›
›

Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 5: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về hô hấp

pdf 58 trang phuongnguyen 2490
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 5: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về hô hấp", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_tien_lam_sang_ve_cac_ky_nang_lam_sang_chuong_5_ky.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 5: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về hô hấp

  1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHƯƠNG 5 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HÔ HẤP Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh l{ hệ hô hấp 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể hệ hô hấp 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành hô hấp Nội dung 5.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa hô hấp 5.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám hô hấp 5.1.3 Các bước trong thăm khám thực thể hệ hô hấp 5.2 Các thủ thuật , kỹ năng lâm sàng cơ bản về hô hấp 5.2.1 Thủ thuật cho thở oxy 5.2.2 Thủ thuật khai thông đường thở 5.2.3 Thủ thuật sử dụng ống hít 5.2.4 Thủ thuật đo tốc độ thở ra tối đa 5.2.5 Thủ thuật mở khí quản 5.2.6 Thủ thuật đặt nội khí quản 5.2.7 Thủ thuật chọc hút dịch màng phổi 5.2.8 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành hô hấp BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
  2. 5.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa hô hấp 5.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám Tim mạch Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào. Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để siinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử hô hấp tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày diễn biến của bệnh sử (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. + "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?" ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc hướng cuộc trò chuyện. ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng sự than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần. + "Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó" ? 2
  3. Trình bày diễn biến các khó chịu ‒ Khởi đầu (Onset) - Khi nào triệu chứng bắt đầu? / Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - ví dụ: nếu triệu chứng là khó thở: + Cô có thể nói đủ câu mà không bị ngắt quãng không? ‒ Diễn biến - là triệu chứng xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - là triệu chứng luôn luôn hiện diện hay cứ đến và đi? ‒ Yếu tố gây ra - có bất kz yếu tố khởi phát nào rõ ràng cho các triệu chứng? ‒ Các yếu tố làm giảm - có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng, ví dụ như khi dùng một ống hít chống hen ‒ Các tính năng liên quan - có các triệu chứng khác xuất hiện liên quan như sốt / khó chịu? ‒ Các đợt trước: + Chị có trải qua các triệu chứng này trước đây? 3
  4. Các triệu chứng hô hấp chính: Hỏi về các điểm sau đây: (TK tài liệu 6) Ngộp thở (Dyspnoea) - Chỉ khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi? / Xác định mức độ nghiêm trọng Ho - Khô với nhiều đợt? / Đờm ( thể tích, màu sắc, tính nhất quán) Khò khè (Wheeze) - Thời gian trong ngày / Kích hoạt Khái huyết (Haemoptysis) - Khối lượng Các triệu chứng toàn thân - Sốt / Dầm đìa mồ hôi đêm / Giảm cân Đau ngực: SOCRATES Tóm tắt Tóm tắt những gì bệnh nhân đã nói với bạn (về mọi phiền nhiễu, đau đớn hiện tại của họ). Điều này cho phép bạn kiểm tra sự hiểu biết của bạn về tất cả mọi thứ bệnh nhân đã nói với bạn. Nó cũng cho phép bệnh nhân sửa lại bất kz thông tin không chính xác và bổ xung mở rộng thêm về một số khía cạnh liê quan. Một khi bạn đã tóm tắt xong, hãy hỏi bệnh nhân nếu có bất cứ điều gì khác mà bạn đã bỏ qua. Rồi tiếp tục chuyển qua phần tiền sử còn lại 4
  5. Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history) ‒ Các bệnh về đường hô hấp: hen / viêm phổi / COPD / lao ‒ Các bệnh khác - bệnh tim mạch / bệnh thần kinh cơ / bệnh ác tính ‒ Tiền sử phẫu thuật ‒ Nhập viện cấp tính / Nhập viện vào ICU - khi nào và tại sao? Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Các loại thuốc có tác dụng phụ hô hấp (~): Beta-Blockers / NSAIDS ~ co thắt phế quản Thuốc ức chế ACE ~ ho khan Các chất độc tế bào Methotrexate ~ bệnh phổi kẽ Estrogen- như thuốc tránh thai ~ tăng nguy cơ thuyên tắc phổi (PE) Amiodarone ~ tràn dịch màng phổi ‒ Các loại thuốc thông thường - thường cung cấp những đầu mối hữu ích của bệnh mà bệnh nhân đã mắc trong quá khứ. Steroid Thuốc lợi tiểu Kháng sinh ‒ Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies )- đảm bảo phải ghi chép rõ ràng
  6. Tiền sử gia đình ‒ Bệnh hô hấp? - hen / atopy / ung thư phổi / xơ nang ‒ Tiếp xúc gần đây với những người khác không khỏe? - nhiễm viral / viêm phổi / TB Vấn đề sinh hoạt & xẫ hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần? ‒ Sử dụng thuốc giải trí - ví dụ như Cannabis (tăng nguy cơ ung thư phổi) Tình hình cuộc sống: ‒ Ai sống với bệnh nhân? Mọi người chăm sóc bác thế nào? Từng được mức chăm sóc nào? Hoạt động sinh hoạt hàng ngày: ‒ Bệnh nhân có thể tự chăm sóc bản thân một cách độc lập hay không? ‒ Họ có thể tự quản l{ việc vệ sinh / mua đồ ăn không? Nghề nghiệp:Nhà máy đóng tàu / Xây dựng / thợ sửa ống nước - amiăng ‒ Thợ mỏ - Bệnh phế cầu phổi; ‒ Nông dân - Viêm bàng quang ngoài ngoại vi dị ứng ‒ Sở thích - chim săn mồi - Viêm bàng quang ngoài ngoại vi ‒ Sở thích du lịch: Khu vực nguy cơ cao đối với bệnh lao (TB)? ‒ Các chuyến bay đường dài gần đây? - tắc mạch phổi
  7. Điều tra hệ thống (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc mất nước). ‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn: + Tim mạch - Đau ngực / đánh trống ngực / Khó thở / Ngất / Phù ngoại vi? + Tiêu hóa - Ăn kém/ Buồn nôn / Ói mửa / Tiêu chảy / Giảm cân / Đau bụng / Thói quen ruột ? + Tiết niệu - Khối lượng nước tiểu qua 24 giờ / Tần suất ? + Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động kém hoặc chứng rối loạn / Mất ý thức / Lẫn lộn? + Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn? Kết thúc hỏi bệnh (closing the consultation) ‒ Cảm ơn bệnh nhân ‒ Tóm tắt lịch sử
  8. BẢNG KIỂM TRONG HỎI & KHAI THÁC BỆNH SỬ-TIỀN SỬ HỆ HÔ HẤP GIỚI THIỆU (INTRODUCTION) 1 Tự giới thiệu bản thân (Introduces themselves) 2 Xác nhận thông tin chi tiết về bệnh nhân (Confirms patient details) 3 Đưa ra câu hỏi mở giúp bệnh nhân trình bày sự kiện gây khó chịu của mình (Establishes presenting complaint using open questioning) DIỄN BIẾN CỦA BỆNH SỬ (PHÀN NÀN HIỆN DIỆN) (HISTORY OF PRESENTING COMPLAINT 4 Thời gian bắt đầu/thời gian kéo dài của sự kiện (Onset / Duration) 5 Mức độ nghiêm trọng của sự kiện (Severity) 6 Ngắt quãng / liên tục của sự kiện (Intermittent / Continuous) 7 Các yếu tố làm trầm trọng thêm / hoặc các yếu tố làm giảm (Exacerbating / Relieving factors) 8 Triệu chứng phối hợp (Associated symptoms) 9 Ý kiến / quan tâm / mong đợi (Ideas / Concerns / Expectations) CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH (KEY SYMPTOM) 10 Ngộp thở (Dyspnoea) 11 Ho (Cought) 12 Khò khè (Wheeze) 13 Khái huyết (Haemoptysis) 14 Đau ngực (Chest pain) 15 Sốt (Fever) 8
  9. TIỀN SỬ BỆNH ĐÃ MẮC (PAST MEDICAL HISTORY) 16 Bệnh hô hấp đã từng mắc (Previous respiratory disease) 17 Các bệnh khác từng mắc (Other respiratory disease) 18 Bệnh từng phẫu thuật (Surgical history) TIỀN SỬ DÙNG THUỐC (DRUG HISTORY) 19 Thuốc hô hấp được chỉ định từng dùng (Prescribed medications) 20 Thuốc khác từng dùng (Over the counter medication) 21 Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies) TIỀN SỬ GIA ĐÌNH (FAMILY HISTORY) 22 Nghề nghiệp (Occupation) ĐIỀU TRA HỆ THỐNG (SYSTEMIC ENQUIRY) 23 Phát hiện các triệu chứng trong các hệ thống khác của cơ thể KẾT THÚC HỎI BỆNH (CLOSING THE CONSULTATION) 24 Cảm ơn bệnh nhân (Thanks patient) 25 Tóm tắt những điểm nổi bật của bệnh sử (Summarises salient points of the history) CÁC KỸ NĂNG GIAO TIẾP CHÍNH (KEY COMMUNICATION SKILLS) 26 Lắng nghe tích cực (Active listening) 27 Tóm tắt (Summarising) 28 Dấu hiệu (Signposting) 9
  10. 5.1.3 Các bước (qui trình) trong thăm khám thực thể hệ hô hấp (Respiratory Examination ) Đây thực chất là một kiểm tra phổi của bệnh nhân; nhằm vào bất kz bệnh l{ hô hấp nào có thể gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, ví dụ như thở dốc, ho, thở khò khè. Các bệnh thông thường bao gồm nhiễm trùng ngực, hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) 1. Giới thiệu Bắt đầu bằng rửa tay - Giới thiệu bản thân Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / DOB Giải thích việc kiểm tra - Nhận được sự đồng { Hỏi xem bệnh nhân có đau không trước khi bắt đầu rửa tay. 2. Tư thế bệnh nhân Ngồi ở tư thế nghỉ ngơi quãng 45 °, vén áo bộc lộ nửa trên của cơ thể, thở đều bằng mũi. Khám trước ngực và lưng: 2 tay buông thõng. Khám vùng nách và mạng sườn: 2 tay ôm sau gáy. Trong trường hợp NB mệt có thể khám bệnh ở tư thế NB nằm ngửa và nằm nghiêng. 10
  11. 3. Kiểm tra chung & khám từ tay Bắt đầu bằng cách quan sát bệnh nhân từ cuối giường. Xem có bất kz manh mối nào quanh giường như ống hít, mặt nạ oxy, hoặc thuốc lá Tuổi tác: Bệnh nhân trẻ - nhiều khả năng bị hen hoặc xơ nang (CF); Bệnh nhân lớn tuổi - có nhiều khả năng COPD / bệnh phổi kẽ (ILD). Các thuốc điều trị hoặc thuốc bổ xung quanh giường - O2 (ILD, COPD) / thuốc hít hoặc khí dung (hen, COPD) / bình đựng đờm (COPD, viêm phế quản phổi) Vết sẹo (chi tiết hơn trong phần kiểm tra phần ngực dưới) Xanh tím - xanh xám / tím biến màu - (độ bão hòa oxy < 85%) Lồng ngực - lưu { bất kz bất thường hoặc bất đối xứng - ví dụ: ngực thùng (COPD) Bệnh nhân có hụt hơi thở không? – gậy chống/ mũi phập phồng/ mím môi / sử dụng các cơ phụ/ mệt cơ. Bệnh nhân có thể nói chuyện đầy đủ không? Thở yếu & không hiệu quả (Cachexia) – bệnh ác tính, xơ nang, COPD Ho: Nhiều (co thắt phế quản / COPD nếu cũ / CF nếu trẻ hơn); Khô (hen nếu trẻ / ILD – bệnh phổi kẽ nếu lớn hơn) Khò khè khó thở ra (Wheez ) - hen / COPD / co thắt phế quản Thở rống khi hít vào (Stridor ) - tắc nghẽn đường thở trên 11
  12. Khám tay. Lòng bàn tay nóng, hồng có thể là dấu hiệu của việc ứ đọng khí carbon dioxide. Bắt mạch - mạch nảy lên có thể cho thấy sự ứ đọng carbon dioxide. Sau khi bạn đã lấy mạch, bạn nên giữ cho đôi bàn tay của bạn ở cùng vị trí và đếm nhịp thở của bệnh nhân một cách tinh tế kín đáo. Điều này càng làm tự nhiên càng tốt. Bình thường người lớn = 12-20 lần thở mỗi phút. Yêu cầu bệnh nhân giang rộng cánh tay của họ và gập cổ tay của họ đến 90 độ. Quan sát 30 giây; Thấy rung nhẹ (coarse flap) cũng có thể là dấu hiệu của việc ứ đọng carbon dioxide. Ngón tay dùi trống- ung thư phổi / bệnh phổi kẽ / chứng co thắt phế quản Tím ngoại vi - Móng xanh xám - độ bão hòa O2 <85% Thay đổi da - bầm tím và mỏng có liên quan đến việc sử dụng steroid dài hạn (ILD / hen / COPD). Sốt nhẹ - có thể là phản ứng phụ của việc sử dụng chủ vận beta 2 ( ví dụ salbutamol) 12
  13. 4. Khám đầu-mặt-cổ. Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra và lưu { việc kiểm tra màu sắc đối với thiếu máu hoặc tím. Hãy nhớ yêu cầu họ nâng lưỡi lên và kiểm tra bên dưới. Tìm bất kz sử gắng các cơ thở phụ như cơ ức đòn chũm . Sờ hạch tại các vị trí: thượng đòn, 2 bên cổ, nách. 5. Nhìn trong khám ngực Hình dạng của lồng ngực; tuần hoàn bàng hệ? Biến dạng lồng ngực? Hoạt động của cơ hô hấp và di chuyển của lồng ngực khi thở; Đếm và nhận xét được tần số, biên độ, kiểu thở (nhanh, chậm, nông, sâu, kiểu Kussmaul ). 13
  14. 6. Sờ trong khám ngực: Đầu tiên sờ khí quản nằm giữa cổ và giữa đầu của hai xương đòn. Nếu nó bị lệch, nó có thể nghĩ tới khối u hoặc tràn khí màng phổi Đánh giá thành ngực: sờ lần lượt từ trên xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên; sờ đúng kỹ thuật: lòng bàn tay áp sát vào thành ngực người bệnh Khám khả năng giãn nở lồng ngực. Đặt bàn tay bạn áp sát trên lồng ngực, để đầu ngón tay cái của bạn chạm nhau ở giữa đường. Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu vào và chú { khoảng cách ngón tay cái của bạn di chuyển xa ra ngoài. Người ta coi là bình thường, hiệu số giữa chu vi lồng ngực, khi hít vào và thở ra là 6 -7 cm (chỉ số hô hấp). Chỉ số hô hấp thấp trong các trường hợp hạn chế hô hấp: tràn dịch-khí màng phổi, giãn phế nang.v.v Đánh giá rung thanh: Hướng dẫn bệnh nhân nói "1-2- 3" hoặc "A-B-C“ trầm to dài, đặt 2 lòng bàn tay hoặc nếu muốn phân tích một cách tỷ mỉ rung thanh ở một vùng thì dùng cạnh bàn tay hoặc đầu các ngòn tay,sát thành ngực, sờ lần lượt từ trên xuống dưới, đối xứng 2 bên; 14
  15. 7. Gõ trong khám ngưc (gián tiếp trên ngón tay) Ngón giữa của bàn tay trái áp chặt vào lồng ngực và trên các khoảng liên sườn. Ngón gõ là của bàn tay phải, gập cong lại, gõ bằng đầu ngón (đốt thứ ba) gõ thẳng góc với đốt giữa ngón trái. Chú { gõ bằng chuyển động cổ tay hoặc khắp bàn tay với ngón tay. Gõ nhẹ khi muốn thăm dò phần nông của phổi, gõ mạnh nếu tìm những thay đổi ở sâu. Phải gõ đều tay, nghĩa là với cùng một cường độ, và phải so sánh các vùng đối của bạn gõ lên ngón đệm bằng lực cổ tay; Gõ đối xứng từ trên xuống dưới theo đường dích dắc, đối xứng hai bên. Gõ đúng kỹ thuật, không bỏ sót. Không gõ trên xương bả vai. Thực hiện gõ trên cả hai bên phổi, so sánh hai bên, gõ cho toàn bộ lĩnh vực phổi. Đánh giá tình trạng độ trong/đục/vang của trường phổi: Tăng cộng hưởng có thể thấy một gõ vang vì sự cộng hưởng khí hoặc đục vì sự đông đặc chẳng hạn như nhiễm trùng, tràn dịch hoặc khối u. Hãy chắc chắn thực hiện điều này cả ở mặt sau. 15
  16. 8. Nghe phổi Nghe đối xứng từ trên xuống dưới, phía trước, sau, và 2 bên ngực, không nghe trên xương bả vai; Đặt ống nghe vào vị trí cần nghe, áp sát ống nghe vào thành ngực người bệnh, dặn người bệnh thở đều, sâu qua đường mũi; Nghe đủ 2 thì hô hấp; Dặn người bệnh thở sâu, đều (ở trẻ nhỏ cố gắng nghe khi trẻ vừa hết khóc, trẻ sẽ thở vào sâu). Nghe cả hai phổi, cả trước và sau, so sánh các vùng với nhau. Nhận định được rì rào phế nang (bình thường, giảm, vùng thở bù); Xác định đúng các tiếng bệnh l{ (ran, thổi, cọ ). Trong khi sử dụng ống nghe, yêu cầu bệnh nhân nói lại "1-2-3" hoặc "A-B-C" trong khi nghe ở tất cả các khu vực. Yêu cầu bệnh nhân thở sâu và thở ra qua miệng. 16
  17. 9. Cuối cùng, cho bệnh nhân ngồi cúi về phía trước, nhận cảm về phù xương mông và cũng có thể đánh giá mắt cá chân có phù không?. 10. Thu dọn dụng cụ; Giúp bệnh nhân trở về tư thế thoải mái, thông báo sơ bộ kết quả thăm khám và tư vấn hướng xử trí tiếp theo; Chào và cảm ơn NB; Ghi vào hồ sơ bệnh án. 12. Đề nghị đánh giá và điều tra thêm Kiểm tra độ bão hòa oxy; Cung cấp oxy bổ sung nếu được chỉ định Đánh giá lưu lượng đỉnh (nếu hen) Yêu cầu chụp X-quang ngực - nếu những bất thường được ghi nhận khi khám Lấy khí máu động mạch nếu được chỉ định (phân tích ABG ) Thực hiện kiểm tra tim mạch đầy đủ nếu được chỉ định 17
  18. BẢNG KIỂM KHÁM LÂM SÀNG HỆ HÔ HẤP TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT CHUẨN BỊ - Dụng cụ: ống nghe, huyết áp kế, nhiệt kế, đồng hồ bấm giây; - Giúp thực hiện thăm - Dụng cụ khám đủ, phù hợp - Nơi khám: Có bàn khám/giường khám sạch sẽ, đủ ánh sáng khám được thuận lợi; với NB (người lớn/trẻ em) và và đảm bảo riêng tư cho NB; - Khống chế nhiễm sẵn sàng để sử dụng; 1. - NVYT mang trang phục theo quy định, rửa tay thường quy; khuẩn trong quá trình - Rửa tay theo quy trình. - NB: được nghỉ ngơi khoảng 15 phút trước khi khám. khám bệnh. THỰC HIỆN NVYT chào hỏi NB/người nhà; Tự giới thiệu tên và nhiệm vụ Tạo tâm l{ tốt cho NB. - NB thoải mái và yên tâm tại CSYT. hợp tác trong quá trình 2. khám; - NVYT thể hiện thái độ sẵn sàng hỗ trợ NB. Hỏi bệnh Thu thập thông tin Hỏi được bệnh sử, tiền sử - L{ do đến CSYT; giúp định hướng cho NB và dịch tễ học một cách - Bệnh sử: chú { những triệu chứng cơ năng như ho, sốt, khó khám thực thể thuận đầy đủ và chính xác. thở, đau ngực ; những thuốc đã điều trị; lợi. 3. - Tiền sử bệnh liên quan của bản thân NB và gia đình? - Dịch tễ học: Tình trạng bệnh/dịch của những người xung quanh trong gia đình và cộng đồng, tiền sử chủng ngừa của bản thân? Khám toàn thân Giúp định hướng cho Phát hiện được các triệu - Trạng thái thần kinh: tỉnh táo, li bì, hoặc vật vã kích thích ? khám thực thể bộ chứng toàn thân liên quan - Thể trạng, da, môi, niêm mạc, đầu chi (màu sắc và hình phận. đến các bệnh phổi. 4. dạng ngón - dùi trống?); - Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp. 18
  19. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Khám hô hấp Tư thế NB Tạo tư thế thuận lợi nhất NB được đặt đúng tư thế - Ngồi ở tư thế nghỉ ngơi, vén áo bộc lộ nửa trên của cho việc khám bệnh. khám bệnh, các cơ không co cơ thể, thở đều bằng mũi. cứng, không thở bằng miệng. 5. • Khám trước ngực và lưng: 2 tay buông thõng. • Khám vùng nách và mạng sườn : 2 tay ôm sau gáy. - Trong trường hợp NB mệt có thể khám bệnh ở tư thế NB nằm ngửa và nằm nghiêng. Nhìn Phát hiện được vấn đề ở - Nhận định đúng hình dạng - Hình dạng của lồng ngực; lồng ngực bình thường/bất lồng ngực, hoạt động cơ hô - Hoạt động của cơ hô hấp và di chuyển của lồng thường. hấp; 6. ngực khi thở; - Đánh giá chính xác nhịp thở, - Đếm và nhận xét được tần số, biên độ, kiểu thở kiểu thở. (nhanh, chậm, nông, sâu, kiểu Kussmaul ). Sờ lồng ngực - Xác định các đặc điểm - Sờ đúng kỹ thuật, lòng bàn - Đánh giá thành ngực: sờ lần lượt từ trên xuống, từ thành ngực bình tay áp sát vào thành ngực NB; trong ra ngoài, đối xứng 2 bên; thường/bất thường; - Mô tả được các dấu hiệu - Đánh giá rung thanh: hướng dẫn được NB đếm 1, - Xác định tính dẫn truyền rung thanh (bình thường, 7. 2, 3 trầm to dài, đặt 2 lòng bàn tay áp sát thành thanh âm qua thành ngực. tăng, giảm); ngực, sờ lần lượt từ trên xuống dưới, đối xứng 2 - Xác định đúng vị trí và tính bên; chất của hạch trên NB. - Sờ hạch tại các vị trí: thượng đòn, 2 bên cổ, nách. Gõ Đánh giá tình trạng độ - Gõ đúng kỹ thuật, không bỏ - Ngón giữa tay trái NVYT căng làm đệm đặt áp sát trong/đục/vang của sót. Không gõ trên xương bả vào thành ngực NB, ngón tay 3 của tay phải NVYT gõ trường phổi. vai; 8. lên ngón đệm bằng lực cổ tay; - Nhận định chính xác trường - Gõ đối xứng từ trên xuống dưới theo đường dích phổi bình thường/đục/vang dắc, đối xứng hai bên. 19
  20. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Nghe Đánh giá đặc điểm rì - Nhận định được rì rào phế - Nghe đối xứng từ trên xuống dưới, phía trước, rào phế nang và các nang (bình thường, giảm, sau, và 2 bên ngực, không nghe trên xương bả vai; tiếng bất thường ở vùng thở bù); - Đặt ống nghe vào vị trí cần nghe, áp sát ống nghe phổi. - Xác định đúng các tiếng vào thành ngực NB, dặn NB thở đều, sâu qua đường bệnh l{ (ran, thổi, cọ ). mũi; 9. - Nghe đủ 2 thì hô hấp; - NB thở sâu, đều (ở trẻ nhỏ cố gắng nghe khi trẻ vừa hết khóc, trẻ sẽ thở vào sâu). Kết thúc khám - NB biết được tình - Thu dọn dụng cụ gọn - Thu dọn dụng cụ; trạng bệnh hiện tại và gàng; - Giúp NB trở về tư thế thoải mái, thông báo sơ bộ yên tâm hợp tác trong - NB được thông tin rõ ràng kết quả thăm khám và tư vấn hướng xử trí tiếp chẩn đoán và điều trị; về tình trạng bệnh hiện tại; theo; - Định hướng phương - Đề xuất hướng xử trí tiếp 10. - Chào và cảm ơn NB; pháp điều trị tiếp theo; theo hợp l{; - Ghi vào hồ sơ bệnh án. - Đảm bảo nguyên tắc - NVYT thể hiện thái độ ghi hồ sơ bệnh án của thông cảm, sẵn sàng giúp CSYT. đỡ NB; - Ghi bệnh án rõ ràng và đầy đủ. 20
  21. 5.2 Các thủ thuật , kỹ năng lâm sàng cơ bản về hô hấp 5.2.1 Thủ thuật thở oxy bằng sonde mũi DỤNG CỤ: • Nguồn cung cấp Oxy (bình oxy hoặc oxy tường) + dây nối. • Chai đựng nước làm ẩm. • Mâm: Bồn hạt đậu: vải thưa, que gòn. Ly đựng nước chín. Ống oxy: Trẻ em số 6 – 8 – 10. Người lớn số 12 – 14 – 16. Băng keo. – Túi giấy. Bảng cấm lửa. Đèn pin và cây đè lưỡi (nếu cần thiết). Tiếp xúc và chuẩn bị bệnh nhân: Người thầy thuốc đọc kỹ y lệnh và tên họ bệnh nhân, giải thích công việc sắp làm (nếu bệnh nhân tỉnh). Kiểm tra hệ thống oxy. Mở van áp kế. Mở van lưu lượng kế. Kiểm tra chai nước làm ẩm có còn hay không. Hút đàm nhớt cho bệnh nhân (nếu có). 21
  22. Tiến hành kỹ thuật: Kiểm tra lại số giường, số phòng, tên, tuổi bệnh nhân. Quan sát tình trạng bệnh nhân: Nếu bệnh nhân tỉnh cho bệnh nhân nằm đầu cao. Nếu bệnh nhân mê nằm đầu bằng. Để túi giấy vừa tầm tay. Vệ sinh mũi bệnh nhân bằng que gòn. Gắn ống vào dây nối. Đo ống từ cánh mũi đến trái tai bệnh nhân, dán băng keo làm dấu. Mở van áp kế, van lưu lượng kế. Nhúng đầu ống thông vào ly nước nếu thấy sủi bọt thì chứng tỏ hệ thống oxy thông suốt. Lấy ống ra, vẩy nhẹ cho hết nước đọng. 22
  23. Đặt ống nhẹ nhàng vào mũi bệnh nhân đến vị trí làm dấu. Bảo bệnh nhân há miệng (có thể dùng đèn soi nếu cần) để kiểm tra vị trí ống, nếu thấy đầu ống ở vị trí cạnh lưỡi gà thì phải rút ống ra một chút cho đến khi không nhìn thấy ống. Dán băng keo cố định ống vào mũi và má hoặc mũi và trán, tránh gập ống. – Điều chỉnh lưu lượng theo y lệnh. Quan sát, đánh giá lại tình trạng bệnh nhân về nhịp thở, cách thở, màu sắc da niêm. Treo bảng cấm lửa lên hệ thống oxy. Dọn dẹp dụng cụ về phòng. Thỉnh thoảng trở lại thăm chừng bệnh nhân, kiểm tra hệ thống oxy, chai nước làm ẩm. Dọn dẹp dụng cụ: Bỏ dụng cụ dơ vào giỏ rác. Rửa sạch các dụng cụ, lau khô, cất về chỗ cũ. 23
  24. 5.2.2. Kỹ thuật khai thông đường thở a. Kỹ thuật điều chỉnh tư thế bênh nhân ‒ Thường áp dụng với Tụt lưỡi – hay gặp khi bệnh nhân trong tình trạng hôn mê không còn phản xạ đáp ứng, ngưng tuần hoàn, hội chứng ngưng thở khi ngủ làm thay đổi tư thế để thông đường thở ‒ Nhanh chóng phát hiện chấn thương cổ hoặc mặt nếu có chấn thương cột sống cổ - để cổ bệnh nhân ở tư thế ngửa trung gian. ‒ Đặt bệnh nhân tư thế nằm nghiêng trái, ngửa cổ nếu không có tổn thương đốt sống cổ. ‒ Nếu bệnh nhân đang nằm nghiêng hoặc sấp thì dùng kỹ thuật “”lật khúc gỗ”” (lật đồng thời cả đầy – thân – chân cùng lúc) để đưa bênh nhân về tư thế nằm ngửa’’ ‒ Mở đường thở bằng một trong hai cách: ngửa đầu/nhấc cằm nếu không nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ - hoắc ấn giữ hàm nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ ‒ Mục đích: tránh nôn sặc vào phổi (những bệnh nhân tụt lưỡi thường có hôn mê đi kèm), thư thế ngửa cổ giúp cho làm tăng thể tích khoang hầu họng tăng thông thoáng cho khí vào phổi. 24
  25. b. Xử trí tắc nghẽn đường thở Tắc nghẽn một phần (Hội chứng xâm nhập. tắc khu trú): Trao đổi khí có thể gần bình thường, bệnh nhân vẫn tỉnh táo và ho được, động viên bệnh nhân tự làm sạch đường thở bằng cách ho. Nếu vẫn còn tắc nghẽn, trao đổi khí xấu đi, ho không hiệu quả, khó thở tăng lên, tím, cần can thiệp gấp. Tắc nghẽn hoàn toàn (Khó thở thanh quản ): Bệnh nhân không thể ho, thở, nói, hôm mê và cần phải cấp cứu ngay; nếu các cố gắng điều chỉnh tư thế bênh nhân thất bại và thấy có dị vật ở miệng, hầu - cần phải lấy dị vật ra khỏi đường thở bằng các nghiệm pháp: • Nghiệm pháp Heim lich • Nghiệm pháp vỗ lưng và ép bụng 25
  26. Nghiệm pháp Heim lich ‒ Cơ chế: tạo một luồng khí từ trong phổi ra ngoài kèm theo tống dị vật ra khỏi đường thở, tương tự như ho. ‒ Cách tiến hành: + Nếu bệnh nhân đang ngồi hoặc đứng: đứng sau bệnh nhân và dùng cánh tay ôm eo bệnh nhân, một bàn tay nắm lại, ngón cái ở trên đường giữa, đặt lên bụng hơi trên rốn, dưới mũi ức. Bàn tay kia ôm lên bàn tay đã nắm và dùng động tác giật (để ép) lên trên và ra sau một cách thật nhanh và dứt khoát lặp lại động tác tới khi giải phóng được tắc nghẽn hoặc tri giác bệnh nhân xấu đi. + Khi bệnh nhân suy sụp hoặc hôn mê : đặt bệnh nhân nằm ngửa, mặt ngửa lên trên, nếu nôn để đầu bệnh nhân nghiêng một bên và lau miệng. Người cấp cứu quz gối ở hai bên hông bệnh nhân, đặt một cùi bàn tay lên bụng ở giữa rốn và mũi ức, bàn tay kia úp lên trên, đưa người ra phía trước ép nhanh lên phía trên, làm lại nếu cần. 26
  27. ‒ Chú {: + Khi chỉ một người cấp cứu và phải ép tim, hô hấp nhân tạo thì quz gối ở một bên cạnh hông bệnh nhân để dễ di chuyển và dùng tay ép như trên, nếu có 2 người một người hô hấp nhân tạo và ép tim, một người làm nghiệm pháp, nếu chỉ có một mình nạn nhân tự ép bụng bằng cách ấn nắm tay lên bụng hoặc ép bụng vào các bề mặt chắc như bồn rửa, lưng ghế, mặt bàn, v.v + Sau mỗi đợt ép bụng : dùng 2 đến 3 ngón tay để móc khoang miệng kiểm tra. Sau khi lấy được dị vật hô hấp lại cho bệnh nhân, nếu có kết quả đánh giá hô hấp, tuần hoàn và thực hiện các can thiệp thích hợp. Nếu không thể hô hấp được cho bệnh nhân lập lại quá trình : ép bụng, kiểm tra đường thở và hô hấp nhân tạo, nhắc lại tới khi giải phóng được đường thở và hô hấp nhân tạo được. 27
  28. Nghiệm pháp vỗ lưng và ép bụng: ‒ Vì nghiệm pháp Heimlich có thể dễ dàng gây chấn thương bụng khi dùng cho trẻ nhỏ, kết hợp vỗ lưng và ép ngực ở các đối tượng này để loại trừ dị vật. ‒ Chỉ động tác vỗ lưng đã có thể tống được dị vật, nếu không có hiệu quả thì nối tiếp bằng ép ngực, sau đó kiểm tra đường thở. Thực hiện: a. Đặt trẻ nhỏ nằm trên tay tư thế sấp dọc theo trục của tay và đầu trẻ ở thấp. b. Dùng phần phẳng của bàn tay vỗ nhẹ và nhanh 5 cái lên vùng giữa hai xương bả vai. c. Nếu vỗ lưng không đẩy được dị vật ra, lật trẻ nằm ngửa và ép ngực 5 cái. Vị trí và cách ép như với ép tim nhưng với nhịp độ chậm hơn. d. Làm sạch đường thở giữa các lần vỗ lưng–ép ngực, quan sát khoang miệng dùng tay lấy bất cứ dị vật nào nếu nhìn thấy, không dùng ngón tay đưa sâu để lấy dị vật. 28
  29. 5.2.3 Thủ thuật sử dụng ống hít Bệnh nhân bị bệnh hô hấp (các vấn đề về hô hấp) như hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) thường đòi hỏi thuốc dạng hít. Có rất nhiều dụng cụ cung cấp thuốc qua đường xông-hít tạm thời được chia thành các loại như sau: (1) Loại dụng cụ xịt thuốc có dùng chất đẩy (MDI còn được viết tắt là pMDI)1 hoặc dùng lực nén của lò xo (respimat)2; (2) Loại dụng cụ hít bột khô không có chất đẩy (DPI)3 và (3) Máy phun khí dung. Vì vậy, trạm này kiểm tra một số kỹ năng, trước hết là kiến thức của bạn về tình trạng mà họ cần thuốc, cách sử dụng một ống hít và khả năng giao tiếp về cả hai lĩnh vực này với bệnh nhân (không đề cập đến máy khí dung). Có một số loại thuốc hít có sẵn, bạn nên làm quen với cách sử dụng từng loại chất này. Trong kỹ năng ở trạm này, bạn sẽ chứng minh việc sử dụng ống hít MDI, Respimat & DPI Qui trình – các bước thực hiện 1. Giới thiệu bản thân với bệnh nhân và xác nhận thông tin chi tiết về bệnh nhân. Ban đầu là kiểm tra sự hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng của họ. Nếu họ không hiểu đầy đủ, hãy giải thích những gì đang xảy ra và tại sao họ cảm thấy khó thở hơn khi có tình trạng trầm trọng hơn. 2. Thảo luận việc sử dụng ống hít với bệnh nhân; Thông báo cho họ biết rằng nó có chứa thuốc và giải thích cách thức hoạt động. 29
  30. 3. Mô tả các bước sử dụng ống hít. Đây là những : Tháo nắp ống hít. Lắc ống hít. Giữ ống hít bằng ngón tay, hướng đáy ống thẳng lên trên đầu. Đưa đầu ống hít gần miệng và hít thở hoàn toàn bình thường. Đặt ống hít vào miệng của bệnh nhân, hít thở sâu và nhấn mạnh vào hộp đựng đồng thời. Hít một hơi sâu để liều thuốc đi sâu vào phổi. Giữ hơi thở sau hít vào trong khoảng 10 giây. Thở ra, và nếu cần, lặp lại thủ tục. Một khi bạn đã mô tả các bước, hãy cho bệnh nhân biết cách tự làm. 4. Sau khi bạn đã chứng minh kỹ thuật này, yêu cầu bệnh nhân cho bạn thấy họ sẽ làm như thế nào. Kiểm tra xem họ đang thực hiện đúng và sửa bất kz lỗi nào họ đang thực hiện. 5. Kết thúc cuộc tư vấn bằng cách hỏi bệnh nhân nếu họ có bất cứ câu hỏi hoặc quan ngại nào về quá trình. 30
  31. 5.2.4 Thủ thuật đo lưu lượng đỉnh (tốc độ thở ra tối đa) Đo lường lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate viết tắt PEF hoặc PEFR) thường xuất hiện trong OSCEs gồm sự kết hợp giữa cung cấp thông tin (giải thích thủ tục) và kỹ năng thực hành lâm sàng để thực hiện đo PEFR. Khía cạnh kỹ năng giao tiếp của trạm này là việc bạn cung cấp một lời giải thích rõ ràng về thủ tục cho bệnh nhân. Giới thiệu Rửa tay Tự giới thiệu - nêu tên và vai trò của bạn Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên và DOB Giải thích mục đích của thủ tục: "Tôi muốn đánh giá hơi thở của bạn“? "Điều này liên quan đến việc đo lường mức độ không khí có thể thở ra khỏi phổi“? "Đây là một thử nghiệm quan trọng, vì nó cho thấy mức độ bệnh hen suyễn của bạn như thế nào“? Có được sự đồng { - "Bạn có hiểu tất cả những gì tôi đã nói không?" "Bạn có hạnh phúc khi tiếp tục điều này không?" 31
  32. Đo PEFR Đảm bảo bạn giải thích rõ ràng và chứng minh mỗi bước của quy trình dưới đây cho bệnh nhân. 1. Đảm bảo đồng hồ PEFR được đặt bằng 0 2. Ngồi thẳng hoặc đứng 3. Hít một hơi thật sâu (sâu như bạn có thể) 4. Ngậm ống thổi của đồng hồ PEFR, đảm bảo khép kín môi 5. Thổi mạnh như bạn có thể 6. Đọc PEFR 7. Lặp lại quy trình này thêm 2 lần nữa 8. Đọc kết quả cao nhất của 3 lần là kết quả tổng thể Hoàn tất thủ tục Tuân theo các phép đo PEFR để đảm bảo kỹ thuật thích hợp. Hỏi xem bệnh nhân có bất kz câu hỏi nào liên quan đến kỹ thuật PEFR hay không. Cảm ơn bệnh nhân, rửa tay 32
  33. 5.2.5 Thủ thuật mở khí quản Dụng cụ. Ngoài khoa GMPT & HSCC; ở bất cứ khoa ngoại nào, đặc biệt là khoa tai - mũi - họng, khoa phẫu thuật lồng ngực, khoa phẫu thuật sọ não bao giờ cũng nên sẵn sàng có một hộp dụng cụ mởkhí quản để khi cần cấp cứu là có ngay. + Hộp dụng cụ gồm có: Cán dao số 3 , lưỡi dao số 10 hoặc 15 Kéo metzenbaum (1) , kéo mayo (1) , kéo cắt chỉ (1) Kẹp phẫu tích có mấu (1) , kẹp phẫu tích không mấu (1) Kẹp Allis thẳng (2) Kẹp halsted thẳng (4) Kẹp kelly cong (4) Cặp banh farabeuf Banh 3 hay 2 cành (1) Kẹp mang kim (1) Chỉ chromic 4-0 (kim tròn) silk hay nylon 4-0 (kim hình tam giác) 33
  34. Dụng cụ đặc biết nhất ở đây là ống thông khí quản (canule trachéale): gồm 2 phần : ống ngoài và ống trong (gắn khít với ống thông ngoài, có thể tháo ra để vệ sinh hằng hàng). + Ống số 1 : trẻ từ 1-4 tuổi + Ống số 2 : trẻ từ 4-6 tuổi + Ống số 3 : trẻ trên 6 tuổi + Ống số 4 : người lớn ‒ Trong trường hợp không có canun và tính mạng người bệnh bị đe dọa thì có thể dùng một đoạn ống cao su cứng thay cho canun cũng được. ‒ Hiện nay tốt nhất là dùng ống thông khí quản có bóng cao su (ống Sioberg). ‒ Ngoài ra còn cần máy hút hoặc bơm tiêm và ống cao su nhỏ để hút đờm rãi. 34
  35. Kỹ thuật. a) Tư thế bệnh nhân & người phẫu thuật: ‒ Bệnh nhân : nằm ngữa , đầu hơi cao hơn chân , cổ duỗi ‒ Người phụ : đứng ở phía sau đầu bệnh nhân , giữ cho đầu bệnh nhân ngay ngắn, đúng theo đường giữa ‒ Phẫu thuật viên: đứng bên bệnh nhân ở phía cùng tay thuận. ‒ Người phụ phẫu thuật viên : đứng đối diện. b) Phương pháp vô cảm : ‒ Bệnh nhân rất nặng và cần phải tranh thủ thời gian cho sự sống còn bệnh nhân thì gây tê tại chỗ không cần thiết ‒ Bệnh nhân còn cảm giác đau: tiêm thấm Lidocain 2 % bắt đầu từ góc sụn giáp đến xương ức ‒ Tình huống không khẩn cấp: mở khí quản chương trình 35
  36. Các thì của thủ thuật: Mở khí quản cao được tiến hành như sau: 1) Thì một : ‒ Rạch da ngay chính giữa cỗ theo chiều dọc , bắt đầu dưới sụn nhẫn , chiều dài đường rạch khoảng 3cm (đường rạch này phải thật đúng đường giữa) ‒ Tuần tự cắt các cơ da cổ và bóc tách các cơ thành trước cỗ để đến khí quản. Dao vừa rạch, ngón trỏ vừa thám sát tìm xem đến khí quản chưa, chính ngón tay trỏ có nhiệm vụ đưa đường , bóc tách đến lớp nào người phụ dùng farabeuf di chuyến đến lớp đó 2) Thì hai : ‒ Khi đã vào khí quản, xác định đã vào khí quản chưa bằng cách dùng bơm tiêm đâm vào và hút ra thấy hơi . Ngón cái và ngón thứ 3 bàn tay trái đặt ở 2 bên sụn giáp, cầm lấy và giữ thật yên thanh quản. Ngón tay trỏ tìm bờ dưới sụn nhẫn (mốc quan trọng) đồng thời cũng xác định các vòng sụn khí quản (hơi khó tìm ở trẻ em , người béo phì hay phù nề vùng cổ). Người phụ dùng banh farabeuf banh mép tất cả các lớp đã phẫu tích để lộ trần khí quản cho người mỗ lấy dao rạch khí quản, cắt đứt vòng sụn 1-2. Chiều dài đường rạch khoảng 1,5cm. Chú { đường rạch theo đúng đường giữa, tránh lêch sang 1 bên. ‒ Khi vào khí quản sẽ nghe tiếng thở rít , khí thở ra có thể làm phun ra máu , dịch tiết nên lúc này tạm thời lấy ngón cái bịp tạm lại , hay có thể dùng máy hút , hút sạch dịch tiết , máu 36
  37. 3) Thì 3: ‒ Lắp ống thông khí quản vào. Thoạt đầu ống thông ngoài nằm ngang, đầu nòng thông lọt qua vết rạch rồi nâng bờ trái của đường rạch khí quản. Sau đó nâng ống thông cho đến đường giữa cổ và xoay đẩy nhẹ vào trongkhí quản chođến tận vành ống thông ‒ Rút nòng thông ra , còn lại là phần trong của canule. Kiểm tra lại đặt đúng vào khí quảnhay chưa bằng cách dùng sợi chỉ đặt trước miệng lỗ thông, nếu vào đúng khí quản sợi chỉ sẽ lay động theo nhịp thở bệnh nhân, nếu sai vị trí thì sợi chỉ đứng yên, khi đó cần kiểm tra lại. Bóp bóng cố định ống thông. 4) Thì 4: ‒ Khâu da xung quanh ống thôn, chèn 1 lớp gạc vào giữa đầu ống và da. ‒ Buộc dây cố định ống thông quanh cổ, không quá chặt, vừa đút lọt 1 ngón tay. 37
  38. 5.2.6 Thủ thuật đăt nội khí quản Dụng cụ a. Đèn soi thanh quản Có hai loại chính thường sử dụng Loại lưỡi thẳng (Guedel): Lưỡi đèn kéo cả tiểu thiệt lên. Loại lưỡi cong (Mac Intosh): Lưỡi đèn đặt vào trước tiểu thiệt ở khe lưỡi gà và thanh hầu. Lưỡi đèn có nhiều cỡ dùng cho người lớn, trẻ em và trẻ sơ sinh. Đèn phải kiểm tra thường xuyên để điều chỉnh hay thay pin, thay bóng. 38
  39. b. Ống nội khí quản Có nhiều loại ống: Ống cao su, ống nhựa, ống có lò xo, ống có túi hơi (cuff) Ống có nhiều kích cỡ khác nhau, đường kính ngoài từ 2,5mm cho trẻ sơ sinh đến 11mm cho đàn ông to lớn. 39
  40. c. Cây thông (stylet, maudrin). Làm bằng kim loại mềm, khi đặt cây vào ống Nội khí quản ta có thể uốn cong theo { muốn, đầu cây thông lòng phải ngắn hơn ống Nội khí quản khoảng 1cm. d. Ống chắn lưỡi (airway), dụng cụ chắn răng (bite-block), e. Kìm Magyll (pince de Magyll) 40
  41. Kỹ thuật đặt ống nội khí quản a. Chuẩn bị ống Nội khí quản Trên thực tế ta đo cỡ ống bằng ngón tay út của bệnh nhân, về nguyên tắc phải chuẩn bị 3 cỡ, trên và dưới ống chuẩn, cách nhau ± 0,5mm. Chiều dài của cây nội khí quản có thể được ước tính bằng công thức sau đây : 12 + (Tuổi /2) = chiều dài tính bằng mm Công thức để đánh giá cỡ ống thích hợp như sau : 4 + (Tuổi/4) = đường kính tính bằng mm. 41
  42. b. Bệnh nhân: - Người bệnh tỉnh: giải thích, động viên. Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%. 2-3 phút trước khi đặt ống Nội khí quản: tiêm tĩnh mạch xylocain 1mg/kg và thuốc dãn cơ pancuronium hoặc vercuronium 0,01- 0,02mg/kg, có thể dùng xylocain 1% dạng Một phút trước khi đặt Nội khí quản tiêm đường tĩnh mạch midazolam (Hypnovel) 0,05 – 0,2mg/kg hay ketamin 0,5 – 1mg/kg. Dùng ketamin nếu có hạ huyết áp giảm thể tích máu hoặc co thắt phế quản, hen phế quản. - Người bệnh mê: giải thích cho thân nhân lợi ích của việc đặt ống Nội khí quản Ngưng thở thì bóp bóng Ambu qua mask vơí oxy 100% trước. 42
  43. - Bệnh nhân nằm ngửa, đặt đầu trên một gối cứng khoảng 10cm, ngửa cổ sao cho trục của khí quản – hầu và miệng trên một đường thẳng. - Đèn soi thanh quản cầm ở tay trái. Đặt lưỡi đèn vào miệng phía bên phải và đẩy lưỡi đèn dọc theo thành lưỡi phía bên phải và gạt lưỡi từ phải qua trái cho đến khi nhìn thấy nắp thanh quản. - Tay phải đặt dưới xương chẩm bệnh nhân để đẩy ngửa cổ về phía - Lưỡi đèn đặt ngay dưới góc nắp thanh quản và đáy lưỡi, ngưng đẩy thêm, kéo đèn theo hướng cán đèn (không dùng hàm trên của bệnh nhân làm điểm tựa) lúc đó nắp thanh quản sẽ bị kéo ra đằng trước để lộ hai dây thanh âm nằm đằng sau, 43
  44. - Lấy ống Nội khí quản đưa từ từ dọc theo phía bên phải của lưỡi đèn và đẩy nhẹ nhàng vào thanh quản. Ở người lớn đẩy vào qua hai dây thanh âm khoảng 2 – 3 cm hoặc túi hơi (cuff) vừa qua thanh môn thì dừng lại. - Đặt ngay Airway, trước khi rút lưỡi đèn ra (đề phòng bệnh nhân cắn) - Kiểm tra phôỉ hai bên cẩn thận trước khi cố định ống Nội khí quản. 44
  45. c. Đặt Nội khí quản ở bệnh nhân có dạ dày đầy: để tránh nguy cơ hít chất ói mửa, ta có thể dùng những phương pháp an toàn sau: – Thủ thuật Sellick. Cho bệnh nhân thở oxy 100% 3 – 5 phút qua mặt nạ. Sau đó cho bệnh nhân ngủ với pentothal và tiếp theo là liều dãn cơ ngắn. Khi luồn ống NKQ - trong thời điểm này không giúp thở đồng thời nhờ người phụ dùng hai ngón tay ấn vào sụn nhẫn giáp về phía cột sống, mục đích để chèn thực quản không cho các chất trong dạ dày trào lên miệng. Chỉ thôi ấn khi ống đã được luồn vào khí quản và bơm cuff. 45
  46. – Phương pháp đặt đầu cao 40 độ. + Cho bệnh nhân thở oxy 100% từ 3 – 5 phút + Quay bàn hoặc giường cho đầu cao 40 độ, chân ngang. + Dùng thuốc ngủ và dãn cơ như trên. + Đứng lên bục cao để đặt Nội khí quản. Các chất trong dạ dày sẽ bớt khả năng trào lên miệng. Sau khi bơm túi hơi ống Nội khí quản, mới hạ đầu ngang trở lại. d. Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khác - Đặt Nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản. - Đặt Nội khí quản mò qua mũi. - Đặt Nội khí quản với gây tê qua màng giáp nhẫn và gây tê lưỡi hầu. - Đặt Nội khí quản với ống soi mền (b/n có chấn thương cột sống cổ, những b/n đặt Nội khí quản khó ). - Đặt Nội khí quản hai nòng. 46
  47. 5.2.7 Thủ thuật chọc hút dịch màng phổi CHUẨN BỊ DỤNG CỤ THUỐC MEN Bơm tiêm 5ml – 10ml, kim tiêm Máy hút dịch hoặc bơm tiêm 50ml để hút dịch Kim chọc dò: loại kim chuyên biệt có van 3 chiều. Nếu không có kim chuyên biệt thì có thể lắp một đoạn cao su ở đốc kim và dùng kìm Kocher để mở thay cho van, đảm bảo hút kín. Khăn mổ có lỗ, khay đựng dịch, ống nghiệm, bông và cồn sát trùng (cồn Iod 1% và cồn 700). Lidocain 0,25 x 5 – 10ml; Atropin 1/4mg; Seduxen 10mg và các thuốc cấp cứu khác: Depersolon 30mg, Adrenalin 10/00 túi thở Oxy, CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Giải thích động viên bệnh nhân Chụp Xquang phổi thẳng, nghiêng. Thử phản ứng thuốc Lidocain; đo mạch, nhiệt độ, huyết áp. 30 phút trước khi chọc dịch, có thể tiêm tiền tê Atropin 1/4mg x 1 – 2 ống; Sedexen 5mg 1 ống (nếu bệnh nhân bình tĩnh, sức khoẻ cho phép, có thể không dùng thuốc tiền tê). 47
  48. KỸ THUẬT Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa trên 1 ghế tựa, khoanh 2 tay đặt lên chỗ tựa của ghế, trán đặt vào 2 tay, lưng uốn cong. Xác định vị trí chọc kim (thường ở khoang liên sườn 8 – 9 đường nách sau). Sát trùng rộng vùng chọc kim bằng cồn Iod và cồn 700. Trải khăn lỗ Gây tê bằng Lidocain từng lớp tại điểm chọc kim: từ da, tổ chức dưới da, đến màng phổi thành. Chọc kim tại điểm gây tê, vuông góc với thành ngực, sát bờ trên xương sườn. Khi kim vào tới khoang màng phổi sẽ có cảm giác sựt và nhẹ tay, hút thử kiểm tra và giữ cố định kim sát thành ngực. Hút bằng máy hút hoặc bơm tiêm 50ml, đảm bảo nguyên tắc hút kín, ở lần hút đầu tiên lấy 30ml cho vào 3 ống nghiệm gửi ngay đến labo để xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi sinh vật. Mỗi lần hút không quá 800ml. Nếu cần có thể hút lại lần II sau 12 giờ. Khi hút dịch xong, rút kim, sát khuẩn vùng chọc kim và băng lại, cho bệnh nhân nằm nghỉ, lấy mạch, nhiệt độ, HA 48
  49. 5.2.8 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành Hô hấp 49
  50. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Nguyễn Phúc Học (2017), Chương 4 Bệnh l{ & thuốc hô hấp-PTH 350. DTU Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 50
  51. * Một số website 1. 2. 3. technique 4. 5. 6. expiratory-flow-rate-technique 7. 8. 9. 10. 11. 12. 51
  52. Câu hỏi lượng giá 5.1. Chọn đúng/sai - Khò khè khó thở ra (Wheez) gặp trong tắc nghẽn đường thở trên A. Đúng B. Sai 5.2. Chọn đúng/sai - Sau khi đã lấy mạch, nên giữ cho đôi bàn tay của bạn ở cùng vị trí và đếm nhịp thở của bệnh nhân một cách tinh tế kín đáo. Điều này càng làm tự nhiên càng tốt. A. Đúng B. Sai 5.3. Chọn đúng/sai – khi khám hô hấp, yêu cầu bệnh nhân giang rộng cánh tay của họ và gập cổ tay của họ đến 90 độ. Quan sát 30 giây; Thấy rung nhẹ (coarse flap) cũng có thể đó là dấu hiệu của việc ứ đọng carbon dioxide. A. Đúng B. Sai 5.4. Chọn câu sai - Tư thế bệnh nhân khi khám hô hấp: A. Ngồi ở tư thế nghỉ ngơi quãng 45 °, vén áo bộc lộ nửa trên của cơ thể, thở đều bằng mũi B. Khám trước ngực và lưng: 2 tay chống nạnh C. Khám vùng nách và mạng sườn: 2 tay ôm sau gáy D. Trong trường hợp NB mệt có thể khám bệnh ở tư thế NB nằm ngửa và nằm nghiêng 52
  53. 5.5. Chọn đúng/sai: Đánh giá rung thanh: Hướng dẫn bệnh nhân nói "1-2-3" hoặc "A-B-C“ trầm to dài, đặt cạnh 2 lòng bàn tay áp sát thành ngực, sờ lần lượt từ trên xuống dưới, đối xứng 2 bên. A. Đúng B. Sai 5.6. Chỉ số hô hấp - là hiệu số giữa chu vi lồng ngực khi hít vào và thở ra, bình thường là 6 -7 cm . A. Đúng B. Sai 5.7. Gõ trong khám hô hấp: Ngón giữa tay trái của bạn căng làm đệm đặt áp sát trên xương thành ngực người bệnh, ngón tay 3 của tay phải của bạn gõ lên ngón đệm bằng lực cổ tay. A. Đúng B. Sai 5.8. Chọn câu sai –điều chỉnh tư thế bênh nhân của kỹ thuật khai thông đường thở: A. Thường áp dụng với Tụt lưỡi B. Để cổ bệnh nhân ở tư thế ngửa trung gian nếu không có tổn thương đốt sống cổ. C. Mở đường thở bằng cách: ngửa đầu/nhấc cằm nếu không nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ D. Mở đường thở bằng cách: ấn giữ hàm nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ 53
  54. 5.9. Chọn đúng/sai – khi bệnh nhân bị tắc nghẽn một phần (Hội chứng xâm nhập, tắc khu trú): Trao đổi khí có thể gần bình thường, bệnh nhân vẫn tỉnh táo và ho được, động viên bệnh nhân tự làm sạch đường thở bằng cách ho. A. Đúng B. Sai 5.10. Chọn đúng/sai – khi bệnh nhân bị tắc nghẽn hoàn toàn (Khó thở thanh quản ): Bệnh nhân không thể ho - thở - nói & hôn mê thì cần phải cấp cứu ngay – bằng cách áp dụng kỹ thuật lấy dị vật ra khỏi đường với nghiệm pháp Heim lich hoặc nghiệm pháp vỗ lưng & ép bụng (cho trẻ nhỏ): A. Đúng B. Sai 5.11. Chọn câu sai - Cách tiến hành nghiệm pháp Heim lich với bệnh nhân còn tỉnh: A. đứng sau bệnh nhân và dùng cánh tay ôm eo bệnh nhân B. một bàn tay nắm lại, ngón cái ở trên đường giữa, đặt lên bụng hơi trên rốn, dưới mũi ức. C. bàn tay kia ôm lên bàn tay đã nắm và dùng động tác giật (để ép) lên trên và ra sau một cách thật nhanh và dứt khoát D.lặp lại động tác tới khi giải phóng được tắc nghẽn, ngừng khi tri giác bệnh nhân xấu đi 5.12. Chọn câu sai – Cách tiến hành nghiệm pháp vỗ lưng và ép bụng: A. dùng cho trẻ nhỏ, kết hợp vỗ lưng và ép ngực ở các đối tượng này để loại trừ dị vật B. dùng động tác vỗ lưng đã có thể tống được dị vật, nếu không ra thì nối tiếp bằng ép ngực. C. dùng phần phẳng của bàn tay vỗ nhẹ và nhanh 5 cái lên vùng giữa hai xương bả vai. D. Nếu vỗ lưng không đẩy được dị vật ra, lật trẻ nằm ngửa và ép ngực 5 cái như với ép tim
  55. 5.13. Chọn câu sai – ống thông khí quản (canule trachéale) : gồm 2 phần : ống ngoài và ống trong (gắn khít với ống thông ngoài, có thể tháo ra để vệ sinh hằng hàng). Có các cỡ: A. Ống số 1 : trẻ từ 1-4 tuổi B. Ống số 2 : trẻ từ 4-6 tuổi. C. Ống số 3 : trẻ lớn D. Ống số 4 : người lớn 5.14. Chọn câu sai – kích cỡ của ổng nội khí quản được tính như sau : A. Chiều dài ước tính: 12 + (Tuổi /2) = chiều dài tính bằng mm. B. Cỡ ống thích hợp như sau : 4 + (Tuổi/4) = đường kính tính bằng mm. C. Trên thực tế ta đo cỡ ống bằng ngón tay út của bệnh nhân, chuẩn bị 3 cỡ, trên và dưới ống chuẩn, cách nhau ± 0,5mm. D. Trên thực tế ta đo cỡ ống bằng ngón tay út của bệnh nhân, chuẩn bị 3 cỡ, trên và dưới ống chuẩn, cách nhau ± 0,1mm. 5.15. Chọn câu sai – kỹ thuật đo lường lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate viết tắt PEF hoặc PEFR): A. mục đích của thủ tục - đánh giá hơi thở của bệnh nhân?. B. Thủ thuật này có thể đo lường được mức độ không khí có thể thở ra khỏi phổi? C. Bệnh nhân hít một hơi thật sâu, ngậm ống thổi của đồng hồ PEFR, khép kín môi thổi mạnh vào ống đo. D. Đọc PEFR: Lặp lại quy trình thổi 2 lần, cộng kết quả của 3 lần là kết quả tổng thể 55
  56. 5.16. Chọn câu sai - Các triệu chứng hô hấp chính cần hỏi là: A. Ngộp thở. B. Ho. C. Khò khè; D. Đánh trống ngực 5.17.Chọn đúng/sai: Trong khám hô hấp, khi sử dụng ống nghe, yêu cầu bệnh nhân nói lại "1-2- 3" hoặc "A-B-C" trong khi nghe ở tất cả các khu vực. Yêu cầu bệnh nhân thở sâu qua đường mũi. A. Đúng B. Sai 5.18. Chọn đúng/sai – Trong khám hô hấp, nghe đối xứng từ trên xuống dưới, phía trước, sau, và 2 bên ngực, không nghe trên xương bả vai; đặt ống nghe vào vị trí cần nghe, áp sát ống nghe vào thành ngực người bệnh, dặn người bệnh thở đều, sâu qua đường miệng. A. Đúng B. Sai 5.19. Chọn đúng/sai – Cỡ ống oxy sonde mũi của Trẻ em là các số 12 – 14 – 16 & của người lớn là các số 6 – 8 – 10. A. Đúng B. Sai 56
  57. 5.20. Chọn câu sai - Trong khai thác tiền sử dùng thuốc (drug history) cần hỏi về các loại thuốc có tác dụng phụ hô hấp ~ vì hay gây ra các tác dụng phụ sau: A. Beta-Blockers / NSAIDS ~ co thắt phế quản B. Thuốc ức chế ACE ~ ho khan C. Các chất độc tế bào Methotrexate ~ bệnh phổi kẽ D. Amiodarone ~ tăng nguy cơ thuyên tắc phổi (PE) 5.21. Chọn câu sai – Các nội dung có trong qui trình chọc hút dịch màng phổi: A. Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa trên 1 ghế tựa, khoanh 2 tay đặt lên chỗ tựa của ghế, trán đặt vào 2 tay, lưng uốn cong. B. Xác định vị trí chọc kim (thường ở khoang liên sườn 8 – 9 đường nách sau) C. Gây tê bằng Lidocain từng lớp tại điểm chọc kim: từ da, tổ chức dưới da, đến màng phổi thành D. Chọc kim tại điểm gây tê, vuông góc với thành ngực, sát bờ dưới xương sườn. 5.22. Chọn câu sai: tư thế bệnh nhân và người làm phẫu thuật trong thủ thuật mở khí quản . A. Bệnh nhân : nằm ngữa , đầu hơi cao hơn chân , cổ duỗi B. Người phụ: đứng ở phía sau đầu bệnh nhân, giữ cho đầu bệnh nhân ngay ngắn, đúng theo đường giữa C. Phẫu thuật viên : đứng bên phải bệnh nhân D. Người phụ phẫu thuật viên : đứng đối diện 57
  58. 5.23. Chọn đúng/sai – Khi đặt Nội khí quản ở bệnh nhân có dạ dày đầy: để tránh nguy cơ hít chất ói mửa, ta có thể dùng những phương pháp an toàn sau: Thủ thuật Sellick & Phương pháp đặt đầu cao 40 độ. A. Đúng B. Sai 5.24. Chọn câu sai: Khi đặt Nội khí quản ở bệnh nhân có dạ dày đầy: để tránh nguy cơ hít chất ói mửa, ta có thể dùng Phương pháp đặt đầu cao 40 độ với các động tác sau: A. Cho bệnh nhân thở oxy 100% từ 3 – 5 phút B. Quay bàn hoặc giường cho đầu cao 40 độ C. Dùng thuốc ngủ và dãn cơ như qui trình gây mê D. Đứng lên bục cao để đặt Nội khí quản. Sau khi bơm túi hơi ống Nội khí quản, mới hạ đầu ngang trở lại. 5.25. Chọn câu sai: Khi đặt Nội khí quản ở bệnh nhân có dạ dày đầy: để tránh nguy cơ hít chất ói mửa, ta có thể dùng Thủ thuật Sellick, với các động tác sau: A. Cho bệnh nhân thở oxy 100% 3 – 5 phút qua mặt nạ. B. Dùng thuốc ngủ và dãn cơ như qui trình gây mê. C. Khi luồn ống NKQ đồng thời nhờ người phụ dùng hai ngón tay ấn vào sụn nhẫn giáp về phía cột sống. D. Chỉ thôi ấn khi ống đã được luồn vào khí quản. 5.1B, 5.2A, 5.3B, 5.4D, 5.5A, 5.6A, 5.7B, 5.8B, 5.9A, 5.10A, 5.11D, 5.12D, 5.13C, 5.14D, 5.15D, 5.16D, 5.17B, 5.18B, 5.19B, 5.20D, 5.21D, 5.22C, 5.23A, 5.24B, 5.25D 58