›
›

Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 7: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về thận-tiết niệu

pdf 42 trang phuongnguyen 6920
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 7: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về thận-tiết niệu", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_tien_lam_sang_ve_cac_ky_nang_lam_sang_chuong_7_ky.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 7: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về thận-tiết niệu

  1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHƯƠNG 7 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ THẬN-TIẾT NIỆU Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh l{ hệ tiết niệu 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể hệ tiết niệu 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành tiết niệu Nội dung 7.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa tiết niệu 7.1.1 Các bước trong hỏi bệnh & khai thác tiền sử-bệnh sử tiết niệu 7.1.2 Các bước trong thăm khám thực thể hệ tiết niệu 7.2 Các thủ thuật, kỹ năng lâm sàng cơ bản về tiết niệu 7.2.1 Thủ thuật đặt sonde niệu đạo-bàng quang 7.2.2 Thủ thuật chọc hút nước tiểu trên xương mu 7.2.3 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành tiết niệu BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
  2. 7.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa Tiết niệu 7.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám Tiết niệu Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào. Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để sinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử tiết niệu tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày diễn biến của bệnh sử (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. + "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?" + ‘’Từ qua đến giờ chị thấy khó chịu ra sao?’’ ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc hướng cuộc trò chuyện. ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng sự than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần. 2 + "Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó" ?
  3. Các triệu chứng tiết niệu chính: Hỏi về các điểm sau đây: (TK tài liệu 6) ‒ Rối loan tiểu tiện (Dysuria) ‒ Vô niệu ‒ Tiểu nhiều/Tiểu ít (Poor urinary stream) ‒ Đái buốt/đái rắt/bí đái ‒ Tiểu máu(Haematuria) ‒ Tiểu ngập ngừng và đái láu (Hesitancy and terminal dribbling) ‒ Tiểu đêm (Nocturia) ‒ Tiểu không kiềm chế (Urinary incontinence) ‒ Sốt/Tiểu khó (Fevers/Rigorsce) - gợi { nhiễm trùng / nhiễm trùng niệu đạo ‒ Buồn nôn/nôn (Nausea / Vomiting) - thường liên quan đến viêm thận Tiểu nhiều ‒ Bình thường mỗi người đái mỗi ngày từ 1,2 – 1,7 lít nếu là đàn ông; 1,1 - 1,5 lít nếu là đàn bà. ‒ Khi đái trên 2 lít mỗi ngày với điều kiện: nghỉ ngơi trên giường với lượng nước đưa vào trong 24 giờ không nhiều quá (trung bình 1,5 lít không dùng các thuốc lợi tiểu, ăn bình thường) là đái nhiều. Đái ít & vô niệu ‒ Đái ít: lượng nước tiểu 24 giờ được từ 300 – 500ml. ‒ Vô niệu: không có nước tiểu trong bàng quang khi thông đái, hoặc nước tiểu 24 giờ thấp dưới 300ml. hậu quả nguy hiểm của nó là tăng nitơ máu và rối loạn thăng bằng nước, điện giải, kiềm toan. Cần phải chống lại nguy cơ này một cách tích cực. 3
  4. Đái buốt, đái rắt & bí đái ‒ Đái buốt: Là cảm giác đau ở niệu đạo, bàng quang, mỗi khi đi tiểu. Vì co buốt nên người bệnh không giám đái mạnh thành tia mà chỉ thành từng giọt rơi xuống đầu ngón chân. Ở trẻ em, mỗi khi đái phải kêu khóc nhăn nhó, và thường phải xoa quy đầu ở trong lòng hai bàn tay. ‒ Đái rắt: Là tình trạng đi đái nhiều lần trong một ngày. Mỗi lần số lượng nước tiểu rất ít, mỗi khi chỉ có vài giọt hoặc không có giọt nào. Người bệnh mới đi đái xong lại muốn đi nữa. Mỗi lần đi tiểu có cảm giác khó đi. ‒ Bí đái: Khi bí đái, thận vẫn làm việc được, bàng quang đầy nước tiểu nhưng người bệnh không đi đái được. Khác hẳn với vô niệu, người bệnh không đi đái vì thận không lọc được nước tiểu, bàng quang trống rỗng. Nếu có bất kz triệu chứng nào trên, hãy tìm hiểu thêm chi tiết: ‒ Khi nào triệu chứng bắt đầu? / Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - Phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - nghĩa là nếu triệu chứng là tần suất - bao nhiêu lần trong ngày? ‒ Diễn tiễn - triệu chứng có xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - Triệu chứng có luôn hiện diện hay không? ‒ Các yếu tố kích thích - Có bất kz triệu chứng rõ ràng nào gây ra ? ‒ Các yếu tố làm giảm - Có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng? ‒ Các đợt trước - Bệnh nhân có trải qua các triệu chứng này trước đây không?. 4
  5. Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history) ‒ Bệnh tiết niệu: + Nhiễm trùng đường tiểu định kz (UTIs) + Không kiềm chế - sự căng thẳng /kiềm chế không tự chủ về chức năng + Các vấn đề tuyến tiền liệt - ung thư / u tuyến tiền liệt lành tính + Bệnh thận - viêm thận / sỏi thận / suy thận mạn tính ‒ Các điều kiện y tế khác - ví dụ như bệnh tiểu đường có xu hướng nhiễm UTI ‒ Lịch sử phẫu thuật phẫu thuật bàng quang / phẫu thuật thận ‒ Nhập viện cấp tính? - khi nào và tại sao? Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Thuốc kê đơn có liên quan: + Thuốc lợi tiểu - có thể góp phần mất ngủ ban đêm / mất kiểm soát + Chẹn alpha - thường được sử dụng trong sự phì đại tuyến tiền liệt + Các chất độc thận - ví dụ như chất ức chế ACE + Kháng sinh - người có UTI tái phát thường dùng kháng sinh dự phòng ‒ Các loại thuốc thường dùng - NSAIDS ‒ Thuôc thảo dược ‒ Các thuốc gây dị ứng?
  6. Tiền sử gia đình ‒ Bệnh tiết niệu - tăng nguy cơ bệnh thận nếu cha mẹ trước đó bị bệnh ‒ Bệnh di truyền – thận đa nang ‒ Các điều kiện y tế đáng chú { khác Vấn đề sinh hoạt & xã hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần? ‒ Sử dụng thuốc giải trí - sử dụng ma túy IV là một yếu tố nguy cơ viêm gan Nghề nghiệp ‒ Tăng nguy cơ ung thư bàng quang ở những người làm việc trong các ngành công nghiệp cụ thể - thuốc nhuộm công nghiệp / hàng dệt / cao su / plastic / da thuộc da. Tình hình cuộc sống: ‒ Ai sống với bệnh nhân? Mọi người chăm sóc bác thế nào? Từng được mức chăm sóc nào?
  7. Điều tra hệ thống (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc mất nước). ‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn: + Tim mạch - Đau ngực / đánh trống ngực / Khó thở / Ngất / Phù ngoại vi? + Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực? + Tiêu hóa - Ăn kém/ Buồn nôn / Ói mửa / Tiêu chảy / Giảm cân / Đau bụng / Thói quen ruột ? + Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động kém hoặc chứng rối loạn / Mất ý thức / Lẫn lộn? + Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn? Kết thúc hỏi bệnh (closing the consultation) ‒ Cảm ơn bệnh nhân ‒ Tóm tắt lịch sử
  8. Bảng kiểm trong hỏi bệnh & khai thác tiền sử-bệnh sử tiêu hóa GIỚI THIỆU (INTRODUCTION) 1 Tự giới thiệu bản thân (Introduces themselves) 2 Xác nhận thông tin chi tiết về bệnh nhân (Confirms patient details) 3 Đưa ra câu hỏi mở giúp bệnh nhân trình bày sự kiện gây khó chịu của mình DIỄN BIẾN CỦA BỆNH SỬ (PHÀN NÀN HIỆN DIỆN) (HISTORY OF PRESENTING COMPLAINT 4 Thời gian bắt đầu/thời gian kéo dài của sự kiện (Onset / Duration) 5 Mức độ nghiêm trọng của sự kiện (Severity) 6 Ngắt quãng / liên tục của sự kiện (Intermittent / Continuous) 7 Các yếu tố làm trầm trọng thêm / hoặc các yếu tố làm giảm (Exacerbating / Relieving factors) 8 Triệu chứng phối hợp (Associated symptoms) 9 Ý kiến / quan tâm / mong đợi (Ideas / Concerns / Expectations) CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH (KEY SYMPTOM) 10 Khó tiểu (Dysuria) 11 Đái ít/vô niệu 12 Đái buốt/đái rắt/bí đái 13 Tiểu máu(Haematuria) 14 Tiểu ngập ngừng và đái láu (Hesitancy and terminal dribbling) 15 Tiểu nhiều/Tiểu ít (Poor urinary stream) 16 Tiểu đêm (Nocturia) 17 Tiểu không kiềm chế (Urinary incontinence) 18 Sốt/Tiểu khó (Fevers/Rigorsce) 19 Buồn nôn/nôn (Nausea / Vomiting) 8
  9. TIỀN SỬ BỆNH ĐÃ MẮC (PAST MEDICAL HISTORY) 20 Bệnh tiết niệu đã từng mắc (Previous gastrointestinal disease) 21 Các bệnh khác từng mắc (Other respiratory disease) 22 Bệnh từng phẫu thuật (Surgical history) TIỀN SỬ DÙNG THUỐC (DRUG HISTORY) 23 Thuốc ‘tiết niệu’ được chỉ định từng dùng (Prescribed medications) 24 Thuốc khác từng dùng (Over the counter medication) 25 Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies) TIỀN SỬ GIA ĐÌNH (FAMILY HISTORY) 26 Bệnh tiết niệu (ví dụ: sỏi thận) TIỀN SỬ XÃ HỘI 27 Hút thuốc/ uống rượu/ sử dụng thuốc kích thích 28 Nghề nghiệp (Occupation) 29 Tình trạng nhà ở/mức độ độc lập/ nghề nghiệp ĐIỀU TRA HỆ THỐNG (SYSTEMIC ENQUIRY) 30 Phát hiện các triệu chứng trong các hệ thống khác của cơ thể KẾT THÚC HỎI BỆNH (CLOSING THE CONSULTATION) 31 Cảm ơn bệnh nhân (Thanks patient) 32 Tóm tắt những điểm nổi bật của bệnh sử ( 9
  10. 7.1.2 Các bước (qui trình) trong thăm khám thực thể hệ tiết niệu Thầy thuốc: - Mặc áo blouse, đội nón, mang khẩu trang, mang găng tay sạch khi khám . Tác phong: nghiêm túc, chuyên nghiệp - Tư thế thăm khám: đứng, ngồi ghé một bên giường bệnh, hoặc ngồi trên ghế cạnh giường bệnh đều được (tùy theo độ cao của giường bệnh và tầm vóc người khám). Luôn luôn phải khám hai bên, khi khám bên trái hay phải, người khám phải di chuyển sang bên khám, không nên cúi người qua để khám bên đối diện vì thiếu chính xác. Cũng có thể yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy và thay đổi bên bằng cách trở đầu nằm, nếu bên đối diện sát vách. - Tiêu chuẩn y đức: + Khi khám bệnh nhân là người khác phái, cần có mặt thêm nhân viên thứ 2 ngoài người khám bệnh (môt nữ điều dưỡng kiêm phụ tá thăm khám). + Khi khám bệnh nhân nữ chưa có quan hệ tình dục, còn màng trinh, không được thăm âm đạo. Nếu cần thiết phải thăm khám âm đạo, phải thông qua hội chuẩn, khám xong có ghi biên bản và chứng nhận trinh tiết cho bệnh nhân. Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thăm khám. - Giúp BN bộc lộ vùng khám, giúp bệnh nhân có tư thế khám đúng: tư thế có thể thay đổi tùy theo quá trình. Đầu tiên cho bệnh nhân nằm tư thế thoải mái: Tư thế nằm ngửa chống chân, dạng hoặc không dạng chân → Tư thế nằm nghiêng phải hay trái. → Tư thế đứng. → Tư thế ngồi. → Tư thế sản phụ khoa 10
  11. Giới thiệu Bắt đầu bằng rửa tay - Giới thiệu bản thân Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / DOB Giải thích việc kiểm tra - Nhận được sự đồng { Đặt bệnh nhân ở 450 . Kiểm tra chung Đánh giá bệnh nhân từ cuối giường + Nhìn xung quanh giường bệnh xem có các túi (bao gồm lượng nước tiểu và màu sắc) hoặc túi lọc thẩm phân phúc mạc + Kiểm tra da của bệnh nhân tìm dấu hiệu bầm tím, nhiễm uranemia, vết xước, hoặc phát ban mạch; Da trầy - ngứa - suy thận Tình trạng của bệnh nhân - đau đớn? / Kích động? / bối rối? Hình thái cơ thể - béo phì / BMI Thiếu máu - nhạt màu rõ ràng cho thấy thiếu máu đáng kể - ví dụ như suy thận Bụng trướng - cổ trướng Băng bó - có thể bao phủ vết thương vết thương - nhiễm trùng / chảy máu 11
  12. 1. Khám tay – cổ mặt Luôn bắt đầu bằng khám tay. Kiểm tra các nếp nhăn của mu bàn tay; Đánh giá mức độ ngấm nước trong da của bệnh nhân: kéo nhẹ da trên mu tay hoặc cánh tay bệnh nhân lên trên; Tốc độ quay trở lại như cũ khi được buông ra tương ứng với mức độ ứ nước nhiều ít Gan bàn tay và lòng bàn chân trắng nhợt nhạt, da khô, ngứa, nhiều vết xước do gãi Đo thời gian phục hồi mao mạch Nên ngắn hơn 2 giây Cầm cảm nhận nhiệt độ bàn tay Tìm các dấu hiệu của tăng ure máu mạn (tay lạnh, xanh xám, ngứa, mốc da ) Đo kiểm tra huyết áp Tìm sự có mặt của các đường rò động tĩnh mạch (lọc máu). Tìm kiếm các dấu hiệu của việc sử dụng gần đây (ví dụ như băng dính hoặc các điểm chọc kim) Rung mưu, tiếng thổi thông động tĩnh mạch Nâng cao chi trên và đánh giá tốc độ xẹp mạch của nó 12
  13. Cổ và mặt. Đánh giá áp lực tĩnh mạch cổ (JVP) + Bị ảnh hưởng bởi trạng thái ứ dịch và mức co bóp của tim + Nếu không chắc chắn giữa xung động mạch cảnh và JVP, nhấn nhẹ nhàng vùng trên đòn; Nếu mạch đập biến mất, chỉ có thể là JVP. Khám mắt bệnh nhân + Kiểm tra dải đục (arcus) hoặc dải vàng (xanthalasma) trong giác mạc, có cả hai đều là dấu hiệu tăng lipid máu (thấy trong hội chứng thận hư) + Yêu cầu bệnh nhân kéo mí mắt xuống: Kêt mạc vàng nhạt (gợi { thiếu máu có thể xảy ra) + Tổn thương đáy mắt do tăng huyết áp là một phần do nhiễm độc urê. Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra ngoài: Đánh giá độ ẩm của rêu lưỡi + Đen trong các bệnh urê máu cao. + Nhợt nhạt, mất gai trong thiếu máu. 13
  14. 2. Khám thận và niệu quản 2.1. Nhìn trong khám thận ‒ Bệnh nhân ngồi ngay ngắn và quay về phía thầy thuốc. Thầy thuốc quan sát hai hố lưng để so sánh. Nếu thận to một bên, hố thắt lưng bên thận to sẽ vồng hơn so với bên đối diện, thận to sẽ di động theo nhịp thở. Ngoài dấu hiệu thận to, ta có thể thấy các dấu hiệu bất thường khác: da vùng hố thắt lưng tấy đỏ, phù nề do viêm tấy quanh thận (áp xe quanh thận) hoặc phù nề do tình trạng dò nước tiểu ở bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi nhiều lần. ‒ Bệnh nhân nằm ngửa: chân hơi co hoặc duỗi thẳng, thầy thuốc quan sát vùng hạ sườn hai bên để phát hiện thận to. Vùng hạ sườn bên thận to sẽ vồng cao hơn so với bên đối diện. Thận to thường gặp trong thận ứ nước, ứ mủ do sỏi niệu quản, u thận. Phát hiện cổ trướng: bụng to bè, rốn lồi; cổ trướng tự do không có tuần hoàn bàng hệ. ‒ Nhìn có thể phát hiện cầu bàng quang: khối bất thường vồng cao so với bình thường ở vùng hạ vị ngay trên xương mu, đôi khi rất to dễ nhầm với khối u trong ổ bụng. Chẩn đoán chắc chắn cầu bàng quang bằng siêu âm và thông đái. 14
  15. 2. 2. Sờ thận: ‒ Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, chân chống, đùi hơi gấp vào bụng làm chùng cơ bụng, bụng mềm. ‒ Tay trái người khám đặt ở hố thắt lưng, các đầu ngón tay đặt tại góc sườn - thắt lưng, nâng thận lên cao. Tay phải để ở vùng hạ sườn, song song bờ sườn hoặc dọc theo cơ thẳng bụng. Hai tay áp sát vào nhau ‒ Khi sờ được thận, phải xác định vị trí, kích thước, hình dáng, mật độ, bề mặt, bờ, sự di động và cảm giác đau của bệnh nhân. ‒ Bình thường thận trái không sờ thấy. Thận phải có thể sờ thấy cực dưới trong trường hợp người gầy, thường là phụ nữ, do thận phải nằm thấp hơn thận trái vì có gan đè xuống. Những trường hợp thận to sẽ sờ thấy dễ dàng. ‒ Thận đa nang bẩm sinh: hai thận to, mặt gồ gề. Thận to một bên: thận ứ nước, ứ mủ, u thận. ‒ Tuy nhiên, nhiều trường hợp vẫn nhầm giữa thận to với u trong ổ bụng, bên trái dễ nhầm với lách to, bên phải dễ nhầm với gan to. ‒ Để xác định chắc chắn, người ta phải làm nghiệm pháp chạm thận và nghiệm pháp bập bềnh thận. 15
  16. 2.2.1 Nghiệm pháp chạm thận: ‒ Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để lên đầu, bộc lộ toàn bộ vùng bụng. Người thầy thuốc ngồi cạnh bênh nhân, bên trái hoặc bên phải tùy theo điều kiện nơi khám bệnh. Thông thường, thầy thuốc ngồi bên phải, hướng dẫn bệnh nhân cách thở bằng bụng, bệnh nhân nằm quay mặt bên đối diện. ‒ Nghiệm pháp chạm thận phải: Bàn tay phải của thầy thuốc đặt vào hố thắt lưng, tay trái đặt vào vùng mạng sườn trái. Bảo bệnh nhân thở đều. Tay phải ở vùng hố thắt lưng giữ yên, tay trái ở phía trên và dùng lực các ngón tay trái ấn mạnh và dứt khoát ở thời kz thở vào (thận sa xuống thấp hơn trong thì thở vào). Nếu thận to sẽ chạm vào lòng bàn tay phải ở phía dưới gọi là nghiệm pháp chạm thận (+), cần thao tác nhiều lần để tránh dương tính giả. ‒ Nghiệm pháp chạm thận trái: Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc tương tự như trong phương pháp chạm thận phải, nhưng khi làm nghiện pháp chạm thận trái, tay trái đặt ở hố thắt lưng trái, tay phải đặt ở phía trên (vùng hạ sườn trái). Thao tác chạm thận trái giống như thao tác chạm thận phải. 16
  17. 2.2.2 Nghiệm pháp bập bềnh thận: ‒ Tư thế bệnh nhân và tư thế thầy thuốc giống như tư thế của bệnh nhân và thầy thuốc trong thao tác nghiệm pháp chạm thận. ‒ Trong nghiệm pháp bập bềnh thận, bàn tay đặt ở vùng hạ sườn phải giữ nguyên, tay đặt ở vùng hố thắt lưng và dùng lực đầu các ngón tay hất mạnh vào hố thắt lưng. Nếu thận to, thận sẽ chạm vào lòng bàn tay đặt ở vùng hạ sườn gọi là bập bềnh thận (+). ‒ Chạm thận (+) và bập bệnh thận (+) là dấu hiệu của hội chứng thận to: thận to do thận đa nang, chạm thận và bập bềnh thận (+) cả hai bên, thận ứ nước, ứ mủ. Cần xác định thận to bằng phương pháp siêu âm, chụp thận thường, thận thuốc và CT (chụp cắt lớp điện toán) . 2.2.3 Các điểm đau: ‒ Điểm sườn lưng là giao điểm của xương sườn thứ 12 và cơ thắt lưng. Điểm này tương ứng với thận và bể thận. Ấn điểm sườn lưng đau khi có cơn đau quặn thận, viêm đài bể thận cấp. ‒ Điểm sườn sống là giao điểm xương sườn thứ 12 và mỏm ngang đốt sống lưng thứ 12 (điểm Mayo- Robson), đau gặp trong viêm tụy cấp, viêm đài bể thận cấp 17
  18. 2. 3. Gõ thận: ‒ Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, ngay ngắn, bộc lộ toàn bộ thành bụng. ‒ Tư thế thầy thuốc: ngồi cạnh bệnh nhân (bên phải hoặc bên trái). ‒ Thao tác: + Tay trái của thầy thuốc đặt song song với khoảng gian sườn từ V - VI, dùng ngón trỏ bàn tay phải gõ lên ngón giữa bàn tay trái. + Tiến hành gõ liên tục từ vùng gian sườn V - VI xuống vùng hố chậu. + Nếu thận không to thì gõ vang vì phía trước thận là các tạng rỗng (ruột non, ruột già); nếu u trong ổ bụng hoặc gan, lách to thì gõ sẽ đục liên tục từ trên xuống. ‒ Thận to nhưng thường gõ trong - là do bị đại tràng che phủ. Gõ đục gặp trong bướu đại tràng, bướu gan, lách. Tuy nhiên nếu khối u thận to quá, đẩy đại tràng xuống dưới thì có thể gõ đục. ‒ Gõ cũng có giá trị đặc biệt trong xác định ranh giới của một khối đang lớn dần ở vùng hông sau chấn thương thận (xuất huyết tiến triển) khi cảm giác đau và co thắt cơ làm cho việc sờ thận khó khăn. 18
  19. 2.4. Rung thận: ‒ Người thầy thuốc ngồi phía sau bệnh nhân, bệnh nhân ngồi phía trước quay lưng về phía thầy thuốc. ‒ Bàn tay trái của thầy thuốc đặt lên vùng hố thắt lưng bệnh nhân, tay phải đấm nhẹ lên mu bàn tay trái, nếu bệnh nhân kêu đau thì gọi là rung thận (+). ‒ Rung thận (+) thường gặp: + Sỏi niệu quản: khi làm nghiệm pháp rung thận bệnh nhân kêu đau do di chuyển của hòn sỏi và có thể đái máu đại thể hoặc đái máu vi thể. Khi chưa có chụp X quang, nghiệm pháp rung thận được sử dụng để chẩn đoán sỏi thận. Sau khi làm nghiệm pháp rung thận nếu đái máu đại thể hoặc vi thể phải nghĩ đến sỏi thận. + Viêm bể thận-thận: đau lưng, sốt, bạch cầu niệu, protein niệu. + Áp xe quanh thận, viêm tấy quanh thận. + Thận ứ nước, ứ mủ. 19
  20. 2. 5. Khám niệu quản: ‒ Niệu quản ở sâu sau phúc mạc, nên khó phát hiện các dấu hiệu lâm sàng. Theo cổ điển các vị trí sau có thể khám thấy: + Điểm đau niệu quản trên. + Điểm đau niệu quản giữa. + Điểm đau niệu quản dưới. ‒ Điểm đau niệu quản thường là dấu chứng của sỏi niệu quản, nhưng ít giá trị vì niệu quản nằm sâu sau phúc mạc và bị nhiều cơ quan che lấp (thành bụng, đại tràng). ‒ Nhưng sỏi niệu quản thường biểu hiện rõ qua cơn đau bão thận điển hình. ‒ Điểm đau niệu quản giữa bên phải thường làm người ta nhầm với điểm đau Mc Burney và viêm ruột thừa, điểm đau Mc Burney nông hơn, đau rõ, đau chói, có phản ứng dội (rebound tenderness), theo diễn tiến của bệnh, sỏi thận có triệu chứng lui dần, còn viêm ruột thừa thì ngày càng đau. ‒ Sỏi niệu quản chậu, đoạn sát bàng quang có thể biểu hiện với điểm đau niệu quản dưới qua thăm khám trực tràng (bệnh nhân nam) hoặc khám âm đạo (bệnh nhân nữ). 20
  21. ‒ Điểm đau niệu quản trên: Kẻ đường ngang rốn vuông góc với đường trắng giữa. Điểm giao nhau giữa bờ ngoài của cơ thẳng to và đường ngang rốn là điểm niệu quản trên. Thầy thuốc đặt bàn tay phải lên thành bụng, dùng ngón trỏ ấn vào điểm niệu quản, quan sát tình trạng bệnh nhân. Nếu đau bệnh nhân sẽ gạt tay thầy thuốc hoặc nhăn mặt kêu đau và người ta thường gọi điểm niệu quản trên bên phải hoặc bên trái hoặc cả hai bên (+). ‒ Điểm đau niệu quản giữa: Xác định điểm niệu quản giữa: kẻ đường nối hai gai chậu trước, điểm tiếp nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường liên gai chậu trước trên là điểm niệu quản giữa. Thao tác khám điểm niệu quản giữa tương tự như thao tác khám điểm niệu quản trên. ‒ Điểm đau niệu quản dưới tương ứng với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Điểm này nằm sâu trong vùng tiểu khung nên chỉ khám được nhờ vào thăm trực tràng hoặc âm đạo. Khi khám, dùng ba ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ xuống, bệnh nhân than đau. ‒ Các điểm đau niệu quản dương tính gặp trong tác nghẽn niệu quản do sỏi, cục máu đông 21
  22. 3. Khám bàng quang Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi hoặc đứng cạnh bệnh nhân, lần lượt tiến hành các thao tác sau: ‒ Nhìn: Bình thường, bàng quang nằm trong khung chậu phía sau xương mu và chỉ nhìn thấy khi bàng quang to. Bàng quang to sẽ vượt cao hơn xương mu. Quan sát phía trên xương mu ta thấy một khối tròn vồng lên. Nếu bàng quang to do bí đái người ta gọi là “cầu bàng quang”. Nhiều trường hợp bàng quang rất to tương tự như khối u vùng hạ vị. ‒ Sờ: Sờ phía trên gai mu nếu bàng quang to ta có thể sờ thấy dễ dàng. Bàng quang to do ứ nước tiểu, bệnh nhân có cảm giác đau tức rất khó chịu, bệnh nhân rất sợ khám, nhất là những trường hợp bí đái cấp tính do u tiền liệt tuyến. Ngoài bàng quang to do bí đái, bàng quang to có thể do u bàng quang, ở phụ nữ thường gặp u xơ tử cung, thai tháng thứ 3 trở đi. ‒ Gõ: Gõ giúp chúng ta xác định ranh giới khối u, kích thước của khối u. Để xác định cầu bàng quang do bí đái hay các khối u vùng khung chậu bé, người ta tiến hành thông đái, siêu âm: siêu âm bàng quang, tử cung, tiền liệt tuyến, buồng trứng. Nguyên nhân của cầu bàng quang: u tiền liệt tuyến, đột qụy não, u tủy, viêm tủy, thoát vị đĩa đệm. 22
  23. 4. Khám niệu đạo Ở nam: ‒ Nhìn: Lỗ niệu đạo ở mặt dưới dương vật, lỗ niệu đạo ở nam có thể bị da qui đầu che phủ, khi khám phải kéo da qui đầu xuống. Có thể thấy bựa trắng ở rãnh bên trong da qui đầu nếu không vệ sinh sạch sẽ. ‒ Khám: sờ từ đầu dương vật lên đến niệu đạo sau, bình thường mềm mại và không đau. Hẹp bao da qui đầu: bao qui đầu không tuột ra được. Sùi, mồng gà ở rãnh da qui đầu; Lỗ niệu đạo chít hẹp, nằm lạc chỗ (trên hay dưới dương vật, gần hoặc xa dương vật); ‒ Bóp nhẹ đầu dương vật và qui đầu xem có dịch bất thường chảy ra ở lỗ niệu đạo như mủ, máu. Viêm niệu đạo cấp sờ nắn niệu đạo có thể làm bệnh nhân đau và có giọt mủ chảy ra ở lỗ niệu đạo . Ở nữ: ‒ Nhìn: Lỗ niệu đạo nằm dưới âm vật và trên lỗ âm đạo. Lỗ niệu đạo hay bị bướu lành (bướu núm) che lấp và làm hẹp. Cho bệnh nhân ho, rặn nhẹ: thấy nước tiểu ra từ miệng niệu đạo trong bệnh tiểu không kiểm soát khi gắng sức, sa thành trước âm đạo (sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (sa thành trước trực tràng), sa tử cung. Một số bệnh hoa liễu, bệnh sản phụ khoa như mào gà, viêm âm đạo, nang Bartholin, sa sinh dục ‒ Thăm âm đạo có thể sờ nắn được dọc suốt niệu đạo, thăm khám âm đạo bằng hai ngón tay và một bàn tay kết hợp trên bụng (theo tiêu chuẩn thăm khám của ngành sản phụ khoa). Sờ dọc theo niệu đạo và thành sau bàng quang. Thăm khám và phát hiện: vùng cổ tử cung và các túi cùng âm đạo. 23
  24. 5. Khám tuyến tiền liệt ‒ Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm ngửa với hai chân dang rộng, gối gấp. Người khám đứng giữa hai đùi hay đứng bên phải. Dùng ngón tay trỏ có găng và bôi dầu trơn đưa vào lỗ hậu môn, nói bệnh nhân rặn. Sờ tuyến tiền liệt theo hướng từ phải, giữa, sang trái và từ đỉnh xuống đáy. Cần kết hợp đánh giá cơ vòng hậu môn, trực tràng và bàng quang (bệnh nhân phải đi tiểu hết trước khi khám). ‒ Tuyến tiền liệt bình thường khoảng 20 gam, to hơn ngón cái một chút, mật độ mềm đều căng tương tự như chóp mũi, có rãnh giữa phân biệt hai thùy, ranh giới rõ, không đau. ‒ Bệnh l{: Tuyến tiền liệt phì đại lành tính thường to, mật độ mềm đều căng, mất rãnh giữa, ranh giới rõ ràng. Tuyến tiền liệt ung thư có thể có nhân cứng hoặc là một khối u rắn chắc không cân đối, ranh giới không rõ, không di động. Tuyến tiền liệt viêm cấp căng to, nóng và rất đau, có thể gây bí tiểu cấp (không nên sờ tuyến tiền liệt đang viêm cấp do có thể đẩy vi khuẩn vào máu gây nhiễm trùng huyết). 24
  25. 6. Cuối cùng, cho bệnh nhân ngồi cúi về phía trước, nhận cảm về phù xương mông và cũng có thể đánh giá mắt cá chân có phù không?. ‒ Phù là triệu chứng rất thường gặp trong bệnh cầu thận. Phù mềm, phù trắng ấn lõm, khởi phát đột ngột không rõ căn nguyên và có xu hướng tăng dần. ‒ Phù hai chân: trước xương chày, quanh mắt cá, nề mu bàn chân, nề vùng cùng cụt và dưới da đầu. Tràn dịch ổ bụng (cổ trướng), tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn. 7. Thu dọn dụng cụ; Giúp bệnh nhân trở về tư thế thoải mái, thông báo sơ bộ kết quả thăm khám và tư vấn hướng xử trí tiếp theo; Chào và cảm ơn NB; Ghi vào hồ sơ bệnh án. 8. Đề nghị đánh giá và điều tra thêm 25
  26. BẢNG KIỂM KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Chuẩn bị Tạo tâm l{ tốt cho NB, giúp - Đủ dụng cụ khám; - Dụng cụ: găng tay, ống nghe; thực hiện thăm khám được - NB thoải mái, yên tâm hợp - Nơi khám: Có giường khám sạch sẽ, đủ ánh sáng thuận lợi. tác trong quá trình khám. và đảm bảo riêng tư cho NB; 1. - NVYT: trang phục đúng quy định, rửa tay; chào hỏi, giải thích cho NB về quy trình các bước khám; - Tư thế NB: nằm ngửa thoải mái, chống hai chân để làm trùng cơ bụng, bộc lộ vùng cần khám. Hỏi bệnh Giúp định hướng chẩn đoán Thu thập đầy đủ thông tin về - L{ do NB đến CSYT; và tiên lượng. bệnh sử, tiền sử. 2. - Bệnh sử; - Tiền sử bản thân và gia đình. Nhìn toàn thân & bắt đầu khám từ tay Phát hiện các dấu hiệu bất Khám đúng kỹ thuật và đánh - Tri giác; thường toàn thân giúp chẩn giá đúng kết quả khám toàn 3. - Thể trạng, màu sắc da, niêm mạc; đoán và tiên lượng bệnh. thân. - Lưu { khám phù: vị trí và tính chất phù; - Đo các dấu hiệu sinh tồn. Khám thận Giúp chẩn đoán và tiên lượng - Khám đúng kỹ thuật; - Nhìn vùng hố thắt lưng hai bên; bệnh. - Xác định được các triệu - Sờ: nghiệm pháp chạm thận và nghiệm pháp bập chứng. 4. bềnh thận; - Gõ rung thận; - Nghe động mạch thận. Khám các điểm đau niệu quản Phát hiện các điểm đau niệu - Khám đúng các bước (theo - Điểm niệu quản trên; quản. quy trình khám niệu quản); 5. - Điểm niệu quản giữa. - Trả lời kết quả: có điểm đau niệu quản không? Khám bàng quang (nhìn, sờ, gõ) Xác định bàng quang có căng Khám đúng các bước. Trả lời 6. hay không? chính xác kết quả: có cầu bàng quang không? 26
  27. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Khám niệu đạo Xác định bất thường ở niệu - Khám đúng phương pháp; - Nhìn lỗ ngoài niệu đạo, quan sát: tấy đỏ, đạo. - Kết quả: có hẹp bao quy đầu? loét miệng sáo, có mủ chảy ra? Có viêm tấy hoặc chảy mủ - Sờ: vuốt dọc niệu đạo (nam). Ở phụ nữ, không? Có sỏi niệu đạo không? 7. dùng 2 ngón tay vạch hai môi lớn và nhỏ. Khám tiền liệt tuyến (nam) Xác định các dấu hiệu bất - Khám đúng phương pháp; Thăm khám qua trực tràng. thường của tiền liệt tuyến. - Kết quả: tiền liệt tuyến bình 8. thường hay bất thường? Kết thúc khám NB được thông tin về tình - Thu dọn dụng cụ gọn gàng; - Thu dọn dụng cụ; trạng bệnh, yên tâm và tin - Ghi hồ sơ bệnh án rõ ràng, - Giúp NB trở về tư thế thoải mái; tưởng để tiếp tục phối hợp chính xác và đầy đủ; - Thông báo kết quả khám cho NB/người nhà trong chẩn đoán và điều trị. - Đề xuất các bước tiếp theo. và hướng xử trí tiếp theo; 9. - Chào và cảm ơn NB; - Ghi vào hồ sơ bệnh án. 27
  28. 7.2 Các thủ thuật , kỹ năng lâm sàng cơ bản về tiết niệu 7.2.1 Thủ thuật đặt sonde niệu đạo-bàng quang ĐẠI CƯƠNG Đặt sonde niệu đạo-bàng quang là thủ thuật dùng để chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh tiết niệu. Đây là kỹ thuật sử dụng một ống thông đặt từ lỗ niệu đạo vào đến bàng quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện Bác sỹ: 01 bác sỹ thực hiện thủ thuật Điều dưỡng: 01 người 2. Phương tiện Giường thực hiện thủ thuật: 01 Sonde bàng quang: các loại kích cỡ tùy thuộc ngƣời bệnh Gel bôi trơn hoặc dầu paraffin; Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ Săng vô khuẩn loại có lỗ: 01 chiếc; Săng vô khuẩn không có lỗ: 01 chiếc Mảnh vải nhựa đặt dưới mông ngƣời bệnh Nước muối sinh l{ 0,9%: 100ml51 Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 chiếc Bông băng, gạc vô trùng: 04 gói Găng tay vô trùng: 02 đôi Ống nghiệm: 04 28
  29. 3. Người bệnh Người bệnh được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và k{ vào giấy cam kết đồng { làm thủ thuật. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra các xét nghiệm đã đƣợc làm 2. Kiểm tra người bệnh: đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh 3. Thực hiện kỹ thuật Người bệnh được kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ thuật Người bệnh nằm ngửa, co chân, đầu gối chống lên khoảng 600, bàn chân đặt thoải mái. Trải mảnh vải nhựa dưới mông người bệnh sau đó trải săng vô khuẩn không lỗ. Sát trùng rộng toàn bộ bộ phận sinh dục và bàng quang. Trải 01 săng vô khuẩn có lỗ bộc lộ vùng lỗ niệu đạo Dùng tay trái để tách hai mép âm hộ hoặc miệng sáo, tay này đã được coi như nhiễm khuẩn nên không dùng để cầm sonde. Tay phải cầm và đẩy sonde vào lỗ niệu đạo, khoảng 6-8 cm sau đó xem nước tiểu đã chảy theo sonde ra ngoài chưa. Nếu đã thấy nước tiểu ra ngoài, điều chỉnh sonde và bơm cuff 10ml Natriclorua 9% cố định sonde tiểu. Dùng bơm 20 ml lấy nước tiểu vào các ống xét nghiệm. Nối sonde tiểu với túi đựng nước tiểu. Cho người bệnh về giường bệnh. 29
  30. 7.2.2 Thủ thuật chọc hút nước tiểu trên xương mu ĐẠI CƯƠNG Chọc hút nước tiểu trên xương mu là kỹ thuật lấy nước tiểu chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh tiết niệu. Đây là một kỹ thuật đặc biệt vì vậy không nên chỉ định rộng rãi và chỉ áp dụng khi thực sự cần thiết. CHỈ ĐỊNH Cấy tìm vi khuẩn niệu làm kháng sinh đồ trong những trường hợp khó điều trị, đặc biệt ở trẻ em. Không đặt được sonde tiểu khi người bệnh bí tiểu và cầu bàng quang căng to CHỐNG CHỈ ĐỊNH Rối loạn đông máu nặng Đang được điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện Bác sỹ: 01 bác sỹ thực hiện thủ thuật Điều dưỡng: 01 điều dƣỡng 2. Phương tiện Giường thực hiện thủ thuật: 01; Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ Săng vô khuẩn loại có lỗ: 01 chiếc; - Săng vô khuẩn loại không lỗ: 01 chiếc Mảnh vải nhựa đặt dưới mông Người bệnh; Thuốc gây tê lidocain 2%: 04 ống Nước muối sinh l{ 0,9%: 500ml; Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 chiếc 30
  31. 3. Người bệnh Người bệnh đã được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra hồ sơ; Kiểm tra người bệnh: đối chiếu tên, tuổi 2. Thực hiện kỹ thuật Người bệnh đƣợc kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật. Bác sỹ rửa tay, mặc áo thủ thuật, đi găng vô trùng Người bệnh nằm ngửa, co chân, đầu gối co lên khoảng 60 độ, bàn chân đặt thoải mái. Trải mảnh vải nhựa dưới mông người bệnh sau đó trải săng vô khuẩn không lỗ Sát trùng rộng toàn bộ vùng chuẩn bị làm thủ thuật; Trải 01 săng vô khuẩn có lỗ Vị trí chọc: đường trắng giữa, trên khớp mu 1 cm Gây tê da và tổ chức dưới da vùng chọc hút nước tiểu Chọc kim thẳng đứng qua da và tổ chức dƣới da. Khi kim đã qua thành bàng quang thì hút nước tiểu, bỏ đi 5 ml nước tiểu đầu để loại bỏ hồng cầu khi đầu kim đi qua thành bàng quang, tổ chức dưới da sau đó hút nước tiểu cho vào các ống nghiệm. Trong trường hợp người bệnh bí đái thì có thể tiến hành hút bớt nước tiểu trong bàng quang ra ngoài để làm giảm áp lực trong bàng quang cho người bệnh. Cho người bệnh về giường bệnh. 31
  32. 7.2.4 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành Tiết niệu 32
  33. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Nguyễn Phúc Học (2017), Chương 6 Bệnh l{ & thuốc Tiết niệu-PTH 350. DTU Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 34
  34. * Một số website 1. 2. 3. 4. female 5. 6. 7. 8. male/ 9. 10. 11. __thuoc_tiet_nieu.pdf 12. 35
  35. Câu hỏi lượng giá 7.1. Chọn đúng/sai - Tiểu nhiều là khi đái trên 2 lít mỗi ngày với điều kiện: nghỉ ngơi trên giường lượng nước đưa vào trong 24 giờ không nhiều quá (trung bình 1,5 lít không dùng các thuốc lợi tiểu, ăn bình thường). A. Đúng B. Sai 7.2. Chọn đúng/sai - Vô niệu: không có nước tiểu trong bàng quang khi thông đái, hoặc nước tiểu 24 giờ thấp dưới 300ml. . A. Đúng B. Sai 7.3. Chọn câu sai – các triệu chứng tiết niệu chính: A. Bình thường mỗi người đái mỗi ngày từ 1,1 – 1,7 lít B. Tiểu nhiều là khi đái trên 2 lít mỗi ngày với điều kiện nghỉ ngơi & không uống nhiều quá C. Đái ít: lượng nước tiểu 24 giờ được từ 300 – 500ml D. Vô niệu: không có nước tiểu trong bàng quang khi thông đái. 7.4. Chọn câu sai - các triệu chứng tiết niệu chính: A. Đái buốt: Là cảm giác đau ở niệu đạo, bàng quang, mỗi khi đi tiểu. B. Đái rắt: Là tình trạng đi đái nhiều lần trong một ngày. Mỗi lần số lượng nước tiểu rất ít C. Bí đái: không có nước tiểu trong bàng quang, người bệnh không đi đái được D. Vô niệu: không có nước tiểu trong bàng quang khi thông đái, hoặc nước tiểu 24 giờ thấp dưới 300ml 36
  36. 7.5. Chọn đúng/sai: Khi khám bệnh nhân là người khác phái, cần có mặt thêm nhân viên thứ 2 ngoài người khám bệnh (người nhà hoặc môt nữ điều dưỡng kiêm phụ tá thăm khám). A. Đúng B. Sai 7.6. Chọn đúng sai - Luôn luôn phải khám hai bên, khi khám bên trái hay phải, người khám phải di chuyển sang bên khám, không nên cúi người qua để khám bên đối diện vì thiếu chính xác. Cũng có thể yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy và thay đổi bên bằng cách trở đầu nằm, nếu bên đối diện sát vách. A. Đúng B. Sai 7.7. Chọn câu sai – những lưu { khi nhìn toàn thể và bắt đầu khám từ tay người bệnh: A. Nhìn xung quanh giường bệnh xem có các túi (bao gồm lượng nước tiểu và màu sắc) B. Kiểm tra da của bệnh nhân tìm dấu hiệu bầm tím, nhiễm uranemia. C. Kéo nhẹ da trên mu tay hoặc cánh tay bệnh nhân lên trên để đánh giá mức độ ứ nước nhiều ít D. Tìm các dấu hiệu của tăng ure máu mạn (tay lạnh, xanh xám, ngứa, mốc da ) 7.8. Chọn câu sai – Nhìn trong khám thận: A. Thầy thuốc quan sát hai hố lưng để so sánh khi bệnh nhân nằm ngay ngắn và quay về phía thầy thuốc. B. Thầy thuốc quan sát vùng hạ sườn hai bên khi bệnh nhân nằm ngửa chân hơi co hoặc duỗi thẳng. C. Cổ trướng tự do bụng to bè, rốn lồi, không có tuần hoàn bàng hệ D. Cầu bàng quang: khối bất thường vồng cao so với bình thường ở vùng hạ vị ngay trên37 xương mu
  37. 7.9. Chọn đúng/sai – Sờ nắn trong khám thận: Tay trái người khám đặt ở hố thắt lưng, các đầu ngón tay đặt tại góc sườn - thắt lưng, nâng thận lên cao. Tay phải để ở vùng hạ sườn, song song bờ sườn hoặc dọc theo cơ thẳng bụng. Hai tay áp sát vào nhau. A. Đúng B. Sai 7.10. Chọn đúng/sai – cách làm nghiệm pháp rung thận: đặt lòng bàn tay vào hố thắt lưng, tay kia nắm lại đấm nhẹ trên mu tay đặt trên bụng; (+) khi BN thấy đau thốn? A. Đúng B. Sai 7.11. Chọn câu sai – Nghiệm pháp chạm thận: A. Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để lên đầu, bộc lộ toàn bộ vùng bụng B. Người thầy thuốc ngồi cạnh bênh nhân, bên trái hoặc bên phải tùy theo điều kiện nơi khám bệnh C. Hướng dẫn bệnh nhân cách thở bằng bụng, bệnh nhân nằm quay mặt đối diện D. khi làm nghiện pháp chạm thận trái, tay phải đặt ở hố thắt lưng trái, tay trái đặt ở phía trên (vùng hạ sườn trái) 7.12. Chọn câu sai – trong phương pháp sờ nắn thận: A. Trong nghiệm pháp bập bềnh thận, bàn tay đặt ở vùng hạ sườn phải giữ nguyên, tay đặt ở vùng hố thắt lưng và dùng lực đầu các ngón tay hất mạnh vào hố thắt lưng B. Chạm thận (+) và bập bệnh thận (+) là dấu hiệu của hội chứng thận to. C. Điểm sườn lưng là giao điểm của xương sườn thứ 12 và cơ thắt lưng D. Điểm sườn sống là giao điểm xương sườn thứ 12 và mỏm ngang đốt sống lưng thứ 10
  38. 7.13. Chọn câu sai – trong phương pháp gõ thận: A. Tay trái của thầy thuốc đặt song song với khoảng gian sườn từ V - VI, dùng ngón trỏ bàn tay phải gõ lên ngón giữa bàn tay trái. B. Tiến hành gõ liên tục từ vùng gian sườn V - VI xuống vùng hạ sườn. C. Nếu thận không to thì gõ vang vì phía trước thận là các tạng rỗng D. Thận to nhưng thường gõ trong là do phía trước có đại tràng che phủ 7.14. Chọn câu sai – trong phương pháp rung thận: A. Người thầy thuốc ngồi phía sau bệnh nhân, bệnh nhân ngồi phía trước quay lưng về phía thầy thuốc. B. Bàn tay trái của thầy thuốc đặt lên vùng hố thắt lưng bệnh nhân, tay phải đấm nhẹ lên mu ngón bàn tay trái. C. Nghiệm pháp rung thận được sử dụng để chẩn đoán sỏi thận. D. Sau khi làm nghiệm pháp rung thận nếu đái máu đại thể hoặc vi thể phải nghĩ đến sỏi thận 7.15. Chọn câu sai – trong phương pháp khám niệu quản: A. Niệu quản ở sâu sau phúc mạc, nên khó phát hiện các dấu hiệu lâm sàng B. Điểm đau niệu quản thường là dấu chứng của sỏi niệu quản C. Sỏi niệu quản thường biểu hiện rõ qua cơn đau bão thận điển hình D. Điểm đau niệu quản giữa bên trái thường làm người ta nhầm với điểm đau Mc Burney 7.16. Chọn đúng/sai – Các điểm đau niệu quản dương tính gặp trong tác nghẽn niệu quản do sỏi, cục máu đông A. Đúng B. Sai 39
  39. 7.17. Chọn câu sai – các điểm đau niệu quản: A. Điểm đau niệu quản trên: điểm giao nhau giữa bờ ngoài của cơ thẳng to và đường ngang rốn là điểm niệu quản trên. B. Điểm đau niệu quản giữa: điểm tiếp nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường liên gai chậu trước trên là điểm niệu quản giữa. C. Điểm đau niệu quản dưới tương ứng với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. D. Điểm đau niệu quản dưới chỉ khám được khi dùng ba ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ lên khi thăm trực tràng hoặc âm đạo. 7.18. Chọn câu sai – khi khám bàng quang: A. Bàng quang nằm trong khung chậu phía sau xương mu và khó nhìn thấy kể cả khi bàng quang to. B. Sờ phía trên gai mu nếu bàng quang to ta có thể sờ thấy dễ dàng. C. Bàng quang to do ứ nước tiểu, khi gõ bệnh nhân có cảm giác đau tức rất khó chịu. D. Nguyên nhân của cầu bàng quang: u tiền liệt tuyến, đột qụy não, u tủy, viêm tủy, thoát vị đĩa đệm. 7.19. Chọn câu sai – khi khám niệu đao: A. Lỗ niệu đạo nam ở mặt dưới dương vật; ở nữ nằm trên âm vật và trên lỗ âm đạo B. Bình thường sờ từ đầu dương vật lên đến niệu đạo sau thấy mềm mại và không đau C. Sờ nắn niệu đạo có thể làm bệnh nhân đau và có giọt mủ chảy ra ở lỗ niệu đạo trong viêm niệu đạo cấp. D. Cho bệnh nhân ho, rặn nhẹ: thấy nước tiểu ra từ miệng niệu đạo trong bệnh tiểu không kiểm soát khi gắng sức 40
  40. 7.20. Chọn đúng/sai - Thăm âm đạo có thể sờ nắn được dọc suốt niệu đạo nữ, thăm khám âm đạo bằng một ngón tay và một bàn tay kết hợp trên bụng . A. Đúng B. Sai 7.21. Chọn câu sai – trong khám tuyến tiền liệt: A. Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm ngửa với hai chân dang rộng, gối gấp. Người khám đứng giữa hai đùi hay đứng bên phải bệnh nhân. B. Người khám dùng ngón tay trỏ có găng và bôi dầu trơn đưa vào lỗ hậu môn, nói bệnh nhân nín thở. C. Sờ tuyến tiền liệt theo hướng từ phải, giữa, sang trái và từ đỉnh xuống đáy D. Tuyến tiền liệt bình thường khoảng 20 gam, to hơn ngón cái một chút, mật độ mềm đều căng tương tự như chóp mũi, có rãnh giữa phân biệt hai thùy, ranh giới rõ, không đau 7.22. Chọn câu sai – trong thủ thuật đặt sonde niệu đạo-bàng quang: A. Đặt sonde niệu đạo-bàng quang là thủ thuật dùng để chẩn đoán trong một số bệnh tiết niệu B. Người bệnh nằm ngửa, co chân, đầu gối chống lên khoảng 60 độ, bàn chân đặt thoải mái. C. Dùng tay trái để tách hai mép âm hộ hoặc miệng sáo, tay này đã được coi như nhiễm khuẩn nên không dùng để cầm sonde D. Tay phải cầm và đẩy sonde vào lỗ niệu đạo, khoảng 6-8 cm, nếu đã thấy nước tiểu ra ngoài, điều chỉnh sonde và bơm cuff 10ml Natriclorua 9% cố định sonde tiểu 41
  41. 7.23. Chọn đúng/sai – Chọc hút nước tiểu trên xương mu là kỹ thuật lấy nước tiểu chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh tiết niệu. Đây là một kỹ thuật đặc biệt vì vậy không nên chỉ định rộng rãi và chỉ áp dụng khi thực sự cần thiết. A. Đúng B. Sai 7.24. Chọn đúng/sai – Chọc hút nước tiểu trên xương mu chỉ định khi cần cấy tìm vi khuẩn niệu làm kháng sinh đồ trong những trường hợp khó điều trị, đặc biệt ở trẻ em và khi không đặt được sonde tiểu trên người bệnh vô niệu A. Đúng B. Sai 7.25. Chọn câu sai – các triệu chứng tiết niệu chính là: A. Đái ít: lượng nước tiểu 24 giờ được từ 200 – 500ml. B. Vô niệu: không có nước tiểu trong bàng quang khi thông đái C. Đái buốt: Là cảm giác đau ở niệu đạo, bàng quang, mỗi khi đi tiểu. . D. Bí đái: bàng quang đầy nước tiểu nhưng người bệnh không đi đái được. 7.1A ; 7.2A ; 7.3D ; 7.4C ; 7.5A; 7.6A ; 7.7C ; 7.8A ; 7.9A ; 7.10A ; 7.11C ; 7.12D ; 7.13B ; 7.14B ; 7.15D ; 7.16A ; 7.17D ; 7.18A ; 7.19A ; 7.20B ; 7.21B ; 7.22A ; 7.23A ; 7.24B ; 7.25B 42