Bài giảng Viêm khớp dạng thấp - Hồ Phạm Thục Lan

Nội dung text: Bài giảng Viêm khớp dạng thấp - Hồ Phạm Thục Lan

1. Viêm khớp dạng thấp BS Hồ Phạm Thục Lan Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch BV Nhân dân 115
2. Biologic agents Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
3.  Tác nhân sinh học là gì?  A “biologic” drug copies the effects of substances naturally made by your body's immune system Biologic treatments for RA. ACR 2012 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
4. Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
5. Tác nhân sinh học (biologic agents) Anti-TNF Non TNF Etanercept Abatacept Infiximab Rituximab Adalimumab Tocilizumab Certolizumab pegol Golimumab Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
6. Biologic agents mới  Ocrelizumab – CD20  Ofatumumab – CD20  Secukinumab – IL17A Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
7. Hướng điều trị mới Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
8. Biologic agents mới  Jak - Tasocitinib  Syk – Fostamitinib  Mapk – Pamapinod? Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
9. Hiệu quả của anti-TNF trên BN RA Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
10. Hiệu quả lâm sàng Ma MH, Rheumatology (Oxford) 2010 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
11. Cải thiện chất lượng cuộc sống Ma MH, Rheumatology (Oxford) 2010 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
12. Chi phí kinh tế Ma MH, Rheumatology (Oxford) 2010 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
13. Tác dụng phụ của CPSH Thuốc Cơ chế TD Tác dụng phụ Anti-TNF Nhiễm trùng, độc cho gan, ác tính, suy tim, RL huyết học, RL thần kinh, HC giống lupus Abatacept ức chế T cell Nhiễm trùng nặng, ác tính, kịch phát COPD Rituximab ức chế B cell Phản ứng truyền thuôc, dị ứng, viêm não đa ổ, ↑ VGSV B Tolicizumab ức chế IL 6 Nhiễm trùng cơ hội, RL lipid máu Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
14. Sử dụng biologics trong một số cas đặc biệt Bệnh đi kèm Chỉ định Không dùng VGSV • VGSV C Etarnercept • VGSV B mãn + Child Pugh B/C Tất cả CPSH Bệnh ác tính • > 5 năm Tất cả CPSH • < 5 năm Rituximab • Melanoma Rituximab • Lymphoma Rituximab Suy tim xung huyết NYHA III/IV + EF≤ Anti-TNF 50% Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
15. Tầm soát VGSV B tiềm ẩn Susan LS. Transfusion 2012 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
16. Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
17. Thang điểm đánh giá diễn tiến bệnh RA TJC SJC PtVAS PrVAS ESR CRP DAS28 0-28 0-28 0-100 0-100 <1mg/l SDAI 0-28 0-28 0-100 0-100 0-10 CDAI 0-28 0-28 0-10 0-10 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
18. Thang điểm đánh giá diễn tiến bệnh AS Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
19. Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
20. Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
21. Cơ chế bệnh sinh Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
22. Chẩn đoán Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
23. Tiêu chuẩn ACR 1987 1. Cứng khớp buổi sáng 2. Viêm >= 3 nhóm khớp 3. Viêm khớp bàn tay 4. Viêm khớp đối xứng 5. Hạt dưới da 6. RF+ 7. Tổn thương điển hình trên xquang Chẩn đoán xác định 4/7 TC Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
24. Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010  Khớp bị ảnh hưởng 1 khớp lớn 0 2-10 khớp lớn 1 1-3 khớp nhỏ 2 4-10 khớp nhỏ 3 >10 khớp, ít nhất 1 khớp nhỏ 5  Huyết thanh chẩn đoán RF/antiCCP bt 0 RF/antiCCP (+) thấp 2 RF/antiCCP (+) cao 3 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
25. Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010  Tình trạng viêm (giai đoạn cấp) CRP/VS bình thường 0 CRP/VS tăng cao 1  Thời gian bệnh 6 tuần 1 Chẩn đoán xác định: 6/10 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
26. Điều trị Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
27. Mục tiêu điều trị  Giảm đau, giảm viêm  Bảo tồn chức năng vận động  Cải thiện chất lượng cuộc sống  Đạt được đích: lui bệnh Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
28. Thuốc điều trị Giảm đau, Kháng viêm  NSAIDs,  Steroids Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
29. Thuốc điều trị DMARDs  Hydroxychloroquine  Leflunomide  Methotrexate  Minocycline  Sulfasalazine Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
30. Chỉ định của DMARDs Breedveld and Kalden 2010
31. 2012 ACR Recommendations for the use of DMARDs and biologic agents in the treatment of RA Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
32. Đánh giá bệnh nhân theo ACR 2012  Thời gian bệnh  Yếu tố tiên lượng nặng  Giai đoạn bệnh tiến triển Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
33. Thời gian bệnh  Sớm : <6 tháng  Xác định : ≥ 6 tháng hoặc đạt tiêu chuẩn ACR 1987 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
34. Yếu tố tiên lượng nặng  Giới hạn chức năng vận động (HAQ DI)  TC ngoài khớp (viêm mạch máu, HC Felty)  RF / antiCCP (+) cao  Tổn thương xương trên Xquang Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
35. Giai đoạn bệnh tiến triển  DAS. Disease Activity Score  SDAI. Simplied Disease Activity Index  CDAI. Clinical Disease Activity Index  PAS. Patient Activity Scale  RAPID. Routine Assessment of Patient Index Data Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
36. Thang điểm đánh giá diễn tiến bệnh TJC SJC PtVAS PrVAS ESR CRP DAS28 0-28 0-28 0-100 0-100 <1mg/l SDAI 0-28 0-28 0-100 0-100 0-10 CDAI 0-28 0-28 0-10 0-10 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
37. Công thức tính các thang điểm DAS28- 0.56X√28TJC + 0.28X√28SJC + 0.70XlnESR + ESR 0.014XPtVAS DAS28- 0.56X√28TJC + 0.28X√28SJC + 0.36Xln(CRP+1) CRP + 0.014XPtVAS + 0.96 CDAI 28SJC + 28TJC + PtVAS + PrVAS SDAI 28SJC + 28TJC + PtVAS + PrVAS + CRP Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
38. DAS28 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
39. Phân loại độ nặng theo ACR 2012 Thang điểm đánh giá Lui Low Moderate High bệnh activity activity activity DAS28 5.1 (0 – 9.4) SDAI ≤3.3 >3.3- ≤11 >11- ≤26 >26 (0 – 86) CDAI ≤2.8 >2.8- 10 >10- 22 >22 (0 – 76) Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
40. RA gđ sớm Chậm Nhanh Diễn tiến bệnh Trung bình Không Có Không TC tiên Có TC tiên lượng nặng lượng nặng DMARD mono 2 hoặc 3 DMARD mono Anti-TNF ± MTX DMARD Hoặc Hoặc HCQ & MTX 2 hoặc 3 DMARD Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
41. RA xác định Diễn tiến chậm Diễn tiến chậm kèm TC tiên lượng nặng TC tiên lượng nặng (-) or Diễn tiến trung bình / nhanh DMARD mono MTX mono or 2-3 DMARD Tái đánh giá Tái đánh giá A. thêm MTX or B. Thêm or chuyển HCQ or LEF sang DMARD khác Tái đánh giá Tái đánh giá D. Thêm or chuyển sang C. Thêm or chuyển sang anti-TNF Abatacept / Rituximab Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
42. RA xác định Diễn tiến chậm Diễn tiến chậm kèm TC tiên lượng nặng TCtiên lượng nặng (-) hoặc Diễn tiến trung bình / nhanh DMARD mono MTX mono hoặc 2-3 DMARD Tái đánh giá Tái đánh giá A. thêm MTX hoặc B. Thêm hoặc HCQ hoặc LEF chuyển sang DMARD khác Tái đánh giá Tái đánh giá D. Thêm hoặc chuyển sang C. Thêm hoặc chuyển sang anti-TNF Abatacept / Rituximab Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
43. RA xác định C. Thêm hoặc chuyển sang anti-TNF D. Thêm hoặc chuyển sang Abatacept / Rituximab Tác dụng phụ Tái đánh giá hoặc Tái đánh giá hoặc nặng tác dụng phụ nặng tác dụng phụ nặng E. Chuyển sang non-TNF F. Chuyển sang anti-TNF hoặc non-TNF khác Tocilizumab/ Rituzimab Tái đánh giá G. Chuyển sang anti-TNF khác hoặc non-TNF khác Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
44. A. Khởi đầu Không Có TST or IGRA Repeat/ Rescreen Không Có B. Xquang ngực TB tiềm ẩn (-) TB hoạt động (-) Không Có C. AFB đàm TB tiềm ẩn TB hoạt động Điều trị TB ít Điều trị TB hoạt động nhất 1 tháng Bắt đầu điều trị CPSH Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
45. Tóm lược  VKDT là bệnh tự miễn, viêm mãn tính, ảnh hưởng toàn thân, đặc biệt gây tổn thương khớp  Chẩn đoán và điều trị bệnh VKDT phức tạp, cần được thực hiện sớm và chọn lựa phương thức điều trị cho từng cá nhân Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
46. Lupus ban đỏ hệ thống Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
47. Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997 1. Hồng ban cánh bướm 2. Hồng ban đĩa 3. Nhạy cảm ánh sáng 4. Loét miệng 5. Viêm khớp 6. Viêm thanh mạc Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
48. Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997 1. Tổn thương thận 2. Tổn thượng thần kinh 3. Rối loạn huyết học 4. ANA 5. Rối loạn miễn dịch (anti dsDNA, anti Sm, anti Phospholipide) Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
49. Lupus đỏ hệ thống  Corticosteroids  DMARDs (Hydroxychloroquine)  Cyclophosphamide  Mycophenolate mofetil  Belimumab  Rituximab  Abatacep Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
50. Viêm cột sống dính khớp Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
51. Spondyloarthropathy Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
52. Viêm cột sống dính khớp • NSAIDs • Sulfasalazine • DMARDs khác • Ức chế TNF • Etanercept • Infliximab Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
53. Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
54. Hướng dẫn của ASAS/EULAR 2008 Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh