Bài giảng Vết thương ngực - TS Ngô Văn Hoàng Linh

Nội dung text: Bài giảng Vết thương ngực - TS Ngô Văn Hoàng Linh

1. vết thơng ngực Bộ môn Phẫu thuật lồng ngực Giảng viên: TS Ngô Văn Hoàng Linh Đối tợng: Đại học dài hạn (Khoá 32) Thời gian giảng: 2 tiết
2. mục tiêu bài giảng 1. Hiểu và nhớ đợc những kiến thức cơ bản trong VTN về: + Phân loại. + Tổn thơng giải phẫu bệnh + Rối loạn sinh lý bệnh. 2. Nhớ đợc nội dung cơ bản của: + Các triệu chứng chẩn đoán + Biện pháp xử trí các tổn thơng chính.
3. I. định nghĩa Vết thơng ngực là các tổn thơng lồng ngực, trong đó có sự mất liên tục của da thành ngực. Tác nhân thờng là các vật nhọn, đạn thẳng, mảnh
4. II. Phân loại II. 1. Theo tác nhân gây vết th- ơng: + Vết thơng ngực không do hoả khí: do vật nhọn đâm + Vết thơng ngực do hoả khí: do đạn thẳng, mảnh pháo
5. II. 2. Theo mức độ nông,sâu và các tạng bị tổn thơng: + VT thành ngực: Không làm thủng lá thành màng phổi. + VT thấu ngực: Làm thủng lá thành MF. Trong đó có: - VT phổi -màng phổi . - VT tim -màng tim. - VT các tạng khác trong trung thất. - VT ngực-bụng.
6. II. 3. Theo tình trạng tràn khí của khoang màng phổi + VT tràn khí màng phổi kín (vết thơng ngực kín ). + VT tràn khí màng phổi hở (vết thơng ngực hở ). + VT tràn khí màng phổi van (vết thơng ngực van).
7. III. Giải phẫu bệnh lý III.1. Đờng ống vết thơng: + VT thành ngực: không tổn thơng lá thành MF. + VT thấu ngực: thủng lá thành, vào khoang MF. - VT ngực kín: ống VT đợc phần mềm bịt lại. - VT ngực hở: khí trời ra vào khoang MF một cách tự do qua VT. - VT ngực van: lỗ VT chỉ cho khí đi một chiều vào khoang MF. - VT ngực-bụng: đờng VT xuyên qua ngực, cơ hoành và vào ổ bụng.
8. III.2. Khoang màng phổi + Tràn khí màng phổi: Phổi sẽ bị ép và co lại về phía rốn phổi. Chia ra 3 mức độ: - Nhẹ : khí chiếm 1/3 ngoài phế trờng. - Vừa : khí chiếm 1/3 giữa phế trờng. - Nặng: khí chiếm tới 1/3 trong phế trờng, phổi bị ép vào sát rốn phổi.
9. + Tràn máu màng phổi: Chia ra 3 mức độ: - Nhẹ : chỉ trong vùng góc sờn hoành (200-300ml). - Vừa : tới dới mỏm dới xơng bả vai, (700-1000ml). - Nặng : vợt quá mỏm dới xơng bả vai (trên 1000 ml).
10. III.3. Nhu mô phổi + Đứt, Rách nhu mô phổi : vết đứt rách thờng tự thu nhỏ lại do phổi bị ép. Nếu vết rách lớn thì có thể gây tràn khí MF van trong. + Chẩy máu trong phổi: tạo ra khối máu tụ trong nhu mô phổi, có khi máu vào gây tắc đờng thở. + Phổi bị ép: do có tràn máu hoặc tràn khí khoang màng phổi. + Xẹp phổi: do tắc nghẽn khí phế quản bởi ứ trệ các chất xuất tiết, máu hoặc xẹp phổi do phản xạ.
11. III. 4. Tổn thơng các cơ quan khác trong lồng ngực . + Tim và màng tim: có thể có VT màng tim, VT xuyên thành tim, xuyên vách tim, tràn máu màng ngoài tim + Các mạch máu lớn: có thể bị thủng, đứt các ĐM phổi, TM phổi, ĐM chủ, TM chủ + Cơ hoành: bị thủng trong VT ngực- bụng. Các tạng trong ổ bụng (dạ dày, ruột, mạc nối lớn, lách ) có thể thoát vị qua lỗ vết thơng lên lồng ngực.
12. IV. rối loạn sinh lý bệnh IV.1. Rối loạn chức nĂng hệ hô hấp : IV.1.1. Chức năng HH bị rối loạn nặng do: - Thành ngực: đứt rách cơ hô hấp. - Màng phổi: bị tràn máu và tràn khí. - Nhu mô phổi: bị chèn ép, tụ máu,phù nề. - Đờng thở: bị co thắt và ùn tắc chất xuất tiết.
13. IV.1.2.Trong vết thơng tràn khí màng phổi hở còn có hai hiện t- ợng:
14. Hậu quả của hô hấp đảo chiều và lắc l trung thất Hậu quả của Hô hấp đảo chiều là: + Mất đi một lợng khí trao đổi. + Gây cản trở dòng khí lu thông trong đờng thở, dẫn đến suy HH nặng. Hậu quả của lắc l trung thất là: + Kích thích các trung tâm phản xạ của phổi và trung thất. + Gây xoắn vặn các cuống mạch ở nền tim, dẫn đến rối loạn nặng về huyết động.
15. IV.1.3. Trong vết thơng tràn khí màng phổi van còn có hiện tợng: - Khi thở vào: Khí vào khoang MF qua VT - Khi thở ra: Khí trong khoang MF không ra ngoài đợc. Ap lực khí trong khoang MF tăng lên rất nhanh, gây chèn ép cấp tính. Rối loạn hô hấp và tuần hoàn nghiêm trọng.
16. IV. 2. Rối loạn chức nĂng hệ tuần hoàn: IV.2.1. Tim và màng tim: - Bị vết thơng - Tim bị chèn ép - Tăng gánh tim phải - Thiếu máu cơ tim IV.2.2. Hệ thống mạch máu: - Các MM lớn bị chèn ép, xoắn vặn - Các mạch ngoại vi bị co thắt IV.2.3. Khối lợng máu LH: Bị giảm do mất máu.
17. IV.3. sốc: Bao giờ cũng có Sốc ở các mức độ khác nhau. Đau đớn, Kích thích Phản xạ MF, TT Rối loạn Rối loạn chức năng chức năng hệ thống hệ thống hô hấp tuần hoàn Sốc chấn thơng
18. V. Triệu chứng chẩn đoán V.1. Khám lâm sàng: V.1.1. Hỏi bệnh: (BN hoặc ngời đi cùng): - Thời gian, hoàn cảnh, cơ chế bị thơng. - Các TC ban đầu : "phì phò " ở miệng VT, Ngất, Khó thở, Ho ra máu V.1.2. Khám toàn thân: Xác định ngay mức độ Sốc, Suy tuần hoàn và Suy hô hấp cấp.
19. V.1.3. Khám vết thơng: Xác định vị trí, độ rộng, độ sâu VT thành ngực. Cần phân biệt rõ: - VT thành ngực. - VT ngực kín: không "phì phò" ở miệng VT. Có thể có dấu hiệu "lép bép" dới da quanh VT. - VT ngực hở: tại VT có "phì phò" và sùi bọt máu theo nhịp thở của BN. - VT ngực van: khi BN hít vào thấy tiếng rít của không khí qua VT, khi thở ra không thấy hiện tợng đó.
20. bệnh nhân vào cấp cứu do vết thơng ngực
21. vết thơng ngực còn dao tại chỗ vết thơng
22. con dao gây vết thơng ngực
23. vết thơng thấu phổi
24. V.1.4. Khám lồng ngực Có thể phát hiện thấy: - HC Tràn khí khoang MF. - HC Tràn dịch (máu) khoang MF. - HC Tràn khí-tràn máu khoang MF. - Diện đục tim: * To ra: khi có tràn máu màng ngoài tim. * Bị di chuyển: do trung thất bị chèn đẩy sang bên lành (khi có tràn dịch, tràn khí MF).
25. V.1.5. Một số tổn thơng cần chú ý: - Vết thơng tim: * Vị trí VT tơng ứng với vùng tim. * Tam chứng Beck: HA động mạch giảm, HA tĩnh mạch tăng, Tiếng tim mờ. - VT ngực-bụng: * Vị trí VT ở từ mức liên sờn V trở xuống. * Có HC thủng tạng rỗng hay chảy máu trong ổ bụng. * Có thể thoát vị các tạng ổ bụng qua cơ hoành lên ngực.
26. V.2. Khám xét cận lâm sàng V.2.1. Chiếu và chụp X.quang ngực: - Hình tràn khí dới da. - Xác định mức độ tràn dịch và tràn khí khoang MF. - Hình phổi bị ép hay xẹp, bóng tim giãn rộng, trung thất bị di lệch hoặc mở rộng, Hình thoát vị cơ hoành sau chấn thơng - Hình dị vật nếu còn lại trong lồng ngực.
27. hình tràn máu khoang màng phổi mức độ nặng
28. hình tràn khí khoang màng phổi mức độ nặng
29. hình dao còn lu lại trên vết thơng ngực
30. V.2.2. Chọc hút màng phổi: - Xác định chẩn đoán tràn máu và tràn khí khoang MF. - Có tác dụng điều trị trong các tr- ờng hợp tràn máu, tràn khí MF mức độ nhẹ.
31. VI. Điều trị VI.1. Các biện pháp điều trị chung: + Cấp cứu chống Sốc, Suy hô hấp và Suy tuần hoàn: - Làm thông suốt đờng hô hấp. - Đảm bảo đủ Oxy và khí trao đổi trong phổi. - Phục hồi khối lợng máu lu hành. + Giảm đau. + Xử lý các tổn thơng: - Hút hết dịch và khí khoang MF để phổi nở ra hoàn toàn. - Xử lý các tổn thơng khác ở lồng ngực và các cơ quan khác + Kháng sinh.
32. VI.2. Điều trị các tổn thơng cụ thể: VI.2.1. Vết thơng thành ngực: + VT nhỏ: chỉ cần băng vô khuẩn, không cần cắt lọc. + VT lớn, có nhiều tổ chức giập nát: mổ cắt lọc, cầm máu, lấy dị vật, khâu lại phần mềm (tránh làm rách màng phổi khi cắt lọc).
33. VI.2.2. Vết thơng tràn khí màng phổi kín: + Xử lý vết thơng: nh trong vết thơng thành ngực nói chung. + Xử trí Tràn khí MF và Tràn dịch MF: mục đích là hút sạch dịch và khí đồng thời làm phổi nở ra hoàn toàn. Có thể dùng các biện pháp: - Chọc hút màng phổi. - Dẫn lu màng phổi tối thiểu. - Mổ nội soi khoang màng phổi. - Mở ngực xử trí tổn thơng.
34. dẫn lu dịch máu khoang màng phổi
35. dẫn lu khí và dịch khoang màng phổi
36. máy hút liên tục
37. VI.2.3. Vết thơng tràn khí màng phổi mở: + Cấp cứ tại chỗ: - Bịt kín ngay lỗ VT. - Có thể dùng: ngón tay, đệm gạc + Xử trí vết thơng: Giống nh trong VT tràn khí MF kín. + Các Xử trí khác: - Giống nh trong VT tràn khí MF kín. - Chú ý dùng kháng sinh tốt để dự phòng Viêm mủ màng phổi.
38. VI.2.4. Vết thơng tràn khí màng phổi van: + Cấp cứu tại chỗ: - Bịt kín ngay lỗ VT. - Cắm ngay một kim to vào khoang MF qua LS2 đờng giữa đòn. + Xử trí van : - Van ngoài: khâu kín lại nh ở VT ngực kín. - Van trong: có thể mở ngực để xử trí. + Xử trí khác: Sau khi xử trí xong van thì điều trị tiếp nh VT tràn khí MF kín .
39. VI.2.5. Vết thơng tim: + Hồi sức: Chống sốc, truyền máu, dịch tích cực. + Chọc hút màng tim: khi có HC chèn ép tim. + Mở lồng ngực khâu vết thơng tim : - Khi có chảy máu trong nặng (vừa hồi sức vừa mổ). - Khi đã chọc hút màng ngoài tim nh- ng chỉ sau 1-2 giờ đã thấy chèn ép tim tái phát nặng.
40. VI.2.6. Vết thơng ngực-bụng: + Thờng mở bụng: - Xử trí các TT ổ bụng, đồng thời khâu lỗ thủng cơ hoành. - Nếu các TT trong lồng ngực nặng thì mới chỉ định mở ngực. + Phải mở bụng dới gây mê NKQ: Để tránh tràn khí MF mở qua VT cơ hoành khi mở bụng. + Phải xác định kỹ các TT ở phổi trớc khi gây mê NKQ: Nếu có TT nhu mô phổi lớn thì phải đặt dẫn lu MF trớc khi gây mê NKQ để tránh gây tràn khí MF van.
41. bệnh nhân vết thơng ngực khi ra viện