Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 8: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về nội tiết

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 8: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về nội tiết

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHƯƠNG 8 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ NỘI TIẾT Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh l{ tuyến giáp & tiểu đường 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể tuyến giáp & bệnh tiểu đường 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành nội tiết Nội dung 8.1 Kỹ năng hỏi & khám bệnh l{ tuyến giáp & tiểu đường 8.1.1 Các bước trong hỏi bệnh & khai thác tiền sử- bệnh sử bệnh l{ tuyến giáp & tiểu đường 8.1.2 Các bước trong thăm khám thực thể bệnh l{ tuyến giáp & tiểu đường * Khám bướu cổ * Khám bệnh nhân tiểu đường 8.2 Các thủ thuật, kỹ năng lâm sàng cơ bản về hệ nội tiết 8.2.1 Kỹ thuật tiêm Insulin 8.2.3 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành nội tiết BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
2. 8.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa Nội tiết 8.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám Nội tiết Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào. Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để siinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử Nội tiết tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày diễn biến của bệnh sử (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. + "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?" ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc hướng cuộc trò chuyện. ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng sự than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần. + "Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó" ? 2
3. Các triệu chứng chính: (Bướu giáp & Tiểu đường & tham khảo tài liệu 6) Bướu cổ - Hỏi về các điểm sau đây: 1. Cổ đau, khó nuốt, khàn tiếng?: cổ sưng, cảm giác khó chịu, hiện bướu cổ? 2. Đau cơ và khớp, cánh tay yếu, hội chứng ống cổ tay?: thấy tê ngứa (suy giáp)? > < chu kz kinh nguyệt ngắn hơn, thiểu kinh hoặc vô kinh (cường giáp)? 7. Trầm cảm hay lo âu?: Trầm cảm (có liên quan suy giáp)?; hoảng loạng và hay lo lắng (liên quan cường giáp)? 8. Trọng lượng thay đổi?: Tăng cân kg kiểm soát (dấu hiệu của suy giáp); giảm cân nhanh (là dấu hiệu của cường giáp)? 9. Mệt mỏi?: cảm thấy kiệt sức mỗi khi thức dậy hoặc thường xuyên ngủ gật trong ngày. Khó ngủ hay thức giấc ban đêm & kiệt sức ban ngày. 10. Nhạy cảm với nhiệt độ?: người suy giáp kéo dài thường dễ bị cảm lạnh; người tăng năng tuyến gipá thường khó chịu ở những nơi có nhiệt độ cao.3
4. Tiểu đường - Hỏi về các điểm sau đây: 1. Đi tiểu thường xuyên? 2. Thường đi tiểu khá nhiều vào ban đêm?. 3. Khát nước nhiều hơn bình thường? 4. Hay cảm thấy đói ? 5. Bị sụt cân trầm trọng chỉ trong vòng 2-3 tháng? 6. Chân và tay hay bị ngứa ra, tê, đau rát hoặc sưng?. 7. Da bị ngứa và khô, đặc biệt da ở những vùng kín như cổ hoặc nách? 8. Da dễ bị nhiễm trùng, nấm sinh dục, nhiễm trùng da, đặc biệt phụ nữ dễ bị nhiễm candida ở âm đạo?. 9. Xuất hiện nhiều vết thâm nám sẫm màu ở một số vùng, đặc biệt là ở những nơi có nếp nhăn hoặc nếp gấp da điển hình là cổ, nách, khuỷu tay, đầu gối và khớp nối?. 10. Vết thương chậm lành? 11. Giảm thị lực? 12. Cảm giác mệt mỏi và khó chịu? 13. Rối loạn tình dục: biểu hiện như xuất tinh sớm, rối loạn cương dương, giảm ham muốn tình dục, ? 4
5. Nếu có bất kz triệu chứng nào kể trên, hãy tìm hiểu thêm chi tiết: ‒ Khi nào triệu chứng bắt đầu? ‒ Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - Phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - nghĩa là nếu triệu chứng là tần suất - bao nhiêu lần trong ngày? ‒ Diễn tiễn - triệu chứng có xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - Triệu chứng có luôn hiện diện hay không? ‒ Các yếu tố kích thích - Có bất kz triệu chứng rõ ràng nào gây ra ? ‒ Các yếu tố làm giảm - Có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng? ‒ Các đợt trước - Bệnh nhân có trải qua các triệu chứng này trước đây không?. 5
6. Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history) ‒ Quá cân hoặc mập phì (BMI ≥ 23), đặc biệt là mập phì vùng bụng (vòng eo > 80cm ở phụ nữ hoặc > 90cm ở đàn ông). ‒ Đã từng sanh con ≥ 4kg, hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường trong thai kz. ‒ Có bệnh tăng huyết áp (huyết áp ≥ 140/90 mmHg). ‒ Có tình trạng rối loạn chuyển hóa Lipid máu. ‒ Đã được chẩn đoán là rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết đói (đường huyết đói từ 100-125mg%). ‒ Hút thuốc? (khả năng mắc bướu giáp cao hơn 2 lần người không hút) Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Thuốc kê đơn có liên quan: + Thuốc cocticoid? + Thuốc kháng giáp + Thuốc thay thế trong suy giáp + Insulin, thuốc điều trị tiểu đường ‒ Các loại thuốc thường dùng - NSAIDS , Iod ‒ Thuôc thảo dược ‒ Các thuốc gây dị ứng?
7. Tiền sử gia đình ‒ Có người thân trực hệ bị đái tháo đường . ‒ Gia đình có tiền sử mắc các vấn đề về tuyến giáp Vấn đề sinh hoạt & xã hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần? ‒ Sử dụng thuốc giải trí - sử dụng ma túy IV là một yếu tố nguy cơ viêm gan Tình hình cuộc sống: ‒ Ai sống với bệnh nhân? Mọi người chăm sóc bác thế nào? Từng được mức chăm sóc nào?
8. Xem xét các hệ thống khác (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc mất nước). ‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn: + Tim mạch - Đau ngực / đánh trống ngực / Khó thở / Ngất / Phù ngoại vi? + Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực? + Tiêu hóa - Ăn kém/ Buồn nôn / Ói mửa / Tiêu chảy / Giảm cân / Đau bụng / Thói quen ruột ? + Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động kém hoặc chứng rối loạn / Mất { thức / Lẫn lộn? + Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn? Kết thúc hỏi bệnh (closing the consultation) ‒ Cảm ơn bệnh nhân ‒ Tóm tắt lịch sử
9. BẢNG KIỂM TRONG HỎI & KHAI THÁC TIỀN SỬ-BỆNH SỬ NỘI TIẾT GIỚI THIỆU (INTRODUCTION) 1 Tự giới thiệu bản thân (Introduces themselves) 2 Xác nhận thông tin chi tiết về bệnh nhân (Confirms patient details) 3 Đưa ra câu hỏi mở giúp bệnh nhân trình bày sự kiện gây khó chịu của mình DIỄN BIẾN CỦA BỆNH SỬ (PHÀN NÀN HIỆN DIỆN) 4 Thời gian bắt đầu/thời gian kéo dài của sự kiện (Onset / Duration) 5 Mức độ nghiêm trọng của sự kiện (Severity) 6 Ngắt quãng / liên tục của sự kiện (Intermittent / Continuous) 7 Các yếu tố làm trầm trọng thêm / hoặc các yếu tố làm giảm (Exacerbating / Relieving factors) 8 Triệu chứng phối hợp (Associated symptoms) 9 Ý kiến / quan tâm / mong đợi (Ideas / Concerns / Expectations) CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH (KEY SYMPTOM) 10 Cổ đau, khó nuốt, khàn tiếng (~ bướu cổ) 11 Đau cơ và khớp, cánh tay yếu, hội chứng ống cổ tay (~ bướu cổ) 12 Thay đổi tóc, da / rối loan kinh nguyệt / mệt mỏi (~ bướu cổ) 13 Trọng lượng thay đổi/ táo bón / hội chứng ruột kích thích (~ bướu cổ) 14 Nhạy cảm với nhiệt độ/trầm cảm/ lo âu (~ bướu cổ) 15 Tiểu nhiều/Tiểu thường xuyên/ tiểu nhiều lần vào ban đêm (~ tiểu đường) 16 Khát nước nhiều / đói nhiều / sụt cân trầm trọng (~ tiểu đường) 17 Giảm thị lực / viêm nướu (~ tiểu đường) 18 Da khô, ngứa/chân tay tê/vết nám/vết thương chậm lành (~ tiểu đường) 19 Cảm giác mệt mỏi và khó chịu/ Rối loạn tình dục (~ tiểu đường) 9
10. TIỀN SỬ BỆNH ĐÃ MẮC (PAST MEDICAL HISTORY) 20 Quá cân hoặc mập phì /Đã từng sanh con ≥ 4kg 21 Có bệnh tăng huyết áp /Có tình trạng rối loạn chuyển hóa Lipid máu 22 Bệnh từng phẫu thuật (Surgical history) TIỀN SỬ DÙNG THUỐC (DRUG HISTORY) 23 Thuốc ‘nội tiết’ được chỉ định từng dùng (Prescribed medications) 24 Thuốc khác từng dùng (Over the counter medication) 25 Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies) TIỀN SỬ GIA ĐÌNH (FAMILY HISTORY) 26 Có người thân trực hệ bị đái tháo đường Gia đình có tiền sử mắc các vấn đề về tuyến giáp TIỀN SỬ XÃ HỘI 27 Hút thuốc/ uống rượu/ sử dụng thuốc kích thích 28 Nghề nghiệp (Occupation) 29 Tình trạng nhà ở/mức độ độc lập/ nghề nghiệp ĐIỀU TRA HỆ THỐNG (SYSTEMIC ENQUIRY) 30 Phát hiện các triệu chứng trong các hệ thống khác của cơ thể KẾT THÚC HỎI BỆNH (CLOSING THE CONSULTATION) 31 Cảm ơn bệnh nhân (Thanks patient) 32 Tóm tắt những điểm nổi bật của bệnh sử 10
11. 8.1.2 Các bước thăm khám thực thể hệ nội tiết • Đại cương - Tuyến nội tiết là những tuyến tiết ra Hocmon, các chất này đổ vào các mạch máu đi của tuyến. Mỗi tuyến nội tiết tiết ra một số hocmon đặc hiệu mang tính chất sinh học và có một chức năng đặc hiệu riêng cho tuyến đó. - Các tuyến nội tiết hầu hết rất nhỏ, nằm sâu trong cơ thể (trừ tuyến sinh dục và giáp trạng) do đó rất khó khám trực tiếp. - Các biến đổi ban đầu của các tuyến nội tiết phần lớn lại từ biến đổi về thể dịch và sinh hoá. Có thể nói, bệnh nội tiết là một bệnh về sinh hoá & bệnh nội tiết là bệnh toàn thân. - Do đó thăm khám tuyến “nội tiết” đòi hỏi phải tỷ mỉ, toàn diện, kết hợp lâm sàng và các phương pháp thăm dò tuyến. Sau đó phải tổng hợp để xem các rối loạn ấy thuộc hội chứng suy hay cường của tuyến nào? • Thầy thuốc: - Mặc áo blouse, đội nón, mang khẩu trang, mang găng tay sạch khi khám. - Tác phong: nghiêm túc, chuyên nghiệp • Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thăm khám. - Giúp BN bộc lộ vùng khám, giúp bệnh nhân có tư thế khám đúng: tư thế có thể thay đổi tùy theo quá trình. 11
12. • Giới thiệu Bắt đầu bằng rửa tay - Giới thiệu bản thân Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / DOB Giải thích việc kiểm tra - Nhận được sự đồng { • Kiểm tra chung Đánh giá bệnh nhân từ cuối giường + Có vẻ như bất thường quá mức hoặc không tăng động? + Có xuất hiện nhiều mồ hôi? + Da và tóc của bệnh nhân có gì đặc biệt? + Giọng nói của bệnh nhân có bình thường không? Đo chiều cao, cân nặng và BMI; phân loại BMI/Đo vòng eo/Đo vòng hông/ Tính tỉ số vòng eo/vòng hông Hỏi về thân nhiệt và đo thân nhiệt Đo nhịp thở , khó thở? Đo huyết áp ở tay (và chân) Khám da, lông, tóc, móng + Màu sắc của da / Nhiệt độ da / Vết rạn da vết thâm sẫm màu ở + Niêm mạc môi, má một số vùng, đặc biệt + Tóc là ở những nơi có nếp nhăn hoặc nếp gấp da + Phân bố và độ rậm lông 12
13. 1. Khám bướu cổ 1.1 Khám tay (Luôn bắt đầu bằng khám tay). Kiểm tra bàn tay: Sờ lòng bàn tay - đổ mồ hôi? Nóng/lạnh? Run tay - đặt một mẩu giấy lên mặt sau của bàn tay căng ra của bệnh nhân có thể cho thấy điều này. Kiểm tra móng tay Xuất huyết ở bàn tay do bệnh cường giáp Đo thời gian phục hồi mao mạch: Nên ngắn hơn 2 giây Bắt mạch: cảm nhận nhanh (cường giáp?); chậm (nhược)? Đo kiểm tra huyết áp 1.2. Nhìn Vùng cổ - mặt: Nhìn từ phía trước và bên cạnh cổ để tìm bất kz sự bất thường rõ ràng, vết sẹo hoặc sưng Cho bệnh nhân một ly nước và quan sát họ khi họ uống. Theo dõi chuyển động của bất kz chỗ sưng tấy nào khi uống vì điều này có thể giúp phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau. 13
14. ‒ Nhìn mắt: Nên kiểm tra mắt từ phía sau và phía trên để tìm dấu hiệu lồi nhãn cầu (exophthalmos - một dấu hiệu khác của hyperthyroidism). 1.3 Sờ : ‒ Cách tiếp cận là từ phía sau nên luôn luôn nói với bệnh nhân những gì bạn sẽ làm và bạn sẽ được phía sau họ. Cảnh báo họ một lần nữa ngay giây phút trước khi bạn thực sự chạm vào cổ của họ. Người bệnh hơi nghiêng ra trước và hơi nâng cằm để chùng cơ cổ và mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ; Yêu cầu NB nuốt khi sờ; Sờ lần lượt từng thùy của tuyến giáp; Khám eo tuyến giáp. Sờ khí quản trên hõm ức (có bị đẩy lệch không?); ‒ Trong khi vẫn còn đằng sau bệnh nhân, hãy tận dụng cơ hội để kiểm tra các hạch bạch huyết cổ. 1.4 Nghe: ‒ Có tiếng thổi, một dấu hiệu tăng lưu lượng máu, có thể được nghe thấy trong cường giáp ‒ Kết hợp nghe tim 14
15. 1.5 Khám (mắt) Basedow ‒ Dấu hiệu lid-lag (hiện tượng mi mắt trên di chuyển chậm hơn nhãn cầu khi cho bệnh nhân từ từ nhìn xuống, làm lộ ra phần củng mạc giữa bờ trên mống mắt và bờ dưới mi trên – l{ giải do sự gia tăng hoạt tính hệ giao cảm) ‒ Dấu hiệu globe lag (tương tự, xảy ra khi cho bệnh nhân nhìn lên từ từ) ‒ Lồi mắt ‒ Xốn mắt / Chảy nước mắt ‒ Phù kết mạc 1.6 Nghiệm pháp Pemberton ‒ Người bệnh ngồi hoặc đứng, người khám đối diện, giải thích cho BN cách tiến hành và triệu chứng có thể xuất hiện: BN giơ 2 tay lên khỏi đầu, lòng bàn tay hướng vào trong, cánh tay áp sát mang tai, hít thật sâu và nín thở; ‒ Nghiệm pháp dương tính khi thấy mặt đỏ ửng, cổ căng phồng, ứ máu tĩnh mạch cổ, khò khè và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh . ‒ Giúp xác định bướu giáp chìm sau xương ức . 15
16. 2. Khám bệnh nhân tiểu đường 2.1 Tổng quan: Trọng lượng, chu vi bụng, chiều cao và BMI. Kiểm tra các vị trí tiêm chích của bệnh nhân tiểu đường loại 1, tìm kiếm bằng chứng chứng teo mỡ, rối loạn phân bố mỡ / rối loạn lipid. 2.2 Tim mạch: Kiểm tra mạch và huyết áp. Nghe các động mạch cảnh và các âm thanh tim / ruột phổi nếu có bất kz bệnh sử nào phù hợp với bệnh mạch não hoặc bệnh tim. Bắt mạch và ghi nhận các mạch ngoại vi của bàn chân. 2.3 Mắt: Kiểm tra mắt, tìm kiếm bất kz bằng chứng của xanthelasmata (những nốt mỡ cholesterol màu hơi vàng quanh mí mắt, cảnh báo nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch), đục thủy tinh thể Kiểm tra thị lực. Soi đáy mắt. 2.4 Kiểm tra xét nghiệm máu và nước tiểu: Glucose máu/niệu; HbA1c; lipid; albumin niệu và creatinine ratio – ACR 16
17. 2.5. Khám thần kinh ngoại biên ỏ bệnh nhân tiểu đường (giúp tìm minh chứng tổn thương & loạn dưỡng cơ trên bệnh nhân tiểu đường) Khám cảm giác + Ngiệm pháp Monofilament (khám bằng Monofilament 10gram): khám cảm giác chạm nhẹ thường được đánh giá bằng mội sợi nilon mềm – nếu bệnh nhân không cảm nhận được sợi nilon trên bàn chân đó là dấu hiệu của mất cảm giác chạm nhẹ). + Cảm giác nông  Cảm giác đau  Xúc giác  Thống nhiệt + Cảm giác sâu  Rung âm thoa  Đếm ngón chân Khám sức cơ 2 chân Khám phản xạ + Gân cơ tứ đầu đùi + Gân gót 17
18. 2.6 Khám bàn chân đái tháo đường Nhận biết được các kiểu biến dạng bàn chân + Bàn chân Charcot + Ngón chân hình vuốt / Ngón cái vẹo ngoài Bắt động mạch mu chân và động mạch chày sau Phát hiện các kiểu tổn thương : + Nốt chai + Nứt gót + Nứt kẽ ngón + Móng mọc vào trong + Nấm móng Tinh chất của vết loét: + Vị trí + Kích thước + Đáy vết loét + Dịch tiết + Áp xe + Mô xung quanh Các kiểu vết loét + Vết loét nhiễm trùng + Loét lỗ đáo + Vết loét thiếu máu nuôi 18
19. Phân loại loét chân của Wagner và Meggitt có sửa đổi: Độ sâu: Độ 1: Loét nông Độ 2: Loét sâu xuống gân cơ nhưng chưa đến xương Độ 3: Loét sâu, thăm dò chạm xương, có viêm mô tế bào nặng, có ổ áp xe, viêm xương. Thiếu máu: A: Không có thiếu máu B: Thiếu máu nhưng chưa hoại tử C: Hoại tử cục bộ một phần phía trước bàn chân D: Hoại tử toàn bộ bàn chân. 19
20. • Cuối cùng, cho bệnh nhân ngồi cúi về phía trước, nhận cảm về phù xương mông và cũng có thể đánh giá mặt trước cẳng chân có phù không?. ‒ Phù niêm là triệu chứng rất thường gặp trong bệnh cường giáp. • Thu dọn dụng cụ; • Giúp bệnh nhân trở về tư thế thoải mái, • Thông báo sơ bộ kết quả thăm khám và tư vấn hướng xử trí tiếp theo; • Chào và cảm ơn NB; • Ghi vào hồ sơ bệnh án. • Đề nghị đánh giá và điều tra thêm 20
21. BẢNG KIỂM KHÁM LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT CHUẨN BỊ 1. - Dụng cụ: ly nước uống, thước đo, ống nghe, máy đo Giúp thực hiện - Dụng cụ khám đủ và sẵn sàng để sử huyết áp, đồng hồ bấm giây, búa phản xạ; thăm khám được dụng; - Nơi khám sạch sẽ, đủ ánh sáng; thuận lợi. - Rửa tay theo quy trình. - NVYT mang trang phục theo quy định, rửa tay thường quy. THỰC HIỆN 2. NVYT - Tạo tâm l{ tốt - NB thoải mái và yên tâm hợp tác - Chào hỏi NB/người nhà, tự giới thiệu tên và nhiệm vụ cho NB; trong quá trình khám; tại CSYT; - Tạo tư thế thuận - NVYT thể hiện thái độ sẵn sàng hỗ - Giải thích với NB về quy trình khám bệnh, hướng dẫn lợi nhất cho việc trợ NB; NB ở tư thế phù hợp cho việc khám bệnh. khám bệnh. - NB được đặt đúng tư thế khám bệnh. 3. Hỏi bệnh Giúp định hướng - Khai thác được đúng và đầy đủ bệnh - Hỏi l{ do NB đến CSYT; cho khám thực thể sử và tiền sử; - Hỏi bệnh sử (chú { đến triệu chứng cơ năng như đánh thuận lợi. - Thái độ tôn trọng đúng mức các trống ngực, run tay, khàn tiếng, tăng/giảm cân nhanh, phong tục tập quán và thói quen chán ăn, táo bón; thuốc đã điều trị trước khi đến trong khám?); CSSK của NB, sử dụng câu hỏi mở, - Hỏi tiền sử bệnh liên quan của NB và gia đình? Chú { đóng phù hợp. đến chế độ ăn uống có bổ sung I-ốt không? 4. Khám toàn thân Giúp định hướng Phát hiện được các triệu chứng toàn Tri giác; tăng động? cho khám thực thể thân liên quan đến các bệnh l{ tuyến Có xuất hiện nhiều mồ hôi? thuận lợi. giáp. Da và tóc của bệnh nhân có gì đặc biệt? Giọng nói của bệnh nhân có bình thường không Các dấu hiệu : mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở? Xác định NB có khó thở không? 21
22. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Khám tuyến giáp 5. Nhìn Đánh giá sơ bộ - Quan sát ở hai tư thế: thẳng và nghiêng; quan NB ngồi và NVYT ngồi đối diện: Quan sát các bướu/u/cục sát khi NB bình thường và khi nuốt; màu da cổ; Nhìn hình thể cổ, các khối/u/cục vùng cổ. - Mô tả được những gì quan sát thấy vùng quanh tuyến giáp. Nhìn trực diện NB, nhìn nghiêng từ phía bên NB; Run tay ? Đề nghị NB nuốt (uống nước) để quan sát. 6. Khám run tay Xác định sơ bộ Thực hiện đúng kỹ thuật: NB có cường giáp NB đưa hai tay thẳng về phía trước mặt, nhắm không? mắt, NVYT quan sát độ run đầu ngón tay (đặt tờ giấy lên tay NB để dễ quan sát). 7. Thực hiện nghiệm pháp Pemberton. Giúp xác định Thực hiện đúng kỹ thuật khám nghiệm pháp bướu giáp chìm Pemberton (NB đứng giơ cao hai tay và hít sâu; sau xương ức. Nghiệm pháp dương tính khi thấy NB mặt đỏ bừng và tĩnh mạch cổ phồng). 8. Đo tuyến giáp & phân độ bướu cổ Để theo dõi sự Xác định được chu vi tuyến giáp qua chỗ to nhất Dùng thước dây đo vòng qua chỗ to nhất của tiến triển của của tuyến. tuyến. tuyến giáp. 9. Sờ Giúp xác định - Khám đúng kỹ thuật, đánh giá đúng đặc điểm - Sờ tuyến giáp: kích thước, tính tuyến giáp qua khám; NB hơi nghiêng ra trước và hơi nâng cằm để chất của bướu - Xác định lòng bàn tay nóng ẩm/lạnh khô? chùng cơ cổ và mở rộng vùng giáp trạng cho dễ giáp, của hạch; sờ; Yêu cầu NB nuốt khi sờ; Sờ lần lượt từng Xác định sự xâm thùy của tuyến giáp; Khám eo tuyến giáp. lấn/chèn ép của - Sờ khí quản trên hõm ức (có bị đẩy lệch bướu giáp. không?); Sờ hạch vùng cổ; Sờ lòng bàn tay. 22
23. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT 10. Gõ phản xạ gân xương. Xác định tăng phản xạ gân Xác định đúng nếu có tăng xương trong cường giáp. phản xạ gân xương. 11. Nghe - Định hướng phát hiện - Mô tả đúng kết quả ghe; - Nghe tại tuyến giáp; bướu giáp mạch; - Phát hiện được chính xác các - Nghe tim. - Xác định rối loạn nhịp tim bất thường khi nghe tim. trên NB bị cường giáp . 12. Kết thúc khám - Đảm bảo quyền được - NB hiểu rõ về tình trạng bệnh - Giúp NB trở về tư thế thoải mái; thông tin cho NB; và yên tâm hợp tác với NVYT - Giải thích kết quả khám cho NB và hướng xử trí tiếp - Hoàn chỉnh việc khám; trong chẩn đoán, điều trị và theo; - Đảm bảo ghi chép các chăm sóc; - Ra chỉ định xét nghiệm hoặc thăm dò khác (nếu cần); thông Tin theo quy định - Đưa ra hướng xử trí tiếp - Tư vấn và trả lời các câu hỏi của NB (nếu có); hành chính và chuyên môn. theo và các chỉ định xét - Chào và cảm ơn NB; nghiệm hợp l{; - Thu dọn dụng cụ, rửa tay; - Ghi bệnh án rõ ràng và đầy - Ghi kết quả khám vào hồ sơ bệnh án. đủ. 23
24. BẢNG KIỂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT CHUẨN BỊ 1. - Dụng cụ: ly nước uống, thước đo, ống nghe, máy đo Giúp thực hiện - Dụng cụ khám đủ và sẵn sàng để sử huyết áp, đồng hồ bấm giây, búa phản xạ; thăm dụng; - Nơi khám sạch sẽ, đủ ánh sáng; khám được thuận - Rửa tay theo quy trình. - NVYT mang trang phục theo quy định, rửa tay thường lợi. quy. THỰC HIỆN 2. NVYT - Tạo tâm l{ tốt - NB thoải mái và yên tâm hợp tác - Chào hỏi NB/người nhà, tự giới thiệu tên và nhiệm vụ cho NB; trong quá trình khám; tại CSYT; - Tạo tư thế thuận - NVYT thể hiện thái độ sẵn sàng hỗ - Giải thích với NB về quy trình khám bệnh, hướng dẫn lợi nhất cho việc trợ NB; NB ở tư thế phù hợp cho việc khám bệnh. khám bệnh. - NB được đặt đúng tư thế khám bệnh. 3. Hỏi bệnh Giúp định hướng - Khai thác được đúng và đầy đủ bệnh - Hỏi l{ do NB đến CSYT; cho khám thực thể sử và tiền sử; - Hỏi bệnh sử (chú { đến triệu chứng cơ năng như : Đi thuận lợi. - Thái độ tôn trọng đúng mức các tiểu thường xuyên? Thường xảy ra khá nhiều vào ban phong tục tập quán và thói quen trong đêm?. Khát nước nhiều hơn bình thường? Hay cảm thấy CSSK của NB, sử dụng câu hỏi mở, đói ? Bị sụt cân? Chân và tay hay bị ngứa ra, tê, đau rát đóng phù hợp. hoặc sưng?. Da bị ngứa và khô, đặc biệt da ở những vùng kín như cổ hoặc nách? Da dễ bị nhiễm trùng ?); - Hỏi tiền sử bệnh liên quan của NB và gia đình? Chú { đến đã từng sanh con ≥ 4kg? 4. Khám toàn thân Giúp định hướng Phát hiện được các triệu chứng toàn Da và tóc của bệnh nhân có gì đặc biệt? cho khám thực thể thân liên quan đến các bệnh l{ tuyến Trọng lượng, chu vi bụng, chiều cao và BMI. thuận lợi. tụy. Kiểm tra các vị trí tiêm chích của bệnh nhân tiểu đường loại 1, tìm kiếm bằng chứng chứng teo mỡ, rối loạn phân bố mỡ / rối loạn lipid.? 24
25. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Khám tiểu đường 5. Nhìn Mắt: Đánh giá sơ bộ - Quan sát & Mô tả được những gì quan sát - Kiểm tra mắt, tìm kiếm bất kz bằng chứng các dấu hiệu liên thấy của xanthelasmata (những nốt mỡ quan về mắt của - Khám mắt bằng các dugj cụ chuyên dụng để cholesterol màu hơi vàng quanh mí mắt, bệnh tiểu đường. đánh giá thị lực và đáy mắt nếu có phương cảnh báo nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục tiện. bộ và nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch), đục thủy tinh thể - Kiểm tra thị lực & Soi đáy mắt. 6. Khám cảm giác Xác định sơ bộ Thực hiện đúng kỹ thuật trong nghiệm pháp + Khám bằng Monofilament 10gram NB có tổn Monofilament: khám cảm giác chạm nhẹ thường + Cảm giác nông (Cảm giác đau / Xúc giác / thương cảm giác được đánh giá bằng mội sợi nilon mềm – nếu Thống nhiệt) từ bệnh l{ tiểu bệnh nhân không cảm nhận được sợi nilon chạm + Cảm giác sâu (Rung âm thoa / Đếm ngón đường không? trên bàn chân đó là dấu hiệu của mất cảm giác chân) 7. Khám sức cơ 2 chân Giúp xác định Thực hiện đúng kỹ thuật khám sức cơ và phản xạ Khám phản xạ sức cơ & phản xạ + Gân cơ tứ đầu đùi thần kinh. + Gân gót 8. Khám bàn chân đái tháo đường Nhận biết các Xác định được kiểu dạng bàn chân, các tổn - Nhận biết được các kiểu biến dạng bàn chân biến dạng bàn thương. + Bàn chân Charcot chân; Để theo + Ngón chân hình vuốt / Ngón cái vẹo dõi sự tiến triển ngoài của tổn thương. - Phát hiện được các tổn thương (Nốt chai ; Nứt gót; Nứt kẽ ngón; Móng mọc vào trong Nấm móng ) 25
26. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT 10. Khám bàn chân đái tháo đường Xác định tính chất và các Xác định đúng nếu có loét về Mô tả tinh chất của vết loét ( Vị trí / Kích thước / kiểu vết loét. & phân loại tính chất – kiểu loét và phân Đáy vết loét / Dịch tiết / Áp xe / Mô xung quanh tổn thương loại phân độ loét bàn chân Nhận biết được các kiểu vết loét ( Vết loét nhiễm trong tiểu đường trùng / Loét lỗ đáo / Vết loét thiếu máu nuôi Phân loại loét chân của Wagner và Meggitt có sửa đổi: Độ sâu: Độ 1: Loét nông / Độ 2: Loét sâu xuống gân cơ nhưng chưa đến xương / Độ 3: Loét sâu, thăm dò chạm xương, có viêm mô tế bào nặng, có ổ áp xe, viêm xương. Thiếu máu: A: Không có thiếu máu / B: Thiếu máu nhưng chưa hoại tử / C: Hoại tử cục bộ một phần phía trước bàn chân / D: Hoại tử toàn bộ bàn chân. 12. Kết thúc khám - Đảm bảo quyền được - NB hiểu rõ về tình trạng bệnh - Giúp NB trở về tư thế thoải mái; thông tin cho NB; và yên tâm hợp tác với NVYT - Giải thích kết quả khám cho NB và hướng xử trí tiếp - Hoàn chỉnh việc khám; trong chẩn đoán, điều trị và theo; - Đảm bảo ghi chép các chăm sóc; - Ra chỉ định xét nghiệm hoặc thăm dò khác (nếu cần); thông Tin theo quy định - Đưa ra hướng xử trí tiếp - Tư vấn và trả lời các câu hỏi của NB (nếu có); hành chính và chuyên môn. theo và các chỉ định xét - Chào và cảm ơn NB; nghiệm hợp l{; - Thu dọn dụng cụ, rửa tay; - Ghi bệnh án rõ ràng và đầy - Ghi kết quả khám vào hồ sơ bệnh án. đủ. 26
27. 8.2 Các thủ thuật , kỹ năng lâm sàng cơ bản về nội tiết 8.2.1 Kỹ thuật tiêm Insulin ĐẠI CƯƠNG ‒ Insulin là một hormon được tiết ra liên tục 24h bởi tế bào bêta tuyến tụy, được tiết nhiều nhất vào sau bữa ăn. ‒ Insulin là một Protein nên bị phá hủy ở đường tiêu hóa, do vậy insulin không được sử dụng bằng đường uống ‒ Tác dụng chính của Insulin là thúc đẩy sự vận chuyển Glucose qua màng tế bào. ‒ Hiện nay trên thị trường có nhiều loại Insulin với thời gian tác dụng khác nhau: Nhanh, thường, trung bình, kéo dài. ‒ Liều lượng và đường dùng do bác sỹ điều trị quyết định CHỈ ĐỊNH ‒ Đái tháo đường typ 1, đái tháo đường thứ phát ‒ Đái tháo đường typ 2 khi: + Đường huyết lúc đói > 15 mmol hoặc có Ceton niệu (+), ceton máu tăng + Chấn thương, stress, nhiễm trùng, phẫu thuật, dùng corticoid + Suy gan, suy thận. + Dùng thuốc uống không kiểm soát được đường máu ‒ Đái tháo đường có thai không kiểm soát được bằng chế độ ăn. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ‒ Dị ứng, mẫn cảm với Insulin 27
28. IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện 01 nhân viên y tế hoặc người bệnh đã được hướng dẫn tiêm Insulin 2.Phương tiện Xylanh 1ml hoặc bút tiêm Insulin / Insulin / Bông cồn 3.Cách lấy Insulin 3.1. Cách lấy Insulin không trộn: (Gồm 10 bước) Bước 1: Rửa tay bằng xà phòng Bước 2: Trộn đều Insulin bằng cách lăn tròn lọ thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ. Bước 3: Bật nắp nhựa bảo vệ phía trên nắp lọ bằng cao su Bước 4: Vệ sinh trên nút lọ (Phía phần nút cao su) bằng cồn Bước 5: Tháo bỏ nắp bảo vệ trên kim tiêm insulin; hút vào bơm tiêm một lượng khí đúng bằng lượng Insulin cần lấy. Bước 6: Đâm kim qua nút cao su theo chiều thẳng đứng; đẩy lượng khí vào lọ Insulin. Bước 7: Lộn ngược lọ thuốc; một tay giữ lọ Insulin; tay kia kéo nhẹ Piston. Lúc này Insulin sẽ được kéo vào bơm tiêm; lấy đủ lượng insulin . Bước 8: Kiểm tra insulin trong lọ xem có không khí không? Nếu có, nhẹ nhàng đẩy piston đưa một phần insulin trở lại lọ; sau đó nhẹ nhàng kéo piston ra, lượng Insulin lại được lấy bù vào đủ. Bước 9: Rút kim ra khỏi lọ; kiểm tra xem đã đủ liều insulin chưa? Bước 10: Đậy nắp kim, chuẩn bị tiêm. 28
29. 3.2. Cách lấy Insulin có trộn ‒ Nguyên tắc trộn insulin: Nguyên tắc 1: Hai loại Insulin phải do cùng một hãng sản xuất. Nguyên tắc 2: Insulin nhanh lấy trước, bán chậm hoặc chậm lấy sau Nguyên tắc 3: Không nên trộn Insulin người và động vật với nhau. Nguyên tắc 4: Nồng độ của 2 loại insulin phải giống nhau ‒ Năm bước trộn insulin: Bước 1: Sát trùng cả hai lọ bằng cồn Bước 2: Chọc kim với Y đơn vị khí vào lọ insulin có tác dụng dài hơn; bơm khí vào nhưng không lấy Insulin vào bơm tiêm; rút kim ra khỏi lọ. Bước 3: Chọc kim với X đơn vị khí vào lọ insulin có tác dụng nhanh; bơm khí vào lọ; đảo ngược lọ và lấy đủ X đơn vị Insulin vào bơm tiêm; bảo đảm không có không khí trong bơm tiêm. Bước 4: Trộn insulin nhẹ nhàng ở lọ có tác dụng bán chậm cho đến khi chắc chắn insulin trong lọ đã được trộn đều. Bước 5: Đảo ngược lọ; nhẹ nhàng kéo piston và lấy đủ Y đơn vị insulin ở lọ insulin có tác dụng bán chậm hoặc chậm; không để insulin tràn vào lọ; lượng insulin lúc này là: T= X+Y 29
30. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1.Tư thế người bệnh: Nằm hoặc ngồi 2. Kỹ thuật tiêm 2.1. Đường vào ‒ Tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch: Chỉ được sử dụng trong bệnh viện và chỉ thực hiện bởi nhân viên y tế & chỉ được dùng cho insulin regular. ‒ Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da: Tiêm bắp giúp insulin được hấp thu và có tác dụng nhanh hơn nhưng không phải là đường dùng phổ biến mà thường dùng đường dưới da. Chỉ đường tiêm này người bệnh đã được hướng dẫn tiêm Insulin được tự thực hiện. 2.2. Chọn vị trí tiêm: Các vị trí khác nhau sẽ làm cho insulin vào máu với tốc độ nhanh chậm khác nhau: ‒ Vùng bụng: Insulin vào máu nhanh nhất ‒ Vùng mặt ngoài cánh tay: Insulin vào máu chậm hơn so với vùng bụng ‒ Vùng mông và mặt ngoài đùi chậm hơn vùng mặt ngoài cánh tay 2.3. Các nguyên tắc cần nhớ khi tiêm ‒ Nguyên tắc 1: Ở mỗi vị trí tiêm, da phải được giữ sạch, cơ bắp và lớp mỡ dưới da vùng này phải hoàn toàn bình thường. Đây là điều kiện để Insulin được hấp thu tốt. ‒ Nguyên tắc 2: Các vị trí đều phải được sử dụng luân chuyển. ‒ Nguyên tắc 3: Nếu sử dụng từ 2 mũi tiêm trở lên trong một ngày, phải tiêm vào các vị trí ở các vùng khác nhau. Khi tất cả các vị trí trong vùng đã sử dụng hết mới chuyển sang vùng khác. 30
31. 2.4. Các bước tiến hành tiêm Insulin Cách sử dụng: ‒ Nếu lần đầu tiên sử dụng bơm tiêm chích insulin nên đến khoa cấp cứu nhờ y tá chỉ dẫn và chích cho người bệnh. ‒ Khi lĩnh lọ insulin về nhà, để tủ lạnh, ngăn lạnh (8oC), không được để ngăn đá. khi lấy lọ insulin ra trước khi sử dụng, nên lăn tròn lọ insulin trong lòng bàn tay để thuốc trộn đều và ấm lên (hình 1). ‒ Sát trùng nắp cao su của lọ insulin bằng gòn thấm cồn (hình 2). ‒ Rút không khí vào trong bơm tiêm một lượng bằng với liều insulin bác sĩ chỉ định (hình 3). ‒ Bơm không khí đã hút vào trong lọ insulin (hình 4). ‒ Quay ngược lọ thuốc và rút insulin vào. Rút một lượng đúng như bác sĩ cho (hình 5 ). ‒ Sát trùng bằng gòn thấm cồn tại ví trí chích: mặt ngoài đùi, mông, mặt sau cánh tay, 2 bên rốn (hình 6). Ví dụ: ‒ Chích bên cạnh rốn, dùng tay trái véo căng da nơi tiêm và tay phải đâm kim theo hướng tạo một góc 45 độ với mặt phẳng da (hình A & B). ‒ Đâm sâu kim sao cho đến 2/3 kim hoặc hết kim là được (hình C & D). ‒ Chích xong, sát trùng da. Cất lọ insulin vào tủ lạnh. 31
32. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ ‒ Hạ đường huyết: cho ăn hoặc uống một lượng khoảng 15 g carbonhydrat hoặc truyền glucose ưu trương tĩnh mạch. ‒ Nhiễm trùng nơi tiêm: Kháng sinh ‒ Loạn dưỡng mỡ dưới da tại điểm tiêm: hoặc lớp mỡ dưới da bị teo lại hoặc tại nơi tiêm tạo thành cục 32
33. 8.2.2 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành Nội tiết 33
34. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Nguyễn Phúc Học (2017), Chương 6 Bệnh l{ & thuốc Nội tiết - PTH 350. DTU Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 35
35. * Một số website 1. 2. 3. 4. 5. 6. measurement/ 7. 8. pdf 9. 36
36. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 8.1. Chọn đúng/sai - Đã từng sanh con ≥ 4kg, hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường trong thai kz là tiền sử bệnh đã mắc đáng chú { khi khai thác bệnh tiểu đường?. A. Đúng B. Sai 8.2. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về bướu giáp : A. Thay đổi nhịp tim B. Rối loạn tiêu hóa C. Thay đổi kinh nguyệt D. Chân và tay hay bị ngứa ra, tê, đau rát hoặc sưng 8.3. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về bướu giáp : A. Cổ đau, khó nuốt, khàn tiếng B. Đau cơ và khớp, cánh tay yếu, hội chứng ống cổ tay C. Thay đổi kinh nguyệt D. Rối loạn tình dục 8.4. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về bướu giáp: A. Thay đổi tóc,da. B. Trầm cảm hay lo âu C. Giảm thị lực D. Nhạy cảm với nhiệt độ 37
37. 8.5. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về tiểu đường: A. Bị sụt cân trầm trọng chỉ trong vòng 2-3 tháng B. Chân và tay hay bị ngứa ra, tê, đau rát hoặc sưng. C. Trầm cảm hay lo âu D. Da bị ngứa và khô, đặc biệt da ở những vùng kín như cổ hoặc nách 8.6. Chọn đúng sai - Tuyến nội tiết là những tuyến tiết ra Hocmon, các chất này đổ vào các mạch máu đi của tuyến. Mỗi tuyến nội tiết tiết ra một số hocmon đặc hiệu mang tính chất sinh học và có một chức năng đặc hiệu riêng cho tuyến đó. A. Đúng B. Sai 8.7. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về tiểu đường: A. Đi tiểu thường xuyên B. Khát nước nhiều hơn bình thường. C. Thường đi tiểu khá nhiều vào ban ngày D. Hay cảm thấy đói 8.8. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về tiểu đường: A. Nhạy cảm với nhiệt độ. B. Khát nước nhiều hơn bình thường. C. Vết thương chậm lành D. Da dễ bị nhiễm trùng 38
38. 8.9. Chọn đúng/sai – Các biến đổi ban đầu của các tuyến nội tiết phần lớn lại từ biến đổi về thể dịch và sinh hoá. Có thể nói, bệnh nội tiết là một bệnh về sinh hoá & bệnh nội tiết là bệnh toàn thân. A. Đúng B. Sai 8.10. Chọn đúng/sai – Dấu hiệu lid-lag là hiện tượng mi mắt trên di chuyển chậm hơn nhãn cầu khi cho bệnh nhân từ từ nhìn xuống, làm lộ ra phần củng mạc giữa bờ trên mống mắt và bờ dưới mi trên ? A. Đúng B. Sai 8.11. Chọn câu sai – Nghiệm pháp Pemberton: A. Người bệnh ngồi hoặc đứng, người khám đối diện giải thích cho BN cách tiến hành B. BN giơ 2 tay lên khỏi đầu, lòng bàn tay hướng vào trong, cánh tay áp sát mang tai, hít thật sâu và nín thở. C. Giúp xác định K bướu giáp chìm sau xương ức D. Nghiệm pháp dương tính khi thấy mặt đỏ ửng, cổ căng phồng, ứ máu tĩnh mạch cổ, khò khè và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh 8.12. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về tiểu đường: A. Đi tiểu thường xuyên B. Khát nước nhiều hơn bình thường. C. Bị sụt cân trầm trọng chỉ trong vòng 2-3 tháng D. Đau cơ và khớp, cánh tay yếu, hội chứng ống cổ tay
39. 8.13. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về bướu giáp: A. Cổ đau, khó nuốt, khàn tiếng. B. Ít nhạy cảm với nhiệt độ. C. Thay đổi nhịp tim D. Rối loạn tiêu hóa 8.14. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng chính về bướu giáp: A. Đau cơ và khớp, cánh tay yếu. B. Giảm thị lực. C. Thay đổi tóc,da. D. Thay đổi kinh nguyệt 8.15. Chọn câu đúng nhất – trong khám bướu cổ, quan sát da lông tóc móng cần chú {: A. Màu sắc của da, nhiệt độ da, vết rạn da B. Niêm mạc môi, má C. Phân bố và độ rậm lông D. Các kiểu tổn thương da đặc biệt là các vết loét 8.16. Chọn đúng/sai – Dấu hiệu globe-lag là hiện tượng mi mắt trên di chuyển chậm hơn nhãn cầu khi cho bệnh nhân từ từ nhìn xuống, làm lộ ra phần củng mạc giữa bờ trên mống mắt và bờ dưới mi trên A. Đúng B. Sai 40
40. 8.17. Chọn câu sai – khám mắt trong basedow cần tiến hành: A. Khám tìm dấu hiệu lig-lag; dấu hiệu globe-lag . B. Khám tìm dấu hiệu lồi mắt. C. Khám tìm dấu hiệu xốn mắt, chảy nước mắt. D. Khám tìm dấu hiệu tổn thương đáy mắt. 8.18. Chọn câu sai – khám mắt trong tiểu đường cần tiến hành: A. Khám tìm dấu hiệu lig-lag; dấu hiệu globe-lag. B. Khám tìm kiếm bất kz bằng chứng của xanthelasmata . C. Khám kiểm tra thị lực. D. Khám tìm dấu hiệu tổn thương đáy mắt. 8.19. Chọn câu sai – khi khám cảm giác của thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân tiểu đường: A. Khám cảm giác nông thông qua cảm giác đau, rung âm thoa và thống nhiệt B. Khám để tìm minh chứng tổn thương & loạn dưỡng cơ trên bệnh nhân tiểu đường C. Khám cảm giác chạm nhẹ bằng Monofilament 10gram D. Khám cảm giác sâu bằng cách đếm ngón chân. 8.20. Chọn câu sai – khi khám cảm giác của thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân tiểu đường: A. Khám cảm giác nông thông qua cảm giác đau và thống nhiệt B. Khám để tìm minh chứng tổn thương & loạn dưỡng cơ trên bệnh nhân tiểu đường C. Khám cảm giác sâu bằng Monofilament 10gram D. Khám cảm giác sâu bằng âm thoa. 41
41. 8.21. Chọn câu sai – khám bướu cổ khi nhìn cần tiến hành : A. Bắt mạch cảnh cảm nhận nhanh (cường giáp?); chậm (nhược giáp). B. Khám tìm bất kz sự bất thường rõ ràng, vết sẹo hoặc sưng ở vùng cổ. C. Khám bằng cách cho bệnh nhân một ly nước và quan sát họ khi họ uống. D. Khám tìm bất kz chuyển động của chỗ sưng tấy nào khi cho bệnh nhân uống. 8.22. Chọn câu sai – về triệu chứng thiếu máu trong phân loại loét chân của Wagner và Meggitt : A. C: Hoại tử cục bộ một phần phía sau bàn châ n B. A: Không có thiếu máu. C. B: Thiếu máu nhưng chưa hoại tử D. D: Hoại tử toàn bộ bàn chân 8.23. Chọn đúng/sai – Insulin là một Protein nên bị phá hủy ở đường tiêu hóa, do vậy insulin không được sử dụng bằng đường uống, khi tiêm người thực hiện có thể là nhân viên y tế hoặc người bệnh đã được hướng dẫn tiêm Insulin. A. Đúng B. Sai 42
42. 8.24. Chọn đúng/sai – Khi tiêm insulin cạch rốn, dùng tay trái véo căng da nơi tiêm và tay phải đâm kim theo hướng tạo một góc 30 độ với mặt phẳng da, đâm sâu kim sao cho đến 2/3 kim hoặc hết kim là được . A. Đúng B. Sai 8.25. Chọn câu sai – Các nguyên tắc cần nhớ khi tiêm Insulin: A. Ở mỗi vị trí tiêm, da phải được giữ sạch, cơ bắp và lớp mỡ dưới da vùng này phải hoàn toàn bình thường B. Các vị trí tiêm đều phải được sử dụng luân chuyển. C. Không tiêm 2 mũi trở lên trong một ngày * D. Nếu sử dụng từ 2 mũi tiêm trở lên trong một ngày, phải tiêm vào các vị trí ở các vùng khác nhau 8.1A ; 8.2D ; 8.3D ; 8.4C ; 8.5C; 8.6A ; 8.7C ; 8.8A ; 8.9A ; 8.10A ; 8.11C ; 8.12D ; 8.13B ; 8.14B ; 8.15D ; 8.16B ; 8.17D ; 8.18A ; 8.19A ; 8.20C ; 8.21A ; 8.22A ; 8.23B; 8.24B ; 8.25C 43