›
›

Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 4: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về tim mạch

pdf 51 trang phuongnguyen 3140
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 4: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về tim mạch", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_tien_lam_sang_ve_cac_ky_nang_lam_sang_chuong_4_ky.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 4: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về tim mạch

  1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHƯƠNG 4 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ TIM MẠCH Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh l{ hệ tuần hoàn 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể hệ tuần hoàn 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành tim mạch Nội dung 4.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa tim mach 4.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám tim mạch 4.1.2 Các bước trong thăm khám thực thể hệ tuần hoàn 4.2 Các kỹ năng lâm sàng cơ bản về khám tim mạch 4.2.1 Kỹ năng bắt mạch động mạch quay 4.2.2 Kỹ năng đo huyết áp 4.2.3 Qui trình tiến hành Holter huyết áp 4.2.4 Kỹ năng khám mạch ngoại vi chi dưới 4.2.5 Kỹ năng đặt catheter tĩnh mạch 4.2.6 Qui trình đặt catheter tĩnh mạch trung ương 4.2.7 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành tim mạch BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
  2. 4.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa tim mach 4.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám Tim mạch Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử ‒ Nhận được sự đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày diễn biến của bệnh sử (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. + "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?" + "Nói cho tôi biết về các triệu chứng của anh?" ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc hướng cuộc trò chuyện. ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng sự than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần. + "Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó" + "Bác có thể giải thích nỗi đau đó như thế nào?" 2
  3. Trình bày diễn biến các khó chịu ‒ Khởi đầu (Onset) - Khi nào triệu chứng bắt đầu? / Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - ví dụ: nếu triệu chứng là khó thở: + Cô có thể nói đủ câu mà không bị ngắt quãng không? ‒ Diễn biến - là triệu chứng xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - là triệu chứng luôn luôn hiện diện hay cứ đến và đi? ‒ Yếu tố gây ra - có bất kz yếu tố khởi phát nào rõ ràng cho các triệu chứng? ‒ Các yếu tố làm giảm - có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng, ví dụ như khi dùng một ống hít chống hen ‒ Các tính năng liên quan - có các triệu chứng khác xuất hiện liên quan như sốt / khó chịu? ‒ Các đợt trước: + Chị có trải qua các triệu chứng này trước đây? 3
  4. Các triệu chứng tim mạch chính: Hỏi về các điểm sau đây: (TK tài liệu 6) Đau ngực: SOCRATES + Gần đây bạn có bất kì đau đớn hoặc khó chịu nào ở ngực không? Các nguyên nhân phổ biến của đau ngực là : Bệnh tim thiếu máu cục bộ: co thắt nghiêm trọng, đau ngực ở trung tâm rồi lan sang cổ, hàm và tay trái. đau kéo dài tối đa 15 phút, khởi phát bởi vận động hay cảm xúc; và giảm khi nghỉ ngơi. Trong nhồi máu cơ tim, cơn đau có thể đến lúc nghỉ ngơi, tình trạng càng lúc càng tệ hơn và kéo dài khoảng một giờ. Đau do viêm màng phổi: đột ngột, đau khu trú, thường một bên, đau tăng lên trong thì hít vào hoặc ho. Cảm giác đau do hoang mang hoặc lo lắng: là một nguyên nhân rất phổ biến gây ra đau ngực. Hỏi thông tin về hoàn cảnh dẫn đến cơn đau. 4
  5. Khó thở (Dyspnoea): + Từ trước đến nay bạn có bị khó thở không? Khó thở (Breathlessness) và đau ngực phải được mô tả chính xác. Mức độ vận động dẫn đến các triệu chứng phải được ghi lại (ví dụ như leo lên cầu thang của một chuyến bay, hay sau khi đi bộ 0.5km. Khó thở khi nằm (Orthopnoea): + Bạn có thở được khi nằm trên giường không? + Khó thở giảm hay tăng khi mà bạn đang nằm rồi ngồi dậy? + Bạn nằm phải kê bao nhiêu cái gối? + Liệu bạn có thể ngủ mà không có gối không? Khó thở kịch phát ban đêm: + Bạn có thức dậy vào ban đêm do bất kì triệu chứng nào không? + Bạn có “thở hổn hển” không? Bạn sẽ làm gì sau đó? Khó thở khi nằm (Orthopnoea) và khó thở kịch phát về đêm (thức dậy thở hổn hển, giảm khi ngồi) là các dấu hiệu đặc trưng của suy tim trái. Phù mắt cá chân: Phổ biến trong suy tim sung huyết (suy tim phải) 5
  6. Đánh trống ngực: Bạn có nhận biết được nhịp đập của tim không? Đánh trống ngực có thể là: Tiếng đập đơn (Ectopics); Chậm hoặc nhanh; Đều hoặc không đều - Hỏi bệnh nhân để khai thác triệu chứng này. Nhịp tim nhanh kịch phát (Cuộc khởi phát đột ngột của đánh trống ngực) thường bắt đầu và kết thúc đột ngột. Ho: Bạn có bị ho không? Đấy là ho khan hay ho có đờm? Bạn thường ho vào lúc nào? Đờm (Hay đàm): Đờm có màu gì? Nhiều hay ít, khoảng bao nhiêu? Đờm màu xanh lá cây thường chỉ ra một nhiễm trùng ngực cấp tính. Đờm trong nhầy kéo dài gợi { viêm phế quản mạn tính. Máu trong đờm (Haemoptysis): Bạn đã từng ho ra máu chưa? Nguyên nhân bao gồm: Ung thư biểu mô phế quản; Thuyên tắc phổi; Hẹp van hai lá; Bệnh lao; Giãn phế quản. Ngất (Syncope): Bạn đã từng ngất hay xỉu chưa? Bạn có cảm thấy trong đầu trống rỗng hay căn phòng quay vòng không? Bạn có bị mất ý thức không? Có dấu hiệu nào cảnh báo bạn không? Bạn có thể nhớ được những gì đã xảy ra không? Khập khễnh thoáng qua - ví dụ: đau chân bị trầm trọng khi gắng sức / cải thiện khi nghỉ ngơi?
  7. Các yếu tố rủi ro tim mạch (Risk cardiovascular ): ‒ Cao huyết áp ‒ Hút thuốc ‒ Tăng lipid máu ‒ Bệnh tiểu đường ‒ Tiền sử bệnh tim của gia đình * Chú { khai thác { tưởng, mối quan tâm và sự mong đợi của người bệnh. (Ideas/Concerns/ Expectations; bệnh nhân luôn là chủ thể - đừng quên) . Tóm tắt ‒ Tóm tắt những gì bệnh nhân đã nói với bạn (về mọi phiền nhiễu, đau đớn hiện tại của họ). Điều này cho phép bạn kiểm tra sự hiểu biết của bạn về tất cả mọi thứ bệnh nhân đã nói với bạn. ‒ Nó cũng cho phép bệnh nhân sửa lại bất kz thông tin không chính xác và bổ xung mở rộng thêm về một số khía cạnh liê quan. ‒ Một khi bạn đã tóm tắt xong, hãy hỏi bệnh nhân nếu có bất cứ điều gì khác mà bạn đã bỏ qua. Rồi tiếp tục chuyển qua phần tiền sử còn lại, như: + "Bây giờ thì bác kể về các bệnh đã từng mắc và thuốc thường dùng của bác nhé?"
  8. Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history) ‒ Các bệnh tim mạch: Đau thắt ngực; Nhồi máu cơ tim - ghép bypass; Rung tâm nhĩ; Đôt quị; Bệnh mạch máu ngoại biên; Cao huyết áp; Tăng lipid máu; Thấp khớp ‒ Các bệnh khác - ví dụ như cường giáp/bệnh thần kinh cơ/bệnh ác tính ‒ Tiền sử phẫu thuật – như ghép / thay thế van ‒ Nhập viện cấp tính / Nhập viện vào ICU - khi nào và tại sao? ‒ Các loại thuốc thông thường - thường cung cấp những đầu mối hữu ích của bệnh mà bệnh nhân đã mắc trong quá khứ. Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Thuốc tim mạch: Chất chẹn beta; Thuốc chẹn kênh calci; Chất ức chế ACE; Thuốc lợi tiểu; Statins; Thuốc chống đông máu; Glyceryl trinitrate (phun GTN) ‒ Thuốc tránh thai - tăng nguy cơ bệnh huyết khối tắc mạch ‒ Thuốc không kê toa - NSAIDS / Aspirin ‒ Thuốc thảo dược - ví dụ như chất kích thích enzyme (có thể ảnh hưởng đến mức độ đông máu ~ Warfarin) ‒ Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies )- đảm bảo phải ghi chép rõ ràng
  9. Tiền sử gia đình ‒ Bệnh tim mạch ở độ tuổi trẻ:nhồi máu cơ tim/tăng huyết áp/huyết khối. Cha mẹ có vẫn khỏe mạnh không? ‒ Nếu từng có người trong gia đình chết đột ngột - cần xác định tuổi và nguyên nhân gây tử vong; Bất kz cái chết nào không giải thích được ở người thân trẻ? - có thể là liên quan hội chứng QT dài ? Vấn đề sinh hoạt & xã hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần? ‒ Sử dụng thuốc giải trí - ví dụ như Cannabis (tăng nguy cơ ung thư phổi) ‒ Tập thể dục; ăn kiêng - thừa cân? Thực phẩm giàu chất béo? Muối ăn vào? Tình hình cuộc sống: ‒ Ai sống với bệnh nhân? Mọi người chăm sóc bác thế nào? Từng được mức chăm sóc nào? Hoạt động sinh hoạt hàng ngày: ‒ Bệnh nhân có thể tự chăm sóc bản thân một cách độc lập hay không? ‒ Họ có thể tự quản l{ việc vệ sinh / mua đồ ăn không? Nghề nghiệp: ‒ công việc thường xuyên ~ rủi ro tim mạch - ví dụ người lái xe tải
  10. Điều tra hệ thống (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc mất nước). ‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn: + Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực? + Tiêu hóa - Ăn kém/ Buồn nôn / Ói mửa / Tiêu chảy / Giảm cân / Đau bụng / Thói quen ruột ? + Tiết niệu - Khối lượng nước tiểu qua 24 giờ / Tần suất ? + Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động kém hoặc chứng rối loạn / Mất ý thức / Lẫn lộn? + Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn? Kết thúc hỏi bệnh (closing the consultation) ‒ Cảm ơn bệnh nhân ‒ Tóm tắt lịch sử
  11. BẢNG KIỂM KỸ NĂNG HỎI, KHAI THÁC BỆNH SỬ-TIỀN SỬ HỆ TIM MẠCH GIỚI THIỆU (INTRODUCTION) 1 Tự giới thiệu bản thân (Introduces themselves) 2 Xác nhận thông tin chi tiết về bệnh nhân (Confirms patient details) 3 Đưa ra câu hỏi mở giúp bệnh nhân trình bày sự kiện gây khó chịu của mình (Establishes presenting complaint using open questioning) DIỄN BIẾN CỦA BỆNH SỬ (PHÀN NÀN HIỆN DIỆN) (HISTORY OF PRESENTING COMPLAINT 4 Thời gian bắt đầu/thời gian kéo dài của sự kiện (Onset / Duration) 5 Mức độ nghiêm trọng của sự kiện (Severity) 6 Ngắt quãng / liên tục của sự kiện (Intermittent / Continuous) 7 Các yếu tố làm trầm trọng thêm / hoặc các yếu tố làm giảm (Exacerbating / Relieving factors) 8 Triệu chứng phối hợp (Associated symptoms) 9 Ý kiến / quan tâm / mong đợi (Ideas / Concerns / Expectations) CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH (KEY SYMPTOM) 10 Đau ngực (Chest pain) 11 Ngộp thở (Dyspnoea) 12 Đánh trống ngực (Palpitations) 13 Ngất (Syncope) 14 Phù (Oedema) 11
  12. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH (CARDIOVASCULAR RISK FACTORS) 15 Tăng huyết áp (Hypertension) 16 Tăng lipid máu (Hyperlipidaemia) 17 Tiểu đường (Diabetes) 18 Hút thuốc (Smoking) 19 Tiền sử tim mạch của gia đình (Family history of cardiovascular disease) TIỀN SỬ BỆNH ĐÃ MẮC (PAST MEDICAL HISTORY) 20 Bệnh tim mạch đã từng mắc (Previous respiratory disease) 21 Các bệnh khác từng mắc (Other respiratory disease) 22 Bệnh từng phẫu thuật (Surgical history) TIỀN SỬ DÙNG THUỐC (DRUG HISTORY) 23 Thuốc tim mạch được chỉ định từng dùng (Prescribed medications) 24 Thuốc khác từng dùng (Over the counter medication) 25 Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies) TIỀN SỬ GIA ĐÌNH (FAMILY HISTORY) 26 Bệnh tim mạch (bao gồm cả tuổi khi bắt đầu) / Cardiovascular disease ) TIỀN SỬ XÃ HỘI (SOCIAL HISTORY) 27 Tiền sử hút thuốc / uống rượu / sử dụng ma túy (Smoking history / Alcohol intake / ) 28 Gia cảnh/mức độ tự chủ (Home situation / Level of functional independence) 29 Nghề nghiệp (Occupation) ĐIỀU TRA HỆ THỐNG (SYSTEMIC ENQUIRY) 30 Phát hiện các triệu chứng trong các hệ thống khác của cơ thể KẾT THÚC HỎI BỆNH (CLOSING THE CONSULTATION) 31 Cảm ơn bệnh nhân (Thanks patient) 32 Tóm tắt những điểm nổi bật của bệnh sử (Summarises salient points of the history) CÁC KỸ NĂNG GIAO TIẾP CHÍNH (KEY COMMUNICATION SKILLS) 33 Lắng nghe tích cực (Active listening) 34 Tóm tắt (Summarising) 35 Dấu hiệu (Signposting) 12
  13. 4.1.2 các bước (qui trình) trong thăm khám thực thể hệ tuần hoàn (Cardiovascular (CVS) Examination ) Đây thực chất là một cuộc khám kiểm tra tim mạch của bệnh nhân nhằm mục đích nhận biết bất kz bệnh l{ tim mạch nào có thể gây ra các triệu chứng của bệnh nhân như đau ngực, khó thở, suy tim Kỹ năng khám này được thực hiện trên mỗi bệnh nhân được nhập viện và thường xuyên trong phòng khám và thực hành chung. 1. Rửa tay, giới thiệu bản thân với bệnh nhân và hỏi rõ ten, tuổi của họ. Giải thích những gì bạn muốn làm và xin có được sự đồng {. 2. Để khám bệnh nhân nên ở trên giường với thân của họ ở 45 độ, họ nên được tiếp xúc từ thắt lưng lên. 3. Bắt đầu bằng cách quan sát bệnh nhân từ cuối giường. Bạn nên lưu { xem bệnh nhân có vẻ thoải mái hay không. Da có màu xám hoặc đỏ bừng? Mức hô hấp của họ bình thường? Có bất kz manh mối nào quanh giường như máy giảm đau PCA, bình xịt GTN (glyceryl trinitrate) hay mặt nạ oxy? 13
  14. 4. Kiểm tra tay của bệnh nhân. Ban đầu lưu { rằng cảm giác ấm áp của họ như thế nào cho thấy dấu hiệu tốt của chúng. Dấu hiệu đặc biệt mà bạn nên tìm kiếm là móng tay dùi trống , xuất huyết, ban đỏ lòng bàn tay, tổn thương Janeway (viêm nội tâm mạc n.trùng), nốt Osler, và da nhuộm nicotine. 5. Bắt mạch quay. Để đánh giá tốc độ và nhịp điệu. Tại thời điểm này bạn cũng nên kiểm tra xem dấu hiệu mất mạch quay - một dấu hiệu của sự bất lực động mạch chủ . 14
  15. 6. Kiểm tra vùng khuỷu tay tìm phát hiện các u vàng (xanthomata – dấu tăng lipid máu ) . 7. Tại thời điểm này, bạn nên nói với người kiểm tra rằng bạn muốn đo áp huyết. Họ thường sẽ nói đồng { với bạn hay không hoặc cung cấp cho bạn giá trị đã có. 8. Di chuyển lên mặt. Nhìn vào mắt tìm những dấu hiệu vàng da (đặc biệt là ở lớp mí dưới lớp mí trên), thiếu máu (trong niêm mạc dưới mí mắt dưới) và sụn giác mạc . Bạn cũng nên nhìn quanh mắt để tìm các u vàng (xanthelasma ). 9. Trong khi nhìn vào mặt: Quan sát lưỡi tím tái, ẩm hay khô? (Tím do giảm nồng độ oxy trong máu, >5 g/dl Hb khử oxy); Và để { hơi thở bệnh nhân: Mùi ceton?, Mùi cồn? Mùi hôi thối (Táo bón, viêm ruột thừa); hơi thở có mùi ceton do suy dinh dưỡng hay đái tháo đường nặng. Mùi hôi như mùi mốc là gặp trong suy gan. 15
  16. 10. Di chuyển đến cổ của bệnh nhân để đánh giá áp lực tĩnh mạch cổ (JVP). Yêu cầu họ quay đầu nhìn xa bạn. Nhìn vào hõm giữa hai đầu cơ ức đòn chũm xem có mạch đập không. Nếu bạn nhìn thấy nhịp đập, bạn cần phải xác định xem đó có phải là JVP hay không - nếu đó là nhịp đập không rõ ràng, có thể xóa bỏ bằng cách nén phía xa nó và làm rõ bằng cách thực hiện phản xạ gan - tĩnh mạch cảnh (hepatojugular). 11. Di chuyển khám đến ngực, Nhìn: bắt đầu bằng cách nhìn tìm bất thường hoặc vết sẹo, tuần hoàn bàng hệ? Biến dạng lồng ngực?. 12. Sờ: bắt đầu bằng cách cố gắng để xác định vị trí mỏm tim đập. Bắt đầu bằng toàn bộ bàn tay và dần dần cho đến khi nó được cảm nhận dưới một ngón tay và mô tả vị trí của nó về mặt giải phẫu. Vị trí bình thường mỏm tim nằm trong không gian liên sườn thứ 5 ở đường giữa nách. Phát hiện rung mưu 16
  17. 13. Gõ: Mục đích để xác định vị trí, kích thước tim trên lồng ngực, có trường hợp gõ đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ: trong tràn dịch màng ngoài tim, diện đục của tim có thể to ra. Cách gõ: Gõ từ khoảng liên sườn 2 trái và phải xuống, từ đường nách trước vào phía xương ức, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Bình thường, diện đục của tim bên phải lồng ngực không vượt quá bờ phải xương ức và vùng đục xa nhất bên trái không vượt quá đường giữa đòn trái 14. Nghe: Nghe tim là phương pháp quan trọng nhất giúp người thầy thuốc trong chẩn đoán. Cách nghe: Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, nghe tim ở các tư thế: nằm ngửa, nghiêng trái, ngồi. Đôi khi muốn xác định rõ hơn những tiếng bất thường của tim thì bảo người bệnh làm vài động tác như: hít vào mạnh rồi nín thở, cúi ra phía trước, chạy tại chỗ, dùng một số thuốc làm thay đổi vận mạch và nhịp tim. 17
  18. Các ổ nghe: có bốn ổ van tim: + Ổ van hai lá: ở mỏm tim, khoang liên sườn 4 trên đuờng giữa đòn trái. + Ổ van ba lá: ở vùng sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức. + Ổ van động mạch chủ: Một ổ ở liên sườn 2 bờ phải xương ức và một ổ nữa ở liên sườn 3 sát bờ trái xương ức gọi là ổ Eck-Botkin. + Ổ van động mạch phổi: ở liên sườn 2 cạnh bờ trái xương ức. Trình tự nghe: Đầu tiên nghe ở mỏm tim, sau đó chuyển dịch loa nghe vào trong mỏm để nghe ở ổ van ba lá, tiếp theo đến ổ van động mạch phổi rồi chuyển sang ổ van động mạch chủ. ở mỗi ổ nghe ta phân tích tiếng T1 (Tiếng thứ nhất), T2 (Tiếng thứ hai) về cường độ, âm sắc, sự thay đổi theo hô hấp, hiện tượng tách đôi (nếu có). Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm tim. Tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim. 18
  19. 15. Trình tự phân tích tiếng tim: có thể theo trình tự sau: Nhịp tim: Đều hay không? Tần số tim là bao nhiêu (tính theo phút)?. Nếu có ngoại tâm thu, tính tần suất /100 nhát bóp. Số lượng tiếng tim: Nhịp 3, nhịp 4. Tiếng tách đôi (T1,T2), tiếng click, tiếng clăc mở. Tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ. Phân tích theo trình tự sau: Vị trí trong chu chuyển tim: tâm thu, tâm trương, liên tục. Cường độ: Nghe rõ nhất ở vùng nào, mức độ? Có 6 mức độ của tiếng thổi: Độ 1: Tiếng thổi nhỏ, chú { mới nghe được. Độ 2: Nghe được tiếng thổi ngay khi đặt ống nghe, nhưng cường độ nhẹ. Độ 3: Nghe rõ tiếng thổi nhưng không có rung miu. Độ 4: Tiếng thổi mạnh và có rung miu. Độ 5: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu nhưng khi đặt loa nghe tách khỏi lồng ngực vài milimet thì không nghe thấy nữa. Độ 6: Rất mạnh, có rung miu và khi đặt ống nghe tách khỏi lồng ngực vài milimet vẫn nghe thấy tiếng thổi. Âm độ: Cao hay thấp?. Âm sắc: Thô ráp, rít. Hướng lan: Lên trên, ra sau . 19
  20. 16. Sự bất lực động mạch chủ có thể được đánh giá theo cách yêu cầu bệnh nhân ngồi về phía trước, lặp lại hít vào, rồi thở ra cố gắng và lắng nghe trên điểm Erbs (khoảng không liên vùng thứ ba ở bên trái). 17. Cuối cùng, bạn nên đánh giá bất kz chứng phù nào. Trong khi bệnh nhân được ngồi về phía trước, hãy lắng nghe các âm cơ sở của phổi vì có thể phù phổi, nhận cảm về phù xương mông và cũng có thể đánh giá mắt cá chân có phù không. 18. Cảm ơn bệnh nhân và cho phép họ ăn mặc. Rửa tay mình và báo cáo kết quả khám của bạn cho giám khảo. Nếu bạn thấy bất kz bất thường nào, bạn nên chỉ ra rằng bạn muốn sắp xếp một ECG và một siêu âm tim echocardogram video minh họa 20
  21. BẢNG KIỂM KỸ NĂNG KHÁM LÂM SÀNG HỆ TIM MẠCH TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT CHUẨN BỊ - Dụng cụ: ống nghe, huyết áp kế, nhiệt kế, đồng hồ bấm - Giúp thực hiện - Dụng cụ khám đủ, phù hợp giây; thăm khám tim mạch với NB (người lớn/trẻ em) - Nơi khám: có bàn khám/giường khám sạch sẽ, đủ ánh sáng được thuận lợi; và sẵn sàng để sử dụng; 1. và đảm bảo riêng tư cho NB; - Khống chế nhiễm - Rửa tay theo quy trình. - NVYT mang trang phục theo quy định, rửa tay thường quy; khuẩn trong quá trình - NB: nghỉ ngơi khoảng 15 phút trước khi khám. khám bệnh. THỰC HIỆN NVYT chào hỏi NB/người nhà, tự giới thiệu tên và nhiệm vụ Tạo tâm l{ tốt cho - NB thoải mái và yên tâm tại CSYT, hỏi l{ do NB đến CSYT, giải thích với NB về quy trình NB. hợp tác trong quá trình 2. khám và hướng dẫn NB/người nhà những điều cần thiết để khám; họ hợp tác. - NVYT thể hiện thái độ sẵn sàng hỗ trợ NB. Hỏi bệnh Giúp định hướng cho Thu thập được đầy đủ và - L{ do đến CSYT; khám thực thể thuận chính xác thông tin về l{ do - Bệnh sử: chú { đến các triệu chứng cơ năng như khó thở, lợi. NB đến khám, bệnh sử và 3. đau ngực, mệt mỏi, v.v đã điều trị gì trước khi đến CSYT? tiền sử liên quan. - Tiền sử bệnh liên quan của bản thân NB và gia đình (tim mạch, tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh hô hấp )? Khám toàn thân Giúp định hướng cho Phát hiện được các triệu - Trạng thái tinh thần của NB; khám thực thể thuận chứng toàn thân liên quan 4. - Các biểu hiện của phù và tính chất phù; lợi. đến các bệnh tim mạch. - Thể trạng, da, niêm mạc, đầu chi; - Dấu hiệu sinh tồn Khám tim mạch Thuận lợi cho việc - NB ở tư thế phù hợp, bộc Tư thế NB: nằm ngửa, nghiêng sang trái hoặc ngồi; bộc lộ thăm khám. lộ vùng cần khám; 5. vùng trước tim. - NVYT đảm bảo quyền được riêng tư của NB. 21
  22. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT Nhìn lồng ngực Đánh giá sơ bộ vị trí và cường - Xác định được hình dạng lồng ngực bình - Hình dáng lồng ngực; độ đập của mỏm tim, tĩnh mạch thường hay bất thường; 6. - Vị trí mỏm tim đập; cổ và tuần hoàn bàng - Xác định được vị trí mỏm tim; - Tĩnh mạch cổ; hệ. - TM cổ có rõ không, có tuần hoàn bàng hệ - Tuần hoàn bàng hệ. không. Sờ vùng trước tim Đánh giá vị trí và cường độ đập - Xác định được vị trí và cường độ đập của 7. - Xác định vị trí và cường độ đập của mỏm tim; của mỏm tim, rung miu. mỏm tim; - Xác định rung miu. - Xác định có rung miu không? Gõ diện đục của tim Xác định kích thước tương đối - Gõ đúng kỹ thuật: gõ gián tiếp lên thành - Diện đục tương đối; của tim. ngực NB qua ngón tay của NVYT; 8. - Diện đục tuyệt đối. - Xác định được diện đục của tim bình thường hay bất thường. Nghe tiếng tim Xác định tiếng tim bình thường - Nghe đủ 5 vị trí; - Xác định 5 vị trí nghe tim; Thực hiện nghe tại 5 vị hay bất thường. - Xác định và mô tả đúng và đầy đủ đặc trí, nhận định: Nhịp đều hay không đều? Tần số? điểm các tiếng tim. 9. Tiếng T1 và T2? Có tiếng bất thường không? Nếu có thì là tiếng gì và tính chất của nó như thế nào? Khám động mạch ngoại biên Đánh giá tình trạng động mạch - Khám đúng kỹ thuật; - Khám tính chất động mạch ngoại biên: tần số, ngoại biên. - Mô tả được tính chất động mạch, huyết 10. nhịp điệu, biên độ và đàn hồi động mạch; áp động mạch; - Đo huyết áp động mạch. - Xác định đúng xơ vữa, hẹp, viêm tắc động mạch ngoại biên. Khám tĩnh mạch ngoại biên Đánh giá tình trạng tĩnh mạch - Khám đúng kỹ thuật; - Khám tĩnh mạch cổ; ngoại biên. - Xác định có hoặc không có tĩnh mạch cổ 11. - Khám tuần hoàn bàng hệ; nổi; tuần hoàn bàng hệ; giãn tĩnh - Khám giãn, viêm tắc tĩnh mạch ngoại biên. mạch, viêm tắc tĩnh mạch. Kết thúc khám - NB biết được tình trạng - Thu dọn dụng cụ gọn gàng; - Thu dọn dụng cụ; bệnh hiện tại và yên tâm hợp - NB được thông tin rõ ràng về tình trạng - Giúp NB trở về tư thế thoải mái, thông báo sơ tác trong chẩn đoán và bệnh hiện tại; bộ kết quả thăm khám và tư vấn hướng xử trí điều trị; 12. - Đề xuất hướng xử trí tiếp theo hợp l{; tiếp theo; - Định hướng phương pháp - NVYT thể hiện thái độ thông cảm, sẵn - Chào và cảm ơn NB; điều trị tiếp theo; sàng giúp đỡ NB; - Ghi vào hồ sơ bệnh án. - Đảm bảo nguyên tắc ghi hồ - Ghi hồ sơ bệnh án rõ ràng và đầy đủ. sơ bệnh án của CSYT. 22
  23. 4.2 Các kỹ năng lâm sàng cơ bản về khám tim mạch 4.2.1 Kỹ năng bắt mạch động mạch quay : Bắt mạch quay ở giữa đầu dưới xương quay, với hai ngón tay trỏ. Tần số mạch đập : + Đếm trong 15 giây nhân 4 (người có kinh nghiệm đếm nhanh trong 6 giây và nhân 10). + Nhịp tim nhanh > 100 lần / phút + Nhịp tim chậm < 50 lần / phút Nhịp điệu : + Đều; Biến thiên bình thường với thì thở : loạn nhịp xoang + Thường xuyên không đều: nhịp đôi, ngoại tâm thu nhịp đôi (nhiễm độc digoxin) Chu kz Wenckebach + Bất thường không đều: ngoại tâm thu đa dạng 23 rung nhĩ
  24. Dạng sóng của mạch : Bình thường ( 1 ) Tăng chậm và bình nguyên gặp trong hẹp động mạch chủ nặng ( 2 ) Huyết áp tâm thu lớn hơn hẳn huyết áp tâm trương, gặp trong hở van ĐM chủ, người già xơ cứng động mạch hoặc bệnh thiếu máu nặng ( 3 ) Dội đôi – hẹp động mạch chủ ( 4 ) Mạch nghịch thường – mạch yếu hoặc biến mất khi hít vào, gặp trong viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép, trạng thái hen ( 5 ) Thể tích nhát bóp : Nhỏ - lưu lượng tim giảm Lớn : gặp trong ứ trệ CO2, cường giáp Sự cứng của thành mạch: Ở người lớn tuổi Mạch nghịch: Khi chênh lệch huyết áp giữa HA tâm thu và tâm trương dưới 20 mmHg cho thấy có sự suy giảm chức năng thất trái. Được xác định bằng đo huyết áp. 24
  25. 4.2.2 Kỹ năng đo huyết áp Đây là một kỹ năng cơ bản nhưng cần thiết để học hỏi và một kỹ năng thường xuyên được kiểm tra . Các bước qui trình (video minh họa) 1. Các thiết bị cần thiết : Một máy đo huyết áp; Một ống nghe; Gel làm sạch tay 2. Điều quan trọng là khi đo huyết áp cần xây dựng mối quan hệ tốt với bệnh nhân của bạn để ngăn ngừa ‘Hội chứng áo choàng trắng’ có thể cung cấp cho bạn một kết quả đo không chính xác. 3. Giống như tất cả các quy trình lâm sàng, điều quan trọng nhất là bạn phải rửa tay với chất tẩy rửa bằng cồn và để khô. 4. Chọn đúng kích cỡ vòng băng cho bệnh nhân của bạn: có bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80%; bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng gài đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. 25
  26. 5. Quấn băng gọn gàng và chặt quanh hai cánh tay. Nên để bệnh nhân ngồi với cánh tay cao ngang mức tim. đảm bảo mũi tên trên băng phù hợp với động mạch cánh tay. Điều này cần được xác định bằng cách cảm nhận mạch máu. 6. Xác định một giá trị thô cho huyết áp tâm thu bằng cách nhẹ nhàng bơm phồng băng quấn đến khi không bắt được mạch quay. 7. Bây giờ bạn có một giá trị thô, giá trị thực sự có thể được đo. Đặt màng của ống nghe của bạn vào động mạch cánh tay và bơm lại băng quấn lên đến 20-30mmHg cao hơn giá trị ước tính được thực hiện trước đó. Hạ áp suất từ từ (3-4 mm/s).Dùng ống nghe, nghe động mạch cánh tay đến khi xuất hiện tiếng mạch đập. Huyết áp tâm thu: Ứng với khi bắt đầu có tiếng đập - Pha 1 Korotkoff Huyết áp tâm trương: Ứng với khi tiếng đập kết thúc - Pha 5 Korotkoff / Ghi lại huyết áp thật sự. 26
  27. Tiếng KOROTKOFF ‒ Là tiếng mà ta nghe được qua ống nghe khi đo huyết áp. ‒ Là sự kết hợp của dòng máu xoáy và dao động thành động mạch tạo ra tiếng động, gồm các pha sau: + Pha 1: Tiếng đập đầu tiên nghe được, ứng với lúc sờ được mạch quay, là huyết áp tâm thu. + Pha 2: tiếng đập êm nhẹ. + Pha 3: tiếng đập lớn hơn và nghe sắc hơn, do tăng lượng máu qua vùng động mạch hẹp mạnh quá. + Pha 4: tiếng đập nhỏ lại như bị nghẹt. + Pha 5: tiếng nghe cuối cùng trước khi mất tiếng đập, ứng với huyết áp tâm trương. ‒ Một số trường hợp tiếng Korotkoff vẫn còn nghe được ngay cả khi xả túi hơi hoàn toàn như: thai nghén, dò động tĩnh mạch, xơ vữa động mạch 27
  28. Dùng băng quấn lớn với người béo (chu vi > 30 cm) sao cho băng quấn ôm vòng > ½ chu vi cánh tay . Chú { các trường hợp gián đoạn âm với tiếng đập biến mất giữa tâm thu. Nếu huyết áp về 0 mà tiếng đập chưa mất, lấy pha 4 Korotkoff . 8. Nếu huyết áp lớn hơn 140/90, bạn nên chờ 1 phút và kiểm tra lại. Xin lưu {, việc đọc thông thường khác với bệnh nhân tiểu đường. 9. Hơn nữa, bạn nên giải thích với người kiểm tra rằng bạn muốn kiểm tra huyết áp đứng để kiểm tra lượng giảm đáng kể (> 20 mmHg sau 2 phút). Điều này sẽ gợi { tình trạng tụt huyết áp . Ở người trưởng thành, ~ > 140 / 85 là khuyến cáo với bệnh nhân không bị tiểu đường và ~ > 130 / 80 là khuyến cáo với bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân có thể lo lắng khi khám lần đầu và huyết áp có thể tăng giả tạo. Ta phải đo lại vào cuối buổi khám. Huyết áp doãng (ví dụ như 160 / 30 mmHg) nghĩ đến hở van ĐM chủ. Huyết áp kẹt (ví dụ như 95 / 80 mmHg) nghĩ đến hẹp động mạch chủ. Rung nhĩ khiến huyết áp khó có thể đo được. 10. Cuối cùng, bạn nên thông báo kết quả cho bệnh nhân, và cảm ơn họ. Nếu, sau khi kiểm tra lại, huyết áp vẫn tăng lên nên khuyên bệnh nhân cần được lặp lại trong tương lai để đảm bảo theo dõi thích hợp 28
  29. 4.2.3 Quy trình tiến hành Holter huyết áp (HA) I. Đại cương Holter huyết áp (HA) là một phương pháp theo dõi huyết áp tự động liên tục trong một khoảng thời gian nhất định, thường là 24-48 giờ. Máy cho phép ghi lại huyết áp trong suốt thời gian đeo máy thông qua một thiết bị đo huyết áp tự động. Các dữ liệu huyết áp này sẽ được lưu lại trong bộ nhớ dưới dạng băng cassette hoặc được ghi theo phương pháp kỹ thuật số. Kích thước của máy thường nhỏ như một máy Radio Walkman. Do đó người bệnh có thể đeo bên hông khi đi lại và làm việc. Hầu hết các máy ghi đều có một nút bấm để đánh dấu thời điểm người bệnh xuất hiện triệu chứng. II. Chỉ định Các trường hợp tăng huyết áp thoáng qua. Xác định mối liên quan giữa triệu chứng với mức huyết áp. Phát hiện các trường hợp tăng huyết áp không có triệu chứng (ẩn dấu). Đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc điều trị huyết áp. Góp phần chẩn đoán sớm tăng huyết áp. III. Chống chỉ định Không có chống chỉ định khi ghi Holter huyết áp, chỉ chú { cẩn thận bảo quản thiết bị ghi không tiếp xúc với nước, hoặc các va chạm cơ học, hóa chất. 29
  30. IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện 01 ktv hoặc điều dưỡng nội khoa. 01 Bác sĩ chuyên khoa nội tim mạch. 2. Chuẩn bị dụng cụ Băng cuốn cánh tay với tiêu chuẩn: có bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80%; bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng gài đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đầu ghi tín hiệu huyết áp. Pin Alkaline. Băng dính. Túi đựng đầu ghi cố định trên người bệnh. 3. Người bệnh Người bệnh tắm rửa sạch sẽ trước khi đeo máy. Trong thời gian đeo máy tuyệt đối không được phép tắm rửa. Nên mặc áo rộng rãi. Giải thích cho người bệnh bảo quản đầu ghi trong thời gian đeo máy. Ghi lại những sự kiện vào phiếu Holter huyết áp trong quá trình theo dõi. 4. Hồ sơ bệnh án: hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế (video minh họa) 30
  31. V. Các bước tiến hành Băng cuốn huyết áp ở cánh tay, (thường cánh tay trái với người thuận tay phải và ngược lại). Lắp máy thường cài đặt chế độ đo mỗi lần cách nhau 15-30 phút ban ngày và 30-60 phút ban đêm. Hướng dẫn người bệnh. Trong thời gian đeo máy: sinh hoạt bình thường, tránh gắng sức, không làm ướt máy và không làm va đạp vào máy vì dễ làm nhiễu hình ảnh điện tâm đồ. Trong thời gian đeo máy nếu có các triệu chứng bất thường cần bấm nút để đánh dấu thời điểm bị, đồng thời ghi lại đầy đủ các triệu chứng này và thời gian chính xác lúc xảy ra triệu chứng vào tờ nhật k{. Khi máy bắt đầu bơm hơi để đo huyết áp cần giữ tay cố định, tránh cử động làm sai lệch kết quả. Sau 24-48 giờ người bệnh được hẹn quay trở lại để tháo máy. Máy sau khi được tháo sẽ được nạp các dữ liệu huyết áp vào máy tính có cài phần mềm để đọc. VI. Đọc & phân tích kết quả: Đánh giá kết quả mà máy đọc trên các thông số: huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình, huyết áp cao nhất - thấp nhất trong ngày và đêm nhận xét và in kết quả. 31
  32. 4.2.4 Kỹ năng khám mạch ngoại vi chi dưới Mạch chi dưới thường được kiểm tra sau khi khám bụng. Giảm hoặc mất mạch nghĩ đến hẹp hoặc tắc động mạch. Mạch chi dưới cần đặc biệt quan tâm nếu có tiền sử chứng khập khiễng cách hồi. Thính chẩn động mạch cảnh và mạch đùi hữu ích nếu có nghi ngờ động mạch này bị hẹp. Nếu hẹp thì tiếng đã nghe có luồng thay đổi bất thường. Hẹp động mạch chủ thường có trì hoãn mạch đùi sau động mạch quay (khi bắt đồng thời thấy mạch đùi nẩy chậm hơn). Giãn tĩnh mạch và thoát vị được khám khi bệnh nhân đang đứng, có thể vào cuối cuộc khám trong khi khám dáng đi. Đa số gắn liền với yếu van ở tĩnh mạch hiển trong hoặc ngoài . Tĩnh mạch hiển trong (dài) - từ tĩnh mạch đùi trong đến ở giữa bên cẳng chân. Tĩnh mạch hiển ngoài (ngắn)- từ hố khoeo đến sau bắp chân và mắt cá ngoài. Quan sát : sưng lên; sắc tố ; chàm - cho biết suy tĩnh mạch mãn tính viêm - gợi { viêm huyết khối tĩnh mạch 32
  33. Bắt mạch : mềm hay cứng (nghẽn); mềm - viêm huyết khối tĩnh mạch ho nẩy xung - hàm { van yếu Van yếu có thể được xác nhận bằng dấu hiệu Trendelenburg: Nâng cao chân để tĩnh mạch rỗng. Với ga - rô quanh đùi trên, cho bệnh nhân đứng lên: Nếu tĩnh mạch đầy nhanh chóng, điều này cho biết có điểm yếu bên dưới garô. Nếu, sau khi mở ga - rô, tĩnh mạch đầy nhanh chóng, điều này cho biết có điểm yếu ở chỗ đổ của tĩnh mạch đùi nông vào đùi sâu . Nếu tĩnh mạch lấp ngay lập tức khi đứng thì van yếu ở đùi hay bắp chân, test Perthes cũng vậy : cũng như Trendelenburg, nhưng khi đứng để cho một lượng máu vào tĩnh mạch bằng chặn tạm thời tĩnh mạch. Yêu cầu bệnh nhân đi tới đi lui trên ngón chân. Tĩnh mạch trở nên giãn to nếu : tưới máu cơ thỏa đáng van tĩnh mạch sâu bị tắc hoặc cản trở 33
  34. 4.2.5 Kỹ năng đặt catheter tĩnh mạch (Intravenous Cannulation - IV) Đây là một kỹ năng lâm sàng cơ bản và thường xuyên được kiểm tra. Cannula (hay còn gọi là venflons) có nhiều màu khác nhau, tương ứng với kích thước của ống. Kích thước cần thiết phụ thuộc vào những gì nó được truyền như colloid, crystalloid, các sản phẩm máu hoặc thuốc men; Các bước qui trình 1. Giới thiệu bản thân với bệnh nhân và xác định tên bệnh nhân. Giải thích thủ tục cho bệnh nhân và được sự đồng { để tiếp tục. Cũng cần phải giải thích rằng sự chọc kim có thể gây ra một số khó chịu nhưng nó sẽ ngắn ngủi. 34
  35. 2. Đảm bảo đã sẵn sàng tất cả các thiết bị của mình như sau: catheter có cấu tạo chính là kim luồn ở trong và ống thông bao bên ngoài. 3. Rửa tay bằng chất tẩy rửa hoặc bằng cồn. 4. Để cánh tay bệnh nhân ở vị trí thoải mái và xác định tĩnh mạch. 5. Thắt garo và kiểm tra lại tĩnh mạch. 6. Đeo găng tay, lau da của bệnh nhân bằng bông cồn và để cho khô. 7. Tháo catheter ra khỏi bao bì và tháo vỏ bao kim. 8. Bộc lộ da và nói với bệnh nhân sẽ chỉ là một vết chọc nhỏ, ít đau nhưng dễ phồng nếu cử động 9. Lắp catheter, đâm kim nghiêng trên da khoảng 30 độ. Tiến kim cho đến khi thấy máu hồi lại ở khoảng đuôi catheter 35
  36. 10. Một khi đã nhìn thấy máu hồi đuôi catheter, tiến kim thêm 2mm, sau đó đẩy phần còn lại của ống thông vào ngập trong tĩnh mạch. 11. Tháo dây garo tạo áp lực lên tĩnh mạch ở đầu ống thông, bóp chặt mạch đầu catheter và lấy kim hoàn toàn ra khỏi ống thông. Nối với đầu dây dịch truyền. 12. Cẩn thận vứt bỏ kim vào hộp hủy đồ sắc nhọn. 13. Dán băng keo để cố định hoặc vào miếng cố định ống thông (nếu có) và ghi ngày đã chọc catheter. 14. Kiểm tra xem hạn ngày sử dụng trên dung dịch truyền chưa quá. Nếu ngày tháng còn hạn, nối catheter với dung dịch truyền và mở khóa cho chạy dịch qua ống thông để kiểm tra sự tắc bít. Nếu có bất kz sự bít tắc nào, nếu nó gây ra bất kz cơn đau nào, hoặc bạn nhận thấy bất cứ mô sưng lên nào cục bộ; Ngay lập tức ngừng xả, loại bỏ ống thông và bắt đầu lại. 15. Thiết lập số giọt IV theo yêu cầu điều trị (bổ xung cấp tốc dịch lòng mạch, bổ xung theo nhu cầu sinh l{ ) 16. Tháo vứt găng tay và thiết bị vào thùng rác, đảm bảo rằng bệnh nhân cảm thấy thoải mái và cảm ơn họ. 36
  37. 4.2.6 Qui trình đặt catheter tĩnh mạch trung ương I. Chỉ định Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Truyền nhiều dịch để cấp cứu, truyền dịch nuôi dưỡng dài ngày cho bệnh nhân, truyền thuốc. Tạo nhịp tim Đo áp lực buồng tim và áp lực động mạch phổi II. Chống chỉ định Tiểu cầu dưới 60.000/mm3; Rối loạn đông máu; Huyết khối tĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng vùng chọc III. Chuẩn bị 1. Cán bộ chuyên khoa: 1 bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu; 1 người phụ là bác sĩ điều trị, 1 điều dưỡng. 2. Phương tiện Bộ catheter hai nòng hoặc ba nòng; Bộ tiểu phẫu; Bơm kim tiêm 5ml Thuốc tê tại chỗ: lidocain 40 mg; Kim liền chỉ 2.0 để cố định catheter Một lọ dung dịch NaCl 0,9% và bộ dây truyền dịch; Betadine 10%. 3. Người bệnh: Người bệnh và gia đình người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và kí giấy cam đoan đồng { làm thủ thuật. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, SPO2. Nằm ngửa, gối kê vai, đầu nghiêng sang bên đối diện với bên chọc kim. 37
  38. IV. Tiến hành 1. Đặt đường cao (Kỹ thuật Boulanger): Thầy thuốc mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay đeo găng vô khuẩn. Khử khuẩn vùng cổ. Xác định vị trí chọc giao điểm giữa đường ngang qua sụn giáp và bờ trước cơ ức đòn chũm. Tê tại chỗ chọc kim theo hướng về phía núm vú cùng bên, nghiêng so với bề mặt da 300-450 vừa đẩy kim vừa hút chân không đến khi có máu đen thì dừng. Luồn gite qua kim, rút kim, dùng que long để long đường vào, sau luồn catheter theo đường gite và rút gite. Cố định catheter mức 14 cm ngang bề mặt da. Khử khuẩn lại chân catheter và băng vô trùng. 38
  39. 2. Đường Daily Thầy thuốc mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay đeo găng vô khuẩn. Khử khuẩn vùng cổ. Xác định tam giác Sedillot: hai cạnh là hai bờ của nhánh bám xương đòn và xương ức cạnh còn lại là bờ trên của xương đòn. Tê tại chỗ, chọc kim ở đỉnh tam giác Sedillot hướng kim về phía núm vú cùng bên, nghiêng với bề mặt da 300-450 đẩy kim, hút chân không đến khi có máu thì dừng, luồn gite, rút kim, dùng que long, sau luồn catheter theo đường gite để vào tĩnh mạch trung tâm và rút gite. Cố định catheter mức 12 cm ngang bề mặt da. Khử khuẩn chân catheter và băng vô trùng. Hiện nay các kỹ thuật này đều dùng hướng dẫn siêu âm dẫn đường chuyên dụng đảm bảo an toàn, chính xác. 39
  40. 3. Đường dưới đòn Thầy thuốc mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay đeo găng vô khuẩn. Khử khuẩn vùng ngực dưới xương đòn. Xác định vị trí chọc điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn. Tê tại chỗ, chọc kim theo hướng về phía mỏm vai bên đối diện, nghiêng so với mặt da 300 đi sát bờ dưới xương đòn, đẩy kim hút chân không đến khi thấy máu, dừng, luồn gite, rút kim, dùng que long để long đường vào, sau luồn catheter theo đường gite, rút gite. Cố định catheter mức 12 cm bề mặt da. Khử khuẩn chân catheter và băng vô trùng. 40
  41. V. Theo dõi và xử trí tai biến 1. Theo dõi Chụp X-quang phổi, xác định vị trí catheter. Xem xét chân catheter hàng ngày. Thay băng 2 – 3 ngày một lần. 2. Xử l{ Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút catheter, cấy đầu catheter, dùng kháng sinh. Tràn khí, tràn máu màng phổi: rút catheter, mở màng phổi tối thiểu hút dẫn lưu. Tắc catheter: hút thông không được, rút catheter. - Đặt cateter một nòng dưới hướng dẫn của siêu âm: 41
  42. 4.2.7 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành tim mạch 42
  43. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Nguyễn Phúc Học (2017), Chương 3 Bệnh l{ & thuốc tim mạch-PTH 350. DTU Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 43
  44. * Một số website 1. -3-410.html 2. 3. 4. 082&index=2 5. 6. ar_examination_-_osce_guide___old_version_.mp4 7. 8. 9. 10. 11. measurement/ 12. 13. 44
  45. Câu hỏi lượng giá 4.1. Chọn đúng/sai - Trong nhồi máu cơ tim, đau như co thắt nghiêm trọng, đau ngực ở trung tâm rồi lan sang cổ, hàm và tay trái, đau kéo dài tối đa 15 phút. A. Đúng B. Sai 4.2. Chọn đúng/sai - Đau do viêm màng phổi: đột ngột, đau khu trú, thường một bên, đau tăng lên trong thì hít vào hoặc ho A. Đúng B. Sai 4.3. Chọn đúng/sai – Đau trong bệnh tim thiếu máu cục bộ: cơn đau có thể đến lúc nghỉ ngơi , tình trạng càng lúc càng tệ hơn và kéo dài khoảng một giờ A. Đúng B. Sai 4.4. Chọn câu sai - Các nguyên nhân phổ biến của đau ngực là: A. Đau trong bệnh tim thiếu máu cục bộ B. Đau trong nhồi máu cơ tim C. Đau do viêm màng phổi D. Đau do viêm tâm vị 45
  46. 4.5. Chọn đúng/sai: Khó thở khi nằm (Orthopnoea) và khó thở kịch phát về đêm (thức dậy thở hổn hển, giảm khi ngồi) là các dấu hiệu đặc trưng của suy tim phải. A. Đúng B. Sai 4.6. Phù mắt cá chân: Phổ biến trong suy tim sung huyết (suy tim trái). A. Đúng B. Sai 4.7. Để khám bệnh nhân tim mạch, nên ở trên giường với thân của họ ở 45 độ. A. Đúng B. Sai 4.8. Chọn câu sai – kỹ năng sờ trong khám tim: A. Để xác định vị trí mỏm tim đập B. Bắt đầu bằng toàn bộ bàn tay và dần dần cho đến cảm nhận dưới một ngón tay C. Vị trí bình thường mỏm tim nằm trong không gian liên sườn thứ 4 ở đường giữa nách D. Sờ để phát hiện rung mưu 46
  47. 4.9. Chọn câu sai – khi nhìn mặt bệnh nhân, phát hiện thấy: A. lưỡi tím tái: do giảm nồng độ oxy trong máu, < 5 g/dl Hb khử oxy B. hơi thở bệnh nhâncó mùi hôi thối: Táo bón, viêm ruột thừa C. hơi thở hôi như mùi mốc là trong suy gan D. hơi thở có mùi ceton gặp trong đái tháo đường nặng 4.10 . Chọn câu sai – các ổ để nghe tiếng tim: A. Ổ van hai lá: ở mỏm tim, khoang liên sườn 4 trên đuờng giữa đòn trái. B. Ổ van ba lá: ở vùng sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức. C. Ổ van động mạch chủ: ở liên sườn 2 bờ phải xương ức. D. Ổ van động mạch phổi: ở liên sườn 3 sát bờ trái xương ức gọi là ổ Eck- Botkin 4.11. Chọn đúng/sai – Mạch nghịch: Khi chênh lệch huyết áp giữa HA tâm thu và tâm trương dưới 20 mmHg cho thấy có sự suy giảm chức năng thất trái. Được xác định bằng bắt mạch bẹn. A. Đúng B. Sai 4.12. Chọn đúng/sai – Trình tự nghe tiếng tim: Đầu tiên nghe ở mỏm tim, sau đó chuyển dịch loa nghe vào trong mỏm để nghe ở ổ van hai lá, tiếp theo đến ổ van động mạch phổi rồi chuyển sang ổ van động mạch chủ. A. Đúng B. Sai 47
  48. 4.13. Chọn câu sai – mức độ của tiếng thổi tâm thu & tâm trương của tim: A. Độ 1: Tiếng thổi nhỏ, chú { mới nghe được B. Độ 2: Nghe được tiếng thổi ngay khi đặt ống nghe, nhưng cường độ nhẹ. C. Độ 3: Nghe rõ tiếng thổi nhưng không có rung miu D. Độ 4: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu nhưng khi đặt loa nghe tách khỏi lồng ngực vài milimet thì không nghe thấy nữa 4.14. Chọn câu sai – một số đặc điểm nhận biết khi đo huyết áp: A. Huyết áp doãng (ví dụ như 160 / 30 mmHg) nghĩ đến hở van ĐM chủ B. Huyết áp kẹt (ví dụ như 95 / 80 mmHg) nghĩ đến hẹp động mạch chủ C. Huyết áp tâm thu: Ứng với khi bắt đầu có tiếng đập - Pha 1 Korotkoff D. Nếu huyết áp về 0 mà tiếng đập chưa mất, lấy pha 5 Korotkoff làm huyết áp tâm trương 4.15. Chọn câu sai – Chỉ định sử dụng Holter huyết áp (HA) khi: A. Các trường hợp tăng huyết áp thoáng qua. B. Phát hiện các trường hợp tăng huyết áp ‘áp choàng trắng’ C. Đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc điều trị huyết áp. D. Góp phần chẩn đoán sớm tăng huyết áp 48
  49. 4.16. Chọn câu sai - Kỹ năng bắt mạch động mạch quay: A. Bắt mạch quay ở giữa xương quay, với hai ngón tay trỏ. B. Đếm trong 15 giây nhân 4 ( hoặc đếm nhanh trong 6 giây và nhân 10). C. Nhịp tim nhanh > 100 lần / phút; D. Nhịp tim chậm < 50 lần / phút 4.17.Chọn đúng/sai: Bình thường, diện đục của tim bên phải lồng ngực không vượt quá bờ phải xương ức và vùng đục xa nhất bên trái không vượt quá đường giữa đòn trái. A. Đúng B. Sai 4.18. Chọn đúng/sai - kích cỡ vòng băng huyết áp đúng: có bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80%; bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng gài đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. A. Đúng B. Sai 4.19. Chọn đúng/sai – Trong đo huyết áp bằng máy Holter HB: đặt băng cuốn huyết áp ở cánh tay thuận, cài đặt chế độ đo mỗi lần cách nhau 15-30 phút ban ngày và 30-60 phút ban đêm. A. Đúng B. Sai 49
  50. 4.20. Chọn câu sai - Mạch chi dưới thường được kiểm tra sau khi khám bụng: A. Giảm hoặc mất mạch nghĩ đến hẹp hoặc tắc động mạch. B. Cần đặc biệt quan tâm nếu có tiền sử chứng khập khiễng cách hồi C. Thính chẩn động mạch đùi hữu ích nếu có nghi ngờ động mạch này bị hẹp. D. Hẹp động mạch chủ thường có trì hoãn mạch quay sau động mạch đùi 4.21. Chọn câu sai – Các nội dung có trong qui trình đặt catheter tĩnh mạch : A. lắp catheter, đâm kim nghiêng trên da khoảng 30 độ. Tiến kim cho đến khi thấy máu hồi lại ở khoảng đuôi catheter. B. tháo dây garo tạo áp lực lên tĩnh mạch ở đầu ống thông, lấy kim hoàn toàn ra khỏi ống thông. C. Thiết lập số giọt IV theo yêu cầu điều trị (bổ xung cấp tốc dịch lòng mạch, bổ xung theo nhu cầu sinh l{ ) D. nối catheter với dung dịch truyền và mở khóa cho chạy dịch qua ống thông để kiểm tra sự tắc bít 4.22. Chọn câu sai: k{ hiệu của cannula (venflons, catheter ) tương ứng với tỷ lệ dịch truyền được/phút . A. 14G – 343 ml/ph B. 18G – 220 ml/ph C. 20G – 80 ml/ph D. 24G –24 ml/ph 50
  51. 4.23. Chọn đúng/sai – Chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung ương: Tiểu cầu dưới 60.000/mm3; Rối loạn đông máu; Huyết khối tĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng vùng chọc A. Đúng B. Sai 4.24. Chọn câu sai: Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung ương. A. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm B. Truyền nhiều dịch để cấp cứu, truyền dịch nuôi dưỡng dài ngày cho bệnh nhân, truyền thuốc C. Tạo nhịp tim D. Đo áp lực buồng tim và áp lực động mạch 4.25. Chọn câu sai: xử trí tai biến do đặt catheter tĩnh mạch trung ương: A. Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút catheter, cấy đầu catheter, dùng kháng sinh B. Tràn khí, tràn máu màng phổi: rút catheter, mở màng phổi tối thiểu hút dẫn lưu C. Tắc catheter: hút thông không được, rút catheter D. Gập catheter: dùng nòng chuyên dụng thông thẳng khắc phục 4.1B, 4.2A, 4.3B, 4.4D, 4.5B, 4.6B, 4.7A, 4.8C, 4.9A, 4.10D, 4.11B, 4.12B, 4.13D, 4.14D, 4.15B, 4.16A, 4.17A, 4.18A, 4.19B, 4.20D, 4.21B, 4.22B, 4.23A, 4.24D, 4.25D 51