Bài giảng Thuốc tim mạch - Lê Thanh Bình

Nội dung text: Bài giảng Thuốc tim mạch - Lê Thanh Bình

1. THUỐC TIM MẠCH DS LÊ THANH BÌNH 1
2. THUỐC TIM MẠCH  Thuốc lợi tiểu  Thuốc trị đau thắt ngực  Thuốc trị loạn nhịp tim  Thuốc trị tăng huyết áp  Thuốc trợ tim  Thuốc trị tăng lipid huyết 2
3. THUỐC LỢI TIỂU 3
4. SINH LÝ THẬN  300g – dài 12cm  Đơn vị chức năng: nephron  Cầu thận  Ống thận  pH nước tiểu 5-6 4
5. SINH LÝ THẬN 5
6. SINH LÝ THẬN  Lọc  Máu → động mạch cầu thận → nang Bowman  nước tiểu ban đầu ~ huyết tương  180 lít/ngày 6
7. SINH LÝ THẬN  Tái hấp thu  Hoàn toàn: Glucose  Hầu hết: H2O (99%), Kali (98%), Phosphat (95%), bicarbonat (>90%), các aa  Phần lớn: Na+, Cl-  Một phần: Ure, Vit C  Không hấp thu: Mannitol → ???  Thuốc lợi tiểu:  Tăng lọc  Giảm tái hấp thu 7
8. SINH LÝ THẬN  Tái hấp thu  Ống uốn gần: bicarbonat – + HCO3 (khó) + H → CO2 (dễ) Xúc tác: Carbonic anhydrase (CA) →???  Quai Henle: Na+ - K+ - Cl- Nhờ chất mang → TLT quai  Ống uốn xa: Na+ - Cl- Nhờ chất mang → TLT thiazid  Ống thu: Na+ thải K+/H+ Nhờ aldosterol kiểm soát → TLT giữ kali 8
9. SINH LÝ THẬN 9
10. PHÂN LOẠI THUỐC LỢI TIỂU Nhóm Thuốc TLT thẩm thấu Mannitiol, Ure, Glycerin Acetazolamid, Diclorphenamid, TLT ức chế men CA Methazolamid Hydroclorothiazid, Clorthalidon, TLT thiazid Indapamid Acid ethacrynic, Furosemid, TLT quai Torasemid TLT tiết kiệm kali Spironolacton, Triamteren, Amilorid 10
11. TLT THẨM THẤU - MANNITOL  Cơ chế Đường → thẩm thấu → giảm tái hấp thu nước và Natri → ???  Chỉ định  Phòng và điều trị suy thận cấp  Giảm nhãn áp → PT mắt  Tác dụng phụ  Giảm Natri huyết (nhức đầu, buồn nôn, nôn)  Suy tim, phù phổi do vô niệu  Chống chỉ định  Vô niệu do suy thận nặng  Suy gan 11
12. TLT ỨC CHẾ CA - ACETAZOLAMID  Dược động học  Hấp thu qua PO  Phân bố mô có nhiều CA: hồng cầu, vỏ thận  Đào thải hoàn toàn qua thận trong 24h do???  Cơ chế: ức chế CA - + +  Trên thận: tăng đào thải HCO3 , Na và K → pH nước tiểu ???  Trên mắt: giảm tạo thủy dịch → ???  TKTW: ức chế động kinh, giảm tạo dịch não tủy 12
13. TLT ỨC CHẾ CA - ACETAZOLAMID  Chỉ định  Ít dùng làm TLT  Tăng nhãn áp (thường)  Trị nhiễm kiềm chuyển hóa  Chống động kinh (ít, gây dung nạp thuốc nhanh)  Tác dụng phụ: ít trầm trọng  Nhiễm acid chuyển hóa → CCĐ???  Sỏi thận do pH nước tiểu???  Giảm kali huyết, mệt mỏi  Nhiễm độc khi dùng chung digitalis  Chống chỉ định: suy gan 13
14. TLT THIAZID - HCTZ  Dược động học  Hấp thu nhanh  Tích lũy ở hồng cầu  Đào thải qua thận  Cơ chế: + - -  Tăng bài tiết Na ,Cl ,HCO3 vào nước tiểu  Giảm đảo thải Ca2+ và acid uric  Liều cao ức chế CA 14
15. TLT THIAZID - HCTZ  Chỉ định: TLT yếu + kéo dài  Trị tăng huyết áp và trị phù do suy tim  Trị tăng Calci niệu  Giải độc brom  Tác dụng phụ → CCĐ  Giảm Kali huyết  Giảm acid uric huyết  Giảm glucose huyết → ???  Giảm lipid huyết 15
16. TLT QUAI - FUROSEMID  TLT rất mạnh  Cơ chế:  Ức chế tái hấp thu Na+ K+ - 2Cl- ở quai Henle  Tăng đào thải Ca2+ [ngược TLT thiazid]  Chỉ định:  Trị tăng huyết áp [kém thiazid do t1/2 ngắn]  Dùng cấp cứu: trị phù rất hiệu quả [hơn]  Trị tăng Ca huyết 16
17. TLT QUAI - FUROSEMID  Tác dụng phụ  Hạ HA, mệt, chuột rút  Tăng glucose, acid uric huyết  Độc với TK VIII, gây điếc → ???  Giảm thải trừ Li  Chống chỉ định  Lái xe, vận hành máy  BN tiểu đường, gout  17
18. TLT TIẾT KIỆM KALI  Thuốc đối lập aldosteron Spironolacton  Thuốc không đối lập aldosteron Amilorid và Triamteren 18
19. TLT TIẾT KIỆM KALI - SPIRONOLACTON  Cơ chế Đối kháng cạnh tranh với aldosteron ở → hạ HA  Dược động học Chất chuyển hóa có hoạt tính: 7 - α - thiomethyl spironolacton canrenon  Chỉ định  Trị cao huyết áp và phù khi phối hợp TLT mất Kali do .  Điều trị tăng aldosteron (thường) 19
20. TLT TIẾT KIỆM KALI – TRIAMTEREN, AMILORID  Chỉ định  Điều hòa Kali huyết khi phối hợp LT mất kali  Tác dụng phụ  Tăng kali huyết → ???  Buồn nôn, nôn, vọp bẻ  Thiếu máu hồng cầu to  Sỏi thận 20
21. THÀNH PHẦN CHẤT ĐIỆN GIẢI KHI DÙNG TLT Nước tiểu Máu Nhóm thuốc + - NaCl NaHCO3 K 2Cl pH TLT ức chế CA ↑ ↑↑↑ ↑ ↑ Acid TLT quai ↑↑↑↑ ↓ ↑ ↓ Kiềm TLT thiazid ↑↑ ↑,↓ ↑ ↑ Kiềm TLT tiết kiệm kali ↑ ↑ ↓ ↑,↓ Acid TLT quai + TLT thiazid ↑↑↑↑↑ ↑ ↑↑ 21
22. LỰA CHỌN TLT THEO BỆNH Bệnh Mục đích Sử dụng TLT Suy tim sung huyết Trị phù do suy tim -Digitalis và ăn hạn chế Na+ -TLT Thiazid (±TLT tiết kiệm K) -TLT mạnh hơn Cao huyết áp Giảm lưu lượng tim (đầu) TLT Thiazid + ăn hạn chế Na+ Giãn mạch (duy trì) Xơ gan Loại trừ dịch cổ trướng TLT Thiazid + ăn hạn chế Na+ Phù phổi Rút dịch phù ở kẻ mô TLT quai (tiêm) Phù do thận hư Giảm phù, do mất protein TLT Thiazid (± TLT tiết kiệm K) hay TLT quai Tăng áp suất sọ não Giảm áp suất TLT thẩm thấu Suy thận mạn TLT quai liều cao, cách quãng Suy thận cấp Tránh thận dừng hđộng TLT thẩm thấu (Mannitiol IV) Phù tiền kinh nguyệt Loại dịch do estrogen giữ nước TLT Thiazid Phù do thai kỳ Không dùng bất cứ TLT nào22
23. THUỐC TRỊ ĐAU THẮT NGỰC  Cơ tim thiếu O2  XVĐM  Giảm O2 máu do thiếu máu  Điều trị:  Tăng cung cấp O2  Thuốc giãn mạch  Giảm tiêu thụ O2  β-blocker  Chẹn kênh Calci 23
24. THUỐC GIÃN MẠCH  Nhóm nitrit, nitrat  Là ester của HNO2 và HNO3  Công thức chung: R–O–NO  R–O–NO2 24
25. THUỐC GIÃN MẠCH  Nitroglycerin và Isosorbid dinitrat  Giải phóng NO → Hoạt hóa guanylat cyclase 25
26. THUỐC GIÃN MẠCH  Chỉ định  đau thắt ngực  suy tim trái  phù phổi cấp  Tác dụng phụ  Đau đầu dữ dội  Loạn nhịp tim  Hạ huyết áp 26
27. THUỐC GIÃN MẠCH - NITROGLYCERIN Dạng bào chế Hàm lượng Thời gian xuất hiện tác dụng Tiêm mạch 5 mg/ml Tác dụng ngay Dưới lưỡi 0.15 và 0.3 mg 2 – 4 phút Viên 1 – 9 mg 20 – 45 phút Qua da 5 mg/ml 40 – 60 phút Thuốc mỡ 2% 20 – 60 phút  Tiêm > dưới lưỡi > viên > qua da 27
28. B – BLOCKER: PROPRANOLOL  Có 2 đồng phân D và L  L – propranolol có hoạt tính  Còn điều trị  nhiễm độc tuyến giáp (loạn nhịp do cường giáp)  đau nửa đầu 28
29. B – BLOCKER  β – blocker = chẹn receptor β adrenergic  Propranolol, Nadolol (+ giả của doping)  Metoprolol, Atenolol, Labetalol  Cơ chế  Giảm nhịp tim, giảm co thắt cơ tim  Hạ huyết áp  Tăng cung cấp máu cho vùng cơ tim thiếu máu → Giảm nhu cầu O2 lúc nghỉ và gắng sức 29
30. CHẸN KÊNH CALCI - CCB  Diltiazem, Verapamil, Amlodipin, Nifedipin 30
31. THUỐC MỚI - TRIMETAZIDIN  Cơ chế  Thuộc nhóm ức chế 3 – KAT (3-ketoacyl coenzym A)  Điều chỉnh quá trình chuyển hóa năng lượng cơ tim → bảo vệ cơ tim → Khác nitrat, chẹn beta, CCB 31
32. THUỐC MỚI - TRIMETAZIDIN  Chỉ định  Phòng và điều trị ĐTN, suy mạch vành  Điều trị tổn thương mạch máu ở võng mạc  Điều trị chóng mặt, ù tai do vận mạch  Tác dụng phụ  RLTH  Chống chỉ định  ĐTN cấp hay NMCT  PNCT và CCB 32
33. THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP TIM 33
34. SINH LÝ ĐIỆN TIM  Hoạt động:  Tạo xung động  Dẫn truyền xung động  Thực hiện bởi:  Nút xoang – nhĩ  Nút nhĩ – thất  Chùm His  Mạng Purkinje 34
35. ĐẠI CƯƠNG  Điện thế tim – 90 mV do sự chênh lệnh nồng độ ion Na+, Ca2+, K+  Trước khi co thắt: khử và tái cực = ???  Điện tâm đồ ECG  Sóng P  Sóng PR  Sóng QRS  Sóng QT  Sóng T 35
36. ĐẠI CƯƠNG  Loạn nhịp rất hay gặp 25% BN tim mạch  Loạn nhịp: quá nhanh hay quá chậm  Nguyên nhân:  Rối loạn tính tự động của nút xoang → Nhóm thuốc chẹn kênh ???  Rối loạn dẫn truyền → Nhóm thuốc ??? 36
37. PHÂN LOẠI THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP TIM Nhóm Thuốc I Chẹn kênh Na+ Ia Quinidin, Procainamid, Disopyramid Ib Lidocain, Phenytoin, Tocainid Ic Encainid, Flecainid Chẹn β II Β – blocker (Propranolol) adrenergic III Chẹn kênh K+ Amiodaron, Sotalol, Bretylium IV Chẹn kênh Ca2+ Verapamil, Diltiazem 37
38. QUINIDIN 38
39. QUINIDIN  Là đồng phân hữu triền, chiết từ Chinchona  Tác dụng  Chẹn cả kênh K+  Giãn mạch → hạ HA  Tăng nhịp xoang, tim nhanh  Chỉ định  Loạn nhịp thất cấp - mãn  Ít dùng vì 39
40. QUINIDIN  Tác dụng phụ  RLTH: tiêu chảy  Ngất xỉu (liều điều trị)  Cinchonism (liều cao): ù tai, giảm thính – thị giác, nhức đầu, lẫn, mê sảng, tâm thần → STOP  Xoắn đỉnh, kéo dài đoạn QT  Hạ HA  Chống chỉ định 40
41. PROCAINAMID  Chỉ định  Thay thế  Qunidin: loạn nhịp thất cấp - mãn  Lidocain: loạn nhịp thất do NMCT  Ít dùng: dùng nhiều lần + độc tính nặng  Tác dụng phụ:  H/C giống Lupus ban đỏ  Độc máu  Chống chỉ định:  Nhược cơ, block nhĩ – thất, xoắn đỉnh, kéo dài QT 41
42. LIDOCAIN  Chỉ định  Trị loạn nhịp thất do NMCT, do phẫu thuật mở tim, ngộ độc digitalis (tiêm)  Thuốc tê bề mặt → XTS Dung dịch xịt, kem bôi hoặc pha trộn vào???  Tác dụng phụ:  Trên TKTW: lừ đừ, tê cóng tay, bồn chồn, run, lẫn, co giật, ù tai, rối loạn thị giác  Chống chỉ định 42
43. AMIODARON  Có nhiều I  Giống Thyroxin  Đào thải cực kì chậm →???  Ít dùng vì:  Độc phổi  Độc gan  Suy giáp  43
44. THUỐC TRỊ CAO HUYẾT ÁP 44
45. ĐẠI CƯƠNG  Huyết áp là áp lực đo ở động mạch.  HA tối đa = HA tâm thu  HA tối thiểu = HA tâm trương 45
46. YẾU TỐ NGUY CƠ CHA  Tiền sử gia đình bệnh tim mạch  Nam < 55t  Nữ < 65t  Hút thuốc  Rối loạn lipid huyết  Tiểu đường  Tuổi tác: 60t  Giới tính: nam, nữ sau mãn kinh 46
47. PHÂN LOẠI CHA  Theo JNC VII – Báo cáo lần 7 của Ủy ban LHQ về phát hiện, đánh giá và điều trị CHA Phân loại HA tâm thu HA tâm (mmHg) trương (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Cao huyết áp - Tiền CHA 120 – 139 80 – 90 - CHA gđ 1 140 – 159 90 – 99 - CHA gđ 2 ≥ 160 ≥ 100 47
48. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHA  Mục tiêu: đạt HAMT kèm ít tác dụng phụ → giảm tỉ lệ tử vong  HAMT = HA mà điều trị cần đạt được  Tăng HA vô căn: HAMT <140/90 mmHg  Tiểu đường, bệnh thận: HAMT <130/80 mmHg  Điều trị:  Không dùng thuốc: Thay đổi lối sống  [trước, trong và sau điều trị]  Điều trị dùng thuốc:  khi không đạt HAMT = thay đổi lối sống 48
49. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC PP Cách thực hiện Giảm cân Duy trì thể trọng trong giới hạn bình thường BMI 18.5 – 25 Thay đổi chế Ăn nhiều K+ (Chuối, nước cam ), Ca2+, Mg2+, ăn nhiều độ ăn rau trái, sản phẩm sữa ít béo, giảm mỡ bão hòa, mỡ toàn phần và cholesterol Tiết chế rượu Nam: Không dùng quá 30ml ethanol (= 288 ml bia = 300 ml rượu chát = 60 ml rượu mạnh) mỗi ngày Nữ: không nên dùng quá nữa số ở trên Tăng vận Nên đi bộ nhanh (hoặc chạy bộ, bơi lội) 30 phút/ngày, động thể lực hầu hết các ngày trong tuần Ăn hạn chế Lượng muối dùng hằng ngày không quá 6 g NaCl hay muối 2,4g Natri Bỏ hút thuốc 49
50. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CHA Nhóm thuốc Thuốc Lợi tiểu Thiazid HCTZ Lợi tiểu Quai Furosemid ACEI Captopril, Enalapril, Lisinopril ARB Losartan, Valsartan, Irbesartan Chẹn kênh Calci Nifedipin, Verapamil, Diltiazem Kìm giao cảm TW Methydopa Kìm giao cảm ngoại vi Reserpin β – blocker Propranolol, Metoprolol α – blocker Prazosin Giãn động mạch Hydralazin, Minoxidil Giãn động mạch và tĩnh mạch Nitroprusid 50
51. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN  Lựa chọn ưu tiên trị CHA sau LT  Tác dụng kép:  ức chế men chuyển angiotensin I (0) thành angiotensin II (co mạch → cao HA)  ức chế men phân hủy bradykinin (giãn mạch →?)  Tác dụng phụ:  Ho khan  Suy thận  Chống chỉ định  Hẹp động mạch thận 2 bên 51
52. ĐỐI KHÁNG RECEPTOR ANGIOTENSIN II  Nhóm mới, có triển vọng, FDA công nhận:  Losartan 1995  Valsartan 1996  Cơ chế:  Cản trở sự gắn angiotensin II vào recpetor AT1  Không t/d bradykinin → ko gây ho khan  Chỉ định: thay thế ACEI khi ho khan 52
53. CCB  Cơ chế: ức chế kênh Calci ở tiểu động mạch và cơ tim → giảm sức cản ngoại biên + lưu lượng tim  Không phải thuốc ưu tiên  Tác dụng phụ  Giãn mạch → phù mắt cá chân, nhức đầu  Suy tim, táo bón 53
54. NGUYÊN TẮC TRỊ CHA DÙNG THUỐC  Lựa chọn thuốc khởi đầu không có ràng buộc:  GĐ 1: hầu hết dùng LT Thiazid.  GĐ 2: hấu hết phối hợp 2 thuốc LT Thiazid + ACEI (thường dùng) hoặc ARB, β - blocker, CCB  Lựa chọn thuốc khởi đầu có ràng buộc: 54
55. LỰA CHỌN THUỐC KHỞI ĐẦU CÓ RÀNG BUỘC Chỉ định bắt buộc Lựa chọn điều trị khởi đầu Suy tim 1. LT và ACEI 2. β- blocker 3. ARB Sau nhồi máu cơ tim β- blocker + ACEI Nguy cơ bệnh tim mạch cao 1. β- blocker 2. ACEI, CCB, LT Thiazid Tiểu đường 1. ACEI hoặc ARB 2. LT Thiazid 3. β- blocker + CCB Bệnh thận mạn tính ACEI hoặc ARB Ngăn ngừa đột quỵ tái phát LT Thiazid và ACEI 55
56. LỰA CHỌN THUỐC TRỊ CHA CHO ĐTĐB Đối tượng Nên dùng Tránh dùng Người cao tuổi LT Metyldopa α – blocker Bệnh phổi và bệnh CCB, α – blocker β– blocker mạch ngoại biên Đau thắt ngực β– blocker Giãn động mạch Gout β– blocker, ACEI LT Có thai Metyldopa, labetalol, ACEI, ARB, LT hydralazin 56
57. TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH Thuốc Chỉ định bắt buộc Có thể CĐ Chống chỉ định Suy tim Lợi tiểu Người cao tuổi Tiểu đường Gout Tăng HA tâm thu Thiếu máu cục bộ Suy tim Hen suyễn và bệnh β-blocker Nhồi máu cơ tim Có thai phổi mãn Tim nhanh Tiểu đường Suy tim Có thai ACEI Rối loạn thất trái Tăng Kali huyết Nhồi máu cơ tim cấp Hẹp ĐM thận 2 bên Đau thắt ngực Bệnh mạch CCB Người cao tuổi Suy tim ngoại vi Tăng HA tâm thu α-blocker Phì đại tuyến tiền liệt Có thai ARB Ho do ACEI Suy tim Tăng Kali huyết Hẹp ĐM thận 2 bên 57
58. THUỐC TRỢ TIM 58
59. ĐẠI CƯƠNG SUY TIM  Hội chứng do tim không bơm đủ lượng máu để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.  Nguyên nhân:  Bệnh mạnh vành  Cao huyết áp  Biểu hiện:  Khó thở  Mệt mỏi  Ứ dịch 59
60. THUỐC TRỢ TIM  Suy tim:  Giảm làm đầy tâm thất → RL tâm trương  Giảm co bóp cơ tim → RL tâm thu  TTT có tác dụng tăng lực co bóp của cơ tim  Phân loại  Glycosid tim → mạn  Không glycosid → cấp 60
61. GLYCOSID TIM  Digitoxin, Digoxin, Uabain  Có nguồn gốc dược liệu  Digitalis  Strophanthus  Cấu trúc hóa học:???  Cơ chế 3R  Renforcer – cường  Ralentir – chậm  Regulariser – điều hòa 61
62. CƠ CHẾ  Gắn Na+ K+ ATPase → ức chế bơm Na+ ra ngoài → [Na+] nội bào tăng → Ngừng trao đổi Na+ đi vào và Ca2+ đi ra → [Ca2+] nội bào tăng → Co cơ tim 62
63. DƯỢC ĐỘNG HỌC Giai đoạn DIGITOXIN DIGOXIN UABAIN Nguồn gốc D. purpurea D.lanata Strophathus Nhóm OH gắn vào sterol 1 2 5 Tan trong lipid +++ + 0 Hấp thu PO 100% 80% 0% Gắn P huyết tương 90% 50% 0% Thời gian có tác dụng IV 2h (không dùng) 20 phút 5 phút Chuyển hóa +++ + 0 Thải trừ Chậm Nhanh Rất nhanh T 1/2 110 giờ 33 giờ 6 giờ Lưu lại trong cơ thể 2-4 tuần 1 tuần 1-2 ngày 63
64. GLYCOSID TIM  Chỉ định:  Suy tim (phối hợp với ACEI, β-blocker và LT)  Rung nhĩ thất  Tác dụng phụ:  Tăng K+ huyết do???  RLTH: chán ăn, buồn nôn  Thị giác: mờ  Tâm thần: mệt mỏi, lú lẫn  Tim mạch: chập nhịp xoang, rối loạn dẫn truyền 64
65. DIGITALIS  Tương tác thuốc: digoxin  Tăng hấp thu PO: kháng sinh phổ rộng  Tăng nồng độ huyết tương: Quinidin, Amiodaron, Indomethacin, Itraconazol  Chống chỉ định  Nhịp chậm  Nhịp nhanh tâm thất, rung thất  Viêm cơ tim cấp  Nghẽn nhĩ thất 65
66. TRỢ TIM KHÔNG PHẢI DIGITALIS  Tăng co cơ tim do tăng AMP vòng  Tăng thành lập AMP vòng: → Dobutamin  Ức chế thái hóa AMP vòng do ức chế men phosphodiesterase III (men chuyên biệt ở cơ tim và cơ trơn) → Amrinon → Milrinon 66
67. DOBUTAMIN  Là catecholamin tổng hợp  Chủ vận β1 > β2 > α1 → chọn lọc β1 tim  Liều 2.5 – 15 μg/kg/phút  Trên tim:  tăng co bóp cơ tim (β1)  không ảnh hưởng nhịp tim và HA → có lợi BN thiếu máu tim → Không có lợi BN suy tim và hạ HA 67
68. THUỐC TRỊ RỐI LOẠN LIPID HUYẾT 68
69. ĐẠI CƯƠNG  Lipid = glycerol + a.béo  Máu 2 loại lipid: Cholesterol và Triglycerid  Hòa tan = lipid + protein = lipoprotein (density) 69
70. LIPOPROTEIN  Chylomicron  Từ ruột → mô ngoại biên và gan  Cung cấp năng lượng  VLDL  Từ gan → mô ngoại biên  LDL  Vận chuyển và tích trữ cholesterol ở máu →???  HDL  Vận chuyển cholesterol từ mô về gan →??? 71
71. ĐẠI CƯƠNG  Dạng hấp thu ở máu: Chylomicron giàu TG  Gan là nơi . Cholesterol  Thoái hóa cholesterol tạo acid mật 72
72.  Được tổng hợp từ Acetyl CoA  Enzym kiểm soát HMG – CoA reductase  Max: nửa đêm đến ??? sáng 73
73. RỐI LOẠN LIPID HUYẾT Đo cholesterol toàn phần, tất cả thông số lipid mg % Trị số Cholesterol HDL LDL Triglycerid Bình thường 40 240 160 > 400 Béo phì HDL giảm < 35mg% → tăng tạo LDL → nguy cơ XVĐM nhiều 74
74. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ Nhóm Thuốc Atorvastatin, Fluvastatin, Statin Pravastatin, Simvastatin, Lovastatin, Rosuvastatin Benzafibrat Fenofibrat Fibrat Ciprofibrat Gemfibrozil Resin Cholestyramin Acid béo đa bất bão hòa (ω-3) Thuốc khác Vitamin B3 = PP = Niacin Vitamin E . 75
75. NHÓM STATIN  Cơ chế: ức chế HMG-CoA reductase → ức chế tổng hợp Cholesterol  Dược động học  Lovastatin và Simvastatin là tiền dược  Uống lúc no để tăng hấp thu  Chỉ Fluvastatin được hấp thu gần như hoàn toàn  Chuyển hóa ở gan và đào thải chủ yếu qua mật  T1/2 ngắn (1-3 giờ), trừ atorvastatin và rosuvastain ( 13 – 20 giờ) 76
76. NHÓM STATIN  Chỉ định: tăng LDL huyết  Là thuốc hạ LDL mạnh nhất, an toàn cao, chấp nhận nhiều nhất  Có thể dùng riêng lẻ hoặc phối hợp resin, PP  Uống 1 lần duy nhất trong ngày vào buổi vì  Mức độ hoạt tính: Rosuvastatin > Atorvastatin > Simvastatin > Lovastatin > Pravastatin > Fluvastatin  Tác dụng phụ: nhẹ, RLTH  Tăng transaminase huyết  Globin cơ – niệu: vỡ cơ, suy thận (Cerivastatin) 77
77. NHÓM FIBRAT  Cơ chế: giảm bài tiết ở gan và tăng thái hóa VLDL → giảm VLDL  Chỉ định:  Trị tăng TG do tăng VLDL  Tác dụng phụ:  Dễ dung nạp  RLTH 78
78. NHÓM RESIN: CHOLESTYRAMIN  Nhựa trao đổi anion trùng hợp rất lớn  Không hấp thu vào máu → an toàn nhất  Cơ chế: Tạo phức muối mật ở ruột → tăng thoái hóa cholesterol ở gan để tạo acid mật mới bù  Chỉ định:  Trị tăng lipid do tăng LDL  Tác dụng phụ: RLTH 79
79. NHÓM KHÁC - NIACIN  Cơ chế: ở liều cao  Giảm TG, LDL huyết, tăng HDL huyết  Chỉ định:  Tất cả các dạng tăng lipid huyết (Trừ thiếu lipoprotein lipase)  Rẻ tiền nhưng kém dung nạp → phối hợp điều trị  Tác dụng phụ  RLTH  Giãn mạch, đỏ bừng mặt  Tăng glucose, acid uric huyết 80
80. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID  Điều trị khởi đầu cho bất cứ trường hợp là thay đổi kiểu sống  Nếu không đáp ứng thì phối hợp dùng thuốc  Statin là thuốc lựa chọn hàng đầu  Nếu không đáp ứng → phối hợp  Trị tăng TG huyết  PP, Gemfibrozil hoặc statin mạnh (atorvastatin, simvastatin)  Fibrat làm giảm TG vừa nhưng tăng LDL→ phối hợp thuốc thứ 2 để giảm LDL  Tránh dùng thuốc cho PNCT và CCB 81
81. ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG Chất dinh dưỡng Mức khuyên dùng Mỡ toàn phần 25-30 % tổng calori Mỡ bão hòa < 7 % TCL Mỡ đa không bão hòa 10 % TCL Mỡ đơn không bão hòa 20 % TCL Carbohydrat 50 – 60 % TCL Protein 15 % TCL Cholesterol < 200 mg/ngày Chất xơ 20 – 30 g/ ngày 82
82. ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG  Giảm mỡ toàn phần, mỡ bão hòa và cholesterol để đạt thể trọng mong muốn và lipid mục tiêu  Thời gian: 6 tháng  Tránh dùng: TA có mỡ bão hòa như sản phẩm của thịt, sữa và dầu (dừa, cọ, mỡ heo ) hoặc thực phẩm có acid béo bão hòa hoặc dạng trans (bánh ngọt, khoai tây chiên, bắp rang ) 83
83. ĐIỀU TRỊ BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG  Nên dùng: thịt nạc (bò nạc, gà bỏ da, cá), mỡ đơn không bão hòa (dầu oliu, dầu canola), mỡ đa không bão hòa (đặc biệt dầu cá chứa acid eicosapentanoic và acid docosahexanoic). TĂ dạng sợi: cám yến mạch, pectin, gôm  Giảm cân, tập thể dục 84
84. CHỈ ĐỊNH VÀ TÁC DỤNG PHỤ Thuốc Tác dụng Chỉ định Tác dụng phụ trên LP Statin ↓LDL ↑LDL Viêm cơ, suy gan, globin cơ – niệu (cerivastatin) Resin ↓LDL ↑LDL RLTH, nhiễm acid huyết, nhiễm clor huyết Niacin ↓LDL ↑LDL RLTH, đỏ da, suy gan, ↓VLDL ↑VLDL tăng đường huyết, uric ↑HDL ↑LDL kèm huyết ↑VLDL Fibrat ↓VLDL ↑VLDL RLTH, sỏi mật, rối loạn ↑HDL cương dương 85