›
›

Bài giảng Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy - Ths Bs Vũ Đình Thắng

pdf 45 trang phuongnguyen 5991
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy - Ths Bs Vũ Đình Thắng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_theo_doi_khi_mau_dong_mach_trong_tho_may_ths_bs_vu.pdf

Nội dung text: Bài giảng Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy - Ths Bs Vũ Đình Thắng

  1. Theo dõi khí máu động mạch trong thở máy Ths Bs Vũ Đình Thắng
  2. Dàn bài „ Đại cương: Khí máu ĐM với tình trạng toan kiềm Khí máu ĐM với tình trạng suy HH „ TD KMĐM trong khi thở máy: Mục đích và yêu cầu Ảnh hưởng của thở máy với thông khí Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu Cài đặt bước đầu theo KMĐM Điều chỉnh máy thở theo KMĐM Hạn chế của KMĐM
  3. Đại cương
  4. Giá trị bình thường của KMĐM GTBT GTBT Chức năng TD Thông số (PB 760 mmHg) (PB 630 mmHg) Thông khí PaCO2 35 - 45 mmHg 32 - 42 mmHg Oxy hóa máu PaO2 80 - 100 mmHg 60 - 80 mmHg pH 7.35 - 7.45 7.32 - 7.42 - Acid-Base HCO3 22 - 26 mEq/L BE -2 Æ +2 mEq/L
  5. KMĐM và tình trạng toan kiềm „ Giá trị bình thường: pH: 7.35 – 7.45 (TB 7.4) PaCO2: 35 – 45 mmHg (TB 40) - HCO3 : 22 – 26 (TB 24) „ Áp dụng 5 luật khi đọc KMĐM
  6. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Khái niệm cơ bản „ PaO2: O2 toàn bộ = O2 hòa tan và O2 gắn Hb O2 hòa tan chiếm phần nhỏ và liên quan trực tiếp PaO2 PaO2 (khí phòng) Giảm oxy máu 80-100 BT 60-79 Giảm O2 máu nhẹ 40-59 Giảm O2 máu TB 60 mmHg và SaO2 > 90%
  7. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Khái niệm cơ bản „ Phương trình khí phế nang: PAO2 = (PB –P H2O) x FiO2 –PaCO2/R „ PAO2 áp lực O2 trong phế nang „ PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển) „ P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể „ R thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6 „ Khi thở máy phải cộng thêm AL TB đường thở vào PB
  8. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Khái niệm cơ bản „ Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch: (A-a) PO2 = PAO2 –PaO2 „ FiO2 = 21% Æ (A-a) PO2 20 Æ có vđề tại phổi (RL khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết)
  9. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Khái niệm cơ bản „ PaO2/PAO2: Không thay đổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2 20% Thường dùng trong tổn thương phổi: „ < 200 Æ ARDS „ 200 – 300 Æ ALI
  10. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Khái niệm cơ bản „ Thông khí khoảng chết VD: Là 1 phần của VE nhưng không trao đổi khí VE = VD + VA „ Cùng 1 VE, khi VD  Æ VA  Có 2 loại: „ VD giải phẫu: là V khí trong đường thở, thường là 150ml „ VD phế nang: V khí trong phế nang không được trao đổi O2 và CO2 với máu Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi ), căng phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy
  11. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Khái niệm cơ bản „ Shunt: Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (VA/Q=0) Thường tính bằng Qs/QT: „ QS là cung lượng tim bị shunt „ QT là cung lượng tim toàn bộ 3 loại: shunt GP, shunt sinh lý, shunt bệnh lý Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO2 Một số chỉ số của shunt: „ PaO2/FiO2 20% shunt > 200 Æ < 20% shunt „ FiO2 100%: Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 ≅ 2% shunt PaO2 < 350 mmHg Æ tỉ lệ shunt lớn
  12. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Phân loại „ Suy HH thể giảm oxy máu: PaO2 45 mmHg „ Suy HH thể hỗn hợp
  13. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Cơ chế „ Nồng độ oxy khí thở vào thấp: Trên núi cao Có 1 khí khác trong khí thở vào ĐĐ: „ PaO2, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT „ Nhậy với tăng FiO2 „ RL khuếch tán khí: Không phải là yếu tố quan trọng trong  oxy máu ĐĐ: „ PaO2, (A-a) PO2 , PaCO2 BT or giảm „ Đáp ứng với tăng FiO2
  14. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Cơ chế „ VA/Q mismatch: BT = 1 Chủ yếu do những vùng VA/Q thấp ĐĐ: „ PaO2, PaCO2 (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2 „ Đáp ứng tốt với tăng FiO2 FiO2 = 100% Æ PaO2 ≥ 500 mmHg
  15. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Cơ chế „ Shunt: PaO2, PaCO2 BT (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2 Không đáp ứng với tăng FiO2 „ PaO2/FiO2 20% shunt > 200 Æ < 20% shunt „ FiO2 100%: Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 ≅ 2% shunt PaO2 < 350 mmHg Æ tỉ lệ shunt lớn
  16. KMĐM và tình trạng suy hô hấp Cơ chế „ Giảm thông khí phế nang toàn bộ: ĐĐ: „ PaCO2↑→ PAO2↓ (pt khí phế nang) → PaO2↓, nhưng (A-a) PO2 BT „ Đáp ứng rất tốt với tăng FiO2 NN: „ Trung tâm HH bịức chế: ngộ độc T an thần „ Cơ lực hệ thống HH ↓: nhược cơ, Guillan – Bare
  17. Theo dõi khí máu động mạch trong khi tiến hành thở máy
  18. Mục đích „ Biết được tình trạng thông khí, tình trạng oxy hóa máu Æ biết được tình trạng SHH, cơ chế SHH. „ Biết được tình trạng toan – kiềm ÎĐiều chỉnh kịp thời và phù hợp bằng: ÎCài đặt và điều chỉnh các thông số máy thở ÎCác biện pháp khác
  19. Yêu cầu „ Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng „ Thời điểm làm: Ngay trước khi đặt NKQ – thở máy Nên làm liên tục 30’/lần khi ổn định 2 lần/ngày Khi có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN
  20. Ảnh hưởng của thở máy với thông khí „ PaCO2 phản ánh chính xác thông khí phút (VE) VE  Æ PaCO2  Æ giảm thông khí VE  Æ PaCO2  Æ tăng thông khí „ VE = VA + VD = f x VT Mode thở A/C ta có thể điều chỉnh f và VT „ Chú ý không nên cài đặt f > 30 l/ph Æ tạo Auto-PEEP „ VT điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng: Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg Permissive Hypercapnia Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh VT Thở máy có thể làm tăng VD Æ VA 
  21. Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu „ Áp lực đường thở trung bình: Cao nhất với dạng sóng giảm dần „ I/E: thông khí I/E đảo ngược trong ARDS „ FiO2: không nên để FiO2 > 60% quá 48 giờ „ PEEP: Làm tăng dung tích cặn chức năng Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt „ Cải thiện VA/Q „ Giảm shunt bệnh lý „ Tăng khả năng khuếch tán khí
  22. Cài đặt bước đầu theo KMĐM „ SHHC loaïi hypoxemia (PaO2/FiO2 30 cmH2O „ SHHC loaïi hypercapnia (PaCO2>45mmHg; pH 30l/p → auto-PEEP
  23. Điều chỉnh máy thở theo KMĐM „ Kết hợp LS, XQ và KMĐM „ Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp „ Không nên điều chỉnh nhiều thông số một lúc „ Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện pháp khác, không nên chỉnh máy thở
  24. Điều chỉnh máy thở theo KMĐM „ Đối với PaCO2 có thể theo công thức sau: VE × PaCO2 = VE' × PaCO2' VT × f × PaCO2 = VT' × f' × PaCO2’ (nên tăng VT trước) „ Đối với PaO2: PaO2 / FiO2 = PaO2'/ FiO2' (khi PaO2/FiO2 > 300)
  25. Hạn chế của KMĐM „ Chỉ là số đo 1 thời điểm không phải 1 quá trình Æ nên kết hợp với TD SpO2 „ Là chỉ số muộn của SHH Æ ít có giá trị cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990)
  26. Kết quả KMĐM có thể sai lệch do: „ Dùng bơm tiêm nhựa: PaO2 có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg Æ lọt khí ra Khó đuổi hết khí Máu khó đẩy pit tông Æ khó phân biệt máu ĐM và TM „ Dùng lực hút máu Æ hút khí vào Æ lúc đuổi khí ra làm thoát cả O2 và CO2 trong máu ĐM
  27. Kết quả KMĐM có thể sai lệch do: „ Nhiều heparin quá: Khí trong heparin (PO2=150, PCO2 = 0.3mmHg) trộn với khí trong mẫu máu Không quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu „ Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc không làm lạnh mẫu máu xuống 20C Æ pH và PaO2 ↓, PaCO2 ↑ „ Máu TM Æ PO2 thấp và PCO2 cao hơn ĐM
  28. Tài liệu tham khảo „ Chang D W. Clinical application of mechanical ventilation. Second edition. Delmark 2001 „ Hess D R, Kacmarek R M. essentials of mechanical ventilation. Second edition. McGraw-Hill 2002 „ Levitzky M G. pulmonary physiology. Fourth Edition. McGraw-Hill 1995 „ MacIntyre N R. Mechanical Ventilation. WB Saunders 2001
  29. Xin trân trọng cảm ơn!
  30. Đọc kết quả khí máu
  31. Khái niệm cơ bản + - „ [H ] = 24 x (PaCO2 / [HCO3 ]) Diễn đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều „ RL toan kiềm nguyên phát Æ cơ thể điều chỉnh sao - cho PaCO2/[HCO3 ] không thay đổi (đáp ứng bù trừ) - RL nguyên phát là CH (HCO3 ) Æ bù trừ là HH (PaCO2) - RL nguyên phát là HH (PaCO2) Æ bù trừ là CH (HCO3 )
  32. Sự thay đổi bù trừ RL toan - kiềmThay đổi tiên phát Thay đổi bù trừ - Toan CH HCO3 ↓ PaCO2 ↓ - Kiềm CH HCO3 ↑ PaCO2 ↑ - Toan HH PaCO2 ↑ HCO3 ↑ - Kiềm HH PaCO2 ↓ HCO3 ↓
  33. Sù thay ®æi bï trõ Rèi lo¹n nguyªn ph¸t Thay ®æi bï trõ - Toan chuyÓn ho¸ PaCO2 (dù ®o¸n) = 1,5 x HCO3 BN + 8 (± 2) - KiÒm chuyÓn ho¸ PaCO2 (dù ®o¸n) = 0,7 x HCO3 BN + 21 (± 2) Toan h« hÊp cÊp UpH/UPaCO2 = 0,008 Toan h« hÊp m¹n UpH/UPaCO2 = 0,003 KiÒm h« hÊp cÊp UpH/[UPaCO2] = 0,008 KiÒm h« hÊp m¹n UpH/[UPaCO2] = 0,003 UpH = pHBN - 7.4 UPaCO2 = PaCO2 BN - 40 [UPaCO2] lμ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2 - 40) v× khi kiÒm HH Æ PaCO2 < 40
  34. Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t „ LuËt 1: RL toan - kiÒm nguyªn ph¸t nÕu pH bÊt th−êng vμ pH, PaCO2 thay ®æi cïng chiÒu NhiÔm toan chuyÓn ho¸ „ pH 7,44 + - H + HCO3 ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2 „ PaCO2u
  35. Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t „ LuËt 2: RL toan kiÒm HH kÌm theo nÕu PaCO2 ®o ®−îc > PaCO2 dù ®o¸n: toan HH PaCO2 ®o ®−îc < PaCO2 dù ®o¸n: kiÒm HH TÝnh PaCO2 dù ®o¸n: - „ Toan CH Æ PaCO2 dù ®o¸n = 1.5 x HCO3 BN + 8 (± 2) - „ KiÒm CH Æ PaCO2 dù ®o¸n = 0.7 x HCO3 BN + 21 (± 2)
  36. Rèi lo¹n h« hÊp tiªn ph¸t „ LuËt 3: RL toan-kiÒm do HH tiªn ph¸t khi: PaCO2 bÊt th−êng, PaCO2 vμ pH thay ®æi ng−îc chiÒu Toan h« hÊp „ PaCO2 > 44 mmHg H+ + HCO - ↔ H CO ↔ H O + CO „ pH r 3 2 3 2 2 KiÒm h« hÊp „ PaCO2 < 36 mmHg + - H + HCO3 ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2 „ pH u
  37. Rèi lo¹n h« hÊp tiªn ph¸t „ LuËt 4: thay ®æi pH so víi thay ®æi PaCO2 „ QuyÕt ®Þnh : Rl h« hÊp cÊp/m¹n? „ QuyÕt ®Þnh : Rl Bïtoan 1 phÇn kiÒm do RlCH toan ®i kiÒmkÌm CHtheo? Δ pH/[Δ PaCO2] 0,003 0,008 = M¹n CÊp [Δ PaCO2] lμ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2 - 40)
  38. Rèi lo¹n hçn hîp „ LuËt 5: RL toan kiÒm hçn hîp khi PaCO2 bÊt th−êng, pH b×nh th−êng pH bÊt th−êng, PaCO2 b×nh th−êng
  39. ¸p dông 5 qui luËt ®äc KM§M
  40. pH thay ®æi „ pH < 7.36 Æ nhiÔm toan: PaCO2 gi¶m or BT Æ toan CH nguyªn ph¸t (QL1) „ Sù chªnh lÖch gi÷a PaCO2 dù ®o¸n vμ ®o ®−îc sÏ cho biÕt toan kiÒm HH kÕt hîp (QL 2) PaCO2 t¨ng Æ toan HH nguyªn ph¸t „ Sù chªnh lÖch gi÷a pH ®o ®−îc vμ pH chuÈn (7.4) cho biÕt RL cÊp or m·n vμ cã RL toan kiÒm CH kÕt hîp hay kh«ng (QL 4)
  41. pH thay ®æi „ pH > 7.44 Æ nhiÔm kiÒm PaCO2 BT or cao Æ kiÒm CH nguyªn ph¸t „ So s¸nh chªnh lÖch vÒ PaCO2 cho biÕt RL toan kiÒm HH kÕt hîp (QL 2) PaCO2 thÊp Æ kiÒm HH lμ nguyªn ph¸t (QL1) „ Sù chªnh lÖch gi÷a pH ®o ®−îc vμ pH chuÈn (7.4) cho biÕt RL cÊp or m·n vμ cã RL toan kiÒm CH kÕt hîp hay kh«ng (QL 4)
  42. pH b×nh th−êng „ PaCO2 cao Æ toan HH vμ kiÒm CH hçn hîp (QL5) „ PaCO2 thÊp Æ kiÒm HH vμ toan CH hçn hîp „ PaCO2 BT vμ pH BT Æ toan CH ®ång thêi cã kiÒm CH
  43. Anion Gap (kho¶ng trèng anion) + - - „ AG = Na -(HCO3 + Cl ) = 3 - 11 mEq/L „ AG cho biÕt toan CH lμ do tÝch tô acid hay do - mÊt HCO3 AG t¨ng Æ tÝch tô acid h÷u c¬ (lactic acid, ketoacids) hoÆc suy thËn kh«ng th¶i acid ®−îc - AG BT Æ toan CH mÊt HCO3
  44. Oxy khí thở vào FiO2, PAO2 Quá trình oxy hóa máu Trao dổikhíở phổi Máu ĐM O2 hòa tan (PaO2), HbO2 (đường cong phân ly oxy hemoglobin, nồng độ Hb) Tuần hoàn: cung lượng tim Mô Tiêu thụ oxy: Trựctiếp: VO2 Gián tiếp: lac tat, pH dịch vị