Bài giảng Tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non - Nguyễn Thị Như Mai

307 trang phuongnguyen 4680

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non - Nguyễn Thị Như Mai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bai_giang_tam_benh_hoc_tre_em_lua_tuoi_mam_non_nguyen_thi_nh.pdf

Nội dung text: Bài giảng Tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non - Nguyễn Thị Như Mai

TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON Tác giả: NGUYỄN THỊ NHƯ MAI LỜI NÓI ĐẦU Tạo mọi điều kiện cho trẻ phát triển tốt là mối quan tâm hàng đầu của người lớn. Sự phát triển của trẻ bao gồm nhiều mặt, có thể quy về hai mặt chính: phát triển về sinh lí và tâm lí. Bản thân hai mặt này lại có liên quan rất chặt chẽ với nhau và có quan hệ mật thiết với môi trường sống của trẻ. Trong quá trình phát triển, trẻ em có thể có những phát triển không bình thường hoặc có rối loạn, nói cách khác là có bệnh, cả về thực thể lẫn tâm lí. Chăm sóc trẻ không thể chỉ về mặt thực thể mà còn cần phải chăm sóc cả về mặt tâm lí. Phát hiện sớm những bệnh chứng tâm lí của trẻ để có những can thiệp kịp thời là rất cần thiết, có lợi cho sự phát triển.
Tuổi mầm non là giai đoạn phát triển đầu tiên và rất quan trọng của trẻ em. Những bất thường, rối loạn về tâm lí có thể xuất hiện ngay từ thời kì này. Ở Việt Nam, thực tế chữa trị tâm bệnh lí cho trẻ tại Trung tâm nghiên cứu tâm lí và tâm bệnh lí trẻ em Nguyễn Khắc Viện (Trung tâm N-T) cho thấy số trẻ từ 6 tuổi trở xuống được cha mẹ và gia đình đưa đến khám chiếm phần nhiều. Do những đặc trưng về phát triển của lứa tuổi, những rối loạn tâm lí có thể được biểu hiện theo cách riêng, làm người lớn dễ không nhận thấy. Nhận biết để có thể can thiệp sớm những rối loạn tâm lí cho trẻ có thể giúp trẻ lấy lại sự phát triển bình thường. Tâm bệnh là một lĩnh vực rất phức tạp, có nhiều nghiên cứu và cũng có nhiều quan niệm khác nhau. Cuốn sách này giới thiệu về tâm bệnh trẻ em lứa tuổi mầm non (0 - 6 tuổi) cho sinh viên sư phạm, những nhà giáo dục tương lai. Những nội dung được trình bày chủ yếu nhằm mục đích giúp cho các giáo viên, các nhà giáo dục, các bậc cha mẹ nhận biết những rối loạn phát triển tâm lí của trẻ để có thể phát hiện chúng và có những ứng xử thích hợp để phòng ngừa và chữa trị. Tác giả
Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON Chương 3. PHÒNG NGỪA VÀ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM TUỔI MẦM NON TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục. HỆ THỐNG CÁC CƠ SỞ CHỮA TRỊ RỐI LOẠN TÂM LÍ CHO TRẺ EM Ở PHÁP Created by AM Word2CHM
Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON 1. Khái niệm về tâm bệnh học trẻ em 2. Lịch sử hình thành và phát triển tâm bệnh học trẻ em 3. Thế nào là trẻ bình thường và bệnh lí? 4. Phân loại bệnh trong tâm bệnh học trẻ em 5. Những lí thuyết cơ bản của tâm bệnh học trẻ em 6. Phương pháp đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ em CÂU HỎI ÔN TẬP Created by AM Word2CHM
1. Khái niệm về tâm bệnh học trẻ em TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM 1.1. Tâm bệnh học tre em là gì? Trước hết, cần hiểu thế nào là tâm bệnh học. Thuật ngữ này xuất hiện lần đầu năm 1802 do bác sĩ người Đức J.C. Reil đề cập, rồi ở Pháp năm 1809 do A.A. Royer - Colard và được sử dụng cho đến ngày nay. Có nhiều cách hiểu về vấn đề này. Cuối thế kỉ XIX, Th. Ribot thực hiện những nghiên cứu về tâm lí bệnh học dựa vào quan điểm: muốn hiểu được đời sống tâm lí bình thường phải nghiên cứu tâm lí bệnh. Ví dụ như chức năng bình thường của trí nhớ chỉ có thể được làm rõ khi so sánh với chứng quên hoặc sự tăng trí nhớ. Các học trò của ông như P. Janet, G. Dumas rồi học trò của G. Dumas như H. Piéron, G. Poyer, D. Lagache đã tiến hành những nghiên cứu cả về y khoa lẫn tâm bệnh học. Tư tưởng của trường phái này dựa nhiều vào mặt số lượng và sự võ đoán về giới hạn giữa bình thường và bệnh lí của đời sống tâm lí.
Nó được thay thế bởi sự ra đời của Tâm bệnh học lâm sàng, với phạm vi rộng hơn nhiều, bao gồm tất cả những nghiên cứu lâm sàng về các bệnh tâm trí. Cũng có quan niệm cho rằng tâm bệnh học thuộc về y - sinh lí bệnh học (Cl. Bernard). E. Minkowski đưa ra hai nghĩa khác nhau của thuật ngữ này: một mặt, nó là khoa học về bệnh của đời sống tâm lí, giống như quan niệm của Ribot; mặt khác, là tâm lí học bệnh học, đặc trưng bởi cách tiếp cận tồn tại để tìm hiểu mặt bên trong của kinh nghiệm tâm lí không bình thường của người bệnh tâm trí. Trong giáo trình Tâm bệnh học đại cương, G. Deshaies, năm 1959, thể hiện cách hiểu khác, cho tâm bệnh học như là một lĩnh vực thuộc tâm bệnh lí lâm sàng Có thể thấy có nhiều quan điểm nữa tạo nên lịch sử của khoa học này. Ngày nay người ta thấy rằng: tâm bệnh học không chỉ là khoa học về mặt lí thuyết nhận biết các vấn đề về mặt tâm bệnh lí mà nó là một nhánh của khoa học về con người, trong đó tổng hợp nhiều lĩnh vực khác nhau: sinh lí học thần kinh, hiện tượng học, tâm lí học, thuyết thực thể, thuyết cấu trúc Có thể quan niệm về tâm bệnh học như sau: Tâm bệnh học là khoa học nghiên cứu các quá trình và
các dạng thức tố chức dẫn đến những rối loạn tâm lí của con người. Những rối loạn, bất thường về tâm lí được gọi là tâm bệnh. Nghiên cứu những đau khổ về mặt tinh thần, tâm bệnh học có liên hệ chặt chẽ với tâm lí học và được phản ánh vào thực tế nghiên cứu, chữa trị chủ yếu thông qua phương pháp tâm bệnh lí lâm sàng. Tâm bệnh học trẻ em là khoa học nghiên cứu các quá trình và các dạng thức tổ chức dẫn đến những rối loạn tâm lí của trẻ em. Cùng nghiên cứu về những rối loạn tâm lí, tuy nhiên, tâm bệnh học trẻ em có những đặc trưng riêng. Ra đời muộn hơn nhiều so với tâm bệnh học người lớn, tâm bệnh học trẻ em được xuất phát từ nhiều nguồn khác nhau. Có thể quy vào hai nguồn chính: giáo dục học trẻ em và tâm bệnh học người lớn. Về phương diện giáo dục học, nỗ lực tìm cách giáo dục những đứa trẻ được cho là không thể giáo dục được đã thúc đẩy những nghiên cứu sâu hơn về các trẻ này, đưa đến những hiểu biết mới về sự phát triển không như bình thường trong đời sống tâm lí của các em. Về phương diện tâm bệnh, những nhà tâm bệnh học trẻ em đầu tiên đã sử dụng những kiến thức và phương pháp của tâm bệnh học người lớn.
Như vậy, tâm bệnh học trẻ em được xây dựng từ những kinh nghiệm thực tiễn chứ không phải chỉ là từ những kiến thức lí thuyết về tâm bệnh. Tâm bệnh học trẻ em phải sử dụng đến nhiều luận thuyết khác nhau. Từ những năm 50 của thế kỉ XX người ta đã nhận thấy các lĩnh vực khoa học khác nhau được vận dụng vào tâm bệnh học trẻ em. Ngoài các khoa học truyền thống làm chỗ dựa như tâm lí học, phân tâm học là lí thuyết về tri thức luận, tập tính học, lí thuyết hệ thống và giao lưu, tiếp đó là những kiến thức mới về dịch tễ học, giải phẫu thần kinh, sinh lí học thần kinh. Tất cả những kiến thức này được vận dụng để hiểu bản chất, cơ chế của các rối loạn tâm lí ở trẻ và làm cơ sở cho việc chữa trị các rối loạn này. Trẻ em lứa tuổi mầm non, từ 0 đến 6 tuổi, là giai đoạn đầu tiên trong quá trình phát triển của trẻ. Những rối nhiễu, bất thường về tâm lí nếu có được thể hiện ngay từ thời kì này. Tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non nghiên cứu, chẩn đoán và chữa trị các rối nhiễu tâm lí của trẻ em tuổi mầm non. 1.2. Đối tượng của tâm bệnh học trẻ em
Đối tượng của tâm bệnh học trẻ em, nói một cách chung nhất, là những rối loạn về tâm lí ở trẻ. Nói cách khác là tâm bệnh học trẻ em nghiên cứu và chữa trị những trẻ em không bình thường. Cụ thể hơn là trẻ em không đủ khả năng hoặc có những rối loạn về tính cách và hành vi, đôi khi bao gồm cả hai loại trên, do nguyên nhân di truyền hoặc môi trường sống, gặp khó khăn lâu dài đối với những đòi hỏi phù hợp với lứa tuổi và môi trường của trẻ. Tâm bệnh trẻ em cần được nhìn nhận theo quan điểm phát triển. Trong suốt thời kì thơ ấu cho đến tuổi trưởng thành, một yếu tố quan trọng để xác định trẻ có rối loạn hay không đó là rối loạn đó xảy ra ở thời điểm nào, xuất hiện thường xuyên hay không, kéo dài hay không. Yếu tố thời gian rất quan trọng đối với việc đánh giá tình trạng phát triển của trẻ. Cùng những biểu hiện nhưng nếu nó xảy ra ở thời điểm này sẽ bị coi là mất cân bằng tâm lí, nếu xảy ra ở thời điểm khác thì lại không sao. Rối loạn xuất hiện một vài lần trong tiến trình phát triển hay xuất hiện thường xuyên trong thời gian dài đều phải được nhà chuyên môn quan tâm để có đánh giá chính xác. Yếu tố phát triển cần phải luôn được các nhà chuyên môn tính đến trong
những chẩn đoán và chữa trị tâm bệnh trẻ em. Những rối loạn tâm lí của trẻ em lứa tuổi mầm non, từ 0 đến 6 tuổi, là đối tượng nghiên cứu của tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non. 1.3. Nhiệm vụ của tâm bệnh học trẻ em Nhận biết và làm rõ những rối loạn tâm lí xuất hiện, tồn tại, biến đổi và có thể mất đi như thế nào trong quá trình phát triển của trẻ em, tìm hiểu nguyên nhân gây ra những rối loạn đó và chữa trị cho trẻ, giúp các em phát triển bình thường trở lại là những nhiệm vụ cơ bản của tâm bệnh học trẻ em. Khi nghiên cứu, chẩn đoán và chữa trị tâm bệnh trẻ em cần phải biết rằng: rối loạn tâm lí ở trẻ em và ở người lớn không giống nhau. Vì vậy, không thể áp dụng cách hiểu và chữa trị tâm bệnh cho người lớn đối với trẻ. Không nên có cách nhìn cứng nhắc, bất biến trước các rối loạn tâm lí ở trẻ em. Trong quá trình phát triển của trẻ, có rối loạn xuất hiện ở thời điểm này sẽ mất đi một cách tự nhiên hoặc nhờ chữa trị. Có thể có sự tiếp nối giữa trạng thái tâm lí bình thường và bệnh lí ở trẻ.
Biểu hiện rối loạn tâm lí ở trẻ em cũng khác với người lớn. Những bất thường về chức năng cơ thể, những hành vi chống đối có thể lại là biểu hiện của bất thường về tâm lí. Sự biểu hiện các rối loạn cũng thay đổi theo tuổi, có liên quan tới đặc trưng phát triển theo giai đoạn. Nguyên nhân dẫn tới những rối loạn tâm lí của trẻ khá đa dạng, phức tạp. Một điều kiện có tính bệnh lí xác định chưa chắc là nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn. Những nguyên nhân khác nhau có thể gây ra cùng một rối loạn và một nguyên nhân lại dẫn đến nhiều rối loạn khác nhau. Cũng có khi một rối loạn này kéo theo những rối loạn khác. Tất cả những điều này nói lên nhiệm vụ mà tâm bệnh học trẻ em phải giải quyết là rất khó khăn, phức tạp, đòi hỏi nhà chuyên môn phải có hiểu biết đầy đủ có kinh nghiệm và rất thận trọng. Là một bộ phận của tâm bệnh học trẻ em, tâm bệnh học trẻ em lứa tuổi mầm non cũng có những nhiệm vụ chung của tâm bệnh học trẻ em, áp dụng vào lứa tuổi mầm non. Với đặc trưng là lứa tuổi có sự phát triển nhanh chóng về cả sinh lí lẫn tâm lí mà ít có
thời kì nào sau đó có được, khi giải quyết các vấn đề của tâm bệnh học trẻ em thời kì này càng cần thiết phải quán triệt quan điểm phát triển. Created by AM Word2CHM
2. Lịch sử hình thành và phát triển tâm bệnh học trẻ em TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM 2.1. Thời kì trước thế kỉ XX Tâm bệnh học trẻ em có nguồn gốc từ tư tưởng của một số nhà thần học thế kỉ XIII, XIV. Saint Thomas d'Aquin (1225 - 1274) và Saint Augustin (1354 - 1430) gắn khiếm khuyết trí tuệ với một nguyên nhân tự nhiên. Cũng vào thời kì này, tòa án tôn giáo ở châu Âu (thế kỉ XIII) cho rằng người điên và kẻ ngu đần là biểu tượng của tính ma mãnh, ngu ngốc của con người. Thế kỉ XV, XVI có sự đối nghịch về quan niệm giữa những người cho rằng tất cả những gì thuộc về con người, thể hiện ở con người đều là do tự nhiên với quan niệm của những người có tư tưởng về người bị ma ám. Thời kì này căn nguyên của chứng ngu ngốc và điên loạn còn chưa được biết đến. Thế kỉ XVII, tư tưởng kết hợp giữa y khoa và giáo dục trong nhìn nhận về người có khiếm khuyết trí
tuệ xuất hiện. Felix Platter (Thụy Sĩ) năm 1665 là người đầu tiên đã chỉ ra nguyên nhân về di truyền của khiếm khuyết trí tuệ sau khi nghiên cứu một nhóm trẻ chậm khôn vừa. Từ đây có quan niệm rằng: khiếm khuyết nặng về trí tuệ không thể chữa trị được. Tuy vậy có thể dùng những tác động chữa trị về giáo dục đối với những khiếm khuyết nhẹ hơn. Năm 1672, Thomas Willis (Anh) đưa ra giải pháp chữa trị cho trẻ chậm khôn bằng cách kết hợp tác động chữa trị của bác sĩ và của nhà giáo dục nhằm cải thiện tình trạng trí tuệ của trẻ em. Từ tư tưởng của hai tác giả trên, trào lưu chữa trị kết hợp y tế - giáo dục được hình thành và phát triển. Thế kỉ XVIII là thời kì khởi đầu của khoa học về tâm bệnh lí trẻ em. Nghiên cứu về căn nguyên của khiếm khuyết trí tuệ đã cho ra đời các thuật ngữ chậm khôn nặng (idiot) và chậm khôn vừa (imbécile) trong Bách khoa toàn thư của Diderot (1765) và các cách phân loại khiếm khuyết trí tuệ do Cullen và Pinel đề xuất. Đặc biệt, nghiên cứu của J.M. Itard (1775 - 1838) về Victor, một đứa trẻ hoang dã ở Aveyron (Pháp) là một sự kiện quan trọng mở đầu cho sự ra đời của
khoa học về tâm bệnh trẻ em. Chăm chữa cho Victor hàng ngày trong 4 năm liền, tìm mọi cách để em giao tiếp trở lại nhưng không thể làm Victor nói được, Itard đã dừng các chữa trị. Bệnh của Victor sau đó còn nặng hơn. Năm 1828 Itard lại tiếp tục chăm chữa cho một nhóm trẻ câm điếc và mất hài hòa trong phát triển. Thế kỉ XIX, dưới ảnh hưởng của tư tưởng của các nhà triết học và giáo dục học thế kỉ trước như Locke (1632 – 1704) và Rousseau (1712 - 1778), ảnh hưởng của cuộc cách mạng công nghiệp diễn ra mạnh mẽ ở phương Tây, của những tiến bộ về y học và việc bắt buộc trẻ em phải đi học, trẻ em và đời sống tâm lí của trẻ được quan tâm nhiều hơn. Những cơ sở chữa trị đầu tiên cho trẻ chậm khôn nặng xuất hiện ở Pháp mặc dù vào những năm đầu thế kỉ còn chưa có một cơ sở chữa trị chuyên biệt nào cho trẻ. Trước tiên phải nói đến những đóng góp của Jean - Pierre Falret (1794 - 1870) và Félix Voisin. Falret từ 1821 đến 1840 chăm chữa cho trẻ chậm khôn nặng. Sau 20 năm nghiên cứu ông đưa ra 2 loại nguyên nhân gây ra bệnh tâm trí: thứ nhất, những nguyên nhân về cơ thể; thứ hai, những nguyên nhân về tâm lí. Ông cũng quan tâm đến tiền sử của trẻ và những tác động có thể do
hoàn cảnh sống gây ra. F. Voisin, dựa trên tư tưởng của Falret, năm 1834 đã thành lập trường chăm chữa cho trẻ có bất thường về tâm trí. Những trẻ được nhận vào trường này là những trẻ chậm tiến về trí tuệ bẩm sinh, trẻ phạm tội, trẻ có vấn đề về giáo dục và trẻ có cha mẹ loạn trí. Voisin cũng cho rằng căn nguyên về tâm lí là nguyên nhân của nhiều chứng bệnh ở trẻ em. Cùng thời gian này Ferrus đã thành lập một cơ sở chữa trị cho trẻ chậm khôn nặng ở Bicêtre (Pháp) và xây dựng bệnh viện tâm thần Saint Anne. Theo ông, chứng ngu đần không ảnh hưởng tới tính người của người bệnh. Ông nói đến việc đánh thức các cơ quan đang ngủ của cơ thể bằng chữa trị về tinh thần và giáo dục. Căn nguyên của những rối loạn tâm lí ở trẻ em lúc này được cho là do hai nguyên nhân: những hỏng hóc lớn của các cơ quan sinh lí kéo theo những bất thường, bệnh tật của cơ thể và do điều kiện giáo dục. Khoảng giữa thế kỉ XIX, một trào lưu mới trong lĩnh vực tâm bệnh lí trẻ em hình thành. Mở đầu cho trào lưu này là L. Delasiauve và D. Bourneville. Sau thời gian nghiên cứu và chữa trị cho trẻ chậm tiến
về trí tuệ, nghiên cứu về chứng động kinh và chậm khôn nặng ở người lớn, từ 1854 Delasiauve công bố những nguyên tắc chỉ đạo trong giáo dục người thiểu năng trí tuệ. Quan tâm nhiều đến yếu tố không thể tác động được của người bệnh, ông mô tả các chứng chậm khôn một phần. Ông phân thành hai loại bệnh chính: những tổn hại nặng của cơ quan sinh lí do nguyên nhân cơ thể và những khiếm khuyết một phần do nguyên nhân chưa xác định. Bourneville năm 1875 trong một báo cáo đã chỉ ra hiện trạng có quá ít những cơ sở chữa trị bệnh tâm lí cho trẻ em thời đó. Ông thành lập những lớp học chuyên biệt còn gọi là trường học - bệnh viện tâm trí. Sử dụng những cách chữa trị về y - giáo dục học, ông đưa ra những bài tập giáo dục nhằm phát triển những khả năng còn lại ở trẻ, ví dụ như những bài tập về biểu tượng, vẽ, âm nhạc, trí nhớ, ý chí Éduard Seguin (1812 - 1880) là người có ảnh hưởng không nhỏ đối với chữa trị cho trẻ em chậm khôn. Mở một trường học dành cho trẻ chậm khôn từ năm 1839, dùng phương pháp giáo dục dựa vào cảm giác và trí nhớ, trên cơ sở sáng kiến, hoạt động thể chất và quan hệ với người khác của trẻ, tác dụng của
những cách chữa trị này là rõ ràng. Năm 1859 ông sang Mỹ và từ ông nhiều cơ sở giáo dục và chữa trị dành cho trẻ em cũng như người bệnh tâm trí ở Mỹ được ra đời. Chuyên môn chữa trị cho trẻ chậm khôn, H.T. Vallée (1816 - 1885) năm 1847 đã xây dựng một trung tâm chữa trị của riêng mình ở Gentlli. Từ đây, một trung tâm nghiên cứu và chữa trị cho trẻ em không bình thường về tâm lí ra đời dưới tên gọi Trung tâm Vallée. Có thể nói rằng, thế kỉ XIX là thời kì phát triển của trào lưu nghiên cứu, chữa trị về y tế - giáo dục cho các bất thường về tâm lí ở trẻ em. Dưới ảnh hưởng của Bourneville, Seguin, Vallée và những tên tuổi khác, các nhà nghiên cứu và chữa trị quan tâm nhiều hơn đến những đứa trẻ chịu đau khổ do các rối loạn tâm lí khác nhau. Những tư tưởng này được tiếp tục phát triển, mở rộng và đi sâu trong thế kỉ XX. 2.2. Thế kỉ XX Thế kỉ XX là thời kì nở rộ nhiều nghiên cứu về tâm bệnh lí trẻ em. Kế thừa những tư tưởng và nghiên cứu về tâm bệnh lí trẻ em ở thời gian trước, nhiều lĩnh
vực của tâm bệnh lí trẻ em đã được làm rõ hơn. Có thể kể đến những nghiên cứu về các lĩnh vực chính sau nảy sinh từ đầu thế kỉ: Nghiên cứu về chậm phát triển trí tuệ, mất trí và loạn tâm trẻ em - Mất trí sớm ở trẻ em Trong các tài liệu về chữa trị tâm bệnh lí, Emil Kraepelin (1855 – 1926), nhà tâm bệnh học người Đức, đã mô tả một loại bệnh được gọi là mất trí sớm do nhận thấy những dấu hiệu của bệnh mất trí có từ rất sớm. Những biểu hiện lâm sàng của người bệnh không thống nhất, thậm chí trái ngược nhau, có biểu hiện tự tỏa, tiến triển lạ lùng dẫn tới tình trạng ngây độn và thiếu liên kết. S. De Sanctis (1862-1935) cũng quan tâm tới những dạng thức của mất trí sớm và chỉ ra những đặc trưng của chứng bệnh này. Đó là: + Trí nhớ tốt. + Khả năng tri giác tốt. + Không ổn định về chú ý.
+ Thiếu/hoặc không có tư duy cấp cao. + Rối loạn nghiêm trọng hoạt động tự do. + Rối loạn tính cách và thái độ. Nhiều tác giả mô tả những mất trí sớm, xuất hiện giữa 5 và 10 tuổi mà không có rối loạn rõ ràng trước đó. Những quan sát trên trẻ chậm khôn trung bình bổ sung thêm cho những nhận định này. Năm 1913, Kraepelin nghiên cứu mối liên hệ giữa mất trí sớm và chậm khôn trung bình. Theo ông, chậm khôn trung bình là dấu hiệu thúc đẩy và là dấu hiệu rất sớm của bệnh mất trí. Năm 1933, Targowla đề cập đến lĩnh vực những chậm phát triển tinh thần tiến triển. - Tâm thần phân liệt Những nghiên cứu về mất trí sớm cũng được Eugen Bleuler (Thụy Sĩ) thực hiện năm 1911. Theo ông, hơn cả một tan rã về nhân cách, mất trí là sự sụp đổ toàn bộ đời sống tâm trí và không thể phục hồi được. Ông nói đến bệnh tâm thần phân liệt, bệnh mà triệu chứng phụ của nó là mất trí. Từ ông, mất trí sớm và mất trí ở trẻ em được thay tên gọi là tâm thần phân
liệt trẻ em. G. Heuyer (1884 - 1977), một bác sĩ Pháp, quan tâm đến nguyên nhân của những loạn tâm trẻ em mà Kraepelin cho là căn nguyên thuộc về các cơ quan sinh học. Ông đưa ra ý kiến về căn nguyên tâm lí - tình cảm của sự phát triển bệnh lí ở trẻ em. M. Klein (1882 – 1960), trong những bài viết đầu tiên của mình về phân tích tâm lí, đưa ra cách hiểu theo tâm lí học phát triển về bệnh tâm trí, gắn bệnh tâm trí với các nguyên nhân tâm lí. H. Ey (1900 - 1977), với cách tiếp cận tích hợp đã kết hợp hai trường phái chính đã có về nguyên nhân của bệnh tâm trí ở trẻ. Ông cho rằng bệnh tâm trí không chỉ có căn nguyên cơ thể hay căn nguyên tâm lí mà là do cả hai. - Tự kỉ ở trẻ em Năm 1943, L. Kanner đã làm rõ một chứng bệnh đặc biệt: tự kỉ trẻ em, hay còn gọi là bệnh Kanner. Ông phân biệt tự kỉ ở trẻ nhỏ với tâm thần phân liệt trẻ em. Khác với tâm thần phân liệt ở trẻ em, tự kỉ không phải là quá trình thoái lui khỏi một kiểu
quan hệ trước đó mà hơn thế là sự cô đơn tự tỏa cực độ. Ở tự kỉ sớm của trẻ em, đứa trẻ làm ngơ, loại trừ và từ khước mọi cái đến từ bên ngoài như người, tiếng động, đồ vật Những đối tượng này được trẻ coi như mối đe dọa. Những trẻ mắc bệnh tự kỉ cho cảm tưởng rằng trẻ không nhìn thấy, không nghe thấy gì ở xung quanh. Trẻ thường không có ngôn ngữ và không bao giờ sử dụng đại từ nhân xưng ngôi thứ nhất (con, cháu, em, tôi ). - Loạn tâm trẻ em Thuật ngữ tâm thần phân liệt ở trẻ em (schizophrénie infantile) thể hiện thái quá trạng thái tiêu cực của sự phân rã thế giới nội tâm ở trẻ. Nó được thay bằng loạn tâm (psychose), với nghĩa ít bi quan hơn. Từ đây, người ta sử dụng thuật ngữ loạn tâm trẻ em. Các loại loạn tâm trẻ em được đề cập đến cách đây không lâu, trong một bài viết của Diatkine năm 1959 ở Từ điển bách khoa về giải phẫu y học. Cũng có những tác giả khác nghiên cứu về loạn tâm trẻ em như Bettelheim, Lang, Misès
Nghiên cứu về những rối loạn tâm lí khác nhẹ hơn Đây là một cách nhìn nhận mới, một hướng nghiên cứu mới trong tâm bệnh học trẻ em. Những nghiên cứu theo hướng này nhằm làm rõ ảnh hưởng của các rối loạn lành tính hơn, không làm ảnh hưởng nhiều đến quá trình phát triển của trẻ. Những trẻ có nguy cơ sẽ được phát hiện, tư vấn hướng dẫn, khuyên bảo và định hướng về mặt y tế giáo dục. Cùng với những nghiên cứu, nhiều cơ sở nội trú, ngoại trú được mở cho trẻ có tính tình đặc biệt. Những trung tâm y - tâm lí - giáo dục (CMPP) ra đời. Năm 1948, ở Pháp, việc đào tạo các nhà tâm bệnh trẻ em được bắt đầu. Heuyer là giáo sư đầu tiên giảng dạy về tâm thần kinh trẻ em. Có thể thấy, nếu như ở đầu thế kỉ XX chưa có nhiều những công trình nghiên cứu, chữa trị rối loạn tâm lí trẻ em và xu hướng áp dụng vào trẻ những kết quả nghiên cứu ở người lớn còn khá phổ biến thì càng về sau sự khác biệt giữa rối loạn tâm lí ở trẻ em và ở người lớn càng được nhận rõ. Nhận biết được những đặc trưng trong tâm bệnh trẻ em, các nhà chuyên môn
tìm cách chữa trị hiệu quả nhất đối với các rối loạn của trẻ. Ngày nay, rối loạn tâm lí ở trẻ em ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Các công trình nghiên cứu và ứng dụng về tâm bệnh lí trẻ em rất phong phú, có ở nhiều quốc gia trên thế giới. Các nghiên cứu hiện nay hướng vào một số chứng bệnh tâm lí đặc trưng và ngày càng xuất hiện nhiều ở trẻ em như bệnh tự kỉ. Một số rối loạn tâm lí mới cũng được phát hiện, bổ sung như bệnh ranh giới Càng ngày người ta càng nhận ra rằng rối loạn tâm lí trẻ em không chỉ ảnh hưởng lớn tới cuộc sống của trẻ, của gia đình mà còn ảnh hưởng đến xã hội. Nghiên cứu và chữa trị tâm bệnh trẻ em giúp cho trẻ lấy lại được sự phát triển bình thường có ý nghĩa to lớn về nhiều mặt. Như vậy, trải qua một thời gian dài, lịch sử tâm bệnh học trẻ em trên thế giới đã ghi dấu nhiều tư tưởng, nhiều công trình nghiên cứu với tên tuổi các nhà khoa học thuộc nhiều lĩnh vực khác nhau. Sự phát triển của khoa học về tâm bệnh trẻ em mang lại lợi ích to lớn cho sự phát triển bình thường của trẻ, giúp các em có cơ hội trở thành những người có ích cho xã hội.
Ở Việt Nam, những nghiên cứu và chữa trị bệnh tâm lí cho trẻ em được phát triển cùng với sự ra đời của Trung tâm Nghiên cứu Tâm lí trẻ em N-T do bác sĩ Nguyễn Khắc Viện sáng lập năm 1989, xuất phát từ thực tế những năm 1980 có một số trẻ em và vị thành niên bị rối loạn tâm trí, khó khăn trong giao tiếp ứng xử và trong học tập. Từ khi thành lập đến nay, Trung tâm N-T đã tiến hành nhiều nghiên cứu hướng đến nhận dạng, phân loại, chẩn đoán, phát hiện sớm và chăm chữa các rối nhiễu tâm lí ở trẻ. Nhiều trẻ em và vị thành niên đã được chăm chữa tại các cơ sở thực hành của N-T. Năm 1997 Nguyễn Khắc Viện công bố lần đầu tiên cuốn sách Tâm lí lâm sàng trẻ em Việt Nam (Nxb Y học), đúc kết những kết quả nghiên cứu và ứng dụng trong nhiều năm cách trị liệu rối loạn tâm lí cho trẻ em Việt Nam. Ngoài ra tại một số bệnh viện Nhi cũng có các khoa Tâm bệnh để chẩn đoán và chữa trị rối nhiễu tâm lí cho trẻ em. Điển hình là Bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội, Bệnh viện Nhi đồng, Thành phố Hồ Chí Minh. Cùng với việc chẩn đoán và chữa trị, các chuyên gia về tâm bệnh trẻ em tại đây còn tiến hành các nghiên cứu và ứng dụng vào quá trình chăm chữa cho trẻ.
Created by AM Word2CHM
3. Thế nào là trẻ bình thường và bệnh lí? TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM Phân biệt giữa trẻ có tâm lí bình thường và bệnh lí là không dễ dàng. Có nhiều quan điểm khác nhau về vấn đề này, mỗi quan điểm lại có cách tiếp cận riêng, có tiêu chí riêng. Tuy nhiên, có thể phân biệt giữa trẻ bình thường và trẻ bệnh lí theo các tiêu chí sau: theo sự phát triển trung bình, theo khả năng thích ứng và theo đánh giá chủ quan của trẻ về chất lượng sống. - Sự phát triển trung bình Giá trị trung bình của trình độ phát triển của trẻ ở một độ tuổi nhất định, còn gọi là sự phát triển trung bình. Giá trị trung bình này được xác định theo một nhóm mẫu và sẽ thay đổi theo đặc trưng của những đứa trẻ được lựa chọn trong mẫu. Vì vậy, xác định sự phát triển trung bình phải tính đến những khác biệt về xã hội của nhóm được chọn làm mẫu. Nếu không làm được như vậy thì sẽ không chính xác, có khác biệt lớn với những tiềm năng phát triển của trẻ.
Như vậy, với điều kiện là có tính đến yếu tố khác biệt này, khái niệm sự phát triển trung bình là một cách tiếp cận có ích để đánh giá một bệnh. Để có thể xác định được giá trị trung bình của trình độ phát triển, nói cách khác là xác định được chuẩn đánh giá trẻ bình thường hay bệnh lí theo tiêu chí này, phải dựa vào những phương pháp đo lường của tâm lí học về các mặt số lượng, thống kê hoặc chất lượng của sự phát triển các chức năng tâm lí. Do đặc trưng của hoạt động tâm lí, những đo lường này nhìn chung đều có tính phóng chiếu. Trước những trẻ chậm phát triển hơn so với những trẻ có mức độ phát triển trung bình, vấn đề quan trọng nhất và cũng khó khăn nhất đó là đánh giá tiềm năng phát triển của trẻ. Trẻ có chậm thực hay không? Nó có thể đạt được những trình độ phát triển tâm lí mà những bạn cùng tuổi với nó đạt được hay không, dù là phải mất nhiều thời gian hơn. Hay là nó sẽ trở thành một người lớn vô dụng, ít thích ứng hơn so với những người khác. Những câu hỏi này luôn được đặt ra để có cái nhìn thận trọng đối với những đứa trẻ đưa coi là trẻ chậm phát triển. - Sự thích ứng
Khả năng thích ứng là một tiêu chuẩn về bình thường hay được dùng. Thích ứng là khả năng phản ứng để lấy lại sự cân bằng đã mất. Cùng với sự phát mến, trẻ luôn phải thích ứng với những điều kiện sống mới. Bằng tính năng động của hoạt động tâm lí, đứa trẻ bình thường phải tự tìm lại được sự cân bằng của đời sống tinh thần cho mình. Với trẻ em, phải đánh giá khả năng thích ứng của chúng trong mối liên quan với độ tuổi, với môi trường sống và kinh nghiệm của trẻ. Khả năng mà trẻ thể hiện khi đối mặt với những yếu tố mới của đời sống như vắng cha mẹ, có thêm em bé, đi nhà trẻ hoặc mẫu giáo là yếu tố đánh giá quan trọng về mặt lâm sàng. - Trạng thái chủ quan Mặt chủ quan là mặt chủ yếu của sức khỏe tâm thần trẻ em. Khả năng trẻ cảm nhận niềm vui, sự thoải mái, tò mò trong cuộc sống là những thứ được nhận biết không trực tiếp nhưng lại giúp hiểu rõ về sự phát triển tâm lí của trẻ. Một đứa trẻ háu động, lo hãi, trầm cảm, hoang tưởng không thể là một đứa trẻ bình thường.
Từ những tiêu chí trên, có thể nói rằng trẻ có tâm lí bệnh lí là những trẻ không đạt được trình độ phát triển trung bình, khả năng thích ứng kém và có những đau khổ, bất thường trong cảm nhận chủ quan về cuộc sống, được thể hiện thông qua các hành vi. Trong tâm bệnh học trẻ em, để xác định tình trạng của trẻ nhất thiết cần đánh giá về mặt lâm sàng. Để đánh giá, phải xác định mức độ phát triển, nghiên cứu những hoàn cảnh riêng, những tiềm năng thích ứng, những đánh giá chủ quan của đứa trẻ về cuộc sống, tính chất tác động của môi trường chung quanh. Tất cả những yếu tố: di truyền, sinh học, môi trường, các quan hệ, gia đình, xã hội, tâm lí tác động qua lại một cách phức tạp và có ý nghĩa khác nhau đối với sự phát triển bình thường hay bệnh lí của trẻ. Việc lựa chọn các công cụ nghiên cứu phù hợp đối với các kiểu rối loạn là rất quan trọng và không thể không dùng những công cụ đo lường và phóng chiếu của tâm lí học. Đánh giá về những vấn đề này đòi hỏi hết sức thận trọng và chuẩn mực. Mọi đánh giá đều phải tính đến yếu tố phát triển về mặt thời gian. Created by AM Word2CHM
Created by AM Word2CHM
4. Phân loại bệnh trong tâm bệnh học trẻ em TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM Quan điểm về tiếp cận nhiều mặt được sử dụng trong phân loại tâm bệnh trẻ em. Cần sử dụng cách tiếp cận này do tính phức tạp của những yếu tố chi phối sự phát triển tâm lí không bình thường của trẻ. Có thể kể đến các mặt: tiềm năng nhận thức, bệnh thực thể, các sự kiện của đời sống, các yếu tố tâm lí xã hội, hoạt động Tùy theo các nghiên cứu khác nhau, mặt này hoặc mặt kia sẽ được cụ thể hóa và phân tích chính xác. Tiếp cận nhiều mặt có lợi ở chỗ nó giúp tìm hiểu trẻ dưới nhiều góc độ, tính đến sự khác biệt của trẻ và những tiềm năng phát triển của các em. Có những cách phân loại chính sau đây theo quan điểm tiếp cận nhiều mặt: - Phân loại quốc tế, CIM-10 (Classification lnternationale des Maladies, 10ème révision) (tiếng Anh là ICD-10). Đây là cách phân loại của Tổ chức thế giới về sức khỏe (OMS). Cách phân loại này gồm ba mặt: chẩn đoán về tâm bệnh, chẩn đoán về cơ thể và
các vấn đề về tâm lí xã hội. Trong ba mặt này thì mặt tâm lí xã hội là chi tiết nhất. - Phân loại theo Giáo trình chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm trí, DSM-IV của Mỹ (Manuel Dianostique et Statistique des troubles mentaux de 1Association Améncaine de Psychiatrie). Cách phân loại này được sử dụng nhiều nhất, phân loại theo năm trục: lâm sàng, nhân cách, chẩn đoán về cơ thể, tâm lí xã hội và hoạt động hiện tại. - Phân loại những rối loạn tâm trí ở trẻ em và thiếu niên ở Pháp, CFTMEA (Classification Franaise des Troubles Mentaux de 1Enfant et de 1Adolescent). Cách phân loại này được nhiều nhà lâm sàng ở Pháp sử dụng. Hơn cả một chẩn đoán chuyên ngành, cách phân loại này còn dựa vào kinh nghiệm và phán đoán của nhà lâm sàng. Nó được tổ chức theo hai trục: lâm sàng và các yếu tố kết hợp, giúp hiểu được cả những yếu tố thực thể lẫn những điều kiện về mặt môi trường. - Phân loại theo chẩn đoán tâm thần động học (PDM, psychodynamic diagnostic manual) là một cách phân loại mới ở Mỹ. Cách phân loại này dựa trên ba trục: trắc đồ chức năng tâm trí, mô tả khả năng điều
hòa, học tập, thiết lập quan hệ, kiểu tự vệ của trẻ ; trắc đồ nhân cách, phân biệt những kiểu mới xuất hiện và mức độ nghiêm trọng có thể có; cuối cùng là kinh nghiệm chủ quan của trẻ. Theo cách phân loại này, các loại bệnh tâm trí ở trẻ rất phong phú. Với mỗi cách phân loại lại có các loại bệnh khác nhau. Ví dụ, theo cách phân loại CFTMEA, với trục lâm sàng, có các loại bệnh chính sau: 1. Tự kỉ và loạn tâm. 2. Loạn - nhiễu tâm. 3. Bệnh ranh giới. 4. Rối loạn phản ứng. 5. Thiểu năng trí tuệ. 6. Rối loạn phát triển và các chức năng công cụ. 7. Rối loạn nhận thức và khả năng học tập. 8. Rối loạn tâm vận động. 9. Rối loạn hành vi. 10. Rối loạn biểu hiện cơ thể.
11. Những biến đổi của tình trạng bình thường. Theo các nghiên cứu quốc tế, tỉ lệ mắc các rối loạn tâm bệnh chính ở trẻ em, phân bố theo giới tính và tuổi trung bình bắt đầu bị bệnh được biểu thị ở bảng sau: Tỉ lệ mắc bệnh, phân bổ theo giới tính và độ tuổi trung bình mắc các rối nhiễu tâm bệnh ở trẻ em và thiếu niên theo CIM-10 Tuổi Loại rối Tỉ lệ TB Tỉ lệ mắc loạn nam/nữ mắc phải Thiểu năng trí 2 - 3% 2/1 < 3 tuệ Tự kỉ 4/10.000 4/1 < 3 Rối loạn 1 - 2% 4/1 < 6 tăng động Vụng đọc 2% 2/1
6 Rối nhiễu ám ảnh 0,5% 2/1 cưỡng bức
6 Lo âu chia 3% 1/1 li
15 Tự sát 0,5/10.000/năm 1/2 Trầm cảm 2 - 5% 1/2
(Kết quả trên là tỉ lệ mắc bệnh hàng năm được nghiên cứu thống kê ở trẻ từ 5 - 14 tuổi trên 100.000 dân. DREES, 2006). Ở Việt Nam, Trung tâm nghiên cứu tâm lí và tâm bệnh lí trẻ em Nguyễn Khắc Viện (Trung tâm N-T) đưa ra danh mục 8 nhóm rối nhiễu tâm lí của trẻ em Việt Nam như sau: - Nhóm l: Những khó khăn trong học tập (vụng đọc, vụng viết, khả năng chú ý giảm hoặc kém, chán học, học sút, học kém ). - Nhóm 2: Rối nhiễu tâm thể (rối nhiễu giấc ngủ, rối nhiễu bài tiết, rối nhiễu tiêu hóa, tic, những biểu hiện tự hủy hoại bản thân ). - Nhóm 3: Rối nhiễu nhân cách (một số nét tự kỉ, tự kỉ ). - Nhóm 4: Rối nhiễu ngôn ngũ (nói ngọng, nói lắp, chậm nói, nói ngược ). - Nhóm 5: Rối nhiễu vận động (chậm đi, vận động khó khăn, vận động vụng về ). - Nhóm 6: Lo hãi, trầm cảm (sợ trường học,
sợ nước, sợ độ cao, sợ đám đông, nhút nhát, ức chế, mút tay, nhổ tóc, nghịch phân, ức chế, kiêu căng, tự đại, mưu toan tự sát ). - Nhóm 7. Rối nhiễu hành vi (hiếu động quá mức, hung tính, ăn cắp, bỏ nhà trốn nhọc ). - Nhóm 8: Rối nhiễu về giới tính (thủ dâm, ứng xử như người khác giới ). Trong giáo trình này, phân loại các rối loạn tâm lí chủ yếu dựa theo cách phân loại của Pháp có tham khảo cách phân loại theo DSM-IV. Các rối loạn tâm lí của trẻ em được trình bày thành hai phần chính: rối loạn triệu chứng và chức năng và các hội chứng. Created by AM Word2CHM
5. Những lí thuyết cơ bản của tâm bệnh học trẻ em TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM 5.1. Sinh lí học thần kinh Từ lâu, các nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của hoạt động của não và hệ thống thần kinh đối với đời sống tâm lí con người. Ảnh hưởng của hoạt động thần kinh đến tâm lí người rất lớn, rất phức tạp. Cấu tạo, chức năng của nơ-ron, vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh như noradrénaline, dopamine, sérotonine và acétylcholine đối với tính chất của các quá trình và chức năng tâm lí đã được nghiên cứu và phần nào làm rõ. Ở đây đề cập đến vấn đề thành thục về sinh lí thần kinh và định khu chức năng não. - Sự thành thục về sinh lí thần kinh Những ngày đầu tiên sau khi chào đời, cấu trúc và chức năng của não bộ của trẻ phát triển nhanh chóng. Sự thành thục về mặt thần kinh gắn với sự thành thục dần dần của hành vi, nhưng đây là một quá trình rất phức tạp chứ không phải là sự đi kèm đơn
giản. Nghiên cứu sự phát triển của các chức năng và các ứng xử người cần phải xem xét: cái tồn tại trong một thời gian và sẽ thay đổi theo thời gian; cái tồn tại rồi mất đi, rồi lại xuất hiện, rồi lại mất đi một cách tuần tự; cái tiến triển về mặt chức năng dần dần cho đến khi có được một số hình thức xác định, từ đó mà quá trình được biến đổi. Trong quá trình thành thục, cần phân biệt mặt giải phẫu sinh lí thần kinh, mặt chức năng và mặt hoạt động. Giải phẫu học là hình thái học thuần túy, chức năng là hệ thống có tính tiềm năng và hoạt động là sự hoạt động của hệ thống này. Ba mặt này tạo ra những mức độ tổ chức khác nhau, duy trì những quan hệ khác nhau đối với những yếu tố bẩm sinh và với môi trường. Về mặt giải phẫu, sự thành thục có quy luật của nó, là điều kiện cần thiết đối với sự phát triển nhưng không đủ để giải thích hành vi và sự phát triển của hành vi trong suốt thời kì phát triển của trẻ em. Thêm vào đó, tình trạng chưa thành thục không thể hiểu một cách đơn giản là sự thiếu hụt, sự giảm bớt so với thành thục. Những nghiên cứu mới nhất chỉ ra rằng: chưa thành thục không phải chỉ là thiếu hụt, nó có những quy luật riêng về hoạt động phải được xem
xét theo quan điểm phát triển về mặt thời gian. J. Scherrer phân biệt bốn mặt tạo nên đặc trưng của sự chưa thành thục về chức năng của một hệ thống thần kinh: - Yếu về số lượng của những nơ-ron hoạt động và có thể hoạt động, số lượng này bao giờ cũng ít hơn ở người lớn. - Chậm dẫn dắt các tín hiệu. - Chậm lưu thông những xung động thần kinh, có quan hệ với khó khăn trong chuyển giao xi- nap. - Nhạy cảm đặc biệt của nơ-ron với môi trường ở một số thời kì phát triển. Sự chưa thành thục về sinh lí thần kinh còn có thể ảnh hưởng đến tính ổn định có chọn lọc của xi- nap. Lí thuyết SSS của J.P. Changeux và A. Danchin cho rằng chỉ có những xi-nap hoạt động nhất, bị kích thích nhất, tồn tại thường xuyên nhất mới có tính ổn định. Những cái khác sẽ bị thoái hóa đi. Thiếu kích thích thích đáng, hệ thống xi-nap, chưa thành thục khi mới sinh, bình thường sẽ chuyển sang giai đoạn nhạy
cảm tốt hơn sau đó, sẽ không được như thế nữa. Điểm chính để đánh giá hành động thành thục là đánh giá tác động qua lại giữa hành động, chức năng của nó và cấu trúc giải phẫu - thần kinh tương ứng. Nếu như cấu trúc về giải phẫu phụ thuộc phần lớn vào cái bẩm sinh thì hành vi lại phụ thuộc vào môi trường ở đó đứa trẻ lớn lên. Những hành vi bẩm sinh có thể được thay thế dưới tác động của môi trường sống. Như vậy, khi xem xét hành vi của trẻ không thể phân chia một cách đơn giản cái vốn có, bẩm sinh chi phối và cái chịu ảnh hưởng của tác động môi trường. Sự tác động qua lại giữa gen và môi trường là không thể phủ nhận. - Định khu chức năng não Xác định cơ sở sinh lí thần kinh của hành vi con người là rất khó do sự phát triển của hệ thống thần kinh trung ương và của rất nhiều hệ thống tác động qua lại ảnh hưởng đến hành vi. Sau những kết quả nghiên cứu bằng mắt thường chỉ ra mối liên hệ giữa những tổn thương não với những rối loạn hành vi, ví dụ rối loạn mất ngôn ngữ ở người mắc bệnh ở bán cầu não trái. Ngày nay việc sử dụng kĩ thuật hình ảnh
(scanner, cộng hưởng từ - MRI) giúp cho việc nghiên cứu chức năng của những trung khu não ngày càng tinh vi hơn. Những lí thuyết về cấu trúc hệ thống chức năng như hệ lim-bic đối với chức năng cảm xúc được xác định. Ngoài ra, hệ thống những cấu trúc trung tâm như đồi não, vùng dưới đồi, thùy hải mã, phức hợp hạnh nhân và vùng đáy thùy trán rồi những đường dẫn đến và đi ra như đường đến của cảm giác từ thân não, đường đến từ vùng tân não, đường đi xuống trung tâm não trước với những chức năng của nó đều can thiệp vào tính chất của hành vi, ứng xử của con người. Bảng sau đây thống kê những chức năng chính và những ứng xử có thể có ứng với những thùy não khác nhau: Vỏ não người và những chúc năng cấp cao chính Thùy vỏ não Chức năng Hành động chủ ý, ứng xử, động cơ, chức năng thực hành ngôn Thùy trán ngữ (thùy trái) Nhịp điệu vận động (thùy phải)
Nghe, nhớ, xúc cảm Thùy thái dương Thông hiểu ngôn ngữ (thùy trái) Nhịp nhận cảm (thùy phải). Nhạy cảm về xúc giác. Chức năng tri giác thị giác về Thùy đỉnh không gian (thùy phải) Đọc (thùy trái), tính toán (thùy trái) Nhìn. Thùy chẩm Tri giác thị giác. Tuy vậy, không thể chỉ xem xét hoạt động của não theo quan điểm định khu chức năng về mặt giải phẫu. Một mặt, sự tồn tại những hệ thống điều chỉnh, nhận những thông tin có nguồn gốc đa dạng bên trong, ở trung tâm hoặc ngoại biên, và cả ở bên ngoài, điều biến hoạt động sinh lí thần kinh. Sự hoạt động hoặc ức chế của hệ thống điều chỉnh này giúp tạo lập mối liên kết giữa tính chất của tác động của môi trường với khả năng đáp lại của hệ thống thần kinh. Hệ thống điều chỉnh này thường có cơ sở sinh lí là
những chất chuyển giao thần kinh như dopamine, noradrénaline, sérotonine. Chúng làm rõ nhiều hành vi bình thường và sai lệch của con người hơn so với quan điểm về tổn thương não. Mặt khác, một số chức năng tâm lí người không thể gắn đơn thuần với một cấu trúc não nào đó, ví dụ như ý thức hoặc khả năng phân biệt mình với người khác. Như vậy, mặc dù có những trung khu thần kinh phụ trách những chức năng khác nhau, còn có những hệ thống sinh lí thần kinh khác can thiệp vào hoạt động tâm lí người. Vì vậy, nhìn nhận về cơ sở sinh lí thần kinh của tâm lí người cần có cái nhìn đa chiều, không cứng nhắc. 5.2. Vai trò của yếu tố di truyền Yếu tố di truyền không thể không tính đến khi tìm hiểu cơ sở sinh lí của những rối loạn tâm lí. Từ khi phát hiện ra ADN, yếu tố di truyền được coi trọng. Trong tâm bệnh, khi phát hiện ra những yếu tố thuộc về di truyền, người ta hay cho nó là nguyên nhân trực tiếp của các chứng bệnh tâm lí. Tuy vậy, không thể nhìn nhận tác động của yếu tố di truyền một cách đơn giản. Cần phân biệt hai vấn đề: một là kiểu gen, hai là kiểu hiện tượng mà kiểu gen thể hiện. Hai mặt này thường không trùng khớp mặc dù có liên quan với
nhau. Nhìn chung tất cả những biến đổi về gen về mặt bản chất là rất gần với những biến đổi gây bệnh, tức là nó sẽ dẫn đến một rối loạn ở người mang gen đó. Biểu hiện của gen rất đa dạng, gen có thể có những thay đổi về trật tự hoặc về chức năng nhưng không mang đến những bất thường. Nói về ảnh hưởng của gen đến những bệnh tâm trí, có thể đề cập đến các loại yếu tố sau đây: - Thứ nhất, những yếu tố liên quan trực tiếp. Ví dụ một số nguyên nhân gây tự kỉ hoặc chậm khôn trong tâm bệnh. - Thứ hai, yếu tố về kiểu nội tiết. Dữ kiện di truyền đưa đến sự biến đổi trung gian được gọi là kiểu nội tiết, có liên quan đến bệnh. - Thứ ba, khả năng tác động qua lại giữa gen và môi trường. Những năm gần đây, có rất nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra tác động qua lại giữa gen và môi trường trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần như trong bệnh trầm cảm, tâm thần phân liệt cũng như những rối loạn khác có nguồn gốc từ bên ngoài. - Thứ tư, ít trực tiếp hơn, đó là sự điều chỉnh về mặt di truyền. Ví dụ như những tác động độc hại kéo
dài của môi trường có thể làm thay đổi yếu tố di truyền, thay đổi kiểu hình bệnh. Sự can thiệp của yếu tố stress và hệ thống điều tiết sinh học, nhất là trục dưới đồi - tuyến yên va vỏ não - tuyến thượng thận, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe tâm thần nói chung. Nhiều bệnh có nguyên nhân kết hợp với stress. Những stress sớm, kép dài, kết hợp với chăm sóc kém của người mẹ có thể tác động xấu đến sự phát triển của trẻ em thông qua trục dưới đồi - tuyến yên, thông qua sự biến đổi về di truyền và có thể được truyền từ thế hệ này qua thế hệ khác một cách độc lập với yếu tố di truyền vốn có. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy: những kinh nghiệm có ở giai đoạn đầu tiên của cuộc đời đứa trẻ có tác động lâu dài đến hành vi và đến hệ thống sinh học, nhất là sự chia rẽ giữa bé và mẹ hoặc chất lượng tồi của sự chăm sóc của mẹ. Những kinh nghiệm này có thể ảnh hưởng đến sự hình thành trong tương lai những nét hành vi không theo cơ chế chuyển giao di truyền. Ngay khi đứa trẻ còn trong lòng mẹ, yếu tố môi trường tâm lí cùng với yếu tố di truyền cùng có ảnh hưởng tới sự phát triển của nó. Như vậy, xem xét vai trò của yếu tố di truyền trong sự hình thành những rối loạn tâm lí ở trẻ phải
tính đến sự tác động qua lại giữa cái thuộc vế di truyền và tính chất tác động của môi trường. 5.3. Những lí thuyết tâm tí học * Thuyết hành vi và hành vi mới Quan điểm của J.B. Watson, nhà tâm lí học Mỹ (1913), cho hành vi là kết quả của việc học được điều kiện hóa. Toàn bộ hành vi theo ông diễn ra với một loạt những phản xạ có điều kiện không có tác động tương hỗ giữa chủ thể và môi trường. B.F. Skinner ngay từ năm 1937 không đồng ý với sơ đồ phản xạ quá đơn giản của Watson, đã đưa vào yếu tố điều kiện hóa có hiệu lực (conditionnement opérant), một chương trình hành vi được tổ chức dần dần từ những hành động thử và sai để đạt mục đích, từ đó làm thay đổi bản chất của môi trường. Theo Skinner, toàn bộ ứng xử của con người và việc học của trẻ em có thể hiểu theo phạm trù điều kiện hóa có hiệu lực. Theo lí thuyết hành vi và hành vi mới, đối với sơ đồ S R thì nhân cách chỉ là sự tập hợp điều kiện hóa ngày càng phức hợp. Lí thuyết này ít quan tâm đến
sự phát triển tâm lí, không có giai đoạn phát triển nào ở trẻ em được mô tả. Tuy có những mặt hạn chế, ứng dụng về lâm sàng của lí thuyết này ngày nay được nhiều người quan tâm. * Tâm lí học hoạt động Những tác phẩm của L.X: Vưgôtxki, A.N. Lêônchiev, P.K. Anôkhin, A.B. Zapôrôzet là tư tưởng cơ bản của lí thuyết hình thành và phát triển tâm lí thông qua hoạt động. Vưgotxki và cộng sự đã nghiên cứu cơ chế nhập tâm, vai trò của mối quan hệ trẻ em - người lớn - đồ vật và tầm quan trọng của sự xã hội hóa các cử chỉ, vận động của trẻ. Sự phát triển tâm lí có liên quan mật thiết trước hết với quan hệ giữa các cá nhân, cùng với hoạt động của trẻ quá trình nội tâm hóa được thực hiện tạo ra sự phát triển. A.N. Leônchiev nghiên cứu những yếu tố dẫn đến sự nội tâm hóa, với sự biểu tượng hóa dần dần những hành vi vận động. * Tập tính học Tiếp theo công trình của E. Harlow, J. Bowlby cho rằng sự gắn bó của trẻ nhỏ với mẹ là kết quả hoạt
động của một số hệ thống ứng xử đặc trưng cho loài. Hệ thống này được tổ chức chung quanh mẹ. Bowlby miêu tả năm hệ thống hành vi: bú mút-bám níu-theo- khóc-cười, đây là 5 môđun ứng xử quy định hành vi gắn bó. Trong lĩnh vực tâm bệnh, Bowlby đã miêu tả những phản ứng của trẻ nhỏ khi phải xa mẹ. Sự chia cách với mẹ làm trẻ nhỏ từ 13 đến 32 tháng xuất hiện một loạt các trạng thái kế tiếp nhau: Phản kháng - Thất vọng - Dửng dưng. Theo ông, những phản ứng của trẻ do bị tách khỏi mẹ nêu trên là cơ sở của phản ứng sợ sệt và lo âu ở con người. Những nghiên cứu tập tính học mới đây tập trung vào những tác động qua lại giữa mẹ và bé và giữa các bé với nhau ở nhà trẻ hoặc trường mẫu giáo. Chú ý đến những ứng xử tiền ngôn ngữ của trẻ, các nghiên cứu muốn giải mã ý nghĩa của giao tiếp tiền ngôn ngữ, làm rõ các yếu tố có ý nghĩa trong ứng xử và mối quan hệ của nó với môi trường. Các nhà tập tính học chỉ nghiên cứu những hành vi quan sát được còn mặt bên trong không được nghiên cứu sâu. * Lí thuyết về phát triển trí tuệ của J. Piaget. Theo Piaget, trí tuệ của con người đặc trưng
bởi sự thích ứng, với một loạt các thích ứng liên tiếp cho phép đạt tới trạng thái cân bằng những điều chỉnh giữa chủ thể và môi trường. Để đạt tới trạng thái cân bằng, ngoài sự thành thục về thần kinh là hai loại tác động: một là vai trò của luyện tập và những kinh nghiệm thu được trong quá trình hành động tác động tới đối tượng, hai là những tác động tương hỗ và chuyển giao về xã hội. Hai khái niệm cho phép hiểu quá trình thích ứng và cân bằng là: đồng hóa và điều ứng. Đồng hóa đặc trưng bởi sự sáp nhập những yếu tố của môi trường vào cấu trúc của cá nhân. Điều ứng đặc trưng bởi những biến đổi của cấu trúc của cá nhân theo những biến đổi của môi trường. Thích ứng là sự cân bằng giữa đồng hóa và điều ứng. Sự thích ứng về nhận thức là hình thức cân bằng cấp cao. Nó chỉ hoàn chỉnh khi đạt tới hệ thống bền vững. Piaget phân định thời kì phát triển trí tuệ dựa vào tính chất của hệ thống này. Ông chia quá trình phát triển trí tuệ ở trẻ em thành bốn giai đoạn lớn: - Giai đoạn trí tuệ cảm giác-vận động (O - 2
tuổi): hoạt động của những sơ cấu hành động vận động cho phép đồng hóa dần dần những đối tượng mới với những cái đã có nhờ điều ứng, đưa đến sự xuất hiện những sơ cấu mới. - Giai đoạn tiền thao tác (2 - 6 tuổi): Mỗi đối tượng tương ứng với một hình ảnh tinh thần giúp gợi lên đối tượng khi chúng không ở trước mặt, dẫn tới sự phát triển chức năng biểu tượng, tượng trưng. Ngôn ngữ đi kèm với trò chơi và được nội tâm hóa dần dần. Tư duy chưa chuyển hoán, dựa trên trực giác trực tiếp. - Giai đoạn thao tác cụ thể (7 - 11, 12 tuổi): Tư duy của trẻ không bị giới hạn bởi cái tri giác trực tiếp. Có thể phối hợp nhiều kinh nghiệm hình ảnh và từ đó rút ra những kết quả. Tuy vậy, thao tác tư duy vẫn cần có chỗ dựa cụ thể, trẻ chưa thể suy luận chỉ từ những thông tin thuần túy bằng lời. Trẻ có thể hiểu được khái niệm chuyển hoán, biết phân loại, phân nhóm Về mặt xã hội, trẻ có ý thức về tư duy của nó và của người khác. Chấp nhận những quan điểm và tình cảm của người khác, biết hợp tác thực sự. - Giai đoạn thao tác hình thức (từ 11, 12 tuổi trở đi): Đánh dấu thời kì trẻ bước vào tuổi thiếu niên,
ngoài lứa tuổi mà giáo trình quan tâm. Mỗi giai đoạn đặc trưng cho một dạng thức mới về tổ chức các quá trình nhận thức. * Tâm lí học phát triển của H. Wallon Bắt đầu từ quan sát trẻ chậm phát triển rồi nghiên cứu lâu dài và điều tra theo độ tuổi, Wallon nghiên cứu sự phát triển của trẻ trong sự tác động qua lại giữa những yếu tố vận động và tình cảm của trẻ nhỏ rồi đến tác động qua lại giữa trẻ và môi trường xã hội. Ông là người đầu tiên nghiên cứu dựa trên hai cơ sở chính: xúc cảm - tình cảm và cân bằng tư thế - vận động. Từ Wallon, khái niệm đối thoại trương lực - sự trao đổi tiền ngôn ngữ giữa trẻ và những người chung quanh thực sự được quan tâm và công nhận. Wallon nêu ra một loạt các giai đoạn phát triển ở trẻ em: - Giai đoạn xung động thuần túy: Đặc trưng cho trẻ sơ sinh. Sự trả lời bằng vận động với nhiều loại kích thích khác nhau mang tính phản xạ. - Giai đoạn xúc cảm: Khoảng tháng thứ 6, được xác định bởi những dấu hiệu phản ứng về thế
giới con người. Bé không chỉ có nhu cầu về sinh lí mà còn có nhu cầu xúc cảm - tình cảm: cần được vuốt ve, đu đưa, ôm ấp, cười Từ giai đoạn này trẻ có phản ứng với hình ảnh thấy trong gương. - Giai đoạn cảm giác - vận động: Cuối năm thứ nhất, đầu năm thứ hai. Sự nhận biết các đối tượng chủ yếu dựa vào hành động vận động. Hoạt động cảm giác - vận động phát triển theo hướng tạo ra hành vi để phát hiện cái mới, những kinh nghiệm mới. Đi và nói là hai hoạt động cảm giác-vận động chính. - Giai đoạn phóng chiếu: Khoảng 2 tuổi. Chính hoạt động vận động kích thích hoạt động tâm trí (ý thức): trẻ nhận biết đối tượng bởi hành động mà nó thực hiện. Biểu tượng cần có cử chỉ đi kèm. - Giai đoạn nhân cách hóa: Từ 2,5 tuổi cho đến 4 - 5 tuổi. Trẻ tiến tới thoát khỏi những tình huống bị động, có ý thức về mình. Ý thức về mình làm trẻ có hình ảnh về bản thân, biết thể hiện bản thân, được biểu hiện bởi thái độ chống đối lúc 2,5 - 3 tuổi. Sau đó trẻ tìm cách khẳng định mình, có những thái độ như đối lập đùa cợt nhưng cũng rất đáng yêu. - Giai đoạn nhân cách đa dạng: Từ 6 tuổi trở
đi. Việc đi học ở trường phổ thông buộc trẻ phải tiếp xúc với môi trường xã hội. Thời kì đầu có sự thay đổi hứng thú một cách nhanh chóng, phụ thuộc nhiều vào hoàn cảnh. Trẻ tham gia vào nhiều trò chơi nhóm, phát triển những kinh nghiệm xã hội. * Tâm lí học trẻ sơ sinh và hài nhi Từ nhiều năm nay, những nghiên cứu và quan sát trẻ sơ sinh và hài nhi chỉ ra rằng không thể chỉ coi trẻ mới sinh như là một thực thể thụ động, bất động, hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc của mẹ. Trái lại, trẻ là một đối tác quan hệ hoàn toàn, có thể định hướng và gây ảnh hưởng. Trẻ nhỏ rất dễ bị tổn thương nhưng cũng có những khả năng rõ rệt. Nghiên cứu về tác động qua lại giữa trẻ và môi trường đã đưa tới những hiểu biết về trẻ. Trẻ sơ sinh và hài nhi có những khả năng nhất định. Trước hết là khả năng sử dụng cảm giác và vận động để hành động và định hướng. T.B. Brazelton cho rằng: trẻ nhỏ biết dùng một cách hiệu quả những phương tiện riêng để thể hiện nhu cầu và sự biết ơn đối với người khác; nó có thể chọn cái mà nó muốn hoặc từ chối cái mà nó không muốn ở cha mẹ. Ông
coi trẻ sơ sinh như là một sinh vật có sức mạnh rất to lớn. Những khả năng nhìn, nghe, ngửi, nếm, vận động của trẻ sơ sinh cũng được nhiều người nghiên cứu. Mặc dù có những khác biệt cá nhân về các khả năng này, tất cả các tác giả đều thống nhất về tầm quan trọng của những trao đổi tình cảm và xã hội của môi trường xung quanh đối với sự phát triển của các khả năng ở trẻ nhỏ. Trong sự phát triển của trẻ nhỏ, việc trẻ tham gia tích cực vào một tác động qua lại về mặt xã hội có ý nghĩa to lớn. Trong lí thuyết vùng phát triển gần nhất của Vưgotxki, vùng này là khoảng cách giữa mức độ phát triển hiện có mà ta có thể xác định được thông qua cách mà đứa trẻ giải quyết các vấn đề một mình, và mức độ phát triển tiềm năng mà ta có thể xác định được thông qua cách mà trẻ giải quyết vấn đề khi nó cùng với người lớn hoặc khi nó cộng tác với những đứa trẻ khác giỏi hơn. Trong vùng phát triển gần nhất khả năng của trẻ và khả năng của mẹ sẽ được kết hợp lại, tạo ra hiệu quả tăng cường qua lại lẫn nhau. Sự tác động qua lại về hành vi thông qua khái niệm đối thoại trương lực đã được J. de Ajuriaguerra xác định thông qua nghiên cứu cách thức người mẹ bế trẻ, cho
trẻ bú T.B. Brazelton, D. Stern, J. de Ajuriaguerra, R. Casati còn nhấn mạnh đến bản chất chu kì của tác động qua lại này, nhất là ở trạng thái cảnh giác, chú ý và thu mình. Tính nhịp độ, thoạt đầu dùng để kiểm tra và duy trì những trạng thái sinh lí bên trong, dần dần giúp trẻ hài nhi tiếp nhận hàng loạt thông tin phức tạp hơn, biến thành kinh nghiệm riêng của trẻ. Sự thiếu hụt hoặc thái quá trong tính chất các tác động qua lại với mẹ có thể gây ra những rối loạn tinh thần ở trẻ. Sự phát triển ngôn ngữ ở trẻ trước hết dựa vào cấu trúc giải phẫu sinh lí chuyên về chức năng ngôn ngữ, phải là trong quá trình tác động qua lại với môi trường tiếng mẹ đẻ, theo cơ chế học ngẫu nhiên và không thể không có sự sẵn sàng, tạo điều kiện của những người thân. * Lí thuyết phân tâm học - Quan điểm của S. Freud và những nhà phân tâm học đầu tiên: Những khái niệm cơ bản của phân tâm học: + Quan điểm cơ năng Freud giả định rằng những quá trình tâm lí
xuất phát từ sự giao lưu và phân phối một thứ năng lượng đặc biệt. Quá trình trao đổi năng lượng ấy được thực hiện thông qua một bộ máy gồm ba khu vực khác nhau (quan điểm định khu). Bước đầu chia làm hai khu vực: ý thức và vô thức. Bước hai, chia thành ba: Cái ấy cái Tôi và cái Siêu tôi. Nguồn gốc của tâm năng là các xung lực, tức những lực thôi thúc con người có những hành vi để thỏa mãn nhu cầu, tìm khoái cảm. Xung lực khác với bản năng, bản năng là những hành vi khá phức tạp, hình thành trong quá trình tiến hóa chủng loại, được truyền lại cho thế hệ sau, diễn ra theo một quy trình cố định, thường thích nghi với đối tượng. + Sự cắm chốt và thoái lui Cắm chết có khi mối liên hệ giữa xung lực và đối tượng đặc biệt chặt chẽ. Đó là sự gắn bó quá mức về tình cảm vào một đối tượng, con người hoặc đồ vật tập trung vào đấy, không còn liên hệ với người khác hay có một hứng thú nào khác. Thoái lui liên hệ chặt chẽ với cắm chốt. Trong quá trình phát triển, ở mỗi lứa tuổi xúc cảm tình cảm được tập trung vào những bộ phận cơ thể và những
con người nhất định. Quá trình trưởng thành là quá trình đứa trẻ dần dần thoát khỏi tình trạng đó để có những tình cảm đa dạng linh hoạt. Khi gặp chấn thương tâm lí, có thể thoái lui về một giai đoạn trước, tình cảm cắm chốt vào một đối tượng nhất định. + Những thời kì chuyển hóa của dục vọng Freud gọi dục vọng là libido, tức là ham muốn thúc đẩy con người tìm khoái cảm xác thịt. Nhưng khoái cảm xác thịt cũng tìm được trong những chức năng ngoài tính dục như khi ăn uống, vuốt ve Những khoái cảm ấy có thể được chuyển hóa từ cái này sang cái khác và thay thế cho nhau. Những thời kì chuyển hóa cơ bản của dục vọng là: Thời kì môi miệng, 1 - 12 tháng; Thời kì hậu môn, 1 - 3 tuổi; Thời kì dương vật, 3 - 4 tuổi; Mặc cảm ơ dịp, 5 - 6 tuổi; Thời kì ẩn tàng và tuổi thanh thiếu niên. - Quan điểm của Anna Freud Bổ sung vào các quan điểm của S. Freud, A. Freud làm rõ vai trò của môi trường trong sự phát triển của trẻ em. Sự phụ thuộc của đứa trẻ vào môi trường dẫn đến những cách nhìn mới trong tâm bệnh.
Theo bà, sự phát triển của trẻ em không phải tuân theo một chương trình cố định bắt buộc diễn ra đều đặn. Trái lại, với việc đưa ra khái niệm tuyến đường phát triển, A. Freud chỉ ra rằng quá trình phát triển của trẻ em chứa đựng trong nó tiềm năng rối loạn do sự không cân bằng thường xuyên giữa các tuyến đường phát triển. Sự mất hài hòa giữa các tuyến đường phát triển là một trong các lí thuyết quan trọng được ứng dụng vào nghiên cứu lâm sàng. - Quan điểm của Mélanie Klein Hai điểm bổ sung căn bản đặc trưng cho quan điểm của M. Klein và quan niệm về sự phát triển của bà là: + Tầm quan trọng của hai xung năng sống và chết, quy định tính trội của những xung đột bên trong so với xung đột đến từ môi trường và sự thích ứng. + Sự phát triển sớm của hai xung năng này. Nó có từ khi đứa trẻ mới sinh ra, đi cùng với toàn bộ kinh nghiệm sống và tổ chức những thời kì tâm lí đầu tiên của trẻ. * Lí thuyết về vai trò của nhóm và xã hội
Lí thuyết này quan tâm đến vai trò của nhóm và xã hội con người như là gia đình, các yếu tố văn hóa xã hội đối với những kiểu loại tâm bệnh. Một trong những người tiên phong trong trường phái này là A. Adler. Ngay từ những năm đầu của thế kỉ XX, ông đã đề cập đến mối liên quan giữa tình cảm tự ti của trẻ và những nghịch cảnh khởi đầu của điều kiện sống. Từ đó ông đưa ra ý kiến cần phải thay đổi những điều kiện sống, tức là thay đổi môi trường tình cảm và xã hội để cải thiện tình trạng cho những đứa trẻ đường phố và trẻ nghèo khổ. Tư tưởng của ông là một trong những khởi nguồn để thành lập những nhà đón tiếp trẻ em và nghề giáo dục đặc biệt. A. Bandura, năm 1963, nhấn mạnh tầm quan trọng của nhóm xã hội đối với sự phát triển của một số hành vi như hung tính. Lí luận của ông được dựa trên quan điểm là đứa trẻ lấy mẫu hành vi nhờ sự đồng nhất hóa với những người xung quanh. Một hành vi là kết quả của sự tương tác giữa yếu tố nhận thức của cá nhân và môi trường. Bằng quan sát, đứa trẻ khám phá và học người khác một cách có chủ ý hoặc ngẫu nhiên. Trái với những lí thuyết về sinh lí hoặc cơ năng về hung tính, theo quan điểm học tập có tính xã hội, sự
hung bạo có những nguồn gốc khác nhau có liên quan tới những kinh nghiệm đã trải qua cùng với việc học theo những người hung tính như là những yếu tố bên trong có liên quan với những hoàn cảnh xã hội và với môi trường mà trẻ sống, cộng với sự rộng lượng của xã hội với những hành vi hung bạo. Quan điểm này đưa đến những ứng dụng về lâm sàng trong những chữa trị nhóm. * Lí thuyết giao tiếp Các lí thuyết này không nghiên cứu từng cá nhân mà quan tâm đến tác động qua lại giữa các cá nhân hoặc trong một tổng thể. Không đưa ra một hình mẫu phát triển nào ở trẻ em, cũng không quan tâm đến nhận biết tổ chức tâm bệnh lí bên trong của trẻ em và cha mẹ, các lí thuyết này chú ý chuyên nhất đến kiểu giao lưu. Những nguyên tắc cơ bản mà các lí thuyết này dựa vào tương đối đơn giản, có thể nhận biết dễ dàng từ bên ngoài. Hiểu biết về các lí thuyết này cần thiết đối với một số cách chữa trị cho gia đình. Lí thuyết giao lưu do một số nhà tâm bệnh học ở Mỹ khởi xướng, G. Bateson, D. Jackson, P. Watslawick, ảnh hưởng mạnh bởi điều khiển học, có
thể tóm tắt ở những nội dung chính sau: - Con người không thể không giao tiếp. - Giao tiếp nào cũng có nội dung giao tiếp, kiểu quan hệ được thiết lập giữa hai bên giao tiếp, trình tự giao tiếp. Chúng xác định chất lượng của mối quan hệ tương tác. - Ý nghĩa của giao tiếp không phải được xác định bởi sự ưu tiên mà bởi hệ thống giá trị và hoàn cảnh cần thiết. - Lí thuyết hệ thống: Lí thuyết hệ thống áp dụng những nội dung của lí thuyết giao tiếp vào một nhóm riêng. Gia đình là một hệ thống. Cũng như mọi hệ thống khác, gia đình được đặc trưng bởi hai khuynh hướng trái ngược nhau: - Khuynh hướng duy trì sự ổn định, không thay đổi. - Khuynh hướng thay đổi, nhất là khi có một trong số những thành viên thay đổi. Trong nhiều gia đình, đứa trẻ là trung tâm của
các quan hệ qua lại chặt chẽ. Khi có các hành vi sai lệch, nhiều nhà tâm lí học và tâm bệnh học sử dụng lí thuyết hệ thống và lí thuyết giao tiếp vào việc chữa trị. Created by AM Word2CHM
6. Phương pháp đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ em TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM Trước những biểu hiện rối loạn tâm lí của trẻ em cần nghiên cứu để xác định bản chất tình trạng rối nhiễu trên cơ sở đó mà đưa ra hướng tư vấn, chữa trị. Các nghiên cứu trong tâm bệnh học trẻ em có mục đích chính là xác định và đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ, được thể hiện ở các phương pháp đánh giá tình trạng rối nhiễu tâm lí trẻ em. Để đánh giá tình trạng tâm bệnh lí của trẻ em phải sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, kết hợp và bổ sung cho nhau. Sau đây là những phương pháp cơ bản: 6.1. Trò chuyện lâm sàng Là phương pháp rất quan trọng, thường xuyên được sử dụng trong đánh giá và chẩn đoán tâm bệnh trẻ em. Thông qua việc trò chuyện, trao đổi và quan sát hành vi của trẻ em, cha mẹ và có thể là cả các thành viên trong gia đình của trẻ, nhà tư vấn thu
thập các thông tin cần thiết về đặc điểm tâm lí của trẻ và các thành viên trong gia đình, phân tích để đưa ra những nhận định về tình trạng bệnh lí ở trẻ. Chú ý đến những hành vi thể hiện sự đau khổ, phân tích một cách chính xác vị trí của nó (ở trẻ, ở cha mẹ, anh em, ở trường ), xác định vai trò của nó trong tổ chức tâm bệnh của cá nhân và trong các tác động của gia đình, chính xác hóa mức độ phát triển, nắm bắt lịch sử của trẻ và của cha mẹ. Đó là tóm tắt công việc khó khăn và phức tạp mà nhà tư vấn phải giải quyết. Trò chuyện lâm sàng không chỉ nhằm mục đích đánh giá xem hành vi của trẻ và của cha mẹ nó là bình thường hay bệnh lí mà cũng là nhằm đưa ra những cách chữa trị ngay hoặc là chữa trị về sau. Dẫn dắt cuộc trò chuyện với trẻ và với gia đình theo mục đích nghiên cứu rất khó khăn, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và không thể chỉ học qua sách vở. Tính đa dạng của các tình huống, có rất nhiều các yếu tố tác động tới trẻ, nhưng yếu tố nảy sinh bất ngờ và những điều cần phải làm nhưng không dự kiến trước được làm cho việc trò chuyện, nhất là buổi trò chuyện đầu tiên, là không dễ dàng.
Để thực hiện phương pháp này, nhất thiết phải có hiểu biết sâu sắc về sự phát triển bình thường của trẻ em. Về mặt tiến hành, hai nội dung đặc trưng chuyên biệt nhất của phương pháp trò chuyện mà nhà nghiên cứu cần phải quan tâm trong tâm bệnh trẻ em là: - Tìm hiểu mối quan hệ giữa trẻ với cha mẹ, thiết lập quan hệ giữa nhà lâm sàng với trẻ và cha mẹ các em. - Xác định kiểu giao tiếp giữa nhà lâm sàng và trẻ. Ở nội dung thứ nhất, nhà lâm sàng cần chú ý thu thập những thông tin trong buổi gặp gỡ đầu tiên với trẻ và cha mẹ. Buổi gặp đầu tiên rất có ý nghĩa, nhà lâm sàng cần chú ý đến những vấn đề sau ở buổi gặp đầu tiên này: - Kiểu tiếp xúc (qua điện thoại, đến gặp trực tiếp hay thư từ). - Người tiếp xúc (mẹ hay cha, một người họ hàng hay chính trẻ ).
- Lí do đến gặp. - Ai là người đưa trẻ đến khám? Nhà tư vấn cũng phải chú ý tới những mặt khác của giao tiếp và trao đổi giữa các thành viên trong gia đình như: + Đặc điểm phân bố người trong không gian, về phía không gian gần trẻ, cách nói, cử chỉ, điệu bộ của những người tham gia ra sao. + Hình thức và sự rành mạch của lời nói, nội dung nói, kiểu ngắt quãng hoặc logic nói Thường là đứa trẻ im lặng trong khi cha mẹ kể ra những triệu chứng. Cách mà trẻ thể hiện trong cuộc trao đổi giữa cha mẹ và nhà lâm sàng bao giờ cũng phản ánh đúng về trẻ và cần phải chú ý ghi lại. - Ở những lần trò chuyện sau nhà lâm sàng phải dự kiến trước cả về hình thức và nội dung gặp gỡ trò chuyện. Các buổi trò chuyện có thể đề cập đến những vấn đề khác nhau: lịch sử của trẻ, tiền sử cá nhân, y khoa, tâm lí tình cảm, xã hội, quan hệ với cha mẹ anh
em, ở trường, với những trẻ cùng tuổi, những hứng thú và cách giải trí, lịch sử gia đình, lịch sử cha mẹ, lịch sử triệu chứng, những thăm khám và tư vấn đã làm Ở nội dung thứ hai, kiểu tiếp xúc giữa trẻ và nhà lâm sàng: Cần tạo dựng một kiểu tiếp xúc thực sự dựa trên những trao đổi tình cảm tích cực mà không phải là giữ gìn tự vệ. Nghệ thuật của nhà lâm sàng là tạo cho trẻ một hoàn cảnh và không khí thoải mái nhất có thể được. Cần có hiểu biết về những kiểu giao tiếp thông thường giữa trẻ và người lớn. Có thể có các kiểu sau: - Thông qua trò chơi: Các trò chơi với ô tô, tàu hỏa, búp bê, chơi nấu ăn có thể bộc lộ những huyễn tưởng, cách chế ngự những lo hãi, đồng nhất với người xung quanh Trong trò chơi đứa trẻ hoạt động, chiếm lĩnh không gian và qua đó nhà lâm sàng có thể đánh giá về chất lượng vận động, biết về hình ảnh của cơ thể: Một cử chỉ vụng về, không ổn định tâm vận động, giảm trương lực có thể được bộc lộ giúp hiểu về phát triển tâm vận động. - Đối thoại tưởng tượng: thông qua trò chơi với con rối, những câu chuyện sáng tác hoặc trò chơi
đóng vai. - Tranh vẽ: rất hiệu quả. Thường trẻ vẽ có chủ ý và tự nhiên. Nếu những bức vẽ đầu tiên có tính tự vệ, đối phó thì có thể tiếp tục bức vẽ thứ hai - Đối thoại truyền thống mặt đối mặt: thường dùng với trẻ từ 7 tuổi trở đi và tăng dần đến 13 tuổi. Phân bố các kiểu tiếp xúc chính với trẻ theo lứa tuổi trong nghiên cứu điều tra thể hiện ở bảng sau: Phân bố các kiếu tiếp xúc chính với trẻ theo lứa tuổi trong điều tra nghiên cứu 3 7 11 Cho Trên Kiểu tiếp đến đến đến đến 3 13 xúc 7 11 13 tuổi tuổi tuổi tuổi tuổi Trò chơi +++ ++ + - - Trò chuyện ++ +++ + - - tưởng tượng Tranh vẽ
+ ++ +++ - - Trò chuyện - - + ++ +++ kiểu người lớn Ngôn ngữ của nhà lâm sàng phải phù hợp với tuổi và với mức độ phát triển của trẻ. Trước 5 - 6 tuổi những câu hỏi trực tiếp thường làm cho trẻ ức chế. Các câu phải ngắn, từ đơn giản, lặp lại; điều này càng cần hơn đối với trẻ nhỏ. Nhà lâm sàng cũng phải chú ý đến tất cả những kiểu giao tiếp phi ngôn ngữ mà trẻ rất nhạy cảm: ngữ điệu nói, thái độ, cử chỉ 6.2. Chẩn đoán hình ảnh Trong một số trường hợp những trò chuyện điều tra cần được bổ sung thêm bằng một số những nghiên cứu bổ sung, có thể là về các mặt riêng biệt của chức năng tâm lí, có thể là những yếu tố cơ thể. Những nghiên cứu để đánh giá về tình trạng cơ thể trước hết là những kiểm tra về thể chất của trẻ, chủ yếu là về não và hệ thần kinh, sau đó là những nghiên cứu về thính giác.
Thời gian gần đây các phương pháp chiếu chụp phát triển đã làm thay đổi nhiều hiểu biết về hệ thần kinh trung ương. Để đánh giá tốt hơn về tình trạng bệnh lí của trẻ, nên có những kết quả về chụp chiếu hệ thống thần kinh. Điều này rất có ích trong trường hợp có khối u não, hội chứng bại não, suy não thoái hóa Chụp cộng hưởng từ đặc biệt cần cho bệnh thoái hóa não, chảy máu não, tình trạng sau chấn thương. Nó cũng giúp nghiên cứu tốt hơn về thùy chậm và tủy não. Những hình ảnh về não do kĩ thuật chụp cắt lớp và cộng hưởng từ mang lại bắt đầu được ứng dụng dần dần vào việc nghiên cứu, chữa trị một số lĩnh vực thuộc tình cảm. 6.3. Đo thính giác Tìm hiểu xem trẻ có khiếm khuyết về thính giác, kể cả một phần hay không là cần thiết và nên làm sớm do nó là một trong những nguyên nhân gây ra rối loạn trong giao tiếp, ứng xử và rối loạn ngôn ngữ. Có hai cách đo thính lực: chủ quan và khách quan. Đo thính lực chủ quan giúp đánh giá ngưỡng thính giác. Cách đo này cần sự phối hợp của trẻ. Hạn chế của nó là kết quả phụ thuộc vào trạng thái tâm lí
của các em. Trước một tuổi, kĩ thuật đo chủ yếu dựa vào phản ứng ngạc nhiên: phản ứng vận động, phản ứng dừng lại, phản xạ màng nhĩ - mi mắt, thay đổi điệu bộ. Từ một đến ba tuổi, dựa vào phản xạ định hướng có điều kiện: trẻ quan đầu về nguồn âm thanh đi kèm với một luồng sáng Sự phối hợp của trẻ, khả năng tiếp xúc của nó cũng là những thông tin đáng tin cậy. Sau ba tuổi rưỡi, phương pháp Peep Show, sử dụng một cái mũ chuyên dùng, giúp nghiên cứu khả năng của từng tai một. Đo thính lực khách quan không đòi hỏi sự phối hợp của người được đo. Có phương pháp đo chỉ số áp lực và các phương pháp điện sinh lí. Đo chỉ số áp lực giúp nghiên cứu hoạt động của tai giữa, nếu có thương tổn thì năng lượng âm thanh không được thu nhận nhưng lại có phản chiếu lại. Đo chỉ số áp lực là đo độ lớn của năng lượng phản chiếu lại này theo tần số của nó. Người ta cũng đo phản xạ co rút hai đầu cơ của xương nhỏ ở tai giữa khi tri giác một tín hiệu âm thanh, phản xạ này giúp cho chủ thể nghe được kích thích. Các phương pháp điện sinh lí ghi lại các hiện tượng điện cảm ứng xuất hiện khi có một kích thích âm
thanh, làm rõ tiềm năng hoạt động của thần kinh thính giác ở tất cả các mức độ. Nó có hạn chế là không dùng được trước một tuổi và trong những trường hợp trẻ bị kích động. 6.4. Trắc nghiệm tâm lí Trắc nghiệm là một bài tập thử nghiệm được chuẩn hóa, cho phép so sánh các kết quả đạt được của một trẻ với kết quả đạt được của một nhóm trẻ đối chứng. Ngày nay người ta phân làm hai loại trắc nghiệm chính: trắc nghiệm về mức độ và trắc nghiệm về nhân cách. - Trắc nghiệm về mức độ Trắc nghiệm về mức độ dùng để đo lường mức độ thành công hoặc thất bại theo một loạt nhiệm vụ được chuẩn hóa. Trong đo lường trí tuệ, kết quả của nó được giải thích bằng chỉ số phát triển (QD) hoặc bằng chỉ số khôn (QI/IQ). Có các loại trắc nghiệm về mức độ sau: + Trắc nghiệm tiền ngôn ngữ về phát triển tâm vận động Test của Gesell, Brunet - Lézine và Casati -
Lézine đánh giá một loạt khả năng hoàn thiện vận động, được chuẩn hóa theo tuổi. Với mỗi loạt có thể đánh giá không chỉ về tuổi phát triển (AD) mà còn là về chỉ số phát triển (QD) và mối liên quan giữa tuổi phát triển với tuổi đời. Những trắc nghiệm dành cho trẻ nhỏ giúp xác định mức độ phát triển tâm vận động của một trẻ hài nhi hoặc một trẻ nhỏ trong mối quan hệ với mức độ trung bình nhưng không phải là đo chỉ số khôn (QI). Tuy vậy, trong thực tế có mối tương quan thuận giữa QD của trẻ nhỏ với QI của cũng trẻ đó khi ở tuổi thanh thiếu niên. Test Brunet - Lézine dùng cho trẻ từ vài tháng đến 5 tuổi. + Trắc nghiệm trí tuệ * Binet - Simon, Terman - Merill, NEMI Các test này gồm những bài tập thử nghiệm khác nhau. Kết quả thu được được giải thích theo tuổi, cho biết về tình trạng chậm chễ hoặc phát triển trước của trình độ trí tuệ. Mỗi thử nghiệm xác định một tuổi trí tuệ. Khi phần lớn những đứa trẻ ở một độ tuổi nhất
định thành công với những thử nghiệm này thì phần lớn những trẻ ở độ tuổi ít hơn sẽ thất bại. Một trẻ 6 tuổi sẽ có tuổi trí tuệ là 6 nếu như nó thành công với những thử nghiệm mà bình thường phần lớn những trẻ 6 tuổi thành công. Nó sẽ có tuổi khôn là 4 tuổi rưỡi nếu thành công với những thử nghiệm mà bình thường phần lớn trẻ 4 tuổi rưỡi đạt được và thất bại với những thử nghiệm mà phần lớn trẻ 5 tuổi thành công Các kết quả được đánh giá theo chỉ số khôn (QI/IQ). Chỉ số khôn = (tuổi khôn/tuổi đời) x 100 Chỉ số QI minh họa mức độ phân tán kết quả của tuổi khôn của một trẻ trong tương quan với tuổi đời hoặc là như Zazzo nói, trong tương quan với tuổi trí tuệ trung bình của những trẻ cùng tuổi, còn được gọi là chỉ số theo tuổi. Theo nhiều tác giả, các trắc nghiệm này có giá trị lớn khi dùng để đánh giá về khả năng học tập ở trường, nhất là test của Binet-Simon. Test Binet Simon dùng cho trẻ từ 4 - 10 tuổi, test Terman-Merill có thể dùng cho đến khi là người lớn.
* WISC và WISPP Hai trắc nghiệm này bắt nguồn từ trắc nghiệm Wechsler - Bellevue dùng cho người lớn và cho trẻ từ 12 tuổi trở đi. Test WISC (Weschler Inteuigence Scale for Children) được dùng cho trẻ từ 6 tuổi và test WISPP (Weschler Intelligence Scale for the Preschool Period) dùng cho trẻ từ 4 - 6 tuổi. Đặc điểm của các test này là phân biệt giữa những thử nghiệm dùng ngôn ngữ với những thử nghiệm không dùng ngôn ngữ. WISC bao gồm 6 tiểu test dùng lời (thông tin-thông hiểu-số học- tương tự- từ ngữ- nhắc lại các con số) và 6 tiểu test không dùng lời được gọi là hoàn thiện hay dễ hiểu hơn là làm (hình thiếu-phân loại hình ảnh-khối Kosh - lắp ráp - mật mã - mê đạo). Tổng hợp những tiểu test của mỗi một thang đo cho một điểm về mức lời và mức làm và tổng chung cho một điểm tổng hợp. Về kết quả, các test này được xây dựng theo kiểu chấm điểm những kết quả đạt được ở một trẻ theo phân tán độ lệch chuẩn, phân chia những trẻ này theo trung bình của tuổi. Tuổi tham chiếu như vậy không phải là theo lịch đại (phân tán theo tuổi phát triển) mà là theo đồng đại (phân tán theo giá trị trung bình có quan hệ trong một nhóm tuổi).
Chỉ số khôn được xác định theo thang bách phân, Ql 100 tương ứng với bách phân vị 50. WISPP dùng cho trẻ từ 4 - 6 tuổi, WISC từ 6 - 12 tuổi, Wechsler - Bellevue sau 12 tuổi. Có 2 thang đo, lời và làm, nhằm giảm bớt ưu thế của yếu tố ngôn ngữ trong các test trước, thuận lợi cho việc đánh giá tính thuần nhất của trí tuệ. + Trắc nghiệm về các chức năng nhận thức Trắc nghiệm loại này có rất nhiều, sau đây là những test hay được dùng nhất trong lâm sàng. Mục đích của những test này là nghiên cứu chính xác hơn những chức năng nhận thức. Có thể kể đến các test như: * Test khởi phát cử chỉ của Bergès - Lézine: Nhằm tìm hiểu sự nhận biết về sơ đồ cơ thể ở trẻ từ 3 - 10 tuổi. * Test Bender nhằm tìm hiểu sự tổ chức tri giác đường nét, chữ viết của trẻ từ 4 - 7 tuổi. * Hình phức hợp Rey: Nhằm tìm hiểu tổ chức tri giác không gian, khả năng chú ý và trí nhớ tức thời.
* Test Benton: Nghiên cứu sự tổ chức vận động - thị giác và đánh giá trí nhớ phân biệt. Dùng cho trẻ sau 8 tuổi. + Trắc nghiệm về khả năng xã hội Xuất phát từ việc nhận thấy trong thực tế lâm sàng tần số sai lệch giữa mức độ trí tuệ được xác định bởi các test trí tuệ với khả năng hòa nhập xã hội, nhất là ở một số trẻ chậm trí tuệ, các trắc nghiệm loại này ra đời. * Thang phát triển tâm lí xã hội (DPS) của Zazzo Thang đo này bao gồm ba phần giúp xác định mức độ phát triển tâm lí xã hội nhưng cũng đồng thời là trắc đồ về phát triển: Khả năng tự cung cấp, thỏa mãn các nhu cầu thiết yếu của bản thân (ăn uống, vệ sinh, mặc quần áo, học hành, di chuyển, đi ra). Mức độ phát triển hứng thú (hứng thú đối với sách vở, với cuộc sống xã hội: thể thao, hoạt động văn hóa ).
Quan hệ liên cá nhân (quan hệ với cha mẹ, với những đứa trẻ khác). * Thang khác biệt về hiệu lực trí tuệ (EDEI) của Misès và Peron - Borelli - Đáp ứng cho việc phải xây dựng một test giúp phân biệt tốt hơn các khả năng của những trẻ chậm trí tuệ nặng, EDEI gồm năm thang đo: nhận biết- thông hiểu xã hội - hình thành khái niệm - phân loại - thích ứng cụ thể và 2 thang đo bổ sung về từ: gọi tên hình ảnh - định nghĩa. Kết quả được giải thích theo tuổi khôn (AM), theo chỉ số phát triển (QD) hoặc theo thang đo. Những trắc nghiệm này (DPS, EDEI) chủ yếu dùng để phân tích sự khác biệt giữa các trẻ chậm tiến. - Trắc nghiệm về nhân cách Các trắc nghiệm về nhân cách giúp xác định chất lượng của nhưng quá trình tâm lí góp phần tạo thành nhân cách. Tất cả những câu trả lời được đưa ra trong trắc nghiệm về nhân cách đều có giá trị ứng nghiệm và có ý nghĩa, không giống với những câu trả lời trong trắc nghiệm về mức độ (bao giờ cũng có câu
trả lời tốt hoặc kém, sai hoặc đúng). Trắc nghiệm về nhân cách có: - Bộ câu hỏi dựa theo mẫu của MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), không dùng được cho trẻ trước 17 - 18 tuổi. - Các trắc nghiệm phóng chiếu Trắc nghiệm phóng chiếu hay được dùng trong tâm bệnh trẻ em do tính hiệu quả của nó. Trắc nghiệm được xây dựng dựa vào mối liên quan giữa thế giới nội tâm của con người với những cái mà họ nhìn thấy, cảm nhận, thể hiện. Đặc trưng của trắc nghiệm phóng chiếu là đưa ra một kích thích về tri giác, một tình huống mù mờ nhất có thể để trong khi tri giác, giải quyết chủ thể phóng chiếu tối đa những vấn đề của mình. Có thể kể đến các trắc nghiệm phóng chiếu sau: + Trắc nghiệm Rorschach Đây là một trong những trắc nghiệm được sử dụng nhiều nhất. Không có bất kì một hạn chế nào về
tuổi, chỉ cần có khả năng thể hiện bằng ngôn ngữ. Trắc nghiệm bao gồm 10 bức hình, 5 đen trắng, 2 đen đỏ và 3 nhiều màu sắc, gồm những vết không rõ hình thù, đối xứng theo trục đứng. Trẻ được xem từng bức hình và đưa ra câu trả lời của mình về cái nó nhìn thấy, nó cảm nhận được. Để phân tích và giải thích những câu trả lời của trẻ, nhà lâm sàng phải quan tâm tới các vấn đề về: cách hiểu, kiểu thể hiện, nội dung trả lời. Test Rorschach cho hai loại kết quả: Thứ nhất là tổng hợp các kết quả về cách hiểu, hình thức của các câu trả lời và nội dung của nó. Kết quả này cho biết về chân dung tâm lí, giúp xây dựng trắc đồ nhân cách, đánh giá ở trẻ em mức độ phát triển và kiểu thông hiểu hiện thực của trẻ. Thứ hai là về bản chất của những quá trình tâm lí giúp khớp nối giữa mức độ tri giác và mức độ tưởng tượng. Đây thực sự là việc phân tích về tâm bệnh lí để xem trẻ em khớp nối hiện thực mà nó thấy trên các bức hình với tưởng tượng của nó như thế nào, sự chuyển qua lại giữa hiện thực và tưởng tượng như thế nào, kiểu vấn đề đặt ra hoặc kiểu huyễn tưởng khi
tri giác thế nào, những thao tác tự vệ nào được sử dụng ? + Trắc nghiệm chủ đề Có nhiều trắc nghiệm được gọi là chủ đề: * TAT (Thematic Aperception Test de Murray) Gồm 30 tấm hình thể hiện một khung cảnh với các nhân vật ở tình trạng không rõ ràng (một người hình như đang nhìn ra cửa sổ, một đứa trẻ ngồi trước cây đàn vĩ cầm ), những bức tranh không có nhân vật hoặc có bóng tối mờ mờ. Bức hình cuối cùng được để trắng. Với mỗi bức hình người bệnh phải kể một câu chuyện do họ tự sáng tác dựa vào những gợi ý của các yếu tố trong hình. Trắc nghiệm này được áp dụng cho trẻ từ 11 - 12 tuổi. * CAT (Children Aperception Test de Bellack) Dành cho trẻ nhỏ. Cũng tương tự như TAT nhưng các nhân vật được thay thế bằng con vật. * Trắc nghiệm Cẳng chân đen (L. Corman) Gồm một loạt các bức vẽ một con lợn con với những cái cẳng đen trong những hoàn cảnh thể hiện
các xung đột khác nhau của thế giới trẻ thơ, tập trung quanh những hình tượng cha mẹ và anh em: tranh đua với anh chị em, trừng phạt, bỏ rơi * Cũng có thể kể đến trắc nghiệm của Rosenzweig (đánh giá sự khoan dung đối với hẫng hụt, trắc nghiệm điền câu của Bonnet Stein, trắc nghiệm những câu chuyện bịa của Duss. Việc giải thích các trắc nghiệm chủ đề, đặc biệt là TAT, CAT hoặc Cẳng đen ít phải tuân theo những quy tắc nghiêm ngặt hơn so với trắc nghiệm Rorschach. Tuy vậy phải chỉ ra được hai vấn đề cơ bản: Mức độ chất lượng của các câu trả lời của trẻ (cấu trúc của câu chuyện, chất lượng và sự phong phú của các câu nói ) và mức độ phóng chiếu. + Các trắc nghiệm phóng chiểu khác Có nhiều nhưng nhìn chung chúng ít nghiêm ngặt hơn những trắc nghiệm đã kể trên. Ví dụ như: * Trắc nghiệm kiến tạo làng: Trẻ phải tạo ra một ngôi làng với các đồ chơi, vật dụng dùng làm nhà, xây dựng * Trắc nghiệm Sceno (Sceno test) của G. Von
Staabs: Một cái hộp trong có chứa nhiều đồ chơi, con vật, các nhân vật người lớn, trẻ em, những đồ đạc trong nhà Trẻ phải tạo ra những trang trí, sắp xếp hoặc tạo ra một câu chuyện với những cái có trong hộp. Test này rất hiệu quả với trẻ từ 2 - 6 tuổi. * Trắc nghiệm vẽ hình người, trắc nghiệm vẽ gia đình, trắc nghiệm vẽ cây: thông qua việc trẻ vẽ, khả năng hiện thực hóa biểu tượng và phóng chiếu của các em được thể hiện. 6.5. Thực nghiệm đánh giá về nhận thức Không giống với những trắc nghiệm đã nói ở trên, những thực nghiệm này không phải để đánh giá mức độ hoàn thiện mà là xem chiến lược, cách thức mà chủ thể dùng để đạt tới sự hoàn thiện đó. Ở đây, những thực nghiệm mà Piaget và những nhà tâm lí học đi sau ông đưa ra được dùng để xác định mức độ suy luận theo những thời kì khác nhau, sự thể hiện những cấu trúc logic khác nhau. Do những thực nghiệm này ít dựa vào tính chuẩn hóa nên cần có hiểu biết tốt về lí thuyết Piaget mới dùng được.
- Thời kì tiền thao tác: là thời kì trí tuệ biểu tượng, từ 2 - 7 tuổi. Các thực nghiệm dựa vào việc phân tích những hình hình học đơn giản (tròn, vuông, hình thoi) rồi đến những hình phức hợp như lá cờ của Gesell, hình phức hợp của N. Verda và hình người. - Thời kì thao tác cụ thể, từ 7 đến 11 tuổi, các cơ chế thao tác dựa vào những đối tượng cụ thể, có thể thao tác bằng tay. Chúng được chuẩn hóa một phần trong Những bài tập thực nghiệm về phát triển tư duy logic. - Thời kì thao tác hình thức, bắt đầu từ 12 tuổi. Sau thời kì thao tác cụ thể việc bước vào thời kì thao tác hình thức đặc trưng bởi khả bởi khả năng suy luận theo giả thuyết, xem xét một cách toàn bộ những trường hợp có thể và coi cái có thực như là một trường hợp đơn giản, riêng biệt. Thang đo tư duy logic (EPL) của F. Longeot được chuẩn hóa trên một nhóm trẻ trai và gái từ 9 - 16 tuổi cho phép đánh giá trí thông minh cụ thể hay hình thức (A và B) bao gồm năm loạt bài tập thử nghiệm, kết quả thu được giúp xác định hoạt động của trẻ theo một trong bốn loại: giai đoạn cụ thể, giai đoạn trung
gian, giai đoạn hình thức A và B. Theo B. Inhelder, mức thao tác hình thức là đặc trưng cho tư duy của người lớn và trẻ chậm trí tuệ không thể đạt được. Trẻ này chỉ ở mức độ thao tác cụ thể. Thử nghiệm K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children, 1983). Dùng cho trẻ từ 2,5 tuổi cho đến 12,5 tuổi bao gồm 16 tiểu test. Các nhiệm vụ của K-ABC ít dựa vào ngôn ngữ, giúp đánh giá tốt nhất những trẻ có khuyết tật về thính giác, trẻ có rối loạn về ngôn ngữ và trẻ nước ngoài. Tóm lại, trong nghiên cứu nhưng hành vi và sự cân bằng về tâm lí tình cảm của một đứa trẻ, sự bình thường hay bệnh lí không được coi như hai mặt hoàn toàn tách biệt. Không thể cho rằng có hai phạm trù hoàn toàn khác nhau, một là những quá trình tâm lí bình thường và hai là tình trạng phá hủy hoặc mất tổ chức một cách bệnh lí. Sự phát triển, thành thục của trẻ em bản thân nó đã chứa đựng những mâu thuẫn, xung đột, có thể làm xuất hiện những triệu chứng bệnh. Phạm trù bình thường và bệnh lí cần được xem
xét một cách linh hoạt. Một đứa trẻ có thể là bệnh lí một cách bình thường như là những ám sợ ở trẻ nhỏ hoặc bình thường một cách bệnh lí như hành vi hủy hoại ở tuổi thiếu niên. Xem xét tâm bệnh trẻ em phải dựa vào nhiều trục tham chiếu, quán triệt quan điểm phát triển và nghiên cứu kĩ lưỡng về mặt lâm sàng cùng với việc sử dụng hiệu quả các phương pháp đánh giá chuyên biệt. Created by AM Word2CHM
CÂU HỎI ÔN TẬP TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 1. KHÁI QUÁT VỀ TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM 1. Thế nào là tâm bệnh học trẻ em? Đối tượng của tâm bệnh học trẻ em là gì? Nêu nhiệm vụ của tâm bệnh học trẻ em. 2. Hãy nêu các thời kì phát triển cơ bản của lịch sử tâm bệnh học trẻ em và các tác giả chính. 3. Thế nào là trẻ em bình thường và có bệnh tâm lí? 4. Tâm bệnh học trẻ em dựa trên những lí thuyết cơ bản nào? Tư tưởng chính của những lí thuyết đó là gì? 5. Có những cách phân loại tâm bệnh trẻ em nào? 6. Có những phương pháp nào để xác định tình trạng bệnh tâm tí của trẻ? Phân tích cụ thể từng phương pháp. BÀI TẬP THỰC HÀNH
1. Tìm các tư liệu về phân loại tâm bệnh trẻ em (sách báo, tài liệu, Internet ) để nêu cụ thể các loại bệnh tâm lí trẻ em theo một trong các cách phân loại quốc tế. 2. Căn cứ vào các tiêu chí phân biệt trẻ em bình thường và có bệnh về tâm lí để tìm trong thực tế một vài trẻ có biểu hiện bệnh lí. Phân tích và minh họa cụ thể các trường hợp này. 3. Thu thập một số trắc nghiệm tâm lí và học cách sử dụng một vài trắc nghiệm để đánh giá tình trạng tâm lí của trẻ tuổi mầm non. Created by AM Word2CHM
Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON Rối loạn tâm lí ở trẻ em rất đa dạng, phức tạp và thuộc nhiều lĩnh vực. Có nhiều loại rối loạn và cách tiếp cận chúng cũng khác nhau. Chương này trình bày các rối loạn của trẻ thành hai phần chính: rối loạn triệu chứng và chức năng và các hội chứng. Rối loạn triệu chứng và chức năng đề cập đến mặt biểu hiện về triệu chứng của một rối loạn nổi trội, gắn với một chức năng nhất định hoặc đôi khi tồn tại riêng biệt. Một số triệu chứng có thể quan sát được một cách khách quan, số khác do cảm nhận chủ quan hoặc được biểu hiện không trực tiếp, cũng có triệu chứng do chính trẻ mắc rối loạn mô tả. Các rối loạn nhẹ thường được biểu hiện bởi một số triệu chứng riêng. Tuy nhiên, có triệu chứng lại là dấu hiệu của những rối loạn nặng hơn về sau. Thuật ngữ hội chứng dùng để chỉ một tập hợp nhiều triệu chứng tạo ra một bệnh lí tổng thể có đặc trưng riêng. Trong lĩnh vực tâm lí, nguồn gốc của các
rối loạn rất phức tạp, nhất là ở trẻ em tính chất bệnh lí không cố định, người ta dùng thuật ngữ hội chứng không nhằm phán xét về nguyên nhân bệnh cũng không mang tính dự báo. 1. Rối loạn triệu chứng và chức năng 2. Các hội chứng CÂU HỎI ÔN TẬP Created by AM Word2CHM
1. Rối loạn triệu chứng và chức năng TÂM BỆNH HỌC TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON à Chương 2. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÍ CỦA TRẺ EM LỨA TUỔI MẦM NON Các rối loạn tâm lí của trẻ em được biểu hiện thông qua những cách thức hoạt động và thể hiện đặc biệt, được nhận biết bằng quan sát trực tiếp hoặc bằng kinh nghiệm. Phần lớn những biểu hiện của bệnh thuộc về một lĩnh vực hành vi hoặc những hiện tượng có tính chủ quan với những dạng thức rất khác nhau. Tất cả những biểu hiện đó đều phản ánh sự đau khổ, thiếu hụt hoặc thái quá của toàn thể nhân cách. Sự miêu tả về mặt triệu chứng là cần thiết. Trong tâm bệnh lí, các triệu chứng có thể là dấu hiệu của những hội chứng lớn. 1.1 Rối loạn tâm vận động Mối quan hệ chặt chẽ giữa phát triển tâm lí với phát triển vận động đã được xác nhận bởi những nghiên cứu về tâm sinh lí và lâm sàng. Sự hình thành sơ đồ cơ thể và hình ảnh về cơ thể, khả năng định hướng không gian, hiểu ý nghĩa của khoảng cách và định hướng thời gian phụ thuộc vào những kinh
nghiệm vận động. Những rối loạn tâm vận động có thể được kết hợp với đời sống tinh thần, tạo ra mối quan hệ nguyên nhân - kết quả của bệnh. a. Không ổn định tâm vận động (Tăng động giảm chú ý) Không ổn định tâm vận động là một rối loạn rất hay gặp trong tâm bệnh trẻ em và thường gặp ở trẻ trai (60 - 80% trường hợp). Ở trẻ tuổi mầm non, từ 3 - 4 tuổi thường cha mẹ, ông bà và giáo viên là những người nhận ra tính chất đặc biệt trong hoạt động của trẻ: rất nghịch, không ở yên một chỗ, sờ mó mọi thứ, không nghe thấy gì hết làm người lớn mệt mỏi. Thường vào khoảng cuối tuổi mẫu giáo, giáo viên bắt đầu nhận thấy sự không ổn định về chú ý của trẻ: lơ đãng, đầu óc để đi đâu, đãng trí, có thể làm tốt hơn nếu chú ý hơn Tất cả những nhận xét này đề cập đến hai vấn đề của trẻ không ổn định tâm vận động: vận động và khả năng chú ý. Rối loạn này còn được gọi là hội chứng tăng động giảm chú ý (ADHD). Bình thường trẻ khoảng từ 2 đến 4 tuổi tương đối tăng động (quá hoạt động). Chẩn đoán rối loạn
tăng động chỉ đành cho trẻ từ 5 tuổi trở đi, lứa tuổi mà trẻ bình thường biết kiềm chế, bình tĩnh theo hoàn cảnh. Mô tả Trẻ liên tục hoạt động, hành động có tính xung động, ít chú ý đến những gì người ta nói với nó, đến những sự kiện đang diễn ra xung quanh. Trẻ làm mọi việc nhưng bỏ dở, không hoàn thành, không đạt được kết quả. Trẻ ngồi xuống, đứng lên, đi lại, đòi đi ra rồi lại thay đổi ý Khi ngồi, đung đưa trên ghế, bị ngã Có rối loạn về chú ý mặc dù biểu hiện kém rõ ràng hơn so với tính chất không ổn định của hoạt động. Trẻ ít quan tâm đến hoạt động của các bạn. Hoạt động lộn xộn của trẻ làm các bạn ít tin cậy trong trò chơi. Ở lớp trẻ viết bẩn, không đều, kết quả không ổn định. Có chiều hướng phát triển những phản ứng đối lập, chống đối. Có thể khái quát bốn nét chính của trẻ này là: - Tìm cách thỏa mãn ngay lập tức các ý muốn của bản thân.
- Không thể duy trì chú ý để thực hiện nhiệm vụ, kể cả nhiệm vụ rất được quan tâm, hứng thú. - Không thể ức chế, trì hoãn những phản ứng có tính xung động đối với kích thích. - Giảm khả năng điều khiển chú ý. Đặc trưng của trẻ là giảm chú ý, tăng động và xung động, thiếu kiềm chế. Có trẻ giảm chú ý chiếm ưu thế, có trẻ tăng động, xung động chiếm ưu thế, có trẻ rối loạn hỗn hợp. Trẻ này trong những tháng đầu tiên hay đau bụng, mất ngủ, rối loạn ăn uống. Trẻ thường hay leo trèo, tự đặt mình vào nguy hiểm và đập phá các đồ chơi của mình. Về tiến triển, những rối loạn về vận động thường bớt ở tuổi thiếu niên nhưng tình trạng bất ổn và thiếu chú ý vẫn còn. Về lâu dài, thất bại ở trường dẫn đến những thất bại về xã hội và thường có những hành vi chống đối xã hội. Nguyên nhân Có nhiều quan điểm khác nhau về nguồn gốc
của rối loạn. Các nghiên cứu ở Anh và Mỹ về viêm não và chấn thương trong chiến tranh cho thấy sự xuất hiện thường xuyên của không ổn định tâm vận động ở người bệnh. Từ đó kết luận là hội chứng háu động là kết quả của bệnh về não, mặc dù trẻ thường không có bất thường về não. Hiện vẫn còn quan niệm về tình trạng không ổn định có quan hệ với một bệnh về não và cần có những kiểm tra đánh giá để tách biệt nguyên nhân này. Nghiên cứu ở Pháp giả định rằng: trẻ đã trải qua những thời kì lo hãi do xung đột bên trong gia đình hoặc do chia li. Với những trường hợp khác, người ta nhận thấy có trầm cảm và cho rằng sự kích động về vận động được dùng như là một thứ tự vệ chống lại trầm cảm. Tuy vậy, những nguyên nhân trên không thể áp dụng vào toàn bộ các trường hợp có rối loạn và phải thừa nhận rằng có một dạng thức đặc biệt về hành vi mà nguồn gốc gây ra còn chưa thống nhất. Một số nghiên cứu của Keng và Noshpitz chỉ ra nguyên nhân bẩm sinh di truyền và hậu quả của người mẹ uống rượu. Gần đây giả thuyết tâm bệnh lí
về ảnh hưởng của những quan hệ sớm không tốt tới trẻ có đặc điểm cấu tạo đặc biệt được nhiều người chấp nhận. Chữa trị Rối loạn loại này hiện nay đang tăng lên đáng kể, làm cho cha mẹ và người lớn lo lắng và lúng túng trong ứng xử. Để xác định tình trạng của trẻ một cách chính xác cần đánh giá trẻ thông qua nhiều lần tiếp xúc, bởi vì đôi khi trẻ bình tĩnh khi có mặt người lạ và cần kết hợp với những thông tin về hành vi của trẻ ở nhà và ở trường. Trước khi đưa ra cách chữa trị, cần thăm khám toàn diện về y khoa để nhận biết những bệnh thực thể. Ví dụ như một số dạng động kinh có thể dẫn đến những hành vi giống như rối loạn này. Những đánh giá sử dụng phương pháp đo lường tâm lí giúp xác định sự chênh lệch giữa tiềm năng của trẻ với những kết quả của trẻ ở trường. Các trắc nghiệm phóng chiếu dễ dàng làm rõ những phản ứng trầm cảm và tự hạ mình gần như luôn luôn đi kèm
với rối loạn này. Việc chữa trị chủ yếu thuộc về giáo dục ở gia đình. Cha mẹ cần biết nhiều hơn về những khó khăn mà trẻ gặp phải khi ấn định chú ý, đưa ra cho trẻ những nhiệm vụ đơn giản dưới hình thức trò chơi được nhắc đi nhắc lại. Khi trẻ không cố gắng cha mẹ có thể dùng phần thưởng để khuyến khích. Một số chữa trị hành vi cũng có thể có hiệu quả tốt. Ở nhà trường, giáo viên cần có thái độ và yêu cầu thích hợp với trẻ và phải thấu hiểu những khó khăn đặc biệt của các em. Giáo viên bằng giải thích, nhận xét hướng dẫn trẻ cách thực hiện một nhiệm vụ nhận thức, giải quyết một vấn đề cụ thể có thể mang lại hiệu quả chữa trị nhất định. Tâm lí trị liệu có thể được dùng cho những trẻ không ổn định tâm vận động có hiện tượng tự bảo vệ chống lại những xung đột hoặc có lo hãi. Nếu trẻ có những phản ứng trầm cảm đi kèm và có tự buộc tội cùng với hành vi tự trừng phạt thì cần có trị liệu về tâm lí. Chữa trị bằng thuốc không dùng cho trẻ trước 6 - 7 tuổi.
b. Chậm vận động Được Dupré mô tả năm 1911, chậm vận động được biểu hiện bởi sự vụng về trong các hành động có chủ ý với 3 dấu hiệu cơ bản khi được thăm khám: Có sai lệch về trương lực, trẻ không thể thả lỏng cơ bắp, khó lấy thăng bằng; có đồng vận, tức là có những hành động không chủ ý đi kèm theo một cử chỉ và có giữ nguyên thế(catalepsie: trạng thái tạo hình vận động trong đó người bệnh bảo toàn những thái độ mà người ta ấn định cho, giống như búp bê bằng sáp. Các cơ bắp dường như đông cứng lại) tạo ra những thái độ, khả năng bất thường. Trẻ chậm vận động không thể hoặc rất khó thư giãn cơ bắp có chủ ý. Những triệu chứng này là dấu hiệu của sự chưa thành thục hệ tâm lí - vận động. Ajurriaguerra đã nghiên cứu sự phát triển trương lực và đồng vận (syncinésie) bình thường ở trẻ nhỏ để chính xác hóa giới hạn của chậm vận động. Ông chỉ ra sự tồn tại lâu dài của các đồng vận trương lực và trục, chúng khác với những đồng vận bắt chước thường được giảm bớt lúc khoảng 7 - 8 tuổi. Ông cũng mô tả sự gắng sức bắt buộc ở trẻ: Cơ thể đóng kín trong những giới hạn hành động bị rối loạn bởi những
vận động đồng vận làm đảo lổn những hành động có trình tự. Sự khó thư giãn cơ bắp trong phản ứng đồng vận dường như để chống lại hai mặt: nhu cầu đến một điểm nào đó vượt qua một loạt chuyển động và tìm một phanh hãm cho những hành động không chủ ý. (Ajuriaguerra, 1970). Chậm vận động cũng là triệu chứng gặp ở trẻ dễ xúc cảm lan tỏa có rối loạn sơ đồ cơ thể và ở trẻ đời sống huyễn tưởng bị khả năng phân biệt tồi giữa bản thân và môi trường chi phối. Do vụng về và chậm chạp trẻ gặp nhiều thất bại cả ở trường lẫn ở nhà. Thường thấy ở trẻ những phản ứng có tính chất riêng và trầm cảm. Nói chung, các rối loạn được giảm nhẹ trước 10 tuổi, nhưng một vài rối loạn về trương lực còn có thể tồn tại đến tuổi thiếu niên và lâu hơn nữa. c. Loạn dùng động tác (dyspraxie) Khó phân biệt thật chính xác giữa chậm vận động nặng và loạn dùng động tác. Loạn dùng động tác đặc trưng bởi sự rối loạn nặng tổ chức sơ đồ cơ thể và biểu tượng về không gian - thời gian.
Mô tả Là những rối loạn về thực hiện vận động, loạn dùng động tác ảnh hưởng tới khả năng dự kiến hành động hoặc mức độ thực hiện hành động. Biểu hiện: + Trẻ biết cái mình muốn làm nhưng không thể làm được do lỗi ở một số chương trình hành động. + Trẻ không thể thực hiện được những hành động mà nó đã hình dung đúng. Những khiếm khuyết này đi kèm với tình trạng rối loạn tổ chức những điểm mốc cơ thể với không gian xung quanh, tác động đến tất cả những hành động trong đời sống, đặc biệt là trong trò chơi và các hoạt động thể thao. Trẻ này thường rất dễ bị tác động về xúc cảm, lo hãi và không ổn định; khá phụ thuộc vào cha mẹ, đôi khi có những hành vi kì quặc. Chúng thường lo lắng và cô đơn. Kết quả học tập ở trường nhìn chung không có khó khăn về đọc hoặc phát âm nhưng kết quả học tính toán thì kém.
Một số bài kiểm tra để phát hiện: + Bắt chước các cử chi, các tư thế đứng, bước đi trên một đường thẳng + Vẽ, nhất là vẽ hình người. + Các trắc nghiệm đo lường về tâm lí. Tiến triển Nhìn chung các rối loạn sẽ được giảm bớt khi trẻ khoảng 10 tuổi nhưng đôi khi còn tồn tại đến sau tuổi thiếu niên. Chữa trị Tiếp cận chữa trị là về rối loạn nhân cách kết hợp. Chữa trị về tâm vận động, giúp đỡ về sư phạm và trị liệu tâm lí. d. Vụng viết, viết khó (dysgraphie) Trẻ mắc chứng vụng viết là trẻ có chất lượng viết kém mà không có khiếm khuyết về thần kinh hoặc trí tuệ. Trẻ viết không đọc được hoặc là viết rất chậm. Nghiên cứu lâm sàng về vụng viết cho thấy chứng này thường liên quan tới một loạt các rối loạn
sau: - Rối loạn vận động: chậm vận động, rối loạn nhẹ tổ chức vận động và trương lực, không ổn định tâm vận động, rối loạn trình tự vận động. - Rối loạn về không gian - thời gian: rối loạn nhận biết không gian, thời gian, rối loạn biểu tượng cơ thể và sử dụng cơ thể trong định hướng không gian. - Rối loạn về ngôn ngữ và đọc. - Rối loạn tình cảm: lo âu, nôn nóng, ức chế. Trạng thái sợ hãi, ám ảnh khi phải viết cũng có thể biểu hiện bằng vụng viết. Sự kết hợp những khó khăn về nhiễu tâm và bệnh về vận động có thể dẫn đến những đau đớn co thắt ở trẻ em(chuột rút), tạo ra co rúm đau đớn ở cánh tay khi viết. Sự co thắt cơ này xảy ra bất chợt ở những trẻ thể hiện dấu hiệu căng thẳng và phản ứng, có khó khăn trong học đọc và có lo hãi mang tính nhiễu tâm. Chữa trị Cần có giáo dục lại về tâm vận động, liệu pháp thư giãn với các bài tập có hướng dẫn.
Ajuriaguerra nhấn mạnh tầm quan trọng của những hoạt động dựa vào sơ đồ cơ thể và vào những tương tác giúp gợi lên hình ảnh về cơ thể. Rối loạn về tình cảm đi kèm có thể được xử lí bằng trị liệu tâm lí, cần thiết cho những trẻ có các biểu hiện nhiễu tâm trong vụng viết. Gặp gỡ cha mẹ là rất quan trọng để giúp họ hiểu hơn những khó khăn của con em và giúp họ có những thái độ giáo dục thích hợp. Nếu được cha mẹ đồng ý, nhà chữa trị nên gặp giáo viên để tránh sai lầm khi đánh giá khả năng của trẻ chậm và vụng về. e. Tic Là trẻ khi thực hiện một cách bất ngờ và nhất thiết, không chủ ý và phi lí những vận động lặp đi lặp lại. Tic ở mặt là thường gặp nhất: nháy mi mắt, cau lông mày, mặt co rúm nhăn nhó, cằm động đậy Với cổ, có tic lắc đầu, gặt đầu, chào, quay cổ. Cũng có tic nhún vai, giơ cánh tay, bàn tay ngón tay và cuối cùng là tic về thở (thở, hở húng hắng, hít vào, ngáp ) và phát âm (nói lốc cốc, càu nhàu, kêu thành tiếng, sủa)
Các tic có thể tồn tại riêng lẻ hoặc kết hợp, có hình thức giống nhau ở một người bệnh. Thường tic xuất hiện vào khoảng 6 - 7 tuổi và hình thành dần dần. Trước khi trở thành tic, chủ thể có thể cảm thấy căng thẳng và tic như là một kiểu giải tỏa làm giảm bớt. Hiếm khi có tình cảm xấu hổ hoặc mặc cảm tội lỗi đi kèm theo tic, tình cảm này có thể mạnh hơn lên do thái độ của những người xung quanh. Điểm đặc trưng phân biệt các tic với những hành động không bình thường khác là những hành động này không đột ngột và không có tính định hình lặp lại đơn điệu Có thể phân biệt: - Tic nhất thời, là trẻ không kéo dài lâu hơn một năm, mất đi một cách tự nhiên và rất hiếm khi bộc lộ trước 6 tuổi. - Tic mãn tính, kéo dài, đi kèm với một tổ chức nhiễu tâm đặc trưng. Ý nghĩa của tic Thoạt đầu tic có thể chỉ đơn giản là một phản ứng vận động với một hoàn cảnh gây lo âu (bị bệnh, bị
chia cách ). Tuy vậy, ở một số trẻ những tình cảm, xung đột và căng thắng về tâm lí có thể dễ dàng chuyển sang vận động. Tic thường được đi kèm với tình trạng bất ổn. Có thể cho rằng tic là một cách giải tỏa căng thẳng hay gặp. Thường có kết hợp giữa tic và các nét ám ảnh. Tic cũng có thể là một biểu hiện trực tiếp của hung tính. Tiếp xúc với trẻ loại tic thường là khó khăn. Ít khi trẻ thể hiện tự nhiên các triệu chứng của nó, thậm chí còn phủ nhận. Trẻ chịu đựng và thụ động một cách rõ rệt. Ở trường hợp khác, tic có ý nghĩa chuyển hoán trực tiếp của bệnh hystérie. Ở trẻ lớn tuổi hơn hoặc ở thiếu niên: tic có thể gây ra tai nạn và những can thiệp phẫu thuật. Phản ứng của những người xung quanh, nhất là cha mẹ, đối với những biểu hiện đầu tiên của tic có thể ảnh hưởng đến sự tiến triển của nó. Những quan tâm thái quá, chế giễu và cấm đoán sẽ làm tăng lo âu, lo hãi có ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển của tic. Ý nghĩa biểu tượng của tic thay đổi với mỗi trẻ tùy theo đặc điểm phát triển và xung đột của nó.
Tic có thể đến bất chợt ở trẻ có rối loạn nặng về nhân cách. Chữa trị Ở gia đình, cần nâng đỡ trẻ, tránh thái độ trừng phạt hoặc kết tội. Chữa trị về tâm vận động có thể dùng để thư giãn, tập thể dục trước gương và lặp đi lặp lại các động tác. Dùng tâm lí trị liệu với những trẻ được xác định là có nhiễu tâm. Được chữa trị, một số trẻ dù khá hơn nhiều, vẫn còn tic và trở thành những người lớn mắc tic. g. Bệnh Gilles de la Tourette Được mô tả ở Pháp từ cuối thế kỉ thứ XIX, chứng bệnh này dần dần được biết đến sau nhiều nghiên cứu của Anh - Mỹ. Bệnh đặc trưng bởi những triệu chứng kết hợp sau: - Có nhiều tic, lặp lại, tái diễn, nhanh, khu trú ở mặt và ở chi trên. - Nhiều tic về phát âm dưới hình thức nói tục,
lặp lại một cách không chủ ý câu và từ như tiếng vang (écholalie), đánh hơi, sủa Bệnh thường xuất hiện khoảng từ 2 đến 15 tuổi (tuổi trung bình xuất hiện là 7 tuổi) và kéo dài một năm hoặc hơn nữa. Hơn 70% trường hợp bệnh có các rối loạn ám ảnh lan tỏa. Trẻ có thể kiểm soát được một lúc biểu hiện tic, cử chỉ không phù hợp và những từ không đúng đắn nhưng cần cố gắng rất lớn và để chấm dứt, nhiều tic lại được thể hiện một cách tự do. Những cảm xúc, những xung đột, những tình huống stress làm tăng tần số xuất hiện của tic. Có những thời kì bệnh giảm nhẹ, thường là sau khi dậy thì, nhưng sau đó bị lại và tồn tại tiếp về sau. Người ta nhận thấy rằng, trong gần một nửa các trường hợp mắc bệnh, trẻ có biểu hiện háu động và rối loạn chú ý, làm tăng nặng những khó khăn trong quan hệ và học tập của trẻ. Trẻ thường là mục tiêu chế nhạo của các bạn, bị trấn áp và trừng phạt ở lớp là đối tượng bài xích của xã hội. Mặc dù khả năng trí tuệ không tồi, những trẻ này có kết quả học tập không tốt. Sự hung hăng trong lời nói, ý nghĩa hung tính