Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 17: Kỹ năng sơ cứu-hồi sinh cơ bản-hồi sinh nâng cao

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 17: Kỹ năng sơ cứu-hồi sinh cơ bản-hồi sinh nâng cao

1. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y CHƯƠNG 17 KỸ NĂNG SƠ CỨU – HỒI SINH CƠ BẢN – HỒI SINH NÂNG CAO (first aid ; adult basic life support – BLS; advanced life support – ALS) Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Nêu được các dấu hiệu chẩn đoán xác định ngừng tuần hoàn; Mô tả các bước tiến hành hồi sinh tim phổi cơ bản; Kể tên 11 nguyên nhân chủ yếu cần phát hiện trong cấp cứu NTH. 2. Trình bày được phác đồ cấp cứu nâng cao ngừng tuần hoàn (ASL). 3. Thực hiện được cấp cứu nâng cao NTH trên mô hình, bao gồm phối hợp các kỹ thuật cấp cứu: đặt nội khí quản (NKQ), bóp bóng, sốc điện và dùng thuốc theo tình huống lâm sàng và điện tâm đồ (MED 410). Nội dung I. CẬP NHẬT MỚI NHẤT VỀ XỬ TRÍ NGỪNG TUẦN HOÀN - ILCOR 2015 II. SƠ CẤP CỨU (first aid) III. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN (adult basic life support – BLS) IV. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN NÂNG CAO (advanced life support – ALS) BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
2. I. CẬP NHẬT MỚI NHẤT VỀ XỬ TRÍ NGỪNG TUẦN HOÀN - ILCOR 2015 Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sinh ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) ‒ Được thành lập năm 1993. Gồm đại diện của American Heart Association (AHA), European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Council of Southern Africa, InterAmerican Heart Foundation & Resuscitation Council of Asia. ‒ Nhiệm vụ: nhận diện và xem xét các chứng cứ khoa học về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch và tiến đến một sự đồng thuận quốc tế về các khuyến cáo điều trị. ‒ Năm 2000 ILCOR đưa ra các khuyến cáo quốc tế đầu tiên về hồi sinh tim phổi. Năm 2005 ILCOR đưa ra các khuyến cáo quốc tế lần 2 về hồi sinh tim phổi. Năm 2010 ILCOR đưa ra các khuyến cáo quốc tế lần 3 về hồi sinh tim phổi, có nhiều thay đổi so với các khuyến cáo trước. ‒ Năm 2015: Tháng 2: Hội nghị đồng thuận của ILCOR tại Dallas (Hoa Kỳ). - 15/10: Các khuyến cáo mới 2015 được công bố, gồm các nội dung: + Sơ cứu (first aid) + Hồi sinh cơ bản ở người lớn (adult basic life support – BLS) + Hồi sinh nâng cao ở người lớn (advanced life support – ALS) 2
3. II. SƠ CẤP CỨU (first aid) 1. Định nghĩa − Cấp cứu (first aid) là những trợ giúp hay chữa trị ban đầu cho nạn nhân bị chấn thương, sự cố hay một căn bệnh đột ngột nào đó trước khi có xe cấp cứu hay bác sĩ hoặc người có chuyên môn đến chữa trị. − Sơ cứu cấp cứu có tính chất tức thời và tạm thời. + Tức thời: chỉ có những người tại hiện trường, hay người trong cuộc mới có thể giúp đỡ kịp thời cho nạn nhân qua khỏi cơn nguy hiểm. + Tạm thời: vì những người có mặt tại hiện trường là những người không có chuyên môn sâu, hoặc không có đủ thuốc men, dụng cụ để cứu chữa. 2. Người có thể làm công tác sơ cấp cứu - Tất cả mọi người: − Được huấn luyện, thực tập tốt . − Được kiểm tra thường xuyên và tái kiểm tra. − Có kiến thức chuyên môn và luôn được cập nhật. 3. Mục đích của việc cấp cứu: − Bảo an toàn tính mạng cho nạn nhân, người thân và có khi chính bản thân mình. − Hạn chế ảnh hưởng của căn bệnh. − Giúp nạn nhân mau chóng hồi phục. 3
4. 4. Trách nhiệm của người sơ cấp cứu: Người cấ p cứu phải cố gắng hết sức mình. − Giải quyết tình huống nhanh và an toàn, đồng thời gọi người giúp sức. − Xác định (nếu có thể) vết thương hay tác nhân của căn bệnh có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân. Có giải pháp chữa trị sớm, thích hợp đầy đủ và theo thứ tự ưu tiên. − Thu xếp đưa nạn nhân đi đến bệnh viện, hay đến bác sĩ khám bệnh hay đưa về nhà. − Ở lại với nạn nhân cho đến khi có người thích hợp bác sĩ, nhân viên y tế người nhà đến. Thông báo diễn biến tai nạn cho người có trách nhiệm và giúp đỡ thêm nếu cần. 5. Những nội dung thường cần sơ cấp cứu: 1. Chấn thương do tai nạn 2. Ngạt thở, ngừng thở - Choking 3. Nghẹn đường thở do dị vật 4. Ngừng tim - Cardiopulmonary resuscitation (CPR) 5. Cấp cứu chảy máu - Bleeding 6. Sốc chấn thương 7. Cấp cứu điện giật - Electrical shock 8. Cấp cứu ngạt nước chết đuối - Drowning 9. Cấp cứu bỏng – Burn 4
5. 6. Các khuyến cáo mới 2015 của ILCOR được công bố :15/10/2015 Sơ cứu là một trong những kĩ năng sống rất quan trọng và cần thiết. − Tư thế bệnh nhân: + Bệnh nhân không tỉnh, thở bình thường: cho nằm nghiêng một bên hơn là nằm thẳng. + Bệnh nhân bị sốc: tư thế nằm hơn là ngồi. − Dùng thuốc dãn phế quản trong hen phế quản: + Bệnh nhân hen phế quản bị khó thở: giúp bệnh nhân dùng thuốc dãn phế quản hít. − Phát hiện sớm đột quị: + Nếu nghi ngờ đột quị cấp: dùng hệ thống đánh giá FAST (Face drooping/mặt lệch – Arm weakness /tay yếu– Speech difficulty/nói khó – Time to call 911/gọi cấp cứu) + Hoặc CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale/Thang đột quị ngoại viện Cincinnati). 5
6. − Aspirin cho bệnh nhân đau ngực: + Bệnh nhân người lớn bị đau ngực nghi do MNCT cấp: cho uống aspirin sớm. − Epinephrine trong phản vệ: + Phản vệ nặng với triệu chứng không thuyên giảm sau một liều epinephrine đầu: lặp lại liều thứ hai với autoinjector − Sơ cứu chấn thương: + Có thể dùng băng cầm máu (hemostatic dressings) nếu sơ cứu chuẩn (bao gồm ép trực tiếp có hoặc không kèm băng) không kiểm soát được chảy máu bên ngoài nặng. + Có thể dùng biện pháp cột ga-rô (tourniquet) nếu sơ cứu chuẩn (bao gồm ép trực tiếp có hoặc không kèm băng) không kiểm soát được chảy máu bên ngoài nặng ở chi. + Vết thương ngực hở: không dùng băng hay dụng cụ bít kín. 6
7. III. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN (adult basic life support – BLS) 1. Đại cương ‒ Hồi sinh tim phổi cần được bắt đầu ngay lập tức sau khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn (NTH). ‒ Do khoảng thời gian từ khi gọi cấp cứu đến khi kíp cấp cứu có mặt để cấp cứu bệnh nhân thường trên 5 phút, nên khả năng cứu sống được bệnh nhân ngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả năng và kỹ năng cấp cứu của kíp cấp cứu tại chỗ. ‒ Sốc điện cấp cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau ngừng tim. ‒ Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có thể đạt tỷ lệ cứu sống lên đến 50% - 75%. 7
8. 2. Chẩn đoán: 2.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào 3 dấu hiệu: mất ý thức đột ngột, ngừng thở, mất mạch cảnh. 2.2. Chẩn đoán phân biệt: − Vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tim trên ít nhất 2 chuyển đạo − Phân ly điện cơ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên − Mất mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên 2.3. Chẩn đoán nguyên nhân: − Song song với cấp cứu BSL, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn để giúp cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát. − Các nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn thường gặp và có thể điều trị nhanh chóng: 11 “T” - trong tiếng Việt 6“H” - trong tiếng Anh Thiếu thể tích tuần hoàn Hypovolemia Thiếu oxy mô Hypoxia Toan hóa máu Hydrogenion (acidosis) Tăng / Tụt kali máu Hyper-/ Hypokalemia Tụt hạ đường huyết Hypoglycemia Thân nhiệt thấp Hypothermia 5 “T” - trong tiếng Anh Trúng độc cấp Toxins Tamponad ep tim Tamponade (cardiac) Tràn khí màng phổi áp lực Tension pneumothorax Tắc mạch (mạch vành, mạch phổi) Thrombosis (coronary and pulmonary) 8 Thương tích Trauma
9. 3. Xử trí cấp cứu: 3.1. Nguyên tắc chung: − Xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn được khởi động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ ngừng tuần hoàn. − Người cấp cứu vừa tiến hành chẩn đoán, gọi người hỗ trợ vừa bắt đầu các biện pháp hồi sinh tim phổi cơ bản ngay. − Cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức công tác cấp cứu đúng trình tự và đồng bộ. − Cần ghi chép các thông tin cần thiết và tiến trình cấp cứu − Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa các nhân viên hoặc những người không tham gia cấp cứu vào và làm cản trở công tác cấp cứu 3.2. Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản (ABC) Ngoài bệnh viện hay ở các khoa lâm sàng không phải khoa cấp cứu-hồi sức: Đồng thời gọi hỗ trợ khi phát hiện bệnh nhân nghi ngờ bị ngừng tuần hoàn (không cử động, không phản ứng khi lay gọi ) Kiểm tra phản hồi
10. 3.2.1. Kiểm soát đường thở (A - airway control) : − Đặt ngửa đầu, cổ ưỡn, thủ thuật kéo hàm dưới/nâng cằm (jawthrust/chinlift) − Một tay đặt trên trán BN đẩy ra phía sau, tay kia đẩy cằm lên trên sao cho đầu ngửa ưỡn cổ tối đa (hoặc ấn giữ hàm ở tư thế cổ ưỡn) > giải quyết tụt gốc lưỡi, khai thông đường hô hấp trên. Kiểm tra đường thở của bệnh nhân − Lấy dị vật trong miệng, răng giả, hút đờm dãi (tránh các dị vật rơi vào đường thở). − Làm thủ thuật Heimlich /’haimli:k/ nếu nghi ngờ có dị vật đường hô hấp Kiểm tra hơi thở và lưu thông
11. 3.2.2 Kiểm soát và Hỗ trợ hô hấp (B - breathing support) Thổi ngạt miệng-miệng (hoặc miệng-mũi): ‒ Nạn nhân nằm ngửa cổ ưỡn ‒ Quỳ ngang đầu BN; một tay đặt lên trán, ngón trỏ và ngón cái của tay này đặt 2 bên cánh mũi của BN, một tay đặt lên cằm nạn nhân giữ cho cổ ưỡn và mở miệng nạn nhân. ‒ Hít sâu, áp miệng khít vào miệng nạn Thổi ngạt nhân, thổi vào từ từ 1-1.5 giây (bóp chặt mũi BN lúc thổi vào và nhìn xem ngực BN có phồng lên không); nhả miệng, hít sâu, thổi lại như trên; nhịp thổi ngạt: 10-12 lần/phút. ‒ Khi thổi ngạt nếu thấy lồng ngực không nhô lên hoặc thổi nặng thì xem lại tư thế của BN, xem có tụt lưỡi không, nếu không cải thiện thì phải làm thủ thuật Heimlich để loại bỏ dị vật đường thở.
12. Bóp bóng qua mặt nạ và có oxy 100% ngay khi có thể: BN nằm ngửa, cổ ưỡn. Một người bóp bóng: ‒ BS áp mặt nạ lên mặt nạn nhân, phía nhọn của mặt nạ áp vào sống mũi, phía tù của mặt nạ áp vào cằm. ‒ Ở một tay: dùng ngón trỏ và ngón cái để mặt nạ áp chặt vào mặt BN (tránh hở lọt khí), 3 ngón còn lại đặt dưới cằm và nâng cằm lên (giữ cổ ở tư thế ưỡn). ‒ Ở tay kia: bóp bóng để đẩy khí vào (bình thường là bóp bẹp 1/2 bóng), quan sát lồng ngực phồng lên theo nhịp bóp (hoặc nghe phổi). ‒ Nhịp bóp: 10-12 lần/phút. Chú ý: nếu BN còn tự thở: bóp bóng đẩy khí vào cùng lúc với thì hít vào của BN. Hai người bóp bóng: ‒ Người 1: giữ mặt nạ bằng 2 tay (tương tự như trên nhưng thực hiện 2 tay ở hai bên, đảm bảo kín, cổ ưỡn) ‒ Người 2: bóp bóng bằng 2 tay. ‒ Nếu có oxy: nối oxy trực tiếp vào bóng 10-12 lit/phút. ‒ Cứ thổi ngạt 2 nhịp thì ép tim 30 nhịp.
13. 3.2.3. Kiểm soát và hỗ trợ tuần hoàn: Ép tim ngoài lồng ngực (C - circulation support) - Kiểm tra mạch cảnh (hoặc mạch bẹn) trong vòng 10 giây. Nếu không thấy mạch: tiến hành ép tim ngay. - Ép tim ở 1/2 dưới xương ức, lún 1/3-1/2 ngực (4-5 cm với người lớn) đủ để sờ thấy mạch khi ép; tần số 100 lần/phút. - Tránh tựa vào ngực nạn nhân giữa 2 lần nhấn ngực để cho phép ngực bung lên hoàn toàn. - Phương châm là “ép nhanh, ép mạnh, không gián đoạn và để ngực phồng lên hết sau mỗi lần ép” - Giảm thiểu khoảng thời gian tạm ngưng nhấn ngực (để giúp thở hoặc sốc điện): không quá 10 giây. - Bảo đảm phân suất nhấn ngực (chest compression fraction) là thời gian dành cho nhấn ngực / tổng thời gian HSTP ≥ 60%. Tỉ lệ nhấn ngực / giúp thở là 30:2. - Có thể ngưng nhấn ngực mỗi 2’ để đánh giá nhịp tim - Khuyến khích thực hiện các chương trình phá rung thất ở nơi công cộng (public-access defibrillation) dành cho những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện 13
14. − Sau 1 phút, kiểm tra mạch cảnh trong 5 giây, nếu có mạch đập thì dừng ép tim, kiểm tra hô hấp nếu tự thở được thì dừng thổi ngạt, theo dõi nhịp tim và huyết áp trên đường vận chuyển. − Trường hợp tim không đập lại, cứ 3 phút dừng lại 5 giây để bắt mạch, tiếp tục đến khi tim đập, người bệnh thở lại. − Với trẻ sơ sinh thì thổi ngạt nhanh và nhẹ hơn, ép tim bằng 1 ngón tay cái 100- 120 lần/phút − Dùng thuốc cấp cứu: đặt một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn (có người hỗ trợ), tiêm adrenalin 1mg tĩnh mạch, 3-5 phút/lần đồng thời với việc ép tim thổi ngạt đến khi BN có mạch, tự thở lại. − Vận chuyển sớm BN đến trung tâm y tế gần nhất có đủ điều kiện tiếp tục cấp cứu và điều trị. Đảm bảo duy trì hô hấp và nhịp tim trong suốt quá trìn vận chuyển. − Hiện nay ở bệnh viện có các biện pháp: ép tim bằng máy, hạ thân nhiệt xuống 33 oC, tim phổi nhân tạo (làm giàu oxy trong máu rồi đưa trở lại cơ thể BN) − Note: các biện pháp nêu trên mục đích nhằm duy trì sự sống cho cơ thể, đặc biệt là não, kéo dài thời gian trong khi chờ đợi các biện pháp hiệu quả hơn. − Vị trí phục hồi: Nếu thở là bình thường, đặt bệnh nhân ở vị trí hồi phục và tìm trợ giúp.
15. 3.3. Cấp cứu tại Khoa cấp cứu: 3.3.1. Nhanh chóng ghi điện tim và theo dõi điện tim trên máy theo dõi. Phân loại 3 loại điện tim: rung thất/nhịp nhanh thất, vô tâm thu, phân ly điện cơ. 3.3.2. Tiến hành sốc điện ngay nếu là rung thất − Máy sốc điện 1 pha: số 360 J; Máy sốc điện 2 pha: 120-200 J, sốc điện không đồng bộ − Tiến hành ngay 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện − Bắt đầu nhấn ngực lại ngay sau khi mỗi cú sốc điện. − Nếu có dấu hiện phục hồi tuần hoàn tự nhiên (đường biểu diễn huyết áp hoặc ETCO2 tăng nhanh), có thể tạm ngưng nhấn ngực để đánh giá nhịp tim. 4. Phòng bệnh − Ngừng tuần hoàn thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. − Tất cả các nhân viên cấp cứu, nhân viên y tế cứu hộ phải được tập luyện và chẩn bị sẵn sàng cấp cứu ngừng tuần hoàn. − Các xe cấp cứu, các cơ sở cấp cứu cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cứu ngừng tuần hoàn. 16
16. IV. CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN NÂNG CAO (advanced life support – ALS) 1. Đại cương − Hồi sinh tim phổi nâng cao bao gồm hồi sinh tim phổi cơ bản (ép tim hiệu quả, sốc điện đúng chỉ định sớm), đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng thuốc như adrenalin, thuốc chống loạn nhịp tim (lidocain, amiodaron, magnesulphat), hô hấp nâng cao qua mặt nạ thanh quản, qua nội khí quản hỗ trợ người bệnhđể duy trì được tưới máu não, tưới máu vành, sớm thiết lập và duy trì được tuần hoàn tự nhiên, tránh di chứng thần kinh nặng nề. − Trước đây, hồi sinh tim phổi cơ bản (HSTPCB) thường bị gián đoạn để đặt nội khí quản, để đặt đường truyền tĩnh mạch Từ năm 2010, hiệp hội tim mạch Mỹ khuyến cáo không nên gián đoạn HSTPCB vì bất cứ lý do gì, ngay cả sốc điện cũng nên được thực hiện sau 2 phút HSTPCB. Theo một số nghiên cứu: hầu hết các trường hợp HSTPCB trước và trong bệnh viện đều không phù hợp vì thời gian gián đoạn ép tim quá nhiều, ép tim quá nông hoặc quá chậm. − Hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) giúp duy trì dòng máu tuy nhỏ nhưng vô cùng quan trọng cho não và tim. Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) nhằm kiểm soát tưới máu não và tim tốt hơn nữa và nhanh chóng tái lập lại tuần hoàn mà quan trọng nhất là tiến hành sốc điện càng sớm càng tốt. − Sốc điện cấp cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau ngừng tim. Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có thể đạt tỷ lệ cứu 17 sống lên đến 50% -75%.
17. 2. Chẩn đoán 2.1. Chẩn đoán xác định - dựa vào 3 dấu hiệu: − mất ý thức đột ngột, − ngừng thở, − mất mạch cảnh. 2.2. Chẩn đoán phân biệt − Phân biệt vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ: cần xem điện tâm đồ trên ít nhất 2 chuyển đạo. − Phân biệt phân ly điện cơ với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên. − Phân biệt mất mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch: cần bắt mạch ở 2 vị trí trở lên. 2.3. Chẩn đoán nguyên nhân − Song song với cấp cứu hồi sinh tim phổi, cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây NTH để giúp cấp cứu có hiệu quả và ngăn ngừa tái phát. − Lưu ý 11 nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị nhanh chóng (xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH). 18
18. 3. Xử trí 3.1. Nguyên tắc chung − Xử trí cấp cứu NTH được khởi động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ NTH. Cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức công tác cấp cứu đúng trình tự và đồng bộ. − Cần ghi chép các thông tin cần thiết và tiến trình cấp cứu. Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa các nhân viên hoặc những người không không tham gia cấp cứu vào và làm cản trở công tác cấp cứu. 3.2. Tiến hành: 3.2.1. Chỉ định: Người bệnhđược chẩn đoán ngừng tuần hoàn, dựa vào 3 dấu hiệu: mất ý thức đột ngột, ngừng thở và mất mạch cảnh. 3.2.2. Chuẩn bị a. Người bệnh: Nằm ngửa trên nền cứng; Monitor theo dõi; Hút đờm dãi; Gọi người hỗ trợ b. Chuẩn bị kíp cấp cứu NTH: 1 bác sĩ có kinh nghiệm chỉ huy chung; 2 bác sĩ thực hành; 3 điều dưỡng: 1 Phương tiện, dụng cụ, 1 thực hiện y lệnh, 1 chạy ngoài c. Phương tiện, dụng cụ: Tủ cấp cứu NTH lưu động có đầy đủ trang bị cần thiết Máy sốc điện: Monophasic hoặc Biphasic để chế độ monitor theo dõi Thuốc thiết yếu: Adrenaline, Amiodarone, Magne sulfate, Lidocaine 19 Monitor theo dõi
19. 3.2.3. Các bước tiến hành a. Các bước làm ngay − Ép tim ngoài lồng ngực 100 lần/phút. Bóp bóng qua mask oxy liều cao 6-8 l/ph − Tốc đô 30 lần ép tim/ 2 lần bóp bóng b. Đánh giá khả năng sốc điện b.1. Không có chỉ định sốc điện: Vô tâm thu hoặc vô mạch − Adrenaline 1mg tĩnh mạch mỗi 3 đến 5 phút − Đặt mặt nạ thanh quản hoặc đặt nôi khí quản b.2. Có chỉ định sốc điện: Rung thất, nhịp nhanh thất − Sốc điện (Monophasic: 360 J, BiPhasic:150-200 J) − Ép tim ngoài lồng ngực trong vòng 2 phút, trước khi đánh giá lại nhịp tim − Đặt đường truyền tĩnh mạch: Natriclorua 0,9% − Adrenaline 1 mg tĩnh mạch mỗi 3 - 5 phút trước khi sốc điện lần 3 − Nếu nhịp nhanh thất hoặc rung thất bền bỉ, trước khi sốc lần 3: Amiodarone (Cordarone) 300 mg tĩnh mạch chậm trong 20 ml Natrclorua 0,9%, có thể nhắc lại liều 150 mg. Hoặc Lidocain (1-1,5 mg/kg với liều đầu tiên, sau đó 0,5 mg - 0,75 mg/kg TM, tối đa là 3 liều hay đã đạt tới tổng liều 3 mg/kg). − Magnesulphat 2 g tiêm tĩnh mạch nếu xoắn đỉnh 20 − Đặt mặt nạ thanh quản hoặc nôi khí quản
20. c. Tìm và xử trí nguyên nhân − Tràn khí màng phổi dưới áp lực: Mở màng phổi − Mất thể tích: Truyền dịch nhiều − Hạ nhiệt đô: Sưởi ấm và tiếp tục hồi sức − Tắc đông mạch phổi cấp: Tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối − Nhồi máu cơ tim: Tái tưới máu mạch vành − Ngô đôc: Thuốc kháng đôc d. Một số điểm lưu ý trong khi tiến hành ASL − Ép tim mạnh và nhanh ( 100 lần/phút) − Bảo đảm lồng ngực nở lại hoàn toàn giữa các lần ép tim − Giảm thiểu tới mức tối đa việc gián đoạn ép tim ngoài lồng ngực − Một “chu kỳ” hồi sinh tim phổi cơ bản bao gồm: 30 lần ép tim sau đó 2 lần thông khí. 5 chu kỳ hồi sinh tim phổi ~ 2 phút − Tránh tăng thông khí khi tiến hành cấp cứu, bóp bóng 6-8 lần/phút − Xác định đúng vị trí và cố định tốt mặt nạ thanh quản hoặc ống nôi khí quản − Thay đổi người ép tim 2 phút/lần cùng lúc khi tiến hành kiểm tra lại mạch − Tìm kiếm và xử trí các yếu tố có thể điều trị được tham gia gây ngừng tuần hoàn. 21
21. − Kiểm soát đường thở, cung cấp oxy và thông khí : + Dùng nồng độ oxy cao nhất có thể có trong quá trình ASL. + Dùng dụng cụ kiểm soát đường thở nâng cao (advanced airway) hoặc bóng-mặt nạ để kiểm soát đường thở trong mọi tình huống ngưng tim. + Dùng dụng cụ trên hầu (supraglottic airways) hoặc ống nội khí quản để kiểm soát đường thở ban đầu trong mọi tình huống ngưng tim. + Dùng dụng cụ đo CO2 trong khí thở ra có kèm đường biểu diễn (waveform capnography) để xác nhận vị trí ống nội khí quản và theo dõi liên tục vị trí ống nội khí quản trong quá trình HSTP. + Thông khí với tần số 10 lần/phút ở người đã được kiểm soát đường thở nâng cao đang được nhấn ngực. 22
22. 3.3. Ghi điện tâm đồ sớm ngay khi có thể và sốc điện ngay nếu có chỉ định 3.3.1 Nhanh chóng ghi và theo dõi điện tâm đồ trên máy theo dõi. Nhận định 3 dạng điện tim: (1) Rung thất/nhịp nhanh thất, (2) Vô tâm thu, (3) Phân ly điện cơ 3.3.2. Rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch: − Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tâm đồ trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thich hợp. − Tiến hành sốc điện ngay: sốc điện không đồng bộ. Sốc 360 J (Máy sốc điện 1 pha - rectilinear biphasic - RLB); 150-200J (Máy sốc điện 2 pha - biphasic truncated exponential - BTE); Tiến hành ngay 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện. − Nếu cú sốc điện đầu tiên thất bại và máy sốc điện có mức năng lượng cao hơn, tăng năng lượng của những cú sốc điện sau. − Sốc điện 1 cú duy nhất giữa các chu kỳ nhấn ngực-giúp thở. − Các thuốc xử trí rung thất: adrenaline, amiodarone, Magne sulfate, Lidocaine (xylocaine), Vasopressine, Procainamid. 23
23. 3.3.3. Xử trí vô tâm thu: − Vô tâm thu là tình trạng hình ảnh sóng điện tâm đồ là đường thẳng nhưng phải kiếm tra ít nhất ở 2 chuyển đạo để không nhầm với rung thất sóng nhỏ. − Tiến hành ngay hồi snh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu quả. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tâm đồ trên máy monitor nếu có. Nếu có loạn nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thích hợp. − Đánh giá và tìm kiếm tình trạng vẫn còn dòng tuần hoàn nhưng yếu (giả phân ly điện cơ ) bằng siêu âm tim nhanh. − Nhanh chóng tim kiếm các nguyên nhân gây ra NTH. (Xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH) và xử trí theo nguyên nhân. − Nếu có thể đặt ngay tạo nhịp ngoài qua da. − Các thuốc dùng trong xử trí vô tâm thu: adrenalin, atropin. 24
24. 3.3.4 Xử trí phân ly điện cơ: − Phân ly điện cơ là tình trạng có hình ảnh sóng điện tâm đồ nhưng không bắt được mạch cảnh. − Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu quả. − Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, theo dõi điện tâm đồ trên máy monitor nếu có. − Nếu có loạn nhịp dùng ngay thuốc chống loạn nhịp thich hợp. − Đánh giá và tim kiếm tình trạng vẫn còn dòng tuần hoàn nhưng yếu ( giả phân ly điện cơ ) bằng siêu âm tim nhanh. − Nhanh chóng tim kiếm các nguyên nhân gây ra NTH. ( xem quy trình cấp cứu cơ bản NTH) và xử trí theo nguyên nhân. − Các thuốc dùng trong xử trí phân ly diện cơ: adrenalin, atropin ( nếu nhịp tim chậm), natri bicacbonat truyền tĩnh mạch nếu có toan hóa máu. 25
25. 3.4 Những vấn đề hồi sức nâng cao khác 3.4.1 Hỗ trợ tuần hoàn trong khi HSTP ‒ HSTP với tuần hoàn ngoài cơ thể (extracorporeal CPR – ECPR) là biện pháp cứu vãn hợp lý cho một số bệnh nhân ngưng tim chọn lọc khi HSTP qui ước ban đầu thất bại và trong bối cảnh kỹ thuật này có thể thực hiện được. 3.4.2 Theo dõi các thông số sinh lý: ‒ Không dùng giá trị ngưỡng ETCO2 đơn độc để dự báo tử vong hay để quyết định ngưng các nỗ lực HSTP. ETCO2 ≥ 10 mm Hg đo sau khi đặt nội khí quản hoặc sau 20 phút HSTP có thể là mộtyếu tố dự báo phục hồi tuần hoàn tự nhiên và sống sót đến khi xuất viện. ‒ Nếu có thể thực hiện siêu âm tim mà không gây cản trở qui trình HSTP chuẩn, xem xét làm siêu âm tim như một công cụ chẩn đoán bổ sung để nhận diện các nguyên nhân có thể đảo ngược. 3.4.3 Thuốc dùng trong HSTP: ‒ Dùng epinephrine liều chuẩn (1 mg tiêm TM mỗi 3-5 phút). ‒ Không dùng vasopressin thay thế cho epinephrine liều chuẩn. ‒ Không phối hợp vasopressin với epinephrine liều chuẩn. ‒ Không dùng epinephrine liều cao. ‒ Trong ngưng tim với nhịp không sốc điện được (vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch) dùng epinephrine càng sớm càng tốt. 26
26. ‒ Không dùng corticosteroid một cách thườ ng qui khi HSTP các trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện. ‒ Thuốc chống loạn nhịp dùng trong HSTP: + Dùng amiodarone trong trường hợp rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch kháng trị. + Có thể dùng lidocaine hoặc nifekalant thay thế cho amiodarone trong rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch kháng trị. + Không dùng magnesium một cách thường qui. 3.4.4 Chăm sóc sau HSTP: ‒ Tránh tăng oxy mô lẫn giảm oxy mô. Thông khí bằng oxy 100% cho đến khi đo được SpO2 hoặc PaO2. ‒ Giữ PaCO2 trong giới hạn sinh lý bình thường. ‒ Hạ thân nhiệt (32 độ C-36 độ C) trong trường hợp bệnh nhân không tỉnh sau khi phục hồi tuần hoàn tự nhiên. Thời gian hạ thân nhiệt trị liệu ≥ 24 giờ. 4. Phòng bệnh ‒ NTH thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. ‒ Tất cả các nhân viên cấp cứu, nhân viên y tế cứu hộ phải được tập luyện và chẩn bị sẵn sàng cấp cứu NTH. ‒ Các xe cấp cứu, các cơ sở cấp cứu cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu 27 cần thiết cho cấp cứu NTH.
27. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4 /2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực; Bộ Y Tế. 28
28. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực” ; Bộ Y Tế Tiếng Anh 1. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 2. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 3. American Heart Association. 2010 AHA Guideline for CPR and EC 4. Circulation. 2010;112 (suppl 4):S1. (trang web: www.circulationaha.org) 29
29. * Một số website 1. 2. 3. full-download-here/ 4. 5. 6. 7. a___xu_ly_bn_cap_cuu.pptx 8. alLiaisonCommitteeonResuscitationILCOR/UCM_473205_International- Liaison-Committee-on-Resuscitation-ILCOR.jsp 9. 30
30. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 17.1. Chọn đúng/sai - Cấp cứu (first aid) là những trợ giúp hay chữa trị ban đầu cho nạn nhân bị chấn thương, sự cố hay một căn bệnh đột ngột nào đó trước khi có xe cấp cứu hay bác sĩ hoặc người có chuyên môn đến chữa trị?. A. Đúng B. Sai 17.2. Chọn câu đúng nhất – Chẩn đoán ngừng tuần hoàn : A. Là chẩn đoán của bác sỹ B. Dựa vào lâm sàng C. Dựa vào điện tim và điện tâm đồ D. Tất cả các ý trên đều đúng 17.3. Chọn câu sai – Liệt kê 3 dấu hiệu của ngừng tuần hoàn, gồm có: A. không đo được huyết áp B. mất ý thức đột ngột, C. ngừng thở, D. mất mạch cảnh 17.4. Chọn câu đúng – ngừng tuần hoàn là trường hợp : A. Vô tâm thu với rung thất sóng nhỏ B. Phân ly điện cơ C. Sốc, trụy mạch. D. Mất mạch cảnh/mạch bẹn do tắc mạch 31
31. 17.5. Chọn câu đúng – Cách dùng Adrenalin trong cấp cứu NTH : A. 1- 2 mg/ tiêm TM/ lần cách nhau 3 – 5 phút B. 1 mg/ tiêm TM/ lần cách nhau 2 phút C. Truyền Adrenalin TM liên tục. D. 1 mg/ tiêm TM/ lần cách nhau 3 – 5 phút 17.6. Chọn câu đúng – Một bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn, đang được ép tim và thổi ngạt. Sau khi ghi điện tim, hình ảnh điện tim là rung thất. Hãy lựa chọn 1 thái độ xử trí đúng?. A. Xylocain 1mg/kg tiêm tĩnh mạch B. Đấm vào vùng trước tim C. Sốc điện không đồng bộ 200 J D. Sốc điện đồng bộ 200 J 17.7. Chọn câu đúng – Cần tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn khi thấy dấu hiệu nào sau đây : A. Mất mạch cảnh B. Tím tái hoặc nhợt nhạt C. Mất mạch quay D. Nghe không thấy rõ tiếng tim. 17.8. Chọn câu đúng – điều nào sau đây là đúng trong rung thất: A. Trên monitor, hình ảnh rung thất có thể giống với hình ảnh điện tim sóng nhanh. B. Vẫn có thể sờ thấy mạch trong rung thất . C. Có thể điều trị hiệu quả rung thất bằng sốc điện D. Tim không còn tống máu trong rung thất 32
32. 17.9. Chọn đúng/sai – Do khoảng thời gian từ khi gọi cấp cứu đến khi kíp cấp cứu có mặt để cấp cứu bệnh nhân thường trên 5 phút, nên khả năng cứu sống được bệnh nhân ngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả năng và kỹ năng cấp cứu của kíp cấp cứu tại chỗ. A. Đúng B. Sai 17.10. Chọn đúng/sai – Hồi sinh tim phổi kết hợp với sốc điện sớm trong vòng 3 đến 5 phút đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn có thể đạt tỷ lệ cứu sống lên đến 75% - 95%.? A. Đúng B. Sai 17.11. Các nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn thường gặp và có thể điều trị nhanh chóng là: A. Thiếu thể tích tuần hoàn B. Tràn khí màng phổi áp lực C. Kiềm hóa máu D. Tắc mạch (mạch vành, mạch phổi) 17.12. Chọn câu sai – Ép tim ngoài lồng ngực : A. Kiểm tra mạch cảnh (hoặc mạch bẹn) trong vòng 10 giây. Nếu không thấy mạch: tiến hành ép tim ngay B. Không khuyến khích thực hiện các chương trình phá rung thất ở nơi công cộng (public-access defibrillation) C. Ép tim ở 1/2 dưới xương ức, lún 1/3-1/2 ngực (4-5 cm với người lớn) đủ để sờ thấy mạch khi ép; tần số 100 lần/phút D. Phương châm là “ép nhanh, ép mạnh, không gián đoạn và để ngực phồng lên hết sau mỗi lần ép”
33. 17.13. Chọn đúng/sai – Khi thổi ngạt miệng-miệng (hoặc miệng-mũi) nếu thấy lồng ngực không nhô lên hoặc thổi nặng thì xem lại tư thế của BN, xem có tụt lưỡi không, nếu không cải thiện thì phải làm thủ thuật Heimlich để loại bỏ dị vật đường thở A. Đúng B. Sai 17.14. Chọn câu sai – trong cấp cứu ngừng tuần hoàn: A. Sau 1 phút, kiểm tra mạch cảnh trong 5 giây, nếu có mạch đập thì dừng ép tim, kiểm tra hô hấp nếu tự thở được thì dừng thổi ngạt B. Dùng thuốc cấp cứu: đặt một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn (có người hỗ trợ), tiêm adrenalin 1mg tĩnh mạch, 2 phút/lần . C. Trường hợp tim không đập lại, cứ 3 phút dừng lại 5 giây để bắt mạch, tiếp tục đến khi tim đập, người bệnh thở lại D. Với trẻ sơ sinh thì thổi ngạt nhanh và nhẹ hơn, ép tim bằng 1 ngón tay cái 100-120 lần/phút 17.15. Chọn câu sai – cấp cứu ngừng tuần hoàn tại khoa cấp cứu: A. Nhanh chóng ghi điện tim và theo dõi điện tim trên máy theo dõi B. Tiến hành sốc điện ngay nếu là rung thất, sốc điện không đồng bộ C. Bắt đầu nhấn ngực lại ngay sau khi mỗi cú sốc điện D. Tiến hành ngay 15 chu kỳ ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện 34
34. 17.16. Chọn đúng/sai – Nếu có dấu hiện phục hồi tuần hoàn tự nhiên (đường biểu diễn huyết áp hoặc ETCO2 tăng nhanh), có thể tạm ngưng nhấn ngực để đánh giá nhịp tim A. Đúng B. Sai 17.17. Chọn đúng/sai – Sốc điện cấp cứu phá rung thất sẽ có hiệu quả nhất nếu được thực hiện trong vòng 5 phút đầu sau ngừng tim. A. Đúng B. Sai 17.18. Chọn đúng/sai – Một “chu kỳ” hồi sinh tim phổi cơ bản bao gồm: 30 lần ép tim sau đó 2 lần thông khí. 5 chu kỳ hồi sinh tim phổi ~ 2 phút. A. Đúng B. Sai 17.19. Chọn câu sai – trong hồi sức tim mạch nâng cao (ALS): A. Tránh tăng thông khí khi tiến hành cấp cứu, bóp bóng 6-8 lần/phút B. Xác định đúng vị trí và cố định tốt mặt nạ thanh quản hoặc ống nôi khí quản C. Ép tim mạnh và nhanh ( 100 lần/phút) D. Thay đổi người ép tim 5 phút/lần cùng lúc khi tiến hành kiểm tra lại mạch 35
35. 17.20. Chọn câu sai – Kiểm soát đường thở, cung cấp oxy và thông khí trong ASL: A. Dùng nồng độ oxy cao nhất có thể có trong quá trình ASL B. Thông khí với tần số 15 lần/phút ở người đã được kiểm soát đường thở nâng cao đang được nhấn ngực. C. Dùng dụng cụ kiểm soát đường thở nâng cao (advanced airway) hoặc bóng-mặt nạ để kiểm soát đường thở trong mọi tình huống ngưng tim D. Dùng dụng cụ đo CO2 trong khí thở ra có kèm đường biểu diễn (waveform capnography) để xác nhận vị trí ống nội khí quản 17.21. Chọn câu sai – Xử trí ngừng tuần hoàn do rung thất trong ASL: A. Một “chu kỳ” hồi sinh tim phổi cơ bản bao gồm: 30 lần ép tim sau đó 2 lần thông khí. 5 chu kỳ hồi sinh tim phổi ~ 3 phút B. Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản, đặt NKQ càng sớm càng tốt và đảm bảo thông khí có hiệu quả. C. Tiến hành sốc điện ngay: sốc điện không đồng bộ đặt 360 J (Máy sốc điện 1 pha); 150-200J (Máy sốc điện 2 pha). D. Tiến hành ngay 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt sau mỗi lần sốc điện. 17.22 Phân ly điện cơ là tình trạng có hình ảnh sóng điện tâm đồ nhưng không bắt được mạch cảnh. A. Đúng B. Sai 36
36. 17.23. Chọn đúng/sai – Hồi sinh tim phổi nâng cao bao gồm hồi sinh tim phổi cơ bản (ép tim hiệu quả, sốc điện đúng chỉ định sớm), đặt đường truyền tĩnh mạch, dùng thuốc như adrenalin, thuốc chống loạn nhịp tim (lidocain, amiodaron, magnesulphat), hô hấp nâng cao qua mặt nạ thanh quản, qua nội khí quản A. Đúng B. Sai 17.24. Trước đây, hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) thường bị gián đoạn để đặt nội khí quản, để đặt đường truyền tĩnh mạch Từ năm 2010, hiệp hội tim mạch Mỹ khuyến cáo không nên gián đoạn BLS vì bất cứ lý do gì, ngay cả sốc điện cũng nên được thực hiện sau 5 phút BLS . A. Đúng B. Sai 17.25. Hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS) giúp duy trì dòng máu tuy nhỏ nhưng vô cùng quan trọng cho não và tim. Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) nhằm kiểm soát tưới máu não và tim tốt hơn nữa và nhanh chóng tái lập lại tuần hoàn mà quan trọng nhất là tiến hành sốc điện càng sớm càng tốT. A. Đúng B. Sai 17.1A ; 17.2D ; 17.3A ; 17.4B ; 17.5D; 17.6C ; 17.7A ; 17.8C ; 17.9A ; 17.10B ; 17.11C ; 17.12B ; 17.13A ; 17.14B ; 17.15D ; 17.16A ; 17.17A ; 17.18A ; 17.19D ; 17.20B ; 17.21A ; 17.22A ; 17.23B; 17.24B ; 17.25A 37