Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 14: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về mắt & thị lực

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 14: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về mắt & thị lực

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHƯƠNG 14 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ MẮT & THỊ LỰC Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh l{ về Mắt 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể về Mắt 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành Mắt Nội dung 14.1 Kỹ năng hỏi & khám bệnh Mắt 14.1.1 Các kỹ năng hỏi & khai thác các triệu chứng cơ năng, tiền sử-bệnh sử về Mắt 14.1.2 Các kỹ năng, thủ thuật thăm khám thực thể cơ bản về Mắt 14.2 Qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành Mắt BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
2. 14.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa Mắt 14.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám Mắt Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào. Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để sinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử Mắt tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày l{ do đến khám (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. ‒ SQITARS (site and radiation, quality, intensity, timing, aggravating factors, relieving factors, secondary symptoms / địa điểm và khúc xạ, chất lượng, cường độ, thời gian, yếu tố làm tăng và giảm bớt, triệu chứng thứ phát) ‒ Chú {: nhớ giá trị của câu hỏi mở, đính kèm chỉ là một số câu hỏi cụ thể có thể hữu ích trong việc thể hiện chủ đề kiến thức và thiết lập chẩn đoán. Sử dụng thích hợp, không cần thiết phải hỏi tất cả sẽ không có thời gian! 2
3. Các triệu chứng cơ năng chính cần hỏi : 1. Nhìn đôi - khi nào? Bao lâu? Một mắt (đục thủy tinh thể) hoặc hai mắt? bạn đã làm gì khi điều này xảy ra trước đây? 2. Đau khi chuyển động mắt?, sợ ánh sáng vv? 3. Nhức đầu, đau mãn, đau tạm thời - có thể dẫn đến mất thị lực đột ngột? 4. Mất hoăc nhìn khuyết - mất khả năng nhìn thấy một phần khuôn mặt?. Một mắt hoặc cả hai mắt, khởi phát chậm hoặc nhanh, đã có trước đây? 5. Loạn nhìn màu - bất kz sự suy giảm thị lực màu nào được thừa nhận? Màu đỏ chỉ có thể được xác lập thông qua kiểm tra kỹ lưỡng 6. Chói mắt, với bất kz ánh sáng chói nào, đơn sắc đôi, thay đổi màu sắc (màu trắng hay màu vàng)? 7. Mắt nào tệ hơn? - Có thể khó biết, hỏi bệnh nhân đã từng khám mắt? 8. Các lĩnh vực ngoại biên - va đập vào những vật thể/ tần số tai nạn xe hơi / 9. Tầm nhìn đường hầm/ tầm nhìn ban đêm/ Đèn nháy kém? 10. Lịch sử chấn thương - điều này trùng hợp với các triệu chứng chấn thương / tiến trình tốt hơn hay tệ hơn, qua khoảng thời gian nào - năm hay vài tuần? 11. Bạn có thường xuyên kiểm tra mắt? - người tiểu đường nên có đánh giá hàng năm 12. Các dấu hiệu bất kz: đỏ da? Ngứa? Mờ mắt hơn vào buổi sáng? Bệnh dị ứng?3 Chấn thương? Mắt đau? Bạn có đeo kính? Chấn thương bức xạ?
4. Nếu có bất kz triệu chứng nào kể trên, hãy tìm hiểu thêm chi tiết: ‒ Khi nào triệu chứng bắt đầu? ‒ Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - Phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - nghĩa là nếu triệu chứng là tần suất - bao nhiêu lần trong ngày? ‒ Diễn tiễn - triệu chứng có xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - Triệu chứng có luôn hiện diện hay không? ‒ Các yếu tố kích thích - Có bất kz triệu chứng rõ ràng nào gây ra ? ‒ Các yếu tố làm giảm - Có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng? ‒ Các đợt trước - Bệnh nhân có trải qua các triệu chứng này trước đây không?. 4
5. Khai thác tiền sử các bệnh đã mắc (past medical history) 1. Bạn đã từng gặp một bác sĩ khám đái tháo đường? 2. Bạn đã gặp chuyên gia đo thị lực khi gặp các vấn đề về mắt trước đây? Nếu vậy bạn có biết nhán áp của bạn? (Một số bệnh nhân sẽ biết IOP của họ) 3. Lịch sử gia đình về các vấn đề về mắt, như tăng nhãn áp? Họ đã khám & được điều trị như thế nào? 4. Phẫu thuật mắt trước đây? - tức là nếu bệnh nhân đã được phẫu thuật đục thủy tinh thể và hiện đang trải qua các triệu chứng tương tự như trạng thái tiền sử của họ có thể họ sẽ trải qua sự nhìn mờ sau đeo kính 5. Bất kz phẫu thuật mắt hoặc điều trị laser nào. Tại sao? Kiểm soát tốt, kiểm soát như thế nào? 6. Hút thuốc - bao lâu? Tiền sử dùng thuốc (drug history) 1. Suyễn, COPD – nhiều thuốc ảnh hướng đến mắt được chỉ định ở những bệnh nhân này, vd: thuốc blocke beta chống chỉ định nhỏ mắt trên bệnh nhân này. 2. Các loại khác - chẳng hạn như các tình trạng viêm hệ thống có thể ảnh hưởng đến mắt. 3. Thuốc dành cho sáng mắt? Loại giọt? Bạn đã có nhỏ mấy giọt ngày hôm nay? 4. Bất kz loại thuốc khác - nghĩa là đối với các bệnh viêm toàn thân 5
6. Xem xét các hệ thống khác (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc mất nước). ‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn: + Tim mạch - Đau ngực / đánh trống ngực / Khó thở / Ngất / Phù ngoại vi? + Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực? + Tiêu hóa - Ăn kém/ Buồn nôn / Ói mửa / Tiêu chảy / Giảm cân / Đau bụng / Thói quen ruột ? + Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động kém hoặc chứng rối loạn / Mất ý thức / Lẫn lộn? + Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn? Kết thúc hỏi bệnh (closing the consultation) ‒ Cảm ơn bệnh nhân ‒ Tóm tắt lịch sử ‒ Thông báo chuyển sang phần khám
7. 14.1.2 Các bước thăm khám thực thể hệ Mắt • Đại cương - Kiểm tra mắt và thị lực thường xuyên xuất hiện trong OSCEs. - Bạn sẽ được yêu cầu nhận các dấu hiệu lâm sàng liên quan sử dụng các kỹ năng kiểm tra của bạn. - Hướng dẫn này cung cấp một cách tiếp cận từng bước để kiểm tra mắt và đánh giá tầm nhìn? • Thầy thuốc: - Mặc áo blouse, đội nón, mang khẩu trang, mang găng tay sạch khi khám. - Tác phong: nghiêm túc, chuyên nghiệp • Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về thăm khám. - Giúp BN bộc lộ vùng khám, giúp bệnh nhân có tư thế khám đúng: tư thế có thể thay đổi tùy theo quá trình. 7
8. • Giới thiệu Bắt đầu bằng rửa tay - Giới thiệu bản thân Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / DOB Giải thích việc kiểm tra - Nhận được sự đồng { • Các dụng cụ thiết bị để khám mắt Biểu đồ Snellen Biểu đồ Ishihara Sách in đọc tốt Pin hole Đèn soi đáy mắt Pin hole Biểu đồ Snellen Ophthalmoscope Đèn bút Ophthalmoscope Vài cái nâng mi Thuốc nhỏ mắt (Homatropin 1%, Tropicami ) Đèn bút Một hộp kính thử Máy sinh hiển vi. Biểu đồ Ishihara 8
9. 1. Khám thị lực (Visual acuity) ‒ Thị lực là khả năng của mắt nhận thức rõ các chi tiết, hay là khả năng của mắt nhận biết riêng biệt 2 điểm ở gần nhau. ‒ Khám thị lực phải là bước đầu tiên ở tất cả bệnh nhân đến khám mắt. Khám thị lực để đánh giá không chỉ chức năng của hệ thống quang học mắt (giác mạc, thể thuỷ tinh) mà còn để đánh giá chức năng của võng mạc, đường dẫn truyên và cơ chế hoạt động thần kinh thị giác . ‒ Vẽ bảng thị lực 10/10 người ta quy định: 1 mắt có thị lực 10/10, đứng xa 5m, nhìn một chữ cái dưới 1 góc 5 phút, các nét chữ và khoảng cách giữa 2 nét dưới góc 1 phút phải nhận biết được chữ đó. Chữ cái tương ứng với thị lực 10/10 có kích thước: cỡ chữ 7,5mm; nét chữ 1,5mm. ‒ Có nhiều loại bảng thị lực thông dụng được xây dựng như bảng Armaignac với chữ E, bảng Landolt với vòng hở chữ C, Bảng thị lực chữ cái của Snellen với các chữ cái: L F D O I E; Bảng thị lực hình với các loại đồ vật hay con vật dùng cho trẻ em hoặc người không biết chữ. 9
10. Phương pháp đo thị lực xa: ‒ Nguyên tắc: * Bệnh nhân phải đứng cách xa bảng thị lực 5m hoặc 6m tuz bảng thị lực; Bảng thị lực phải được chiếu sáng với cường độ trung bình 100 lux. * Đo thị lực từng mắt, khi đo mắt này phải bịt kín mắt kia và ngược lại. Nếu bệnh nhân từ chỗ sáng vào chỗ tối phải cho bệnh nhân nghĩ chừng 15-20 phút để thời gian đảm bảo sự thích nghi của võng mạc. ‒ Dùng bảng thị lực chữ C: Đối với bảng thị lực vòng hở Londolt cho bệnh nhân đứng cách bảng thị lực 5m, lần lượt chỉ các dòng từ lớn tới nhỏ. Ghi lại thị lực tương ứng với hàng nhỏ nhất mà bệnh nhân còn có thể đọc được. Cách ghi: MP: 10/10 MT: 5/10 ‒ Thị lực đếm ngón tay: Nếu đứng xa 5m bệnh nhân không đọc được hàng chữ lớn nhất trên bảng thị lực, cho bệnh nhân tiến gần đến bảng thị lực để đọc các hàng chữ trên bảng thị lực, kết quả cũng là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân có thể đọc được nhưng khi đó cách ghi là MP: 2/10-2m. Hoặc cho bệnh nhân đếm số ngón tay thầy thuốc đưa ra trước mắt bệnh nhân. Kết quả thị lực là khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân còn đếm đúng số ngón tay đưa ra. * VD: MP: ĐNT 3m / MT: ĐNT 1m. (người ta quy ước ĐNT xa 5m tương đương thị lực 1/10 hay 5/50. Như vậy ĐNT xa 1m tương đương thị lực 1/50, ĐNT 2m tương đương thị lực 2/50, ĐNT 0,5m = 1/100) 10
11. ‒ Đối với bảng thị lực chữ E cở chữ 18 và bệnh nhân đứng cách 6m thì được đánh giá như sau: kết quả thị lực nhìn xa là một phân số, tử số là khoảng cách thử tính bằng mét và mẫu số là cở chữ thử. Nếu bệnh nhân đọc được 3 trong 4 chữ cỡ chữ 18 khoảng cách 6m thì thị lực là 6/18. Nếu đọc được 3 trong 4 chữ cỡ chữ 60 khoảng cách 6m thì thị lực là 6/60 ‒ Thị lực bóng bàn tay: Khi bệnh nhân không thể đếm đúng ngón tay thầy thuốc đưa ra, ta thử khua bàn tay trước mắt bệnh nhân, bệnh nhân nhận biết có vật đang cử động trước mắt. Kết quả là khoảng cách xa nhất mà bệnh nhân còn nhận biết được có vật cử động. Vd: MP: BBT 0,2m. ‒ Thị lực hướng sáng: Dùng đèn pin chiếu vào mắt bệnh nhân lần lượt theo các vị trí, chính giữa, trên, dưới, trái, phải và bảo bệnh nhân chỉ hướng của nguồn sáng tới. ‒ Thị lực sáng tối: Chiếu 1 nguồn sáng vào mắt bệnh nhân, bệnh nhân biết có ánh sáng, cắt nguồn sáng đi bệnh nhân thấy tối, như vậy là cảm giác AS(+), nếu không còn cảm giác sáng tối là bệnh nhân mù tuyệt đối. ‒ Lặp lại các bước trên bằng một mắt khác. Ghi kết quả thị lực từng mắt và thị lực 2 mắt phối hợp. 11
12. Đo thị lực nhìn gần – dùng biểu đồ Snellen ‒ Để đo thị lực gần chúng ta dùng một bảng thị lực gần, bệnh nhân cầm bảng ở khoảng cách đọc sách hoặc nhìn gần bình thường. Khoảng cách này thường khoảng 33-40cm. Các bảng thị lực nhìn gần thường dùng thang điểm “N”, N5 là chữ in rất nhỏ và N8 xấp xỉ kích thước chữ in báo. ‒ Cách đo thị lực gần: + Bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế; Ánh sáng được chiếu từ phía sau qua vai + Đưa cho bệnh nhân bảng thị lực nhìn gần và yêu cầu bệnh nhân đọc. Thị lực gần đo được là hàng chữ nhỏ nhất mà bệnh nhân đọc thoải mái và ta sẽ đo khoảng cách từ mắt đến bảng thị lực nhìn gần. ‒ Cách ghi: nếu bệnh nhân không kính đọc được cỡ chữ N12 thì ghi N12 không kính. Nếu với kính nhìn gần đọc được N16 thì ghi N16 với kính nhìn. Lặp lại các bước trên bằng một mắt khác. Khám đọc chữ in ‒ Yêu cầu bệnh nhân che một mắt. Yêu cầu bệnh nhân đọc một đoạn nhỏ trong một cuốn sách hoặc báo. Nếu bệnh nhân thường đeo kính để đọc sách, hãy đảm bảo kính này được mang khi đánh giá . Đánh giá lại ở mắt khác. 12
13. 2. Khám thị trường (visual fields) ‒ Ngồi thẳng đối diện với bệnh nhân, ở khoảng cách khoảng 1 mét. ‒ Yêu cầu bệnh nhân che một mắt bằng tay. Nếu bệnh nhân che mắt phải, bạn nên che mắt trái (phản chiếu bệnh nhân) ‒ Yêu cầu bệnh nhân tập trung vào khuôn mặt của bạn và Assess visual fields không cử động đầu hoặc mắt trong quá trình đánh giá, bạn nên làm như vậy và tập trung nhìn vào khuôn mặt của bệnh nhân. ‒ Yêu cầu bệnh nhân cho bạn biết khi nào họ có thể nhìn thấy đầu ngón tay của bạn . ‒ Vị trí đầu ngón tay của bạn ở đường viền của một trong các góc tọa độ của trường thị giác của bạn. Từ từ đưa ngón tay của bạn vào trong, hướng về trung tâm khu vực thị trường của bạn cho đến khi bệnh nhân nhìn thấy nó. ‒ Nếu bạn có thể nhìn thấy ngón tay của bạn, nhưng bệnh nhân không thể, điều này sẽ gợi { một khu vực thị trường của người bệnh giảm. ‒ Lặp lại quá trình này cho từng nhóm, sau đó lặp lại toàn bộ quá trình cho mắt khác. ‒ Ghi lại các phát hiện của bạn. 13
14. Bỏ lơ thị giác/mù khi không chú { (Visual neglect / inattention) ‒ Ngồi thẳng đối diện với bệnh nhân, ở khoảng cách khoảng 1 mét. ‒ Yêu cầu bệnh nhân tập trung vào mặt và không cử động đầu hoặc mắt trong quá trình đánh giá. Visual inattention ‒ Giữ hai tay ra, với các ngón tay của bạn ở ngoại vi của cả bạn và lĩnh vực của bệnh nhân. ‒ Nhắc nhở bệnh nhân giữ đầu của họ vẫn còn và mắt của họ cố định trên khuôn mặt của bạn. ‒ Yêu cầu bệnh nhân chỉ tay vào ngón tay. ‒ Di chuyển ngón tay trái và tay phải theo thứ tự nào bạn chọn. ‒ Sau đó di chuyển ngón tay của cả hai tay cùng một lúc. ‒ Nếu bệnh nhân chỉ chỉ tay vào một trong hai tay, khi ngón tay thực sự di chuyển trên cả hai tay, điều này sẽ gợi lên sự bỏ lơ thị giác. ‒ Việc bỏ lơ thị giác có thể do tổn thương thùy trán của não gây ra. 14
15. 3. Khám đồng tử (Pupils) ‒ Kiểm tra kích thước/hình dạng/ sự đối xứng đồng tử + Kích thước - thường có đường kính từ 2 đến 4 mm với ánh sáng sáng và 4 đến 8 mm trong bóng tối + Hình dạng - đồng tử nên có hình dạng vòng tròn, nếu bất thường có thể là bẩm sinh hoặc do bệnh l{ + Tính đối xứng – bình thường đối xứng, lưu { bất kz sự không đối xứng nào giữa các đồng tử (đường đẳng cấp) ‒ Phản xạ Để khám tốt nhất phản xạ đồng tử, phòng nên lờ mờ. Phản xạ đồng tử trực tiếp (Direct pupillary reflex) + Chiếu sáng ánh sáng vào đồng tử và quan sát sự co lại của đồng tử đó. + Phản ứng chậm chạp hoặc thiếu co thắt có thể gợi { bệnh l{ học - thần kinh / não / thần kinh thị giác Phản xạ đồng tử trực tiếp Phản xạ đồng tử đồng thuận (Consensual pupillary reflex) + Một lần nữa chiếu ánh sáng vào đồng tử, nhưng lần này quan sát đồng tử đối diện. + Đáp ứng thông thường liên quan đến việc đồng tử đối diện co thắt. + Thiếu phản ứng thông thường có thể gợi {: Phản xạ đồng tử đồng thuận · Tổn thương một hoặc cả hai dây thần kinh thị giác · Tổn thương nhân Edinger-Westphal 15
16. Thử nghiệm dấu hiệu đung đưa sánh sáng (dấu hiệu đồng tử "Marcus-Gunn" - Swinging light test) ‒ Di chuyển bút nhanh giữa 2 đồng tử. ‒ RAPD (relative afferent pupillary defect) có thể được phát hiện bởi sự giãn nở nghịch l{ của đồng tử bị ảnh hưởng khi ánh sáng chiếu vào nó (thường là co lại). Nó còn được gọi là dấu hiệu đồng tử "Marcus-Gunn". ‒ Thử nghiệm này có thể phát hiện ra một khuyết tật tương đối trung bình có liên quan (RAPD) - gây ra bởi tổn thương của đường giữa thần kinh thị giác và chiết quang Marcus-Gunn (ví dụ như viêm thần kinh thị giác trong đa xơ cứng). Phản xạ hội tụ đồng tử (Accommodation reflex) ‒ Yêu cầu bệnh nhân tập trung vào một vật xa (đồng hồ trên tường / công tắc đèn) . ‒ Đặt ngón tay / đối tượng khoảng 15cm trước mắt. ‒ Yêu cầu bệnh nhân chuyển từ nhìn vào vật thể xa gần tới ngón tay / đối tượng gần đó. ‒ Quan sát đồng tử, bạn sẽ thấy sự co thắt và hội tụ song Accommodation reflex phương. 16
17. 4. Các khám nghiệm che mắt(Cover test) ‒ Yêu cầu bệnh nhân tập trung vào một mục tiêu (ví dụ đầu bút của bạn ). ‒ Che một trong hai mắt của bệnh nhân. ‒ Quan sát mắt không lộ để di chuyển: + Không có chuyển động = phản ứng bình thường + Đôi mắt di chuyển tạm thời = chớp nhoáng (exotropia) + Mắt di chuyển mũi / lồi lõm hội tụ (esotropia) ‒ Lặp lại bài kiểm tra trên mắt bên kia. Thử nghiệm che mắt (cover test): để phát hiện lác thực sự. ‒ Nếu mắt trái có khả năng bị lác thì che mắt phải và quan sát chuyển động của mắt trái: + Nếu mắt trái không chuyển động: không có lác + Nếu mắt trái có động tác trả về vị trí nhìn thẳng (định thị) là có lác. ‒ Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, thí dụ lác trong thì mắt chuyển động ra ngoài, lác trên thì mắt chuyển động xuống dưới. ở mắt nhược thị nặng thì động tác trả của mắt thường chậm. Thử nghiệm bỏ che mắt (uncover test): dùng phát hiện lác ẩn. ‒ Che mắt phải vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt và quan Đánh giá sự chuyển động của mắt sát ngay chuyển động của mắt phải; ‒ Nếu mắt phải có động tác trả về vị trí định thị là có lác ẩn. 17
18. Thử nghiệm che mắt luân phiên (alternate cover tert): cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác thực sự. ‒ Che mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái vài giây rồi trở lại che mắt phải. Mỗi khi bỏ che mắt thì quan sát chuyển động của mắt. ‒ Bệnh nhân lác ẩn thì hai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che mắt luân phiên. Thử nghiệm che mắt kết hợp lăng kính: để đo chính xác độ lầc. ‒ Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược hướng lác (đáy phía ngoài nếu mắt lác trong). ‒ Trong khi làm khám nghiệm che mắt luân phiên, thay đổi các lăng kính công suất khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính góc lác theo công suất lăng kính. 5. Khám chuyển động mắt (Eye movements) ‒ Yêu cầu bệnh nhân giữ đầu của họ vẫn và theo ngón tay của bạn với đôi mắt của họ. Di chuyển ngón tay của bạn thông qua các trục khác nhau của chuyển động mắt (" H " hình dạng) . ‒ Quan sát đển hạn chế các chuyển động của mắt ‒ Quan sát cho thấy các hiện tượng rõ ràng: + Nystagmus sinh l{ thường được quan sát thấy ở những thái cực cực đoan (điểm cuối cùng bị nystagmus) + Các chuyển động nhanh chóng jerky rằng sửa chữa các gaze sau khi độ lệch chậm hơn được gọi là một saccade 18
19. 6. Soi đáy mắt (Fundoscopy) ‒ Chuẩn bị: Làm tối phòng. L{ tưởng nhất là bệnh nhân nên được mở rộng đồng tử mắt với những nhỏ mắt. ‒ Yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định trên một vật xa . Đánh giá phản xạ as đỏ Đánh giá phản xạ ánh sáng đỏ (Assess for red reflex) ‒ L{ tưởng là nên đánh giá ở khoảng cách 30cm ‒ Nhìn qua kính ophthalmoscope quan sát thấy sự phản chiếu màu đỏ / cam trong đồng tử + Phản xạ đỏ là do ánh sáng phản xạ trở lại từ mạch máu Giữ đầu của bệnh nhân để võng mạc (vascularised). tránh va chạm kính soi + Không có phản xạ đỏ ở người lớn thường là do đục thủy tinh thể trong ống kính của bệnh nhân chặn ánh sáng, nhưng nó cũng có thể liên quan đến võng mạc nặng . Di chuyển gần hơn và kiểm tra mắt bằng fundoscope Quan sát qua đĩa quang ‒ Bắt đầu trung gian và đánh giá đĩa quang - màu / đường viền / cupping ‒ Đánh giá các mạch máu võng mạc - vết mổ bông / AV nipping / neovascularisation ‒ Cuối cùng đánh giá võng mạc - yêu cầu bệnh nhân nhìn Visualise the macula thẳng vào ánh sáng - drusen nhìn thấy trong thoái hóa điểm vàng 19
20. Một số hình ảnh thường thấy trong soi đáy mắt Normal fundus Pathological Optic Cupping Optic Disk Edema Arterio-Venous (AV) Nicking Emboli and Infarcts Cotton Wool Spots 20
21. 7. Khám mi mắt: Có thể thấy các dấu hiệu bệnh l{ sau. ‒ Co quắp mi: Khe mi hẹp lại, bệnh nhân không thể tự mở rộng khe mi như trước khi bị bệnh. Thường kèm theo có sưng nề mi, chảy nước mắt giàn giụa. Đó là triệu chứng của viêm loét giác mạc, glocom cấp, viêm mống thể mi cấp, vết thương nhãn cầu. ‒ Sụp mi: Ở người bình thường trong tư thế nhìn thẳng đằng trước thì bờ tự do mi trên lấn xuống chừng 2mm quá rìa giác mạc phía 12giờ. Nếu bờ tự do mi trên ở thấp hơn giới hạn này thì đó là ấu hiệu sụp mi. Sụp mi có thể do bẩm sinh, do thứ phát sau nhược cơ, sau chấn thương hoặc do liệt dây III. Cần đánh giá chức năng cơ nâng mi trên có còn hay không và nếu còn thì ở mức độ nào. ‒ Hở mi: Khi bệnh nhân nhắm mắt hai bờ tự do mi trên và mi dưới không gặp nhau và để hở kết mạc nhãn cầu thì đó là chứng hở mi. Có thể gặp hở mi do lồi mắt trong bệnh Basedo và ở đây thường có kèm hiện tượng co rút cơ nâng mi. Co rút mi trên làm cho bờ tự do của mi không những không lấn xuống quá rìa giác mạc mà còn ở bên trên vùng rìa làm cho giác mạc bị lộ hoàn toàn ở khe mi. Dấu hiệu này gây cảm giác lồi mắt cho dù có thể thực sự là mắt không bị lồi. Hở mi còn được gặp trong liệt dây VII ngoại vi (dấu hiệu Charles-Bell (+)) hoặc do sẹo co kéo nhất là sẹo bỏng vùng mặt. 21
22. ‒ Lộn mi: Thường gặp do sẹo co kéo nhất là sẹo bỏng vùng mặt. Đôi khi gặp lộn mi ưới do lão suy. Khi mi bị lộn, bờ tự do của mi không áp sát được vào nhãn cầu. ‒ Quặm và lông xiêu: Quặm có thể do bẩm sinh và thấy ở bệnh nhân còn nhỏ tuổi. Khi đó thường là quặm mi ưới, nặng hơn ở góc trong. Trên người lớn tuổi quặm thường do biến chứng của bệnh mắt hột. Khi bị quặm, cả hàng lông mi không mọc chĩa ngang mà cụp xuống và chọc vào bề mặt nhãn cầu. ‒ Sưng tấy mi, u mi: Hay gặp nhất là do chắp lẹo ở giai đoạn đầu. Bệnh nhân đến khám với mi mắt sưng mọng đỏ, sờ có điểm đau chói và đó chính là nơi mọc chắp hoặc lẹo. Sưng nề mi còn gặp trong trường hợp viêm da, viêm tổ chức hốc mắt do các nguyên nhân ví dụ như dị ứng ‒ U ở mi mà nhìn thấy rõ thường là u bã đậu, u dạng bì. Những u dạng này thường di động, ấn chắc và không đau. Nếu u to có thể đè làm cho nhãn cầu bị lệch. Riêng u tuyến lệ thấy ở góc trên ngoài, nằm ưới trần hốc mắt và đẩy lệch nhãn cầu xuống ưới, vào trong. ‒ Lồi mắt: Độ lồi của mắt ở người bình thường có biên độ dao động rất cao. Số đo độ lồi trung bình ở người Việt Nam là 12±1,75mm. Lồi một mắt có thể gặp trong bệnh viêm hốc mắt, u hốc mắt, thông động mạch cảnh - xoang hang, cũng có thể lồi mắt do Basedow trong giai đoạn đầu. 22
23. 8. Lệ bộ: Gồm tuyến lệ chính, các tuyến lệ phụ và đường dẫn lệ. ‒ U tuyến lệ chính: Sờ thấy ở góc trên ngoài hốc mắt. ‒ Lỗ lệ: Ở gần góc trong mi trên và mi ưới. Lỗ lệ có thể tắc bẩm sinh hay thứ phát. Có thể gặp trường hợp lỗ lệ bị xé rách dọc bờ mi do tác động của việc thông lệ đạo không đúng nguyên tắc. ‒ Ấn vào vùng túi lệ: Xem tình trạng viêm mủ hay viêm mủ - nhày túi lệ. ‒ Thăm dò lệ đạo: Dùng bơm tiêm và kim tiêm đầu tù để bơm thuốc hoặc rỏ thuốc mắt sau đó hỏi cảm giác vị giác. 9. Kết mạc: Khám kết mạc nhãn cầu và túi cùng kết mạc nhất thiết phải thành thạo động tác lật mi. ‒ Cương tụ nông: Xung huyết kết mạc trên diện rộng, đỏ xẫm ở túi cùng, nhạt dần về phía rìa. ‒ Cương tụ rìa: Kết mạc đỏ xẫm ở quanh rìa và nhạt dần về phía túi cùng kết mạc ‒ Phù nề kết mạc: Kết mạc dày lên, mờ đục, khi phù nề nặng kết mạc có thể phòi qua khe mi (bỏng, viêm tổ chức hốc mắt, sau phẫu thuật bỏ mắt ) ‒ Xuất huyết kết mạc: Do chấn thương, do cao huyết áp thành mạch vốn yếu lại thêm tăng áp lực gây vỡ mạch xuất huyết. 23
24. ‒ Hột và sẹo hột: Đây là tổn thương đặc hiệu của bệnh mắt hột nếu ở kết mạc mi trên. Hột nếu xuất hiện ở cùng đồ ưới có đặc điểm hột to, màu trong, xếp thành dãy và kẹp không vỡ và rất lâu thoái lui (hàng tháng). Loại hột này gặp trong bệnh viêm kết mạc bể bơi, bệnh hột ở trẻ em, viêm kết mạc mạc thành dịch (do Adenovirus) ‒ Gai máu: Thường đi kèm thẩm lậu do viêm kết mạc. Trên sinh hiển vi thấy những nụ mao mạch mọc thẳng góc với bề mặt kết mạc. Mỗi nụ mao mạch là tâm của một gai. ‒ Chất tiết ở kết mạc (dử mắt): Có các đặc điểm riêng tuz tác nhân gây bệnh. + Dạng nước dính: do nước mắt và dịch viêm thường gặp trong viêm kết mạc do virus. + Nhày mủ: Nước mắt kết hợp dịch viêm, chất nhầy và tế bào chết gặp trong viêm kết mạc do vi khuẩn. + Màng giả: Một lớp màng màu trắng đục ở trên bề mặt của kết mạc, rõ hơn ở kết mạc mi. Đó là do các vi khuẩn có độc tố mạnh gây viêm kết mạc đưa tới giãn mạch thoát fibrrin cùng tổ chức hoại tử kết chặt lại thành màng. Màng này khó bóc, bóc dễ chảy máu. 24
25. ‒ U ở kết mạc; + Mộng thịt: được coi như là một u xơ của kết mạc. Mộng chính danh phát triển từ góc trong hoặc góc ngoài của kết mạc nhãn cầu. Ở đầu mộng là một vùng giác mạc thẩm lậu đục, có thể có những tổn thương nông ở biểu mô bắt màu fluorescein thành chấm. Những mộng giàu tân mạch tạo màu đỏ là mộng máu rất dễ tái phát sau mổ. + Nốt vàng ở kết mạc (pingueculum): Ở trên kết mạc vùng tương ứng khe mi sát rìa. Màu của nó vàng nhạt, hơi nhô lên khỏi bề mặt kết mạc xung quanh. . Cần chẩn đoán phân biệt với u nang bì thường ở vùng rìa phía dưới ngoài. + Các loại u kết mạc khác: Có thể gặp u biểu mô lành tính, u biểu mô ác tính (epithelioma), u sắc tố. Cần căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng, sự tiến triển, sự phân bố mạch máu và giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định. 25
26. 10. Giác mạc : ‒ Bình thường giác mạc trong suốt, đường kính 11-12mm ‒ Hình thể : + Giác mạc quá to trên một mắt trẻ em, đó có thể là do glocôm bẩm sinh. + Giác mạc hình chóp: bệnh bẩm sinh keratocone. ‒ Giác mạc đục: do thẩm lậu, do hoại tử, o thay đổi cấu trúc (sẹo) gặp trong + Viêm loét giác mạc. + Sẹo giác mạc. ‒ Các vùng tổn thương giác mạc được thấy rõ bằng nhuộm Fluorescein natri 0,5% ‒ Các tổn thương ở giác mạc, tủa ở mặt sau giác mạc được xác định bằng đèn khe ‒ Cảm giác giác mạc: chia giác mạc thành 9 ô theo 3 đường đứng, 3 đường ngang tưởng tượng. + Dùng bông vê nhỏ đầu chấm lên từng ô. Cảm giác giác mạc tốt là mắt phản xạ nhắm ngay lại. + Lưu { tránh để mắt nhìn thấy bông. 26
27. • Hoàn thành kiểm tra ‒ Cảm ơn bệnh nhân ‒ Rửa tay ‒ Tóm tắt kết quả ‒ Đề nghị đánh giá và điều tra thêm: + Đánh giá tầm nhìn màu sắc + Nhiếp ảnh võng mạc + Kiểm tra dây thần kinh toàn bộ 27
28. 8.2.2 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành Mắt 28
29. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Quyết định số: 3906/QĐ-BYT (2012), Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn qui trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Nhãn khoa” ; Bộ Y Tế Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 30
30. * Một số website 1. 2. 3. luc/1341/ 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. truong-bo-y-te-ban-hanh-tai-lieu-huong-dan-quy-trinh-ky-thuat-kham- benh-chua-benh-chuyen-nganh-nhan-khoa 31
31. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 14.1. Chọn đúng/sai - Khám thị lực phải là bước đầu tiên ở tất cả bệnh nhân đến khám mắt?. A. Đúng B. Sai 14.2. Chọn câu sai – Các triệu chứng cơ năng chính cần hỏi , gồm có: A. Nhìn đôi B. Mất hoăc nhìn khuyết C. Loạn nhìn màu D. Hạn chế vận động mắt 14.3. Chọn câu sai – Các triệu chứng cơ năng chính cần hỏi , gồm có: , gồm có: A. Tầm nhìn ban đêm giảm? B. Thị trường nhìn giảm? C. Chói mắt, với bất kz ánh sáng chói nào? D. Đau khi chuyển động mắt? 14.4. Chọn câu sai – Các triệu chứng cơ năng chính cần hỏi , gồm có: A. Thị lực kém, càng ngày nhìn càng mờ? B. Nhức đầu, đau mãn, đau tạm thời - có thể dẫn đến mất thị lực đột ngột? C. Có thể khó biết, hỏi bệnh nhân đã từng khám mắt? D. Bạn có thường xuyên kiểm tra mắt? 32
32. 14.5. Chọn câu sai – phương pháp đo thị lực xa, gồm có: A. Dùng phương pháp đo bằng đọc chữ in B. Dùng bảng thị lực chữ C C. Dùng phương pháp đếm ngón tay D. Dùng bảng thị lực chữ E . 14.6. Chọn đúng sai - Thị lực là khả năng của mắt nhận thức rõ các chi tiết, hay là khả năng của mắt nhận biết riêng biệt 2 điểm ở gần nhau?. A. Đúng B. Sai 14.7. Chọn đúng sai - Phản xạ đỏ là do ánh sáng phản xạ trở lại từ mạch máu võng mạc, có phản xạ đỏ ở người lớn thường là do đục thủy tinh thể ?. A. Đúng B. Sai 14.8. Chọn đúng sai - Thị lực sáng tối: Chiếu 1 nguồn sáng vào mắt bệnh nhân, bệnh nhân biết có ánh sáng, cắt nguồn sáng đi bệnh nhân thấy tối, như vậy là cảm giác AS(+), nếu không còn cảm giác sáng tối là bệnh nhân mù tuyệt đối?. A. Đúng B. Sai 33
33. 14.9. Chọn đúng/sai – Kích thước đồng tử thường có đường kính từ 1 đến 2 mm với ánh sáng sáng và 2 đến 4 mm trong bóng tối A. Đúng B. Sai 14.10. Chọn đúng/sai – Trong khám thị trường - Nếu bạn có thể nhìn thấy ngón tay của bạn, nhưng bệnh nhân không thể, điều này sẽ gợi { thị trường của người bệnh giảm? A. Đúng B. Sai 14.11. Chọn câu sai – Khám các phản xạ đồng tử - gồm có các phản sạ: A. Phản xạ ánh sáng đỏ B. Phản xạ đồng tử trực tiếp C. Phản xạ đồng tử đồng thuận D. Phản xạ hội tụ đồng tử . 14.12. Chọn câu sai – . Các khám nghiệm che mắt để khám lác mắt gồm các thử nghiệm: A. Thử nghiệm che mắt luân phiên B. Thử nghiệm dấu hiệu đung đưa sánh sáng C. Thử nghiệm bỏ che mắt D. Thử nghiệm che mắt kết hợp lăng kính .
34. 14.13. Chọn câu sai – Khám mi mắt có thể thấy các dấu hiệu bệnh l{ sau: A. Quặm và lông xiêu. B. Sụp mi C. Lồi mắt. D. Lật mi 14.14. Chọn câu sai – Khám kết mạc có thể phát hiện thấy các dấu hiệu A. Đục kết mạc. B. Cương tụ nông C. Cương tụ rìa D. Phù nề kết mạc. 14.15. Chọn câu đúng nhất – Khám giác mạc có thể phát hiện thấy các dấu hiệu: A. Giác mạc đục B. Giác mạc hình chóp C. Mộng thịt D. Cảm giác giác mạc 14.1A ; 14.2D ; 14.3B ; 14.4A ; 14.5A; 14.6A ; 14.7B ; 14.8A ; 14.9B ; 14.10A ; 14.11A ; 14.12B ; 14.13D ; 14.14A ; 14.15C 35