Bài giảng Siêu âm tổng quát (Phần 1)

156 trang phuongnguyen 4260

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Siêu âm tổng quát (Phần 1)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bai_giang_sieu_am_tong_quat_phan_1.pdf

Nội dung text: Bài giảng Siêu âm tổng quát (Phần 1)

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA CĐHA – TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BÀI GIẢNG SIấU ÂM TỔNG QUÁT HÀ NỘI, 6.2006
Tờn bài Trang Siờu õm Gan mật 52 2
MỤC LỤC 1 Lời giới thiệu GS.TS. Trần Quỵ 3 2 Lời núi đầu PGS.TS Phạm Minh Thụng 4 3 Đại cương về chẩn đoỏn siờu õm PGS.TS Phạm Minh Thụng 5 4 Cỏc hỡnh ảnh nhiễu trờn siờu õm ThS Phạm Hồng Đức 15 PGS.TS Phạm Minh Thụng 5 Nguyờn lý siờu õm Doppler mạch PGS.TS Phạm Minh Thụng 22 6 Siờu õm gan, đường mật ThS Phạm Hồng Đức 48 PGS.TS Phạm Minh Thụng 7 Siờu õm hờ tiết niệu ThS Lờ Anh Tuấn 93 PGS.TS Phạm Minh Thụng 8 Siờu õm khoang sau phỳc mạc PGS.TS Phạm Minh Thụng 131 9 Siờu õm tuyến thượng thận PGS.TS Phạm Minh Thụng 147 10 Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ PGS.TS Phạm Minh Thụng 157 dưới 11 Siờu õm tiền liệt tuyến, tinh hoàn PGS.TS Phạm Minh Thụng 173 12 Siờu õm ống tiờu hoỏ ThS Nguyễn Duy Trinh 193 13 Siờu õm sản khoa ThS Nguyễn Xuõn Hiền 219 14 Siờu õm sản phụ khoa ThS Nguyễn Xuõn Hiền 247 15 Siờu õm tuyến giỏp PGS.TS Phạm Minh Thụng 263 3
LỜI GIỚI THIỆU Bệnh viện Bạch Mai là Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt, là cơ sở thực hành chớnh của Trường Đại học Y Hà Nội, cú cơ sở trang thiết bị khang trang, đồng bộ và hiện đại, cú đội ngũ Cỏn bộ, giảng viờn đụng đảo cú trỡnh độ và kinh nghiệm trong cụng tỏc khỏm chữa bệnh, đào tạo, nghiờn cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và hợp tỏc quốc tế. Bệnh viện đó đào tạo nhiều Cỏn bộ y tế cú trỡnh độ Trung học, Đại học và sau đại học, đào tạo nhiều cỏn bộ cú trỡnh độ cho ngành với nhiều đối tượng khỏc nhau và nhiều chuyờn khoa khỏc nhau. Bệnh viện đó biờn soạn nhiều tài liệu giảng dạy cú chất lượng phự hợp với cỏc đối tượng, gúp phần nõng cao chất lượng đào tạo, tăng cường khả năng thực hành cho Cỏn bộ y tế. Lần này, Trung tõm đào tạo phối hợp với khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh biờn soạn cuốn “Bài giảng siờu õm tổng quỏt” do PGS.TS Phạm Minh Thụng - Trưởng khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh chủ biờn. Tài liệu đó được biờn soạn nghiờm tỳc, cung cấp những kiến thức, kỹ năng cơ bản về kỹ thuật siờu õm chẩn đoỏn, từ phần đại cương về siờu õm đến siờu õm chẩn đoỏn ở cỏc chuyờn khoa khỏc nhau, giỳp cho học viờn nắm được một cỏch tổng quỏt về siờu õm. Cựng với cỏc tài liệu khỏc, cuốn “Bài giảng siờu õm tổng quỏt” sẽ được sử dụng làm tài liệu giảng dạy tại Trung tõm đào tạo của Bệnh viện, tạo điều kiện cho Cỏn bộ y tế, học viờn tham khảo và học tập. Trong quỏ trỡnh biện soạn và xuất bản sẽ khụng trỏnh khỏi những thiếu sút, mong cỏc học viờn và bạn đọc gúp ý kiến bổ xung để lần xuất bản sau cuốn tại liệu sẽ được hoàn chỉnh đầy đủ hơn. Nhõn dịp này, cho phộp tụi thay mặt lónh đạo Bệnh viện cảm ơn Trung tõm đào tạo, Khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh và cỏc tỏc giả đó cố gắng, tranh thủ thời gian tổng hợp và biờn soạn tài liệu quan trọng này và xin trõn trọng giới thiệu cựng cỏc học viện và bạn đọc. GS.TS TRẦN QUỴ Giỏm đốc Bệnh viện Bạch Mai 4
Lời nói đầu Siêu âm chẩn đoán là một phần quan trọng trong hình ảnh y học, nó là phương pháp thăm khám không chảy máu, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc, là phương pháp thăm khám rất kinh tế nên được ứng dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế từ trung ương đến điạ phương. Từ những năm 1970, siêu âm đã được sử dụng tại Việt Nam, ban đầu là siêu âm loại A, siêu âm TM, rồi siêu âm 2D. Cho đến nay các máy siêu âm 2D thời gian thực phối hợp với siêu âm Doppler và Doppler màu, Doppler năng lượng, siêu âm ba chiều rồi bốn chiều, siêu âm nội soi được ứng dụng rộng rãi trong trong thăm khám các tạng đặc thậm chí cả các tạng rỗng, tưới máu các tạng và các khối u, bệnh lý tim và mạch máu Siêu âm phối hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như xquang số hoá, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu số hoá xoá nền là những bước nhảy vọt trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, chất lượng chẩn đoán ngày càng cao hơn chính xác hơn. Cuốn siêu âm tổng quát này giúp cho các bạn đồng nghiệp một số kiến thức cơ bản nhất về siêu âm chẩn đoán ổ bụng, khoang sau phúc mạc, siêu âm các tuyến và siêu âm sản phụ khoa Vì thời gian chuẩn bị ngắn nên tài liệu chưa được hoàn chỉnh, chúng tôi xin hoàn chỉnh dần và mong được sự đóng góp của các đồng nghiệp để các tác giả có điều kiện bổ sung và hoàn thiện các nội dung của tài liệu được tốt hơn và cập nhật hơn PGS.TS Phạm Minh Thông Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh-Bệnh viện Bạch Mai P.Trưởng bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Đại học Y Hà Nội 6
Đại cương về chẩn đoán siêu âm. 1. Tính chất vật lý của siêu âm Âm thanh lan truyền trong môi trường làm chuyển động các phần tử trong môi trường, tuỳ số lần giao động của các phần tử / giây có: - Hạ âm: 0-20Hz - Âm nghe được: 20HZ - 20KHZ - Siêu âm: 20KHZ- 1GHZ - Sóng > 1GHZ là bội âm - Trong Y học dùng SÂ tần số 1MHZ- 10MHZ -Phát xạ siêu âm: tấm thạch anh rất mỏng kẹp giữa hai điện cực nối với một nguồn điện cao tần xoay chiều. Do hiện tượng áp điện, những sự thay đổi của điện từ trường xoay chiều làm tấm thạch anh co giãn và rung: tần số rung tỷ lệ với tần số của dòng điện và phụ thuộc cả vào chiều dày. -Hiện tượng áp điện sảy ra theo hai chiều, do đó người ta có thể dùng đầu phát siêu âm làm đầu thu: sóng siêu âm gặp tấm thạch anh sẽ làm nó rung và phát ra điện, tín hiệu điện thu vào hai điện cực, được khuyếch đại và đưa vào màn giao động ký thành những xung điện Nguồn phát xạ siêu âm 7
1.1. Tấn số phát xạ thay đổi tuỳ theo yêu cầu - Trong chẩn đoán người ta thường dùng tấn số siêu âm từ 1MHz đến 10MHz cường độ 5- 10 milliwatt cho mỗi cm2 - Trong điều trị tần số thường dùng là 0,5 đến 1MHz và cường độ cao hơn trong chân đoán nhiều: 0,5-4W cho mỗi cm2. 1.2. Cách phát xạ siêu âm: Có hai cách - Phát xạ liên tục: Thường dùng trong chẩn đoán và điều trị kiểu Doppler liên tục - Phát xạ gián đoạn: Thường dùng trong kiểu A,B,TM. thời gian mỗi xung là 2 micro giây và mỗi giây có 500- 1000 xung. Như vậy thời gian phát xạ thức sự khoảng 1-2 milli giây. 1.3 Dẫn truyền siêu âm Trong sự dẫn truyền siêu âm có một vài hiện tượng liên quan đến chẩn đoán 1.3.1. Tốc độ truyền siêu âm: - Trong môi trường thiên nhiên: Trong không khí tốc độ truyền là 350m/s. Siêu âm truyền trong không khí rất kém: do đó giữa nguồn phát siêu âm và cơ thể phải có một môi trường dẫn truyền trung gian như dầu nước Trong các môi trường khác siêu âm truyền tốt: + Parafin: 1400m/s + Nước: 1500m/s + Thép 5000m/s - Trong môi trường sinh học: - Phần mềm và mỡ 1400m/s - Cơ 1600m/s - Xương 3600- 4000m/s - Các bộ phần có nhiều khí như phổi , dạ dày. ruột siêu âm rất khó truyền qua 1.3.2. Phản xạ siêu âm (hình 2) 8
Khi một chùm siêu âm truyền trong một môi trường gặp một môi trường thứ hai có trở kháng âm thanh khác nhau thì sẽ sảy ra hiện tượng phản xạ Hình 2 a. Sự truyền của quang tuyến X b. Sự truyền của siêu âm - ở giới hạn giữa hai môi trường, một phần của chùm siêu âm sẽ phản xạ lại tạo thành những âm vang Hệ số phản xạ R có trị số: PVPV1 1 2 2 R P 1V 1 P 2 V 2 Trong đó P1 và P2 là tỷ trọng của môi trường thứ nhất và thứ hai V1 và V2 là tốc độ truyền của siêu âm trong môi trường thứ nhất và thứ hai. Hệ số phản xạ càng lớn nếu tổng trở âm thanh giữa hai môi trường càng khác nhau. Ví dụ : Giữa mô mỡ và cơ, hệ số R=0,0007 , nhưng giữa xương sọ và não hệ số R= 0,36. - Một phần siêu âm sẽ truyền qua môi trường thứ hai theo hướng của chùm chính. Hệ số truyền qua là: T= 1- R Trong đó: T là hệ số truyền qua . R là hệ số phản xạ 9
- Còn một phần siêu âm nữa sẽ thay đổi hướng, tạo thành sóng siêu âm khuyếch tán. Trong chẩn đoán bằng siêu âm, người ta thu chùm siêu âm phản xạ (còn gọi là âm vang) biến thành những tín hiệu điện trên màn hiện sóng để dùng vào chẩn đoán. Trái lại trong chẩn đoán bằng X quang (hình 2A) người ta dùng chùm tia còn lại sau khi đã xuyên qua cơ thể để tác dụng lên màn chiếu hay lên phim chụp. 1.3.3. Suy giảm của siêu âm: - Nguyên nhân: Sau khi truyền qua một môi trường, chùm siêu âm sẽ yếu dần đi. Sự suy giảm của chùm siêu âm có 3 nguyên nhân: - Tán sắc. - Nhiễu xạ - Hấp thụ Đây là nguyên nhân chính của sự suy giảm siêu âm. Sau khi truyền qua một môi trường, một phần năng lượng âm sẽ bị hấp thu và biến thành nhiệt lượng. - Đo lường sự suy giảm: Chúng ta có thể tính cường độ siêu âm trong sâu, sau khi đã xuyên qua lớp mô. Ix= Io - 2FX Trong đó: Io: Cường độ lúc ban đầu Ix: Cường độ ở độ sâu X F: Tần số của siêu âm X: Chiều dày của mô xuyên qua, tính băng cm 10
2. Máy và kỹ thuật siêu âm 2.1 Chẩn đoán siêu âm kiểu A 2.1.1. Nguyên lý: Đầu dò phát siêu âm gián đoạn, chùm siêu âm khi xuyên qua cơ thể sẽ gặp những bộ phận có trở kháng âm thanh khác nhau, và sẽ cho những âm thanh phản xạ trở về tác dụng lên đầu dò siêu âm, tạo thành những tín hiệu điện, những tín hiệu này được khuyếch đại và được truyền vào màn hiện sóng của máy giao động ký, biểu hiện thành những hình xung nhọn nhô lên khỏi đường đẳng điện Người ta gọi kiểu này là kiểu A, do lấy chữ đầu của amplification. Biên độ của các xung tỷ lệ với cường độ của các âm vang. Còn vị trí của các xung đánh dấu vị trí của các bộ phận đã phản xạ âm vang trở về. Trên màn hiện sóng có một thang đo chia độ: mỗi vạch nhỏ là 2mm, và mỗi vạch to là 1cm. Nhờ thang đo ấy chúng ta có thể đọc ngay khoảng cách giữa các xụng với nhau và với xung đánh dấu đầu siêu âm. 2.1.2. áp dụng: Chẩn đoán siêu âm kiểu A ngày nay ít dùng một mình, mà thường phối hợp với kiểu B. Nó được áp dụng trong nhiều chuyên khoa: - Khoa sản: Đo đường kính lưỡng đỉnh của thai, đo khung chậu của sản phụ. - Khoa mắt: Đo đường kính nhãn cầu, phát hiện bong võng mạc. - Khoa thần kinh: Thường người ta dùng kiểu A một mình để làm âm vang não đồ. Hình. Giãn não thất III 11
2.2. Chẩn đoán siêu âm kiểu B - Còn gọi là âm vang đồ cắt lớp, âm vang đồ hai chiều. Gọi là kiểu B do lấy chữ đầu của từ Bidimesionnal. - Trong kiểu này các tín hiệu được chuyển thành điểm sáng mà độ sáng tỷ lệ với cường độ tín hiệu Hình 6. Nguyên lý siêu âm vang đồ kiểu B Hình : Đầu dò siêu âm quét tự động a,b: Chùm siêu âm truyền thẳng vào cơ thể và quét kiểu phân kỳ (a) hặc hội tụ (b) 12
c,d: Chùm siêu âm truyền theo hướng ly tâm rồi phản xạ lại và quét kiểu song song (c). Thường có hai tinh thể phát siêu âm gắn đối diện trên mặt trống quay và lần lượt phát xạ khi quay về gương lõm (d). Trong kiểu quét tự động bằng máy, độ dốc quét khá nhanh (16 chu kỳ 1 giây) do đó hình ảnh thu được là một hình ảnh động và tức thời. Hình ảnh các lớp cắt sẽ nối tiếp nhau nhanh chóng trên màn B. Nhờ hiện tượng lưu ảnh võng mạc nên ta nhìn thấy hình ảnh liên tục, không tách rời ra từng lớp: Do đó kiểu này gọi là âm vang đồ động thời gian thực. Nhờ tốc độ quét nhanh, nên kiểu quét tự động thích hợp hơn kiểu quét tay khi gặp những cơ quan di động như tim, mạch máu. 2.2.1. Quét bằng điện tử: Từ năm 1975 rở đi xuất hiện một phương pháp mới bằng điện tử. Người ta dùng nhiều đầu quét siêu âm (khoảng 150) gắn liền nhau thành một dãy: Lúc dùng người ta áp cả dãy đầu phát lên da bệnh nhân và do điều khiển bằng một hệ thống điện tử lần lượt mỗi đầu siêu âm sẽ hoạt động từ cái đầu đến cái cuối, sau đó lại quay lại cái đầu: như vậy cũng tương đương như quét bằng chuyển động cơ khí của đầu phát siêu âm, nhưng tốc độ nhanh hơn nhiều (khoảng 50 lần mỗi giây). Trên màn B, cũng có một hình ảnh động tức thời. 2.2.2. Chọn tần số thích hợp - Tần số cao 4-10MHz để thăm dò những bộ phận nhỏ và nông (vú, mắt, tuyến giáp) vì chùm siêu âm ít xuyên sâu nhưng tập trung hơn. Tần số thấp 1MHz để thăm dò những người béo, những bộ phận dầy như sọ, vì chùm siêu âm xuyên sâu nhưng phân tán. Tần số trung bình 2-3MHz thăm dò vùng bụng, tim. 2.2.3. Điều chỉnh độ khuyếch đại: Muốn có được những hình ảnh kiểu B tốt cần biết cách điều chỉnh độ khuyếch đại gồm có: (hình 9) - Độ xuyên sâu của chùm siêu âm + 1MHz đường kính 20cm + 2MHz đường kính 20cm 13
+ 2MHz đường kính 15cm + 2MHZ chùm hội tụ. - Độ khuyếch đại toàn bộ: Lúc đầu nên dùng độ khuyếch đại yếu để có được bờ của phủ tạng hoặc bờ của tổn thương. Sau đó dùng độ khuyếch đại mạnh hơn để nghiên cứu cấu trúc của nhu mô phủ tạng. - Độ khuyếch đại khác nhau giữa lớp nông và lớp sâu Do sự hấp thụ chùm siêu âm càng vào sâu càng yếu đi: do đó những âm vang ở lớp nông sẽ mạnh hơn ở lớp sâu. Vì vậy khi thăm dò những vùng dầy cần phải: + Giảm độ khuyếch đại ở các lớp nông + Tăng độ khuyếch đại ở các lớp sâu Nếu sau khi điều chỉnh hết độ khuyếch đại nông, sâu rồi mà hình ảnh vẫn chưa tốt thì cần thay đổi tần số: dùng tần số thấp hơn để siêu âm có khả năng xuyên sâu hơn. 2.2.4. Các bộ phận phụ: Một số máy có thêm một số bộ phận: - Bộ phận lọc: Bộ phận diện tử này cho phép loại trừ những âm vang yếu quá hoặc những âm vang mạnh quá, trên một ngưỡng quy định, nhờ vậy hình ảnh thu được sẽ đều và mịn hơn. - Đo khoảng cách và chiều sâu : Khi bấm nút này trên màn B sẽ hiện một thang chia độ cho phép đo kích thước và chiều sâu các tổn thương, mỗi vạch tương đương với 1cm. Có các chương trình đo khoảng cách, diện tích , sản, tim mạch - Phóng đại điện tử: Trên hình ảnh ở kích thước bình thường, chúng ta chọn vùng cân phóng đại bằng một hình ô vuông trên màn B. Khi bấm nút phóng đại, vùng đó sẽ hiện lên với kích thước lớn hơn, do đó có thể xem rõ các chi tiết hơn - Màn ảnh có thang độ xám: Đây là một màn gắn vào máy, trên màn này hình ảnh khoang chỉ có màu trắng đen mà còn hiện lên những độ xám khác nhau, như trên màn ảnh vô tuyến , do đó hình ảnh sẽ rõ, nhiều chi tiết hơn. 14
Những màn thường dùng có khoảng 8-116 độ xàm khác nhau tuỳ từng chất lượng hình ảnh. 2.2.5. Cắt lớp: Lớp cắt bằng siêu âm nằm trong mặt phẳng của hướng đi chùm siêu âm. Trái lại, lớp cắt bằng X quang thẳng góc với trục tia X. Trong chẩn đoán bằng siêu âm người ta thường cắt lớp theo các hướng sau đây: - Lớp cắt ngang: Từ vòng cung ở vùng bụng hay vùng lưng như gan, thận tuỵ - Lớp cắt dọc với hướng siêu âm từ trước ra sau (như cắt lớp gan, tuỵ) hay từ sau ra trước ( thận), theo mặt phẳng đứng dọc. - Lớp cắt chéo như: Lớp cát chéo dưới sường hai bên, chéo dọc các khoang gian sườn - Lớp cắt tiền đầu theo mặt phẳng đứng ngang :dùng trong chẩn đoán siêu âm thận lách 2.3. Hệ thống hoá hình cắt lớp siêu âm Người ta phân loại hai loại hình cơ bản: 2.3.1 Hình đường bờ: - Hình liên bề mặt: Đó là hình giới hạn giữa hai môi trường có tổng trở kháng âm thanh mạnh và yếu. ví dụ thành mạch máu (hình 10a) - Hình thành: Là hình một vật nhiều âm vang giữa hai vùng không có âm vang. ví dụ vách liên thất, thành của u nang (hình 10b) - Hình khoảng trống: một vùng trống âm vang cả lúc khuyếch đại yếu và mạnh. Đó là hình đặc trưng của một khối lỏng hay một bọc nước (hình 10c) 2.3.2. Hình cấu trúc: - Cấu trúc đều: Thường là hình mô và nhu mô bình thường. ví dụ cơ, rau thai, gan (hình 10d) - Cấu trúc không đồng đều: Thường là hình của những tổn thương bệnh lý. Ví dụ : xơ gan, di căn (hình 10e). 15
2.4. Chẩn đoán phân biệt: 2.4.1. Chẩn đoán phân biệt giữa khối đặc và lỏng: Chẩn đoán cho phép phân biệt tính chất của u. Cách tiến hành như sau: - Lúc đầu dùng độ khuếch đại thấp (hình a) có hình một khoảng trống không âm vang. - Muốn phân biệt càng tăng độ khuếch đại: Nếu là một khôí đặc ở trong khoảng trống sẽ xuất hiện nhiều âm vang (hình b). Nếu là một khối lỏng mặc dù độ khuếch đại cao vẫn không thấy âm vang, hình trống âm vẫn tồn tại (hình c), kèm tăng âm phía sau. - Ngoài ra còn có thể thấy: + Hình khối có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc: khi tăng độ khuếch đại, trong hình khuyết sẽ xuất hiện một vài âm vang nhỏ rải rác: hình thường thấy trong trường hợp túi mủ hay viêm tấy có chứa mủ và chất lỏng hoại tử không đồng nhất. + Hình khối có cấu tạo cách ngăn: thường thấy trong u đa nang của thận và gan 2.4.2.Những nhầm lẫn cần tránh: - Hình khối đặc giả: Khi dùng độ khuếch đại lớn nhiều khi dọc theo hình khuyết có thể thấy một số âm vang khuếch đaị. Nếu dùng tần số cao hơn (chùm siêu âm tập trung hơn) sẽ thấy rõ là hình một khối lỏng. - Hình khối lỏng giả: Khi dùng tần số cao, khuếch đại thấp, siêu âm ít xuyên nên có thể thấy một khoảng trống có bờ nông tương đối rõ, nhưng không thấy bờ sâu. Nếu dùng tần số thấp hơn để kiểm tra (siêu âm xuyên sâu hơn, nên sẽ thấy hình cấu trúc đặc ) (hình 11e) 16
Hình : Chẩn đoán phân biệt giữa khối đặc và lỏng a. Khuếch đại thấp: có hình khuyết b. Tăng độ khuếch đại: hình khối đặc c. Hình khối lỏng, không âm vang d. Hình giả khối đặc e. Hình giả khối lỏng. các hình nhiễu ảnh trên siêu âm Có nhiều hình giả trên siêu âm và tất cả chỉ được giải thích bằng bản chất vật lý. Một vài hình giả có thể có ích và giúp ta nhận biết tổ chức bình thường hay tổ thương, nhưng rất nhiều hình giả khác làm khó thăm khám hoặc dẫn đến đọc sai hình ảnh. 1. Hình do phản xạ (âm vang) Là kết quả của một hay nhiều phản hồi của sóng siêu âm trên một mặt phân cách ngăn cách giữa hai cấu trúc có kháng trở âm khác nhau. Chùm sóng siêu âm trở về đầu dò tiếp lại đi tới mặt phân cách, có thể tiếp diễn lại nhiều lần như vậy. Mỗi lần phản hồi về sẽ tạo ra một vệt sóng xa hơn vệt sóng trước, chúng sẽ tạo ra nhiều đường song song giống nhau (H.1). Hình 1: sơ đồ hình giả do phản xạ 1.1. Hình phản xạ do đầu dò tiếp xúc không tốt với da (H.2,3): loại bỏ bằng cách cho thêm dịch gel để tránh khí nằm giữa đầu dò và mặt da. Hình giả 17
cũng có thể xảy ra trong cơ quan, nhất là cấu trúc chứa khí, tham gia vào tạo ra hình ‘đuôi sao chổi’ (H.4) Hình 2: Siêu âm hốc mắt: những vệt song Hình 3: Siêu âm gan, túi mật : những vệt song bên trái hình ảnh. Do tiếp xúc song song mau bên trái hình ảnh. Do tiếp không tốt giữa đầu dò với da. xúc không tốt giữa đầu dò với da. Hình 4 : Hình giả phản xạ xảy ra ở vùng khí trong ruột : những vệt âm vang song song ở xa có cùng khoảng cách (mũi tên). 1.2. Hình "đuôi sao chổi": do phản hồi của sóng siêu âm khi gặp khí (H.5,6) (ví dụ: trong ống tiêu hoá hoặc phổi), cũng có thể được tạo thành từ cấu trúc có chất khoáng (những tinh thể cholesterol). Chùm sóng đi và về giữa mặt trước và sau của lớp khí hay cấu trúc cholesterol tạo thành đường rất sáng, ở phía sau lớp khí hay tinh thể có nhiều dải trắng đen xen kẽ toả ra hình lan hoa. 18
Hình 5 : đuôi sao chổi ở mặt phân cách với Hình 6 : đuôi sao chổi của lớp khí trong dạ khí trong phổi dày ở dưới gan 1.3. Hình soi gương (H.7): được tạo từ mặt phân cách rất phản xạ và cong như : cơ hoành, màng phổi, ruột. Do những sóng âm phụ gây ra hình giả khối đối xứng với khối thật qua mặt phân cách (H.8,9). Hình 7 : soi gương trên cơ hoành : sóng siêu âm tới hoành - phản xạ về nhu mô gan - phản xạ lại tới cơ hoành -phản xạ về đầu dò. Máy siêu âm không nhận thấy hiện tượng phản xạ này và tạo ra hình có sóng siêu âm phản hồi thẳng. Hình 9 : ‘soi gương’ của túi mật (VB) và gan Hình 8 : ‘soi gương’ của gan qua cơ hoành (F) qua cơ hoành (DIA). 2. Hình do suy giảm chùm sóng siêu âm (bóng cản): Chùm sóng siêu âm suy giảm khi tới bề mặt cấu trúc có kháng trở cao (cấu trúc có nhiều chất khoáng) làm cho bề mặt rất tăng âm, tiếp đó vùng sau 19
cấu trúc này không có sóng âm truyền nữa, đó là ‘bóng cản’. Bóng cản có hình nón với đầu dò rẻ quạt (H.10), hình trụ với đầu dò phẳng. Gặp trên cấu trúc vôi hoá (H.11, 12, 13, 14, 15), như: sỏi mật, sỏi tiết niệu, mảng xơ vữa thành mạch Có thể gặp trên cấu trúc xơ- mỡ (ví dụ: các nhánh cửa trong gan tạo hình giả huyết khối. Để tránh hình giả này, thăm khám các cấu trúc này cần đặt đầu dò ở nhiều vị trí khác nhau. Hình 10 : sơ đồ hình bóng cản hình nón phía sau của đầu dò hình dẻ quạt H Hình 11: Sỏi bàng quang, ình 12: Sỏi niệu quản, niệu Hình 13: Sỏi mật trong gan viền tăng âm (mũi tên) và quản giãn (U), do sỏi (mũi tăng âm có bóng cản phía sau. bóng cản ở phía sau (đầu tên) có bóng cản (đầu mũi 20
mũi tên). tên). Hình 14: Hai sỏi bàng quang, ít chất khoáng, Hình 15: Sỏi nhỏ túi mật có bóng cản thấy được độ dày của sỏi do sóng âm còn nhẹ, có thể thấy nhiều sỏi không có truyền qua được sỏi, nên bóng cản không rõ. bóng cản nằm ở phía bên trái. 3. Hình do khúc xạ: Hình giả là hậu quả của chùm sóng đi không thẳng góc tới mặt phân cách. Dẫn đến xuất hiện những sóng khúc xạ và nhiễu xạ. Hai trường hợp này cần phân biệt: - Khúc xạ: xảy ra khi sóng siêu âm qua một cấu trúc có tốc độ truyền âm cao tới một cấu trúc có tốc độ truyền âm thấp. - Nhiễu xạ: xảy ra khi sóng siêu âm qua một cấu trúc có tốc độ truyền âm thấp tới một cấu trúc có tốc độ truyền âm cao. 4. Hình do tăng cường truyền âm (tăng sáng phía sau): Tổ chức đặc dưới khối dịch tăng cường âm hơn tổ chức bình thường, do sóng siêu âm ít bị suy giảm trong nước hơn trong tổ chức. Tăng cường âm phía sau là một hình giả liên quan đến tăng truyền âm trong dịch đơn thuần (H.16). Vùng tổ chức dưới khối dịch này nhận được nhiều sóng âm hơn vùng kề bên, nên hình ảnh sáng hơn (H.17,18). Gặp trong tổ chức ở phía sau nang dịch, khối dịch, dịch ổ bụng, dịch màng tinh hoàn Bụng có dịch có thể tạo ra hình giả thận bệnh lý do nhu mô tăng âm. Gan xơ tăng âm có thể gây khó khăn trong chẩn đoán u gan. Hình 16: Chùm sóng âm truyền qua 21
cấu trúc dịch (L) không bị suy giảm hơn chùm sóng âm qua tổ chức kề bên. Một số lượng lớn sóng âm được truyền qua cấu trúc dịch này tới tổ chức phía dưới, làm cho nó tăng âm hơn so với tổ chức xung quanh. Hình giả này có ích vì có thể giúp phân biệt một cấu trúc tổ chức ít âm với một cấu trúc dịch. Hình 17: Tăng âm phía sau, nhu mô gan Hình 18: Tăng âm phía sau, vùng sau bàng sau túi mật sáng âm hơn so với nhu mô quang tăng sáng làm khó quan sát các cấu bên cạnh có cùng độ sâu. trúc mạch máu, tử cung, trực tràng. Cần điều chỉnh gain để thăm khám vùng này. 5. Hình do chùm sóng siêu âm rộng (hiệu ứng khối từng phần): Chùm sóng siêu âm có liên quan đồng thời với cấu trúc dịch và phần mền xung quanh. Xảy ra do âm vang trong nang dịch và mất hình bờ của nang. Giảm độ rộng của chùm sóng âm sẽ tránh được hình giả này. Bóng cản do khúc xạ chùm sóng siêu âm ở lề bờ cấu trúc hình tròn. Sóng âm lệch hướng không truyền tiếp làm cho vùng dưới bên lề đường cong đen không có âm (H.19). Hiện tượng gặp trong tổn thương nang, túi mật, bàng quang(H.20, 21) 22
Hình 19: Hiện tượng lệch hướng của chùm sóng âm đi qua hai bờ mép của cấu trúc hình cầu (L), tạo vùng không có sóng âm đi qua (c) bên cạnh vùng tăng sáng (R) ở phía sau. Hình 20: Bóng tối bờ (mũi tên) của túi mật Hình 21: Dịch trong ổ bụng (Ep), sóng (vb), hình tăng cường âm phía sau túi mật (RF) phản xạ cho hình giả mất đoạn thành bàng quang (V). 6. Thuỳ bên (thuỳ phụ): Hình giả này liên quan đến phát sóng âm không phải chỉ một chùm sóng siêu âm duy nhất, mà có nhiều chùm sóng bên. Hình ảnh cơ bản được tạo thành bởi chùm sóng âm chính, trung tâm, vì những chùm sóng bên (phụ), nhanh chóng suy giảm (H.22). Tuy nhiên, trong cấu trúc kém suy giảm như dịch, hình ảnh có thể được tạo thành từ những sóng siêu âm của chùm sóng bên; máy siêu âm nhận biết một chùm sóng duy nhất, nên nó dịch hình ảnh trong đường của chùm sóng chính (H.23,24). 23
Hình 22: Một cấu trúc thật (r) phản hồi lại sóng siêu âm của chùm sóng bên. Đầu dò nhận được âm vang này và ghi nhận như chùm sóng chính. Hình ảnh được dịch chuyển theo đương thẳng của chùm sóng chính (a): là hình giả vì nó dịch chuyển so với vị trí thật. Hình 23: hình giả của thuỳ phụ: một vùng lờ mờ tạo bởi vùng sâu của bàng quang (mũi tên trắng) giống hình cặn. Ngược lại với cặn thật, hình ảnh này không thấy có mức ngang (mũi tên đen: thành bàng quang). a b Hình 24: hình giả của thuỳ phụ thường thấy trong bàng quang vùng sâu (a) hoặc hiếm hơn vùng nông (b). Có thể dễ dàng làm mất hình này bằng cách giảm gain. 7. Hình do tiêu điểm: Vùng tiêu điểm biểu hiện bằng những giải tăng âm. 8. Tốc độ của sống âm trong môi trường: Tốc độ truyền của sóng siêu âm có thể biến đổi trong môi trường sinh học, gây định vị không gian sai lệch. 24
9. Hiện tượng xóa hoặc che mất hình: Hai cấu trúc có cùng đậm độ âm tiếp xúc với nhau thì không phân biệt được, ví dụ trong trường hợp cực trên thận và gan ở người trẻ gầy. 25
Nguyên lý siêu âm Doppler mạch 1. Nguyên lý chung của hiệu ứng Doppler Năm 1842 Johan Christian Doppler nhà vật lý học người áo đã phát biểu hiệu ứng mang tên ông trong lĩnh vực ánh sáng, sau này các nhà vật lý đã chứng minh rằng hiệu ứng này còn xảy ra và đúng ở các môi trường vật chất dạng sóng khác như sóng Radio, sóng âm thanh. Trong lĩnh vực sóng âm, nguyên lý của hiệu ứng Doppler được hiểu như sau: khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật thì sẽ có hiện tượng phản hồi âm, tần số của chùm siêu âm phản hồi về sẽ thay đổi so với tần số của chùm phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa nguồn phát và vật thay đổi: tần số tăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại. 2foV . .cos Sự thay đổi tần số f =f fo= f. Thay đổi tần số C fo. Tần số phát xạ f-: Tần số phản xạ fo V. Tốc độ vật di chuyển f . Góc giữa chùm siêu âm và mạchmáu  C. Tốc độ của siêu âm trong cơ thể C (1540m/s) 2. Nguyên lý các kiểu siêu âm Doppler Có 4 kiểu siêu âm Doppler : Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu và Doppler năng lượng. 2.1 Nguyên lý của siêu âm Doppler liên tục: Đây là kiểu siêu âm Doppler đòi hỏi cấu trúc máy đơn giản nhất. Đầu dò của máy có chứa hai tinh thể gốm áp điện, một tinh thể có chức năng phát liên tục chùm sóng siêu âm và tinh thể kia có nhiệm vụ thu sóng phản hồi về. So sánh giữa tần số của chùm siêu âm phát và chùm siêu âm thu về là cơ sở để tính tốc độ di chuyển của vật. Trong cơ thể thì vật di chuyển để tạo nên tín hiệu Doppler chính là các tế bào máu di chuyển trong lòng mạch, trong đó chủ yếu là các hồng cầu. Tín hiệu Doppler có thể được biểu diễn dưới dạng âm thanh, đường ghi hoặc phổ. 26
Kiểu siêu âm Doppler liên tục có các ưu điểm như : cấu tạo của máy đơn giản, giá thành thấp, cho phép ghi được các dòng chảy có tốc độ cao, không có hiện tượng " aliasing"( cắt cụt đỉnh). Ngược lại, kiểu Doppler này có các nhược điểm như: không cho phép ghi chọn lọc ở một vùng, máy ghi lại tất cả các tín hiệu dòng chảy mà chùm siêu âm đi qua. Nguyên lý Doppler liên tục 1. Đầu dò 1 2. Mạch máu fo. Tần số sóng phát f. Tần số sóng thu f. Tần số Doppler = f-fo 2 f 2.2. Nguyên lý siêu âm Doppler xung: Trong kiểu Doppler xung thì đầu dò chỉ có một tinh thể gốm áp điện, sóng âm được phát ra ngắt quãng được gọi là xung siêu âm, xen giữa các xung siêu âm là thời gian nghỉ để các tinh thể gốm áp điện thu tina hiệu của chùm siêu âm phản hồi về. Siêu âm Doppler xung đã giúp giải quyết được vấn đề khó khăn thăm khám mạch liên quan đến chiều sâu và kích thước mạch do siêu âm Doppler màu luân gắn cùng với siêu âm hai bình diện. 1 Hình sơ đồ siêu âm Doppler xung 2 1. Đầu dò 2. Mạchmáu Fo. Tần số sóng phát f. Tần số sóng phản hồi f. Tần số Doppler = f - fo P. Độ sâu của cửa ghi Doppler L. Kích thước cửa ghi Doppler 27
Trong kiểu siêu âm Doppler xung thì chỉ có tín hiệu dòng chảy ở một vùng nhất định được ghi lại. Vị trí và thể tích vùng ghi tín hiệu Doppler (còn gọi là cửa ghi Doppler ) có thể thay đổi được. Vị trí cửa ghi Doppler được xác định bởi khoảng thời gian từ lúc phát đến luc thu chùm siêu âm phản hồi về. Kích thước của cửa ghi Doppler phụ thuộc vào chiều rộng của chùm siêu âm và khoảng thời gian thu sóng phản hồi (t). Sơ đồ của ghi Doppler 1. Đầu dò 2. Cửa ghi Doppler T. Thời gian từ lúc phát tới lúc thu sóng phản hồi t. Khoảng thời gian thu sóng phản hồi Do vận tốc của của sóng âm trong cơ thể khá hằng định(1540cm/s) nên chiều sâu của vùng ghi tín hiệu Doppler - d (khoảng cách từ đầu dò tới vùng ghi tín hiệu) được xác định theo công thức T T là thời gian từ lúc phát đến lúc thu chùm d = 1540 (m) 2 siêu âm phản hồi Chiều dài của cửa ghi Doppler được xác định bởi thời gian thu sóng phản hồi (1). Chiều rộng của cửa ghi Doppler phụ thuộc vào kích thước của chùm siêu âm. Tần số nhắc lại xung (pulse repetition frequency-PRF) là số lần trong một giây mà chùm siêu âm đi đến đích và quay về. PRF được tính bằng kHz và thường được ghi là K để không nhầm với tần số Doppler ( f cũng được tính bằng kHz). d. Chiều sâu của mạch máu C P.R.F = 2d C. Tốc độ của chùm siêu âm (1540m/s) PRF có ý nghĩa quan trọng trong kỹ thuật ghi phổ Doppler vì theo phương trình Shannon 28
PRF f 2 Khi f > PRF/2 thì có hiện tượng (aliasing), có nghĩa là đỉnh phổ Doppler bị cắt cụt và được ghi sang phía đối diện của đường 0. Để tránh hiện tượng này có 4 biện pháp: - Chuyển đường 0 xuống thấp, bỏ các tần số âm để làm tăng thêm các tần số dương trên đường 0 - Giảm f bằng cách giảm tần số phát fo ( chọn đầu dò có tần số thấp), hay tăng góc  để giảm Cos tuy nhiên góc  phải luôn < 600 để giảm sai số . -Giảm độ sâu (d) bằng cách ép bệnh nhân để tăng PRF - Sử dụng máy có tần số PRF cao.Với tiến bộ của khoa học kỹ thuật người ta đã chế tạo được các máy siêu âm Doppler có PRF cao bằng cách phát đi và thu về nhiều lần tín hiệu siêu âm trong thời gian chùm sóng âm đi tới vật và quay trở lại, nhưng không phải máy siêu âm Doppler nào cũng có khả năng này. Sơ đồ nguyên tắc của PRF cao: a. PRF< 2 f: có phổ Doppler bịcắt cụt đỉnh ngay cả khi đã hạ đường 0 xuống thấp. b. PRF 4 lần nhanh hơn thì ngay cả khi nâng đường 0 lên cao cũng không bị cắt cụt đỉnh. Hiện nay các máy siêu âm xung có kỹ thuật nhắc lại tần số cao (gọi là HPRF- high pulse repetition frequency), tuy nhiên vẫn có giới hạn tối đa của HPRF, do vậy siêu âm Doppler xung chỉ cho phép đo được tốc độ cao nhất định. So với kiểu siêu âm Doppler liên tục, kiểu Doppler xung có ưu điểm như: cho phép lựa chọn chính xác và thay đổi kích thước vùng cần ghi tín hiệu Doppler. Ngược lại kiểu siêu âm này cũng có một số nhược điểm: hạn chế về tốc độ tối đa có thể đo được, hạn chế về độ sâu có thể thăm dò cũng như phụ thuộc nhiều vào góc . 29
Phân tích phổ. Tín hiệu Doppler (Doppler liên tục hay Doppler xung) được phân tích dưới dạng âm thanh, đường ghi hay dạng phổ. Do tần số Doppler ( f) nằm trong khoảng nghe thấy của tai người nên chỉ cần dùng loa thông thường có thể nghe thấy tín hiệu Doppler, và chẩn đoán có thể dựa trên sự thay đổi âm sắc và cường độ âm thanh. Trong kiểu thể hiện tín hiệu Doppler bằng đường ghi, người ta dùng kỹ thuật đếm số lần tín hiệu vượt trên đường 0 (zero crossing detector). Tín hiệu Doppler được tính chung như một giao động , máy cho phép tính được số lần (tần số) dao động này vượt qua đường 0. Đường ghi tốc độ không thể hiện giá trị lớn nhất, cũng không phải giá trị trung bình của dòng chảy, nó được ước tính f. Vì vậy đường cong ghi được không biểu hiện tốc độ tức thì của dòng chảy mà chỉ thể hiện tốc độ chung của các dòng chảy mà chùm siêu âm gặp phải trên đường đi. Phổ Doppler là kết quả của sự phân tích tín hiệu Doppler ( f) bằng phép biến đổi nhanh của Fourier( Fast Fourier Transform-FFT) Hợp âm Sol, Si, Rê được nghe thấy Trên siêu âm thì tín hiệu ( f) chứa nhiều được phân tích bằng FFT thành ba tần số khác nhau, phân tích bằng FFT cho âm cơ bản. phép nhận biết các tần số khác nhau. 30
Biểu diễn tín hiệu phổ Doppler trên Hình phổ Doppler của động mạch không gian ba chiều sau khi đã được phân cảnh gốc tích bằng FFT . Tần số Doppler ( f) thu được là sự kết hợp của nhiều tần số khác nhau (do trong một dòng chảy có nhiều tốc độ khác nhau). Phép biến đổi FFT cho phép phân tích nhanh (trong 5 micro giây) một tần số Doppler thành các tần số thành phần (hình trên) và thể hiện cường độ của mỗi tần số thành phần này bằng độ sáng trên đường ghi phổ Doppler (Doppler spectrum). Như vậy phổ Doppler được coi như đường ghi tín hiệu theo không gian ba chiều: trục thời gian, trục tần số (hay tốc độ) và trục thứ ba là trục cường độ (biểu hiện bằng độ sáng) của các tần số thành phần. Đường cong biểu diễn phổ Doppler của động mạch đã được lọc bớt các tín hiệu tần số thấp để loại bỏ các các hiệu ứng Doppler của thành mạch có tần số thấp nhưng cũng loại bỏ bớt các tần số thấp của dòng chảy sát thành mạch. Trên động mạch bình thường thì các tần số Doppler cao nhiều hơn các tần số thấp cho nên tạo ra cửa sổ ít tín hiệu trong thì tâm thi. Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm cắt lớp (hệ thống Duplex) Thăm khám siêu âm Doppler dễ dàng nhờ gắn cùng hệ thống siêu âm cắt lớp và hiện nay tất cả các máy siêu âm Doppler xung đều được cấu tạo như vậy. Nhờ có hệ thống siêu âm cắt lớp mà mạch máu được dễ dàng nhận thấy để đặt 31
cửa sổ ghi Doppler cũng như dộ rộng của nó nhính xác phù hợp với kích thước của mạch cần thăm khám. PRF cũng có thể được tự động điều chỉnh hay điều chỉnh tuỳ theo ý muốn phù hợp với từng mạch máu cần thăm khám cũng như góc thăm khám  phù hợp. Hình phổ Doppler được biểu hiện trên màn hình đồng thời với hình 2D hay riêng biệt để dễ dàng phân tích. 2.3. Nguyên lý siêu âm Doppler màu Người ta áp dụng nguyên lý siêu âm Doppler xung nhiều cửa( multigate pulse Doppler) để thu tín hiệu Doppler trên một vùng trong một mặt cắt. Tín hiệu từ các cửa ghi Dopplerr này được mã hoá dưới dạng màu và thể hiện chồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều tạo thành hình Doppler màu còn được gọi là bản đồ màu của dòng chảy( Color Flơ Mapping- CFM) Sơ đồ nguyên lý siêu âm Doppler màu Việc mã hoá tốc độ dòng chảy trên siêu âm Doppler màu được thực hiện theo các nguyên tắc: + Các dòng chảy về phía đầu dò được thể hiện bằng màu đỏ, dòng chảy đi xa đầu dò được thể hiện bằng màu xanh. Có thể đảo ngược chiều qui ước này trên máy (dòng chảy về đầu dò chuyển thành màu xanh). + Dòng chảy có tốc độ càng lớn được thể hiện bằng màu càng sáng: ví dụ khi tốc độ dòng chảy càng tăng thì màu xanh thẵm chuyển thành màu xanh tươi, màu đỏ chuyển thành màu xanh lá cây và màu vàng thậm chí thành màu sáng (trắng). 32
+Nếu tốc độ dòng chảy lớn sẽ có hiện tượng "aliasing" màu: chỗ tăng tốc biến thành màu đối lập nhưng phai nhạt; ví dụ như màu đỏ biến thành màu xanh nhạt. + Nếu có dòng rối (dòng chảy lộn xộn theo nhiều hướng với tốc độ khác nhau) thì có hình khảm màu: các ô đỏ, xanh, vàng nằm xen lẫn nhau không theo trật tự nào cả. ưu điểm của Siêu âm Doppler màu: Tuy nhiên nó cũng có những nhược điểm: do có số ảnh/giây thấp, độ phân giải không gian kém, tốc độ thể hiện trên siêu âm Doppler màu không phải là tốc độ thực, nó chỉ có tính chất biểu thị chiều dòng chảy và thể hiện một cách tương đối tốc độ dòng chảy. Cho nên siêu âm Doppler màu cần phải giải quyết một số khó khăn đó là: - Tín hiệu yếu nên cần có đầu dò có tần số Doppler thấp hơn tần số của siêu âm cắt lớp và chỉ một số máy có chức năng tự động thay đổi tần số Doppler này. - Vì chỉ có một đầu dò vừa cho các hình ảnh siêu âm cắt lớp (có hình ảnh rõ nét nhất khi giữa chùm sóng phát và vật là 900) và vừa cho hình ảnh Doppler màu (nó có hình ảnh rõ nét nhất khi góc giữa sóng âm và vật là 00), muốn giải quyết mâu thuẫn này một số máy có đầu dò dẹt có mặt ngoài vát để tạo góc tốt cho siêu âm Doppler, một số máy khác có thể thay đổi góc bằng phương pháp điện tử. - Phân tích trong thời gian thực rất nhiều các chỉ số, Hình ảnh siêu âm Doppler màu được tạo lên do nhiều đường phát tín hiệu (L) và trên mỗi đường này lại cần có nhiều xung (I) để có tín hiệu tốt, để đi hết chiều dài của đường phát cần có thời gian (T) và nó ngược lại với PRF ( PRF cao thì T giảm và ngược lại), với PRF là 5kHz thì T khoảng 200 microgiây. Số lượng ảnh thu được cho phép phân tích trong thời gian thực và nó phụ thuộc vào Tx I xL. Nếu L là 20 đường và I là 10 xung trên 1 đường và 200 microgiây cho mỗi đường phát thì mỗi hình ảnh sẽ mất 33
40 miligiây và ta có 25 ảnh /giây. Ngược lại nếu PRF thấp hơn, số xung và số đường phát nhiều hơn thì số ảnh sẽ ít hơn. Chính vì vậy mà trên siêu âm màu muốn có nhiều hình/giây thì cần phải giảm kích thước ảnh (giảm chiều sâu để tăng PRF, giảm chiều rộng để giảm số lượng đường phát) Do đó để có thể thực sự phân tích đầy đủ về hình thái và tính chất huyết động của mạch máu cần phải dựa trên sự kết hợp phân tích hình ảnh hai chiều, hình Doppler màu và phổ doppler. Máy siêu âm Doppler màu có cả 3 kiểu siêu âm này (hệ thống Triplex) tạo điều kiện thuận lợi cho thăm dò mạch máu. 2.4. Siêu âm Doppler năng lượng hay siêu âm Angio Đo tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu Doppler ( f) được biến đổi mã hoá năng lượng. Hình ảnh này được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mã hoá năng lượng. Hình ảnh mới này không còn là hình siêu âm Doppler màu nữa và có nhiều điểm khác so với siêu âm Doppler màu: - Không nhận biết được chiều của dòng chảy về phía đầu dò hay đi xa đầu dò. - Toàn bộ lòng mạch được lấp đầy các pixel màu vì Doppler năng lượng có độ nhạy gấp 3 lần Doppler màu và có hình ảnh chụp mạch trên siêu âm Doppler (Angio Doppler). Các mạch máu nhỏ cũng được nhiền thấy( các động mạch liên thuỳ thạn). - Hình ảnh chụp nhu mô có thể được thấy - Bằng siêu âm Doppler năng lượng có thể phát hiện tưới máu trong u, các mạch tân tạo tăng mạch trong viêm cũng có thể được phát hiện. - Không có hiện tượng "aliasing" màu, cũng như không còn phải phụ thuộc vào góc . Siêu âm Doppler năng lượng được ứng dụng chủ yếu trong thăm khám các mạch máu nhỏ và nhất là có tốc độ dòng chảy thấp mà siêu âm Doppler màu thông thường không đủ độ nhạy để phát hiện. 3. Phân tích phổ Doppler trong siêu âm chẩn đoán 34
Phổ Doppler là tất cả các tín hiệu Doppler phản xạ về có nhiều tần số khác nhau, phân tích phổ Doppler là xắp xếp các tín hiệu có tần số khác nhau này theo trật tự nhất định. Các máy siêu âm Doppler hiện đại ngày nay có phân tích phổ Doppler thời gian thực, tức là các tấn số Doppler được phân tích tức thời khi thăm khám đang tiến hành. Hệ thống máy tính điện tử trong máy siêu âm tính toán, phân tích phổ Doppler theo phép biến đổi nhanh Fourier. 3.1.Nguyên tắc của phân tích phổ Doppler Nếu như máu chảy trong lòng mạch liên tục, nếu như mạch máu thẳng và có đường kính không thay đổi, nếu như tốc độ dòng chảy giống nhau trên cả mặt cắt của mạch máu thì phổ Doppler sẽ là đường thẳng và không cẩn phải phân tích phổ Doppler. Nhưng trên thực tế thì dòng chảy trong lòng mạch có tốc độ rất khác nhau, kích thước lòng mạch thay đổi và có hướng đi thay đổi tuỳ từng vị trí nên dòng máu cho phổ Doppler có tác tần số khác nhau ở từng vị trí và từng thời điểm khác nhau; chính vì vậy mà cần phải biết phổ Doppler bình thường và khi nào thì không bình thường và cần phải phân tích phổ Doppler. 3.2. Phân tích phổ Doppler bằng âm thanh. Phân tích phổ Doppler được ứng dụng đầu tiên bằng tín hiệu âm thanh, do dựa trên thực tế là tai người có thể phân tích được tiếng nói của người này khác với người kia mà người ta có thể ứng dụng để phân biệt tín hiệu Doppler trên âm thanh có các tần số khác nhau để chẩn đoán bệnh, và ngay cả các máy Doppler hiện đại nhất cũng đều có bộ phận để phân tích tín hiệu Doppler bằng nghe. Nhưng ta không thể định lượng được bằng nghe để chẩn đoán mức độ hẹp hay tắc của mạch. Chính vì vậy mà cần thiết phải biểu hiện phổ Doppler bằng đường vẽ. 3.3. Cửa sổ thăm khám Doppler Cần phải hiểu khái niệm cửa sổ thăm khám Doppler, đó là hình một thể 35
tích không gian ba chiều tuy nhiên chỉ biểu hiện không gian hai chiều trên màn hình. Kích thước và hình dạng của cửa sổ không biểu hiện hoàn toàn tương ứng trên phổ Doppler. Điều cần phải lưu ý là phân tích phổ Doppler chỉ thực hiện trong vùng cửa sổ Doppler này, nếu như cửa sổ Doppler được điều chỉnh thích hợp thì mạch máu được thăm khám thực hiện chính xác. Hình cửa sổ Doppler Hai đường song song( mũi tên đen) chỉ chiều dài cuả cửa sổ doppler, đường A là đường thu tín hiệu Doppler, đường b chỉ trục của dòng chảy, góc  tạo bởi đường A và B là góc Doppler. 3.4. Phổ doppler biểu hiện bằng đường vẽ Phân tích phổ doppler là bóc tách các tần số khác nhau của tín hiệu doppler thu được thành các tần số (tốc độ khác nhau) tạo lên phổ Doppler và biểu diễn nó thành đường ghi trên màn hình. Phổ doppler ghi được biểu thị cả tốc độ (cm/s) và tần số (kHz), nhờ có góc  được biết trước mà máy tính có thể tính toán chuyển đổi tần số thành tốc độ, và hầu hết các máy ngày nay đều có biểu thị tốc độ của dòng chảy khi phân tích phổ Doppler. Hình phổ doppler biểu hiện trên màn hình - Hình cắt lớp (góc trên trái) cho biết mạch máu, cửa sổ Doppler, và góc Doppler - Thời gian biểu thị bằng trục ngang và được tính bằng giây - Tần số hay tốc độ được biểu thị bằng trục dọc - Chiều của dòng chảy: về đầu dò thì phổ doppler nằm trên đường 0 và ngược lại. 3.5. Một số điểm đặc trưng của dòng chảy trên phân tích phổ Doppler 36
3.5.1. Chiều dòng chảy:Chiều dòng chảy được tính một cách tương đối so với đầu dò và được biểu hiện bằng phổ Doppler ở trên đường 0 và phổ doppler nằm dưới đường 0, tuy nhiên chiều dòng chảy này không phải là tuyệt đối vì có thể thay đổi chiều dòng chảy bằng cách xoay đầu dò 1800 hay bấm vào nút đảo chiều trên máy, chính vì vậy mà chiều dòng chảy phải dựa vào các mạch máu có chiều dòng chảy cố định như động mạch chủ hay động mạch cảnh để so sánh. 3.5.2. Phân loại các thay đổi tần số: Biểu hiện của phổ Doppler trên màn hình là sự phân loại hay xắp xếp các thay đổi tần số theo trật tự ở bên trong cửa sổ thu tín hiệu Doppler, sự xắp xếp này tuỳ thuộc vào mức độ dòng chảy có trật tự hay không có trật tự, Khi có trật tự thì gọi là dòng chảy thành lớp, khi không có trật tự gọi là dòng chảy rối. Dòng chảy thành lớp : được đặc trưng bằng chuyển động có trật tự của các tế bào máu theo các đường thẳng song song với thành mạch. Dòng chảy này là đặc trưng của dòng chảy bình thường của hầu hết các động mạch và một số tĩnh mạch lớn. Trong dòng chảy lớp thì đa số các tế bào máu di chuyển cùng một tốc độ cho nên phổ Doppler biểu hiện là đường mảnh và có khoảng trống phía dưới gọi là cửa sổ phổ Doppler, trên siêu âm Doppler màu biểu hiện có đường đỏ đậm sát thành mạch tương ứng với tốc độ thấp và đỏ nhạt hơn ở giữa lòng mạch tương ứng với tốc độ cao hơn. Trên âm thanh thì dòng chảy lớp có tiếng thanh trong như tiếng sáo. Hình dòng chảy thành các lớp A. Sơ đồ các lớp của dòng chảy 37
B. Phổ Doppler của dòng chảy lớp. Do phần lớn các thành phần máu chảy với tốc độ giống nhau nên phổ Doppler vẽ lên hình dường viền trắng khá rõ nét bao bọc bên ngoài vùng đen " gọi là cửa sổ tín hiệu Doppler". Hình đường vẽ bên trên phải tương ứng với thời điểm đánh dấu bằng mũi tên phía dưới của phổ Doppler Hình dòng chảy lớp trên siêu âm Doppler màu. Dòng chảy có tốc độ chậm nằm gần thành mạch và có màu thẫm, dòng chảy có tốc độ cao nằm ở trung tâm và có màu nhạt hơn. Dòng chảy rối : Chuyển động của các thành phần máu không còn cùng một tốc độ nữa mà có các tốc độ khác nhau. Mức độ của dòng chảy không có trật tự biểu hiện bằng độ dày của viền phổ Doppler (bờ của phổ Doppler không còn tập trung thành đường mảnh nữa). Dòng chảy rối ít biểu hiện bằng hình bờ viền phổ Doppler dày ra chỉ ở cuối thì tâm thu và đầu tâm trương, chiều dày phổ Doppler càng rộng thì mức độ dòng chảy rối càng nhiều. Dòng chảy rối trung bình thì cửa sổ tín hiệu Doppler bị lấp đầy, và dòng chảy rối nặng thì bờ phổ Doppler không rõ nữa và có cả dòng chảy đi và tới đầu dò. Bình thường thì không có dòng chảy rối nặng ở các mạch máu bình thường. Dòng chảy rối nặng thường gặp trong các trường hợp hẹp khít của lòng mạch và càng có dòng chảy rối nhiều thì mức độ hẹp càng nặng. Dòng chảy rối đôi khi là biểu hiện của mạch bệnh lý nhưng cũng cần biết rằng dòng rối gặp cả ở mạch bệnh lý và mạch bình thường. Các mạch ngoằn ngoèo, xoắn vặn thì có dòng rối, một ví dụ điển hình là hầu như luôn thấy dòng chảy rối ở vùng hành cảnh. Vùng có dòng chảy đảo chiều thường thấy ở đoạn to nhất của động mạch cảnh trong vùng hành cảnh, và được thấy dòng rối cả trên siêu âm Doppler xung hay Doppler màu. Nói chung dòng rối ở mạch bình 38
thường thì không bao giờ rối loạn nhiều, dòng rối nhiều thường luôn có trong hẹp mạch nhất là hẹp khít. Hình dòng chảy rối A. Sơ đồ dòng chảy rối B. Phổ Doppler của dòng chảy rối ít biểu hiện bằng chiều dày của viền phổ Doppler rộng ra ở cuối tâm thu và trong thì tâm trương. Tốc độ dòng chảy gần 50cm/s thấy ở biểu đồ trên phải ở thì tâm thu đánh dấu bằng đầu mũi tên phía dưới Hình C: Dòng rối trung bình làm lấp đầy cửa sổ trống trên phổ Doppler, tốc độ khoảng 75cm/giây . Hình D. Dòng rối nặng biểu hiện bằng mất cửa sổ trống tín hiệu, bờ phổ Doppler không rõ, tốc độ khoảng 125cm/giây ảnh hưởng của kích thước cửa sổ ghi Doppler: Kích thước của cửa sổ ghi Doppler cũng ảnh hưởng đến phổ Doppler. Thường thì trên các máy siêu âm Doppler khi để cửa sổ ghi Doppler rộng thì viền phổ Doppler cũng dày lên. Tuy nhiên chiều dày phổ Doppler rộng ra là một dấu hiệu chung của mạch bệnh lý. 3.6. Sức đập: Phổ Doppler biểu diễn thay đổi tốc độ trong lòng mạch ở mỗi kỳ tâm thu. Hình ảnh phổ Doppler bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: yếu tố huyết động, chức năng tim, yếu tố thành mạch, lưu lượng máu đến và đi ở vùng thăm dò Cản trở dòng đến: 39
ở mạch máu bình thường không có cản trở dòng đến thì trong thì tâm thu có tốc độ dòng chảy tăng lên đột ngột và nhanh chóng tới đỉnh. Nếu dòng đến bị cản trở nhiều do tổn thương gây tắc ở đầu gần so với vùng thăm khám thì tâm thu tốc độ tăng lên từ từ (thời gian tăng tốc tâm thu kéo dài) và đỉnh tâm thu và tâm trương đều thấp hơn bình thường. Hậu quả là phổ Doppler có dạng sóng dẹt và thấp, và ta có thể đo được ảnh hưởng của dòng đến tới thời gian tăng tốc tâm thu. Tăng tốc tâm thu chịu ảnh hưởng của cả chức năng tim và cản trở dòng đến. Phổ Doppler có thể dẹt và thời gian tăng tốc kéo dài nếu như tống máu ra từ thất trái chậm do rối loạn chức năng cơ tim hay do hẹp van động mạch chủ. Khi ta thấy có phổ Doppler tròn thấp và thời gian tăng tốc tâm thu kéo dài thì cần kiểm tra ở mạch khác để xác định đó là do cản trở dòng đến hay do tim. Cản trở dòng đi: Tốc độ của dòng đi phụ thuộc vào sức cản( trở kháng) của của tuần hoàn do động mạch. Sức cản tuần hoàn thay đổi ở từng vùng khác nhau của cơ thể và thể hiện trên phổ Doppler của mạch máu nuôi dưỡng vùng đó, ví dụ như động mạch cảnh trong có phổ điển hình của mạch máu có sức cản thấp với hình đỉnh tâm thu rộng và dòng đến xuất hiện cả trong thì tâm trương do máu lên não có dòng đến không bị ngừng trong thì tâm trương. Sức cản bình thường và cao nhất là ở các mạch máu các chi, chúng có phổ Doppler với đỉnh tâm thu nét và hẹp, có sóng ngược chiều sớm trong thì tâm trương do có dòng đến muộn trong kỳ tâm trương. Sóng đảo chiều là sóng phản xạ, là đặc trưng của động mạch có sức cẩn lớn. Phổ Doppler của các mạch ngoại vi có sức cản lớn có sóng 3 pha do có 3 thành phần sóng: hai pha đến và một ngược chiều. 40 Sơ đồ: đo thời gian tăng tốc tâm thu
Thay đổi phổ Doppler giúp cho chẩn đoán tắc mạch, ví dụ như khi có tổn thương tắc của động mạch cảnh trong thì phổ Doppler thay đổi từ 1 pha bình thường ở động mạch cảnh gốc tới 2 thậm chí 3 pha. Để định lượng được sức cản dòng đi thì người ta sử dụng nhiều chỉ số khác nhau nhưng chỉ số sức đập của Gosling và chỉ số sức cản của Pourcelot và tỷ số tâm thu / tâm trương là hay được dùng nhất. Các chỉ số này thay đổi ở các vùng khác nhau của cơ thể. Cả sinh lý và bệnh lý đều có thể làm thay đổi phổ Doppler ví dụ như có thể thấy phổ Doppler của mạch có sức cản thấp có sóng 1 pha ở mạch ngoại biên sau khi tập thể dục nặng làm giãn các mạch và làm giảm sức cản. Cũng vẫn thấy hình phổ Doppler như vậy ở mạch ngoại biên nhưng là bệnh lý khi có giãn mạch đầu xa do tắc mạch đầu gần. AB Chỉ số sức đập của Gosling (Pulsatility Index) PI= M ( A: tốc độ tâm thu; B: tốc độ tâm trương; M : tốc độ trung bình) 41
Chỉ số sức cản của Pourcelot( Resistivity Index) ( A: tốc độ tâm thu, B: tốc độ tâm trương ) 4. Triệu chứng học của hẹp động mạch Có hai nguyên nhân gây thiếu máu não hay thiếu máu ngoại biên là do: các tổn thương gây hẹp khít hay huyết khối động mạch làm thay đổi tưới máu ở vùng phía sau tổn thương, di chuyển của huyết khối hay mảnh xơ vữa gây lên tắc mạch ở vùng sau tổn thương. Thăm khám siêu âm có mục đích làm chẩn đoán xác định có hẹp, đánh giá mức độ hẹp và ảnh hưởng của nó đến huyết động, mô tả các tổn thương mảng xơ vữa và nếu có thể thì đánh giá tiên lượng khả năng gây tắc mạch của mảng xơ vữa. 4.1. Chẩn đoán có hẹp động mạch bằng siêu âm : Các phương pháp thăm khám Doppler đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các hẹp động mạch, siêu âm cắt lớp gặp nhiều khó khăn trong việc đánh giá hẹp động mạch, cho dù đã dùng các đầu dò có tần số khác nhau và có độ phân giải cao. Siêu âm cắt lớp: có thể trực tiếp đánh giá được mức độ hẹp lòng mạch bằng cách đo thiết diện ngang cuả mạch và đo diện tích còn lại của lòng mạch trên lớp cắt ngang. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng cắt được lớp cắt ngang vuông góc hoàn toàn với lòng mạch do vị trí của mạch, hay do nó chia nhánh, đường đi ngoằn ngoèo. Tỷ lệ % hẹp = (1- diện tích còn lại/diện tích của cả lòng mạch) x 100. Mảng xơ vữa cũng không phải lúc nào cũng đánh giá được một cách chính xác do tính chất giảm âm cuả nó, hay do có các vôi hoá cản trở thăm khám. Kết hợp với siêu âm Doppler thì có thể vạch ra được gianh giới của lòng mạch nếu như độ phân giải không gian ít nhất phải bằng độ phân giaỉ không 42
gian của siêu âm cắt lớp (tuy nhiên nó bao giờ cũng thấp hơn phân giải không gian của siêu âm cắt lớp), hay kích thước của hình ảnh màu không phụ thuộc vào cường độ tín hiệu của Doppler (điều này cũng khó thực hiện, ngày nay với siêu âm Doppler năng lượng thì có thể thực hiện đươc, tuy nhiên ta không biết chiều của dòng chảy). Trong thực tế thì siêu âm Doppler màu có thể giúp vẽ được bờ ngoài của mảng xơ vữa nhưng không thể đo đạc được chĩnh xác các kích thước của mảng xơ vữa. Siêu âm cắt lớp cũng cho phép phát hiện được hậu quả cơ học của hẹp khít hay tắc mạch. Một động mạch bình thường thì thành mạch luôn đập, di độngtheo theo chiều ngang trong khi trước chỗ tắc hay hẹp rất khít thì đập ngang này mất đi và được thay bằng đập mạnh theo trục giống như chuyển động của pitông. Dấu hiệu này không phải là dấu hiệu đặc hiệu nhưng nó có giá trị gây chú ý để định hướng cho người khám. Ghi phổ Doppler cũng không phải có khả năng kỳ diệu để chẩn đoán hẹp động mạch. Phối hợp với siêu âm màu cũng không phải là cải thiện được nhiều độ hạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler. Ngày nay người ta phải phối hợp nhiều phương pháp thăm khám siêu âm khác nhau (hai bình diện Doppler liên tục, Doppler xung và Doppler màu) trong thăm khám bệnh lý mạch máu, nó giúp cho chẩn đoán khá chính xác các bệnh lý mạch máu với điều kiện thầy thuốc tiến hành thăm khám có đủ kinh nghiệm, và hiểu được rõ ràng các bẫy trong chẩn đoán, các giới hạn của phương pháp. 4.2. Hậu quả của hẹp động mạch : Hẹp động mạch gây lên rối loạn dòng chảy tại chỗ (là cơ sở của các dấu hiệu trực tiếp), gây rối loạn dòng chảy ở đầu xa (tạo lên các dấu hiệu gián tiếp). Phát hiện các bất thường dòng chảy đòi hỏi phải có kinh nghiệm và thời gian, các hẹp nhiều đoạn hay hẹp dài cũng có những thay đổi dòng chảy không giống nhau, để đơn giản ta nghiên cứu thay đổi dòng chảy ở một đoạn ngắn. 4.2.1.Dấu hiệu trực tiếp: Hẹp lòng mạch gây lên hai biến đổi chính được phát hiện trên siêu âm Doppler: - Dòng chảy tăng tốc ở chỗ động mạch bị hẹp, hẹp càng khít thì tốc độ dòng chảy càng tăng, tốc độ tỷ lệ nghịch với diện tích còn lại của lòng mạch nếu 43
như thành mạch còn đều nhẵn. Mối tương quan giữa tăng tốc và mức độ hẹp tồn tại nếu như lưu lượng máu qua vùng tổn thương còn được đảm bảo, nhưng trong những trường hợp hẹp quá khít thì không còn mối tương quan này nữa và chẩn đoán có thể nhầm lẫn. - Dòng chảy rối: dòng chảy bị tối loạn không còn tính chất của dòng chảy thành các lớp bình thường, dòng chảy gồm nhiều vêc tơ có các cường độ và các hướng khác nhau, ngưỡng mà từ đó dòng chảy mất tính chất bình thường để trở lên rối loạn được xác định bằng số Reynolds (nó không có kích thước), nó phụ thuộc vào kích thướng lòng mạch, tốc độ dòng chảy và độ nhớt của máu. Số Reynolds tăng khi tốc độ dòng chảy tăng, như thế là tăng tốc độ dòng chảy là kết quả của hẹp lòng mạch và tạo điều kiện cho dòng chảy rối loạn. Điều này giải thích cho hiện tượng khi làn nghiệm pháp gắng sức thì sẽ tăng tốc độ dòng chảy động mạch và phát hiện được các rối loạn dòng chảy do hẹp lòng mạch mà ở điều kiện nghỉ ngơi bình thường không phát hiện được. Chạy trên thảm quay hay đơn giản là co duỗi chân nhiều lần có thể làm xuất hiện các rối loạn dongf chảy do hẹp mà không phát hiện được khi nghỉ ngơi. Khi làm nghiệm pháp gắng sức thì giải phóng các chất giãn mạch, nó lamg giảm sức cản ngoại biên, làm giảm áp lực tại chỗ nên làm tăng trênh áp tống qua chỗ hẹp cho len làm tăng lưu lượng và tăng tốc độ dòng chảy. Số Reynolds tăng khi kích thước lòng mạch tăng, như vậy không có dòng chảy rối ngay tại chỗ hẹp vì ở đó lòng mạch bị hẹp lại nhưng ngay lập tức nó xuất hiện ở sau chỗ hẹp do ở đó lòng mạch rộng ngay ra đột ngột trở về bình thường ( thường hay giãn nhẹ); nếu có giãn sau hẹp thì chắc chắn sẽ có dòng chảy rối. Giảm độ nhớt của máu do điều trị chống đông hay thiếu máu cũng tạo điều kiện xuất hiện dòng rối. Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của hẹp động mạch Trước hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, sức cản tăng Chỗ hẹp: tăng tốc, dòng rối Sau hẹp: Tốc độ giảm, thời gian tăng tốc kéo dài., sức cản thấp 44
ở người bình thường thì số Reynolds khoảng 2000, nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến việc xuất hiện dòng rối như: hẹp trên cơ sơ của mảng xơ vữa thì có dòng rối nhiều hơn khi hẹp có thành mạch đều nhẵn, ở thì tâm thu thì dòng rối nhiều hơn thì tâm trương. Phân tích phổ Doppler và tín hiệu âm thanh: .Tăng tốc độ dòng chảy vùng hẹp biểu hiện bằng vùng tín hiệu Doppler tần số cao nhưng năng lượng thấp mờ cùng âm tần số cao, số lượng hồng cầu lưu thông qua chỗ hẹp với tốc độ nhanh càng ít đi khi mức độ hẹp càng nặng. . Do tốc độ dòng chảy chậm lại trước chỗ hẹp và có dòng rối ngay sau chỗ hẹp làm cho xuất hiện vùng phổ Doppler tần số thấp nhưng năng lượng cao đậm nét trên đường phổ Doppler. Khi mức độ hẹp càng tăng thì năng lượng phổ Doppler chuyển dần về đường không. . Khi có dòng rối xuất hiện thì trên phổ Doppler có các tần số âm (nằm phía dưới đường không) chứng tỏ có dòng chảy đi ngược chiều dòng chảy và gợi ý tổn thương hẹp khít. Khi có hẹp thì đường phổ Doppler bao giờ cũng rộng ra do pha trộn giữa dòng chảy tần số cao và dòng chảy tần số thấp. 45
Trên siêu âm Doppler màu có dòng chảy mất bão hoà màu và dòng rối khảm màu sau hẹp, nếu mức độ hẹp càng nhiều thì chúng càng tăng. Dấu hiệu gián tiếp: Các dấu hiệu gián tiếp trước và sau chỗ hẹp cũng phụ thuộc vào mức độ hẹp - Trước chỗ hẹp: Hẹp lòng mạch làm cho sưc cản thành mạch tăng lên, chính vì vậy mà chỉ số sức cản ( RI) và chỉ số sức đập (PI) cũng tăng lên tức là dòng chảy trong kỳ tâm trương giảm. Dấu hiệu này càng rõ ràng nếu đo ngay sát vùng hẹp, càng đo xa vùng hẹp thì càng không chính xác, nhất là đo trước vùng có mạch nối bàng hệ ( có sức cản thấp) thì chính mạch bàng hệnày làm giảm chỉ số sức cản và nếu tuần hoàn bàng hệ nhiều thì có thể làm cho các chỉ số này giảm đi. - Sau chỗ hẹp: Hình phổ Doppler sau chỗ hẹp với Do sức cảnchỉ tăng số ở sức vùng cản hẹp, thấp ở mức độ hẹp nhất định thì gây giảm áp lực mạch, nên thành mạch phản ứng lại bằng giãn mạch để giảm sức cản nhằm duy trì lưu lượng dòng chảy bình thường. Do vậy mà các chỉ số sức cản và sức đập đều giảm đi ở sau chỗ hẹp, mặt khác vùng hẹp như cái lọc đã lọc các thành phần tốc độ nhanh để cho phổ một pha, dạng đường cong có biên độ thấp và có dòng chảy tâm trương liên tục. Hệ thống các mạch bàng hệ cũng đóng vai trò lọc đối với đường tốc độ do nó có sức trở kháng riêng và cũng do có nhiều đường dẫn lưu ra khỏi vùng hẹp làm cho phổ Doppler mất tính đồng bộ trở lên không còn thay đổi nhiều theo nhịp tim. 46
Thay đổi phổ Doppler sau chỗ hẹp phụ thuộc vào mức độ hẹp và vào hệ thống mạch bàng hệ, nó nói lên mức độ hẹp về mặt chức năng nhưng không cho biết tính chất giải phẫu của hẹp . Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của tắc mạch: a. không có tuần hoàn bàng hệ, b.tuần hoàn bàng hệ tốt, c. tuần hoàn bàng hệ không tốt lắm. 4.3. Hậu quả của tắc mạch. Dấu hiệu trực tiếp: Dấu hiệu trực tiếp của tắc mạch rất đơn giản đó là không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler ở vùng tắc mạch Dấu hiệu gián tiếp trước chỗ tắc: biểu hiện bằng tăng các chỉ số sức cản (RI) và chỉ số sức đập (PI) do giảm dòng chảy liên tục thì tâm trương. Dấu hiệu này càng rõ nếu mới tắc, dấu hiệu này không rõ nếu tắc cũ đã có các tuần hoàn bàng hệ qua chỗ tắc . Dấu hiệu gián tiếp sau chỗ tắc: tuỳ thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng hệ 47
-Khi không có tuần hoàn bàng hệ: thì sau chỗ tắc không có tín hiệu dòng chảy. -Khi tuần hoàn bàng hệ tái tạo lại dòng chảy sau chỗ tắc thì dòng chảy bị thay đổi nhiều với chỉ số sức cản giảm, giảm lưu lượng dòng chảy chung và mất thay đổi tốc độ dòng chảy bình thường. Dòng chảy sau tắc có phổ Doppler thay đổi tuỳ thuộc vào hệ thống tuần hoàn bàng hệ nhiều hay ít. Các dấu hiệu gián tiếp có vai trò trong việc đánh giá tình trạng huyết động gây ra do hẹp hay tắc động mạch nhưng nó không có vai trò để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây tắc hay hẹp cũng như tình trạng giải phẫu vùng hẹp-tắc. Các dấu hiệu gián tiếp không có tính đặc hiệu, chỉ có các dấu hiệu trực tiếp tại vùng tổn thương mới có giá trị chẩn đoán xác định. Phối hợp siêu âm Doppler và siêu âm cắt lớp trong thăm khám mạch máu có tác dụng hỗ trợ nhau, giúp cho dễ dàng hiểu và phân tích phổ Doppler ghi được ở vùng nghi ngờ tổn thương cũng như trước và sau vùng tổn thương. Nó cho phép phân tích được những thay đổi ghi nhận được trên phổ Doppler do các thay đổi bình thường của đường đi của mạch máu, hay do hình thái giải phẫu của vùng chạc ba động mạch, không đánh giá quá mức độ hẹp do đoạn hẹp dài. Phối hợp hai loại siêu âm Doppler và siêu âm cắt lớp giúp cho loại bỏ được các bẫy trong chẩn đoán. 4.4. Các biểu hiện tổn thương thành mạch: Cho dù có một số hạn chế thì siêu âm cũng là phương pháp tốt để cho thấy trực tiếp trên cơ thể sống các tổn thương xơ vữa thành mạch, nó là phương pháp không can thiệp và cho nghiên cứu thành mạch ở các diện cắt khác nhau, cũng như theo dõi tiến triển của bệnh. Nghiên cứu hình thái các mảng xơ vữa có vai trò hết sức quan trọng cho dù nó vẫn chưa giúp ích nhiều cho phẫu thuật. Ví dụ như tổn thương của động mạch cảnh khi mảng xơ vữa gây hẹp tới trên 70% thì có chỉ đinh phẫu thuật và thường có biểu hiện lâm sàng. Nhưng ở những người có các mảng xơ vữa thì luôn có nguy cơ tắc mạch ngay cả khi các mảng xơ vữa chưa gây hẹp nhiều và chưa có thay đổi của phổ 48
Doppler, di chuyển của của huyết khối, hay bong thành phần mảng xơ vữa, lắng đọng tiểu cầu thường xảy ra trong các mảng xơ vữa tiến triển. Với các máy siêu âm thế hệ mới có độ phân giải cao cùng phối hợp siêu âm Doppler màu cho phép nghiên cứu rõ hơn các mảng xơ vữa nhất là các mảng xơ vữa đồng âm hay giảm âm. Siêu âm là phương pháp tốt để nghiên cứu thành mạch của các mạch máu nằm nông như động mạch cảnh, động mạch đùi 4.4.1.Hình ảnh thành mạch bình thường: Một mạch máu bình thường có cấu trúc hình ống, bờ đều nhẵn, trong lòng không có âm vang. Hình ảnh siêu âm bình thường của thành mạch với đầu dò tần số cao bao gồm 3 lớp: lớp trong cùng màu xám giảm âm là gianh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc, lớp giữa tăng âm là gianh giới giữa nội mạc và lớp cơ, lớp ngoài giảm âm gần như trống âm là gianh giới giữa lớp cơ và ngoại mạc. Trong thực tế khi đo chiều dày thành mạch bao gồm chiều dày cả lớp nội mạc và trung mạc. Hình chiều dày lớp nội mạc và trung mạc bình thường của động mạch cảnh trong 4.4.2. Tổn thương xơ vữa: Cùng với tuổi già và thâm nhiễm xơ vữa thành mạch, lớp trung mạc dày ra và tăng đậm trong khi bờ trong lòng mạch ngày càng không rõ nét, bờ không đều và vôi hoá từng lớp. 49
Với những tổn thương khu trú thì khi thăm khám siêu âm cần phải đo các kích thước của mảng xơ vữa (chiều dày, chiều dài, chiều ngang) và cấu trúc âm của nó. Các kích thước mảng xơ vữa: Để đo kích thước mảng xơ vữa cần phải cắt nhiều lớp ở các bình diện khác nhau. Đo các kích thước : chiều dày mảng xơ vữa, lan toả mảng xơ vữa theo chiều dài, mảng xơ vữa chiếm toàn bộ chu vi thành mạch hay chỉ một phần lòng mạch, cũng cần phải mô tả vị trí mảng xơ vữa liên quan với các vị trí giải phẫu như: chỗ chia đôi động mạch cảnh, động mạch đùi Bề mặt mảng xơ vữa: cần phải được thăm khám kỹ lưỡng, nó được mô tả là đều hay không đều có những chỗ lõm vào hay không, hay có những hốc nham nhở hay không và mục đích là tìm những hình loét của mảng xơ vữa. Hình thâm nhiễm bờ không đều thành mạch Mảng xơ vữa vôi hoá với bóng cản âm của động mạch cảnh trong. phía sau Cấu trúc âm mảng xơ vữa: được mô tả là đồng âm, giảm âm thậm chí rỗng âm, và tăng âm. Các mảng xơ vữa tăng âm có thể có bóng cản âm hay không có bóng cản âm. Ngoài ra mảng xơ vữa còn đồng đều âm hay không đều. - Mảng đồng âm, đồng đều bám vào thành tương ứng với lớp lipid bám vào thành không có thâm nhiễm xơ hay vôi hoá. - Mảng có âm không có bóng cản là tổ chức mỡ đã biến đổi xơ hoá 50
- Mảng tăng âm có bóng cản chứng tỏ có vôi hoá trong mảng xơ vữa. - Mảng xơ vữa không đều, có bờ gồ ghề hay lồi lõm thường hay gặp ở mảng xơ vữa có chảy máu bên trong hay có loét bên trong. Hình mảng xơ vữa đồng âm bờ đều, không Hình mảng xơ vữa với vùng trống âm bên trong gây rối loạn dòng chảy được thấy rõ trên mảng xơ vữa (mũi tên cong), phối hợp với siêu âm Doppler màu. mảng xơ vữa đồng âm bờ đều (mũi tên thẳng) Có hình giảm âm hay trống âm trong mảng xơ vữa không phải luôn luôn có nghĩa là có loét vì có chảy máu bên trong mảng xơ vữa cũng có biểu hiện tương tự. Nói chung người ta coi mảng xơ vữa tiên lượng xấu khi có cấu trúc âm không đều và nhất là khi nó có các vùng rỗng âm bên trong, với bờ không đồng đều. Tuy nhiên không thể chỉ dựa vào các dấu hiệu trên siêu âm để quyết định có phẫu thuật hay không cho bệnh nhân. Các bẫy trong chẩn đoán: trong siêu âm cắt lớp mạch máu chủ yếu liên quan đến các hình giả do: - Các âm nhắc lại trong lòng mạch có thể cho hình giống như mảng xơ vữa hay huyết khối, nhưng khi thay đổi vị trí đầu dò thì hình này cũng thay đổi theo nên ta có thể dễ dàng phân biệt được. - Thành mạch có thể không được thấy rõ do chùm sóng âm tiếp tiếp với thành mạch, hình này thường thấy khi cắt ngang lòng mạch hay những vùng 51
mạch ngoằn ngoèo, vùng gấp góc ; động mạch và tĩnh mạch chạy song song thì thành của chúng có thể không thấy rõ và cho hình giả là chạc ba động mạch nên cần làm nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò thì tĩnh mạch sẽ xẹp. - Các lớp cắt trên siêu âm có độ dày nhất định phụ thuộc vào độ phân giải không gian của từng máy, chính vì vậy mà cấu trúc bên ngoài mạch có thể chồng vào bên trong lòng mạch hay thành mạch cho hình giả (hiệu ứng khối). 4.5. Huyết khối: Huyết khối mới thông thường có âm và đều âm, điều này đúng chủ yếu với huyết khối tĩnh mạch, còn huyết động mạch có hình ảnh thay đổi và đa dạng. Thường thì cùng một nơi tắc mạch có huyết khối ở nhiều giai đoạn khác nhau, lẫn cả huyết khối mới và cũ. Thường thì huyết khối hay xuất hiện ở vùng tổn thương xơ vữa có trước và cho hình ảnh phối hợp mảng xơ vữa và huyết khối. Huyết khối cũ có ít dấu hiệu đặc trưng, có cấu trúc âm không đều, có thể ít âm. Cục huyết khối dính vào thành cho hình ảnh cục tắc mạch có âm, có thể tăng âm, gianh giới rõ. 52
Siêu âm Gan - đường mật 1. Giải phẫu siêu âm Gan - đường mật 1.1. Giải phẫu siêu âm gan 1.1.1 Giải phẫu mô tả: 1.1.1.1 Liên quan với phúc mạc: Gan là một tạng trong ổ phúc mạc, nằm dưới hoành phải một cách chắc chắn do được cố định bởi những dây chằng phúc mạc nối giữa phúc mạc lá tạng với phúc mạc lá thành. Đó là những dây chằng nối gan với cơ hoành bởi dây chằng vành, hai dây chằng tam giác phải và trái và dây chằng liềm. Gan được nối với dạ dày bởi mạc nối nhỏ. Những liên quan phúc mạc này chứng tỏ gan được cố định vững chắc vào cơ hoành và mặt sau của gan phải cũng được dính chặt vào nó. Điều này giải thích không thể thấy dịch ở mặc sau gan phải trong trường hợp có dịch trong ổ bụng. 1.1.1.2. Giải phẫu phân chia thuỳ gan: Sự phân chia này dựa theo công trình nghiên cứu giải phẫu của Couinaud. Theo sơ đồ (H.1), tĩnh mạch trên gan phân chia gan thành những phân khu. Tĩnh mạch trên gan trái ngăn cách phân khu bên với phân khu cạnh giữa trái, tĩnh mạch trên gan giữa ngăn cách gan phải với gan trái, nghĩa là phân khu cạnh giữa trái với phân khu trước phải (còn gọi là phân khu cạnh giữa phải) và tĩnh mạch trên gan phải ngăn cách phân khu trước phải với phân khu sau phải (còn gọi là phân khu bên phải). Các nhánh của tĩnh mạch cửa phân chia trong các phân khu gan thành những phân thuỳ. Mỗi phân khu phân chia thành hai phân thuỳ, trừ phân khu bên trái chỉ có một phân thuỳ II. Phân khu cạnh giữa trái được tạo bởi phân thuỳ III ở bên trái của nhánh trái tĩnh mạch cửa và phân thùy IV (còn gọi là thuỳ vuông) ở bên phải của nhánh trái tĩnh mạch cửa. 53
Phân khu gan phải được phân chia thành các phân thuỳ theo mặt phẳng nằm ngang theo trục của nhánh phải tĩnh mạch cửa. Người ta phân chia phân khu trước phải thành phân thuỳ VIII ở phía trên và phân thuỳ V ở phía dưới. Phân khu sau phải thành phân thuỳ VII ở phía trên và phân thuỳ VI ở phía dưới. Phân thuỳ I (còn gọi là thuỳ Spiegel, thuỳ đuôi), được giới hạn phía trước là chỗ phân chia các nhánh cửa, phía sau là tĩnh mạch chủ dưới và bên trái là rãnh tĩnh mạch Arantius. Tám phân thuỳ gan được đánh số từ mặt dưới của gan theo chiều ngược lại của kim đồng hồ (H.2). Phân chia gan phải và gan trái dựa vào mặt phẳng đi qua trục của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới ở phía trên với trục của hố túi mật và tĩnh mạch chủ dưới ở phía dưới. Như vậy, gan phải gồm có phân thuỳ V, VI, VII và VIII. Gan trái gồm các phân thuỳ II, III, và IV. Thuỳ phải gồm gan phải và phân thuỳ IV. Thuỳ trái là gan trái không có phân thuỳ IV, chỉ có phân thuỳ II và III. Về đại thể, sự phân chia gan phải và gan trái là không thấy được. Ngược lại, nhìn bên ngoài, người ta có thể phân chia thuỳ phải và thuỳ trái bởi dây chằng treo gan. Hình 1: hình vẽ mô tả phân chia phân khu và Hình 2: hình vẽ mặt dưới gan xác định vị trí phân thuỳ gan dựa vào các TMTG và TMC các phân thuỳ gan 1.1.2. Giải phẫu siêu âm xác định các phân thuỳ gan: 1.1.2.1. Các mốc giải phẫu bên ngoài: 54
Năm mốc giải phẫu chính giúp chia gan phải và gan trái và các phân thuỳ của chúng. Đó là: dây chằng liềm, dây chằng gan-dạ dày (dây chằng tĩnh mạch Arantius), túi mật, khe chính và rãnh (H2) - Dây chằng liềm còn gọi là dây chằng treo gan nối mặt sau của gan đến cơ hoành và thành bụng trước. Hai lá của dây chằng liềm hợp với nhau tạo thành dây chằng tròn đi từ dưới gan tới tận rốn, nó có chứa thừng xơ di tích của tĩnh mạch rốn. Dây chằng này có dải nối với phần trước của nhánh trái tĩnh mạch cửa, là mốc ngăn cách giữa phân thuỳ III và IV. - Dây chằng tĩnh mạch Arantius (H.3), còn được gọi là dây chằng gan-dạ dày, là di tích của ống tĩnh mạch, đi từ sau đến mạc nối nhỏ. Dây chằng tĩnh mạch ngăn cách phân thuỳ I và II. Nó thường không có mạch máu, trong khoảng 15 % các trường hợp có động mạch gan trái lạc chỗ xuất phát từ động mạch vành vị, và 1% có tĩnh mạch vành vị. Dây chằng này (phần đặc) là một trong ba phần của mạc nối nhỏ, hai phần khác là phần cân đi từ bờ dưới của gan đến bờ cong nhỏ của dạ dày và đoạn đầu của tá tràng và phần mạch máu có chứa các thành phần của cuống gan. - Túi mật, ngăn cách phân thuỳ IV và V, đồng thời tạo giới hạn giữa gan phải và gan trái (H.4). - Khe lớn (H.5) là một đường đi từ đáy túi mật đến tĩnh mạch cửa. Đường này dài ngắn tuỳ theo vị trí và kích thước của túi mật. Trong trường hợp cắt túi mật, dễ dàng thấy được đường này. Có thể dùng đường này cùng với tĩnh mạch trên gan giữa để phân giới hạn giữa gan phải và gan trái . - Rãnh phải (H.6) là đường có âm đi từ túi mật tới bao Glisson của tĩnh mạch cửa của phân thuỳ VI. 55
Hình 3: Lớp cắt dọc qua dây chằng TM Hình 4: Lớp quặt ngược qua túi mật: đường Arantius (mũi tên chỉ) trên bệnh nhân cổ nối túi mật với TMTG giữa. chướng. Hình 5 : Lớp cắt chéo quặt ngược qua giường túi mật: có (A), không (B). Các mũi tên chỉ : khe lớn Hình 6: Lớp cắt dọc qua túi mật (A) và qua thận phải (B). Các mũi tên chỉ: rãnh ngang 1.1.2.2. Giải phẫu phân thuỳ gan theo các mốc của các nhánh tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa được tạo bởi sự hợp lại của thân lách - mạc treo (tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới) với tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch cửa nằm trong mạc nối nhỏ, nó nhận các tĩnh mạch tá tuỵ và tĩnh mạch môn vị. Tĩnh mạch cửa phân chia ở rốn gan thành hai nhánh: một nhánh trái cho các nhánh phân thuỳ IV, phân thuỳ I và thuỳ trái; một nhánh phải phân chia thành hai nhánh chính, một nhánh trước và một nhánh sau (nhánh phải này cũng có thể cho các nhánh vào phân thuỳ IV và phân thuỳ I). Phân chia của nhánh trái tĩnh mạch cửa có hình chữ “H” nằm nghiêng (H.7). Tĩnh mạch cửa trái lúc đầu đi ngang (đoạn rốn) tiếp vuông góc ra trước và cho các nhánh của phân thuỳ II, III và IV. Phân thuỳ I ngăn cách phân thuỳ II bởi dây chằng tĩnh mạch và phân thuỳ IV với phân thuỳ III bởi dây chằng liềm. Các nhánh cửa của phân thuỳ II và III thường chỉ có một, trong khi đó thường 56
có nhiều nhánh cửa đi vào phân thuỳ IV. Phân thuỳ IV này được giới hạn phía ngoài bởi tĩnh mạch trên gan giữa và bởi túi mật. Phân thuỳ IV được chia thành hai hạ phân thuỳ “A” và “B”, ngăn cách bởi một đường ngang theo trục của đoạn rốn của tĩnh mạch cửa trái. Phân thuỳ IV-A ở phía trên và phân thuỳ IV-B ở phía dưới đường này. - Phân thuỳ I là một thuỳ đặc biệt vì được tưới máu động mạch và tĩnh mạch có thể từ cả hai thuỳ (có thể từ các tĩnh mạch cửa trái và phải và từ các động mạch gan phải và trái). Nó có từ một đến sáu tĩnh mạch trên gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía trên chỗ đổ của các tĩnh mạch trên gan chính. Đặc điểm giải phẫu này có thể giải thích các tĩnh mạch cửa của phân thuỳ I giãn khi có huyết khối ba tĩnh mạch trên gan chính. - Lớp cắt dọc qua liên sườn có thể cho thấy các nhánh cửa của gan phải cũng cho hình chữ “H” nằm nghiêng (H.8). Tĩnh mạch cửa phải hướng về đầu dò và cho nhiều nhánh trước và sau, gồm các nhánh của phân thuỳ V và VIII ở phía trước và phân thuỳ VI và VII ở phía sau. Phía dưới của tĩnh mạch cửa phải, có hai tĩnh mạch tạo thành phần trước cửa chữ “H”, đó là tĩnh mạch của phân thuỳ VI và VII. Hình 7: Lớp chéo quặt ngược qua Hình 8: Lớp cắt dọc liên sườn qua TMC TMC trái và các nhánh của nó (hình phải và TMCD (hình chữ H nghiêng). chữ H nghiêng). 1.1.2.3. Giải phẫu phân thuỳ gan theo mốc của các tĩnh mạch trên gan: Tĩnh mạch trên gan nhận các tĩnh mạch từ các trung tâm thuỳ. Các tĩnh mạch trên gan thường có số lượng thay đổi, nhưng nói chung chúng có khoảng ba tĩnh mạch trên gan chính: tĩnh mạch trên gan phải, tĩnh mạch gan trên giữa và 57
tĩnh mạch trên gan trái. Tĩnh mạch trên gan giữa và trái thường hợp thành thân chung (H.9). Có thể có một tĩnh mạch trên gan phụ (20%), thường xuất phát từ phân thuỳ VI và đổ về tĩnh mạch chủ dưới, ở ngay phía trên của ba tĩnh mạch trên gan chính (H.10). Cũng có thể có các tĩnh mạch gan phụ khác mà chúng lấy máu từ nhu mô gan gần kề với tĩnh mạch chủ dưới bao gồm phân thuỳ I và phân khu sau gan phải. Các tĩnh mạch nhỏ này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở dưới chỗ đổ vào của các tĩnh mạch trên gan chính và chúng thường không thấy được trên siêu âm và trên scanner. Tĩnh mạch trên gan phải ngăn cách giữa phân thuỳ V - VIII ở bên trái và phân thuỳ VI - VII ở bên phải, như vậy phân thuỳ V - VIII nằm giữa tĩnh mạch trên gan phải và giữa. Phân thuỳ IV nằm bên trái của tĩnh mạch trên gan giữa. Còn tĩnh mạch trên gan trái ngăn cách phân thuỳ II và III. Trên các lớp chéo quặt ngược dưới sườn thường nhìn thấy đồng thời cả ba tĩnh mạch trên gan. Tĩnh mạch trên gan phải thường đổ ở bờ bên phải của tĩnh mạch chủ dưới, trong khi đó các tĩnh mạch trên gan giữa và trái đổ ở mặt trái của tĩnh mạch chủ dưới và trước khi tĩnh mạch này đổ vào nhĩ phải. Hình 9: Lớp chéo ngang qua các TMTG: Hình 10: Lớp cắt dọc, chéo nhẹ liên sườn phảI (D) ; giữa (M) ; trái (G). qua thân và TMCD: TMTG phụ 1.1.3. Biến đổi giải phẫu hình thái của gan: Chúng tôi chỉ đề cập ở đây những biến đổi bẩm sinh hay gặp nhất về hình thái của gan. 1.1.3.1. Thuỳ Spiegel: 58
Thuỳ Spiegel hay phân thuỳ I là một thuỳ hình tam giác mà đỉnh ở trên, đáy ở dưới. Cực dưới của thuỳ Spiegel có hai củ, một ở bên phải gọi là củ vuông, một bên trái là củ nhú. Củ nhú này có thể phì đại và phát triển về phía thấp và sang trái tới tận tuỵ, có thể nhầm với hạch to. 1.1.3.2. Thiểu sản: Thiểu sản bẩm sinh nhu mô gan là hiếm gặp. Thường gặp thuỳ trái và phân thuỳ IV. Trong trường hợp teo phân thuỳ IV, người ta thấy túi mật bị kéo lên cao và lẫn với đại tràng. 1.1.3.3. Phì đại nhu mô gan: Một số người gầy, nhất là ở phụ nữ, có thể gan trái phát triển hơn bao quanh cực trên của lách. Một số người khác, cũng thường ở phụ nữ, có thể có phì đại gan phải biểu hiện phân thuỳ V và VI có thể vượt dưới bờ dưới và tạo nên biến đổi bình thường gọi là "lưỡi Riedel". 1.2. Giải phẫu siêu âm đường mật 1.2.1. Đường mật: 1.2.1.1. Giải phẫu mô tả: Đường mật bao gồm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan. Đường mật trong gan xuất phát từ các tiểu ống trong thuỳ rồi đổ ra các ống quanh thuỳ. Những ống này được nối với nhau và hợp lại ở khoảng cửa tạo thành những ống lớn hơn. Vị trí của đường mật trong gan giống với sự phân chia của tĩnh mạch cửa. Mỗi tĩnh mạch phân thuỳ có một hoặc hai ống mật đi về rốn gan để tạo thành một ống gan phải và một ống gan trái. Đường mật ngoài gan (đường mật chính) có 4 đoạn: đoạn rốn gan, đoạn trong mạc nối, đoạn sau tá tuỵ và đoạn trong thành. Hai đoạn đầu góp phần tạo nên cuống gan mà nó gồm các thành phần chính đi và đến gan qua rốn gan là tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật chính. Trong đó, tĩnh mạch cửa nằm ở mặt phẳng phía sau của cuống gan, mặt phẳng trước gồm đường mật chính đi xuống ở bên phải và động mạch gan đi lên ở bên trái. 1.2.1.2. Giải phẫu siêu âm: 59
Đường mật trong gan khó thấy nếu chúng không giãn. Đường mật chính phân tích trên các lớp chéo hoặc song song dưới sườn, đó là cấu trúc ống nằm trước tĩnh mạch cửa (H.11,12), đường kính thường dưới 7 mm, có thể lớn hơn sau mổ hoặc ở người già. Trong trường hợp giãn do bít tắc, đường mật trong gan giãn biểu hiện là những hình ống giảm âm trong nhu mô gan giống hình “chân cua” hoặc “chân nhện”, tụ về rốn gan, ở trước các nhánh của tĩnh mạch cửa. Khi đường mật ngoài gan bị bít tắc, ống gan trái thường giãn sớm hơn ống gan phải. Đường mật ngoài gan giãn, thấy trên các lớp cắt dưới sườn (ngang hoặc quặt ngược), là hình “khẩu súng hai lòng” ở cuống gan (tĩnh mạch cửa phía sau và ống mật chủ phía trước); cần phân biệt với hình giả do ống túi mật hoặc động mạch gan tạo thành với tĩnh mạch cửa. 1.2.2. Túi mật : 1.2.2.1. Liên quan với phúc mạc : Mặt trên của thân túi mật liên quan chặt chẽ với hố túi mật của mặt dưới gan. Vùng này, túi mật chỉ dính với gan bởi tổ chức xơ - tế bào và có các tĩnh mạch cửa phụ nhỏ đi qua. Phần còn lại của túi mật được che phủ bởi phúc mạc liên tục dọc theo bờ của thân và của đáy túi mật tiếp với lớp áo phúc mạc của mặt dưới của gan. Cổ túi mật được bao bọc bởi hai lá của mạc nối nhỏ và chúng liên tiếp với mặt dưới của gan. Liên quan phúc mạc của túi mật giải thích sự quan trọng đường qua gan khi tiến hành chọc dò hoặc dẫn lưu túi mật, trách dò dịch mật. 1.2.2.2. Giải phẫu siêu âm: Để nghiên cứu túi mật, phải thăm khám bệnh nhân lúc đói, nằm ngửa hoặc nghiêng trái và khi hít sâu. Túi mật (H.12) nằm ở mặt dưới gan, cạnh phải rốn gan và cuống gan, hình túi bầu dục dẹt với đường kính lớn trên lớp cắt dọc từ 8 đến 12cm, đường kính trên lớp cắt ngang trung bình khoảng 3,5cm. Túi mật có thành đều dưới 4mmm, chứa dịch trong, trong trường hợp ứ trệ túi mật có thể có vẩn âm bên trong. 60
1.2.2.3. Biến đổi giải phẫu: Những bất thường về vị trí của túi mật là hiếm gặp. Có thể túi mật ở dưới thuỳ trái hoặc trong gan. Hiếm hơn nhiều là túi mật ở dưới sườn trái, thường phối hợp với đảo ngược phủ tạng. Bất thường về số lượng cũng hiếm gặp, có thể là thiểu sản túi mật hoặc hiếm hơn túi mật đôi (H.13). Hay gặp hơn cả là những bất thường về hình thái túi mật. Bất thường hay gặp nhất là túi mật có đáy bị gập lại. Hiếm gặp hơn là túi mật hình túi cát. Túi mật có vách ở giữa tạo hình túi mật hai thuỳ (H.14). Những bất thường về hình hình dạng túi túi mật không liên quan nhiều đến lâm sàng. Hình 11: Hình ống mật chủ bình thường Hình 12: OMC bình thường (mũi tên), túi (dấu đo). mật (VB), TMC (VP), TMCD (VCI). Hình 13: Túi mật đôi trên lớp cắt Hình 14: Túi mật bình thường có vách ngăn ngang và dọc 2. Siêu âm một số bệnh Lý gan thường gặp 2.1. những tổn thương đặc lành tính của gan 61
2.1.1. U máu gan: U máu về vi thể là các khoang mạch máu được lót bởi các tế bào nội mô và được ngăn cách bởi các dải xơ, có thể có huyết khối và vôi hoá, gồm hai thể là thể mao mạch và thể hang. U máu thể mao mạch là u lành tính hay gặp nhất của gan. Không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc sinh học và được phát hiện tình cờ (thường bằng siêu âm). Với những u máu trên 4 cm, có thể có biểu hiện đau hạ sườn phải hoặc hiếm hơn có chảy máu trong ổ bụng (nhất là sau một chấn thương). Vị trí thường gặp là dưới bao gan hoặc tiếp xúc với một tĩnh mạch gan. Dạng tăng âm là hay gặp nhất, tuy nhiên có thể có dạng giảm âm hoặc đồng âm. Hình ảnh điển hình (H.1) của u máu trên siêu âm là: khối tăng âm (do chồng nhiều thành mạch máu), đồng đều, giới hạn rõ với nhu mô gan lành xung quanh, bờ tròn hoặc hình thuỳ, với tăng sáng phía sau và có hình ảnh soi giương phía bên đối diện cơ hoành (H.2). U máu thể hang (H.3,4), là những u máu kích thước thường trên 4 cm, là dạng tiến triển của u máu thể mao mạch. Cấu trúc âm thường không đồng đều do hậu quả của chảy máu với những vùng xơ tăng âm hoặc vùng dịch giảm âm, bờ giới hạn có thể không đều. Thông thường, u máu không có hiệu ứng khối nhưng có thể lồi bờ gan hoặc đè lõm bờ tĩnh mạch gan. Trên Doppler, u máu thường không có tín hiệu mạch. Chẩn đoán phân biệt đặt ra với các tổn thương tăng âm khác, nhất là: di căn tăng âm (di căn của ung thư ống tiêu hoá, ung thư buồng trứng, u nội tiết tăng sinh mạch), ung thư biểu mô tế bào gan và u tuyến gan (adenoma). Phần lớn u máu ổn định và tiến triển rất chậm, nhưng có thể phát triển ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống. Nếu u máu dưới 3 cm điển hình và lâm sàng không biểu hiện của một ung thư nguyên phát hoặc của xơ gan, nên theo dõi bằng siêu âm trong 6 tháng hoặc 1 năm. Nếu u máu không điển hình, nên chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc tốt hơn là chụp cộng hưởng từ. Nếu nghi ngờ chẩn đoán, có thể chọc sinh thiết và tránh vùng dưới bao gan. Điều trị ngoại 62
khoa trong trường hợp chèn ép hoặc chảy máu. Trước khối u máu lớn có nguy cơ chảy máu, có thể điều trị gây tắc mạch gan siêu chọn lọc cấp máu cho khối hoặc làm xơ bằng xạ trị. CLVT: Trước tiêm giảm tỷ trọng; sau tiêm thuốc cản quang ngấm thuốc thành những đám ở ngoại vi vào trung tâm trong khoảng từ 3 đến 60 giây, đọng thuốc trên thì chụp muộn. CHT: Trên T1 giảm tín hiệu, trên T2 tăng tín hiệu; tiêm thuốc trên T1 thấy ngấm thuốc từ ngoại vi vào trung tâm và ngấm mạnh giữ lâu với đồng tín hiệu ở thì muộn. Hình 1: U máu tăng âm Hình 2: U máu tăng âm với hình ảnh soi giương qua cơ hoành 63
Hình 3: U máu thể hang đồng âm và giảm âm Hình 4: U máu thể hang không đồng đều 2.1.2. Phì đại nốt khu trú: Là một tổn thương lành tính ít gặp, tiến triển chậm thường ở phụ nữ, hầu như không biểu hiện triệu chứng và được phát hiện tình cờ. Về mặt vi thể, tổn thương không có vỏ bọc, gồm nhiều nốt, mỗi nốt tạo bởi các tế bào gan bình thường đôi khi thiểu sản, chúng được ngăn cách bằng các vách xơ hướng vào trung tâm, trong các vách này có chứa các mạch máu giãn. Ngoại vi của các nốt có tăng sinh các ống mật, phối hợp với đặc điểm vách xơ giúp chẩn đoán phân biệt với u tuyến gan. Trên siêu âm, tổn thương thường là một khối, hình tròn hoặc bầu dục, cấu trúc âm thường gần giống với nhu mô gan lành với tăng hoặc giảm âm rất nhẹ, đôi khi đồng âm nên chỉ có thể phát hiện được nhờ vào biến dạng bờ gan hoặc đè đẩy cấu trúc mạch máu (H.5). Khối đồng đều, rất hiếm thấy có hoại tử trung tâm hoặc chảy máu bên trong. Có thể thấy hình tăng âm của sẹo xơ hình sao ở trung tâm. 64
Trên Doppler, thường biểu hiệu là khối không hoặc ít có mạch. Nhưng có thể thấy dòng chảy động mạch ở vùng sẹo xơ trung tâm (H.6). Hình ảnh u phì đại nốt khu trú trên siêu âm là không đặc hiệu, cần phân biệt với u tuyến gan, ung thư nguyên phát và thứ phát của gan hoặc lymphoma. Phì đại nốt khu trú không tiến triển thành ác tính, nếu liên quan đến dùng thuốc tránh thai đường uống thì nên ngừng dùng thuốc. Chẩn đoán thường dựa vào CLVT hoặc CHT, nhưng trong một số trường hợp chọc tế bào là cần thiết. Chụp ghi hình nhấy nháy với dịch keo có gắn Technétium 99m có thể giúp chẩn đoán phì đại nốt khu trú. Theo dõi trên siêu âm, chỉ định phẫu thuật khi có biến chứng. CLVT: Trước tiêm thường đồng tỷ trọng và đôi khi giảm hoặc tăng tỷ trọng. Sau tiêm ngấm thuốc trung tâm nhanh, đồng đều và vừa phải ở thì động mạch; tiếp đó giảm tỷ trọng ở thì tĩnh mạch. CHT: Trên T1 đồng hoặc giảm tín hiệu (sẹo xơ trung tâm giảm tín hiệu); trên T2 đồng hoặc tăng tín hiệu (sẹo xơ trung tâm tăng tín hiệu). Sau tiêm ngấm thuốc tăng đồng đều, đôi khi giảm ngấm thuốc thì muộn (sẹo xơ tăng ngấm thuốc thì muộn). Hình 5 (a, cắt ngang qua TMTG giữa và trái; b, cắt dọc qua TMCD): Phì đại nốt khu trú đồng âm, đè đẩy nhu mô lành và tĩnh mạch trên gan. a b Hình 6: Phì đại nốt khu trú đồng âm có phổ động mạch trung tâm. 65
2.1.3. U tuyến gan: Là tổn thương hiếm gặp, thường gặp ở phụ nữ, nhất là ở độ tuổi 15 đến 45. tần suất xuất hiện tăng lên ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống với liều oestrogen cao, đôi khi có thể thấy thoái triển hoàn toàn sau ngừng dùng thuốc. Về vi thể, khối gồm các tế bào gan biệt hoá rõ tập chung dày đặc lại, giầu các nhánh động mạch, không thấy các nhánh cửa và tĩnh mạch trên gan, giảm số lượng ống mật. Như vậy, chẩn đoán về mặt giải phẫu bệnh với ung thư biểu mô tế bào gan biệt hoá rõ là khó khăn, thường dựa vào yếu tố giầu vi mạch xâm lấn của ung thư. Khác với phì đại thể nốt khu trú, u tuyến thường có những biến chứng hoại tử, chảy máu, và nó có nguy cơ thoái hoá thành ác tính. Đa số các trường hợp là một nốt duy nhất, hiếm thấy nhiều nốt. U tuyến thường có hình tròn với bờ đều và rõ, đôi khi thấy có viền giảm âm ngoại vi (có vỏ ngăn cách với nhu mô lành xung quanh). Cấu trúc âm của u tuyến không đặc trưng, thường giảm âm nhẹ, đôi khi tăng âm nhẹ hoặc đồng âm (H.7a,b). Dạng âm không đồng đều do có những ổ chảy máu, hoại tử và tổ chức mỡ (H.7c). Chẩn đoán phân biệt có thể đặt ra với phì đại thể nốt khu trú, u ác tính nguyên phát hoặc thứ phát, lymphoma. Chẩn đoán u tuyến có thể dựa vào CLVT hoặc CHT, nhưng chỉ có tế bào học mới khẳng định chẩn đoán. Cần phải cẩn trọng nguy cơ chảy máu khi chọc tế bào trong trường hợp u tuyến. Điều trị bằng ngoại khoa cắt bỏ, ngừng dùng thuốc tránh thai. Với những bệnh nhân yếu không mổ, nên theo dõi trên siêu âm hàng năm. Trên Doppler, đôi khi có thể thấy trong khối có mạch với dòng chảy liên tục dạng phổ tĩnh mạch và mạch quanh khối có cả phổ động mạch và tĩnh mạch. CLVT: Trước tiêm giảm hoặc đồng tỷ trọng; sau tiêm tăng ngấm thuốc rõ và thải nhanh (thoảng qua), giảm tỷ trọng ở thì tĩnh mạch. CHT: Trên T1 tăng tín hiệu đôi khi không đều (hoại tử, thoái hoá); trên T2 tăng nhẹ hoặc đồng tín hiệu. Sau tiêm thường ngấm không đều, đôi khi thấy vỏ ngấm thuốc muộn. 66
a b c Hình 7: U tuyến gan tăng âm (a), giảm âm (b), không đồng đều (c) 2.2 Những tổn thương nang của gan 2.2.1. Nang mật đơn thuần: Là tổn thương nang hay gặp nhất của gan, chiếm khoảng 2,5 - 5%, thường thấy ở phụ nữ và tăng kích thước theo tuổi. Nang đơn thuần là một khoang chứa thanh dịch trong hoặc vàng chanh, không thông với đường mật trong gan và được bao phủ bởi một lớp tế bào giống nội mô của đường mật hoạt động. Nang có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trong gan. Nang có kích thước lớn nhu mô gan xung quanh bị đè đẩy, đôi khi có teo thuỳ gan. Nang có thể phát triển ra ngoài đẩy các cơ quan kế cận. Thường không có triệu chứng, có thể đau không điển hình hạ sườn phải khi kích thước lớn trên 8 cm hoặc biến chứng chảy máu trong nang. Chẩn đoán nang gan đơn thuần là dựa vào siêu âm. Nang điển hình có hình tròn hoặc bầu dục, rỗng âm, tăng sáng phía sau, thành giới hạn mỏng đều không có vách không có vôi hoá (H.8). Nang không điển hình như nang chảy máu hoặc nhiễm trùng, trong nang có hình vẩn âm di động bên trong, cần phân biệt với u hoại tử, tổn thương rất giảm âm (lymphoma) Chọc dò nhằm chẩn đoán và điều trị được chỉ định khi nang không điển hình hoặc biến chứng. CLVT: Giảm tỷ trọng đều không ngấm thuốc cản quang. CHT: Trên T1 giảm tín hiệu, trên T2 tăng tín hiệu, không ngấm thuốc đối quang. 67
2.2.2. Gan đa nang: Gan đa nang trong bệnh đa nang ở người lớn (bệnh thận đa nang di truyền trội) cần phân biệt với gan nhiều nang. Bệnh đa nang gan thường phối hợp với thận đa nang và tiên lượng bệnh phụ thuộc vào tình trạng suy thận. Gan đa nang, về đại thể và vi thể, cũng giống như nang gan đơn thuần và không thông với đường mật. Trên siêu âm thấy có nhiều nang gan, có thể làm cho gan to ra. Nhiều nang gây tăng sáng phía sau mạnh làm cho khó đánh giá nhu mô lành và đôi khi khó nhận dạng được túi mật. Có thể thấy vôi hoá thành nang do rối loạn chuyển hoá vitamin-canci gây ra bởi suy thận tiến triển hoặc do chảy máu trong nang. 2.2.3. U tuyến nang (cystadenoma): Là u tuyến nang đường mật nguyên phát hiếm gặp, thường gặp ở nữ trung niên (tỷ lệ nữ/ nam là: 4/1), thường một ổ có kích thước lớn, phát triển trên một gan lành. Thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ khi có khối trong ổ bụng hoặc có dấu hiệu lâm sàng ít đặc hiệu (đau, vàng da ). Siêu âm thấy khối lớn rỗng âm có tăng âm phía sau và có giợn âm bên trong tương ứng với những vách có âm, một số trường hợp có những nụ sùi tăng âm phát triển từ những vách này (H.9). CLVT khẳng định bản chất nang của tổn thương và cho thấy ngấm thuốc sau tiêm của thành vách hoặc tổ chức trong nang. Chọc dò cho thấy dịch nhày hoặc hiếm hơn là thanh dịch, thường tăng CA 19.9. Hướng điều trị là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tổn thương do có thể có nguy cơ tái phát hoặc thoái hoá ác tính. 68
Hình 8: Nang gan đơn thuần Hình 9: U nang tuyến có vách 2.2.4. Một số u dạng nang và giả nang hiếm gặp: - Ung thư nguyên phát và thứ phát dạng nang. - U loạn sản phôi (hamartoma), ở trẻ em, có thể biểu hiện dưới dạng nang, thường thấy có vách. - Lạc nội mạc tử cung khu trú trong gan, với khối gồm dịch và tổ chức. - U nguyên bào mạch (hemangioblastoma) - Tụ dịch mật cũ - Nang giả tuỵ 2.3. Bệnh gan lan toả 2.3.1. Gan nhiễm mỡ: Gan nhiễm mỡ được xác định khi có trên 5% mỡ trong gan. Biểu hiện sự tích luỹ triglycerid được tổng hợp từ acid béo trong tế bào gan. Gan nhiễm mỡ có hai thể: Thể không bào lớn do ứ đọng mỡ trong nguyên sinh chất, là thể hay gặp nhất, không biểu hiện triệu chứng lâm sng, thường do rối loạn lipid máu với nhiều nguyên nhân: uống nhiều rượu, béo phì, nối ruột-hỗng trng, nuôi dưỡng qua ngoi đường tiêu hoá, suy dinh dưỡng, đái đường, Cushing, rối loạn giáp trạng. Thể không bào nhỏ do thoái hoá mỡ của bộ ty thể cấp tính, có nhiều nguyên nhân: thoái hoá mỡ cấp ở phụ nữ có thai nghén, nhiễm siêu vi trùng, thuốc độc cho gan, hội chứng Reye, thoái hoá xốp tế bào do viêm gan siêu vi trùng. Thường biểu hiện triệu chứng (đau, nôn), tiến triển đôi khi dẫn đến tử vong. Trên siêu âm, gan nhiễm mỡ là hình tăng âm lan toả không suy giảm những sóng âm ở sâu (H.10a), khác với xơ gan giai đoạn đầu là hình tăng âm lan toả không đều có suy giảm những sóng âm ở sâu. Gan nhiễm mỡ lan toả phát hiện dễ dàng dựa vào sự tăng chênh lệch đậm độ âm giữa nhu mô gan và nhu mô thận. Gan nhiễm mỡ khu trú có thể thấy là hình nốt tăng âm hoặc hình đám âm 69
không đều với bờ không đều do xen lẫn giữa vùng tăng âm nhiễm mỡ với vùng giảm âm của gan lành giống hình “bản đồ”, các mạch máu không bị đè đẩy (H.10b). Gan nhiễm mỡ không đồng đều thường tôn trọng một số vùng nhu mô gan tạo thành “đảo” gan lành, như vùng tiếp giáp chỗ phân chia cửa (phân thuỳ IV) (H.10c) hoặc vùng giường túi mật (phân thuỳ V), với biểu hiện là vùng gan lành trên nền gan sáng cho hình ảnh nốt giảm âm. Sự tôn trọng này được giải thích bởi những biến đổi giải phẫu tĩnh mạch. Các tĩnh mạch của các vùng này có thể từ tĩnh mạch vị phải (tĩnh mạch môn vị) hoặc tĩnh mạch túi mật, thậm chí từ tĩnh mạch vị trái. Máu của các tĩnh mạch này không chứa vi dưỡng chấp, nên giải thích tạo sao các vùng này không bị nhiễm mỡ. Đôi khi, gan nhiễm mỡ có thể tôn trọng một số tổn thương như trong trường hợp có khối trên gan nhiễm mỡ, làm một số u tăng âm như u máu trở thành khối giảm âm hoặc đồng âm. Chẩn đoán xác định cần dựa vào CLVT và CHT. Trường hợp ngược lại có thể xảy ra là: gan có thể hoàn toàn không nhiễm mỡ, chỉ có một hoặc nhiều vùng xuất hiện gan nhiễm mỡ dạng nốt. Vùng thường thấy nhất là phân thuỳ IV ở phía trước phân chia cửa và quanh rãnh dây chằng liềm. Chẩn đoán phân biệt giữa một nốt gan nhiễm mỡ với một u gan đôi khi không thể dựa vào siêu âm với hình ảnh nốt tăng âm so với nhu mô gan còn lại, cũng như không thể dựa vào CLVT với hình ảnh nốt giảm tỷ trọng trên cả các lớp trước và sau tiêm, trong trường hợp này chẩn đoán xác định cần dựa vào CHT. a b 70
Hình 10: (a) Gan nhiễm mỡ tăng âm lan toả (b) Không đồng đều hình “bản đồ” (c) “đảo” gan lành c 2.3.2. Xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa: 2.3.2.1. Xơ gan: là một bệnh tiến triển, thường thứ phát sau nhiễm độc rượi mạn tính, nhiễm siêu vi trùng viêm gan B và C. Các nguyên nhân khác có thể là bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemachromatosis); các bất thường chuyển hoá khác như: bệnh Wilson (rối loạn chuyên hoá đồng), thiếu hụt alpha-antitrypsine, bệnh sinh đường (glycogenosis); viêm gan nhiễm mỡ không do rượu; bệnh tắc tĩnh mạch, hội chứng Budd-Chiari; viêm gan tự miễn; xơ đường mật nguyên phát hoặc thứ phát. Những biến đổi của gan: Biến đổi hình thái: Giai đoạn đầu của xơ gan không thấy thay đổi hình thái của gan. Sau đó là teo một số phân thuỳ gan do phá huỷ tế bào, trong khi đó các phân thuỳ khác có xu hướng phì đại. Thường thấy là phì đại thuỳ trái và phân thuỳ IV, trong khi đó thuỳ phải giảm kích thước rõ rệt hoặc teo phân thuỳ IV (H.11a) hoặc phì đại phân thuỳ I (H.11b). Giai đoạn tiến triển hơn, bờ gan trở lên lồi lõm do teo không đều giữa các vùng khác nhau (H.11c). Biến đổi nhu mô gan: nhu mô trở lên không đều do xơ, do nhiễm mỡ, hoặc do bất thường hấp thu sắt. Trong đó xơ là yếu tố chính, vì vậy giải thích tại sao có cấu trúc âm khác nhau giữa những vùng xơ và những vùng nhu mô còn lành trên siêu âm. Khi xơ gan phối hợp với viêm gan rượu, nhu mô gan có thể rất không đồng đều do phối hợp với nhiễm mỡ. Những nốt xơ thoái hoá thường khó thấy do có kích thước nhỏ thường dưới 3mm và có cấu trúc âm giống nhu mô gan lành. Nếu dùng đầu dò tần số cao, có thể thấy nhưng không đặc hiệu. 71
Phát triển của ung thư biểu mô gan trên xơ gan: Phần lớn ung thư biểu mô gan xuất hiện trên một gan xơ, nhưng có nhiều nốt khác cũng xuất hiện trên gan xơ. Có ba dạng nốt có thể thấy trên gan xơ: Nốt xơ tương đương với một nốt thoái hoá lành tính không bất thường tế bào, kích thước thường dưới 3 mm. Nốt loạn sản đặc trưng bởi có mặt các tế bào không điển hình gồm các tế bào lớn hoặc nhỏ, kích thước lớn hơn nốt xơ nhưng không quá 2 cm, thường gọi là thoái hoá nốt lớn. Cuối cùng là nốt ung thư biểu mô gan, đó là nốt mà bên trong có thể có những bất thường tế bào và cấu trúc đặc trưng cho một thoái hoá ác tính, thoái hoá này có thể chiếm toàn bộ hoặc một phần của nốt. Dường như có liên quan giữa nốt xơ thoái hoá bình thường và nốt ung thư biểu mô gan qua trung gian nốt loạn sản. Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ ung thư biểu mô cao với 2% mỗi năm. Đó là một u ác tính mà thời gian tăng thể tích gấp đôi trung bình là 4 tháng. Điều trị rất khó khăn do u xuất hiện trên một gan xơ. Hiện nay điều trị hoá chất không có hiệu quả. Với u trên 5 cm, ít có khả năng điều trị. Kết quả tốt hơn cho điều trị ngoại hoặc các kỹ thuật điều trị qua da (nút mạch hoá chất, sang cao tần, tiêm cồn) đối với u không vượt quá 3 cm. Vì vậy cần phải phát hiện u sớm nhất có thể trên bệnh nhân xơ gan bằng thăm khám siêu âm gan và định lượng alpha-foetoprotein định kỳ thường 3-6 tháng/lần. Một hội nghị ở Barcelone đã đưa ra chẩn đoán một ung thư biểu mô gan trên xơ gan với 4 tiêu chuẩn sau: - Bệnh nhân có xơ gan. - Nốt trên 2 cm. - Nốt này thấy được bằng hai thăm khám khác nhau gồm siêu âm, CLVT, CHT và chụp mạch. - Nốt này tăng sinh mạch hoặc nồng độ alpha-foetoprotein trên 400ng/ml. 72
a b c Hình11: gan biến đổi hình thái với teo hạ phân thuỳ IV (a), phì đại phân thuỳ I (b), bờ không đều (c). 2.3.2.2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Được xác định khi có chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch chủ dưới với tĩnh mạch cửa trên 5 mmHg hoặc nếu áp lực tĩnh mạch cửa trên 10 mmHg. Nó là hậu quả của cản trở trên gan (hội chứng Budd chiari), trong gan (xơ gan) hoặc dưới gan (bệnh sán máng schistosomiasis). Trong xơ gan, sức cản mạch máu tăng do liên quan đến những thay đổi về cấu trúc tế bào và tăng sinh xơ, dẫn đến tăng sức cản dòng chảy của tĩnh mạch cửa, giảm lưu lượng hệ cửa kéo theo những vòng nối cửa- chủ, các vòng nối này có thể chiếm tới 90% tuần hoàn hệ cửa. Trên siêu âm và Doppler: - Thân tĩnh mạch cửa: ở giai đoạn đầu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa giãn với khẩu kính trên 13 mm (H.12a), sau đó giảm. Có thể có huyết khối cục đông trong lòng tĩnh mạch cửa (H.12b). - Dòng chảy thân tĩnh mạch cửa thay đổi trên Doppler: có thể thấy thay đổi dòng chảy theo nhịp nhở, hướng về gan khi hít vào, ra khỏi gan khi thở ra; nặng thấy có đảo chiều hoàn toàn dòng chảy với hướng ra khỏi gan. - Tuần hoàn bàng hệ: Các tĩnh mạch giãn biểu hiện là hình giảm âm ngoằn ngoèo hoặc tròn tuỳ theo lớp cắt. + Giãn tĩnh mạch vùng rốn gan hoặc túi mật thường thấy. + Có thể thấy tĩnh mạch cạnh rốn di trong dây chằng tròn để nối với đám rối tĩnh mạch quanh rốn, là tĩnh mạch duy nhất có vòng nối ở hạ lưu của thân cửa từ nhánh cửa trái. 73
+ Tĩnh mạch vành vị, dẫn lưu ngược dòng tạo nên đám giãn tĩnh mạch thực quản. Thường nằm ở phía bên trái của tĩnh mạch cửa, bất thường khi có đường kính giãn trên 7mm và có dòng chảy ra khỏi gan. + Tĩnh mạch lách có các nhánh nối trực tiếp với tĩnh mạch thận trái hoặc gián tiếp với các tĩnh mạch ngắn của dạ dày tạo thành đám tĩnh mạch giãn vùng hang vị trước khi nối với tĩnh mạch thận trái. - Có thể dày phù nề thành dạ dày trên 5mm, dày phù nề thành ruột non với giãn mạch máu vùng mạc treo. - Lách to trên 12 cm (H.13), có thể nhu mô không đồng đều nhẹ. - Dịch cổ chứng tự do trong các khoang ổ bụng (khoang Morrisson, khoang lách-thận, túi cùng Douglas, rãnh thành đại tràng ). - Túi mật có thể thấy thành dày (do dịch cổ chứng, giảm albumin máu). a b Hình 12: TMC vùng cuống gan giãn trên 13mm (a), Hình13: lách to đường kính dọc huyết khối đoạn rốn gan (b) lớn nhất trên 12 cm 2.3.3. Bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemachromatosis): Là bệnh di truyền, do ruột tăng hấp thu sắt. Ban đầu, sắt được tích luỹ ở gan, sau đó ở tuỵ, muộn hơn ở hầu hết các cơ quan (tim, da, sinh dục). Bệnh biểu hiện lâm sàng khi ở giai đoạn muộn, thường là đau khớp và đái tháo đường. Bệnh không tiến triển xơ gan, nhưng nhiễm độc do ứ sắt là nguy cơ lớn tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong bệnh này là đánh giá ứ sắt trong gan và tìm một ung thư biểu mô tế bào gan. Siêu âm không cho dấu hiệu đặc biệt. 74
Trên CLVT, khi ứ sắt nặng, gan biểu hiện tăng tỷ trọng, còn trên CHT giảm tín hiệu hơn tín hiệu của cơ cạnh sống. 2.4. Các U gan ác tính nguyên phát 2.4.1. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): HCC là u ác tính nguyên phát hay gặp nhất, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và sinh học đa dạng. Thường xuất hiện trên người có bệnh gan mạn tính như viêm gan mạn, viêm gan siêu vi trùng, xơ gan rượu. Tỷ lệ alpha- foetoprotéine trong máu cao trên người có HCC, tuy nhiên cũng có thể bình thường trong trường hợp ung thư nhỏ ở giai đoạn sớm. HCC thường phát triển từ nốt loạn sản, có thể là dạng một khối đơn độc (50%), nhiều khối (40%) hoặc dạng thâm nhiễm (10%). Trên siêu âm, dạng khối có cấu trúc âm đa dạng (H.14,15,16), khối dưới 3 cm đường kính thường giảm âm đồng đều với tăng sáng phía sau. Khối lớn hơn, thường có cấu trúc tăng âm và không đồng đều do hoại tử và xơ hoá. Một vài HCC kích thước nhỏ có hình tăng âm đồng đều, làm khó chẩn đoán phân biệt với u máu. HCC dạng thâm nhiễm lan toả là những đám cấu trúc âm không đều, đôi khi kèm gan to không đều; dạng này thường khó phát hiện, nhất là trong trường hợp xơ gan tiến triển do nhu mô rất không đồng đều. Trên Doppler, HCC thường có tín hiệu mạch ở quanh và trong khối với phổ dao động và liên tục có biên độ cao (khoảng 5KHz). Siêu âm và Doppler còn giúp đánh giá mức độ xâm lấn của u, nhất là đánh giá xâm lấn vào các nhánh cửa (H.17). Chẩn đoán dựa vào chẩn đoán hình ảnh, lâm sàng, sinh hoá (ứ mật, tăng alpha-foeto-protein ) và tế bào học. Chẩn đoán sớm rất quang trọng cho chỉ định ngoại khoa, nhất là HCC ở dạng một ổ kích thước nhỏ không có huyết khối tĩnh mạch cửa. Hoá trị liệu không có hiệu quả và quang tuyến điều trị không còn được áp dụng. Hiện nay đang được áp dụng phổ biến điều trị ung thư gan bằng phương pháp gây tắc động mạch gan hoặc nút bằng hoá chất trộn với lipiodol. 75
Có thể điều trị bằng phương pháp tiêm cồn dưới hướng dẫn của siêu âm điều trị với ung thư gan một khối, nhưng chống chỉ định với khối nằm dưới bao gan. CLVT: Trước tiêm, thường khó phân biệt với gan lành, có thể giảm tỷ trọng do hoại tử hoặc thoái hoá mỡ. Sau tiêm, hình ngấm thuốc mạnh và không đều ở thì động mạch, sau đó đào thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa làm cho khối giảm tỷ trọng so với nhu mô xung quanh. CHT: Trên T1 giảm hoặc đồng hoặc tăng tín hiệu; trên T2 tăng tín hiệu (mỡ) hoặc không đồng đều; ngấm thuốc mạnh ở ngoại vi sau tiêm. a c b Hình14: Ung thư biểu mô gan trên gan xơ có hình khối giảm âm Hình15: Ung thư biểu mô gan tăng âm 76
a b c Hình16: Ung thư biểu mô gan không đồng đều (a,b), có hoại tử trung tâm (c). a B Hình17: Ung thư biểu mô gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, hình đậm âm trong thân TMC (a), cả nhánh phải và trái (b). 2.4.2. U ác tính nguyên phát của gan hiếm gặp: 2.4.2.1. Ung thư biểu mô gan xơ dẹt (fibrolamellar hepatocarcinoma): là một biến đổi mô học của HCC, gồm tế bào gan tân tạo xắp xếp thành những dải được ngăn cách bởi những lá xơ mỏng. Đó là u rất hiếm gặp, ít xâm lấn, thường gặp ở người trẻ không có biểu hiện bệnh gan mạn tính, nồng độ alpha-foetoprotein trong máu bình thường. Tổn thương thường đơn độc, kích thước lớn và thường có sẹo trung tâm. 2.4.2.2. U liên kết mạch (angiosarcoma): là một u mạch máu có tiên lượng tồi, gồm những đám chảy máu. Siêu âm không có hình ảnh đặc hiệu, đó là 77
khối có kích thước lớn, không đồng đều. CLVT, là một khối giảm tỷ trọng với những vùng chảy máu, ngấm thuốc mạnh, ngoại vi và muộn, giả u máu. 2.4.2.3. U nội mô mạch dạng biểu mô (epithelioidhemangioendothelioma): Là u hiếm gặp và thường ở người trưởng thành. Hình ảnh siêu âm không đặc hiệu, trên CLVT là những nốt giảm tỷ trọng có ngấm thuốc ngoại vi. Có thể có vôi hoá lan toả dạng chấm trong 1/3 trường hợp. 2.4.2.4. Ung thư biểu mô tuyến nang (cystadenocarcinoma): tổn thương thoái hoá ác tính từ u tuyến nang (cystadenoma), là một cấu trúc dịch mà thành dày có nốt sùi, các vách hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và đôi khi chứa vẩn âm. Chẩn đoán doạn vào giải phẫu bệnh. Tiên lượng tốt hơn so với các u ác tính khác của gan, điều trị ngoại cắt bỏ cho kết quả tốt. 2.4.2.5. Ung thư nguyên bào gan (hepatoblastoma): là u nguyên phát của gan thường gặp nhất ở trẻ em. Đó là u thường đơn độc, bờ thuỳ giới hạn rõ, câu trúc đặc trong có những dải xơ, vôi hoá thường thấy. CLVT thấy hình giảm tỷ trọng có ngấm thuốc sau tiêm. 2.4.2.6. Lymphoma: thường biểu hiện gan to không đặc hiệu, cấu trúc âm có thể bình thường hoặc những nốt giảm âm thường gặp nhiều ổ. Tổn thương thương phối hợp với biểu hiện của lách to và những hạch to giảm âm; hạch to giúp giợi ý nhiều đến bệnh. 2.5. Ung thư thứ phát của gan: Di căn gan là hay gặp nhất trong u ác tính của gan. Ung thư nguyên phát thường gặp nhất của gan là: đại tràng (42%), dạ dày (23%), tuỵ (21%), vú (14%) và phổi (13%). Về mặt mô học, khối gồm dày đặc tế bào và giầu mạch hoàn toàn khác với các tế bào nhu mô lành xung quanh. Siêu âm là phương pháp cơ bản để phát hiện và theo dõi di căn gan của một u nguyên phát. Cấu trúc âm của khối di căn rất thay đổi: Di căn tăng âm là hay gặp nhất (60%), di căn giảm âm (20%). Di căn có thể có hình “bia bắn” với trung tâm giảm âm, ngoại vi tăng âm, đôi khi được bao quanh bởi viền giảm âm 78