Bài giảng Sốc nhiễm khuẩn- TS Đặng Quốc Tuấn

Nội dung text: Bài giảng Sốc nhiễm khuẩn- TS Đặng Quốc Tuấn

1. SỐC NHIỄM KHUẨN TS Đặng Quốc Tuấn Bộ môn Hồi sức Cấp cứu
2. Vào đề • SNK là tình trạng bệnh lý hay gặp trong HSCC, tỷ lệ tử vong cao (40 - 50%) • Gây suy đa tạng • Surviving Sepsis Campaign Chương trình toàn cầu để giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn nặng. 2
3. Vào đề • Surviving Sepsis: – Bước 1: Tuyên bố Barcelona (2002) – Bước 2: Các hướng dẫn dựa trên y học bằng chứng (2004) – Bước 3: Đào tạo và áp dụng 3
4. Vào đề • Surviving Sepsis: – Bước 1: Tuyên bố Barcelona (2002) Hội nghị Hội Hồi sức tích cực châu Âu tại Barcelona 2002: tiến hành chiến dịch cứu sống người bị nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campaign) với mục đích giảm tỷ lệ tử vong 25% trong 5 năm. 4
5. Vào đề • Surviving Sepsis: – Bước 2: Các hướng dẫn dựa trên y học bằng chứng (2004) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2004;32(3):858-873. 5
6. Định nghĩa 6
7. Định nghĩa • SIRS: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrom) - khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: – Nhiệt độ > 38 ° hoặc 90/phút – Tần số thở > 20/phút hoặc PaCO2 12.000/mm3 hoặc 10 % BC non 7
8. Định nghĩa • Sepsis: tình trạng nhiễm khuẩn Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) do nhiễm khuẩn gây ra. 8
9. Định nghĩa Severe Sepsis: tình trạng nhiễm khuẩn nặng Sepsis kèm theo tụt huyết áp (đáp ứng tốt với bồi phụ thể tích tuần hoàn) và/hoặc giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan: • Bệnh não do nhiễm khuẩn • ARDS • Thiểu niệu < 1 ml/kg • Nhiễm toan chuyển hóa không cắt nghĩa được/tăng lactat máu • DIC 9
10. Định nghĩa Sốc nhiễm khuẩn: Severe Sepsis kèm theo • tụt huyết áp không đáp ứng với bồi phụ thể tích tuần hoàn • giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan. 10
11. Chẩn đoán Các xét nghiệm cần làm ngay khi nhận BN: – Bilan XN máu: CTM, lactat máu, protein C phản ứng, XN đông máu, đường máu, chức năng gan, thận – XN vi sinh vật: • Lấy bệnh phẩm ổ nhiễm khuẩn • Cấy máu 2 lần – X quang ngực, CT scan 11
12. Chẩn đoán • Chẩn đoán xác định: – Tình trạng sốc: • HA tối đa 30 mmHg so với HA nền • Tình trạng giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan. – Tình trạng nhiễm khuẩn 12
13. ChẩnChẩn đoánđoán • Chẩn đoán phân biệt: – Sốc tim – Các sốc không do tim khác: • Sốc phản vệ • Sốc do giảm thể tích tuần hoàn 13
14. Chẩn đoán • Chẩn đoán nguyên nhân: – Ổ nhiễm khuẩn? – Vi khuẩn gây bệnh? 14
15. Đánh giá • Giảm tưới máu tổ chức do sepsis: Được xác định bởi – Tụt huyết áp – Acid lactic 15
16. Mục tiêu phải đạt trong 6 giờ đầu • Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8 – 12 mmHg • Huyết áp động mạch trung bình: ≥ 65 mmHg • Lưu lượng nước tiểu : ≥ 0,5 ml/kg/h • Còn thảo luận: độ bão hòa oxy tĩnh mạch (SvO2) ≥ 70% (máu tĩnh mạch pha trộn hoặc tĩnh mạch chủ trên) 16
17. Mục tiêu phải đạt trong 6 giờ đầu • Nếu độ bão hòa oxy tĩnh mạch (SvO2) < 70% sau khi đã có CVP 8 – 12 mmHg: – Truyền khối hồng cầu để có hematocrit 30% – Và/hoặc cho dobutamin với liều tối đa đến 20 mcg/kg/ph 17
18. Xử trí nhiễm khuẩn • Chẩn đoán: – Cấy bệnh phẩm ổ nhiễm khuẩn – Cấy máu: tối thiểu 2 mẫu • 1 lấy máu tĩnh mạch qua da • 1 lấy máu từ các đường đặt vào mạch máu ≥ 48 giờ 18
19. Xử trí nhiễm khuẩn • Kháng sinh: – Cho kháng sinh trong giờ đầu tiên ngay khi chẩn đoán nhiễm khuẩn. – Lựa chọn kháng sinh dựa vào: ổ nhiễm khuẩn, tình hình nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện ở cơ sở điều trị. – Liệu pháp xuống thang. • Giải quyết ổ nhiễm khuẩn. 19
20. Xử trí nhiễm khuẩn • Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: – Dẫn lưu ổ mủ (nếu có) càng sớm càng tốt. – Vừa hồi sức vừa giải quyết ổ nhiễm khuẩn mổ dẫn lưu, chưa giải quyết triệt để ngay thì đầu. – Tìm ổ nhiễm khuẩn. 20
21. Truyền dịch • Không có sự khác nhau giữa dịch tinh thể và dịch keo. • Truyền dịch trong khoảng 30 phút: – 500 – 1000 ml dung dịch tinh thể – hoặc 300 – 500 ml dung dịch keo – Tiếp tục truyền dựa theo đáp ứng và khả năng dung nạp • Mục tiêu của truyền dịch : CVP 8 – 12 mmHg 21
22. Thuốc vận mạch • Chỉ định khi – không nâng được HA khi đã truyền dịch đầy đủ – Trong quá trình truyền dịch • Các thuốc được lựa chọn: – Noradrenalin (norepinephrin) – Dopamin • Cần đặt catheter động mạch theo dõi HA 22
23. Thuốc vận mạch • Liều lượng: – Noradrenalin (norepinephrin): truyền TM liên tục khởi đầu 0,1 g/kg/phút, tăng dần liều tới khi có đáp ứng. – Dopamin truyền TM liên tục khởi đầu 5 g/kg/phút, tăng dần liều tới khi có đáp ứng, có thể tới 20 g/kg/phút 23
24. Thuốc vận mạch • Lựa chọn noradrenalin hay dopamin? Hiện nay có nhiều bằng chứng cho thấy noradrenalin có hiệu quả hơn • Không dùng dopamin liều thấp với mục đích bảo vệ thận. 24
25. Thuốc vận mạch • Vasopressin: – Được xem xét chỉ định trong những trường hợp sốc trơ mặc dù đã dùng các thuốc vận mạch thông thường với liều rất cao. – Evidence-base: mức độ E 25
26. Tăng cường sức bóp cơ tim • Dobutamin là thuốc được lựa chọn – Chỉ định khi có cung lượng tim thấp mặc dù đã được truyền dịch đầy đủ – Dùng cùng với thuốc vận mạch để duy trì HA • Dobutamin + noradrenalin: phác đồ được khuyến cáo khi có tụt HA 26
27. Steroid • Có chỉ định khi truyền dịch không đưa được HA về bình thường và phải dùng vận mạch • Hydrocortison 200 – 300 mg/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch 3 hoặc 4 lần hoặc truyền liên tục. • Không dùng quá 30 mg/ngày, không dùng cho các tình trạng nhiễm khuẩn không có sốc. 27
28. Protein C hoạt hóa • Chỉ định trong những trường hợp sốc nhiễm khuẩn nặng – Điểm APACHE II > 25 – Suy đa tạng – ARDS do tình trạng nhiễm khuẩn – Không có chống chỉ định tuyệt đối 28
29. Truyền máu • Truyền khối hồng cầu khi Hb 70 % • Không sử dụng erythropoietin để điều trị thiếu máu do tình trạng nhiễm khuẩn 29
30. Truyền máu • Plasma tươi đông lạnh: khi có chảy máu hay chuẩn bị thực hiện thủ thuật xâm nhập. • Tiểu cầu: truyền tiểu cầu khi – TC 50.000/mm3 và chuẩn bị làm thủ thuật xâm nhập, phẫu thuật. 30
31. Thông khí nhân tạo • Thông khí nhân tạo trong ALI/ARDS do nhiễm khuẩn: Dùng chiến lược bảo vệ phổi do ARDSnet khuyến cáo – Vt thấp – Pplateau < 30 cmH2O – PEEP Tư thế ngồi 450 31
32. Kiểm soát đường huyết • Duy trì đường máu < 150 mg/dl (< 8,3 mmol/l) – Insulin – Truyền dung dịch glucose, nuôi dưỡng đường tiêu hóa – Theo dõi đường máu 32
33. Điều trị thay thế thận • Suy thận: – Suy thận chức năng do HA tụt, giảm tưới máu thận – Suy thận thực thể • Tình trạng huyết động ổn định: – Lọc máu ngắt quãng và CVVH hiệu quả như nhau • Tình trạng huyết động không ổn định: – CVVH • CVVH có thể loại bỏ cytokin? 33
34. Dùng bicarbonat ? • Dung dịch bicarbonat không có chỉ định khi pH > 7,15 34
35. Các biện pháp khác • Dự phòng huyết khối TM sâu : heparin • Dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa do stress: ức chế H2, ức chế bơm proton 35
36. A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597 36