›
›

Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 10: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về hệ thần kinh

pdf 57 trang phuongnguyen 3420
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 10: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về hệ thần kinh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_tien_lam_sang_ve_cac_ky_nang_lam_sang_chuong_10_ky.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tiền lâm sàng về các kỹ năng lâm sàng - Chương 10: Kỹ năng hỏi-Khám lâm sàng & các thủ thuật cơ bản về hệ thần kinh

  1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CHƯƠNG 10 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HỆ THẦN KINH Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp khi khám hệ thần kinh 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể hệ thần kinh 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản liên quan hệ thần kinh Nội dung 10.1 Kỹ năng hỏi & khám hệ thần kinh 10.2 Các thủ thuật, kỹ năng 10.1.1. Hỏi bệnh 10.2.1 Kỹ thuật chọc dò tủy sống 10.1.2. Khám chức năng TK cao cấp 10.2.2 Các qui trình kỹ thuật 10.1.3. Khám 12 đôi dây TK sọ não chuyên ngành thần kinh 10.1.4 Khám cảm giác 10.1.5. Khám vận động. 10.1.6. Khám phản xạ 10.1.7. Kết thúc thăm khám BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU)
  2. 10.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên hệ thần kinh Tổng quan ‒ Mục đích của việc hỏi bệnh & thăm khám thần kinh là để trả lời ba câu hỏi: (1) Bệnh nhân có bệnh thần kinh hay không? (2) Bệnh l{ nằm ở đâu trong hệ thần kinh? (3) Bệnh l{ đó là gì? ‒ Thông thường, bệnh sử có tính quyết định. Những điểm đặc trưng sau đây trong bệnh sử có thể cung cấp nhiều thông tin: Khởi phát đột ngột – căn nguyên mạch máu, cơ học trong vài giây – cơn động kinh trong vài phút - đau nửa đầu trong vài giờ - nhiễm trùng, viêm trong vài ngày / tuần - khối u hoặc rối loạn thoái hóa Thời gian thời gian phục hồi ngắn, ví dụ như TIA ( Transient ischemic attack - cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua), động kinh, migraine, ba t̂́ tı̉nh thời gian phục hồi dài - nguyên nhân cơ học, tắc nghẽn hoặc áp lực mất myelin, ví dụ bệnh đa xơ cứng Mô tả của người chứng kiến - đặc biệt khi bệnh nhân có giai đoạn mất { thức hoặc lú lẫn ‒ Nhìn chung việc thăm khám thần kinh thường phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần, và vẫn cần tuân theo các nguyên tắc chung . 2
  3. 10.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám hệ hệ thần kinh Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào. Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để sinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử về bệnh l{ hệ vận động tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày l{ do vào viện (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?" ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc hướng cuộc trò chuyện. Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng sự than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần. "Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó" ? Hai trong số các triệu chứng phổ biến nhất trong rối loạn thần kinh là nhức đầu và chóng mặt. Chúng ta sẽ tập trung mô tả kỹ cách hỏi bệnh - khai thác các triệu chứng cơ năng này 3
  4. Hỏi các triệu chứng chính của thần kinh: A. Đau đầu - Hỏi về các điểm sau đây (có thể dựa theo SOCRATES): • Triệu chứng đau đầu là cảm giác chủ quan và phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau cho nên việc thăm khám bệnh nhân đau đầu không phải để khẳng định triệu chứng đau và các tính chất của nó. • Khám bệnh nhân đau đầu là nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng kèm theo, tránh bỏ sót triệu chứng của những bệnh thực thể và để tìm nguyên nhân đau đầu. • Việc khám bệnh phải được tiến hành toàn diện, đầy đủ và kỹ càng. Các cơ quan; sọ, cột sống cổ, các đôi dây thần kinh sọ não, điểm xuất chiếu của các dây thần kinh vùng sọ mặt, các động mạch lớn cần được quan tâm khám kỹ. • Trong phần khai thác bệnh sử cần tập trung làm rõ các điểm sau: ‒ Vị trí đau & hướng lan (Site & Radiation ): Vị trí đau đầu của bệnh nhân cần được xác định rõ ràng. Nó có vai trò tương đối quan trọng trong việc xác định nguyên nhân. + Đau một bên thay đổi khi bên phải, khi bên trái thường là Migraine. + Đau một bên hốc mắt cố định, thời gian của cơn ngắn thường là đau đầu chuỗi. + Đau đầu do căng thẳng (tension typ headache) khu trú một hoặc hai bên, đau nhất vùng cổ-vai và chẩm, cũng có khi đau lan cả vùng trán. + Đau đầu do suy nhược thần kinh thường lan toả, kiểu đội mũ chật 4
  5. ‒ Cách khởi phát & đặc tính (Onset & Character) : Thông thường mỗi loại đau đầu có một cách khởi phát tương đối đặc trưng. Ví dụ: + Kịch phát, đột ngột: Thường do chảy máu nội sọ. + Đột ngột, dữ dội, phụ thuộc vào tư thế: Thường do u não thất. + Cường độ tiến triển tăng dần trong 1 thời gian dài: Thường do khối phát triển nội sọ. + Đau đầu tái diễn, thành cơn, khởi phát ở tuổi thiếu niên và người trẻ, hay gặp ở nữ giới, kèm theo buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, thường là Migraine ‒ Thời gian xuất hiện (Onset) : + Đau đầu chuỗi: Thường xuất hiện khi ngủ và có thiên hướng lặp lại đúng thời gian đó. + Migraine có thiên hướng xuất hiện vào các buổi sáng. + Tăng áp lực nội sọ: Đau nhiều khi đêm về sáng làm bệnh nhân tỉnh dậy, cường độ đau tăng khi đi lại. + Đau đầu tension: Thường đau ban ngày và tăng về cuối ngày. ‒ Tần số và chu kz của đau đầu tái diễn (Onset & Time): + Cơn Migraine; không đau hàng ngày hoặc tồn tại lâu dài. Tần số thường từ 1 - 2 cơn/ tuần ; thường xảy ra nhiều lần trong ngày và kéo dài hàng năm. + Đau đầu chuỗi (cluster headache); xảy ra hàng ngày và kéo dài hàng tuần hoặc vài tháng, sau đó là thời gian ổn định tương đối dài. 5
  6. ‒ Các yếu tố gây cơn (Exacerbating/relieving factors) : + Migraine: Nhiều bệnh nhân có cơn đau khi thay đổi thời tiết, mất ngủ hoặc ngủ dài (hoặc ngắn) hơn bình thường, khi ăn một số thức ăn nhất định (chocolate, tôm ), sau khi uống rượu (nhất là rượu vang đỏ), bia, nhìn ánh sáng chói. + Bệnh nhân nữ thường có cơn đau vào chu kz kinh nguyệt hàng tháng + Bệnh l{ nội sọ, đặc biệt bệnh l{ hố sau: đau tăng khi cúi, ho, khi làm nghiệm pháp Valsava. + Giảm dịch não tủy: ngồi, đứng đau nhiều nhưng khi nằm đỡ đau nhanh. ‒ Tính chất và cường độ (Character & Severity): + Migraine: Tính chất mạch đập, cường độ vừa đến dữ dội. + Đau đầu chuỗi: Đau nhức, nặng nề như khoan, ổn định về cường độ. + Đau đầu do căng thẳng: cảm giác căng, chặt, đầy, ép. ‒ Tiền triệu, các triệu chứng thoảng qua và kèm theo (Associations): + Cảm giác báo trước: Triệu chứng não khu trú thoảng qua thường xảy ra trước cơn Migraine dưới 1 giờ. + Co đồng tử, sụp mi, tăng tiết nước mắt, xung huyết kết mạc, ngạt mũi, nề mặt, quanh hốc mắt, đỏ mặt bên đau là các triệu chứng kèm theo trong cơn đau đầu chuỗi. + Do tổn thương cấu trúc nội sọ: Đau đầu dai dẳng, tiến triển tăng dần. 6
  7. ‒ Thời gian kéo dài của cơn (Time): + Bệnh Migraine chỉ có cơn kéo dài từ 4 - 72 giờ, thường đạt cường độ đau dữ dội sau khi khởi phát 1 - 2 giờ. + Đau đầu chuỗi: Cơn kéo dài 20 - 60 phút, đặc trưng của chứng đau này là đạt cường độ cực đại ngay lập tức. + Đau đầu tension: Cơn đau tăng trong vài giờ, cường độ ít khi dữ dội nhưng cơn thường tồn tại lâu ngày, có khi hàng năm. ‒ Yếu tố tăng đau (Exacerbating/relieving factors): + Đau tăng khi ho: tổn thương nội sọ, tăng áp lực nội sọ. + Vận động tăng đau: bệnh cơ, xương, khớp hoặc bệnh chèn ép các dây thần kinh ngoại vi cảm giác hoặc hỗn hợp. + Hoạt động, vận động cơ thể: Migraine, đau đầu do căng thẳng. + Đau tăng khi cúi: đau đầu chuỗi ‒ Yếu tố dịu đau(Exacerbating/relieving factors) : + Cơn đau Migraine dịu đi khi: nghỉ ngơi, buồng tối. + Đau đầu typ tension: xoa bóp, chườm nóng. + Đau đầu chuỗi: ấn trên chỗ đau, chườm nóng trên chỗ đau, đi lại, vận động sẽ làm dịu đau. ‒ Nên xác định mức đau để hỏi người bệnh: sử dụng thang 1-10 để tự đánh giá mức đau? (Severity: How severe is the pain, consider using the 1-10 scale?) ‒ Tiền sử gia đình: Migraine và đau đầu typ tension: có tiền sử gia đình. 7
  8. B. Chóng mặt - Hỏi để khai thác các điểm sau đây : ‒ Định nghĩa (theo Harrison's Practice): + Là cảm giác hoang tưởng hay ảo giác về cử động của cơ thể hay môi trường; thường nhất là cảm giác xoay tròn kèm buồn nôn, tư thế không vững, và thất điều dáng đi. Có thể khởi phát hay nặng lên khi cử động đầu. + Phải hỏi chi tiết tiền sử và khám lâm sàng để phân biệt chóng mặt với choáng váng (choáng váng là trạng thái mất cảm giác về sự thăng bằng, cảm thấy mọi vật xung quanh như đang chao đảo) do bệnh nhân thường dùng từ choáng váng và chóng mặt thay thế lẫn nhau. ‒ Phân loại: + Chóng mặt ngoại biên có nguồn gốc bên ngoài hệ thần kinh trung ương, đặc biệt ở các ống bán khuyên. Chiếm > 90% các trường hợp chóng mặt. Nguyên nhân thường gặp nhất là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, viêm thần kinh tiền đình, và bệnh Ménière. + Chóng mặt trung ương có nguồn gốc bên trong hệ thần kinh trung ương. Chiếm <10% các trường hợp chóng mặt. Bao gồm đột quị, migraine, u, các bệnh thoái hoá myelin 8
  9. ‒ Các dấu hiệu và triệu chứng + Cảm giác ảo giác hay hoang tưởng về cử động của cơ thể hay môi trường - Bệnh nhân mô tả một cảm giác xoay tròn: Cảm giác tự bản thân hay môi trường không cân bằng. + Trong chóng mặt kịch phát tư thế lành tính, các triệu chứng khởi phát từ cử động đầu (khi bệnh nhân quay đầu khỏi giường) và giảm đi khi không cử động. Chóng mặt từng cơn, mỗi cơn kéo dài chỉ vài phút, tuy nhiên cơn tái phát kéo dài đến vài tuần + Buồn nôn và nôn ói: Thường nặng nhất trong chóng mặt do nguyên nhân tiền đình ngoại biên, ít nặng trong nguyên nhân trung ương + Rung giật nhãn cầu (Nystagmus) Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: rung giật nhãn cầu xoay. Viêm tiền đình: rung giật nhãn cầu theo chiều ngang. Các nguyên nhân trung ương: có thể có bất kz hướng nào, tuy nhiên điển hình là rung giật nhãn cầu dọc 9
  10. C. Yếu mệt - Hỏi để khai thác các điểm sau đây: ‒ Bệnh nhân khai thấy yếu mệt là một triệu chứng thông thường của hệ thần kinh với nhiều nguyên nhân và cần hỏi han khai thác điều tra cẩn thận. ‒ Cần gợi { đầy đủ để làm rõ những gì bệnh nhân cho là mệt mỏi, thờ ơ, buồn ngủ, hoặc mất sức thực sự. ‒ Trong vận động cơ yếu, nguyên nhân có thể liên quan đến dây thần kinh, cơ thần kinh, hoặc tổn thương một cơ?. Có sự khởi phát đột ngột, từng bước hoặc cấp tính, hoặc mãn tính, trong một thời gian dài thời gian? ‒ Những lĩnh vực nào của cơ thể có liên quan? Điểm yếu là toàn thân, hay có tiêu điểm ở mặt và chi? Nó liên quan đến một bên của cơ thể hay cả hai bên? ‒ Khu vực nào đang bị ảnh hưởng? Khi bạn lắng nghe câu chuyện của bệnh nhân, cần nhận dạng các mẫu dưới đây: + Ví dụ như ở gần đầu - vai và đai hông >< Xa - ở bàn tay hoặc bàn chân. + Đối xứng-trong cùng một khu vực ở cả hai bên của cơ thể. ‒ Để xác định sự yếu vùng gần: hãy hỏi về sự thất bại với các hành động như chải tóc, leo lên kệ, leo khỏi ghế, leo trèo hoặc bước cao. Sự yếu kém có xấu đi với sự lặp lại và cải thiện sau nghỉ ngơi? Có các triệu chứng cảm giác hoặc các triệu chứng khác không? ‒ Để xác định sự yếu vùng xa: hãy hỏi về các chuyển động tay khi mở bình hoặc có thể khi sử dụng kéo hoặc tuốc nơ vít, hoặc các vấn đề như vấp ngã khi đi dạo. Mệt yếu do lập đi lập lại hay khi hoạt động quá mức cũng cần khai thác kỹ. 10
  11. D. Tê, mất cảm giác. ‒ Khi bệnh nhân kêu tê bại, hãy yêu cầu bệnh nhân xác định chính xác hơn. Có ngứa ran như "ghim và kim đâm", thay đổi cảm giác như là nhầm lẫn (paresthesias), bị méo mó cảm giác hoặc là cảm giác hoàn toàn mất? ‒ Thiết lập mô hình mất cảm giác. Có phân phối kiểu găng tay không? E. Mất { thức tạm thời ‒ Bệnh nhân khai ngất xỉu là phổ biến. Bắt đầu hỏi bằng cách tìm ra chính xác những gì bệnh nhân đã nghe thấy khi ngất như tiếng ồn hoặc giọng nói bên ngoài trong suốt lúc ngất, cảm thấy nhẹ hoặc yếu, nhưng không để thực sự mất { thức, phù hợp với ngất gần hoặc sắp ngất gần đây? ‒ Hoặc bệnh nhân thực sự trải nghiệm hoàn toàn mất { thức, một trường hợp của ngất thật, được định nghĩa như một sự mất đột ngột nhưng tạm thời của { thức và vận động thoáng qua ? ‒ Gợi { một mô tả đầy đủ về sự kiện. Bệnh nhân đang làm gì khi sự kiện đã xảy ra? Bệnh nhân có đứng, ngồi, hoặc nằm xuống không? Là có bất kz gây khởi phát hoặc các triệu chứng cảnh báo? Mất { thức kéo dài bao lâu? Liệu tiếng nói vẫn có thể nghe được? Điều quan trọng là có khởi phát và tỉnh lại chậm hoặc nhanh? Có đánh trống ngực không? Có tiền sử bệnh tim? ‒ Hỏi xem có ai quan sát thấy sự mất { thức này không 11
  12. F. Run, vận động không tự chủ ‒ Run là những cử động bất thường, không chủ {, có biên độ đều của một bộ phận nào đó trong cơ thể như bàn tay, cánh tay, đầu, mặt hoặc chân, thường gặp nhất ở hai bàn tay. + Nó có thể thấy ở nhiều người khỏe mạnh khi chứng run xuất hiện và biến mất nhanh chóng, do cơ thể mệt mỏi hay do những thay đổi của cảm xúc, thời tiết được gọi là run sinh l{. + Khi các triệu chứng run xuất hiện với tần suất lớn hơn và mức độ nặng hơn, làm ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống cũng như sinh hoạt thường ngày, được gọi là run bệnh l{. ‒ Có rất nhiều nguyên nhân gây run bệnh l{, trong đó những nguyên nhân thường gặp là rối loạn thần kinh thực vật, stress, sử dụng nhiều chất kích thích, tổn thương não, bệnh l{ tuyến giáp, thiếu một số vitamin và khoáng chất, nhiễm độc kim loại nặng hoặc nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân, gọi là run vô căn. Do đó cần hỏi để khai thác các chứng liên quan: + Rối loạn thần kinh thực vật: chủ yếu thường gặp nhất là do những sang chấn về tinh thần, mệt mỏi, lo âu, căng thẳng thần kinh, stress gây ra? + Tổn thương do di chứng của viêm não từ nhỏ? + Sự thiếu hụt các vitamin Magie, vitamin B6, vitamin B12, vitamin D, khoáng chất trong một thời gian dài sẽ rất dễ dẫn tới các bệnh l{ về thần kinh và cơ, trong đó có chứng run tay chân? + Do nhiễm độc một số kim loại nặng (như chì, thủy ngân) ? 12
  13. Nếu có bất kz triệu chứng nào kể trên, hãy tìm hiểu thêm chi tiết: ‒ Khi nào triệu chứng bắt đầu? ‒ Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - Phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - nghĩa là nếu triệu chứng là tần suất - bao nhiêu lần trong ngày? ‒ Diễn tiễn - triệu chứng có xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - Triệu chứng có luôn hiện diện hay không? ‒ Các yếu tố kích thích - Có bất kz triệu chứng rõ ràng nào gây ra ? ‒ Các yếu tố làm giảm - Có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng? ‒ Các đợt trước - Bệnh nhân có trải qua các triệu chứng này trước đây không?. Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history) ‒ Cần hỏi bệnh nhân về các tổn thương do di chứng của viêm não từ nhỏ? Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Thuốc kê đơn có liên quan: + Thuốc kháng động kinh (Carbamazepun, Diazepam)? + Thuốc điều trị Parkinson (L dopa, Sinemet, Amatadin ) ‒ Thuôc thảo dược ‒ Các thuốc gây dị ứng? 13
  14. Tiền sử gia đình ‒ Tiền sử gia đình: Migraine và đau đầu typ tension. Vấn đề sinh hoạt & xã hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu ‒ Sử dụng thuốc giải trí - sử dụng ma túy IV là một yếu tố nguy cơ viêm gan Tình hình cuộc sống: Ai sống với bệnh nhân? Mọi người chăm sóc bác thế nào? Từng được mức chăm sóc nào? Xem xét các hệ thống khác (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc mất nước). ‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn: + Tim mạch - Đau ngực / đánh trống ngực / Khó thở / Ngất / Phù ngoại vi? + Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực? + Tiêu hóa - Ăn kém/ Buồn nôn / Ói mửa / Tiêu chảy / Giảm cân / Đau bụng / Thói quen ruột ? + Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn?
  15. 10.1.2. Khám chức năng thần kinh cao cấp Chức năng thần kinh cao cấp chỉ có thể được đánh giá thích hợp ở bệnh nhân còn lanh lợi, tỉnh táo và hợp tác. Từ bệnh sử chúng ta thường thấy rõ liệu rằng có cần thiết phải khám chức năng TK cao cấp một cách chi tiết hay không. Khả năng cung cấp một bệnh sử mạch lạc cho thấy chức năng thần kinh bình thường. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không thể cung cấp bệnh sử một cách mạch lạc thì khi đó việc thăm khám { thức là cần thiết. A. Quan sát chung ‒ Dáng vẻ, ví dụ: nhếch nhác. Hành vi, ví dụ: hoang mang, bồn chồn, kích động. ‒ Trạng thái cảm xúc, ví dụ: chán nản, phấn khích, chống đối. ‒ Quan sát, và khai thác thêm thông tin từ điều dưỡng và người nhà bệnh nhân. B. Mức độ { thức ‒ Thang điểm Glasgow là một phương thức đánh giá mức độ { thức nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi. Nên ghi lại phản ứng của bệnh nhân cũng như số điểm GCS. Cách tính tổng số điểm theo A, B, C & lượng giá nêu ở slide tiếp. A Đáp ứng bằng B Đáp ứng bằng lời nói C Đáp ứng bằng vận động mở mắt 1. Không trả lời 1. Không đáp ứng 1.Mắt luôn nhắm 2. Trả lời không hiểu được, chỉ 2. Đáp ứng phản xạ duỗi với kích thích đau – vai 2.Mở mắt khi kích rên rỉ thành tiếng khép và xoay trong, khuỷu tay duỗi, cẳng tay thích đau 3. Trả lời không phù hợp – nói sấp 3.Mở mắt khi gọi được từ nhưng không thành 3. Đáp ứng phản xạ gấp với kích thích đau 4. Mở mắt tự nhiên câu 4. Co rụt chi lại và chớp mắt bình 4. Trả lời lộn xộn 5. Định vị: cố gắng bảo vệ chỗ đau thường 5. Hội thoại bình thường 6. Có { thức: đáp ứng bình thường với mệnh lệnh 15
  16. BẢNG ĐIỂM GLASGOW Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett (1978) 1.Mắt: + Mở tự nhiên (4) + Mở khi ra lệnh (3) + Mở khi gây đau (2) + Không mở khi kích thích(1) 2.Nói: + Trả lời đúng (5) + Trả lời hạn chế (4) + Trả lời lộn xộn (3) + Không rõ (2) + Không nói (1) 3.Vận động: Đánh giá: + Làm đúng theo lệnh (6) (+) = 15 điểm: bình thường. + Đáp ứng khi đau (5) (+) = 14 - 10 điểm: rối loạn { thức + Cử động không tự chủ (4) (+) = 10 - 8 điểm: rối loạn { thức nặng + Co cứng mất vỏ não (3) (+) = 7 - 6 : hôn mê + Duỗi cứng mất não (2) (+) = 5 - 4 điểm: hôn mê sâu + Không đáp ứng gì cả (1) (+) = 3 điểm: hôn mê không hồi phục.
  17. C. Lú lẫn ‒ Nếu bệnh nhân xuất hiện lú lẫn, chuyển sang đánh giá trạng thái { thức, bao gồm cả sự mất định hướng D. Ngôn ngữ / lời nói ‒ Đánh giá qua hội thoại: Có khó khăn trong việc phát âm rõ ràng hay không?; Có thay đổi giọng điệu giọng nói? ‒ Khó nói (Dysphonia): Có khó khăn trong việc tìm kiếm những từ thích hợp? ‒ Chứng câm (Dysphasia) hoặc mất ngôn ngữ hay thất ngôn E. Chức năng nhận thức ‘Nhận thức’ là một thuật ngữ bao gồm sự định hướng, quá trình suy nghĩ (chú {, trí nhớ) và tư duy logic (kiến thức, l{ luận), cần hỏi : ‒ Định hướng – hỏi nhận thức về: Thời gian: ‘Hôm nay là ngày bao nhiêu?' (Thời gian, tháng, năm); Nơi chốn: 'Bạn đang ở đâu?‘; Người: 'Tên bạn là gì?‘ ‒ Sự chú { và tính toán: yêu cầu bệnh nhân trừ đi 7 từ 100, 7 từ 93,v v ‒ Trí nhớ: Nhớ lại ngay lập tức – Lặp lại các số đã được nói cho một cách chậm rãi Trí nhớ ngắn hạn - yêu cầu bệnh nhân nói với bạn: đã ăn gì trong bữa sáng? Trí nhớ mới - Nói tên và địa chỉ, hãy chắc chắn là bệnh nhân đã được học điều này, và sau đó kiểm tra việc nhớ lại sau 5 phút. Trí nhớ dài hạn - Hãy hỏi bệnh nhân: Về các sự kiện trước khi mắc bệnh, ví dụ: năm ngoái, trong cả tuần trước; 'Địa chỉ của bạn là gì?‘ ‒ Kiến thức chung: Tên của Chủ tịch/ Thủ tướng Chính phủ là ai? ‒ L{ luận (suy nghĩ trừu tượng): Bạn sẽ làm gì nếu bạn tìm thấy tìm thấy một phong bì có dán tem và ghi rõ họ, tên trên mặt đất? 17
  18. 10.1.3. Khám 12 đôi dây TK sọ não Khám các dây thần kinh sọ não và chi trên khi bệnh nhân ngồi, tốt nhất là trên giường hoặc trên ghế. I – Khám dây I (thần kinh khứu giác) Dùng dầu bạc hà, cà phê, vv - lần lượt ngửi thử từng mũi. Có thể là bình thường khi không gọi tên đúng các mùi, nhưng phải phân biệt được mùi này với mùi khác. II – Khám dây II (thần kinh thị giác) 1. Thị lực Khám từng mắt riêng biệt. Yêu cầu bệnh nhân để đọc báo in nhỏ với từng mắt riêng biệt, có thể sử dụng kính. Nếu thị lực kém, khám chính thức: Thị lực gần - giấy in báo hoặc loại Jaeger (lần lượt từng mắt) . Thị lực xa - loại Snellen (phương pháp này chính xác hơn) Bệnh nhân đứng cách bảng Snellen 6m (khám lần lượt từng mắt). 2. Khám các thị trường Ngồi đối diện và yêu cầu bệnh nhân nhìn vào mũi bạn. Khám lần lượt từng mắt. Đưa ngón tay về phía trước từ phía sau tai ở góc phần tư bên trên và dưới của bệnh nhân và hỏi bệnh nhân khi nào có thể nhìn thấy ngón tay. Thị lực bình thường là khoảng 100 ° từ trục của mắt. 3. Khám đáy mắt (Xem Chương 14) 18
  19. III - Khám dây III, IV, VI (thần kinh vận nhãn, đồng tử) Nhìn vào đồng tử. Chúng có tròn và nằm ngang nhau không? Đồng tử nhỏ và đối xứng: tuổi già, thuốc phiện Đồng tử đối xứng lớn: rượu, cường thần kinh giao cảm Đồng tử không đối xứng: liệt dây thần kinh III Phản xạ ánh sáng. Chiếu ánh sáng chói của đèn pin lần lượt vào từng đồng tử trong một căn phòng sáng lờ mờ. Đồng tử có co như nhau không? Phản xạ điều tiết (Accommodation reflex). Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào vật thể ở xa, và sau đó nhìn vào ngón tay của bạn cách mũi 10-15 cm - đồng tử có co không? V – Khám dây V (dây tam thoa) Dây V cảm giác: Khám cảm giác xúc giác nông với cả ba phần. Thông thường chỉ cần chạm nhẹ bằng ngón tay là đủ. Kim châm thường chỉ cần thiết để phân định vùng tê bì. Phản xạ giác mạc - dây V cảm giác và dây VII vận động: Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên và chạm vào giác mạc bằng tăm bông. Cả hai mắt đều chớp. Nhớ là giác mạc rất rõ ràng; không khám màng cứng! Dây V vận động – các cơ hàm: Yêu cầu bệnh nhân mở miệng chống lại sức cản, hoặc đặt ngón trỏ của bạn nhẹ nhàng trên hàm bệnh nhân đang mở và thả lỏng. Gõ nhẹ lên ngón tay của bạn bằng một cái búa phản xạ. 19
  20. VII –Khám dây VII (dây thần kinh mặt) Yêu cầu bệnh nhân: Nâng lông mày; Nhắm chặt mắt; Nhe răng - Minh họa cho bệnh nhân nếu cần thiết. Tổn thương neuron vận động dưới: tất cả các cơ bên phía tổn thương bị ảnh hưởng, ví dụ: liệt Bell (Bell’s palsy): khe mi mở rộng, nháy mắt yếu, miệng trễ xuống. Tổn thương neuron vận động trên: chỉ có các cơ thấp hơn bị ảnh hưởng, tức là miệng trễ xuống một bên, nâng lông mày bình thường. Vị giác: chỉ có thể khám được một cách dễ dàng ở hai phần ba trước lưỡi. VIII – Khám dây VIII (dây thần kinh thính giác) Tiền đình: Việc khám cạnh giường không dễ dàng đối với dây thần kinh này ngoại trừ tìm kiếm rung giật nhãn cầu. Thính giác: Che một tai bằng cách ấn gờ bình tai. Đếm thì thầm các số ngày càng lớn tiếng cho đến khi bệnh nhân có thể lặp lại chúng. Nghiệm pháp Weber. Đặt một âm thoa được làm rung ở giữa trán bệnh nhân. IX – Khám dây IX (dây thần kinh lưỡi hầu) Yêu cầu bệnh nhân nói "A" và xem chuyển động lên trên đối xứng của lưỡi gà - kéo lệch khỏi bên yếu hơn. Chạm vào mặt sau của họng với thanh đè lưỡi một cách nhẹ nhàng. Nếu bệnh nhân nôn ọe thì thần kinh còn nguyên vẹn. 20
  21. X – Khám dây X (dây thần kinh phế vị) Hỏi xem bệnh nhân có thể nuốt được bình thường hay không?. Quan sát vòm họng bằng cách đè lưỡi và yêu cầu NB kêu “a, a”. Bình thường màn hầu được nâng lên cân đối hai bên. Nếu liệt một bên, màn hầu bên đó không nâng lên được (có dấu hiệu kéo màn hầu) Nghe giọng nói NB có khàn tiếng, mất tiếng? Khám loạn vận ngôn XI – Khám dây XI (dây thần kinh gai) Khám cơ ức đòn chũm: Yêu cầu bệnh nhân mềm cổ, ấn cằm xuống chống lại sức cản của tay bạn. Quan sát xem cả hai cơ ức đòn chũm co bình thường hay không. Khám cơ thang: Yêu cầu bệnh nhân nâng hai vai. Nếu bệnh nhân không thể thực hiện được động tác này, cơ thang không hoạt động. Yếu sức cơ thang một bên thường liên quan với liệt nửa người XII - Khám dây XII (dây thần kinh hạ thiệt) Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra ngoài càng dài càng tốt. Nếu lưỡi lệch về bên nào thì đó là bên yếu, ví dụ: lưỡi lệch về bên trái khi đưa ra ngoài chứng tỏ tổn thương dây thần kinh hạ thiệt bên trái. Đề nghị NB nuốt và hỏi để quan sát NB nói 21
  22. 10.1.4. Khám cảm giác A. Khám cảm giác nông A.1 Khám cảm giác sờ ‒ Yêu cầu NB nhắm mắt khi khám. ‒ Dùng tăm bông quệt vào từng vùng da NB, yêu cầu NB nói "có" khi người khám chạm vào bằng dụng cụ ấn với áp lực 1g, 10 g và 75 g, hoặc băng tăm bông. Chạm vào ở các khoảng thời gian không đều nhau. ‒ So sánh hai bên cơ thể. Xác định cảm giác sờ của NB còn hay mất? A.2 Khám cảm giác đau ‒ Yêu cầu NB nhắm mắt khi khám. (Bệnh nhân cũng có thể mở mắt). Lấy một đinh ghim sạch hoặc vô trùng và không sử dụng cùng một đinh ghim trên bệnh nhân khác. Chạm đầu nhọn của kim trên da. Đừng làm chảy máu. Có cảm thấy nhói không, giống như kim châm? ‒ Nếu người khám không chắc chắn về việc mất cảm giác, một phương pháp khác là yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, và đặt đầu tù hoặc nhọn của đinh ghim trên da không đều và hỏi bệnh nhân đầu nào là đầu. nào? A.3 Khám cảm giác nóng, lạnh ‒ Yêu cầu NB nhắm mắt khi khám. Dùng hai ống nghiệm, một ống đựng nước nóng, một ống đựng nước đá, áp vào da NB. Tiến hành làm từng vùng và hỏi cảm giác của NB. Xác định cảm giác nóng lạnh của NB còn hay mất? 22
  23. B. Khám cảm giác sâu B.1 Khám cảm giác rung ‒ Yêu cầu NB nhắm mắt khi khám. ‒ Dùng âm thoa gõ mạnh cho rung rồi để vào các xương ở sát da như xương bánh chè, xương chày, gai xương chậu, xương khuỷu Hỏi NB cảm giác của các vùng xương đó. ‒ Xác định cảm giác rung của NB còn hay mất? B.2 Khám cảm giác tư thế, vị trí ‒ Yêu cầu NB nhắm mắt, NVYT để một ngón tay hoặc ngón chân nào đó của NB ở một tư thế và vị trí nhất định rồi đề nghị NB nói cho biết tư thế vị trí của ngón này hoặc yêu cầu NB để ngón tay hay ngón chân bên đối diện ở tư thế, vị trí tương tự. ‒ Xác định cảm giác tư thế, vị trí của NB còn hay mất? B.3 Khám cảm giác nhận biết đồ vật ‒ NB nhắm mắt, đưa những đồ dùng hàng ngày quen thuộc và yêu cầu NB sờ và cho biết là vật gì. ‒ Xác định cảm giác nhận biết đồ vật củaNB còn hay mất? 23
  24. 10.1.5. Khám vận động ‒ Khi đánh giá hệ thống vận động, tập trung vào dáng bộ, các cử động không tự nguyện, đặc điểm của cơ (kích thước, trương lực và sức cơ) và sự phối hợp. Các thành phần này được mô tả theo thứ tự dưới đây . ‒ Người khám có thể sử dụng chuỗi này kiểm tra từng thành phần khi khám cánh tay, chân và thân. Nếu thấy một bất thường, xác định các cơ liên quan. A. Khám dáng bộ (vận động tự chủ) ‒ Quan sát vị trí cơ thể của bệnh nhân trong quá trình vận động: Cho BN mở mắt, đi bình thường (khoảng 10 bước), xoay lại và đi trở lại (tay BN để tự do hai bên, không mang vật gì, không cố gắng nắm lại). Dáng đi nối gót: yêu cầu BN bước đi trên đường thẳng, sao cho gót chân trước chạm mũi chân sau. Nếu tiên lượng BN có thể đi không vững thì phải đảm bảo có đủ người hỗ trợ để tránh BN té và chấn ‒ Đánh giá: Thăng bằng: hai chân BN cách bao nhiêu xa thì BN mới cảm thấy vững. Độ dài, sự đều đặn và nhịp của bước chân. Khả năng xoay người. Các cử động đi kèm (đánh tay). 24
  25. B. Khám các cử động không tự chủ (Các cử động tự phát). ‒ Theo dõi các cử động không tự nguyện như run rẩy, tics, hoặc fasciculations. Lưu { vị trí, chất lượng, tỷ lệ, nhịp điệu và biên độ của chúng, và quan hệ của họ với tư thế, hoạt động, mệt mỏi, cảm xúc, và các yếu tố khác. ‒ Rung giật bó cơ: Sự co một nhóm các sợi cơ được chi phối bởi một neuron vận động (đơn vị vận động). Do sự phóng lực tự phát của neuron vận động chi phối. Gặp ở tổn thương thần kinh ngoại biên nhưng cũng có thể ở người bình thường. ‒ Hoạt động lúc nghỉ ngơi: Giảm động: Gặp ở BN trầm cảm, Parkinson. Tăng động: Sự kích động, cuồng điên, chứng nằm ngồi không yên (akathisia), chứng chân không yên (restless legs) ‒ Run Parkinson: Run lúc nghỉ, cải thiện khi VĐ chủ {. Run tiểu não: Run gốc chi, tăng lên khi vận chủ {. ‒ Múa giật: Đột ngột; Vị trí ở ngọn chi và gốc chi; Kéo dài hơn chứng giật cơ (myoclonus) ‒ Loạn trương lực cơ Tư thế cơ thể bất thường kéo dài Có thể tăng hoặc giảm. 26
  26. C. Khám đặc điểm của cơ C.1 kích thước cơ ‒ Khám kích thước và chu vi của cơ, cơ nhìn lõm cho thấy teo? Khi tìm chứng teo, hãy chú { đặc biệt đến bàn tay, vai, và đùi. ‒ Tuy nhiên, teo của tay cơ thể có thể xảy ra với tuổi già bình thường, như thể hiện ở hình bên phải. C.2 trương lực ‒ Để phát hiện tăng trương lực cơ hoặc giảm trương lực cơ - BN thư giãn. Di chuyển chi một cách thụ động, gập/duỗi tại các khớp khuỷu, cổ tay, đầu gối, gót. ‒ Dùng các vận động đều đặn, nhẹ nhàng và đánh giá sức đề kháng lại. ‒ Kiểm tra sự tăng trương lực tại các khớp khuỷu và gối: duỗi khuỷu tay hoặc gập gối một cách nhanh chóng BN nằm ngửa, gập gối nhanh bằng cách nâng gối lên khỏi giường và để cẳng chân rơi tự do. ‒ Bình thường: Có một sự kháng lại rất nhẹ đối với VĐ thụ động. 27
  27. ‒ Co cứng ngoại tháp: Tăng đề kháng ở cả nhóm cơ gấp lẫn cơ duỗi Sự đề kháng tăng cả với các vận động chậm Mức độ không đổi trên suốt khoảng di chuyển của khớp. Cứng cơ bánh xe răng cưa: Cứng cơ kèm thay đổi sức đề kháng theo từng nhịp, từng bậc. Co cứng kiểu “ống chì”: khi kéo thả ra chi sẽ nằm nguyên vị trí đó ‒ Cứng cơ kiểu tháp: Ưu thế ở nhóm cơ gấp chi trên và cơ duỗi chi dưới. Sự đề kháng tăng mạnh với các VĐ nhanh và đột ngột, các VĐ chậm thì đề kháng ở mức bình thường. Dùng lực kéo di chuyển khớp thì sẽ có sự thư giãn Co cứng kiểu “dao nhíp”: khi đang kéo thả ra sẽ về vị trí ban đầu. ‒ Trương lực thay đổi: Sự đề kháng thay đổi, lúc có lúc không; Thường gặp ở người già: có bệnh l{ bán cầu não hai bên, kèm với sa sút trí tuệ. ‒ Giảm trương lực cơ Các rối loạn tiểu não; Các rối loạn thần kinh cơ 28
  28. C.3. sức cơ ‒ Đánh giá “sức cơ BN có bình thường không?” Sức cơ phụ thuộc BN là trẻ em, người già, nam, nữ, người luyện tập thể lực, hoặc người gầy ốm Sức cơ bất thường: phải có rối loạn ảnh hưởng đến bó tháp, rễ - dây thần kinh vận động ‒ Khám sức cơ theo trình tự: gốc chi đến ngọn chi ở chi trên và chi dưới. Yêu cầu Yêu cầu BN cố gắng duy trì tư thế kháng lại lực của người khám. ‒ Yếu cơ buông xuôi: BN có thể gắng sức một ít, sau đó đột ngột buông xuôi do Đau; Không cố gắng; Do không hiểu ‒ Thang điểm đánh giá sức cơ Độ 0/5: Liệt hoàn toàn Độ 1/5: Vận động cơ có thể nhìn thấy được, nhưng không cử động khớp. Độ 2/5: Cử động được khớp nhưng không thắng được trọng lực. Độ 3/5: Thắng được trọng lưc, nhưng không thắng được lực cản. Độ 4/5: Chống được lực cản, nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường. Độ 5/5: Sức cơ bình thường 29
  29. D. Khám sự phối hợp Để đánh giá sự phối hợp, hãy quan sát hiệu quả của bệnh nhân trong: D.1 Các vận động thay đổi nhanh ‒ Yêu cầu BN vỗ vào lòng một bàn tay luân phiên bằng lòng và mu bàn tay còn lại đều đặn liên tục, càng nhanh càng tốt. Có thể vỗ bằng lòng bàn tay 3 cái thì đổi sang vỗ bằng mu tay 1 cái, cứ thế lặp lại càng nhanh càng tốt. D.2 Các thao tác điểm tới điểm ‒ Ngón tay chỉ mũi: Yêu cầu BN dùng ngón trỏ chạm vào ngón của người khám sau đó chạm vào mũi BN. Lặp lại động tác nhiều lần cho đến khi thấy rằng các cử động mềm mại và chính xác. Di chuyển ngón tay người khám đến vị trí khác khi động tác lặp lại (BN mở mắt). ‒ Gót chân đầu gối: BN ở tư thế nằm ngửa. Yêu cầu BN nhấc một chân lên rồi đặt gót chân xuống đúng đầu gối chân kia và trượt gót chân đều đặn xuống dọc theo mào xương chày đến mu bàn chân. 30
  30. D.3 Đi bộ và các cử động cơ thể liên quan khác. Yêu cầu bệnh nhân: ‒ Đi bộ qua phòng hoặc xuống hành lang, sau đó quay lại và trở lại. Quan sát tư thế, cân bằng, vung tay, và cử động của chân. Bình thường sự cân bằng rất dễ dàng, cánh tay swing ở hai bên, và lượt được thực hiện trơn tru. ‒ Đi bộ từ gót chân đến ngón chân theo một đường thẳng - một kiểu gọi là đi bộ song song. ‒ Đi bộ trên ngón chân, sau đó kiểm tra nhạy cảm ở gót chân, và sự cân bằng ‒ Nâng đầu gối cạo, đầu tiên trên một chân, sau đó ở bên kia. Hỗ trợ đỡ khuỷu tay của bệnh nhân nếu bạn nghĩ bệnh nhân có nguy cơ bị ngã. ‒ Đứng lên từ vị trí ngồi mà không có sự hỗ trợ của cánh tay 31
  31. D.4 Đứng trong tư thế cụ thể. ‒ Hai bài kiểm tra sau đây thường có thể được thực hiện đồng thời. Chúng khác nhau chỉ ở vị trí cánh tay của bệnh nhân và ở những gì bạn đang đánh giá. Trong mỗi trường hợp, hãy đứng gần để tránh bệnh nhân bị ngã. ‒ Romberg test. Đây chủ yếu là một kiểm tra về vị trí. Yêu cầu BN đứng thẳng, chụm hai chân sát vào nhau, mở mắt sau đó nhắm mắt lại trong 30 đến 60 giây mà không cần hỗ trợ. Lưu { khả năng duy trì tư thế đứng của bệnh nhân. Thông thường chỉ có sự lắc lư tối thiểu. Dương tính: BN có thể đứng thẳng khi mở mắt, và loạng choạng (muốn té) khi nhắm mắt. ‒ Test trôi dạt (test for Pronator Drift) Bệnh nhân phải đứng trong khoảng từ 20 đến 30 giây với cả hai cánh tay thẳng về phía trước và nhắm mắt. Người không thể đứng có thể được kiểm tra ở vị trí ngồi. Trong cả hai trường hợp, một người bình thường có thể giữ cánh tay ở vị trí này tốt. Nếu một cẳng tay cử động, có hoặc không có chuyển động đi xuống, người đó được cho là có sự trôi dạt ở phía đó-phản ánh một tổn thương đường chéo đối diện. 32
  32. 10.1.6. Khám phản xạ A. Khám phản xạ gân xương A.1 Khám phản xạ trâm quay ‒ Tư thế: NB nằm, cẳng tay gấp, hai bàn tay để lên bụng hoặc tay NB buông xuôi, NVYT cầm tay NB gấp lại khoảng 45o so với mặt giường. ‒ Vị trí gõ: mỏm trâm quay; ‒ Phản xạ xuất hiện: gấp và quay ngửa cẳng tay. ‒ Xác định xem phản xạ trâm quay bình thường, tăng hay giảm? A.2 Khám phản xạ gân cơ nhị đầu ‒ Tư thế: NB nằm, cẳng tay gấp, hai bàn tay để lên bụng; ‒ Vị trí gõ: NVYT đệm ngón tay trỏ hoặc ngón cái trên gân cơ nhị đầu của NB rồi gõ vào ngón tay đệm của mình; ‒ Phản xạ xuất hiện: gấp cẳng tay. ‒ Xác định xem phản xạ gân cơ nhị đầu bình thường, tăng hay giảm A.3 Phản xạ gân cơ tam đầu ‒ Tư thế: NB nằm ngửa, cẳng tay để trên bụng và vuông góc với cánh tay, bàn tay NVYT đỡ phần giữa cánh tay NB; ‒ Vị trí gõ: gân cơ tam đầu, phía trên mỏm khuỷu; ‒ Đáp ứng: duỗi cẳng tay. ‒ Xác định xem phản xạ gân cơ tam đầu bình thường?. 33
  33. A.4 Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi hay phản xạ gân bánh chè ‒ Tư thế: NB nằm ngửa, chống cẳng chân cho hai đầu gối gấp một góc 45o, NVYT luồn cẳng tay trái xuống dưới kheo chân và hơi nâng hai chân NB lên; ‒ Vị trí gõ: gân cơ tứ đầu đùi (không gõ thẳng vào xương bánh chè); ‒ Đáp ứng: NB hất cẳng chân ra phía trước. A.5 Phản xạ gân gót ‒ Tư thế: NB nằm ngửa, ngả đùi ra phía ngoài, đầu gối hơi gấp, có thể NB quz gối, để thả hai bàn chân ra khỏi giường; ‒ Vị trí gõ: NVYT nắm đầu bàn chân NB và hơi kéo lên phía mu chân, gõ vào gân gót (gân Achille); ‒ Đáp ứng: mũi bàn chân đạp vào tay NVYT. B. Khám phản xạ da B.1 Khám phản xạ da bụng ‒ Tư thế: NB nằm ngửa, hai chân chống lên để cho cơ bụng mềm; Kích thích da bụng bằng kim đầu tù, vạch nhanh từ phía ngoài rốn hướng vào trong; ‒ Phản xạ da bụng trên: kích thích phía trên rốn (dưới bờ sườn); Phản xạ da bụng giữa: kích thích ngang rốn; ‒ Phản xạ da bụng dưới: kích thích phía dưới rốn, song song với cung đùi; ‒ Đáp ứng: cơ bụng co giật, nhìn rốn như rúm lại. 34
  34. B.2 Khám phản xạ da bìu ‒ Tư thế: NB nằm ngửa, đùi hơi ngửa ra ngoài ; ‒ Kích thích bằng kim đầu tù vạch da ở 1/3 trên của mặt trên đùi; Đáp ứng: da bìu co dúm lại, tinh hoàn đi lên phía trên. C. Khám phản xạ bệnh l{ bó tháp. C.1 Khám phản xạ da lòng bàn chân ‒ Tư thế: NB nằm ngửa, chân hơi doãi ra ngoài; ‒ Kích thích: Babinski: dùng kim đầu tù vạch dọc bờ ngoài gan bàn chân từ gót chân về phía ngón chân vòng xuống phía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân, khi gần cuối nhấn mạnh hơn một chút; Oppeheim: vuốt dọc theo xương chày của NB; Gordon: bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau của NB; Schaeffer: bóp mạnh vào gân Achille ‒ Đáp ứng: phản xạ âm tính khi các ngón của bàn chân cùng cụp xuống. Phản xạ dương tính khi ngón cái duỗi ra và các ngón con xòe ra như nan quạt. C.2 Khám phản xạ Hoffmann ‒ Tư thế: bàn tay NB để xấp mềm mại; ‒ Kích thích: NVYT cầm đầu ngón tay giữa của NB bật vài cái; ‒ Đáp ứng: dấu hiệu Hoffmann dương tính nếu mỗi lần bật, ngón cái và ngón trỏ của NB khép lại như gọng kìm. 35
  35. 10.1.7 Kết thúc khám ‒ Giúp NB trở về tư thế thoải mái; ‒ Thông báo cho NB/người nhà về kết quả khám và hướng xử trí tiếp theo; ‒ Trả lời những băn khoăn, thắc mắc của NB/người nhà (nếu có); ‒ Chào và cảm ơn NB/người nhà; ‒ Thu dọn dụng cụ, rửa tay; ‒ Ghi kết quả khám và đề xuất xử trí tiếp theo vào hồ sơ bệnh án. GS Stephen Hawking người nổi tiếng thế giới mắc bệnh Xơ cột bên teo cơ (Amyotrophic Lateral Sclerosis – ALS) còn được gọi là bệnh Charcot (amyotrophic lateral sclerosis) được Charcot mô tả lần đầu tiên vào năm 1869 và còn được gọi là bệnh Lou Gehrig. Đây là một bệnh thoái hoá thần kinh, tiến triển mạn tính với đặc điểm lâm sàng chủ yếu là: teo cơ, rung giật các sợi cơ và kèm theo hội chứng bệnh lý bó tháp, do tổn thương các nơron vận động ngoại vi kết hợp với tổn thương hệ tháp, không giảm hoặc mất cảm giác 36
  36. BẢNG KIỂM KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT CHUẨN BỊ 1. - Dụng cụ - Giúp thực hiện - Dụng cụ khám đủ và sẵn sàng để sử • Lọ hợp chất có mùi (dầu đinh hương, bạc hà, long thăm khám được dụng; não, nước hoa, thuốc lá ); Bảng đo thị lực, bìa che thuận lợi; - Rửa tay theo quy trình. mắt; Một chút đường/muối sạch; Tăm bông sạch; Đè - Khống chế nhiễm lưỡi, que mềm quẹt họng; khuẩn trong quá • Đồng hồ để bàn (có tiếng kêu tích tắc); trình khám bệnh. • Hồ sơ bệnh án, giấy bút. - Nơi khám sạch sẽ, đủ ánh sáng; - NVYT mang trang phục, rửa tay theo quy định. THỰC HIỆN 2. NVYT - Tạo tâm l{ tốt - NB thoải mái và yên tâm hợp tác - Chào hỏi NB/người nhà, tự giới thiệu tên và nhiệm vụ cho NB; trong quá trình khám; tại CSYT; - Tạo tư thế thuận - NVYT thể hiện thái độ sẵn sàng hỗ - Giải thích với NB về quy trình khám bệnh, hướng dẫn lợi nhất cho việc trợ NB; NB ở tư thế phù hợp cho việc khám bệnh. khám bệnh. - NB được ở đúng tư thế khám bệnh (tư thế thay đổi phù hợp với các động tác khám cụ thể). HỎI BỆNH – KHAI THÁC BỆNH SỬ & TIỀN SỬ 3. - Hỏi l{ do NB đến CSYT; Giúp định hướng - Khai thác được đúng và đầy đủ bệnh - Hỏi bệnh sử (?); cho khám thực thể sử và tiền sử; Nhức đầu thuận lợi. - Thái độ tôn trọng đúng mức các Chóng mặt phong tục tập quán và thói quen Yếu mệt trong CSSK của NB, sử dụng câu hỏi Tê hoặc mất cảm giác mở, đóng phù hợp. Mất { thức tạm thời & ngất Run & vạn động không tự chủ - Hỏi tiền sử bệnh liên quan của NB và gia đình? 37
  37. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT KHÁM CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP 4. Quan sát : Nếu bệnh nhân không ‒ Thấy được dáng vẻ, hành vi, trạng thái cảm xúc của ‒ Dáng vẻ. thể cung cấp bệnh sử người bệnh qua quan sát dáng vẻ ‒ Trạng thái cảm xúc một cách mạch lạc thì ‒ Quan sát, và khai thác thêm thông tin từ điều dưỡng khi đó việc thăm khám và người nhà bệnh nhân. { thức là cần thiết 5. Khám chức năng thần kinh cao là một phương thức - Biết khám & ghi lại phản ứng của bệnh nhân qua E (mở cấp - đánh giá mức độ { thức đánh giá mức độ { thức mắ); V (lời nói); M (vận động) cũng như số điểm GCS. bằng thang điểm Glasgow qua nhanh chóng và được - Biết cách tính tổng số điểm theo E, V, M & lượng giá các phản ứng của E; V; M sử dụng rộng rãi các mức độ { thức 6. Khám chức năng thần kinh cao Là phương thức đảnh ‒ Đánh giá qua hội thoại được có khó khăn trong việc cấp bằng khám đánh giá lú lẫn giá chức năng thần kinh phát âm ; Có thay đổi giọng điệu giọng nói; khó nói hay hay còn chức năng ngôn ngữ & cao cấp tỷ mỉ và chính câm nhận thức thông qua khám định xác ‒ Đánh giá được chức năng nhận thức (không lú lẫn) qua hướng, quá trình suy nghĩ và tư việc định hướng, tính toán, trí nhớ, kiến thức và l{ luận duy logic mà người bệnh còn duy trì. KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 7. KháKhám dây I (thần kinh khứu Nhận định xem có - Khám đúng kỹ thuật; giác) tổn thương dây thần - Nhận định được tình trạng khứu giác của NB bình kinh I không. thường hay bệnh l{. 8. Khám dây II (thần kinh thị giác) Nhận định xem có - Khám nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đúng kỹ thuật; • Khám thị lực tổn thương dây thần - Đánh giá đúng tình trạng thị lực và thị trường của NB • Khám thị trường kinh II không. (tốt hay giảm). 38
  38. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT 9. Khám dây III, IV, VI (thần kinh Nhận định xem có ‒ NB hợp tác tốt; vận nhãn) tổn thươ ng dây thần ‒ Khám nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đúng kỹ thuật; kinh vận nhãn không ‒ Đánh giá đúng tình trạng vận nhãn của NB: bình thường hay bất thường? 10. Khám dây V (dây tam thoa) Nhận định xem có ‒ NB hợp tác tốt; - Khám vận động tổn thương dây thần ‒ Khám nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đúng kỹ thuật; - Khám cảm giác: kinh V không. ‒ Đánh giá đúng tình trạng dây thần kinh V bình thường hay bất thường. 11. Khám dây VII (dây thần kinh mặt) Nhận định xem có tổn ‒ NB hợp tác tốt; Khám vận động: thương dây thần kinh ‒ Khám nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đúng kỹ thuật; VII không. ‒ Đánh giá đúng tình trạng dây thần kinh VII bình thường hay bất thường. 12. Khám dây VIII (dây thần kinh Nhận định xem có tổn ‒ Khám đúng kỹ thuật; thính giác) thương dây thần kinh ‒ Đánh giá đúng tình trạng thính giác của NB bình VIII không. thường hay bất thường. 13. Khám dây IX (dây thần kinh lưỡi Nhận định xem có tổn ‒ Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật; hầu) thương dây thần kinh ‒ Đánh giá đúng tình trạng dây thần kinh IX bình thường IX không. hay bất thường. 14 Khám dây X (dây thần kinh phế Nhận định xem có tổn ‒ Khám nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đúng kỹ thuật; vị) thương dây thần kinh X ‒ Đánh giá đúng tình trạng dây thần kinh X bình không. thường hay bất thường. 15 Khám dây XI (dây thần kinh gai) Nhận định xem có tổn ‒ NB hợp tác tốt; Khám nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đúng kỹ thuật; thương dây thần kinh ‒ Đánh giá đúng tình trạng cơ ức đòn chũm và cơ thang XI không. bình thường hay bất thường. 16 Khám dây XII (dây thần kinh hạ Nhận định xem có tổn ‒ NB hợp tác tốt; Khám nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đúng kỹ thuật; nhiệt) thương dây thần kinh ‒ Đánh giá đúng tình trạng dây thần kinh XII bình thường XII không. hay bất thường. 39
  39. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT KHÁM CẢM GIÁC 17 Khám cảm giác sờ Xác định cảm giác sờ ‒ Khám đúng kỹ thuật, tỉ mỉ,đối xứng hai bên; của NB còn hay mất? ‒ Nhận định đúng tình trạng cảm giác của NB (cảm giác sờ còn hay mất?). 18 Khám cảm giác đau Xác định cảm giác đau - Khám đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đối xứng hai bên; của NB có hay không? - Nhận định đúng kết quả khám (cảm giác đau của NB là bình thường, tăng hay giảm?). 19 Khám cảm giác nóng, lạnh Xác định cảm giác nóng - Khám đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đối xứng hai bên; lạnh của NB còn hay - Nhận định đúng kết quả (cảm giác nóng lạnh của NB còn mất? hay mất?). 20 Khám cảm giác rung Xác định cảm giác rung - Khám đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng, tỉ mỉ, đối xứng hai bên; của NB còn hay mất? - Nhận định đúng kết quả (cảm giác rung ở NB còn hay mất?). 21 Khám cảm giác tư thế, vị trí Xác định cảm giác tư - Khám đúng kỹ thuật, tỉ mỉ, đối xứng hai bên; thế, vị trí của NB còn - Nhận định đúng kết quả khám (cảm giác tư thế, vị trí ở hay mất? NB còn hay mất). 22 Khám cảm giác nhận biết đồ vật Xác định cảm giác nhận - Khám đúng kỹ thuật, tỉ mỉ, đối xứng hai bên; biết đồ vật của NB còn - Nhận định đúng kết quả khám (cảm giác nhận biết đồ ở hay mất? NB vật còn hay mất). KHÁM VẬN ĐỘNG 23 Khám dáng bộ (vận động tự Xác định mức độ vận Đánh giá được: Thăng bằng. Độ dài, sự đều đặn và nhịp chủ) Quan sát vị trí cơ thể của bệnh động tự chủ của NB của bước chân; Khả năng xoay người. Các cử động đi kèm nhân trong quá trình vận động (đánh tay) bình tường hay bất thường 24 Khám các cử động không tự chủ Xác định mức độ vận Đánh giá được mức độ run rẩy. Run giật bó cơ; run, múa (Các cử động tự phát). động không tự chủ của giật, loạn trương lực cơ của NB NB 40
  40. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT 25 Khám kích thước cơ tìm chứng teo cơ ‒ Đánh giá được kích thước và chu vi của cơ 26 Khám trương lực Phát hiện tình trạng ‒ Phát hiện được hiện tượng tăng trương lực cơ hoặc - Co cứng ngoại tháp trương lực cơ bình giảm trương lực cơ. Co cứng ngoại tháp. Co cứng kiểu - Co cứng kiểu tháp thường và bệnh l{ tháp hoặc bình thường - Tăng giảm trương lực 27 Khám sức cơ Đánh giá “sức cơ BN có ‒ Đánh giá được theo thang điểm đánh giá sức cơ bình thường hay yếu liệt» 28 Khám sự phối hợp Đánh giá sự phối hợp ‒ Đánh giá được chính xác hiệu quả của các hoạt động - Các vận động nhanh trong hoạt động của NB phối hợp nhanh, thao tác điểm tới điểm và khi đi bộ - Ngón tray chỉ mũi;Gót chân với các cử chỉ liên quan đầu gối - Đị bộ 29 - Romberg test. chủ yếu là một kiểm tra ‒ Biết cách thực hiện các kỹ năng đánh giá - Test trôi dạt (test for Pronator về vị trí ‒ Đánh giá chính xác kết quả của các test Drift) KHÁM PHẢN XẠ 30 Khám phản xạ trâm quay Xác định xem phản xạ ‒ NB hợp tác tốt; trâm quay bình thường, ‒ Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật, khám đối xứng và so Tăng hay giảm? sánh hai bên; ‒ Đánh giá được thay đổi bệnh l{ (tăng, giảm hoặc mất phản xạ). 31 Khám phản xạ gân cơ nhị đầu Xác định xem phản xạ ‒ NB hợp tác tốt; gân cơ nhị đầu bình ‒ Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật, khám đối xứng và so thường, tăng hay giảm sánh hai bên; ‒ Đánh giá được thay đổi bệnh l{ (tăng, giảm hoặc mất phản xạ). 41
  41. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT 32 Phản xạ gân cơ tam đầu Xác định xem phản xạ ‒ NB hợp tác tốt; gân cơ tam đầu bình ‒ Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật, khám đối xứng và so thường, tăng hay giảm. sánh hai bên; ‒ Đánh giá được thay đổi bệnh l{ (tăng, giảm hoặc mất phản xạ). 33 Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi hay Xác định phản xạ gân ‒ NB hợp tác tốt; phản xạ gân bánh chè cơ tứ đầu đùi bình ‒ Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật, khám đối xứng và so thường, tăng hay sánh hai bên; giảm ở NB. ‒ Đánh giá được thay đổi bệnh l{ (tăng, giảm hoặc mất phản xạ). 34 Phản xạ gân gót Xác định xem phản xạ ‒ ĐáNB hợp tác tốt; gân gót bình thường, ‒ Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật, khám đối xứng và so tăng hay giảm. sánh hai bên; ‒ Đánh giá được thay đổi bệnh l{ (tăng, giảm hoặc mất phản xạ). 35 Khám phản xạ da bụng Xác định xem phản xạ ‒ NB hợp tác tốt; da bụng bình thường, ‒ Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật, đầy đủ lần lượt từ tăng hay giảm. trên xuống; ‒ Đánh giá đúng những thay đổi bệnh l{. 36 Khám phản xạ da bìu Xác định xem phản xạ ‒ NB hợp tác tốt; da bìu bình thường, ‒ Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật, đầy đủ lần lượt từ tăng hay giảm. trên xuống; ‒ Đánh giá đúng những thay đổi bệnh l{. 37 Khám phản xạ bệnh l{ bó tháp Xác định xem phản ‒ NB hợp tác tốt; ~ phản xạ da lòng bàn chân xạ da lòng bàn chân ‒ Khám tỉ mỉ, đầy đủ, đúng kỹ thuật (với bàn chân chai • Dấu Babinski dương tính hay âm dày cần ủ ấm hoặc ngâm nước nóng cho mềm trước • Dấu Oppeheim tính. khi kích thích); • Dấu Gordon ‒ Đánh giá chính xác phản xạ âm tính hay dương tính, • Dấu Schaeffer phân biệt được trường hợp phản xạ dương tính giả. 42
  42. TT CÁC BƯỚC Ý NGHĨA YÊU CẦU CẦN ĐẠT 38 Khám phản xạ bệnh l{ bó tháp Xác định phản xạ - NB hợp tác tốt; ~ Khám phản xạ Hoffmann Hoffmann dương tính - Khám nhẹ nhàng, đúng kỹ hay âm tính. thuật; - Đánh giá được phản xạ âm tính hay dương tính. Kết thúc khám - Đảm bảo quyền được - NB hiểu rõ về tình trạng bệnh - Giúp NB trở về tư thế thoải mái; thông tin cho NB; và yên tâm hợp tác với NVYT - Giải thích kết quả khám cho NB và hướng xử trí tiếp - Hoàn chỉnh việc khám; trong chẩn đoán, điều trị và theo; - Đảm bảo ghi chép các chăm sóc; - Ra chỉ định xét nghiệm hoặc thăm dò khác (nếu cần); thông Tin theo quy định - Đưa ra hướng xử trí tiếp - Tư vấn và trả lời các câu hỏi của NB (nếu có); hành chính và chuyên môn. theo và các chỉ định xét - Chào và cảm ơn NB; nghiệm hợp l{; - Thu dọn dụng cụ, rửa tay; - Ghi bệnh án rõ ràng và đầy - Ghi kết quả khám vào hồ sơ bệnh án. đủ. 43
  43. 10.2 Các thủ thuật , kỹ năng lâm sàng cơ bản về hệ thần kinh 10.2.1 Kỹ thuật chọc dịch não tủy I. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ chuyên khoa. ‒ 01 Bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, hoặc bác sĩ nội khoa. ‒ 01 điều dưỡng chuyên khoa hồi sức. ‒ Phải đeo găng tay vô khuẩn. 2. Phương tiện. a. Bộ dụng cụ chọc dò thắt lưng vô khuẩn gồm ‒ Khăn mổ, khăn có lỗ. Gạc phủ lên vị trí chọc dò sau thủ thuật. ‒ Bơm tiêm 2ml và kim tiêm số 22, 24 để gây tê. ‒ Kim chọc dò thắt lưng có nòng thông cỡ 18, 20, 22. ‒ Áp kế Clôt (Claude) hoặc một ống thuỷ tinh hay chất dẻo có chia ngấn theo mm, một đoạn ống thông vô khuẩn để nối áp kế với kim chọc dò, có khoá 3 chạc. ‒ Ống nghiệm (4 ống). ‒ Dung dịch xylocain 1% để gây tê. b. Khẩu trang cho thủ thuật viêm và người phụ. c. Găng vô khuẩn cho thủ thuật viên. d. Phiếu xét nghiệm và bút ghi. e. Dung dịch sát khuẩn: bông, gạc, kẹp dụng cụ, khay chữ nhật và khay quả đậu giá đỡ ống xét nghiệm. 44
  44. 3. Người bệnh. a. Được giải thích biết: ‒ Mục đích của thủ thuật. ‒ Vị trí làm thủ thuật, có thuốc tê không đau. ‒ Người thực hiện. Nơi thực hiện thủ thuật. b. Cho người bệnh đại tiểu tiện trước khi làm và dặn người bệnh không ăn uống gì ngay trước hoặc sau khi tiến hành thủ thuật. II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ‒ Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng, cong lưng về phía thầy thuốc, cúi gập đầu về phía ngực, co hai đùi và cẳng chân về phía bụng. Nếu là trẻ em hoặc là người bệnh dễ có phản ứng thì cần có điều dưỡng phụ đứng phía trước người bệnh, một tay giữ gáy người bệnh, một tay giữ khoeo chân người bệnh. ‒ Điều dưỡng trực tiếp phục vụ thủ thuật mở khăn phủ bộ chọc dò thắt lưng, sát khuẩn vùng thắt lưng nơi sẽ chọc dò, phủ khăn mổ lên lưng người bệnh, đưa găng tay cho thủ thuật viên. ‒ Điều dưỡng đưa bơm, kim tiêm và thuốc tê để thủ thuật viên gây tê cho người bệnh. ‒ Sau khi người bệnh đã được gây tê, điều dưỡng đưa kim chọc dò thắt lưng có kèm nòng thông cho thủ thuật viên. 45
  45. ‒ Thủ thuật viên tiến hành chọc dò thắt lưng, thông thường ở vị trí liên đốt thắt lưng L4-L5, L3 - L4, hoặc L2-L3. ‒ Khi kim đã ở vào khoang dưới nhện, điều dưỡng đưa áp kế Clôt cho thủ thuật viên đo áp lực của dịch não tuỷ trước khi lấy dịch não tuỷ. Tiếp đó điều dưỡng đưa lần lượt từng ống nghiệm để hứng dịch não tuỷ. Sau khi đã lấy đủ số lượng dịch não tuỷ dự kiến, điều dưỡng lại đưa áp kế Clôt theo yêu cầu của thủ thuật viên để đo áp lực dịch não tuỷ sau chọc dò (nếu cần). ‒ Sau khi thủ thuật viên rút kim khỏi vị trí chọc dò, điều dưỡng dùng miếng gạc vô khuẩn phủ che lên vùng lưng vừa được chọc dò và dán băng giữ bên ngoài. ‒ Để người bệnh nằm sấp hoặc nghiêng sấp sau chọc dò. Theo dõi toàn trạng người bệnh, chú { tới tình trạng { thức, sắc mặt, mồ hôi, mạch, huyết áp Đắp một chăn mỏng cho người bệnh. ‒ Thủ thuật viên ghi kết quả việc chọc dò vào hồ sơ của người bệnh. Điều dưỡng kiểm tra họ tên người bệnh trên ống xét nghiệm, các phiếu gửi xét nghiệm và ghi vào phiếu chăm sóc theo dõi người bệnh. ‒ Thu xếp dụng cụ sau chọc dò. Rửa tay và sát khuẩn bàn tay. 46
  46. III. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN ‒ Thoát vị não (lọt hạnh nhân tiểu não, hoặc lọt cực thái dương) đặc biệt trong trường hợp áp lực quá cao trong sọ (phù gai thị trên 2 đi ốp) hoặc có thể do khối u choán chỗ. ‒ Nhức đầu sau chọc dò thắt lưng (10 - 15%): nằm nghỉ, cho thuốc giảm đau. ‒ Chảy máu ở vị trí chọc kim. ‒ Nhiễm khuẩn cục bộ. ‒ Choáng, ngất (do đau, do sợ hãi). ‒ Ghi chú: Ở đây trình bầy về kỹ thuật chọc dò ống sống thắt lưng nói chung, không đề cập cụ thể các phương thức khác như: đưa thuốc vào khoang dịch não - tuỷ để điều trị, gây tê hoặc bơm hơi hoặc bơm chất cản quang để chụp não tuỷ 47
  47. 10.2.2 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI KHOA, CHUYÊN NGÀNH THẦN KINH (Ban hành kèm theo Quyết định số:3154/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 48
  48. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Nguyễn Đức Hinh (2014), Bài giảng kỹ năng y khoa, Nhà xuất bản Y học 2. Cao Văn Thịnh (2005), Tài liệu huấn luyện kỹ năng y khoa tiền lâm sàng, tập 1, 2; ĐH PNT 3. Nguyễn Văn Sơn (2013), Bảng kiểm dạy/học kỹ năng lâm sàng; Nhà xuất bản Y học 4. Đặng Hanh Đệ (2007), Phẫu thuật thực hành,Mã số: Đ.01.Y.12 Nhà xuất bản Y học 5. Sổ tay thăm khám ngoại khoa lâm sàng, BV ND Gia Định 6. Quyết định số: 3154/QĐ-BYT (2014), Về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Thần kinh” ; Bộ Y Tế Tiếng Anh 5. Chris Hatton Roger Blackwood (2011), Clinical Skills, Nhà xuất bản Blackwell 6. Lynn S. Bickley;(2013), Bate's Guide to Physical Examination; 11th Edition, NXB Lippicot 7. Wienner, Fauci; Harrison’s internal medicine – self-assessment & board review, 17th Edition 8. Richard F. LeBlond;(2009), DeGowin's Diagnostic Examination, 9th Edition 9. Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Wendy Ostendorf; 2014. Clinical Nursing Skill & Techniques, 8th Edition; Mosby. 49
  49. * Một số website 1. 2. Turner/dp/0632065117 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. examination/ 11. examination/ 12. 50
  50. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 10.1. Chọn đúng/sai - Nhìn chung việc thăm khám thần kinh thường phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần, và khai thác bệnh sử có tính quyết định do có thể cung cấp nhiều thông tin. A. Đúng B. Sai 10.2. Chọn câu sai – Mục đích của việc hỏi bệnh & thăm khám thần kinh là để trả lời các câu hỏi: A. Bệnh nhân có bệnh thần kinh hay không? B. Bệnh l{ nằm ở đâu trong hệ thần kinh? C. Bệnh l{ đó là gì? D. Bệnh đó cấp hay mạn? 10.3. Chọn câu sai – về triệu chứng cơ năng đau đầu: A. Đau đầu là cảm giác chủ quan và phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau B. Khám bệnh nhân đau đầu là nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng kèm theo C. Khám bệnh nhân đau đầu phải được tiến hành toàn diện, đầy đủ và kỹ càng D. Thăm khám bệnh nhân đau đầu để khẳng định triệu chứng đau và các tính chất của nó 10.4. Chọn câu đúng– các triệu chứng cơ năng chính về chóng mặt, gồm có: A. Là cảm giác hoang tưởng hay ảo giác về cử động của cơ thể hay môi trường B. Bệnh nhân có thể dùng từ choáng váng và chóng mặt thay thế lẫn nhau. C. Chóng mặt ngoại biên có nguồn gốc bên ngoài hệ thần kinh trung ương, đặc biệt ở các ống bán khuyên. Chiếm 90% các trường hợp chóng mặt 51
  51. 10.5. Chọn câu sai – các triệu chứng cơ năng về run & vận động không tự chủ: A. Run là những cử động bất thường, không chủ {, có biên độ đều của một bộ phận nào đó trong cơ thể B. Run có thể thấy ở nhiều người khỏe mạnh do cơ thể mệt mỏi hay do những thay đổi của cảm xúc, thời tiết được gọi là run sinh l{ C. Run xuất hiện với tần suất lớn hơn và mức độ nặng hơn, làm ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống cũng như sinh hoạt thường ngày, được gọi là run bệnh l{. D. Run tâm l{ thường gặp nhất là do những sang chấn về tinh thần, mệt mỏi, lo âu, căng thẳng thần kinh, stress gây ra. 10.6. Chọn đúng sai - Chức năng thần kinh cao cấp chỉ có thể được đánh giá thích hợp ở bệnh nhân còn lanh lợi, tỉnh táo và hợp tác?. A. Đúng B. Sai 10.7. Chọn câu sai – Thang điểm Glasgow là một phương thức đánh giá mức độ { thức nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi. Với nội dung ghi lại các phản ứng của bệnh nhân từ: A. Đáp ứng bằng mở mắt B. Đáp ứng bằng lời nói C. Đáp ứng bằng vận động D. Đáp ứng bằng các phản xạ thần kinh 10.8. Chọn câu đúng – lượng giá mức độ { thức từ tổng điểm GCS như sau: A. 15 điểm: bất thường. B. 14 - 10 điểm: rối loạn { thức nặng. C. 7 - 6 : hôn mê sâu D. 3 điểm: hôn mê không hồi phục 52
  52. 10.9. Chọn đúng/sai – ‘Nhận thức’ là một thuật ngữ bao gồm sự định hướng (thời gian, nơi chốn), quá trình suy nghĩ (chú {, trí nhớ) và tư duy logic (kiến thức, l{ luận). A. Đúng B. Sai 10.10. Chọn đúng/sai – Khám cơ ức đòn chũm trong khám dây thần kinh gai cần yêu cầu bệnh nhân nâng hai vai? A. Đúng B. Sai 10.11. Chọn câu đúng– cách khám tương ứng dây thần kinh sọ não cần khám: A. Lần lượt ngửi thử từng mũi để khám dây II B. Yêu cầu bệnh nhân để đọc báo in nhỏ với từng mắt riêng biệt để khám dây IV C. Khám đáy mắt để kiểm tra dây III. D. Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên và chạm vào giác mạc bằng tăm bông nhằm khám dây V 10.12. Chọn câu sai – trong kỹ năng khám 12 đôi thần kinh sọ não: A. Yêu cầu bệnh nhân: Nâng lông mày; Nhắm chặt mắt; Nhe răng nhằm khám dây VII B. Nghiệm pháp Weber. Đặt một âm thoa được làm rung ở giữa trán bệnh nhân để khám dây VIII C. Hỏi xem bệnh nhân có thể nuốt được bình thường hay không nhằm khám dây IX D. Chạm vào mặt sau của họng với thanh đè lưỡi một cách nhẹ nhàng để khám dây IX.
  53. 10.13. Chọn câu sai – khám dây X gồm các kỹ năng sau : A. Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra ngoài càng dài càng tốt dể xem lệch bên nào? B. Hỏi xem bệnh nhân có thể nuốt được bình thường hay không?. C. Đè lưỡi và yêu cầu NB kêu “a, a”?. D. Nghe giọng nói NB có khàn tiếng, mất tiếng?. 10.14. Chọn câu sai – Khám cảm giác nông gồm các kỹ năng sau: A. Dùng tăm bông quệt vào từng vùng da NB, yêu cầu NB nói "có" khi chạm vào? B. Chạm đầu nhọn của kim trên da. Hỏi cảm thấy nhói không, có giống như kim châm? C. Dùng ống nước nóng, nước đá, áp vào da NB hỏi cảm giác của NB?. D. Dùng âm thoa gõ mạnh cho rung rồi để vào các xương ở sát da , hỏi NB cảm giác của các vùng xương đó?. 10.15. Chọn câu đúng nhất – Khám cảm giác sâu gồm các kỹ năng sau: A. Dùng tăm bông quệt vào từng vùng da NB, yêu cầu NB nói "có" khi chạm vào? B. Yêu cầu NB nhắm mắt, NVYT để một ngón tay hoặc ngón chân nào đó của NB ở một tư thế nhất định rồi đề nghị NB nói cho biết tư thế của ngón này ?. C. Chạm đầu nhọn của kim trên da. Hỏi cảm thấy nhói không, có giống như kim châm? D. Dùng ống nước nóng, nước đá, áp vào da NB hỏi cảm giác của NB?. 10.16. Chọn đúng/sai – Khi đánh giá hệ thống vận động, cần tập trung vào dáng bộ, các cử động không tự nguyện, đặc điểm của cơ (kích thước, trương lực và sức cơ) và sự phối hợp? A. Đúng B. Sai 54
  54. 10.17. Chọn câu sai – Co cứng ngoại tháp thấy trong khám trương lực cơ gồm có: A. Tăng đề kháng ở cả nhóm cơ gấp lẫn cơ duỗi với mức độ không đổi trên suốt khoảng di chuyển của khớp. B. Cứng cơ kèm thay đổi sức đề kháng theo từng nhịp, từng bậc (như bánh xe răng cưa). C. Khi kéo thả ra chi sẽ nằm nguyên vị trí đó . (co cứng kiểu “ống chì”.) D. Khi đang kéo thả ra chi sẽ về vị trí ban đầu. (co cứng kiểu “dao nhíp”) 10.18. Chọn câu sai – Romberg test có cách khám và đánh giá như sau: A. Yêu cầu BN đứng thẳng, chụm hai chân sát vào nhau, mở mắt sau đó nhắm mắt lại trong 30 đến 60 giây mà không cần hỗ trợ. B. Romberg test dương tính nếu một cẳng tay cử động, có hoặc không có chuyển động đi xuống. C. Romberg test âm tính nếu BN chỉ có sự lắc lư tối thiểu cả khi mở và nhắm mắt. D. Romberg test dương tính nếu BN có thể đứng thẳng khi mở mắt, và loạng choạng (muốn té) khi nhắm mắt 10.19. Chọn câu sai – khi cho người bệnh thực hiện động tác sau là nhằm khám sự phối hợp vận động: A. Yêu cầu BN vỗ vào lòng một bàn tay luân phiên bằng lòng và mu bàn tay còn lại đều đặn liên tục, càng nhanh càng tốt B. Yêu cầu BN dùng ngón trỏ chạm vào ngón của người khám sau đó chạm vào mũi BN. C. Yêu cầu BN nhấc một chân lên rồi đặt gót chân xuống đúng đầu gối chân kia và trượt gót chân đều đặn xuống dọc theo mào xương chày đến mu bàn chân. D. Yêu cầu BN bước đi trên đường thẳng, sao cho gót chân trước chạm mũi chân sau? 55
  55. 10.20. Chọn câu sai – Cứng cơ kiểu tháp trong khám trương lực cơ có đặc điểm như sau: A. Tăng đề kháng ở cả nhóm cơ gấp lẫn cơ duỗi mức độ không đổi trên suốt khoảng di chuyển của khớp. B. Ưu thế ở nhóm cơ gấp chi trên và cơ duỗi chi dưới. C. Sự đề kháng tăng mạnh với các vận động nhanh và đột ngột, các vận động chậm thì đề kháng ở mức bình thường D. Dùng lực kéo di chuyển khớp thì sẽ có sự thư giãn 10.21. Chọn câu sai – khi khám phản xạ gân xương thường khám các phản xạ sau: A. Khám phản xạ trâm quay. B. Khám phản xạ gân cơ nhị đầu. C. Phản xạ gân cơ tam đầu. D. Khám phản xạ Hoffmann 10.22. Chọn câu đúng – khi Khám phản xạ da bụng có các kỹ năng như sau: A. Tư thế: NB nằm ngửa, hai chân chống lên để cho cơ bụng mềm B. Kích thích da bụng bằng kim đầu tù, vạch nhanh từ phía trong rốn hướng ra ngoài. C. Phản xạ da bụng trên: kích thích phía trên rốn (dưới bờ sườn); Phản xạ da bụng giữa: kích thích ngang rốn D. Đáp ứng: cơ bụng co giật, nhìn rốn như rúm lại 10.23. Chọn đúng/sai – Khám phản xạ da lòng bàn chân theo phương pháp Oppeheim tiến hành bằng cách bóp mạnh vào cơ cẳng chân sau của NB; phản xạ âm tính khi các ngón của bàn chân cùng cụp xuống. A. Đúng 56 B. Sai
  56. 10.24. Chọn đúng/sai – Khám phản xạ da lòng bàn chân theo phương pháp Babinski tiến hành bằng cách dùng kim đầu tù vạch dọc bờ ngoài gan bàn chân từ gót chân về phía ngón chân vòng xuống phía lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân, khi gần cuối nhấn mạnh hơn một chút; phản xạ âm tính khi các ngón của bàn chân cùng cụp xuống, dương tính khi ngón cái duỗi ra và các ngón con xòe ra như nan quạt. A. Đúng B. Sai 10.25. Chọn câu sai – trong kỹ thuật chọc dò thắt lưng có một số thủ thuật sau là đúng: A. Thủ thuật viên tiến hành chọc dò thắt lưng, thông thường ở vị trí liên đốt thắt lưng L5-S1 B. Để người bệnh nằm sấp hoặc nghiêng sấp sau chọc dò. C. Cho người bệnh đại tiểu tiện trước khi làm và dặn người bệnh không ăn uống gì ngay trước hoặc sau khi tiến hành thủ thuật D. Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng, cong lưng về phía thầy thuốc, cúi gập đầu về phía ngực, co hai đùi và cẳng chân về phía bụng. 10.1A ; 10.2D ; 10.3D ; 10.4A ; 10.5D; 10.6A ; 10.7D ; 10.8D ; 10.9A ; 10.10B ; 10.11D ; 10.12C; 10.13A ; 10.14D ; 10.15B ; 10.16A ; 10.17D ; 10.18B ; 10.19D ; 10.20A ; 10.21D ; 10.22B ; 10.23B; 10.24A ; 10.25A 57