›
›

Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 6: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về tiêu hóa

pdf 71 trang phuongnguyen 2921
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 6: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về tiêu hóa", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_tien_lam_sang_ve_cac_ky_nang_lam_sang_chuong_6_ky.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 6: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về tiêu hóa

  1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHƯƠNG 6 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ TIÊU HÓA Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh l{ hệ tiêu hóa 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể hệ tiêu hóa 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành tiêu hóa Nội dung 6.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa tiêu hóa 6.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám tiêu hóa 6.1.2 Các bước trong thăm khám thực thể hệ tiêu hóa A. Khám đường tiêu hóa trên B. Khám bụng C. Khám hậu môn D. Khám trực tràng 6.2 Các thủ thuật , kỹ năng lâm sàng cơ bản về tiêu hóa 6.2.1 Thủ thuật thông dạ dày-tá tràng 6.2.2 Thủ thuật – kỹ thuật chọc hút dịch màng bụng 6.2.3 Chọc - dẫn lưu dịch màng bụng dưới hướng dẫn siêu âm 6.2.4 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành tiêu hóa BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
  2. 6.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa tiêu hóa 6.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám Tiêu hóa Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào. Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để siinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử tiêu hóa tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày diễn biến của bệnh sử (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. + "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?" ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc hướng cuộc trò chuyện. ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng sự than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần. + "Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó" ? 2
  3. Trình bày diễn biến các khó chịu ‒ Khởi đầu (Onset) - Khi nào triệu chứng bắt đầu? / Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - ví dụ: nếu triệu chứng là khó thở: + Cô có thể nói đủ câu mà không bị ngắt quãng không? ‒ Diễn biến - là triệu chứng xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - là triệu chứng luôn luôn hiện diện hay cứ đến và đi? ‒ Yếu tố gây ra - có bất kz yếu tố khởi phát nào rõ ràng cho các triệu chứng? ‒ Các yếu tố làm giảm - có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng, ví dụ như khi dùng một ống hít chống hen ‒ Các tính năng liên quan - có các triệu chứng khác xuất hiện liên quan như sốt / khó chịu? ‒ Các đợt trước: + Chị có trải qua các triệu chứng này trước đây? 3
  4. Các triệu chứng tiêu hóa chính: Hỏi về các điểm sau đây: (TK tài liệu 6) Khó thở / chứng đau nửa đầu - chất rắn và chất lỏng Buồn nôn / nôn – khởi phát / màu nôn / ói mửa Giảm cảm giác thèm ăn / giảm cân Trào ngược dạ dày thực quản Đau bụng - SOCRATES Rối loạn tiêu hóa - táo bón / tiêu chảy / máu tươi / Triệu chứng toàn thân - vàng da / sốt / mệt mỏi / mệt mỏi Triệu chứng đường tiêu hóa trên Miệng - Đau / Loét / Khối u Khó nuốt - khởi phát / tiến triển/ chất lỏng/chất rắn Chứng buồn nôn (Odynophagia) - đau khi nuốt – nấm candida thực quản Khó nuốt tiến triển (khó nuốt chất rắn lúc đầu, sau đó cuối cùng gặp khó khăn với chất lỏng) cho thấy sự hiện diện của một bệnh ác tính nghiêm trọng. Đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có liên quan giảm cân và thiếu máu thiếu sắt. 4
  5. Buồn nôn và nôn Tần suất và thể tích - tần số và khối lượng cao làm tăng nguy cơ mất nước Nôn vọt - tắc nghẽn? Chất nôn mửa trông như thế nào? + Thức ăn không tiêu hóa - túi thừa / bệnh co thắt tâm vị (achalasia) + Ói mửa liên tục - tắc nghẽn (pyloric stenosis) + Ói mửa từng đợt/ có phân – tắc nghẽn thấp (ví dụ: táo bón nặng) Nôn ra máu Màu: + Máu đỏ tươi - không bị tiêu hóa - chảy máu cấp – hội chứng mallory Weiss , rách thực quản + Máu cà phê – đã bị tiêu hóa – chảy máu dạ dày/ loét tá tràng Trước một biến cố mạnh mẽ? – rách mallory weiss Chứng chán ăn / Giảm cân Giảm trọng bao nhiêu trong bao lâu? - luôn nghi ngờ bệnh ác tính - đặc biệt ở người cao tuổi. Giảm sự thèm ăn - có thể đề phòng bệnh ác tính, hoặc ở những bệnh nhân trẻ tuổi có thể là biếng ăn tâm thần 5
  6. Đau bụng Đau cục bộ hay cả một vùng của bụng ? + Hố chậu phải - viêm ruột thừa / bệnh Crohn + Hố chậu trái - viêm túi thừa + Thượng vị - viêm dạ dày / viêm thực quản + phần tư trên phải- viêm túi mật / viêm gan + Hông - viêm thận + Trên háng - viêm bàng quang Đau không liên tục hoặc liên tục? + Thỉnh thoảng - ví dụ như đau do niệu quản / tắc ruột / tắc mật + Liên tục - ví dụ viêm bàng quang / viêm phúc mạc Sử dụng SOCRATES để biết thêm chi tiết về đau. Đầy hơi Nguyên nhân thường gặp của bụng đầy hơi: + Béo - béo phì + Đầy hơi dạ dày - tắc ruột + Hiếm - táo bón + Chất lỏng - cổ trướng 6 + Thai nhi - mang thai
  7. Rối loạn tiêu hóa ‒ Bệnh tiêu chảy + Tính nhất quán - hình thể như thế nào? (Thang phân Bristol - là một phần của bộ ba chẩn đoán cho hội chứng ruột kích thích : đau / khó chịu (chất lượng và số lượng), rối loạn tiêu hóa (chất lượng và số lượng), và chướng hơi (ở phụ nữ)) + Nhầy - Bệnh viêm ruột (Inflammatory bowel disease - IBD) / Hội chứng ruột kích thích (Irritable bowel syndrome-IBS) + Máu - máu đỏ tươi (vết nứt hậu môn / trĩ / IBD). xuất huyết dạ dày + Khẩn cấp - IBD / IBS / viêm dạ dày ruột + Thuốc kháng sinh gần đây? – Loạn khuẩn ruột? + Thực phẩm nghi ngờ gần đây? - ngộ độc thực phẩm + Sử dụng thuốc nhuận tràng? ‒ Táo bón + Thời gian táo bón + Táo bón tuyệt đối? Tắc nghẽn + Màu của phân + Đen - loét dạ dày / loét tá tràng / ác tính + Máu tươi - Rạn nứt hậu môn / trĩ / IBD / polyp + Nhợt nhạt (steaterrhoea) - tắc nghẽn mật (sỏi mật / ác tính) 7
  8. Vàng da ‒ Vàng da và xơ cứng ‒ Nước tiểu đậm Nguyên nhân của vàng da: + Nhiễm trùng - viêm gan B và C / sốt rét + U ác tính - ung thư tụy / ung thư tuyến tụy + Bệnh gan do rượu + Tự miễn - viêm gan do tự miễn nhiễm / viêm sỏi mật nguyên phát + Hội chứng bẩm sinh - Gilbert (lành tính) 8
  9. Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history) ‒ Bệnh đường ruột - viêm đại tràng (IBD) / hội chứng ruột kích thích / ác tính / trào ngược dạ dày thực quản (GORD) ‒ Các điều kiện y tế khác ‒ Lịch sử phẫu thuật - ví dụ: cắt bỏ ruột thừa / cắt đại tràng ‒ Bất kz bệnh nào nhập viện gần đây? - khi nào và tại sao? Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Thuốc dạ dày-ruột: + Thuốc nhuận tràng + Loperamide + Thuốc ức chế bơm proton + Thuốc đối kháng thụ thể H2 + Natri alginate / canxi cacbonat ví dụ như Gaviscon ‒ Các loại thuốc thường dùng - NSAIDS / Steroids / Bisphosphonates - (ăn mòn dạ dày tá tràng) ‒ Các loại thuốc đối nghịch - NSAIDS / thuốc nhuận tràng ‒ Ngừa thai? - xem xét các nguyên nhân phụ khoa gây ra đau bụng - thai ngoài tử cung / sẩy thai ‒ Các thuốc gây dị ứng?
  10. Tiền sử gia đình ‒ Bệnh đường tiêu hóa - ác tính / IBD / GORD ‒ Bệnh di truyền - HNPCC / FAP ‒ Các điều kiện y tế đáng chú { khác Vấn đề sinh hoạt & xã hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần? ‒ Sử dụng thuốc giải trí - sử dụng ma túy IV là một yếu tố nguy cơ viêm gan ‒ Chế độ ăn: + Thiếu chất xơ - táo bón + Bệnh gluten- celiac + Thức ăn béo - có thể có liên quan đến đau bụng trên - viêm túi mật Hoạt động du lịch ‒ Món ăn địa phương? - ví dụ ngộ độc salmonella ‒ Côn trung căn? - m alaria ‒ Tiếp xúc với nước bẩn? - campylobacter / shigella / giardia Tình hình cuộc sống: ‒ Ai sống với bệnh nhân? Mọi người chăm sóc bác thế nào? Từng được mức chăm sóc nào?
  11. Kiểm tra hệ thống (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc mất nước). ‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn: + Tim mạch - Đau ngực / đánh trống ngực / Khó thở / Ngất / Phù ngoại vi? + Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực? + Tiết niệu - Khối lượng nước tiểu qua 24 giờ / Tần suất ? + Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động kém hoặc chứng rối loạn / Mất ý thức / Lẫn lộn? + Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn? Kết thúc hỏi bệnh (closing the consultation) ‒ Cảm ơn bệnh nhân ‒ Tóm tắt lịch sử
  12. BẢNG KIỂM KỸ NĂNG HỎI & KHAI THÁC TIỀN SỬ-BỆNH SỬ HỆ TIÊU HÓA GIỚI THIỆU (INTRODUCTION) 1 Tự giới thiệu bản thân (Introduces themselves) 2 Xác nhận thông tin chi tiết về bệnh nhân (Confirms patient details) 3 Đưa ra câu hỏi mở giúp bệnh nhân trình bày sự kiện gây khó chịu của mình (Establishes presenting complaint using open questioning) DIỄN BIẾN CỦA BỆNH SỬ (PHÀN NÀN HIỆN DIỆN) (HISTORY OF PRESENTING COMPLAINT 4 Thời gian bắt đầu/thời gian kéo dài của sự kiện (Onset / Duration) 5 Mức độ nghiêm trọng của sự kiện (Severity) 6 Ngắt quãng / liên tục của sự kiện (Intermittent / Continuous) 7 Các yếu tố làm trầm trọng thêm / hoặc các yếu tố làm giảm (Exacerbating / Relieving factors) 8 Triệu chứng phối hợp (Associated symptoms) 9 Ý kiến / quan tâm / mong đợi (Ideas / Concerns / Expectations) CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH (KEY SYMPTOM) 10 Khó nuốt (Dysphagia) 11 Buồn nôn/nôn (Nausea /vomiting) 12 Sự thèm ăn/giảm cân (Appetite/Weight loss) 13 Trào ngược dạ dày-thực quản (Gastro-oeosophageal reflux) 14 Đau bụng (Abdominal pain) 15 Căng chướng bụng (Abdominal distension) 16 Rối loạn tiêu hóa (Altered bowel habit) 17 Vàng da (Jaundice) 18 Sốt (Fever) 12
  13. TIỀN SỬ BỆNH ĐÃ MẮC (PAST MEDICAL HISTORY) 19 Bệnh tiêu hóa đã từng mắc (Previous gastrointestinal disease) 20 Các bệnh khác từng mắc (Other respiratory disease) 21 Bệnh từng phẫu thuật (Surgical history) TIỀN SỬ DÙNG THUỐC (DRUG HISTORY) 22 Thuốc ‘tiêu hóa’ được chỉ định từng dùng (Prescribed medications) 23 Thuốc khác từng dùng (Over the counter medication) 24 Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies) TIỀN SỬ GIA ĐÌNH (FAMILY HISTORY) 25 Bệnh tiêu hóa (bao gồm tuổi và khởi phát) TIỀN SỬ DI CHUYỂN 26 Vùng đã tới 27 Tiêu thụ thức ăn địa phương/phối hợp với nước ô nhiễm 28 Côn trùng và động vật cắn TIỀN SỬ XÃ HỘI 29 Hút thuốc/ uống rượu/ sử dụng thuốc kích thích 30 Tiền sử sinh hoạt tình dục 31 Tình trạng nhà ở/mức độ độc lập/ nghề nghiệp KIỂM TRA HỆ THỐNG (SYSTEMIC ENQUIRY) 32 Phát hiện các triệu chứng trong các hệ thống khác của cơ thể KẾT THÚC HỎI BỆNH (CLOSING THE CONSULTATION) 33 Cảm ơn bệnh nhân (Thanks patient) 34 Tóm tắt những điểm nổi bật của bệnh sử 13
  14. 6.1.3 Các bước (qui trình) trong thăm khám thực thể hệ tiêu hóa Trong quá trình khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá ta có thể chia ra làm hai phần: ‒ Phần tiêu hoá trên có: miệng, họng, thực quản – khám tổng quan trước gần như khi khám các hệ thống khác; Phần tiêu hoá giữa gồm có: dạ dày, ruột non, ruột kết, gan, mật và tuỵ tạng: tất cả đều nằm trong ỏ bụng, đòi hỏi một phương pháp thăm khám chung, khám bụng – được trình bày chính ở phần này. ‒ Phần dưới gồm có: hậu môn và trực tràng. Mỗi bộ phận trong phần này đòi hỏi có một cách khám riêng & được trình bày ở phần sau. Nguyên tắc. ‒ Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau. ‒ Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng năm đầu ngón tay. ‒ Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm. Tư thế của người bệnh và thầy thuốc. ‒ Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng, chân co, miệng há thở đều và sâu để thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần. ‒ Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía dưới. 14
  15. Giới thiệu Bắt đầu bằng rửa tay - Giới thiệu bản thân Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / DOB Giải thích việc kiểm tra - Nhận được sự đồng { Hỏi xem bệnh nhân có đau không trước khi bắt đầu rửa tay. Kiểm tra chung Nhìn xung quanh giường bệnh để điều trị hoặc phụ trợ - cho ăn ống / stoma túi / cống Sự xuất hiện của bệnh nhân - đau đớn? / Kích động? / bối rối? Thói quen cơ thể - béo phì / thấp BMI / cachectic Sẹo - sẹo đường giữa (laparotomy) / RIF (cắt bỏng) / bên phải subcostal (phẫu thuật cắt bỏ túi mật) Vàng da - xơ gan / viêm gan Thiếu máu - nhạt màu rõ ràng cho thấy thiếu máu đáng kể - ví dụ như chảy máu do tiêu chảy Bụng trướng - cổ trướng / bong ruột / đại bộ phận U cục - có thể nghĩ đến bệnh ác tính ở cơ quan nội tạng Băng - có thể bao phủ vết thương vết thương - nhiễm trùng / chảy máu Dấu vết kim - Hepatitis / HIV Da trầy - ngứa - cholestasis 15
  16. A. KHÁM PHẦN TIÊU HÓA TRÊN. 1. Khám môi: Bình thường: Môi màu hồng cân xứng với các bộ phận khác. Bệnh l{: ∙ Màu sắc: môi tím trong suy tim, suy hô hấp (hen, giãn phế nang ). Môi nhợt trong bệnh thiếu máu. ∙ Khối lượng: môi to ra trong bệnh to các viễn cực: nổi u cục cứng hoặc sùi trong các bệnh u lành hoặc ác tính. ∙ Những tổn thương khác do mụn phỏng nhỏ mọng nước ở hai mép: chốc mép: nứt kẽ mép giống hình chân ngỗng: giang mai bẩm sinh. Môi trên tách đôi bẩm sinh. 16
  17. 2. Khám hố miệng: Cách khám: người bệnh há miệng, dùng đèn pin hoặc đèn chiếu để chiếu sáng nếu không bảo người bệnh quay ra phía sáng, ta dùng đè lưỡi để khám thành bên, hai bên và nền miệng, chú { lỗ ống Stenon ( ở mặt trong má cạnh răng hàm trên số 6 – 7). Bình thường: niêm mạc hố màu hồng, nhẵn hơi ướt. Bệnh l{, ta có thể thấy. ∙ Màu sắc: có mảng đen trong bệnh Addison: có những chấm xuất huyết, bệnh chảy máu. ∙ Hạt Koplik: màu đỏ ở giữa hơi xanh hoặc trắng, to bằng đầu ghim, ở mặt trong má, gặp trong bệnh sởi. ∙ Lỗ ống Stenon đỏ và sưng trong bệnh quai bị. 17
  18. 3. Khám lưỡi. Xem lưỡi về các phương diện màu sắc, niêm mạc, gai lưỡi và hình thể. Bình thường: lưỡi màu hồng, hơi ướt, các gai lưỡi rõ. Bệnh l{ ta có thể thấy: Màu sắc và tình trạng niêm mạc: ∙ Trắng bẩn hoặc đỏ và khô trong những bệnh nhiễm khuẩn. ∙ Đen trong các bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao. ∙ Vàng (nhất là mặt dưới lưỡi) trong những bệnh gây vàng da. ∙ Nhợt nhạt, mất gai trong thiếu máu. ∙ Bóng đỏ, mất gai và đau trong thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡi kiểu Hunter). ∙ Những mảng trắng dày và cứng: tình trạng tiền ung thư của lưỡi. Khối lượng: ∙ To đều trong bệnh to các viễn cực, bệnh suy giáp trạng. ∙ Teo một bên lưỡi do liệt dây thần kinh dưới lưỡi. ∙ Các khối u bất thường của lưỡi (lành tính và ác tính). 4. Khám lợi: Bình thường lợi màu hồng, bông ướt, và bám vào chân răng, giống như niêm mạc ở miệng. Bệnh l{: ∙ Có mảng đen trong bệnh Addisson. ∙ Loét trong nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, 18
  19. 5. Khám họng: Họng là ngã ba đường giữa hô hấp và tiêu hoá, thông với tai qua vòi Eustache. Khi họng có tổn thương bệnh l{ có thể ãnh hưởng đến nuốt thở và nghe. Cách khám họng: người bệnh há miệng, chiếu sáng họng bằng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhành ấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc của họng. Bình thường: Tuyến hạnh nhân bình thường nhỏ nhắn nắm nấp sua các cột. Nói chung niêm mạc của hầu cũng đỏ hồng, ướt và nhẵn. Bệnh l{: ∙ Màn hầu bị liệt một hay hai bên, khi nuốt không kéo lên được và gây sặc lên mũi (dấu hiệu vén màn). ∙ Tuyến hạnh nhân sưng to, có dạng hốc, có mủ, giả mạc khi bị viêm cấp và mạn tính. ∙ Thành sau của họng có thể loét, có mủ, khối u, giả mạc. 6. Khám thực quản. Thực quản là nội tạng nằm ở trong sâu không thể khám lâm sàng trực tiếp được. Cho nên ngoài việc hỏi những dấu hiệu chức năng như nuốt đau, nuốt khó, trớ có tính chất gợi {, cần phải sử dụng các phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản và chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đoán những bệnh về thực quản. 19
  20. Nhắc lại về phân khu của ổ bụng Có hai cách phân chia ổ bụng: ‒ Cách thứ nhất: đơn giản là kẻ hai đường dọc và ngang vuông góc đi qua rốn, hai đường này chia thành bụng trước ra làm bốn khu đó là khu ¼ trên phải, khu ¼ trên trái, khu ¼ dưới phải và khu ¼ dưới trái . ‒ Cách phân chia thứ hai: kẻ hai đường dọc trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải và trái và hai đường ngang, ở trên đường ngang đi qua giao điểm đường nách trước với bờ dưới hạ sườn bên phải và bên trái. Ở dưới đường ngang đi qua gai chậu trước trên bên phải và bên trái, bốn đường này chia thành bụng thành chín phân khu . 20
  21. B. KHÁM BỤNG 1. Nhìn trong khám bụng: Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở người phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da. Bệnh l{: Những thay đổi về hình thái: ∙ Bụng lõm hình lòng thuyền do suy môn, lao màng bụng. ∙ Bụng căng phình: Do có hơi (ruột, dạ dày, chướng hơi). Khối u (u thận, u buồng trứng, u gan, lách to). Do có nước (khi nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống). Rốn lồi: do trong bụng có nước. ∙ Thoát vị đường trắng làm cho ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá đường trắng dưới lớp da bụng Những thay đổi về cử động của thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc, thủng dạ dày. 21
  22. Những triệu chứng bất thường ở bụng : ∙ Những sẹo mổ cũ ở bụng: mổ dạ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung ∙ Những nhu động kiểu rắn bò: Ở vùng thượng vị (do tắc môn vị dạ dày). Ở vùng rốn (do tắc ruột non). Theo dọc khung đại tràng (do tắc đoạn cuối đại tràng). Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ. Những bầm máu là dấu hiệu điển hình của viêm tụy cấp xuất huyết; thai ngoài tử cung vỡ; dập lách (do xuất huyết sau phúc mạc hoặc trong khoang bụng thấm vào mô dưới da: Cullen’s sign ∙ Dấu Cullen (+): da đổi màu xanh tím vùng quanh rốn ∙ Dấu Grey-Turner (+): da đổi màu xanh tím vùng hông lưng Grey-Turner sign 22
  23. 2. Sờ nắn trong khám bụng: Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, không chú { đến động tác khám của thầy thuốc (có thể vừa khám vừa hỏi để đánh lạc sự chú { của người bệnh). Bình thường: khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, không sờ thấy lách thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuz trái dưới mũi ức) không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau. Các phương pháp sờ nắn: Sờ nông: Sờ bằng mặt gan tay của các ngón bàn tay, ấn sâu 1-2 cm, quan sát nét mặt khi sờ - Tìm vị trí đề kháng thành bụng; tìm điểm đau nông (đau thành bụng); phát hiện các khối, hạch, lỗ Sờ sâu: Độ sâu 3-5 cm (tùy độ dày thành bụng); sờ theo nhịp thở của bệnh nhân - Sờ các tạng; tìm khối u trong bụng, ấn các điểm đặc trưng, phản ứng dội Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo một vùng tròn ngược chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh. Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên nhau để khám. 23
  24. Tìm điểm đau: dùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính xác của điểm và vùng đau. Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thường dùng để khám bờ dưới gan và lách. Đẩy lắc: một bàn tay luồn xuống dưới mạng sườn hất lên, bàn tay trên bụng ấn xuống đón lấy thường dùng để khám gan và thận. Chạm bàn tay luồn dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trên ấn xuống để khối u chạm vào tay dưới dùng để phát hiện thận to. Làm nghiệm pháp rung thận: đặt lòng bàn tay vào hố thắt lưng, tay kia nắm lại đấm nhẹ trên mu tay đặt trên bụng; (+) khi BN thấy đau thốn Tìm dấu hiệu sóng vỗ và dấu hiệu cục đá (cổ trướng). Bệnh l{: Những thay đổi ở thành bụng: phù nề; bụng căng; lồi lõm Thành bụng co cứng và có phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp trong viêm màng bụng do bất cứ ng.nhân gì (thủng d.dày, ruột thừa). 24
  25. Các điểm đau cần chú { khám: Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. Đau khi viêm túi mật. Đối với điểm túi mật ta còn lại nghiệm pháp Murphy: Ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật rồi bảo người bệnh hít vào sâu, nếu đau người bệnh sẽ dừng thở lại đột ngột: nghiệm pháp dương tính gặp trong túi mật. Vùng tụy đường mật: vùng tụy đường mật hay còn gọi là tam giác Chauffard– Rivet. Đây là phần dưới của vùng hợp bởi đường rốn mũi ức và rốn nối với điểm túi mật. Đau vùng này trong viêm tụy, các bệnh ở đầu tụy, bệnh của ống mật chủ, bóng Vater và cơ vòng Oddi. Điểm Mayo–Robson: là giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái. Đây là điểm đau trong viêm tụy cấp. Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bệnh giun chui ống mật. 25
  26. Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa. Ngoài ra còn có các điểm Lanz, điểm của Clado Điểm sườn lưng; Các điểm niệu quản 26
  27. 3. Gõ trong khám bụng: Gõ bụng phối hợp với sờ nắn mang lại nhiều giá trị chẩn đoán. Bình thường: gõ bụng ta xác định được: Vùng đục của gan . Vùng vang trống cuả túi hơi dạ dày (khoảng traube): Hình bán nguyệt ở phần dưới lồng ngực ngay trên bờ sườn trái. Vùng đục của lách. Bệnh l{: Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi. Gõ trong vùng trước gan: thủng dạ dày, thủng ruột. Trong ở đây do hơi tách gan khỏi thành bụng. Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có nước. Gõ đục một phần: khối u có nước cục bộ. 27
  28. 4. Nghe trong khám bụng. Nhiều người thường thực hiện nghe trước khi sờ, gõ bụng. Luôn cầm loa nghe để làm ấm trong lòng bàn tay trước khi đặt lên bụng người bệnh. Nghe nhu động ruột: chỉ cần nghe tại 1 điểm ở ¼ bụng dưới phải trong 1-2 phút, tiếng nhu động rất thay đổi (3-34 lần/p); tăng trong tiêu chảy, viêm ruột; giảm trong tắc ruột, viêm phúc mạc. Nghe tiếng thổi ở các mạch lớn (đ.m chủ, đ.m thận, đ,m chậu) theo vị trí của các mạch trong ổ bụng. Một số trường hợp đặc biệt: + Trong tắc môn vị ứ nước dạ dày: lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếng óc ách của dạ dày. + Tắc ruột có ứ hơi: nghe có thể thấy tiếng hơi chuyển ùng ục trong bụng. + Dùng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch trong bụng: nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạch thận (nghe cả phía trước 28 và phía sau).
  29. 5. Một số dấu hiệu, nghiệm pháp trong khám tiêu hóa Dấu hiệu Bouveret: Dạ dày giãn to thỉnh thoảng nhìn thấy từng đợt sóng nhu động nổi nhẹ dưới da bụng. Nếu đặt áp cả bàn tay lên thành bụng ở vùng trên rốn sẽ thấy dạ dày giãn căng nổi lên rồi chìm xuống từng đợt .Gặp trong hẹp môn vị. Cơ chế: Khi bị hẹp môn vị thức ăn không xuống được dạ dày, dạ dày phản ứng bằng cách tăng co bóp để tống thức ăn xuống tá tràng, do đó nhu động dạ dày tăng lên, áp tay vào vùng thượng vị sẽ thấy sóng nhu động dạ dày . Nghiệm pháp Murphy: Để các ngón tay ở điểm túi mật, khi bệnh nhân thở ra ấn sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở đó. Bảo bệnh nhân hít vào cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay. Trường hợp bình thường bệnh nhân hít vào bình thường, nếu túi mật bị tổn thương thì bệnh nhân sẽ đau và ngừng thở ngay → Nghiệm pháp Murphy (+) gặp trong viêm túi mât xơ teo. /watch?v=T3X49FX6UrU Chú {: Phải xác định xem gan có to không để xác định lại điểm túi mật; Chỉ làm khi nhìn túi mật không to vì túi mật to ấn vào có thể gây vỡ túi mật, mật vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc mật. 29
  30. Nghiêm pháp rung gan: Bàn tay trái áp nhẹ lên vùng gan các ngón tay để ở kẽ liên sườn, dùng cườm tay phải (bờ trong) chặt từ nhẹ đến mạnh vừa vào mu các ngón tay trái, bệnh nhân đau → Dấu hiệu rung gan (+) gặp trong áp xe gan. Nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh (cổ): Để bệnh nhân nằm theo tư thế Fowler, áp bàn tay phải vào vùng gan to dưới bờ sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của bệnh nhân (bệnh nhân nghiêng đầu sang trái). Nếu tm cảnh nổi rõ dần lên, khi bỏ tay ra thì tm lại nhỏ đi như cũ → Nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+): gặp trong gan ứ máu do suy tim phải. Khi gan xơ thì nghiệm pháp này âm tính. Dấu hiệu Kehr: Sau chấn thương bụng, bệnh nhân thấy đau vai trái, đặc biệt khi bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp. Dấu hiệu Kehr (+) cho thấy lách bị vỡ Dấu hiệu rắn bò: gặp trong tắc ruột cơ học, nhìn thấy khi bệnh nhân lên cơn đau hoặc lấy tay kích thích trên thành bụng sẽ thấy sóng nhu động của ruột. 30
  31. Dấu hiệu chạm thận: Cho bệnh nhân nằm ngửa, chân chống. Bác sĩ 1 tay để trên bụng, 1 tay để dưới. Tay trên bụng ấn xuống từ từ liên tục, tay sau lưng có cảm giác khối chạm vào → Dấu hiệu chạm thận (+). (cách khám thận theo Guyon) Dấu hiệu bập bềnh thận: Tay bác sĩ cũng để như trên, bàn tay trên thành bụng hơi ấn nhẹ xuống, bàn tay dưới hất lên luân phiên từng đợt. Nếu thận to sẽ thấy thận bập bềnh giữa hai bàn tay: chạm vào tay dưới rồi tay trên. (cách khám thận theo Guyon) Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: Để 2 bàn tay vào 2 cánh chậu lắc mạnh và đều sang 2 bên. Trong hẹp môn vị sẽ nghe thấy tiếng óc ách như lắc một chai nước. Cơ chế: do dịch trong dạ dày không xuống dược tá tràng khi lắc gây ra tiếng óc ách (lưu { lắc lúc đói mới có giá trị) Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn ở vùng gan trong trường hợp áp xe gan thì bệnh nhân cảm thấy rất đau → DH Ludlow (+). 31
  32. Dấu hiệu Schotkin - Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh. Bình thường người ta không cảm thấy đau, khi bị viêm phúc mạc thì bệnh nhân sẽ cảm thấy đau dữ dội. Dấu hiệu Blumberg: Như dấu hiệu Schotkin - Blumberg nhưng ở toàn ổ bụng Nghiệm pháp Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên ấy ở vị trí đó, tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu viêm ruột thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP Nghiệm pháp Rowring: Bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu trái, đẩy về phía bên phải. Nếu ruột thừa bị viêm, bệnh nhân sẽ đau chói Video: Dấu hiệu Blumberg + Nghiệm pháp Obrasov + Nghiệm pháp Rowring Dấu hiệu sóng vỗ: Người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy 1 bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện → Dh sóng vỗ (+): cổ trướng mức độ trung bình và nhiều Dấu hiệu cục đá nổi: Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng sẽ đụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay giống như cục đá hoặc quả trứng nổi trong nước. 32
  33. 6. Cách khám gan 6.1. Xác định bờ dưới gan: ‒ Kết hợp sờ và gõ, nhưng chủ yếu là sờ, còn gõ thì ít giá trị hơn. ‒ Có nhiều phương pháp sờ, tuz theo tính chất của mỗi loại gan to,ta có các phuơng pháp khác nhau: Phương pháp cổ điển (Classical method - sờ bằng một tay): bàn tay phải của người khám đặt trên bụng bệnh nhân ở góc dưới bên phải và song song với cơ thẳng bụng. Nhẹ nhàng ấn vào nâng lên đồng thời yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu phối hợp để khám. Tay nâng lên và di chuyển trong khi bệnh nhân thở ra. Nếu gan to, nó sẽ đi xuống chạm vào các ngón tay và sẽ được nhận biết. Một cách khác để khám gan là sử dụng rìa của ngón trỏ. Trong phương pháp này, bàn tay trước được đặt phẳng trên thành bụng trước với các ngón tay song song với rìa xương sườn. 33
  34. Phương pháp chồng hai tay (two-handed method): Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng trước để sờ nắn. Là phương pháp hay dùng nhất. Khám thực hiện bằng cả hai tay (bimanual) Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay trái đặt dưới hố thắt lưng (giữa xương sườn thứ 12 và đỉnh xương chậu) nâng lên, tay phải sờ nắn ở phía trên. Phương pháp ‘móc’ gan (Hooking method) Để xác định bờ mép của gan khi gan không to nhiều, ta dùng phương pháp móc: thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải. + Khám với tư thế người bệnh nằm nghiêng bên trái, thường dùng để khám thuz phải và tư thế gan đổ ra phía sau. Thầy thuốc ngồi phía sau lưng dưới vùng gan,tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ nắn phía bụng. 34
  35. 6.2. Cách xác định bờ trên gan: ‒ Gõ gan: gõ để tìm vùng đục của gan và xác định bờ trên của gan. ‒ Người bệnh nằm ngửa, hai chân co. thầy thuốc ngồi bên phải gõ từ trên xuống dưới, phía trước ngực và vùng nách. 6.3 Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan. ‒ Nghiệm pháp rung gan: người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh ápxe gan. ‒ Nghiệm pháp ấn kẽ sườn (Dấu hiệu Ludlow): thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp xe gan. ‒ Tìm phản hồi gan tĩnh mạch cổ: xem ở thêm phần trước. 35
  36. 7. Cách khám lách: 7.1 Nhìn: Khi lách to nhiều có thể thấy một vòm nổi lên dưới bờ sườn trái. Trường hợp này ít thấy và không được chính xác. 7.2 Sờ nắn: ‒ Để xác định của lách ở phía dưới bờ sườn. Người bệnh nằm ngửa hoặc hơi nghiêng Sờ lách bằng hai tay về bên phải, tay trái giơ cao lên đầu. Thầy trong tư thế nằm ngửa thuốc ngồi bên phải người bệnh. ‒ Dùng tay phải đặt nằm lên hạ sườn trái người bệnh ở giữa đường nách trước và đường thẳng dọc kẻ qua giữa xương đòn, vì lách di động theo nhịp thở, nên người bệnh hít vào thật sâu, lách sẽ đụng vào các ngón tay ta. 36
  37. ‒ Cũng có thể ngồi bên trái người bệnh. Khi đó người bệnh nằm nghiêng hẳn về bên phải. Dùng các đầu ngón tay làm móc móc nhẹ về bờ dưới xương sườn vùng lách. Người bệnh hít vào thật sâu, có thể thấy được cực dưới của lách. ‒ Trường hợp lách to nhiều xuống phía dưới thì dùng hai bàn tay: một phía trện bụng,một phía ưới lưng để giới hạn vị trí của lách và nhận thấy rõ Sờ lách bằng hai tay chỗ eo vào của lách. Đồng thời với cách khám này trong tư thế nằn nghiêng phải ta sẽ không thấy dấu hiệu bập bềnh thận hoặc dấu hiệu chạm thắt lưng. 7.3 Gõ: ‒ Để biết vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực, cần gõ mạnh từ trên xuống dưới theo đường nách. ‒ Ranh giới giữa vùng trong của phổi với vùng đục của lách cho biết cực trên của lách. Trường hợp lách to có thể chấn đoán một phần vùng Traube của dạ dày, lúc đó gõ vùng này cũng thấy đục. 37
  38. 8. Cuối cùng, cho bệnh nhân ngồi cúi về phía trước, nhận cảm về phù xương mông và cũng có thể đánh giá mắt cá chân có phù không?. 9. Thu dọn dụng cụ; Giúp bệnh nhân trở về tư thế thoải mái, thông báo sơ bộ kết quả thăm khám và tư vấn hướng xử trí tiếp theo; Chào và cảm ơn NB; Ghi vào hồ sơ bệnh án. 10. Đề nghị đánh giá và điều tra thêm Kiểm tra lỗ thoát vị - ví dụ như nếu có dấu hiệu tắc nghẽn Thực hiện kiểm tra bộ phận sinh dục ngoài - nếu phù hợp 38
  39. BẢNG KIỂM KHÁM LÂM SÀNG BỤNG/HỆ TIÊU HÓA TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Chuẩn bị Tạo tâm l{ tốt cho NB, giúp - Đủ dụng cụ khám; - Dụng cụ: găng tay, ống nghe; thực hiện thăm khám được - NB thoải mái, yên tâm hợp - Nơi khám: Có giường khám sạch sẽ, đủ ánh sáng thuận lợi. tác trong quá trình khám. và đảm bảo riêng tư cho NB; 1. - NVYT: trang phục đúng quy định, rửa tay; chào hỏi, giải thích cho NB về quy trình các bước khám; - Tư thế NB: nằm ngửa thoải mái, chống hai chân để làm trùng cơ bụng, bộc lộ vùng cần khám. Hỏi bệnh Giúp định hướng chẩn đoán Thu thập đầy đủ thông tin về - L{ do NB đến CSYT; và tiên lượng. bệnh sử, tiền sử. 2. - Bệnh sử; - Tiền sử bản thân và gia đình. Nhìn toàn thân & bắt đầu khám từ tay Phát hiện các dấu hiệu bất Khám đúng kỹ thuật và đánh - Tri giác; thường toàn thân giúp chẩn giá đúng kết quả khám toàn 3. - Thể trạng, màu sắc da, niêm mạc; đoán và tiên lượng bệnh. thân. - Lưu { khám phù: vị trí và tính chất phù; - Đo các dấu hiệu sinh tồn. Khám phần tiêu hóa trên Giúp chẩn đoán và tiên lượng - Khám đúng kỹ thuật; - Khám môi; bệnh. - Xác định được các triệu 4. - Khám hố miệng; Khám lưỡi; Khám lợi chứng. - Khám họng. - Khám thực quản Khám bụng Giúp chẩn đoán và tiên lượng - Khám đúng kỹ thuật; - Nhìn trong khám bụng; bệnh. - Xác định được các triệu 5 - Sờ nằn trong khám bụng; chứng. - Gõ trong khám bụng; - Nghe trong khám bụng. Khám các điểm đau Phát hiện các điểm đau bằng - Khám đúng các bước (theo - Điểm đau túi mật; - Điểm Mayo–Robson phương pháp sờ nắn bụng. quy trình khám); 6. - Tam giác Chauffard– Rivet. - Trả lời kết quả: có điểm - Điểm cạnh mũi ức bên phải đau không? - Điểm đau Mac Burney 39
  40. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Một số dấu hiệu, nghiệm pháp trong khám tiêu hóa Phát hiện các dấu hiệu bằng - Khám đúng kỹ thuật; ‒ Dấu hiệu Bouveret; Nghiệm pháp Murphy; cách làm đúng các nghiệm - Xác định được các triệu chứng. ‒ Nghiêm pháp rung gan; pháp. ‒ Nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh Giúp chẩn đoán và tiên (cổ). lượng bệnh. 7 ‒ Dấu hiệu chạm thận; Dấu hiệu bập bềnh thận ‒ Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói; Dấu hiệu Ludlow ‒ Dấu hiệu Schotkin – Blumberg & Blumberg ‒ Nghiệm pháp Obrasov; Nghiệm pháp Rowring ‒ Dấu hiệu sóng vỗ; Dấu hiệu cục đá nổi Khám Gan Giúp chẩn đoán và tiên - Khám đúng kỹ thuật; - Cách xác định bờ dưới gan; lượng bệnh. - Xác định được các triệu chứng. 8 - Cách xác định bờ trên gan; Một số nghiệm pháp khám gan Khám Lách Giúp chẩn đoán và tiên - Khám đúng kỹ thuật; - Nhìn trong khám lách; lượng bệnh. - Xác định được các triệu chứng. 9 - Sờ nằn trong khám lách; - Gõ trong khám lách; Kết thúc khám NB được thông tin về tình - Thu dọn dụng cụ gọn gàng; - Thu dọn dụng cụ; trạng bệnh, yên tâm và tin - Ghi hồ sơ bệnh án rõ ràng, - Giúp NB trở về tư thế thoải mái; tưởng để tiếp tục phối hợp chính xác và đầy đủ; - Thông báo kết quả khám cho NB/người nhà và trong chẩn đoán và điều trị. - Đề xuất các bước tiếp theo. hướng xử trí tiếp theo; 10. - Chào và cảm ơn NB; - Ghi vào hồ sơ bệnh án. 40
  41. C. KHÁM HẬU MÔN 1. Tư thế người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quz hơi dạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi. Thầy thuốc đứng đối diện quan sát, dùng tay banh các nếp nhăn của hậu môn và bảo người bệnh rặn để giãn cơ vòng, quan sát phần niêm mạc bên trong. 2. Bình thường: phần dạ của hậu môn nhẵn, các vết nhăn mềm và đều đặn, niêm mạc bên trong hồng và ướt. 3. Bệnh l{: ta thấy có thể: Giữa các nếp nhăn có lỗ rò: lỗ rò thường rất nhỏ, phải quan sát kỹ mới thấy, nếu nặn có thể chảy ra mủ. Hoặc có thể thấy các vết xước giữa các nếp nhăn, có khi thấy giun kim. Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch nổi to và ngoằn ngoèo có khi thành từng búi chảy máu và sưng đau. Sa trực tràng: khi một đoạn trực tràng tuột qua hậu môn ra ngoài. Vì cọ xát nên đoạn trực tràng này thường khô và xây sát. Có khi bình thường không thấy nhưng khi rặn mạnh mới lòi ra. 41
  42. D. KHÁM TRỰC TRÀNG 1. Tư thế người bệnh: Nắm phủ phục như khám hậu môn. Nằm ngửa hai chân co và dạng rộng (tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh. Nằm nghiêng chân dưới duỗi, chân trên co. Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho trơn, đưa nhẹ nhàng Chèn ngón tay nhẹ nhàng vào kênh hậu môn. và từ từ vào hậu môn người bệnh, thăm sự chứa đựng bên trong trực tràng, tình trạng niêm mạc và thành trước, sau và hai bên trực tràng. 2. Bình thường: Trực tràng rỗng, không đau khi ấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng Dougia), niêm mạc mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra. Đánh dấu tuyến tiền liệt trước (chỉ ở nam giới). Nam giới ở phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào, ở giữa có một rãnh dọc nông, mật độ hơi chắc và không đau, ở phía trên là túi cùng hai bên là túi tinh và niệu quản dưới, nhưng không sờ thấy. Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè Xoay ngón tay 360 độ để đánh giá trực tràng. ăn phía bụng ta có thể thấy một phần tử cung. 42
  43. 3. Bệnh l{ ta có thể thấy: Những cục phân cứng lổn nhổn có thể đẩy lên hoặc móc ra theo tay. Trĩ nội: Thấy từng búi căng phồng và ngoằn ngoèo ở dưới niêm mạc khi rút tay ra có thể cháy máu. Tuyến tiền liệt to hơn bình thường và cứng: u lành hay ác tính của tuyến tiền liệt. Thành của trực tràng có thể thấy những khối u to nhỏ, hoặc những mảng cứng và rất dễ chảy máu khi khám: thường là ung thư trực tràng. Ngoài ra có thể sờ thấy những khối u hoặc hạch nằm ở gần trực tràng, vùng đáy chậu. Đặc biệt khi thăm trực tràng ta thấy túi cùng Dougia căng phồng và rất đau trong viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng do chửa ngoài dạ con bị vỡ. Những động tác khám hậu môn và trực tràng trên đây bắt buộc người bệnh phải bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tôn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thô bạo sỗ sàng, nhất là đối với phụ nữ. 43
  44. 6.2 Các thủ thuật , kỹ năng lâm sàng cơ bản về tiêu hóa 6.2.1 Thủ thuật thông dạ dày-tá tràng A. THÔNG DẠ DÀY ‒ Đặt ống thông vào dạ dày lấy dịch dạ dày để đánh giá về số lượng và chất lượng là một động tác cần thiết trong việc thăm khám dạ dày. ‒ Dụng cụ: Ống Einhornta; ống thông mũi dạ dày (cho ăn) hoặc ống "Ryles" trong ống nội soi 16Fr (tất cả các chỉ định khác). Cốc thuỷ tinh có chân, chia độ, loại 200ml. Bơm tiêm 20ml. Một số ống nghiệm. Dầu Parafin 44
  45. ‒ Cách tiến hành: sáng sớm lúc đói (chưa ăn và uống), người bệnh ngồi thoải mái và được chuẩn bị tư tưởng từ trước. + Rửa tay, giới thiệu bản thân với bệnh nhân và làm rõ bản sắc của họ. Giải thích thủ tục cho bệnh nhân và được sự chấp thuận của họ để tiến hành + Đối với thủ thuật này, bệnh nhân nên được đặt trên giường thẳng đứng và hướng về phía trước. Đeo găng tay. + Ước tính chiều dài của ống được đưa vào. Làm điều này bằng cách đo ống NG từ đầu mũi, đến phần tai dưới và sau đó đến mũi ức + Đặt nhẹ đầu ống Einhorn đã được chấm đầu parafin cho trơn qua miệng người bệnh, khi vào đến họng, bảo người bệnh thở đều và nuốt dần, vừa nuốt ta vừa đẩy nhẹ ống cho đến mứa 45 cm hay 50 cm thì dừng lại vì đã vào đến dạ dày. + Sau đó dùng bơm tiêm hút dần nước dịch dạ dày hoặc để tự nhiên cho chảy ra. ‒ Bình thường: Về số lượng: dịch dạ dày lúc đói không quá 100ml, trung bình là 40ml, không có mùi, không có màu hoặc hơi trắng đục. 45
  46. B. THÔNG TÁ TRÀNG ‒ Cũng giống như thông dạ dày, đặt ống thông vào tá tràng, lấy dịch tá tràng, mật, dịch tuỵ, sau đó đánh giá các thay đổi về chất lượng và số lượng để chẩn đoán các bệnh về gan, mật, tuỵ. ‒ Dụng cụ: tương tự như với thông dạ dày ‒ Cách tiến hành: Tiến hành giống như lấy nước dạ dày. Sau khi ống thông vào đến dày thì: để người bệnh nằm nghiêng qua phải, sau 30 phút đến 1 giờ, đầu ống Einhorn vào đến tá tràng, xác định được chắc chắn bằng tính chất dịch hút ra ( thử với giấy quz) và sẽ hút được mật ra, sau đó bơm thêm chất Magiê sunfat hoặc dầu lạc để kích thích tiết mật. ‒ Bình thường: ta lấy được 3 loại mật: + Mật A màu vàng nhạt và trong, lượng chừng 20ml, là mật ở ống mật. + Mật B xuất hiện sau khi kích thích bằng bơm Magiê Sunfat hay dầu lạc. Mật B màu xanh hoặc vàng sẫm rất quánh, lượng từ 40-60ml: là mật của túi mật. + Mật C tiếp theo mật B, màu vàng nhạt hơn và ít quánh hơn mật B, đó là mật từ gan xuống. ‒ Bệnh l{: + Không có mật B: Túi mật bị loại do teo hoặc do sỏi làm tắc ống túi mật. + Khi hút mật có thấy bùn mật , những sỏi nhỏ: gặp trong sỏi đường mật. + Có thể chẩn đoán được sự hoạt động chức năng của đường mật, túi mật và nguyên nhân của những bệnh gan mật. 46
  47. 6.2.2 Thủ thuật – kỹ thuật chọc hút dịch màng bụng Chẩn bị dụng cụ ‒ Bơm tiêm 5ml – 10ml, kim tiêm ‒ Máy hút dịch hoặc bơm tiêm 50ml để hút dịch ‒ Kim chọc dò: loại kim chuyên biệt có van 3 chiều. Nếu không có kim chuyên biệt thì có thể lắp một đoạn cao su ở đốc kim và dùng kìm Kocher để mở thay cho van, đảm bảo hút kín. ‒ Khăn mổ có lỗ, khay đựng dịch, ống nghiệm, bông và cồn sát trùng (cồn Iod 1% và cồn 700). ‒ Lidocain 0,25 x 5 – 10ml; Atropin 1/4mg; Seduxen 10mg và các thuốc cấp cứu khác: Depersolon 30mg, Adrenalin 10/00 túi thở Oxy, Chuẩn bị bệnh nhân ‒ Giải thích động viên bệnh nhân ‒ Siêu âm ổ bụng ‒ Thử phản ứng thuốc Lidocain; đo mạch, nhiệt độ, huyết áp. ‒ 30 phút trước khi chọc dịch, có thể tiêm tiền tê Atropin 1/4mg x 1 – 2 ống; Sedexen 5mg 1 ống (nếu bệnh nhân bình tĩnh, sức khoẻ cho phép, có thể không dùng thuốc tiền tê). 47
  48. Kỹ thuật ‒ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa,2 chân co ‒ Xác định vị trí chọc kim (thường ở điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối từ rốn tới gai chậu trước bên T) ‒ Sát trùng rộng vùng chọc kim bằng cồn Iod và cồn 700. ‒ Trải khăn lỗ ‒ Gây tê bằng Lidocain từng lớp tại điểm chọc kim: từ da, tổ chức dưới da, đến màng bụng thành. ‒ Chọc kim tại điểm gây tê, vuông góc với thành bụng. Khi kim vào tới khoang màng bụng sẽ có cảm giác sựt và nhẹ tay, hút thử kiểm tra và giữ cố định kim sát thành bụng. ‒ Hút bằng bơm tiêm 50ml, đảm bảo nguyên tắc hút kín, ở lần hút đầu tiên lấy 30ml cho vào 3 ống nghiệm gửi ngay đến labo để xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi sinh vật. Mỗi lần hút không quá 2000ml. Nếu cần có thể hút lại lần II sau 24-48 giờ. ‒ Khi hút dịch xong, rút kim, sát khuẩn vùng chọc kim và băng lại, cho bệnh nhân nằm nghỉ, lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp. 48
  49. 6.2.3 Chọc - dẫn lưu dịch màng bụng dưới hướng dẫn siêu âm Người bệnh ‒ Giải thích cho Người bệnh ( nếu tỉnh) hoặc người nhà Người bệnh lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, cho Người bệnh hoặc người nhà Người bệnh kí cam kết thủ thuật ‒ Kiểm tra lại các chống chỉ định ‒ Người bệnh nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân. Hồ sơ bệnh án ‒ Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình hoặc người đại diện hợp pháp của Người bệnh. ‒ Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp ‒ Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, diễn biến và biến chứng (nếu có). Các bước tiến hành 1. Kiểm tra hồ sơ : kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và đã có giấy cam đồng { tham gia kỹ thuật. 2. Kiểm tra lại người bệnh : xem các chức năng sống để xác định Người bệnh có đảm bảo khi tiến hành thủ thuật. 50
  50. 3. Thực hiện kỹ thuật ‒ Chuẩn bị máy siêu âm: để bên đối diên với vị trí chọc và Người thực hiện, được bật sẵn. Siêu âm xác định lại vị trí dịch ổ bụng cần dẫn lưu + Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn bằng cồn iod 10% (betadin)., trải ga vô khuẩn. + Dùng găng tay vô khuẩn, săng để bọc đầu dò máy siêu âm ‒ Bước 1 - gây tê: Sử dụng kim 22 hoặc 25 gauge, gây tê tại chỗ với lidocain 1%. Gây tê từ nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lớp một. ‒ Bước 2: Tay trái Người thực hiện làm thủ thuật hoặc người phụ cầm đầu dò máy siêu âm. Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm, đưa kim vuông góc với thành bụng. Quan sát vị trí đầu kim trên màn hình máy siêu âm. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay cho đến khi thấy đầu kim qua thành bụng, lớp phúc mạc và hút ra dịch. ‒ Bước 3: rút nòng sắt của kim luồn, có dịch chảy ra. Dùng bơm tiêm hút lấy dịch làm xét nghiệm. ‒ Bước 4: nối đốc kim với dây dẫn lưu vô khuẩn, cố định lại trong trường hợp cần dẫn lưu 51
  51. 6.2.4 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành Tiêu hóa 52
  52. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Nguyễn Phúc Học (2017), Chương 5 Bệnh l{ & thuốc Tiêu hóa-PTH 350. DTU Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 55
  53. * Một số website 1. 2. 3. 4. 5. system-examination/ 6. 7. 8. 9. 10. 11. __thuoc_tieu_hoa.pdf 12. 56
  54. Câu hỏi lượng giá 6.1. Chọn đúng/sai - Tư thế của người bệnh và thầy thuốc trong khám tiêu hóa: Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng, chân co, thở đều và sâu để thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần. Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía dưới . A. Đúng B. Sai 6.2. Chọn đúng/sai - Nguyên tắc khám bụng : Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau. Phải đặt sát cả hai bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng năm đầu ngón tay. Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm. Xoa tay trước khi khám, giải thích cho người bệnh yên tâm. A. Đúng B. Sai 6.3. Chọn đúng/sai – Dâu bầm máu ở bụng: Dấu Cullen (+): da đổi màu xanh tím vùng hông lưng; Dấu Grey-Turner (+): da đổi màu xanh tím vùng . quanh rốn A. Đúng B. Sai 6.4. Chọn câu sai - phương pháp sờ nắn nông vùng bụng: A. Sờ bằng bàn tay, ấn sâu 1-2 cm B. Luôn quan sát nét mặt khi sờ bụng C. Tìm vị trí đề kháng thành bụng D. tìm điểm đau nông (đau thành bụng) 57
  55. 6.5. Chọn đúng/sai: Sờ nắn trong khám bụng: Bình thường : khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, không sờ thấy lách thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuz trái dưới mũi ức) không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt đau tức nhẹ. A. Đúng B. Sai 6.6. Chọn đúng sai - Nhìn trong khám bụng thấy những nhu động kiểu rắn bò: Ở vùng thượng vị (do tắc môn vị dạ dày). Ở vùng rốn (do tắc ruột non). Theo dọc khung đại tràng (do tắc đoạn manh tràng). A. Đúng B. Sai 6.7. Chọn đúng/sai: Tìm điểm đau: dùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính xác của điểm và vùng đau hoặc dùng cả hai bàn tay như khi móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thường dùng để khám bờ dưới gan và lách. A. Đúng B. Sai 6.8. Chọn câu sai – phương pháp sờ nắn sâu vùng bụng: A. Sờ bằng mặt gan tay của các ngón bàn tay, ấn sâu 3-5 cm B. Nếu thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên nhau để khám. C. Sờ các tạng; tìm khối u trong bụng, ấn các điểm đặc trưng, phản ứng dội D. Nói bệnh nhân nín thở trong khi sờ 58
  56. 6.9. Chọn đúng/sai – Sờ nắn trong khám bụng: Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, không chú { đến động tác khám của thầy thuốc (có thể vừa khám vừa hỏi để đánh lạc sự chú { của người bệnh). A. Đúng B. Sai 6.10. Chọn đúng/sai – cách làm nghiệm pháp rung thận: đặt lòng bàn tay vào hố thắt lưng, tay kia nắm lại đấm nhẹ trên mu tay đặt trên bụng; (+) khi BN thấy đau thốn? A. Đúng B. Sai 6.11. Chọn đúng/sai - Thành bụng co cứng và có phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. B. một bàn tay nắm lại, ngón cái ở trên đường giữa, đặt lên bụng hơi trên rốn, dưới mũi ức. A. Đúng B. Sai 6.12. Chọn câu sai – về các phương pháp sờ nắn vùng bụng: A. Khi sờ sâu có thể dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo một vùng tròn theo chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh. B. Tìm điểm đau: dùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính xác của điểm và vùng đau. C. Đẩy lắc: một bàn tay luồn xuống dưới mạng sườn hất lên, bàn tay trên bụng ấn xuống đón lấy thường dùng để khám gan và thận. D. Sờ nông bằng mặt gan tay của các ngón bàn tay, ấn sâu 1-2 cm, quan sát nét mặt khi sờ
  57. 6.13. Chọn câu sai – các điểm đau cần chú { khi khám bụng: A. Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. B. Tam giác Chauffard– Rivet: là phần dưới của vùng hợp bởi đường rốn mũi ức và rốn nối với điểm túi mật. C. Điểm Mayo–Robson: là giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái D. Điểm Mayo–Robson: là giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên phải 6.14. Chọn câu sai – các điểm đau cần chú { khi khám bụng: A. Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. B. Tam giác Chauffard– Rivet: là phần dưới của vùng hợp bởi đường rốn mũi ức và rốn nối với điểm túi mật. C. Tam giác Chauffard– Rivet: là phần trên của vùng hợp bởi đường rốn mũi ức và rốn nối với điểm túi mật. D. Điểm Mayo–Robson: là giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái 6.15. Chọn câu sai – các điểm đau cần chú { khi khám bụng: A. Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải B. Điểm đau Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa rốn và gai chậu trước trên bên trái C. Điểm Mayo–Robson: là giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái 60 D. Điểm đau túi mật: chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải
  58. 6.16. Chọn câu sai - Bình thường: gõ bụng ta xác định được: A. Vùng đục của gan . B. Vùng vang trống cuả túi hơi dạ dày C. Vùng đục của lách. D. Vùng đục của thận 6.17. Chọn câu sai – Bệnh l{: gõ bụng ta xác định được như sau: A. Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi. B. Gõ đục vùng trước gan: thủng dạ dày, thủng ruột. C. Gõ đục toàn bộ hay đục ở vùng thấp: bụng có nước. D. Gõ đục một phần: khối u có nước cục bộ. 6.18. Chọn đúng/sai – Nghe nhu động ruột: chỉ cần nghe tại 1 điểm ở ¼ bụng dưới phải trong 1-2 phút, tiếng nhu động rất thay đổi (3-34 lần/p). A. Đúng B. Sai 6.19. Chọn câu sai – Một số trường hợp đặc biệt có thể nghe thấy: A. lắc người bệnh vào lúc sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếng óc ách của dạ dày trong tắc môn vị ứ nước dạ dày. B. nghe có thể thấy tiếng hơi chuyển ùng ục trong bụng trong tắc ruột có ứ hơi C. nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạch thận D. nghe thấy nhu động tăng trong tắc ruột, viêm phúc mạc, giảm trong viêm ruột. 61
  59. 6.20. Chọn câu sai - Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu Bouveret: Dạ dày giãn to thỉnh thoảng nhìn thấy từng đợt sóng nhu động nổi nhẹ dưới da bụng. B. Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: Để 2 bàn tay vào 2 cánh chậu lắc mạnh và đều sang 2 bên C. Nghiệm pháp Murphy: Để các ngón tay ở điểm túi mật, khi bệnh nhân thở ra ấn sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở đó. Bảo bệnh nhân hít vào để cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay D. Dấu hiệu Kehr: Sau chấn thương bụng, bệnh nhân thấy đau vai trái, đặc biệt khi bệnh nhân nằm ngửa đầu cao 6.21. Chọn câu sai – Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu Bouveret: Dạ dày giãn to, nếu đặt áp cả bàn tay lên thành bụng ở vùng trên rốn sẽ thấy dạ dày giãn căng nổi lên rồi chìm xuống từng đợt B. Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: Để 2 bàn tay vào 2 cánh chậu lắc mạnh và đều sang 2 bên C. Nghiệm pháp Murphy: Để các ngón tay ở điểm ha sườn phải, khi bệnh nhân thở ra ấn sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở đó. Bảo bệnh nhân hít vào để cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay D. Dấu hiệu Kehr: Sau chấn thương bụng, bệnh nhân thấy đau vai trái, đặc biệt khi bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp 6.22. Chọn đúng/sai - Nghiệm pháp Murphy: Để các ngón tay ở điểm túi mật, khi bệnh nhân thở vào ấn sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở đó. Bảo bệnh nhân hít vào để cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay. A. Đúng B. Sai 62
  60. 6.23. Chọn đúng/sai – Dấu hiệu Bouveret: Dạ dày giãn to thỉnh thoảng nhìn thấy từng đợt sóng nhu động nổi nhẹ dưới da bụng. Nếu đặt áp cả bàn tay lên thành bụng ở vùng trên rốn sẽ thấy dạ dày giãn căng nổi lên rồi chìm xuống từng đợt . A. Đúng B. Sai 6.24. Chọn câu sai – Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn ở vùng gan B. Nghiêm pháp rung gan: Bàn tay trái áp nhẹ lên vùng gan các ngón tay để ở kẽ liên sườn, dùng cườm tay phải (bờ trong) chặt từ nhẹ đến mạnh vừa vào mu tay trái C. Dấu hiệu rắn bò: nhìn thấy khi bệnh nhân lên cơn đau hoặc lấy tay kích thích trên thành bụng sẽ thấy sóng nhu động của ruột D. Dấu hiệu bập bềnh thận: Bác sĩ 1 tay để trên bụng, 1 tay để dưới, bàn tay trên thành bụng hơi ấn nhẹ xuống, bàn tay dưới hất lên luân phiên từng đợt. 6.25. Chọn câu sai – Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn ở vùng gan B. Nghiêm pháp rung gan: Bàn tay trái áp nhẹ lên vùng gan các ngón tay để ở kẽ liên sườn, dùng cườm tay phải (bờ trong) chặt từ nhẹ đến mạnh vừa vào mu các ngón tay trái C. Dấu hiệu chạm thận: Bác sĩ 1 tay để trên bụng, 1 tay để dưới. Tay trên bụng ấn nhanh xuống, tay sau lưng có cảm giác khối chạm vào. D. Dấu hiệu bập bềnh thận: Bác sĩ 1 tay để trên bụng, 1 tay để dưới, bàn tay trên thành bụng hơi ấn nhẹ xuống, bàn tay dưới hất lên luân phiên từng đợt. 63
  61. 6.26. Chọn đúng/sai – Nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh: Để bệnh nhân nằm theo tư thế Fowler, áp bàn tay phải vào vùng gan to dưới bờ sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của bệnh nhân (bệnh nhân nghiêng đầu sang trái). Nếu tm cảnh nổi rõ dần lên, khi bỏ tay ra thì tm lại nhỏ đi như cũ là (+) A. Đúng B. Sai 6.27. Chọn câu sai – Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu Schotkin - Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh., thấy đau ở HCP B. Dấu hiệu Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCT xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh, thấy đau ở toàn ổ bụng C. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở HCP D. Nghiệm pháp Rowsing: Bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu trái, đẩy về phía bên phải. Nếu ruột thừa bị viêm, bệnh nhân sẽ đau chói. 6.28. Chọn câu sai - Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu Schotkin - Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh., thấy đau ở HCP B. Dấu hiệu Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh., thấy đau ở toàn ổ bụng C. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên phải bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải D. Nghiệm pháp Rowsing: Bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu trái, đẩy về phía bên phải. 64 Nếu ruột thừa bị viêm, bệnh nhân sẽ đau chói.
  62. 6.29. Chọn đúng/sai – Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên ấy ở vị trí đó, tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu viêm ruột thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP. A. Đúng B. Sai 6.30. Chọn câu sai - Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu Schotkin - Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh., thấy đau ở HCP B. Dấu hiệu Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh, thấy đau ở toàn ổ bụng C. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải D. Nghiệm pháp Rowsing: Bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu phải, đẩy về phía bên trái. Nếu ruột thừa bị viêm, bệnh nhân sẽ đau chói. 6.31. Chọn câu sai: Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu sóng vỗ: Người khám chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người phụ lấy 1 bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện, (+) sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện. B. Dấu hiệu cục đá nổi: Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng, (+) khi thấy giống đụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay giống như cục đá hoặc quả trứng nổi trong nước. C. Dấu hiệu Blumberg: Như dấu hiệu Schotkin - Blumberg nhưng ở toàn ổ bụng. D. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở 65 hố chậu phải.
  63. 6.32. Chọn đúng/sai – Nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh: Để bệnh nhân nằm theo tư thế Fowler, áp bàn tay phải vào vùng gan to dưới bờ sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của bệnh nhân (bệnh nhân nghiêng đầu sang phải). Nếu tm cảnh nổi rõ dần lên, khi bỏ tay ra thì tm lại nhỏ đi như cũ là (+) A. Đúng B. Sai 6.33. Chọn câu sai - Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu sóng vỗ: Người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy 1 bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện, (+) sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện. B. Dấu hiệu cục đá nổi: Lấy tay áp vào thành bụng, (+) khi thấy giống đụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay giống như cục đá hoặc quả trứng nổi trong nước. C. Dấu hiệu Blumberg: Như dấu hiệu Schotkin - Blumberg nhưng ở toàn ổ bụng. D. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải. 6.34. Chọn câu sai - Một số dấu hiệu,nghiệm pháp trong khám tiêu hóa: A. Dấu hiệu Kehr: Sau chấn thương bụng, bệnh nhân thấy đau vai trái, đặc biệt khi bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp B. Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn ở vùng gan trong trường hợp áp xe gan thì bệnh nhân cảm thấy rất đau. C. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải. D. Dấu hiệu Rowsing: Bàn tay thầy thuốc đặt ở hố chậu trái, đẩy về phía bên phải. Nếu 66 ruột thừa bị viêm, bệnh nhân sẽ đau chói.
  64. 6.35. Chọn đúng/sai – Khi khám hậu môn: Tư thế người bệnh nằm phủ phục, hai chân quz hơi dạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi. Thầy thuốc đứng đối diện quan sát A. Đúng B. Sai 6.36. Chọn câu sai - Khi khám hậu môn, có thể thấy một số bệnh l{: A. Giữa các nếp nhăn có lỗ rò, vết xước B. Thấy tĩnh mạch nổi to và ngoằn ngoèo có khi thành từng búi chảy máu và sưng đau C. Thấy một đoạn trực tràng tuột qua hậu môn ra ngoài D. Dưới các nếp nhăn có lỗ rò, vết xước 6.37. Chọn câu sai - Khi khám trực trang, có thể thấy một số dấu hiệu: A. Trực tràng rỗng, không đau khi ấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng Dougia) B. Niêm mạc trực tràng mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra. C. Ở phía trước, (nam) sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào, ở giữa có một rãnh dọc nông, mật độ hơi chắc và không đau. D. Ở phía trên là túi cùng hai bên là túi tinh và niệu quản dưới. 6.38. Chọn đúng/sai – khi thăm trực tràng ta có thể thấy túi cùng Dougia căng phồng và rất đau trong viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng do chửa ngoài dạ con bị vỡ. A. Đúng B. Sai 67
  65. 6.39. Chọn câu sai - Khi khám trực tràng, có thể thấy một số dấu hiệu: A. Trực tràng không rỗng, đau khi ấn vào các túi cùng màng bụng (túi cùng Dougia) B. Niêm mạc trực tràng mềm mại trơn, khi rút tay ra không có máu và mủ theo ra. C. Ở phía trước, (nam) sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, bằng hạt đào, ở giữa có một rãnh dọc nông, mật độ hơi chắc và không đau. D. Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta có thể thấy một phần tử cung. 6.40. Chọn đúng/sai – Khi đặt ống sond dạ dày – cách tiến hành: Đặt nhẹ đầu ống Einhorn đã được chấm dầu parafin cho trơn qua miệng người bệnh, khi vào đến họng, bảo người bệnh thở đều và nuốt dần, vừa nuốt ta vừa đẩy nhẹ ống cho đến mức 45 cm hay 50 cm thì dừng lại vì đã vào đến dạ dày. A. Đúng B. Sai 6.41. Chọn đúng/sai – Khi đặt ống sond tá trang – cách tiến hành: Đặt nhẹ đầu ống Einhorn đã được chấm dầu parafin cho trơn qua miệng người bệnh, khi vào đến họng, bảo người bệnh thở đều và nuốt dần, vừa nuốt ta vừa đẩy nhẹ ống cho đến mức 45 cm hay 50 cm thì dừng lại vì đã vào đến dạ dày, sau đó để người bệnh nằm nghiêng qua phải, sau 3 giờ, đầu ống Einhorn vào đến tá tràng, xác định được chắc chắn bằng tính chất dịch hút ra ( thử với giấy quz) và sẽ hút được mật ra. A. Đúng B. Sai 68
  66. 6.42. Chọn đúng/sai – Xác định vị trí chọc kim khi chọc hút dịch ổ bung thường ở điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối từ rốn tới gai chậu trước bên trái. A. Đúng B. Sai 6.43. Chọn đúng/sai – Hút dịch từ ổ bụng bằng bơm tiêm 50ml, đảm bảo nguyên tắc hút kín, ở lần hút đầu tiên lấy 30ml cho vào 3 ống nghiệm gửi ngay đến labo để xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi sinh vật. Mỗi lần hút không quá 2000ml. Nếu cần có thể hút lại lần II sau 24-48 giờ. A. Đúng B. Sai 6.44. Chọn đúng/sai – cách phân chia ổ bụng thứ nhất: đơn giản là kẻ hai đường dọc và ngang vuông góc đi qua rốn, hai đường này chia ra làm bốn khu đó là khu ¼ trên phải, khu ¼ trên trái, khu ¼ dưới phải và khu ¼ dưới trái. A. Đúng B. Sai 6.45. Chọn đúng/sai- cách phân chia ổ bụng thứ hai: kẻ hai đường dọc trùng với bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải và trái và hai đường ngang, ở trên đường ngang đi qua giao điểm đường nách trước với bờ dưới hạ sườn bên phải và bên trái. Ở dưới đường ngang đi qua gai chậu trước trên bên phải và bên trái, bốn đường này chia thành bụng thành chín phân khu. A. Đúng B. Sai 69
  67. 6.46. Chọn câu sai - Những thay đổi về hình thái có thể nhìn thấy trong khám bụng: A. Bụng lõm hình lòng thuyền do suy môn, lao màng bụng B. Bụng căng phình: Do có hơi (ruột, dạ dày, chướng hơi). Khối u (u thận, u buồng trứng, u gan, lách to). . C. Thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc, thủng dạ dày. D. Thoát vị đường trắng làm cho ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to quá đường trắng dưới lớp da bụng. 6.47. Chọn đúng/sai – Nhìn bình thường bụng thon tròn đều, thành bụng thấp hơn xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. A. Đúng B. Sai 6.48. Chọn đúng/sai – Điểm Mayo–Robson: là giao điểm của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái. Đây là điểm đau trong viêm tụy cấp. A. Đúng B. Sai 6.49. Điểm cạnh mũi ức đau trong bệnh giun chui ống mật. A. Đúng B. Sai 70
  68. 6.50. Chọn câu sai - Những điểm đau cần chú { trong khám bụng: A. Điểm đau túi mật B. Điểm Mayo–Robson. C. Điểm cạnh mũi ức bên phải. D. Điểm Ludlow. 6.1B, 6.2A, 6.3B, 6.4A, 6.5B, 6.6B, 6.7B, 6.8D, 6.9A, 6.10A, 6.11A. 6.12A, 6.13D, 6.14C, 6.15B, 6.16D, 6.17B, 6.18A, 6.19D, 6.20D, 6.21C, 6.22B, 6.23A, 6.24B, 6.25C, 6.26A, 6.27B, 6.28C, 6.29A 6.30D, 6.31A, 6.32B, 6.33B, 6.34D, 6.35A, 6.36D, 6.37D, 6.38A 6.39A, 6.40A, 6.41B, 6.42A, 6.43A, 6.44B, 6.45A, 6.46C, 6.47B, 6.48A, 6.49B, 6.50D 71