Bài giảng Siêu âm tổng quát (Phần 2)

185 trang phuongnguyen 3100

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Siêu âm tổng quát (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bai_giang_sieu_am_tong_quat_phan_2.pdf

Nội dung text: Bài giảng Siêu âm tổng quát (Phần 2)

Tuyến thượng thận 1. Nhắc lại giải phẫu: Tuyến thượng thận là cơ quan nằm sau phúc mạc, trong khoang quanh thận, nó tiếp giáp với mặt trong cực trên thận Tuyến có hình tháp dài 4cm, rộng 3cm và dày 0,8cm Tuyến được bao bọc bởi lớp vỏ phibrin. Tuyến cấu tạo gồm hai phần: phần vỏ và phần tuỷ tương ứng với với các tuyến nội tiết khác nhau Tuyến thượng thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới và liên quan với mặt sau gan, nằm trước trụ cơ hoành phải. Tuyến thượng thận trái liên quan với tuỵ ở phía trước, lách ở phía ngoài, động mạch chủ và trụ cơ hoành ở phía trong. 2. Các phương pháp chẩn đoán: 2.1. Siêu âm: 2.1.1. Kỹ thuật thăm khám - Siêu âm tuyến thượng thận ở người lớn rất khó khăn do kích thước của tuyến nhỏ hơn nữa chúng nằm rất sâu sau phúc mạc, cần phải biết rõ vị trí giải phẫu của chúng để bộ lộ rõ chúng trên siêu âm. - Phải tìm được hố thượng thận, nó là vùng mỡ tăng âm bao bọc xung quanh tuyến, xác định nó trên các lớp cắt ngang, cắt dọc, và cắt theo đường bên (mặt phẳng trán) - Trên lớp cắt ngang: + Tuyến thượng thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, các lớp cắt quét từ trên xuống dưới và từ dưới lên trên ở vùng cực trên thận phải. + Bên trái: hố thượng thận ép giữa bờ trái động mạch chủ và mặt sau tuỵ và các mạch máu của lách cùng cực trên thận trái. Thường thì hơi dạ dày hay chồng lên phía trước thượng thận trái nên hay phải ấn mạnh đầu dò một thời gian để làm xẹp dạ dày và làm cho hơi bên trong dạ dày bị đẩy đi, hay cho bệnh 157
nhân uống nhiều nước để làm đầy dạ dày tạo ra cửa sổ thăm khám thượng thận ở phía sau dạ dày. - Trên các lớp cắt dọc hay chếch : các lớp cắt có trục dọc xuống dưới và ra ngoài đi theo đường liên sườn bên hay dưới sườn cho phép thấy cực trên thận, động mạch chủ nếu bên trái và tĩnh mạch chủ nếu bên phải, và hình hố thượng thận tăng âm hình tam giác ở phía trên cực trên của thận. - Trên các lớp cắt theo mặt phẳng trán theo trục lớn của thận sẽ thấy hố thượng thận nằm ở phía trên cực trên thận khi quét đầu dò từ trước ra sau, từ mặt phẳng đi qua các mạch máu lớn (động mạch chủ bụng bên trái, tĩnh mạch chủ dưới bên phải) đến mặt phẳng đi qua thận ở phía sau. Làm nghiệm pháp hít sau và nín thở để làm cho gan, lách xuống thấp giúp cho có cửa sổ để thăm khám thượng thận. 2.1.2. Giải phẫu siêu âm Hố thượng thận biểu hiện trên siêu âm là hình tăng âm do chứa mỡ, nó nằm ở phía trên cực trên thận. Có thể thấy được hình tuyến thượng thận ở thai nhi và trẻ sơ sinh, thấy khá rõ ở trẻ em và khó thấy ở người lớn và người béo. Tuyến thượng thận có hình chữ V hay chữ Y ngược, đôi khi có hình vạch thẳng, có vùng trung tâm tăng âm hơn vùng ngoại vi, tuyến bình thường không bao giờ dày quá 8mm 2.1.3. Những thay đổi bình thường và hình giả: Có nhiều hình giả giống như tuyến thượng thận hay u thượng thận như: đáy dạ dày, lách phụ, chỗ uốn lượn của động mạch lách, u cực trên thận, u ở phía sau tuỵ, hạch bệnh lý, trụ cơ hoành, giãn tĩnh mạch vùng dưới hành trái, u cạnh thượng thận, u ở khoang sau phúc mạc, u mạch máu, phình mạch, ống tiêu hoá tất cả đều cho hình giả là tuyến thượng thận hay u thượng thận nhất là ở bên trái. Trong tất cả các trường hợp khó xác định bằng siêu âm thì nên kiểm tra bằng chụp cắt lớp vi tính. 2.1.4. Các hình bệnh lý phụ trợ thêm: 158
- Nói chung khi có khối phát triển trong tuyến thượng thận thì tuyến sẽ bị biến dạng đi, nó mất hình ảnh đặc trưng là hình lưỡi dẹt, bờ của nó sẽ lồi ra thành hình quả lê sau đó thành hình thoi hay hình tròn. Do bị chèn ép bởi các cơ quan xung quanh nên u thượng thận lớn sẽ có hình thoi . - Nếu u nhỏ thì sẽ đồng đều, nếu u to sẽ có hoại tử bên trong. Vùng hoại tử lớn trong u có thể làm mất tính chất giảm âm khi vào sâu và sau đó có thể có hình tăng âm ở phía sau. - ở bên phải u thượng thận đẩy mặt sau và bờ phải tĩnh mạch chủ dưới và mặt sau gan, nó tạo ấn lõm ở mặt trước cực trên thận phải, u thượng thận rất lớn sẽ đẩy gan ra trước nó trượt vào trong và có thể tiếp xúc với vòm hoành. - ở bên trái: u thượng thận sẽ đẩy đuôi tuỵ và mạch máu lách ra trước, đôi khi đẩy cả bờ sau của thân dạ dày, ở phía trong nó tiếp giáp với bờ trái tĩnh mạch chủ dưới qua cột trụ cơ hoành, và nó cũng có thể làm biến dạng bờ trước cực trên thận trái. 2.2. Chụp cắt lớp vi tính và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: 2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán: - Chúng ta biết rằng siêu âm cũng có nhiều hạn chế, khó thăm khám ở những bệnh nhân béo, quá nhiều hơi trong ruột, u kích thước quá nhỏ dưới 1cm thì rất khó phát hiện. Ngoài ra siêu âm là phương pháp chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm, chính vì vậy mà cần phải có các phương pháp thăm khám bổ trợ thêm. - Chụp bụng không chuẩn bị : đôi khi có thể phát hiện được các vôi hoá ở vùng thượng thận, vùng giảm tỷ trọng (u mỡ), hình đè đẩy các đường mỡ sau phúc mạc hay đè đẩy thận xuống dưới. - Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang và cắt lớp thì nhu mô: có thể phát hiện khối hay hình đè đẩy cực trên thận, nhưng những hình này cũng không thường xuyên thấy, khi u lớn trên 25mm thì độ nhạy tối đa tới 70%. 159
- Chụp bơm hơi sau phúc mạc có thể dễ dàng phát hiện u thượng thận, trước đây khi chưa có chụp cắt lớp vi tính thì đây là phương pháp hay được dùng để thăm khám u thượng thận, nhưng nó phương pháp gây rất khó chịu cho bệnh nhân nên nay đã không còn được dùng nữa mà được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm phạm hơn. - Chụp mạch có các tai biến nhất định , nên chụp mạch chỉ được chỉ được chỉ định phụ trợ thêm cho chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tưới máu của khối trước phẫu thuật hay xác định nguyên uỷ của khối u rất lớn trong ổ bụng hay sau phúc mạc. - Chụp tĩnh mạch thượng thận và lấy máu để định lượng hocmôn là phương pháp tốt nhất để phát hiện phéochromocytome khi mà chụp cắt lớp vi tính thất bại vì chụp tĩnh mạch có nguy cơ gây nhồi máu tuyến thượng thận. - Chụp nhấp nháy: Chụp đồng vị phóng xạ chủ yếu để phát hiện các u bài tiết khi mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không khu trú được vị trí tổn thương( 10% các phéochromocytome ở vị trí ngoài thượng thận) - Cộng hưởng từ: đây là phương pháp rất tốt để nghiên cứu về hình thái các hố thượng thận trong trường hợp u thượng thận lớn, đặc biệt để khảng định chẩn đoán nhờ nghiên cứu nhiều hướng khác nhau để thấy liên quan của u với các cơ quan lân cận. -Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để nghiên cứu tuyến thượng thận, nó là phương pháp chuẩn để nghiên cứu tuyến thượng thận bình thường và u thượng thận nhỏ không phát hiện được trên siêu âm. Chụp các lớp mỏng không và có tiêm thuốc cản quang để xác định các vôi hoá trong tuyến, chảy máu trong u nhờ đo tỷ trọng. Đây cũng là phương pháp thăm khám hàng đầu để nghiên cứu phì đại tuyến hay u tuyến của tuyến thượng thận. - Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính: đây là phương pháp chẩn đoán cuối cùng khi cần xác định chẩn đoán và hướng điều trị. Khi chỉ định điều trị phụ thuộc vào kết quả sinh thiết thì tiến hành sinh thiết. Khi có u thượng thận 160
do di căn mà không tìm thấy u nguyên phát thì tiến hành sinh thiết để xác định bản chất u. Các nang và giả nang thượng thận cũng được chọc hút. 2.2.2. Kỹ thuật chụp cắt lớp thượng thận và hình bình thường Cần phải thăm khám vùng giữa cơ hoành và cực trên của thận hai bên. Vị trí tuyến thượng thận thay đổi so với cột sống khi bệnh nhân thở. Chụp cắt lớp được tiến hành với các lớp mỏng 5mm liên tục và bệnh nhân nín thở, chụp trước và sau tiêm thuốc cản quang, nếu có chụp xoắn ốc là tốt nhất. Tuyến thượng thận phải nằm trên thận và ngay sau tĩnh mạch chủ dưới và bên ngoài trụ cơ hoành phải. Bên trái tuyến thượng thận nằm phía trước trong cực trên thận, phía sau tĩnh mạch lách và sau đuôi tuỵ. Nói chung thì tuyến thượng thận phải nằm phía trên thận còn tuyến thượng thận trái nằm phía trước thận. Tuyến thượng thận bình thường có hình dạng thay đổi tuỳ từng người, nó có dạng chữ V ngược (52% ở bên phải và 60% bên trái), hình tam giác (3% bên phải và 4% bên trái), hình đường thẳng (40% bên phải 32% bên trái), hình Y ngược 5% bên phải và 4% bên trái). Kích thước tuyến đo được từ 2 đến 6 cm chiều dài nhưng chiều dày không quá 8mm và bờ tuyến đều không lồi. Hình 1: Tuyến thượng thận bình thường trên chụp CLVT: Tuyến có hình chữ V ngược (mũi tên) 3. Bệnh lý tuyến thượng thận: 3.1. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận (carcinome cortico-surrenalien) - Đây là u hiếm gặp và nặng, sống thêm trên 5 năm rất hiếm. Nó xuất hiện chủ yếu ở nữ trẻ 30-40 tuổi, và biểu hiện chủ yếu bằng hội chứng khối hơn là biểu hiện tăng tiết hoocmôn vỏ thượng thận nhất là nam hoá. 161
- Thường u khi được phát hiện thì đã lớn và 1/2 các trường hợp đã có lan toả vào các cơ quan lân cận hay hạch. Kích thước trung bình khi được phát hiện thường trên 10cm. Thường hay có hoại tử trong u biểu hiện bằng vùng giảm âm hay giảm tỷ trọng không rõ gianh giới trên chụp cắt lớp vi tính. - U thường có hình bầu dục do u lớn bị các cơ quan lân cận chèn ép. gianh giới của u đôi khi không rõ ràng nhất là khi u đã tham nhiễm vào gan hay thận và khi đó lớp mỡ bao bọc bề mặt ngoài của u phân cách u với tổ chức xung quanh bị mất đi nên trên siêu âm không còn phân biệt được u và tổ chức cơ quan bị thâm nhiễm. - U thường không đồng đều, có những nốt đậm âm và đám giảm âm bên trong, có những vùng hoại tử trong u, có thể thấy vôi hoá trong u phát hiện dễ dàng bằng chụp cắt lớp vi tính. Hình 2: U lớn thượng thận trái Hình3: Cùng bệnh nhân trên cắt lớp vi không đều âm, có giảm âm ở giữa tính: u lớn ngấm cấu trúc không đều, có vùng giảm tỷ trọng, u chưa xâm lấn ra lớp mỡ xung quanh Hình 4: Khối u lớn thượng thận trái không đều âm, không rõ bờ 162
3.2. Di căn thượng thận: - Đây là u ác tính hay gặp nhất của thượng thận, nó có ở cả hai bên trong 30% các trường hợp. - Ung thư hay gây di căn thượng thận nhất là ung thư phế quản phổi, và nó thường ở cả hai bên và tìm thấy trong 10-20% ở bệnh nhân ung thư phổi. Tổn thương thường được phát hiện tình cờ vì chúng thường không có triệu chứng, ít khi có dầu hiệu suy tuyến vì chỉ khi nhu mô tuyến cả hai bên mất đi tối thiểu 90% mới có dấu hiệu suy tuyến, tìm di căn thượng thận một cách hệ thống các ung thư phổi đã được tiến hành có hiệu quả bởi nhiều tác giả. - Các ung thư khác cũng có thể di căn thượng thận như: ung thư thận, ung thư tuỵ, ung thư bàng quang, ung thư hắc tố bào , ung thư gan - Dấu hiệu siêu âm các di căn thượng thận không đặc hiệu, u thường có hình quả lê hay tròn khi u nhỏ, và hình bầu dục khi u to. Bờ u lồi, cấu trúc âm của u không đồng đều, có những vùng tăng âm và vùng giảm âm ở trung tâm. Kích thước u rất thay đổi, có u rất nhỏ 1-2cm nhưng cũng có những u tới 20cm. -Lymphôm ác tính kèm tổn thương ở thượng thận trong 4% các trường hợp, biểu hiện ở cả hai thượng thận trong 50% các trường hợp. Cấu trúc u cũng giống nhu u nguyên phát ở nơi khác trong ổ bụng và đặc biệt ở các hạch: đó là khối nói chung giảm âm, không đồng đều, đôi khi có tăng âm nhẹ ở phía sau. Chẩn đoán được đặt ra khi tìm thấy u lymphôm ở nơi khác hay u thượng thận giảm đi sau điều trị hoá trị liệu Hình 5. bệnh nhân 68 tuổi di căn Hình 6. Cùng bệnh nhân hình thượng thận trái sau mổ cắt ung thư Di căn thượng thận phải dạ dày 6 tháng 163
3.3. U nguyên bào thần kinh giao cảm:( sympathoblastome) Là u rất hiếm gặp ở người lớn, kích thước u rất to, u tăng đậm âm nhưng không có đặc tính đặc trưng trên siêu âm. 3.4. U tuyến vỏ thượng thận:( adénome) - Là u lành tính hay gặp nhất của vỏ thượng thận( 2-8% các trường hợp mổ xác), các tổn thương rất nhỏ thì không thay đổi hình dáng và kích thước tuyến, khi u to 1-2cm thì có dạng hình ô van hay hình quả lê hơn là hình tròn - Cấu trúc u rất thay đổi, thường u đồng âm, chỉ những u lớn mới có hình hoại tử hay chảy máu trong u tạo thành hình giảm âm ở giữa. Hình 7. bệnh nhân có hội chứng Cushing phát hiện adenome thượng thận trái (mũi tên) trên siêu âm ( a) và trên cắt lớp vi tính (b) Hình 8. siêu âm và cắt lớp vi tính phát hiện adenome nhỏ thượng thận phải( mũi tên) 3.5. Tăng sản nốt thượng thận( Hyperplasie nodulaire) Thường biểu hiện ở cả hai bên đặc trưng bằng tăng kích thước tuyến mà bờ thường nhẵn hay lồi, siêu âm không phải là phương pháp hay được dùng để phát 164
hiện các tổn thương nhỏ, tuy nhiên ở người gầy và điều kiện khám tốt có thể thấy nốt tăng sản biểu hiện bằng hình bờ tuyến lồi ra, tuyến to hơn bình thường. 3.6. U mỡ tuỷ thượng thận.( Myélo-lypome) - Đó là u lành tính hiếm gặp và hầu như chỉ ở tuyến thường thận, nó thường nhỏ và thường không có triệu chứng. - Trên siêu âm do có nhiều mặt phân cách giữa tổ chức mỡ và tổ chức tuyến( u nhiều mỡ) nên có hình tăng âm lan toả trong u, đôi khu có hình toàn bộ u tăng âm. - Khi u to, có thể có những điểm chảy máu trong u biểu hiện bằng hình giảm âm - U thường cấu tạo tăng âm ở trung tâm và giảm âm ở ngoại vi - Khó khăn duy nhất là chẩn đoán phân biệt với u angiomyolipome của cực trên thận khi gianh giới giữa thượng thận và bao thận không phân biệt rõ vì cấu trúc âm của hai u giống nhau và đều tăng âm. Hình 9. U mỡ tuỷ thượng thận (myelo-pipome) Bệnh nhân 45 tuổi, đau hạ sườn phải. Khối tăng âm đều ranh giới rõ thượng thận phải(mũi tên) 3.7. Nang và giả nang thượng thận. - Nang thượng thận được biểu hiện bằng hình rỗng âm, thành mỏng, đôi khi có vôi hoá, hình siêu âm không phụ thuộc vào bản chất của nang (nang nội mô hay nang mạch máu), thành nang đều. - Cần phải xác định là nang rỗng hoàn toàn hay không (chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính), và xác định chính xác nguồn gốc của nang dựa vào chọc dò. Tuy nhiên chẩn đoán cũng dựa phần nào vào siêu âm nhưng việc xác định bản chất của nang thì rất khó khăn (có thể dùng siêu âm Doppler để xác định nguồn gốc mạch máu của nang). 165
- Khi siêu âm Doppler cũng không xác định được nguồn gốc mạch máu của nang thì chụp cắt lớp vi tính và sau đó là chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc ái từ cho phép loại trừ nguồn gốc mạch máu. Khi thành nang không đều và có tổ chức âm trong nang thì cần chọc dò để phân tích tính chất âm trong nang. - Các giả nang xuất hiện trong các trường hợp chảy máu của tuyến, gặp trong khoảng 15% các trường hợp bệnh lý (phéochromocytome, adénome). Tụ máu dần dần sẽ tiêu đi và thấy hình âm có mức lắng đọng là máu đông không tiêu huỷ ở dưới, tiến triển giả nang tiếp theo thì có thể giả nang sẽ mắt hẳn hay tạo thành giả nang thành mỏng và hoàn toàn rỗng âm. 3.8. U ác tính của tuỷ thượng thận (phéochromocytome) - Là u ác tính phát triển từ tuỷ thượng thận và có thể ở nhiều nơi hay ở các vị trí ngoài thượng thận trong 10% các trường hợp. - Thường u đặc đều âm, bờ rõ, cấu trúc đều , nó thường ít âm hơn so với gan.- U lớn có thể hoại tử, đôi khi có những nốt tăng âm không vôi hoá, một số trường hợp có dạng giả nang. -Thường có dấu hiệu lâm sàng gợi ý biểu hiện bằng tăng huyết áp với những cơn kich phát tương ứng với tăng tiết hooc môn của tuỷ thượng thận. Hình 10. ung thư tuỷ thượng thận Bệnh nhân 42tuổi cao huyết áp cơn, u không đều âm, bờ rõ ở thựợng thận phải(mũi tên) 3.9. Các loại bệnh khác. - Bọc nang sán (kyste hydatique) không thấy ở Việt nam, hay gặp ở châu phi. Chúng vôi hoá trong 15% các trường hợp, khi thành nang không vôi hoá có thể thấy hình nhiều lớp đặc trưng của bệnh. - Tụ máu thượng thận (hématome): thường ở người lớn và ở cả hai bên và liên quan đến điều trị chống đông, hiếm gặp, tiến triển dần dần thành hình rỗng âm và tạo thành hình giả nang 166
- áp xe, lao, nấm thượng thận (histoplasmose): các tổn thương này không có dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm, chúng đêù là hình rỗng âm và bên trong có ít vẩn âm của mủ, chỉ có chọc dò và phân tích mủ mới phân tích được nguồn gốc bệnh. - U lao có vôi hoá một phần cần phải phân biệt với u thượng thận và đôi khi cần chọc dò để chẩn đoán. Mục tiêu: Học viên nắm được cách thăm khám siêu âm thượng thận, các dấu hiệu siêu âm của một số bệnh lý thượng thận hay gặp Câu hỏi : 1. Cách thăm khám siêu âm thượng thận 2. Dấu hiệu siêu âm của u tuyến, ung thư vỏ thượng thận và ung thư tuỷ thượng thận, u mỡ tuỷ, u nang, và di căn thượng thận 3. Các phương pháp thăm khám điện quang thượng thận Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới là những cấu trúc nằm sâu nhất của khoang sau phúc mạc giữa, siêu âm thời gian thực với đầu dò quét dẻ quạt có tần số thấp 3,5MHz là phương pháp tốt nhất để nghiên cứu hình thể của chúng, nếu có siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu thì thăm khám dễ dàng hơn, và còn đánh giá được dòng chảy bên trong. Siêu âm là phương pháp đơn giản, không có hại, là phương pháp được tiến hành đầu tiên để nghiên cứu các mạch máu lớn. Nếu được tiên hành cẩn thận, đúng kỹ thuật thì có thể không cần phải chụp động mạch( một phương pháp có chảy máu) để chẩn đoán một số bệnh lý của động mạch chủ bụng. 1. Động mạch chủ bụng 1.1. Nhắc lại giải phẫu: 167
Động mạch chủ ngực chui qua lỗ cơ hoành chảy thẳng xuống bụng trước cột sống và hơi lệch sang trái đường giữa. Kích thước động mạch chủ bụng giảm dần từ lỗ cơ hoành với kích thước 24 2mm (ngang D12) xuống đến chạc ba với kích thước 15 2mm (ngang L4). Động mạch chủ chạy từ sâu (sau gan trái), càng xuống dưới càng ra nông và ở vùng chạc ba thì ở những ngưới gầy chỉ cách da từ 2-3 cm. Các nhánh của động mạch chủ bụng từ trên xuống dưới - Động mạch thân tạng: xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng với góc khoảng 600 ngang bờ trên tuỵ, nó có thân dài khoảng 1cm sau đó chia ra ba nhánh tận là động mạch gan, động mạch lách, và động mạch vành vị. -Động mạch mạc treo tràng trên( ĐMMTTT): nó cũng xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng ở phía dưới động mạch thân tạng khoảng 0,5-1cm (ngang mức L1), chỗ xuất phát nằm sau tuỵ rồi chạy ra trước qua trước mỏm móc, chạy xuống dưới sang phải và cho các nhánh nuôi nửa phải đại tràng và ruột non. - Các động mạch thận: chúng xuất phát dưới ĐMMTTT khoảng 1cm (ngang bờ trên L2) và ở mặt bên động mạch chủ bụng, chạy ra ngoài hơ xuống dưới và ra sau. Động mạch thận phải chạy sau tĩnh mạch chủ dưới và phía trước trụ phải cơ hoành. - Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng 0,5 cm trước chỗ phân đôi, trên siêu âm không phải lúc nào cũng thấy nó vì kích thướng nhỏ, tuy nhiên với siêu âm Doppler màu thì luôn thấy. Động mạch chủ bụng kết thúc bằng chia ra hai nhánh là động mạch chậu gốc ở ngang L4, các động mạch chậu chạy xuống dưới và ra ngoài. Động mạch chậu phải chạy bắt chéo phía trước chỗ xuất phát của tĩnh mạch chủ dưới hay trước tĩnh mạch chậu trái tạo thành hình ấn lõm vào tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch chậu trái. 1.2. Chỉ định: 168
- Siêu âm được chỉ định thăm khám cho tất cả các khối đập sơd thấy ở bụng -Trước các trường hợp có vôi hoá mạch máu trên phim chụp bụng hay ngực không chuẩn bị -Thăm khám toàn thể trong trường hợp cao huyết áp, viêm động mạch chi dưới, một số bệnh di truyền( bệnh Marfan phình động mạch bóc tách. -Thăm khám tổng quát trong trường hợp chấn thương bụng nghi ngờ có tổn thương mạch máu -Thăm khám trong trường hợp phình động mạch chủ bụng đã biết trước để tìm biến chứng -Cuối cùng là thăm khám hệ thống các trường hợp khám siêu âm bụng nhất là những người trên 50 tuổi và bệnh lý ở động mạch chủ bụng tìm thấy tình cờ khi thăm khám siêu âm không phải là ít 1.3. Kỹ thuật thăm khám: -Thăm kkám động mạch chủ bụng được tiến hành theo đường trước, bệnh nhân nhịn ăn, nằm ngửa, đầu dò để hơi lệch sang bên trái đường giữa. -Thăm khám đầu tiên được tiến hành theo các lớp cắt dọc thấy động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, và kéo dọc theo động mạch chủ bụng xuống dưới. Trân các lớp cắt dọc tiến hành đo đường kính trước sau của động mạch chủ bụng. Sau đó tiến hành các lớp cắt ngang từ lỗ cơ hoành xuống dưới. Việc kết hợp các lớp cắt dọc và cắt ngang là rất cần thiết nhất là ở những người có động mạch chạy ngoằn ngoèo. - Khi các lớp cắt từ phía trước không tiến hành được do bệnh nhân quá béo, quá nhiều hơi trong ruột thì tiến hành các lớp cắt theo đường bên qua cửa sổ gan, lách, thận. - Nghiên cứu động mạch chủ bụng đoạn sau gan cần làm nghiệm pháp để gạn hạ thấp xuống và di chuyển hơi trong đại tràng về phía góc đại tràng bằng cách cho bệnh nhân hít sâu nín thở, thăm khám ở tư thế đứng nếu tư thế nằm thăm khám 169
không hiệu quả, cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, hay nghiêng trái, dùng nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi khỏi vùng thăm khám -Để nghiên cứu vùng chạc ba động mạch chủ bụng ( thấy cả chạc ba) thì để đầu dò ngang rốn ở phía ngoài cơ thẳng to và ấn mạnh đầu dò để mặt phẳng cắt đi song song với xương cùng. 1.4. Giải phẫu bình thường của động mạch chủ bụng: - Trên các lớp cắt dọc: động mạch chủ bụng biểu hiện dưới dạng hình ống có thành song song, thnàh trước thấy rõ, đều và không lồi; trong khi thành sau khó xác định gianh giới với bờ cột sống. - Thành động mạch chủ bụng thấy có 3 lớp: . Lớp đầu tiên trong cùng tăng âm là mặt phân cách giữa lòng mạch và thành mạch . Lớp thứ hai giảm âm tương ứng với lớp nội mạc và lớp cơ . Lớp ngoài cùng tăng âm tương ứng với lớp vỏ ngoài. - Thành mạch dày khoảng 2mm, kích thước động mạch chủ bụng không bao giờ quá 30mm, nó thường khoảng 25mm ở vùng sau gan, 18 mm ở gần chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và 13 mm ở vùng chạc ba. - Lòng mạch không cản âm tuy nhiên vẫn tăng âm hơn tĩnh mạch chủ dưới do có dòng chảy rối bên trong. Trên siêu âm cắt lớp thời gian thực dễ dàng nhận thấy động mạch giãn ra thì tâm thu, ghi phổ Doppler có dạng phổ đặc hiệu của động mạch có sức cản tăng( RI cao) với sóng tâm thu dương tính và sóng tâm trương âm tính và sau đó là sóng dương tính thứ cấp. Động mạch thân tạng thấy rõ trên các lớp cắt dọc động mạch chủ bụng; động mạch mạc treo tràng trên cũng thấy rõ trên các lớp cắt dọc động mạch chủ bụng, trên lớp cắt ngang thấy mặt cắt của nó nằm trước động mạch chủ bụng và phân cách với động mạch chủ bụng bởi tĩnh mạch thận trái. 1.5. Bệnh lý động mạch chủ bụng: 1.5.1. Bóc tách động mạch chủ. Giải phẫu bệnh: 170
Bóc tách động mạch được đặc trưng bằng bóc lớp nội mạc, máu sẽ chảy vào giữa lớp nội mạc và trung mạc tạo thành hình hai lòng, lòng thật và lòng giả được ngăn cách bằng lớp nội mạc ở giữa. Mổ tử thi thấy phần lớn đường vào của bóc tách theo chiều ngang và không bóc tách hết chu vi lòng mạch. Từ điểm vào, bóc tách sẽ lan xuống dưới, đôi khi phát triển lên trên( bóc tách ngược). Trong quá trình bóc tách, tổn thương có thể lan vào các nhánh của động mạch chủ và là nguyên nhân của thiếu máu của các vùng được cấp máu tương ứng. Các đường vào mới thường xuất hiện làm thông giữa lòng thật và lòng giả. Vỡ ra bên ngoài từ lỗ vào có thể gặp, và là nguyên nhân của tràn máu phổi, tràn máu màng tim, tràn máu sau phúc mạc hay trong ổ bụng và có thể gây tử vong. Có nhiều cách xếp loại bóc tách động mạch chủ dựa vào lan toả của tổn thương, có hai cách chính của De Bakey và của Stanford. Xếp loại theo De Bakey: Loại I: Bóc tách bắt đầu ở động mạch chủ lên và lan xuống cả động mạch chủ ngực-bụng. Điểm vào ở động mạch chủ lên. Loại II: Bóc tách chỉ ở động mạch chủ lên Loại III: Điểm vào của bóc tách ở động mạch chủ xuống và đoạn ngang IIIA: Bóc tách cả xuống dưới vào động mạch chủ ngực bụng và lan ngược cả lên trên vào động mạch chủ lên III B: Bóc tách chỉ lan xuống động mạch chủ xuống và động mạch chủ bụng. Xếp loại theo Stanford: Loại A: Bóc tách từ động mạch chủ lên, điểm vào có thể ở các vị trí khác nhau ( 1, 2 hay 3) Loại B: Bóc tách chỉ ở động mạch chủ xuống và lan xuống động mạch chủ bụng, động mạch chủ lên không bị tổn thương. 171
Loại A Loại B Hình 6.17 Xếp loại theo Stanford Loại I Loại II Loại IIIA Loại IIIB Hình 6.17 Xếp loại bóc tách động mạch theo De Bakey Có nhiều tác nhân tạo điều kiện thuận lợi cho bóc tách -Cao huyết áp là nguyên nhân thường gặp nhất, tỷ lệ cao huyết áp gặp cao hơn gấp 3 lần so với người bình thường, và bóc tách thường ở loại III. -Thiểu sản lớp trung mạc là nguyên nhân thứ hai hay gặp, thiểu sản có thể gặp do tự phát, chấn thương, bệnh nội tiết và nhất là trong bệnh của tổ chức chun. -Vai trò của xơ vữa động mạch cũng được kể đến, ít khi bóc tách ở mảng xơ vữa bị loét, xơ vữa nhiều dọc theo chiều dài động mạch chủ có nguy cơ nhiều hơn. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh: X quang thường qui: Thường là dấu hiệu thay đổi bờ động mạch chủ -Thường thấy nút động mạch chủ rộng ra -Bờ động mạch chủ không đều và bị mờ nhất là đường cạnh động mạch chủ. -Kích thước động mạch không bằng nhau giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống. -Trung thất giãn rộng -Có tràn dịch màng phổi trái có liên quan đến nứt vỡ bóc tách động mạch chủ. - Di lệch đường vôi hoá của nội mạc vào trong cách bờ động mạch trên 6mm. 172
Siêu âm: Bóc tách động mạch chủ loại A (bóc tách từ động mạch chủ lên ) hay gặp hơn loại B( bóc tách từ động mạch chủ xuống). Bóc tách được đặc trưng bằng hình động mạch có hai nòng, lòng thật và một lòng giả do lớp nội mạc động mạch bóc tách tạo thành, biểu hiện bằng hình giải âm mảnh di động trong lòng mạch. Chỉ cần thăm khám bằng siêu âm hai bình diện cũng có thể dễ dàng phát hiện bóc tách động mạch chủ bụng, siêu âm qua thực quản dễ dàng phát hiện bóc tách động mạch chủ ngực. Với siêu âm màu dễ dàng thăm khám phát hiện bóc tách động mạch chủ, thấy rõ lòng thật và lòng giả do tốc độ dòng chảy khác nhau( tăng ở lòng thật và thấp sóng 1 pha ở lòng giả). Có thể phát hiện dễ dàng chiều dòng chảy trong lòng thật và lòng giả nên có thể đánh giá được chiều của bóc tách, chiều dòng chảy hai lòng cùng chiều và xuống dưới nếu lỗ bóc tách ở phía trên vùng bóc tách, chiều dòng chảy hai lòng ngược chiều nhau nếu lỗ vào dưới chỗ bóc tách. Hình bóc tách động mạch chủ bụng với hình nội mạc ở giữa lòng mạch( mũi tên cong) 173
Bệnh nhân 61 tuổi bóc tách động mạch chủ Cắt dọc động mạch chủ bụng cùng bệnh (hìnhChụp vách cắt trong lớp lòng vi tính: động mạch) nhân Chụp cắt lớp vi tính với các máy thế hệ mới tốc độ nhanh hay máy cắt lớp xoắn ốc cho phép dễ dàng chẩn đoán bóc tách động mạch chủ. - Thấy rõ hình hai lòng phân cách nhau bằng lớp nội mạc trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang. Lòng thật và giả có tỷ trọng khác nhau do kích thước hai lòng khác nhau và tốc độ dòng chảy hai bên khác nhau. - Khi có huyết khối trong lòng giả thì nó không ngấm thuốc cản quang nên nội mạc bị bong không thấy rõ, có hình các nốt vôi hoá ở giữa lòng mạch và lòng động mạch chủ bị biến dạng và huyết khối lan toả dọc theo động mạch chủ và không có đoạn động mạch bình thường cho phép chẩn đoán xác định. - Ngoài ra nó cho phép đánh giá liên quan của bóc tách động mạch chủ với các cơ quan lân cận và các bất thường phối hợp thêm nhất là tràn dịch màng tim. - Hạn chế : cử động của bệnh nhân, các hình giả liên quan tới di động của tim và phổi nhưng đều có thể hạn chế và loại bỏ được nhờ máy cắt lớp siêu nhanh và máy cắt lớp xoắn ốc. Bóc tách động mạch chủ (mũi tên) 174
1.5.2. Phình động mạch chủ bụng : Phình động mạch chủ bụng là sự giãn ra khu trú của động mạch biểu hiện bằng : - Thành mạch lồi ra và mất tính song song của hai thành - Mất tính chất kích thước lòng mạch giảm dần từ trên xuống dưới( không giảm dần mà lại tăng kích thước ở vùng phình mạch, thường là vùng dưới động mạch thận) - Kích thước lớn hơn 3cm Thăm khám siêu âm: Siêu âm là phương pháp rất tốt để thăm khám động mạch chủ bụng trong phát hiện và theo dõi phình động mạch chủ bụng , siêu âm giúp đánh giá: - Các kích thước của túi phình: . Kích thước trước sau: được đo từ thành trước của động mạch đến bờ trước cột sống trên lớp cắt dọc và tốt nhất là trên lớp cắt ngang. . Kích thước ngang: thường là gần kích thước thật hơn, nhưng thường không có tính khả thi vì phụ thuộc nhiều vào độ phân giải ngang của máy, và nếu cắt không vuông góc thì đo không chính xác. Kích thước đo trên siêu âm thường là nhỏ hơn kích thước thật khi phẫu thuật Kích thước túi phình trên 5cm ( ở Việt nam > 4cm) là có chỉ định phẫu thuật và kích thước tăng >10mm/năm là túi phình có nguy cơ - Đo chiều dài của túi phình - Mô tả hình dạng túi phình: có hai loại hình dạng là hình thoi và hình túi, trong đó phình hình thoi hay gặp hơn hình túi. - Cấu trúc bên trong túi phình cũng cần được mô tả kỹ, lòng túi phình thường có hai phần: . Vùng chu vi: là vùng có âm đó là do máu cục bám thành, mức độ dày của máu cục bám thành nhiều hay ít tuỳ từng trường hợp, có khi nó bít gần kín lòng mạch. Cần mô tả cấu trúc của lớp máu cục bám thành này cũng như bờ của nó. . Vùng trung tâm là dòng chảy (chụp động mạch chỉ thấy được vùng này) 175
-Vị trí của phình: Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận là thường gặp nhất, các động mạch thận thường khó thấy trực tiếp trên siêu âm hai bình diện nên động mạch mạc treo tràng trên là mốc quan trọng( tuy nhiên nếu có máy siêu âm Doppler màu thì dễ dàng phát hiện được hai động mạch thận). Phải tìm được sự lan toả của tổn thương xuống hai động mạch chậu và các động mạch đùi một cách hệ thống. Các hình giả: - Hình âm nhắc lại (sau khi truyền qua khối dịch) có thể nhằm với huyết khối bám thành, âm nhắc lại thì giảm dần khi vào sâu còn huyết khối thì có âm đồng đều. -Đường đi ngoằn ngoèo của động mạch chủ bụng to và dài( mégadolicho- aorte) có thể tạo thành các hình giả phình mạch nhất là trên các lớp cắt chếch, nhưng nó nhẵn và đều và không có huyết khối, chính vì vậy mà phải luôn luôn kết hợp các lớp ngang với các lớp cắt dọc. - Tất cả các khối sau phúc mạc (hạch to, u sau phúc mạc, u tuỵ ) nhất là các u hoại tử đều có thể nhầm là phình động mạch chủ bụng ( tuy nhiên ta thấy phình mạch có thày dày liên tục với thành của động mạch lành). Biến chứng: - Xơ hoá sau phúc mạc sau phình động mạch chủ bụng, nhất là phình có nứt - Nứt túi phình tạo lên tụ máu quanh túi phình, tụ máu cơ đái chậu - Vỡ túi phình: là biến chứng nặng nhất, gây tràn máu lan toả vào các khoang quanh thận và cạnh thận sau trái, ít khi gây tràn máu vào trong ổ bụng. 176 A B
A B Túi phình ĐMC cắt ngang (B) và khối máu tụ trong cơ thắt lưng chậu (A) do rạn nứt túi phình 1.5.3. Động mạch chủ bụng sau mổ: Prothèse động mạch chủ bụng biểu hiện bằng hình ống tăng âm có gianh giới rõ và song song. Biến chứng sau mổ cần tìm là hình tụ máu quanh động 177
mạch nhất là vùng quanh miệng nối, biến chứng nhiễm trùng và xơ hoá sau phúc mạc cũng có thể gặp. 5.4. Xơ vữa động mạch : Biểu hiện trên siêu âm bằng hình thành động mạch dày không đều, thường có hình vôi hoá có bóng cản trong mảng xơ vữa. Cần phải thăm khám kỹ để phát hiện các mảng xơ vữa, đo các kích thước của mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa động mạch lớn có thể gây hẹp lòng mạch, các mảng này có thể vôi hoá, loét trên mảng xơ vữa có nguy cơ gây tắc mạch phía đầu xa. Khi phát hiện có xơ vữa động mạch chủ bụng thì cần phải thăm khám các mạch khác nhất là động mạch cảnh vì xơ vữa động mạch là bệnh cảnh toàn thân nên thăm khám cũng phải toàn diện. 2. Tĩnh mạch chủ dưới 2.1. Nhắc lại giải phẫu: -Tĩnh mạch chủ dưới tạo thnàh do sát nhập hai tĩnh mạch chậu gốc ở ngang L ở dưới động mạch chủ, nó chạy theo bờ phải cột sống, liên quan với động mạch chủ bụng ở bên trái, thận và tuyến thượng thận ở bên phải, cơ đái chậu và trụ phải cơ hoành ở phía sau. - Tĩnh mạch chủ dưới nhận các tĩnh mạch thận ngang L1, các tĩnh mạch tâts lưng, tĩnh mạch thượng thận và các tĩnh mạch cơ hoành trái, sau khi nhận 3 tĩnh mạch trên gan thì chui qua lỗ cơ hoành ngang mức D10 đổ vào nhĩ phải. 2.2. Hội chứng lâm sàng gợi ý: Các bệnh lý của tĩnh mạch chủ dưới thường do các bệnh lý của các tạng lân cận thâm nhiễm vào tĩnh mạch chủ dưới, có thể có dấu hiệu lâm sàng gợi ý như: phù phía dưới, nhồi máu động mạch phổi, tuần hoàn bàng hệ, hay một số trường hợp không có dấu hiệu đặc hiệu như dịch cổ trướng, hội chứng Budd Chiari 2.3. Kỹ thuật thăm khám: - Nghiên cứu tĩnh mạch chủ dưới được tiến hành với đầu dò tần số thấp 3,5MHz, tố nhất là có Doppler. Bệnh nhân nhịn đói nằm ngửa hay nghiêng trái, 178
các lớp cắt dọc vùng thượng vị cho phép nghiên cứu tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan trong đa số các trường hợp do sóng âm truyền qua cửa sổ gan nên khá dễ dàng thăm khám. - Đoạn tĩnh mạch chủ dưới dưới thận thì khó thăm khám hơn do có nhiều ruột chồng lên, và thường thấy dễ hơn trên các lớp cắt ngang vì có thể dẽ dàng so sánh với mốc là động mạch chủ, hơn nữa cùng với việc dùng nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi trong ống tiêu hoá ra hai bên nên dễ thấy tĩnh mạch chủ dưới hơn. - Nghiêng cứu bằng các lớp cắt đi từ hướng bên (frontal) từ bên phải qua các khoang liên sườn cũng hay được xử dụng. - Cuối cùng là các lớp cắt dưới sườn chếch lên trên để nghiên cứu các tĩnh mạch trên gan và chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. - Thăm khám tĩnh mạch chủ dưới luôn cần làm các nghiệm pháp hít sâu, nín thở, nghiệm pháp Valsava, thay đổi tư thế bệnh nhân để nghiên cứu kỹ tĩnh mạch chủ dưới . 2.4. Giải phẫu siêu âm và các biến thể bình thường. Giải phẫu siêu âm. -Tĩnh mạch chủ dưới biểu hiện bằng hình đường ống rỗng âm và ấn xẹp bằng đầu dò, khác với động mạch chủ bụng không bị ấn xẹp bởi đầu dò. Thành tĩnh mạch chủ dưới mảnh hơn và ít âm hơn, thường thấy hình âm di chuyển trong tĩnh mạch chủ dưới đó là phản xạ của các thành phần máu bên trong chúng chưngs tỏ có dòng chảy bên trong (không thấy hình này trong động mạch). - Ngay từ chỗ xuất phát, tĩnh mạch chủ dưới nằm bên phải cột sống, hơi ở phía sau động mạch chủ, sau đó chạy ra bên rồi ra trước ở vùng lỗ cơ hoành. - Trên các lớp cắt dọc : phía trước tĩnh mạch chủ dưới có gan, có tĩnh mạch cửa dưới dạng hình ô van (do cắt chếch thân tĩnh mạch cửa), và thấy đầu tuỵ, phía sau tĩnh mạch chủ dưới có động mạch thận phải. 179
- Trên lớp cắt ngang thấy tĩnh mạch thận phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới theo đường ngang hơi chếch chếch lên trên. Lỗ tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ dưới thường không thấy. - Kích thước tĩnh mạch chủ dưới thay đổi vì nó chịu ảnh hưởng của nhiẹp thở( to ra khi hít vào và xẹp đi khi thở ra) và nó phụ thuộc vào co bóp của tim. Các biến thể bình thường: - Tĩnh mạch chủ dưới sau gan có thể nằm ra phía trước trong nhu mô gan, như vậy ta sẽ thấy có tổ chức gan sau tĩnh mạch chủ dưới vao không được nhầm là u sau gan - Dòng chảy chậm trong tĩnh mạch chủ dưới tạo thành hình có âm bên trong lòng tĩnh mạch chủ dưới và không được nhầm là có huyết khối bên trong lòng tĩnh mạch chủ. - Hình dáng và kích thước tĩnh mạch chủ dưới có thể thay đổi do nhiều yếu tố: động mạch chủ ngoằn ngoèo, lưng ưỡn quá, phì đại quá của thuỳđuôi( lang cho lòng tĩnh mạch chủ dưới hẹp lại). - Hình giả hẹp tĩnh mạch chủ dưới do cắt không đúng trục tĩnh mạch hay do các mỏ xương phía sau. 2.5. Một số bệnh lý tĩnh mạch chủ dưới Các bệnh bảm sinh: hiếm gặp và siêu âm thường không cho đầy đủ các thông tin cần thiết để chẩn đoán - Bất thường tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên thận: Thường gặp là hình tĩnh mạch chủ dưới dừng lại dưới gan và nối với tĩnh mạch Azygos hay tĩnh mạch bán đơn (hémiazygos) đôi khi thấy sau động mạch chủ, và đường đi của các tĩnh mạch trên gan đổ thẳng vào nhĩ phải. - Bất thương của tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới thận: Bao gồm hình tĩnh mạch chủ đôi (mỗ thận tĩnh mạch chủẩ một bên cột sống), chuyển vị trí tĩnh mạch chủ dưới sang bên trái cần phải chẩn đoán phân biệt với hạch to. Bất thường về kích thước: 180
- Gan tim: tĩnh mạch chủ dưới giãn to không thay đổi theo nhịp thở, các tĩnh mạch trên gan giãn to cương máu- Bụng cổ chướng qua nhiều cũng thường làm giảm kích thước tĩnh mạch chủ dưới . Bệnh lý trong lòng tĩnh mạch chủ dưới : Tắc tĩnh mạch chủ dưới có thể do huyết khối từ tĩnh mạch chậu lên hay do u phát triển ngay trong lòng tĩnh mạch, trên siêu âm thấy: - Cục tắc mạch trong lòng mạch biểu hiện bằng hình khối có âm trong lòng mạch, chiếm một phần hay toàn bộ lòng mạch. Có thể thấy mức độ lan toả của khối tắc mạch bằng cách tìm đầu trên và đầu dưới của nó, huyết khối thường có đầu trên lồi và ít nhiều di động. - Tĩnh mạch chủ dưới giãn to, không bị xẹp khi ấn mạnh đầu dò, và không thay đổi kích thước theo nhịp thở - Có hình tĩnh mạch bàng hệ thấy rõ - Siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu thấy rõ tắc tĩnh mạch chủ dưới, dòng chảy đảo chiều trên siêu âm Doppler, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp thở hay làm nghiệm pháp Valsava, trên Doppler màu thấy dòng chảy đảo màu so với người bình thường. - Trong trường hợp cục tắc mạch là cục máu đông thì cần phải tìm xem sự lan toả của cục máu đông có gây tắc các tĩnh mạch thận hay không. Huyết khối do lan toả của ung thư của ung thư vào tĩnh mạch chủ dưới( thường từ ung thư thận) thường gặp hơn là u ngay từ trong thành mạch( leiomyosarcome). Nguồn gốc của cục nghẽn mạch là cục máu đông hay u thường không được khảng định chắc chắn trên siêu âm, tuy nhiên dựa vào các bất thường khác xung quanh như hạch to bệnh lý, u thận, u gan, u thượng thận thì cũng giúp cho định hướng nguyên nhân tắc mạch do u và ngược lại khi có tắc tĩnh mạch chủ dưới cùng với viêm tắc tĩnh mạch chi dưới thì khối tắc mạch thường do huyết khối di chuyển từ dưới lên. 181
Cần phải nhắc đến một nguyên nhân khác gây lên huyết khối đó là vách ngăn hay màng ngăn trong tĩnh mạch chủ dưới, nó thường tạo lên huyết tắc ngay gần chỗ đổ vào nhĩ phải và cùng với các tĩnh mạch trên gan giãn to. Bệnh lý từ bên ngoài. Có nhiều nguyên nhân gây trèn ép hay đè đẩy tĩnh mạch chủ dưới, sau đây là một số nguyên nhân chính: - Xơ hoá phúc mạc: do mắc phải, do tự phát, do u, viêm, xơ hoá quanh phình động mạch chủ bụng đều gây trèn ép tĩnh mạch chủ dưới - Các u sau phúc mạc: các u thượng thận, u thận, u tuỵ, u hạch, u mỡ - Các u lớn trong ổ bụng: u xơ tử cung, nang buồng trứng, nang mạc treo - Trong hội chứng Budd Chiari( tắc đường đi của các tĩnh mạch trên gan), trong quá trình tiến triển của bệnh có phì đại thuỳ đuôi và nó có thể ấn lõm vào thành trước tĩnh mạch chủ dưới . Tắc tĩnh mạch trên gan có thể do các nguyên nhân khác nhau: nguyên nhân từ bên ngoài( do u trèn ép, apxe, gan đa nang) tắc do nguyên nhân bên trong( do huyết khối, do thâm nhiễm u Siêu âm thấy có dịch cổ trướng trong 80% các trường hợp, hình thái và cấu trúc gan luôn thay đổi với thuỳ đuôi phì đại trong 2/3 các trường hợp và có thể phì đại rất lớn gây trèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Phần còn lại của gan phì đại khi bệnh mới và teo nhỏ khi bệnh mạn tính. Kiểm tra lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới : Trong những trường hợp huyết khối do viêm tắc tĩnh mạch chi dưới nhiều thì huyết khối đó có nguy cơ di chuyển lên trên gây nhồi máu phổi, tắc các tĩnh mạch thận thì người ta đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới để ở dưới thận để ngăn không cho huyết khối di chuyển lên trên. Siêu âm cắt lớp và nhất là phối hợp với siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá sự lưu thông của tĩnh mạch chủ dưới và thấy trực tiếp hình lưới lọc dưới dạng hình tăng âm trong lòng mạch. Vị trí của siêu âm so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: 182
Siêu âm với đặc tính là phương pháp thăm khám động cho hình ảnh thời gian thực, và ngày nay với máy siêu âm Doppler màu thì nó càng có vai trò trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu nhất là bệnh lý tĩnh mạch chủ dưới. Tuy nhiên nó luôn có hạn chế không tránh khỏi là hơi của ống tiêu hoá cản trở thăm khám, và ngay những người quá béo thì cũng rất khó thăm khám tĩnh mạch chủ dưới cho dù đã làm các nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi trong ống tiêu hoá đi nơi khác, hay thay đổi tư thế bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính cho phép thăm khám tốt động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới khi thămkhám bằng siêu âm gặp khó khăn. Nó cũng tốt hơn siêu âm trong bilan đánh giá lan toả của phình động mạch chủ bụng vì dẽ dàng cho thấy hai động mạch thận và cũng dễ tìm thấy các biến chứng của phình mạch như xơ hoá sau phúc mạc, bóc tách (tuy nhiên siêu âm màu thì thăm khám thuận tiện hơn nhiều nhất là việc tìm động mach thận, dễ dàng phát hiện bóc tách động mạch vì nghiên cứu được dòng chảy ở cả lòng thật và lòng giả) Chụp cộng hưởng từ cho phép nghiên cứu các mạch máu lớn ở nhiều bình diện khác nhau và không cần tiêm thuốc cản quang vào mạch máu, và nghiên cứu được khoang sau phúc mạc. Tuy nhiên đây là phương pháp đắt tiền, tiến hành mất nhiều thời gian nên không sử dụng trong cấp cứu. Chụp mạch chỉ được chỉ định trong trường hợp cần mổ để tìm các tổn thương phối hợp và đánh giá chính xác tổn thương động mạch chủ bụng cũng như tĩnh mạch chủ dưới trước phẫu thuật. Mục tiêu: Học viên nắm được cách thăm khám siêu âm động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới và một số biểu hiện bệnh lý trên siêu âm Câu hỏi: 1. Mô tả các dấu hiệu siêu âm của phình động mạch chủ bụng không có biến chứng 2. Các biến chứng của phình động mạch chủ bụng và dấu hiệu trên siêu âm 3. Dấu hiệu siêu âm của tắc tĩnh mạch chủ dưới và nguyên nhân của nó. 183
Tiền liệt tuyến 1. Giải phẫu: 1.1. Giải phẫu thường Giải phẫu mô tả Tiền liệt tuyến là tuyến lớn có dạng hình nón được bao bọc bằng vỏ fibrin, nặng khoảng 20 gam ở người trưởng thành, có đáy tựa vào đáy bàng quang, vùng cổ bàng quang và đỉnh ở dưới dính vào cân sinh dục tiết niệu. Mặt trước tiền liệt tuyến có cân trước tiền liệt tuyến chủ yếu chứa mỡ và đám rối tĩnh mạch, khoang Retzius nằm giữa tiền liệt tuyến bàng quang và xương mu. Hai mặt bên có tổ chức liên kết bao bọc và có các cân bên của tiền liệt tuyến. Chúng tiếp nối với đám rối tĩnh mạch quanh tiền liệt tuyến, và tách tiền liệt tuyến với cơ nâng hậu môn và xa hơn là các cơ bịt trong. Mặt sau: có rãnh giữa được bọc bởi cân dày dai, cân này cũng bao phủ luôn cả mặt sau túi tinh nên nó ngăn chặn phát triển ung thư tiền liệt tuyến ra sau vào thành trực tràng. Có niệu đạo tiền liệt tuyến chạy xuyên qua tiền liệt tuyến, niệu đạo mở góc khoảng 1300 ra trước. Phía trên mặt sau của niệu đạo tiền liệt tuyến có nổi lên một mào dọc và ở giữa có nổi lên ụ núi cao nhất, hai bên ụ núi có hai ống phóng tinh đổ vào niệu đạo. Sau trên vùng đáy tiền liệt tuyến ở hai bên có hai túi tinh rồi hai bóng tinh, chúng bao quanh đoạn cuối niệu quản . Hai bóng tinh là điểm đầu của hai ống phóng tinh đổ vào niệu đạo ở hai bên ụ núi. Mạch máu Các nhánh động mạch của tiền liệt tuyến xuất phát từ động mạch thẹn trong, động mạch bàng quang dưới, và động mạch trực tràng giữa. Mạng lưới tĩnh mạch bao quanh tiền liệt tuyến nhất là vùng hai bên và mặt trước tiền liệt tuyến( đám rối Santorini), các tĩnh mạch mạch này nhận máu của tĩnh mạch dương vật sau và dẫn lưu vào tĩnh mạch chậu trong. Hệ bạch huyết bao gồm 4 nhóm: + Đường bạch mạch theo động mạch chậu ngoài + Đường bạch mạch theo động mạch chậu trong 184
+ Đường bạch mạch sau đi về các hạch vùng ụ nhô + Đường bạch mạch đi về hạch dọc theo động mạch thẹn trong Đám rối tĩnh mạch Niệu đạo ống phóng tinh Thuỳ tuyến Vỏ tuyến Hình 1:Sơ đồ cắt ngang tiền liệt tuyến, thấy tổ chức tuyến bao xung quanh niệu đạo và các ống phóng tinh Hình 2: Sơ đồ lớp cắt ngang qua tiểu khung mô tả liên quan của tiền liệt tuyến với xương và các cơ. 185 Hình 3: Sơ đồ tiền liệt tuyến và các thành phần liên quan nhìn từ phía sau BQ: Bàng quang; OT: ống tinh; NQ: Niệu quản; TT: túi tinh; TLT: Tiền liệt tuyến.
Cấu trúc bên trong: Nhiều tác giả đã nghiên cứu cấu trúc bên trong của tiền liệt tuyến để tìm hiểu nguồn gốc của các vùng khác nhau về phôi thai, về giải phẫu, về tổ chức học, về bài tiết và về cả bệnh học của tiền liệt tuyến. Mô tả cổ điển tiền liệt tuyến thành 3 thuỳ gồm thuỳ giữa và hai thuỳ bên hầu như không còn được sử dụng. Ngày nay người ta dùng phương pháp mô tả của Mac Neal trong đó chia tiền liệt tuyến thành các vùng giải phẫu khác nhau để có thể hiểu được nguồn gốc của ung thư tiền liệt tuyến. Khác với quan điểm của Gilles Vernet, các ung thư tiền liệt tuyến không phải chỉ phát triển ở tiền liệt tuyến ngoại biên mà còn có thể ở các vùng khác như gặp 38% ở vùng chuyển tiếp và u xơ tiền liệt tuyến cũng có thể có ung thư, gặp 2% ung thư tiền liệt tuyến ở vùng trung tâm, chính vì vậy mà siêu âm đóng vai trò quan trọng trong phát hiện ung thư tiền liệt tuyến. Theo Mac Neal thì tiền liệt tuyến được chia thành 5 vùng từ ngoài vào trong bao gồm: vùng ngoại biên, vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm, vùng tuyến quanh niệu đạo, và vùng xơ cơ ở phía trước. -Vùng ngoại biên: Trên các lớp cắt ngang biểu hiện bằng vùng đồng đều, xốp nằm ở phía dưới của tiền liệt tuyến, 60% các ung thư tiền liệt tuyến xuất hiện ở vùng này. -Vùng chuyển tiếp: nằm đều ở hai bên niệu đạo, đây là vùng hay có các u xơ tiền liệt tuyến -Vùng trung tâm: Chỉ có một, nó nằm xen kẽ giữa tiền liệt tuyến ngoại biên và mặt sau của niệu đạo, hai túi tinh dừng lại ở vùng này để tạo thành hai ống phóng tinh xuyên qua tuyến đổ vào niệu đạo ở hai bên ụ núi. -Vùng tuyến quanh niệu đạo: là vùng tuyến phát triển xung quanh niệu đạo tiền liệt tuyến, tạo thành vùng tuyến quanh niệu đạo. -Vùng xơ cơ ở phía trước: Nó tương ứng với các sợi cơ thắt phía trước niệu đạo, cơ thắt trơn và cơ thắt vân. Theo Blacklock thì tiền liệtt uyến được chia thành hai vùng rõ ràng đó là vùng trung tâm và vùng ngoại biên( vùng trung tâm bao gồm thuỳ giữa và 186
cả vùng chuyển tiếp của tiền liệt tuyến theo Mac Neal), tiền liệt tuyến trung tâm chỉ chiếm 1/4 tiền liệt tuyến hoạt động. 1.2 Giải phẫu siêu âm: Thăm khám theo đường trên xương mu Theo Mac Neal có 5 vùng tiền liệt tuyến có thể phân biệt trên siêu âm. Trên thực tế vùng chuyển tiếp ở người bình thường khó phát hiện trên siêu âm, vùng trung tâm và ngoại biên khó phân biệt với nhau trừ một số trường hợp vùng trung tâm hơi ít âm thì phân biệt được và nhất là ở những người gầy. Đặc biệt ở những người có u xơ tiền liệt tuyến thì phân biệt được các vùng dễ dàng hơn nhất là vùng chuyển tiếp và vùng ngoại biên cách nhau bởi đường viền giảm âm. Trên các lớp cắt ngang hơi chếch xuống dưới khoảng 200 - 400 và bàng quang tương đối đầy nước tiểu thì tiền liệt tuyến biểu hiện giống hình tam giác đôi khi tròn hơn nhưng luôn đều hai bên. Nó có thể tròn hơn trên các lớp cắt thấp hơn xuống vùng đỉnh tiền liệt tuyến. Cấu trúc âm của tiền liệt tuyến thường là đồng đều đôi khi có thể phân biệt được tiền liệt tuyến ngoại biên và trung tâm nhất là ở những người gầy. Trên các lớp cắt ngang hơi thấp thấy vùng giảm âm ở giữa đôi khi ra trước nó tương ứng với vùng xơ cơ ở phía trước và vùng tuyến quanh niệu đạo theo Mac Neal, tiền liệt tuyến bao quanh và nằm ở phía sau vùng này và thường tăng âm hơn, âm đều, mịn và cân đối hai bên, vùng chuyển tiếp thường không thấy ở người trẻ. Nếu bàng quang quá đầy nước tiểu và thành bụng dầy thì do nhiễu xạ và do tiền liệt tuyến quá xa đầu dò nên làm giảm độ phân giải không gian trong sâu làm 187 Hình 4: Sơ đồ các vùng tiền liệt tuyến
cho tiền liệt tuyến không rõ, và nhiều trường hợp không phân biệt được bờ sau tiền liệt tuyến với thành trước trực tràng. Trên các lớp cắt dọc thấy từ vùng đáy đến vùng đỉnh tiền liệt tuyến, tuy nhiên thường thì vùng đỉnh khó thấy toàn bộ. Tiền liệt tuyến trẻ em được thăm khám với đầu dò 5 MHZ và kích thước thường không quá 1cm. Thăm khám theo đường đáy chậu: Cũng như thăm khám theo đường trên xương mu thì thăm khám theo đường đáy chậu dễ thực hiện bằng đầu dò quét dẻ quạt, đường thăm khám này cho phép thăm khám được tiền liệt tuyến mà không cần bàng quang đầy nước tiểu. Hình 6. Sơ đồ các vùng tiền liệt tuyến cắt dọc Theo đường tầng sinh môn này, trên các lớp cắt dọc thấy rõ hơn vùng đỉnh tiền liệt tuyến so với đường trên xương mu. Các lớp cắt theo mặt phẳng trán là 188
các lớp cắt đặc trưng của vùng này, tiền liệt tuyến được giới hạn phía trên bởi vùng đáy bàng quang, hai bên là các cơ bịt trong, phía dưới là nền các cơ nâng hậu môn, hành và cơ hành xoang hang. Thăm khám theo đường này là phụ trợ thêm cho đường trên xương mu. Thăm khám theo đường qua trực tràng Thăm khám theo đường qua trực tràng dùng đầu dò quay để cắt ngang và đầu dò tuyến tính để cắt dọc. Theo đường này thấy rõ nhất tiền liệt tuyến, trên các lớp cắt ngang nó có hình nửa mặt trăng và rất cân đối, gianh giới phía sau có thể hơi lõm nhất là khi bơm nước quá căng, tiền liệt tuyến trung tâm ít âm hơn và hơi lồi ra trước. Phía ngoài tiền liệt tuyến sẽ thấy các cơ nâng hậu môn và xa hơn là các cơ bịt trong. Thăm khám theo đường niệu đạo: Thăm khám theo đường này không làm biến dạng hình dạng tiền liệt tuyến do bàng quang đầy nước tiểu khi thăm khám trên xương mu hay do bơm căng khi thăm khám theo đường trực tràng. Vỏ tuyến thấy rõ nhất do chùm sóng âm đi vuông góc với vỏ tuyến, cấu trúc tuyến cũng thấy rất rõ tuy nhiên ngay quanh đầu dò có vùng không nhìn thấy dầy khoảng vài milimét do sóng âm quá mạnh. 1.3. Giải phẫu siêu túi tinh: Khám theo đường trên xương mu: Các túi tinh có hình hai dấu phảy lớn phình ra ở phía ngoài, chúng ít âm, nằm ở sau bàng quang và phía trên tiền liệt tuyến, chúng nằm đối xứng với nhau. Các lớp cắt trên xương mu cho phép cắt các lớp chéo để thấy từng túi tinh, túi tinh bình thường thì luôn nhỏ dần khi tới tiền liệt tuyến, các bóng ống tinh thường không thấy. Thường thì các túi tinh không hoàn toàn rỗng âm mà có ít âm bên trong nhưng không tăng âm. Khám theo đường đáy chậu: Đôi khi có thể thấy được túi tinh bằng thăm khám theo đường đáy chậu, cắt dọc hơi sang bên và cắt chéo có thể thấy từng túi tinh theo trục dọc, cắt ngang hơi chếch ra sau có thể thấy chúng ở phía trên tiền liệt tuyến. Khám theo đường trực tràng: 189
Sau tiền liệt tuyến thì hai túi tinh được thăm khám rõ nhất bằng đầu dò quay trong trực tràng, nó nằm ngay phía trước thành trước trực tràng, biểu hiện bằng hai hình thuôn dài cân đối hai bên, rỗng âm hay không hoàn toàn rỗng âm, có thể có vách bên trong, có thể có nhiều thuỳ. Các bóng ống tinh có thể thấy trên lớp cắt ngang dưới dạng hai hình tròn nhỏ vài milimét giảm âm. Qua đường trực tràng dùng đầu dò tuyến tính và chếch có thể thấy từng túi tinh, tuy nhiên không thấy toàn bộ túi tinh và khó thăm khám nên thường chỉ thăm khám bằng đầu dò quay cắt ngang. 2. Đo tiền liệt tuyến Có hai điểm lưu ý - Không có liên quan trực tiếp giữa khối lượng tiền liệt tuyến và mức độ biểu hiện trên lâm sàng, một tiền liệt tuyến to như quả quýt có thể bệnh nhân chịu đựng được nhưng ngược lại một u tuyến rất nhỏ ở thuỳ giữa lại là nguyên nhân của bí đái cấp tính. - Với tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật , người ta hay tiến hành kỹ thuật phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo, kỹ thuật này nhẹ hơn bóc tách u xơ, và dễ được bệnh nhân chấp nhận hơn nhưng chỉ với tiền liệt tuyến nhỏ hơn 50-60g, vì vậy lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào kích thước tiền liệt tuyến. Các phương pháp đo kích thước tiền liệt tuyến: Có hai phương pháp đo kích thước tiền liệt tuyến - Phương pháp thứ nhất: Chỉ áp dụng với đầu dò trực tràng quay ; tiến hành các lớp cắt ngang từ đỉnh tới đáy tiền liệtt uyến, các lớp cắt được tiến hành cách nhau một khoảng cách I, tất cả các lớp được đo diện tích S trên máy, thể tích của tiền liệt tuyến là: V= (S1 x I) + ( S2 x I ) + ( S3 x I ) + ( Sn x I ). Kỹ thuật này càng chính xác nếu khoảng cách giữa các lớp càng ngắn và thể tích đo được càng gần thể tích thật của tuyến, tuyến càng nhỏ thì càng cắt các lớp gần nhau để tránh các hình bậc thang. Các tác giả hay dùng các lớp cắt cách nhau 1cm hay 0,5cm, có tác giả cắt mau hơn tới 0,25cm. 190
-Phương pháp thứ hai: đo đơn giản hơn nhiều ; đó là coi tiền liệt tuyến nhe hình bầu dục và đo ba kích thước tối đa ( dày, ngang, cao) và được tính theo công thức H x L x E H: Chiều cao V= L: Chiều rộng 2 E: Chiều dày Thể tích được tính bằng cm3 và cứ 1cm3 tương đương khoảng 1g , thể tích của người trưởng thành trẻ khoảng dưới 20g. a: Đo tiền liệt tuyến đường trực tràng đầu dò quay: Tịnh tiến dần đầu dò cho phép cắt được các lớp ngang cách nhau một khoảng I a b: Tính thể tích tiền liệt tuyến Thể tích của tiền liệt tuyến được tính bằng tổng thể tích của các lát cắt khác nhau của tiền liệt tuyến Hình 6: Đo tiền liệt tuyến 191
b Hình 7 :Đo kích thước tiền liệt tuyến theo đường trên xương mu: a. Lớp cắt dọc giữa cho phép đo chiều cao h và chiều dày e b. Cắt ngang cho phép đo chiều ngang l và chiều dày e Hình 8. Tiền liệt tuyến thăm khám bàng đường qua trực tràng a, Cắt ngang b, Cắt dọc Hình a Hình b 2. Một số bệnh lý tiền liệt tuyến 2.1. Adénome tiền liệt tuyến hay phì đại lành tính của tiền liệt tuyến: -Về đại thể, đó là phì đại của vùng chuyển tiếp dưới dạng nốt tuyến nên cấu trúc ít nhiều không đều âm và hơi ít âm hơn tiền liệt tuyến ngoại vi và vùng ngoại vi bị chèn ép bởi adénome nên khó thấy, cho nên nên kiểm tra lại bằng siêu âm sau khi căt bỏ adénome. 192
- Kích thước adénome rất thay đổi, có thể từ vài gram đến hàng trăm gram. adénome dần dần tăng kích thước và làm biến dạng tuyến và làm cho nó có dạng hình cầu.Tiền liệt tuyến ngoại biên bị đẩy ra sau và dẹt mỏng, đôi khi rất mỏng thành lớp mỏng bao quanh adénome. - Bình thường thì tiền liệt tuyến vẫn cân đối hai bên tuy nhiên đôi khi chỉ phì đại một bên làm cho tiền liệt tuyến không cân xứng.Thuỳ giữa cũng tham gia làm phì đại tuyến và khá đặc trưng, nó tạo thành hình lồi vào bàng quang trên lớp cắt dọc giữa từ phần trên của tiền liệt tuyến. -Về mặt cấu trúc thì adénome có cấu trúc rất thay đổi, nó có thể là tổ chức xơ cơ hay ống tuyến hay phì đại tuyến thành nang, khi bài tiết nhiều, các nang tuyến và ống tuyến giãn thành dạng nang. Cấu trúc âm của adénome cũng rất thay đổi , nó có thể ít âm , cũng có thể tăng âm và trung gian là đồng âm so với tiền liệt tuyến ngoại vi. - Adénome ít khi đồng âm,thường không đều âm phối hợp giữa các vùng giảm âm và tăng âm cùng những vùng rất tăng âm đó là các vôi hoá và cả các vùng rỗng âm có tăng âm phía sau của nang và cũng có thể tìm thấy các nốt có viền sáng xung quanh của tổ chức cơ. - Ta biết rằng ung thư tiền liệt tuyến thường ở tiền liệt tuyến ngoại vi tuy nhiên 40% ung thư tiền liệt tuyến không ở ngoại vi, có thể ở tiền liệt tuyến trung tâm,chuyển tiếp nên cần phải phát hiện nhũng nốt ít âm trong adénome. - Ranh giới giữa tiền liệt tuyến chuyển tiếp và ngoại biên thấy rõ trên siêu âm bằng hình đường giảm âm ,đó cũng là ranh giới của bóc adénome cũng như gianh giới của cắt adénome nội soi. . Siêu âm sau mổ - Cho phép thấy hố tiền liệt tuyến, hố bóc tách adénome ,cho phép đánh giá khối lượng tiền liệt tuyến còn lại. Lợi ích chủ yếu của kiểm tra siêu âm sau mổ tiền liệt tuyến là nghiên cứu tổ chức tuyến còn sót laị sau mổ. ảnh hưởng tới bàng quang: Bàng quang trong u xơ TLT 193
-Thường u xơ tiền liệt tuyến gây cản trở đào thải nước tiểu ra ngoài nên bàng quang tăng trương lực để coó thắng sức cản dẫn đến tăng áp lực trong bàng quang. .Thành bàng quang dày ra thấy rõ trên siêu âm ngay cả đường trên xương mu, dày trên 4-5mm. .Thành bàng quang nhanh chóng không đồng đều tương ứng với các cột trụ và các xoang, các xoang sẽ trở nên to hơn tạo thành các túi thừa đôi khi còn lại cả khi đã đi tiểu. Cổ các túi thừa thường thấy trên siêu âm,siêu âm cho phép nghiên cứu bên trong túi thừa có sỏi hay u. - ứ đọng nước tiểu trong bàng quang sau khi đi tiểu: .Sự bài xuất nước tiểu chậm và khó khăn nên còn có lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đi tiểu. Đo lượng nước tiểu tồn dư dể dàng bằng đường trên xương mu, đo lượng nước tiểu tồn dư cũng quan trọng vì nó quyết định phẫu thuật. .ứ đọng nươc tiểu trong bàng quang góp phần cho viêm nhiễm và tạo sỏi bàng quang. Các sỏi có bóng cản âm phía sau và thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân. BQHình BQ 9. Phì đại tiền liệt tuyến vùng trung tâm lồi vào bàng quang. a và b: các lớp cắt ngang ;c và d: các lớp cắt dọc 194
Hình 10. Phì đại tiền liệt tuyến, có nang trong tiền liệt tuyến ( mũi tên) TLT Hình 11. Phì đại tiền liệt tuyến và sỏi bàng quang (mũi tên); thăm khám theo đường trên xương mu Hình 12. Phì đại tiền liệt tuyến với thuỳ giữa lồi vào bàng quang( thăm khám theo đường trên xương mu) 195
Hình 13. Phì đại tiền liệt tuyến, sỏi bàng quang và thành bàng quang dày 2.2. Ung thư tiền liệt tuyến: 2.2.1. Xếp loại ung thư theo TNM của tổ chức chống ung thư quốc tế: Xếp loại ung thư tiền liệt tuyến theo tổ chức chống ung thư quốc tế trong đó đánh giá sự phát triển của của khối u bằng chữ T, có hạch bằng chữ N, và di căn bằng chữ M. Loại T: chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng Tis: Ung thư tại chỗ T0 : Không sờ thấy U T1: U nằm trong tuyến và được bao bọc bằng tổ chức tuyến lành khi sờ T2: U giới hạn trong tuyến và gây biến dạng bờ tuyến T3: U vượt ra ngoài vỏ tuyến có thể có hay không có thâm nhiễm vào túi tinh T4: U cố định hay thâm nhiễm vào tổ chức xung quanh Tx: U phát triển không đánh giá được. Loại N: Chủ yếu dựa trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính để xác định có di căn hạch hay không, các hạch ở vùng tổn thương là các hạch ở vùng tiểu khung dưới chạc ba động mạch chậu gốc và các hạch cạnh vùng tổn thương đó là các hạch bẹn, hạch chậu gốc và các hạch vùng quanh động mạch chủ vùng thắt lưng. N0: Không có dấu hiệu thâm nhiễm hạch 196
N1: Chỉ thâm nhiễm một hạch cùng bên N2: Thâm nhiễm hạch vùng bên đối diện hay cả hai bên hay nhiều hạch N3: Thâm nhiễm các hạch trong vùng N4: Thâm nhiễm các hạch cạnh vùng tổn thương Nx: Thâm nhiễm các hạch không đánh giá được Loại M: Đánh giá có di căn xa hay không , xác định bằng thăm khám lâm sàng, sinh hoá nhưng chủ yếu bằng chẩn đoán hình ảnh hay chụp nhấp nháy( Scintigraphie) M0: Không có di căn M1: Không có di căn Mx: Lan rộng ra ngoài không đánh giá được 2.2.2. Xếp loại theo tổ chức tiết niệu Mỹ: -Giai đoạn A: Giai đoạn này chưa biểu hiện trên lâm sàng chủ yếu chỉ khu trú trong tuyến, chẩn đoán tình cờ sau mổ có làm giải phẫu bệnh lý. Ung thư giai đoạn này gặp trong 10% các phẫu thuật tổn thương lành tính của tiền liệt tuyến. Ung thư giai đoạn này chỉ chẩn đoán được dưới 10% ung thư tiền liệt tuyến. Người ta lại chia giai đoạn A thành A1 và A2, tuy nhiên gianh giới giữa hai giai đoạn này không rõ ràng lắm. . Giai đoạn A1: Là những tổn thương tại chỗ chỉ chiếm không quá 1/4 thể tích tuyến hay ít hơn một thuỳ tuyến, theo một số tác giả thì giai đoạn này thường là ung thư biệt hoá. . Giai đoạn A2: Gồm các ung thư lớn hơn, nhiều nốt và lan toả trong tuyến và cũng không sờ thấy, giai đoạn này u cũng biệt hoá vừa hay ít biệt hoá. Thời gian sống thêm của loại ung thư này sau 70 tuổi được cắt nội soi cũng gần như người bình thường. 197
a b c d Hình 14. Các lớp cắt ngang theo đường trực tràng từ đáy đến đỉnh tiền liệt tuyến Khối ung thư giảm âm kích thước 1cm ở sau bên trái của tiền liệt tuyến ngoại biên( hình b và c) xung tổ chức tuyến lành tăng âm. Có hình vòng tăng âm ở giữa tiền liệt tuyến là hình ống thông bàng quang cắt ngang. Hình 15. Vẫn cùng bênh nhân hình 14, trên các lớp cắt dọc qua đường trực tràng Tổn thương ác tính giảm âm ở tiền liệt tuyến ngoại biên. Hình 16 a) . Ung thư tiền liệt tuyên thâm nhiễm túi tinh T, cắt ngang tiền liệt tuyến thấy hai túi tinh không cân đối 198
b) c) Hình 16 b: Cắt dọc trái tiền liệt tuyến qua túi tinh, phần đầu gần của túi tinh giảm âm do u thâm nhiễm, ung thư vùng ngoại biên thâm nhiễm túi tinh và mỡ quanh tiền liệt tuyến và quanh túi tinh Hình 16 c: Cắt dọc phải tiền liệt tuyến qua túi tinh thấy hình túi tinh bình thường Giai đoạn B: Gồm những U đã sờ được nhưng chỉ giới hạn trong tiền liệt tuyến, chiếm khoảng 10%, người ta chia thành hai loại: -Loại B1: Gồm các tổn thương nhỏ hơn một thuỳ hay kích thước nhỏ hơn 1,5cm, thường là u biệt hoá , kiểm tra có khoảng 8-21% di căn hạch. -Loại B2: Gồm các u lớn hơn 1 thuỳ hay lớn hơn 1,5cm, không phá huỷ vỏ thuyến. Kiểm tra thấy khoảng 14-15% các trường hợp có di căn gan. Giai đoạn C: Đó là ung thư sờ thấy, đã phá vỡ vỏ tuyến nhưng chưa có di căn, 40% các trường hợp ung thư được chẩn đoán nằm trong giai đoạn này. Nếu tổn thương ung thư chỉ ở tại chỗ thì điều trị phẫu thuật và tia xạ kết quả tốt. Kiểm tra thấy có khoảng 40-80% có di căn hạch Giai đoạn D: Đó là các ung thư tiền liệt tuyến có di căn , 40% các ung thư tiền liệt tuyến được phát hiện ở giai đoạn này. Thời gian sống không quá 1 năm nếu không được điều trị. -Giai đoạn D1: Di căn mới ở các hạch trong khu vực 199
-Giai đonạ D2: Di căn ra hạch ở nơi khác, ung thư tiền liệt tuyến thường di căn xương tuy nhiên di căn hạch cũng không phải là hiếm, có thể có di căn hạch rất xa như hạch thượng đòn. 2.2.2. Hình ảnh ung thư của tiền liệt tuyến: Khoảng 60% các ung thư tiền liệt tuyến nằm ở vùng ngoại biên, 2% ở vùng trung tâm, 38% ở vùng chuyển tiếp, cho nên tìm ung thư tiền liệt tuyến không chỉ tìm ở vùng ngoại vi mà phải tìm cả vùng ở chuyển tiếp và vùng trung tâm. Hình ảnh siêu âm của ung thư tiền liệt tuyến rất thay đổi nhưng trong 70% các trường hợp biểu hiện là hình giảm âm, có gianh giới và có thể có vôi hoá hay nang. Nghiên cứu vùng ngoại biên là thăm khám lâu nhất và cần thận trọng, đầu tiên thăm khám bằng các lớp cắt ngang để phân tích kỹ hình ảnh tổng quát của tiền liệt tuyến nhất là tính cân đối của nó so với trục dọc của tiền liệt tuyến. Tất cả các cấu trúc bất thường hay thay đổi bất thường về hình thái của tuyến cũng có thể gợi ý có tổn thương ác tính. Trên siêu âm Doppler màu nhất là Doppler năng lượng theo đường qua trực tràng ta có thể nghiên cứu được tưới máu của tiền liệt tuyến nhất là nốt ung thư. Tổn thương nốt ác tính của tiền liệt tuyến có hiện tượng tăng sinh mạch hơn so với vung nhu mô lành, thấy khá rõ trên Doppler năng lượng. Những dấu hiệu gián tiếp của u là: - Các lớp cắt ngang thấy bờ tuyến lồi ra, đường gianh giới giữa vùng tiền liệt tuyến ngoại vi và vùng chuyển tiếp bị đè đẩy ra trước chứng tỏ có khối nằm ở vùng ngoại vi, ngay cả khi cấu trúc âm của tiền liệt tuyến ngoại vi không thay đổi nhiều( khối đồng âm) - Trên lớp cắt dọc thấy góc giữa túi tinh và tiền liệt tuyến bị đầy gợi ý có khối trong tiền liệt tuyến, bờ của tiền liệt tuyến không cân đối, không đều cũng là một dấu hiệu gợi ý. 200
- Cuối cùng khi thấy có khối giảm âm trong tiền liệt tuyến ngoại vi thì nghi ngờ có tổn thương ác tính. - Việc chọc sinh thiết tổn thương tiền liệt tuyến không những cho phép chẩn đoán xác định mà còn cho phép xếp loại tổn thương theo các giai đoạn khác nhau A, B, C , chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm có thể tiến hành qua đường trực trang hay qua tần sinh môn. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và sinh học: Thăm trực tràng thấy có vùng cứng, ngoài tiến hành kiểm tra bằng siêu âm còn tiến hành định lượng nồng độ PSA ( Prostatic Specific Antigen) trong máu, bình thường nồng độ PSA < 2ng/ml, và giới hạn cao là 10ng/ml, nếu trên 10ng/ml là nghi ngờ. Chẩn đoán siêu âm: - Khi phát hiện thấy nốt tổn thương giảm âm thì cần phải đánh giá xem có phải là nốt ác tính hay không, cần phải phân biệt với hình giãn của ống phóng tinh( sẽ có cấu trúc rỗng âm), áp xe tiền liệt tuyến khi có dấu hiệu lâm sàng. - Nốt phì đại lành tính tiền liệt tuyến tăng âm gây đè đẩy vùng ngoại vi, có thể có nốt ung thư ít âm hay nốt ung thư tăng âm bị che lấp trong vùng tăng âm của u phì đại tiền liệt tuyến. - Nói chung mọi nghi ngờ phát hiện trên siêu âm cần được chọc sinh thiết để chẩn đoán xác định a b Hình 17. Nốt giảm âm nhẹ và không Hình 18. Nốt giảm âm(mũi tên) của đồng đều : nốt ung thư ung thư TLT trên lớp cắt ngang(a) và cắt dọc(b) 201
Cắt ngang Cắt dọc thuỳ phải TLT Hình 19. Nốt giảm âm ở vùng chuyển tiếp ( ung thư tiền liệt tuyến) 2.2.4. Các tổn thương khác của tiền liệt tuyến Viêm TLT cấp: -Viêm TLT cũng hay được nhắc tới trong bệnh lý tiết niệu, nhưng ngay từ này cũng không được chĩnh xác, nó bao gồm tất cả các tổn thương viêm nhiễm , nhiễm trùng đặc hiệu và không đặc hiệu, các ổ áp xe -Về mặt lâm sàng, nghĩ tới viêm tiền liệt tuyến khi bệnh nhân có đau xung quanh hậu môn, thể nặng có thể kèm hội chứng nhiễm trùng, thăm trực tràng thấy TLT hơi to và đau. Triệu chứng lâm sàng cải thiện rất nhanh khi được điều trị chống viêm và kháng sinh, tuy nhiên tiến triển có thể trở thành áp xe. -Khám siêu âm thấy TLT to ra và giảm âm nhưng thường cân đối và còn đều âm. Hình ảnh siêu âm của nó cũng giống như các viêm cấp các cơ quan khác như viêm tuỵ cấp. Khi có hình giảm âm khu trú cần nghĩ tới có áp xe. Thăm khám bằng đầu dò trực tràng thường làm bệnh nhân đau. -Tiến triển của bệnh trong những trường hợp nhẹ thường khỏi hoàn toàn, thường thì tiến triển thành đám sỏi trong tuyến biểu hiện bằng hình tăng âm có bóng cản, đó là những di chứng không thể mất được và nó gây cản trở thăm khám nhất là phát hiện các ung thư nhỏ. Viêm tiền liệt tuyến mãn tính Tiền liệt tuyến có thể có kích thước hơi to hơn bình thường, bờ tuyến có thể bị biến đổi làm cho tuyến không cân đối. Cấu trúc âm của tuyến không đồng 202
đều, có thể thấy các nốt tăng âm kèm theo vôi hoá, các nốt giảm âm hay vùng giảm âm của ung thư hay bị bỏ qua cho nên cần thận trọng tìm các nốt giảm âm trong viêm tiền lệt tuyến mãn. Sỏi tiền liệt tuyến Các nốt vôi hoá tiền liệt tuyến gặp thường xuyên trên siêu âm ở bệnh nhân trên 30 tuổi. Trong các túi tuyến có các thể tinh bột dưới dạng gen tạo điều kiện kết tủa can xi tạo sỏi. Người ta thấy vôi hoá thường rất nhiều trong những trường hợp viêm tiền liệt tuyến mãn, khi đó chúng thường to, trong u xơ tiền liệt tuyến cũng có vôi hoá. Hình 20. Vôi hoá tiền liệt tuyến Hình 21. Viêm tiền liệt tuyến Đám tăng âm ở thuỳ phải có bóng cản âm nhẹ Tiền liệt tuyến to, vùng ngoại biên giảm âm không đều aa b a Hình 22b. Chụp cắt lớp cùng bệnh nhân, Hình 22a. áp xe tiền liệt tuyến thấy rõ các ổ áp xe giảm tỷ trọng trong tiền TLT có các đám giảm âm gianh giới rõ liệt tuyến 203
Câu hỏi lượng giá: 1. Giải phẫu và giải phẫu siêu âm của tiền liẹt tuyến 2. Dấu hiệu siêu âm của phì đại tiền liệt tuyến 3. Dấu hiệu siêu âm của ung thư tiền liệt tuyến 204
Siêu âm ống tiêu hoá 1. Đại cương: Trước đây siêu âm ống tiêu hoá ít khi được thực hiện do khó khăn về thăm khám và do hạn chế về mặt phương tiện. Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ, nhiều loại máy móc mới và hiện đại có độ phân giải cao đã ra đời, với các loại đầu dò khác nhau đặc biệt các đầu dò tần số cao và cùng với sự hiểu biết ngày càng sâu về mặt hình ảnh và với tính tiện ích của siêu âm là có thể thực hiện nhiều lần, có thể di chuyển, giá thành rẻ. Mặt khác do tính mơ hồ, không đặc hiệu của triệu chứng lâm sàng làm cho siêu âm ống tiêu hóa ngày càng được áp dụng nhiều hơn. Siêu âm được thực hiện trong rất nhiều tình huống đặc biệt các loại đau bụng, nghi ngờ khối u ổ bụng và bao giờ cũng phải thực hiện thăm khám toàn thể ổ bụng. Trong nhiều trường, hợp đặc biệt trong cấp cứu siêu âm là phương tiện hỗ trợ đắc lực có thể giúp chẩn đoán xác định như viêm ruột thừa cấp, lồng ruột Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó khăn phụ thuộc rất nhiều vào người làm và có nhiều cản trở như hơi, thức ăn, phân trong đường tiêu hóa tạo nên các loại hình ảnh nhiễu gây nhầm lẫn và có thể che lấp tổn thương. Nói đến siêu âm ống tiêu hoá không thể không nhắc đến siêu âm nội soi, là một kỹ thuật được thực hiện với đầu dò tần số cao trong lòng ống tiêu hóa có vai trò rất quan trọng trong đánh giá thực quản, dạ dày và trực tràng, trong phạm vi của bài này tôi chỉ xin trình bày siêu ống tiêu hóa qua đường siêu âm thông thường. 2. Chuẩn bị bệnh nhân: - Tốt nhất là thực hiện buổi sáng, bệnh nhân phải nhịn ăn sáng để dạ dày rỗng và giảm các thành phần trong ruột làm giảm thiểu các hình ảnh nhiễu. Mặt khác việc nhịn ăn làm giảm hơi trong đường tiêu hoá giúp dễ dàng hơn trong thăm khám. - Đối với dạ dày có thể dùng thuốc gây giảm co bóp ví dụ như Glucagon 205
- Có thể sử dụng nước uống hay thụt đại tràng giúp dễ dàng hơn trong đánh giá thành ruột, dễ dàng hơn khi xác định khối ở trong thành hay trong lòng ruột (đặc biệt hữu hiệu ở dạ dày). 3. Lựa chọn phương tiện: - Sử dụng đầu dò thông thường thăm khám toàn bộ ổ bụng. - Thăm khám ống tiêu hoá bằng các loại đầu dò tần số cao (7,5- 10MHz) đối với bệnh nhân gầy và thăm khám những phần nông. Với những cấu trúc ở sâu và những bệnh nhân béo dùng đầu dò tần số thấp hơn (3,5- 5MHz). - Với các máy hiện đại có phần mềm Doppler cũng đóng góp nhiều ý nghĩa trong việc nghiên cứu tưới máu của tổn thương và mạch máu mạc treo. 4. Cấu trúc ống tiêu hoá và hình ảnh siêu âm bình thường. Về mặt giải phẫu, trừ thực quản là không có lớp thanh mạc bên ngoài thì cấu trúc ống tiêu hoá bao gồm 4 lớp từ trong ra ngoài như sau (hình 1): - Lớp niêm mạc: lớp này bao gồm lớp biểu mô, mô liên kết và lớp cơ niêm. - Lớp dưới niêm mạc. - Lớp cơ: Bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. - Lớp thanh mạc Tương ứng trên hình ảnh siêu âm có thể thấy 5 lớp (Hình 2) Các lớp này có âm vang khác nhau từ trong ra ngoài có: 206
+ Lớp tăng âm trong cùng tương ứng lớp nông niêm mạc: Do tạo các mặt phẳng phân cách với các chất trong lòng ruột. + Lớp tiếp theo giảm âm tương ứng lớp sâu niêm mạc (bao gồm cả cơ niêm), thường dày không qúa 1mm. + Lớp tăng âm dày không quá 1mm, tương ứng với lớp dưới niêm mạc + Lớp cơ giảm âm và dày nhất, nhưng thường không quá 2mm. + Ngoài cùng là lớp tăng âm tương ứng thanh mạc và mô liên kết xung quanh. Tuy nhiên tuỳ thuộc vào chất lượng máy, độ phân giải đầu dò. Với máy có độ phân giải thấp có thể chỉ thấy hình ảnh tăng âm bên trong và giảm âm bao quanh trên mặt cắt ngang (hình mắt bò). Hình 2: Cấu trúc ống tiêu hoá trên siêu âm- tương ứng về các lớp giải phẫu. 5. Sơ lược giải phẫu và kỷ thuật thăm khám siêu âm: Thăm khám siêu âm ống tiêu hoá bao giờ cũng phải thăm khám toàn thể ổ bụng trước sau đó tập trung ống tiêu hoá. 5.1. Thực quản: Có ba đoạn: Đoạn cổ, đoạn ngực và đoạn bụng. Đoạn cổ: Sử dụng các loại đầu dò thẳng (linear) tần số cao, sử dụng các mặt cắt ngang và dọc theo trục thực quản. Do thực quản đi sau thùy trái tuyến giáp nên cửa sổ thường dùng là qua thùy trái tuyến giáp (hình 3). Trong quá trình thăm khám nên phối hợp việc cho bệnh nhân nuốt để đánh giá nhu động. 207
Đoạn bụng: được thấy dễ dàng qua cửa sổ gan trái (hình 4) với các loại đầu dò cong (convex) hay rẽ quạt (sector). Sử dụng các mặt cắt ngang và dọc theo trục, mặt cắt dọc có vai trò lớn trong đánh giá trào ngược dạ dày- thực quản (phải giữ đầu dò và quan sát trên khoảng thời gian dài). Đoạn thực quản ngực có thể được thăm dò qua qua hố thượng đòn hay qua hõm ức nhưng luôn bị hạn chế. Hình 3: Thăm dò thực quản đoạn cổ qua cửa sổ tuyến giáp. A: Hình cắt dọc, B: cắt ngang. Dấu sao: tuyến giáp trái, mũi tên: Thực quản với lònh tăng âm và thành có các lớp của cấu trúc ống tiêu hoá. 5.2. Dạ dày: Thăm khám dạ dày gồm hai thì: - Thăm khám sau khi bệnh nhân nhịn ăn, nhịn uống sau 12h (qua đêm). Bình thường dạ dày rỗng sau 12h, lòng dạ dày xẹp chỉ có ít hơi và ít dịch. - Thăm khám sau khi làm đầy (cho uống 200-300ml nước): Khi dạ dày căng, cấu trúc thành dạ dày cũng có các lớp đặc trưng của đường tiêu hoá, thành 208
mềm mại, mặt khác cho phép đánh giá nhu động dạ dày và hoạt động đóng- mở môn vị. - Việc phối hợp thay đổi tư thế bệnh nhân như nghiêng phải, trái là cần thiết để dồn hơi lên trên, dễ dàng hơn thăm khám các phần khác nhau. Vị trí môn vị được thăm dò bằng cách lần từ trên xuống theo dạ dày hoặc có thể sử dụng qua cửa sổ gan, cắt qua đường liên sườn (đặc biệt khi dạ dày nhiều hơi). 5. 3. Hành tá tràng: - Vị trí ở giữa đầu tụy và túi mật. - Trên mặt cắt ngang HTT có hình tam giác, khi cắt dọc trục thấy đáy tam giác nối với môn vị. Hành tá tràng có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 25mm, thành không quá 3mm. 5. 4. Tá tràng: - Đánh giá tốt nhất khi chứa đầy nước. đoạn D2 ôm lấy đầu tụy, đoạn D3 là đoạn vắt ngang trước cột sống ở phía sau động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, trước động mạch chủ bụng. D4 có hướng đi lên trên và ra sau, tiếp nối với hỗng tràng tại góc Treitz. - Khi thăm khám có thể nhận thấy các cấu trúc này bằng cách dịch chuyển đầu dò theo hang vị đến các đoạn tá tràng. trong các trường hợp vướng nhiều hơi nên phối hợp tư thế nghiêng và sử dụng qua cửa sổ gan và túi mật. 5.5. Ruột non: Bao gồm hỗng tràng và hồi tràng. - Hỗng tràng thường ở vị trí mạng sườn trái còn hồi tràng thường quanh rốn và hố chậu phải. Về mặt giải phẫu thì hồi tràng có ít nếp nếp vòng ở niêm mạc hơn hỗng tràng. - Khảo sát trên các mặt cắt ngang và theo trục dọc. Cũng như các đoạn khác khi thăm khám phải đánh giá thành ruột, khẩu kính ruột, chất chứa bên trong, khả năng ấn xẹp của ruột. + Kỹ thuật ép đầu dò là cực kỳ quan trọng không thể thiếu nhằm mục đích đẩy các quai ruột ra xa, đẩy hơi trong quai ruột tạo cửa sổ xuyên âm tốt 209
hơn, một mặt làm cho cấu trúc cần thăm khám gần với đầu dò hơn và để đánh giá khả năng ấn xẹp của ruột, cho biết tình trạng viêm tấy (đặc biệt quan trọng trong viêm ruột thừa). Luôn ép với một lực từ từ và tăng dần. Ruột bình thường có thể bị ép xẹp dễ dàng, trái lại những quai ruột dày bất thường hay bị tắc nghẽn không thể ép xẹp nên không thay đổi. Phản ứng đau khi ép đầu dò cũng quan trọng, ví dụ đối với bệnh nhân có tổn thương viêm làm cho phúc mạc bị kích thích, sẽ có đau khi ép đầu dò đặc biệt khi ép nhanh và đột ngột. - Trên hình ảnh bình thường tùy theo lượng dịch và hơi bên trong mà ta có thể thấy hình ảnh khác nhau: + Khi lòng chứa nhiều hơi làm cho lòng tăng âm kèm bóng cản và che khuất thành sau (hình 5). + Khi chứa nhiều dịch: Dễ dàng thăm khám thành và lòng ruột (hình 6A). + Khi lòng ruột xẹp (hình 6B): Khi cắt ngang thấy thành ruột áp vào nhau, cắt dọc cho hình cấu trúc ống với hai dải giảm âm của thành trước và sau dính vào nhau (có thể có ít dịch giảm âm hoặc ít hơi tăng âm có bóng cản xen kẽ giữa hai thành). Với đầu dò tần số cao có thể dễ dàng thấy cấu trúc lớp của thành ruột. Hình 6: Hình ảnh ruột bình thường. A: Lòng ruột chứa nhiều dịch, B: Lòng ruột chứa nhầy 210
- Bình thường thành ruột non dày không quá 3mm. Khẩu kính không quá 3cm. Nhu động ruột chuyển động một chiều. 5.6. Manh tràng và đại tràng: - Manh tràng ở vị trí hố chậu phải được nối với hồi tràng, ở đây có van hồi manh trành và thường còn tìm thấy ruột thừa (50-60%), xuất phát ở đáy manh tràng. Tiếp theo manh tràng là đại tràng lên chạy dọc theo hông phải lên tới góc phải đại tràng ở dưới gan. Đại tràng ngang là đoạn giữa góc phải và góc trái đại tràng, nằm ngang và áp sát thành bụng trước, góc trái đại tràng ở vị trí trước thận trái và ngay dưới cực dưới lách. Tiếp theo là đại tràng trái dọc theo hông trái xuống hố chậu trái tiếp nối đại tràng sigma. Đại tràng lên và đại tràng xuống được dính vào thành bụng sau bởi mạc Told do đó được coi là sau phúc mạc. Trực tràng và phần thấp đại tràng sigma thấy sau bàng quang, thăm khám tốt qua cửa sổ bàng quang khi bàng quang căng. Ngoài ra thăm khám còn có thể sử dụng đường tầng sinh môn hay đường âm đạo để đánh giá trực tràng. Cũng như thăm khám ruột non, bao gồm các lớp cắt ngang và dọc, đánh giá thành ruột, khẩu kính, thành phần bên trong, xung quanh ruột. - Hình ảnh cũng là cấu trúc đặc trưng ống tiêu hoá, có nghĩa là cũng tạo lớp tăng giảm âm xen kẽ như trên, lớp cơ là dày nhất và cũng giống như ruột non, hình ảnh siêu âm tuỳ thuộc vào lượng dịch và hơi bên trong. Tuy nhiên do đặc trưng có nhiều vi khuẩn chí sinh hơi nên chủ yêu gặp hình ảnh hơi. - Ngoài ra đại tràng còn có một đặc điểm đặc thù khác với ruột non là có các ngấn đại tràng, nhìn thấy rõ trên các lớp cắt dọc (hình 7). - Cũng giống như thăm khám ruột non việc ép đầu dò rất quan trọng. - Bình thường khẩu kính đại tràng không quá 5cm, ấn xẹp, dày thành ruột không quá 5mm. 211
5.7. Ruột thừa: - Ruột thừa là đoạn ống tiêu hoá có một đầu tận, vị trí xuất phát ở đáy manh tràng, luôn luôn dưới vị trí van hồi- manh tràng. Có thể nằm ở vị trí bất kỳ xung quanh manh tràng, có thể dài cắm vào tiểu khung. - Siêu âm sử dụng đầu dò tần số cao 5- 7,5MHZ. Thực hiện các lớp cắt ngang để xác định manh tràng và hồi tràng sau đó tập trung tìm ruột thừa dựa vào các mốc là đáy manh tràng và đoạn tận hồi tràng. - Trên hình ảnh với đầu dò tần số cao có thể thấy hình ảnh cấu trúc lớp. - Ruột thừa bình thường có khẩu kính không quá 6mm, ấn xẹp khi ép đầu dò. Thành ruột thừa có đặc trưng ống tiêu hoá và các lớp phân cách nhau rõ rệt (hình 8). Hình 8: Ruột thừa bình thường trên siêu âm: Ruột thừa: Hình mũi tên chỉ. A: động mạch chậu gốc phải, V Tĩnh mạch chậu gốc phải. 5.8. Mạc treo, mạc nối. - Mạc treo: Là phần phúc mạc trung gian từ thành bụng lật lại để tới các tạng thuộc ống tiêu hoá và treo các tạng đó vào thành bụng. Có mạc treo ruột 212
non và mạc treo đại tràng treo các tạng này vào thành bụng sau. Giữa hai lá mạc treo có mạch máu và thần kinh. - Mạc nối: Là phần phúc mạc trung gian nối dạ dày và các thành phần khác trong ổ bụng. Có mạc nối nhỏ và mạc nối lớn, giữa các lá mạc nối cũng có mạch máu và thần kinh đi vào tạng. Mạc nối nhỏ nối gan và bờ cong nhỏ dạ dày. Mạc nối lớn nối từ bờ cong lớn dạ dày phủ mặt trước các quai ruột sau đó quạt lên dính mạc treo đại tràng. - Do cấu tạo là các nếp gấp phúc mạc và có nhiều mỡ nên trên mạc nối và mạc treo có hình tăng âm. 6. Đánh giá kết quả: 6.1. Bất thường thành ống tiêu hóa 6.1.1. Dày thành ống tiêu hoá: 6.1.1.1. Nguyên nhân: - Do viêm hoặc tiếp xúc ổ viêm: Các bệnh lý viêm như Crohn, viêm do vi khuẩn, ổ dịch trong viêm tụy cấp - Do u: Các u lành và ác tính. - Bệnh lý mạch máu: Gây thiếu máu ruột. + Nguồn gốc tĩnh mạch ( tắc tĩnh mạch mạc treo). + Nguồn gốc động mạch: Các nguyên nhân thiếu máu bán cấp, chú ý thiếu máu động mạch cấp tính gây giãn quai ruột và thành ruột mỏng. 6.1.1.2. Đánh giá: - Bình thường thành ống tiêu hoá dày từ 3-5 mm, tuỳ theo mức độ căng hay xẹp của lòng ruột. - Thành ruột dày có thể là khu trú hoặc lan toả, đối xứng hay không đối xứng, kèm theo hoặc không mất cấu trúc các lớp bình thường. - Hình ảnh hay gặp nhất là hình bia hay hình giả thận- điển hình trên siêu âm, có nghĩa là thấy lớp ngoài giảm âm bao quanh tương ứng thành dày và hình tăng âm bên trong tương ứng phần còn lại lòng ruột bị hẹp hay loét. 213
- Nghiên cứu về độ dài tổn thương có thể sơ bộ đánh giá ngguyên nhân: +Dày khu trú : Do u hay viêm (viêm túi thừa đại tràng) +Dày trên một đoạn: Crohn, do mạch máu, viêm (viêm túi thừa đại tràng). +Dày nhiều đoạn khác nhau: Đặc trưng trong bệnh Crohn +Dày đoạn dài, liên tục: Viêm hồi tràng- đại tràng nhiễm khuẩn, viêm đại trực tràng chảy máu. - Vị trí tổn thương cũng cho một số gợi ý ví dụ: +Crohn: Hay gặp nhất là hồi manh tràng. +Viêm đại trực tràng chảy máu: Trực tràng và đại tràng trái - Mức độ tổn thương thành ruột cũng khác nhau trong các bệnh lý. Ví dụ (Hình 9): +Những tổn thương nông (lớp niêm mạc và dưới niêm mạc): Crohn giai đoạn đầu, viêm hồi tràng nhiễn khuẩn, viêm đại trực tràng chảy máu +Tổn thương sâu toàn bộ thành ruột: Crohn A A B Hình9: A: Viêm đại trực tràng chảy máu: tổn thương nông. B: Crohn: Thành dày không đều, tổn thương sâu và có loét thành. - Mặc dù hình ảnh siêu âm không phải lúc nào cũng đặc hiệu nhưng có một số đặc điểm gợi ý tổn thương lành hay ác tính. + Dày lành tính thường dày đồng đều, đối xứng, thành thường <15mm và có thể thấy cấu trúc theo lớp. + Dày ác tính thường không đồng đều, không đối xứng, dày nhiều (hình 10). 214
- Nếu sử dụng siêu âm Doppler có thể phân biệt được dày do viêm (tăng sinh mạch và động mạch với chỉ số trở kháng thấp (RI < 0,6) hay dày do thiếu máu (ít mạch hoặc không có mạch). Tuy nhiên dây là một kỹ thuật đòi hỏi phải có máy móc chất lượng cao và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm. Hình 10 C: nội soi cho thấy dạ dày nham nhở không đều. Sinh thiết: ung thư biểu Hình 10: Dày thành dạ dày: môA: Cắttuyến ngang, dạ dày hình đồng tâm không đối xứng với thành dày giảm âm (1) bao quanh lòng dạ dày hẹp tăng âm chứa hơi (2). B: cắt dọc., C: ảnh nội soi C 6.1.2. Các khối thuộc thành ruột: - Các khối thành ruột có thể trong lòng, trong thành hay phát triển ra bên ngoài, tất cả đều có thể kèm theo loét (hình 11). - Các khối trong lòng ruột có hình ảnh thay đổi nhưng thường bị che khuất bởi các thành phần trong lòng ruột. Các khối phát triển ra bên ngoài thì dễ dàng nhìn thấy hơn nhưng lại khó xác định nguồn gốc từ ống tiêu hoá do không thấy được cấu trúc của ống tiêu hoá điển hình dạng giả thận hay dạng bia. Nhưng nếu loại trừ nguồn gốc từ các tạng, hạch thì nhiều khả năng từ ống tiêu hoá. 215
Hình 11: Mô phỏng khối thành ruột phát triển ra phí ngoài kèm theo có loét niêm mạc Khí bên trong ổ loét tạo hình tăng âm và có bóng cản. Hình 12 : Khối thành dạ dày: thành dạ dày dày không đối xứng. 6.2. Khẩu kính và nhu động ruột: 6.2.1. Giãn lòng ruột Khẩu kính giãn khi đối với ruột non là >3cm, đại tràng >5cm. Giãn thường là biều hiện tắc ruột. Về kinh điển do có lượng hơi nhiều trong lòng ruột nên cản trở siêu âm. Đánh giá khẩu kính các đoạn ruột khác nhau và nhu động cho phép phân biệt tắc ruột cơ giới hay cơ năng. Tắc cơ năng gây giãn ruột toàn thể, trong khi đó tắc cơ giới sẽ có các quai ruột không giãn (sau chỗ tắc). Trong những điều kiện tốt, đặc biệt khi lòng ruột chứa đầy dịch có thể nhìn thấy đoạn chuyển tiếp và có thể cho thấy nguyên nhân tắc ngẽn. Chẩn đoán tắc ruột sẽ rất khó khăn khi lòng ruột chứa đầy hơi, thăm khám đòi hỏi phải tận dụng các cửa sổ xuyên âm tốt, xoay chuyển tư thế bệnh nhân để dồn hơi sang vị trí khác. 6.2.2. Nhu động ruột: Nhu động thấy được ở dạ dày hay ruột non, rất hiếm khi thấy ở đại tràng. 216
Tăng nhu động: Thường các trường hợp viêm đường ruột. Tăng nhu động và phản nhu động gặp trong tắc ruột cơ giới. Giảm nhu động: tắc ruột cơ năng, tắc cơ giới giai đoạn muộn. 6.3. Thành phần trong ruột: Chứa nước, hơi hoặc thức ăn, phân (do ứ trệ), búi giun, bả thức ăn (có thể là nguyên nhân tắc ruột). 6.4. Bất thường xung quanh ống tiêu hoá. - Thâm nhiễm mỡ: Hình mỡ tăng âm không đồng nhất: gặp trong các bệnh lý viêm. - Phì đại và xơ hoá mỡ mạc treo: Phì đại và tăng âm không đồng nhất: gặp trong các bệnh lý viêm mạn tính ( Crohn). - Rò, áp xe, hạch (Hình13): Crohn, viêm đại tràng do túi thừa. A B Hình13:A: Dày thành ruột kèm theo có loét và đường rò (fistule), Phì đại và xơ hoá mỡ mạc treo B: ổ áp xe cạnh ống tiêu hóa (ổ dịch giới hạn rõ) 217
6.5. Siêu âm Doppler. - Các tổn thương viêm: tăng sinh mạch, chỉ số trở kháng thấp. - Tổn thương thiếu máu: không hoặc ít thấy tín hiệu mạch kèm theo có giãn lòng ruột, thành dày, không nhu động,. Hình 14: Dày thành ruột, vẫn giữ cấu trúc lớp và tăng sinh mạch (tổn thương viêm) 7. Một số bệnh lý thường gặp. 71. Bệnh lý cấp cứu bụng. 7.1.1. Viêm ruột thừa - Viêm ruột thừa là một trong những bệnh lý cấp cứu thường gặp. Bệnh nhân thường tới khám vì đau hố chậu phải và có sốt. Với những thể điển hình chẩn đoán dễ dàng trên lâm sàng và với hỗ trợ xét nghiệm. Tuy nhiên trên thực tế các trường hợp không điển hình khá thường gặp, đặc biệt người già, trẻ em hay những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau, kháng sinh làm giảm hoặc mất các triệu chứng, khi đó chẩn đoán lâm sàng khó khăn và khó mà quyết định là bệnh nhân có cần can thiệp phẫu thuật hay không. Trên thực tế đã gặp không ít trường hợp mổ trắng hoặc xử lý quá muộn khi ruột thừa đã vỡ. Trường hợp không điển hình, câu hỏi lớn nhất đặt ra đối với chẩn đoán hình ảnh nói chung và siêu âm nói riêng là có viêm ruột thừa hay không, điều này cực kỳ có ý nghĩa do diễn biến tự nhiên của VRT trong đa số trường hợp là vỡ và gây viêm phúc mạc trong vòng 24- 36giờ. - Thăm khám siêu âm cũng rất có giá trị trong các trường hợp viêm ruột thừa ở vị trí bất thường. 218
- Ruột thừa bình thường có cấu trúc hình ống, có một đầu tịt, một đầu cắm vào đáy manh tràng ở vị trí dưới van hồi manh tràng khoảng 3cm, dài có thể 8-10cm, đường kính không quá 6mm, thành không quá3 mm. Vị trí thường gặp nhất là sau trong manh tràng nhưng có thể sau manh tràng, trước manh tràng, trong tiểu khung, đôi khi ở hạ sườn phải hoặc thậm chí bên trái tuỳ thuộc vị trí bất thường của manh tràng. Cấu trúc có dạng đặc trưng ống tiêu hoá với các lớp phân cách nhau rõ ràng, không có nhu động. Hình 15: Hình ảnh ruột thừa viêm có khẩu kính lớn lòng chứa nhiều dịch, thành giảm âm, nằm dưới hồi tràng 7.1.1.1. Viêm ruột thừa đơn thuần: - Đường kính ngang lớn hơn hoặc bằng 6mm. Trên hình cắt dọc có hình ống dài, một đầu tịt, một đầu nối với đáy manh tràng, trên mặt cắt ngang ruột thừa có hình bia với các vòng đồng tâm (hình 16,17). - Thành ruột thừa dầy hơn 3mm, có đặc tính cấu trúc dạng lớp của ống tiêu hoá nhưng giảm âm và ranh giới giữa các lớp mờ do viêm - Lòng ruột thừa chứa ít dịch. - ấn không xẹp - Dấu hiệu Mac Burney (+): Dùng đầu dò đè ép lên ruột thừa sẽ gây đau cho bệnh nhân. - Trên siêu âm Doppler có thể thấy tăng tín hiệu của thành ruột thừa do tình trạng viêm xung huyết (hình 18). Ngoài ra có thể thấy một số dấu hiệu khác: - Sỏi phân (hình 24): Hình tăng âm kèm bóng cản trong lòng ruột thừa, dấu hiệu này có thể tìm thấy trong 30% trường hợp. 219
- Dày thành manh tràng do phản ứng viêm. - Phản ứng mỡ mạc treo biểu hiện dầy lên và tăng âm của mô mỡ xung quanh. - Hạch mạc treo quanh vùng hố chậu phải (không đặc hiệu). Hỡnh 16: ảnh cắt ộ ừ ngang viờm ru t th a chưa vỡ. Thnh RT dy giảm õm, trong lũng chứa dịch Hinh 17: ảnh cắt dọc VRT. Một đầu nối với đay manh tràng. Thành ruột thừa giảm âm, vẫn còn cấu trúc lớp. Hình 18: Siêu âm Doppler màu cho thấy tăng sinh mạch ở thành ruột thừa. 220
7.1.1.2. Viêm ruột thừa có biến chứng: Nếu không được xử lý thì tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng và gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú và áp xe ruột thừa: - Viêm ruột thừa gây hoại tử nung mủ (H 19, 20): Thành của ruột thừa không đồng đều, mất dần phân biệt cấu trúc lớp thậm chí thành chỉ còn là lớp mỏng giảm âm lòng chứa đầy dịch mủ. Trên siêu âm Doppler không có tín hiệu mạch. Hình 19: RT trên siêu âm và trên đại thể: RT căng to, còn cấu trúc lớp nhưng nhiều chỗ mất liên tục, lòng chứa đầy mủ. Hình 20: Hình siêu âm và đại thể của RT viêm hoại tử: Trên siêu âm: RT mất cấu trúc lớp, thành mỏng, lòng chứa đầy dịch mủ. - Viêm ruột thừa thủng (hình 21): Thành bị hoại tử mất liên tục ở một hoặc nhiều điểm tại các vị trí thủng có các ổ dịch. Hình 21: Ruột thừa viêm và có thủng đầu, mất liên tục thành 221và có ít dịch xung quanh, gốc RT nối manh tràng (C)
- áp xe ruột thừa (hình 22): ổ mủ được bao bọc bởi mạc treo, mạc nối và các quai ruột dịch trong ổ áp xe không trong có thể kèm theo có các bóng khí nhỏ. Nhiều trường hợp nhìn thấy một phần của ruột thừa trong ổ áp xe. Trên siêu âm Doppler có tăng sinh mạch ở thành thể hiện sự xung huyết. Hình 22: ổ áp xe RT có thành và giới hạn rõ. - Khối viêm ruột thừa (hình 23): Ruột thừa vỡ được khu trú lại bởi mạc treo, mạc nối và các qoai ruột tạo thành một khối giảm âm không đồng nhất và có thể tìm thấy cấu trúc ruột thừa trong khối viêm Hình 23: Khối viêm RT: Đám tổn thương giảm âm không đồng nhất được vây bọc bởi các quai ruột và mạc nối, có ít dịch giữa các quai ruột. Có hình sỏi RT bên trong (mũi tên). 222
Hình 24: RT viêm căng to, lòng chứa dịch và có hình tăng âm kèm bóng cản bên trong- sỏi RT (hình mũi tên nhỏ). RT Sỏi RT 7.1.1.3. Một số thể đặc biệt: - Ruột thừa sau manh tràng: Chẩn đoán khó khăn do manh tràng cố định không di chuyển khi ép đầu dò hơn nữa trong lòng manh tràng chứa hơi và phân. Lưu ý có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp là dầy thành manh tràng và phản ứng viêm của mô mỡ của khoang sau phúc mạc vùng đáy manh tràng. - Viêm ruột thừa dưới gan: bệnh nhân thường có đau vùng hạ sườn phải. Siêu âm có vai trò lớn trong chẩn đoán vì lâm sàng dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân khác như viêm túi mật. - Viêm ruột thừa trong tiểu khung (hình 25): Ruột thừa định vị trong tiểu khung nên lâm sàng vị trí đau thấp hơn, đôi khi có triệu chứng kích thích của các cơ quan lân cận như bàng quang, trực tràng. Sử dụng các lớp cắt ở vùng tiểu khung có thể thấy ruột thừa, ở nữ giới có thể sử dụng đầu dò âm đạo để quan sát tốt hơn vùng này. Hình 25: VRT trong tiểu khung. Cắt dọc ruột thừa qua đường bụng và cắt ngang RT qua đường âm đạo (RT cạnh buồng trứng phải (dấu sao) 223
7.1.1.4. Các trường hợp khó khăn: Trên siêu âm, âm tính giả có thể gặp trong những trường hợp sau: Bệnh nhân béo, Bụng chướng hơi, viêm ruột thừa sau manh tràng và viêm ruột thừa đã vỡ khi đó cấu trúc ruột thừa khó nhận dạng tuy nhiên trong các trường hợp này gợi ý lâm sàng và các dấu hiệu gián tiếp xung quanh vùng RT như dày thành manh tràng, hồi tràng đoạn cuối, có dịch 7.1.1.5. Chẩn đoán phân biệt: Các cấu trúc hình ống bình thường hoặc bệnh lý khác không phải RT: - Quai ruột: đặc biệt trong viêm hồi tràng nhiễm khuẩn làm hồi tràng thành dày chứa dịch dễ nhầm VRT. Đặc điểm: hình ống kéo dài, không có đầu tận, chú ý giữ đầu dò lâu để xem nhu động ruột. - Vòi trứng: ứ nước, ứ mủ vòi trứng hoặc áp xe buồng trứng-vòi trứng. Phụ nữ trẻ, có các triệu chứng nhiễm khuẩn sinh dục. Trên siêu âm có cấu trúc hình ống dài ngoằn ngoèo bên tử cung, không nối manh tràng - Niệu quản giãn: ít khi gây nhầm lẫn. - Huyết khối tĩnh mạch sinh dục: Thường gặp sau đẻ, có đau, sốt. - Ngoài ra có thể gặp dày thành ruột thừa do phản ứng do tiếp xúc ổ viêm đặc biệt bệnh Crohn hồi manh tràng, áp xe buồng trứng- vòi trứng. 7.1.2. Lồng ruột - Định nghĩa: Là bệnh lý được đặc trưng bởi sự lồng của một đoạn ruột vào bên trong của đoạn ruột phía dưới gây ra sự ứ trệ lưu thông. Lồng hồi tràng đại tràng là dạng thường gặp nhất (75% -95%) ngoài ra có thể lồng đại tràng - đại tràng, hồi trng – hồi tràng, hồi tràng – hồi tràng - đại tràng. 224
A B Hình 26: A: Hình ảnh cắt dọc búi lồng, B: Sơ đồ minh hoạ - Nguyên nhân thường gặp nhất là do viêm hồi tràng và hạch mạc treo do nhiễm khuẩn ( adénolymphite mésentérique) ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân khác như: Túi thừa Mecken, u, ống tiêu hoá đôi, u tuyến hay polyp. - Lồng ruột ở người lớn thường có nguyên nhân do u. - Lồng ruột trẻ em thường là bệnh lý cấp tính cần chẩn đoán và xử lý cấp do chèn ép mạch máu đặc biệt khi cổ búi lồng hẹp. - Siêu âm có vai trò xác định chẩn đoán. Với siêu âm Doppler xác định tình trạng mạch máu có thể tiên lượng cho việc điều trị, những trường hợp lồng gây thắt ngẹt không còn thấy mạch nuôi dưỡng thường có chỉ định mổ cấp cứu. Ngoài ra có thể dùng siêu âm như là phương tiện theo dõi tháo lồng. - Chẩn đoán siêu âm: Khối lồng thường vị trí dưới gan: - Hình cắt ngang cho thấy hình ảnh nhiều vòng tròn đồng tâm, bên trong tăng âm là lòng quai bị lồng, các vòng bên ngoài ít âm dày từ 3-8mm. Đường kính ngang khối lồng từ 2- 4,5cm. Trên mặt cắt dọc: có hình giả thận hay bánh sandwich Các dấu hiệu khác: Quai ruột phía trên giãn. Dịch ổ bụng Hạch mạc treo 225
Hình 27: Cắt ngang búi lồng: Hình bia với nhiều vòng đồng tâm Hình 28: Cắt ngang búi lồng: Hình ảnh quai ruột lồng vào nhau có hình đồng tâm, bên cạnh quai ruột bên trong có hình tăng âm của mỡ mạc treo. Hình 29: Hình lồng ruột, siêu âm Doppler màu thấy mạch nuôi của quai ruột bên trong. 7.2. Bệnh lý ống tiêu hóa do viêm 226
- Một trong những bệnh đặc trưng cho nhóm này là bệnh Crohn. - Là tổn thương viêm mạn tính của ống tiêu hoá, nguyên nhân không rõ, thường gặp ở tuổi trẻ. Bệnh lý này có thể gây tổn thương ở bất kỳ vị trí nào của đường tiêu hoá nhưng hay gặp nhất là đoạn cuối hồi tràng. Bệnh có đặc trưng là tiến triển có nhiều đợt tăng, giảm triệu chứng và tạo các u hạt. Tổn thương ban đầu ở lớp dưới niêm mạc và niêm mạc có xu hướng lan tràn qua các lớp thành ruột, tạo các ổ loét, đường dò. Khi tổn thương tiến triển lan tràn qua lớp thanh mạc ra ngoài và được đặc trưng bởi các ổ áp xe, khối viêm. Đường dò có thể ra thành bụng, vào khoang sau phúc mạc, dò vào âm đạo, bàng quang. Các tổn thương viêm mạn tính nhiều đợt tiến triển này cũng làm cho phì đại mỡ xung quanh. Trong giai đoạn mạn tính xơ hoá do phối hợp dày thành ruột, viêm và xơ hoá gây hẹp lòng ruột và có thể gây tắc ruột. Hình ảnh siêu âm: Trên siêu âm tìm các đặc trưng bệnh lý: - Dày thành ống tiêu hoá: Thường dày trên nhiều đoạn cách biệt nhau (là đặc điểm rất đặc trưng) cũng có thể trên một đoạn dài. Tổn thương có xu hướng xoá sự phân biệt các lớp thành ruột, trên siêu âm Doppler có tăng sinh mạch thành ruột, dày thành gây hẹp lòng ruột và có thể tắc ruột. - Nhu động ruột tổn thương giảm. - Phì đại và xơ hoá mỡ mạc treo: tăng âm không đồng nhất. - Hạch mạc treo A B Hình 30: A: Hình cắt dọc: Bệnh crohn hồi tràng B: Crohn đại tràng: Thành ruột dày, tổn thương sâu và có loét thành 227
Những biểu hiện biến chứng của bệnh: - Đường dò (hình 31): Hình giảm âm dạng dải hẹp có thể thấy phân nhánh, trường hợp có hơi bên trong thì tăng âm và có bóng cản. Đường rò xuất phát từ thành ruột và có thể xuyên thành ra ngoài, ra sau phúc mạc, rò vào các tạng như bàng quang, âm đạo, vào quai ruột khác hoặc rò ra thành bụng. - Khối viêm ở bên ngoài ruột: Do đường rò vào mô quanh ruột. Trên siêu âm thể hiện là vùng giảm âm không rõ giới hạn, không có vỏ. - ổ áp xe: Khối giảm âm hoặc trống âm có tăng âm phía sau khối, có vỏ hoặc thành riêng biệt. - Tắc ruột: Giãn và tăng lưu động các quai ruột thượng lưu. Hình 31: Bệnh crohn; Thành ruột dày, có loét, có biến chứng rò (fistule). Phì đại mỡ xung quanh. 7.3. Một số u ống tiêu hoá thường gặp. - Nhìn chung siêu âm hiếm khi cho thấy những u ở giai đoạn sớm, đa số u khi phát hiện được đều có kích thước lớn và ở giai đoạn tiến triển. Siêu âm còn có vai trò trong việc đánh giá bilan trước điều trị. 7.3.1. Ung thư biểu mô tuyến: - Là loại u ác tính thường gặp nhất của ống tiêu hoá. Chiếm khoảng 80% u ác tính ở dạ dày, gặp nhiều ở vùng tiền môn vị, hang vị và bờ cung nhỏ dạ dày. u có dạng khối sùi lồi vào trong lòng, dạng loét hoặc thâm nhiễm. ở giai đoạn muộn các tổn thương thường lan rộng theo chu vi dạ dày tạo hình ảnh dày thành 228
không đều, lệch tâm, hẹp lòng. Trên hình ảnh là hình bia hay hình giả thận (hình 32). - ở đại tràng u này cũng là loại thường gặp, biểu hiện theo hai hình thái chính: Dạng polyp trong lòng (chủ yếu gặp manh tràng và đại tràng phải) và dạng thâm nhiễm hình vòng nhẫn gây hẹp lòng (loại này hay gặp đại tràng trái và đại tràng sigma). - Loại u này ít gặp ở ruột non, thường ở hỗng tràng, gặp chủ yếu là khối thâm nhiễm xuyên thành và có hình vòng gây nên dày chu vi thành ruột nhưng lệch tâm, không đối xứng, (hình bia hay giả thận). Trên siêu âm: - Nhìn chung những khối nhỏ trong lòng thường khó quan sát. Các khối phát triển ra ngoài hay khối lớn trong lòng có thể thấy trên siêu âm là các khối giảm âm, bờ mặt khối không đều và có thể có các ổ loét tăng âm (có khí bên trong). - Thể thâm nhiễm hình vòng gây thành dày không đều, đồng tâm và thường ít nhiều không đối xứng. Thể này thường gây hẹp lòng ống tiêu hoá và có thể gây tắc ruột (đoạn ruột trên giãn, tăng nhu động). A B Hình 32: Ung thư biểu mô tuyến của dạ dày vùng hang vị: Thành dạ dày dày giảm âm, mất cấu trúc lớp. A: cắt ngang, B: cắt dọc. 2 229
Hình 33: Ung thư biểu mô tuyến đại tràng: Khối giảm âm, xâm lấn qua thành (1), lòng đại tràng hẹp (2) 1 7.3.2. Lymphome: - ở dạ dày: Chiếm tỷ lệ cao nhất của Lymphome ngoài hạch. - ở ruột non: Chiếm 30% u ác tính, đứng vị trí thứ 2 của u lympho đường tiêu hóa sau dạ dày, đoạn hồi tràng thường bị tổn thường nhất. - Các đoạn khác ít gặp. Chủ yếu là loại Non Hodgkins. Lymphome ở dạ dày: tổn thương có hai dạng chính: - Dạng thâm nhiễm (hình 34): Lan toả chu vi thành dạ dày, thường ở vùng hang vị nhưng thường không gây hẹp lòng. Tổn thương nằm ở lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc không bị tổn thương do vậy thường không thấy trên Xquang và nội soi. Trên hình ảnh siêu âm cho thấy dạ dày thành dày và giảm âm, nếu thăm khám khi làm đầy dạ dày bằng nước và sử dụng đầu dò tần số cao có thể thấy lớp niêm mạc. Dạng tổn thương này có thể kết hợp với sự dày lên khu trú tạo khối. - Thể khối: Có thể tạo khối như ung thư biểu mô tuyến và rất khó phân biệt bằng hình ảnh. - Trong cả hai thể này thường luôn tìm thấy hạch sau phúc mạc, hạch dọc mạch máu lớn, số lượng hạch thường nhiều. Lymphome ruột non: Tổn thương thường gặp là thâm nhiễm khu trú hoặc trên một đoạn tương đối dài 8-12cm, dày chu vi và tương đối đều nhau, mặc dù tổn thương lớn nhưng ít khi gây hẹp lòng hoặc hẹp mức độ trung bình, có thể gặp trường hợp giãn khu trú lòng ruột đoạn tổn thương (dạng “giả phình mạch”). - Trên siêu âm: Thấy dày thành ruột, tương đối đều nhau, giảm âm, ấn không xẹp. Có thể thấy lan tràn mạc treo và thường thấy hạch trong vùng. 230
Ngoài ra có thể gặp thể nhiều nốt nhỏ giảm âm dạng hình mắt bò. A B Hình 34: Lymphome: Dạ dày thành dày (A), Rất nhiều hạch to bao quanh các mạch lớn (B). 7.3.3. U tổ chức liên kết: Trong số này các u từ cơ trơn là thường gặp nhất và chiếm khoảng 1% u ống tiêu hoá. U cơ trơn hay gặp hơn ở ruột non, có thể ở dạ dày, tá tràng, hiếm ở đại tràng. Ngoài ra có thể gặp u mỡ, u xơ, u bạch mạch, u tế bào thần kinh (Schwannome) 7.3.1. U cơ trơn: - Có thể u lành tính và chỉ phát hiện tình cờ khi siêu âm hoặc mổ tử thi, cũng có thể là u ác tính. Có thể phát triển vào trong lòng ruột gây bệnh cảnh tắc ruột hoặc phát triển ra ngoài khi đó nguồn gốc từ ống tiêu hoá khó xác định. Khối thường có vỏ bọc, hoại tử trung tâm và có thể có loét. - Trên siêu âm khối có kích thước thay đổi, thường giảm âm. Lớp niêm mạc của ruột thường vẫn còn được tôn trọng. Hình 35: Sarcome cơ trơn dạ dày. Khối lớn phát triển vào trong lòng dạ dày và có ổ loét bề mặt khối có hình ổ loét (mũi tên). 231
Hình 36: Khối ung thư cơ trơn hỗng tràng, giảm âm không đồng nhất, có hoại tử trong khối. 7.3.2. U mỡ: Là các khối lành tính, tăng âm nằm trong lòng ruột, có thể ấn xẹp. 7.3.4. Di căn ruột: Hiếm, có thể từ u hắc tố bào, u phế quản, u buồng trứng 232
Siêu âm sản khoa Siêu âm ngày càng được ứng dụng nhiều trong sản khoa, vì là phương pháp thăm dò bằng hình thái không gây ảnh hưởng tới thai nhi cũng như sản phụ. Ngày nay ngoài siêu âm 2 D, Doppler màu, còn có siêu âm 3D và 4D được ứng dụng trong sản khoa. 1. Chỉ định siêu âm trong sản khoa Cho tất cả phụ nữ có thai, đặc biệt là những sản phụ khi mang thai có các dấu hiệu không bình thường sau: - Đau bụng - Nôn nhiều - Chảy máu âm đạo - Mất kinh nhưng không có dấu hiệu mang thai. - Xem sự phát triển của thai. Ngoài ra trong tất cả các trường hợp trước nạo hút thai, phá thai đều phải siêu âm để xác định thai đã làm tổ trong buồng tử cung hay chưa ? 2. Tại sao cần siêu âm thai Khi các bà mẹ mang thai cần được siêu âm định kỳ vì các lý do sau : - Sự phát triển không bình thường của thai không phụ thuộc vào yếu tố gia đình( 90%) - Siêu âm có thể chỉ ra một số bất thường của thai trong khi khám lâm sàng thấy bình thường. - Khám lâm sàng và bệnh sử gia đình cũng không chẩn đoán được chửa nhiều thai. - Chẩn đoán sớm rau bám thấp hoặc rau tiền đạo kể cả khi chưa có dấu hiệu lâm sàng. Việc chẩn đoán sớm này rất quan trọng nhất là đối với các sản phụ ở xa bệnh viện, trung tâm y tế. 3. Mục đích của siêu âm thai - Vị trí thai: Trong hay ngoài tử cung trong thời kỳ mang thai thứ nhất. 233
- Số lượng thai, sự phát triển của thai, ngôi thế và kiểu thế thai, dự kiến ngày sinh, dự kiến trọng lượng thai - Cấu trúc thai: Xem cấu trúc thai như các chi, cột sống, đầu mặt, các tạng trong lồng ngực cũng như trong ổ bụng( tim, phổi, động mạch chủ, gan, lách tụy, thận, dạ dày, lách) ( Từ 24 tuần). - Bánh nhau: Vị trí, kích thước, bong non, bong sớm. - Dây rốn: Dài hay ngắn, có quấn cổ, vai hay chi? - Nước ối: Số lượng, chất lượng. 4. Kỹ thuật siêu âm 4.1. Đối với siêu âm qua đường bụng + Thai dưới 3 tháng: Sản phụ cần nhịn tiểu trước khi siêu âm, bằng cách uống nước hoặc đặt sonde bàng quang trong một số trường hợp cần thiết( phải đảm bảo vô trùng) + Thai trên 3 tháng: Thường không cần chuẩn bị gì, chỉ trong trường hợp nghi ngờ nhau bám thấp hay bám mép thì cần nhị đi tiểu cho bàng quang căng. + Máy siêu âm có trương trình sản khoa, đầu dò 3.5-5 MHz, Convex (cong) hoặc Linear (phẳng). Loại máy có mode M hay Doppler xung để đo nhịp tim thai. Nếu máy có siêu âm màu Doppler thì rất có giá trị trong chẩn đoán nhau cuốn cổ, chi , đo lưu lượng động tĩnh mạch rốn cũng như động mạch tử cung. Đặc biệt trong các trường hợp thai già tháng + Cần phải cắt các lớp cắt có thứ tự để tránh bỏ sót các tổn thương, phải khảo sát kỹ từ đầu, thân, các chi, các tạng của thai sau đó khảo sát bánh nhau, nước ối, dây rốn. 4.2. Đối với siêu âm qua đường âm đạo Thường chỉ làm khi thai còn nhỏ, khi bàng quang không có nước tiểu. Qua đường này cho phép chúng ta khoả sát những thai nhỏ dưới 3 tháng tuổi một cách chính xác. Lưu ý phải hết sức nhẹ nhàng tránh động thai. 5. Sự phát triển thai 234