Bài giảng Viêm gan do virus - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Viêm gan do virus - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y VIÊM GAN DO VIRUS Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm gan do virus 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh viêm gan do virus thể điển hình. 3. Nêu được hướng điều trị và cách phòng bệnh viêm gan do virus. 1
2. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1. Định nghĩa và nguyên nhân 1.1 Định nghĩa Viêm gan virut cấp là một bệnh truyền nhiễm cấp tính thường gặp do các virut viêm gan (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, ) gây ra. Bệnh có đặc điểm lâm sàng chung là tình trạng nhiễm độc nặng làm bệnh nhân mệt nhiều, gan to, vàng da và niêm mạc, hoại tử tế bào gan dẫn đến tăng các enzym GOT và GPT (hay AST và ALT) trong huyết thanh 2
3. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2 Nguyên nhân 1.2.1 Viêm gan A, E, G (HAV, - HAV gây viêm gan A, xuất hiện HEV, HGV) trên toàn thế giới vào mùa - HAV, HEV, HGV là những virus thudo phân nhiễm vào thức ăn có bộ gen RNA, không vỏ bọc, và nước uống. thường gặp ở lây truyền bệnh theo con nơi vệ sinh kém. Tỷ lệ tử vong đường phân – miệng. khoảng 5% ở nhừng người > 50 HAV + HEV gây viêm gan lây tuổi. Bệnh nhân có thể trong lan. Đây là hình thức phổ biến trong thái suy nhược trong vài nhất và chịu trách nhiệm tháng nhưng không bao giờ khoảng 40% bệnh viêm gan có chuyển sang trạng thái mạn triệu chứng. Chúng có thể gây tính. bệnh viêm gan cấp, lành tính hoặc không có triệu chứng. - HEV gây viêm gan E, chỉ chiếm Thời gian ử bệnh kéo dài 1% nhưng thường gây thành khoảng 4 tuần và từ khi bắt những vụ dịch bùng nổ ở các đầu có triệu chứng đến khi địa phương (Phi, Á, Trung Mỹ, bình phục khoảng 3 tuần. Trung Đông). 3
4. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - HEV đặc biệt nguy hiểm ở phụ nữ có thai trong giai đoạn 3 của thai kỳ, tỷ lệ chết của mẹ cao (20-25%) và nguy cơ cao với thai nhi. (Thai kỳ phát triển của bào thai có thể được chia làm ba giai đoạn: Giai đoạn thụ thai được xem như là phần đầu tiên kéo dài khoảng chừng hai tuần đầu của thai kỳ. Thời kỳ phôi: từ hai đến tám tuần lễ (hai tháng) bé phát triển như một phôi thai. Thời kỳ bào thai: là giai đoạn còn lại (từ tuần thứ chín đến khi sinh) em bé trong bụng mẹ lúc đó được gọi là bào thai). 4
5. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2.2 Virus viêm gan B (HBV) - Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính. - Viêm gan vi rút B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư gan. - HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Dựa vào trình tự các nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu gen khác nhau ký hiệu từ A đến J. 5
6. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2.3 Virus viêm gan delta (HDV) Vi rút viêm gan D được xem là vi rút ”không trọn vẹn”, chúng phải mượn lớp vỏ HBsAg để có thể xâm nhập vào tế bào gan. Bệnh có đường lây truyền giống viêm gan B: đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con (hiếm gặp). 6
7. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2.4 Virus viêm gan C (HCV) Vi rút viêm gan C thuộc họ Flaviviridae, có dạng hình cầu. Theo tổ chức y tế thế giới, hiện nay có khoảng 170 triệu người nhiễm vi rút viêm gan C, chiếm 3% dân số thế giới. Tại Việt Nam, nhiễm vi rút viêm gan C có xu hướng ngày càng gia tăng. Viêm gan vi rút C lây qua đường máu, phần lớn không có biểu hiện lâm sàng, có thể gây viêm gan vi rút cấp, viêm gan mạn, dẫn tới xơ gan và ung thư gan. 1.2.5 Virus viêm gan G (HGV) HGV vừa được phát hiện gần đây, là loại virus có họ hàng gần với HCV, thường gây viêm gan cấp nhưng lành tính. 7
8. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC LOẠI VIRUS VIÊM GAN Loại Bộ Đường lây Kháng Kháng thể Tiến triển virus Gen nguyên HAV RNA Tiêu hóa HAV IgM anti HAV Cấp tính. IgG anti HAV Không mạn HBV DNA Máu HbsAg Anti Hbs Cấp tính HbcAg Anti Hbc Mạn tính HbeAg Anti Hbe HDV RNA Máu HDV Ag Anti HDV Đồng nhiễm hay bội nhiễm với HBV HCV RNA Máu HCV Ag Anti HCV Cấp tính Mạn tính HEV RNA Tiêu hóa HEV Ag Anti HEV Cấp tính. Không mạn. HGV RNA Máu HGV Ag Anti HGV 8
9. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2. Triệu chứng lâm sàng 2.1 Thời kỳ ủ bệnh Chưa có triệu chứng lâm sàng, phụ thuộc vào loại virut viêm gan: Viêm gan A Viêm gan B Viêm gan C Viêm gan D Viêm gan E 1-6 tuần 1-6 tháng 1-6 tháng 1-3 tháng 1-2 tháng (15- 45 ngày) (30-120 ngày) (30-150 ngày) (20-90 ngày) (20-50 ngày) 9
10. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.2 Thời kỳ khởi phát (tiền vàng da) Cách khởi phát của bệnh viêm gan virut rất đa dạng. Suvalopva E. P. chia ra các kiểu khởi phát sau: - Kiểu rối loạn tiêu hoá: Bệnh nhân có chán ăn, sợ mỡ, buồn nôn, nôn, đau bụng và đôi khi rối loạn đại tiện; các triệu chứng này xuất hiện cùng với sốt nhẹ hoặc vừa, kéo dài trong 1 tuần. - Kiểu viêm khớp: Đau các khớp nhưng không có biến đổi về hình dạng tại khớp. - Kiểu viêm xuất tiết (hay còn gọi là kiểu giả cúm): Bệnh nhân sổ mũi, đau họng, ho khan cùng với sốt. - Kiểu suy nhược thần kinh: Bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ (có thể ở trạng thái ức chế hoặc kích thích). - Kiểu hỗn hợp: Gồm nhiều triệu chứng lẫn lộn của các kiểu khởi phát trên. 10
11. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Tất cả các kiểu khởi phát trên thường kèm theo sốt nhẹ hoặc vừa vài ngày đến một tuần, đau tức vùng hạ sườn phải. Đặc biệt trong thời kỳ này là tình trạng mệt mỏi không tương xứng với sốt. Tuy bệnh nhân sốt nhẹ, ngắn ngày, có bệnh nhân không sốt, nhưng bệnh nhân cảm giác thấy mệt nhiều, không muốn đi lại, không muốn làm kể cả các việc nhẹ Trong thời kỳ khởi phát có thể thấy hầu hết bệnh nhân khám có gan to (90-95%). Đa số bệnh nhân ngay thời kỳ này đã thấy nước tiểu vàng thẫm; xét nghiệm nước tiểu xuất hiện urobilinogen (+). 11
12. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.3 Thời kỳ toàn phát (vàng da) Bắt đầu vào thời kỳ vàng da bệnh nhân hầu như hết sốt. ở mức độ nhẹ và vừa bệnh nhân thường cảm thấy dễ chịu hẳn lên, ăn được, hết đau khớp Ngược lại, với những bệnh nhân mức độ nặng bước vào thời kỳ vàng da các triệu chứng bệnh phát triển và nặng hẳn lên: Gan to, đau, một số trường hợp có lách to, chán ăn, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá Xét nghiệm thấy enzyme transaminase tăng cao, đặc biệt là SGPT (hay ALT), Bilirubin máu toàn phần tăng mà chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, photphotaza kiềm tăng ở những trường hợp tắc mật, urobilinogen nước tiểu đang từ (+) chuyển thành (-) tính. Xét nghiệm công thức máu ít biến đổi. 12
13. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Giai đoạn này vàng da phát triển rất nhanh, thường đạt mức tối đa trong vòng 2-5 ngày. Vàng da đạt đến mức tối đa và giữ nguyên mức ổn định trong vài ngày đến vài tuần (thường từ 2 - 4 tuần). Trong thời kỳ này các triệu chứng về lâm sàng và cận lâm sàng tăng lên tới mức tối đa. ở những bệnh nhân vàng da nặng, phân trắng giống như phân cò (phân bạc màu), nước tiểu ít và sẫm màu như nước vối đặc, bệnh nhân rất ngứa nên có nhiều vết gãi trên da. 13
14. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.4 Thời kỳ hồi phục Thường bắt đầu bằng hiện tượng đa niệu (gọi là cơn đa niệu). Các triệu chứng lâm sàng cùng với các rối loạn sinh hoá bắt đầu giảm. Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, các triệu chứng của bệnh mất dần, ăn ngủ được, nước tiểu trong, gan thu dần về bình thường, các xét nghiệm transaminase, bilirubin và các chỉ tiêu sinh hoá khác dần dần trở về bình thường. Tuy vậy cảm giác mệt mỏi và tức, nặng ở vùng gan nhất là sau khi ăn còn có thể kéo dài. 14
15. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3. Xét nghiệm 3.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán viêm 3.1 Xét nghiệm đánh giá chức gan B năng gan + HBsAg (+) 2 lần cách 6 tháng. - Hội chứng hủy hoại tế bào HBsAg : thuộc lớp vỏ của HBV gan: AST/ALT tăng. (Kháng nguyên bề mặt viêm gan B - Hội chứng suy tế bào gan: là bề mặt ngoài vỏ của virus) - dùng Bilirubin tăng, albumin máu trong xét nghiệm máu để biết có giảm, PT giảm. HBV trong cơ thể Xét nghiệm dương tính có nghĩa là 3.2 Xét nghiệm tìm nguyên bạn dễ dàng lây truyền virus sang nhân người khác. 3.2.1 Xét nghiệm chẩn đoán Xét nghiệm âm tính có nghĩa hiện viêm gan A bạn không bị nhiễm virus. + IgM anti HAV (+) trong giai Viêm gan B cấp tính đặc trưng bởi đoạn cấp. HBsAg và IgM anti-HBc dương tính. + IgG anti HAV trong giai đoạn Khoảng 10-15% số người có HbsAg hồi phục (+) trở thành viêm gan B mạn. 15
16. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Anti-HBc IgM (+) (Kháng + Anti-HBs (+) trong viêm cấp (Kháng thể thể kháng - kháng nguyên kháng - kháng nguyên bề mặt HBV). lõi HBV). Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống Kháng thể anti-HBc có hai sAg (anti-HBs) mới xuất hiện. loại: Kết quả xét nghiệm này dương tính nghĩa - IgM trong thời kỳ bị là bạn có kháng thể kháng HBV. nhiễm trùng cấp tính và IgG Điều này có thể do nhiễm HBV (virus trong thời kỳ chuyển tiếp. viêm gan B) từ trước và bạn đã khỏi. - Nếu anti-HBc IgG không Hoặc bạn đã được tiêm vắc cin. hạ xuống và có HBsAg có Một khi anti-HBs xuất hiện người bệnh nghĩa bệnh nhân đang bị được coi như hồi phục, trở thành miễn dạng viên gan mạn tính. nhiễm đối với HBV (virus viêm gan B) và không lây bệnh qua người khác được. + HBeAg (+) trong giai đoạn Bạn đã được bảo vệ bởi vắc cin hoặc bởi đầu của viêm gan B cấp, miễn dịch tự nhiên của chính bạn. nếu (+) kéo dài hơn 4 tuần Một số bệnh nhân không tạo được là có khả năng bệnh diễn kháng thể này và tiếp tục mang mầm biến thành viêm gan B mạn bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho người hoạt động. khác. 16
17. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.2.3 XN chẩn đoán viêm gan C 3.2.4 XN chẩn đoán viêm gan D Chẩn đoán xác định viêm gan vi - HBsAg (+), Anti HBc – IgM (+). rút C cấp - HDAg: (+), xuất hiện sớm, thời gian - HCV RNA dương tính, anti-HCV tồn tại ngắn, nhiều trường hợp không có thể âm tính hoặc dương tính: thể xác định được trong huyết thanh. HCV RNA thường dương tính 2 tuần sau khi phơi nhiễm, trong khi 3.2.5 XN chẩn đoán viêm gan E anti - HCV xuất hiện sau 8 - 12 tuần. - IgM anti-HEV (+) ngay khi có triệu - AST, ALT bình thường hoặc tăng chứng và có thể kéo dài đến 6 tháng. Chẩn đoán xác định viêm gan vi - IgG anti-HEV (+) sau 10-12 ngày khi rút C mạn có biểu hiện bệnh và kéo dài nhiều - Anti HCV dương tính, HCV RNA năm. dương tính; - Vi rút viêm gan E có thể hiện diện - Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, trong phân của người bị nhiễm bệnh hoặc có biểu hiện xơ gan lên đến hai tháng sau khi có biểu hiện lâm sàng. 17
18. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4. Điều trị và phòng bệnh Cũng như nhiều bệnh do virut khác, viêm gan virut cho tới nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu có hiệu quả. Tuy vậy một vài thuốc kháng virut đã được áp dụng cho điều trị viêm gan B và C nhưng hiệu quả chưa cao. Do đó những nguyên tắc điều trị chung bệnh viêm gan virut có thể khái quát như sau: 4.1 Nguyên tắc chung Chế độ ăn giàu đạm, đường, Chế độ nghỉ ngơi và nằm nghỉ vitamin, giảm mỡ động vật đặc biệt tại giường trong thời kỳ khởi là các món xào, rán. Tăng cường ăn phát và toàn phát, sau đó hoạt hoa quả tươi, sữa chua. động nhẹ nhàng. ở tư thế nằm, Kiêng rượu, bia và hạn chế sử dụng lượng máu qua gan sẽ tăng lên các thuốc, hoá chất gây độc cho 25-30% so với tư thế đứng, gan. giúp cho gan được tưới máu Sử dụng các thuốc điều trị triệu nhiều hơn. Khi ra viện bệnh chứng khi cần: Lợi mật, truyền nhân được miễn lao động nặng dịch, lợi tiểu khi có vàng da đậm; trong vòng 6-12 tháng tuỳ theo vitamin K khi có hội chứng xuất mức độ bệnh. huyết; các vitamin nhóm B. 18
19. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.2 Điều trị và dự phòng với từng loại 4.2.1 Viêm gan A và E 4.2.2 Viêm gan B Chủ yếu là điều trị triệu chứng. Điều trị: Phòng bệnh khẩn cấp bằng a) Chỉ định điều trị khi: Gammaglobulin miễn dịch, hiệu - ALT tăng trên 2 lần giá trị bình quả bảo vệ chỉ được 4-6 tháng. thường hoặc có bằng chứng Vacxin bất hoạt bằng Formalin xác nhận có xơ hóa gan tiến (Havrix) cho hiệu quả dự phòng triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nhưng chưa được sử dụng rộng rãi. nào. Gần đây Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung và ương đã sản xuất thành công - HBV-DNA ≥ 105 copies/ml Vacxin phòng bệnh viêm gan A. (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) Đã có vaccin tiêm phòng viêm gan hoặc HBVDNA ≥ 104 copies/ml virus E nhưng chưa được phổ biến (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-). rộng rãi. 19
20. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y b) Điều trị cụ thể: Thuốc điều trị: + Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày). + Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai. 20
21. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y + Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc. + Peg–IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều 1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6-12 tháng. 21
22. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Dự phòng viêm gan B b. Phòng lây truyền từ mẹ sang con: a. Phòng chủ động: - Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc - Tiêm vắc xin viêm gan vi xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ rút B cho tất cả trẻ em theo chương trình tiêm chủng mở rộng và trong vòng 24h sau sinh phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV và các mũi tiếp theo lúc cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở 2, 3 và 4 tháng tuổi theo hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ chương trình tiêm chủng các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ mở rộng. theo quy định của chương trình tiêm - Tiêm vắc xin viêm gan vi chủng mở rộng. rút B cho các đối tượng - Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 chưa bị nhiễm HBV. copies/ml (200.000 IU/mL): Cần xét nghiệm HBsAg và Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc anti-HBs trước khi tiêm tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ. phòng vắc xin. Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng - Tiêm vắc xin viêm gan vi để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp tục rút B cho nhân viên y tế. điều trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị. Theo dõi sát người mẹ để phát hiện viêm gan bùng phát. 22
23. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.2.3 Viêm gan D - Peg-interferon có hiệu quả trong việc ức chế sự nhân lên của vi rút viêm gan D. - Nhiễm HDV chỉ xảy ra với người đã nhiễm HBV. Việc nhiễm cả 2 virus này sẽ làm cho bệnh nặng hơn. Vaccin tiêm phòng HBV có tác dụng phòng cho cả HDV. 4.2.4 Viêm gan C - Điều trị đặc hiệu: Phác đồ chuẩn: Interferon (IFN) + Ribavirin. - - Hiện chưa có vaccin tiêm phòng viêm gan virus C. 23
24. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Tài liệu tham khảo chính 1. Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất bản Y học, 2010. 2. H199 ( ) phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. cập nhật 2015. 3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút B (Ban hành kèm theo Quyết định số: 5448/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút C (Ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút D (Ban hành kèm theo Quyết định số 5449/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 6. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút E (Ban hành kèm theo Quyết định số 5450/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 7. Quyết định về việc ban hành kế hoạch phòng chống bệnh viêm gan vi rut giai đoạn 2015-2019 (Quyết định số 739/QĐ-BYT ngày 05 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 8. Các giáo trình về Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng, 24
25. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG 8 CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM 25