Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp

Nội dung text: Bài giảng Thuốc điều trị tăng huyết áp

1. THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ThS. Dương Thị Ly Hương
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Liệt kê được 5 nhóm thuốc dùng điều trị tăng huyết áp 2. Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp 3. Trình bày được những ưu, nhược điểm của thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn - adrenergic, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp.
3. 1.1. Định nghĩa? 1. ĐẠI CƯƠNG 1.2. Phân loại huyết áp Bảng phân loại tăng huyết áp (WHO 1999) Phân loại HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130- 139 85- 89 THA Độ 1 140- 159 90- 99 THA Độ 2 160- 179 100- 109 THA Độ 3 180 110
4. 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp? HA = cung lượng tim sức cản ngoại vi V tâm thu Tần số tim Đường kính lòng mạch
5. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi huyết áp giảm?  huyết áp  áp lực xoang cảnh  dòng máu đến thận  hoạt động giao cảm  giải phóng renin  tiết aldosteron  nhịp tim Co mạch Giữ muối, nước Huyết áp tăng
6. 1.4. Phân loại các thuốc điều trị tăng huyết áp Nhóm 1. Thuốc lợi niệu Nhóm 2. Thuốc tác dụng trên TK giao cảm Thuốc tác dụng trên giao cảm trung ương Thuốc liệt hạch Thuốc tác dụng trên hậu hạch giao cảm Thuốc huỷ - adrenergic Thuốc huỷ - adrenergic Nhóm 3. Thuốc giãn mạch trực tiếp Nhóm 4. Thuốc chẹn kênh Canxi Nhóm 5. Thuốc ức chế hệ RAA : Ức chế men chuyển Ức chế receptor AT1
7. 2. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
8. 2.1. THUỐC LỢI NIỆU Vì sao thuốc lợi niệu điều trị được THA?  ứ muối, nước →  thể tích huyết tương →  HA Giãn mạch →  HA Ưu điểm của thuốc lợi niệu trong điều trị THA? • An toàn? Hiệu quả? → Phổ biến? Hiệu quả, rẻ tiền, dễ sử dụng → phổ biến • Hiệu quả trong những trường hợp nào? Tác dụng tốt trên người có hoạt tính renin thấp (người già, béo phì, da đen),  thể tích huyết tương • Có gây rối loạn chuyển hóa protid, glucid, lipid không? Có • Ưu điểm khác?  tác dụng của các thuốc hạ HA khác → ± dùng phối hợp
9. 2.1. THUỐC LỢI NIỆU Nhược điểm của các TLN trong  THA? • RL điện giải • RL thăng bằng kiềm- toan • RL chuyển hoá: protein, lipoprotein, glucose • Các RL khác: thính giác, máu, tiêu hóa, dị ứng Các thuốc lợi niệu thường dùng? • Nhóm thiazid • Nhóm lợi niệu quai • Nhóm lợi niệu giữ K+
10. 2.2. THUỐC TÁC TÁC DỤNG DỤNG TRÊN TRÊN GIAO GIAO CẢM CẢM 2.2.1. Thuốc tác dụng trên giao cảm TW Clonidin, Methyldopa Cơ chế? Kích thích 2 trung ương →  giao cảm ngoại vi* Đặc điểm tác dụng? Giai đoạn tăng HA ngắn → hạ HA kéo dài Có thể gây hạ HA thế đứng
11. 2.2. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN GIAO CẢM 2.2.1. Thuốc tác dụng trên giao cảm TW Clonidin, Methyldopa Ưu điểm? • An toàn? Hiệu quả? → Phổ biến Methyldopa • Hiệu quả trong những trường hợp nào? Mang thai, suy thận, suy tim trái • Có gây rối loạn chuyển hóa protid, glucid, lipid không?* • Ưu điểm khác?
12. 2.2. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN GIAO CẢM 2.2.1. Thuốc tác dụng trên giao cảm TW Methyldopa Nhược điểm? •Mức độ hạ huyết áp? •Hạ HA thế đứng •Phản xạ nhịp tim nhanh? •Không •Giữ muối, nước? •Có •Suy thận? •Không •Khác? •Gây viêm gan •Trầm cảm, liệt dương, Lupus ban đỏ, giả Parkinson,  prolactin huyết
13. 2.2.2.Thuốc tác dụng trên hậu hạch giao cảm Reserpin, guanethidin Cơ chế? Ức chế thu hồi CAT về kho dự trữ → cạn kho dự trữ Đặc điểm tác dụng? • Giai đoạn tăng HA ngắn → hạ HA kéo dài • Có thể gây hạ HA thế đứng Ưu điểm? Guanethidin:• An toàn? Hiệuhiệu quả? lực giảm→ Phổ HA biến mạnh* → dùng trong những• Hiệu trường quả trong hợp THAnhững đã trường trơ với hợpcác nào?thuốc khác
14. 2.2.2.Thuốc tác dụng trên hậu hạch giao cảm Reserpin, guanethidin Nhược điểm? •Mức độ hạ huyết áp? •Hạ HA thế đứng •Phản xạ nhịp tim nhanh? •Không •Giữ muối, nước? •Có •Suy thận? •Guanethidin làm  lọc CT •Khác? •Trầm cảm, liệt dương, Parkinson Loét dạ dày- tá tràng
15. 2.2.3. THUỐC HUỶ - ADRENERGIC Đại diện: Prazosin, Cơ chế ? ▪ Huỷ → giãn mạch,  HA ▪  LDL,  TG Ưu điểm? • An toàn? Hiệu quả? → Phổ biến • Hiệu quả trong những trường hợp nào? THA nhẹ & vừa, THA tâm trương THA + rối loạn lipid huyết, tiểu đường, gout, hen suyễn • Có gây rối loạn chuyển hóa protid, glucid, lipid không? • Ưu điểm khác?
16. 2.2.3. THUỐC HUỶ - ADRENERGIC Đại diện: Prazosin, Nhược điểm? •Mức độ hạ huyết áp? •Hạ HA liều đầu •Phản xạ nhịp tim nhanh? •Có •Giữ muối, nước? •Có •Suy thận? •Không a/h đến lọc cầu thận •Khác? •Liên quan đến tác dụng giãn mạch
17. 2.2.4. THUỐC HUỶ - ADRENERGIC Ưu điểm? • Hiệu quả trong những trường hợp nào? ✓ An toàn? HTHA nhẹ hoặc vừa. ✓THA do cường giao cảm, do tăng renin (người trẻ, gầy, da trắng) ✓THA kèm rối loạn nhịp tim, đau thắt ngực, suy tim* •iệu quả? → Phổ biến
18. 2.2.4. THUỐC HUỶ - ADRENERGIC Nhược điểm? ▪ (-) chọn lọc 1:  hoạt động của tim → nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất, suy tim ▪ (-) không chọn lọc: hen suyễn, ngạt mũi, Raynaud ▪ Trên chuyển hoá: nguy cơ  glucose huyết;  LDL-C,  HDL- C ▪ TKTW: rối loạn thần kinh trung ương
19. 2.3. THUỐC GIÃN MẠCH TRỰC TIẾP Gồm các thuốc nào? Hydralazin, minoxidil, diazoxid, nitroprussiat Cơ chế tác dụng? ▪ Hoạt hoá kênh K+ → giãn mạch, hạ HA ▪ Ức chế kênh Ca++ → giãn mạch, hạ HA ▪ Giải phóng NO →  tổng hợp GMPv
20. 2.3. THUỐC GIÃN MẠCH TRỰC TIẾP Ưu điểm? • An toàn? Hiệu quả? → Phổ biến • Hiệu quả trong những trường hợp nào? Hạ HA nhanh, mạnh → cấp cứu hoặc kháng thuốc Một số trường hợp đặc biệt: Hydralazin: có thai, suy thận, suy tim Minoxidil &:Diazoxid: THA kháng thuốc Nitroprussiat:: suy tim • Có gây rối loạn chuyển hóa protid, glucid, lipid không? • Ưu điểm khác?
21. 2.3. THUỐC GIÃN MẠCH TRỰC TIẾP Nhược điểm? •Mức độ hạ huyết áp? •Không gây hạ HA thế đứng •Phản xạ nhịp tim nhanh? •Có, đb Minoxidil •Giữ muối, nước? •Có, đb Minoxidil •Suy thận? •Diazoxid làm  lọc cầu thận •Khác? •Nhiều: Rậm lông, lupus Tăng đường huyết Met- Hb
22. 2.4. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Tác dụng trên tim, mạch? • Trên tim  các hoạt động của tim  tưới máu cho vùng dưới nội mạc • Trên mạch giãn mạch vành giãn mạch ngoại vi • Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau Phân loại Mức độ ưu tiên Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP) Tim Mạch
23. 2.4. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Ưu điểm? • An toàn? Hiệu quả? → Phổ biến • Hiệu quả trong những trường hợp nào? Hầu hết các trường hợp, trừ suy tim • Có gây rối loạn chuyển hóa protid, glucid, lipid không? Không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và lipid Không  hoạt tính renin, không gây ứ Na+ và H2O Không độc đối với thận • Ưu điểm khác?
24. 2.4. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Nhược điểm? ❑ Trên tim?  nhịp tim, block nhĩ thất,  co bóp cơ tim, suy tim ❑ Trên mạch? giãn mạch quá độ  HA quá mức → phản xạ nhịp tim nhanh ❑ Tác dụng khác?
25. 2.5. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Kininogen Angiotensinogen Viêm,Viêm, hoho Kalikrein Renin Angiotensin I Bradykinin GiãnGiãn mạchmạch ++ (-Enzym) Enzym chuyển chuyển thảithải NaNa (ACE)(ACE) AngiotensinAngiotensin IIII HeptapeptidHeptapeptid (-)Receptor Receptor AT AT Receptor AT1 1 1 (mất(mất hoạthoạt tính)tính) HạHạ HAHA Thượng thận Mạch Thượng thận MạchMạch Yếu(( )) Yếu Yếutố phát tốtố triểnphátphát triểntriển  tiết aldosteron Co mạch  tiết aldosteron GiãnGiãn mạchmạch THTthải NaNa++ Phì(-) Phì đại đạicơ cơtim tim  thảigiữ K++ TăngHạ huyết huyết áp áp PhìCải đạithiện mạch c.n máumạch máu
26. 2.5. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Thuốc ức chế Thuốc ức chế enzym chuyển receptor AT1 Dạng có Dạng tiền thuốc Losartan hoạt tính ngay Enalapril Valsartan Lisinopril, Perindopril Irbesartan Quinapril Candesartan Catopril Telmisartan
27. 2.5. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA- Tác dụng Trên mạch: • Giãn mạch → hạ HA • Tái phân phối lưu lượng tuần hoàn • Cải thiện chức năng mạch máu Trên tim • Không ảnh hưởng đến nhịp tim •  phì đại và xơ hóa vách tâm thất →  được suy tim Trên thận • Lợi niệu do giảm tác dụng của aldosteron • Tăng thải acid uric • Tăng tuần hoàn thận → tăng sức lọc cầu thận Trên chuyển hóa •  hấp thu glucose &  nhạy cảm với insulin
28. 2.5. THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA Tác dụng không mong muốn? • Hạ HA liều đầu • Ho khan • Tăng K+ máu • Suy thận khi đã có hẹp ĐM thận 1 hoặc cả 2 bên • Dị ứng, phù mạch thần kinh • Thay đổi vị giác Chỉ định? • Tăng huyết áp • Suy tim • Suy vành
29. So sánh thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế AT1 Ức chế men Ức chế receptor chuyển AT1 Tác dụng Tác dụng không mong muốn
30. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp có các bệnh kèm theo Chẹn (-) hệ Bệnh kèm theo Lợi tiểu Chẹn  Chẹn Ca++ RAA Người già ++ +/- + + + Suy vành +/- ++ + ++ + Sau NMCT + ++ + +/- ++ Suy tim ++ - + - ++ TB MMN + + +/- ++ + Suy thận ++ +/- + ++ ++ Đái tháo đường - - ++ + ++ RL Lipid - - ++ + + Suy hô hấp + - + + +