Bài giảng Thần kinh học: Rối loạn phản xạ - PGS.TS.Phan Việt Nga

Nội dung text: Bài giảng Thần kinh học: Rối loạn phản xạ - PGS.TS.Phan Việt Nga

1. BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: THẦN KINH HỌC: RỐI LOẠN PHẢN XẠ Biên soạn: PGS.TS.Phan Việt Nga 1
2. MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Thần kinh học: Rối loạn phản xạ” người học có thể: - Biết được đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phản xạ. - Nắm được một số phản xạ thường dùng trong lâm sàng. - Nắm được một số triệu chứng rối loạn phản xạ. - Nắm được một số phản xạ bệnh lý bó tháp. 2
3. NỘI DUNG I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHẢN XẠ 1. Định nghĩa Phản xạ là sự đáp ứng của cơ thể đối với các kích thích từ bên trong hoặc bên ngoài cơ thể, đáp ứng đó được thực hiện thông qua hệ thần kinh trung ương. Cơ sở chức năng của hệ thần kinh là hoạt động phản xạ. “Tất cả những hoạt động của đời sống có ý thức và không có ý thức, về phương diện phát sinh mà nói, thực chất đều là phản xạ” (Sechenov). Trong khi khám về thần kinh, tìm các phản xạ là một việc rất quan trọng vì sự thay đổi và chênh lệch phản xạ giữa hai bên cơ thể là triệu chứng rất khách quan. 2. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phản xạ Tất cả các phản xạ đơn giản cũng như phức tạp nhất (đều có cung phản xạ. Cung phản xạ bao gồm: - Diện tiếp nhận (da, niêm mạc, gân cơ ). - Đường dẫn truyền hướng tâm. - Trung khu phản xạ. - Đường dẫn truyền ly tâm. - Cơ quan đáp ứng. Những cung phản xạ đơn giản nhất đóng mạch ngay ở bộ máy khoanh đoạn tuỷ sống, thành phần cung phản xạ gồm tế bào cảm giác (với khâu nhận cảm và hướng tâm) tế bào vận động (ở sừng trước tuỷ sống) là khâu ly tâm và cuối cùng là cơ quan đáp ứng (cơ). Bộ máy khoanh đoạn ở thân não là do những dây thần kinh sọ não, nhân của chúng và mối liên hệ giữa các nhân hợp thành. Cơ sở sinh lý của chức năng tuỷ sống và thân não là cung phản xạ tương ứng và các hoạt động điều tiết của não bộ. Hầu hết các khâu của hoạt động phản xạ 3
4. được thực hiện bởi hệ thần kinh, vì vậy thông qua chức năng cung phản xạ ta có thể đánh giá được cấu trúc thần kinh tương ứng. Khi kích thích (như gõ vào gân cơ) xung kích thích theo đường cảm giác (hướng tâm), được truyền tới tuỷ sống. Đường vận động (ly tâm) truyền xung động tới cơ tương ứng làm co cơ. Đó là phản xạ một xináp, các phản xạ một xináp có kết nối là trực tiếp giữa 2 neuron thần kinh. Đối với các phản xạ đa xináp chỗ nối có sự tham gia của từ 3 neuron trở lên. 3. Phân loại phản xạ Trong thực tế có nhiều loại phản xạ và có nhiều cách phân loại khác nhau. - Căn cứ vào phương thức hình thành người ta phân chia thành hai loại: phản xạ không điều kiện và phản xạ có điều kiện, hai loại này có mối liên hệ phụ thuộc, liên quan đến sự phát triển của hệ thần kinh. + Phản xạ không điều kiện có tính chất bẩm sinh và vĩnh viễn, thường được thực hiện tại khoanh đoạn tuỷ sống hoặc thân não như phản xạ gân xương, phản xạ da, niêm mạc + Phản xạ có điều kiện được thành lập trên cơ sở những phản xạ không điều kiện và được hình thành ở vỏ não, trong quá trình phát triển của đời sống cá thể. - Căn cứ vào chức năng của cơ quan đáp ứng, các phản xạ được chia thành phản xạ vận động (có sự tham gia của cơ vân) và phản xạ thực vật (bài tiết, dinh dưỡng, vận mạch, hô hấp, dạ dày, ruột ). - Tuỳ thuộc vào vị trí của các thụ cảm thể, người ta phân chia thành phản xạ nông (phản xạ da, niêm mạc) và phản xạ sâu (phản xạ gân xương). + Phản xạ sâu: do kích thích các thụ cảm thể nằm trong các gân, cơ bằng cách gõ búa phản xạ hoặc kéo căng gân, cơ, bao khớp. Người đầu tiên mô tả các phản xạ này và đề xuất phương pháp tìm phản xạ này là Gowers. Năm 1886, Gowers đã viết "Đập một cái vào gân của một cơ làm cho nó bị căng ra đột ngột sẽ gây ra hiện tượng co rút cơ đó". Đó chính là phương pháp tìm phản xạ, dùng búa phản xạ gõ một cái đột ngột vào một gân làm cho một 4
5. nhóm cơ co lại đột ngột. Nếu khi ta gõ vào một cơ thì chỉ có một số thớ cơ bị co rút, nhưng khi gõ vào đầu gân hay chỗ bám của một cơ thì cả cơ đó co lại. Người ta dựa vào vị trí gõ để đặt tên cho phản xạ. Ví dụ: gõ búa phản xạ vào gân gối gây kích thích những thụ thể của gân và cơ tứ đầu đùi. Luồng xung động hướng tâm qua dây thần kinh đùi đến rễ sau vào sừng sau, chuyển sang sừng trước, đến rễ trước và những sợi vận động của dây thần kinh đùi kích kích cơ tứ đầu đùi gây co cơ. Phản xạ sâu hay còn gọi là phản xạ riêng của cơ vì cơ quan thụ cảm và cơ quan đáp ứng chỉ là một, đây là phản xạ đơn xináp (cung phản xạ thường có hai neuron). + Phản xạ nông: là phản xạ đa xináp do những cung phản xạ có nhiều khớp thần kinh ở não và đối với mỗi phản xạ da thì đoạn ngoại biên của cung phản xạ có một đoạn tuỷ tương ứng chi phối. Phản xạ nông còn gọi là phản xạ xa, ở đây cơ quan cảm thụ và cơ quan đáp ứng là hai cơ quan khác nhau. Dụng cụ khám là kim đầu tù, dựng vạch hoặc châm trên da. - Trong lâm sàng, cách phân loại phản xạ có ý nghĩa nhất là phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý. Khi thăm khám hệ thần kinh, việc khám và đánh giá chức năng các phản xạ có thể nói là việc làm quan trọng nhất, vì nó có tích chất khách quan hơn so với khám cảm giác. II. MỘT SỐ PHẢN XẠ THƯỜNG DÙNG TRONG LÂM SÀNG Bảng liệt kê các phản xạ rất dài và mỗi ngày một dài thêm, vì ngoài một số phản xạ chính về sau người ta phát hiện và bổ sung thêm. Tuy số phản xạ đã được mô tả rất lớn nhưng số phản xạ được dùng hàng ngày không phải là nhiều và được phân loại: - Phản xạ sinh lý gồm phản xạ sâu (phản xạ gân xương) và phản xạ nông (phản xạ da). Phản xạ gân xương và phản xạ da là một trong những chức năng khoanh đoạn của tuỷ hoặc thân não. Mỗi khoanh đoạn phụ trách một hoặc nhiều phản xạ. 5
6. Bảng: Một số phản xạ quan trọng trong lâm sàng Phản xạ Phân loại Cơ đáp ứng Dây TK Trung khu Trên mày Sâu, màng xương Cơ vòng mi Dây V, VII hành, cầu não Giác mạc Nông, niêm mạc Cơ vòng mi Dây V, VII hành, cầu não Hàm dưới Sâu, màng xương Cơ cắn Dây V3 hành, cầu não Màn hầu Nông, niêm mạc Các cơ nâng Dây V3 hành não màn hầu Gân cơ nhị đầu Sâu, gân Cơ nhị đầu Dây cơ bì C5-C6 Gân cơ tam Sâu, gân Cơ tam đầu Dây quay C7-C8 đầu cẳng tay cánh tay Trâm quay Sâu, màng xương Cơ sấp, gấp Dây giữa C5-C8 ngón tay Da bụng Nông, da Cơ thẳng TK gian D7-D12 bụng sườn Da bìu Nông, da Cơ bìu Dây sinh L1-L2 dục-đùi Gối Sâu, gân Cơ tứ đầu đùi L3-L4 Gót Sâu, gân Cơ tam đầu Dây TK S1-S2 cẳng chân chày Gan chân Nông, da Cơ gấp ngón Dây hông L5-S1 chân to Da hậu môn Nông, da Cơ thắt hậu S4-S5 môn ngoài - Phản xạ bệnh lý bao gồm phản xạ bệnh lý bó tháp, phản xạ tự động tuỷ và phản xạ tự động miệng. 6
7. III. TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN PHẢN XẠ 1. Giảm, mất phản xạ Tổn thương ở một khâu nào đó của cung phản xạ sẽ gây giảm hoặc mất phản xạ. Ví dụ: tổn thương sừng trước tuỷ sống, các rễ, dây thần kinh (gặp trong liệt ngoại vi). Giảm hoặc mất phản xạ còn gặp trong những tổn thương cấp tính ở tuỷ gây choáng tuỷ (giai đoạn đầu có liệt mềm, mất phản xạ gân xương kèm theo rối loạn cơ vòng ) sau giai đoạn choáng tuỷ chuyển sang liệt cứng. Mỗi cung phản xạ bao giờ cũng liên quan chặt chẽ với một khoanh đoạn tương ứng của tuỷ sống, vì vậy tổn thương cung phản xạ có giá trị định khu chính xác. Các phản xạ da bụng giảm hoặc mất, không phải chỉ khi có tổn thương các cung phản xạ mà cả khi đứt liên hệ giữa các khoanh tuỷ tương ứng (D7-D12) với vỏ não (tổn thương bó tháp). Lý do là các phản xạ da bụng không phải là bẩm sinh mà hình thành với sự phát triển của não và hệ thống tháp theo sự phát triển của đời sống cá thể. Sự xuất hiện phản xạ da bụng trùng hợp với thời gian hình thành tư thế đứng thẳng ở trẻ nhỏ. Vì vậy, phản xạ da bụng là do vỏ não chi phối nờn nú sẽ biến mất khi mất liên hệ với vỏ não. Các phản xạ da bụng Giảm và thậm chí mất phản xạ đối xứng hai bên, đôi khi chưa chắc đã là dấu hiệu tổn thương hệ thần kinh. Ở các phản xạ da bụng, một vài phản xạ khó tìm hoặc hoàn toàn không tìm thấy ngay cả ở một số người lành, hay gặp nhất với các phản xạ sâu của chi trên; ngược lại; phản xạ gân xương chi dưới là thấy thường xuyên nhất và khi không thấy phản xạ đó, bao giờ cũng cần khám thần kinh kỹ và toàn diện. Phản xạ da bụng đôi khi cũng không thể thấy trên một thành bụng nhẽo. 2. Tăng phản xạ Các neuron vận động của cung phản xạ hoạt động dưới sự kiểm soát của thần kinh trung ương, sự kiểm soát này thường theo hướng kìm hãm. Khi các đường dẫn truyền bó tháp bị gián đoạn, cung phản xạ tủy sẽ được giải phóng do đó phản xạ sẽ 7
8. tăng về cả cường độ và độ nhậy. Sự tăng đối xứng các phản xạ mà không kèm theo dấu hiệu bệnh lý nào khác không phải bao giờ cũng có bệnh thực thể; tăng phản xạ đối xứng có thể thấy ở người bình thường, người bệnh suy nhược Tăng phản xạ gân xương có thể biểu hiện bằng các bằng chứng sau: - Tăng cường độ đáp ứng, biờn độ đáp ứng tăng. - Phản xạ lan toả: gõ không đúng vị trí kích thích bình thường cũng có đáp ứng phản xạ do tình trạng kích thích tăng lên khu vực sinh phản xạ mở rộng, vì vậy có thể gõ xa gân phản xạ vẫn xuất hiện. - Đa động: kích thích một lần, đáp ứng phản xạ nhiều lần. - Biểu hiện cao độ của tăng phản xạ gân xương là hiện tượng rung giật (clonus). Thực chất rung giật là một chuỗi các phản xạ gân liên tiếp nhau, hay gặp nhất là rung giật bánh chè và bàn chân (thực chất là sự tăng mạnh phản xạ gối và gót). Rung giật bánh chè xuất hiện trong trường hợp phản xạ gối tăng mạnh, sự co duỗi cơ tứ đầu đùi không ngừng gây cử động nhịp nhàng xương bánh chè khi ta đẩy mạnh xương bánh chè xuống phía dưới. Rung giật bàn chân xuất hiện trong trường hợp phản xạ gót tăng mạnh, bằng động tác làm căng gân gót sẽ gây nên những vận động nhịp nhàng gấp, duỗi bàn chân. Cũng như tăng đáp ứng phản xạ, hiện tượng rung giật có thể gặp trong tổn thương thực thể cũng như trong rối loạn thần kinh chức năng (song nó không bền vững, xuất hiện đều cả hai bên và không kèm theo triệu chứng tổn thương thực thể khác). Giá trị của triệu chứng tăng phản xạ: tăng phản xạ kèm theo liệt (chắc chắn có tổn thương bó tháp), thường tăng phản xạ kèm theo cả tăng trương lực cơ, có khi trương lực cơ chưa tăng mà phản xạ gân xương đã tăng (chứng tỏ giai đoạn liệt mềm đã chuyển sang liệt cứng). 8
9. 3. Chênh lệch phản xạ Nếu như giảm hoặc tăng phản xạ không phải bao giờ cũng là dấu hiệu tổn thương thần kinh thực thể, thì chênh lệch phản xạ giữa hai bên cơ thể là bằng chứng của một tình trạng bệnh lý của hệ thần kinh. Chênh lệch phản xạ có thể là do giảm phản xạ một bên (tổn thương một thành phần trong cung phản xạ) hoặc là tăng phản xạ một bên (do tổn thương bó tháp). Như vậy xác định tình trạng phản xạ không đều là rất quan trọng. 4. Phản xạ đảo ngược Hiện tượng này gặp khi có một phản xạ bị mất và kích thích lan toả tới cơ đối vận, làm xuất hiện phản xạ ở cơ đó. Chứng tỏ sự tăng phản xạ quá mức, kết hợp với mất phản xạ cục bộ. IV. CÁC PHẢN XẠ BỆNH LÝ 1. Phản xạ bệnh lý bó tháp Nhóm phản xạ bệnh lý bó tháp, trong đó cơ bản là dấu hiệu Babinski (nhóm duỗi) và Rossolimo (nhóm gấp). Các phản xạ bệnh lý này đặc trưng cho tổn thương hệ thống tháp. Bình thường những phản xạ này có thể thấy ở trẻ nhỏ, trước khi tư thế đứng thẳng và chức năng đi được hình thành. 1.1. Phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi (phản xạ Babinski) - Phản xạ Babinski còn được gọi là phản xạ da gan chân đảo ngược: bình thường khi dùng kim đầu tù vạch vào da gan bàn chân, cả 5 ngón chân đều gập lại một cách phản xạ về phía gan chân. Trong tổn thương bó tháp, kích thích tương tự gây duỗi ngón cái từ từ về phía mu hoặc kèm theo giạng các ngón khác như xoè nan quạt. Triệu chứng này xuất hiện thường xuyên trong liệt trung ương, là một dấu hiệu sớm và tinh vi nhất, biểu hiện thương tổn sự nguyên vẹn của bó tháp ở não hoặc tuỷ sống bên trên khoanh tuỷ của cung phản xạ da gan chân (L5-S1). Dấu hiệu Babinski được xem là một dấu hiệu quan trọng nhất trong bệnh lý học thần kinh. Trong 8 tuần lễ đầu ở trẻ sơ sinh, khi tìm phản xạ da gan bàn chân thỡ 92% có hiện tượng ngửa bàn chân về phía mu và xoè các ngón giống dấu hiêu 9
10. Babinski, cho đến 1 năm tỷ lệ đó còn 77% nhưng đến 2 - 3 tuổi tỷ lệ đó chỉ còn 5%. Vì vậy ở trẻ nhỏ, phản xạ chỉ có ý nghĩa bệnh lý khi có sự khác biệt giữa bên trái và bên phải. + Có thể có Babinski dương tính giả : ngón cái duỗi quá nhanh hoặc ngón cái có các vận động gấp, duỗi xen kẽ sau khi kích thích. Để xác định có phải là dấu hiệu Babinski giả hay không cần phải khám nhiều lần trong ngày và vào nhiều ngày khác nhau. Hơn nữa cần phải kết hợp với những triệu chứng và dấu hiệu khác. + Có thể có Babinski âm tính giả do da gan bàn chân dày, nên khi kích thích như trên mà các ngón chân không có nhúc nhích gì. Khi đó cần phải khám thêm bằng các phương pháp khác. - Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi khác: chỉ khác phản xạ Babinski ở cách kích thích, còn đáp ứng phản xạ như nhau. Phương thức kích thích của từng phản xạ như sau: + Phản xạ Oppenheim: dùng 2 ngón tay miết trên mặt trước xương chày. + Phản xạ Gordon: bóp mạnh vào khối cơ dép ở cẳng chân. + Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vào gân gót của bệnh nhân. + Phản xạ Schaddock: vạch kim xung quanh mắt cá ngoài của bệnh nhân. 4.1.2. Phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm gấp - Ở chi dưới: + Phản xạ Rossolimo: dùng búa phản xạ gõ vào mặt dưới của đầu các ngón chân bệnh nhân, đốt cuối các ngón này sẽ gấp lại về phía gan chân. + Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm gấp khác: chỉ khác phản xạ Rossolimo về cách kích thích, còn đáp ứng giống nhau: . Phản xạ Bechterew-Mendel: gõ búa vào xương hộp trước ngoài mu bàn chân. . Phản xạ Giucopski: gõ búa phản xạ vào giữa gan bàn chân. . Phản xạ Puxep: dạng ngón chân 5 khi vạch dọc bờ ngoài mu bàn chân. 10
11. - Ở chi trên: + Phản xạ Rossolimo: người khám dùng đầu ngón tay kích thích vào đốt cuối các ngón tay bệnh nhân, biểu hiện dương tính là gấp đốt cuối các ngón, đặc biệt ngón cái và ngón trỏ thành từng nhịp. + Phản xạ Hoffmann: đáp ứng tương tự như phản xạ Rossolimo khi người khám kích thích vào đốt cuối ngón 3. 2. Phản xạ tự động tuỷ Phản xạ ba co, phản xạ ba duỗi là một trong những triệu chứng biểu hiện tổn thương bó tháp. Cơ chế xuất hiện của phản xạ cũng được giải thích bằng cung phản xạ ở tuỷ sống đã thoát khỏi sự kiểm soát của các cấu trúc thần kinh ở cao trong hệ thần kinh trung ương. Những phản xạ này đặc biệt rõ nét trong tổn thương cắt ngang tuỷ sống, hay gặp trong trường hợp liệt cứng hai chi dưới do chèn ép tuỷ. Phản xạ này góp phần chẩn đoán định khu tổn thương tuỷ sống: kích thích từ bàn chân trở lên, đến chỗ nào không thấy hiện tượng ba co nữa, đó là giới hạn giữa tuỷ bị chèn ép và tuỷ lành. - Phản xạ ba co: kích thích bằng kim đầu tù ở bàn chân bệnh nhân. Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại ở ba mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng). + Đáp ứng 1 thì: bệnh nhân chỉ co chân lại mà sau đó không duỗi ra, gặp trong tổn thương tuỷ hoàn toàn. + Đáp ứng 2 thì: bệnh nhân co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi thẳng ra. Trường hợp này gặp trong tổn thương tuỷ không hoàn toàn. - Phản xạ ba duỗi: đáp ứng ngược lại với phản xạ ba co khi có kích thích tương ứng. - Phản xạ duỗi chéo: gặp trong tổn thương tuỷ không hoàn toàn. 11
12. 3. Phản xạ nắm (grasping reflex) - Dùng ngón tay của thầy thuốc hoặc cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bệnh nhân, bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa hoặc ngón tay của thầy thuốc mà không buông ra. - Ở trẻ nhỏ, hiện tượng này không có ý nghĩa bệnh lý. Cũng không có ý nghĩa bệnh lý khi xuất hiện cả hai bên. - Ở người lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn thương ở thuỳ trán. 4. Các phản xạ bệnh lý ở miệng Các phản xạ bệnh lý ở miệng cũn được gọi là các phản xạ trục hay phản xạ thân não vì những dạng đáp ứng vận động xuất phát từ trục thân thể (đầu, cổ thân). Sự xuất hiện các phản xạ miệng đặc trưng cho hội chứng liệt giả hành não, do các trung tâm phản xạ tự động ở bộ máy khoanh đoạn thân não được giải phóng khỏi sự kiểm soát của vỏ não. Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và người già khoẻ mạnh. Ở người trưởng thành, phản xạ xuất hiện trong hội chứng liệt giả hành não, Parkinson - Phản xạ mũi môi: gõ nhẹ búa phản xạ trên sống mũi bệnh nhân, bệnh nhân co cơ vòng miệng làm xuất hiện cử động dẩu môi. - Phản xạ vòi: gõ búa vào môi, bệnh nhân đáp ứng như phản xạ mũi môi. - Phản xạ tự động miệng từ xa: không kích thích vào môi mà chỉ đưa búa phản xạ vào gần miệng bệnh nhân, đáp ứng như phản xạ mũi môi. - Phản xạ mút: gõ hoặc vạch nhẹ vào môi bệnh nhân, xuất hiện cử động mút. - Phản xạ gan tay - cằm (phản xạ Marinesco): vạch da gan bàn tay bệnh nhân, xuất hiện co cơ cằm cùng bên, da cằm hơi nhích lên. 12
13. Câu hỏi ôn tập 1. Có mấy loại phản xạ? Kể tên các loại phản xạ thường sử dụng trong lâm sàng? 2. Hãy nêu các triệu chứng của rối loạn phản xạ? 3. Hãy cho biết các loại phản xạ bệnh lý thường gặp? HẾT 13