Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 9: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về hệ vận động

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 9: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về hệ vận động

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHƯƠNG 9 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HỆ VẬN ĐỘNG Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của hệ vận động 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể hệ vận động 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản liên quan hệ vận động Nội dung 9.1 Kỹ năng hỏi & khám hệ vận động 9.2 Các thủ thuật, kỹ năng lâm sàng cơ 9.1.1. Hỏi bệnh bản liên quan hệ vận động 9.1.2. Kỹ năng khám cơ 9.2.1 Kỹ thuật băng bó 9.1.3. Kỹ năng khám xương. 9.2.2 Các qui trình kỹ thuật chuyên 9.1.4.Kỹ năng khám khớp ngành chấn thương chỉnh hình 9.1.5. Kỹ năng khám cột sống 9.1.6. Kỹ năng khám vận động tự chủ 9.1.7. Kỹ năng khám trương lực cơ 9.1.8. Khám phối hợp động tác và thăng bằng 9.1.9. Khám động tác tự động 9.1.10. Kết thúc thăm khám BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
2. 9.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên hệ vận động 9.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám hệ vận động Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào. Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để sinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử về bệnh l{ hệ vận động tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày l{ do vào viện (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. + "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?" ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc hướng cuộc trò chuyện. ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng sự than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần. + "Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó" ? 2
3. Các triệu chứng chính của bệnh sử: A. Các triệu chứng cơ năng về cơ - Hỏi về các điểm sau đây: ‒ Mỏi cơ, yếu cơ: thường là dấu hiệu sớm khiến bệnh nhân đi khám, cần khai thác sự diễn biến của các dấu hiệu mệt mỏi cơ hay yếu cơ: cố định hay tăng dần, mỏi cơ xuất hiện sau một vài động tác hay hiện tượng chóng mỏi cơ gặp trong bệnh nhược cơ; yếu cơ xuất hiện từng giai đoạn, từng chu kz gặp trong bệnh liệt cơ chu kz do giảm kali máu; ‒ Đau cơ: những bệnh của cơ ít gây đau, trừ bệnh viêm cơ. Đau cơ hay gặp trong các bệnh thần kinh hay toàn thân; đau khu trú ở một cơ thường do viêm cơ; đau lan tỏa khó xác định gặp trong một số bệnh toàn thân, chú { một số vị trí đau của gân, bao gân, dây chằng dễ nhầm với khớp, cơ, hoặc xương. ‒ Chuột rút: là hiện tượng co cứng và đau một cơ hay một nhóm cơ. Là triệu chứng không phải ở cơ, như thiếu Ca, Na, làm việc quá sức và kéo dài; chuột rút thường xuất hiện khi gắng sức, lạnh đột ngột, rối loạn điện giải, men ‒ Các cơn co cứng: các cơn co cứng do thiếu calci (têtani), do bệnh uốn ván, do động kinh. ‒ Máy giật và run thớ cơ: máy giật là hiện tượng co giật một phần của cơ (máy mắt, miệng ), không đau xuất hiện tự nhiên, kéo dài trong vài giây. Run thớ cơ là hiện tượng co của sợi cơ, thớ cơ với biên độ nhỏ và tần số nhanh trong một thời gian ngắn. ‒ Loạn trương lực cơ: là hiện tượng khó khởi động, biểu hiện khi co cơ mạnh đột ngột thì giãn cơ chậm và khó. 3
4. B. Các triệu chứng cơ năng về xương - Hỏi để khai thác các điểm sau đây: ‒ Đau xương: (khai thác nên áp dụng SOCRRATES) đau xương có thễ gặp trong bệnh xương nhưng cũng gặp trong các bệnh khác. Tính chất đau ở đây là: + Đau sâu. + Lan dọc theo chiều dài của xương. + Đau tăng lên khi hoạt động, khi ấn hoặc bóp vào. ‒ Gãy xương tự nhiên: có một số bệnh xương có thể gây gãy xương tự nhiên hay sau một va chạm, chấn thương rất nhẹ: loãng xương, đa u tuỷ xương, ung thư di căn vào xương ‒ Các dấu hiệu lâm sàng chính của gãy xương được phân làm 2 nhóm chính: + Các dấu hiệu chắc chắn gãy xương: * Biến dạng trục chi: có thể gập góc, xoay, ngắn chi. * Tiếng lạo xạo xương gãy: do hai đầu xương cọ sát vào nhau. * Chi gãy có cử động bất thường khi người bệnh cố gắng cử động. * Điểm đau chói tại nơi gãy xương + Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương (vd: các chấn thương trật khớp, bong gân cũng có): * Đau * Sưng, bầm tím * Mất cơ năng 4
5. C. Các triệu chứng cơ năng về khớp - Hỏi để khai thác các điểm sau đây: ‒ Đau khớp (khai thác nên áp dụng SOCRRATES) : Là dấu hiệu hay gặp nhất, cần xác định vị trí, tính chất, mức độ, diễn biến, các yếu tố làm tăng/giảm & mối liên quan với các triệu chứng khác: + Phải xác định vị trí đau khớp - vị trí đau tại khớp hay cạnh khớp. Đau sâu, đau nông ?. + Về tính chất đau khớp - thường được xác định nhờ cảm giác của bệnh nhân: đau cơ thường được mô tả đau căng cứng, ngược lại đau do thần kinh thường được mô tả đau như kim châm hoặc đau như điện giật. + Mức độ đau đôi khi khó xác định vì các bệnh nhân có ngưỡng đau khác nhau. Các phương pháp lượng giá mức đau khớp: * Đánh giá bằng thang nhìn: trên một thước vạch 10 độ, bệnh nhân tự xác định đau ở độ nào (0 = không đau, 10 = đau không chịu nổi). * Đánh giá bằng khả năng sinh hoạt hằng ngày. * Đánh giá mức độ đau bằng số lần thức dậy trong đêm. + Diễn biến của đau: khởi phát, cách khởi phát (từ từ hay đột ngột), thời gian đau. Ví dụ: đau cấp tính (thời gian 6 tuần). + Các yếu tố làm tăng hoặc giảm cảm giác đau như: khi nghỉ ngơi hay hoạt động, khi nóng hay lạnh, vận đông lập đi lập lại hay khi hoạt động quá mức cũng cần khai thác kỹ. 5
6. ‒ Sưng khớp: Sưng khớp vừa có thể là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân (như bệnh nhân tự nhận thấy) vừa là triệu chứng khách quan. Vị trí các khớp sưng có { nghĩa quan trọng trong việc xác định chẩn đoán, ví dụ viêm khớp dạng thấp sưng các khớp nhỏ, nhiều khớp có tính chất đối xứng ở bàn ngón tay và bàn ngón chân; trong bệnh Gút thường sưng ở khớp đốt bàn ngón cái của bàn chân một hoặc hai bên. ‒ Hạn chế vận động: + Là triệu chứng thường được bệnh nhân mô tả những khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân tự cảm thấy không làm được một số động tác của khớp và cột sống như: không nắm được bàn tay, không co được cẳng tay, không giơ tay lên cao, không ngồi xổm được, không cúi xuống, không quay cổ + Hiện tượng cứng khớp: là cảm giác không thoải mái và/hoặc hạn chế cử động sau một thời gian không cử động (còn gọi hiện tượng phá rỉ khớp): cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ là triệu chứng quan trọng trong viêm khớp dạng thấp và thường gặp ở nhiều khớp. Cứng khớp xuất hiện sau thời gian khoảng 60 phút không cử động thường gặp trong thoái hoá khớp. 6
7. D. Các triệu chứng cơ năng về cột sống - Hỏi để khai thác các điểm sau đây: ‒ Đau cột sống cổ, có 3 thể: + Đau cổ gáy cấp tính: còn gọi là vẹo cổ cấp, xuất hiện sau một đêm ngủ dậy do gối đầu lệch hoặc sau lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, nhiễm lạnh Bệnh nhân thấy đau vùng gáy một bên lan lên cùng chẩm. Không quay được cổ do đau và co cứng cơ, muốn quay phải xoay cả người. Đau kéo dài vài ngày đến 1 hoặc 2 tuần, nhưng không kéo dài quá 6 tuần. Cơn đau thường hay tái phát. + Đau cổ gáy bán cấp: Khởi phát từ từ, không đột ngột. Đau kéo dài 6 tuần tới dưới 3 tháng. Đau thường không dữ dội, bệnh nhân vẫn vận động được cổ nhưng đau hoặc chỉ mỏi tức vùng cổ lúc tăng lúc giảm. + Đau cổ gáy mạn tính: Đau âm ỉ khi tăng khi giảm, ít lan, khó vận động cổ ở một số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ. Tình trạng đau kéo dài trên 3 tháng. ‒ Đau lưng do thoát vị đĩa đệm: + Căng cơ hoặc chuột rút ở vùng thắt lưng: Đau lan xuống chân. Đây cũng có thể là triệu chứng đau thần kinh tọa. Ngứa ran ở chân hoặc bàn chân. Tê yếu ở chân hoặc bàn chân. Trường hợp hiếm gặp đó là mất kiểm soát bàng quang, ruột. + Cơn đau thường bắt đầu từ từ. Nó có thể tồi tệ hơn: Sau khi đứng hoặc ngồi; Vào ban đêm; Khi hắt hơi, ho hay cười; Khi uốn cong hoặc đi bộ nhiều hơn một vài mét. 7
8. Nếu có bất kz triệu chứng nào kể trên, hãy tìm hiểu thêm chi tiết: ‒ Khi nào triệu chứng bắt đầu? ‒ Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - Phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - nghĩa là nếu triệu chứng là tần suất - bao nhiêu lần trong ngày? ‒ Diễn tiễn - triệu chứng có xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - Triệu chứng có luôn hiện diện hay không? ‒ Các yếu tố kích thích - Có bất kz triệu chứng rõ ràng nào gây ra ? ‒ Các yếu tố làm giảm - Có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng? ‒ Các đợt trước - Bệnh nhân có trải qua các triệu chứng này trước đây không?. 8
9. Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history) ‒ Cần hỏi bệnh nhân về các biện pháp điều trị đã dùng trước khi vào viện như: các biện pháp không dùng thuốc, điều trị vật l{, các thuốc đã dùng, liều lượng và thời gian, hiệu quả. ‒ Tiền sử về quan hệ tình dục có thể xác định được nguyên nhân gây bệnh. Ví dụ: viêm niệu đạo xuất hiện trước khi khởi phát đau gót chân hoặc sưng khớp là cơ sở để chẩn đoán hội chứng Reiter. ‒ Cần hỏi về tiền sử bệnh loét dạ dày-tá tràng vì có liên quan đến sự lựa chọn các biện pháp điều trị: các thuốc chống viêm giảm đau dùng trong các bệnh khớp thường có tác dụng phụ gây viêm, loét, chảy máu, thậm trí thủng dạ dày có thể dẫn đến tử vong. Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Thuốc kê đơn có liên quan: + Thuốc cocticoid? + Các loại thuốc thường dùng - NSAIDS ‒ Thuôc thảo dược ‒ Các thuốc gây dị ứng?
10. Tiền sử gia đình ‒ Một số bệnh khớp có liên quan đến yếu tố di truyền như bệnh viêm cột sống dính khớp có kháng nguyên HLA B27 (+), hội chứng Reiter, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp do bệnh đại tràng, luput ban đỏ ở trẻ em Vấn đề sinh hoạt & xã hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần? ‒ Sử dụng thuốc giải trí - sử dụng ma túy IV là một yếu tố nguy cơ viêm gan Tình hình cuộc sống: ‒ Ai sống với bệnh nhân? Mọi người chăm sóc bác thế nào? Từng được mức chăm sóc nào?
11. Xem xét các hệ thống khác (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc mất nước). ‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn: + Tim mạch - Đau ngực / đánh trống ngực / Khó thở / Ngất / Phù ngoại vi? + Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực? + Tiêu hóa - Ăn kém/ Buồn nôn / Ói mửa / Tiêu chảy / Giảm cân / Đau bụng / Thói quen ruột ? + Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động kém hoặc chứng rối loạn / Mất ý thức / Lẫn lộn? + Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn?
12. Các bước thăm khám thực thể hệ vận động • Đại cương - Bộ máy vận động, gồm hệ cơ, xương và khớp, đảm bảo nhiều chức năng quan trọng của cơ thể: tạo nên một khung che đỡ các cơ quan nội tạng, thực hiện các hoạt động sinh hoạt, lao động và di chuyển của cơ thể. - Những tổn thương của hệ cơ-xương-khớp có nhiều liên quan đến các cơ quan, bộ phận khác của cơ thể như thần kinh, nội tiết, chuyển hoá, tim mạch, cơ quan tạo máu - Các bệnh của bộ máy vận động nhất là khớp và xương gặp ở mọi lứa tuổi nhất là ở trẻ em và người lớn tuổi, những bệnh nhân này chiếm tới 12% trong nhân dân và trên 50% với những người trên 60 tuổi. - Thăm khám bộ máy vận động nằm trong quá trình khám tổng quan chung. Để tiện trong thực tế lâm sàng, người ta chia khám cơ, khám xương và khám khớp. • Thầy thuốc: - Mặc áo blouse, đội nón, mang khẩu trang, mang găng tay sạch khi khám. - Tác phong: nghiêm túc, chuyên nghiệp • Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thăm khám. - Giúp BN bộc lộ vùng khám, giúp bệnh nhân có tư thế khám đúng: tư thế có thể thay đổi tùy theo quá trình. 12
13. 9.1.2 Kỹ năng khám cơ a. Quan sát và sờ nắn thân cơ: ‒ Người bệnh ngồi, NVYT quan sát, sau đó sờ nắn đánh giá độ chắc của cơ, mật độ cơ: + Các vùng cơ nổi rõ ở mặt, cổ; + Các vùng cơ chi trên: cơ delta, cơ nhị đầu, cơ ở cẳng tay; + Cơ ngực lớn, cơ cạnh cột sống, cơ mông; + Các vùng cơ nổi rõ ở chi dưới: cơ tứ đầu đùi, cơ dép. ‒ Đánh giá đặc điểm của cơ qua nhìn và sờ nắn b. Đo chu vi cơ: ‒ Đánh dấu điểm mốc đặt thước dây; ‒ Dùng thước dây vòng ngang quanh vùng tay hoặc chân có thân cơ nổi rõ nhất (đã đánh dấu) để đo chu vi cơ. Thường đo tại một số cơ: + Cơ chi trên: cơ delta, cơ nhị đầu, cơ ở cẳng tay; + Cơ chi dưới: cơ tứ đầu đùi, cơ dép. ‒ Đánh giá teo cơ. 13
14. c. Gõ phản xạ cơ ‒ Dùng búa phản xạ gõ 1-2 nhát vào vùng bắp cơ nổi rõ nhất của thân cơ cần khám. ‒ Thường là các cơ sau: + Cơ chi trên: cơ delta, cơ nhị đầu; + Cơ chi dưới: cơ tứ đầu đùi. ‒ Đánh giá phản xạ cơ d. Đánh giá cơ lực, trương lực. ‒ Giải thích và đặt tư thế thích hợp ‒ Hướng dẫn BN co cơ chủ động cơ cần đánh giá ‒ Nhìn, sờ sự cô cư hoặc tạo kháng trở cần thiết. ‒ So sánh bên đối diện ‒ Đánh giá trương lực theo Thang điểm Ashworth (từ bậc 0: bình thường đến bậc 4: cơ co cứng hoàn toàn ) 14
15. 9.1.3 Kỹ năng khám xương. a. Quan sát và sờ nắn xương ‒ Người bệnh đứng thẳng, NVYT quan sát, sau đó sờ nắn đánh giá các vùng xương, thường ở các vùng sau: + Đầu, mặt; + Trục chi trên: cánh-cẳng tay, bàn tay; + Trục chi dưới. ‒ Đánh giá đặc điểm của xương qua nhìn và sờ nắn. b. Đo chiều dài của chi dưới ‒ Đo chiều dài tuyệt đối: để người bệnh nằm ngửa, dùng thước dây đo từ mấu chuyển lớn đến lồi cầu ngoài (hoặc khe khớp gối ngoài); ‒ Đo chiều dài tương đối: để người bệnh nằm ngửa, dùng thước dây đo từ gai chậu trước trên xuống đến mắt cá trong mỗi bên. Hoặc đo từ gai chậu trước trên xuống đến lồi cầu ngoài mỗi bên và so sánh. ‒ Xác định độ dài của chi dưới. 15
16. 9.1.4. Kỹ năng khám khớp. a. Khám khớp vai: ‒ Tìm các điểm đau: ấn tìm các điểm đau ở mặt trước khớp, rãnh cơ nhị đầu, mỏm khớp vai, khớp ức đòn, phần trên xương bả ; ‒ Thực hiện động tác khớp vai: cho người bệnh tự làm một số động tác giống như chải đầu, gãi lưng, giơ tay, nhún vai lên, hạ vai xuống. Giơ tay ra trước, khép vào, dạng ra, quay vòng tròn, dang rộng cánh tay sang hai bên, đưa tay ra sau và bàn tay đỡ mỏm xương bả vai bên đối diện. Quan sát và nhận định. ‒ Xác định điểm đau và động tác khớp vai b. Khám khớp háng: ‒ Thực hiện động tác chủ động: Cho người bệnh tự làm một số động tác như đứng thẳng, đứng một chân, cúi người ra trước, dạng hai chân, ngồi xổm, nằm ngửa. Quan sát người bệnh và nhận định; ‒ Thực hiện động tác thụ động: + Hạn chế vận động: người bệnh thấy khó đứng lâu, ngồi xổm bị hạn chế, bước lên bậc cao đau. + Đi khập khễnh: thường tăng dần. 16
17. ‒ Khám các động tác, thực hiện từng bên: + Người bệnh nằm ngửa: thực hiện các động tác dạng, khép, gấp khớp háng tư thế khớp gối duỗi và gấp khớp háng tư thế khớp gối gấp, xoay trong và xoay ngoài ở tư thế háng gấp; + Người bệnh nằm sấp: khám các động tác xoay trong, xoay ngoài ở tư thế háng duỗi. ‒ Xác định vận động của khớp háng. c. Khám khớp gối ‒ Thực hiện động tác chủ động: đề nghị người bệnh tự thực hiện các động tác gấp, duỗi; ‒ Thực hiện dấu hiệu bào khớp; thực hiện động tác di động xương bánh chè; dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè và dấu hiệu ba động (dùng một bàn tay ép dần về gần đến đầu gối để ép hết dịch ra khỏi phía trên bao hoạt dịch khớp gối đồng thời giữ yên để duy trì áp lực, tay kia của người khám ấn nhanh xuống xương bánh chè để có cảm giác xương bánh chè chạm xương năm bên dưới. Đôi khi các xương bánh chè cũng sẽ ‘nẩy’ lại chạm vào ngón tay của người khám); 17
18. ‒ Khám dây chằng bên, dây chằng chéo. Đánh giá vận động khớp gối và tổn thương dây chằng khớp gối (các kỹ thuật khám để đánh giá tổn thương từng loại dây chẳng ) d. Khám khớp cùng chậu ‒ Sờ nắn: ấn vào vùng khe khớp cùng chậu; ‒ Thực hiện nghiệm pháp ép khung chậu. ‒ Tìm dấu hiệu đau khớp cùng chậu. 18
19. 9.1.5. Kỹ năng khám cột sống. a. Quan sát ‒ Chuẩn bị người bệnh: bộc lộ toàn bộ cột sống từ chẩm xuống tới xương cùng cụt, tư thế người bệnh đứng chụm hai gót chân, hai tay thẳng và áp vào hai đùi; ‒ Nhìn: người bệnh ở tư thế đứng. Quan sát phía lưng và nghiêng thấy được đường cong sinh l{ của cột sống: đoạn sống cổ hơi cong lồi ra sau, đoạn lưng cong lồi ra sau và thắt lưng lồi ra trước; ‒ Nhìn thẳng: + Xác định trục cột sống: là đường thẳng nối các gai sau từ C1 - giữa nếp lằn mông. + Đánh giá sự cân bằng của khung chậu: nối 2 gai chậu trước trên, 2 gai chậu sau trên, bình thường là 2 đường thẳng. + Đánh giá sự cân bằng của 2 vai. Khi vẹo cột sống mất bù, vai sẽ lệch nhau. ‒ Nhìn nghiêng: Khảo sát đường cong của cột sống, phát hiện gù cột sống. ‒ Ý nghĩa: Quan sát hình dáng cột sống; 19
20. b. Sờ: ‒ Xác định các vị trí các đốt sống. ‒ Phát hiện các biến dạng, u , gồ gai sống. Có thể thấy khối cơ cạnh sống co cứng. ‒ Ấn dọc theo các gai sống hoặc dùng búa gõ phản xạ lên các gai sống: bình thường không đau. c.Gõ: ‒ gõ dọc các gai sống tìm điểm đau. ‒ Đấm từ đầu xuống tạo lực truyền theo trục dọc cột sống hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống sàn nhà. Bình thường không đau. d. Khám vận động: ‒ Động tác cúi. ‒ Động tác ưỡn ngực. ‒ Động tác nghiêng. ‒ Động tác xoay. Ý nghĩa: Phát hiện trương lực cơ cạnh cột và điểm đau tại cột sống ; 20
21. e. Khám đánh giá vận động từng phần cột sống. e1. Khám cột sống cổ. ‒ Cho người bệnh tự thực hiện các động tác: cúi, ngửa, nghiêng, quay sang hai bên: + Cúi cổ: Cằm chạm ức ( khoảng 450) + Ngửa cổ: Mắt nhìn thẳng trần nhà (khoảng 450). + Gập bên (nghiêng): Tai – vai ( khoảng 45 – 600). + Xoay (trái) – xoay (phải): 450. ‒ Đánh giá vận động cột sống cổ; e2. Khám cột sống ngực. ‒ Đo độ giãn lồng ngực: đặt thước dây vòng qua lồng ngực người bệnh (ngang mức khoang liên sườn 4), đo chu vi lồng ngực khi người bệnh hít vào hết sức và thở ra hết sức (độ giãn lồng ngực bình thường 3-4cm, hạn chế khi <2,5cm). ‒ Đánh giá vận động cột sống ngực; 21
22. e3 Khám cột sống lưng. ‒ Người bệnh thực hiện động tác chủ động: cúi, ngửa, nghiêng sang hai bên: + Cúi: * Đầu ngón tay chạm đất hoặc cách đất vài cm (khoảng 90 độ). * Hình dạng cột sống đều hài hoà (trong viêm dính cột sống, cột sống thẳng đơ). * Hai nửa lống ngực cong đều, ngang bằng (trong vẹo cột sống cấu trúc hai nửa này không cân xứng) + Gập bên (nghiêng trái và phải): * Hai tay giữ mào chậu cho khung chậu đứng thẳng, cho bệnh nhân nghiêng trái và nghiêng phải. * Bình thường mỗi bên khoảng 30 – 45o + Xoay: * Giữ khung chậu như trên và cho bệnh nhân xoay người sang trái và sang phải. 22 * Bình thường mỗi bên khoảng 30 – 450.
23. ‒ Thực hiện động tác ngón tay chạm đất - Làm nghiệm pháp Schobert (Đo chỉ số Schober): + BN đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4, L5, đo lên trên một đoạn 10 cm, đánh dấu tiếp. + Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng cách đã đánh dấu. + Bình thường có độ chênh lệch là 4 – 5 cm (trong viêm dính cột sống độ chênh lệch này < 2 cm). ‒ Nghiệm pháp Lasegue (straight leg raising test): + Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính. + Người khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân giơ cao dần (gấp háng thụ động), tay kia đặt trước gối để giữ chân ở tư thế duỗi thẳng. Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gấp 70-90o, chân còn lại vẫn duỗi thẳng. + Bình thường không đau. Dấu hiệu dương tính khi háng gấp dưới 60o thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi. + Dấu hiệu này gặp trong một số bệnh l{ viêm nhiễm thần kinh toạ, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Ý nghĩa: Đánh giá vận động cột sống thắt lưng. 23
24. 9.1.6. Kỹ năng khám vận động tự chủ a. Quan sát khả năng vận động ‒ Người bệnh có thể ở nhiều tư thế: Ngồi, đứng, nằm ở đây ta chỉ thăm khám khi người bệnh ở tư thế nằm. ‒ Hướng dẫn người bệnh làm một số nghiệm pháp thông thường, đồng thời hai bên, để so sánh. ‒ Chi trên: + Nắm xoè bàn tay; + gấp duỗi cẳng tay; + giơ cánh tay lên trên, sang ngang. ‒ Chi dưới: + Co duỗi ngón chân; + Gấp duỗi cẳng chân; + Nhắc chân lên khỏi giường b. Tìm cơ lực (nghiệm pháp chống đối) ‒ Trong khi người bệnh làm những động tác thông thường kể trên, thầy thuốc lần lượt chống lại từng loại. Như vậy có thể đánh giá được cơ lực của từng nhóm cơ. ‒ Ý nghĩa: Kiểm tra cơ lực của từng nhóm cơ. 24
25. c. Nghiệm pháp Barré ‒ Chi trên: người bệnh nằm ngửa, mắt nhắm giơ thẳng hai tay tạo một góc 60o với mặt giường, bên nào liệt sẽ rơi xuống trước; ‒ Chi dưới: người bệnh nằm sấp. Cẳng chân người bệnh để ở tư thế 45o với mặt giường, bên nào liệt sẽ rơi xuống trước. ‒ Đánh giá cơ lực của chi (gốc chi). d. Nghiệm pháp Mingazzini ‒ Áp dụng cho chi dưới: người bệnh nằm ngửa, hai chân giơ lên, cẳng chân thẳng góc với đùi, đùi vuông góc với mặt giường, 2 bàn chân không chạm nhau. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước. ‒ Đánh giá cơ lực của chi dưới (gốc chi). e. Nghiệm pháp gọng kìm ‒ Người bệnh bấm chặt ngón tay cái vào ngón trỏ tạo thành một gọng kìm, NVYT luồn ngón tay cái và ngón tay trỏ của mình và lấy sức dạng ra, bên nào liệt thì gọng kìm bên đó sẽ rời ra dễ dàng. ‒ Đánh giá cơ lực ngọn chi trên. 25
26. 9.1.7. Kỹ năng khám trương lực cơ a. Khám độ chắc của cơ: Dùng tay sờ nắn các cơ của chi hai bên, so sánh độ chắc của cơ hai bên b. Khám độ co doãi cơ: Làm các động tác gấp, duỗi cơ rồi so sánh độ hẹp của các góc khớp đó với phía bên đối diện. Đánh giá trương lực cơ (chủ yếu gốc chi) xác định liệt cứng/mềm. ‒ Chi trên: người bệnh vòng tay qua cổ và đặt lòng bàn tay vào vùng xương bả vai cùng bên; ‒ Chi dưới: người bệnh đưa gót chân đặt vào mông cùng bên. c. Tìm độ ve vẩy ‒ NVYT cầm cổ chân, cổ tay người bệnh lắc mạnh hoặc NVYT lắc cả thân người bệnh quay phải quay trái xem biên độ vung của cả hai bên tay/chân người bệnh / Đánh giá trương lực cơ, chủ yếu của ngọn chi, xác định liệt cứng/mềm. Đánh giá bằng Thang điểm Ashworth cải biên (Modified Ashworth Scale -MAS): Độ 0 Trương lực cơ bình thường Độ 1 Trương lực cơ tăng nhẹ, biểu hiện lực cản nhẹ ở cuối tầm vận động khi gấp/duỗi, dạng/ khép, hoặc sấp/ ngửa đoạn chi thể Độ 1+ Trương lực cơ tăng, biểu hiện lực cản nhẹ và sức cản nửa cuối tầm vận động chi thể Độ 2 Trương lực cơ tăng rõ ràng hơn trong suốt toàn bộ tầm vận động, tuy nhiên đoạn chi thể vẫn có thể vận động được dễ dàng Độ 3 Trương lực cơ tăng mạnh, vận động thụ động đoạn chi thể khó khăn Đoạn chi thể bị cố định cứng đờ ở tư thế gấp hoặc duỗi (gấp, duỗi, khép hoặc dạng ). Vận động thụ động là không thể Độ 4 được (co rút) 26
27. 9.1.8. Khám phối hợp động tác và thăng bằng a. Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi ‒ Người bệnh nhắm mắt, dang hai tay, sau đó lần lượt chỉ vào mũi của mình / Đánh giá khả năng phối hợp động tác. b. Nghiệm pháp gót chân đầu gối ‒ Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Yêu cầu người bệnh giơ một chân lên cao và đặt gót lên đầu gối chân bên kia, sau đó lướt gót dọc theo mào xương chày xuống tới cổ chân / Đánh giá khả năng phối hợp động tác. c. Nghiệm pháp lật úp bàn tay liên tiếp ‒ Yêu cầu người bệnh lật úp liên tiếp hai bàn tay / Đánh giá khả năng phối hợp động tác. d. Dấu hiệu Romberg ‒ Người bệnh đứng chụm chân, nhắm mắt và có thể giơ hai tay ra phía trước trong 30”. Trường hợp dấu hiệu Romberg (+), BN sẽ nghiêng ngả lảo đảo rồi ngã : + Trong bệnh tabet: BN ngã bất cứ theo hướng nào. + Trong hội chứng tiền đình, người bệnh luôn ngã về một hướng. Hướng này phụ thuộc vào tư thế đầu người bệnh. ‒ Đánh giá khả năng thăng bằng. 27
28. 9.1.9. Khám động tác tự động a. Run: ‒ Là những cử động bất thường có biên độ đều, thường khu trú ở các đầu chi. ‒ Có nhiều kiểu run: + Parkinson: Run lúc nghỉ, cải thiện khi VĐ chủ {. + Run vô căn: Tăng khi duy trì tư thế và VĐ chủ {. + Run tiểu não: Run gốc chi, tăng lên khi vận chủ {. b. Co giật: ‒ Là hiện tượng giật cơ khu trú hay toàn thể, biên độ lớn. Tần số thấp (chậm) hơi run. ‒ Thường gặp trong động kinh, uốn ván, urê máu cao, bệnh sản giật, sốt cao ở trẻ em. c. Múa nhanh: ‒ Là những cử động hỗn độn, vô nghĩa, biên độ lớn nhanh. ‒ Điển hình là cơn múa nhanh Sydenham d. Múa vờn: ‒ Là những cử động chậm hơn, uốn lượn. ‒ Thường khu trú ở ngọn chi trên. 28
29. 9.1.10 Kết thúc thăm khám ‒ Thông báo kết quả thăm khám và hướng xử trí tiếp theo cho người bệnh/người nhà, trả lời các băn khoăn thắc mắc liên quan của người bệnh/người nhà (nếu có); ‒ Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi chép hồ sơ bệnh án. 29
30. BẢNG KIỂM KHÁM LÂM SÀNG HỆ VẬN ĐỘNG TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT CHUẨN BỊ 1. - Dụng cụ: 1 thước dây, 1 thước đo góc, 1 búa phản xạ, - Giúp thực hiện - Dụng cụ khám đủ và sẵn sàng để sử 1 bút vẽ trên da, kim và tăm bông để khám cảm giác; thăm khám được dụng; - Nơi khám sạch sẽ, rộng rãi, đủ ánh sáng; 1 giường thuận lợi; - Rửa tay theo quy trình. khám (không có thành giường 4 phía), 1 ghế đẩu (không - Khống chế nhiễm có tựa); khuẩn trong quá - NVYT mang trang phục theo quy định, rửa tay thường trình khám bệnh. quy. THỰC HIỆN 2. NVYT - Tạo tâm l{ tốt - NB thoải mái và yên tâm hợp tác - Chào hỏi NB/người nhà, tự giới thiệu tên và nhiệm vụ cho NB; trong quá trình khám; tại CSYT; - Tạo tư thế thuận - NVYT thể hiện thái độ sẵn sàng hỗ - Giải thích với NB về quy trình khám bệnh, hướng dẫn lợi nhất cho việc trợ NB; NB ở tư thế phù hợp cho việc khám bệnh. khám bệnh. - NB được ở đúng tư thế khám bệnh (tư thế thay đổi phù hợp với các động tác khám cụ thể). 3. Hỏi bệnh Giúp định hướng - Khai thác được đúng và đầy đủ bệnh - Hỏi l{ do NB đến CSYT; cho khám thực thể sử và tiền sử; - Hỏi bệnh sử (?); thuận lợi. - Thái độ tôn trọng đúng mức các T.chứng cơ năng về Cơ phong tục tập quán và thói quen T.chứng cơ năng về xương trong T.chứng cơ năng về khớp CSSK của NB, sử dụng câu hỏi mở, T.chứng cơ năng về cột sống đóng phù hợp. - Hỏi tiền sử bệnh liên quan của NB và gia đình? 4. Nhìn tư thế chung của NB khi đi lại, vận động: Gợi { chẩn đoán. + Xác định đúng các tư thế bất thường: đi kiểu thẳng gối/ kiểu “vạt tép” 30
31. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT 5. Khám cơ Đánh giá đặc điểm của ‒ Nhận định được các vùng cơ đã quan sát: phát ‒ Quan sát và sờ nắn thân cơ: cơ qua nhìn và sờ nắn. triển bình thường, cân đối, đối xứng hay có bất ‒ Đo chu vi cơ: Đánh giá teo cơ. thường như: sưng nề, đỏ (viêm cơ), teo cơ (từng vùng, ‒ Gõ phản xạ cơ: Đánh giá phản xạ cơ đối xứng) ‒ Đánh giá được: cơ bình thường, co cứng hay teo nhẽo. ‒ Đo đúng ngang mức nhau ở cả hai bên chi và so sánh; ‒ Nhận định được: cơ to đều bình thường, đối xứng, hay có biểu hiện teo cơ, phì đại cơ ‒ So sánh hai bên và nhận định được: bình thường hay rung giật, mất phản xạ co cơ, xuất hiện nút co cơ 6. Khám Khám xương Đánh giá đặc điểm của - Khám từ trên xuống, khám đối xứng hai bên; Quan sát và sờ nắn: xương qua nhìn và sờ - Nhận định được: bình thường hay có biến dạng, dị Đo chiều dài của chi dưới: nắn. dạng thuộc về xương, u xương. Trục chi bất thường. Xác định độ dài của chi - Đo chính xác chiều dài của chi và so sánh hai bên; dưới. - Nhận định được: bình thường, ngắn chi. 7. Khám khớp Quan sát và sờ nắn Đo chu vi khớp Thực hiện động tác khớp. 8. Khám khớp vai: Xác định điểm đau - Khám tỉ mỉ hai bên và so sánh; và động tác khớp vai - Hướng dẫn NB rõ ràng; - Nhận định được: khớp bình thường, khớp biến dạng, vận động khớp hạn chế theo tư thế nào? 9. Khám khớp háng Xác định vận động của - Khám tỉ mỉ hai bên và so sánh; khớp háng. - Hướng dẫn NB rõ ràng; - Nhận định được: khớp bình thường, khớp biến dạng, vận động khớp hạn chế theo tư thế nào? 31
32. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT 10. Khám khớp gối Đánh giá vận động ‒ Khám tỉ mỉ hai bên và so sánh; khớp gối và tổn ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; thương dây chằng ‒ Nhận định được: khớp bình thường, vận động khớp gối. khớp hạn chế theo tư thế nào? Có tổn thương dây chằng? 11. Khám khớp cùng chậu Tìm dấu hiệu đau ‒ Khám hai bên và so sánh; khớp cùng chậu. ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; ‒ Nhận định được: NB có đau tại khớp cùng chậu 12. Khám cột sống Giúp thăm khám được ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; ‒ Chuẩn bị NB: thuận lợi; ‒ Bộc lộ đầy đủ vùng cột sống; ‒ Nhìn: Quan sát hình dáng cột ‒ Nhận định được: bình thường hay có những thay đổi ‒ Sờ sống; về đường cong của cột sống: gù, vẹo, ưỡn; khám đúng kỹ thuật; ‒ Nhận định được: cột sống bình thường hoặc có tăng trương lực cơ (co cứng cơ cạnh cột sống), giảm trương lực làm thay đổi đường cong sinh l{ của cột sống. Có điểm đau tại cột sống hay cạnh cột sống? 13. ‒ Khám vận động cột sống cổ Phát hiện trương lực ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; cơ cạnh cột và điểm ‒ Khám đúng kỹ thuật; đau tại cột sống; ‒ Đánh giá được: cột sống cổ bình thường hay hạn chế Đánh giá vận động cột tầm vận động của động tác cúi, ngửa sống cổ; 14. ‒ Khám vận động cột sống ngực Đánh giá vận động cột ‒ Khám đúng kỹ thuật; sống ngực; ‒ Đánh giá được: cột sống ngực bình thường hay hạn chế tầm vận động; 15 ‒ Khám vận động cột sống thắt Đánh giá vận động cột ‒ Khám đúng kỹ thuật; lưng sống thắt lưng. ‒ Đánh giá được: cột sống thắt lưng bình thường hay hạn chế tầm vận động của động tác cúi, gấp, nghiêng. 32
33. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT KHÁM VẬN ĐỘNG TỰ CHỦ 16 Quan sát khả năng vận động Xác định khả năng vận ‒ Khám tỉ mỉ, lần lượt từ trên xuống, đối xứng, so sánh động tự chủ của NB. hai bên; ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; ‒ Nhận xét đúng khả năng vận động tự chủ của NB. 17 Tìm cơ lực (nghiệm pháp chống Kiểm tra cơ lực của Khám tỉ mỉ, lần lượt từ trên xuống, đối xứng, so sánh hai đối) từng nhóm cơ. bên. 18 Nghiệm pháp Barré Đánh giá cơ lực của - NB nhắm mắt khi khám; chi (gốc chi). - Khám đúng kỹ thuật; - Hướng dẫn NB rõ ràng; - Nhận xét đúng kết quả (+)/(-). 19 Nghiệm pháp Mingazzini Đánh giá cơ lực của - NB nhắm mắt khi khám; chi dưới (gốc chi). - Khám đúng kỹ thuật; - Hướng dẫn NB rõ ràng; - Nhận xét đúng kết quả (+)/(-). 20 Nghiệm pháp gọng kìm Đánh giá cơ lực ngọn - Khám đối xứng, so sánh hai bên; chi trên. - Khám đúng kỹ thuật; - Hướng dẫn NB rõ ràng; - Nhận xét đúng kết quả (+)/(-). 33
34. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT KHÁM TRƯƠNG LỰC CƠ 21 Khám độ chắc của cơ Đánh giá trương lực ‒ Khám tỉ mỉ, khám lần lượt từ trên xuống, đối xứng và cơ, xác định liệt so sánh hai bên; ứng/mềm. ‒ Khám đúng kỹ thuật; ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; ‒ Nhận xét đúng kết quả bình thường/tăng/giảm 22 Khám độ co doãi cơ: Đánh giá trương lực ‒ Khám tỉ mỉ, khám lần lượt từ trên xuống, đối xứng và cơ (chủ yếu gốc chi) so sánh hai bên; xác định liệt cứng/ ‒ Khám đúng kỹ thuật; mềm. ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; ‒ Nhận xét đúng kết quả bình thường/tăng/giảm 23 Tìm độ ve vẩy Đánh giá trương lực ‒ Khám tỉ mỉ, khám lần lượt từ trên xuống, đối xứng và cơ, chủ yếu của ngọn so sánh hai bên; chi, xác định liệt ‒ Khám đúng kỹ thuật; cứng/mềm. ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; ‒ Nhận xét đúng kết quả bình thường/tăng/giảm KHÁM PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC & THĂNG BẰNG 24 Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi Đánh giá khả năng phối ‒ NB nhắm mắt khi khám; hợp động tác. ‒ Khám đúng kỹ thuật; Nghiệm pháp gót chân đầu gối ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; ‒ Nhận xét được khả năng phối hợp động tác Nghiệm pháp lật úp bàn tay liên tiếp 25 Dấu hiệu Romberg Đánh giá khả năng ‒ NB nhắm mắt khi khám; thăng bằng. ‒ Khám đúng kỹ thuật; ‒ Hướng dẫn NB rõ ràng; ‒ Nhận xét được khả năng thăng bằng. 34
35. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT ĐỘNG TÁC TỰ ĐỘNG Run, múa giật, múa vờn Phát hiện một số động - NB nhắm mắt khi khám; tác tự động bất thường. - Khám đúng kỹ thuật; - Hướng dẫn NB rõ ràng; - Quan sát và đánh giá các động tác. Kết thúc khám - Đảm bảo quyền được - NB hiểu rõ về tình trạng bệnh - Giúp NB trở về tư thế thoải mái; thông tin cho NB; và yên tâm hợp tác với NVYT - Giải thích kết quả khám cho NB và hướng xử trí tiếp - Hoàn chỉnh việc khám; trong chẩn đoán, điều trị và theo; - Đảm bảo ghi chép các chăm sóc; - Ra chỉ định xét nghiệm hoặc thăm dò khác (nếu cần); thông Tin theo quy định - Đưa ra hướng xử trí tiếp - Tư vấn và trả lời các câu hỏi của NB (nếu có); hành chính và chuyên môn. theo và các chỉ định xét - Chào và cảm ơn NB; nghiệm hợp l{; - Thu dọn dụng cụ, rửa tay; - Ghi bệnh án rõ ràng và đầy - Ghi kết quả khám vào hồ sơ bệnh án. đủ. 35
36. 9.2 Các thủ thuật , kỹ năng lâm sàng cơ bản về hệ vận động 9.2.1 Kỹ thuật băng bó 1. Mục đích băng: Cầm máu: Băng ép trong vết thương phần mềm có chảy máu. Bảo vệ, che chở vết thương tránh cọ xát va chạm. Chống nhiễm khuẩn thứ phát, thấm hút dịch, máu. Phối hợp với nẹp để cố định xương gãy tạm thời. 2. Nguyên tắc băng: Thông báo và giải thích cho người bệnh hiểu rõ công việc sắp tiến hành. Để người bệnh nằm hay ngồi ở tư thế thoải mái, thuận tiện. Sát khuẩn vết thương sạch sẽ. Vô khuẩn triệt để vật liệu, tay cấp cứu viên, dụng cụ. Thấm hút dịch trong 24 giờ, che kín vết thương ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Cuộn băng lăn sát cơ thể từ trái sang phải không để rơi băng. Chỉ băng từ ngọn chi tới gốc chi phải để hở các đầu chi cho tiện theo dõi. Băng vừa chặt, vòng sau đè lên 1/2 - 2/3 vòng trước. Băng nhẹ nhàng, nhanh, không làm đau đớn tổn thương thêm các tổ chức. Nút buộc băng tránh đè lên vết thương, đầu xương, mặt trong chân tay, chỗ bị tì đè, chỗ dễ cọ sát. Tháo băng cũ: 2 tay 2 panh chuyển nhau hoặc có thể dùng kéo cắt dọc băng để tháo bỏ nhanh. 36
37. 3. Các loại băng thường dùng: 3.1 Băng cuộn: Băng ép bằng băng cuộn để cầm máu khi có chẩy máu và hạn chế cử động trong trường hợp gẫy xương. Băng cuộn được làm bằng vải, vải thưa,len, thun, có nhiều cỡ khác nhau: Ví dụ: Băng ngón tay: 2,5 cm x 2m. Băng cẳng tay, bàn tay: 5cm x 3 m. Băng cánh tay: 5 - 6 cm x 6 m. Băng chân: 7 - 8 cm x 7 m. Băng thân người: 10 - 15 cm x 10 m. Băng thun: là loại băng tốt nhất để băng ép. Băng gạc mịn: dùng cho trẻ em. Băng vải: băng ép, cố định, nâng đỡ. Băng Esmarch. Băng cuộn gồm có 3 phần: đuôi băng, đầu băng, thân băng (Đuôi băng: là phần đã cuộn chặt vào bên trong; Thân băng là phần lõi; Đuôi băng là phần chưa cuộn vào) 3.2 Băng dính: thuận tiện nhưng không có tác dụng ép chặt. 3.3 Băng tam giác (khăn chéo, mùi xoa, miếng vải.) Loại băng này đơn giản, nhanh chóng hơn băng cuộn. Rất thích hợp cho các trường hợp cấp cứu. Sử dụng trong trường hợp không có băng cuộn. Thường dùng để nâng đỡ che chở chi trên hay giữ yên vật liệu băng bó ở đầu, tay, chân. 37
38. 3.4 Băng dải: chữ T, 4 dải, 6 dải 3.4.1 Băng chữ T Làm bằng vải chiều rộng cỡ 8 cm Dải rộng từ 75-90cm DảI ngang dài 90-120cm Băng chữ T một dải dọc dùng để băng tầng sinh môn, hay bộ phận sinh dục Băng chữ T hai dải ding để băng nâng tinh hoàn 3.4.2 Băng nhiều dải Băng rộng mỗi dải 10-15cm Bề dài 90-120cm Ở giữa may một miếng vải dài khoảng 25cm làm thân băng Băng nhiều dải để băng ở ngực và bụng Băng ngực có thêm hai dải nhỏ kéo qua vai đến trước ngực để giữ băng Băng bụng có thêm hai dải nhỏ ở dưới để giữ băng Băng bụng phải băng từ dưới lên trên Băng mổ lấy con thì băng từ trên xuống để giúp tử cung trở lại vị trí cũ 38
39. 4. Các kiểu băng cơ bản: 4.1 Băng chính quy (băng bằng băng cuộn): 4.1.1 Băng vòng khoá: - Áp dụng: bắt đầu các kiểu băng bằng 2 vòng đầu tiên. Ngoài ra băng vòng khóa còn được áp dụng trong các vết thương ở vùng cổ, trán hoặc kết thúc những kiểu băng khác. - Tiến hành: + Vòng một: Đặt chéo băng, lăn sảt cơ thể. + Vòng thứ hai: Gấp đầu cuộn băng chéo xuống và cuốn băng đè lên vòng một. + Những vòng sau áp dụng những kiểu băng khác đến khi kín vết thương. 4.1.2 Băng xoáy ốc : - Áp dụng cho những phần trên cơ thể tương đối đều nhau như: cánh tay, đùi người già, bụng, ngón tay. - Tiến hành: + Mở đầu bằng băng vòng khoá. + Vòng sau chếch lên và băng lên 1/2 hoặc 2/3 vòng băng trước đến khi kín vết thương. + Cố định băng. 39
40. 4.1.3 Băng chữ nhân: - Áp dụng những phần trên cơ thể không đều nhau như cẳng tay, cẳng chân. Gồm có 2 loại là băng chữ nhân thường và băng chữ nhân gấp lại. - Tiến hành: - + Mở đầu bằng băng vòng khoá. - + Giống như băng xoáy ốc nhưng mỗi vòng đều gập lại đến khi kín vết thương. - + Cố định băng. 4.1.4 Băng số 8: - Áp dụng băng vai, ngực, gáy, bẹn, mông, nách, đầu gối, khuỷu tay, gót chân. - Tiến hành: + Mở đầu bằng băng vòng khoá. + Đường băng đi theo vòng số 8, vòng sau đè lên 1/2 hoặc 2/3 vòng trước đến khi kín vết thương. + Cố định băng. 40
41. 4.1.5 Băng gấp lại (hồi qui): - Áp dụng băng đầu, mỏm cụt, băng cả bàn tay, bàn chân không tách ngón. - Tiến hành: + Mở đầu bằng băng vòng khoá. + Băng vòng gấp lại: một đường băng ngửa cuộn băng, một đường băng úp cuộn băng (gấp lại) đi từ giữa sang hai bên đến khi kín vết thương. + Cố định băng. 4.1.6 Băng rắn cuốn: Áp dụng: băng đỡ gạc hoặc nẹp trong bất độnggẫy xương. Tiến hành: băng vòng khóa ban đầu, băng chếch lên trên ra sau và xuống dưới và lại đI về phía dưới để tiếp tục những vòng băng sau. Trong kỹ thuật băng rắng quấnvòng băng sau tách rời vòng băng trước giữa hai vòng băng có một khoảng trống. 4.1.7 Cách cố định băng khi kết thúc: - Cố định bằng gim, kim an toàn. - Cố định bằng móc sắt. - Cố định bằng băng keo. - Cố định bằng buộc nút. 41
42. 4.2 Băng tuz ứng (khăn chéo, khăn mùi xoa, miếng vải.) 4.2.1 Băng đầu: - Đặt gạc lên vết thương - Gấp nếp đáy khăn tam giác lại (gấp theo cạnh huyền, nếp gấp khoảng 5 cm) - Đặt khăn lên trán, sát cung lông mày. - Kéo góc đỉnh qua đầu về phía sau. - Vòng 2 góc trái và phải ra sau đầu (vùng chẩm) không che kín tai, đè lên góc đỉnh, bắt chéo nhau. - Kéo 2 góc trái và phải vòng ra trước trán buộc nút. - Gấp đầu góc đỉnh vào sau chỗ bắt chéo. 4.2.2 Băng vai: - Đặt gạc lên vết thương - Góc đỉnh khăn tam giác quay lên trên, che kín lấy vai bị thương, phía dưới khăn đặt ở cánh tay, gấp lại 1 - 2 vòng rộng 3 - 4 cm áp sát nách. - Đầu băng ở phía sau vòng qua nách ra phía trước đè lên vai bị tổn thương, kéo ra sau lưng. - Đầu băng ở phía trước vòng qua ngực sang nách bên kia. - Buộc nút 2 đầu băng lại. 42
43. 4.2.3 Băng ngực: - Đặt gạc lên vết thương - Nếu ngực bên phải tổn thương thì đặt góc đỉnh lên vai phải - Luồn 2 góc trái và phải ra sau lưng, buộc nút bên phải - Phần còn lại của dây buộc kéo lên vai buộc nút với góc đỉnh (Nếu ngực bên trái thì đặt góc đỉnh lên vai trái và cũng tiến hành như thế ở bên trái). 4.2.4 Băng khuỷu tay: - Để tay ở tư thế cơ năng. - Đặt gạc lên vết thương - Gấp phía dưới góc khăn tam giác ( nếp gấp khoảng 5 cm), đặt ở cẳng tay. - Góc đỉnh quay lên trên (cánh tay) - 2 góc trái và phải vòng qua cẳng tay bắt chéo ở nếp gấp khuỷu tay, vòng lên cánh tay. - Buộc nút ở mặt trước cánh tay. - Gấp góc đỉnh xuống dưới nút buộc. 43
44. 4.2.5 Băng cẳng tay: - Đặt gạc lên vết thương - Dùng khăn mùi xoa gấp chéo thành khăn tam giác, sau đó gấp thành dải có chiều rộng từ 5 – 10 cm (tuz vào đường kính vết thương) - Đặt khăn lên mặt sau nơi bị tổn thương, cầm 2 đầu của khăn vòng lên nơi bị tổn thương và bắt chéo tại vết thương. - Kéo 2 đầu khăn lên phía trên vết thương, vòng ra phía sau bắt chéo rồi buộc nút (không buộc nút đè lên vết thương). 4.2.6 Băng bàn tay: - Băng kín bàn tay: + Đặt gạc lên vêt thương + Đặt bàn tay vào giữa khăn tam giác, ngón tay hướng lên góc đỉnh. + Gấp góc đỉnh lên mu bàn tay. + Góc trái và góc phải bắt chéo ở mu bàn tay, xuống đến cổ tay, vòng quanh cổ tay rồi buộc nút. + Gấp góc đỉnh lên che lấy chỗ buộc nút - Băng lòng bàn tay: + Đặt gạc lên vết thương + Gấp khăn tam giác thành dải + Đặt khăn từ lòng bàn tay vòng đến mu bàn tay bắt chéo, kéo về phía cổ tay, buộc nút ở cổ tay 44
45. 4.2.7 Băng bẹn: - Đặt gạc lên vết thương - Gấp khăn tam giác thành dải (chiều rộng phụ thuộc vào đường kính vết thương) - Vòng qua bẹn theo cách băng hình số 8 - Kéo lên gai chậu để buộc nút (nếu 1 dải ngắn quá có thể nối 2 dải làm 1) 4.2.8 Băng mông: - Đặt gạc lên vết thương - Góc đỉnh khăn quay lên phía trên che kín vết thương ở mông - Lấy 1 dải khăn tam giác khác vòng qua thắt lưng buộc nút để giữ lấy góc đỉnh, gấp góc đỉnh lại - Phía dưới khăn gập lại có chiều rộng khoảng 5 cm - Vòng 2 đầu khăn qua đùi rồi buộc nút ở mặt trước đùi. 4.2.9 Băng khớp gối, băng gót chân (giống như băng khuỷu tay) 4.2.10 Băng bàn chân (giống như băng bàn chân) 4.3 Băng bằng băng dính: - Sát khuẩn xung quanh vết thương - Đặt gạc phủ kín vết thương 45 - Dùng băng dính băng giữ chặt miếng gạc
46. 9.2.3 Quyết định số: 361/QĐ-BYT (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp; Bộ Y Tế. 46
47. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Quyết định số: 361/QĐ-BYT (2014), Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp” ; Bộ Y Tế Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 47
48. * Một số website 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 48
49. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 9.1. Chọn đúng/sai - Thăm khám bộ máy vận động nằm trong quá trình khám tổng quan chung. Để tiện trong thực tế lâm sàng, người ta chia khám cơ, khám xương và khám khớp?. A. Đúng B. Sai 9.2. Chọn câu sai – hỏi các triệu chứng cơ năng chính về cơ, gồm có: A. Mỏi cơ, yếu cơ B. Đau cơ C. Chuột rút D. Hạn chế vận động 9.3. Chọn câu sai – hỏi các triệu chứng cơ năng chính về cơ, gồm có: A. Đau cơ B. Sưng, bần tím C. Chuột rút D. Các cơn co cứng 9.4. Chọn câu sai – hỏi các triệu chứng cơ năng chính về cơ, gồm có: A. Mất cơ năng B. Các cơn co cứng. C. Máy giật và run thớ cơ D. Loạn trương lực cơ 49
50. 9.5. Chọn câu sai – hỏi các triệu chứng cơ năng chính về xương, gồm có: A. Đau xương B. Hạn chế vận động C. Gãy xương tự nhiên. D. Biến dạng trục chi 9.6. Chọn đúng sai - Hiện tượng cứng khớp: là cảm giác không thoải mái và/hoặc hạn chế cử động sau một thời gian không cử động (còn gọi hiện tượng phá rỉ khớp)?. A. Đúng B. Sai 9.7. Chọn câu sai – Các phương pháp lượng giá mức đau khớp khi hỏi về các triệu chứng cơ năng chính của khớp, gồm có: A. Đánh giá bằng thang ghi điểm B. Đánh giá bằng thang nhìn C. Đánh giá mức độ đau bằng số lần thức dậy trong đêm. D. Đánh giá bằng khả năng sinh hoạt hằng ngày 9.8. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về về sưng khớp: A. Sưng khớp là triệu chứng chủ quan . B. Sưng khớp là triệu chứng khách quan . C. Vị trí các khớp sưng có { nghĩa quan trọng trong việc xác định chẩn đoán D. Viêm khớp dạng thấp thường sưng ở khớp đốt bàn ngón cái của bàn chân 50
51. 9.9. Chọn đúng/sai – Chuột rút: là hiện tượng co cứng và đau một cơ hay một nhóm cơ. Là triệu chứng bệnh l{ ở cơ. A. Đúng B. Sai 9.10. Chọn đúng/sai – Máy giật là hiện tượng co của sợi cơ, thớ cơ với biên độ nhỏ và tần số nhanh trong một thời gian ngắn? A. Đúng B. Sai 9.11. Chọn câu sai – Các dấu hiệu chắc chắn gãy xương là: A. Biến dạng trục chi B. Sưng, bầm tím C. Tiếng lạo xạo xương gãy. D. Chi gãy có cử động bất thường 9.12. Chọn câu sai – Đau cột sống cổ, có các thể: A. Đau cổ gáy cấp tính: còn gọi là vẹo cổ cấp, đau kéo dài vài ngày đến 1 hoặc 2 tuần, nhưng không kéo dài quá 6 tuần B. Đau cổ gáy bán cấp: Khởi phát từ từ, không đột ngột. Đau kéo dài trên3 tháng C. Đau cổ gáy bán cấp: Khởi phát từ từ, không đột ngột. Đau kéo dài 6 tuần tới dưới 3 tháng. . D. Đau cổ gáy mạn tính: Đau âm ỉ khi tăng khi giảm, tình trạng đau kéo dài trên 3 tháng
52. 9.13. Chọn câu sai – Đau lưng do thoát vị đĩa đệm thường có các triệu chứng cơ năng sau: A. Căng cơ hoặc chuột rút ở vùng thắt lưng. B. Teo cơ chân phía bên đau C. Đau lan xuống chân. Đây cũng có thể là triệu chứng đau thần kinh tọa. D. Tê yếu ở chân hoặc bàn chân 9.14. Chọn câu sai – Gõ phản xạ cơ bằng cách dùng búa phản xạ gõ 1-2 nhát vào vùng bắp cơ nổi rõ nhất của thân cơ cần khám. Thường là các cơ sau: A. Cơ hàm dưới B. cơ delta C. cơ nhị đầu. D. cơ tứ đầu đùi. 9.15. Chọn câu đúng nhất – Đo chiều dài của chi dưới có các cách khám sau: A. Đo chiều dài tuyệt đối: để người bệnh nằm ngửa, dùng thước dây đo từ mấu chuyển lớgai chậu trước trên đến lồi cầu ngoài (hoặc khe khớp gối ngoài) B. Đo chiều dài tương đối: để người bệnh nằm ngửa, dùng thước dây đo từ gai chậu trước trên xuống đến mắt cá ngoài mỗi bên C. Đo chiều dài tuyệt đối: để người bệnh nằm ngửa, dùng thước dây đo đo từ mấu chuyển lớn đến lồi cầu ngoài D. Đo chiều dài tương đối: để người bệnh nằm ngửa, dùng thước dây đo từ mấu chuyển lớn xuống đến lồi cầu ngoài mỗi bên và so sánh. 52
53. 9.16. Chọn đúng/sai – Các bệnh của bộ máy vận động nhất là khớp và xương gặp ở mọi lứa tuổi nhất là ở trẻ em và người lớn tuổi, những bệnh nhân này chiếm tới 12% trong nhân dân và trên 50% với những người trên 60 tuổi A. Đúng B. Sai 9.17. Chọn câu sai – khám khớp gối cần tiến hành: A. đề nghị người bệnh tự thực hiện các động tác gấp, duỗi. B. thực hiện dấu hiệu bào khớp, di động xương bánh chè. C. thực hiện dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè và dấu hiệu ba động . D. thực hiện nghiệm pháp Lasegue. 9.18. Chọn câu sai – Khám cột sống cổ cần tiến hành cho người bệnh tự thực hiện các động tác: cúi, ngửa, nghiêng, quay sang hai bên và các kết quả khám là bình thường như sau : A. Cúi cổ: Cằm chạm ức ( khoảng 450). B. Xoay (trái) – xoay (phải): 600. C. ngửa cổ: Mắt nhìn thẳng trần nhà ( khoảng 450) D. Gập bên (nghiêng): Tai – vai ( khoảng 45 – 600). 9.19. Chọn câu sai – khi thực hiện động tác ngón tay chạm đất - làm nghiệm pháp Schobert (Đo chỉ số Schober), cách làm & kết quả đúng là: A. Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4, L5, đo lên trên một đoạn 10 cm, đánh dấu tiếp B. Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng cách đã đánh dấu. C. Bình thường có độ chênh lệch là 1.5 cm. D. Bình thường có độ chênh lệch là 4 – 5 cm 53
54. 9.20. Chọn câu sai – khi làm nghiệm pháp Lasegue (straight leg raising test): A. Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính B. Người khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân giơ cao dần, tay kia đặt trước gối để giữ chân ở tư thế duỗi thẳng C. Dấu hiệu dương tính khi háng gấp dưới 60o thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi D. Dấu hiệu dương tính khi háng gấp dưới 90o thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt sau đùi. 9.21. Chọn câu đúng – khi làm nghiệm pháp Barré: A. Chi trên: người bệnh nằm ngửa, mắt nhắm giơ thẳng hai tay tạo một góc 45o với mặt giường, bên nào liệt sẽ rơi xuống trước. B. Chi trên: người bệnh nằm ngửa, mắt nhắm giơ thẳng hai tay tạo một góc 30o với mặt giường, bên nào liệt sẽ rơi xuống trước C. Chi dưới: người bệnh nằm sấp. Cẳng chân người bệnh để ở tư thế 60o với mặt giường, bên nào liệt sẽ rơi xuống trước. D. Chi dưới: người bệnh nằm sấp. Cẳng chân người bệnh để ở tư thế 45o với mặt giường, bên nào liệt sẽ rơi xuống trước 9.22. Chọn câu đúng – khi làm dấu hiệu Romberg : A. người bệnh đứng chụm chân (hai ngón cái không chạm nhau), B. nhắm mắt và giơ hai tay ra hai bên. C. Khi ngã, bệnh nhân ngã bất cứ theo hướng nào D. dấu hiệu Romberg (+) là khi BN nghiêng ngả lảo đảo rồi ngã 54
55. 9.23. Chọn đúng/sai – Đo độ giãn lồng ngực: đặt thước dây vòng qua lồng ngực người bệnh (ngang mức khoang liên sườn 7), đo chu vi lồng ngực khi người bệnh hít vào hết sức và thở ra hết sức (độ giãn lồng ngực bình thường 3-4cm, hạn chế khi <2,5cm). A. Đúng B. Sai 9.24. Chọn đúng/sai – tiến hành cách băng vòng khóa: vòng một đặt chéo băng, lăn sảt cơ thể. Vòng thứ hai gấp đầu cuộn băng chéo xuống và cuốn băng đè lên vòng một. Những vòng sau áp dụng những kiểu băng khác đến khi kín vết thương. A. Đúng B. Sai 9.25. Chọn câu sai – mục đích băng: A. Cầm máu: Băng ép trong vết thương phần mềm có chảy máu B. Bảo vệ, che chở vết thương tránh cọ xát va chạm. C. Chống nhiễm khuẩn tiên phát, thấm hút dịch, máu D. Phối hợp với nẹp để cố định xương gãy tạm thời 9.1A ; 9.2D ; 9.3B ; 9.4A ; 9.5B; 9.6A ; 9.7A ; 9.8D ; 9.9B ; 9.10B ; 9.11B ; 9.12B ; 9.13B ; 9.14A ; 9.15B ; 9.16A ; 9.17D ; 9.18B ; 9.19C ; 9.20D ; 9.21D ; 9.22B ; 9.23B; 9.24A ; 9.25C 55