ Thận dương hư: Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng, chân phù, tiểu ít, cầu loãng, sắc mặt vàng tái, lưỡi nhợt bệu, mạch trầm tế. 3- Thể Âm hư thấp nhiệt: Sắc mặt vàng xậm, chảy máu da niêm, cổ chướng, chân phù, sốt hâm hấp, phiền táo, họng khô, tiểu ít, cầu táo, lưỡi đỏ khô, mạch huyền tế sác (thường gặp trên những bệnh nhân xơ gan, có rối loạn điện giải và suy tế bào gan nặng). 4- Thể Khí trệ huyết ứ: Với triệu chứng đau tức hai bên mạn sườn, bụng trướng nổi gân xanh, người gầy, môi lưỡi tím, mạch tế (thường gặp trong thể xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa). 5- Thể Thủy khí tương kết: Cổ chướng phát triển nhanh, khó thở, mạch huyền sác. IV- ĐIỀU TRỊ: A- THEO YHHĐ: - Nguyên tắc: Chữa bệnh nguyên nhân, giải quyết biến chứng. - Chữa bệnh nguyên nhân: 1- Xơ gan do rượu: - Chế độ ăn uống: Nếu không có nghi ngờ bệnh cảnh não gan nên cho ăn 1g đạm/kg thể trọng/ngày và từ 2.000 - 3.000 calo/ngày, kết hợp thêm đa sinh tố. Ngưng uống rượu hoàn toàn. - Thận trọng khi dùng những thuốc lợi tiểu, an thần, Paracetamol và tất cả những thuốc được chuyển hóa tại gan và bài tiết theo đường mật.
  36. - Thuốc sử dụng: * Tiêm B1 liều cao cho bệnh nhân có hội chứng Wernick - Korsakoff. * Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày. * Prednisone 20 - 40 mg/ngày trong 4 tuần, chỉ dùng cho những bệnh nhân có bệnh cảnh não gan hoặc chỉ số Disriminant Fraction > 32 và không có xuất huyết tiêu hóa hoặc nhiễm trùng trước đó. 2- Xơ gan do siêu vi: - Sử dụng Interferon (xem Viêm gan mạn). - Chỉ tập trung giải quyết biến chứng, đặc biệt là vấn đề nhiễm trùng. 3- Xơ gan do mật nguyên phát: - Colchicine 0,6 mg uống x 2 lần/ngày có thể giảm diễn tiến bệnh nhưng gây rối loạn tiêu hóa. Các thuốc D- Penicillamine, Methotrexate và Cyclosporine còn đang bàn cãi. - Ursodiol 13 - 15 mg/kg/ngày cho thấy có cải thiện triệu chứng lâm sàng và sinh hóa. - Giải quyết triệu chứng: * Dùng Cholestyramine 8 - 12 g/ngày làm giảm ngứa và giảm Cholesterolemia. * Ăn ít mỡ để giảm triệu chứng tiêu phân mỡ. * Tiêm sinh tố A và D, bổ sung chất kẽm nếu quáng gà không đáp ứng với sinh tố A. * Bổ sung Calci và sinh tố D trong những bệnh lý của xương. Nên dùng 25 (OH)D 3 hoặc 1,25 (OH)D3. 4- Xơ gan do tim: Chữa bệnh tim. 5- Bệnh Wilson: Loại bỏ đồng (Cu) ra khỏi gan bằng D- Penicillamine 1 g/ngày, uống làm nhiều lần trong ngày và điều trị suốt đời. Ngoài ra, không nên ăn sò, chocolate, gan, nấm và hạt dẻ vì có chứa chất đồng. 6- Bệnh Hemochromatosis: Trích máu mỗi 500 ml/mỗi lần, liên tục trong 1 - 2 năm cho đến khi Transferin trở về bình thường. Sau đó tiệp tục mỗi 3 tháng chích máu 1 lần. Hoặc chích máu mỗi tuần 1 lần kết hợp với tiêm truyền Dexferoxamine. 7- Porphyria Cutanea Tarda: - Không uống rượu, không sử dụng Estrogen hoặc thuốc có chất sắt (Fe). - Trích máu 450 ml/ 1 - 2 tuần. - Hoặc Chloroquine 125 mg x 2 lần/tuần. GIAỈ QUYẾT BIẾN CHỨNG: 1/ Cổ chướng và/hoặc phù: Với tỷ lệ 60% trên người bị xơ gan, là nguyên nhân gây nên thiếu O2 máu (hội chứng gan phổi) và gây nguy cơ viêm phúc mạc nguyên phát. Mục đích điều trị chỉ cần giảm cân: - 0,5 kg/ngày ở người cổ chướng.
  37. - 1 kg/ngày ở người có cả cổ chướng và phù. Các biện pháp gồm: - Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường trong tư thế nằm ngửa. - Hạn chế muối (2g muối ăn/ngày), chỉ uống khoảng 1 lít nước/ngày để tránh hạ Natri máu. - Thuốc lợi tiểu: Spironolactone 25 mg x 4 lần/ mỗi ngày, sau mỗi vài ngày tăng thêm 100 mg cho đến khi đạt liều tối đa 400 mg/ngày. Nếu không hiệu quả nên kết hợp thêm Furosemide 20 - 80 mg/ngày. - Chọc tháo ổ bụng 1,5 - 2 lít/tuần, nên dùng khi có nguy cơ bệnh nhân bị rối loạn thông khí do cổ chướng quá to. Hai liệu pháp trên đây cần theo dõi huyết động học và ion đồ máu, nước tiểu để ngăn ngừa nguy cơ gây bệnh cảnh não gan và hội chứng gan thận. - Truyền Albumine nhưng coi chừng nguy cơ gây xuất huyết do vỡ trướng tĩnh mạch thực quản. - Phẫu thuật nối cạnh-cạnh Porto Caval shunt hoặc Peritonco Venous shunt. 2/ Viêm phúc mạc nguyên phát: Với hội chứng sốt, ớn lạnh, đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng hoặc đôi khi chỉ thấy vàng da nặng lên và bệnh cảnh não gan. Chẩn đoán (+): - Chọc dò dịch màng bụng cho thấy: * Bạch cầu > 500 con/1l dịch với ≥ 50% là bạch cầu đa nhân là có thể nghĩ đến. * Cấy vi trùng thường gặp các loại trực khuẩn gram (-) ở ruột, hiếm gặp hơn là các loại Pneumococci và trực khuẩn gram (+). * Nếu BC > 10.000 con/1l dịch, cấy ra nhiều loại vi trùng thì có thể là viêm phúc mạc thứ phát. * Ngoài ra còn có tình trạng Monomicrobial monneutrocytic bacterascite: cấy dịch màng bụng thấy có vi trùng nhưng bạch cầu neutro < 250 con, loại này thường gặp ở bệnh gan có diễn tiến không nặng lắm. - Điều trị: * Cefotaxin 2 g/ngày trong 10 - 14 ngày. Tuy nhiên 1 liệu trình ngắn ngày (5 ngày) cũng cho kết quả tương tự. * Tuy nhiên do tỷ lệ tái phát cao, 70% trong vòng 1 năm nên cần phải phòng ngừa bằng Ciprofloxacin 750 mg/1 lần mỗi tuần, Norfofloxacin 400 mg/ngày hoặc Bactrim dùng 5 ngày/tuần. Có thể làm giảm tỷ lệ tái phát đến 65%. Sơ đồ điều trị và theo dõi cổ chướng theo YHHĐ
  38. Qua chọc dò màng bụng cần xác định: - Tế bào - Cấy vi trùng và nhuộm gram - Định lượng Albumine (nếu hiệu số giữa Alb/máu và Alb/ascite 250/mm3 có thể nghĩ tới nếu Na+ K+/niệu 8 - 12 h / 10 ngày Theo dõi Ion đồ, Bun, Creatinin Điều trị theo kết quả cấy trong máu và nước tiểu (nếu cấy có nhiều vi khuẩn thì chẩn đoán là viêm PM thứ phát) Thêm Furosemides Hydrochlorothiazides Không đáp ứng 3/ Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: Là yếu tố gây tử vong cao nhất ở người xơ gan (50% chỉ sống được 2 tuần và 10% chỉ sống được 1 năm). Xử trí cấp cứu: - Tiêm truyền Vasopressine 0,1 - 0,4 UI/phút, nếu trên những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim nên kết hợp Nitroglycerine tiêm mạch hoặc Isosorbide Dinitrate ngậm dưới lưỡi vừa giảm phản ứng phụ, vừa tăng tác dụng của Vasopressine. - Hoặc tiêm tĩnh mạch 1 liều Somatostatine 250 g và sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch Somatostatine với tốc độ 250 g/giờ (có thể sử dụng 1 chất đồng phân với Somatostatine là Octreotide với tốc độ truyền tĩnh mạch 25 - 50 g/giờ). - Hoặc sử dụng Balloon tamponade loại Blackmode Sangstaken hoặc Minesota. - Hoặc nội soi thực quản để xơ hóa và thắt búi dãn tĩnh mạch. Phòng ngừa:
  39. - Propranolol 20 - 40 mg chia làm 2 lần/ngày và có thể tăng lên 160 mg/ngày (duy trì nhịp tim chỉ bằng 75% nhịp trước đây của bệnh nhân). - Phương pháp này có thể kiểm soát được 30% tai biến xuất huyết. 4/ Bệnh cảnh não gan: Với các mức độ rối loạn ý thức từ rối loạn tác phong, nhân cách, trí nhớ đến hôn mê sâu cùng với dấu rung vẩy bàn tay (flapping tremor). Xử trí: - Loại bỏ protein ra khỏi chế độ ăn của bệnh nhân. - Xác định những yếu tố tham gia như xuất huyết tiêu hóa, rối loạn nước điện giải, thuốc an thần, nhiễm trùng, táo bón và phải điều chỉnh ngay. - Thuốc: Lactulose (10 - 60 ml/ngày) hoặc Lactulol (10 - 20 ml/ngày) sao cho bệnh nhân đi cầu khoảng 4 - 5 lần/ngày. Neomycine 1 - 3 g x 4 lần/ngày. (Việc sử dụng men thúc đẩy chuyển hóa NH3 thành ureé - dược phẩm Ornithine carbamine transferase chưa được đánh giá là có hiệu quả). 5/ Hội chứng gan thận: Là một tình trạng suy thận trên bệnh cảnh xơ gan mà không tìm thấy một tổn thương thực thể nào ở thận. Nguyên nhân đưa đến hội chứng này tương tự như bệnh cảnh não gan. Chẩn đoán dựa vào tình trạng đột nhiên bệnh nhân vô niệu (< 50 ml nước tiểu/24 giờ), huyết áp tâm thu < 90 mmHg và Na+ niệu < 5 mEq/24 giờ. Việc điều trị tạm thời bằng tiêm truyền Dopamine chưa đem lại kết quả mong muốn. B- THEO YHCT: 1- Thể Can uất Tỳ hư: - Phép trị: Sơ Can kiện Tỳ. - Với mục đích: * Kích thích tiêu hóa thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như Bạch truật, Phục linh, Trần bì * Bảo vệ tế bào gan: Sài hồ, Đương quy, Đại táo, Glyciridine của Cam thảo. * Điều hòa chức năng miễn dịch: Sài hồ, Đảng sâm, Bạch truật, Glucide của Bạch thược. * Kháng virus viêm gan: Sài hồ. - Những bài thuốc sử dụng: * Bài thuốc Sài hồ sơ can thang gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 8g, Chỉ thực 6g, Xuyên khung 8g, Hậu phác 6g, Cam thảo bắc 6g, Đương quy 8g, Đại táo 8g. Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu nên tăng thêm liều Bạch thược, Cam thảo 12g, Xuyên khung 10g, Chỉ thực 10g, Hậu phác 10g. * Bài thuốc Sài thược lục quân gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 12g, Bạch truật 12g, Đảng sâm 12g, Phục linh 8g, Trần bì 6g, Bán hạ 6g, Cam thảo bắc 6g. Phân tích bài thuốc: Vị thuốc Dược tính Y học cổ truyền Vai trò
  40. Bạch truật Ngọt, ấm. Kiện Tỳ lợi thấp Quân Đảng sâm Ngọt, bình. Bổ trung ích khí Thần Phục linh Ngọt, bình. Lợi thấp Thần Trần bì Cay, đắng, ấm. Lý khí điều trung Thần Bán hạ Cay, ôn. Hạ khí nghịch, tiêu đờm Tá Cam thảo bắc Ngọt, bình. Bổ trung ích khí, hòa trung Tá Đắng, hàn. Sài hồ Tá Tả nhiệt, sơ Can giải uất, giải độc, thăng đề. . Nếu bệnh nhân chán ăn, người mệt mỏi, đại tiện phân máu gia thêm Bạch truật, Đảng sâm mỗi thứ 10g, Phục linh 12g. . Nếu lợm giọng, buồn nôn gia thêm Trần bì, Bán hạ chế 10g. 2- Thể Tỳ Thận dương hư: - Phép trị: Ôn trung hành thủy. - Với mục đích: * Lợi tiểu: do Trạch tả, Phúc bì, Phục linh và thông qua tác dụng tăng cung lượng tim và làm tăng lưu lượng máu tới thận của Phụ tử chế, Hoàng kỳ. * Kích thích tiêu hóa thông qua sự bài tiết dịch của Quế chi, Can khương, Xuyên tiêu, Hậu phác. * Cải thiện chuyển hóa Protein ở gan, giảm NH 3 máu, bảo vệ tế bào gan của Hoàng kỳ, Phụ tử chế, Phục linh. - Bài thuốc sử dụng: Bài thuốc Phụ tử lý trung gia giảm gồm Phụ tử chế 12g, Quế chi 6g, Can khương 6g, Phục linh 12g, Hậu phác 6g, Trạch tả 12g, Đại phúc bì 12g, Xuyên tiêu 6g, Hoàng kỳ 12g. . Nếu bệnh nhân phù nhiều, mệt mỏi, khó thở, có thể tăng Trạch tả, Đại phúc bì 20g, Huỳnh kỳ 20g. . Nếu mệt mỏi, chỉ tăng Huỳnh kỳ 20g. 3- Thể Âm hư thấp nhiệt: - Phép trị: Tư âm lợi thấp. - Với mục đích: * Lợi tiểu: Trạch tả, Bạch truật, Phục linh, Rễ tranh. * Bảo vệ tế bào gan: bằng tác dụng ức chế miễn dịch như Thục địa, tăng chuyển hóa mỡ tại gan như Đan sâm, Trạch tả, Phục linh, Bạch truật cung cấp các acides amines như Hoài sơn. * Cầm máu: Thục địa. * Hạ sốt: Đơn bì. - Bài thuốc sử dụng: Bài thuốc Lục vị địa hoàng gia giảm gồm Thục địa 12g, Sơn thù 8g, Đơn bì 8g, Phục linh 8g, Hoài sơn 12g, Trạch tả 8g, Bạch truật 12g, Đương quy 8g, Địa cốt bì 12g, Bạch mao căn 20g.
  41. . Nếu biễu hiện xuất huyết không thuyên giảm, bỏ Trạch tả, tăngThục địa 40g, Bạch mao căn 40g. . Nếu có sốt cao tăng liều Đơn bì và Địa cốt bì 20g, gia thêm Sinh địa 20g hoặc tăng Thục địa 40g. 4- Thể Khí trệ huyết ứ: - Phép trị: Công hạ trục thủy. - Với mục đích: * Lợi tiểu mạnh: Khiên ngưu, Côn bố, Hải tảo, Đại kích, Đình lịch. * Tẩy xổ: Khiên ngưu, Đại hoàng, Hắc sửu. - Những bài thuốc sử dụng: * Bài thuốc Thập táo thang (Thương hàn luận) gồm Nguyên hoa 4g, Cam toại 4g, Đại kích 4g, Đại táo 10g. Vị thuốc Dược tính Y học cổ truyền Vai trò Đắng, hàn, có độc. Cam toại Quân Tả thủy, tiêu đờm. Thông thủy thấp Tam tiêu Đắng, hàn, có độc. Đại kích Quân Tả thủy thấp ở Tạng phủ Nguyên hoa Tiêu đờm ẩm Thần Đại táo Ngọt, ấm. Bổ huyết khí, hòa hoãn dược tính. Tá * Bài thuốc Thiên kim đại phúc thủy (nếu không thuyên giảm) gồm Khương hoàng 4g, Khiên ngưu 10g, Côn bố 12g, Hải túc 10g, Quế tâm 6g, Đình lịch 12g. (Nên kiểm tra ion đồ khi dùng kéo dài). 5- Thể Thủy khí tương kết: - Phép trị: Hành khí hóa ứ. - Với mục đích: Dãn mạch, chống sự ngưng tập tiểu cầu: gây tình trạng thuyên tắc trong hệ cửa, đưa đến giảm áp lực tĩnh mạch như Xích thược, Xuyên khung, Hồng hoa, Đào nhân, Đan sâm, Nga truật. - Bài thuốc sử dụng: Bài thuốc Cách hạ trục ứ thang (Y lâm cải trúc) gồm Đào nhân 12g, Hồng hoa 8g, Đương quy 12g, Xích thược 20 - 30g, Tam lăng 8g, Nga truật 8g, Đan sâm 12g, Hương phụ chế 8g, Chỉ xác 8g. Vị thuốc Dược tính Y học cổ truyền Vai trò Đắng, hơi hàn. Hoạt huyết hóa ứ, tiêu tích, Đan sâm Quân phá thũng, hóa tích tụ. Đắng, bình. Tam lăng Quân Phá huyết khu ứ, chữa trưng hà tích tụ Cay, đắng, ấm. Nga truật Quân Phá huyết khu ứ, hành khí, chỉ thống
  42. Đắng, ngọt, bình. Đào nhân Quân Phá huyết hành ứ, phá trưng hà tích tụ. Cay, ấm. Hồng hoa Quân Phá ứ huyết, chữa trưng hà tích tụ Xích thược Đắng, chua, hơi lạnh. Hành huyết Thần Hương phụ Đắng, ngọt, bình. Sơ Can lý khí Thần Đương quy Dưỡng Can huyết, hoạt huyết Tá NHIỄM TRÙNG TIỂU I- KHÁI NIỆM: Nhiễm trùng tiểu thường được phân làm 2 loại: - Nhiễm trùng tiểu dưới gồm bàng quang - niệu đạo - tiền liệt tuyến. - Nhiễm trùng tiểu trên gồm viêm đài bể thận - abcès thận và quanh thận. Hai loại trên có thể xảy ra cùng lúc hoặc độc lập, có thể có triệu chứng hoặc không, trong đó nhiễm trùng ở bàng quang và niệu đạo là nhiễm trùng nông (niêm mạc), còn nhiễm trùng ở đài bể thận và tiền liệt tuyến là nhiễm trùng mô. Tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu là đái ra vi khuẩn với số lượng 10 5 khúm vi trùng trong 1 ml nước tiểu (lấy giữa dòng). Tuy nhiên với số lượng 10 2 - 104 khúm vi trùng trong 1 ml nước tiểu lấy bằng phương pháp chích hút bàng quang trên xương mu hoặc qua ống thông hoặc trên bệnh nhân đang đặt ống thông tiểu cũng xác định chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu. Sự nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại còn được phân làm 2 loại: - Tái phát: là sự nhiễm trùng tiểu trở lại do cùng 1 dòng vi khuẩn sau khi đã kết thúc một liệu trình điều trị. - Tái nhiễm: là sự nhiễm trùng tiểu trở lại bởi 1 dòng vi khuẩn khác sau khi đã kết thúc một liệu trình điều trị. Trong đó sự tái phát xảy ra trong 2 tuần sau khi đã kết thúc 1 liệu trình điều trị, thường là do hiệu quả của một nhiễm trùng ở tiền liệt tuyến hoặc thận chưa được giải quyết xong hoặc một ổ nhiễm trùng ở âm đạo hoặc ruột chưa được chú ý đúng mức (riêng ở phụ nữ). II- DỊCH TỄ HỌC: Nhiễm trùng tiểu được phân làm 2 loại: 1- Loại nhiễm trùng do đặt ống thông hoặc thủ thuật niệu khoa. 2- Loại nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng. Đây là loại nhiễm trùng rất thường gặp ở phụ nữ, ước tính khoảng 6 triệu người/năm. Ở nữ, tỷ lệ này là 1 - 3% và còn tăng lên khi có hoạt động tình dục hoặc dậy thì. Theo thống kê, người ta nhận thấy sự song hành giữa đái ra vi trùng với hội chứng niệu đạo cấp như đái khó, đái lâu, mót đái ít xảy ra ở đàn ông dưới 50 tuổi nhưng lại rất thường gặp ở phụ nữ tuổi từ 20 - 40. Tóm lại, đái ra vi trùng là triệu chứng rất thường gặp ở người cao tuổi (40 - 50%).
  43. III- SINH BỆNH HỌC: A- THEO YHHĐ: 1- Nguyên nhân gây bệnh: 1.1. E. Coli chiếm 80% trong các nhiễm trùng tiểu không do thủ thuật niệu khoa, không do bất thường giải phẫu học hệ niệu và không do sỏi. 1.2. Các trực khuẩn gram (+) như Proteus, Klebsiella, Enterobacter chiếm tỷ lệ nhỏ trong các nhiễm trùng tiểu thứ phát. Tuy nhiên sự có mặt của chúng cùng với vi khuẩn Serratia hoặc Pseudomonas lại gợi ý đến các yếu tố tham gia như sỏi, bất thường cấu trúc hệ niệu cũng như tỷ lệ tái phát thường cao. 1.3. Loại cầu trùng gram (+) như Staphylococcus Saprophyticus chiếm 10 - 15% nhiễm trùng tiểu cấp ở thiếu nữ, Enterococcus thường gặp trong viêm bàng quang cấp ở phụ nữ. Ngoài ra Enterococcus và Staphylococcus aureus thường gây nhiễm trùng tiểu ở người có sỏi thận hoặc được làm thủ thuật niệu khoa gần đây cũng như sự phân lập được Staphylococcus aureus trong nước tiểu cũng gợi ý đến nhiễm trùng tiểu ở thận do Bacteriemia. Thông thường có khoảng 1/3 phụ nữ có hội chứng niệu đạo cấp nhưng nước tiểu lại chứa ít vi trùng hoặc vô trùng và trong số đó có đến 3/4 phụ nữ đái ra bạch cầu (đái ra mủ) và 1/4 không có triệu chứng nào cả. Ở những phụ nữ đái ra bạch cầu có thể có trường hợp cấy nước tiểu với số lượng 102 - 104 khúm vi trùng với các loại thường gặp như E.Coli, Saprophyticus, Proteus, Klebsiella nhưng cũng có trường hợp chỉ có hội chứng niệu đạo cấp còn nước tiểu thì hoàn toàn vô trùng. Trong trường hợp này nên đi tìm các vi trùng gây bệnh qua đường tình dục như Chlamydia trachomatis, lậu cầu và Herpes simplex virus. 1.4. Vi khuẩn Ureaplasma urealyticum và Mycoplasma honimis có thể gặp trong viêm tiền liệt tuyến và đài bể thận. 1.5. Adenovirus gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em và thiếu niên, có thể phát triển thành dịch nhưng không quan trọng trong việc gây nhiễm trùng tiểu. 1.6. Mycobacterium tuberculosis gây lao hệ niệu chiếm 15% trường hợp lao ngoài phổi. Hội chứng gồm đái khó, đái máu, đau vùng eo lưng, tuy nhiên cũng có thể không biểu hiện triệu chứng nào cả, phân tích nước tiểu cho thấy 95% có đái ra máu và đái mủ. Do đó khi bệnh nhân có đái ra máu và đái mủ, cấy vi trùng (-) cùng với pH nước tiểu acid thì nên nghĩ đến lao hệ niệu. Lúc đó nên chụp hệ niệu có sửa soạn (IVP) cùng với cấy nước tiểu vào 3 buổi sáng liên tiếp sẽ chẩn đoán xác định đến 90% trường hợp. 1.7. Nhiễm trùng tiểu do Candida albicans thường từ các thủ thuật niệu khoa. Để chẩn đoán nên cấy nước tiểu lấy từ ống thông tiểu hoặc từ cặn nước tiểu ở bàng quang. Sự hiện diện của Candida trong phương pháp cấy nước tiểu giữa dòng có thể là do nhiễm bẩn. Nhiễm trùng tiểu do Candida albicans có thể đưa đến hoại tử nhú thận và tắc đường tiểu. 2- Cơ chế xâm nhập của các vi trùng gây bệnh: Các vi khuẩn Entero gram (-) hiện diện ở âm đạo và vùng quanh niệu đạo ở phụ nữ có thể từ sự thay đổi vi khuẩn chí bình thường do việc dùng thuốc kháng sinh, dùng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng để ngừa thai hoặc do nhiễm trùng ở hệ sinh dục. Sự xâm nhập của vi trùng có thể tác động qua sờ mó trong khi giao hợp. Trong khi đó nhiễm trùng đài bể thận do đường máu thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy kiệt do bệnh mạn tính hoặc ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. 3- Yếu tố thuận lợi:
  44. -Ở phụ nữ trẻ, yếu tố tạo thuận lợi cho sự nhiễm trùng tiểu là khoảng cách giữa hậu môn và lỗ tiểu quá gần (4 cm), sự sờ mó trong khi giao hợp và sự thay đổi khuẩn chí bình thường do sử dụng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng. -Ở đàn ông, viêm và phì đại tuyến tiền liệt, đặc biệt những người đàn ông mắc bệnh đồng tính luyến ái cũng dễ dàng nhiễm trùng tiểu. Ngoài ra những người bị nhiễm + HIV với CD 4 T cell dưới 200/l huyết tương cũng dễ dàng nhiễm trùng tiểu. - Thai kỳ: tỷ lệ nhiễm trùng tiểu xuất hiện từ 7 - 8% trong thai kỳ, trong đó khoảng 20 - 30% đái ra vi trùng mà không có triệu chứng và sẽ đưa đến viêm đài bể thận. Cơ chế là do giảm trương lực cơ trơn niệu đạo, bàng quang và van nối niệu quản - bàng quang. - Tắc nghẽn đường niệu do phì đại tuyến tiền liệt, sỏi, bướu hoặc sẹo. - Rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh như tổn thương tủy sống, tabès, xơ cứng cột bên teo cơ hoặc đái đường. Những bệnh nhân này thường bị ứ đọng nước tiểu, kết hợp với tình trạng tăng calci niệu do nằm lâu đưa đến thành lập sỏi niệu cùng với việc thường phải đặt thông tiểu nên rất dễ bị nhiễm trùng tiểu. - Hồi lưu bàng quang - niệu quản (vesicoureteral reflux) do bất thường đường niệu về mặt giải phẫu học, trong trường hợp này tiến hành chụp cản quang bàng quang niệu đạo trong lúc đi đái (voiding cystoureterography). 4- Độc lực của vi khuẩn: - E.Coli và Proteus với những tua fimbriae giúp để bám vào các thụ thể của biểu bì hệ niệu. E.Coli còn có các P. Pilus và Gal Pilus để bám vào các thành phần digalactoside và glycosphingolipid trên tế bào biểu bì của đường niệu. - Ngoài ra các vi khuẩn còn tiết ra các hemolysine và aerobactine đối kháng lại kháng thể của huyết thanh. 5- Yếu tố di truyền: Số lượng và loại tiếp thụ thể trên các tế bào biểu bì đường niệu có vai trò quan trọng trong sự xâm nhập của vi khuẩn. Có nhiều thành phần antigen của nhóm máu hiện diện đồng thời trên bề mặt hồng cầu và trên bề mặt biểu bì hệ niệu. B- THEO YHCT: Nhiễm trùng tiểu với hội chứng niệu đạo cấp thuộc phạm trù chứng Lâm theo YHCT nên nguyên nhân không ngoài cảm nhiễm Thấp nhiệt tà. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên là Nhiệt lâm. Nhiệt uất kết hóa hỏa sẽ gây nên bức huyết gọi là Huyết lâm. Thấp nhiệt uất kết lâu ngày sẽ tạo nên sỏi niệu gọi là Thạch lâm. Chứng lâm kéo dài lâu ngày hoặc trở đi tái lại nhiều lần gọi là Lao lâm. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh nhiễm trùng tiểu theo YHCT
  45. THẤP NHIỆT TÀ PHỦ BÀNG QUANG THẤP NHIỆT UẤT KẾT NHIỆT LÂM THẠCH LÂM HUYẾT LÂM LAO LÂM IV- PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN: A- THEO YHHĐ: Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng tiểu thường không giúp cho chẩn đoán cũng như định vị được chỗ nhiễm trùng là đường tiểu trên hay dưới. Có nhiều bệnh nhân đái ra vi trùng mà lại không có dấu hiệu lâm sàng nào cả, cũng như có những người có đái ra vi trùng và có hội chứng niệu đạo cấp thì khoảng 2/3 là nhiễm trùng đường tiểu dưới và 1/3 là nhiễm trùng đường tiểu trên. Ở phụ nữ có triệu chứng đái khó và đái dắt thì chỉ 60 - 70% trường hợp là có đái ra vi trùng. Theo kinh điển, để chẩn đoán xác định là nhiễm trùng tiểu thì số lượng khúm vi trùng cấy được trên 1 mẫu nước tiểu lấy giữa dòng phải hơn 105 khúm/1 ml nước tiểu. Tuy nhiên: - Nếu phụ nữ có triệu chứng đái ra mủ (bạch cầu), số lượng khúm vi trùng cấy được trên 1 mẫu nước tiểu lấy giữa dòng chỉ từ 102 -104 khúm với một trong các dòng như E.Coli, Kleb và Proteus hoặc S.saprophyte cũng đủ chứng tỏ là nhiễm trùng tiểu. - Ở người nhiễm trùng tiểu không triệu chứng nếu 2 mẫu nước tiểu cấy giữa dòng có số lượng 105 khúm vi trùng cùng 1 dòng vi trùng thì chắc chắn không phải là nhiễm bẩn. - Số lượng khúm vi trùng cấy được từ mẫu nước tiểu lấy ở đài bể thận và niệu quản dù dưới 105 khúm/1 ml cũng vẫn khẳng định được là nhiễm trùng tiểu. - Chọc hút nước tiểu từ bàng quang trên xương mu cấy có vi trùng cũng có thể chẩn đoán (+) bất kỳ số lượng khúm vi trùng nhiều hay ít. - Số lượng khúm vi trùng cấy từ mẫu nước tiểu lấy bằng ống thông dù chỉ ≥ 10 2 khúm vi trùng/1 ml cũng được chẩn đoán (+). Ngoài ra những kỹ thuật phát hiện sự tăng trưởng của vi khuẩn như Photometry, Bioluminescen sau 1 - 2 giờ cũng cho kết quả chính xác đến 90%.
  46. - Sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu là một dấu hiệu chính xác trong nhiễm trùng tiểu có triệu chứng. Sự vắng mặt của bạch cầu trong nước tiểu là một điều không thể có trong nhiễm trùng tiểu. Ngoài ra người ta có thể dùng Leucocyte esterase dipstick để thay thế cho việc soi tìm bạch cầu trong nước tiểu. - Tiểu mủ (có bạch cầu trong nước tiểu) mà cấy vi trùng (-) thì nên nghĩ tới vi trùng Trachomatis, Urealyticum, lao và nấm. Ngoài ra tiểu mủ còn gặp trong sỏi niệu, bất thường hệ niệu về mặt giải phẫu học, calci hóa thận, hồi lưu bàng quang niệu quản, viêm thận mô kẽ và thận đa nang. Sau đây là các thể lâm sàng của nhiễm trùng tiểu: 1- Viêm bàng quang: - Với triệu chứng đái khó, đái dắt và mót đái cùng với đau trên xương mu, nước tiểu đục và mùi khai, 30% có đái máu, khi có sốt trên 38 o5 C nên nghĩ đến viêm đài bể thận cấp. - Chẩn đoán (+) bằng phương pháp cấy, ở phụ nữ thường số lượng khúm vi trùng chỉ khoảng 102 - 104/1 ml và soi kính hiển vi sau khi nhuộm gram thường âm tính. - Trong trường hợp này nên khám niệu đạo và âm đạo và khảo sát dịch tiết (chú ý đến các vi khuẩn hay gây bệnh ở hệ sinh dục). 2- Viêm đài bể thận: - Phát triển nhanh từ vài giờ đến vài ngày, sốt 39oC với rét run, ói mửa, tiêu chảy, đau cơ, mạch nhanh, đau góc sườn sống. Nước tiểu có bạch cầu hoặc trụ bạch cầu. - Chẩn đoán xác định bằng phương pháp cấy hoặc soi tìm vi trùng bằng phương pháp nhuộm gram trên mẫu nước tiểu không ly tâm. Ngoài ra có thể có tiểu máu, tuy nhiên nếu tiểu máu kéo dài phải nghĩ đến sỏi, bướu hoặc lao hệ niệu. Ngoại trừ trường hợp có hoại tử nhú thận hoặc tắc nghẽn đường niệu, các triệu chứng trên sẽ đáp ứng với kháng sinh sau 3 ngày, tuy nhiên triệu chứng tiểu ra bạch cầu và vi trùng vẫn còn dai dẳng cũng như trong viêm đài bể thận nặng, sốt vẫn còn kéo dài dù đã dùng kháng sinh thích hợp. Hiện nay vẫn chưa có phương pháp chính xác nào để chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùng tiểu trên và dưới (thận và bàng quang). - Phương pháp Fairly quét rửa nước tiểu riêng ở bàng quang và 2 niệu quản thì tốn kém và phức tạp. - Phương pháp tìm Antibody coating bacteria trong nước tiểu không nhạy cảm và không chuyên biệt. - Sự gia tăng C. reactive protein gặp trong giai đoạn cấp cứu viêm đài bể thận nhưng cũng có thể gặp trong bệnh lý nội khoa khác. 3- Viêm ống đái: Thường chỉ gặp ở phụ nữ với 30% có triệu chứng đái khó, mót đái và đái mủ cấy nước tiểu có thể (+) hoặc (-). Nếu bệnh nhân có một bệnh cảnh lâm sàng âm ỉ, không đái máu, không đau trên xương mu và kéo dài 7 ngày thì nên tìm khám dấu hiệu viêm cổ tử cung và nên nghĩ đến C. trachomatis, lậu, Herpes simplex virus. Nếu bệnh nhân có triệu chứng đái máu, đau trên xương mu, bệnh diễn tiến cấp tính trong 3 ngày và tiền căn có nhiễm trùng tiểu nhiều lần trước đây thì nghĩ đến nhiễm E.Coli. 4- Nhiễm trùng tiểu do đặt sonde:
  47. 10 - 15% do các vi khuẩn Proteus, Pseudomonas, Klebsiella serratia và nguy cơ nhiễm sẽ tăng 3 - 5% mỗi ngày. Yếu tố thuận lợi là nữ giới, bệnh đi kèm, thời gian đặt thông tiểu, cách đặt liên tục hay gián đoạn, cách chăm sóc khi thông tiểu và kháng sinh phòng ngừa đúng hay sai. Vi khuẩn đi lên bàng quang theo đường ngoài ống và trong ống sonde tiểu, các vi khuẩn ngoài ống thường là các vi khuẩn cộng sinh, trong khi các vi khuẩn trong lòng ống thường là các vi khuẩn gây bệnh, chúng sẽ sống bên dưới lớp biofilm trong lòng ống và tạo ra các protein và các muối để chống lại kháng sinh cũng như sự thực bào của bạch cầu. Dấu hiệu lâm sàng rất kín đáo và rất ít, 1 - 2% trường hợp gây bacteriemia. 5- Viêm tuyến tiền liệt: - Ở bệnh nhân trẻ, nguyên nhân thường là do mắc phải từ cộng đồng với các vi khuẩn như E.Coli, Klebsiella, trong khi ở bệnh nhân đang đặt thông tiểu, vi khuẩn gây bệnh thường là trực khuẩn gram (-) và Enterococcus. Triệu chứng lâm sàng là sốt, ớn lạnh, đái khó, tiền liệt tuyến sưng và đau khi sờ nắn. Để chẩn đoán xác định nên cấy hoặc nhuộm gram tìm vi khuẩn trên mẫu nước tiểu lấy đầu dòng và giữa dòng, tiên lượng nói chung là tốt. - Ngược lại, viêm tuyến tiền liệt mạn tính thường xảy ra ở lứa tuổi trung niên với triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, ngoại trừ dấu hiệu đái ra vi trùng tái đi tái lại nhiều lần. Để chẩn đoán xác định nên cấy hoặc nhuộm gram tìm vi khuẩn trên mẫu nước tiểu lấy được sau khi xoa bóp tiền liệt tuyến. 6- Abcès thận và quanh thận: - 75% xuất phát từ viêm đài bể thận, thường có yếu tố nguy cơ tham gia như sỏi thận (20 - 60%), cấu trúc hệ niệu bất thường, tiền căn chấn thương thận và đái tháo đường. - Triệu chứng lâm sàng gồm rét run (50%), đau vùng eo lưng lan xuống háng và đùi. Những yếu tố khiến nghĩ đến áp xe thận và quanh thận là sốt kéo dài 4 - 5 ngày trên một bệnh nhân bị viêm đài bể thận, có sỏi thận, cấy nước tiểu hoặc có nhiều loại vi trùng hoặc vô trùng. Lúc đó nên tiến hành siêu âm thận hoặc CT scan ổ bụng để có chẩn đoán thích hợp. 7- Biến chứng: - Hoại tử nhu mô thận thường xảy ra trên những bệnh nhân có bất thường mạch máu thận hoặc tắc nghẽn đường niệu với những yếu tố tham gia như đái tháo đường, đau sườn sống, sốt, ớn lạnh và suy thận cấp. - Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chiếc nhẫn (ring shadow) trên hình chụp hệ niệu có sửa soạn (pyelography). B- THEO YHCT: 1- Nhiệt lâm: Ngoài các triệu chứng đái khó, đái láu, mót đái, bệnh nhân còn có sốt, mạch hồng sác hoặc hoạt sác, lưỡi đỏ, rêu vàng, đau hạ vị chói nắn, nước tiểu sẫm đục, mùi khai nồng. 2- Huyết lâm: Với các triệu chứng đái khó, đái đau, nóng rát đường tiểu và có máu trong nước tiểu kèm với sốt, mạch hoạt sác hoặc nhu sác, lưỡi đỏ thẫm hoặc có điểm ứ huyết. 3- Lao lâm: