Bài giảng Tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc

Nội dung text: Bài giảng Tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc

1. BÀI 2. TÁC DỤNG CỦA THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÁC DỤNG CỦA THUỐC
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP ◼ Trình bày đúng các cách tác dụng của thuốc. ◼ Trình bày đúng những yếu tố quyết định tác dụng của thuốc. ◼ Bước đầu nắm vững những điều cần thiết để sử dụng thuốc an toàn hợp lý.
3. NỘI DUNG Các cách tác dụng của thuốc : ◼ Tác dụng tại chỗ và toàn thân : ◼ Tác dụng tại chỗ: Thuốc sát khuẩn, thuốc tê, thuốc làm săn da, thuốc bao che niêm mạc tiêu hóa. Một số thuốc khi dùng nhiều, ở diện rộng và nếu da tổn thương thì có thể gây ra tác dụng toàn thân, gây độc. Có khi dùng thuốc tại chỗ nhưng để chữa toàn thân (Trinitrin, Hormon). ◼ Tác dụng toàn thân: Khi tiêm, thuốc vào máu gây tác dụng toàn thân (Morphin, Adrenalin ).
4. Tác dụng chính và phụ ◼ Phần lớn thuốc có tác dụng chính để điều trị và những tác dụng phụ khác. Trong điều trị, cần tìm cách giữ tác dụng chính, giảm tác dụng phụ (các NSAIDs có tác dụng giảm đau, kháng viêm, nhưng gây loét dạ dày-tá tràng )
5. Tác dụng hồi phục và không hồi phục ◼ Tác dụng hồi phục: Procain gây tê, dây thần kinh cảm giác chỉ bị ức chế nhất thời; Homatropin làm giản đồng tử trong vài giờ. ◼ Tác dụng không hồi phục: Tetracyclin tạo chelat bền với Ca2+ ở xương, răng trẻ nhỏ.
6. Tác dụng chọn lọc ◼ Thuốc ảnh hưởng tới nhiều cơ quan khác nhau, nhưng gọi là chọn lọc vì tác dụng xuất hiện đặc hiệu và sớm nhất với một cơ quan (Codein ức chế đặc hiệu trung tâm ho ở hành não, Digitalis biểu hiện đặc hiệu trên cơ tim).
7. Tác dụng đối lập ◼ Không cạnh tranh : ◼ Chất đối kháng có thể tác động lên receptor ở vị trí khác với chất chủ vận, chất đối kháng làm receptor biến dạng, vì vậy receptor sẽ giảm ái lực với chất chủ vận và nếu có tăng liều chất chủ vận cũng không đạt được hiệu lực tối đa
8. ◼ Kháng sinh nhóm - lactamin tác dụng ở pha phân bào của vi khuẩn, tác dụng này bị hạn chế nếu dùng phối hợp với kháng sinh kìm khuẩn như Tetracyclin, Sulfamid, Cloramphenicol là những kháng sinh kìm khuẩn làm chậm sự phân bào.
9. Đối kháng hóa học ◼ Tương kỵ là đối kháng hóa học: Vitamin C, Penicillin tương kỵ với Phenothiazin. Thuốc là protein khi gặp muối kim loại sẽ kết tủa, mất tác dụng. Thuốc kháng sinh acid (- lactamin) không được trộn lẫn cùng kháng sinh loại base (Aminoglycosid). Gentamicin tạo tủa khi pha với Heparin.
10. ◼ Còn dùng tương kỵ để giải độc thuốc: Than hoạt, Tanin kết tủa nhiều Alcaloid và các muối kim loại; uống dung dịch thuốc tím loãng để oxy hóa Morphin và các Opiat khác
11. Đối kháng do ảnh hưởng tới dược động học Cản trở hấp thu qua ống tiêu hóa : ◼ Thuốc chống toan dạ dày làm tăng pH ống tiêu hóa, ngăn cản hấp thu thuốc acid yếu (Phenylbutazon, Aspirin, Sulfamid, Coumarin chống đông ). ◼ Thuốc kháng sinh diệt tạp khuẩn ruột ngăn cản tổng hợp các Vitamin E, K. ◼ Thuốc nhuận tràng – tẩy làm giảm hấp thu nhiều thuốc dùng kèm vì bị tống nhanh khỏi ruột.
12. Thay đổi chuyển hóa thuốc ở gan ◼ Nhiều thuốc bị chuyển hóa ở gan do các enzym chuyển hóa thuốc của microsom gan. Những emzym này có thể được tăng hoạt tính (gây cảm ứng = kích thích) hoặc bị ức chế (kìm hãm) bởi các thuốc khác. Do đó sẽ làm giảm t1/2, giảm hiệu lực hoặc làm tăng t1/2, tăng hiệu lực của thuốc dùng đồng thời.
13. ◼ Các thuốc cần lưu ý khi phối hợp với các chất trong bảng trên là các Hormon, Theophyllin, thuốc chống động kinh, thuốc chống đông máu dạng uống, thuốc hạ đường huyết, thuốc tim mạch.
14. Tác dụng hiệp đồng Ảnh hưởng tới hấp thu : ◼ Adrenalin co mạch ngoại biên, tiêm dưới da Procain – Adrenalin làm chậm hấp thu Procain nên tác dụng gây tê kéo dài. ◼ Uống dầu Parafin nhuận tràng làm tăng hấp thu nhiều thuốc tan trong lipid (thuốc giun sán) gây độc.
15. Đẩy nhau ra khỏi protein huyết tương ◼ Aspirin, Phenylbutazon đẩy Warfarin ra khỏi protein huyết tương làm lượng Warfarin tự do tăng lên, tác dụng chống đông máu tăng lên. ◼ Sulfamid kìm khuẩn, Cloramphenicol, NSAIDs ở huyết tương đẩy bilirbin sang dạng tự do gây vàng da trẻ sơ sinh, bilirubin dạng tự do có thể vào tới thần kinh trung ương gây vàng da nhân não.
16. Giảm thải trừ ◼ Kiềm hóa nước tiểu bằng NaHCO3, Na2CO3, Acetazolamid, thuốc lợi tiểu Thiazid, thuốc uống chống toan sẽ làm giảm thải trừ, làm tăng tác dụng và độc tính của Amphetamin, Phenylbutazon, Aspirin, Indomethacin. ◼ Probenecid làm chậm thải trừ (do cạnh tranh cùng Carrier ở ống thận) của Penicillin G, Ampicillin, Cephalosporin, Dapson, Rifampicin, Nitrofuratoin, Methotrexat, Salicylat, Clorpropamid, Indomethacin.
17. Hiệp đồng vượt mức ◼ Sulfamid và Trimethoprin (hoặc Pyrimethamin) ức chế 2 loại enzym khác nhau ở hai khâu khác nhau trong một quá trình tổng hợp acid Tetrahydrofolic, khi dùng chung sẽ tạo hiệp đồng vượt mức.
18. Tác dụng đảo ngược ◼ Ether, rượu Ethylic, Barbiturat lúc đầu gây hưng phấn do ức chế ưu tiên trên loại tổ chức lưới ức chế của nhiều TKTW; sau đó gây ngũ, gây mê do ức chế lan tỏa trên tổ chức lưới hoạt hóa.
19. Những yếu tố quyết định tác dụng của thuốc Có nhiều yếu tố quyết định tác dụng của thuốc: ◼ Lý hóa tính ◼ Liên quan cấu trúc và tác dụng ◼ Dạng thuốc ◼ Đặc điểm của người bệnh
20. Dạng thuốc ◼ Dạng thuốc, cách thức bào chế, điều kiện bảo quản đã ảnh hưởng sâu sắc hoạt tính sinh học của thuốc
21. Tuổi : ◼ 2.2.1.1. Trẻ em dưới 1 tuổi : ◼ Hấp thu : ◼ Cơ bắp chưa phát triển, nếu cần tiêm cạnh bắp đùi, tiêm tĩnh mạch tốt hơn. ◼ Acid dạ dày ít nên ảnh hưởng đến hấp thu thuốc có bản chất là acid hoặc base. ◼ Tốc độ làm trống dạ dày chậm ảnh hưởng đến hấp thu. ◼ Nhu động ruột mạnh làm giảm thời gian lưu của thuốc tại ruột, ảnh hưởng hấp thu đến thuốc có tác dụng kéo dài. ◼ Men thủy phân chưa phát triển ảnh hưởng đến hấp thu thuốc dạng Ester. ◼ Da trẻ em nhạy cảm và dễ thấm nên lưu ý với thuốc dùng ngoài.
22. Phân bố ◼ Tỷ lệ nước ở trẻ cao nên ảnh hưởng đến phân bố thuốc. ◼ Nồng độ và chất lượng protein trong huyết tương thấp làm cho thuốc ở dạng tự do cao gây ngộ độc. ◼ Hàng vào máu não chưa hoàn chỉnh, nhiều thuốc qua hàng rào máu não.
23. Chuyển hóa thuốc Hệ men chuyển hóa thuốc chưa đầy đủ chức năng và số lượng, vì vậy tốc độ chuyển hóa thuốc yếu hơn so với người lớn dẫn tới thời gian bán thải ( t1/2) kéo dài hơn Lưu ý : Tốc độ khử hoạt thuốc ở trẻ em từ 1 đến 8 tuổi mạnh hơn người lớn và do đó tính liều theo cân nặng ở lứa tuổi này cao hơn tính liều cho người lớn theo cân nặng.
24. Thải trừ Con đường chính bài xuất thuốc ra khỏi cơ thể là thận. Lúc mới chào đời, cả 3 chức năng của thận còn yếu, nhất là trẻ thiếu tháng. Lưu lượng máu qua thận còn yếu, vì vậy thuốc nào thải qua thận sẽ kéo dài t ½ ở huyết tương gây ngộ độc (kháng sinh Aminoglycosid), các thuốc loại acid (Aspirin, các Sulfamid, Penicillin, Paracetamol, Indomethacin ) tăng tái hấp thu gây tích luỹ
25. Một số thuốc thường gây ngộ độc cho trẻ ◼Làm chậm lớn với Tetracyclin, Corticoid. ◼Làm xám răng vĩnh viễn với Tetracyclin. ◼Tăng áp lực sọ não, lồi thóp với Corticoid, acid Nalidixic, VitaminA- D liều cao. ◼Vàng da với Novobiocin, Sulfamid. ◼Dậy thì sớm với Androgen.
26. Người già ( 60 tuổi) ◼ Các chức năng sinh lý giảm, khã năng thích nghi kém, thường mắc bệnh mãn tính, cơ thể suy yếu, lẩm cẩm của tuổi tác nên dễ gây tai biến khi dùng thuốc. ◼ Hấp thu : Khả năng tưới máu giảm ở ruột, nhưng do nhu động ruột giảm nên lưu thuốc tại ruột lâu, vì vậy khả năng hấp thu của nhiều thuốc giảm không đáng kể.
27. Phân bố Tỷ lệ nước, khối lượng cơ bắp giảm, lượng mỡ tăng ảnh hưởng đến phân bố của nhiều thuốc. Thuốc tăng tích luỹ ở mô mỡ nên tác dụng của thuốc chậm và kéo dài. ◼ Lượng Albumin giảm nên giảm khã năng liên kết thuốc – protein làm tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do trong máu, làm tăng tác dụng và độc tính. ◼ Một số Receptor tăng nhạy cảm với một số thuốc (thuốc ức chế TKTW).
28. Chuyển hoá ◼ Lưu lượng máu đến gan giảm, hoạt tính của một số men gan giảm vì thế t ½ của nhiều thuốc tăng lên. ◼ Các thuốc như NSAID5 , thuốc chống co giật, thuốc chống đông máu dạng uống, thuốc hạ đường huyết bị kéo dài thời gian tồn tại trong cơ thể, làm tăng t1/2
29. Thải trừ thuốc ◼ Chức năng thận giảm, dòng máu qua thận giảm làm giảm khã năng thải trừ của nhiều thuốc, làm tăng t1/2 của các thuốc thải qua thận như kháng sinh Aminosid, Cimetidin, Paracetamol, Cephalosporin, Digoxin, Imipramin, Diazepam, Methotrexat. ◼ Nếu chức năng thận còn > 67% thì không cần hiệu chỉnh liều.
30. Giới ◼ Nói chung, không có sự khác biệt về tác dụng và liều lượng của thuốc giữa nam và nữ. Tuy nhiên, với nữ giới cần chú ý đến 3 thời kỳ: 2.2.2.1. Thời kỳ có kinh nguyệt : ◼ Không cấm hẳn thuốc. Nếu phải dùng thuốc dài ngày, có từng đợt ngừng thuốc thì nên sắp xếp vào lúc có kinh.
31. Thời kỳ có thai ◼ Trong 3 tháng đầu, thuốc dễ gây dị tật bẩm sinh. Trong 3 tháng giữa, thuốc có thể gây ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của bào thai, đến chức phân phát triển của các cơ quan. Trong 3 tháng cuối, thuốc có thể gây sẩy thai, đẻ non hoặc đẻ khó. ◼ Khi cần chỉ định thuốc cho phụ nữ có thai cần cân nhắc kỷ lưỡng giữa lợi ích cho người mẹ và mức nguy hại cho bào thai, nói chung 3 tháng đầu nên tránh dùng mọi loại thuốc.
32. ◼ Trong thời kỳ có thai: Năng lực vận động dạ dày- ruột giảm; acid dạ dày giảm tiết, hấp thu thuốc ở da và niêm mạc mạnh lên; gắn thuốc vào protein giảm; lượng nước và lượng lipid trong cơ thể tăng. Do đó ảnh hưởng đến động học của thuốc.
33. Thời kỳ cho con bú ◼ Rất nhiều thuốc khi dùng cho mẹ sẽ thải trừ qua sữa và như vậy có thể gây độc hại cho con. Do đó chỉ dùng thuốc cho mẹ khi thật cần thiết. ◼ Thuốc phiện và dẫn xuất có thể gây ngừng thở ở trẻ ◼ Corticoid làm suy tuyến thượng thận của trẻ ◼ Thuốc kháng giáp tổng hợp và Iod gây rối loạn tuyến giáp ◼ Chloramphenicol, Co-trimoxazol có thể gây suy tuỷ ◼ Thuốc ức chế thần kinh trung ương, thuốc chống động kinh gây mơ màng và li bì cho trẻ
34. Cân nặng Ở người béo tuần hoàn trì trệ, cơ tim, mạch máu, enzym ở tim mạch có thay đổi. Lưu ý khi dùng thuốc tim mạch ◼ Chú ý các thuốc tan trong lipid, tích luỹ ở mỡ ◼ Có thuốc phải dùng liều cao hơn người có thể trọng bình thường (thuốc mê, thuốc ngủ, an thần, tâm thần)
35. Quen thuốc ◼ Quen thuốc là sự đáp ứng với thuốc yếu hẳn so với người bình thường dùng cùng liều. Liều điều trị trở thành không có tác dụng, đòi hỏi ngày càng phải tăng liều. ◼ Quen thuốc có thể xảy ra tự nhiên ngay từ lần đầu dùng thuốc do thuốc ít được hấp thu, bị chuyển hoá nhanh hoặc cơ thể kém nhạy cảm với thuốc. Thường là do di truyền.
36. ◼ Thường hay gặp quen thuốc do mắc phải sau một thời gian dùng thuốc đòi hỏi phải tăng liều dần. ◼ Để tránh hiện tượng quen thuốc, trong lâm sàng thường dùng thuốc ngắt quãng hoặc luân phiên thay đổi các nhóm thuốc.
37. Nghiện thuốc Nghiện thuốc là một trạng thái đặc biệt làm cho người nghiện phụ thuộc về cả tâm lý và thể chất vào thuốc với các đặc điểm: ◼ Thèm khát mãnh liệt nên xoay xở mọi cách để có thuốc dùng, kể cả hành vi phạm pháp. ◼ Có khuynh hướng tăng liều.
38. ◼ Thuốc làm thay đổi tâm lý và thể chất theo hướng xấu, gây tác hại tới bản thân và xã hội. ◼ Khi cai thuốc sẽ bị lên cơn đói thuốc (vật vã, lăng lộn, dị cảm, vã mồ hôi ). ◼ Những thuốc gây nghiện đều có tác dụng lên thần kinh trung ương gây sảng khoái, ảo giác, ảo ảnh hoặc trạng thái hưng phấn mạnh, được gọi chung là “ma tuý” như: Morphin, Heroin, Methadon, Cocain, cần sa, Metamphetamin, Ectasy
39. ◼ Cơ chế nghiện còn chưa biết rõ hoàn toàn, có thể do cơ thể không sản xuất Morphin nội sinh, làm rối loạn chức phận của nơron, gây phản ứng bù trừ của cơ thể, tạo ra chất đối kháng với ma tuý nên đòi hỏi phải tăng liều. ◼ Hiện nay chưa có phương pháp cai nghiện nào hiệu quả ngoại trừ ý chí của người nghiện. Vì vậy ma tuý là một tệ nạn xã hội cần được loại trừ.
40. Dược lý di truyền ◼ Một số người (trong một gia đình, một dân tộc) thiếu enzym hoặc một số yếu tố chuyển hoá do di truyền dễ ngộ độc thuốc. ◼ Kém hấp thu B12 do thiếu yếu tố nội tại. ◼ Chuyển hoá nhanh hoặc chậm INH gây kém tác dụng của thuốc hoặc gây ngộ độc.
41. ◼ Tăng nhạy cảm với nhiều thuốc (Nitrit, Sulfamid, DDS, Quinin, Chloramphenicol) gây methemoglobin. ◼ Thiếu G6PD, các thuốc gây tan máu: Aspirin, Primaquin, Quinin, Sulfamid, DDS, Nitrofurantoin, Chloramphenicol, Vitamin C.
42. Dinh dưỡng Ảnh hưởng của thức ăn tới tác dụng của thuốc : ◼ Thuốc thay đổi hấp thu tuỳ theo độ acid của dạ dày. Trong bữa ăn no, dạ dày sẽ ít toan hơn lúc đói do đó ảnh hưởng đến hấp thu. Khi no, sự tháo sạch của dạ dày chậm, thuốc sẽ lưu lại dạ dày lâu và do đó làm giảm hấp thu ở ruột.
43. ◼ Chế độ ăn giàu chất béo, nhiều đường, quá mặn, hoặc quá chua đều cản trở di chuyển thức ăn từ dạ dày xuống ruột. ◼ Ảnh hưởng của thức ăn đến sự hấp thu thuốc còn phụ thuộc vào dạng bào chế: Dạng thuốc rắn, thuốc có độ tan thấp bị ảnh hưởng bởi thức ăn nhiều hơn các dạng thuốc lỏng, thuốc ở dạng dung dịch, cồn thuốc (Aspirin dạng viên nén uống sau khi ăn bị giảm sinh khả dụng 50%, trong khi đó Aspirin dạng sủi bọt lại không bị cản trở hấp thu bởi thức ăn).
44. Ảnh hưởng của đồ uống đến thuốc ◼ Nước: là đồ uống thích hợp cho mọi loại thuốc do ◼ + Không xảy ra tương kỵ. ◼ + Làm thuốc trôi dễ dàng từ thực quản xuống dạ dày. ◼ + Làm tăng độ tan, giúp thuốc khuyếch tán đến khắp bề mặt ống tiêu hoá, tạo điều kiện cho sự hấp thu tốt hơn. ◼ + Giúp thuốc bài xuất nhanh qua thận do đó giảm được độc tính của nhiều thuốc.
45. ◼ Nên tránh sử dụng các loại nước hoa quả, nước khoáng kiềm hoặc các loại nước đóng hộp có gas vì có thể làm hỏng thuốc hoặc gây hấp thu thuốc quá nhanh.
46. Sữa + Sữa chứa calci caseinat, nhiều thuốc tạo phức với calci của sữa sẽ không được hấp thu (Tetracyclin, Lincomycin, muối Fe ). ◼ + Những thuốc tan trong lipid sẽ tan trong lipid của sữa làm chậm hấp thu. ◼ + Protein của sữa cũng gắn thuốc, làm cản trở hấp thu ◼ + Đa số kháng sinh thông dụng đều bị sữa làm giảm hấp thu.
47. Cà phê, chè + Hoạt chất cafein trong cà phê, chè làm tăng tác dụng của thuốc hạ sốt – giảm đau của Aspirin, Paracetamol, nhưng lại làm tăng tác dụng phụ như nhức đầu, tăng nhịp tim, tăng huyết áp ở bệnh nhân đang dùng thuốc IMAO. ◼ + Tanin trong chè gây tủa các muối chứa Fe hoặc Alcaloid. ◼ + Cà phê làm tăng độ hoà tan của một số thuốc như Ergotamin, nhưng cản trở hấp thu các thuốc như Aminazin, Haloperidol.
48. Thời điểm dùng thuốc Một số gợi ý để chọn thời điểm uống thuốc như sau: Thuốc nên uống vào lúc đói (trước bữa ăn ½-1 giờ) : ◼ Thuốc bao che niêm mạc dạ dày: Sucralfat ◼ Thuốc kém bền trong môi trường acid: Ampicillin, Erythromycin ◼ Thuốc giải phóng chậm hoặc viên bao tan ở ruột
49. Thuốc nên uống vào lúc no (trong hoặc ngay sau bữa ăn ◼ Thuốc kích thích tiết dịch vị, enzym tiêu hoá ◼ Thuốc kích thích dạ dày: NSAIDs, Muối Kali, Quinin ◼ Những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu ◼ Những thuốc hấp thu quá nhanh lúc đói dễ gây tác dụng phụ: Levodopa, thuốc kháng Histamin H1
50. Thuốc nên uống vào buổi sáng, ban ngày ◼ Thuốc kích thích thần kinh trung ương, thuốc lợi niệu. ◼ Corticoid Thuốc nên uống vào buổi tối, trước khi ngủ ◼ Thuốc an thần, thuốc ngủ ◼ Thuốc kháng acid
51. Trạng thái bệnh lý ◼ Các thuốc cấm dùng hoặc thận trọng khi dùng được liệt kê sau: Suy mạch vành : ◼ Thuốc làm giảm oxy cơ tim: Thuốc liệt hạch, thuốc làm giảm glucose máu ◼ Thuốc làm tăng công năng tim: Loại Adrenergic, thuốc chống cao huyết áp, các Xanthin, Hormon tuyến giáp, thuốc giản mạch
52. Suy tim Calci máu, thuốc hạ Kali máu, Calci, Natri, Corticoid ◼ Propranolol, Verapamin ◼ Cao huyết áp : ◼ Thuốc mê ◼ Thuốc làm tăng huyết áp
53. Suy gan ◼ Thuốc ngủ, an thần, kháng Histamin, thuốc dễ chảy máu ◼ Thuốc độc với gan Suy thận : ◼ Kháng sinh Aminosid, Polypeptid, Chloramphenicol, Penicillin G, Thuốc sát khuẩn đường tiết niệu, Sulfamid kìm khuẩn ◼ Thuốc tê, Glycosid trợ tim, Furosemid, Spironolacton, Triamteren, thuốc làm tăng Kali máu
54. Đái tháo đường ◼ Glucose, Fructose, thuốc làm tăng Glucose máu ◼ Thuốc gây nhiễm acid chuyển hoá, kháng sinh phổ rộng, Corticoid, thuốc ức chế miễn dịch