Bài giảng Sỏi tiết niệu - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Sỏi tiết niệu - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y SỎI TiẾT NiỆU Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của sỏi tiết niệu 2. Trình bày được triệu chứng và phương pháp điều trị, dự phòng sỏi tiết niệu 1
2. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1. Định nghĩa, nguyên nhân và bênh sinh 1.1 Định nghĩa Mã số (theo ICD 10) : N20.0 Sỏi thận ( Nephrolithiasis) là bệnh lý thường gặp nhất của đường tiết niệu, bệnh lý này gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. Tuổi mắc bệnh thường là từ 30 – 55 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em (sỏi bàng quang). Tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận tiết niệu chung trên toàn thế giới vào khoảng 3% dân số và khác nhau giữa các quốc gia Chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều đạm, Hydrat Carbon, Natri, Oxalat), nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh sống ở vùng nóng, vùng nhiệt đới, là những yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi thận tiết niệu dễ phát sinh. 2
3. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh 1.2.1 Sỏi calci (calci phosphat, calci oxalat) * Sỏi calcium. Những nguyên nhân làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu là: - Cường tuyến giáp cận giáp. - Gãy xương lớn và bất động lâu ngày. - Dùng nhiều Vitamin D và Corticoid. -Di căn của ung thư qua xương, gây phá hủy xương. -do nhiễm khuẩn, đặc biệt là do vi khuẩn proteus. * Sỏi oxalat Chiếm tỷ lệ cao ở các nước nhiệt đới như nước ta, oxalat thường kết hợp với calci để tạo thành sỏi oxalat calci. * Sỏi phosphat Loại sỏi phosphat thường gặp là loại amoni-magné- phosphat.Loại sỏi này có kích thước lớn, hình san hô, cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn, đặc biệt là do vi khuẩn proteus. 3
4. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2.2 Sỏi không có calci (sỏi urat, cystin, struvit) •Sỏi acid uric Sỏi acid uric dễ xuất hiện khi chuyển hóa chất purine tăng trong cơ thể. Các nguyên nhân có thể làm tăng chuyển hoá purine: - Sử dụng nhiều thức ăn có chứa nhiều chất purine như lòng heo, lòng bò , thịt cá khô, nấm. - Bệnh Gút (Goutte). - Phân hủy các khối ung thư khi dùng thuốc hóa trị liệu. Lưu ý rằng Acid uric dễ tan trong môi trường kiềm và dễ kết tinh trong môi trường acid, khi pH nước tiểu dưới 6. * Sỏi Cystin Được hình thành do sai sót của việc tái hấp thu ở ống thận của chất Cystin, tương đối ít gặp ở nước ta, Sỏi Cystin là sỏi không cản quang. 4
5. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2.3 Điều kiện thuận lợi •Trên đường tiết niệu có những Sau khi viên sỏi được hình thành, chỗ hẹp tự nhiên do cấu trúc giải nếu sỏi còn nhỏ, thường viên sỏi đi phẫu Viên sỏi không qua được các theo đường nước tiểu và được chỗ hẹp, đó là: tống ra ngoài. Nhưng nếu viên sỏi - Cổ đài thận bị vướng lại ở một vị trí nào đó - Cổ bể thận trên đường tiết niệu, thì sỏi sẽ lớn - Những chỗ hẹp ở niệu quản: dần, gây cản trở lưu thông của + Vùng thắt lưng, có các mạch máu nước tiểu, đưa đến ứ đọng và dãn sinh dục (mạch máu buồng trứng phình ở phía trên chỗ tắc và gây ra hoặc tinh hoàn) bắt chéo qua và ở các biến chứng: - Tắc nghẽn. nơi đó niệu quản thường bị gấp - Nhiễm trùng. khúc, nên viên sỏi có thể bị vướng - Phát sinh thêm các viên sỏi khác. lại. - Phá hủy dần cấu trúc thận. + Vùng chậu hông, niệu quản bắt a) Những nguyên nhân làm cho chéo qua một số động mạch như viên sỏi bị vướng lại động mạch chậu, động mạch bàng * Hình dạng và kích thước của viên quang tử cung. sỏi. Sỏi lớn, sần sùi thì dễ bám vào + Vùng sát bàng quang, niệu quản niêm mạc và bị vướng lại. bắt chéo qua ống dẫn tinh. 5
6. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y + Phần niệu quản trong nội thành bàng quang. Vì vậy, viên sỏi niệu quản hay bị vướng lại ở các đoạn sau:Đoạn thắt lưng 1/3 trên của niệu quản, Đoạn trong chậu hông bé, Đoạn nội thành của bàng quang. - Ở bàng quang: Cổ bàng quang là chỗ hẹp chủ yếu. Ở nam giới, cổ bàng quang có tiền liệt tuyến bao bọc nên sẽ khó qua hơn ở phụ nữ. - Ở niệu đạo: Nữ giới niệu đạo không có chỗ hẹp và ngắn hơn nên sỏi ít bị vướng lại. Nam giới, niệu đạo có ba chỗ mở rộng ra và viên sỏi hay lọt vào đó. Những nơi đó là: Xoang tiền liệt tuyến, Hành niệu đạo, Hố thuyền ở gần lỗ sáo. 6
7. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2. Triệu chứng 2.1 Lâm sàng Sỏi đường tiết niệu trên. Gồm sỏi thận, bể thận, niệu quản. Các triệu chứng thường gặp là: - Cơn đau quặn thận: xuất hiện đột ngột, sau khi gắng sức, khởi phát ở vùng hố thắt lưng một bên, lan ra phía trước, xuống dưới, cường độ đau thường mạnh, không có tư thế giảm đau. Có thể phân biệt hai trường hợp 7
8. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y + Cơn đau của thận do sự tắc nghẽn bể thận và đài thận: đau ở hố thắt lưng phía dưới xương sườn 12, lan về phía trước hướng về rốn và hố chậu. + Cơn đau của niệu quản: xuất phát từ hố của thắt lưng lan dọc theo đường đi của niệu quản, xuống dưới đến hố chậu bộ phận sinh dục và mặt trong đùi. 8
9. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y -Triệu chứng kèm theo cơn đau quặn thận là buồn nôn, nôn mửa, chướng bụng do liệt ruột. Có thể có sốt, rét run nếu có nhiễm trùng kết hợp. - Khám thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản ấn đau, có thể thấy thận lớn. Chú ý rằng không có mối liên quan giữa kích thước hay số lượng sỏi với việc xuất hiện cũng như cường độ đau của cơn đau quặn thận. Một số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng (sỏi thể yên lặng), hoặc chỉ có dấu không rõ ràng như đau ê ẩm vùng thắt lưng một hoặc hai bên. 9
10. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Sỏi đường tiết niệu dưới. Gồm sỏi bàng quang và sỏi niệu đạo. - Sỏi bàng quang sẽ kích thích niêm mạc bàng quang gây tiểu buốt, rát, tiểu láu. - Tiểu tắc giữa dòng. - Khám ấn điểm bàng quang đau. - Sỏi niệu đạo sẽ gây bí tiểu, khám lâm sàng thường phát hiện được cầu bàng quang, sờ nắn dọc theo niệu đạo có thể thấy sỏi. 10
11. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.2 Cận lâm sàng a) Xét nghiệm nước tiểu * Tìm tế bào và vi trùng: Nước tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu. Có thể thấy vi trùng khi ly tâm soi và nhuộm Gram khi có biến chứng nhiễm trùng. Cần cấy nước tiểu trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng. * Soi cặn lắng: có thể thấy tinh thể Oxalat, Phosphat, Calci. * pH nước tiểu: Có nhiễm trùng niệu pH sẽ tăng trên 6,5 vì vi trùng sẽ phân hủy Urea thành Amoniac. Khi pH dưới 5,5 có nhiều khả năng có sỏi Urat. * Protein niệu: Nhiễm trùng niệu chỉ có ít Protein niệu, nếu Protein niệu nhiều phải thăm d bệnh lý cầu thận. 11
12. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y b) Siêu âm: Phát hiện sỏi, độ ứ nước của thận và niệu quản, độ dầy mỏng của chủ mô thận. Đây là xét nghiệm thường được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ có sỏi hệ tiết niệu vì đơn giản, rẻ tiền, không xâm nhập và có thể lập lại nhiều lần không có hại cho bệnh nhân. Nhiều trường hợp sỏi không triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khám siêu âm kiểm tra thường quy hoặc siêu âm bụng vì một lý do khác. 12
13. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y c) X quang bụng không chuẩn bị (ASP): xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước số lượng và hình dáng của sỏi. Rất có giá trị vì hầu hết sỏi hệ tiết niệu ở Việt nam là sỏi cản quang. d) Chụp X quang niệu quản thận ngược dòng - Phát hiện sỏi không cản quang. - Có giá trị trong trường hợp thận câm trên phim UIV. e) Chụp X quang niệu quản thận xuôi dòng f) Soi bàng quang: thường ít dùng để chẩn đoán sỏi, nhưng có thể nội soi can thiệp lấy sỏi. 13
14. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y g) Chụp hệ tiết niệu qua đường tĩnh mạch (UIV): cho biết - Hình dáng thận, đài bể thận, niệu quản. - Vị trí của sỏi trong đường tiết niệu. - Mức độ giãn nở của đài bể thận, niệu quản. - Chức năng bài tiết chất cản quang của thận từng bên. 14
15. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3. Điều trị và dự phòng 3.1 Nguyên tắc chung 15
16. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.2 Điều trị và dự phòng cụ thể Cephalosporin thế hệ 3, Quinolone a) Điều trị nội khoa và các Aminoside thường được sử * Điều trị cơn đau quặn thận do sỏi dụng nhiều, cần thay đổi liều - Giảm lượng nước uống vào khi lượng theo mức độ suy thận (nếu đang có cơn đau quặn thận có) và tránh dùng Aminoside khi - Giảm đau: Thường các thuốc suy thận. kháng viêm không Steroid có tác - Giải quyết nguyên nhân gây tắc dụng tốt trong trường hợp này, có nghẽn niệu quản (sỏi, dị dạng thể sử dụng Diclofenac (Voltarene đường niệu gây ứ nước). Một số ống 75mg) tiêm tĩnh mạch. trường hợp sỏi niệu quản gây cơn - Trong trường hợp không có hiệu đau quặn thận không đáp ứng với quả, cân nhắc việc sử dụng điều trị nội khoa thì cần chỉ định Morphin. can thiệp phẫu thuật sớm để giải - Giãn cơ trơn: tiêm tĩnh mạch các quyết tắc nghẽn. Tuỳ theo cơ địa thuốc Buscopan, Drotaverin, bệnh nhân, số lượng, kích thước - Kháng sinh, nếu có dấu hiệu sỏi và tình trạng chức năng thận nhiễm trùng, chú ý chọn những loại từng bên để quyết định dẫn lưu kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn tối thiểu bể thận qua da hay có thể gram âm như can thiệp lấy sỏi bằng mổ cấp cứu. 16
17. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y • Một số lưu ý điều trị sỏi + Đối với sỏi acid uric: Là sỏi không bằng nội khoa. cản quang, thường gặp ở các nước phát triển kết tinh ở pH nước tiểu + Đối với sỏi nhỏ và trơn láng: thường rất acid < 6 và sỏi có thể tan Nhờ sự nhu động của niệu khi ta cho kiềm hóa nước tiểu, vì vậy quản viên sỏi sẽ di chuyển với loại sỏi này hướng dẫn cách điều dần để được tống ra ngoài, trị như sau: đây là một tiến triển một cách - Chế độ ăn: giảm đạm, kiêng rượu, tự nhiên. bia, thuốc lá. Tuy nhiên việc tăng dòng - Cho bệnh nhân uống nhiều nước nước tiểu (thuốc lợi tiểu,uống trên 2 lít nước mỗi ngày nhiều nước) thuốc chống - Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các viêm không stéoide làm cho loại thuốc Bicarbonate de Sodium 5 - niêm mạc niệu quản không bị 10g/ ngày Allopurinol: Là thuốc ức phù nề làm cản trở sự di chế purine liều 100- 300mg mổi ngày, chuyển của sỏi , có thể có tác lưu ý có thể gây tác dụng phụ như dụng tốt cho viên sỏi chuyển buồn nôn, tiêu chảy, ngứa, nổi mân ở động dễ dàng. da, suy chức năng gan. Nên uống thuốc sau khi ăn. 17
18. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y * Điều trị nội khoa sau phẩu thuật mổ lấy sỏi. Những yếu tố cho sự tái phát sỏi gồm: -Còn sót sỏi sau phẫu thuật. -Tồn tại chỗ hẹp trên đường tiết niệu. -Nhiễm trùng niệu không điều trị dứt điểm: Cần phải điều trị dứt điểm nhiễm trùng niệu, tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ. 18
19. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y b) Điều trị ngoại khoa (tham khảo bài điều trị ngoại khoa sỏi thận) + Mổ lấy sỏi + Phẩu thuật nội soi lấy sỏi. + Lấy sỏi niệu quản qua da 19
20. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y c) Tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi Tham khảo bài tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi. 20
21. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y d) Điều trị dự phòng. Trong tất cả trường hợp sỏi, đều phải đảm bảo lượng nước tiểu > 2 lít/ngày. - Nếu tăng Calci niệu vô căn: Chế độ ăn có lượng muối bình thường (6 - 9 g NaCl/ngày) lượng Protid bình thường (1,2 g/kg/ngày), Calci bình thường (800 - 1000 mg/ngày). - Nếu tăng Oxalate niệu vô căn: Allopurinol nếu có tăng Acid Uric niệu phối hợp. - Sỏi Uric: Kiềm hóa nước tiểu để pH niệu khoảng 6,5 (nhưng không quá 7 vì lại tạo điều kiện cho lắng đọng tinh thể Calci, Phospho) Chế độ ăn giảm cung cấp các chất có chứa nhiều nhân purine). Allopurinol được chỉ định khi Acid Uric niệu trên 4 mmol/ngày và đã áp dụng chế độ ăn hợp lý. - Sỏi do nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh kéo dài (2 - 3 tháng) chọn loại kháng sinh tập trung tốt lên nhu mô thận (Cotrimoxazole, Quinolone) sau khi loại bỏ sỏi. - Sỏi Cystin: Uống nước nhiều đảm bảo nước tiểu trên 3 lít/ngày. Cần phải đạt được Cystin niệu < 600 - 800 (mol/l và pH niệu từ 7,5 đến 8 (cho uống 8 - 16 gam Natri Bicarbonate mỗi ngày). 21
22. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y SỎI TiẾT NiỆU 22
23. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Tài liệu tham khảo chính 1. Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất bản Y học, 2010. 2. H199 ( phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 2007- 2015. 3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (ban hành kèm theo quyết định số 3931/qđ-byt ngày 21/9/2015 của bộ trưởng bộ y tế) 4. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, 2008. Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 5. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, 2003. Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 6. Các giáo trình về Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng, 23
24. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG 5 CÁC BỆNH TIẾT NIỆU 24