›
›

Bài giảng Tổn thương phổi liên quan đến thở máy

pdf 36 trang phuongnguyen 3430
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tổn thương phổi liên quan đến thở máy", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_ton_thuong_phoi_lien_quan_den_tho_may.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tổn thương phổi liên quan đến thở máy

  1. TỔN THƯƠNG PHỔI LIấN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
  2. TO≈N THữ‘NG PHO≈I LIEơN QUAN —EĂN TH‘Ô MAŸY (VALI: Ventilator associated lung injury) BS CKII NGOơ DU’NG Cữ‘ÿNG I. —AœI Cữ‘NG ♦ Tho‚ng khè cÙ hoễc ềaı ềˆÙễc xem la¯ mo‰t phˆÙng pha˘p ca‡n thieãt trong ho‡i sinh cÙ ba˚n, va¯ taễo thua‰n lÙễi cho ga‚y me‚ toa¯n tha‚n. Tuy nhie‚n khi sˆ˚ duễng kho‚ng the kho‚ng tra˘nh nhˆıng ta˘c duễng phuễ bao go‡m: taÍng nguy cÙ vie‚m phoÂi, suy gia˚m hoaễt ềo‰ng cu˚a tim, va¯ nhˆıng vaãn ềe‡ lie‚n quan ềeãn thuoãc an tha‡n va¯ daın cÙ khi thÙ˚ ma˘y. ToÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y (VILI: ventilator- induced lung injury) cuıng la¯ mo‰t bieãn chˆ˘ng ềˆÙễc thˆ¯a nha‰n tre‚n thˆễc nghie‰m Ù˚ ềo‰ng va‰t va¯ tre‚n la‚m sa¯ng, la¯ mo‰t bieãn chˆ˘ng do ềie‡u trÚ la¯m taÍng be‰nh suaãt va¯ tˆ˚ suaãt keãt hÙễp vÙ˘i ho‰i chˆ˘ng nguy nga‰p ho‚ haãp caãp (ARDS: acute respiratory distress syndrome). ♦ Ve‡ thua‰t ngˆı: VILI ềˆÙễc ềÚnh nghÛa la¯ toÂn thˆÙng phoÂi caãp do ta˘c ềo‰ng trˆễc tieãp cu˚a ma˘y thÙ˚ tre‚n thˆễc nghie‰m Ù˚ ềo‰ng va‰t; Ù˚ ngˆÙ¯i thˆÙ¯ng kho˘ pha‚n bie‰t vÙ˘i nhˆıng thay ềoÂi ve‡ hẽnh tha˘i hoễc vÙ˘i be‰nh ly˘ cÙ ba˚n co˘ tho‚ng khè cÙ hoễc nhˆ ARDS. —e die„n ta˚ sˆễ naẻng le‚n cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi cÙ ba˚n do thÙ˚ ma˘y, thua‰t ngˆı ỡtoÂn thˆÙng phoÂi keãt hÙễp vÙ˘i thÙ˚ ma˘yợ (VALI: ventilator associated lung injury) ềˆÙễc sˆ˚ duễng la¯ thèch hÙễp hÙn. ♦ Ve‡ maẻt cÙ cheã sinh be‰nh: toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y la¯ do: (1) toÂn thˆÙng cÙ hoễc trˆễc tieãp: lie‚n quan ềeãn a˘p suaãt ta˘c ềo‰ng le‚n phoÂi va¯ tẽnh traễng caÍng daın phoÂi qua˘ mˆ˘c (overdistension), (2) tẽnh traễng phu¯ phoÂi: lie‚n quan ềeãn tènh thaãm ma¯ng pheã nang-mao maễch, (3) co˘ hay kho‚ng keãt hÙễp vÙ˘i be‰nh ly˘ cÙ ba˚n cu˚a phoÂi. ♦ —ie‡u trÚ chu˚ yeãu la¯ dˆễ pho¯ng toÂn thˆÙng phoÂi vÙ˘i chieãn lˆÙễc tho‚ng khè ba˚o ve‰ phoÂi. 1
  3. II. C‘ CHEĂ BEƒNH SINH CUÔA TO≈N THữ‘NG PHO≈I DO TH‘Ô MAŸY 1. Ca˘c tho‚ng soã tho‚ng khè cÙ hoễc ga‚y toÂn thˆÙng: (ỡInjuriousợ mechanical ventilation parameters ) Thua‰t ngˆı ỡtoÂn thˆÙng phoÂi do a˘p suaãtợ (barotrauma) ềˆÙễc ềaẻt ra la¯ ha‰u qua˚ cu˚a sˆễ keãt hÙễp giˆıa ro¯ rÛ khè (ga‚y tra¯n khè ma¯ng phoÂi, tra¯n khè trung thaãt, tra¯n khè sau phu˘c maễc, khè thu˚ng mo‚ ke˚ phoÂiệ) va¯ a˘p suaãt ềˆÙ¯ng thÙ˚ khi tho‚ng khè. Tuy nhie‚n, nhˆıng nghie‚n cˆ˘u sau na¯y cho thaãy: taÍng the tèch phoÂi thay vẽ a˘p suaãt la¯ yeãu toã chènh cho pha‡n lÙ˘n nhˆıng toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y goễi la¯ toÂn thˆÙng do the tèch (volutrauma). Nhˆıng tho‚ng soã the tèch khi tho‚ng khè co˘ the ga‚y toÂn thˆÙng phoÂi ềˆÙễc minh hoễa trong ba˚ng 1, trong ềo˘ ngo‰ ềo‰c Oxy kho‚ng ềˆÙễc ba¯n lua‰n Ù˚ ềa‚y vẽ cÙ cheã toÂn thˆÙng lie‚n quan ềeãn khè sˆ˚ duễng thay vẽ do chènh chieãn lˆÙễc tho‚ng khè. Co˘ 03 the tèch phoÂi lie‚n quan ềeãn be‰nh sinh cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y (VILI): 1.1. The tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o (End-inspiratory lung volume): Tre‚n mo‰t loaễt nhˆıng nghie‚n cˆ˘u thˆễc nghie‰m Ù˚ chuo‰t, Dreyfuss va¯ co‰ng sˆễ ềaı kha˚o sa˘t ve‡ the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o, the tèch khè lˆu tho‚ng (Vt), hoaẻc dung tèch caẻn chˆ˘c naÍng (FRC: functional residual capacity) co˘ la¯ yeãu toã quyeãt ềÚnh ve‡ nhˆıng thay ềoÂi tènh thaãm ma¯ng pheã nang-mao maễch ga‚y ra do tho‚ng khè cÙ hoễc hay kho‚ng?. Hoễ tẽm thaãy: khi gaãp ềo‚i Vt kho‚ng da„n ềeãn phu¯ phoÂi trˆ¯ a˘p suaãt cuoãi ky¯ thÙ˚ ra (PEEP: positive end-expiratory pressure) ều˚ ềe la¯m taÍng the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o. Tuy nhie‚n, Vt thaãp co˘ the ga‚y phu¯ phoÂi neãu phoãi hÙễp vÙ˘i PEEP cao. Vẽ theã, the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o thay vẽ Vt hoaẻc FRC co˘ ve˚ la¯ yeãu toã quyeãt ềÚnh phu¯ phoÂi do tho‚ng khè cÙ hoễc. Mo‰t soã nhˆıng nghie‚n cˆ˘u kha˘c ềaı xa˘c ềÚnh chˆ˘ng cˆ˘ cu˚a taÍng ca˚ hai tènh thaãm mao maễch va¯ sˆễ loễc dÚch qua mao maễch khi the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o cao. Nhˆıng chˆ˘ng cˆ˘ ve‡ mo‚ hoễc khi tho‚ng khè vÙ˘i the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o: xuaãt huyeãt pheã nang, tha‚m nhie„m Neutrophils Ù˚ pheã nang, taÍng sinh teã ba¯o bieÂu mo‚ typ II va¯ ềaễi thˆễc ba¯o, sung huyeãt va¯ da‡y mo‚ ke˚, tha‚m nhie„m lympho‚ ba¯o mo‚ ke˚, xuaãt hie‰n khè thu˚ng va¯ ma¯ng trong. 2
  4. Ahˆıng ha‰u ha‰u qua˚ kha˘c trẽnh ba¯y trong ba˚ng 1. Chˆ˘ng cˆ˘ ve‡ taÍng tènh thaãm bieÂu mo‚ pheã nang khi taÍng the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o ềaı ềˆÙễc tho‚ng ba˘o Ù˚ ngˆÙ¯i. Ba˚ng 1. Nhˆıng tho‚ng soã tho‚ng khè ga‚y toÂn thˆÙng phoÂi THOơNG SOĂ TAŸC DUœNG  toÂn thˆÙng do goãc Oxy tˆễ do FiO cao phu¯ phoÂi. kèch hoaễt do¯ng tha˘c vie‚m. ro¯ rÛ khè. taÍng thènh thaãm ma¯ng pheã nang-mao maễch va¯ loễc dÚch. suy gia˚m chˆ˘c naÍng tim maễch: - gia˚m lˆÙễng ma˘u ve‡ tim. The tèch phoÂi - taÍng ha‰u ta˚i thaãt pha˚i. cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o - taÍng shunt. cao hoaễt ho˘a nhˆıng teã ba¯o vie‚m qua ma¯ng ềa˘y bo‰c lo‰ taÍng ˆ˘ ềoễng baễch ca‡u trong maễch ma˘u phoÂi. toÂn thˆÙng mo‚ tre‚n mo‚ hoễc. roãi loaễn chˆ˘c naÍng surfactant va¯ xeễp phoÂi. taÍng sa˚n xuaãt nhˆıng chaãt trung gian ga‚y vie‚m. ta˘c duễng la¯ do taÍng the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o. The tèch khè lˆu roãi loaễn chˆ˘c naÍng surfactant. tho‚ng cao ″bÙmợ dÚch lˆu tho‚ng. taễo thua‰n lÙễi cho loễc dÚch qua mao maễch. xeễp phoÂi. The tèch phoÂi toÂn thˆÙng do khè dÚch chuyeÂn tˆ¯ sˆễ ềo˘ng mÙ˚ laẻp cuoãi thẽ thÙ˚ ra laễi cu˚a khè ềaễo va¯ pheã nang. thaãp  roãi loaễn chˆ˘c naÍng surfactant. taÍng nhˆıng chaãt trung gian ga‚y vie‚m.  toÂn thˆÙng khè ềaễo do khè dÚch chuyeÂn ga‚y xe˘, Toãc ềo‰ do¯ng cao caẩt. khè ềaễo kho‚/laễnh. 3
  5. 1.2. The tèch khè lˆu tho‚ng (tidal volume): - Kho˘ nghie‚n cˆ˘u ềe ta˘ch bie‰t hie‰u qua˚ cu˚a Vt ềÙn ềo‰c, ềo‰c la‰p vÙ˘i the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o. - Corbridge va¯ cs so sa˘nh (qua tho‚ng khè tre‚n cho˘ sau khi ga‚y toÂn thˆÙng phoÂi baậng HCl) I cao -PEEP thaãp va¯ Vt thaãp -PEEP cao va¯ giˆı a˘p suaãt mao maễch phoÂi bèt 8mmHg Ù˚ ca˚ 02 nho˘m. Phu¯ phoÂi taÍng Ù˚ nho˘m Vt cao; tˆ¯ ềo˘ keãt lua‰n raậng: sˆễ tieãn trieÂn cu˚a gia˚m a˘p suaãt mo‚ ke˚ quanh mao maễch ngoa¯i pheã nang ke¯m vÙ˘i Vt cao taễo khuynh a˘p thuy˚ tÛnh ềe dÚch dÚch chuyeÂn tˆ¯ mao maễch va¯o mo‚ keı. Vt cao cuıng khÙ˚i pha˘t sˆễ khieãm khuyeãt Surfactant. - Tho‚ng khè cÙ hoễc vÙ˘i Vt cao co˘ the ga‚y taÍng caÍng daın pheã nang va¯ toÂn thˆÙng phoÂi. Nhˆıng nghie‚n cˆ˘u thˆễc nghie‰m thˆ¯a nha‰n a˘p suaãt xuye‚n phoÂi (transpulmonary pressure) hay a˘p suaãt xuye‚n pheã nang cao (do the tèch phoÂi lÙ˘n va¯ caÍng daın qua˘ mˆ˘c), thay vẽ a˘p suaãt ga‚y daın nÙ˚ phoÂi (inflation pressure) cao ềÙn ềo‰c, seı ga‚y toÂn thˆÙng phoÂi. Nhˆıng baãt thˆÙ¯ng khi tho‚ng khè vÙ˘i Vt cao gioãng nhˆ trong ARDS, ngay ca˚ sˆ˚ duễng ma˘y thÙ˚ a˘p suaãt a‚m. Tˆ¯ ềo˘ co˘ thua‰t ngˆı ỡtoÂn thˆÙng phoÂi do the tèchợ (volutrauma). CÙ cheã chènh xa˘c the tèch cao ga‚y toÂn thˆÙng phoÂi chˆa roı ra¯ng nhˆng co˘ leı lie‚n quan ềeãn sˆ˘c caÍng tha¯nh pheã nang, pha˘ vÙı sie‚u caãu tru˘c phoÂi do ly˘ hoễc[ (ta˘c duễng cu˚a ca˘c lˆễc ta˘c ềo‰ng le‚n phoÂi (stress failure)], va¯ lie‚n quan ềeãn sˆễ pho˘ng thèch nhˆıng chaãt trung gian ga‚y vie‚m do sˆễ chuyeÂn tˆ¯ kèch thèch cÙ hoễc sang ềa˘p ˆ˘ng sinh hoa˘ (cellular mechanotranduction). 1.3. The tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ ra (end-expiratory lung volume): - Mo‰t soã nghie‚n cˆ˘u cho thaãy: nhˆıng ta˘c duễng baãt lÙễi cu˚a Vt cao hoaẻc the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o gia˚m bÙ˚i ba˚o ềa˚m the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ ra ỡều˚ợ (nhˆng kho‚ng qua˘ mˆ˘c). NgˆÙễc laễi, sˆ˚ duễng a˘p suaãt cuoãi thẽ thÙ˚ ra kho‚ng ều˚ ga‚y toÂn thˆÙng phoÂi. - Nghie‚n cˆ˘u tho‚ng khè tre‚n chuo‰t vÙ˘i a˘p suaãt ềấnh hèt va¯o cao (PIP = 45cmHO) co˘ sˆ˚ duễng PEEP =10cmHO la¯m gia˚m tieãn trieÂn phu¯ phoÂi. Dreyfuss va¯ cs tẽm thaãy: vÙ˘i mo‰t mˆ˘c the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o, the‚m PEEP la¯m cha‰m tieãn trieÂn cu˚a phoÂi va¯ gia˚m ềo‰ naẻng cu˚a toÂn thˆÙng. Trong khi toÂn thˆÙng teã ba¯o bieÂu mo‚ typ I lan toa˚ xa˚y ra khi tho‚ng khè a˘p suaãt cao vÙ˘i a˘p suaãt cuoãi thẽ thÙ˚ ra = 0 (ZEEP), nhˆng kho‚ng thaãy bieãn ềoÂi Ù˚ phoÂi ềˆÙễc tho‚ng khè co˘ PEEP. Tuy nhie‚n, PEEP ềˆa ềeãn taÍng nhie‡u the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o ga‚y phu¯ phoÂi. 4
  6. - ToÂn thˆÙng phoÂi do xeễp (atelectrauma) xa1y ra khi the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ ra kho‚ng ều˚ ềe duy trẽ sˆễ caÍng daın ềÙn vÚ phoÂi suoãt chu ky¯ ho‚ haãp. Trong tẽnh huoãng na¯y, ềÙn vÚ phoÂi xeễp lu˘c cuoãi thÙ˚ ra chấ daın ra lu˘c thẽ thÙ˚ va¯o. Nhˆıng lˆễc ga‚y xe˘ lu˘c dÚch chuyeÂn (shear forces) sinh ra trong lu˘c xeễp ềe la¯m daın nÙ˚ trÙ˚ laễi seı ga‚y toÂn thˆÙng tha¯nh pheã nang, go˘p pha‡n va¯o VILI. Maẻc du¯ xeễp co˘ chu ky¯ co˘ the dung naễp trong thÙ¯i gian ngaẩn tre‚n phoÂi la¯nh, nhˆıng lˆễc xe˘ na¯y taÍng le‚n khi cÙ hoễc phoÂi thay ềoÂi do khieãm khuyeãt surfactant va¯ do toÂn thˆÙng phoÂi trˆÙ˘c ềo˘. Nhˆ va‰y, toÂn thˆÙng phoÂi lie‚n quan ềeãn the tèch la¯ do: taÍng the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o hay taÍng Vt ga‚y taÍng a˘p suaãt xuye‚n pheã nang (a˘p suaãt pheã nang ủ a˘p suaãt ma¯ng phoÂi) va¯ caÍng daın pheã nang qua˘ mˆ˘c; cuıng nhˆ gia˚m the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ ra ga‚y xeễp phoÂi va¯ taÍng lˆễc xe˘. Sˆ˚ duễng Vt thaãp va¯ PEEP thèch hÙễp ềe gia˚i quyeãt nhˆıng a˚nh hˆÙ˚ng na¯y (taÍng the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ ra, nhˆng kho‚ng ga‚y taÍng the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o). 1.4. To˘c ềo‰ do¯ng khè (gas flow rate): - Nghie‚n cˆ˘u cu˚a Peevy va¯ cs tre‚n phoÂi tho˚ ta˘ch bie‰t thˆ¯a nha‰n raậng: lˆu lˆÙễng khè cao, toãc ềo‰ thÙ˚ va¯o cao, va¯ thÙ¯i gian thÙ˚ va¯o ngaẩn co˘ the toÂn thˆÙng mao maễch phoÂi. Trong nghie‚n cˆ˘u na¯y, tho‚ng khè vÙ˘i cu¯ng a˘p suaãt ềấnh ềˆÙ¯ng thÙ˚ (53cmHO), Vt thaãp va¯ toãc ềo‰ do¯ng cao (8L/phu˘t) da„n ềeãn taÍng he‰ soã loễc 06 la‡n gioãng nhˆ tho‚ng khè vÙ˘i Vt cao (25-35 mL/kg) va¯ toãc ềo‰ do¯ng thaãp (2L/phu˘t). - Vai tro¯ cu˚a toãc ềo‰ do¯ng trong VILI èt ềˆÙễc nhaãn maễnh, co˘ leı la¯ do hie‰u qua˚ xe˘ cu˚a do¯ng khè va¯ la¯m kho‚ ềˆÙ¯ng thÙ˚ neãu kho‚ng la¯m aÂm ềa‡y ều˚ (ga‚y vie‚m khè-pheã qua˚n hoaễi tˆ˚). 2. Nhˆıng lˆcễ ta˘c ềo‰ng tre‚n phoÂi khi tho‚ng khè: (Hẽnh 1) 2.1. Lˆễc trˆễc tieãp (direct force): Thua‰t ngˆı ỡlˆễc trˆễc tieãpợ ềe chấ nhˆıng lˆễc sinh ra do tho‚ng khè trˆễc tieãp ga‚y ga‚y toÂn thˆÙng mo‚. Nhˆ trong nghie‚n cˆ˘u cu˚a Macklin va¯ Macklin cho thaãy: che‚nh a˘p thoa˘ng qua giˆıa pheã nang va¯ bao maễch pheã qua˚n caễnh be‚n (adjacent bronchovascular sheath) ga‚y pha˘ vÙı bieÂu mo‚ ho‚ haãp Ù˚ giao die‰n giˆıa ma¯ng ềa˘y pheã nang va¯ bao mao maễch, va¯ cho phe˘p khè ro¯ rÛ theo nhˆıng bao mao maễch pheã qua˚n: va¯o mo‚ ke˚ ga‚y 5
  7. khè thu˚ng mo‚ ke˚ phoÂi (pulmonary interstitial emphysema), va¯o khoang ma¯ng phoÂi ga‚y tra¯n khè ma¯ng phoÂi, va¯o khoang ma¯ng ngoa¯i tim ga‚y tra¯n khè ma¯ng ngoa¯i tim (pneumopericardium)ệ . West va¯ cs kha˚o sa˘t nhˆıng lˆễc ta˘c ềo‰ng le‚n giao die‰n pheã nang- mao maễch da„n ềeãn toÂn thˆÙng phoÂi va¯ ềˆa ra 03 lˆễc chènh ta˘c ềo‰ng le‚n ma¯ng mao maễch phoÂi: (1) s*"# caÍng theo chu vi mao maễch (circumferential tension) ga‚y ra bÙ˚i a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh mao maễch (transmural pressure), (2) sˆ˘c caÍng theo chie‡u doễc (longitudinal tension) tuy¯ thuo‰c va¯o sˆễ caÍng daın phoÂi, (3) va¯ sˆ˘c caÍng be‡ maẻt (surface tension) cu˚a lÙ˘p lo˘t pheã nang. *Chu˘ thèch: - Paw: a˘p suaãt ềˆÙ¯ng thÙ˚ ; Ppl : a˘p suaãt ma¯ng phoÂi - Pab : a˘p suaãt trong o buễng; Pint : a˘p suaãt mo‚ ke˚. - Ew : lˆễc ềa¯n ho‡i tha¯nh ngˆễc; El : lˆễc ềa¯n ho‡i phoÂi. - PA : a˘p suaãt pheã nang; Pc : a˘p suaãt mao maễch. - Tst : sˆ˘c caÍng be‡ maẻt; Tcl sˆ˘c caÍng theo chie‡u doễc maễch ma˘u. - Tcw: sˆ˘c caÍng tha¯nh maễch theo chu vi. - Tw : sˆ˘c caÍng tha¯nh pheã nang theo chu vi. -  : lˆễc ke˘o daın pheã nang do pheã nang be‚n caễnh. (hie‰n tˆÙễng tˆÙng thuo‰c) HÃNH 1. NHữ’NG LữœC TAŸC —OƒNG TREơN PHO≈I 6
  8. 2.1.1. Sˆ˘c caÍng theo chu vi mao maễch: - Kha˚o sa˘t tre‚n kènh hieÂn vi ềie‰n tˆ˚ Ù˚ phoÂi tho˚ ềˆÙễc ta˘ch bie‰t chˆ˘ng to˚ co˘ hẽnh tha¯nh nhˆıng bo˘ng nˆÙ˘c (bleb) trong mao maễch, pha˘ vÙı nhˆıng teã ba¯o bieÂu mo‚ typ I, ke¯m vÙ˘i phu¯ do thuy˚ tÛnh (hydrostatic edema) khi taÍng vˆ¯a a˘p suaãt trong mao maễch (14-29mmHg). VÙ˘i a˘p suaãt > 40mmHg, co˘ sˆễ pha˘ vÙı ca˚ hai bieÂu mo‚ pheã nang va¯ no‰i maễc maễch ma˘u vÙ˘i ca˚ soã lˆÙễng va¯ chie‡u da¯i tuy¯ va¯o a˘p suaãt trong mao maễch. Pha˘ vÙı ma¯ng pheã nang-mao maễch xa˚y ra nhanh (khoa˚ng 01 phu˘t) khi a˘p lˆễc taÍng va¯ co˘ the ho‡i phuễc khi gia˚m a˘p lˆễc. - Sˆ˘c caÍng theo chu vi ga‚y ra bÙ˚i a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh khi tho‚ng khè (theo ềÚnh lua‰t Laplace: P = 4.T/r ; P la¯ a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh, T la¯ sˆ˘c caÍng tha¯nh theo chu vi , r la¯ ba˘n kènh lo¯ng maễch). Khi phoÂi caÍng daın lu˘c tho‚ng khè, lˆễc ke˘o daın pheã nang to˚a vo¯ng hˆÙ˘ng ra ngoa¯i (outward radial traction) ta˘c ềo‰ng le‚n maễch ma˘u ngoa¯i pheã nang ga‚y taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh mao maễch taễo thua‰n lÙễi cho loễc dÚch (fluid filtration) tˆ¯ mao maễch va¯o mo‚ keı. - Khi co˘ sˆễ kho‚ng ềo‡ng bo‰ trong tho‚ng khè phoÂi (xeễp phoÂi), lˆễc ềe caÍng daın pheã nang xeễp ta˘c ềo‰ng bÙ˚i pheã nang be‚n caễnh raãt lÙ˘n (hie‰n tˆÙễng tˆÙng thuo‰c- interdependence phenomenon). Lˆ+c na¯y kho‚ng chấ co˘ hie‰u qua˚ caẩt xe˘ tre‚n pheã nang caễnh vu¯ng xeễp, ma¯ co¯n la¯m taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh trong mao maễch ngoa¯i pheã nang. - Khi tho‚ng khè cÙ hoễc taÍng sˆ˘c caÍng be‡ maẻt do maãt hoaẻc baãt hoaễt surfactant, da„n ềeãn a˘p suaãt mo‚ ke˚ a‚m tènh bao quanh nhˆıng maễch ma˘u pheã nang, mo‰t la‡n nˆıa loễc dÚch de„ da¯ng hÙn. Nhˆıng hie‰u qua˚ na¯y ho‡i phuễc vÙ˘i PEEP. 2.1.2. Sˆ˘c caÍng theo chie‡u doễc: - Nhˆ trong trˆÙ¯ng hÙễp toÂn thˆÙng mao maễch khi a˘p suaãt mao maễch cao, tho‚ng khè ga‚y nhˆıng baãt thˆÙ¯ng mao maễch seı ho‡i phuễc neãu ngˆ¯ng tho‚ng khè vÙ˘i the tèch cao. - Ta‡n suaãt toÂn thˆÙng mao maễch a˚nh hˆÙ˚ng bÙ˚i the tèch phoÂi. Thè duễ: khi taÍng the tèch phoÂi qua taÍng a˘p suaãt xuye‚n phoÂi (transpulmonary pressure) tˆ¯ 5-20 cmHO trong khi duy trẽ a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh mao maễch 32,5 cmHO ga‚y taÍng pha˘ vÙı soã lˆÙễng teã ba¯o bieÂu mo‚ typ I va¯ no‰i maễc maễch ma˘u. 7
  9. - Khi the tèch phoÂi taÍng do tho‚ng khè: + taÍng lˆễc ke˘o theo tieãp tuyeãn va¯ chie‡u doễc tre‚n teã ba¯o no‰i maễc maễch ma˘u (taÍng sˆ˘c caÍng theo chie‡u doễc), la¯m cho noãi lie‚n teã ba¯o no‰i maễch ro‰ng ra, ne‚n taÍng tènh thaãm. + la¯m thay ềoÂi chˆ˘c naÍng surfactant → taÍng sˆ˘c caÍng be‡ maẻt → taÍng lˆễc ke˘o daın pheã nang → taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh → taÍng loễc dÚch. Nhˆ va‰y, taÍng the tèch phoÂi ga‚y taÍng tènh thaãm mao maễch la¯ sˆễ phoãi hÙễp cu˚a sˆễ taÍng ca˚ hai: lˆễc ke˘o daın pheã nang va¯ sˆ˘c caÍng theo chie‡u doễc tre‚n giao die‰n mao maễch- pheã nang. 2.1.3. Sˆ˘c caÍng be‡ maẻt (surface tension): Maẻc du¯ tho‚ng khè cÙ hoễc la¯m taÍng pho˘ng thèch surfactant, sˆễ baãt hoaễt surfactant do che¯n e˘p khi tho‚ng khè, va¯ ga‚y vÙı lÙ˘p surfactant. Baãt hoaễt surfactant co˘ vai tro¯ chènh trong taÍng tènh thaãm ca˚ hai : bieÂu mo‚ pheã nang va¯ teã ba¯o no‰i maễc maễch ma˘u. TaÍng sˆ˘c caÍng be‡ maẻt ga‚y pha‚n boã khè kho‚ng ềo‡ng ềe‡u va¯ sˆễ caÍng daın pheã nang tˆ¯ng vu¯ng da„n ềeãn toÂn thˆÙng teã ba¯o bieÂu mo‚ pheã nang. TaÍng tènh thaãm no‰i maễc maễch ma˘u la¯ do lˆễc ke˘o daın pheã nang ta˘c ềo‰ng le‚n mao maễch. 2.2. Nhˆıng lˆễc do tènh kho‚ng ềo‡ng nhaãt cu˚a phoÂi va¯ sˆễ tˆÙng tthuo‰c cu˚a pheã nang (forces due to heterogeneity and interdependence): - Nhˆıng pheã nang va¯ tieÂu pheã qua˚n ta‰n caễnh nhau taễo tha¯nh va˘ch chung ềe lˆễc ta˘c ềo‰ng tre‚n mo‰t ềÙn vÚ phoÂi ềˆÙễc truye‡n ềeãn ềÙn vÚ phoÂi bao quanh no˘. Hie‰n tˆÙễng na¯y, goễi la¯ sˆễ tˆÙng thuo‰c (interdependence), ềˆÙễc thˆ¯a nha‰n la¯ quan troễng trong duy trẽ kèch thˆÙ˘c pheã nang ềo‡ng daễng va¯ chˆ˘c naÍng surfactant. Khi sˆễ caÍng daın ềo‡ng bo‰, taãt ca˚ ềÙn vÚ phoÂi cu¯ng co˘ a˘p suaãt xuye‚n pheã nang (hay xuye‚n phoÂi) gioãng nhau (AŸp suaãt xuye‚n pheã nang = a˘p suaãt pheã nang ủ a˘p suaãt ma¯ng phoÂi). - Khi co˘ sˆễ kho‚ng ềo‡ng bo‰ trong tho‚ng khè (xeễp phoÂi), lˆễc caÍng daın phoÂi thay ềoÂi ềa˘ng keÂ: khi mo‰t pheã nang xeễp, lˆễc ke˘o daın ta˘c ềo‰ng tre‚n va˘ch cu˚a no˘ bÙ˚i nhˆıng pheã nang be‚n caễnh gia taÍng. Mead va¯ cs ềaı tènh toa˘n: vÙ˘i mo‰t a˘p suaãt xuye‚n phoÂi 30 cmHO, a˘p suaãt ềe daın nÙ˚ phoÂi trÙ˚ laễi pha˚i ềaễt 140 cmHO. 8
  10. 2.3. Lˆ"c xe˘ caẩt do khè dÚch chuyeÂn va¯ toÂn thˆÙng phoÂi: (Shear forces and lung injury) - ToÂn thˆÙng phoÂi gaẻp trong tre˚ em ARDS co˘ tho‚ng khè cÙ hoễc do ta˘c duễng caẩt xe˘ bÙ˚i sˆễ ềo˘ng mÙ˚ laẻp laễi cu˚a khè ềaễo nho˚ va¯ oãng pheã nang. - Schweiler va¯ cs nghie‚n cˆ˘u tre‚n phoÂi xeễp cho thaãy: giao die‰n dÚch-khè gaẻp trong nhˆıng khè ềaễo ta‰n cu¯ng thay vẽ Ù˚ pheã nang. Trong invitro, sˆễ ềo˘ng khè ềaễo xa˚y ra bÙ˚i 01 trong 02 cÙ cheã: (1) sˆễ pha˘t trieÂn cu˚a maẻt khum dÚch (fluid meniscus) la¯m taẩc tieÂu pheã qua˚n kha˘c, (2) hoaẻc xeễp khè ềaễo nho˚ do ca˘c va˘ch ềoãi die‰n a˘p chaẻt va¯o nhau do ỡlˆễc dènhợ cu˚a dÚch lo˘t khè ềaễo va¯ do a˘p suaãt quanh tieÂu pheã qua˚n. —e ta˘i mÙ˚ khè ềaễo, lˆễc ta˘c ềo‰ng pha˚i: hoaẻc la¯m vÙı maẻt khum dÚch hoaẻc ta˘ch nhˆıng va˘ch ềoãi nhau a˘p chaẻt va¯ ềaÂy giao die‰n dÚch ve‡ phèa pheã nang. Lu˘c ềo˘, lˆễc caẩt xe˘ (shear forces) ều˚ ềe ga‚y pha˘ vÙı bieÂu mo‚ pheã nang. - Va¯i yeãu toã co˘ khuynh hˆÙ˘ng la¯m xeễp khè ềaễo cuıng nhˆ nhˆıng lˆễc ềe mÙ˚ va¯ giˆı khè ềaễo kho‚ng xeễp: (1) TaÍng sˆ˘c caÍng be‡ maẻt la¯m taÍng khuynh hˆÙ˘ng khè ềaễo xeễp laễi cuıng nhˆ la¯m taÍng nhˆıng lˆễc ca‡n ềe ta˘i mÙ˚ va¯ giˆı cho khè ềaễo luo‚n mÙ˚. Neãu a˘p suaãt khè ềaễo < 10 cmHO, tieÂu pheã qua˚n ho‚ haãp xeễp, nhˆng kho‚ng xa˚y ra trong trˆÙ¯ng hÙễp ềie‡u trÚ baậng surfactant. (2) —ˆÙ¯ng kènh khè ềaễo va¯ the tèch phoÂi: + AŸp lˆễc ca‡n ềe ta˘i mÙ˚ khè ềaễo tấ le‰ nghÚch vÙ˘i ềˆÙ¯ng kènh. + The tèch phoÂi thaãp cuıng khÙ˚i pha˘t xeễp khè ềaễo. Trong ềie‡u trÚ, ềe dˆễ pho¯ng xeễp khè ềaễo- pheã nang: sˆ˚ duễng surfactant va¯ chieãn lˆÙễc tho‚ng khè duy trẽ dung tèch caẻn chˆ˘c naÍng (FRC: functional residual capacity) nhˆ: PEEP cao, tho‚ng khè vÙ˘i ta‡n soã cao (HFV: high frequency ventilation). 2.4. Lˆễc lie‚n quan ềeãn tieãn trieÂn phu¯ phoÂi: 2.4.1. Lˆễc taễo thua‰n lÙễi cho loễc dÚch (fluid filtration): - Webb va¯ Tierney thˆ¯a nha‰n raậng: tho‚ng khè da„n ềeãn roãi loaễn chˆ˘c naÍng surfactant → taÍng sˆ˘c caÍng be‡ maẻt Ù˚ giao die‰n dÚch-khè → gia˚m a˘p suaãt xung quanh mao maễch pheã nang, taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh mao maễch, vẽ theã taÍng loễc dÚch tˆ¯ mao maễch va¯o pheã nang. - Tho‚ng khè cÙ hoễc cuıng la¯m taÍng loễc dÚch qua maễch ma˘u ngoa¯i pheã nang (extraalveolar vessels) la¯ do gia˚m a˘p suaãt khoa˚ng quanh mao 9
  11. maễch khi phoÂi daın nÙ˚ (ha‰u qua˚ cu˚a sˆễ tˆÙng trÙễ phoÂi: ke˘o daın mo‚ ke˚ phoÂi), tˆ¯ ềo˘ taÍng che‚nh a˘p xuye‚n tha¯nh mao maễch. - Ngoa¯i vie‰c taễo che‚nh a˘p thua‰n lÙễi cho loễc dÚch (taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh), tho‚ng khè cuıng co˘ the gia˚m loễc dÚch: PEEP la¯m gia˚m a˘p suaãt mao maễch pheã nang va¯ vẽ theã la¯m gia˚m loễc dÚch. Nhˆ va‰y, sˆễ phoãi hÙễp gia˚m a˘p suaãt quanh mao maễch, thay ềoÂi ve‡ surfactant, va¯ taÍng a˘p suaãt trong mao maễch la¯m taÍng loễc dÚch; PEEP la¯m gia˚m loễc dÚch qua la¯m gia˚m a˘p suaãt trong mao maễch. Sˆễ loễc dÚch co˘ ve˚ co˘ vai tro¯ èt quan troễng hÙn taÍng tènh thaãm trong be‰nh sinh cu˚a VILI. Parker thaãy raậng tho‚ng khè kho‚ng a˚nh hˆÙ˚ng ềeãn he‰ soã loễc mao maễch khi a˘p suaãt ềấnh khè ềaễo giˆı < 30cmHO. Tuy nhie‚n, khi co˘ sˆễ thay ềoÂi tènh thaãm ma¯ng pheã nang- mao maễch, gia taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh chaẩc chaẩn la¯m taÍng loễc dÚch. 2.4.2. Lˆễc a˚nh hˆÙ˚ng tènh thaãm pheã nang-mao maễch: - Ca˘c lˆễc ta˘c ềo‰ng ga‚y toÂn thˆÙng tre‚n mao maễch pheã nang ềaı ềˆÙễc trẽnh ba¯y: sˆ˘c caÍng theo chu vi mao maễch dˆÙ˘i ta˘c duễng cu˚a a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh, sˆ˘c caÍng theo chie‡u doễc do caÍng daın phoÂi qua˘ mˆ˘c, va¯ sˆ˘c caÍng be‡ maẻt quyeãt ềÚnh bÙ˚i chˆ˘c naÍng surfactant. - Tènh thaãm pheã nang-mao maễch co¯n phuễ thuo‰c va¯o thÙ¯i gian tho‚ng khè, cuıng nhˆ dˆÙ˘i ta˘c duễng cu˚a nhˆıng teã ba¯o vie‚m (Neutrophils, ềaễi thˆễc ba¯o pheã nang), nhˆıng Cytokines va¯ nhˆıng chaãt trung gian tieãt ra tˆ¯ nhˆıng teã ba¯o vie‚m dˆÙ˘i ta˘c duễng cu˚a nhˆıng kèch thèch cÙ hoễc (mechanotransduction). 3. CÙ cheã toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y: (Hẽnh 2) *Tˆ¯ la‚u, toÂn thˆÙng phoÂi do a˘p suaãt (barotrauma) khi tho‚ng khè cÙ hoễc ềˆÙễc ềÚnh nghÛa la¯ sˆễ hie‰n die‰n khè ngoa¯i phoÂi tre‚n la‚m sa¯ng (tra¯n khè ma¯ng phoÂi, tra¯n khè trung thaãt, khè thu˚ng da) va¯ ga‡n ềa‚y ềˆÙễc bieãt la¯ lie‚n quan trˆễc tieãp vÙ˘i a˘p suaãt ềˆÙ¯ng thÙ˚ va¯ PEEP. NaÍm 1939, Macklin ềˆa ra gia˚ thieãt: che‚nh a˘p giˆıa pheã nang va¯ bao maễch pheã qua˚n cho phe˘p khè ro¯ rÛ, va¯ Bouhuys thˆ¯a nha‰n ta‡m quan troễng cu˚a a˘p suaãt xuye‚n phoÂi (a˘p suaãt pheã nang ủ a˘p suaãt ma¯ng phoÂi) thay vẽ a˘p suaãt la¯m daın nÙ˚ phoÂi trong be‰nh sinh cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi do a˘p suaãt. *Ngoa¯i toÂn thˆÙng phoÂi do a˘p suaãt, toÂn thˆÙng mao maễch va¯ pheã nang lan toa˚ (phu¯ phoÂi) ha‰u qua˚ tˆ¯ tho‚ng khè cÙ hoễc tre‚n thˆễc nghie‰m da„n ềeãn nhˆıng nghie‚n cˆ˘u sau na¯y. Nhˆıng cÙ cheã sinh be‰nh ve‡ phu¯ 10
  12. phoÂi kho‚ng lie‚n quan ềeãn cÙ cheã sinh be‰nh cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi do a˘p suaãt. NaÍm 1974, Webb va¯ Tierney mo‚ ta˚ khÙ˚i pha˘t phu¯ phoÂi Ù˚ chuo‰t khi tho‚ng khè cÙ hoễc. —eãn naÍm 1980, Parker chˆ˘ng to˚ co˘ sˆễ taÍng he‰ soã loễc mao maễch (capillary filtration coefficient) Ù˚ phoÂi cho˘ ềˆÙễc bie‰t la‰p khi tho‚ng khè vÙ˘i a˘p suaãt ềấnh ềˆÙ¯ng thÙ˚ > 20cmHO. Dreyfuss tẽm thaãy sˆễ caÍng daın phoÂi qua˘ mˆ˘c (overdistension) thay vẽ a˘p suaãt la¯m daın nÙ˚ la¯ tho‚ng soã chènh ga‚y VILI va¯ ềaẻt te‚n la¯ o6n thˆÙng phoÂi do the tèch (volutrauma). Tˆ¯ ềo˘ taễo the‚m sˆễ hieÂu bieãt ve‡ sinh ly˘ be‰nh cu˚a VILI. Ha‡u heãt nhˆıng quan nie‰m quan troễng ve‡ sinh ly˘ be‰nh cu˚a VILI bao go‡m: (1) ToÂn thˆÙng phoÂi trˆÙ˘c ềo˘: la¯ yeãu toã khÙ˚i pha˘t chènh cu˚a VILI. Quan nie‰m ỡphoÂi em be˘ợ (ỡbaby lungợ) va¯ sˆễ caÍng daın phoÂi tˆ¯ng vu¯ng hoaẻc toÂn thˆÙng phoÂi do the tèch da„n ềeãn sˆ˚ duễng chieãn lˆÙễc ba˚o ve‰ phoÂi vÙ˘i Vt gia˚m va¯ taÍng tha˘n cho phe˘p (permissive hypercapnia). (2) Xeễp phoÂi khÙ˚i pha˘t sˆễ ềo˘ng mÙ˚ cu˚a nhˆıng ềÙn vÚ phoÂi ta‰n taễo ra mo‰t lˆễc xe˘ ga‚y toÂn thˆÙng phoÂi, goễi la¯ toÂn thˆÙng phoÂi do xeễp (atelectrauma) hay ỡtoÂn thˆÙng phoÂi the tèch thaãpợ (ỡlow-volume long injuryợ). Mo‰t mˆ˘c PEEP thèch hÙễp ngaÍn ngˆ¯a toÂn thˆÙng na¯y. (3) —a˘p ˆ˘ng vie‚m theo sau kèch thèch cÙ hoễc phoÂi, goễi la¯ sˆễ truye‡n cÙ hoễc (mechanotransduction), ga‚y ra va¯ ke˘o da¯i VILI go˘p pha‡n va¯o roãi loaễn chˆ˘c naÍng cÙ quan xa, goễi la¯ toÂn thˆÙng sinh hoễc (biotrauma). Nhˆ va‰y, VILI bao go‡m ca˘c daễng: (1) do a˘p lˆễc (barotrauma), (2) do the tèch (volutrauma), (3) do xeễp (atelectrauma), va¯ (4) do sinh hoễc (biotrauma). 11
  13. TO≈N THữ‘NG PHO≈I TRữ‘ŸC THOơNG KHế C‘ HOœC * Baãt hoat surfactant. * phoÂi kho‚ng ềo‡ng nhaãt + CAŸC LữœC TAŸC DUœNG BIEĂN —O≈I SINH HOœC * TaÍng the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o. K èch thèch cÙ hoễc * Pho˘ng thèch Cytokines. * CaÍng daın qua˘ mˆ˘c tˆ¯ng vu¯ng. * TaÍng chaãt trung gian * Lˆễc caẩt xe˘. ga‚y vie‚m. * Tẽnh traễng ho‚ haãp —AŸP ữŸNG VIEơM ToÂn thˆÙng cÙ hoễc trˆễc tieãp * Neutrophils. * —aễi thˆễc ba¯o pheã nang. * BieÂu mo‚ pheã nang. TA NG TếNH THAĂM * No‰i maễc mao maễch * BieÂu mo‚ pheã nang. TO≈N THữ‘NG PH O≈I Vi khuaÂn huyeãt/ ChuyeÂn vÚ ềo‰c toã. ROĂI LOAœN CHữŸC NA NG C‘ QUAN XA. Hẽnh 2. Be‰nh sinh cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y. 12
  14. C cheã chung cu˚a VILI lie‚n quan ềeãn : (1) toÂn thˆÙng cÙ hoễc trˆễc tieãp, (2) cÙ cheã phu¯ phoÂi, va¯ (3) va¯ ca˘c yeãu toã khÙ˚i pha˘t (nhˆ be‰nh ly˘ phoÂi trˆÙ˘c ềo˘). 3.1. ToÂn thˆÙng cÙ hoễc trˆễc tieãp (direct mechanical injury): ToÂn thˆÙng phoÂi tre‚n thˆễc nghie‰m ềo‰ng va‰t xa˚y ra nhanh (trong vo¯ng va¯i phu˘t) vÙ˘i èt chˆ˘ng cˆ˘ ve‡ hoaễt tènh vie‚m, chˆ˘ng to˚ toÂn thˆÙng cÙ hoễc trˆễc tieãp la¯ yeãu toã chènh. 3.1.1. ToÂn thˆÙng phoÂi do the tèch hay toÂn thˆÙng phoÂi the tèch lÙ˘n: (ỡVolutraumaợ or ỡhigh volume lung injuryợ) Deyfuss chˆ˘ng to˚ raậng the tèch phoÂi (chènh xa˘c hÙn la¯ the tèch phoÂi cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o) la¯ yeãu toã chu˚ yeãu trong be‰nh sinh VILI: chuo‰t tho‚ng khè vÙ˘i a˘p suaãt ềˆÙ¯ng thÙ˚ cao vÙ˘i baÍng dènh ngˆễc-buễng kho‚ng bÚ phu¯ phoÂi so vÙ˘i chuo‰t tho‚ng khè the tèch cao vÙ˘i a˘p suaãt dˆÙng hoaẻc a˘p suaãt a‚m. Hernander chˆ˘ng to˚ ềie‡u na¯y mo‰t la‡n nˆıa Ù˚ tho˚ nhˆng giÙ˘i haễn lo‡ng ngˆễc vÙ˘i khung thaễch cao. Chènh vẽ va‰y, ềo‰ caÍng daın lo‡ng ngˆễc quyeãt ềÚnh mˆ˘c ềo‰ toÂn thˆÙng do caÍng daın. Gattinoni nghie‚n cˆ˘u chuễp caẩt lÙ˘p ềie‰n toa˘n (CT scan) trong toÂn thˆÙng phoÂi caãp va¯ ềˆa ra kha˘i nie‰m ỡphoÂi em be˘ợ trong ềo˘ co˘ nhˆıng vu¯ng phoÂi xeễp kho‚ng daın nÙ˚ va¯ nhˆıng vu¯ng phoÂi bẽnh thˆÙ¯ng. Lu˘c ềo˘, sˆễ caÍng daın qua˘ mˆ˘c va¯ toÂn thˆÙng phoÂi do the tèch ềoãi vÙ˘i vu¯ng phoÂi bẽnh thˆÙ¯ng xa˚y ra neãu Vt kho‚ng gia˚m ềo‡ng thÙ¯i. Nhˆıng ta˘c duễng cu˚a the tèch phoÂi trong VILI ềaı trẽnh ba¯y trong ba˚ng 1. 3.1.2. ToÂn thˆÙng phoÂi do the tèch phoÂi thaãp: (low- volume lung injury): Tho‚ng khè lu˘c the tèch phoÂi thaãp da„n ềeãn xeễp phoÂi la¯ do ˆ˘c cheã surfactant hoaẻc maãt surfactant tˆ¯ pheã nang va¯o khè ềaễo. Lˆễc ca‡n ềe ta˘i mÙ˚ nhˆıng ềÙn vÚ phoÂi na¯y lÙ˘n: Mead ềˆa ra raậng vu¯ng phoÂi xeễp hoa¯n toa¯n bao quanh bÙ˚i nhˆıng vu¯ng phoÂi ềaı caÍng daın, pha˚i chÚu mo‰t lˆễc gaãp 05 la‡n a˘p lˆễc xuye‚n phoÂi. Roberson cuıng cho la¯ lˆễc xe˘ lÙ˘n ga‚y ra bÙ˚i sˆễ ềo˘ng mÙ˚ co˘ chu ky¯ cu˚a khè ềaễo ta‰n la¯m naẻng the‚m toÂn thˆÙng phoÂi Ù˚ tre˚ sÙ sinh co˘ ho‰i chˆ˘ng nguy nga‰p ho‚ haãp. Muscedere thˆễc nghie‰m tre‚n chuo‰t va¯ Argias tre‚n tho˚ thieãu surfactant chˆ˘ng to˚ raậng du¯ng PEEP vÙ˘i mˆ˘c tre‚n ềieÂm chuyeÂn tieãp dˆÙ˘i cu˚a ềˆÙ¯ng cong a˘p suaãt -the tèch tÛnh (static pressure-volume curve) la¯m gia˚m va¯ maãt ềi ềo‰ naẻng cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi. Nhˆıng nghie‚n cˆ˘u kha˘c cuıng chˆ˘ng to˚ 13
  15. ta‡m quan troễng tho‚ng khè duy trẽ sˆễ mÙ˚ phoÂi, goễi la¯ chieãn lˆÙễc tho‚ng khè phoÂi mÙ˚ (Vt thaãp ke¯m PEEP, hoaẻc tho‚ng khè ta‡n soã cao). 3.1.3. 4ai tro¯ cu˚a PEEP: - Ta˘c duễng trˆễc tieãp cu˚a PEEP la¯ aÍng the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ ra, do ềo˘ la¯m taÍng dung tèch caẻn chˆ˘c naÍng (functional residual capacity) va¯ giˆı phoÂi mÙ˚, tˆ¯ ềo˘ la¯m taÍng sˆễ trao ềoÂi khè. - TaÍng the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o (neãu Vt kho‚ng gia˚m), ềie‡u na¯y ga‚y baãt lÙễi khi sˆ˚ duễng PEEP, la¯m naẻng the‚m phu¯ phoÂi do la¯m caÍng daın pheã nang qua˘ mˆ˘c cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o. - PEEP la¯m taÍng a˘p suaãt trung bẽnh trong lo‡ng ngˆễc seı ˆ˘c cheã lˆu lˆÙễng ma˘u phoÂi va¯ die‰n tèch be‡ maẻt mao maễch phoÂi ne‚n la¯m gia˚m sˆễ loễc dÚch va¯ nˆÙ˘c phoÂi cuıng nhˆ taÍng sa˚n xuaãt surfactant. Tuy nhie‚n ha‡u heãt nhˆıng nghie‚n cˆ˘u tre‚n thˆễc nghie‰m chˆ˘ng to˚ kho‚ng thay ềoÂi hoaẻc chấ thay ềoÂi nheễ nˆÙ˘c phoÂi ngoa¯i mao maễch. Vẽ va‰y, hie‰u qua˚ toa¯n bo‰ cu˚a PEEP tre‚n toÂn thˆÙng phoÂi la¯ sˆễ thaÍng baậng giˆıa ta˘c duễng baãt lÙễi cu˚a taÍng the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o va¯ co˘ lÙễi cu˚a gia˚m sˆễ loễc mao maễch va¯ tènh chaãt mÙ˚ phoÂi. Kho˘ khaÍn tre‚n la‚m sa¯ng la¯ ca¯i ềaẻt mˆ˘c PEEP toãi ˆu. 3.1.4. Vai tro¯ cu˚a a˘p lˆễc ềˆÙ¯ng thÙ˚ (airway pressure): Broccard chˆ˘ng to˚ raậng vÙ˘i lˆu lˆÙễng mao maễch phoÂi haậng ềÚnh, tho‚ng khè phoÂi tho˚ vÙ˘i a˘p suaãt ềˆÙ¯ng thÙ˚ trung bẽnh (Pmean) cao la¯m taÍng tènh thaãm va¯ xuaãt huyeãt phoÂi, kho‚ng phuễ thuo‰c va¯o Vt. Gia˚ thieãt cho raậng Pmean cao la¯m taÍng ềe‡ kha˘ng mao maễch phoÂi va¯ taÍng a˘p suaãt mao maễch. Ta˘c duễng cu˚a Pmean tre‚n a˘p suaãt mao maễch kho‚ng thaãy tre‚n ềo‰ng va‰t co˘ phoÂi la¯nh. Ca‡n nghie‚n cˆ˘u the‚m. 3.1.5. Vai tro¯ cu˚a nhÚp thÙ˚ ma˘y: Vai tro¯ cu˚a nhÚp thÙ˚ ma˘y èt ềˆÙễc nhaãn maễnh trong be‰nh sinh cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi. Co˘ kha˚ naÍng la¯ nhÚp tho‚ng khè ca¯ng cao thẽ toÂn thˆÙng phoÂi tèch tuễ ca¯ng lÙ˘n. Co‚ng trẽnh nghie‚n cˆ˘u ga‡n ềa‚y cu˚a Hotchkiss keãt lua‰n gia˚m nhÚp tho‚ng khè ca˚i thie‰n ta‡n suaãt toÂn thˆÙng phoÂi vÙ˘i cu¯ng Vt va¯ Pmean. 14
  16. 3.2. CÙ cheã phu¯ phoÂi (Mechanism of lung oedema): Chˆ˘ng cÙ˘ tre‚n thˆễc nghie‰m thˆ¯a nha‰n tho‚ng khè cÙ hoễc ga‚y taÍng tènh thaãm qua ha¯ng ra¯o pheã nang- mao maễch. TaÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh mao maễch co˘ vai tro¯ thˆ˘ yeãu trong be‰nh sinh VILI vẽ nhˆıng toÂn thˆÙng mao maễch khi thÙ˚ ma˘y kho‚ng kha˘c gẽ maãy so vÙ˘i toÂn thˆÙng ềÙn thua‡n do taÍng a˘p suaãt mao maễch. 3. 2.1. TaÍng tènh thaãm ma¯ng pheã nang- mao maễch: Chˆ˘ng cÙ˘ tre‚n thˆễc nghie‰m chˆ˘ng to˚ taÍng tènh thaãm ma¯ng pheã nang- mao maễch la¯ yeãu toã chènh trong be‰nh sinh VILI. 3. 2.1.1. Iai tro¯ cu˚a Surfactant: - Maẻc du¯ tho‚ng khè cÙ hoễc taÍng pho˘ng thèch surfactant, sˆễ ne˘n e˘p do tho‚ng khè ga‚y baãt hoaễt va¯ vÙı surfactant. Ngoa¯i ra, surfactant cuıng co˘ the maãt va¯o khè ềaễo. - Baãt hoaễt surfactant co˘ vai tro¯ chènh trong taÍng tènh thaãm ca˚ hai : bieÂu mo‚ pheã nang va¯ teã ba¯o no‰i maễc maễch ma˘u. Baãt thˆÙ¯ng Surfactant ga‚y taÍng sˆ˘c caÍng be‡ maẻt go˘p pha‡n va¯o VILI qua: + Pheã nang va¯ ềˆÙ¯ng thÙ˚ de„ bÚ xeễp hÙn, ga‚y taÍng lˆễc xe˘ ềe ta˘i mÙ˚ pheã nang xeễp. + Sˆễ caÍng daın nhˆıng ềÙn vÚ phoÂi kho‚ng ềo‡ng ềe‡u la¯m taÍng lˆễc do hie‰n tˆÙễng tˆÙng thuo‰c. + TaÍng a˘p lˆễc loễc qua mao maễch do taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh khÙ˚i pha˘t phu¯. Ngoa¯i ra, surfactant co¯n co˘ chˆ˘c naÍng ềie‡u ho¯a mie„n dÚch. Tˆ¯ ềo˘, chieãn lˆÙễc ềie‡u trÚ la¯ taÍng chˆ˘c naÍng surfactant. —ie‡u trÚ baậng surfactant gia˚m tấ le‰ tˆ˚ vong Ù˚ tre˚ sÙ sinh co˘ be‰nh ma¯ng trong va¯ gia˚m toÂn thˆÙng phoÂi. Tuy nhie‚n, vai tro¯ cu˚a ềie‡u trÚ surfactant trong ARDS chˆa ềˆÙễc chˆ˘ng minh vẽ kho˘ ềe cung caãp ều˚ soã lˆÙễng surfactant cho vu¯ng phoÂi toÂn thˆÙng va¯ xeễp. 3.2.1.2.Vai tro¯ cu˚a teã ba¯o vie‚m, cytokines va¯ chaãt trung gian trong VILI - Woo va¯ Hedley-White sau ềo˘ la¯ Halmilton ềaı chˆ˘ng to˚ co˘ sˆễ gia taÍng soã lˆÙễng Neutrophils trong nhˆıng ma„u dÚch rˆ˚a pheã nang khi sˆ˚ duễng chieãn lˆÙễc tho‚ng khè cÙ hoễc ga‚y toÂn thˆÙng (Vt cao ± PEEP thaãp). Vai tro¯ cu˚a Neutrophil trong VILI ềˆÙễc minh hoễa bÙ˚i nghie‚n cˆ˘u cu˚a Kawano : chˆ˘c naÍng phoÂi toãt hÙn va¯ èt chˆ˘ng cˆ˘ toÂn thˆÙng phoÂi 15
  17. tre‚n mo‚ hoễc Ù˚ ềo‰ng va‰t khieãm khuyeãt Neutrphil so vÙ˘i ềo‰ng va‰t chˆ˘ng khi tho‚ng khè cÙ hoễc. Nhˆıng teã ba¯o kha˘c (teã ba¯o no‰i maễc mao maễch, ềaễi thˆễc ba¯o pheã nang) ềˆÙễc kèch hoaễt, pho˘ng thèch cytokines va¯ nhˆıng chaãt trung gian (cyclo/lipo-oxygenase, Nitric Oxide) khi co˘ ta˘c ềo‰ng cÙ hoễc khi tho‚ng khè va¯ vẽ theã go˘p pha‡n va¯o VILI. - Sˆễ hie‰n die‰n nhˆıng chaãt trung gian trong tua‡n hoa¯n da„n ềeãn gia˚ thieãt raậng nhˆıng chaãt trung gian co˘ the ga‚y va¯ ke˘o da¯i roãi loaễn chˆ˘c naÍng cÙ quan xa. Sˆễ chuyeÂn endotoxin tˆ¯ phoÂi va¯o tua‡n hoa¯n co˘ the la¯ ha‰u qua˚ cu˚a tho‚ng khè cÙ hoễc va¯ vi khuaÂn huyeãt (bacteraemia) gia˚m vÙ˘i chieãn lˆÙễc tho‚ng khè ba˚o ve‰ phoÂi. Vi khuaÂn tˆ¯ phoÂi va¯o ma˘u khi co˘ toÂn thˆÙng bieÂu mo‚ pheã qua˚n va¯ pheã nang naẻng. - Sˆễ chuyeÂn tˆ¯ kèch thèch cÙ hoễc (bieãn daễng teã ba¯o) sang ềa˘p ˆ˘ng sinh hoễc (mechanotransduction) qua kèch thèch nhˆıng ke‚nh ion nhaễy vÙ˘i caÍng daın (stretch-sensive ion channels), va¯ qua trˆễc tieãp toÂn thˆÙng hoaẻc thay ềoÂi hẽnh the ma¯ng teã ba¯o. Parker ngˆ¯a sˆễ taÍng he‰ soã loễc mao maễch phoÂi Ù˚ phoÂi chuo‰t tho‚ng khè a˘p lˆễc cao baậng Gadonium (mo‰t chaãt cheễn ke‚nh cation hoaễt hoa˘ bÙ˚i caÍng daın). BieÂu hie‰n sÙ˘m cu˚a nhˆıng ge¯nes ềa˘p ˆ˘ng hay yeãu toã sao che˘p co˘ the do caÍng daın. Nhˆıng nghie‚n cˆ˘u thˆ¯a nha‰n raậng yeãu toã sao che˘p (transcription factor) ềa˘p ˆ˘ng vÙ˘i caÍng daın nhˆ yeãu toã nha‚n κβ (NF-κβ : Nuclear Factor κβ) ga‚y sinh ra va¯ taÍng ềa˘p ˆ˘ng cytokine trong VILI, nhˆ trong ARDS va¯ nhie„m tru¯ng huyeãt. 3.2.2. 4ai tro¯ cu˚a taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh mao maễch : TaÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh mao maễch taễo thua‰n lÙễi cho loễc dÚch qua mao maễch. TaÍng a˘p lˆễc la¯ do : - Khi phoÂi daın nÙ˚ lˆễc ke˘o daın pheã nang ta˘c ềo‰ng le‚n mao maễch ngoa¯i pheã nang. - Lˆễc xe˘ trong tho‚ng khè kho‚ng ềo‡ng bo‰ (xeễp phoÂi tˆ¯ng vu¯ng) ta˘c ềo‰ng le‚n pheã nang caễnh vu¯ng xeễp cuıng ga‚y taÍng a˘p suaãt xuye‚n tha¯nh mao maễch. - TaÍng sˆ˘c caÍng be‡ maẻt (do maãt hoaẻc baãt hoaễt surfactant khi tho‚ng khè) taễo a˘p lˆễc a‚m Ù˚ mo‚ ke˚ quanh nhˆıng mao maễch. NhˆNng hie‰u qua˚ tre‚n ca˚i thie‰n khi sˆ˚ duễng PEEP. 3.3. Ca˘c yeãu toã khÙ˚i pha˘t VILI: Ba˚ng 2 cho thaãy nhˆıng yeãu toã la¯m phoÂi de„ toÂn thˆÙng hÙn khi tho‚ng khè cÙ hoễc. 16
  18. Ba˚ng 2. Nhˆıng yeãu toã khÙ˚i pha˘t VILI. YEĂU TOĂ SINH LYŸ BEƒNH • Thay ềoÂi chˆ˘c naÍng Surfactant. • —o‰ daın nÙ˚ tha¯nh ngˆễc. TuoÂi • Be‰nh cÙ ba˚n. • Thay ềoÂi veã ềa˘p ˆ˘ng vie‚m va¯ sˆễ phuễc ho‡i. • CaÍng daın qua˘ mˆ˘c vu¯ng phoÂi. • Xeễp phoÂi tˆ¯ng vu¯ng. Tènh kho‚ng ềo‡ng • Lˆễc xe˘ tˆ¯ sˆễ ềo˘ng mÙ˚ co˘ chu ky¯. bo‰ vu¯ng phoÂi • TaÍng lˆễc ke˘o daın pheã nang do hie‰n tˆÙễng tˆÙng thuo‰c. • Gia˚m Oxy tˆ¯ng vu¯ng. Phu¯ phoÂi • Gia˚m the tèch phoÂi tho‚ng khè. • Suy gia˚m chˆ˘c naÍng surfactant. • TaÍng sˆ˘c caÍng be‡ maẻt khÙ˚i pha˘t xuaãt tieãt Roãi loaễn chˆ˘c dÚch. naÍng Surfactant. • TaÍng xeễp khè ềaễo va¯ pheã nang. • TaÍng a˘p lˆễc ềe ta˘i mÙ˚ va¯ giˆı khè ềaễo mÙ˚. • Ta˘c duễng ềie‡u ho¯a mie„n dÚch. Be‰nh phoÂi cÙ ba˚n : • Tho‚ng khè kho‚ng ềo‡n bo‰. * Hèt. • Gia˚m ho‡i phuễc mo‚. * Nhie„m tru¯ng. • Gia˚m Surfactant. * COPD • Thay ềoÂi ềo‰ daın nÙ˚ phoÂi. • Gia˚m ho‡i phuễc mo‚. Dinh dˆÙıng • Gia˚m ềa˘p ˆ˘ng va¯ ho‡i phuễc cu˚a ca˘ theÂ. • Kèch thˆÙ˘c phoÂi, be‡ da‡y ma¯ng pheã nang- Chu˚ng loaễi mao maễch, ềo‰ daễn nÙ˚ tha¯nh ngˆễc. (Species) • Sˆễ ềa˘p ˆ˘ng va¯ ho‡i phuễc tˆ¯ng ca˘ theÂ. 17
  19. - Sˆễ pha˘ huy˚ caãu tru˘c phoÂi vˆÙễt qua˘ sˆễ ho‡i phuễc cu˚a nhu mo‚ phoÂi, do ềo˘ khi co˘ nhˆıng yeãu toã la¯m suy gia˚m mo‚ nhˆ suy dinh dˆÙıng, ngo‰ ềo‰c oxy, nhie„m tru¯ng, tuoÂi, seı la¯m taÍng toÂn thˆÙng phoÂi khi tho‚ng khè cÙ hoễc. - IILI va¯ toÂn thˆÙng phoÂi trˆÙ˘c ềo˘ co˘ ta˘c duễng hie‰p lˆễc (synergic). Dreyfuss chˆ˘ng to˚ phoÂi chuo‰t ga‚y toÂn thˆÙng baậng αủnaphthyl- thiourea (ANTU), toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y cao hÙn la¯ tho‚ng khè phoÂi chuo‰t chˆa ga‚y toÂn thˆÙng. Tènh kho‚ng ềo‡ng bo‰ cu˚a phoÂi va¯ gia˚m hoaễt tènh Surfactant Ù˚ baãt ky¯ toÂn thˆÙng phoÂi cÙ ba˚n na¯o (nhˆ trong ARDS) ềe‡u ga‚y sˆễ caÍng daın tˆ¯ng vu¯ng qua˘ mˆ˘c va¯ sˆễ ềo˘ng mÙ˚ chu ky¯ cu˚a nhˆıng ềÙn vÚ phoÂi ta‰n. III. NHữ’NG THAY —O≈I VE¿ HÃNH THAŸI HOœC TRONG VILI : (Morphological changes in VILI) ♦ Tre‚n thˆễc nghie‰m ềo‰ng va‰t : - —aễi the : Nhˆıng vu¯ng phoÂi phu¯, xeễp, sung huyeãt thˆÙ¯ng thaãy roı. Co˘ the co˘ nhˆıng bˆÙ˘u khè (pneumatocoeles), va¯ luo‚n co˘ sˆễ maãt caãu tru˘c cu˚a pheã nang vo˘i khè thu˚ng khu tru˘. - Vi the : + BieÂu hie‰n phu¯ mo‚ ke˚ va¯ pheã nang. Trong trˆÙ¯ng hÙễp naẻng : toÂn thˆÙng pheã nang lan toa˚, xuaãt huyeãt pheã nang vÙ˘i tha‚m nhie„m baễch caãu ềa nha‚n, tha¯nh la‰p ma¯ng hyaline. Taãt ca˚ bieÂu hie‰n na¯y xa˚y ra trong giai ềoaễn sÙ˘m (caãp) cu˚a ARDS. + Bo˘c ta˘ch ma¯ng ềa˘y no‰i maễc maễch ma˘u, nhuıng teã ba¯o no‰i maễc ta˘ch bie‰t vÙ˘i ma¯ng ềa˘y taễo tha¯nh nhˆıng bo˘ng nˆÙ˘c trong mao maễch (intracapillary blebs). BieÂu hie‰n na¯y kho‚ng gaẻp trong phu¯ do thuy˚ tÛnh. + Pha˘ huy˚ teã ba¯o pheã nang typ I, sau ềo˘ la¯ taÍng sinh nguye‚n ba¯o sÙễi va¯ teã ba¯o phoÂi typ II. Nhˆıng toÂn thˆÙng thˆÙ¯ng tro‰i Ù˚ vu¯ng phuễ thuo‰c cu˚a phoÂi co˘ kha˚ naÍng la¯ do taÍng a˘p lˆễc mao maễch taễi cho va¯ do xeễp phoÂi. ♦ Tre‚n nhˆıng be‰nh nha‚n ARDS ềˆÙễc tho‚ng khè, nhˆıng thay ềoÂi sinh ly˘, X quang, va¯ gia˚i phaÂu be‰nh hoễc gioãng nhˆ VILI tre‚n thˆễc nghie‰m ềo‰ng va‰t. Vẽ nhˆıng toÂn thˆÙng da„n ềeãn ARDS thˆÙ¯ng ềˆÙễc ho trÙễ tho‚ng khè trˆÙ˘c ne‚n nhˆıng thay ềoÂi na¯y : hoaẻc la¯ do die„n tieãn cu˚a ARDS naẻng 18
  20. hÙn, hoaẻc do toÂn thˆÙng phoÂi keãt hÙễp vÙ˘i thÙ˚ ma˘y (VALI : ventilator- associated lung ventilation) hoaẻc phoãi hÙễp ca˚ hai. IV. TIEĂP CAƒN PHAŸT HIEƒN VAÿ THEO DO’I VALI TREơN LAơM SAÿNG - Kho‚ng co˘ trie‰u chˆ˘ng, daãu hie‰u, nhˆıng tho‚ng soã sinh ly˘, hoaẻc nhˆıng thaÍm do¯ taễi giˆÙ¯ng na¯o la¯ ềaẻc hie‰u ềe pha˘t hie‰n VALI. Nhˆıng bieÂu hie‰n vi the cu˚a VALI kho‚ng the pha˘t hie‰n tre‚n la‚m sa¯ng. Trong khi ro¯ rÛ khè (tra¯n khè ma¯ng phoÂi) co˘ the pha˘t hie‰n tre‚n la‚m sa¯ng hoaẻc X quang ngˆễc, nhˆng co˘ the la¯ kho‚ng pha˚i bieÂu hie‰n cu˚a VALI. Nhˆıng vaãn ềe‡ ve‡ gia˘ ca˚, ha‰u ca‡n, kho˘ khaÍn trong di chuyeÂn be‰nh nha‚n, va¯ thieãu nhˆıng chˆ˘ng cˆ˘ bieÂu hie‰n ca˚i thie‰n tre‚n chuễp caẩt lÙ˘p ềie‰n toa˘n (CT scan) ngˆễc laẻp laễi, ne‚n CT scan kho‚ng ềˆÙễc khuyeãn ca˘o la¯ phˆÙng pha˘p thˆÙ¯ng quy ềe pha˘t hie‰n va¯ theo doıi VALI. Tuy nhie‚n, nhˆıng toÂn thˆÙng nhˆ: tra¯n khè ma¯ng phoÂi, ke˘n khè trong nhu mo‚ phoÂi hoaẻc bieÂu hie‰n nhˆıng vu¯ng phoÂi caÍng daın co˘ the thaãy tre‚n CT scan co˘ ềo‰ ly gia˚i cao (high-resolution CT scan) khi la‚m sa¯ng va¯ X quang kho‚ng pha˘t hie‰n ềˆÙễc. Ngoa¯i ra, CT scan co˘ the cho thaãy die„n tieãn phoÂi nÙ˚ khi taÍng PEEP. - X quang ngˆễc vÙ˘i tˆ theã trˆÙ˘c sau, va¯ be‰nh nha‚n vÙ˘i tˆ theã naậm la¯m gia˚m ềo‰ nhaễy cu˚a X quang ềoãi vÙ˘i be‰nh nha‚n naậm taễi ềÙn vÚ saÍn so˘c tèch cˆễc (ICU: intensive care unit). Ngoa¯i ra nhˆıng daãu hie‰u khè thu˚ng mo‚ keı phoÂi tre‚n X quang thẽ kho‚ng ềaẻc hie‰u. - VALI la¯ mo‰t trong nhˆıng nguye‚n nha‚n cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi caãp/ARDS (ALI/ARDS) naẻng le‚n ca‡n chaÂn ềoa˘n pha‚n bie‰t nhˆıng nguye‚n nha‚n kha˘c ga‚y ARDS (nhie„m tru¯ng taễi phoÂi va¯ ngoa¯i phoÂi, qua˘ ta˚i dÚchệ). ARDS la¯ mo‰t roãi loaễn phˆ˘c taễp vÙ˘i nhˆıng thay ềoÂi ve‡ hẽnh tha˘i hoễc va¯ cÙ hoễc phoÂi theo thÙ¯i gian. Giai ềoaễn sÙ˘m cu˚a ho‰i chˆ˘ng thˆÙ¯ng ềaẻc trˆng bÙ˚i phu¯ phoÂi, trong khi giai ềoaễn muo‰n hoaẻc taÍng sinh ềaẻc trˆng bÙ˚i vie‚m, xÙ hoa˘, va¯ ho‡i phuễc. Moãi quan he‰ cu˚a VALI vÙ˘i nhˆıng giai ềoaễn na¯y- hoaẻc vÙ˘i thua‰t ngˆı la¯ tènh nhaễy cu˚a phoÂi vÙ˘i toÂn thˆÙng hoaẻc thua‰t ngˆı VALI- va„n chˆa roı. CÙ hoễc cu˚a phoÂi thay ềoÂi theo nguye‚n nha‚n, ềaẻc bie‰t giˆıa nguye‚n nha‚n taễi phoÂi va¯ ngoa¯i phoÂi cu˚a ARDS. Chènh vẽ va‰y, vaãn ềe‡ chènh khi tho‚ng khè cÙ hoễc la¯ ềa˘nh gia˘ be‰nh nha‚n ềe theo doıi nhˆıng yeãu toã nguy cÙ khÙ˚i pha˘t VALI va¯ lˆÙễng gia˘ sˆễ ềa˘p ˆ˘ng khi thay ềoÂi nhˆıng tho‚ng soã ca¯i ềaẻt. 19
  21. Nhˆıng nghie‚n cˆ˘u tre‚n thˆễc nghie‰m cu˚a VILI va¯ nhˆıng thˆ˚ nghie‰m la‚m sa¯ng ềe gia˚m nhˆıng a˚nh hˆÙ˚ng cu˚a VALI qua sˆ˚ duễng ềˆÙ¯ng cong a˘p suaãt-the tèch (Pressure-volume curve) cu˚a he‰ thoãng ho‚ haãp ềe lˆÙễng gia˘ cÙ hoễc phoÂi va¯ ca¯i ềaẻt ma˘y thÙ˚ (Hẽnh 3): + Ca¯i ềaẻt PEEP tre‚n ềieÂm chuyeÂn tieãp dˆÙ˘i (LIP: lower inflection point) cu˚a ềˆÙ¯ng cong la¯ ềieÂm tˆÙng ˆ˘ng vÙ˘i a˘p suaãt ềe mÙ˚ nhˆıng pheã nang bÚ xeễp hoaẻc che¯n e˘p trˆÙ˘c ềo˘. + Ca¯i ềaẻt a˘p suaãt bẽnh nguye‚n (plateau pressure) dˆÙ˘i ềieÂm chuyeÂn tieãp tre‚n (UIP: Upper inflection point) ềe tra˘nh sˆễ caÍng daın pheã nang qua˘ mˆ˘c. *Chu˘ thèch: - Pressure: a˘p suaãt; Volume: the tèch. - FRC (functional residual capacity): dung tèch caẻn chˆ˘c naÍng. - Nha˘nh dˆÙ˘i: phoÂi daın nÙ˚ (Inflation). - Nha˘nh tre‚n: phoÂi xeễp (deflation). - LIP: ềieÂm chuyeÂn tieãp dˆÙ˘i pha˚n a˘nh sˆễ gia taÍng ềo‰ daın nÙ˚ phoÂi khi ca˘c pheã nang xeễp mÙ˚ ra - UIP: ềieÂm chuyeÂn tieãp tre‚n pha˚n a˚nh nÙi ềo‰ daın nÙ˚ gia˚m ềi khi phoÂi ềaı nÙ˚ caÍng. Hẽnh 3. —ˆÙ¯ng cong a˘p suaãt-the tèch 20
  22. Tuy nhie‚n, tre‚n la‚m sa¯ng kho˘ ềÚnh nhˆıng ềieÂm chuyeÂn tieãp cu˚a ềˆÙ¯ng cong va¯ kho‚ng ha˙n chấ pha˚n a˚nh ềo‰ daın nÙ˚ cu˚a phoÂi ma¯ co¯n la¯ ềo‰ daın nÙ˚ cu˚a tha¯nh ngˆễc ne‚n kho‚ng chènh xa˘c trong ềa˘nh gia˘ ềo‰ daın nÙ˚ phoÂi va¯ sˆễ caÍng daın phoÂi qua˘ mˆ˘c. Trong nhˆıng tẽnh huoãng co˘ phaÂu thua‰t ga‚y taÍng a˘p suaãt trong o buễng va¯ ke¯m co˘ toÂn thˆÙng phoÂi caãp, nhˆıng ềieÂm chuyeÂn tieãp cu˚a ềˆÙ¯ng cong a˘p suaãt-the tèch pha˚n a˘nh tha¯nh ngˆễc thay vẽ cÙ hoễc phoÂi. Mo‰t va¯i phˆÙng pha˘p ềe xa˘c ềÚnh ềˆÙ¯ng cong a˘p suaãt-the tèch nhˆng chˆa co˘ thoãng nhaãt ve‡ mo‰t phˆÙng pha˘p toãt nhaãt. Ngoa¯i ra, va¯i phˆÙng pha˘p thˆễc hie‰n mang ềeãn nguy cÙ : gia˚m Oxy ma˘u khi the tèch phoÂi thaãp va¯ phoÂi xeễp khi PEEP thaãp. Nhˆıng vaãn ềe‡ kha˘c lie‚n quan ềeãn xa˘c ềÚnh ềˆÙ¯ng cong : gia˚m ma˘u ve‡ tim va¯ nhˆıng bieãn chˆ˘ng cu˚a an tha‡n, lie‰t cÙ. Vẽ nhˆıng ly˘ do ềo˘, ềˆÙ¯ng cong a˘p suaãt-the tèch kho‚ng ềˆÙễc xem la¯ phˆÙng pha˘p ềa˘nh gia˘ la‚m sa¯ng thˆÙ¯ng quy va¯ thˆÙ¯ng ềˆÙễc sˆ˚ duễng trong nghie‚n cˆ˘u. Nhˆıng tho‚ng soã quan troễng sˆ˚ duễng tre‚n la‚m sa¯ng : a˘p suaãt ềấnh thÙ˚ va¯o (PIP : peak inspiratory pressure), a˘p suaãt xuye‚n phoÂi va¯ a˘p suaãt pheã nang, Vt, PEEP, auto-PEEP (PEEP no‰i sinh). TaÍng PIP va¯ a˘p suaãt bẽnh nguye‚n khi tho‚ng khè kieÂm soa˘t the tèch hoaẻc gia˚m Vt khi tho‚ng khè kieÂm soa˘t a˘p suaãt chˆ˘ng to˚ sˆễ naẻng le‚n cu˚a cÙ hoễc ho‚ haãp co˘ kha˚ naÍng lie‚n quan ềeãn VALI. TˆÙng tˆễ, gia˚m PaO (hoaẻc PaO/ FiO) va¯ hoaẻc taÍng PaCO ềÙn ềo‰c hoaẻc keãt hÙễp nhˆıng thay ềoÂi tho‚ng soã tre‚n ma˘y thÙ˚ co˘ the la¯ ha‰u qua˚ cu˚a VALI. Tuy nhie‚n, nhˆıng thay ềoÂi na¯y luo‚n tẽm nguye‚n nha‚n gia˚i thèch kha˘c. V. —IE¿U TR“ —ie‡u trÚ chu˚ yeãu la¯ ềie‡u trÚ dˆễ pho¯ng VALI Tho‚ng khè cÙ hoễc vÙ˘i FiO cao, a˘p suaãt cao, va¯ the tèch cao ềˆÙễc thˆ¯a nha‰n la¯ ga‚y haễi. Be‰nh sinh cu˚a toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y thẽ phˆ˘c taễp va¯ chˆa hoa¯n toa¯n ềˆÙễc sa˘ng to˚, maẻc du¯ nhˆıng dˆı lie‰u cho thaãy lie‚n quan ềeãn 04 cÙ cheã: (1) ToÂn thˆÙng phoÂi do a˘p lˆễc (barotrauma). (2) ToÂn thˆÙng phoÂi do the tèch lÙ˘n (volutrauma) do taÍng the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o. 21
  23. (3) ToÂn thˆÙng phoÂi do xeễp (atelectrauma) do tho‚ng khè the tèch phoÂi thaãp hay the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ ra thaãp. (4) ToÂn thˆÙng phoÂi do sinh hoễc (biotrauma): go˘p pha‡n cua˚ VILI va¯o ềa˘p ˆ˘ng vie‚m toa¯n tha‚n. Chieãn lˆÙễc tho‚ng khè cÙ hoễc ềe gia˚m VALI goễi la¯ chieãn lˆÙễc tho‚ng khè ỡba˚o ve‰ phoÂiợ (ỡprotective lungợ ventilation). Muễc tie‚u cu˚a ba˚o ve‰ phoÂi bao go‡m: (1) Dˆễ pho¯ng sˆễ caÍng daın qua˘ mˆ˘c pheã nang qua gia˚m Vt va¯ tra˘nh a˘p lˆễc xuye‚n phoÂi (hay a˘p lˆễc xuye‚n pheã nang) cao. (2) Ta˘i mÙ˚ pheã nang xeễp va¯ duy trẽ the tèch phoÂi (chieãn lˆÙễc phoÂi mÙ˚) vÙ˘i muễc tie‚u ngaÍn ca˚n xeễp co˘ chu ky¯ va¯ toÂn thˆÙng phoÂi do xeễp do ta˘c duễng cu˚a lˆễc xe˘ (shear force). (3) Gia˚m FiO, vẽ theã gia˚m ềo‰c tènh cu˚a Oxy. Nhˆıng muễc tie‚u cu˚a chieãn lˆÙễc tho‚ng khè ỡba˚o ve‰ phoÂiợ ềaı ềˆÙễc a˘p duễng tha¯nh co‚ng tre‚n la‚m sa¯ng vÙ˘i tho‚ng khè cÙ hoễc quy ˆÙ˘c (Vt thaãp + PEEP) va¯ mo‰t soã chieãn lˆÙễc thay theã kha˘c (tho‚ng khè taãn soã cao HFV, tho‚ng khè tˆ theã naậm saãp, sˆ˚ duễng surfactant). 1. Tho‚ng khè ba˚o ve‰ phoÂi quy ˆÙ˘c: (Lung-protective conventional mechanical ventilation) * LÙễi èch: - Vt thaãp ngaÍn ngˆ¯a toÂn thˆÙng do the tèch va¯ PEEP ềe duy trẽ the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ ra ềe dˆễ pho¯ng xeễp co˘ chu ky¯. - Gia˚m no‡ng ềo‰ nhˆıng chaãt trung gian ga‚y vie‚m trong tua‡n hoa¯n (do gia˚m lˆễc xe˘) do ềo˘ gia˚m toÂn thˆÙng do sinh hoễc va¯ suy ềa cÙ quan. * Baãt lÙễi: - Vt thaãp co˘ the gia˚m tho‚ng khè pheã nang maẻc du¯ co˘ taÍng nhÚp thÙ˚ ma˘y. - Toan ho‚ haãp do gia˚m tho‚ng khè pheã nang: ềa soã ềˆÙễc chaãp nha‰n ềe duy trẽ Vt thaãp goễi la¯ taÍng tha˘n cho phe˘p (permissive hypercapnia). - AŸp duễng Vt thaãp (4-6mL/kg) de„ toÂn thˆÙng phoÂi do xeễp Ù˚ nhˆıng ềÙn vÚ phoÂi be‰nh, kho‚ng daın nÙ˚, trong khi nhˆıng ềÙn vÚ phoÂi be‚n caễnh toÂn thˆÙng do caÍng daın qua˘ mˆ˘c. Vaãn ềe‡ kho˘ khaÍn la¯ ềie‡u chấnh PEEP thèch hÙễp. Co˘ 05 thˆ˚ nghie‰m la‚m sa¯ng (ba˚ng 3) tre‚n ngˆÙ¯i lÙ˘n ARDS (co˘ hoaẻc kho‚ng co˘ yeãu toã nguy cÙ ARDS) ềe dˆễ pho¯ng hoaẻc gia˚m VALI. Trong ềo˘ co˘ 04 thˆ˚ nghie‰m so sa˘nh hie‰u qua˚ cu˚a tho‚ng khè vÙ˘i Vt thaãp va¯ Vt cao (12mL/kg) ma¯ kho‚ng sˆ˚ duễng ềˆÙ¯ng cong a˘p suaãt- the tèch ềe ca¯i 22
  24. 30-35cmHO ga‚y taÍng nguy cÙ toÂn thˆÙng do a˘p suaãt va¯ tˆ˚ vong. (2) Vt thaãp (4-6mL/kg) ềe gia˚m a˘p suaãt bẽnh nguye‚n < 30cmHO ca˚i thie‰n keãt qua˚. (3) TaÍng PEEP (dˆễa tre‚n ềˆÙ¯ng cong a˘p suaãt- the tèch) co˘ the co˘ ta˘c duễng ba˚o ve‰ choãng VALI nhˆng ềie‡u na¯y kho‚ng ềˆÙễc khuyeãn ca˘o la¯ thˆÙ¯ng quy tre‚n la‚m sa¯ng. Trong ca˘c thˆ˚ nghie‰m tre‚n, hie‰n taễi chấ co˘ thˆ˚ nghie‰m cu˚a NIH ARDS Network la¯ thˆ˚ nghie‰m lÙ˘n ềa trung ta‚m chˆ˘ng to˚ gia˚m tấ le‰ tˆ˚ vong (22%) . Ba˚ng 04 trẽnh ba¯y chieãn lˆÙễc tho‚ng khè cu˚a NIH ARDS Network. 23
  25. BAÔNG 3. TOŸM Lữ‘œC NHữ’NG THữÔ NGHIEƒM VE¿ CHIEĂN Lữ‘œC THOơNG KHế TRONG —IE¿U TR“ ALI/ARDS ‘Ô NGữ‘ÿI L‘ŸN AM ATO VAÿ CS BROCHARD BROW ER VAÿ STEW ART VAÿ NIH VAÿ CS CS CS Tie‚u chuaÂn LIS >2,5; LIS >2,5; PaO/FiO 30 trong Suy gan. Chaãn thˆÙng 2h. ềa‡u. —aẻc ềieÂm: *APACHE II 28 so vÙ˘i 27. 18 so vÙ˘i 17. 90 so vÙ˘i 85 (III) 22 so vÙ˘i 21 * PaO/FiO 112 so vÙ˘i 134. 144 so vÙ˘i 155. 129 so vÙ˘i 150. 123 so vÙ˘i 145 * LIS 3,4 so vÙ˘i 3,2 3,0 so vÙ˘i 3,0 2,7 so vÙ˘i 2,8. _ Muễc tie‚u ca¯i ềaẻt *Nho˘m can Vt CPAP. IBW. 30cmHO. *Nho˘m chˆ˘ng Vt = 12ml/kg. PIP haễn. IBW. 50cmHO. PEEP: *Nho˘m can Pflex + 2 0-15, ềie‡u 5-20, ềie‡u chấnh 5-20, ềie‡u chấnh —ie‡u chấnh thie‰p. chấnh theo theo PaO/FiO theo PaO/FiO theo trao ềoÂi PaO/FiO   khè.    *Nho˘m chˆ˘ng —ie‡u chấnh theo TˆÙng tˆễ TˆÙng tˆễ TˆÙng tˆễ PaO/FiO —ie‡u chấnh  theo trao ềoÂi khè. 24
  26. Oeãt qua˚ ca¯i ềaẻt: *Pplat cmHO. 30 so vÙ˘i 37. 26 so vÙ˘i 32. 25 so vÙ˘i 32. 22 so vÙ˘i 28. 25 so vÙ˘i 32- *PEEP 16 so vÙ˘i 7. 11 so vÙ˘i 11. 10 so vÙ˘i 9. 9 so vÙ˘i 7. 34. cmHO. 8-9, ca˚ 2 nho˘m. *Vt ml hoaẻc 350 so vÙ˘i 770. 7 so vÙ˘i 7 so vÙ˘i 7 so vÙ˘i ml/kg. 10ml/kg. 10ml/kg. 11ml/kg. 6,2 so vÙ˘i * PaCO 55so vÙ˘i 32. 60 so vÙ˘i 41. 50 so vÙ˘i 40. 54 so vÙ˘i 46. 11,8ml/kg. mmHg. Keãt qua˚: * Tˆ˚ vong 13/29(45%) so 47% so vÙ˘i 13/26(50%) so 30/60(50%) so 31% so vÙ˘i vÙ˘i 17/24 38%. vÙ˘i 12/26 (46%). vÙ˘i 28/60 (47%). 39%. (71%). *ToÂn thˆÙng 8 (14%) so vÙ˘i 1 (4%) so vÙ˘i 6 (10%) so vÙ˘i 4 Kho‚ng kha˘c do a˘p lˆễc 2 (7%) so vÙ˘i 10 7 (12%). 2(8%). (7%). bie‰t. (42%). *Chu˘ thèch: - ALI (Acute lung injury): toÂn thˆÙng phoÂi caãp. - ARDS (Acute respiratory distress syndrome): ho‰i chˆ˘ng nguy nga‰p ho‚ haãp caãp. - CPAP (Continuous positive airway pressure): a˘p suaãt dˆÙng ềˆÙ¯ng thÙ˚ lie‚n tuễc. - IBW (Ideal body weight): ca‚n naẻng ly˘ tˆÙ˚ng. - LIS (lung injury score): thang ềieÂm toÂn thˆÙng phoÂi. - M V (mechanical ventilation): tho‚ng khè cÙ hoễc. - Pdriv (driving pressure): lˆễc truye‡n. - Pflex: a˘p suaãt taễi ềieÂm chuyeÂn tieãp dˆÙ˘i cu˚a ềˆÙ¯ng cong a˘p suaãt-the tèch. - PIP (peak inspiratory pressure): a˘p suaãt ềấnh thÙ˚ va¯o. - Pplat (plateau pressure): a˘p suaãt bẽnh nguye‚n. - PEEP (positive end-expiratory pressure): a˘p suaãt dˆÙng cuoãi thẽ thÙ˚ ra. - Vt (tidal volume): the tèch khè lˆu tho‚ng. - d: nga¯y, h: giÙ¯. 25
  27. BAÔNG 4. BAÔNG TOŸM TA T CHIEĂN Lữ‘œC THOơNG KHế BAÔO VEƒ PHO≈I V‘ŸI THE≈ TếCH KHế LữU THOơNG THAĂP ( THEO NIH ARDS NETWORK ) Ca‚n naẻng tie‚n ềoa˘n (Predicted Body W eight = PBW ): * Nam (Kg) = 50 + 0,91 [ chie‡u cao (cm) ủ 152,4 ] . * Nˆı (Kg) = 45,5 + 0,91 [ chie‡u cao (cm) ủ 152,4 ]. PhˆÙng thˆ˘c tho‚ng khè: Ho trÙễ / kieÂm soa˘t the tèch cho ềeãn khi cai ma˘y. The tèch khè lˆu tho‚ng (Vt): * Vt ban ềa‡u: ềie‡u chấnh mo„i la‡n 1mL/ Kg / mo„i 1-2 giÙ¯ cho ềeãn 6mL/ Kg. * —o a˘p lˆễc thÙ˚ va¯o bẽnh nguye‚n (Pplat, ềo lu˘c ngˆng thÙ˚ va¯o 0,5 gia‚y) mo„i 04 giÙ¯ va¯ sau mo„i khi thay ềoÂi PEEP hoaẻv Vt. * Neãu Pplat > 30 cmH 0, gia˚m Vt ềeãn 5mL/Kg hoaẻc 4mL/Kg. * Neãu Pplat 7,45 va¯ be‰nh nha‚n kho‚ng kèch hoaễt ềˆÙễc ma˘y thÙ˚, gia˚m RR ca¯i ềaẻt nhˆng kho‚ng < 6 la‡n / phu˘t. 26
  28. Cai ma˘y : vÙ˘i ho trÙễ a˘p lˆễc (Pressure Support) khi co˘ ca˘c tie‚u chuaÂn sau: * FiO 90 mmHg ma¯ kho‚ng co˘ thuoãc va‰n maễch. @ Ca‚n naẻng tènh theo tie‚n ềoa˘n ềe tra˘nh tènh Vt cao khi sˆ˚ duễng ca‚n naẻng hie‰n taễi. @ Vt ca¯i ềaẻt ềa‡u tie‚n la¯ 6mL/ Kg ca‚n naẻng tie‚n ềoa˘n (gioãng nhˆ Vt trong thÙ˚ tˆễ nhie‚n lu˘c nghÛ ngÙi) @ Neãu a˘p lˆễc bẽnh nguye‚n va„n > 30 cm HO (ềo lu˘c ngˆ¯ng thÙ˚ va¯o 0,5 gia‚y), gia˚m Vt mo„i 1mL/Kg cho ềeãn mˆ˘c toãi thieÂu la¯ 4mL/Kg. @ TrˆÙ¯ng hÙễp be‰nh nha‚n thÙ˚ kho‚ng ềo‡ng bo‰ vÙ˘i ma˘y thÙ˚: taÍng tấ le‰ hèt va¯o (kho‚ng ềa˚o ngˆÙễc tấ le‰ I/E), co˘ the du¯ng thuoãc an tha‡n la¯ ều˚; ềo‚i khi sˆ˚ duễng thuoãc daın cÙ nhˆng chấ sˆ˚ duễng khi gia˚m oxy ma˘u kha˘ng trÚ (sˆ˚ duễng FiO   vÙ˘i PEEP > 24 cmH. vẽ taÍng nguy cÙ be‰nh ềa tha‡n kinh (polyneuropathy) va¯ be‰nh cÙ (myopathy) khi sˆ˚ duễng thuoãc daın cÙ. @ Toan ho‚ haãp co˘ the xa˚y ra nhˆng thˆÙ¯ng kho‚ng co˘ trie‰u chˆ˘ng. TaÍng nhÚp thÙ˚ ma˘y thˆÙ¯ng ều˚ bu¯ trˆ¯ cho gia˚m Vt (ềe duy trẽ tho‚ng khè phu˘t) nhˆng kho‚ng vˆÙễt qua˘ 35 la‡n/ phu˘t. Co˘ the sˆ˚ duễng Bicarbonate khi pH va„n < 7,30 va¯ nhÚp thÙ˚ ma˘y ềaı taÍng ềeãn 35 la‡n/ phu˘t. @ Mˆ˘c PEEP va¯ FiOềˆÙễc ềie‡u chấnh tˆÙng ˆ˘ng vÙ˘i gia˘ trÚ ca¯i ềaẻt trˆÙ˘c ềo˘. Mˆ"c PEEP toãi ˆu trong ALI/ARDS co¯n ba¯n ca˚i. Nhie‡u chieãn lˆÙễc PEEP ềaı sˆ˚ duễng, bao go‡m ca˚ PEEP dˆễ pho¯ng (Ba˚ng 5). Vẽ sˆễ ềo˘ng mÙ˚ la‰p ềi la‰p laễi cu˚a nhˆıng pheã nang xeễp lu˘c cuoãi thẽ thÙ˚ ra seı khÙ˚i pha˘t do¯ng tha˘c Cytokines va¯ ga‚y toÂn thˆÙng phoÂi ne‚n muễc ềèch du¯ng PEEP la¯ duy trẽ sˆễ phuễc ho‡i ca˘c pheã nang. —e tra˚ lÙ¯i cho èch lÙễi la‚m sa¯ng cu˚a mˆ˘c PEEP cao, ARDS Network ềaı tieãn ha¯nh thˆ˚ nghie‰m la‚m sa¯ng lÙ˘n so sa˘nh chieãn lˆÙễc tho‚ng khè Vt thaãp ềaı co‚ng boã (ba˚ng 4) vÙ˘i chieãn lˆÙễc tˆÙng tˆễ nhˆng vÙ˘i mˆ˘c PEEP cao hÙn ềoãi vÙ˘i mo„i mˆ˘c FiO  Kho‚ng co˘ sˆễ kha˘c bie‰t ve‡ hie‰u qua˚ la‚m sa¯ng giˆıa 02 nho˘m (ba˚ng 5). 27
  29. Ba˚ng 5. Ba˚ng to˘m taẩt nhˆıng chieãn lˆÙễc tho‚ng khè trong ALI va¯ ARDS. CHIEĂN Lữ‘œC NA M SOĂ KEĂT QUAÔ NHOŸM THOơNG KHế BEƒNH NGHIEơN NHAơN CữŸU PEEP cao 1975 28 Mˆ˘c PEEP raãt cao ca˚i thie‰n sˆễ oxy hoa˘ Kirby va¯ nhˆng taÍng ta‡n suaãt tra¯n khè ma¯ng phoÂi cs ECMO 1979 90 Kho‚ng co˘ èch lÙễi khi sˆ˚ duễng ECMO Zapol va¯ cs PEEP dˆễ pho¯ng 1984 92 PEEP dˆễ pho¯ng kho‚ng gia˚m ta‡n suaãt Pepe va¯ (8cmHO) ARDS tre‚n be‰nh nha‚n nguy cÙ cs ECCOR 1994 40 Daễng mÙ˘i cu˚a ềie‡u trÚ ngoa¯i cÙ the Morris kho‚ng ca˚i thie‰n tˆ˚ vong trong ARDS va¯ cs Tˆ theã naậm saãp 2001 304 Maẻc du¯ ca˚i thie‰n oxy hoa˘ nhˆng kho‚ng Gattinoni ca˚i thie‰n tˆ˚ vong va¯ cs Hèt Nitric Oxide 1998 177 Maẻc du¯ ca˚i thie‰n oxy hoa˘ nhˆng kho‚ng Dellinger 1999 203 ca˚i thie‰n tˆ˚ vong. Payen The tèch lˆu 1999 861 Tˆ˚ vong gia˚m 22% vÙ˘i Vt = 6mL/Kg ARDS tho‚ng thaãp ca‚n naẻng tie‚n ềoa˘n. Thˆ˚ nghie‰m ngaÂu Network nhie‚n ềa trung ta‚m co˘ ềoãi chˆ˘ng ềa‡u tie‚n chˆ˘ng to˚ ca˚i thie‰n tấ le‰ tˆ˚ vong. The tèch lˆu 2002 549 Kho‚ng ca˚i thie‰n tấ le‰ tˆ˚ vong vÙ˘i mˆ˘c ARDS tho‚ng thaãp vÙ˘i PEEP cao so vÙ˘i chieãn lˆÙễc Vt thaãp Network. PEEP cao cu˚a ARDS Network chuaÂn. 2. Tho‚ng khè ta‡n soã cao (HFV: High-frequency ventilation): Bao go‡m nhˆıng phˆÙng thˆ˘c ho trÙễ tho‚ng khè vÙ˘i ta‡n soã cao hÙn bẽnh thˆÙ¯ng (≥ 60/phu˘t) va¯ Vt thaãp hÙn bẽnh thˆÙ¯ng (≤ 5mL/kg). HÙn 03 tha‰p ky˚, HFV va„n co¯n la¯ mo‰t phˆÙng pha˘p tho‚ng khè cÙ hoễc ỡthay theãợ trˆ¯ mo‰t soã chấ ềÚnh ềaẻc bie‰t: kieÂm soa˘t ềˆÙ¯ng thÙ˚ khi phaÂu thua‰t thanh qua˚n, tho‚ng khè be‰nh nha‚n do¯ pheã qua˚n-ma¯ng phoÂi. Tuy nhie‚n, nhˆıng ềaẻc tènh cÙ hoễc cu˚a HFV la¯m cho HFV thèch hÙễp cho sˆ˚ duễng tre‚n phoÂi bÚ toÂn thˆÙng va¯ ềˆÙễc xem la¯ mo‰t trong nhˆıng phˆÙng pha˘p the‚m hoaẻc thay theã trong nhˆıng chieãn lˆÙễc tho‚ng khè ba˚o ve‰ phoÂi Ù˚ be‰nh nha‚n toÂn thˆÙng phoÂi naẻng va¯ ARDS nhaãt la¯ Ù˚ tre˚ em. 28
  30. Nhˆıng phˆÙng thˆ˘c cu˚a HFV ềˆÙễc trẽnh ba¯y Ù˚ ba˚ng 6. Ba˚ng 6. Tho‚ng khè ta‡n soã cao HFPPV HFJV HFO Ta‡n soã 60-150/phu˘t ≤ 600/phu˘t 300-3000/phu˘t Vt 3-5mL/kg 2-5mL/kg 1-3mL/kg Ty˚ le‰ I:E 1:3 - 1:2 1:3 - 1:2 1:3 - 1:2 ữŸng duễng kyı Ma˘y thÙ˚ quy Ma˘y thÙ˚ ềaẻc Ma˘y thÙ˚ ềaẻc thua‰t ˆÙ˘c bie‰t bie‰t FiO 0,21 ủ 1,0 0,21 ủ 1,0 0,21 ủ 1,0  /$$/ 0 ủ 20 0 ủ 20 0 ủ 20  ThÙ˚ ra Thuễ ềo‰ng Thuễ ềo‰ng Chu˚ ềo‰ng ChuyeÂn ềo‰ng Khoãi lˆÙễng lÙ˘n Khoãi lˆÙễng lÙ˘n Khueãch ta˘n khè lˆu lˆÙễng lˆu lˆÙễng A˘p suaãt ềấnh quy quy quy thÙ˚ trung bẽnh ˆÙ˘c ˆÙ˘c ˆÙ˘c. *Chu˘ thèch: - HFPPV (high-frequency positive pressure ventilation): tho‚ng khè a˘p suaãt dˆÙng ta‡n soã cao. - HFJV (high-frequency jet ventilation): tho‚ng khè phun ta‡n soã cao. - HFO (high-frequency oscillation): tho‚ng khè dao ềo‰ng ta‡n soã cao. 29
  31. i ach lÙễi: - Vt thaãp ne‚n gia˚m nguy cÙ toÂn thˆÙng do caÍng daın pheã nang qua˘ mˆ˘c. - Vẽ Vt ềˆÙễc cung caãp vÙ˘i a˘p suaãt lˆu tho‚ng tˆÙng ềoãi nho˚ Ù˚ toãc do‰ cao, ne‚n a˘p suaãt ềˆÙ¯ng thÙ˚ trung bẽnh co˘ the duy trẽ Ù˚ mˆ˘c ềo‰ cao hÙn tho‚ng khè cÙ hoễc quy ˆÙ˘c, vẽ va‰y la¯m toãi ˆu the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ ra (taÍng PEEP no‰i sinh) ne‚n ca˚i thie‰n sˆễ oxy hoa˘ va¯ dˆễ pho¯ng xeễp co˘ chu ky¯, vẽ theã dˆễ pho¯ng toÂn thˆÙng do xeễp (atelectrauma). Tre‚n thˆễc nghie‰m, so sa˘nh tho‚ng khè dao ềo‰ng ta‡n soã cao (HFO) vÙ˘i tho‚ng khè cÙ hoễc ba˚o ve‰ phoÂi quy ˆÙ˘c tẽm thaãy gia˚m tẽnh traễng vie‚m cu˚a phoÂi va¯ gia˚m sˆễ gia taÍng nhˆıng chaãt trung gian ga‚y vie‚m. Nghie‚n cˆ˘u HFO va¯ HFJV so sa˘nh vÙ˘i tho‚ng khè quy ˆÙ˘c Ù˚ tre˚ sÙ sinh ARDS : keãt qua˚ nghie‚n cˆ˘u co˘ tra˘i ngˆÙễc nhau vẽ mo‰t pha‡n co˘ a˚nh hˆÙ˚ng cu˚a ềie‡u trÚ surfactant. Vẽ Surfactant ềˆÙễc sˆ˚ duễng ro‰ng raıi va¯ la¯ ềie‡u trÚ thˆÙ¯ng quy la¯m gia˚m tấ le‰ tˆ˚ vong, nhu ca‡u oxy lu˘c 30 nga¯y hoaẻc ta‡n suaãt loaễn sa˚n pheã qua˚n phoÂi (bronchopulmonary dysplasia), ne‚n nhˆıng phˆÙng pha˘p tho‚ng khè na¯y co˘ ve˚ ca˚i thie‰n keãt qua˚. Thˆ˚ nghie‰m tre‚n ngˆÙ¯i lÙ˘n chˆa co˘ dˆı lie‰u ềa‡y ều˚. * Baãt lÙễi: - Toãc ềo‰ do¯ng khè cao la¯m cho ềˆÙ¯ng thÙ˚ kho‚ng ềˆÙễc la¯m aÂm ềa‡y ều˚, va¯ co˘ the ga‚y toÂn thˆÙng ềˆÙ¯ng thÙ˚ do ta˘c duễng ly˘ hoễc trˆễc tieãp, tˆ¯ ềo˘ co˘ the ga‚y vie‚m pheã qua˚n-pheã nang hoaễi tˆ˚. - Sˆễ ˆ˘ ềoễng khè (air trapping) khi HFV do taÍng a˘p suaãt ềˆÙ¯ng thÙ˚ trung bẽnh va¯ thÙ¯i gian thÙ˚ ra ngaẩn la¯ mo‰t trong nhˆıng cÙ cheã ta˘i mÙ˚ pheã nang khi HFV (mo‰t ha‰u qua˚ cu˚a PEEP no‰i sinh); tuy nhie‚n, neãu qua˘ mˆ˘c co˘ the ga‚y hha‰u qua˚ kho‚ng mong muoãn cu˚a PEEP no‰i sinh: taÍng phẽnh daın, taÍng a˘p lˆễc trong lo‡ng ngˆễc, gia˚m cung lˆÙễng tim. Thˆ˚ nghie‰m tre‚n ngˆÙ¯i lÙ˘n chˆa co˘ dˆı lie‰u ềa‡y ều˚, ne‚n chˆa trÙ˚ tha¯nh la¯ ềie‡u trÚ chuaÂn so vÙ˘i tho‚ng khè quy ˆÙ˘c trˆ¯ Ù˚ tre˚ em. Vẽ nhˆıng ềaẻc tènh cÙ hoễc cu˚a HFV trong gia˚m toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y, ne‚n trong tˆÙng lai va„n tieãp tuễc nghie‚n cˆ˘u the‚m. 3.Tho‚ng khè cÙ hoễc tˆ theã naậm saãp (prone positioning): Tho‚ng khè cÙ hoễc tˆ theã naậm saãp (maẻt u˘p) co˘ the ca˚i thie‰n oxy hoa˘ > 50% be‰nh nha‚n ARDS tuy¯ thuo‰c va¯o thÙ¯i gian va¯ sˆễ pha‚n boã toÂn thˆÙng phoÂi va¯ cuıng go˘p pha‡n va¯o gia˚m toÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y. 30
  32. CÙ cheã: + Gia˚m khuynh a˘p (gradient) ma¯ng phoÂi. + Pheã nang ềˆÙễc tho‚ng khè ềo‡ng ềe‡u hÙn. + Da„n lˆu tˆ theã nhˆıng chaãt tieãt. + Gia˚m a˘p lˆễc trong buễng. + Phuễc ho‡i nhˆıng pheã nang bÚ xeễp Ù˚ vu¯ng lˆng. Tˆ theã na¯y ềˆÙễc thˆễc hie‰n 24 giÙ¯ ềe ềa˘nh gia˘ sˆễ ềa˘p ˆ˘ng. Neãu kho‚ng ca˚i thie‰n sˆễ oxy hoa˘ va¯ trao ềoÂi khè, du¯ng phˆÙng pha˘p tho‚ng khè kha˘c. Ca˚i thie‰n ềˆÙễc duy trẽ khi be‰nh nha‚n trÙ˚ ve‡ tˆ theã naậm ngˆıa; tuy nhie‚n, phˆÙng pha˘p na¯y co˘ kho˘ khaÍn trong chaÍm so˘c va¯ theo doıi (chaÍm so˘c mie‰ng) nhaãt la¯ be‰nh nha‚n ềa chaãn thˆÙng. 4.Surfactant: - Surfactant ềˆÙễc sa˚n xuaãt bÙ˚i teã ba¯o typ II pheã nang va¯ gia˚m co‚ng thÙ˚ qua gia˚m sˆ˘c caÍng be‡ maẻt cu˚a dÚch lo˘t pheã nang. Tre‚n invitro, Surfactant gia˚m sa˚n xuaãt nhˆıng Cytokines ga‚y vie‚m cu˚a ềaễi thˆễc ba¯o. Trong ARDS, taÍng pha˘ vÙı va¯ gia˚m sa˚n xuaãt surfactant go˘p pha‡n ga‚y xeễp pheã nang. - Roãi loaễn chˆ˘c naÍng hoaẻc thieãu surfactant raãt quan troễng trong tieãn trieÂn cu˚a ARDS. Gia˚ thuyeãt du¯ng surfactant ngoaễi sinh ềe ềie‡u trÚ co˘ hie‰u qua˚ ALI/ARDS la¯: (1) Co˘ sˆễ baãt thˆÙ¯ng ve‡ tha¯nh pha‡n va¯ chˆ˘c naÍng cu˚a surfactant trong ALI/ARDS; (2) hie‰u qua˚ cu˚a surfactant ngoaễi sinh tre‚n toÂn thˆÙng phoÂi thˆễc nghie‰m; (3) hie‰u qua˚ cu˚a surfactant ngoaễi sinh Ù˚ tre˚ em ARDS tre‚n nhˆıng thˆ˚ nghie‰m la‚m sa¯ng; (4) mo‰t soã keãt qua˚ cu˚a nhˆıng thˆ˚ nghie‰m la‚m sa¯ng cu˚a surfactant tre‚n be‰nh nha‚n ARDS. - Sˆ˚ duễng Surfactant ngoaễi sinh baậng nhie‡u phˆÙng pha˘p: khè dung qua ma˘y thÙ˚, nho˚ gioễt va¯o pheã qua˚n hoaẻc rˆ˚a pheã qua˚n qua no‰i soi pheã qua˚n. Va¯i thˆ˚ nghie‰m la‚m sa¯ng co˘ ềoãi chˆ˘ng ve‡ sˆ˚ duễng Surfactant. Mo‰t thˆ˚ nghie‰m mu¯ ềo‚i, ngaÂu nhie‚n thˆễc hie‰n trong 725 be‰nh nha‚n ARDS do nhie„m tru¯ng huyeãt. Be‰nh nha‚n ềˆÙễc ềie‡u trÚ baậng Surfactant nha‚n taễo (Exosurf) hoaẻc Saline qua phun khè dung trong 05 nga¯y; keãt qua˚ la¯ kho‚ng co˘ sˆễ kha˘c bie‰t ve‡ sˆễ soãng co¯n sau 30 nga¯y, thÙ¯i gian naậm vie‰n hoaẻc thÙ¯i gian tho‚ng khè cÙ hoễc. Co˘ kha˚ naÍng la¯ do chˆ˘c naÍng cu˚a Exosurf va¯ thÙ¯i ềieÂm sˆ˚ duễng: 31
  33. + —ie‡u trÚ thay theã baậng Surfactant ềˆÙễc sˆ˚ duễng trong giai ềoaễn sÙ˘m cu˚a ARDS hoaẻc nho˘m be‰nh nha‚n co˘ nguy cÙ. + ‘Ô be‰nh nha‚n ARDS, sˆễ nga‰p luễt pheã nang vÙ˘i dÚch nhie‡u proteine la¯m baãt hoaễt Surfactant ềaı cho. Exosurf kho‚ng hie‰u qua˚ la¯ do thieãu apoprotein giu˘p cho Surfactant choãng laễi sˆễ baãt hoaễt cu˚a protein pheã nang. Vẽ va‰y, tieãp theo ềo˘ co˘ mo‰t nghie‚n cˆ˘u pilot vÙ˘i cho bolus surfactant cu˚a bo¯ ềˆÙễc bieãn ềoÂi (nhˆ Survanta) co˘ apoprotein chˆ˘ng to˚ co˘ ca˚i thie‰n trong sˆễ oxy hoa˘ va¯ sˆễ soãng co¯n. Tuy nhie‚n co˘ baãt lÙễi la¯ gia˘ ca˚ va¯ nguo‡n cung caãp cu˚a nhˆıng thuoãc tˆ¯ nguo‡n ềo‰ng va‰t na¯y. Vẽ tha¯nh pha‡n protein la¯m taÍng hoaễt tènh cu˚a surfactant ne‚n ly˘ tˆÙ˚ng la¯ co˘ sa˚n phaÂm surfactant chˆ˘a apoprotein nha‚n taễo de„ da¯ng sa˚n xuaãt vÙ˘i soã lˆÙễng lÙ˘n. KL4-surfactant (Surfaxin) la¯ sa˚n phaÂm nha‚n taễo chˆ˘a peptide 21 acid-amin chˆ˘ng to˚ co˘ hoaễt tènh tre‚n tre˚ sÙ sinh ARDS va¯ nghie‚n cˆ˘u tre‚n tho˚ chˆ˘ng to˚ raậng ềie‡u trÚ baậng ca˘ch rˆ˚a pheã qua˚n pheã nang (bronchoalveolar lavage) vÙ˘i Surfaxin taễo ra sˆễ caÍng daın phoÂi ềo‡ng ềe‡u va¯ gia˚m nhˆıng chaãt vie‚m xuaãt tieãt hie‰u qua˚ hÙn la¯ du¯ng bolus tÛnh maễch. Wiswell va¯ cs tho‚ng ba˘o rˆ˚a pheã qua˚n pheã nang tˆ¯ng pha‚n thuy¯ vÙ˘i Surfaxin pha loaıng ca˚i thie‰n sˆễ oxy hoa˘ va¯ kho‚ng co˘ pha˚n ˆ˘ng phuễ na¯o. Vẽ nhˆıng chaãt vie‚m xuaãt tieãt a˚nh hˆÙ˚ng ềeãn die„n tieãn va¯ sˆễ soãng co¯n cu˚a be‰nh nha‚n ARDS ne‚n phˆÙng pha˘p rˆ˚a pheã qua˚n pheã nang vÙ˘i surfactant co˘ nhie‡u èch lÙễi hÙn bolus tÛnh maễch. To˘m laễi, lie‡u lˆÙễng ly˘ tˆÙ˚ng, phˆÙng pha˘p sˆ˚ duễng, thÙ¯i ềieÂm sˆ˚ duễng va¯ loaễi thuoãc va„n co¯n ềˆÙễc xa˘c ềÚnh. 32
  34. VI. KEĂT LUAƒN - Tho‚ng khè cÙ hoễc ềaı ềˆÙễc xem la¯ mo‰t phˆÙng pha˘p ca‡n thieãt trong ho‡i sinh cÙ ba˚n. ToÂn thˆÙng phoÂi do thÙ˚ ma˘y (VILI: ventilator- induced lung injury) hay toÂn thˆÙng phoÂi lie‚n quan ềeãn thÙ˚ ma˘y (VALI: ventilator associated lung injury) cuıng la¯ mo‰t bieãn chˆ˘ng ềˆÙễc thˆ¯a nha‰n tre‚n thˆễc nghie‰m Ù˚ ềo‰ng va‰t va¯ tre‚n la‚m sa¯ng, la¯ mo‰t bieãn chˆ˘ng do ềie‡u trÚ la¯m taÍng be‰nh suaãt va¯ tˆ˚ suaãt keãt hÙễp vÙ˘i ho‰i chˆ˘ng nguy nga‰p ho‚ haãp caãp (ARDS: acute respiratory distress syndrome). - CÙ cheã be‰nh sinh cu˚a VILI hay VALI lie‚n quan ềeãn 04 cÙ cheã: toÂn thˆÙng phoÂi do a˘p lˆễc (barotrauma), toÂn thˆÙng phoÂi do the tèch lÙ˘n (volutrauma) do taÍng the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ va¯o, toÂn thˆÙng phoÂi do xeễp (atelectrauma) do tho‚ng khè the tèch phoÂi thaãp hay the tèch cuoãi thẽ thÙ˚ ra thaãp, va¯ toÂn thˆÙng phoÂi do sinh hoễc (biotrauma), cuıng nhˆ nhˆıng yeãu toã khÙ˚i pha˘t la¯m phoÂi de„ toÂn thˆÙng hÙn khi tho‚ng khè: tuoÂi, nhie„m tru¯ng taễi phoÂi va¯ ngoa¯i phoÂi, ngo‰ ềo‰c Oxyệ . - —ie‡u trÚ chu˚ yeãu va„n la¯ dˆễ pho¯ng vÙ˘i chieãn lˆÙễc tho‚ng khè ba˚o ve‰ phoÂi trong ềo˘ chu˚ yeãu la¯ Vt thaãp ke¯m PEEP thèch hÙễp. 33
  35. TAÿI LIEƒU THAM KHAÔO 1. J-D. Ricard, D. Dreyfuss, G. Saumon-ỡ4entilator-induced lung injuryợ- Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 42, 2sủ9s. Copyright by ERS Journals Ltd 2003. 2. T Whitehead, A S Slutsky- ỡThe pulmonary physician in critical care c 7: Ventilator induced lung injuryợ- Thorax 2002;57:635ủ642. 3. C. C. Dossantos and A. S. SlutskyủỡCellular Responses to Mechanical Stress Invited Review: Mechanisms of ventilator-induced lung injury: a perspectiveợ- J Appl Physiol 89: 1645ủ1655, 2000. Copyright â 2000 the American Physiological Society. 4. S V Baudouin ủ ỡVentilator induced lung injury and infection in the critically illợ- Thorax 2001;56;50-57. 5. Michael A. Matthay, Sunita Bhattacharya ủ ỡVentilator-induced lung injury: in vivo and in vitro mechanismsợ- Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 283: L678ủL682, 2002. Copyright â 2002 the American Physiological Society. 6. Lorraine N. Tremblay-ỡMolecular Mechanisms of Ventiiator- Induced Lung Injury: "Biotrauma" - Copyright by L.N. Tremblay 1998. 7. Mitchell M. Levy, M.D- ỡ PEEP in ARDS - How Much Is Enough?ợ -N Engl J.med 351;4, www.nejm.org july 22, 2004. Copyright â 2004 Massachusetts Medical Society. 8. Stefan Uhlig and Ulrike Uhlig- ỡPharmacological interventions in ventilator-induced lung injuryợ- TRENDS in Pharmacological Sciences Vol.25 No.11 November 2004. 9. C. EDIBAM Ventilator-ỡInduced Lung Injury and Implications for Clinical Managementợ- Critical Care and Resuscitation 2000; 2: 269- 277. 10. Lewis J Kaplan, MD- ỡBarotraumaợ- eMedecine 2003. 34
  36. 11. Arthur S. Slutsky, MD- ỡLung Injury Caused by Mechanical Ventilationợ- Chest. 1999;116:9S-15S. Copyright â1999 American College of Chest Physicians. 12. James A Frank and Michael A Matthay- ỡScience review: Mechanisms of ventilator-induced injuryợ- Critical Care 2003, 7:233- 241. Copyright â 2002 BioMed Central Ltd. 13. Ga tane Michaud and Pierre Cardinal ủ ỡMechanisms of ventilator-induced lung injury: the clinician's perspectiveợ- Crit Care. 2003; 7(3): 209ủ210. Copyright â 2003 BioMed Central Ltd. 14. Lorraine N. Tremblay, and Arthur S. Slutsky-ỡPathogenesis of ventilator-induced lung injury: trials and tribulationsợ- Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 288: L596-L598, 2005. 15. L. Gattinoni, E. Carlesso, P. Cadringher- ỡPhysical and biological triggers of ventilator-induced lung injury and its preventionợ- Eur Respir J 2003; 22:15S-25S. Copyright âERS Journals Ltd 2003. 16. Steve Haskins ủ ỡIPPV: Minimizing Ventilator Induced Injuryợ- Copyright âERS Journals Ltd 2003. 17. Lorraine B. Ware and Gordon R. Bernard-ỡ Acute lung injury and acute Respiratory Distress Syndromeợ- Textbook of critical care (2005);Chapt. 75,pp: 571-579. 18. Jeffrey M. Singh, Thomas E. Stewart ỡHigh-frequency ventilationợ- Textbook of critical care (2005);Chapt. 69,pp: 527-533. 19. Le‚ Ho‡ng Ha¯-ỡNhˆıng vaãn ềe‡ thieãt yeãu trong tho‚ng khè cÙ hoễcợ- Nha¯ xuaãt ba˚n —a¯ Naáng 2002. 35