Bài giảng Sinh lý bệnh – Miễn dịch

Nội dung text: Bài giảng Sinh lý bệnh – Miễn dịch

1. BÀI GIẢNG Sinh lý bệnh – Miễn dịch BÄÜ MÄN NÄÜI ĐỐI TƯỢNG: HỆ ĐIỀU DƯỠNG CAO ĐẲNG (LƯU HÀNH NỘI BỘ) TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ QUẢNG NAM
2. Sinh lý bệnh – Miễn dịch BIÊN SOẠN Nguyễn Đình Tuấn: Bs. Bộ môn Nội, Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam Võ Thị Hồng Hạnh: Bs. Bộ môn Nội, Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam Lê Tấn Toàn : Bs. Bộ môn Nội, Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 1
3. Sinh lý bệnh – Miễn dịch MỤC LỤC KHÁI NIỆM VỀ BỆNH 5 I. Một số khái niệm về bệnh trong lịch sử 5 II. Quan niệm về bệnh hiện nay 7 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NGUYÊN HỌC 9 I. Khái niệm 9 II. Quan niệm hiện nay về bệnh nguyên 11 III. Phân loại bệnh nguyên 12 BỆNH SINH HỌC 15 I. Vai trò của tính phản ứng trong bệnh sinh 15 II. Vấn đề toàn thân và tại chỗ trong bệnh sinh học 17 III. Quan hệ nhân quả và vòng xoắn bệnh lí trong bệnh sinh học 18 ĐẠI CƯƠNG VỀ MIỄN DỊCH BỆNH LÍ 19 I. Khái niệm về miễn dịch bệnh lí 19 II. Hệ thống đáp ứng miễn dịch 20 III. Kháng nguyên 25 IV. Phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể 26 V. Rối loạn quá trình sản xuất kháng thể 28 VI. Ý nghĩa sinh học của đáp ứng miễn dịch 30 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID 32 I. Đại cương về chuyển hóa Glucid 32 II. Rối loạn chuyển hóa glucid 35 1. Giảm glucose máu 35 2. Tăng glucose máu 36 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTID 37 I. Đại cương về chuyển hóa Protid 37 1. Vai trò của protid trong cơ thể 37 2. Nguồn gốc 38 3. Tổng hợp protid 38 4. Giáng hóa protid 38 II. Rối loạn chuyển hóa protid 39 1. Rối loạn tổng hợp về lượng 39 2. Rối loạn protid huyết tương 39 3. Rối loạn tổng hợp protein về chất 41 4. Rối loạn chuyển hóa acid nucleic 42 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID 43 Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 2
4. Sinh lý bệnh – Miễn dịch I. Đại cương 43 II. Rối loạn chuyển hóa lipid 43 1. Tăng lipid máu 43 2. Rối loạn lipo-protein (LP) 44 3. Rối loạn chuyển hóa cholesterol 45 4. Bệnh xơ vữa động mạch 46 SINH LÝ BỆNH HỆ HÔ HẤP 48 I. Đặc điểm cấu tạo của bộ máy hô hấp: 48 II. Khái quát chức năng hô hấp: 50 III. Điều hòa hô hấp : 51 IV. Thăm dò chức năng hô hấp ngoài: 52 V. Thiếu oxy: 52 VI. Rối loạn chức năng hô hấp ngoài: 54 VII. Suy hô hấp 56 SINH LÝ BỆNH HỆ TUẦN HOÀN 58 I. KHẢ NĂNG THÍCH NGHI CỦA HỆ TUẦN HOÀN 58 II. SUY TIM 60 III. RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG HỆ MẠCH MÁU 62 SINH LÝ BỆNH TIÊU HÓA 68 I. Đại cương: 68 II. Sinh lý bệnh chức năng của dạ dày 68 III. Rối loạn tiết dịch trong bệnh sinh của loét dạ dày - tá tràng: 71 IV. Sinh lý bệnh chức năng ruột: 73 SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN 77 I. Đại cương: 77 II. Nguyên nhân rối loạn chức năng gan: 77 III. Rối loạn chức năng của gan: 79 IV. Suy gan: 82 SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN 84 I. Đại cương về chức năng thận: 84 II. Nhắc lại vài đặc điển cấu trúc và sinh lý của thận:( xem thêm chương sinh lý hệ tiết niệu) 84 III. Các biểu hiện bệnh lý ở nước tiểu và máu: 86 IV. Sinh lý bệnh cầu thận và ống thận: 88 V. Suy thận: 89 SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH VIÊM 91 I. Khái niệm: 91 Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 3
5. Sinh lý bệnh – Miễn dịch II. Nguyên nhân gây viêm: 91 III. Phân loại viêm: 92 IV. Những biến đổi chủ yếu trong viêm: 92 V. Quan hệ giữa phản ứng viêm và cơ thể: 96 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA NƯỚC- ĐIỆN GIẢI 97 I. Đại cương: 97 II. Rối loạn chuyển hóa nước điện giải 99 RỐI LOẠN THĂNG BẰNG ACID - BASE 101 I. Đại cương 101 II. Rối loạn cân bằng acid-base 102 SINH LÝ BỆNH ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT 104 I. KHÁI NIỆM ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT VÀ PHẢN ỨNG SỐT 104 II. SINH LÝ BỆNH QUÁ TRÌNH SỐT 105 RỐI LOẠN CẤU TẠO MÁU 111 I. RỐI LOẠN CẤU TẠO HỒNG CẦU 111 lI. RỐI LOẠN CẤU TẠO BẠCH CẦU 115 III. RỐI LOẠN CẤU TẠO TIỂU CẦU VÀ QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU 118 Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 4
6. Sinh lý bệnh – Miễn dịch KHÁI NIỆM VỀ BỆNH MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1. Trình bày khái quát các quan niệm về bệnh trong lịch sử y học. 2. Trình bày được quan niệm về bệnh hiện nay và các thời kỳ của bệnh. Bệnh là gì? ể từ thời nguyên thủy đến nay, khái niệm về bệnh thay đổi nhiều qua thời Kgian. Sự thay đổi này phụ thuộc 2 yếu tố: - Trình độ văn minh của xã hội đương thời. - Thế giới quan (bao gồm cả triết học) của mỗi thời đại. Trong một xã hội, có thể đồng thời xuất hiện nhiều khái niệm về bệnh, kể cả những khái niệm đối lập nhau. Một quan niệm về bệnh bao giờ cũng chi phối chặt chẽ các nguyên tắc chữa bệnh, phòng bệnh. Do vậy nó có vai trò rất lớn trong thực hành. I. Một số khái niệm về bệnh trong lịch sử 1. Thời mông muội Người nguyên thủy khi biết tư duy cho rằng bệnh là sự trừng phạt của các đấng thần linh đối với con người. Với quan niệm như vậy, người xưa chữa bệnh chủ yếu bằng cách dung lễ vật để cầu xin (có thể cầu xin trực tiếp hoặc qua những người hành nghề mê tín dị đoan). Tuy nhiên, thời gian này người nguyên thủy đã bắt đầu biết dùng thuốc từ thảo dược để chữa một số bệnh. 2. Thời các nền văn minh cổ đại a. Trung Quốc cổ đại - Khoảng 2-3 ngàn năm trước công nguyên, y học Trung Quốc chịu ảnh hưởng lớn của triết học đương thời, cho rằng vạn vật được cấu tạo từ 5 nguyên tố (Ngũ hành: Kim, Mộc, Thủy, Hỏa, Thổ), tồn tại dưới 2 mặt đối lập (Âm và Dương) trong quan hệ hỗ trợ hoặc chế áp lẫn nhau (tương sinh hoặc tương khắc). Từ đó dẫn đến quan niệm cho rằng: + Bệnh là do sự mất cân bằng âm dương, rối loạn quan hệ tương sinh tương khắc của Ngũ hành trong cơ thể. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 5
7. Sinh lý bệnh – Miễn dịch + Từ đó, nguyên tắc chữa bệnh là điều chỉnh sự mất cân bằng đó: kích thích mặt yếu (bổ), chế áp mặt mạnh (tả). - Nhận xét: Quan niệm về bệnh ở đây là duy vật, các thế lực siêu linh bắt đầu bị loại trừ khỏi vai trò gây bệnh. Tuy nhiên, đây mới chỉ là trình độ duy vật hết sức thô sơ (cho rằng vật chất chỉ gồm 5 nguyên tố); quan niệm này tỏ ra bất biến trong nhiều ngàn năm, không vận dụng được các thành tựu vĩ đại của khoa học tự nhiên khác vào y học. b. Hy Lạp và La Mã cổ đại Ra đời muộn hơn Trung Quốc hàng ngàn năm. Gồm có 2 trường phái lớn: - Trường phái Pythagore (600 năm trước công nguyên): cho rằng vạn vật do 4 nguyên tố tạo thành: Thổ (khô), Khí (ẩm), Hỏa (nóng), Thủy (lạnh). Trong cơ thể, nếu 4 yếu tố đó phù hợp về tỉ lệ, tính chất và sự cân bằng sẽ tạo ra sức khỏe; nếu ngược lại sẽ sinh bệnh. - Trường phái Hippocrat (500 năm trước công nguyên): cho rằng cơ thể có 4 dịch, tồn tại theo tỉ lệ riêng, cân bằng để tạo ra sức khỏe, đó là: + Máu đỏ: do tim sản xuất, mang tính nóng; ông nhận xét rằng khi cơ thể bị sốt thì tim đập nhanh và da đỏ. Đó là do tim tăng cường sản xuất máu đỏ. + Dịch nhầy: do não sản xuất, mang tính lạnh; ông nhận xét rằng khi cơ thể bị lạnh thì dịch mũi chảy ra rất nhiều. + Máu đen: do lách sản xuất, mang tính ẩm. + Mật vàng: do gan sản xuất, mang tính khô. Hippocrat đã có công lao rất lớn trong việc tách y học ra khỏi ảnh hưởng của tôn giáo, chủ trương chẩn đoán bệnh bằng triệu chứng khách quan, đề cao đạo đức y học. - Nhận xét: Quan niệm về bệnh là duy vật và biện chứng dù còn thô sơ. Những quan sát trực tiếp của Hippocrat khá cụ thể (4 dịch là có thật) và cho phép kiểm chứng được. Chính vì vậy, Hippocrat được thừa nhận là ông tổ của y học nói chung (cả y học cổ truyền và hiện đại) 3. Thời Phục hưng - Thế kỷ 16-17, xã hội thoát khỏi thần quyền, khoa học phát triển nở rộ với nhiều nhà khoa học nổi tiếng như Newton, Descarte, Vesali, Harvey - Giải phẫu học (Vesali, 1414-1464) và Sinh lý học (Harvey, 1578-1657) ra đời đặt nền móng vững chắc để y học từ cổ truyền tiến vào thời kỳ hiện đại. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 6
8. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 4. Thế kỷ 18-19 Đây là thời kỳ phát triển của y học hiện đại với sự vững mạnh của 2 môn Giải phẫu học và Sinh lý học. Nhiều môn của y học và sinh học ra đời. Rất nhiều quan niệm về bệnh xuất hiện với đặc điểm nổi bật là dựa trên những kết quả đã được kiểm tra bằng thực nghiệm và khẳng định như thuyết bệnh lý tế bào của Wirchow (người sáng lập môn Giải phẫu bệnh), thuyết rối loạn hằng định nội môi của Claud Benard (người sáng lập môn Y học thực nghiệm là tiền thân của môn Sinh lý bệnh). II. Quan niệm về bệnh hiện nay 1. Hiểu về bệnh qua quan niệm về sức khỏe - Định nghĩa của WHO: “Sức khỏe là tình trạng thoải mái về tinh thần, thể chất và giao tiếp xã hội”. Đây là định nghĩa mang tính chất mục tiêu xã hội để phấn đấu, được chấp nhận rất rộng rãi. - Tuy nhiên, dưới góc độ y học, cần có những định nghĩa phù hợp và chặt chẽ hơn. Các nhà y học cho rằng “Sức khỏe là tình trạng lành lặn của cơ thể về cấu trúc, chức năng cũng như khả năng điều hòa, giữ cân bằng nội môi phù hợp và thích nghi với sự thay đổi của hoàn cảnh”. Từ đó đi đến định nghĩa: “Bệnh là bất kỳ sự sai lệch hoặc tổn thương nào về cấu trúc và chức năng của bất kỳ cơ quan, bộ phận, hệ thống nào của cơ thể biểu hiện bằng một bộ triệu chứng đặc hiệu giúp cho thầy thuốc có thể chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt, mặc dù nhiều khi chưa rõ về nguyên nhân, bệnh lý học và tiên lượng” (Từ điển y học Dorlands 2000). 2. Xếp loại bệnh Thực tế, người ta phân loại bệnh theo: - Cơ quan mắc bệnh: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, - Nguyên nhân gây bệnh: bệnh nhiễm khuẩn, bệnh nghề nghiệp, - Tuổi và giới: Bệnh sản phụ, bệnh nhi, bệnh tuổi già, - Sinh thái, địa dư: Bệnh xứ lạnh, bệnh nhiệt đới, - Bệnh sinh: bệnh dị ứng, bệnh tự miễn, 3. Các thời kỳ của một bệnh Điển hình, một bệnh có thể trải qua 4 thời kỳ: a. Thời kỳ ủ bệnh (tiềm tàng): không có biểu hiện lâm sàng. Nhiều bệnh cấp tính có thể không có thời kỳ này (bỏng, điện giật, ). Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 7
9. Sinh lý bệnh – Miễn dịch b. Thời kỳ khởi phát: xuất hiện một số triệu chứng đầu tiên khó chẩn đoán chính xác (xét nghiệm có vai trò rất lớn) c. Thời kỳ toàn phát: triệu chứng đầy đủ và điển hình nhất, tuy nhiên vẫn có những thể không điển hình. d. Thời kỳ kết thúc: Có thể khác nhau tùy bệnh, tùy cá thể bệnh nhân: khỏi, chết, di chứng, trở thành mạn tính, 4. Kết thúc một bệnh (tử vong) a. Chết: Là một cách kết thúc của bệnh. Đó là một quá trình gồm nhiều giai đoạn: - Giai đoạn tiền hấp hối: kéo dài vài giờ đến vài ngày biểu hiện bằng khó thở, hạ huyết áp, trụy tim mạch, - Giai đoạn hấp hối: các chức năng dần dần suy giảm toàn bộ, xuất hiện các rối loạn cơ quan quan trọng như rối loạn nhịp tim, nhịp thở, co giật, giai đoạn này kéo dài trung bình 2 – 4 phút. - Giai đoạn chết lâm sàng: các dấu hiệu bên ngoài của sự sống không còn nữa do các trung tâm sinh tồn ở não ngừng hoạt động. Tuy nhiên, nhiều tế bào của cơ thể vẫn còn sống, kể cả não. Vì vậy, nhiều trường hợp chết lâm sàng vẫn còn có thể hồi phục, nhất là nếu chết đột ngột ở một cơ thể không suy kiệt trừ khi não đã chết hẳn. - Giai đoạn chết sinh học: não chết hẳn, điện não đồ chỉ là đường đẳng điện, do vậy hết khả năng hồi phục. Tuy nhiên, những tế bào quen chịu đựng tình trạng thiếu Oxy vẫn còn sống và hoạt động khá lâu, cơ quan nội tạng lấy ra vẫn còn có thể ghép cho cơ thể khác. b. Cấp cứu – hồi sinh - Trường hợp chết đột ngột ở một cơ thể không suy kiệt, ví dụ do tai nạn thì còn có thể hồi sinh khi đã chết lâm sàng, chủ yếu bằng hồi phục hô hấp – tuần hoàn. Trái lại, chết sau một quá trình suy kiệt (thường hấp hối kéo dài) thì không thể áp dụng các biện pháp hồi sinh. - Não chịu được thiếu Oxy khoảng 6 phút, do vậy, nếu tỉnh lại sau 6 phút chết lâm sàng có thể để lại di chứng não (nhẹ hay nặng, tạm thời hay vĩnh viễn). Trường hợp đặc biệt (lạnh, mất máu cấp), não có thể chịu đựng trên 6 phút. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 8
10. Sinh lý bệnh – Miễn dịch ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NGUYÊN HỌC MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1. Trình bày được các quan niệm sai lầm về bệnh nguyên trong lịch sử y học. 2. Trình bày được quan niệm về bệnh nguyên học hiện nay. 3. Nêu được phân loại bệnh nguyên. I. Khái niệm 1. Định nghĩa: ệnh nguyên học là môn học nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh với các Bđặc điểm: - Bản chất của nguyên nhân. - Cơ chế tác động của nguyên nhân gây bệnh. - Điều kiện thuận lợi và không thuận lợi để nguyên nhân phát huy tác dụng. • Ý nghĩa của môn học: - Về nhận thức: Bệnh nguyên học giúp nâng cao trình độ lý luận của y học nói chung, phát hiện những nguyên nhân gây bệnh mới và làm sáng tỏ cơ chế tác động của chúng. - Về thực tiễn: Bệnh nguyên học có vai trò rất quan trọng trong phòng bệnh và điều trị bởi vì có biết rõ nguyên nhân và điều kiện gây ra bệnh thì mới đề ra các biện pháp phòng chống có hiệu quả. Chẳng hạn việc phòng bệnh sốt xuất huyết chỉ đem lại hiệu quả rõ ràng khi biết muỗi là vật trung gian lây truyền. 2. Một số quan niệm sai lầm về bệnh nguyên học trong quá khứ a. Thuyết một nguyên nhân (Monocausalism) - Nội dung: Ra đời nửa sau thế kỷ 19, thuyết này cho rằng “mọi bệnh đều do vi khuẩn gây ra”. - Diễn biến: Do ảnh hưởng của thuyết này, người ta đã áp dụng nó giải thích sai lệch nhiều phát minh y học. Chẳng hạn, một tác giả tìm ra cách chữa bệnh Beri-Beri (bệnh thiếu vitamin B1) bằng cám gạo nhưng lại cho rằng bệnh này do vi khuẩn (chưa tìm ra), và cám gạo có tác dụng kìm hãm sự phát triển và khả năng gây bệnh của vi khuẩn giả định này! Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 9
11. Sinh lý bệnh – Miễn dịch Trong thực hành y học thời đó, rất nhiều bệnh không phải do nhiễm khuẩn đã được điều trị như bệnh nhiễm khuẩn gây hậu quả nghiêm trọng. - Kết quả: Các thành tựu mới của y học đã làm lung lay thuyết một nguyên nhân. Thực nghiệm cho thấy có thể gây nhiều bệnh khác nhau cho động vật bằng những nguyên nhân rất khác nhau mà hoàn toàn không có vai trò của vi khuẩn, ví dụ các bệnh thiếu vitamin. Mổ xác cũng cho thấy trong cơ thể tử thi cũng có những ổ nhiễm khuẩn nhưng người bệnh lại tử vong vì một bệnh không liên quan gì với các loại vi khuẩn đó. b. Thuyết điều kiện (Conditionalism) - Nội dung: Thuyết này ra đời cùng thời với thuyết một nguyên nhân. Cho rằng “để gây được bệnh phải có một tập hợp các điều kiện, mỗi điều kiện quan trọng ngang nhau, trong đó nguyên nhân cũng chỉ là một điều kiện - Diễn biến: Pherorn, người đề ra thuyết điều kiện khằng định “nguyên nhân bệnh không tồn tại, tìm kiếm nó là vô ích. Gây ra bệnh là một chuỗi liên tục các điều kiện diễn ra cho đến khi bệnh phát sinh, loại bỏ một trong số các điều kiện này không đem lại thay đổi gì”. Ông đưa ra bằng chứng là: “cùng mắc bệnh lao nhưng mỗi cơ thể biểu hiện một khác: nặng, nhẹ hoặc thậm chí không có triệu chứng và riêng vi khuẩn lao thì không bao giờ gây được bệnh vì đó chỉ mới là một điều kiện trong vô số điều kiện gây ra bệnh lao (thiểu dưỡng, lao động quá sức, nơi ở tối tăm, ẩm thấp, ) - Kết quả: Các tiến bộ y học giúp phân biệt sự khác nhau của nguyên nhân gây bệnh và điều kiện gây bệnh. Ví dụ: dù có đầy đủ các điều kiện nhưng nếu thiếu nguyên nhân là vi khuẩn lao thì người bệnh không thể bị lao! c. Thuyết thể tạng - Nội dung: Ra đời khoảng đầu thế kỷ 20, cho rằng “bệnh có thể tự phát không cần nguyên nhân, bệnh phát ra nặng hay nhẹ tùy “tạng” của mỗi người. Những người cực đoan nhất còn cho rằng mầm bệnh nằm sẵn trong cơ thể ta (tạng), do vậy không thể phòng tránh được. - Diễn biến và kết quả: Các thành tựu y học chứng minh rằng yếu tố thể tạng là có thật nhưng vai trò của nó không phải là quyết định trong gây bệnh. Ngay cả những bệnh di truyền (tưởng như tự phát) cũng có nguyên nhân: đó là sự đột biến gen do một tác nhân vật chất mà nhiều trường hợp đã được làm sáng tỏ (Bệnh Down). Thể tạng chỉ là một điều kiện để cơ thể dễ mắc bệnh này hay khó mắc bệnh kia. Ngược với thuyết điều kiện (hạ thấp vai trò của nguyên nhân), thuyết thể tạng coi điều kiện là nguyên nhân. Cả hai đều dẫn tới thái độ tiêu cực, bất lực trước bệnh tật. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 10
12. Sinh lý bệnh – Miễn dịch II. Quan niệm hiện nay về bệnh nguyên Bao gồm 4 yếu tố sau đây, có liên hệ mật thiết với nhau: 1. Quan hệ nguyên nhân – điều kiện Trong quan hệ giữa nguyên nhân và điều kiện gây bệnh thì nguyên nhân là yếu tố quyết định, là yếu tố khách quan. Cụ thể: - Có bệnh ắt phải có một nguyên nhân nào đó, có thể đã được tìm ra hoặc chưa tìm ra. - Nguyên nhân quyết định tính đặc hiệu của bệnh. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh này biểu hiện không giống bệnh kia đó là do chúng có nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân Phát bệnh Điều kiện thuận Cơ Điềulợi kiện không thuận lợi Không phát bệnh thể Bệnh tiềm tàng - Điều kiện hỗ trợ và tạo thuận lợi cho nguyên nhân. - Có nguyên nhân đòi hỏi nhiều điều kiện mới phát huy được tác dụng, nhưng cũng có nguyên nhân đòi hỏi ít điều kiện. Thậm chí có nguyên nhân dường như không cần điều kiện gì để gây bệnh, ví dụ như trong bỏng. 2. Sự hoán đổi Nguyên nhân gây bệnh trong trường hợp này có thể là điều kiện trong trường hợp khác và ngược lại. Ví dụ: ăn uống thiếu thốn là nguyên nhân của suy dinh dưỡng, của các bệnh do thiếu vitamin nhưng chỉ là điều kiện của bệnh nhiễm khuẩn như bệnh lao 3. Nguyên nhân – bệnh - Mỗi bệnh đều phải có nguyên nhân nào đó mà y học có nhiệm vụ phải tìm ra. - Có nguyên nhân chưa hẳn có hậu quả: do thiếu điều kiện hoặc do thể tạng và sự phản ứng tốt của cơ thể (cơ thể đã được miễn dịch hoặc thích nghi). Nhận thức này rất quan trọng trong thực hành: nhiều bệnh chưa tìm ra nguyên nhân hoặc chưa có thuốc đặc trị nhưng người ta vẫn khống chế được chúng bằng cách loại trừ điều kiện thuận lợi của chúng. Ví dụ: bệnh AIDS do nhiễm HIV đang được phòng chống bằng cách này hoặc đã tiêu diệt được bệnh đậu mùa nhờ tác động vào điều kiện là tiêm chủng vaccine rộng rãi. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 11
13. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Một nguyên nhân có thể gây nhiều hậu quả (bệnh) khác nhau: tùy thuộc vào điều kiện, vi khuẩn lao có thể gây những thể bệnh rất khác nhau ở phổi, cột sống, màng não - Các nguyên nhân khác nhau có thể gây cùng một hậu quả: một triệu chứng bệnh lý như: thiếu máu, sốt, ho hoặc bệnh như bệnh lỵ có thể do nguyên nhân khác nhau gây ra khiến thầy thuốc phải làm thêm các xét nghiệm để khẳng định nguyên nhân. 4. Sự phản ứng của cơ thể - Tác dụng của nguyên nhân còn phụ thuộc vào sự phản ứng của cơ thể, bởi vậy, có thể coi phản ứng của cơ thể là một điều kiện của sự hình thành bệnh. Cùng một nguyên nhân, mỗi cơ thể có thể phản ứng rất khác nhau, do đó hậu quả có thể khác nhau. Ví dụ ung thư gây tử vong trong đa số các trường hợp điều trị muộn nhưng đã có ghi nhận các trường hợp tự khỏi. - Trong phản ứng của cơ thể có vai trò của sự thích nghi và rèn luyện. - Phản ứng của cơ thể có thể tương tự ở cả một cộng đồng có chung một điều kiện sống. Ví dụ: Người Châu Phi rất hiếm khi bị sâu răng, người dân ở vùng Trung Đông rất dễ bị sỏi thận. III. Phân loại bệnh nguyên Hiện nay, bệnh nguyên được phân loại thành 2 nhóm lớn: (có tính chất tương đối) 1. Nguyên nhân bên trong a. Yếu tố di truyền Được coi là nguyên nhân bên trong của một số bệnh vì bệnh nhân mang sẵn trong nhân tế bào các gen bệnh do cha mẹ truyền cho. Có những họ tộc mang bệnh di truyền qua nhiều thế hệ liên tiếp. Đến nay đã xác định được nhiều nguyên nhân bên ngoài (tia xạ, hóa chất, độc tố vi khuẩn, thiếu Oxy ) tác động lên nhân tế bào gây ra những rối loạn cấu trúc gen ở nhiều mức độ. Nếu thời điểm tác động là giai đoạn phát triển tương đối sớm của bào thai thì sẽ gây những khuyết tật và bệnh lý bẩm sinh, nhiều trường hợp có khả năng di truyền. Đây là giai đoạn thai đang phát triển, sự phân bào diễn ra mạnh mẽ, nhiều tế bào đang ở trạng thái phân chia (AND đang nhân đôi) nên rất nhạy cảm với tác nhân gây bệnh. Một số chứng và bệnh di truyền xuất hiện hay không, nặng hay nhẹ còn tùy thuộc vào điều kiện. Ví dụ chứng tan máu do thiếu men G6PD (Glucose – 6 – Phosphat Dehydrogenase) ở màng hồng cầu chỉ xuất hiện khi dùng một số thuốc (thuốc điều trị sốt rét, sulfamides ) Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 12
14. Sinh lý bệnh – Miễn dịch b. Thể tạng (Diathesis) Tạng là sự tổng hợp các đặc điểm chức năng và hình thái của cơ thể, hình thành trên cơ sở di truyền, đưa đến các phản ứng đặc trưng của cơ thể đó với các yếu tố kích thích. Do vậy, tạng khá ổn định ở mỗi cơ thể và có thể truyền cho thế hệ sau. Ví dụ như tạng tiết dịch, tạng dị ứng, tạng co giật, tạng dễ mập Y học chưa làm sáng tỏ được bản chất của tạng cũng như chỉ rõ tên và đặc tính của các tạng khác nhau. 2. Nguyên nhân bên ngoài a. Yếu tố cơ học Chủ yếu gây chấn thương cho mô, cơ quan b. Yếu tố vật lý - Nhiệt độ: + Nếu quá cao (> 500C) có thể gây biến tính các protein (enzyme) trong tế bào, ảnh hưởng xấu đến chức năng hoặc làm chết tế bào. + Nếu quá lạnh: gây tê cóng, hoại tử. - Tia xạ: + Gây hủy các enzyme tế bào + Tác động lên AND của tế bào khi tế bào đang phân chia. - Dòng điện: thường gây bỏng, rối loạn nhịp tim, co giật. Tùy thuộc vào điện áp, diện tiếp xúc, điện trở của cơ thể mà tổn thương khác nhau có thể dẫn đến tử vong. - Áp suất: + Nếu áp suất khí quyển quá cao: có thể gây tổn thương tại chỗ (tiếng nổ lớn gây thủng màng nhĩ) hoặc toàn thân (sức ép do bom nổ có thể gây tổn thương nội tạng) + Nếu áp suất khí quyển giảm thấp đột ngột sẽ gây tai biến tắc mạch. Cơ chế: do khí Nitơ vốn ở dạng hòa tan trong máu sẽ bốc thành hơi tạo ra bọt khí gây tắc mạch. Bệnh thường gặp ở thợ lặn, gọi là bệnh thùng lặn. - Tiếng ồn: có thể gây điếc với cường độ cao hoặc gây suy nhược thần kinh, mệt mỏi, tăng huyết áp c. Yếu tố hóa học và độc chất Rất nhiều hóa chất (vô cơ, hữu cơ, dược phẩm quá liều, nọc độc, ) có thể gây bệnh tại chỗ hoặc bệnh toàn thân ( hoại tử, tan máu, suy gan, suy thận, hôn mê, co giật, ) Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 13
15. Sinh lý bệnh – Miễn dịch d. Yếu tố sinh học Các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu trong xã hội có mức sống thấp Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 14
16. Sinh lý bệnh – Miễn dịch BỆNH SINH HỌC MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1. Trình bày được tính phản ứng trong bệnh sinh. 2. Trình bày được vấn đề toàn thân và tại chỗ trong bệnh sinh. 3. Trình bày được quan hệ nhân quả và vòng xoắn bệnh lý trong bệnh sinh. ệnh sinh học là môn học về cơ chế phát sinh, phát triển và kết thúc của Bmột bệnh. Bệnh nguyên học và bệnh sinh học liên quan chặt chẽ với nhau: bệnh nguyên học tìm hiểu bệnh do đâu mà có, còn bệnh sinh học nghiên cứu bệnh xảy ra như thế nào, nhân tố gây bệnh tác động trên cơ thể và quá trình bệnh lí diễn biến ra sao, tuân theo những quy luật gì. Nội dung của bệnh sinh học bao gồm: - Tính phản ứng của cơ thể trong bệnh sinh học. - Vấn đề toàn thân và tại chỗ trong bệnh sinh học. - Quan hệ nhân quả và vòng xoắn bệnh lí trong bệnh sinh học. I. Vai trò của tính phản ứng trong bệnh sinh 1. Định nghĩa: Tính phản ứng là khả năng đáp ứng của cơ thể đối với mọi kích thích bình thường hoặc bệnh lí. Tính phản ứng có thể do đời trước truyền lại và hình thành thêm trong cuộc sống. 2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tính phản ứng của cơ thể: Bao gồm các yếu tố: 2.1. Yếu tố tâm thần kinh a. Ảnh hưởng của thần kinh cao cấp Thần kinh cao cấp ảnh hưởng rõ rệt đến tính phản ứng của cơ thể: - Trạng thái của vỏ não (hưng phấn hay ức chế) quá trình bệnh lí có nhiều thay đổi. Ví dụ: sốc do truyền nhầm nhóm máu có thể xảy ra một cách im lặng ở người bệnh hôn mê trái hẳn với triệu chứng rầm rộ xảy ra ở người bệnh tỉnh táo. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 15
17. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Loại thần kinh: người có loại thần kinh yếu thì bất cứ cảm giác đau nhẹ nào của cơ thể, thông qua tự ám thị và tâm lí lo lắng có thể tưởng là mắc bệnh nghiêm trọng. Các cảm giác này dần được khuếch đại thêm lên gây ra các triệu chứng bệnh lí. Đây là cơ chế phát sinh của chứng rối loạn thần kinh chức năng. - Lời nói và tư tưởng: có thể làm cho bệnh nặng thêm lên hoặc làm cho bệnh giảm đi, tăng cường sức chịu đựng với bệnh. Bằng những biện pháp tâm lí đơn giản như an ủi, thuyết phục, động viên thầy thuốc có thể làm cho người bệnh an tâm, tin tưởng sẽ khỏi bệnh, tự mình đấu tranh cho bệnh chóng khỏi. Tâm lí liệu pháp rất cần thiết đối với tất cả các chuyên khoa, người thầy thuốc dù rất giỏi về chuyên môn song không hiểu tâm lí người bệnh thì kết quả điều trị nhất định bị hạn chế. b. Ảnh hưởng của thần kinh thực vật - Hệ giao cảm chi phối những phản ứng đề kháng tích cực, do vậy rất có tác dụng khi cơ thể cần huy động năng lượng chống lại các tác nhân gây bệnh. Trái lại, khi cơ thể đã hao cạn dự trữ thì cường giao cảm sẽ làm bệnh diễn biến xấu vì làm hao phí năng lượng. - Hệ phó giao cảm có vai trò quan trọng trong tạo trạng thái trấn tĩnh, tiết kiệm năng lượng, tăng chức năng tiêu hóa và hấp thu cần thiết cho cơ thể khi suy kiệt. 2.2. Yếu tố nội tiết a. ACTH và corticosteroids: Ảnh hưởng đến bệnh sinh thông qua tác dụng chống viêm, ức chế thực bào, ức chế tạo kháng thể, giảm tính thấm thành mạch, làm chậm quá trình tạo sẹo, tân tạo glucose từ protid Như vậy, 2 loại nội tiết tố này góp phần quan trọng khi bệnh nguyên gây ra những trạng thái viêm có cường độ quá mạnh. Tác dụng sẽ xấu đối với bệnh sinh khi cơ thể suy kiệt, bị đe dọa nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn mà không có các loại kháng sinh thích hợp. b. Thyroxin Ảnh hưởng đến bệnh sinh thông qua tác dụng gây tăng chuyển hóa cơ bản và tăng tạo nhiệt. Có vai trò rất lớn trong phản ứng tạo cơn sốt và huy động năng lượng chống lại tác nhân gây bệnh. c. STH và Aldosteron Đối lập với ACTH và corticosteroids, làm tăng cường quá trình viêm, làm mô liên kết tăng sinh, chống hoại tử. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 16
18. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 2.3. Giới và tuổi a. Giới Một số bệnh hay gặp và dễ nặng lên ở nam giới (ung thư phổi, loét dạ dày-tá tràng, nhồi máu cơ tim ); một số bệnh hay gặp ở nữ giới (bệnh tự miễn, ung thư vú ) b. Tuổi Mỗi tuổi có những đặc điểm phản ứng riêng đối với bệnh tật. Tính phản ứng yếu khi còn nhỏ, tăng khi trưởng thành và giảm lúc về già. 2.4. Yếu tố môi trường a. Thời tiết Nhiệt độ môi trường, độ ẩm, sức gió, đều ảnh hưởng đến bệnh sinh của nhiều bệnh, làm cho bệnh dễ phát sinh, tái phát hoặc nặng lên khi có thay đổi thời tiết. b. Chế độ dinh dưỡng - Dinh dưỡng năng lượng, nhất là dinh dưỡng protein và vitamin ảnh hưởng rõ đến bệnh sinh của nhiều bệnh. Khi dự trữ protein giảm sút thì tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn tăng lên rõ rệt. - Các vitamin như vitamin A, vitamin nhóm B, vitamin C đều có tác dụng tăng cường sức đề kháng, chống Oxy hóa, tăng cường quá trình thực bào chống lại các bệnh nhiễm khuẩn. II. Vấn đề toàn thân và tại chỗ trong bệnh sinh học a. Quan niệm sai lầm Đó là quan niệm chia bệnh ra làm bệnh toàn thân và bệnh tại chỗ. Quan niệm này sai về nguyên tắc vì đã phủ nhận tính thống nhất của cơ thể. Ngoài ra, không có bệnh nào hoàn toàn là tại chỗ cũng như không có bệnh hoàn toàn là toàn thân. Có những bệnh thoạt nhìn là tại chỗ nhưng diễn biến có ảnh hưởng đến toàn thân (viêm, u, ) b. Quan niệm khoa học về bệnh sinh Bệnh là một phản ứng toàn thân mà biểu hiện tại chỗ là chủ yếu. Quá trình bệnh lí tại chỗ phụ thuộc vào tình trạng toàn thân và ảnh hưởng sâu sắc đến toàn thân. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 17
19. Sinh lý bệnh – Miễn dịch III. Quan hệ nhân quả và vòng xoắn bệnh lí trong bệnh sinh học - Những bệnh phức tạp thường diễn biến qua nhiều khâu theo trình tự nhất định và có liên quan mật thiết. Ví dụ trong sơ đồ sau đây của bệnh thấp tim: Liên cầu Viêm họng Viêm màng trong tim Tổn thương van Suy tim Như vây, trong quá trình bệnh sinh, nguyên nhân ban đầu gây ra những hậu quả nhất định. Những thay đổi này lại trở thành nguyên nhân của nhiều rối loạn tiếp theo kết quả là quá trình bệnh lí không ngừng phát triển, bệnh ngày càng nặng thêm. - Nhiệm vụ của thầy thuốc là thấy được mối quan hệ nhân quả giữa các hiện tượng bệnh lí, kịp thời phát hiện những thay đổi chủ yếu trong quá trình bệnh sinh để có cách điều trị thích đáng. Đó là điều trị bệnh sinh. Ví dụ trong suy tim, trọng tâm của điều trị là phục hồi sức co bóp của cơ tim kết hợp với chế độ nghỉ ngơi để giảm bớt gánh nặng đối với cơ tim đã bị suy. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 18
20. Sinh lý bệnh – Miễn dịch ĐẠI CƯƠNG VỀ MIỄN DỊCH BỆNH LÍ MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1. Trình bày được khái niệm về miễn dịch bệnh lý. 2. Trình bày được hệ thống đáp ứng miễn dịch của cơ thể. 3. Trình bày được phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể và các rối loạn sinh kháng thể. 4. Trình bày được ý nghĩa sinh học của đáp ứng miễn dịch. I. Khái niệm về miễn dịch bệnh lí ịch sử của miễn dịch học có từ thời cổ đại nhưng mãi đến năm 1796 khi LEdward Jenner báo cáo trước hội y học Hoàng gia Anh về kết quả chủng đậu mùa của ông thì miễn dịch học mới bắt đầu có cơ sở khoa học. Năm mươi năm sau, Pasteur lần lượt tìm ra vaccine phòng bệnh toi gà, bệnh than bò, bệnh dại, uốn ván, bạch hầu, đã đặt nền móng vững chắc cho môn Miễn dịch học Nhiễm khuẩn. Cho đến lúc bấy giờ, người ta định nghĩa miễn dịch học là trạng thái đặc biệt của các sinh vật có khả năng chống lại các yếu tố gây bệnh khi chúng xâm nhập cơ thể. Trong khi đó, Metchnikov – một nhà sinh vật học người Nga đã phát hiện ra hiện tượng thực bào trong quá trình viêm. Ông đã nhấn mạnh vai trò của thực bào và coi đó như một phương thức để chống đỡ của cơ thể đối với các tác nhân xâm nhập. Đến năm 1902, Richet và Portier gây được sốc phản vệ trên chó, năm 1906 Von Pirquet mô tả hiện tượng dị ứng trong tái chủng đậu hay trong chủng Tuberculin ở người đã bị lao thì người ta bắt đầu nghĩ rằng miễn dịch không phải chỉ có mặt tốt là bảo vệ cơ thể mà còn có cả mặt xấu đôi khi gây nguy hiểm đến tính mạng của con người. Vì vậy, các danh từ “quá mẫn”, “dị ứng” đã ra đời góp phần mở rộng thêm ý nghĩa của danh từ “miễn dịch” và môn Miễn dịch học Không nhiễm khuẩn đã chính thức xuất hiện. Sau đó, Landsteiner tìm thấy trong huyết tương những bệnh nhân bị bệnh đái ra huyết sắc tố kịch phát các kháng thể có khả năng tiêu hủy các hồng cầu của chính mình. Phát hiện này đã làm xuất hiện một lĩnh vực mới là “Bệnh tự miễn” Bên cạnh những phát hiện quan trong nói trên, người ta cũng đã lần lượt phát hiện những hiện tượng bệnh lí khác như tình trạng thiểu năng miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải trong nhi khoa. Như vậy, khái niệm miễn dịch bệnh lí đã hình thành với những biểu hiện bệnh lí của quá trình kết hợp kháng nguyên – kháng thể và quá trình sản xuất kháng thể. Miễn dịch bệnh lí học đã trở thành môn học chuyên nghiên cứu nguyên nhân và cơ chế của các khía cạnh bệnh lí trong quá trình hoạt Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 19
21. Sinh lý bệnh – Miễn dịch động của hệ thống miễn dịch. Do đó, trước khi nói đến phần miễn dịch bệnh lí cần phải đề cập sơ bộ đến hệ thống đáp ứng miễn dịch của cơ thể, đến cơ chế kết hợp kháng nguyên – kháng thể. II. Hệ thống đáp ứng miễn dịch 1. Hệ thống đáp ứng miễn dịch đặc hiệu Là hệ thống các tế bào tham gia vào sự đề kháng của sinh vật một cách đặc hiệu chống các thể sinh vật khác và các vật chất mang trên bản thân chúng những dấu hiệu của thông tin di truyền ngoại lai. Hệ thống này bảo vệ sự toàn vẹn của cơ thể về mặt hình thái và chức năng. Nói đến đáp ứng miễn dịch đặc hiệu là nói đến các tổ chức sinh kháng thể và tổ chức hiệu ứng. 1.1. Tổ chức sinh kháng thể a. Đại thực bào (Macrophage) Là tế bào đại diện của hệ thống liên võng nội mô nằm rải rác trong cơ thể (như tế bào Kuffer của gan, các đại thực bào của lách và tủy xương, của hạch bạch huyết, của mô ). Các đại thực bào có khả năng thực bào các vật có kích thước lớn như ký sinh trùng sốt rét, hồng cầu Ngoài ra còn có khả năng chuyển hóa các chất, giải độc. Đại thực bào có hai chức năng miễn dịch: - Trình diện kháng nguyên cho các tế bào lympho nhận dạng. - Tiêu hủy kháng nguyên khi kháng nguyên đã được kết hợp với kháng thể hoặc bổ thể) b. Tế bào lympho (Lymphocyte) Bắt nguồn từ một tế bào gốc của tủy xương gọi là tế bào M hay còn gọi là nguyên bào lympho. Tế bào lympho có ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể đặc biệt ở trong máu, trong dịch xuất tiết ở phúc mạc, trong các tổ chức lympho như các hạch bạch huyết ngoại biên, ở đường tiêu hóa (ruột thừa, mảng Payer ), tuyến ức, lách Có 2 loại tế bào lympho: lympho T và lympho B. - Lympho T: cư trú ở tuyến ức, sau khi vào máu sẽ đến tại các hạch ngoại vi. Trong quá trình di chuyển khi gặp kháng nguyên và được mẫn cảm bởi kháng nguyên đó, các tế bào lympho T sinh sản nhanh nhằm chống lại các kháng nguyên này. Lympho T Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 20
22. Sinh lý bệnh – Miễn dịch Tế bào gốc tủy xương (M) Hệ thống liên võng K Kháng Nnguyên K N Đại thực bào nuốt kháng nguyên Tổ chức lympho Tuyến ức Hỗ trợ Kìm hãm Lympho T Lympho B Yếu tố chuyển Tế bào trí nhớ Tế bào trí nhớ Kháng thể dịch thể Tế bào lympho tiêu diệt Đáp ứng nhớ Đáp ứng nhớ K N K N K Lymphokin N Kháng thể độc tế bào cố định bổ thể Kháng thể phong bế Hóa chất trung gian Sơ đồ về 2 hình thức đáp ứng miễn dịch của hệ thống miễn dịch (phỏng theo Good có thay đổi) chịu trách nhiệm về đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.- Lympho B: cư trú ở lách và các tổ chức bạch huyết. Lympho B sẽ chuyển thành tương bào (Plasmocyte) để tổng hợp các kháng thể hòa tan trong huyết thanh. Đó là những Globulin miễn dịch Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 21
23. Sinh lý bệnh – Miễn dịch (Ig). Các kháng thể do lympho B tiết ra gồm: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Như vậy, lympho B chịu trách nhiệm về miễn dịch thể dịch. c. Các tế bào khác của tủy xương Ngoài 2 loại tế bào đại thực bào và lympho giữ vai trò chính trong đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, người ta còn thấy nhiều tế bào của tủy xương cũng tham gia vào quá trình này: - Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophils): bám dính vào kháng nguyên và tiêu hủy kháng nguyên. - Bạch cầu đa nhân ái kiềm (Basophils): có rất nhiều hạt ưa kiềm chứa các hóa chất trung gian (histamine, serotonin, ) khi kết hợp với kháng nguyên sẽ phóng thích các hóa chất trung gian gây những thay đổi về vận mạch thường thấy trong dị ứng. - Bạch cầu đa nhân ái toan (Eosinophils): có nhiều hạt ái toan chứa những chất phá hủy các hóa chất trung gian như Histaminase (phá hủy histamine). Chức năng của chúng là điều hòa phản ứng miễn dịch, tạo một cân bằng với các hóa chất trung gian của bạch cầu đa nhân ái kiềm. Ngoài ra, bạch cầu đa nhân ái toan còn có thể tiêu diệt một số kháng nguyên tế bào như các ấu trùng của kí sinh trùng. Những ấu trùng này sau khi bị tác dụng của kháng thể sẽ dính vào bạch cầu ái toan và chỗ màng tiếp xúc tiêu đi làm ấu trùng chết. 1.2. Sự hình thành kháng thể và các yếu tố ảnh hưởng Khi có kháng nguyên kích thích, cơ thể sẽ sản xuất kháng thể ngay sau mũi tiêm đầu tiên vào khoảng ngày thứ 4-5. Tỉ lệ kháng thể sẽ tăng dần đạt cao nhất vào tuần thứ 2- 3, sau đó không tăng nữa. Nếu không tiêm lại, kháng thể sẽ giảm dần. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tổng hợp kháng thể, bao gồm: a. Liều lượng kháng nguyên - Liều lượng kháng nguyên thích hợp là rất quan trọng vì liều quá ít thì không gây được mẫn cảm, còn liều quá cao thì gây nên tình trạng tê liệt miễn dịch tức là cơ thể sẽ không sản xuất kháng thể. Trong thực nghiệm, nếu dùng kháng nguyên với những liều nhỏ và tiêm nhắc lại nhiều lần thì tốt hơn là tiêm liều lớn một lần. - Việc xác định liều kháng nguyên phụ thuộc vào loại kháng nguyên và cơ thể nhận kháng nguyên. b. Đường vào của kháng nguyên - Có thể đưa kháng nguyên vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau miễn sao đường đó không gây biến tính hoặc hủy hoại kháng nguyên trong khi xâm nhập vào cơ thể vật chủ. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 22
24. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Trong thực nghiệm, người ta nhận thấy nơi tiêm có ảnh hưởng rõ rệt đến sự tổng hợp kháng thể như tiêm bắp, tiêm dưới da thì kích thích các hạch bạch huyết ngoại vi gần nơi tiêm; tiêm tĩnh mạch, tiêm phúc mạc thì kích thích các tổ chức miễn dịch ở lách, gan và tủy xương. c. Vai trò của tá chất - Tá chất là chất phụ trợ, thường là những chất trơ, khó tiêu như dầu Parafin, mỡ Lanolin, và người ta trộn với kháng nguyên trước khi tiêm vào cơ thể. - Tá chất có tác dụng làm tăng tính kháng nguyên đặc biệt là những kháng nguyên yếu, không đặc hiệu đồng thời làm tăng đáp ứng miễn dịch của cơ thể nhận kháng nguyên. d. Tác dụng của nhiều kháng nguyên - Nếu tiêm nhiều kháng nguyên cùng lúc cho cơ thể thì nhiều loại kháng thể tương ứng đồng thời được tạo ra. - Nếu các kháng nguyên có đậm độ tương đương với nhau thì đậm độ kháng thể được tạo ra tăng nhiều hơn là khi tiêm riêng từng kháng nguyên. Vì vậy, người ta hay dung những vaccine đa giá phối hợp nhiều kháng nguyên trong cùng một mũi tiêm như vaccine DPT (bạch hầu, ho gà, uốn ván). e. Phản ứng miễn dịch nhớ KT 2 Đáp ứng lần 2 KT 1 Đáp ứng lần 1 Ngày kháng thể trong huyết thanh Đậm độ kháng 7 14 21 28 Gây miễn dịch lần 1 KN 1 Gây miễn dịch lần 2 KN 2 - Nếu tiêm cho cơ thể một liều kháng nguyên và trong cơ thể đã hình thành kháng thể, sau đó tiêm nhắc lại kháng nguyên đó thì mới đầu đậm độ kháng thể trong máu tụt xuống (do có hiện tượng kết hợp kháng thể của lần tiêm đầu với kháng nguyên mới đưa vào) nhưng sau đó sẽ tăng lên nhanh và cao hơn lần tiêm đầu. (hình trên) Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 23
25. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Phản ứng miễn dịch nhớ được ứng dụng trong tiêm chủng phòng bệnh. f. Yếu tố dinh dưỡng Dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng trong việc tổng hợp kháng thể vì nếu tổ chức tạo kháng thể vẫn hoạt động tốt mà thiếu nguyên liệu tổng hợp kháng thể đặc biệt là thiếu protein thì việc tổng hợp kháng thể sẽ giảm sút. g. Yếu tố thần kinh – nội tiết - Đáp ứng miễn dịch là một phản ứng sinh học của sinh vật đối với kích thích của kháng nguyên. Phản ứng sinh học quyết định sự hình thành kháng thể nhiều hay ít, mạnh hay yếu, tồn tại lâu hay chóng. Những phản ứng sinh học là tổng hợp của sự hoạt động thần kinh – nội tiết và tính di truyền của sinh vật. Cho nên, yếu tố thần kinh – nội tiết có ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp kháng thể. - Corticoids tác động lên tổ chức lympho làm ngừng quá trình sinh tổng hợp kháng thể cho nên làm giảm miễn dịch của cơ thể. Trái lại, nội tiết tố nam (Androgen) kích thích tăng đồng hóa protein nên làm tăng sản xuất kháng thể. h. Yếu tố tuổi - Trong thời kỳ bào thai hoặc lúc mới sinh, hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành. Do đó, nếu đưa kháng nguyên không thích hợp vào cơ thể quá sớm thì cơ thể không những không sản xuất kháng thể mà còn chấp nhận kháng nguyên như là một thành phần của cơ thể mình và sinh ra hiện tượng dung thứ miễn dịch - Ở những cơ thể già, hệ thống miễn dịch đã suy yếu nên khả năng sinh kháng thể cũng giảm sút. 2. Kháng thể Khi có sự xâm nhập của kháng nguyên, các tế bào miễn dịch của cơ thể có 2 cách đáp ứng: - Tổng hợp các kháng thể hòa tan trong huyết thanh (kháng thể dịch thể). - Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào bằng cách tổng hợp kháng thể liên kết chặt chẽ trên bề mặt tế bào sản xuất ra chúng mà không hòa tan trong huyết thanh. Người ta gọi những kháng thể này là kháng thể cố định hay kháng thể tế bào. 2.1. Kháng thể dịch thể Bao gồm tất cả những chất sinh học giúp cơ thể chống lại các yếu tố có hại xâm nhập vào cơ thể. Các kháng thể dịch thể có thể chia thành kháng thể dịch thể đặc hiệu và không đặc hiệu. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 24
26. Sinh lý bệnh – Miễn dịch a. Kháng thể dịch thể không đặc hiệu - Có sẵn trong huyết thanh như α, β lysine; properdin hay hệ thống bổ thể (Complements: kí hiệu là C). Trong đó, quan trong nhất là hệ thống bổ thể vì có liên quan chặt chẽ với đáp ứng miễn dịch. - Bổ thể là một hệ thống gồm 9 men kí hiệu từ C1 – C9. Quá trình hoạt hóa 9 thành phần của bổ thể theo thứ tự: 1 →4 →2 →3 →5 →6 →7 →8 →9 được khởi phát bởi sự kết hợp kháng nguyên – kháng thể và kết quả là kháng nguyên bị tiêu diệt. b. Kháng thể dịch thể đặc hiệu Thuộc thành phần Globulin của huyết thanh. Có 5 loại là IgG, IgA, IgM, IgD và IgE. 2.2. Kháng thể cố định (hay kháng thể tế bào) Là những kháng thể nằm ngay trên bề mặt tế bào lympho T sinh ra chúng thường được sinh ra do đáp ứng miễn dịch tế bào đối với một số kháng nguyên, tổ chức như mảnh ghép, tế bào ung thư, trực khuẩn lao, III. Kháng nguyên 1. Định nghĩa Kháng nguyên là chất mà khi xâm nhập vào cơ thể, cơ thể chống lại bằng cách sinh ra kháng thể đặc hiệu. Tính đặc hiệu có nghĩa là kháng nguyên nào thì sinh ra kháng thể tương ứng ấy và kháng thể nào thì kết hợp với kháng nguyên tương ứng ấy. 2. Phân loại Có 2 cách phân loại thường gặp: a. Phân loại theo nguồn gốc của kháng nguyên. Theo nguồn gốc, có thể chia 3 loại kháng nguyên: - Dị kháng nguyên: là kháng nguyên lấy từ những con vật khác loài với con vật được mẫn cảm như huyết thanh ngựa đối với thỏ, vi khuẩn đối với người, lòng trắng trứng đối với chuột lang Đó thường là những kháng nguyên mạnh. - Đồng kháng nguyên: chia 2 loại: + Đồng kháng nguyên dị gen: là những chất của một cá thể có tính kháng nguyên đối với cá thể khác trong cùng một loài như kháng nguyên nhóm máu ABO. + Đồng kháng nguyên đồng gen: là những kháng nguyên của 2 cá thể cùng loài nhưng không có sự khác biệt về di truyền như trường hợp kháng nguyên của 2 anh em sinh đôi cùng trứng. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 25
27. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Tự kháng nguyên: Là kháng nguyên do tự bản thân sinh ra. Một protid của cơ thể vì một lí do nào đó như tác dụng của tia xạ, vi khuẩn, virus, có thể biến chất trở thành kháng nguyên đối với chính cơ thể mình và kích thích cơ thể sinh ra tự kháng thể. Sự kết hợp của tự kháng nguyên với tự kháng thể thường gây nên bệnh tự miễn như bệnh thiếu máu tan máu tự miễn. b. Phân loại theo tính chất kháng nguyên - Kháng nguyên hoàn toàn: là chất mà tự bản thân nó có khả năng kích thích cơ thể sinh vật tạo kháng thể và kết hợp được với kháng thể đó. Thường là những protid lạ đối với cơ thể có trọng lượng phân tử cao như vi khuẩn, độc tố, huyết thanh lạ, protid tế bào động vật, thực vật, - Kháng nguyên không hoàn toàn: còn gọi là Hapten, là chất có khả năng kết hợp với kháng thể nhưng tự bản thân nó không có khả năng kích thích cơ thể sinh vật tạo kháng thể. Đối với một số cơ thể, chúng là những chất bình thường, nhưng đối với một số cơ thể khác chúng có thể gắn với protid của cơ thể ấy để trở thành một kháng nguyên hoàn toàn. Có rất nhiều chất, từ những loại khá phức tạp như một số hormone đến những chất tương đối đơn giản như một số hóa chất vô cơ và một số thuốc là những Hapten. IV. Phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể Phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể là phản ứng cơ bản của quá trình miễn dịch. - Nó là nguyên nhân của các hiện tượng bảo vệ cũng như các hiện tượng quá mẫn trong cơ thể. - Nó cũng là cơ sở của nhiều phản ứng miễn dịch dung để phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể hoặc cả hai. 1. Kết hợp kháng nguyên – kháng thể - Khi trộn kháng nguyên với kháng thể đặc hiệu tương ứng thì 2 thứ sẽ kết hợp với nhau có thể nhìn thấy được bằng mắt thường dưới hình thức lên bông, kết tủa hay ngưng kết. - Phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể thực chất là một phản ứng bảo vệ vì do phản ứng này mà kháng nguyên mất các tính chất lí hóa và sinh học của nó: + Nếu kháng nguyên là vi khuẩn thì kháng thể chống chúng sẽ ngưng tụ chúng lại làm cho chúng không sinh sản được hoặc làm chúng bị dung giải bởi tác dụng của bổ thể hoặc tiêu diệt chúng bởi các đại thực bào. + Nếu kháng nguyên là độc tố hay bất kỳ một protein lạ nào thì kháng thể sẽ kết tủa chúng lại làm cho chúng mất tác dụng độc và chất tủa cũng bị tiêu diệt. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 26
28. Sinh lý bệnh – Miễn dịch ⇒ Do mặt tốt này mà con người đã dùng phản ứng miễn dịch trong công tác phòng bệnh cũng như trong điều trị bằng vaccine hay huyết thanh trị liệu. - Đôi khi, phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể phát động một loạt các phản ứng có hại cho cơ thể như viêm đặc hiệu, rối loạn vận mạch, co thắt cơ trơn, tăng sinh tế bào, Những phản ứng sinh học này về cơ bản vẫn mang tính chất bảo vệ nhưng vì biểu hiện quá mạnh nên nó trở thành có hại cho cơ thể. Những phản ứng xảy ra là do kết hợp kháng nguyên – kháng thể đã giải phóng ra các chất trung gian có hoạt tính sinh lí. Các chất này khác nhau tùy theo kháng thể kết hợp với kháng nguyên là kháng thể dịch thể hay kháng thể cố định: + Các chất trung gian của kháng thể dịch thể: Khi kháng nguyên kết hợp với kháng thể dịch thể phóng thích ra một số men tiêu protein như men Diamin-Oxydase, men này làm cho một số chất nằm sẵn trong một số tế bào phóng thích vào máu gây nên các hiện tượng bệnh lí. Những chất đó là: Histamin, Serotonin, SRSA (Slow Reacting Substance of Anaphylaxia), các Kinin huyết tương, + Chất trung gian của kháng thể cố định: Khi kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào thì kháng thể được sản xuất ra nằm ngay trên bề mặt các tế bào lympho T. Đó là kháng thể cố định. Nếu những tế bào mang các kháng thể cố định này gặp lại kháng nguyên lần sau thì phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể sẽ xảy ra ngay trên bề mặt của những tế bào ấy và giải phóng ra một số chất có hoạt tính sinh lí như: Chất chuyển dạng lympho bào LTF (Lymphoblastic Transforming Factor) Chất ức chế đại thực bào MIF (Macrophage Inhibitor Factor) Chất hoạt hóa đại thực bào MAF (Macrophage Activator Factor) Những chất kể trên, người ta gọi chúng là Lymphokin. Các Lymphokin cũng gây nên các biểu hiện tương tự như các chất trung gian của kháng thể dịch thể, đôi khi quá mức nên gây nguy hiểm cho cơ thể. 2. Biểu hiện bệnh lí của kết hợp kháng nguyên – kháng thể - Khi cơ thể được mẫn cảm bởi một kháng nguyên nào đó, nếu tiếp xúc với kháng nguyên đó lần sau thì cơ thể sinh vật được mẫn cảm sẽ xảy ra phản ứng miễn dịch nhớ làm cho việc sản xuất kháng thể nhanh hơn và mạnh hơn, đồng thời còn xảy ra sự kết hợp kháng nguyên – kháng thể. - Sự kết hợp kháng nguyên – kháng thể sẽ làm phóng thích các hóa chất trung gian hoặc các lymphokin gây nên những tổn thương tổ chức và rối loạn chức năng sinh lí gọi là phản ứng quá mẫn. Dựa vào thời gian xảy ra phản ứng, người ta chia thành 2 loai quá mẫn: Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 27
29. Sinh lý bệnh – Miễn dịch + Quá mẫn nhanh do kháng thể dịch thể gây ra bao gồm các biểu hiện phản vệ, bệnh huyết thanh, dị ứng nhanh, + Quá mẫn chậm do kháng thể cố định gây ra bao gồm các biểu hiện dị ứng chậm, phản ứng thải loại mảnh ghép, V. Rối loạn quá trình sản xuất kháng thể Rối loạn quá trình sản xuất kháng thể bao gồm: Thiểu năng miễn dịch và rối loạn sản xuất kháng thể. 1. Thiểu năng miễn dịch Là trạng thái bệnh lí trong đó cơ thể đáp ứng miễn dịch giảm sút hoặc mất hẳn. Sự thiếu hụt này có thể là bẩm sinh hay mắc phải, đặc hiệu hoặc không đặc hiệu. 1.1. Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh Chia 4 loại: a. Thiếu tế bào gốc M - Loại này trong cơ thể hầu như không có tổ chức dạng lympho, trong máu không có Globulin miễn dịch, số lượng tế bào lympho < 1500/mm 3. Các đáp ứng miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào đều không có. - Đứa trẻ dễ bị chết vì nhiễm trùng, thường không sống quá 2 năm. Thường gặp ở bệnh nhi nam. b. Thiếu tế bào lympho T - Trong bệnh này, bệnh nhân thường không có tuyến ức hay có mà không có tiểu thể Hassal nên hệ thống lympho T không có. Các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào không có nhưng các phản ứng miễn dịch thể dịch vẫn còn hay bị giảm sút một phần. - Bệnh nhân thường bị chết sớm vì nhiễm trùng. Loại này đôi khi có thể điều trị bằng cách ghép tuyến ức. c. Thiếu tế bào lympho B - Bệnh thường chỉ gặp ở nam giới. Nồng độ Globulin miễn dịch trong máu thấp < 1mg/ml. Tiêm vaccine không có đáp ứng miễn dịch thể dịch nhưng vẫn còn đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. - Bệnh nhân thường dễ bị nhiễm khuẩn, nếu dùng gamma Globulin đồng loại để điều trị thì có thể giảm được tình trạng dễ bị nhiễm khuẩn. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 28
30. Sinh lý bệnh – Miễn dịch d. Thể hỗn hợp Trường hợp này thường thiểu năng cả T và B lympho nên vừa có giảm miễn dịch tế bào vừa có giảm miễn dịch thể dịch. 1.2. Thiểu năng miễn dịch mắc phải 1.2.1. Giảm Globulin miễn dịch ở sơ sinh - Khi còn trong bào thai, hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành nên chưa sản xuất được kháng thể. Sự tổng hợp kháng thể chỉ bắt đầu ở trẻ em vài tuần sau khi sinh cho nên miễn dịch có được ở trẻ là nhờ kháng thể của mẹ truyền sang trong những tháng đầu. - Các kháng thể qua nhau (IgG) và qua sữa (IgA) giảm dần từ tháng thứ 2 và được thay thế bằng kháng thể do chính bản thân trẻ tự tổng hợp lấy. 1.2.2. Giảm Globulin miễn dịch thứ phát Có 4 nhóm nguyên nhân làm giảm Globulin máu thứ phát: a. Do tăng dị hóa Protein làm giảm nguyên liệu - Hội chứng thận hư làm mất protein qua nước tiểu. - Suy dinh dưỡng nặng. b. Do rối loạn hoạt động của tủy xương - Suy tủy. - Di căn của ung thư vào xương. c. Do tổ chức lympho bị nhiễm độc - Do dùng các thuốc ức chế miễn dịch như corticoids, 6MP - Tác động của tia X. d. Do ung thư hệ lưới nội mô - Lymphosarcoma - Hodgkin. 2. Rối loạn sản xuất kháng thể Trong trạng thái bệnh lí này, cơ thể bị bệnh sản xuất ra những globulin miễn dịch không có tác dụng kháng thể đặc hiệu hoặc sản xuất ra những kháng thể chống lại chính bản thân mình dẫn đến bệnh tự miễn. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 29
31. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 2.1. Bệnh loạn Globulin Những người mắc bệnh loạn globulin có sức đề kháng kém mặc dù gamma globulin nói chung cao hơn bình thường trong máu nhưng chúng không có tính kháng thể. 2.2. Bệnh tự miễn Bình thường cơ thể không sinh ra kháng thể chống lại những kháng nguyên là thành phần của bản thân mình. Nhưng đôi khi khả năng này mất đi và trong cơ thể xuất hiện kháng thể chống lại một thành phần nào đó của bản thân. Đó là bệnh tự miễn. Một số bệnh tự miễn thường gặp là: bệnh thiếu máu tan máu tự miễn, bệnh thấp tim, bệnh viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, viêm đa khớp dạng thấp, xuất huyết giảm tiểu cầu a. Đặc điểm của bệnh - Về giải phẫu bệnh thấy tổ chức bị bệnh có nhiều tế bào lympho thâm nhập, tổ chức bạch huyết phì đại với sự quá sản của nhiều loại tế bào. - Về xét nghiệm thấy có tăng gamma Globulin máu, giảm bổ thể. - Về điều trị thấy bệnh đáp ứng tốt với các loại thuốc ức chế miễn dịch như thuốc chống ung thư, corticoids b. Cơ chế của bệnh Để giải thích cơ chế bệnh sinh của quá trình tự miễn, người ta đưa ra 2 giả thuyết sau: - Do xuất hiện kháng nguyên bất thường: Cơ thể cho là vật lạ nên sinh kháng thể chống lại. - Do rối loạn miễn dịch: Giả thuyết này cho rằng bệnh tự miễn là do cơ thể không nhận ra những chất là thành phần của mình và có phản ứng đối với những chất đó như là các kháng nguyên lạ. Phản ứng miễn dịch đó tạo nên các tự kháng thể chống lại và gây nên hậu quả là tổn thương tổ chức. Những tổn thương này lại giải phóng thêm các kháng nguyên ấy vào trong cơ thể, làm tăng sản xuất tự kháng thể tương ứng. Cứ thế bệnh tạo ra vòng xoắn bệnh lí và ngày càng nặng thêm. VI. Ý nghĩa sinh học của đáp ứng miễn dịch - Đáp ứng miễn dịch là một phản ứng bảo vệ cơ thể, nhờ đó mà những vi khuẩn có hại không xâm nhập được vào nội môi, đảm bảo tính nguyên vẹn, tính hằng định của nội môi. - Nhiệm vụ quan trọng đó được trao cho một tổ chức biệt hóa là tổ chức bạch huyết mà các tế bào là các “chiến sĩ tuần tra” luôn luôn cảnh giác và có khả năng truyền cảnh giác đó cho các thế hệ tuần tra sau. Bất cứ một vật gì lạ đối với cơ thể đều bị đội tuần tra này phát hiện và tiêu diệt. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 30
32. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Như vậy, bệnh lí miễn dịch sẽ xảy ra khi nào đáp ứng miễn dịch hoặc bị suy yếu hoặc xảy ra quá mãnh liệt gọi là tình trạng quá mẫn. Ngay trong phản ứng quá mẫn, về bản chất vẫn là phản ứng bảo vệ cơ thể mặc dù biểu hiện thì có hại và đôi khi còn nguy hiểm đến tính mạng. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 31
33. Sinh lý bệnh – Miễn dịch RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Trình bày được chuyển hóa bình thường của glucid trong cơ thể. 2. Trình bày được các rối loạn chuyển hóa glucid thường gặp. I. Đại cương về chuyển hóa Glucid 1. Đường đi - Glucid là nguồn năng lượng chủ yếu và trực tiếp của cơ thể, ngoài ra nó cũng có vai trò cấu tạo và chức năng. Trong cơ thể người, glucid tồn tại dưới 3 dạng chủ yếu: + Dạng dự trữ: Glycogen, tập trung nhiều ở gan và cơ. + Dạng vận chuyển: Glucose trong máu và các dịch ngoại bào. Ruột Acid lactic Glucid 1,8 Gan 1,6 Glycogen 1,4 Tế bào Nước tiểu cơ Glucose 1,2 Mô mỡ 1,0 Glucose Glucose 0,8 Hình 1: Bổ sung và tiêu thụ Glucose trong máu Máu + Dạng tham gia cấu tạo tế bào và các chất khác: Pentose trong thành phần acid nucleic (AND, ARN), glucid phức tạp tham gia cấu tạo màng tế bào, màng các bào quan (glycoprotein, glycolipid), Heparin là một mucopolysaccarid có tác dụng chống đông máu - Nhờ các men của tụy và ruột, các polysaccarid và disaccarid của thức ăn biến thành monosaccarid (chủ yếu là glucose, fructose và galactose) rồi được hấp thu. - Theo tĩnh mạch cửa, glucid qua gan và bị giữ lại phần lớn ở đây. Gan là cơ quan dự trữ glucid (dưới dạng cao phân tử là glycogen) quan trọng nhất của cơ thể để duy trì cân bằng đường huyết. Ngoài ra, gan còn sản xuất một lượng glucid từ các acid amin của thức ăn hoặc do sự thoái biến protein trong cơ thể: gọi là sự tân tạo glucid. Dù thu Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 32
34. Sinh lý bệnh – Miễn dịch nhận loại monosaccarid nào, khi thoái biến glycogen, gan chỉ phóng thích glucose vào máu. - Cơ dự trữ tới 250g glucid cho nhu cầu riêng của mình. Sau co cơ, cơ bổ sung glucid từ máu và có thể làm mức glucose trong máu giảm rõ rệt. - Glucose ở máu khuếch tán tự do qua vách mao mạch vào gian bào. Một số tế bào cho glucose thấm dễ dàng vào trong tế bào mà không cần có insulin (tế bào não, gan, hồng cầu), đa số tế bào còn lại đòi hỏi phải có insulin mới thu nhận được glucose. Trong tế bào, glucose chủ yếu biến thành năng lượng ATP dùng cho hoạt động của tế bào. - Nếu cơ thể được bổ sung nhiều glucid, phần thừa sẽ được biến thành acid béo và một số acid amin. Nếu thiếu, cơ thể sẽ thoái biến mỡ và protid để bù đắp phần năng lượng thiếu hụt. Khi glucose trong máu > 1,8g/ lít, sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu vì quá khả năng hấp thu của ống thận. (Hình 1) 2. Chuyển hóa Glycogen ⇅ Galactose ⇄ G.1.P ⇅ Glucose ⇄ G.6.P ⇅ Chu trình Pentose Fructose ⇄ F.6.P ⇅ Phosphoglyceraldehyd ⇅ Acid pyruvic ⇄ Acid lactic Protid ⇅ Acetyl CoA Acid béo Lipid Acid amin ↭ ⇄ Thể Ceton Cholesterol Acid oxalo acetic Chu trình Krebs ở tế bào Acid citric Acid α cetoglutaric Hình 2: Các bước chủ yếu của chuyển hóa glucid trong tế bào Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 33
35. Sinh lý bệnh – Miễn dịch Vào tế bào, lập tức glucose (cả fructose và galactose) biến thành glucose-6-phosphat (G.6.P) dưới tác dụng của men hexokinase. Từ đây, tùy theo nhu cầu và tùy loại tế bào mà G.6.P có thể theo các con đường sau: - Tổng hợp thành Glycogen dự trữ chủ yếu xảy ra ở gan và cơ. - Khử phosphate cung cấp lại glucose cho máu xảy ra ở gan. - Thoái biến thành Acid pyruvic rồi Acetyl CoA vào chu trình Krebs cho năng lượng, CO2, H2O xảy ra ở ty lạp thể của mọi tế bào: gọi là con đường đường phân. - Tham gia chu trình Pentose tạo ra acid béo xảy ra ở gan, mô mỡ trong trường hợp thừa G.6.P và với sự hỗ trợ của insulin. (Hình 2) 3. Điều hòa glucose máu - Bình thường, mức glucose máu khoảng 1g/lít. - Khi cơ thể tăng cường sử dụng glucid (sốt, lao động nặng, hưng phấn thần kinh), glucose máu sẽ tăng đến 1,2 – 1,5g/lít. Khi cơ thể nghỉ ngơi, glucose máu giảm còn khoảng 0,8g/lít. - Khi glucose máu > 1,8g/lít, có thể xuất hiện glucose trong nước tiểu do vượt quá ngưỡng hấp thu của thận. - Khi glucose máu < 0,6g/lít, các tế bào của cơ thể nhất là tế bào thần kinh bị thiếu năng lượng, có thể dẫn đến hôn mê và tử vong nếu không xử trí kịp thời. Có 2 yếu tố chính tham gia điều hòa và ổn định glucose máu: 3.1. Yếu tố nội tiết a. Insulin Insulin làm giảm glucose máu rất nhanh và mạnh nhờ 2 tác dụng chính: - Làm glucose nhanh chóng vào tế bào và nhanh chóng được sử dụng (tổng hợp glycogen, mỡ, acid amin và thoái biến) - Làm giảm thoái biến các chất tạo ra glucose (glycogen, protid, lipid) b. Adrenalin Có vai trò hoạt hóa men phosphorylase của gan, do đó làm thoái biến glycogen gây tăng glucose máu. c. Glucagon Cơ chế tác dụng tương tự như Adrenalin nhưng làm tăng glucose máu kéo dài hơn. d. Glucocorticoid của vỏ thượng thận Làm tăng glucose máu do ngăn cản glucose thấm vào tế bào (trừ tế bào não) và tăng tân tạo glucose từ protid. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 34
36. Sinh lý bệnh – Miễn dịch e. Growth Hormone (GH, STH) Ức chế men hexokinase, tăng thoái biến glycogen, hoạt hóa men Insulinase (hủy Insulin), do đó làm tăng glucose máu 3.2. Yếu tố thần kinh - Thí nghiệm cổ điển của Claude Bernard châm kim vào sàn não thất 4 làm tăng đường huyết và thí nghiệm của Bykov gây tăng đường huyết bằng phản xạ có điều kiện. - Sự hưng phấn của vỏ não và hệ giao cảm (stress) làm tăng glucose máu. - Vai trò của vùng dưới đồi thông qua hệ nội tiết điều hòa glucose máu: + Người ta đã phát hiện một trung tâm ở vùng dưới đồi (gọi là trung tâm A) gồm những tế bào thần kinh không cần Insulin cũng thu nhận được đầy đủ glucose từ máu ở nồng độ 0,8g/lít. Khi glucose máu giảm, trung tâm A kích thích tiết adrenalin, glucagons, làm tăng glucose máu + Trung tâm B: đại diện cho toàn bộ tế bào còn lại của cơ thể cần insulin mới sử dụng được glucose ở mức 0,8 – 1,0g/lít. Mặt khác, tế bào loại này sử dụng được thể ceton như một nguồn năng lượng bổ sung quan trọng. Khi thiếu insulin, trung tâm B sẽ huy động mọi cơ chế nội tiết làm tăng glucose máu rất cao đủ thấm vào tế bào nhờ sự chênh lệch lớn của nồng độ (do đó sẽ thải ra ngoài qua nước tiểu), mặt khác nó huy động mỡ rất mạnh (thoái biến mỡ, tăng tổng hợp thể ceton ) và huy động protid để tạo glucose làm tăng glucose máu. II. Rối loạn chuyển hóa glucid 1. Giảm glucose máu Khi glucose máu giảm dưới 0,8g/lít 1.1. Nguyên nhân a. Rối loạn khả năng hấp thu glucid - Thiếu men phân giải glucid của tụy và ruột. - Giảm hấp thu ở ruột: cắt đoạn ruột, viêm ruột, b. Rối loạn dự trữ ở gan - Giảm dự trữ ở gan: trong viêm gan, xơ gan, suy gan, - Thiếu bẩm sinh một số men ở gan gây ứ đọng glycogen làm hạ glucose máu khi đói. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 35
37. Sinh lý bệnh – Miễn dịch c. Tăng mức tiêu thụ Tiêu thụ glucid tăng trong tất cả các trường hợp đòi hỏi tăng năng lượng của cơ thể như: co cơ, run, sốt kéo dài, d. Rối loạn điều hòa thần kinh – nội tiết - Cường phó giao cảm hoặc ức chế giao cảm. - Giảm tiết các nội tiết tố có tác dụng làm tăng glucose máu như adrenalin, glucagons, GH, hoặc tăng tiết insulin trong u tế bào β của đảo tụy. 1.2. Hậu quả - Thiếu G6P trong tế bào gây cảm giác đói. - Run tay chân, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi do kích thích hệ giao cảm. - Ruột tăng co bóp, dạ dày tăng tiết dịch (cảm giác cồn cào), hoa mắt, yếu tay chân, - Khi glucose máu giảm nặng 1,2g/lít. 2.1. Nguyên nhân - Các nguyên nhân ngược với tình trạng giảm glucose máu ở trên. - Xảy ra trong và sau bữa ăn nhiều glucid. - Giảm tiêu thụ glucose trong trường hợp thiếu oxy (ngạt, gây mê). - Thiếu vitamin B 1 gây ứ trệ acid pyruvic làm glucose không được tiêu thụ trong tế bào. - Cường giao cảm, u não làm trung tâm B kém nhạy cảm với insulin, bệnh nội tiết làm giảm tiết insulin, tăng tiết các hormone làm tăng đường máu hoặc tăng hoạt tính của insulinase, có kháng thể kháng insulin trong máu. 2.2. Hậu quả - Tăng glucose máu nói chung không có gì độc cho tế bào nhưng nó làm tăng áp lực thẩm thấu gây tiểu nhiều đồng thời gây mất Natri, Kali và xuất hiện đường trong nước tiểu khi vượt quá ngưỡng hấp thu của thận. - Tăng glucose máu do rối loạn nội tiết nhất là rối loạn bài tiết insulin của tế bào β đảo tụy thì rối loạn chuyển hóa glucid rất trầm trọng gặp trong bệnh đái tháo đường (sẽ học trong điều dưỡng nội khoa). Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 36
38. Sinh lý bệnh – Miễn dịch RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTID MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1. Trình bày được chuyển hóa bình thường của protid trong cơ thể. 2. Trình bày được các rối loạn chuyển hóa protid thường gặp. I. Đại cương về chuyển hóa Protid 1. Vai trò của protid trong cơ thể Protid là chất tạo hình quan trọng của cơ thể. Quá trình sống là quá trình thoái hóa và tân tạo thường xuyên của protid. Các chức năng chính của protid là: a. Chức năng cấu trúc - Protid là chất tạo nên nhân, nguyên sinh chất, màng tế bào. - Protid xây dựng các mô, cơ quan, giúp cơ thể vận động và chống đỡ cơ học. b. Chức năng điều hòa, cân bằng nội môi - Tất cả các phản ứng hóa học, các quá trình sinh học như đông máu, chảy máu trong cơ thể đều được hoạt hóa và điều hòa bởi các protid đặc biệt gọi là enzyme. - Các hormone tham gia điều hòa và thống nhất hoạt động của các hệ cơ quan cũng là protid. - Protid tham gia kiểm soát thông tin di truyền giúp cho các tế bào trưởng thành. c. Chức năng vận chuyển Các thành phần protid có chức năng vận chuyển trong cơ thể rất nhiều, có thể kể như Hemoglobin vận chuyển O2 và CO2, albumin vận chuyển bilirubin và acid béo, transferin vận chuyển sắt, d. Chức năng bảo vệ Các kháng thể, đại thực bào, vi thực bào cũng là protid chống lại sự xâm nhập của kháng nguyên bảo vệ cơ thể. e. Chức năng cung cấp năng lượng Protid cũng có vai trò là nguồn năng lượng cho cơ thể khi không có đủ lipid và glucid. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 37
39. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 2. Nguồn gốc - Đơn vị cấu tạo của protid là các acid amin. Có 20 acid amin tham gia cấu tạo nên protid của cơ thể trong đó 12 loại cơ thể có thể tự tổng hợp nhờ phản ứng chuyển amin, còn lại 8 acid amin phải được bổ sung từ thức ăn - Trong ống tiêu hóa, nhờ các men tiêu protid của tụy và ruột, thức ăn protid bị thoái hóa thành các acid amin và được hấp thu. Qua gan, với hệ thống men khử amin, khử carboxyl và transaminase, các acid amin được điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu của cơ thể. - Niêm mạc ống tiêu hóa thường chỉ hấp thu acid amin nhưng trong một số trường hợp, một số dipeptid thậm chí polypeptid cũng lọt qua được và có thể trở thành kháng nguyên gây dị ứng với protid lạ qua đường tiêu hóa. 3. Tổng hợp protid Nguồn acid amin để tổng hợp protid của cơ thể là: - Acid amin của thức ăn (chiếm 1/10 nhu cầu). - Acid amin tái sử dụng của quá trình giáng hóa (chiếm 9/10 nhu cầu). - Một số acid amin do cơ thể tự tổng hợp bằng phản ứng chuyển amin. Đây là những acid amin thuộc nhóm “không thiết yếu”. 4. Giáng hóa protid Các acid amin của quá trình giáng hóa protid: - 90% được tái sử dụng để tổng hợp protid của cơ thể. - 10% còn lại được oxy hóa cho năng lượng hoặc tham gia tổng hợp lipid, glucid. Khẩu phần ăn hàng ngày phải bù đắp được số hao hụt này. Quá trình giáng hóa protid qua nhiều khâu trung gian phức tạp: - Các enzyme của các mô như catepsin, protease phân hủy protid của các tế bào bị thoái hóa cung cấp acid amin để cơ thể tái sử dụng. - Phản ứng chuyển amin (do enzyme Transaminase đảm nhiệm) giúp cơ thể tự tổng hợp hoặc phục hồi một số acid amin. - Phản ứng khử carboxyl (do enzyme Decarboxylase đảm nhiệm) làm mất nhóm carboxyl tạo CO2, còn lại là một số amin có hoạt tính như: histamine, serotonin, Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 38
40. Sinh lý bệnh – Miễn dịch II. Rối loạn chuyển hóa protid 1. Rối loạn tổng hợp về lượng a. Tăng tổng hợp chung Khi quá trình đồng hóa acid amin mạnh hơn dị hóa, cân bằng nitơ dương tính, gặp trong: Sinh lý: thời kỳ trưởng thành, đang tập luyện, thời kỳ đang bình phục bệnh. Bệnh lý: cường tuyến yên. b. Giảm tổng hợp chung Cân bằng nitơ âm tính gặp trong đói trường diễn, suy dinh dưỡng, đái đường, ung thư, bỏng, sốt kéo dài, c. Tăng tổng hợp tại chỗ Gặp trong phì đại cơ quan, ung thư, đang liền vết thương, phục hồi thiếu máu, d. Giảm tổng hợp tại chỗ Gặp trong tắc mạch cơ quan, teo hoặc hoại tử cơ quan. 2. Rối loạn protid huyết tương Protid huyết tương có hàm lượng khoảng 75 – 80g/lít, có nguồn gốc chủ yếu từ gan (95% albumin, 85% globulin). 2.1. Vai trò của protid huyết tương - Cung cấp acid amin cho cơ thể. - Tạo áp lực keo giữ nước trong lòng mạch, điều hòa chuyển hóa nước và điện giải. - Tham gia chuyển hóa, vận chuyển các chất như hormone, sắt, chống nhiễm khuẩn, nhiễm độc. 2.2. Giảm lượng protid huyết tương a. Nguyên nhân - Do cung cấp không đủ: đói - Do giảm tổng hợp: trong xơ gan, suy gan. - Do giảm hấp thu: viêm ruột, xơ tụy - Do tăng sử dụng: gặp trong một số trường hợp như đang liền vết thương, ung thư, rối loạn chuyển hóa glucid. - Do mất ra ngoài: bỏng, hội chứng thận hư, lỗ dò, Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 39
41. Sinh lý bệnh – Miễn dịch b. Hậu quả Lâm sàng: sút cân, teo cơ, thiếu máu, có thể bị phù. Trẻ em chậm lớn. Xét nghiệm: - Protid huyết tương giảm trong đó albumin thường giảm nhanh và nhiều hơn globulin. Do đó, tỉ lệ A/G thường bị đảo ngược (bình thường tỉ lệ A/G >1, trở thành <1). - Tốc độ lắng của hồng cầu tăng. 2.3. Tăng lượng protid huyết tương - Rất hiếm gặp. Hầu hết các trường hợp tăng protid huyết tương là tăng giả do mất nước gây cô đặc máu. - Trường hợp thật sự tăng protid huyết tương có thể gặp là bệnh u tủy. Đó là sự phát triển ác tính của tế bào lympho B làm lượng kháng thể tăng rất cao trong máu có thể thải qua nước tiểu. 2.4. Thay đổi thành phần protid huyết tương Ở người Việt Nam trưởng thành, kết quả điện di protid huyết tương trung bình như sau: Thành phần protid huyết tương Tỷ lệ trung bình % Albumin 57 1-globulin 5 2- globulin 7 -globulin 12 -globulin 19 Albumin: đảm bảo 80% áp lực keo của máu, giảm trong tất cả các trường hợp giảm protid huyết tương. Albumin huyết tương thường giảm nhiều trong trường hợp suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư. -globulin: tăng trong các trường hợp viêm cấp, viêm mạn, hoại tử tổ chức, rối loạn chuyển hóa (hội chứng thận hư, thận nhiễm bột). -globulin tăng làm tăng độ quánh của máu, tốc độ lắng máu tăng. -globulin: có vai trò quan trọng trong vận chuyển lipid. Do đó, các trường hợp tăng lipid máu như trong đái đường, tắc mật, hội chứng thận hư, xơ vữa động mạch đều có tăng -globulin. -globulin: là kháng thể, do vậy tăng trong máu khi nhiễm khuẩn, quá mẫn, u tương bào, Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 40
42. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 3. Rối loạn tổng hợp protein về chất Có nhiều gen tham gia điều hòa, chi phối sinh tổng hợp protid nhưng gen cấu trúc và gen điều hòa là 2 gen quan trọng nhất. Chính vì vậy, rối loạn 2 gen này đã gây ra nhiều bệnh lý phức tạp. 3.1. Rối loạn gen cấu trúc - Gen cấu trúc mang thông tin quy định trình tự chặt chẽ các acid amin trong mạch polypeptide. Mỗi một acid amin tương ứng với một bộ ba nucleotide nhất định, ví dụ bộ ba GAA mã hóa cho glutamin. - Bệnh lý do rối loạn gen cấu trúc thường gặp là: a. Bệnh rối loạn cấu trúc Hemoglobin: - Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm: do thay thế acid amin thứ 6 trong chuỗi  của HbA ở người bình thường là Glutamin bằng Valin nên HbA sẽ chuyển thành HbS làm hồng cầu bị biến dạng hình liềm, sức căng bề mặt giảm nên dễ vỡ gây thiếu máu do tan máu. - Bệnh thiếu máu hồng cầu hình bia: tương tự như trên nhưng Glutamin bị thay bằng Lysin nên HbA sẽ chuyển thành HbC, hồng cầu dễ vỡ khi thiếu oxy gây thiếu máu tan máu. b. Bệnh do thiếu men trong chuỗi chuyển hóa - Bệnh bạch tạng: do thiếu men tyrosinase nên không tạo được sắc tố melanin. - Bệnh ứ đọng glycogen ở gan 3.2. Rối loạn gen điều hòa Nếu hoạt động của gen điều hòa bị rối loạn thì các protid được tổng hợp ra mất cân đối về tỉ lệ (quá thừa hoặc quá thiếu) hoặc vẫn tổng hợp một protid mà cơ thể không cần đến nữa. Bệnh thường gặp là bệnh huyết sắc tố F (Thalassemia). Cơ chế sinh bệnh như sau: - Ở bào thai, có 2 gen cấu trúc tổng hợp 2 chuỗi peptid và  tạo nên huyết sắc tố bào thai là HbF ( 22). HbF rất nhạy cảm với bắt giữ oxy làm cho thai dễ lấy oxy từ máu mẹ nhưng hồng cầu chứa HbF dễ vỡ. - Khi trẻ ra đời, gen điều hòa kìm hãm vĩnh viễn gen cấu trúc của chuỗi peptid , giải phóng gen tổng hợp peptid . Do vậy, huyết sắc tố của người trưởng thành bình thường sẽ là HbA ( 22). Nếu HbF vẫn tồn tại với lượng lớn ở người trưởng thành sẽ gây bệnh lý Thalassemia. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 41
43. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 4. Rối loạn chuyển hóa acid nucleic Điển hình là bệnh Goute. Trong bệnh Goute, nồng độ acid uric tăng cao trong máu và trong nước tiểu, lắng đọng tinh thể urat ở sụn, khớp, thận, da, cơ, biểu hiện triệu chứng lâm sàng rất sớm ở các khớp ngón tay, ngón chân gây đau, biến dạng khớp. Cơ chế sinh bệnh: do thiếu men hypoxanthin-guanin phosphoribosyl transferase nên hypoxanthin và guanine không tham gia tổng hợp nucleotide tương ứng mà bị thoái hóa thành acid uric với số lượng lớn mà thận không có khả năng đào thải hết. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 42
44. Sinh lý bệnh – Miễn dịch RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID I. Đại cương Lipid trong cơ thể người gồm 3 nhóm chính: - Triglycerid - Phospholipid - Cholesterol Nguồn cung cấp chính lipid cho cơ thể là từ thức ăn, đồng thời nó là môi trường hòa tan các vitamin tan trong dầu mỡ để cơ thể có thể hấp thu. Lipid thức ăn được tiêu hóa ngay từ tá tràng nhờ men lipase của tụy, ruột và đặc biệt là nhờ muối mật có tác dụng biến lipid thành dạng nhũ tương gọi là Chylomicron có đường kính hạt khoảng 0,4 micron. Sau đó, lipid đã được chuyển hóa này hấp thu theo 2 đường: tĩnh mạch cửa qua gan hoặc hấp thu theo đường bạch mạch ruột vào tuần hoàn chung. Bữa ăn nhiều lipid có thể làm huyết tương trở thành đục vì lượng Chylomicron rất cao. II. Rối loạn chuyển hóa lipid 1. Tăng lipid máu Bình thường, lipid toàn phần trong máu ổn định trong khoảng 600-800mg% là nhờ sự cân bằng giữa cung cấp (hấp thu, tổng hợp) và tiêu thụ. Mô mỡ Ăn Lipid máu Vận chuyển ở máu Tiêu thụ ở tế bào Tổng hợp từ glucid (gan, mô mỡ) Tạo thể ceton (tại gan) Chu trình Krebs (ở tế bào) Cân bằng lipid máu Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 43
45. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 1.1. Tăng lipid máu sinh lý Gặp sau bữa ăn. Triglycerid tăng sớm và cao nhất, sau đó là phospholipid và cuối cùng là cholesterol. Sau khi ăn 2 giờ thì lipid bắt đầu tăng, cao nhất sau 4-5 giờ và trở về bình thường sau 7-8 giờ. Dầu thực vật làm lipid máu tăng nhanh nhưng cũng giảm nhanh vì dễ hấp thu. Ngược lại, mỡ động vật làm lipid máu tăng chậm nhưng kéo dài. Lipid máu tăng sau khi ăn thường ở dạng hạt nhở (chylomicron) làm cho huyết tương đục. Do đó, lấy máu xét nghiệm thường tiến hành vào buổi sáng khi chưa ăn gì để khỏi sai lệch kết quả. 1.2. Tăng lipid máu do huy động - Khi tốc độ huy động cao hơn bình thường, hầu hết trường hợp đều có vai trò của hormone. - Trong trường hợp ưu năng một số tuyến (tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận; hoặc tiêm adrenalin, corticoids ) đều có tăng lipid máu vì chúng hoạt hóa men lipase ở mô mỡ. Thành phần tăng chủ yếu là acid béo - Tăng huy động còn gặp khi nguồn năng lượng từ glucose tỏ ra không đảm bảo nhu cầu: gặp trong đói, sốt, bệnh tiểu đường - Do giảm sử dụng và chuyển hóa lipid làm tăng lipid máu gặp trong viêm gan cấp, vàng da tắc mật, ngộ độc rượu lipid từ mô mỡ chỉ huy động ở mức bình thường nhưng không được gan tiếp nhận và do gan giảm sản xuất chất vận chuyển mỡ là apoprotein. - Cơ thể người già thường có tăng lipid máu do hệ lipase mô bị giảm hoạt tính. 1.3. Tăng lipid máu gia đình Do một gen trội quy định. 1.4. Hậu quả Tăng lipid máu nếu ngắn hạn không gây hậu quả gì nghiêm trọng nhưng nếu tăng kéo dài sẽ gây bệnh. Ví dụ: chế độ ăn quá nhiều mỡ, thừa năng lượng có thể gây béo phì, suy chức năng gan, tăng cholesterol máu gây xơ vữa động mạch 2. Rối loạn lipo-protein (LP) Thường gặp bệnh lý tăng LP máu. Giảm LP hiếm gặp và thường là bệnh di truyền. 2.1. Tăng LP mắc phải - Tăng chung gặp trong suy giáp, thận hư nhiễm mỡ, suy thượng thận hoặc do chế độ ăn - Tăng từng loại: Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 44
46. Sinh lý bệnh – Miễn dịch + Tăng do thiếu men lipo-protein lipase thường gặp ở người già, cơ địa xơ vữa, tiểu đường + Tăng riêng lẻ các thành phần lipo-protein: như tăng  lipo-protein, tiền  lipo-protein hoặc lipo-protein thường gặp trong bệnh tiểu đường, xơ vữa động mạch, u vàng (xanthoma) 2.2. Tăng LP mắc phải Gồm 5 type sau: Phenotype Tên chung LP tăng Lipid tăng I Tăng LP ngoại sinh chyloM Triglycerid IIa Tăng cholesterol LDL Cholesterol IIb Tăng LP hỗn hợp LDL và VLDL Cholesterol và triglycerid III Tăng LP Remnant VLDL Cholesterol và triglycerid IV Tăng LP nội sinh VLDL Triglycerid V Tăng LP hỗn hợp VLDL và chyloM Cholesterol và triglycerid 3. Rối loạn chuyển hóa cholesterol - Trong cơ thể, cholesterol được xuất phát từ 2 nguồn: từ thức ăn và tự tổng hợp. Cholesterol được hấp thu ở ruột cùng với các lipid khác, cholesterol toàn phần trong máu khoảng 200mg% và 2/3 ở dạng este hóa. - Cholesterol được gan đưa đến các tế bào dưới dạng lipo-protein, chủ yếu là HDL- cholesterol và LDL-cholesterol. Vào tế bào, cholesterol được tách khỏi LP và bị thoái hóa hoặc tham gia tạo acid mật (khi vào tế bào gan) hoặc tạo các hormone steroid (khi vào tuyến sinh dục, tuyến thượng thận). - Khoảng 50% lượng cholesterol được đào thải theo đường mật xuống phân sau khi được chuyển thành acid mật, 50% còn lại được đào thải dưới dạng sterol trung tính. HDL Tế bào Thụ thể Triglycerid Mật, cholesterol VLDL LDL Cholesterol Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 45
47. Sinh lý bệnh – Miễn dịch (Hình trên minh họa quá trình vận chuyển cholesterol trong cơ thể: Cholesterol được hấp thu từ ruột về gan hoặc do gan sản xuất sẽ tham gia thành phần VLDL để vào máu. Trong máu, VLDL bị men lấy bớt Triglycerid trở thành LDL. LDL cung cấp cholesterol cho các tế bào như tế bào của tuyến sinh dục, tuyến thượng thận để tổng hợp hormone. Nếu tế bào không dùng hết cholesterol, nó sẽ trở về gan trong thành phần HDL. Ở gan, nó lại tham gia vào VLDL và LDL, nếu vẫn thừa thì gan sẽ thải cholesterol qua mật) 3.1. Tăng cholesterol máu a. Nguyên nhân - Do ăn nhiều các thức ăn giàu cholesterol, mỡ động vật, gan, não, - Do kém đào thải: tắc mật - Tăng huy động: tăng cùng với lipid máu trong đái đường tụy, hội chứng thận hư b. Hậu quả Cholesterol máu tăng cao và kéo dài sẽ xâm nhập tế bào gây rối loạn chức phận tế bào 3.2. Giảm cholesterol máu Do tăng đào thải hoặc giảm hấp thu gặp trong viêm ruột, Basedow. Có trường hợp giảm cholesterol bẩm sinh do một gen lặn gây ra. 4. Bệnh xơ vữa động mạch - Thành động mạch có nhiều lớp, lớp chun giúp động mạch có tính đàn hồi để điều hòa áp lực và lưu lượng máu. Lớp cơ giúp động mạch thu hẹp đường kính khi cần nâng huyết áp, lớp vỏ xơ tăng sức bền thành mạch và lớp nội mạc trơn nhẵn có vai trò bảo vệ và chống đông máu tự phát. - Xơ vữa động mạch là sự tích đọng cholesterol dưới lớp áo trong của động mạch làm thành mạch dày lên, thu hẹp lòng mạch. Tiếp đó, sự lắng đọng canxi đưa đến thoái hóa, loét sùi do thiếu nuôi dưỡng (vữa) và làm mô xơ phát triển tại chỗ; - Sự loét sùi khiến nội mạc của lòng mạch mất trơn nhẵn, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào và khởi động quá trình đông máu (gây tắc mạch). - Xơ vữa là bệnh của các mạch máu tương đối lớn khác với tăng huyết áp là bệnh của hệ thống động mạch tận, hai bệnh này có thể tạo thuận lợi cho nhau phát triển - LDL có vai trò bệnh sinh quan trọng nhất trong xơ vữa động mạch: đó là dạng để gan đưa cholesterol tới các tế bào sử dụng; trong khi đó HDL có vai trò mang cholesterol từ các mô trả về gan. Khi tăng LDL thì tăng khả năng bị xơ vữa động mạch do lắng đọng cholesterol ở thành mạch. Khi tăng HDL thì giảm khả năng bị xơ vữa động mạch do HDL có tác dụng bảo vệ thành mạch và chuyển cholesterol thừa về gan. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 46
48. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Bệnh xơ vữa động mạch có thể do: + Do màng tế bào thiếu thụ thể tiếp nhận cholesterol. + Do xuất hiện quá nhiều cholesterol trong máu dẫn đến tăng LDL vượt khả năng bắt giữ của thụ thể và sự tiêu thụ của tế bào. Nếu sự đào thải và giáng hóa của cholesterol qua mật không đạt yêu cầu thì quá trình xơ vữa sẽ hình thành và phát triển. - Điều kiện thuận lợi giúp cholesterol tăng lắng đọng: + Thiếu vitamin C + Giảm sút hệ men heparin-lipase ở người già. + Lipid máu tăng cao kéo dài. + Tăng huyết áp. + Nghiện thuốc lá, rượu, ít vận động Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 47
49. Sinh lý bệnh – Miễn dịch SINH LÝ BỆNH HỆ HÔ HẤP I. Đặc điểm cấu tạo của bộ máy hô hấp: 1. Lồng ngực: - Lồng ngực có vai trò rất quan trọng trong quá trình thông khí. Nó được cấu tạo như một khoang kín: + Phía trên là cổ, gồm các bó mạch thần kinh lớn, thực quản, khí quản, các cơ và mô liên kết vùng cổ. + Phía dưới là cơ hoành là một cơ hô hấp rất quan trọng ngăn cách lồng ngực với ổ bụng. + Xung quanh là cột sống, xương sườn, xương ức, xương đòn và các cơ bám vào, trong đó quan trọng là các cơ hô hấp( cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ liên sườn ). - Khi các cơ hô hấp dãn, xương sườn sẽ chuyển động, kích thước của lồng ngực thay đổi và phổi sẽ co dãn theo, nhờ đó mà ta thở được. 2. Các đường dẫn khí: - Đường dẫn khí là một hệ thống ống, đi từ ngoài vào trong gồm: mũi, hầu, thanh quản, khí quản và các tiểu phế quản. - Ngoài chức năng dẫn khí, đường dẫn khí còn có những chức năng khác. + Điều hòa lượng không khí đi vào phổi. + Làm tăng tốc độ trao đổi khí ở phổi. + Bảo vệ phổi. Sở dĩ như vậy là nhờ đường dẫn khí có những đặc trưng cấu tạo sau: Niêm mạc có hệ thống mao mạch phong phú để sưởi ấm cho không khí đi vào, đồng thời có nhiều tuyến tiết nước để bão hòa hơi nước cho không khí. Không khí được sưởi ấm và bão hòa hơi nước thì tốc độ trao đổi khí ở phổi tăng lên. Niêm mạc mũi có hệ thống lông để cản trở hạt bụi lớn, niêm mạc phía trong có những tuyến tiết chất nhầy để giữ lại các hạt bụi nhỏ, mặt khác đường dẫn khí càng vào trong càng hẹp, gấp khúc nên bụi dễ bị giữ lại hơn. Ngoài ra các tế bào khí quản còn có một hệ thống lông rung động phe phẩy theo chiều từ trong ra ngoài có tác dụng đẩy bụi và các chất dịch ứ đọng trong đường hô hấp ra ngoài. Hoạt động của hệ thống lông rung giảm ở người hút thuốc lá nhiều. Khí quản và phế quản được cấu tạo bởi những vòng sụn, nhờ đó đường dẫn khí luôn được dãn rộng làm cho không khí lưu thông dễ dàng. Ở các phế quản nhỏ còn có một hệ thống cơ trơn, chúng tự động co dãn làm thay đổi khẩu kính đường dẫn khí để điều hòa lượng không khí đi vào phổi. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 48
50. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 3. Phổi: - Phổi là một tổ chức rất đàn hồi, được cấu tạo bởi các phế nang. Đây là nơi chủ yếu xẩy ra quá trình trao đổi khí. Tổng diện tích mặt bên trong của phế nang chừng khoảng 50- 100m2 ở người trưởng thành. - Xung quanh các phế nang được được bao bọc bởi một mạng mạch máu rất phong phú. Thành phế nang và thành mạch máu bao quanh tạo nên cấu trúc đặc biệt đóng vai trò quan trọng trong việc khuếch tán khí giữa máu và phế nang gọi là màng hô hấp. Màng này rất mỏng, trung bình 0,5 µm. Như vậy: Cấu tạo của phổi có những đặc điểm phù hợp với chức năng của nó, diện trao đổi lớn, mạch máu phân bố phong phú, màng hô hấp rất mỏng. - Mặt khác bên trong lòng phế nang được lót bởi một chất đặc biệt có bản chất là lipoprotein gọi là chất hoạt diện (surfactant) Chất này có chức năng rất quan trọng thông qua ba cơ chế: Ngăn cản các chất dịch từ mạch máu tràn vào lòng phế nang, nếu không có chất surfactant, các phế nang sẽ bị tràn dịch dẫn đến suy hô hấp và có khả năng chết. Làm giảm sức căng mặt ngoài của các phế nang, giúp cho các phế nang dãn ra dễ dàng trong hô hấp. Ổn định áp suất bên trong lòng phế nang để tránh hiện tượng xẹp và làm vỡ phế nang. Chất surfactant này giảm ở: Những người hút thuốc lá. Những bệnh nhân bị tắc mạch máu phổi. Đặc biệt là ở những trẻ em bị đẻ non, phổi không có surfactant các phế nang sẽ bị xẹp, vỡ, tràn dịch gây suy hô hấp nặng dẫn đến tử vong. 4. Màng phổi và áp suất âm màng phổi: Màng phổi gồm hai lá: - Lá thành dính sát vào lồng ngực. - Lá tạng dính sát vào phổi. Hai lá không dính vào nhau tạo nên một khoang ảo kín gọi là khoang màng phổi, trong khoang chỉ có chứa ít dịch nhờn làm cho hai lá có thể trượt lên nhau một cách dễ dàng. Bằng thí nghiệm người ta thấy áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn áp suất của khí quyển và gọi là áp suất âm (nếu quy ước áp suất khí quyển bằng 0). Sở dĩ khoang màng phổi có áp suất âm là do hai cơ chế: + Do tính chất đàn hồi của nhu mô phổi. + Do sự thay đổi kích thước của lồng ngực trong quá trình hô hấp. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 49
51. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Áp suất âm của khoang màng phổi có ý nghĩa về mặt sinh lý rất quan trọng: Nhờ có áp suất âm này trong lồng ngực luôn có áp suất lớn hơn các vùng khác, vì vậy máu từ các nơi trở về tim một cách dễ dàng. Áp suất âm làm cho tuần hoàn phổi có áp suất rất thấp tạo thuận lợi cho tim phải bơm máu lên phổi, đặc biệt là lúc hít vào áp suất càng âm, máu lên phổi nhiều hơn cùng lúc đó oxy đi vào phổi cũng nhiều hơn, sự trao đổi khí diễn ra tối đa. Nhờ có áp suất âm nên khi kích thước của lồng ngực thay đổi, phổi sẽ co dãn theo để thực hiện một động tác hô hấp. Khi áp suất âm này mất đi, phổi sẽ không co dãn theo lồng ngực nữa dẫn đến rối loạn hô hấp. 5. Hệ mạch: Gồm: - Hệ dinh dưỡng: xuất phát từ đại tuần hoàn, để nuôi nhu mô phổi và phế quản. - Hệ chức năng: chính là máu của tiểu tuần hoàn. II. Khái quát chức năng hô hấp: - Hô hấp là quá trình trao đổi khí của sinh vật với môi trường bên ngoài nhằm cung cấp O2 cho cơ thể và thải khí CO2 ra khỏi cơ thể. - Đối với con người và các động vật tiến hóa cao có bộ máy hô hấp đã biệt hóa thì quá trình hô hấp theo nghĩa rộng gồm bốn giai đoạn chức năng. 1. Giai đoạn thông khí: Giai đoạn này thực hiện sự trao đổi khí giữa phế nang với môi trường thể hiện bằng hai động tác luân phiên đó là hít vào và thở ra. Trong động tác hít vào cơ hô hấp co lại làm cho lồng ngực dãn nở, nhờ vậy tạo ra áp suất âm trong phế nang, có tác dụng đưa không khí vào phổi. Chức năng của thông khí là đổi mới không khí ở phế nang để pCO2 ở khí cặn khỏi tăng lên và pO 2 ở đó khỏi giảm xuống. Nếu không được như vậy là bệnh lý (rối loạn) giảm thông khí. 2. Giai đoạn khuếch tán: Bản chất là sự trao đổi thụ động giữa phế nang với máu (qua một cấu trúc gọi là màng khuếch tán, gồm vách phế nang và vách mao mạch ). Mức chênh lệch áp suất khí hai bên màng, tổng diện tích vách phế nang, độ dày của nó và độ hòa tan của từng chất khí quyết định tốc độ khuếch tán mỗi loại khí. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 50
52. Sinh lý bệnh – Miễn dịch 3. Giai đoạn vận chuyển: Đó là quá trình đem oxy từ phổi đến tế bào, đồng thời đem khí CO 2 theo chiều ngược lại để đến phổi. Hiệu quả của giai đoạn vận chuyển phụ thuộc vào chức năng máu và tuần hoàn. 4. Trao đổi qua màng tế bào và hô hấp tế bào: - Hô hấp tế bào: là sự sử dụng oxy trong tế bào để tạo ra năng lượng cho hoạt động tế bào. - Tại màng tế bào: có sự thu nhận oxy và đào thải CO 2. Quá trình trao đổi khí này phụ thuộc vào phân áp của mỗi chất khí ở hai bên màng tế bào, thực chất là phụ thuộc vào cường độ hô hấp bên trong tế bào. - Mức tiêu thụ oxy (làm giảm pO 2 trong tế bào) quyết định tốc độ oxy từ máu vào tế bào. Nếu hô hấp tế bào giảm cường độ thì dù ở máu có đủ oxy, tế bào cũng không thể tiếp tục nhận oxy. Hơn nữa, cường độ hô hấp của tế bào còn quyết định cả mức thu nhận oxy từ môi trường vào cơ thể. III. Điều hòa hô hấp : Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não, gồm 3 nhóm nơron, tạo thành 3 trung tâm (hít vào, thở ra và điều chỉnh) có chức năng điều hòa hô hấp tự động, còn vỏ não chi phối hô hấp gắng sức. - Nhóm nơron nằm ở phía sau lưng dọc tủy sống có tên là (kí hiệu là DRG: Dorsal Respiratory Group) là nơi phát nhịp hô hấp cơ bản. DRG nhận các đầu tận của thần kinh phế vị (X) và thiệt hầu (IX) mang theo các tín hiệu về áp lực và hóa học từ ngoại vi truyền về, và qua đó DRG làm thay đổi nhịp hô hấp cho phù hợp. Phía trên DRG là trung tâm điều hòa nhóm này; chức năng cụ thể của nó là truyền tín hiệu tới DRG để xác định điểm tắt của thì hít vào, chuyển sang thì thở ra. Nếu trung tâm này hưng phấn cao nhịp hít vào chỉ kéo dài khi đó cơ thể thở rất nhanh và nông, ngược lại với tín hiệu phát ra với cường độ yếu, nhịp hít vào có thể kéo dài, cơ thể sẽ hít vào rất sâu và chậm. - Nhóm nơron nằm ở phía bụng gọi là chi phối cả thì thở ra và thì thở vào. Khi hô hấp bình thường, các nơron ở phía bụng trong trạng thái bất hoạt nhưng nó sẽ có vài trò tăng thông khí, vì nó huy động cả cơ thành bụng và các cơ hô hấp gắng sức. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 51
53. Sinh lý bệnh – Miễn dịch IV. Thăm dò chức năng hô hấp ngoài: Theo quan niệm thông thường, bệnh hô hấp là bệnh của quá trình hô hấp ngoài, gồm giai đoạn thông khí và giai đoạn khuếch tán. Người ta hay dùng một số chỉ số thăm dò dưới đây: 1. Thăm dò khả năng thông khí: Dùng hô hấp kế, người ta đo được các thể loại trao đổi giữa cơ thể với môi trường, biểu thị mililít hay lít (để đánh giá khối nhu mô phổi) và các loại lưu lượng chất khí, biểu thị bằng ml/ giây, hay lít/ phút (để đánh giá sự thông thoáng của đường hô hấp). Người ta thường dùng ba thông số cơ bản sau: a. Dung tích sống: là lượng khí tối đa mà phổi có thể trao đổi trong một nhịp thở. Nó nói lên số lượng phế nang đang hoạt động, Nếu giảm rõ rệt đó là rối loạn thông khí thuộc nhu mô phổi và được gọi là rối loạn hạn chế của nhu mô phổi. b. Thể tích tối đa /giây: là lượng khí tối đa có thể tống ra được trong giây đầu tiên. Nó nói lên sự thông thoáng của đường dẫn khí, nếu giảm đó là rối loạn thông khí do tắc nghẽn. c. Chỉ số Tiffeneaux: Nói lên một cơ thể bình thường nếu cố gắng hết mức thì trong vòng một giây phải tống ra được 3/4 hay 4/5 lượng khí đã hít vào đầy phổi. Lưu lượng trao đổi khí giữa phế nang và môi trường ngoài phụ thuộc vào: - Khả năng dãn nở của lồng ngực: nếu các cơ hô hấp có rối loạn cấu trúc và chức năng hoặc lồng ngực có khuyết tật thì lưu lượng sẽ giảm. - Nếu lồng ngực bình thường thì lưu lượng chủ yếu phụ thuộc vào sự thông thoáng của đường dẫn khí. 2. Thăm dò chức năng khuếch tán: - Đo pCO2 và pO2 ở máu có thể gián tiếp đánh giá khả năng khuếch tán. Nếu có thể so sánh pCO2 và pO2 ở máu và pCO2 và pO2 ở phế nang thì sự đánh giá thêm chính xác. Bình thường pO2 ở máu động mạch không dưới 95mmHg, còn pCO2 ở máu tĩnh mạch không cao hơn 40mmHg. - Để thăm dò gián tiếp, không dùng oxy. V. Thiếu oxy: 1. Khái niệm: Thiếu oxy tế bào là tình trạng các tế bào cơ thể không thu nhận đủ lượng oxy theo nhu cầu. Đa số trường hợp là do rối loạn bộ máy hô hấp hay tuần hoàn nhưng còn có thể gặp trong các trường hợp: Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 52
54. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Thiếu oxy khi bốn giai đoạn hô hấp hoàn toàn bình thường: đó là do thành phần và áp lực không khí bị thay đổi. - Thiếu oxy khi pO2 ở máu vẫn bình thường: đó là do rối loạn chức năng của các enzym hô hấp trong tế bào. 2. Phân loại thiếu oxy: - Thiếu oxy do thay đổi thành phần và áp suất khí thở. - Thiếu oxy do rối loạn quá trình thông khí. - Thiếu oxy do rối loạn quá trình khuếch tán. - Thiếu oxy do rối loạn giai đoạn vận chuyển. - Thiếu oxy do rối loạn giai đoạn hô hấp tế bào. a. Thiếu oxy do khí thở Nếu phân áp oxy trong khí thở không cao hơn phân áp oxy trong máu tiểu tuần hoàn do động mạch phổi đưa đến, thì không thể có sự trao đổi của vách phế nang. Trường hợp trong không khí thở có lẫn các chất khí có ái lực cao với hemoglobin (Hb) sẽ xẩy ra tranh chấp Hb, cũng có thể đưa đến thiếu oxy. Trong trường hợp này có những nguyên nhân sau đây: - Thiếu oxy do độ cao. - Thiếu oxy do không khí bị tù hãm hoặc bị ngạt. - Thiếu oxy do khí CO (có ái lực cao đối với Hb) b. Thiếu oxy do rối loạn thông khí - Cơ chế: do giảm khối lượng nhu mô phổi, giảm lưu lượng khí trao đổi giữa phổi với môi trường bên ngoài. - Hậu quả: tất cả các giai đoạn sau (khuếch tán, vận chuyển và hô hấp tế bào) đều thiếu oxy và tăng pCO2. c. Thiếu oxy do rối loạn khuếch tán - Cơ chế: giảm diện tích khuếch tán; có thể thật sự (về mặt giải phẫu) hoặc chỉ giảm về chức năng diện tích này (do diện tích không tiếp xúc với mao mạch để thực hiện sự trao đổi khí) Trên thực tế rất hay gặp giảm về chức năng. Dày màng khuếch tán và giảm hiệu số áp lực khuếch tán cũng là cơ chế hay gặp. - Hậu quả: giảm lượng khí trao đổi giữa máu và phế nang, do vậy các giai đoạn sau khuếch tán đều thiếu oxy và ứ đọng CO2. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 53
55. Sinh lý bệnh – Miễn dịch d. Thiếu oxy do rối loạn vận chuyển - Cơ chế: rối loạn về lượng hoặc chất của hemoglobin có trong máu, khiến nó không bắt giữ và mang tải được đầy đủ lượng oxy do phổi cung cấp. - Hậu quả: giảm lưu lượng và áp lực tuần hoàn, dù là ở đại tuần hoàn hay tiểu tuần hoàn đều đưa đến thiếu oxy cho tế bào. e. Thiếu oxy do rối loạn hô hấp tế bào - Định nghĩa: Hô hấp tế bào là giai đoạn cuối của quá trình hô hấp. Đầu vào của nó gồm oxy và các chất dinh dưỡng chứa năng lượng, cả hai đều do tuần hoàn đưa đến. Đầu ra của nó gồm năng lượng, khí CO2, và nước. Rối loạn hô hấp tế bào do thiếu một số yếu tố sau đây: - Khi thiếu cơ chất: có thể là khâu cung cấp thiếu chất dinh dưỡng cho cơ thể. - Giảm hoạt tính của một số enzym hô hấp: có thể do: + Giảm sản xuất enzym hô hấp có thể xẩy ra nếu cơ thể thiếu protein cung cấp để tổng hợp phần apoenzym; nhưng hay gặp nhất là các trường hợp giảm sản xuất các coenzym mà thành phần quan trọng nhất của chúng là các vitamin. Do vậy, một trong những cơ chế của bệnh thiếu vitamin là giảm sản xuất các enzym tế bào mà quan trọng nhất là các coenzym hô hấp. Các vitamin đó bao gồm vitamin nhóm B (B 1, B2, B6, PP). + Thiếu sắt + Ngộ độc tế bào: nhiều chất độc tác dụng lên hệ enzym hô hấp trong tế bào khiến tế bào bị ngạt, mặc dù ở máu rất nhiều oxy, chẳng hạn thuốc ngủ, thuốc mê, làm ức chế hoặc tê liệt các enzym tách hydro. VI. Rối loạn chức năng hô hấp ngoài: 1. Theo cơ chế bệnh sinh Về sinh lý bệnh và lâm sàng: có hai rối loạn thông khí, từ đó cũng có hai loại suy hô hấp: a. Rối loạn thông khí do hạn chế: là do giảm khối lượng nhu mô phổi tham gia trao đổi khí với môi trường bên ngoài. - Số lượng phế nang bị giảm thật sự ví dụ bị cắt bỏ thùy phổi, teo phổi do tắc nhánh phế quản, xẹp phổi - Các phế nang bị xẹp khiến một vùng phổi bị xẹp, hoàn toàn không chứa khí bị loại trừ ra khỏi quá trình thông khí và khuếch tán. - Có thể giảm về chức năng của phế nang: do tổn thương khuyết tật của lồng ngực hoặc do bệnh lý tổn thương của nhu mô phổi. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 54
56. Sinh lý bệnh – Miễn dịch b. Rối loạn thông khí do tắc nghẽn: khi có sự chít hẹp của đường dẫn khí ảnh hưởng đến sự trao đổi khí của số lớn phế nang, có thể chia rối loạn tắc nghẽn ra các dạng sau: - Do đường dẫn khí cao: phù thanh quản, bạch hầu, thắt cổ, dị vật lớn, - Đường hô hấp sụn bị dị vật nhỏ, u gây chèn ép - Do đường hô hấp màng, do thành phế nang phì đại hoặc tiết dịch 2. Phân loại theo vị trí tổn thương: a. Bệnh lý về thần kinh- cơ: - Do trung tâm hô hấp bị ức chế hoặc tê liệt, thậm chí bị hủy hoại. Ví dụ do chấn thương sọ não vùng hành- cầu, một số thể viêm não, ngộ độc. - Do dẫn truyền từ trung tâm đến cơ hô hấp: chấn thương đốt sống cổ, viêm thần kinh liên sườn, bệnh bại liệt thể cao. - Do bản thân cơ hô hấp: chấn thương lồng ngực, viêm cơ hô hấp. b. Bệnh lý về khung xương: - Tật của khung xương: quá nhỏ so với chiều cao. - Khớp cứng làm giảm nở lồng ngực khi thở. c. Bệnh lý phổi - màng phổi: - Phổi: có thể đưa đến rối loạn thông khí khi mắc các bệnh như sau: kém sản xuất surfactant, bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa. - Màng phổi: dày và dính gây co kéo làm phổi kém dãn nở d. Bệnh lý về đường dẫn khí: - Tắc nghẽn do hẹp đường dẫn khí nhỏ. - Tắc nghẽn ở khí quản và các phế quản lớn. e. Bệnh lý ngoài đường hô hấp: cổ trướng, gan to, chướng dạ dày 3. Rối loạn về khuếch tán: Phế nang vừa trao đổi khí với môi trường bên ngoài vừa trao đổi khí bên trong. Điều kiện để hình thành chức năng khuếch tán bao gồm: - Đầu vào: áp lực oxy phế nang phải cao hơn và áp lực khí dioxy carbon phải thấp hơn các chỉ số này ở trong máu. Chính quá trình thông khí nhằm luôn luôn đổi mới không khí trong phế nang đã giúp đảm bảo điều kiện này. - Đầu ra: khí máu mao mạch quanh phế nang phải luôn luôn đổi mới để sẵn sàng tiếp nhận oxy và đào thải khí CO2. - Bản thân màng khuếch tán: phải đủ rộng và phải đủ mỏng để đảm bảo số lượng và tốc độ các khí khuếch tán qua màng. a. Rối loạn khuếch tán do giảm diện tích màng trao đổi: Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 55
57. Sinh lý bệnh – Miễn dịch - Chỉ diện tích chức năng mới có ý nghĩa trong khuếch tán. Đó là diện tích vách phế nang được thông khí tốt và được hệ tiểu tuần hoàn tưới máu đầy đủ. - Giảm diện tích khuếch tán do giảm diện tích nhu mô phổi: gặp trong các trường hợp bị cắt thùy hay lá phổi, thiếu chất surfactant. b. Một số trường hợp rối loạn liên quan thay đổi phân áp oxy: - Thở oxy nguyên chất kéo dài: sẽ làm thay đổi thành phần của khí cặn. - Các bệnh làm tăng khí cặn, xơ phổi, phù phế nang sẽ làm cho phân áp oxy ở phế nang giảm nhanh, còn phân áp CO2 tăng, nghĩa là hiệu số khuếch tán giảm. - Giảm ái lực Hb với oxy. VII. Suy hô hấp 1. Định nghĩa Là trình trạng chức năng hô hấp ngoài không đảm bảo được yêu cầu cung cấp oxy và đào thải khí CO2 cho cơ thể. 2. Phân loại a. Suy hô hấp độ I Thiếu oxy do lao động cơ bắp cường độ cao mà trước khi cơ thể vẫn thực hiện được dễ dàng. Trên lâm sàng dựa vào tình trạng khó thở xuất hiện khi lao động nặng. Đó là dấu hiệu dễ thấy, đơn giả và thuận tiện. Tuy nhiên nó mang tính chất chủ quan, khó kiểm tra và có thể nhầm lẫn với suy tim. b. Suy hô hấp độ II Giảm phân áp oxy ở máu động mạch khi lao động vừa. c. Suy hô hấp độ III Giảm phân áp oxy ở máu động mạch khi lao động nhẹ. d. Suy hô hấp độ IV Giảm phân áp oxy ở máu động mạch ngay cả khi nằm nghỉ. 2. Các biểu hiện của suy hô hấp: a. Hô hấp chu kỳ Là kiểu thở bất thường, lặp đi lặp lại có chu kỳ, có thể gặp trong một số bệnh. Bệnh nhân thở sâu một số nhịp liên tiếp rồi chuyển sang thở nông hoặc tạm ngừng, rồi lặp lại. Hay gặp nhất là kiểu thở của Cheyne và Stokes mô tả, đặc trưng bằng những đợt kéo dài từ 40- 60 giây thở sâu xen kẽ những đợt thở nông. b. Tím tái Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 56
58. Sinh lý bệnh – Miễn dịch Là tình trạng hemoglobin khử ở máu mao mạch từ 10- 20% tăng lên mức hemoglobin khử tĩnh mạch 30%, khiến da niêm mạc và những vùng giàu mao mạch ửng da có màu tím như màu tĩnh mạch. c. Khó thở Có thể khó thở thật sự do tắc nghẽn đường hô hấp khiến bệnh nhân phải huy động các cơ hô hấp gắng sức và thấy rõ cảm giác vật nặng đè trên ngực. 3. Thích nghi của cơ thể trong suy hô hấp: Dưới đây là các biện pháp thích nghi thông thường mà cơ thể bình thường có thể áp dụng, nhưng một cơ thể suy hô hấp chỉ thực hiện được một phần nào. Thích nghi của phổi: Tăng cường thông khí cơ chế do ứ trệ CO 2 , kết hợp với thiếu oxy đã kích thích trung tâm hô hấp. Thích nghi của tuần hoàn: do tăng cường hô hấp tạo áp lực âm tính trong lồng ngực có tác dụng hút máu về tim. Mặt khác các thụ quan của tim và thành mạch cũng nhạy cảm với thiếu oxy làm tăng hoạt động của tim mạch. Thích nghi của máu: thiếu oxy thận làm tăng sản xuất erythropoietin, qua đó kích thích tủy xương sản xuất ra hồng cầu. Trước mắt khi thiếu oxy, cơ thể huy động máu còn tồn đọng trong các xoang gan, lách và các mao mạch nghỉ vào vòng tuần hoàn. Thích nghi của tế bào và cơ: tăng cường khi thiếu oxy, tận dụng tối đa lượng oxy + sẵn có ở máu động mạch. Tăng ion H cũng như CO2 giúp phân ly nhanh HbO2 ở các mô. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 57
59. Sinh lý bệnh – Miễn dịch SINH LÝ BỆNH HỆ TUẦN HOÀN Hệ thống tuần hoàn của cơ thể gồm có tim và các mạch, có chức năng tưới máu cho tế bào, mô để đem đến cho tổ chức các chất dinh dưỡng như oxy, glucoza, hormone và nhận các chất cần đào thải như urê, CO2 I. KHẢ NĂNG THÍCH NGHI CỦA HỆ TUẦN HOÀN Nhu cầu trao đổi chất của cơ thể luôn luôn thay đổi nên chức năng của hệ tuần hoàn phải luôn luôn thích nghi: tăng hay giảm cho phù hợp yêu cầu cơ thể; khả năng thích nghi của hệ tuần hoàn rất lớn. 1.1. Khả năng thích nghi của tim: Hiệu suất của tim rất cao và tim có khả năng tăng năng suất đó lên rất nhiều lần khi cần đáp ứng nhu cầu đặc biệt. Năng suất của tim có thể tăng lên 5 - 10 lần lúc cơ thể lao động cực nặng hoặc lúc sốt, so với lúc nghỉ ngơi hoàn toàn: bình thường lưu lượng máu/phút của tim là 4,0 - 4,2 lít có thể tăng lên 20 - 24 lít trong lao động nặng; thời gian máu đi 1 vòng từ 1 phút có thể rút ngắn còn 0,2 phút (12 giây). 1.2. Khả năng thích nghi của mạch: Xung huyết động mạch làm tăng lượng máu tưới cho cơ quan: - Số mao mạch có chức năng tăng lên để cung cấp máu cho mô. - Tốc độ máu tăng gấp 3 - 5 lần. - Máu qua tim tăng lên, máu qua nội tạng giảm. - Co mạch gan lách, tống máu dự trữ vào vòng tuần hoàn. 1.3. Khả năng thích nghi của hệ hô hấp: Tăng cường trao đổi khí ở phổi và ở mao mạch. Lúc nghỉ có 30% lượng oxy máu động mạch (6ml), trong lao động nặng, số lượng này có thể tăng lên 60 - 70% (12 - 14ml). 1.4. Các biện pháp thích nghi của tim: Khi nhu cầu oxy bất chợt tăng lên thì tim đập nhanh lên. Dãn tim và phì đại cơ tim là các biện pháp thích nghi chậm hơn khi nhu cầu oxy tăng kéo dài. 1.4.1. Tim đập nhanh: Là một biện pháp xảy ra rất nhanh, nhạy khi nhu cầu tăng lên đòi hỏi phải tăng lưu lượng tim. Nhịp tim có thể từ 60 - 80 lần/phút lên 140 - 160 lần/phút. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 58
60. Sinh lý bệnh – Miễn dịch Tim đập nhanh chỉ có tác dụng tạm thời giúp hồi phục huyết áp, tăng máu tưới cơ tim. Nếu kéo dài sẽ có hại cho cơ tim, làm suy yếu dần cơ tim do: - Thời gian tâm trương ngắn lại, cơ tim không được nghỉ ngơi đầy đủ. - Tuần hoàn vành bị kém (máu chảy vào động mạch vành trong thì tâm trương). Không thể tăng nhịp quá cao mà không có nguy cơ suy tim cấp. - Thời gian tâm trương quá ngắn, lượng máu hút về thất chưa đủ, khiến cung lượng tim giảm dù có tăng nhịp. 1.4.2. Dãn tim: Là tình trạng tế bào cơ tim dãn dài ra làm tăng dung tích buồng tim, chứa được nhiều máu hơn. Theo định luật Frank- Starling, sợi cơ tim càng dài (đến 1 mức độ nhất định) thì sức co của nó càng mạnh, khối lượng máu mỗi lần tâm thu tống ra càng lớn, áp lực thất bóp càng cao hơn. Khi dãn tim lượng máu chứa trong tâm thất có thể tăng gấp 4 lần so với bình thường. Kết hợp dãn tim và tăng nhịp hữu hiệu (có giới han) thì lưu lượng tim/ phút có thể tăng từ 6-8 lần (từ 60ml 60 giây lên 360- 480ml 60giây). Tuy nhiên các sợi cơ tim không thể giãn quá một giới hạn cho phép, nếu dãn dài quá, sợi cơ sẽ thoái hóa, tim mất trương lực, gây nhẽo tim và suy tim. Dãn tim có thể xảy ra thụ động sau suy tim, do cơ tim mềm nhẽo trước, sức co bóp giảm nên không tống được máu ra khỏi buồng tim, máu ứ lại làm dãn tim. 1.4.3. Phì đại tim: Là tình trạng các sợi cơ tim to ra, cơ tim sẽ dày lên song số lượng sợi cơ không tăng lên. Khả năng làm việc của sợi cơ tim lúc này tăng lên, sức bóp khỏe hơn, tống được nhiều máu hơn làm cung lượng tim tăng, lưu lượng tim tăng. Phì đại có thể là: - Sinh lý: gặp ở người luyện tập, lao động nặng nhọc kéo dài. Phì đại sinh lý là có giới hạn. - Bệnh lý: gặp trong các bệnh tim mạch như hẹp van động mạch chủ, cao huyết áp Do tim làm việc tăng trong một thời gian dài nên phì đại quá mức. Phì đại bệnh lý đến một giới han nhất định có thể phục hồi được Phì đại quá mức giới hạn sẽ gây suy tim. Khi tim phì đại, số lượng mao mạch cơ tim không tăng song song với sự tăng khối lượng tế bào cơ tim, do đó gây hiện tượng thiếu oxy cho tế bào cơ tim. Chuyển hóa ở cơ tim là ưa khí, cơ tim sẽ không hoạt động được khi thiếu oxy. Thiếu oxy dễ gây thoái hóa tế bào cơ tim, tổ chức xơ sẽ thay thế ở nơi có hoại tử (nếu vùng hoại tử nhỏ khu trú), vì vậy xơ cơ tim hay gặp ở người cao tuổi. Bộ Môn Nội – Trường Cao Đẳng Y tế Quảng Nam 59