›
›

Bài giảng Sỏi tiết niệu

doc 31 trang phuongnguyen 7900
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Sỏi tiết niệu", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • docbai_giang_soi_tiet_nieu.doc

Nội dung text: Bài giảng Sỏi tiết niệu

  1. SỎI TIẾT NIỆU 1
  2. SỎI TIẾT NIỆU I. Đại cương: 1. Định nghĩa: - Sỏi tiết niệu là một bệnh thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa, còn gây rất nhiều biến chứng đối với hệ tiết niệu. - Cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, yếu tố địa dư, khí hậu, nhiệt độ, chế độ ăn uống rất có ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi. Đến nay chưa hiểu được rõ ràng về nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi, nhưng có 1 số yếu tố là yếu tố nguy cơ chắc chắn cho sự tạo sỏi: o Rối loạn chuyển hoá. o Nhiễm trùng. oỨ đọng 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 2.1. Nguyên nhân: - Rối loạn chuyển hoá. - Thay đổi pH nước tiểu (5,6 – 6,3). - Dị dạng đường tiết niệu. - Đa số trường hợp sỏi Calci là không rõ nguyên nhân, một số tăng calci là do chế độ ăn, bệnh lý: mất nước, nằm lầu, cường tuyến cận giáp gây tăng Calci và hạ Phospho. 2.2. Cơ chế hình thành sỏi: - Chưa rõ về cách thức tạo sỏi, tuy nhiên sỏi đựơc hình thành từ các chất tan trong nước chuyển sang dạng tinh thể. Sự kết tinh đuợc tạo ra bởi các yếu tố sau: o Tăng đậm độ nước tiểu -> làm cho các chất dễ kết tinh hơn. Có thể do tăng các chất bài tiết ở thận hoặc có thể do giảm bài niệu. o Giảm số lượng và chất lượng các chất ức chế sinh học tạo sỏi: Polyphosphat, Citrate, Mucopolysaccharide acide o pH nước tiểu là một yếu tố quan trọng, thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần hoá học của sỏi. o Tất cả những ứ đọng bất thượng hoặc có mặt của các vật thể lạ trong đường tiết niệu. - Tóm lại có những luận thuyết sau giải thích sự hình thành sỏi tiết niệu: o Thuyết quá mức bão hoà các chất vô cơ trong nước tiểu. o Thiếu yếu tố ức chế kết tinh. o Do tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ. o Sinh sỏi do nhiễm khuẩn. o Hấp thụ nhiều các chất sinh sỏi (Acid uric, oxalate ) 2.3. Cấu trúc, thành phần hoá học của sỏi tiết niệu: 2
  3. - Sỏi Calci oxalate, Calci Phosphat. - Sỏi Phosphat Amonium Magnesium – PAM (Struvite): do vi khuẩn lên men ure (kiềm hóa nước tiểu) gây nên. - Một số ít sỏi do chuyển hoá: Acid uric, cystine. - Cấu trúc của sỏi - mạng hữu cơ: Mucopolysacccharide, Mucoprotein, glycoproteins cùng với sự lắng đọng các chất vô cơ Calci, Phosphat. 2.4. Đặc điểm của 1 số loại sỏi: 2.4.1. Theo cấu tạo hoá học của sỏi: - Sỏi Calci Oxalate: o Là loại sỏi hay gặp, đựơc tạo điều kiện bởi sự tăng Calci máu, sự tăng này có thể thứ phát sau một số bệnh như: . Cưòng cận giáp. . Tăng hấp thu vitamin D. . Tăng hấp thu vitamin A. . Ung thư xương hoặc di căn của ung thư vào xương. . U tế bào nguyên sinh. o Sự tăng calci máu có thể là nguyên phát do một số yếu tố bệnh sinh: . Tăng hấp thu calci ở đường tiêu hoá. . Tiêu xương quá mức. . Bài tiết calci quá mức ở thận. o Tuy nhiên dù là nguyên nhân nào thì yếu tố dinh dưỡng dưỡng cũng đóng 1 vai trò hết sức quan trọng. Sỏi calci là sỏi cản quang thường có kích thước nhỏ, hình thù đa dạng, xù xì, ít khi có hình san hô. - Sỏi Calci Phosphat: có màu vàng hoặc nâu, rất rắn, kích thước đa dạng có thể có hình san hô, trên X-quang thường có hình đồng tâm. - Sỏi PAM (Struvite): o Có màu vàng, bờ mủn, thường có dạng san hô. o Sỏi được hình thành trong môi trường kiềm, thứ phát sau nhiễm khuẩn hệ tiết niệu với loại vi khuẩn sinh sản trong nước tiểu: ở đây có 1 vòng xoắn bệnh lý: nhiễm trùng tạo ra sỏi, rồi đến sỏi gây ứ đọng nhiễm trùng. Những sỏi này thường rất lớn, đóng khuôn theo các xoang trong và ngoài thận – sỏi san hô. - Sỏi Acid Uric: o Thường tròn, nhẵn có màu xanh đậm hoặc đỏ nâu. o Rất rắn, thường nhiều viên và có kích thước đa dạng. o Trên phim X-quang không cản quang, nếu kết hợp với Calci oxalat thì cản quang ít. o Đựơc hình thành bởi pH nước tiểu acid và tăng bài tiết acid uric, pH nước tiểu đóng vai trò nổi bật và chính là cơ sở cho việc điều trị sỏi acid uric. o Tăng acid uric niệu thứ phát trong các bệnh thứ phát như: . Goute. . Một số bệnh như ung thư: lymphoma, leucemia, myeloma. . Một số thuốc bài niệu. . Một số bệnh di truyền. o Tăng acid uric niệu cũng có thể là nguyên phát, không rõ nguyên nhân. Các thức ăn giầu purine, giầu protein động vật và sự thiếu nước là các yếu tố thuận lợi. - Sỏi Cystine: rất hiếm gặp, nhưng nguyên chất. Trơn, màu vàng sáng, thường nhiều viên hoặc san hô hai bên, ít cản quang và đồng nhất. 3
  4. 2.4.2. Theo vị trí sỏi: 2.4.2.1.Sỏi đài bể thận: - Sỏi thường có 1 bên, nhưng có khi là cả 2 bên, sỏi có thể đơn độc hoặc cũng có thể nhiều viên. - Mức độ cản quang của các viên sỏi khác nhau, do thành phần hoá học và khối lượng của mỗi viên sỏi là khác nhau. Đậm độ cản quang thường thuần nhất, nhưng cũng có thể có nhiều hình ảnh khác như: sỏi có nhiều tầng, phẫn giữa lòng sỏi cản quang rõ nhưng xung quanh lại không cản quang, sỏi có cấu trúc hình nhẫn với tâm sáng - loại sỏi do hoại tử nhu mô thận. - Độ lớn và hình thái của sỏi thay đổi: o Sỏi bê thận có hình tam giác hay đa diện, nhỏ 10 – 30 mm, khuôn theo bể thận mũi nhọn quay về phía cột sống. o Sỏi đại thậ hình tròn hoặc đa giác 1 hay nhiều viên thường nằm ở cực dưới hay giữa đài thận. o Sỏi cả đài bể thận có hình san hô (30 – 40mm). o Sỏi đài bề thận có thể gây nhiều biến chứng khi để muộn: nhiễm khuẩn tiết niệu, giãn đài bể thận, suy thận 2.4.2.2.Sỏi niệu quản: - Sỏi niệu quản là một bệnh cấp cứu trì hoãn vì rất dễ gây ra các biến chứng có thể dẫn đển tử vong, nếu không xử trí kịp thời. o 80% là sỏi từ bể thận di chuyển xuống, 20% là hình thành tại chỗ do viêm hẹp niệu quản hay dị dạng. o Nỏi niệu quản di chuyển gây cơn đau điển hình (cơn đau quạng thận dữ dội và di chuyển). Có thể dừng lại ở các chỗ hẹp tự nhiên: trên động mạch chậu, đoạn chậu hông, đoạn niệu quản thành bàng quang và gây biến chứng niệu quản đoạn trên - thận (ứ đọng giãn đài bể thận nhiễm khuẩn). o Sỏi niệu quản có cấu trúc như đài bể thận. Sỏi có hình bầu dục nhẵn như hạt lạc hoặc xù xì như quả dâu đuờng kính trên dưới 1cm. Vị trí thường gặp ở đoạn 1/3 dưói niệu quản, có thể có 1 hoặc nhiều viên xếp thành chuỗi. - Nguyên nhân sinh bệnh: o Sỏi nguyên phát: 80% do sỏi từ thận rơi xuống, lý thuyết hình thành như sỏi thận. o Sỏi thứ phát: chiếm 20% do những nguyên nhân gây chít hẹp niệu quản. . Nguyên nhân bệnh mắc phải: viêm lao, giang mai, thương tổn niệu quản do các phẫu thuật khác. . Do dị dạng bẩm sinh như: niệu quản giãn to, niêu quản sau tĩnh mạch chủ, niệu quản đôi. Nước tiểu ứ trệ trên chỗ hẹp, lắng đọng cặn hình thành sỏi. - Giải phẫu bệnh lý: o Viên sỏi . 70 – 75% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới, 25 – 30% gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa niệu quản. . Sỏi thường có hình bầu dục, nhẵn như hạt lạc hoặc xù xì như quả dâu, màu đen, rắn là sỏi oxalate, màu trắng ngà là sỏi phosphat calci. . Sỏi niệu quản thường là 1 viên, 2 viên có khi thành chuỗi. o Niệu quản có sỏi: . Thương tổn tại chỗ có sỏi, niệm mạc niệu quản phù nề cấp tính sau đó là phản ứng xơ thành niệu quản gây chít hẹp niệu quản ngay dưới sỏi. 4
  5. . Niệu quản trên chỗ có sỏi giãn và đài bể thận cũng giã gây ứ nước, ứ mủ thận -> tổ chức thận dần bị phá huỷ. 2.4.2.3.Sỏi bàng quang: - Sỏi bàng quang là sỏi thứ phát sinh ra tại bàng quang hay sỏi thận niẹu quản rơi xuống phát triển to hơn ở bàng quang do: o Bệnh lý cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang. o Hẹp niệu đạo, u phì đại lành tình TLT. o Dị vật bàng quang. o Bàng quang thần kinh (liệt tuỷ), nằm bất động kéo dài - nhiễm khuẩn Proteus. - Sỏi nguyên phát còn gặp ở trẻ em do chế độ ăn uống thiếu vệ sinh sỏi urat amonium, phosphat calci, PAM, sỏi to – kích thước 4 – 8cm hình chuỳ. - Sỏi bàng quang thường gây viêm, nhiễm khuẩn vùng BQ - đường tiết niệu, xơ bàng quang. 3. Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận là triệu chứng cảm nhận khi áp lực trong đường tiết niệu trên tăng lên đột ngột do tắc ở trong hoặc ngoài niệu quản. Thường là do nguyên nhân sỏi niệu quản di chuyển. Việc điều trị nhằm giải quyết cơn đau và hậu quả của hội chứng tắc đường niệu trên. 3.1. Lâm sàng: - Tiền sử: bản thân bn hoặc người trong gia đình có sỏi thận, cơn đau xuất hiện sau một chuyến du lịch hoặc tập thể dục nặng. - Cơ năng: o Đau vùng thắt lưng 1 bên, đột ngột, dữ dội, từng cơn với cường độ tăng lên, lan toả xuống vùng bẹn và sinh dục ngoài. Mọi tư thể giảm đau đều không có hiệu quả. o Cơn đau kèm theo nôn hoặc buồn nôn. o Đi tiểu nhiều lần, đái khó, buốt hoặc có khi đái máu. - Toàn thân: o M, HA có thể tăng. o Nhiệt độ bình thường hoặc sốt nhẹ. o Kêu la, lăn lộn, luôn thay đổi tư thế. - Thực thể o Khám nhẹ nhàng vùng thắt lưng, bn rất đau bên trong, có khi sờ thấy thận to. o Các vùng khác bình thuờng, bụng chướng hơi, không có thoát vị. o Thăm trực tràng: bình thường, trừ khi có sỏi nằm sát thành bàng quang, 3.2. Cận lâm sàng: 3.2.1. Xét nghiệm: - Xn nước tiểu: nhiều hồng cầu và bạch cầu thoái hoá. - Ure và Creatinin máu bình thường hoặc tăng lên. - Công thức bạch cầu thường không tăng, không biến động bất thường. 3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh: - X-quang bụng không chuẩn bị: o Chụp thẳng hoặc nghiêng, phát hiện hình ảnh sỏi cản quang trên đường đi của niệu quản. o Phát biệt sỏi niệu quản dọc theo đường đi của niệu quản với hạch và tĩnh mạch vôi hoá. - Siêu âm vùng thắt lưng: o Phát hiện sỏi có hình tăng âm kèm theo bóng cản, số lượng sỏi. 5
  6. o Bóng thận, nhu mô dày hay mỏng, đài bề thận - niệu quản trên sỏi có giãn hay không. o Hình ảnh bất thường: ung thứ tế bào chuyển tiếp ở bể thận, niệu quản (ít gặp) - Chụp niệu đồ tĩnh mạch: o Chỉ làm ngoài cơn đau, tìm thông tin về vật cản, nguyên nhân (sỏi hay u). o Cho biết chức năng thận: giãn đài bể thận, chậm bài tiết hoặc chậm bài xuất. o Thận “câm”, ngừng hoạt động tạm thời do phản xạ hoặc mất hết chức năng. - CT: chỉ chụp khi chưa xác định đựơc chẩn đoán. 3.3. Các thể lâm sàng: 3.3.1. Thể không có biến chứng: - Hay gặp, thường do sỏi niệu quản 4 – 5 mm, không gây nhiễm khuẩn hoặc gây tắc hoàn toàn. - Diễn biến thuận lợi, sỏi di chuyển và có thể bị loại ra ngoài bằng điều trị nội khoa. 3.3.2. Thể có biến chứng: - Sỏi gây thận ứ nước nhiễm khuẩn, có thể gây nhiễm khuẩn huyết, chần chẩn đoán và điều trị cấp cứu khẩn cấp. - Vô niệu do sỏi trên thận duy nhất hoặc khi thận bên kia mất chức năng. Cần thiết điều trị ngoại khoa là cần thiết để giải phóng chức năng thận. - Cơn đau kéo dài và dữ dội, không giảm với thuốc giảm đau, có thể phải điều trị ngoại khoa. - Sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có thai kèm theo nhiễm khuẩn rất nặng. 3.3.3. Các thể lâm sàng do nguyên nhân khác: - Nguyên nhân gây tắ từ bên trong đuờng tiết niệu trên: o Sỏi cản quang (Calci oxalat, Calci phosphat), sỏi không cản quang (acid uric). o Ung thư tế bào chuyển tiếp, hẹp niểu quản bể thận do lao. - Nguyên nhân gây tắc từ bên ngoài đường tiết niệu trên: o Hạch. o U lành hoặc ác tính (u xơ tử cung). o Bệnh mô xơ sau phúc mạc. 3.4. Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh cấp cứu có sốt: o Viêm đường mật: o Viêm ruột thừa: o Viêm phổi: - Các bệnh cấp cứu khác: o Cơn đau dạ dày. o Viêm tuỵ cấp. o Giun chui ống mật. o U nang buồng trứng xoắn. o Phồng động mạch chủ bụng. 3.5. Xử trí: - Với các thể không biến chứng: o Hạn chế uống nước. o Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch các loại thuốc chống viên NSAIDs. o Đau nhiều có khi phải dùng Morphine. - Đối với loại có biến chứng (nhiễm khuẩn hoặc vô niệu): o Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3. 6
  7. o Dẫn lưu thận qua da hoặc phẫu thuật dẫn lưu thận. o Ổn định, nếu nguyên nhân là sỏi thì tán sỏi ngoài cơ thể, tná sỏi niệu uản nội soi. Mổ lấy sỏi qua nội soi hoặc phẫu thuật. o Điều trị nguyên nhân sau khi ổn định: . Hẹp niệu quản do lao (nong niệu quản, tạo hình niệu quản). . Chèn ép từ bên ngoài do u xơ tử cung (phẫu thuật), do xơ mô sau phúc mạc (gỡ dính, dùng phúc mạc bọc quanh niệu quản). II. Sỏi thận: 1. Chẩn đoán xác định: - Cơ năng: o Đau vùng thắt lưng: . Sỏi làm tắc vùng bể thận niệu quản: biểu hiện với cơn đau điển hình, lan xuống hố chậu, bẹn bìu, kèm buồn nôn – nôn hay chướng bụng. . Sỏi chưa gây tắc: như sỏi đài thận, sỏi san hô chỉ đau ẩm ỉ vùng thắt lưng. o Đôi khi đái máu do vận động sỏi di chuyển, hoặc nhiễm khuẩn gây thương tổn niêm mạc đài bể thận chảy máu o Nước tiểu đục, kèm đái buốt rắt, đái nhiều lần. - Toàn thân: sốt cao 38 – 39 độ nếu có nhiễm khuẩn. - Thực thể: có thể thấy thận to, chạm thận, bập bềnh thận. - X-quang: o X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị tư thế thẳng và nghiêng: xác định hình khối, số lượng, vị trí tương đối với đài bể thận của các sỏi cản quang (PAM, oxalate phosphat). o Cũng có trường hợp sỏi cản quang mà không phát hiẹn đựơc do bề mặt thận không đồng đều do bóng của các quai ruột. o Phim chụp góc nghiêng sau giúp phân biệt đựơc các cản quang trong thận và những cản quang ngoài thận nằm phía trước (túi mật, sụn sườn). o Trong phim chụp tư thế dứng, chứng minh đuợc hình chiếu cố định của viên sỏi tương ứng với thận. Phim đứng còn có giá trị trong chẩn đoán sỏi bùn nằm trong túi mật (hình thành 1 đáy cản quang). - Siêu âm: hình đậm âm của sỏi kèm bóng cản hình nón phía sau và hình thái bién chứng giãn đài bể thận, thận ứ nước - ứ mủ. - UIV (chụp thận thuốc): o Mục đích: . Để khẳng định có sỏi (nếu trên phim chụp thường chưa rõ) và xac định ví trí của sỏi. . Biết đựơc ảnh hưởng của sỏi tới chức năng của thận, đến hệ bài xuất (giãn đài bể thận) và nhu mô của thận (nếu nhu mô bị mỏng đi). . Phát hiện được nguyên nhân của sỏi trên đường tiết niệu (thận móng ngựa, thận kép, hẹp đoạn nối bể thận với niệu quản hoặc hẹp đoạn cuối niệu quản). o Xác định chẩn đoán: . Sỏi cản quang: sỏi chìm trong chất cản quang nên khó nhìn thấy. Chụp sớm khi thuốc còn ngấm mỏng hoặc chụp muộnkhi đài bể thận đã dày thuốc cản quang xuống bàng quang (chụp đứng). 7
  8. Nếu chụp ở tư thế De Abreau (chụp nghiêng sau) có thể xác định đựơc sỏi ở đài thận nào, số luợng, hình thù, kích thước sỏi, đôi khi cả sự di chuyển của sỏi trong các đài bể thận giãn to). . Sỏi không cản quang: Trên nền cản quang của đài bể thận, thấy ổ khuyết hình tròn, bầu dục hoặc đa giác, có viền nhẵn, có thể hơi di động (khi sỏi nằm trong bể thận). Chụp CT trong trưnờg hợp này giúp loại trừ đựơc các bóng hơi trong bụng. o Đánh giá tôn thương của sỏi tới đường bài xuất và nhu mô thận: . Ảnh hưởng này không tương ứng với kích thước sỏi: có sỏi khá to ở bể thận nhung không gây ứ niệu phía trên, ngược lại một viên sỏi nhỏ lạ bịt ngay chô bể thận đổ vào niệu quản thì gây ứ niệu rất lớn. Hâu quả là bít tắc và nhiễm khuẩn. . Bít tắc biểu hiện trên phim bằng những hình ảnh giãn đường tiết niệu phía trên sỏi. . Nhiễm khuẩn đơn giản của đường tiết niệu, thường không có hình ảnh X- Quang quang trong nhưng khi có nhiễm khuẩn lớn thì có thẻ có hình ảnh dày hoặc nổi hạt của niêm mạc bể thận. Có khí có hình ảnh co thành của bể thận trên sỏi, có khi có hình ảnh ghiãn niệu quản phía dưới sỏi nhất là đoạn gần bể thận. . Bít tắc và nhiễm khuẩn sẽ dẫn tới thận ứ niệu, ứ mủ, hoặc viêm thận ngược dòng sẽ gây thoái hoá dần nhu mô thận, cuối cùng thận sẽ bị tiêu huỷ hoàn toàn. o Tìm nguyên nhân sinh sỏi trên đường tiết niệu: . Sỏi có thể là nguyên phát hay thứ phát do dị tật bẩm sinh ở đường tiết niệu – “sỏi cơ quan”. Chỉ chụp UIV mới đánh giá đựơc yếu tố này. . Nguyên nhân gây sỏi cơ quan đầu tiên là do ứ tắc: chít hẹp niệu quản, hẹp đoạn nối bể thận niệu quản. . Nhiễm khuẩn là nguyên nhân chủ yếu gây nên sỏi thận. . Chú ý: Lao thận kết hợp với sỏi không hiếm nhưng trên hình ảnh sỏi thường không chú ý tới lao. Hoại tử nhú thận: sỏi hình thành những mảnh bong do hoại tử, nên hình ảnh đặc biệt là sỏi hình nhẫn. - Một số khám nghiệm X-quang khác: o UPR: thường ít dùng chỉ khi thận câm mà sỏi không cản quang. o Chụp động mạch thận: để đánh giá được nhu mô thận (sỏi gây ứ niệu ảnh hưởng tới nhu mô đến mức nào?) và trước khi muốn cắt thận 1 phần thì chụp động mạch để xác định sự phân bố các mạch máu ở phần đó. o Chụp bơm hơi kết hợp UIV: hình ảnh thận phình ra doi sỏi to đến mức nào và nhu mô thận (nằm giữa đài bể thận và hơi quanh thận) dày hay mỏng. o Chụp X-Quang trong mổ: rất cần đối với sỏi nhiều viên vì giúp PTV biết chắc chắn sỏi đã hết hay chưa. - Xét nghiệm: o Đánh giá hệ số thanh thải Ure máu, creatinin máu, điện giải đồ. 8
  9. o Xét nghiệm vi sinh vật: tìm vi khuẩn bội nhiễm trong nước tiểu. o Xét nghiệm calci máu/phospho máu tìm nguyên nhân rối loạn calci: u hay cường tuyến phó giáp trạng. 2. Chẩn đoán phân biệt: - Sỏi cản quang: cần phân biệt với hình cản quang nằm ngay trong thận hoặc những hình vôi hoá nằm ngay trong nhu mô: o Vôi hoá thận do tổn thương cũ (lao, chấn thương). o Nhiễm Calci thận: lắng đọng calci ở cầu thận ống thận. o Bệnh Cacchi Ricci: sỏi nhỏ trước đài thận do thận bọt - Sỏi không cản quang: o Hình hơi, máu cục. o U đường bài xuất. 3. Chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán nguyên nhân gay sỏi, phải dựa vào lâm sàng, xét nghiệm, sinh hoá và nhất là X- quang. Phân biệt: - Sỏi cơ quan (thứ phát): nguyên nhân cơ bản là ứ niệu và nhiễm khuẩn: o Các ứ tắc (cao hay thấp) của đuờng bài xuất. o Nước tiểu trào ngựơc dòng bàng quang - niệu quản. o Nhiễm khuẩn: lao, hoại tử nhú thận, viêm thận - bể thận. o Các dị tật: thận móng ngựa, thận kép, hẹp đoạn nối bể thận - niệu quản. - Sỏi cơ thể (nguyên phát): o Cường cận giáp. o Các bệnh lý gây nằm lâu (liệt hai chân). o Quá trình huỷ xương của các bệnh u tuỷ, ung thư xương, bệnh Cushing, bệnh Paget o Rối loạn chuyển hoá: Oxalose, Acid uric, cystin niệu o Sỏi do điều trị. - 1 số nguyên nhân chưa rõ. 4. Biến chứng: Sỏi đài bể thận không theo dõi điều trị bị bội nhiễm gây các biến chứng: - Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài thận. -Ứ nước, ứ mủ thận. - Thận mủ, abces thận. - Viêm quanh thận xơ hoá. 5. Điều trị: 5.1. Chỉ định chung: Điều trị nội khoa - Sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng, không cần can thiệp. Điều trị can thiệp - Sỏi đài bể thận 30mm, tán sỏi qua da (PCNL) Điều trị ngoại khoa - Sỏi đài bể thận, sỏi san hô có biến chứng: đái máu, nhiễm khuẩn viêm đài bể thận, thận ứ nước, ứ mủ. - Sỏi thận lớn 2 bên: can thiệp hay mổ từng bên - mổ trước bên thận chức năng còn bù trừ dễ lấy hết sỏi và an toàn, 9
  10. hoặc tán sỏi qua da (cân nhắc chỉ định trước hoặc sau mổ 1 thận). - Sau các tán sỏi đài bể thận thất bại. 5.2. Điều trị nội khoa: Chủ yếu dựa vào bản chất của sỏi - Điều trị cơn đau quặn thận: o Hạn chế uống nước, giảm đau, chống co thắt, chống viêm o Với cơn đau quặn thận có sốt, Bn cần nằm viện dùng KS phổ rộng (Cephalosporin thế hệ 2,3). Nếu không kết quả cần can thiệp ngoại khoa. - Tăng lưu lượng nước tiểu: cơ sở đề đào thải sỏi và chống tái phát. Uống nước chế độ > 2lít/ngày tố hơn là dùng lợi tiểu. - Điều trị thuốc với sỏi urat: kiềm hoá nước tiểu, tạo pH nước tiểu > 6,5. o Chỉ định kiềm hoá nước tiểu cần 4 điều kiện sau: . Sỏi không gây tắc đưòng tiết niệu. . Cần theo dõi pH thường xuyên, đảm bảo pH>6,5. . Theo dõi nhiễm trùng tiết niệu, nếu có phải dừng điều trị và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. . Cần kiểm tra tương quan muốn kiềm ở những người cao huyết áp và suy tim. o Uống dung dịch HCO3- ¾ lít/ngày. o Chế độ ăn: giảm calo, nghèo purin, ít protein. o Kết quả: 80% sỏi đựơc hoà tan sau vài tháng điều trị nối là sỏi urat thuần tuý. - Điệu trị các loại sỏi khác: o Hạn chế chế độ ăn nhiều calci, oxalat như: sữa, phomat, chè đặc. o Sỏi PAM điều trị nhiễm khuẩn Proteus, kiềm hoá nước tiểu. 5.3. Điều trị can thiệp: 5.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL): - Các sỏi đài bể thận nhỏ đường kính <20mm bể thận không giãn, không nhiễm khuẩn, chức năng hình thái thận tốt có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể. - Một kỳ ESWL với 3000 xung đập vào sỏi, thời gian chừng 45 phút. Sỏi thận sẽ vỡ thành những mảnh nhỏ đường kính dưới 4mm, sẽ theo đường bái tiết thải ra khi đi tiểu. 5.3.2. Tán sỏi qua da (PCNL): - Tán sỏi thận quan da cũng là phương pháp can thiệp lấy sỏi có chỉ định và lợi ích lớn mà ESWL không thể thay thế hết đựơc. Cho phép giải quyết phần lớn sỏi thận thường gặp ở nước ta. - Phương pháp này đựơc thực hiện bằng cách đưa một ống soi qua đường thắt lưng vào trong thận, qua đó đưa máy tán vào trong thận để phá vỡ sỏi và lấy mảnh sỏi vụn ra ngoài. Quá trình gồm 2 giai đoạn: o Tạo đường ống qua thành bụng cho phép đưa ống nội soi vào đến xoang thận. o Tán và lấy sỏi ra ngoài: . Soi bể thạn thấy sỏi và dùng dụng cụ để tán sỏi trực tiếp bằng siêu âm hoặc xung điện. Có thể tán được những sỏi lớn, rắn ngay trong lòng bể thận giãn rộng. . Tán sỏi qua da trực tiếp có thể rửa sạch lấy hết cặn sỏi và dẫn lưu bể thận qua da. 10
  11. - Biến chứng: Chảy máu và nhiễm trùng. Có thể làm thủng cơ quan bên cạnh. 5.4. Điều trị phẫu thuật: 5.4.1. Chỉ định: - Tất cả sỏi làm giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu, đã điều trị bảo tồn không mang lại kết quả thì có chỉ định mổ. - Sỏi đài bể thận, sỏi san hô có biến chứng: đái máu, nhiễm khuẩn, viêm đài bể thận, thận ứ nuớc hoặc ứ mủ. - Sỏi thận lớn 2 bên: can thiệp hay mỏ từng bên - mổ trước bên thận chức năng còn bù trừ dễ lấy hết sỏi và an toàn, trên thực tế - ưu tiên mổ bên lấy sỏi dễ hơn trước. Hoặc tán sỏi qua da (cân nhắc chỉ định trưóc hoặc sau mổ sỏi thận). - Sau tán sỏi đài bể thận thất bại. 5.4.2. Một sỗ kỹ thuật mổ thường dùng trong mổ sỏi thận: Có nhiều cách phẫu thuật lấy sỏi tuỳ theo: kích thước, số lượng sỏi và hình thái thận và bể thận mà phẫu thuật viên phải cân nhắc để chọn cách mổ thuận lợi nhất. Để phẫu thuật ít gây chấn thương cho thận thì mở bể thận lấy sỏi là tốt nhất, nhưng không phải lúc nào cũng làm đựơc. Phẫu thuật viên cần chú ý: - Đường rạch lấy sỏi phải kiểm tra đựơc bằng mắt. - Phải lấy được vien sỏi mà không làm cho nó vỡ vụn. Vì mỗi mảnh bỏ sót sẽ là nguyên nhân của nhiễm khuẩn, chảy máu và tái phát. - Nếu nhiều viên sỏi thì phải tìm cách lấy hết. 5.4.2.1.Rạch mặt sau bể thận lấy sỏi: - Đường mổ: tuỳ theo vị trí và hình thù của thận được xác định trên UIV. o Đường rạch thắt lưng. o Đường trước bên - Bộc lộ mặt sau bể thận: o Tới thận phải lật thận ra phía trước để vào mặt sau bể thận. o Dùng tay để nâng cực dưới và trên của thện lên, bóc tách lớp mỡ bộc lộ toàn bộ bể thận. o Nếu bể thận lún sâu thì có thểvén bờ nhu mô ở rốn thận lên. - Mở bể thận: o Khâu 2 sợi chỉ chờ dùng để nâng mặt sau của bể thận lên. o Đường rạch giữa 2 sợ chỉ tỳ kéo dài từ đoạn nối bể thận - niệu quản lên trên, càng dài càng tốt. o Cũng có thể rạch ngang bể thận - Lấy sỏi: o Thường thì sỏi nằm ngay dưới miệng vết rạch. o Nếu sờ thấy sỏi nằm sâu: đưa ngón tay vào mở rộng chõ rạch bể thận, thằm dò và tìm cách gắp sỏi bằng kìm gắp sỏi cong sao cho thuận tiện nhất. o Kiểm tra trên màn X-quang sau khi đã lấy đựơc sỏi để so sánh. o Nghi ngờ có mảnh hoặc viên sỏi nhỏ sót lại thì có thể dùng sonde Nelaton đưa vào bể thận, bơm rửa huyết thanh ấm, đẩy hết sỏi ra ngoài, vừa đồng thời để cầm máu. o Kiểm tra đường niệu quản có lưu thông tốt không. - Đóng thận: o Đóng bể thận 1 lớp bằng chỉ catgut mũi rời. o Nếu bể thận viêm quá nặng thì phải dẫn lưu bể thận. 11
  12. o Có thể để bể thận mở mà không đóng và để liền lại tự nhiên, nhưng phải đảm bảo dẫn lưu hố thận thật thông thì chỗ mở bể thận mới tự liền lại đựơc. o Đặt thận lại vị trí cũ. - Lau sạch hố thận, đặt dẫn lưu và đóng bụng từng lớp. 5.4.2.2.Rạch bờ dưới thận lấy sỏi: - Trường hợp viêm dính quanh thận, quanh niệu quản, bể thận khó bộc lồ thì có thể giải phóng cực dưới của thận (cố gắng giữ lại 1 số tổ chức xơ còn dính ở cực dưới để cặp được kìm, giúp nâng cực dưới lên dễ dàng). - Bóc tách các lỡp mỡ bộc lộ hẳn bờ trong cực dưới và bóc tiếp bờ dưới của bể thận và một phần niệu quản để nhìn thấy đwojc bể thận trực tiếp bằng mắt. - Đường rạch bể thận phải thật gọn, đi từ đoạn nối bể thận - niệu quản đến tận cực dưới -> tránh xơ hẹp sau mổ do sẹo. - Gắp sỏi, kiểm tra sự lưu thông xuống dưới của niệu quản và dùng huyết thanh ấm bớm rửa sạch đài bể thận. - Đóng bể thận mũi rời (không phải khâu đính thận vì chỉ có cực dưới đựơc bóc tách còn phần lớn thận vẫn nằm nguyên). - Lau sạch vùng mổ, đặt dẫn lưu và đóng thành bụng từng lớp. 5.4.2.3.Rạch mặt trước thận lấy sỏi: - Đường mổ vào thận từ phía trước, đường rạch mặt trước bể thận (thận không phải di chuyển nhiều). - Cần tránh các mạch máu nằm trước bể thận (mặt trứơc nhiều mạch máu hơn mặt sau): o Đường rạch có thể xen giữa TM và ĐM để đi vào hoặc dừng lại ở phần cuối của ĐM và TM (nguy cơ chạm vào TM nhiều hơn là ĐM). o Các thì gắp sỏi, kiểm tra niệu quản, bơm rửa đài, bể thạn và đóng vết mổ giống như ở kỹ thuật rạch mặt sau bể thận hoặc rạch cực dưói bể thận lấy sỏi. 5.4.2.4.Rạch bể thận dưói bao lấy sỏi: - Trường hợp viêm quanh thận lâu ngày, bể thận và khu vực rốn thận quá dính không thể bóc tách được -> mở bể thận dưói bao lấy sỏi. - Đường mổ: theo đường thắt lưng thông thường. - Giải phóng cực dưói thận, rạch bao thận bộc lộ cực dưói thận, vén bao thận lên trên và vào trong về phía rốn thận để bộc lộ bể thận. - Rạch tiếp vào bể thận để gắp sỏi. - Bơm rửa sạch đài bể thận bằng huyết thanh ấm, kiểm tra sự lưu thông niệu quản. - Không cần khâu bể thận trở lại như cũ, chỉ cần úp bao thận trở lại như cũ. - Đặt dẫn lưu vùng mổ, đóng thành bụng từng lớp. 5.4.2.5.Mở bể thận trong rốn thận kiểu Gil Vernet: - Là phương pháp đơn giản, thuận lợi và ít mất máu. Bể thận đựơc bộc lộ rõ ràng, bờ thận che lấp bể thân được vén lên cao. - Đường rạch hình chữ U mở rộng phía rốn thận theo hướng các đài thận. - Dùng 1 que mỏng hoặc que thằm dò đầu tròn nạy hết những chỗ dính của viên sỏi vào thành bể thận và sau đó luồn kìm gắp sỏi vào -> kẹp đầu ngoài viên sỏi mà kéo toàn bộ ra ngoài. - Nếu 1 phần sỏi bị đúc khuôn vào đài thận, bị dính thì phải dùng móc để kéo ra. - Nếu có những phần sỏi vụn nằm trong đài thận thì dùng kìm gắp sỏi, banh cổ đài rộng ra và luồn vào gắp sỏi sẽ lấy hết. 5.4.2.6.Rạch bể thận – nhu mô thận lấy sỏi: 12
  13. Khi sỏi thận quá lớn, rạch bể thận đơn thuần không lấy đựơc sỏi thì phải mở rộng thêm đường rạch sang nhu mô thận. Có nhiều cách: - Rạch bể thận – nhu mô thận lấy sỏi theo phương pháp Marion: o Thận nằm nguyên tại chố mà không di chuyển nhiều. Đường rạch theo giới hạn dưới của bể thận và rạch tiếp vào nhu mô thận. o Phẫu thuật viên tính toán sao cho đường rạch phù hợp với kích thước hòn sỏi để có thể gắp ra dễ dàng. o Chú ý phương pháp này: đường rạch rộng không đựơc xâm phạm vào cực dưói của thận. - Rạch bờ dưới bể thận kéo sang nhu mô thận (Boeminghaus): o Giống như phương pháp rạch bờ dưới bể thận lấy sỏi nhưng có khác là đường rạch kéo dài thêm vào nhu mô thận cực dưới. o Nhờ phần rạch thêm mà đường mở đựơc banh rộng đến tận hệ thống đài dưới và có thể lấy được viên sỏi trước khi gắp ra. o Có thể chảy máu khá nhiều nhưng dễ khâu cầm máu. o Cùng một kiểu rạch như vậy, có thể thực hiện đựơc ở cực trên: đường rạch kéo dài từ bể thận lên đến cực trên để vào hệ thống đài trên. - Rạch bể thận kéo sang hệ thống đài dưới (Turner – Warwick): Đây là phưong pháp có thể lấy đựơc bất kỳ loại sỏi nào của thận nhất là sỏi nhiều viên và sỏi san hô o Chống chỉ định: do sự phân bố của mạch máu trong thận nên không thể áp dụng phương pháp này cho hệ thống đài giữa và đài trên. o Kỹ thuật: . Rạch da sát theo bờ dưới của bể thận, qua đó luồn 1 ống sonde cong vào hướng xuống đài dưới của thận. Rạch nhu mô theo hướng ống sonde, nếu chảy máu có thể khâu lại theo hướng nhu mô để cầm máu. . Toàn bộ đài bể thận và sỏi có thể thấy bằng mắt thường dễ dàng cả khi bể thận lún sâu trong rốn thận . Sỏi san hô được cặp và lấy nhẹ nhàng cho bong các chỗ dính vào thành đài bể thận. Khi phần soi trong đài quá to mà đài hẹp thì phải bẻ phần đó để lại. . Sau khi gắp hết sỏi ở bể thận, dùng kìm gắp sỏi gặm phần sỏi còn lại trong đài và gắp dần ra hết. Nếu viên sỏi nằm sát thành nhu mô, đài mỏng và cổ đài lại quá dài, phải mở thêm ở nhu mô thận lấy sỏi. . Trường hợp nhiều sỏi nhỏ khó tìm thì phải dùng X-quang chụp thận ngay trên bàn mổ để tránh sót sỏi: . Đóng kính bằng 3 cách: Chỉ cần đóng cực dưói và bể thận bằng các nút chỉ đơn giản. Nôí niệu quản vào đài thận kiểu bên – bên rồi khép nhu mô của cực dưói một cách nhẹ nhàng. Cắt bỏ cực dưói: vì bao xơ của thận đựơc kéo lên và phần nhu mô đã bóc trần đựơc cắt đi. Đài thận và bể thận được khâu kín bằng chỉ nhỏ. Cầm máu bằng sợi chỉ xuyên qua nhu mô thận đồng thời bao thận được kéo trở lại đính vào bờ nhu mô đã cầm máu. Không cần thiết khép kín 2 mặt nhu mô phía sau. - Rạch bể thận và nhu mô đồng thời (Flock và Clip): 13
  14. o Áp dụng cho những trường hợp sỏi đài thận mà không thể mở bể thận găp sỏi đựơc, cũng có khi là một sỏi san hô mà phần thân sỏi đã lấy ra đựơc nhưng còn những nhánh nhỏ bị gẫy hoặc phải bẻ ra, lưu lại trong đài thận nhưng không thể dùng kìm gắp sỏi lấy ra đựơc, nên có khi phải mở nhu mô thận nhiều chỗ mới lấy hết đựơc. o Kỹ thuật lấy 1 viên sỏi duy nhất nằm trong đài mà qua bể thận không gắp ra được . Sau khi mở bể thận, cho luồn 1 ngón tay vào tận cổ đài, chạm đựơc viên sỏi (ngón tay nhỏ, lỗ mở bể thận phù hợp và cổ dài cho phép luồn được ngón tay vào). . Nếu cổ đài bé thì phải dùng dụng cụ thay ngón tay. Hòn sỏi được đẩy ép sát nhu mô. Dùng dao rạch từ ngoài vào, tốt nhất là giống như hình lỗ mở dẫn lưu thận mà qua đó sỏi đựơc đẩy ra ngoài. . Đóng lỗ mở kiểu hình chữ U, đóng bể thận với chỉ catgut. III. Sỏi niệu quản: 1. Chẩn đoán xác định: 1.1. LS: - Biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình. - Sỏi niệu quản 2 bên hoặc 1 bên sỏi thận, 1 bên sỏi niệu quản sẽ gây ảnh hưởng toàn thận suy sụp nhanh, thận to, ure máu cao, thiểu niệu và vô niệu. 1.2. X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi niệu quản là hình cản quang nằm trên đường đi của niệu quản, trừ sỏi urat không cản quang. Việc chẩn đoán phải dựa vào tính chất của các hình cản quang - Sỏi niệu quản có 2 tính chất cơ bản: o Hình kéo dài 1 chiều: hình bầu dục, hình gậy, hình hạt trám, tam giác, còn hình trón thì hiếm gặp. o Vị trí tương ứng với đường đi của niệu quản và hướng của nó tuỳ thuộc vào hướng của đoạn niệu quản chứa nó. Trục lớn thường là thẳng đứng và tương ứng với đoạn niệu quản thắt lưng, nếu chếch xuống dưới vào trong thì tương ứng với niệu quản đoạn chậu, nếu như nằm ngang thường ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang. - Các tính chất khác (rất thay đổi): o Số lượng: thông thường là 1, đôi khi có nhiều viên xếp thành hàng trên đuờng đi của niệu quản. o Kích thước: có khi là viên rất bé, cũng có thể rất to. o Cấu trúc và bờ: mặt nhẵn hoặc gồ ghề, đồng nhất hoặc xếp thành lớp. o Tỷ trọng: rất thay đổi giữa các loại sỏi cản quang và có sỏi trong suốt. - Các khó khăn khi xác định sỏi niệu quản cản quang: o Trùng bóng hơi trong ruột: hơi ứ trong đại tràng vì phản xạ trong cơn đau quặn thận. o Trùng bóng xương: ở những người đã sinh đẻ nhiều, sàn chậu thấp, 1 hòn sỏi dưới niệu quản có thể bị xương mu che lấp. Nhưng thường quan trọng nhất là sự che lấp của cột sống và xương cùng. 1.3. Siêu âm: - Hình ảnh cản âm của sỏi thường không rõ do bị nhiễu bởi hình hơi và phân ở ruột. - Hình ảnh giãn đài bể thận niệu quản phía trên sỏi. 1.4. Xét nghiệm: - Nước tiểu có hồng cầu và bạch cầu, tinh thể lắng cặn: oxalat calci, Phosphat calci - XN đánh giá chức năng thận: nếu sỏi niệu quản 1 bên thì các chỉ số đền bình thường. 14
  15. - Nếu có sỏi niệu quản 2 bên, sỏi niệu quản trên thận duy nhất, sỏi 1 thận 1 bên và niệu quản 1 bên -> thiểu niệu, vô niệu -> ure, cre máu cao, rối loạn thằng bằng điện giải. 1.5. UIV: - Mục đích: o Khẳng định nếu trên phim X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị còn nghi ngờ. o Xác định được ảnh hưởng của sỏi đối với chức năng bài tiết và tình hình nhu mô thận. o TÌm nguyên nhân sinh sỏi Tuy nhiên trong cơn đau quặn thận không nên chụp UIV mà phải chờ cho qua giai đoạn ứ trế cấp -> chụp UIV mới có hiệu quả. - Hình ảnh X-quang: o Sỏi cản quang: . Khẳng định có sỏi dựa vào hình thái và vị trí của sỏi. Có khi không nhìn thấy viên sỏi do đã gây tắc hoàn toàn. . Đối với sỏi gây tắc điển hình thì: Niệu quản giãn to đến tận chỗ có hình ảnh cản quang, phía dưới thì niệu quản bình thường. Đôi khi đoạn niệu quản phía trên viên sỏi bé lại do co thắt. . Đối với những viên sỏi không gây ứ trệ và không ảnh hưởng tới chức năng thận thì phải phân biệt sỏi với những hình ảnh cản quang khác trên phim thường: Nếu là viên sỏi thì lúc niệu quản đầy thuốc cản quang, viên sỏi sẽ chìm hoàn toàn trong đó, khi niệu quản gần hết thuốc thì niệu quản như chọc thẳng vào hình cản quang. Nếu đó không phải sỏi, VD: viêm tĩnh mạch thì bao giờ hình cản quang cũng nắm lấn ra quá đường cản quang của niệu quản, có khi nằm gần toàn bộ lồi ra khỏi niệu quản. o Sỏi không cản quang: . Chỉ một số trường hợp điển hình khi sỏi không cản quang nằm trên đường niệu quản đựơc ngấm đầy thuốc vị sự ứ trệ ít. Nó in lên thành hình khuyết ngay trong lòng niệu quản. . Nói chung chẩn đoán cần dựa vào LS, hình ảnh ứ trệ trên phim UIV, để khẳng định cần làm UPR. . Có thể áp dụng phương pháp Chevassu, dùng 1 dung dịch cản quang đậm độ nhẹ, đuổi bọt khí cẩn thận: Sỏi là 1 hình khuyết trong niệu quản có bờ đều đặn Phía dưới sỏi, niệu quản bé lại chứ không giãn ra nhưng trong các trường hợp u (Triệu chứng Bergman). Nếu sỏi gây bít tắc hoàn toàn, phải bơm thuốc với áp lực lớn để đấy thuốc vượt qua vật thì phần niệu quản nằm dưới sỏi lúc này sẽ bị giãn to 1 cách thụ động o Hình ảnh đặc biệt: . Sỏi nằm trong thành bàng quang: Trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: viên sỏi nằm ở gần đường giữa (đặc biệt khi có sa niệu quản kèm theo) và hầu như nằm ngang. 15
  16. UIV: sỏi có thể bị thuốc cản quang trong lòng bàng quang che lấp: cần chụp sau đi tiểu hoặc chụp tư thế đứng để tách đựơc vùng lỗ niệu quản. Khi sỏi trong thành bàng quang gây ra các tổn thương ở bàng quang (co thắt, phù nề) mà có thể nhìn thấy được trên phim thì việc chẩn đoán thêm dễ dàng: o Co thắt sừng BQ cùng bên. o Có sự mất cân xứng giữa 2 đầu dưới niệu quản, bên có sỏi thường đựơc nâng cao lên. o Có 1 vùng sáng quanh lỗ niệu quản, hình tròn hoặc bầu dục. . Sỏi thứ phát: sỏi niệu quản có thể là hậu quản của 1 dị dạng bẩm sinh hoặc là bênh mắc phải của đuờng tiết niệu: khi UIV cho thấy niệu quản giãn phía dưới sỏi thì phải nghĩ tới sự bít tắc ở dưới đã có từ trước đó. . Sỏi của niệu quản kép: nếu có thường nằm ở 1 niệu quản trong niệu quản kép hoàn toàn hoặc nằm ở chỗ phân nhánh của niệu quản kép không hoàn toàn. 1.6. UPR: Phát hiện đựoc sỏi không cản quang, những sỏi niệu quản to có thể đẩy niệu quản ra nằm trước cột sống, tắc niệu đạo. 2. Chẩn đoán phân biệt: - Cơn đau vùng thắt lưng khu trú hoặc lan ra cần phân biết với: o Sỏi mật. o Viêm tụy cấp. o VRT cấp. o Viêm đại tràng. o Viêm phần phụ. o Chửa ngoài tử cung. o U nang buồng trứng xoắn hoặc chảy máu. - Cơn đau do sỏi niệu quản gây chướng bụng cần phân biệt với: o Tắc ruột. o Viêm đại tràng. 3. Diến biến và biến chứng: 3.1. Diến biến: - Sỏi niệu quản có thể di chuyển xuống thấp và đẩy ra ngoài tuỳ kích thước, vị trí, độ ráp bóng và thời gian sỏi dừng lại. Những đợt sỏi di chuyển làm cho bn đau từng cơn dữ dội. Sỏi càn xuống thấp thì di chuyển càng khó nhất là ở đoạn 1/3 dưới (sát thành bàng quang). - Sỏi thận dừng lại lâu dễ gây tắc niệu quản và gây các biến chứng: viêm đài bể thận, thận ứ nước - ứ mủ. - Sỏi niệu quản 1 bên thận bên đối diện bù trừ, thận có sỏi niệu quản tiến triển thậm lặng đến suy thận, hỏng thận. - Vô niệu với sỏi niêu quản 1 bên có nghía là sỏi niệu quản trên thận duy nhất (thân đối diện là thận bệnh lý mắc phải hoặc bẩm sinh mà chức năng đã hỏng). 3.2. Biến chứng: 3.2.1. Tại chỗ: - Nhiễm khuẩn tiết niệu khi xuất hiện vi khuẩn trong nước tiểu. 16
  17. - Viêm nhiễm thành niệu quản, tổ chức thành niệu quản nơi có sỏi dày lên, xơ hoá và gây hẹp lòng niệu quản. - Sỏi nằm lau gây thủng thành niệu quản. o Thủng ra ngoài gây rò nước tiểu sau phúc mạc. o Thủng vào trong ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc nước tiểu. - Chít hẹp niệu quản đoạn dưới sỏi. 3.2.2. Trên thận: -Ứ nước thận: thận căng to, đau tức, chưa có biểu hiện nhiễm trùng trong thận. -Ứ mủ thận: từ ứ nước tiểu tiến triển thành ứ mủ qua 1 giai đoạn ngắn, kho có nhiễm trùng phối hợp gây mất chức năng thận nhanh chóng và không hồi phục. - Viêm quanh thận. - Abces quanh thạn tạo ổ mủ sau phúc mạc: nếu không xử trí -> shock nhiễm trùng và vỡ ra ngoài da. 3.2.3. Toàn thân: - Vô niệu do sỏi niệu quản: chẩn đoán dựa vào 3 dấu hiệu của Anvert: o Không có cảm giác buồn tiểu. o Không có cầu bàng quang khi khám. o Thông bàng quang không có nước tiểu (dười 200ml/24h.) - Suy thận do sỏi niệu quản, có 2 mức độ: o Suy thận có hồi phục. o Suy thận không hồi phục. - Cao huyết áp do sỏi niệu quản: có thể là biểu hiện của suy thận mãn hoặc sỏi niệu quản gây tắc nghẽn dẫn đến thiếu máu nhu mô thận. 4. Điều trị: 4.1. Điều trị nội khoa: - Điều trị triệu chứng: o Giảm đau bằng Atropin, Papaverin, Visceralgine o Chống nhiễm khuẩn, tốt nhất là theo kháng sinh đồ. - Điều trị thực thụ: dựa trên nguyên tắc: mục đích giúp cho hòn sỏi niệu quản di chuyển xuống bàng quang rồi ra ngoài. o Uống nhiều nước. o Truyền nước. o Lợi tiểu nhẹ (không dùng Lasix vì có thể gây vỡ thận) o Chống viêm. 4.2. Điều trị can thiệp bằng thủ thuật: - Trong cơn đau do sỏi tại cơ sở đủ điện kiện có thể dùng ống thông niệu quản bơm đẩy sỏi lên bể thận. - Điều trị can thiệp khi hết đau và hết nhiễm khuẩn: o Sỏi 1/3 trên: tán sỏi ngoài cơ thể đối với sỏi <10mm, chức năng thận còn và lưu thông niệu quản dưới sỏi còn tốt. o Sỏi 1/3 giữa dùng ống thông đẩy sỏi lên đoạn trên hoặc bể thận, hoặc tán sỏi qua nội soi niệu quản. o Sỏi 1/3 dưới – có 1 số thủ thuật được áp dụng: . Lấy sỏi qua ống soi niệu quản: đưa máy soi niệu quản từ ngoài vào qua bàng quang lên đến vị trí sỏi, lấy sỏi bằng rọ Dormia hoặc tán sỏi tại chỗ bằng: 17
  18. hơi, sóng thuỷ điện lực, siêu âm qua điện cực -> sỏi vỡ ra thành từng mảnh nhỏ, và đựơc lấy ra ngoài bằng dụng cụ gắp dần từng mảnh sỏi. . Tán sỏi bằng Laser: đưa máy sỏi niệu quản lên tới sỏi. Đặt điện cực Laser sát sỏi. Vừa tán vừa bơm rửa lấy mảnh sỏi đã được tán vỡ. . Tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi dưới 1cm. 4.3. Điều trị phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc: - Chỉ định đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, chức năng thận còn. - Nội soi ổ bụng qua sau phúc mạc, mở niệu quản lấy sỏi, đặt ống thông niệu quản và khâu phục hồi niệu quản qua nội soi. 4.4. Điều trị phẫu thuật: 4.4.1. Chỉ định: - Sỏi niệu quản 1 bên, sỏi thô, xù xì ở 1/3 dưới, sỏi lớn trên 2cm, sỏi niệu quản gây ảnh hướng đến chức năng thận, hình thể thận niệu quản, sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đôi, phình to niệu quản). 4.4.2. Nguyên tắc: - Chuẩn bị trước mổ: o Chụp X-quang kiểm tra trước khi lên bàn mổ, đã lên bàn mổ không thay đổi tư thế nhiều, tránh sỏi di chuyển. o Vô cảm kết hợp giãn cơ tốt. o Tư thế bệnh nhân nghiêng sang phía đối diện đẩm bảo cho bên mổ đựơc kéo căng ra. o Đường vào phải đủ rộng, dễ dàng tìm niệu quản. - Mở niệu quản lấy sỏi, kiểm tra sự lưu thông niệu quản bể thận tránh để sót tổn thương niệu quản trong mổ. - Phục hồi sự lưu thông niệu quản trong truờng hợp hẹp do sỏi hoặc bệnh lý khác thì tuỳ theo vị trí và thương tổn để lựa chọn phương pháp phẫu thuật. o Đặt ống thông vào bể thận niệu quản hay niệu quản bàng quang (đặt thông chữ JJ) theo phương pháp: Gilvernet, Davis, Cumming. o Cắt đoạn niệu quản hẹp, nối tận tận (dưới 3cm). o Cắt đoạn niệu quản, cắm lại niệu quản vào bàng quang khi hẹp đoạn 1/3 dưới sát bàng quang. o Tạo hình niệu quản bằng thanh mạc ruột trong trường hợp hẹp dài trên 3cm. - Sỏi niệu quản 2 bên, qua việc đánh giá chức năng thận, niệu quản 2 bên mà tuỳ cơ sở, trình độ phẫu thụât của phẫu thuật viên mà có thể mổ 2 bên cùng lúc hay mổ từng bên 1. - Trong trường hợp sỏi niệu quản kèm theo suy thận nặng thì cần thiết phải chạy thận nhân tạo trước khi quyết định phẫu thuật. - Thận ứ nước do sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi kết hợp dẫn lưu thạn khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn. - Thận ứ mủ mà không có khả năng bào tổn -> cắt thận. 4.4.3. Một số kỹ thuật lấy sỏi niệu quản: 4.4.3.1.Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 trên: - Sau khi tìm thấy niệu quản phải xác định vị trí sỏi ngay. Cố định sỏi bằng cách luồn 2 sonde nelaton ra sau niệu quản 1 trên 1 duới vị trí sỏi, rồi nâng lên. (vì niệu quản trên sỏi giãn, nên rất dễ di chuyển ngược lên trên). - Dùng gạc sạch chèn xung quanh vùng niệu quản có sỏi. - Mở niệu quản lấy sỏi, kết hợp hút hết dịch từ đài bể thận chảy xuống. 18
  19. o Rạch 1 đường dọc theo niệu quản ngay trên hòn sỏi: đường rạch phải đủ dài để có thể kéo được viên sỏi ra. o Nếu viên sỏi nhằn không dính vào thành niệu quản thì gắp ra dễ dàng. o Nếu viên sỏi dính vào chỗ lâu ngày và dính vào thành niệu quản thì nạy cho sỏi bong ra khỏi thành niệu quản rồi mới gắp. o Cần phải gắp gọn, không để các mảnh sỏi vụn còn sót lại, dễ có biến chứng nhiễm khuẩn và tái phát sau mổ. - Dùng ống nghiệm vô trùng để lấy nước tiểu -> cấy, - Sau khi đã gắp sỏi ra thì luồn sonde Nelaton lên bể thận, xuống bàng quang để kiểm tra sự lưu thông của toàn bộ niệu quản. - Đóng niệu quản mũi rời, chỉ cần láy được lớp thanh mạc là đủ (dùng chỉ liền kim không sàng chấn càng tốt). - Rút gạc chèn, lau sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu sau phúc mạc ngay chỗ rạch niệu quản. - Đóng thành bụng. 4.4.3.2.Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 giữa: Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 giữa cũng giống như mổ lấy sỏi 1/3 trên. Đường vào dễ dàng, ít chảy máu. 4.4.3.3.Mổ lấy sỏi niệu quản 1/3 dưới: - Đường bộc lộ niệu quản lấy sỏi: o Đường chếch từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới theo hướng đi của niệu quản ở vùng hố chậu: . Tìm thấy niệu quản ở đường rạch không tên (Linea innominata) sau phúc mạc. . Giải phóng và bóc tách dần xuống đoạn dưới của niệu quản cho đến chỗ có sỏi. . Đoạn niệu quản có sỏi đựơc kéo lên và mở niệu quản lấy sỏi. o Đường qua bàng quang: sử dụng để lấy sỏi nằm ngay trong lòng bàng quang. . Rạch đường giữa hoặc rạch ngang theo đường Faszien. . Mở bàng quang như bình thường. . Khâu 1 sợi chỉ vào thành bàng quang ngay dưới lỗ niệu quản để làm chỉ tỳ, khi cần có thể kéo lỗ niệu quản lên dễ dàng (chú ý không để viên sỏi chảy ngược lên niệu quản). . Bóc tách thành bên bàng quang phía có sỏi để nắm được đoạn cuối của niệu quản. . Lấy sỏi ra theo đường bàng quang hoặc rạch đoạn dưới niệu quản lấy sỏi cũng được. o Giải phóng cả hai niệu quản sau khi đã bộc lộ toàn bộ bàng quang ngoài phúc mạc (Phương pháp Voelker): . Áp dụng khi đoạn cuối 2 niệu quản đều có sỏi. . Đường vào tốt nhất là đường rạch ngang theo Faszien, cơ thẳng bụng kéo sang 2 bên. . Mở phúc mạc, 1 phần phúc mạc dính chặt vào thành bàng quang đựơc cắt đi. . Đóng ổ phúc mạc lại. . Lấy sỏi tiến hành hoàn toàn ngoài phúc mạc, nếu khó quá mới phải mở bàng quang (như đã nêu ở phương pháp trên). 19
  20. . Đối với sỏi nằm cách lỗ niệu quản từ 1 - 5cm thì thường khó giải quyết, tốt nhất là gắp sỏi qua lỗ niệu quản, nhưng phải giải phóng được đoạn cuối của niệu quản ngoài phúc mạc để ngăn không cho viên sỏi trôi ngược dòng lên niệu quản. . Nếu khi gắp sỏi, lỗ niệu quản tổn thương nặng thì đặt 1 Catheter từ bàng quang lên đài bể thận để lưu khoảng 10 ngày và cho đưa ra qua lỗ mở bàng quang. 4.5. Các tai biến trong quá trình phẫu thuật: - Rách phúc mạc -> thông vào ổ phúc mạc. - Thủng các tạng lân cận trong ổ bụng: tá tràng, đại tràng. - Chảy máu do rách các mạch máu nhỏ quanh niệu quản và vùng tiểu khung. - Cắt phải ĐM và TM chậu. - Rách tĩnh mạch chủ dưới. 4.6. Theo dõi sau mổ để phát hiện các biến chứng lâu dài: - Chít hẹp niệu quản do khâu hẹp lòng ống niệu quản. - Dò nước tiểu từ niệu quản do chưa giải quyết triệt để đoạn chít hẹp phía dưói sỏi. - Suy không mất bù tuy đã giải quyết nguyên nhân chít tắc nhưng thận không thể phục hồi được. IV. Biến chứng của sỏi niệu quản và xử trí: 1. Viêm thận bể thận – viêm thận kẽ: 1.1. Đại cương: 1.1.1. Khái niệm: - Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, nhiếm khuẩn nước tiểu, có thể ngược dòng lên mô thận cấp hoặc mạn tính. - Viêm đài bể thận cấp tính với bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ ảnh hưởng chức năng bài tiết của thận, nhất là sỏi niẹu quản 2 bên hoặc sỏi niệu quản 1 bên, sỏi thận 1 bên. - Cần đựơc phát hiện ngay từ đợt cấp tính đầu tiên, điều trị nguyên nhân kịp thời (lấy sỏi niệu quản) thì thương tổn viêm đài bể thận sẽ khỏi hoàn toàn. Nếu diễn biến bệnh kéo dài, viêm thận bể thận kéo dài, phản ứng viêm xơ tăng lên trở thành viêm mạn tính, chức năng và hình thể ít khả năng phục hồi như cũ. - Nguyên nhân: thưòng là VK gr (-) như: E.Coli, Klebsiella, Proteaus ngược dòng lên thận. Ít gặp d Gr (+) tụ cầu, liên cầu (thường theo đường máu). 1.1.2. Giải phẫu bệnh viêm đài bể thận – viêm thận cấp: - Viêm đài bể thận – viêm thận cấp: o Đại thể: thận phù nề sưng to, bao thận nguyên vẹn nhưng dễ mủn nát. o Vi thể: . Vùng vỏ thận phản ứng viêm phù cấn các gai thận, tháp thận các mô kẽ của ống thận, thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, lympho và đại thực bào. . Tuỷ thận tổn thưong tương tự vỏ thận. . ĐBT mất trương lực, giãn nhẹ, ứ đọng nước tiểu đục (nhiều HC, BC, tế bào biểu mô ĐBT, vi khuẩn). . Niêm mạc đài bể thận viêm phù nề xung huyết dày đỏ rải rác những đám tụ máu có chỗ loét chảy máu. - Viêm đài bể thận – viêm thận mạn: 20
  21. o Đại thể: thận teo nhỏ, trắng bệch mất bóng nhẵn, hồng căng, trông như biểu mô tuyến giáp o Vi thể: . Nhu mô thận xơ hoá từ kẽ thận với sự thâm nhiễm của tế bào Lympho, BCĐNTT. Nhu mô thận mỏng không phân biệt đựơc với vùng vỏ tuỷ thận, xơ hoá có thể tiến triển tới quanh cầu thận và các tiểu động mạch. . ĐBT giãn, niêm mạc xơ dày cùng các gai thận teo mỏng. . Các ống thận cũng giãn, xen kẽ những chỗ thắt hẹp xơ hoá niêm mạc ống thận, trong lòng óng thạn chứa các thể Cast dạng keo. 1.2. Chẩn đoán xác định: 1.2.1. Lâm sàng: - Cơn đau quặn thận. - Tiểu ít giảm khối lượng, có khí <1lit/ngày. - Đái máu: đại thể hoặc vi thể. - Đái đục: nước tiểu sẫm màu do các tế bào niêm mạc ĐBT viêm long thải theo đường nước tiểu và nhiễm khuẩn. - Sốt cao 38 – 39 độ không thành cơn mà kéo dài trong ngày. - Toàn thân suy sụp: chán ăn, mệt mỏi - Các biểu hiện trên thường gặp hay tái diễn, nhưng lần sau nặng hơn trước. 1.2.2. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: o Công thức máu: HC giảm hoặc bình thường, bạch cầu tăng cao, chủ yếu là BC đa nhân trung tính. o Hoá sinh máu: . Viêm 1 bên cấp tính: Ure, Creatinin, điện giải ít thay đổi. . Viêm đài bể thận 2 bên hoặc viêm đài bể thận mãn tính 2 bên: ure, creatinin tăng, mức lọc cầu thận giảm, hệ số thanh thải ure và creatinin đều giảm. Na và K tăng, toan chuyển hoá. - Xét nghiệm nước tiểu: biểu hiện của viêm đường tiết niệu: o Có HC (+++), BC (+++), tế bào biểu mô đường tiết niệu (+), protein dạng vết (<1g/24h). o VK niệu (+). - X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện sỏi niệu quản trừ các trường hợp sỏi urat, acid uric. - Siêu âm: o Sỏi niệu quản là hình tăng âm kèm bóng cản, khó phát hiện sỏi 1/3 giữa do xương chậu và vướng hơi trong các quai ruột. o Kích thước thận nhỏ hơn bình thường, đài bể thận giãn nhẹ, niệu quản trên sỏi giãn, vùng vỏ tuỷ còn phân biệt rõ và âm đồng đều, không có chỗ hoại tử. - UIV: hình thái thận và đài bể thận ít thay đổi , chức năng thận giảm nhẹ (ngấm thuốc chậm, hình đài bể thận không đẹp). 1.3. Điều trị Nguyên tắc: điều trị tình trạng viêm đài bể thận cấp do sỏi niệu quản trước và giải phóng sớm niệu quản khỏi bị tắc sỏi. - Giảm đau: Atropin, Papaverin, Morphin, Dolargan. - Kháng sinh: có thể điều trị bằng KS phổ rộng trước khi có kết quả của kháng sinh đồ 21
  22. o Với viêm đài bể thận nhẹ hoặc trung bình: . Cephalosporin uống (cefalexin 1 – 1,5 gam/ngày) đơn thuần hoặc phối hợp với flouroquinolon (peflacin hoặc Noroxin: v400mg x 2v/ngày). . Augmentin 1 – 1,5 g/ngày. o Với viêm đài bể thận nặng: . Cefotaxim (1 – 1,5 g/IM – IV/ngày) đơn thuần hoặc phối hợp cùng với Peflacin (IV 400 mg x 2lần/ngày) hay Ciprofloxacin (IV 200 – 400 mg). - Điều chỉnh thuốc dùng theo kháng sinh đồ, đợt điều trị 5 – 7 ngày phải dứt điểm: o Nếu cắt cơn đau quặn thận, hết sốt - nhiễm khuẩn tiết niệu, lượng nước tiểu tăng, toàn trạng ổn. o Nếu không dứt điểm hoặc ổn định nhưng ngừng kháng sinh để tiến hành các chẩn đoán bổ sung, bệnh cảnh lâm sàng tái diễn -> tính việc can thiẹp phẫu thuật sớm: mổ niệu quản lấy sỏi và đặt thông niệu quản (tốt hơn các biện pháp can thiệp khác) - Đánh giá tình trạng sỏi niệu quản và chức năng thận bằng UIV để có xử trí thích hợp: o Sỏi nhỏ 2cm, xù xì có dạng niệu quản: nên phẫu thuật lấy sỏi niệu quản lặp lại lưu thông niệu quản. o Viêm thận bể thận mãn tính 2 bên sau khi can thiệp sỏi niệu quản tiết niệu 2 bên không làm cho VTBT nặng thêm nhưng tình trạng suy thận ít có khả năng hồi phục, tiên lượng xấu phải điều trị bằng lọc máu chu kỳ. o Trong điều trị luôn phải quan tâm bảo tồn thận, dù là suy thận III – IV. 2. Thận ứ nước: 2.1. Chẩn đoán xác định: - Tiền sử: o Sỏi niệu quản. o Có khi chỉ đâu thắt lưng nhẹ do sỏi nhỏ, không tắc hoàn toàn - Triệu chứng cơ năng: o Hồi chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản: đau vùng thắt lưng kèm theo thận to ứ nước có đặc điểm khác với đau do sỏi niệu quản thông thường: . Đau âm ỉ liên tục, nhiều về đêm, căng tức, nhức nhối khó chịu, làm mất khả năng vận động và lao động. . Chán ăn, uống nhiều. - Toàn thân: bình thường, có thể gai sốt 37 – 38 độ do bội nhiễm (thận ứ nước nhiễm khuẩn). - Thực thể: o Thận to - khối u vùng thắt lưng: căng to, mềm, đàn hồi, ấn vào khối thận bệnh nhân đau tức: chạm thận, BBT (+). o Đôi khi viêm tắc niệu quản giảm đi do sỏi di chuyển đựơc lưư thông, thận nhỏ lại. o Đái máu mức độ nhẹ: nước tiểu hồng nhạt hoặc đái máu vi thể. - Xét nghiệm công thức máu: BC, VSS tăng nhẹ, HC bình thường. - Sinh hoá máu: o Trong giới hạn bình thường nếu là sỏi niệu quản 1 bên, thận đối bên bù trừ. 22
  23. o Thận ứ nước 2 bên: thiếu máu, đái ít, mức độ biến đổi xn sinh hoá tuỳ theo mức độ ứ nước thận, suy thận: ure, creatinin tăng, rối loạn nước điện giải Na, K. Toan máu, dự trữ kiềm giảm, pH máu thấp. - X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: o Phát hiện sỏi niệu quản 1 hoặc 2 bên, hình ảnh sỏi cản quang, bóng thận to. o Khi thận quá to có thể đẩy niệu quản về phía đối diện, trùng với cột sống khó thấy sỏi hoặc chẩn đoán nhầm sỏi niệu quản bên không có. - Siêu âm: o Sỏi thể hiện bằng hình ảnh đậm âm kèm bóng cản. o Niệu quản phía trên sỏi và thận giãn. o Khó phát hiện sỏi 1/3 giữa do vướng quai ruột và xương chậu - UIV: phát hiện sỏi, vị trí, kích thước, tính chất của sỏi và đồng thời dự đoán được chức năng thận và nguyên nhân tắc. - Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTcDTPA: cho phép đánh giá đúng chức năng thận từng bên, khi NĐTM không ngấm thuốc. Nếu chức năng thận dưới 5% thì chức năng lọc của thận không còn. 2.2. Chẩn đoán mức độ ứ nước thận: Dựa vào dáu hiệu lâm sàng, siêu âm và UIV: - Mức độ 1: o Thận to hơn bình thường, giảm tiết thuốc (chậm sau 15 phút). o ĐBT giãn to hình truỳ. o Nhu mô thận dầy hơn 10mm - Mức độ 2: o Thận to rõ rệt 10 x 12cm, giảm tiết thuốc (chậm sau 30 phút). o ĐBT giãn mờ hình chùm nho (đk 2cm). o Nhu mộ thận 5 – 10mm. - Mức độ 3: o Thận to rõ rệt 12 x 15cm, thận giảm tiết thuốc nhiều (tiết thuốc chậm sau 45 phút). o ĐBT mờ hình quả bóng bàn (2cm). o Nhu mô mỏng 3 – 5mm. - Mức độ 4: o Thận to rõ rệt, chức năng thận giảm nhiều (không tiết thuốc sau 60 phút). o ĐBT không thấy hình. o Nhu mô thận mỏng dưới 3mm hoặc không đo được. 2.3. Nguyên tắc điều trị: - Chú ý khả năng bảo tồn, hạn chế cắt bỏ thận. - Phẫu thuật bảo tồn thận: khi chức năng thận còn chưa bị mất hoàn toàn (bao gồm các trường hợp UIV bài tiết chậm 60 – 120 phút), nhu mô thận còn dày 3 – 5mm, nước tiểu đục VK 10000/ml. o Thận ứ nước mức độ 1 – 2: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản, mổ lấy niệu quản phục hồi lưu thông niệu quản đơn thuần hoặc đăt ống thống niệu quản JJ. o Thận ứ nước mức độ 3 – 4: mổ lấy sỏi niệu quản, phục hồi lưu thông với ống thông niệu quản hay dẫn lưu thận đảm bảo an toàn cho phẫu thuật. o Nếu có chít hẹp niệu quản thực sự (khi phẫu thuật thăm dò niệu quản với ống thồng 8Ch không thông): có thể cắt đoạn hẹp NQ - nối tận tận trên ống thông NQ, hoặc dẫn lưu tạm thời và chuyển bệnh nhân đến các trung tâm ngoại khoa tiết niệu. 23
  24. o Sỏi niệu quản 2 bên cần đánh giá toàn trạng, cân nhắc can thiệp cả 2 bên trong 1 lần mổ. - Cắt thận chỉ được chỉ định khi thận ứ nước mức độ 4 thận mất hết chức năng chỉ còn là 1 túi chứa nước tiểu, thận bên đối diện bù trừ hoàn toàn. 3. Thận ứ mủ: 3.1. Đại cương: 3.1.1. Định nghĩa: Ử mủ thận là một tình trạng bệnh lý nặng, do ứ đọng mủ tại đường bài tiết của thận và nhiễm khuẩn nhu mô thận dẫn đến phá huỷ nhu mô thận, làm thận mất chức năng hoạt động, nguy hiểm cho người bệnh. 3.1.2. Cơ chế bệnh sinh: 3.1.2.1.Nguyên nhân ứ tắc đường dẫn niệu: - Sỏii sỏi san hô, sỏi bể thận hoặc niệu quản gây tắc nghẽn đường tiết niệu làm ứ nước thận dần dẫn đến ứ mủ khi có nhiễm khuẩn kèm theo. - Dị tật bẩm sinh: dị tật bẩm sinh ở thận và niệu quản có khả năng làm ứ tắc đường dẫn niệu, gây ứ đọng nước tiểu, ứ mủ thận. Thường gặp các dị tật: hẹp bể thận niệu quản và hẹp niệu quản bàng quang. Ngoài ra là các nguyên nhân khác: u niệu quản, u ngoài niệu quản chèn ép vào niệu quản 3.1.2.2.Nguyên nhân nhiễm khuẩn: - Loài trừ trực khuẩn lao, các loại vi khuẩn thường gặp là: trực khuẩn Gram (-): Coliproteus, ít gặp Gr (+). - Thông thường vi khuẩn phối hợp 2,3 loại. 3.1.3. Giải phẫu bệnh: - Đại thể: o Thận to, rắn chắc, ít khi teo nhỏ. o Vỏ thận dày, xơ hoá, dính chắc. o Nhu mô thận bị phá huỷ, xơ hoá, tạo thành những hốc to nhỏ khác nhau chứa mủ (có thể nằm ở đài bể thận, hoặc nhu mô thận). - Vi thể: o Nhu mô thận bị phá huỷ có nhiều ổ abces nhỏ xuất phát từ các gai thận. o Tổn thương viêm thận kẽ. o Tổ chức viêm nhiễm, nhiều tổ chức xơ hoá ở các lớp cơ. 3.2. Chẩn đoán xác định: - Tiền sử: sỏi niệu quản, với nhiều đợt đau quặn thận tái diễn. - Cơ năng: o Đau thắt lưng trội lên, căng tức, khó chịu. o Đái đục như nước vo gạo hoặc như sữa. o Không ăn, không ngủ đựơc. - Toàn thân: o Sốt cao rét run 39 – 40 độ. o Thiếu máu, gày sút, da xanh. - Thực thể: o Thận to căng, chắc, rất đau và ít di động khác với thận ứ nước (căng, mềm, di động được). o Phản ứng vùng thắt lưng do phù nề tấy đỏ - thấm nước tiểu mủ ra xung quanh. - Xn nước tiểu: 24
  25. o HC (+++), Nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá. o Cấy nước tiểu có VK mọc: E.Coli hoặc Proteus > 100000/ml. - XN máu: o HC giảm, BC tăng chủ yếu là đa nhân trung tính và lympho. o Máu lắng tăng. o Hoá sinh máu: ure và creatinin bình thường hoặc tăng nhẹ. - X-quang: o Mục đích: . Chấn đoán. . Đánh giá chức năng thận bị tổn thương. . Đánh giá chức năng thận lành. o Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: . Bóng thận to lên. . Hình ảnh cản quang của sỏi gây tắc đường tiết niệu. o UIV: . Thận câm: đánh giá phối hợp cùng siêu âm thận câm do ứ đọng gây giãn đài bể thận nhưng nhu mô thận còn đây, hay thận câm do bị huỷ hoại hoàn toàn. . Thận còn hoạt động:: Bài tiết thuốc chậm. Đài bể thận giãn, nhu mô mỏng. Bờ thận phồng căng, có khi thấy sỏi trong đài bể thận. . Đánh giá chức năng thận lành. o UPR: . Phát hiện nguyên nhân và vị trí tắc đường tiết niệu. . Hình ảnh đuờng tiết niệu dưới chỗ tắc. o Chụp bể thận niệu quản xuôi dòng: . Chọc dò đài bể thận từ phía sau hố thắt lưng, bơm thuốc cản quang để chụp. . Cho thấy nguyên nhân gây tắc, kích thước hình dàng đài bể thận. - Siêu âm: o Đài bể thận giãn, chứa dịch đậm âm không đều, nhu mô thận mỏng. o Phát hiện nguỵên nhân gây tắc o Phát hiện các thương tổn xung quanh hoặc dịch ứ đọng quanh thận. - CT: o Phát hiện hình dáng, kích thước của thận tổn thưong và thận lành. o Nguyên nhân gây bệnh và tình trạng tổ chức xung quanh. - Nghi là u thận thì chụp động mạch thận hoặc nhấp nháy đồ, đánh giá chức năng thận 2 bên. 3.3. Chẩn đoán phân biệt: Thường đặt ra trong hoàn cảnh thận ứ mủ mạn tính. -Ứ nước thận: o HC nhiễm trùng (-). o Thận căng to, mềm, di động, không đau. o SA: dịch ứ đọng trong đài bể thận trong. o UIV: thận còn chức năng. - Hội chứng hẹp bể thận niệu quản: o Nhu mô thận còn dầy trong khi bể thận giãn. o UIV: bể thận to, chít hẹp bể thận niệu quản. 25
  26. - Lao thận o Gầy yếu, đái máu, nước tiểu có BK. o UIV: hình ảnh loét lao ở ĐBT, hình ảnh nhậy cắn. - Ung thư thận làm to thận: o SA, CT giúp xác định rõ hình ảnh khối u. 3.4. Chẩn đoán thể lâm sàng: 3.4.1. Thể cấp tính: - Cơ năng: o Đau hố thắt lưng, không dữ dội bằng cơn đau quặn thận điển hình nhưng kéo dài âm ỉ cả ngày. o Kém ăn mất ngủ. - Toàn thân: o Suy sụp nhanh chóng. o HCNT rõ: sốt cao, rét run 39 – 40 độ, môi khô lưỡi bẩn. - Thực thể: o Thận to, đau chắc, chạm thận rõ. o Nhiều khi do viêm dính, nên khi khám thấy khối cứng chắc, không di động, không rõ chạm thận (cần các biểu hiện cận lâm sàng để quyết định). 3.4.2. Thể diến biến mạn tính (tiến triển từ từ): - Sau đợt sốt cao của bệnh, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, bỏ qua diễn biến của bệnh. - Toàn trạng suy giảm dần, người gầy, da xanh, ăn kém. - Đau tức nhẹ vùng thận, đôi khi cảm thấy nặng tức vùng hố thắt lưng. - Đải mủ, đái đục như nước gạo tái diễn nhiều lần. - Thận to, rắn chắc, không di động, ít đau (cảm giác nhu u thận). - Dùng CLS để phân biệt. 3.5. Tiến triển và biến chứng: - Huỷ hoại làm hỏng thận: - Nhiễm khuẩn huyết: thường mắc với thể diễn biến từ từ. - Viêm tấy quanh thận: ứ mủ thận làm tổ chức quanh thận viêm tấy, nước tiểu và mủ thoát ra ngoài thận. Diến biến nặng lan rộng ra vùng thắt lưng quanh thận, đôi khi tới cả thành bụng và cơ đái chậu. - Abces quanh thận: ổ nhiễm khuẩn ở thận đựoc khu trú lại thành ổ abces, ổ abces có thể vỡ vào ổ bụng hoặc ra ngoài, hoặc rò ra chỗ khác xa hơn - nhầm với lao. - Viêm phúc mạc: ổ mủ vỡ hoặc rò vào ổ phúc mạc gây VPM. - Rò vào phủ tạng: (hiếm) thận – tá tràng, thận - đại tràng, thận – màng phổi. 3.6. Hướng xử trí: - Nguyên tắc: o Điều trị phải đựơc tiến hành ngày, chủ yếu là điều trị ngoại khoa, dẫn lưu mủ. o Lấy nguyên nhân gây ứ tắc, o Cắt bỏ thận đã hỏng. o Trước khi mổ cần chẩn đoán và xác định: . Thận bên bệnh hỏng hoàn toàn hay chỉ suy giảm bài tiết. . Chức năng thận lành còn tốt hay xấu, có hoạt động bù trừ không . Nguyên nhân tắc có khả năng giải quyết không. . Bn có hai hay 1 thận, có thận dị tật bẩm sinh không. . Toàn trạng. 26
  27. - Cắt bỏ thận: o Chỉ định cắt bỏ thận khi thận bị phá huỷ nhiều hoặc hoàn toàn, tránh tái phát. o Nếu đánh giá thận còn chức năng bằng 1/3 thận lành, nên cân nhắc điều trị bảo tồn, hoặc cắt 1 phàn thận trong trưòng hợp thận đối bên cũng tổn thưnơg hoặc chức năng kém. Có khi phải điều trị nối khoa kể cả thẩm phân phúc mạc hoặc thận nhân tạo. o Nếu là thận duy nhất hoặc thận di dang, bệnh lý lại càng cần cân nhắc, không vội vã cắt. o Cắt bỏ thận ứ mủ khó do tổ chức xung quanh dính, cuống thận viêm dính . dễ tai biến khi phẫu thuật. - Điều trị bảo tồn: o Khi thận đối diện có nguy cơ không bảo đảm đựơc chức năng bài tiết tốt hoặc thận bệnh còng có phần nào phục hồi, cố gắng bảo tồn, giải quyết nguyên nhân đường tiết niệu. o Sau đó, dẫn lưu thận, bể thận hoặc đặt thông JJ vào niệu quản. - Điều trị tạm thời, chờ đợi: o Dẫn lưu thận tạm thời để chờ nâng cao thể trạng bệnh nhân, ổn định tổ chức viêm nhiễm, trước khi có điều trị thực thụ. o Cần nhắc lại chỉ định khi tình trạng bệnh của bệnh nhân có thay đổi, quyết định xử trí phù hợp. - Điều trị nội khoa phối hợp: o Mục đích hỗ trợ điều trị ngoại khoa tốt, đặc biệt trong trường hợp toàn trạng bn suy yếu, một số chức năng cơ quan khác suy giảm. o KS: trước, trong và sau mổ. o Hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ. 4. Suy thận cấp – vô niệu do tắc nghẽn: 4.1. Đại cương: 4.1.1. Định nghĩa: - Vô niệu do tắc nghẽn là hội chứng thận ngừng bài xuất làm cho bàng quang không có hợăc có ít hơn 200ml nước tiểu. Vô niệu do tắc nghẽn là suy thận dưói thận do có chướng ngại vật trong hoặc ngoài đường tiết niệu trên (hay gặp nhất là do sỏi niệu quản). - Là một cấp cứu nội ngoại khoa cần phải đựơc chẩn đoán và xử trí kịp thời tránh suy thận nặng và biến chứng toàn thân. 4.1.2. Sinh lý bệnh: - Thiểu niệu là khi lượng nước tiểu dưới 400ml/24h, vô niệu khi dưới 1ml/24h. - Khi bị tắc nghẽn , áp lực trong hệ thống đường dãn niệu trên tăng lên đột ngột, khi áp lực trng lòng ống thận tăng lên trên 40cmH2O thì chức năng lọc của cầu thận ngừng hẳn. Do vậy xuất hiện các biểu hiện của suy thận cấp: oỨ nước và điện giải gây phù nề. o Tăng K máu. o Toan chuyển hoá. o Ure và Cre máu tăng. o Có thể kèm theo hội chứng nhiễm trùng. 4.1.3. Nguyên nhân: - Vô niệu do sỏi: o 80% là do sỏi niệu quản trênt hận duy nhất còn hoạt động. 27
  28. o 20% là sỏi niệu quản 2 bên, thường gặp sỏi 1/3 dưới. - Niệu quản bị tắc nghẽn do mầm ung thư thận, ung thư niệu quản, mảnh hoại tử nhú thận, hẹp niệu quản do lao tiết niệu. - Niệu quản bị chèn ép: o Tại lỗ niệu quản do u bàng quang, ung thư tuyến tiền liệt xâm lấn. oỞ đoạn sát bàng quang do ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng, u xơ tử cung, ung thư trực tràng, bệnh xơ hoá sau phúc mạc. 4.2. Chẩn đoán xác định: 4.2.1. Lâm sàng: - Tiền sử: o Sỏi niệu quản - thận, cơn đau thắt lưng tái diễn nhiều lần, nhưng có diễn biến bất thường: nhiễm khuẩn tiết niệu, sau khi làm nặng, lao động mệt mỏi – suy thận cấp. o Cắt thận, ung thư vùng chậu, thận duy nhất bẩm sinh. - Triệu chứng cơ năng: o Đau vùng thắt lưng dữ dội hơn các lần trước (điển hình của 1 cơn đau quặn thận). o Kèm theo đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, nôn nhiều. - Toàn thân: o Phù, nôn, khó thở. o Rối loạn chi giác o HA tăng o Suy sụp chán ăn, đắng miệng, bệnh nhân không muốn ăn, sợ nước. o Da khô mất nước, niêm mạc nhợt nhạt - Thực thể: o Thận to o Thiều niệu hoặc vô niệu o Nhịp tim nhanh o Khác: Thăm trực tràng, âm đạo: thấy ưng thư, sau phẫu thụât vùng khung chậu. 4.2.2. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm: o Creatinin huyết tương > 150 micromol/lít. o Ure máu > 17 mmol/lit o Kali máu > 5 mmol/lit (kèm theo dấu hiệu ST chênh lên trên ĐTĐ). o Dự trữ kiềm > 15 mmol/lit o pH máu <7,25. o Bạch cầu tăng, VSS tăng, HC giảm. - X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: o Bóng thận to. o Sỏi cản quang nằm trên đường đi của niệu quản hoặc thận. - Siêu âm: o Bóng thận to, nhu mô thận mỏng. o Mức độ giãn của đài bể thận và niệu quản trên chỗ có sỏi. o Sỏi không cản quang hoặc cản quang (hình ảnh đậm âm kèm bóng cản). o Khối u trong bàng quang hoặc khung chậu - UIV (nếu không có chống chỉ định) o Chụp phim sớm và muộn (sau 12h sớm) o Phát hiện nguyên nhân và vị trí tắc. 28
  29. - Soi bàng quang và UPR - CT. Chú ý bệnh nhân nữ có thai khi cần phải chụp Xquang. 4.3. Chẩn đoán phân biệt: 4.3.1. Vô niệu do suy thận trước thận (suy thận chứ năng): - Shock mất máu, nhiễm khuẩn. - Mất nước ngoài tế bào - Tắc tĩnh mạch thận. 4.3.2. Vô niệu do suy thận tại thận: - Viêm ống thận kẽ (hậu sản) - Ngộ độc (SRAT, mật cá trắm ) 4.3.3. Vô niệu do tắc nghẽn sau thận: - Sỏi tiết niệu - Ung thư tuyến tiền liệt, CTC, buông trứng. - Tổn thương niệu quản sau phẫu thuật vùng chậu. 4.4. Tiên lượng: Phụ thuộc vào nhiều yếu tố - Nguyên nhân gây tắc: o Kém nếu là ung thư. o Thuận lợi nếu sỏi niệu quản chưa có biến chứng khác. - Thời gian đến điều trị: o Vô niệu từ 5 – 7 ngày: điều trị có khả năng phục hồi tuy nhiên phụ thuộc vào tình trạng nhu mô thận dày mỏng, sỏi niệu quản tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn. o Từ 7 – 12 ngày: điều trị ít có khả năng phục hồi, tỷ lệ tử vong cao vì nhiễm khuẩn và hoại tử nhu mô thận, xơ hoá tiến triển sau khi đã điều trị lấy sỏi. - Chức năng thận hiện tại, toàn trạng bệnh nhân. - Chiến thuật xử lý và khả năng điều trị của cơ sở (hồi sức cấp cứu, thận nhân tạo). 4.5. Xử trí: 4.5.1. Nguyên tắc điều trị: - Bồi phụ thằng bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan. - Dùng KS phổ rộng không độc với thận: Cephalosporin thế hệ 2 -3, Metronidazole, Flouroquinolon – peflaxin tiêm tĩnh mạch - Can thiệp sớm nếu ure, creatinin chưa cao, các điện giải máu bình thường o Đặt ống thông JJ niệu quản, nếu có nước tiểu, điều trị nội khoa ổn định, can thiệp sỏi niệu quản sau. o Phẫu thuật: gây tê tại chỗ hạơc tê tuỷ sống. Lấy sỏi dẫn lưu thận là chủ yếu hoặc kết hợp lấy sỏi niệu quản một hoặc cả hai bên chú ý đảm báo lưu thông niệu quản. - Nếu ure quá cao > 30mol/l, K > 5mEq/l bênh nhân phù: lọc máu cấp cứu và can thiệp sau khi hạ K máu, Ure và creatinin máu. - Sau mổ bồi phụ điện giải, nước, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan. - Theo doi hội chứng sau mổ lấy sỏi ngày thứ 5 – 7: tình trạng mất nước và điện giải nặng, tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ: nhu mô thận tiếp tục hoài tử nên chức năng thận không phục hồi - Bồi phụ khối lượng tuần hoàn mà bệnh nhân vẫn đái ít, phù tăng lên sau 2 tuần mới có thể tiên lượng được: 29
  30. o Kết hợp chạy thận nhân tạo trong các trường hợp Ure máu tăng > 30mol/lit, K >5mEq/l, phù: 1 – 2 lần /tuần. o Theo dõi các chỉ số để đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng: ure, creatinin máu/ure, creatinin nước tiểu, các thông số kiềm toan máu, điện giải máu, nước tiểu. 4.5.2. Giải phóng đường tiết niệu: - Dẫn lưu thận bằng phẫu thuật hay qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. - Đưa ống thông niệu quản vượt qua viên sỏi và đặt ống thông chữ J. - Lấy sỏi niệu quản bằng phẫu thuật hay tán sỏi qua nội soi niệu quản. - Đưa niệu quản ra da. - Nếu tổn thương do phẫu thuật, nối phục hồi lưu thông niệu quản và dẫn lưu thận qua da hay đặt ống thông chữ J. 4.5.3. Điều trị các biến chứng của suy thận cấp và nhiễm khuẩn: - Hồi sưc tích cực nếu cần chạy thận nhân tạo khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ: Creatinin máu > 800 micromol/lit, ure máu > 45 mmol/lit, K máu > 6 mmol/lit, pH máu <7,15. - Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nếu sốt cao, rét run, bạch cầu máu tăng cao, do đến điều trị chậm hoặc có nhiễm khuẩn có từ trước. - Sau khi dẫn lưu thận rồi, đề phòng các biến chứng sau khi lấy chướng ngại vật: đa niệu, rối loạn điện giải, đặc biệt mất K. 4.5.4. Giải quyết nguyên nhân sau khi đã điều trị vô niệu: - Điều trị sỏi bằng phương pháp nội khoa (AU) và ngoại khoa (EWCL, PCNL, tán sỏi qua nội soi niệu quản, tán sỏi, lấy sỏi qua da. - Ung thư bàng quang: cắt bàng quang toàn bộ, tạo hình bàng quang. - Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn di căn: đưa 2 niệu quản ra da. Cắt tinh hoàn điều trị bằng fluramid. - Ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng: đưa 2 niệu quản ra da, tia xạ đối với ung thư cổ tử cung. - Xơ mô sau phúc mạc: bóc niệu quản đoạn hẹp và bọc lại bằng phúc mạc - điều trị tiếp bằng Cortisol. V. Sỏi bàng quang: 1. Đại cương: - Sỏi bàng quang là thứ phát sinh ra tại bàng quang hoặc sỏi thận niệu quản rơi xuống phát triển to hơn ở bàng quang do: o Bệnh lý cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang. o Hẹp niệu đạo, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. o Dị vật bàng quang. o Bàng quang thần kinh, nằm bất động kéo dài – nhiễm khuẩn Proteus. - Sỏi nguyên phát bàng quang còn gặp ở trẻ em do chế độ ăn thiếu vệ sinh. - Sỏi BQ thường gây viêm nhiễm khuẩn bàng quang - đường tiết niệu, xơ bàng quang. 2. Chẩn đoán: - Biểu hiện của viêm bàng quang do dị vật: o Đau vùng trên xương mu, dưới rốn. o Đáu rắt, đái buốt cuối bãi là theo niệu đạo (dấu hiệu bàn tay khai ở trẻ em). o Đái tắc, đang tiểu thì bị dừng lại và cảm giác buốt dọc theo niệu đạo. o Đái máu cuối bãi. o Đái nước tiểu đục cặn trắng hoặc đái ra mủ. o Có thể có đợt nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt cao, rét run. 30
  31. - XN nước tiểu: HC(+++), BC (+++), tế bào, tinh thể cặn Phosphat, Ca (+++) - Siêu âm: sỏi trong bàng quang, di động theo tư thế. - Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu (bàng quang): phát hiện số lượng, kích thước của sỏi, tình trạng bàng quang hệ tiết niệu. - Sỏi bàng quang nhỏ di chuyển rơi xuống niệu đạo: sỏi niệu đạo thường ở vị trí kẹt ở hố TTL gốc dương vật, hố thuyền. 3. Điều trị: - Tán sỏi qua soi bàng quang bằng máy cơ học hoặc siêu âm thuỷ điện lực. - Mổ bàng quang lấy sỏi: sỏi lớn > 3cm, sỏi có dị dạng cổ bàng quang hoặc niệu đạo kết hợp giải quyết nguyên nhân (mở rộng cổ bàng quang). - KS trước, trong, sau mổ, dự phòng nhiễm khuẩn. 31