Bài giảng Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

Nội dung text: Bài giảng Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

1. THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Kể tên các nhóm thuốc điều trị CĐTN 2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng KMM, chỉ định của nitroglycerin. 3. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng KMM, chỉ định của thuốc chẹn kênh canxi trong điều trị CĐTN
3. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là gì? Sự h cungoạt động cấp oxycủa hệcho mạch cơ timvành  hNhuoạt cầuđộng oxy của tim vàcơ của tim cơ thể
4. 1.2. Phân loại cơn đau thắt ngực? ▪ Ổn định ▪ Không ổn định ▪ Prinzmetal (co thắt mạch vành) ▪ Đau thắt ngực thể nằm ▪ Nhồi máu cơ tim 1.3. Phân loại thuốc điều trị CĐTN?  Theo mục đích điều trị: • Loại cắt cơn: • Loại củng cố:
5.  Theo tác dụng •  cung giãn động mạch vành •  cầu  hoạt động của tim • Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc • Tan huyết khối • Bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máu  Các nhóm thuốc điều trị cơn đau thắt ngực? • Nitrate và nitrite: nitroglycerin, isosorbid dinitrate • Chẹn - adrenergic: propranolol, atenolol • Chẹn kênh canxi: verapamil, diltiazem • Chống đông và chống kết tập tiểu cầu: aspirin • Thuốc ức chế hệ RAA:ức chế men chuyển • Thuốc bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máu:
6. 2. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC
7. 2.1. NITRATE HỮU CƠ ❑ Cấu trúc hóa học O O NO2 CH2 O NO2 O O2N O CH2 O NO2 Isosorbide dinitrate CH2 O NO2 Nitroglycerin O O NO2 H3C CHCH2CH2 ONO HO O H3C Amyl nitrite Isosorbide mononitrate
8. 2.1. NITRATE HỮU CƠ ❑ Dược động học  Uống → sinh khả dụng đường uống thấp  Ngậm dưới lưỡi → tác dụng nhanh, ngắn  Chất chuyển hóa còn hoạt tính ➢ Nitroglycerin → glycerin dinitrat ➢ Isosorbid dinitrat → isosorbid 2- mononitrat & isosorbid 5- mononitrat  Quen thuốc
9. 2.1. NITRATE HỮU CƠ ❑ Cơ chế tác dụng *From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 183
10. 2.1. NITRATE HỮU CƠ ❑ Tác dụng (?) • Mạch? • Cơ trơn? • Kết tập tiểu cầu? ❑ Tác dụng không mong muốn Nitrate có thể gây những tác dụng KMM như thế nào? • Giãn mạch • Tăng tiết dịch vị • Met - Hb* • Quen thuốc ❑ Chỉ định • Đau thắt ngực • Không phải đau thắt ngực: suy tim, tăng huyết áp
11. 2.1. NITRATE HỮU CƠ ❑ Chế phẩm và liều dùng* Thuốc Liều dùng Thời gian t/d Tác dụng ngắn Nitroglycerin, ngậm dưới lưỡi 0,15- 1,2mg 10-30 phút Isosorbid dinitrate, ngậm dưới lưỡi 2,5- 5mg 10-60phút Amyl nitrit, khí dung 0,18- 0,3mL 3-5 phút Tác dụng kéo dài Nitroglycerin, viên giải phóng kéo dài 6,5-13mg trong 6-8h 6-8h Nitroglycerin, mỡ 2% 1- 1,5inch, trong 4h 3-6h Nitroglycerin, miếng dán da 10-25mg trong 24h 8-10h Isosorbid dinitrate, ngậm dưới lưỡi 2,5- 10mg trong 2h 1,5- 2h Isosorbid dinitrate, viên uống 10- 60mg trong 4-6h 4- 6h Isosorbid dinitrate, viên nhai 5- 10mg trong 2- 4h 2- 3h Isosorbid mononitrate, 20mg trong 12h 6- 10h *From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 189
12. 2.2. THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Tác dụng ? Tác dụng KMM ? Ức(-) tim: chế  timnhịp quá tim, mức:  dẫn truyền  co bóp,  Timtiêu thụ oxy (-) 1 Nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩỔn địnhthất, màng, suy tim chống loạn nhịp tim Co cơ trơn khí phế quản HenCơ phếtrơn quản → Hen CoMạch mạch (-) 2 Hội chứng Raynaud → Hội chứng Raynaud Ức chế phân huỷ glycogen GiảmTụy, đường gan huyết → Giảm đường huyết TKTW Ức chế phân huỷ lipid TếTăng bào LDL, mỡ Triglycerid ỨcỨc chếchế TKTW (-) 3 → Tăng LDL, Triglycerid
13. 2.2. THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Phân loại các thuốc chẹn - adrenergic? Có hoạt tính Không có hoạt tính cường giao cảm cường giao cảm nội tại nội tại Ức chế chọn Atenolol, metoprolol, Acebutolol, lọc trên 1 betaxolol, esmolol Propranolol, Ức chế không nadolol, sotalol, Pindolol chọn lọc timolol Labetolol, carvedilol
14. 2.2. THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Vì sao thuốc chẹn  được CĐ điều trị CĐTN? • Giảm cầu? • Tăng cung? • Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc? Thuốc chẹn  được chỉ định trong những trường hợp ĐTN nào? • ĐTN ổn định và không ổn định • ĐTN không đáp ứng với nitrate • Trong và sau nhồi máu cơ tim • Không dùng trong ĐTN Prinzmetal
15. 2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Vai trò của canxi trên tim, mạch ++ Ca Thuốc chẹn kênh canxi Ngoài tế bào (-) Trong tế bào Ca++ - Calmodulin Myosin-LC-Kinase MLCK* (MLCK) Myosin-LC Myosin-LC-PO4 Actin Giãn cơ Co bóp
16. 2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Phân loại thuốc chẹn kênh canxi? Nhóm dẫn xuất Thế hệ 1 Thế hệ 2 Amlodipin, nicardipin, Dihydropyridin Nifedipin nimodipin, isradipin, (DHP) felodipin . Benzothiazepin Diltiazem Clentiazem Phenylalkylamin Verapamil Gallopamid, Anipamid
17. 2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Tác dụng trên tim, mạch? • Trên tim  các hoạt động của tim  tưới máu cho vùng dưới nội mạc • Trên mạch giãn mạch vành giãn mạch ngoại vi • Mức độ ưu tiên trên tim, mạch khác nhau Phân loại Mức độ ưu tiên Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP) Tim Mạch
18. 2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Tác dụng KMM của thuốc chẹn kênh canxi? ❑ Trên tim?  nhịp tim, block nhĩ thất,  co bóp cơ tim, suy tim ❑ Trên mạch? giãn mạch quá độ  HA quá mức → phản xạ nhịp tim nhanh ❑ Tác dụng khác?
19. 2.3. THUỐC CHẸN KÊNH CANXI Vì sao thuốc chẹn kênh Ca++ dùng trong CĐTN? • Tăng cung? • Giảm cầu? • Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc? CĐ của thuốc chẹn kênh Ca++ trong  CĐTN? • Prinzmetal: là chỉ định tốt nhất • Ổn định: dùng khi kháng lại các thuốc khác • Không ổn định: dùng phối hợp với các nhóm khác
20. 3. LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN • Đau thắt ngực ổn định ✓ Nitrate kéo dài, chẹn  hoặc chẹn kênh canxi, ✓ phối hợp thuốc Bảng phối hợp thuốc trong điều trị CĐTN ✓ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hoặc nong ĐM vành • Đau thắt ngực không ổn định ✓ Thuốc chống đông ✓ Nitroglycerin và chẹn  ✓ Nếu vẫn không đáp ứng, thêm chẹn kênh canxi ✓ Có thể phẫu thuật • Đau thắt ngực Prinzmetal ✓ Nitrat hoặc chẹn canxi, dùng một mình hoặc phối hợp ✓ Phòng: có thể dùng chẹn kênh canxi ✓ Không phẫu thuật, không dùng chẹn 
21. 3. LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN Phối hợp thuốc trong điều trị cơn đau thắt ngực Chẹn kênh Chẹn - Cách phối Nitrat hữu cơ canxi adrenergic Kết quả hợp (I) (II) (III) co bóp cơ co bóp cơ Loại bỏ tác I + III tim &nhịp tim tim & nhịp dụng KMM phản xạ tim của nhau Loại bỏ tác nhịp tim II(DHP) + III nhịp tim dụng KMM phản xạ của nhau Tăng cường Giảm tiền Giảm hậu I + II tác dụng của gánh gánh nhau co bóp cơ  tác dụng Giảm tiền Giảm hậu I + II + III tim & nhịp chính,  tác gánh gánh tim dụng phụ