Bài giảng Sỏi mật - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Sỏi mật - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y SỎI MẬT Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được cơ chế tạo thành các loại sỏi mật thường gặp. 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và phương pháp điều trị sỏi mật 1
2. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1. Định nghĩa, nguyên nhân và bệnh sinh 1.1 Định nghĩa Sỏi mật (Gallstones Cholelithiasis) là bệnh gây ra do có sự hình thành và hiện diện của những viên sỏi (nhỏ, to hoặc sỏi bùn) nằm trong lòng đường mật (trong gan, ngoài gan hoặc túi mật). Phân loại Sỏi đường mật: sỏi nằm trong Sỏi túi mật: đường mật trong gan, ống gan sỏi nằm trong túi mật. chung và ống mật chủ 2
3. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.2.1. Phân loại sỏi: -Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn - Sỏi sắc tố: khi nồng độ hơn 50% bilirubin lớn hơn 50%, sỏi sắc tố chia làm 2 loại: sắc tố đen, sắc tố nâu 3
4. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh: a. Sỏi cholesterol: có nhiều giả thuyết: b. Sỏi sắc tố: - Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ Sỏi sắc tố mật chủ yếu trệ túi mật là calcium bilirubinate, có - Vai trò của canxi, prostaglandin màu sậm, thường hình thành -Sỏi cholesterol docholesterol kết tinh đám sỏi, cản tia X nhiều, trong dịch mật, khi nồng hình thành khi độ cholesterol trong mật cao, nồng bilirubine tăng, không liên đọ muối mật thấp, có sự ứ đọng dịch hợp hoặc nhiễm vi trùng, mật và một số nguyên nhân khác. nhiễm ký sinh trùng đường -Nguyên nhân: do tuổi tác, ăn nhiều mật. thức ăn có hàm lượng cholesterol cao, nhiều chất béo động vật, do sinh Nguyên nhân: tuổi tác, ăn đẻ nhiều (phụ nữ), biến chứng từ một thiếu chất béo và protein, ứ số bệnh tiêu hoá như bệnh Crohn, cắt đọng dịch mật, mật nhiễm đoạn hồi tràng, do dùng nhiều một trùng hoặc nhiễm ký sinh số dược phẩm clofibrate, estrogen trùng, xơ gan, bệnh tán Sỏi cholesterol thường đơn độc, huyết, thiếu máu Địa Trung không cản tia X và có màu nhạt. Hải, thiếu máu hồng cầu liềm 4
5. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2. Triệu chứng 2.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của sỏi ống mật chủ rất thay đổi. Sỏi ống mật chủ có thể không có triệu chứng, hay có cơn đau kiểu gan mật do tắc mật, triệu chứng của viêm đường mật hay viêm tụy với mức độ từ nhẹ đến rất nặng kèm những biến chứng nguy hiểm. Thông thường triệu chứng lâm sàng biểu hiện: - Đau bụng: có đặc điểm là đau hạ sườn phải mức độ vừa hay nặng, khó phân biệt với cơn đau viêm túi mật cấp, cơn đau thường khởi phát đột ngột, kéo dài trong nhiều giờ, cơn đau có thể lan lên vai phải, ra sau lưng. - Sốt rét run: sốt là do nhiễm trùng đường mật, đặc điểm quan trọng của sốt trong nhiễm trùng đường mật là sốt rét run nên có thể nhẫm lẫn với bệnh sốt rét. 5
6. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - Vàng da: có đặc điểm là vàng da từng đợt, tái đi tái lại, vàng da có thể rất nhẹ hoặc không có vàng da. Có khoảng 30% bệnh nhân có sỏi ống mật chủ không có vàng da. Vàng da nhẹ chỉ thấy rõ là kết mạc mắt vàng, tuy nhiên có nhiều trường hợp tắc mật hoàn toàn kéo dài thì vàng da rất sậm màu. * Ba triệu chứng: Đau hạ sườn phải, sốt rét run và vàng da gọi là tam chứng Charcot. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể không có bất cứ triệu chứng nào trong 3 triệu chứng trên. Ngoài tam chứng Charcot, bệnh nhân còn có một số triệu chứng khác như buồn nôn, nước tiểu sậm màu, ngứa và phân bạc màu (phân cò). 6
7. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - Khám thực thể: ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ, khám thực thể sẽ thấy: + Ấn chẩn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải và nhiều nhất là vùng tam giác Chauffard – Rivet, tùy mức độ nặng nhẹ có thể có đề kháng thành bụng. Nếu viêm phúc mạc sẽ có phản ứng thành bụng. Tam giác Chauffard – Rivet hợp bởi đường rốn-mũi ức, đường phân giác của góc vuông khu bên phải và bờ sườn phải. + Sốt: nếu đo nhiệt độ có thể thấy sốt nhẹ từ 38oC đến 39oC, nhưng nếu nặng có thể 40oC. + Vàng da: mức độ nhẹ chỉ thấy vàng mắt và nặng thì có vàng da sậm màu. 7
8. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - Một đặc điểm của bệnh sỏi ống mật chủ là bệnh diễn tiến từng đợt nên bệnh nhân thường có tiền sử đau, sốt vàng da nhiều lần, đặc điểm này giúp phân biệt với các bệnh lý ác tính khác như ung thư quanh bóng Vater, ung thư đầu tụy. - Diễn tiến nặng của sỏi ống mật chủ là nhiễm trùng nặng gây viêm mủ đường mật, nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc mật, khi đó bệnh nhân thường bị sốc nhiễm trùng nhiễm độc với triệu chứng lâm sàng sẽ có triệu chứng của viêm đường mật kèm với triệu chứng sốc như: mạch nhanh, huyết áp thấp, sốt cao, thở nhanh nông, dấu hiệu thần kinh như hôn mê hay vật vã, kèm theo là tình trạng suy chức năng gan, suy thận và rối loạn đông máu, cần được điều trị tích cực kịp thời, nếu không bệnh sẽ nguy kịch. 8
9. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm cận lâm sàng: - Bilirubin huyết thanh tăng, thường tăng bilirubin trực tiếp và bilirubin kết hợp. Bilirubin tăng > 3mg/dl, trung bình từ 9mg/dl – 15mg/dl, nhưng hiếm khi lên đến 15mg/dl. - Phosphatase kiềm cũng tăng trong sỏi ống mật chủ. - Bạch cầu tăng cao tùy theo mức độ nhiễm trùng. Nếu bạch cầu tăng cao có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng nặng cần cấy máy để xác định vi trùng trong máu. - Amylase huyết thanh nên làm để phát hiện có viêm tụy kèm theo do sỏi kẹt ở đoạn cuối ống mật chủ. - Men gan cũng tăng nhẹ trong nhiễm trùng đường mật do sỏi nhưng không đặc hiệu. - Có khoảng 1/3 trường hợp có sỏi ống mật chủ nhưng xét nghiệm cận lâm sàng có thể bình thường. 9
10. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh: A - Siêu âm: là phương tiện chẩn đoán rất tốt, và rất kinh tế trong bệnh lý gan mật và cụ thể là rất tốt trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ. Do đó cần dùng siêu âm cho tất cả các bệnh nhân nghi có sỏi ống mật chủ. Siêu âm sẽ giúp thấy được sỏi, xác định được kích thước và vị trí của sỏi. Siêu âm cũng cho thấy hình ảnh dãn đường mật ngoài gan và trong gan, đây là một dấu hiệu gián tiếp nhưng có thể xác định được chính xác. Nếu ống mật chủ dãn với đường kính 1cm hay lớn hơn là dấu hiệu của nghẹt mật. Siêu âm còn cho thấy tình trạng viêm dày của thành ống mật chủ và tình trạng thấm mật phúc mạc. Tuy nhiên, vì sỏi đoạn cuối ống mật chủ nằm sau tá tràng nên thường có hơi che, do đó siêu âm chỉ xác định được sỏi 60-70% các trường hợp. 10
11. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y B - ERCP: chụp mật tụy ngược dòng ERCP còn cho phép quan sát các qua nội soi được xem là tiêu chuẩn phần khác của ống tiêu hóa. Nội vàng cho sỏi ống mật chủ. Do đó, soi mật tụy ngược dòng còn có ưu nên chỉ định thực hiện cho hầu hết điểm là có thể chụp được ống tụy bệnh nhân có nghẹt đường mật. và quan trọng nhất là có thể cắt cơ vòng để lấy sỏi khi có chỉ định. 11
12. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y C - CT scan và MRI là chụp điện toán cắt lớp và cộng hưởng từ là phương tiện rất tốt vì cho hình ảnh giống như siêu âm nhưng với độ chính xác cao hơn. Tuy nhiên giá thực hiện CT scan và MRI còn cao. D - MRC (Magnetic Resonance Cholangiography) là chụp đường mật cộng hưởng từ được áp dụng từ năm 1990 đã cho thấy được hình ảnh giải phẫu chi tiết của đường mật và có độ nhạy để chẩn đoán 95% và độ đặc hiệu 89%, đặc biệt là giúp phát hiện được sỏi ống mật chủ. 12
13. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y E - PTC hay PTHC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) là chụp đường mật xuyên gan qua da để phát hiện tình trạng nghẹt mật, thấy được sỏi ở trong gan, trong ống gan chung, ống mật chủ và sỏi túi mật. Chụp đường mật xuyên gan qua da giúp chẩn đoán phân biệt sỏi đường mật với tắc mật do ung thư. Phương pháp này cũng được áp dụng để dẫn lưu tạm thời, giải áp đường mật, làm giảm tình trạng nhiễm trùng cấp. Tuy nhiên, phương pháp này có chỉ định khi đường mật trong gan dãn, không có rối loạn đông máu. Biến chứng của PTC là viêm phúc mạc mật với tỷ lệ 2-10%. 13
14. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y F - Siêu âm qua nội soi: là phương pháp được áp dụng gần đây. Phương pháp này không tốt bằng chụp mật tụy ngược dòng nhưng tránh được nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp. 14
15. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3. Biến chứng 3.2.1. Viêm đường mật, viêm túi mật cấp: Sỏi mật thường gây nhiễm trùng đường mật với biểu hiện lâm sàng là đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt rét run và vàng da. Sỏi mật gây nhiễm trùng đường mật nhưng khi đã nhiễm trùng làm cho thành đường mật phù nề tạo nên tắc nghẽn đường mật và khi tắc nghẽn đường mật gây ứ đọng mật làm cho hiện tượng nhiễm trùng càng gia tăng, do đó nếu không được điều trị hiệu quả, sỏi ống mật chủ dễ có những biến chứng nặng 15
16. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.2.2. Viêm mủ đường mật, áp xe đường mật và áp xe gan: - Nhiễm trùng đường mật gây tắc mật, tắc mật gây nhiễm trùng đường mật nặng hơn. Dịch mật trong đường mật thành dịch mủ màu trắng đục, lúc đó thể hiện lâm sàng với sốt cao, mạch nhanh, đau rất nhiều ở vùng hạ sườn phải. Công thức bạch cầu với lượng bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với tỷ lệ đa nhân trung tính cao. (ap xe rả rác ở nhu mô gan do ap xe đường mật) - Đặc biệt nhiễm trùng đường mật ngoài gan diễn tiến nặng đến áp xe đường mật, mủ sẽ đi ngược lên đường mật trong gan tạo thành áp xe gan. Áp xe gan đường mật được thể hiện lâm sàng với triệu chứng nhiễm trùng nặng, đau hạ sườn phải, gan lớn đau với dấu rung gan dương tính, ấn kẽ sườn dương tính. 16
17. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.2.3. Viêm phúc mạc mật: Khi dấu hiệu tắc mật nhiễm trùng đường mật nặng. Áp lực trong đường mật lớn gây đường mật và túi mật dãn lớn, áp lực trong đường mật lớn và thành đường mật nhiễm trùng gây nên thấm mật phúc mạc, dịch mật nhiễm trùng sẽ vào ổ bụng khu trú vùng hạ sườn phải hay nặng hơn là dịch mật nhiễm trùng lan ra khắp ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú hay viêm phúc mạc toàn thể là một bệnh cảnh rất nặng, cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu. 17
18. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.2.4. Sốc nhiễm trùng, nhiễm 3.2.5. Rối loạn đông máu và chảy trùng huyết: máu đường mật: Diễn tiến nặng của bệnh nhiễm Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống trùng đường mật do sỏi ống mật mật chủ sẽ gây ứ mật trong gan làm chủ là sốc nhiễm trùng, bệnh thể gan to, chức năng gan sẽ giảm vì suy hiện trên lâm sàng với dấu hiệu tế bào gan do giảm tổng hợp sinh tồn rất xấu như mạch nhanh Prothrombin và các yếu tố đông máu trên 100 lần/phút, huyết áp thấp khác. Thiếu vitamin K vì thiếu mật với huyết áp tối đa thường thấp trong ruột, chất béo không thể nhũ hơn nhịp mạch, sốt cao trên 39OC, tương hóa để hấp thu vitamin K. thở nhanh nông, rối loạn tri giác. Chảy máu đường mật là do thiếu Cấy máu tìm được vi trùng trong vitamin K và thiếu các yếu tố đông máu là nhiễm trùng huyết. Khi bị máu, ngoài ra khi nhiễm trùng sốc, nhiễm trùng, nhiễm trùng đường mật gây tổn thương thành huyết là biến chứng rất nặng của ống dẫn mật, các mạch máu ở các sỏi ống mật chủ, cần phải được thành đường mật gây chảy máu điều trị tích cực nếu không tỷ lệ tử đường mật. vong sẽ rất cao. 18
19. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 3.2.6. Viêm tụy cấp: Sỏi ống mật chủ và đặc biệt là sỏi đoạn cuối ống mật chủ nếu có kênh chung mật tụy sẽ gây tắc ống tụy hoặc gây trào ngược dịch mật vào tụy gây viêm tụy cấp. Bệnh thể hiện vừa có hội chứng nhiễm trùng đường mật vừa có triệu chứng viêm tụy cấp. Siêu âm, CT scan hoặc nội soi mật tụy ngược dòng sẽ phát hiện được sỏi kẹt ở cơ vòng Oddi. Lấy sỏi kẹt ở bóng Vater qua nội soi hay qua phẫu thuật sẽ giải quyết cùng lúc nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp. 3.2.7. Hội chứng gan thận: Hội chứng gan thận là một biến chứng nặng của nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ. Bệnh nhân sẽ biểu hiện với suy chức năng gan và suy thận. Biến chứng rất nặng với tỷ lệ tử vong rất cao, cần được điều trị tại đơn vị săn sóc đặc biệt, nâng đỡ chức năng gan, chạy thận nhân tạo, giải áp đường mật và điều trị nhiễm trùng. 19
20. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4. Điều trị 4.1 Điều trị triệu chứng - Chế độ ăn: Kiêng mỡ, Ăn giảm + Cephalosporin (Viên nhộng calo, Uống các nước khoáng, nhân 500mg) liều 2g/24 giờ, nặng 2- trần, Actiso 3g4g/24 giờ - Kháng sinh Tốt nhất là dựa vào + Aminocid (Nang trụ 0,25) liều 2 - 4 kháng sinh đồ lần x 125 - 250 mg/24giờ + Colistin (Viên nén: 500.000 ui) Ampixillin (Viên 0,25) liều 4 - 8 viên/ liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều cao 24 giờ x 7- 1 0 ngày có thể 12.000.000 đv/ 24 giờ. + Gentamyxin (ống 80 mg) liều 1 - 2 ống/ 24 giờ tiêm bắp. 20
21. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y - Giãn cơ, giảm co thắt - Thuốc lợi mật: + Atropin (ống: 1/ 2mg) liều 1 ống/ + Sulphatmagnesie 3 -5 g/ 24 giờ 24 giờ tiêm dưới da + Actiso: 30 ml/ 24 giờ + Papaverin (Viên 0,04) liều 4 viên/ + Socbitol 5gx 2 gói/ 24 giờ 24 giờ x 5 - 10 ngày 4. 21
22. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.2 Thuốc làm tan sỏi Chỉ định Urodesoxycholic (BD Delursan + Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị 250 mg, Usolvan 200 mg can xi hoá, túi mật còn tốt. Destolit: 150 mg). Liều 8 - 12 + Bệnh nhân không thể mổ được mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 + Đề phòng tái phát sau mổ tháng đến 3 năm Kết quả tan Thuốc: sỏi 70 - 80%ít biến chứng Các Chenodesoxychohc acid (BD thuốc tan sỏi có biến chứng: Chenodex viên 250 mg, Chenar ỉa chảy, enzym transaminaza viên 200 mg, chenofalkchenolite tăng. viên 250 mg 22
23. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.3 Nội soi - Phẩu thuật nội soi lấy sỏi làm lần đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa Kỳ - Chỉ định: + Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, sỏi OMC có thể đẩy xuống tá tràng lấy qua ống túi mật hay lấy qua đường mổ ống mật chủ. + Sỏi OMC có khi không lấy được qua nội soi mộc tụy ngược dòng do túi thừa tá tràng, có nhiều sỏi, sỏi to trên 30mm, hẹp đường mật + Sỏi OMC có kèm sỏi trong gan - Ưu điểm + Bệnh nhân hồi phục sớm + Ít đau, ít dính sau mổ + Giảm tỷ lệ biến chứng nơi vết mổ 23
24. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.4 Phá sỏi bằng siêu âm Lase, Cơ học Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng - Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kỳ; Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973 bởi Classen tại Đức - Chỉ định: Sỏi ống mật chủ, ống gan chung đường kính không quá 20 - 30mm không quá nhiều sỏi. - Biến chứng sớm: Chảy máu Thủng ống mật, thủng ruột Nhiễm trùng, viêm tụy cấp - Biến chứng muộn: Trào dịch tá tràng lên đường mật Trít hẹp cơ vòng oddi 24
25. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Tán sỏi điện thủy lực: - Thực hiện: Với ống soi mềm - Ống soi tiếp cận với sỏi bằng: Đường ống kehr; Xuyên gan qua da - Nguyên lý: Máy tán sỏi tạo điện thế cao 1000 - 4500 volts làm phát ra tia lửa điện ở đầu dây làm sỏi vỡ 25
26. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y 4.5 Phẫu thuật Phẩu thuật mở lấy sỏi, tạo lưu thông mật, dẫn lưu để giải quyết tình trạng nhiễm trùng: - Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889 - Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ± dẫn lưu kehr - Mục đích dẫn lưu: Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sót -Biến chứng dẫn lưu: Chảy máu đường mật Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng chân ống Nhiễm trùng mật do nhiễm lưu hai chiều Tuộc, tắc, đứt, ống dẫn lưu Rối loạn hấp thụ thức ăn Mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kehr: 26
27. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y Tài liệu tham khảo chính 1. Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất bản Y học, 2010. 2. H199 ( h199.rar) phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 2007- 2015. 3. Các giáo trình về Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng, 27
28. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - KHOA Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG 4 CÁC BỆNH TIÊU HÓA 28