Bài giảng Sản phụ sản (Phần 2)

Nội dung text: Bài giảng Sản phụ sản (Phần 2)

1. 1. Tên bài: NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN (NKHS) 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: - Biết được một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong NKHS. - Nắm được những yếu tố thuận lợi gây NKHS. - Nêu được các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản. - Nêu được một số biện pháp phòng ngừa NKHS. 6. Nội dung chính: NKHS là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung). 6.1 Một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp: - Có rất nhiều loại vi khuẩn gây NKHS: tụ cầu, liên cầu, E. Coli, các vi khuẩn kị thí như Clostridium, Bacteroides. - Đường lan truyền: Từ âm đạo qua cổ tử cung, qua vòi tử cung vào phúc mạc. - Qua diện rau bám gây nhiễm khuẩn máu (NKM) - Yếu tố thuận lợi: Dinh dưỡng kém, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung, bế sản dịch 6.2. Các hình thái NKHS: 6.2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn (TSM), âm hộ, âm đạo. - Nguyên nhân: vết khâu TSM không vô trùng, khâu phục hồi TSM không đúng kỹ thuật hoặc không khâu, sót gạc trong âm đạo. - Triệu chứng: + Sốt không cao + Tại chỗ vết thương: sưng, đỏ, đau, mưng mủ + Sản dịch không hôi - Điều trị: + Chăm sóc tại chỗ: rửa bằng thuốc sát khuẩn; cắt chỉ khi có mưng mủ, đóng khố vệ sinh, gạc vô khuẩn. 6.2.2. Viêm niêm mạc tử cung: - Nguyên nhân: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, thủ thuật kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo không vô khuẩn. - Triệu chứng: + Sốt 38 - 3805 (sau đẻ vài ba ngày)), mệt mỏi, khó chịu + Sản dịch ra nhiều, hôi, lẫn máu mủ + Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau + Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
2. 1. Tên bài : DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH 2. Bài giảng : lý thuyết 3. Thời gian : 2 tiết. 4. Địa điểm giảng : giảng đường. 5. Mục tiêu học tập : 5.1 Kể được tình hình dân số Việt Nam hiện nay. 5.2 Nêu được 6 đặc điểm của Việt Nam liên quan đến vấn đề dân số. 5.3 Trình bày được những ảnh hưởng của việc gia tăng dân số đối với cuộc sống. 5.4 Nói được những lợi ích của công tác KHHGĐ. 5.6 Kể được 10 quyền của khcsh hàng trong KHHGĐ. 6. Nội dung chính. DS-KHHGĐ-BVBMTE có quan hệ chặt chẽ và ảnh hưởng đến nhau, là một phần trong vấn đề SKSS. Làm tốt công tác về DS-KHHGĐ-BVBMTE là thực hiện tốt một phần về CSSKSS. 6.1 Tình hình dân số Việt Nam. 6.1.1 Dân số Việt Nam đang tăng nhanh. Đầu thập kỷ 40, dân số Việt nam chỉ có khoảng 25 triệu người, nhưng vụ đói năm 1945 đã làm cho 2 triệu người bị chết, sau đó là cuộc kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ kéo dài. Mặc dù chính sách DS-KHHGĐ đã được thực hiện ngay từ đầu những năm 1960 và có rất nhiều khó khăn nhưng dân số nước ta vẫn tăng lên rất nhanh. Theo kết quả các cuộc điều tra dân số : - 1/10/1979 dân số nước ta là 52,7 triệu người. - 1/10/1989 : 64, 4 triệu người, (tăng 11,7 triệu). - 1/10/1999 : 76.327.919 triệu người. Do thực hiện tốt các chương trình DS-KHHGĐ, tỷ lệ tăng DS từ 3,56% từ đầu những năm 60 đã giảm xuống còn 2,1% (1997); số con trung bình cho một phụ nữ ở tuổi sinh sản từ 6 con (những năm đầu thập kỷ 60) đã giảm xuốg còn 2,7 con (1992-1996) và 2,3 con (1999). 6.1.2 Cơ cấu dân số Việt Nam trẻ và đang chuyển dần sang cơ cấu dân số già. Trong thập kỷ 20, Việt Nam có 30% dân số dưới 15 tuổi và 46% dân số dưới 20 tuổi. Dân số dưới 25 tuổi chiếm 58%. Chỉ có 7% số dân từ 60 tuổi trở lên. Tỷ suất chết của dân số nước ta (1996) là 8, 6% thấp hơn so với thế giới và khu vực ( thế giới là 9%, khu vực Đông Nam á là 9, 3%). Hiện nay do giảm sinh nhanh và tuổi thọ tăng, dân số nước ta bắt đầu chuyển dần sang quá trình già hoá. Tuổi trung vị sẽ tăng từ 23,2 năm 2000 lên 27,1 năm 2010. Người già từ 60 tuổi trở lên sẽ tăng từ 6,3 triệu người năm 2000 lên 6,9 năm 2010. 6.1.3 Chất lượng dân số còn thấp, chưa đáp ứng yều cầu về nguồn nhân lực chất lượng hạn chế khả năng tiếp thu và sử dụng klhoa học và công nghệ hiện đại. - Chỉ số phát triển con người (HDI - human Development Index: bao gồm tuổi thọ trung bình, trình độ giáo dục, thu nhập thực tế trên đầu người)) thấp : 0,664 điểm năm 1998. [nguồn UBQGDS và KHHGD- Chiến lược dân số Việt nam 2000-2010)
3. 6.1.4 Mục tiêu của công tác dân số năm 2001 - 2010 : - Giảm tỷ lệ tăng dân số tự nhiên xuống còn 1,1% để dân số cả nước không quá 88 triệu người. - Nâng tuổi thọ trung bình từ 66,4 tuổi (1998) lên 71 tuổi. - Tăng số năm đi học từ 6,2 năm (1998) lên 9 năm. - Nâng chỉ số phát triển con người (HDI) lên khoảng 0,700 đến 0,750 điểm bằng mức trung bình tiên tiến so với thế giới. - Tăng tỷ lệ người lao động đã qua đào tạo lên 40 %. 6.2. Tăng dân số ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế, xã hội và môi trường ở Việt Nam. 6.2.1 Sáu đặc điểm của Việt Nam liên quan đến vấn đề tăng dân số. - Việt Nam đất chật, người đông : với diện tích 33.000.000 km vuông, mật độ dân cư trung bình khoảng 230 người/km2, cao gấp 6 lần mật độ dân cư trung bình của thế giới và gấp 3 lần so với Châu Âu. - Phân bố dân cư không đều : 80%số dân sống trên 29% diện tích của đất nước. Miền núi chiếm 80% diện tích toàn quốc nhưng chỉ có 20% dân số sinh sống. - Diện tích canh tác/đầu người thấp : bình quân là khoảng 0,1 ha đất canh tác cho một người, bình quân lương thực/đầu người năm 1996 là 301 kg chỉ hơn bình quân năm 1939 có 1kg là do diện tích canh tác ít nhưng dân số tăng quá nhanh, sản lượng lương thực tăng không tương xứng. - Thu nhập quốc dân cho đầu người còn thấp: chúng ta mới đạt khoảng 300 đô la Mỹ cho mỗi người/năm, là một trong những nước có thu nhập gần thấp nhất thế giới. - Việt Nam dư thừa sức lao động : ước tính đến năm 2000, Việt Nam có khoảng gần 45 triệu lao động. Trong nông nghiệp, lực lượng nông nghiệp chỉ mới được sử dụng hai phần ba hoặc thấp hơn quĩ thời gian lao động. Hàng năm có khoảng từ một triệu rưỡi đến đến hai triệu người bước vào tuổi lao động cần việc làm. Khả năng tạo việc làm còn hạn chế, số lao động dư thừa ở nông thôn tràn về thành thị kiếm việc làm đã làm xáo trộn nhiều vấn đề, ảnh hưởng đến sự phát triển, trật tự đô thị. - Chất lượng môi trường sống đang bị thoái hoá nghiêm trọng: + Nguồn tài nguyên bị khai thác bừa bãi, không có kế họach, lãng phí đang làm nhanh chóng cạn kiệt nguồn tài nguyên, khoáng sản, lâm sản, nguồn dự trữ nước bị cạn kiệt do rừng bị tàn phá nghiêm trọng gây nên những lũ lụt nghiêm trọng trong thời gian vừa qua ở miền trung hoặc đồng bằng sông Cửu long đã phá hoại môi trường sống của con người. + Nền công nghiệp chưa cao nhưng đang phát triển mạnh, các hoá chất được sử dụng trong công nghiệp, trong nông nghiệp và các chất thải không được xử lý hoặc xử lý chưa tốt đã làm ô nhiễm các nguồn nước và môi trường sống. Các chất khí thải hoặc các chất thải của công nghiệp gây ô nhiễm không khí làm tăng khả năng mặc bệnh về đường hô hấp. 6.2.2 Giảm gia tăng dân số để nâng cao chất lượng cuộc sống.
4. Với mức sinh trung bình hiện nay, mỗi năm có khoảng hơn một triệu trẻ em ra đời, đòi hỏi chi phí phúc lợi cao, cung cấp lương thực, thực phẩm nhiều hơn, trong khi đó diện tích canh tác không tăng, sản lượng lương thực, thực phẩm tăng chậm, không đáp ứng được nhu cầu đòi hỏi của xã hội. - Hậu quả của việc tăng dân số. Dân số tăng nhưng diện tích canh tác không tăng đã làm giảm diện tích canh tác trên đầu người. Dù rằng có nhiều tiến bộ trong nông nghiệp nhưng sản lượng lương thực thực phẩm tăng không cùng pha với tỷ lệ tăng dân số. Các dịch vụ phục vụ đời sống tăng cả về khối lượng và chất lượng đòi hỏi nhà nước phải tăng chi phí phúc lợi sẽ ảnh hưởng đến nền kinh tế chung làm cho mức thu nhập đầu người tăng chậm hoặc không tăng, mức độ ô nhiễm môi trường tăng và chất lượng cuộc sống bị giảm sút. Vì vậy việc khống chế gia tăng dân số tự nhiên là một nhiệm vụ cấp bách và thường xuyên để hướng cho sự gia tăng dân số theo kế hoạch phù hợp với sự phát triển của nền kinh tế xã hội. 6.3 Công tác HKHGĐ. 6.3.1. Khái niệm về KHHGĐ - KHHGĐ là sự cố gắng có ý thức của một cặp (hoặc cá nhân) nhằm điều chỉnh số con và khoảng cách sinh con, không chỉ bao hàm việc lựa chọn sử dụng các biện pháp tránh thai mà còn là những cố gắng của các cặp vợ chồng để có thai. Công tác Dân số, KHHGĐ ở những nước đang phát triển chủ yếu là giảm gia sự tăng dân số . 6.3.2 Lợi ích của HKHGĐ . Thực hiện tốt công tác KHHGĐ sẽ làm giảm được số sinh, giảm được tử vong mẹ do sinh nhiều và phá thai ngoài kế hoạch, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh và trẻ em, giảm tỷ lệ vô sinh và chửa ngoài tử cung. Giải phóng phụ nữ làm nhẹ gánh nặng gia đình, có điều kiện tham gia vào các công tác xã hội, chăm sóc nuôi dưỡng con cái tốt hơn làm cho cuộc sống gia đình hạnh phúc hơn, nâng cao chất lượng cuộc sống. 6.3.2.1 KHHGĐ là một biện pháp bảo vệ sức khoẻ. - Đối với thanh thiếu niên, KHHGĐ cung cấp cho họ thông tin về giới và giới tính, kiến thức về SKSS, giáo dục họ về vấn đề tình dục an toàn, đề phòng có thai ngoài ý muốn, phòng tránh các bệnh NKĐSS đặc biệt là các bệnh LTQĐTD bao gồm HIV/AIDS, giúp cho thanh thiếu niên có khả năng học tập, lao động, tăng chất lượng cuộc sống. - Đối với các cặp vợ chồng KHHGĐ giúp họ sinh đẻ theo kế hoạch phù hợp với hoàn cảnh của họ để có điều kiện học tập, công tác, nuôi con khoẻ, dạy con ngoan, giữ gìn sức khoẻ cho mẹ, nâng cao chất lượng cuộc sống, đảm bảo hạnh phúc gia đình. - Đối với những người từ 40 tuổi trở lên, KHHGĐ giúp họ hiểu được nếu sinh con ở lứa tuổi này sẽ tăng tỷ lệ bất thường cho trẻ em, tăng nguy cơ tử vong, bệnh lý cho cả mẹ và con. Người mẹ bị mất sức, sẽ giảm khả năng lao động, giảm tuổi thọ, giảm chất lượng sống. 6.3.2.2 KHHGĐ hướng dẫn mọi người lựa chọn tuổi sinh đẻ phù hợp.
5. - Tuổi tốt nhất và hợp lý nhất để sinh đẻ là từ 22 đến 35 tuổi bởi vì ở lứa tuổi này người phụ nữ đã phatsa triển đầy đủ về thể chất, đã ổn định việc làm cũng như đã có những kiến thức về xã hội và trong cuộc sống gia đình. - Nếu sinh con khi người phụ nữ từ 35 tuổi trở lên thì nguy cơ phải can thiệp sản khoa cao, nhiều nguy cơ cho cả mẹ lẫn con, tỷ lệ trẻ bất thường cũng cao hơn, thai kém phát triển, nhẹ cân. Vì vậy nên kết thúc sinh con dưới 35 tuổi để người mẹ có sức khoẻ chăm sóc con cái, có thời gian học tập, công tác, đảm bảo sức khoẻ cho bà mẹ và hạnh phúc gia đình. 6.3.2.3 HKHGĐ hướng dẫn mọi người lựa chọn số con mong muốn và khoảng cách giữa các lần sinh. - Mỗi gia đình chỉ nên có từ một đến hai con dù trai hay gái để đảm bảo hạnh phúc gia đình, nuôi con khoẻ, dạy con ngoan, phù hợp với hoàn cảnh ở Việt Nam, làm giảm phát triển dân số để đến khoảng 2015 sẽ đạt mức sinh thay thế. - Khoảng cách giữa các lần sinh nên cách nhau từ 3 đến 5 năm đẻ người phụ nữ hồi phục sức khoẻ sau lần thai sản vừa qua đồng thời có điều kiện nuôi dạy con cái tố hơn. 6.4. Quyền của người sử dụng (khách) trong dịch vụ KHHGĐ. Dịch vụ KHHGĐ là loại dịch vụ sức khoẻ có tính chất dự phòng là chủ yếu vì vậy quyền của khách trong dịch vụ HKHGĐ phải được hiểu là quyền của khách trong dịch vụ sức khoẻ nói chung. Người sử dụng có 10 quyền trong dịch vụ HKHGĐ. - Khách có quyền được nhận thông tin về KHHGĐ. - Quyền được tiếp cận với dịch vụ KHHGĐ. - Quyền được lựa chọn. - Quyền được bảo đảm an toàn. - Quyền dược đảm bảo kín đáo. - Quyền được giữ bí mật. - Quyền được tôn trọng. - Quyền được cảm thấy thoải mái, dễ chịu. - Quyền được tiếp tục sử dụng. - Khách có quyền bày tỏ quan điểm của mình đối với dịch vụ mà họ nhận được. Từ sau Hội nghị quốc tế về Dân số và phát triển (năm 1994), khái niệm về Sức khoẻ sinh sản chính thức được phổ biến rộng rãi và làmột khái niệm rộng lớn bao trùm toàn bộ lên công tác KHHGĐ, Bảo bệ bà mẹ trẻ em và một phần dân số. Mười quyền của khách hàng về KHHGĐ đang được dử dụng rộng rãi và cũng được xem như là 10 quyền của mọi người dân về sức khoẻ sinh sản trên toàn cầu. 7. Phương pháp : dạy và học tích cực. 8. Phương pháp đánh giá : các câu hỏi và bài tập lượng giá. 9. Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay
6. - Dự án Ngân hàng thế giới : Sứckhoẻ sinh sản, Modul I. - Vương Tiến Hoà, Sức khoẻ sinh sản, Nhà xuất bản y học, 2001.
7. 1. Tên bài : DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH 2. Bài giảng : lý thuyết 3. Thời gian : 2 tiết. 4. Địa điểm giảng : giảng đường. 5. Mục tiêu học tập : 5.1 Kể được tình hình dân số Việt Nam hiện nay. 5.2 Nêu được 6 đặc điểm của Việt Nam liên quan đến vấn đề dân số. 5.3 Trình bày được những ảnh hưởng của việc gia tăng dân số đối với cuộc sống. 5.4 Nói được những lợi ích của công tác KHHGĐ. 5.6 Kể được 10 quyền của khcsh hàng trong KHHGĐ. 6. Nội dung chính. DS-KHHGĐ-BVBMTE có quan hệ chặt chẽ và ảnh hưởng đến nhau, là một phần trong vấn đề SKSS. Làm tốt công tác về DS-KHHGĐ-BVBMTE là thực hiện tốt một phần về CSSKSS. 6.1 Tình hình dân số Việt Nam. 6.1.1 Dân số Việt Nam đang tăng nhanh. Đầu thập kỷ 40, dân số Việt nam chỉ có khoảng 25 triệu người, nhưng vụ đói năm 1945 đã làm cho 2 triệu người bị chết, sau đó là cuộc kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ kéo dài. Mặc dù chính sách DS-KHHGĐ đã được thực hiện ngay từ đầu những năm 1960 và có rất nhiều khó khăn nhưng dân số nước ta vẫn tăng lên rất nhanh. Theo kết quả các cuộc điều tra dân số : - 1/10/1979 dân số nước ta là 52,7 triệu người. - 1/10/1989 : 64, 4 triệu người, (tăng 11,7 triệu). - 1/10/1999 : 76.327.919 triệu người. Do thực hiện tốt các chương trình DS-KHHGĐ, tỷ lệ tăng DS từ 3,56% từ đầu những năm 60 đã giảm xuống còn 2,1% (1997); số con trung bình cho một phụ nữ ở tuổi sinh sản từ 6 con (những năm đầu thập kỷ 60) đã giảm xuốg còn 2,7 con (1992-1996) và 2,3 con (1999). 6.1.2 Cơ cấu dân số Việt Nam trẻ và đang chuyển dần sang cơ cấu dân số già. Trong thập kỷ 20, Việt Nam có 30% dân số dưới 15 tuổi và 46% dân số dưới 20 tuổi. Dân số dưới 25 tuổi chiếm 58%. Chỉ có 7% số dân từ 60 tuổi trở lên. Tỷ suất chết của dân số nước ta (1996) là 8, 6% thấp hơn so với thế giới và khu vực ( thế giới là 9%, khu vực Đông Nam á là 9, 3%). Hiện nay do giảm sinh nhanh và tuổi thọ tăng, dân số nước ta bắt đầu chuyển dần sang quá trình già hoá. Tuổi trung vị sẽ tăng từ 23,2 năm 2000 lên 27,1 năm 2010. Người già từ 60 tuổi trở lên sẽ tăng từ 6,3 triệu người năm 2000 lên 6,9 năm 2010. 6.1.3 Chất lượng dân số còn thấp, chưa đáp ứng yều cầu về nguồn nhân lực chất lượng hạn chế khả năng tiếp thu và sử dụng klhoa học và công nghệ hiện đại. - Chỉ số phát triển con người (HDI - human Development Index: bao gồm tuổi thọ trung bình, trình độ giáo dục, thu nhập thực tế trên đầu người)) thấp : 0,664 điểm năm 1998. [nguồn UBQGDS và KHHGD- Chiến lược dân số Việt nam 2000-2010)
8. 6.1.4 Mục tiêu của công tác dân số năm 2001 - 2010 : - Giảm tỷ lệ tăng dân số tự nhiên xuống còn 1,1% để dân số cả nước không quá 88 triệu người. - Nâng tuổi thọ trung bình từ 66,4 tuổi (1998) lên 71 tuổi. - Tăng số năm đi học từ 6,2 năm (1998) lên 9 năm. - Nâng chỉ số phát triển con người (HDI) lên khoảng 0,700 đến 0,750 điểm bằng mức trung bình tiên tiến so với thế giới. - Tăng tỷ lệ người lao động đã qua đào tạo lên 40 %. 6.2. Tăng dân số ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế, xã hội và môi trường ở Việt Nam. 6.2.1 Sáu đặc điểm của Việt Nam liên quan đến vấn đề tăng dân số. - Việt Nam đất chật, người đông : với diện tích 33.000.000 km vuông, mật độ dân cư trung bình khoảng 230 người/km2, cao gấp 6 lần mật độ dân cư trung bình của thế giới và gấp 3 lần so với Châu Âu. - Phân bố dân cư không đều : 80%số dân sống trên 29% diện tích của đất nước. Miền núi chiếm 80% diện tích toàn quốc nhưng chỉ có 20% dân số sinh sống. - Diện tích canh tác/đầu người thấp : bình quân là khoảng 0,1 ha đất canh tác cho một người, bình quân lương thực/đầu người năm 1996 là 301 kg chỉ hơn bình quân năm 1939 có 1kg là do diện tích canh tác ít nhưng dân số tăng quá nhanh, sản lượng lương thực tăng không tương xứng. - Thu nhập quốc dân cho đầu người còn thấp: chúng ta mới đạt khoảng 300 đô la Mỹ cho mỗi người/năm, là một trong những nước có thu nhập gần thấp nhất thế giới. - Việt Nam dư thừa sức lao động : ước tính đến năm 2000, Việt Nam có khoảng gần 45 triệu lao động. Trong nông nghiệp, lực lượng nông nghiệp chỉ mới được sử dụng hai phần ba hoặc thấp hơn quĩ thời gian lao động. Hàng năm có khoảng từ một triệu rưỡi đến đến hai triệu người bước vào tuổi lao động cần việc làm. Khả năng tạo việc làm còn hạn chế, số lao động dư thừa ở nông thôn tràn về thành thị kiếm việc làm đã làm xáo trộn nhiều vấn đề, ảnh hưởng đến sự phát triển, trật tự đô thị. - Chất lượng môi trường sống đang bị thoái hoá nghiêm trọng: + Nguồn tài nguyên bị khai thác bừa bãi, không có kế họach, lãng phí đang làm nhanh chóng cạn kiệt nguồn tài nguyên, khoáng sản, lâm sản, nguồn dự trữ nước bị cạn kiệt do rừng bị tàn phá nghiêm trọng gây nên những lũ lụt nghiêm trọng trong thời gian vừa qua ở miền trung hoặc đồng bằng sông Cửu long đã phá hoại môi trường sống của con người. + Nền công nghiệp chưa cao nhưng đang phát triển mạnh, các hoá chất được sử dụng trong công nghiệp, trong nông nghiệp và các chất thải không được xử lý hoặc xử lý chưa tốt đã làm ô nhiễm các nguồn nước và môi trường sống. Các chất khí thải hoặc các chất thải của công nghiệp gây ô nhiễm không khí làm tăng khả năng mặc bệnh về đường hô hấp. 6.2.2 Giảm gia tăng dân số để nâng cao chất lượng cuộc sống.
9. Với mức sinh trung bình hiện nay, mỗi năm có khoảng hơn một triệu trẻ em ra đời, đòi hỏi chi phí phúc lợi cao, cung cấp lương thực, thực phẩm nhiều hơn, trong khi đó diện tích canh tác không tăng, sản lượng lương thực, thực phẩm tăng chậm, không đáp ứng được nhu cầu đòi hỏi của xã hội. - Hậu quả của việc tăng dân số. Dân số tăng nhưng diện tích canh tác không tăng đã làm giảm diện tích canh tác trên đầu người. Dù rằng có nhiều tiến bộ trong nông nghiệp nhưng sản lượng lương thực thực phẩm tăng không cùng pha với tỷ lệ tăng dân số. Các dịch vụ phục vụ đời sống tăng cả về khối lượng và chất lượng đòi hỏi nhà nước phải tăng chi phí phúc lợi sẽ ảnh hưởng đến nền kinh tế chung làm cho mức thu nhập đầu người tăng chậm hoặc không tăng, mức độ ô nhiễm môi trường tăng và chất lượng cuộc sống bị giảm sút. Vì vậy việc khống chế gia tăng dân số tự nhiên là một nhiệm vụ cấp bách và thường xuyên để hướng cho sự gia tăng dân số theo kế hoạch phù hợp với sự phát triển của nền kinh tế xã hội. 6.3 Công tác HKHGĐ. 6.3.1. Khái niệm về KHHGĐ - KHHGĐ là sự cố gắng có ý thức của một cặp (hoặc cá nhân) nhằm điều chỉnh số con và khoảng cách sinh con, không chỉ bao hàm việc lựa chọn sử dụng các biện pháp tránh thai mà còn là những cố gắng của các cặp vợ chồng để có thai. Công tác Dân số, KHHGĐ ở những nước đang phát triển chủ yếu là giảm gia sự tăng dân số . 6.3.2 Lợi ích của HKHGĐ . Thực hiện tốt công tác KHHGĐ sẽ làm giảm được số sinh, giảm được tử vong mẹ do sinh nhiều và phá thai ngoài kế hoạch, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh và trẻ em, giảm tỷ lệ vô sinh và chửa ngoài tử cung. Giải phóng phụ nữ làm nhẹ gánh nặng gia đình, có điều kiện tham gia vào các công tác xã hội, chăm sóc nuôi dưỡng con cái tốt hơn làm cho cuộc sống gia đình hạnh phúc hơn, nâng cao chất lượng cuộc sống. 6.3.2.1 KHHGĐ là một biện pháp bảo vệ sức khoẻ. - Đối với thanh thiếu niên, KHHGĐ cung cấp cho họ thông tin về giới và giới tính, kiến thức về SKSS, giáo dục họ về vấn đề tình dục an toàn, đề phòng có thai ngoài ý muốn, phòng tránh các bệnh NKĐSS đặc biệt là các bệnh LTQĐTD bao gồm HIV/AIDS, giúp cho thanh thiếu niên có khả năng học tập, lao động, tăng chất lượng cuộc sống. - Đối với các cặp vợ chồng KHHGĐ giúp họ sinh đẻ theo kế hoạch phù hợp với hoàn cảnh của họ để có điều kiện học tập, công tác, nuôi con khoẻ, dạy con ngoan, giữ gìn sức khoẻ cho mẹ, nâng cao chất lượng cuộc sống, đảm bảo hạnh phúc gia đình. - Đối với những người từ 40 tuổi trở lên, KHHGĐ giúp họ hiểu được nếu sinh con ở lứa tuổi này sẽ tăng tỷ lệ bất thường cho trẻ em, tăng nguy cơ tử vong, bệnh lý cho cả mẹ và con. Người mẹ bị mất sức, sẽ giảm khả năng lao động, giảm tuổi thọ, giảm chất lượng sống. 6.3.2.2 KHHGĐ hướng dẫn mọi người lựa chọn tuổi sinh đẻ phù hợp.
10. - Tuổi tốt nhất và hợp lý nhất để sinh đẻ là từ 22 đến 35 tuổi bởi vì ở lứa tuổi này người phụ nữ đã phatsa triển đầy đủ về thể chất, đã ổn định việc làm cũng như đã có những kiến thức về xã hội và trong cuộc sống gia đình. - Nếu sinh con khi người phụ nữ từ 35 tuổi trở lên thì nguy cơ phải can thiệp sản khoa cao, nhiều nguy cơ cho cả mẹ lẫn con, tỷ lệ trẻ bất thường cũng cao hơn, thai kém phát triển, nhẹ cân. Vì vậy nên kết thúc sinh con dưới 35 tuổi để người mẹ có sức khoẻ chăm sóc con cái, có thời gian học tập, công tác, đảm bảo sức khoẻ cho bà mẹ và hạnh phúc gia đình. 6.3.2.3 HKHGĐ hướng dẫn mọi người lựa chọn số con mong muốn và khoảng cách giữa các lần sinh. - Mỗi gia đình chỉ nên có từ một đến hai con dù trai hay gái để đảm bảo hạnh phúc gia đình, nuôi con khoẻ, dạy con ngoan, phù hợp với hoàn cảnh ở Việt Nam, làm giảm phát triển dân số để đến khoảng 2015 sẽ đạt mức sinh thay thế. - Khoảng cách giữa các lần sinh nên cách nhau từ 3 đến 5 năm đẻ người phụ nữ hồi phục sức khoẻ sau lần thai sản vừa qua đồng thời có điều kiện nuôi dạy con cái tố hơn. 6.4. Quyền của người sử dụng (khách) trong dịch vụ KHHGĐ. Dịch vụ KHHGĐ là loại dịch vụ sức khoẻ có tính chất dự phòng là chủ yếu vì vậy quyền của khách trong dịch vụ HKHGĐ phải được hiểu là quyền của khách trong dịch vụ sức khoẻ nói chung. Người sử dụng có 10 quyền trong dịch vụ HKHGĐ. - Khách có quyền được nhận thông tin về KHHGĐ. - Quyền được tiếp cận với dịch vụ KHHGĐ. - Quyền được lựa chọn. - Quyền được bảo đảm an toàn. - Quyền dược đảm bảo kín đáo. - Quyền được giữ bí mật. - Quyền được tôn trọng. - Quyền được cảm thấy thoải mái, dễ chịu. - Quyền được tiếp tục sử dụng. - Khách có quyền bày tỏ quan điểm của mình đối với dịch vụ mà họ nhận được. Từ sau Hội nghị quốc tế về Dân số và phát triển (năm 1994), khái niệm về Sức khoẻ sinh sản chính thức được phổ biến rộng rãi và làmột khái niệm rộng lớn bao trùm toàn bộ lên công tác KHHGĐ, Bảo bệ bà mẹ trẻ em và một phần dân số. Mười quyền của khách hàng về KHHGĐ đang được dử dụng rộng rãi và cũng được xem như là 10 quyền của mọi người dân về sức khoẻ sinh sản trên toàn cầu. 7. Phương pháp : dạy và học tích cực. 8. Phương pháp đánh giá : các câu hỏi và bài tập lượng giá. 9. Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay
11. - Dự án Ngân hàng thế giới : Sứckhoẻ sinh sản, Modul I. - Vương Tiến Hoà, Sức khoẻ sinh sản, Nhà xuất bản y học, 2001.
12. 1. Tên bài: ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: - Nắm được các nguyên nhân gây nên đẻ khó cơ giới. - Cách thăm khám lâm sàng phát hiện đẻ khó cơ giới. - Biết được các thăm dò phi lâm sàng để chẩn đoán đẻ khó cơ giới. - Nắm chắc được cách làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm trong đẻ khó cơ giới. - Biết cách phát hiện và quản lý thai nghén tốt các trường hợp đẻ khó do cơ giới. 6. Nội dung chính - Các nguyên nhân đẻ khó cơ giới có thể là: còi xương thời thơ ấu, chấn thương khung chậu do tai nạn hay biến dạng do nghề nghiệp hay dinh dưỡng. - Thăm khám lâm sàng phát hiện đẻ khó cơ giới: + Đo chiều cao mẹ: nếu mẹ thấp bé thì khung chậu hẹp. + Đo các đường kính ngoài của khung chậu (đại khung): . Lưỡng gai ³ 22,5 cm . Lưỡng mào ³ 25,5 cm . Lưỡng mấu ³ 27,5 cm . Trước sau (Baudelocque) ³ 17,5 cm . Đo trám (Michaelis) xem khung chậu có méo không + Đo các đường kính của tiểu khung (khung chậu nhỏ) . Quan trọng nhất là đường kính eo trên và cũng có một đường kính quan trọng nhất là : Trước - sau hay nhô - hậu vệ ³ 10,5 cm. Nếu nhô - hậu vệ < 8,5 cm là khung chậu hẹp. Eo dưới có một đường kính ngang là lưỡng ụ ngồi ³ 11 cm. Nếu eo trên hẹp thai không lọt được, còn eo dưới hẹp thai không sổ được. - Phi lâm sàng phát hiện khung chậu không bình thường có thể làm siêu âm, nhưng đặc biệt là chụp Télé khung chậu, đặc biệt là chụp eo trên với một mặt phẳng có chia ô từng cm2 một. - Đứng trước một trường hợp đẻ khó cơ giới mà nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu mà ngôi là ngôi chỏm. Người ta làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm phải làm ở nơi có điều kiện phẫu thuật để có thể mổ lấy thai được khi nghiệm pháp lọt thất bại, phải có chuyển dạ thực sự nghĩa là cổ tử cung phải mở trên 4 cm trở lên. Trong quá trình làm nghiệm pháp có thể dùng thuốc tăng co tử cung hoặc giảm co để điều chỉnh xoá mở cổ tử cung và thuốc làm mềm cổ tử cung.
13. Sau nghiệm pháp lọt ngôi chỏm phải phân tích tỉ mỉ và rút kinh nghiệm vì sao thành công hoặc thất bại. - Thăm khám quản lý thai nghén tốt để phát hiện sớm các trường hợp đẻ khó cơ giới và tư vấn cho sản phụ. Hạn chế các tai biến do đẻ khó cơ giới gây ra cho mẹ và thai nhi. 7. Phương pháp giảng dạy: - Thảo luận, lên lớp ở giảng đường; tranh minh hoạ và tình huống; mô hình học tập. 8. Phương pháp lượng giá: QCM 9. Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa, tài liệu phát tay (dự án Hà Lan), các mô hình và thao tác trên mô hình 1. Tên bài: ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 01 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 1. Trình bày được các phương pháp đánh giá cơn co tử cung. 2. Nêu được các đặc điểm cơn co tử cung trong chuyển dạ 3. Trình bày được nguyên nhân, hậu quả, thái độ xử trí cơn co tử cung tăng trong chuyển dạ 4. Trình bày được nguyên nhân, hậu quả thái độ xử trí cơn co tử cung giảm trong chuyển dạ. Nội dung chính: 1. Mở đầu: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ. - Tác dụng của cơn co tử cung làm thay đổi về phía mẹ, phía thai, phần phụ của thai, đẩy thai nhi từ buồng tử cung ra ngoài. - Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường thì cơn co tử cung phải bình thường, nhịp nhàng, không quá mạnh không quá yếu. Cơn co tử cung bất thường khi cơn co quá mau, mạnh, hay trương lực cơ bản tăng, hoặc cơn co tử cung quá thưa, quá yếu. 2. Các phương pháp đánh giá cơn co tử cung: - Qua cơn đau của sản phụ : trong cơn đau tử cung co bóp mạnh gây đau. Cách đánh giá này không chính xác vì cơn co bắt đầu trước cơn đau và còn kéo dài thêm khi hết cơn đau. Mặt khác tình trạng đau còn phụ thuộc vào tình trạng tâm lý của từng sản phụ.
14. - Đánh giá bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co, khoảng cách giữa 2 cơn co. Phương pháp này cũng không chính xác, phụ thuộc vào chủ quan người đo và không đánh giá được chính xác cường độ của cơn co tử cung. Có thể áp dụng được ở mọi tuyến điều trị, bước đầu đánh giá cơn co. - Đo cơn co tử cung bằng máy Monitoring sản khoa: giúp ta đánh giá chính xác cường độ của mỗi cơn co, tần số cơn co, trương lực của tử cung qua từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ và còn theo dõi được tim thai thay đổi khi có cơn co tử cung để phát hiện sớm suy thai. - Phương pháp ghi cơn co ngoài tử cung không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung ở từng phần và áp lực buồng ối. - Phương pháp ghi trong: đặt một catheter mềm vào trong buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản cơ tử cung, tần số, cường độ cơn co tử cung. Nhược điểm của phương pháp này là cũng không xác định được áp lực riêng từng phần cơ tử cung và đặt lâu trong tử cung cũng gây nhiễm trùng ối, kỹ thuật đặt phức tạp nên ít sử dụng. Chỉ sử dụng trong trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ, ối vỡ sớm. - Đặt các vi bóng (Microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của cơ tử cung (sừng, đáy, thân, đoạn dưới tử cung qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung, xác định được điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co và sự lan truyền của cơn co tử cung. 3. Đặc điểm cơn co tử cung: 3.1. Cơn co tử cung bình thường Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong 10 phút). Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung không có cơn co, từ 30-37 tuần các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 UM. Lúc bắt đầu chuyển dạ , cơn co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ thai Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ, tử cung có cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 10 - 15 mmHg gọi là các cơn co Hicks không gây đau. . Cường độ cơn co tủ cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co .Trương lực cơ bản của cơ tử cung: 5 - 15 mmHg . Hiệu lực cơn co tử cung = cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản. . Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính = giây. . Tần số cơn co tử cung tăng dần lên về tần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ. . Điểm xuất phát của mỗi cơn co nằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, ở người thường là sừng bên phải. Cơn co tử cung gây đau khi áp lực 25-30 mmHg.
15. Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm. Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả ra đáy và thân đến đoạn dưới và cổ tử cung. Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ trên xuống dưới. Cơn co tử cung trong chuyển dạ: - Cơn co xuất hiện một cách tự nhiên, ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co nằm ở một trong 2 sừng của tử cung. Thông thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và khống chể điểm kia. Tất cả các cơn co đều xuất phát từ một điểm. Cơn co hay xuất phát từ sừng phải tử cung lan sang trái, tốc độ lan truyền 2-3cm/s - Cơn co có tính chất chu kỳ và đều đặn. Cơn co mau dần lên, thời gian cơn co dài dần ra, cường độ cũng tăng dần. - Cơn co tử cung gây đau. Ngưỡng đau tuỳ thuộc từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt đến 25-30 mmHg, sản phụ cảm thấy đau. Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh, thời gian co dài thì càng đau nhiều hơn. Khi có tình trạng lo lắng sợ sệt, cảm giác đau càng tăng. - Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm: áp lực giảm dần từ trên xuống dưới, tốc độ lan toả xuống phần cơ theo qui luật 3 giảm, cao nhất ở sừng tử cung, khi đến lỗ ngoài cổ tử cung áp lực bằng không , co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần, ở thân tử cung co bóp dài hơn ở đoạn dưới và ở đoạn dưới co bóp dài hơn ở cổ tử cung, áp lực giảm từ trên xuống dưới, cường dọ ở trên cao hơn ở dưới. Khi bắt đầu chuyển dạ CTC Khi cổ tử cung mở hết 2cm Thời gian (giây) 15-20 30-40 Cường độ (mmHg) 30-35 50-55 ; 60-70 Tần số (cơn co/10 phút) 3 4-5-6 Hoạt độ (Montevideo) 85-120 235-250 Trương lực cơ tử cung 8 mmHg 10-12 mmHg 4. Bất thường cơn co: .4.1. Cơn co tử cung tăng: 4.1.1. Tăng cường độ cơn co tử cung: Thời gian cơn co dài hơn, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường, nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh, quá mau. - Nguyên nhân: + Nguyên nhân thường gặp là những nguyễn nhân gây đẻ khó cơ giới thuộc về người mẹ như khung chậu bất thường, u tiền đạo. Thuộc về thai như thai to toàn bộ, các ngôi bất thường, thai dị dạng, đa thai.
16. + Một số trường hợp do sử dụng thuốc tăng co bóp tử cung trong trường hợp tử cung có nhân xơ, dị dạng, tử cung kém phát triển. + Do thần kinh, tâm lý, sản phụ hay lo lắng, sợ sệt. Thường tăng cường độ cơn co kèm theo tăng trương lực cơ tử cung. - Hậu quả: có nhiều hậu quả xấu cho cả mẹ và thai. Tăng cơn co có thể làm cổ tử cung mở chậm, nguy nhiểm nhất là gây doạ vỡ tử cung hoặc vỡ tử cung, đe doạ đến tính mạng cả mẹ và thai. Đối với thai, giảm sút tuần hoàn tử cung rau đưa đến tình trạng suy thai, hoặc chết thai. Sau đẻ trong trường hợp tăng co dễ bị đờ tử cung. - Thái độ xử trí: + Nếu nguyên nhân cơ học, cách xử trí là mổ lấy thai, trong lúc chờ đợi mổ cần cho thuốc giảm co, đồng thời hồi sức thai bằng cho mẹ thở oxy, truyền huyết thanh ngọt 20%. + Nếu dùng thuốc tăng co quá liều, phải xem xét lại một cách kỹ lưỡng về chỉ định và liều lượng của thuốc. + Nếu rối loạn do điểm xuất phát của cơn co thì phải dùng các thuốc giảm co, cắt cơn co, sau đó điều chỉnh lại cơn co. Nếu không điều chỉnh được, có dấu hiệu xấu cho cả mẹ và thai thì bắt buộc phải mổ lấy thai khi không đủ điều kiện lấy thai qua đường âm đạo. 4.1.2. Tăng trương lực cơ tử cung Trong chuyển dạ cổ tử cung mở 2 cm, trương lực cơ bản là 8 mmHg. Khi cổ tử cung mở hết, trương lực cơ bản là 10 mmHg, khi rặn đẻ là 12 mmHg. Nếu trương lực cơ bản tăng sẽ khó phân biệt tử cung lúc co, lúc nghỉ, làm hiệu lực cơn co giảm. Nếu trương lực tử cung bằng cường độ cơn co thì tử cung co cứng, có thể nguy hiểm cho thai. - Nguyên nhân: + Chuyển dạ lâu và các hình thái rau bong non. + Tử cung kém phát triển, tử cung dị dạng, tử cung ở người con so lớn tuổi, hoặc sản phụ dễ bị kích thích, sợ sệt. - Hậu quả: tử cung co cứng, cổ tử cung thắt lại, mở chậm làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài. Tăng trương lực kết hợp với tăng co bóp tử cung làm giảm sút tuần hoàn tử cung rau, dẫn đến suy thai hoặc chết thai. - Thái độ xử trí: + Động viên sản phụ yên tâm. + Giảm co để làm giảm trương lực cơ, giúp cho cổ tử cung mở nhanh, cuộc chuyển dạ sẽ tiến triển bình thường. Nếu không điều chỉnh được mà suy thai thì phải mổ lấy thai không đủ điều kiện lấy thai qua đường âm đạo. + Rau bong non xử trí tuỳ các thể nặng dù thai chết vẫn phải mổ lấy thai. 4.2. Cơn co tử cung giảm: Cơn co tử cung giảm thể hiện thời gian của mỗi cơn co ngắn, khoảng cách giữa hai cơn co thưa và yếu. Giảm cơn co có thể kèm theo giảm trương lực.
17. 4.2.1. Nguyên nhân: - Các bệnh toàn thân của mẹ như bệnh tim, thiếu máu, lao phổi làm cho thể trạng người mẹ bị suy yếu. - Con dạ, đẻ nhiều lần, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối - Tử cung bị quá căng trong đa ối, đa thai, tử cung có nhân xơ. 4.2.2. Hậu quả: - Trong giai đoạn chuyển dạ xoá mở cổ tử cung cơn co thưa yếu làm cho cổ tử cung mở chậm, do đó cuộc chuyển dạ kéo dài. Nếu ối vỡ sớm dễ bị nhiễm khuẩn ối và suy thai. - Trong giai đoạn sổ thai, cơn co yếu làm thai không sổ được, do đó phải can thiệp bằng một số thủ thuật như forxep hay giác hút để lấy thai ra, vì thế có thể gây sang chấn cho mẹ và con. - Trong giai đoạn sổ rau, nếu cơn co thưa yếu có thể đưa đến tình trạng đờ tử cung gây chảy máu, đe doạ tính mạng mẹ vì vậy phải theo dõi sớm để xử trí kịp thời. 4.2.3. Thái độ xử trí: - Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân đẻ khó khác, nếu ối vỡ sớm cơn co thưa yếu cho thuốc tăng co bóp tử cung: oxytocin tiêm truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Điều chỉnh lượng thuốc truyền theo cơn co tử cung.- Đa ối cần tia ối cho tử cung đỡ căng làm cơn co tử cung tăng lên, nếu vẫn yếu, cho thuốc tăng co. Nếu ối vỡ trên 6 giờ phải cho kháng sinh toàn thân phòng nhiễm khuẩn. - Trong giai đoạn sổ thai, nếu cơn co yếu, thưa nên cho tăng co, kết hợp với sức rặn yếu của sản phụ, thì có thể dùng forxep hay giác hút lấy thai ra. - Trong giai đoạn sổ rau, nếu cơn co tử cung thưa yếu hay người con dạ đẻ nhiều lần, tử cung quá căng dãn trong đa ối, đa thai cần đề phòng đờ tử cung bằng truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch cho đến sau khi sổ rau 2 giờ. Sau sổ rau nếu chắc chắn buồng tử cung sạch cho ecgotamin tiêm bắp. Sau kiểm soát tử cung, tiêm trực tiếp oxytocin vào cơ tử cung. - Khi sử dụng thuốc tăng co phải đúng chỉ định, đúng kỹ thuật, phải lập bảng theo dõi sát về mẹ và thai để có thái độ xử trí kịp thời khi có biến cố. Khi thai ra vẫn phải tiếp tục truyền oxytocin đến khi tử cung co tốt, tạo được khối an toàn sau đẻ. Phương pháp dạy học: Dạy học tích cực Thuyết trình, có hình minh hoạ Lượng giá cuối bài: Hỏi - đáp, phản hồi bám sát mục tiêu học tập Tài liệu dạy học: tài liệu phát tay Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn phụ sản 1978. “Sản phụ khoa ”Nhà xuất bản Yhọc; 245-248 2. Bộ môn phụ sản 2001. “Bài giảng Sản phụ khoa”. nhà xuất bản Y học; 84-96. 3. Bộ Y tế. 2003
18. “ Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” Phần II- làm mẹ an toàn; 54- 85. 4. Phan trường Duyệt. 2003 “ Hướng dẫn thực hành thăm dò về sản khoa ”; cơn co tử cung: 144-149
19. 1. Tên bài: SONG THAI 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: 5.1. Nêu được cách phân loại song thai 5.2. Nêu được phương pháp chẩn đoán song thai 5.3. Nêu được các bệnh lý của song thai 5.4. Nêu được cách chẩn đoán và theo dõi hội chứng truyền máu trong song thai và thai chết lưu trong song thai. 5.5. Nêu được đặc điểm chuyển dạ của song thai 5.6. Nêu được cách đỡ đẻ song thai. 6. Nội dung chính: 6.1. Định nghĩa song thai Song thai là trường hợp đặc biệt của thai nghén và đều được cho đó là thai nghén có nguy cơ cao vì tỷ lệ bệnh tật và tử vong mẹ và sơ sinh cao hơn gấp 2 - 3 lần so với chửa một thai. Những bệnh lý chung giống như chửa một thai như thai chậm phát triển trong tử cung, đa ối trong song thai còn có thể gặp một số bệnh lý đặc biệt như tỷ lệ đẻ non cao hơn và đặc biệt là tỷ lệ nhiễm độc thai nghén cao hơn chửa một thai. Tỷ lệ song thai chỉ chiếm khoảng 1% trong thai nghén song do tính chất đặc biệt của thai nghén cũng như nguy cơ của nó cho nên việc chẩn đoán trước sinh đóng vai trò quan trọng trong theo dõi và tiên lượng trong song thai đặc biệt là chẩn đoán phân loại song thai. 6.2. Phân loại song thai (còn gọi là tinh chất rau thai và tinh chất giao tử) dựa vào loại giao tử người ta phân ra thành các loại song thai sau đây: 6.2.1. Song thai 2 noãn Đây là loại song thai mà nó tương ứng với 2 noãn thụ tinh với 2 tinh trùng riêng và đó là loại song thai mà 2 thai riêng nằm trong một buồng tử cung (đây được gọi là song thai thật sự) và là loại song thai 2 buồng ối và 2 bánh rau. Nó chiếm 2/3 số lượng song thai hay tỷ lệ chung là 6 - 7/1000 số đẻ. 6.2.2. Song thai 1 noãn Đây là loại song thai mà một tinh trùng thụ tinh với 1 noãn nhưng lại chia làm 2 thai (người ta gọi là giả song thai), tuỳ thuộc vào thời gian phân chia thành 2 thai của phôi người ta chia ra thành các loại song thai khác nhau, nó chiếm 1/3 số lượng song thai và với tỷ lệ chung là 3 - 5/1000 số đẻ. - Song thai 1 noãn: 2 buông ối, 2 bánh rau. Đây là loại song thai một noãn nhưng sự phân chia của phôi xảy ra rất sớm vào khoảng ngày thứ 3 sau khi thụ tinh, loại song thai này có tiến triển tương tự như loại song thai 2 noãn (2 bánh rau, 2 buồng ối), tỷ lệ chiếm 24 - 27% số song thai một noãn.
20. - Song thai 1 noãn: 1 bánh rau và 2 buồng ối Đây là loại song thai mà sự phân chia của phôi xảy ra trong khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau khi thụ tinh và nó có tỷ lệ khá cao » 70% só song thai 1 noãn, đây là loại song thai cần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con) xảy ra vào loại này. - Song thai 1 noãn: một bánh rau và một buồng ối. Đây là loại song thai mà sự phân chia của phôi được xảy ra vào khoảng thời gian từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 13 sau khi thụ tinh, nó chiếm khoảng 2% số song thai 1 noãn. - Một số loại song thai dính nhau: đây là những trường hợp song thai đặc biệt mà sự phân chia của phôi xảy ra muộn sau ngày thư 13 sau khi thụ tinh và nó chiếm khoảng 1% số song thai 1 noãn. Nhưng trường hợp đặc biệt đó là song thai dính đầu, dính ngực, dính bụng hay đặc biệt hơn là thai trong thai. 6.3. Chẩn đoán song thai Như đã trình bày ở trên, chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng và việc chẩn đoán phân loại được làm vào 3 tháng đầu và phải sử dụng siêu âm hay nói một cách khác chỉ có siêu âm mới có khả năng chẩn đoán phân loại được song thai, còn lại sau dẻ cũng làm được nhưng đó là chẩn đoán hồi cứu, cho nên trong bài này chúng tôi đề cập một cách khá kỹ càng về siêu âm chẩn đoán phân loại song thai. 6.3.1. Siêu âm chẩn đoán song thai trong 3 tháng đầu: sử dụng siêu âm đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo chúng ta có thể chẩn đoán được song thai khá sớm vào khoảng 7 tuần và người ta đều thừa nhận thời điểm để chẩn đoán tốt nhất là vào tuổi thai từ 7 - 12 tuần và tối đa là 14 tuần, còn sau 14 tuần trở lên thì chẩn đoán rất khó khăn. - Chẩn đoán - siêu âm có thể được làm rất sớm bằng siêu âm qua đường âm đạo: + Thai 5 tuần: trong trường hợp song thai 2 noãn với 2 túi thai riêng biệt, qua siêu âm chúng ta có thể thấy rõ 2 túi thai. + Thai 6 tuần: chúng ta có thể nhìn thấy song thai 1 noãn với sự xuất hiện của 2 túi noãn hoàng riêng. + Thai 7 tuần: chúng ta nhìn thấy rõ 2 phôi riêng với hai hình ảnh hoạt động của tim thai. - Sau 7 tuần hay từ 8 - 14 tuần: lúc này siêu âm qua đường bụng chúng ta có khả năng chẩn đoán loại phôi và loại rau thai hay nói một cách khác phân loại song thai. + Trên siêu âm khi chúng ta nhìn thấy 2 túi thai riêng, 2 bánh rau riêng thì đó là song thai 2 buồng ối, 2 bánh rau hay song thai 2 noãn. + Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối và thấy dấu hiệu Lambda (có nghĩa là chỗ tiếp giáp giữa 2 buồng ối có hình ảnh giống chữ Lambda (l ) trong tiếng Hy Lạp) thì ta chẩn đoán là song thai 2 buồng ối, 1 bánh rau nhưng là song thai 2 noãn (vì 2 bánh rau nằm sát nhau). + Trên siêu âm chúng ta nhìn thấy 1 bánh rau, 2 buồng ối mà vách ngăn 2 buồng ối mỏng, không thấy dấu hiệu Lambda. Đó là song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối và là song thai 1 noãn.
21. + Trên siêu âm thấy có 1 bánh rau, 1 buồng ối và 2 phôi riêng gọi là song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối và là song thai 1 noãn. Ngoài ra siêu âm cũng có thể thấy 2 giới tính khác nhau và trong trường hợp đó là song thai 2 noãn. 6.3.2. Siêu âm những tháng sau (quí 2 - quí 3) sau 14 tuần siêu âm chẩn đoán song thai có thể chẩn đoán phân loại song thai (1 noãn, 2 noãn) là không thể làm được hoặc là sai số rất lớn. Trong thời gian này siêu âm chẩn đoán hình thái phát hiện dị dạng thai (tuần 21 - 24) và theo dõi dự phát triển của thai (tuần 30 - 32). Theo dõi các biến chứng của song thai (Hội chứng truyền máu). 6.4. Chẩn đoán lâm sàng: 6.4.1. Triệu chứng cơ năng: các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu nhưng một số tác giả mô tả đó là : - Nghén nhiều: nôn nặng, sút cân trong 3 tháng đầu - Bụng to nhanh hơn bình thường - Sản phụ thấy nặng nề hoặc xuất hiện phù nhiều 2 chi dưới do chèn ép hoặc tăng cân nhiều trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén. - Thấy thai đạp ở nhiều vị trí khác nhau. 6.4.2. Triệu chứng thực thể: 6.4.2.1. Ba tháng đầu: Các triệu chứng thực thể 3 tháng đầu không đặc hiệu cũng như ở thai nghén thường. 6.4.2.2. Ba tháng giữa và ba tháng sau: - Tử cung to hơn tuổi thai rất nhiều (do chiều cao tử cung, vòng bụng thấy to hơn tuổi thai nhiều) - Nắn ngoài thấy có nhiều phần thai đặc biệt là có thể nắn thấy 2 cực cùng tên: 2 cực đầu, 2 cực mông, nắn thấy nhiều các chi lổn nhổn. - Nghe: thấy 2 ổ tim thai nằm ở 2 vị trí khác nhau, cách nhau khoảng 10-15 cm. Nhịp tim thai cũng có tần số khác nhau cách nhau > 10 nhịp. - Phát hiện các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén như phù, cao huyết áp 6.4.2.3. Xét nghiệm cận lâm sàng. - Xét nghiệm b hCG tăng cao trong 3 tháng đầu tuy nhiên cũng không đặc hiệu. - Siêu âm: có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định song thai cũng như chẩn đoán phân loại song thai như chúng ta đã mô tả ở trên. - Xét nghiệm khác: đặc biệt các xét nghiệm để thăm dò và loại trừ nhiễm độc thai nghén như xét nghiệm Protein niệu. 6.5. Chuyển dạ của song thai. Song thai là một thai nghén nguy cơ cao, đặc biệt được gọi là một ca đẻ khó. Sự đẻ khó của song thai là do thai thứ 2 và do một số các yếu tố khác liên quan đến chuyển dạ:
22. - Chuyển dạ của song thai thường kéo dài do tử cung quá to cho nên cơn co tử cung rất yếu không có tác dụng làm mở cổ tử cung dẫn đến cổ tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến người mẹ mệt mỏi và làm tăng nguy cơ song thai và nguy cơ cho mẹ. - Ngôi thai bất thường: do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bình thường, thai thường nhỏ cho nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngược, ngôi ngang hoặc 2 ngôi đầu chèn vào nhau làm cho không chúc vào tiểu khung và đây là một yếu tố gây đẻ khó và cũng là yếu tố gây ra chuyển dạ kéo dài. - Sổ thai thứ 2: sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trở nên rộng rãi và làm cho thai thứ 2 quay, thay đổi tư thế dẫn đến tạo thành ngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi ngang hoặc nếu không rất hay gặp sa chi và sa dây rau cho nên đẻ thai thứ 2 thường là đẻ khó do có nhiều những biến cố có thể xảy ra. Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu là một bánh rau thì nguy cơ bong rau làm cho thai thứ 2 có nguy cơ bị suy chính vì vậy thai thứ 2 phải đẻ trong thời gian tối đa là 15 - 20 phút sau khi sổ thai thứ nhất. - Trọng lượng thai của song thai thường thấp hơn đẻ 1 thai và phần lớn là non tháng cho nên đón tiếp và chăm sóc sơ sinh của song thai phải được làm ngay tại phòng đẻ và phải hết sức khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ. 6.6. Đỡ đẻ song thai. - Phải chuẩn bị đủ các phương tiện hồi sức sơ sinh và các dụng cụ cần thiết để can thiệp lấy thai. - Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch trước khi đỡ đẻ để có thể cho các thuốc tăng co (oxytocin) khi cần thiết. - Đỡ đẻ song thai phải có 2 người vì: người thứ nhất đỡ thai thứ nhất và làm các động tác cần thiết của hồi sức sơ sinh của thai thứ nhất thì ngay lập tức người thứ hai phải khám để kiểm tra cổ tử cung, tình trạng của đầu ối và đặc biệt là kiểm tra ngôi của thai thứ 2 cho dù là gì thì động tác đầu tiên là bấm ối nếu còn đầu ối để cố định ngôi thai nếu là ngôi đầu hay ngôi ngược để tránh ngôi thai xoay thành ngôi bất thường và tránh sa dây rau. Xoay thai ngay nếu là ngôi ngang để kéo chân thai xuống trở thành ngôi ngược, cho nên người thứ hai là rất quan trọng và cần thiết để tránh các biến cố của thai thứ hai. - Giai đoạn sổ rau: đây là giai đoạn quan trọng vì cũng không ít biến chứng có thể xảy ra ở giai đoạn này: + Sót rau: do bánh rau rộng cho nên sổ rau thường không hoàn toàn, phải kiểm tra kỹ bánh rau, nếu cần thiết phải chỉ định kiểm soát tử cung ngay. + Chảy máu do đờ tử cung: tử cung giãn lúc có thai, khi chuyển dạ thường kéo dài cho nên rất dễ đờ tử cung sau đẻ do tử cung không co lại được cho nên cần kiểm soát tử cung và cho các thuốc tăng co tử cung theo đường truyền tĩnh mạch.
23. + Chảy máu do chấn thương đường sinh dục: điều này dễ xảy ra hơn ở đẻ một thai vì đẻ song thai thường phải can thiệp ở thai thứ hai cho nên cần kiểm tra phần mềm sau khi đẻ như cổ tử cung - thành âm đạo. + Thời kỳ hậu sản: cũng như chửa một thai, theo dõi thời kỳ hậu sản không có gì đặc biệt. 6.7. Chỉ định mổ lấy thai. Chỉ định mổ lấy thai trong song thai hiện nay có xu hướng tăng dần do tỷ lệ đa thai do dùng các phương pháp hỗ trợ sinh sản, cho nên khả năng mổ là rất cao, chưa kể mổ đẻ của mẹ khi song thai có nhiễm độc thai nghén hoặc một số biến chứng của song thai. Còn lại chỉ định mổ lấy thai tróngong thai tuân theo chỉ định chung như chửa một thai. 6.8. Các biến chứng của song thai. Như chúng tôi đã trình bầy: song thai là thai nghén nguy cơ cao, nguy cơ cao cho mẹ và nguy cơ cao cho thai. Các biến chứng thường gặp của song thai như trong chửa một thai như: doạ đẻ non và đẻ non hoặc như nhiễm độc thai nghén, việc chẩn đoán và điều trị cũng được làm như ở chửa một thai (xem các phần doạ đẻ non và đẻ non, nhiễm độc thai nghén). Ở bài này chúng tôi chỉ trình bày những biến chứng đặc biệt của song thai. 6.8.1. Hội chứng truyền máu Hội chứng truyền máu gặp trong 1% tổng số song thai và là nguyên nhân của 12% tử vong chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của song thai. Đây là một bệnh lý đặc biệt chỉ xảy ra ở song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 2 buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra ở song thai 2 bánh rau, 2 buồng ối. Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta không thấy có hội chứng truyền máu mặc dù chúng có sự nối nhau của tuần hoàn. Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối của tuần hoàn giữa 2 thai ở bánh rau, sự nặng nhẹ của hội chứng này tuỳ thuộc vào bản chất của sự tiếp nối của tuần hoàn, có 3 dạng: nối giữa động mạch - động mạch, nối giữa động mạch - tĩnh mạch và nối giữa tĩnh mạch - tĩnh mạch. Sự tiếp nối tuần hoàn ở bánh rau xảy ra ở 100% số song thai 1 bánh rau 2 buồng ối và 87-91% ở số song thai 1 bánh rau 1 buồng ối và không bao giờ có ở song thai 2 bánh rau 2 buồng ối. Thời gian xảy ra sự truyền máu: sớm là trước 20 tuần và muộn nhất là sau 30 tuần. Còn thông thường xảy ra vào khoảng 24-27 tuần. Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên lượng càng xấu. Triệu chứng và chẩn đoán: Thông thường chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm . Ở một trường hợp song thai 2 buồng ối 1 bánh rau xuất hiện: + Một buồng ối có nước ối ít, thai nhi nhỏ và bàng quang của thai nhi nhỏ + Một buồng ối thì đa ối, thai to và bàng quang của thai to + 2 thai phát triển không cân đối + Thấy 1 thai teo nhỏ và một thai phù, nếu gặp như vậy thì tiên lượng rất xấu
24. + Doppler động mạch rốn: ở thai nhi ít nước ối, chỉ số RI = 1. Ngược lại ở thai kia thì bình thường. Chẩn đoán phân biệt: + Không phải là hội chứng truyền máu khi chỉ: thấy có sự chênh lệch nhau về kích thước của thai. + Khi 1 thai đa ối và 1 thai thiểu ối đơn thuần + Khi mà thấy 1 thai chết teo nhỏ bị thu vào một góc còn 1 thai bình thường Hậu quả cuối cùng của hội chứng truyền máu: + Đẻ non do đa ối + 1 thai chết ( đó là thai cho máu), 1 thai phù đó là thai nhận máu và tiên lượng 2 thai đều xấu (xảy ra ở 40% trường hợp có hội chứng truyền máu) + Tiến triển rất xấu nếu hội chứng truyền máu xuất hiện trước 28 tuần. 100% trường hợp là không giữ được thai. Điều trị hội chứng truyền máu: Cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu mà chỉ có một số phương pháp điều trị tạm thời được mô tả: + Chọc phá vách ngăn để làm thông thương giữa 2 buồng ối + Đốt laser đối với các mạch máu nối nhau ở phần nông của bánh rau + Giảm thiểu thai bằng cách làm chết thai nhi có tình trạng nặng + Chọc dẫn lưu nước ối định kỳ Theo dõi hội chứng truyền máu cần phải sử dụng siêu âm và tiên lượng khá nếu như diễn biến của hội chứng xảy ra muộn và có thể lấy thai ra nếu như tuổi thai tiên lượng có thể sinh được thông thường là sau 36 tuần ® có thể theo dõi siêu âm hàng tuần. Tiên lượng chung: Hội chứng truyền máu đã xảy ra thì tiên lượng cho cả 2 thai đều là không tốt. 6.8.2. Song thai 1 thai chết lưu Song thai 1 thai chết lưu xảy ra ơ 7% số song thai và xảy ra nhiều ở song thai 1 noãn (1 bánh rau, 1 buồng ối hoặc 1 bánh rau, 2 buồng ối) với tỉ lệ 6,8% ở song thai 1 noãn và 2,8% ở song thai 2 noãn. Nguyên nhân: + Các nguyên nhân chung về phía người mẹ như nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật, đái đường, hoặc nhiễm trùng. + Các nguyên nhân riêng của song thai: chủ yếu là hội chứng truyền máu (song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối) 2 dây rốn ở gần nhau hoặc dây rốn bám màng của song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối. + Các nguyên nhân về phía thai: thai dị dạng, thai chậm phát triển trong tử cung Hậu quả của thai chết lưu: + Về phía mẹ: như ở chửa một thai, nó có nguy cơ gây chảy máu do giảm sinh sợi huyết hoặc hội chứng đông máu rải rác nội mạch(CIVD).
25. + Về phía con: hậu quả về phía con sẽ rất khác nhau tuỳ vào loại song thai: đối với song thai 2 bánh rau không có sự tiếp nối tuần hoàn hậu quả đối với thai sống nói chung không có gì đặc biệt. Ngược lại nếu có sự tiếp nối tuần hoàn trong song thai 1 bánh rau (1 buồng ối hoặc 2 buồng ối) thì hậu quả đối với thai sống khá nặng nề: . Các chất phân huỷ của thai chết qua hệ thống tuần hoàn chung song thai sống gây ra các rối loạn đặc biệt quá trình đông máu. . Thai sống phải bơm máu sang thai chết qua hệ thống tuần hoàn chung làm cho nó bị thiếu hụt khối lượng tuần hoàn 1 cách trầm trọng dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng và cuối cùng là chết lưu gặp ở 27-30% trường hợp. Thiếu máu dẫn đến thiếu oxy và gây tổn thương của một số cơ quan và để lại di chứng ở các cơ quan này gặp ở 45% trường hợp trong đó: 75% tổn thương não, 28% tổn thương cơ quan tiêu hoá, 24% tổn thương thận và 8% tổn thương phổi. Thái độ xử trí: - Đối với song thai 2 bánh rau - 2 buồng ối không có sự tiếp nối tuần hoàn: về lý thuyết sẽ không nguy hiểm cho thai sống nhưng cần phải theo dõi thai sống bằng ghi nhịp tim thai, theo dõi Doppler thai sống và lấy thai khi đã có thể nuôi được (> 37 tuần) hoặc lấy thai nếu nguyên nhân thai chết là do các nguyên nhân toàn thân của người mẹ. Khi mà nguyên nhân thai chết không rõ ràng cần phải theo dõi sát nhịp tim thai, doppler và lấy thai khi thai đã > 37 tuần. - Đối với song thai 1 bánh rau (2 buồng ối hoặc 1 buồng ối) có sự tiếp nối tuần hoàn thì tiên lượng thai sống sót là không tốt và nguy cơ tổn thương các cơ quan để lại các di chứng nguy hiểm luôn xảy ra cho nên theo dõi thai sống sót phải rất sát sao. + Thông tin cho gia đình về nguy cơ của thai sống + Người ta thấy rằng các tổn thương của các cơ quan xảy ra 2 tuần sau khi thai thứ nhất chết cho nên người ta có thể chờ đợi tối đa là 2 tuần để quyết định lấy thai thứ 2 nếu như tuổi thai cho phép. + Đình chỉ thai nghén nếu tuổi thai quá nhỏ vì nguy cơ có di chứng nặng nề đối với thai sống. 7. Kết luận: - Đối với song thai chúng ta cần ghi nhớ là thai nghén nguy cơ cao đối với người mẹ và thai. - Chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là rất quan trọng và cần phải quyết định thái độ xử trí và theo dõi tiên lượng song thai. 8. Phương pháp dạy học Thuyết trình trên giảng đường 9. Phương pháp đánh giá Dùng câu hỏi ngỏ để trả lời.
26. 1. Tên bài: THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 2 tiết 4. Địa điểm giảng: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: - Kể được những điểm chính trong việc khai thác bệnh sử tìm được yếu tố nguy cơ khi có thai. - Thực hiện được các bước khám để phát hiện những yếu tố nguy cơ khi có thai. - Viết được những xét nghiệm thăm dò để phát hiện yếu tố nguy cơ khi có thai. - Nêu được những điểm chính để đánh giá nguy cơ khi có thai. I/ ĐẶT VẤN ĐỀ Mục đích của chăm sóc chu sinh là đảm bảo cho mẹ khoẻ mạnh và con bình thường, như vậy sự cần thiết của định hướng yếu tố nguy cơ đối với bà mẹ cần được chú trọng. Nhận định và xử trí sớm các yếu tố nguy cơ sẽ cải thiện được những tai biến ảnh hưởng về sau. Thai nghén là một tình trạng động đòi hỏi phải theo dõi liên tục và có kế hoạch xử trí luôn được điều chỉnh cho thích hợp. II/ BỆNH SỬ. Thông qua bệnh sử giúp các thầy thuốc phát hiện được các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm được các yếu tố nguy cơ. Việc khai thác bệnh sử một cách liên tục giúp cho thầy thuốc phát hiện được những tình trạng bệnh tiến triển khi có thai mới bộc lộ ra. A. Tình trạng kinh tế xã hội Tình trạng kinh tế xã hội được định nghĩa như là tổng hợp của một nhóm những yếu tố phức tạp có mỗi liên quan tương hỗ lẫn nhau: như trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, thu nhập, và nghề nghiệp. Tất cả những yếu tố này đóng vai trò quan trọng đối với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật của cả bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tình trạng kinh tế xã hội thấp sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật chu sinh. B. Tuổi Phụ nữ mang thai mà quá trẻ hoặc lớn tuổi đều được coi là yếu tố nguy cơ. 1. Phụ nữ mang thai dưới 20 tuổi sẽ có những nguy cơ: a. Đẻ non. b. Thai chết lưu. c. Tử vong sơ sinh. d. Tiền sản giật/sản giật. e. Rối loạn cơn co tử cung. f. Theo dõi và chăm sóc trước sinh không được tốt. 2. Phụ nữ mang thai trên 35 tuổi sẽ có những nguy cơ sau: a. Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh cho cả bà mẹ lẫn thai nhi. b. Rau tiền đạo. c. Đẻ non nếu đẻ con so sau 35 tuổi.
27. C. Nghiện. 1. Nghiện thuốc lá. Có một sự liên quan mật thiết giữa bà mẹ nghiện thuốc lá nặng và tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong của thai nhi. Mặc dù cơ chế của sự liên quan này cha rõ ràng nhưng những bà mẹ hút thuốc lá đều có nguy cơ: a. Rau bong non. b. Rau tiền đạo. c. Ra huyết khi có thai. d. Vỡ ối non. e. Đẻ non. f. Sẩy thai. g. Hội chứng sơ sinh chết đột tử. h. Thai chết lưu. i. Trẻ nhẹ cân. j. Giảm lượng sữa cho con bú. k. Bệnh phổi. 2. Nghiện ma tuý Hậu quả đối với mẹ và con phụ thuộc vào chủng loại và liều lượng ma tuý bà mẹ sử dụng. Tác động có hại của ma tuý bao gồm: a. Tăng lượng thuốc sử dụng khi cần thiết, khi sử dụng những thuốc mang tính điều trị nhưng có cùng nguồn gốc với loại thuốc ma tuý thì phải tăng liều lượng thuốc cao hơn người bình thường mới có tác dụng. b. Hội chứng cai thuốc. c. Thai chậm phát triển. d. Dị dạng bẩm sinh. e. Bệnh nhiễm trùng liên quan tới tiêm ma tuý không đảm bảo vô trùng. f. Suy dinh dưỡng. g. Đẻ non. 3. Nghiện rượu. a. Mức độ ảnh hưởng của rượu đến thai phụ thuộc vào lượng rượu sử dụng và thời gian sử dụng khi có thai. b. Khi có thai thỉnh thoảng uống rượu thì tác động này còn chưa biết rõ, nhưng các thầy thuốc khuyên những phụ nữ có thai không nên uống rượu. D. Nghề nghiệp Đây là vấn đề còn đạng được thảo luận, nói chung những nghề nghiệp đòi hỏi phải lao động thể lực nặng nhọc và bị stress thì dễ gây đẻ non. E. Tiền sử sản khoa
28. Việc khai thác tiền sử sản khoa rất quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng sự tiến triển của thai nghén về sau này. 1. Số lần đẻ. a. Con so: Những phụ nữ đẻ con so có nguy cơ cao như sau: - Tiền sản giật/sản giật. - Những thay đổi về sinh lý mới cùng những stress, những bệnh lý tiềm ẩn có thể xuất hiện. - Không có những hiểu biết về tình trạng thai nghén và những biến chứng của nó. b. Con dạ đẻ nhiều lần: Khi sản phụ có > 5 con sẽ tăng những nguy cơ: - Rau tiền đạo - Chẩy máu thứ phát sau đẻ do đờ tử cung. - Tăng tỷ lệ song thai hai trứng. 2. Nạo thai. Cổ tử cung có thể bị tổn thương do nong cổ tử cung khi nạo thai và làm tăng nguy cơ a. Sẩy thai. b. Hở eo - cổ tử cung. c. Đẻ non. d. Trẻ đẻ ra nhẹ cân. 3. Đẻ non. Tần xuất đẻ non có liên quan tới bộ máy sinh dục, có hai khả năng xẩy ra trong những lần đẻ sau: a. Giảm đi trong những lần đẻ tiếp theo. b. Tăng lên trong các lần đẻ tiếp theo. 4. Đẻ thai to (> 4000g) có thể do không phát hiện ra đái đường hoặc không khống chế được đường huyết và có thể có những tai biến khi đẻ như: a. Đẻ đường dưới khó khăn. b. Mổ đẻ do bất tương xứng đầu - chậu. c. Biến chứng sau đẻ. 5. Thai trong thời kỳ chu sinh có thể liên quan tới các nguyên nhân sau đây: a. Đái đường. b. Bệnh hệ thống. c. Dị dạng bẩm sinh. d. Đẻ non. e. Chấn thương sản khoa. f. Bệnh tan máu. g. Chuyển dạ bất thường.
29. 6. Dị dạng bẩm sinh. Nếu đã có một lần trẻ đẻ ra có dị dạng bẩm sinh thì tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tăng lên trong các lần có thai sau cho nên cần thiết phải đánh giá sớm bằng chọc ối xét nghiệm, nếu có bất thường về nhiễm sắc thể cần kết thúc thai nghén sớm. 7. Chửa ngoài tử cung. Bệnh nhân có tiền sử chửa ngoài tử cung thì những lần có thai sau nguy cơ chửa ngoài tử cung tăng lên, cho nên khi có thai cần đánh giá xem trứng đã làm tổ trong buồng tử cung chưa. 8. Mổ đẻ cũ. a. Sản phụ cần có chỉ định mổ tuyệ đối trong những lần có thai sau: - Nhiễm herpes cấp tính khi thai đủ tháng - Bất tương xứng đầu - chậu tuyệt đối - Mở thân tử cung lấy thai - Bóc tách nhân xơ vào tới nội mạc tử cung b. Phần lớn các thầy thuốc khuyên rằng nếu đã mổ đẻ hai lần thì những lần có thai sau cần phải mổ đẻ. 9. Chảy máu: Bệnh nhân có tiền sử chảy máu thì sẽ tăng nguy cơ chảy máu trong những lần có thai tiếp theo ( rau tiền đạo, rau bong non, chảy máu sau đẻ). 10. Thai nghén gây tăng huyết áp (tiền sản giật/sản giật). a. Tăng nguy cơ cao huyết áp trong những lần có thai tiếp theo. b. Gây biến chứng cho những lần có thai tiếp theo do tăng huyết áp. F. Tiền sử bệnh nội khoa. 1. Bệnh tăng huyết áp mãn tính (> 149/90 ). Tình trạng bệnh lý này có thể được phát hiện ngay từ những lần khám thai đầu tiên, tiên lượng phụ thuộc vào việc khống chế huyết áp có tốt không khi có thai, tuy nhiên nó vẫn có những nguy cơ sau: a. Tiền sản giật. b. Rau bong non c. Tử vong chu sinh d. Tử vong mẹ e. Nhồi máu cơ tim f. Giảm tuần hoàn thai rau 2. Bệnh tim ảnh hưởng cả đến mẹ và thai bao gồm: a. Đối với mẹ: bệnh có thể nặng lên, bởi vì khi có thai tình trạng huyết động học thay đổi, một vài tổn thương ở tim đặc biệt trở nên nguy hiểm như hẹp van hai lá, tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng Marfan, hội chứng Eisenmenger. b. Sự phát triển của thai phụ thuộc vào tình trạng cung cấp oxy. Nếu do tổn thương tim làm cho cung cấp oxy không đầy đủ làm cho thai nhi phát triển bất thường thậm chí chết. c.Thế hệ sau của những người mắc bệnh tim có nguy cơ mặc bệnh tim. d.Một vài thứ thuốc điều trị bệnh tim có nguy cơ gây biến chứng đối với thai.
30. 3. Bệnh phổi. Chức năng hô hấp và sự trao đổi khí ở phổi ảnh hưởng tới lượng oxy cung cấp cho thai. 4. Bệnh thận. a. Khi người phụ nữ có thai gây những biến đổi về sinh lý và giải phẫu đối với hệ thống tiết niệu do đó làm cho những người bị bệnh thận tiềm ẩn từ trước nặng lên. b. Dưới sự theo dõi chặt chẽ về mặt y tế nhất là đối với huyết áp, những bệnh thận tiềm ẩn khi có thai hầu như có tiên lượng tốt. c. Tỷ lệ tử vong thai nhi tăng lên đối với những người bệnh thận cho nên cần phải đến khám thai thường xuyên và làm những xét nghiệm thăm dò trước sinh. Bệnh nhân cần được tư vấn về những khả năng biến chứng của thuốc hạ huyết áp đối với thai nhi. 5. Bệnh đái đường. a. Tăng tỷ lệ tử vong mẹ. b. Tăng tỷ lệ tử vong thai. c. Đa ối. d. Dị dạng bẩm sinh. e. Huyết áp mãn tính. f. Tiền sản giật. g. Phù . h. Viêm cầu thận đối với mẹ. i. Thai chết lưu ( nguyên nhân chính là do dị dạng). j. Tăng tỷ lệ bệnh của sơ sinh bao gồm: - Hội chứng suy hô hấp. - Trẻ sơ sinh quá cân. - Giảm đường huyết. - Tăng bilirubin máu. - Giảm canxi máu. 6. Bệnh tuyến giáp trạng. Khi có thai, người phụ nữ có những thay đổi về hormon và chuyển hoá trong cơ thể do đó việc đánh giá chức năng của tuyến giáp rất phức tạp. Không điều trị nhược năng cũng như cường năng tuyến giáp sẽ ảnh hưởng rất lớn tới thai nhi trong quá trình mang thai. Điều trị bệnh lý tuyến giáp khi mang thai cũng rất phức tạp vì tuyến giáp thai như cũng phản ứng về mặt nội tiết và tính năng dược học của thuốc giống như đối với người mẹ. 7. Bệnh collagen mạch máu hệ thống (bệnh thấp khớp). Những ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh này khó có thể dự đoán được: có thể làm cho bệnh tiến triển nhanh lên, nặng lên, cũng có thể làm cho bệnh nhẹ đi. Bệnh lý này cũng có tác động lên thai nghén ( thí dụ bệnh lupus ban đỏ hệ thống sẽ làm tăng nguy cơ sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu), và đặc biệt là tác dụng phụ của thuốc điều trị bệnh lên thai nhi. 8.Bệnh huyết học
31. a. Khi có thai sẽ làm thay đổi về sinh lý cũng như nhu cầu về chuyển hoá do đó thường gây thiếu máu thứ phát do thiếu sắt và axit folic. b. Những bệnh lý về huyết sắc tố ( thí dụ như hồng cầu hình lưới liềm) có thể tiến triển nặng lên khi có thai và gây biến chứng nghiêm trọng đối với cả mẹ lẫn con. c. Những bệnh lý về tiểu cầu và rối loạn đông máu không chỉ ảnh hưởng tới mẹ và thai trong khi mang thai mà còn trong khi đẻ nhất là khi sổ rau gây chảy máu nặng. d. Một vài dạng bệnh lý của máu liên qua tới gen di truyền do đó cần làm công tác tư vấn trước khi có thai và khi mới bắt đầu mang thai. 9. Bệnh lý về gen. a. Bệnh lý về gen của bà mẹ cần được đánh giá trước khi có thai hoặc lúc mới bắt đầu mang thai. Khi có thai bệnh lý về gen có thể nặng lên làm ảnh hưởng tới sự phát triển của thai trong tử cung. b. Những yếu tố bệnh sử có thể giúp cho phân định yếu tố nguy cơ của cặp vợ chồng bao gồm: - Cùng huyết thống. Lấy nhau giữa những người có họ hàng gần làm tăng nguy cơ bị mắc những bệnh về gen đột biến giống nhau. + Tăng nguy cơ sẩy thai. + Thế hệ con cháu dễ bị những bệnh hiếm gặp về gen di truyền lặn. - Chủng tộc: một số chủng tộc dễ mắc những bệnh về gen di truyền như bệnh hồng cầu hình lưỡi liềm. + Tuổi mẹ cao (>35) con đẻ ra có nguy cơ bị mắc bệnh Down tăng lên. + Tuổi của bố mẹ cao (>55) con đẻ ra dễ bị mắc những bệnh về gen đột biến. 10. Bệnh tuyến yên. Những người phụ nữ bị bệnh tuyến yên thường khó có thai, có thai sẽ làm cho bệnh lý tuyến yên nặng lên. 11. Bệnh tuyến thượng thận. Khi có thai chức năng tuyến thượng thân cũng thay đổi, những trường hợp suy tuyến thượng thận cấp khi có thai có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. 12. Bệnh tuyến cận giáp. Tuyến cận giáp ổn định bình thường là cơ sở đảm bảo cho sức khoẻ của cả mẹ lẫn con, nồng độ canxi máu là chìa khoá để đánh giá hoạt động của tuyến cận giáp. Nhu cầu canxi tăng lên khi có thai do đó cần đẩm bảo chế độ dinh dưỡng cũng như thuốc điều trị để cung cấp đầy đủ lượng canxi cần thiết. 13. Bệnh gan. Cũng như phần lớn các cơ quan phủ tạng, gan có biến động về mặt giải phẫu và sinh lý và chức năng khi có thai. Phần lớn những bệnh lý về gan khi có thai nặng lên do đó cần được theo dõi một cách chặt chẽ. Bệnh lý về gan có thể ảnh hưởng có hại đến thai nhi ( bệnh viêm gan do virus). 14. Bệnh hệ thống thần kinh. Những ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh của hệ thống thần kinh có trước hoặc mới mắc hoàn toàn khác nhau.Những thuốc điều trị bệnh có thể có tác động xấu đến cả mẹ lẫn con. 15. Bệnh tắc tĩnh mạch do huyết khối. Bệnh có thể xuất hiện trong khi có thai hoặc ngay lập tức sau đẻ trên những bệnh nhân có tiền sử huyết khối, điều quan trong phải nhận định được những đối tượng có nguy cơ cao khi có thai để phòng chống.
32. 16. Bệnh nhiễm trùng. Một vài loại virus, vi khuẩn, ký sinh trùng có thể qua đường hàng rào rau thai gây nên những ảnh hưởng nghiêm trọng tới thai nhi và sơ sinh. Những xét nghiệm thông thường để phát hiện giang mai, lậu, rubella cần được tiến hành. Một số những bệnh nhiễm khuẩn sau đây có thể gây tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ tử vong cho mẹ và con tăng lên. a. Cytomegalovirus. - Những phụ nữ có thai mắc cytomegalovirus tiên phát sẽ làm tăng nguy cơ dị dạng bẩm sinh đặc biệt là trên bộ máy thần kinh. - Khi bệnh tiến triển mạnh sẽ gây tử vong sơ sinh. - Nhiễm khuẩn sau khi đẻ có thể xảy ra, nhưng thường không gây di chứng. b. Virus herpes. - Đó là bệnh lây truyền qua đường tình dục. - Nhiễm khuẩn trong khi có thai sẽ làm tăng nguy cơ thai chết lưu và đẻ non. - Phần lớn trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh khi đi qua đường sinh dục hoặc là virus lan lên qua cổ tử cung khi ối vỡ. - Trẻ sơ sinh bị nhiễm virus có thể không phát hiện ra di chứng. Những thai nhi bị nhiễm bệnh toàn bộ, nếu sống sót có thể có di chứng ở mắt hoặc hệ thống thần kinh. - Điều quan trong cần phải nhận biết bệnh nhân nhiễm herpes cũ hoặc mới nhiễm để đề ra phương pháp xử trí thích hợp. c. Virus viêm gan B (1) Nếu sự lây nhiễm trong ba tháng đầu hay ba tháng giữa thường không gây hậu quả gì. Lây nhiễm xẩy ra trong ba tháng cuối thường liên quan với tăng nguy cơ đẻ non gây hậu quả tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ tử vong sơ sinh tăng lên, trẻ so sinh có thể bị nhiễm virus: (a) Không có triệu chứng. (b) Bệnh viêm gan cấp, xơ gan dẫn tới tử vong. (c) Trở thành người mang mầm bệnh mãn tính. (2) Bà mẹ bị mang mầm bệnh mãn tính HBsAg truyền bệnh cho con. (3) Những cố gắng về mặt y tế nhằm phòng chống lây nhiễm trên trẻ sơ sinh của những bà mẹ mang mầm bệnh mãn tính. Đối với những bà mẹ bị viêm gan cấp tính vào ba tháng cuối khi mang thai cần phải xử trí ngay lúc đẻ bao gồm hút dịch mũi họng, dạ dầy tiêm huyết thanh có globulin miễn dịch. (4) Thái độ xử trí đối với bà mẹ bao gồm nghỉ ngơi, đảm bảo chế độ dinh dưỡng cũng như lượng dịch cung cấp cho cơ thể. d. Toxoplasma. (1) Toxoplasma là một loại ký sinh trùng, khi bà mẹ nhiễm bệnh có thể có triệu chứng không rõ ràng, nhưng thai nhi có thể nhiễm bệnh trong tử cung. (2) Nguy cơ đối với thai phụ thuộc vào tuổi thai khi nhiễm bệnh, điều đó phản ánh tình trạng miễn dịch của thai, ví dụ thai xẽ có nguy cơ nhiễm bệnh cao khi mẹ bị mắc bệnh trong ba tháng cuối nhưng
33. nói chung không có di chứng gì đáng kể, thai nhi ít bị nhiễm virus khi mẹ mắc bệnh trong ba tháng đầu, nhưng khi mắc bệnh thường để lại di chứng nặng nề. (3) Bệnh nhân khi nhiễm bệnh thường có nguy cơ cao: (a) Xẩy thai. (b) Thai chết lưu. (c) Dị dạng bẩm sinh nặng. (4) Mèo là nguồn lây nhiễm nặng, thầy thuốc nên tư vấn cho bệnh nhân: (a) Nguy cơ lây nhiễm toxoplasma từ mèo khi có thai. (b) Xét nghiệm huyết thanh phát hiện lây nhiễm toxoplasma đối với những phụ nữ có thai có nuôi mèo. (c) Khuyên bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với mèo khi có thai. G. Tiền sử gia đình. Tiền sử gia đình có khuynh hướng đối với những yếu tố nguy cơ sau: 1. Mẹ. a. Cao huyết áp. b. Đẻ nhiều. c. Đái đường. d. Bệnh huyết sắc tố. 2. Mẹ hoặc bố. a. Chậm phát triển trí tuệ. b. Dị dạng bẩm sinh. c. Điếc bẩm sinh. d. Dị ứng III/ KHÁM LÂM SÀNG. Đối với bệnh nhân sản khoa cần khám lâm sàng một cách toàn diện. A. Khám toàn thân. Khám chiều cao, cân nặng phản ánh tình trạng kinh tế xã hội và dinh dưỡng của người mẹ, đó là một trong những chỉ số tiên lượng quan trọng. 1. Những bà mẹ thấp bé, cân nặng dưới mức bình thường sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh lý chu sinh đối với con, trẻ nhẹ cân, trẻ đẻ non. 2. Những bà mẹ báo phì sẽ có nguy cơ cho cả mẹ lẫn con. Những nguy cơ đối với mẹ bao gồm: a. Cao huyết áp. b. Đái đường. c. Hít phải dịch dạ dầy khi gây mê. d. Những biến chứng của vết thương. e. Tắc mạch do huyết khối. B. Khám tiểu khung. 1. Tiểu khung, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, và phần phụ. 2. Đo kích thước khung chậu bằng lâm sàng. 3. Ngôi thai.
34. C. Kích thước tử cung. Kích thước của tử cung cần đánh giá một cách liên tục trong suốt quá trình có thai. Việc đánh giá sự tương xứng giữa kích thước tử cung và tuổi thai cần đựoc tiến hành từ ngay lần khám thai đầu tiên. Sự tương xứng giữa tuổi thai và chiều cao tử cung có ý nghĩa lớn từ tuần thứ 20 của thai nghén. 1. Nếu tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai ước tính thì thầy thuốc cần đánh giá lại: a. Tuổi thai có đúng không nhất là đối với những phụ nữ có vòng kinh không đều. b.Thai nhỏ hơn so với tuổi thai. c. Thai chậm phát triển trong tử cung. 2. Nếu tử cung lớn hơn so với tuổi thai cần đánh giá lại: a. Tính lại tuổi thai. b. Tử cung dị dạng. c. Đa ối. d. Đa thai. D. Đường sinh dục bất thường. 1. Cấu trúc bất thường. a. Nếu chỉ có bất thường nhỏ thì tiên lượng tốt. b. Nếu những bất thường lớn thì có thể tăng nguy cơ: (1) Mổ đẻ. (2) Chết chu sinh. (3) Trẻ nhẹ cân. (4) Xẩy thai. (5) Rau bong non. 2. Lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis). Đó là có những ổ tuyến nội mạc tử cung trong chất đệm và cơ tử cung, sẽ làm tăng nguy cơ: a. Vỡ tử cung. b. Chẩy máu sau đẻ. c. Đẻ khó. 3. Tổn thương ung thư và tiền ung thư. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương. 4. U xơ tử cung. Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí của u xơ khi có thai, ví dụ đối với những u xơ dưới thanh mạc có cuống có thể gây biến chứng xoắn, u xơ dưới niêm mạc có thể gây biến chứng hoại tử. Nói chung u xơ ảnh hưởng tới thai nghén: a. Xẩy thai. b. Rau bám bất thường. c. Đánh giá nhầm sự tương xứng giữa tuổi thai và kích thước tử cung. d. Rau cầm tù. e. Rối loạn cơn co tử cung khi chuyển dạ. f. Chẩy máu sau đẻ.
35. g. U tiền đạo đối với những trường hợp u xơ ở đoạn dưói và ở cổ tử cung. h. Ngôi bất thường. 5. Hở eo-cổ tử cung. Bệnh nhân có tiền sử xẩy thai ba tháng giữa với cơn co tử cung nhẹ, có thể có vỡ ối, tiền sử chấn thương cổ tử cung. 6. Bệnh nhân có phơi nhiễm với Diethylstilbestrol. Nhữnh bệnh nhân này cần được theo dõi một cách kỹ lưỡng bởi vì có khả năng có bất thường ở cổ tử cung và tử cung gây nên: a. Xẩy thai, chửa ngoài tử cung (trong ba tháng đầu). b. Hở eo-cổ tử cung (trong ba tháng giữa) c. Đẻ non, ối vỡ non ( trong ba tháng cuối). IV/ XÉT NGHIỆM. A. Nhóm máu và Rh. B. VDRL. Bệnh giang mai ở giai đoạn khác nhau có nguy cơ tới thai nghén như: 1. Trẻ đẻ ra không bị nhiễm giang mai. 2. Xẩy thai muộn (sau 4 tháng). 3. Thai chết lưu. 4. Trẻ bị giang mai bẩm sinh. C. Xét nghiệm tìm lậu cầu. Phụ nữ có thai mắc bệnh lậu có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không. Bệnh lậu sẽ làm tăng các biến chứng sau: 1. Đẻ non. 2. Vỡ ối non. 3. Sốt hậu sản. 4. Nhiễm trùng ối. 5. Nhiễm trùng trẻ sơ sinh. 6. Thai chậm phát triển. D. Xét nghiệm Rubella. 1. Về mặt lâm sàng những người phụ nữ có thai mắc bệnh Rubella không khác gì so với những phụ nữ không có thai mắc bệnh.Nhưng khi nhiễm bệnh cấp tính thì có nguy cơ đối với thai bao gồm: a. Xẩy thai trong ba tháng đầu. b. Nhiễm trùng thai nhi gây những dị dạng bẩm sinh. 2. Bà mẹ bị nhiễm bệnh trong ba tháng đầu sẽ có nguy cơ cao đối với thai nhi. 3. Những bệnh nhân có lượng giá huyết thanh đối với Rubella < 1:8 thì có thể đã có miễn dịch đối với bệnh này. E. Tổng phân tích máu toàn bộ. 1. Thiếu máu: nếu có thì cần được đánh giá và điều trị. 2. Tăng bạch cầu: khi có thai thì bạch cầu tăng nhẹ, nếu tăng nhiều thì cần phải xét nghiệm thăm dò thêm.
36. F. Xét nghiệm nước tiểu. Tuy cơ chế chưa được rõ ràng, nhưng khi có thai làm thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý sẽ làm cho người phụ nữ dễ mắc nhiễm trùng đường tiết niệu có triệu chứng hoặc không có triệu chứng và dẫn đến viêm đài bể thận. 1. Khoảng 20 - 40 % những phụ nữ có thai bị viêm đường tiết niệu không có triệu chứng do vi khuẩn sẽ tiến triển thành viêm đài bể thận gây biến chứng nghiêm trong cho cả mẹ lẫn con, có thể gây nên đẻ non. 2. Rất ít người phụ nữ viêm đường tiết niệu không có triệu chứng không có vi khuẩn, trong nhóm này thường không có biến chứng viêm đài bể thận và không có biến chứng đối với thai. 3. Viêm đường tiết niệu không có triệu chứng chiếm 3 - 5% số người phụ nữ có thai, đặc biệt là những phụ nữ có điều kiện kinh tế xã hội thấp do đẻ nhiều lần và tuổi cao. 4. Điều quan trọng là phát hiện sớm, điều trị kịp thời và theo dõi sát. G. Phiến đồ âm đạo cổ tử cung. Nếu phát hiện thấy bất thường cần đánh giá và điều trị. H. Đường huyết. Thai nghén là nguyên nhân làm cho bệnh đường huyết nặng lên, phát hiện sớm bệnh đái đường khi có thai sẽ phòng chống được các biến chứng của nó. Tất cả những người phụ nữ có thai, có tiền sử gia đình đái đường cần được đánh giá. V. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ. A. Trước khi đẻ. Thai nghén là tình trạng động do đó theo dõi đánh giá liên tục trong giai đoạn trước sinh để phát hiện sớm những vấn đề bất thường để can thiệp được kịp thời. BẢNG 1. MỤC ĐÍCH ĐÁNH GIÁ TRƯỚC SINH. Những vấn đề lớn cần được Những vấn đề trước sinh phối hợp đánh giá trong thời kỳ chu sinh Những yếu tố bệnh sử Những yếu tố mới hình thành Đẻ non ( 5 con) Hút thuốc lá Tử cung dị dạng Viêm đài bẻ thận Cân nặng dưới 45 kg Nghiện ma tuý Tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu Thai chậm phát triển trong tử Tiền sử thai chết lưu Cao huyết áp do thai nghén từ cung Tiền sử sơ sinh chết trung bình cho đến nặng Đẻ nhiều (> 5 con) Tiền sản giật, sản giật Cao huyết áp mãn tính Cân nặng tăng hơn 900 g/tuần Tiền sử bị bệnh thận Thai chậm phát triển trong tử Đái đường cung Dưới 17 tuổi Nghiệm pháp lăn mình dương tính Đa thai Đái đường Trên 35 tuổi Đa ối
37. Tiền sử đẻ con trên 4000 g Cao huyết áp do thai nghén Tiền sử gia đình có người bị Nhiễm trùng đường sinh dục đái đường tiết niệu Tiền sử đẻ con dị dạng Dị dạng bẩm sinh Trên 35 tuổi Đái đường Xẩy thai liên tiếp Tiền sử đẻ con dị dạng 1. Đẻ non. Tỷ lệ bệnh lý và tử vong chu sinh tăng lên trong những trường trường hợp đẻ non. BẢNG 2. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐẺ NON. Điểm Yếu tố kinh tế xã hội Tiền sử bệnh tật Công việc và thói Tình trạng thai hiện quen hàng ngày thời 1 2 con, ở nhà Xẩy thai x 1 Lao động bên Thường xuyên mệt Tình trạng kinh tế xã Có thai lại sau khi ngoài xã hội mỏi hội thấp sinh dưới 1 năm 2 Tuổi mẹ dưới 20 tuổi Xẩy thai x 2 Hút trên 10 điếu Tăng cân dưới 4,5 hoặc trên 40 tuổi thuốc lá mỗi ngày kg từ tuần thứ 32 Không chồng 3 Tình trạng kinh tế xã Xẩy thai x 3 Lao động nặng Ngôi ngược ở tuần hôi rất thấp nhọc, stress nhiều thứ 32. Chiều cao dưới 150 Đi xa, mệt mỏi Sụt cân khoảng 2,5 cm kg Cân nặng dưới 45 kg Đầu lọt ở tuần thứ 32 Sốt 4 Mẹ dưới 18 tuổi Viêm đài bể thận Ra huyết sau 12 tuần Cổ tử cung đã bị xoá, mở 5 Tử cung dị dạng Rau tiền đạo Xẩy thai ba tháng Đa ối giữa Mẹ sử dụng diethystibestrol Khoét chóp cổ tử cung 10 Đẻ non Song thai Xẩy thai liên tiếp Phẫu thuật bụng ba tháng đầu và ba tháng giữa Điểm số cần được đánh giá ngay từ lần khám thai đầu tiên và đánh giá lại vào tuần thứ 22 đến tuần thứ 26. Nếu điểm số từ 10 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ bị đẻ non. 2. Thai chậm phát triển trong tử cung. Đánh giá một cách hệ thống bằng đo cân nặng và chiều cao tử cung đều đặn. Việc thăm dò bằng các chỉ số đo thai nhi trên siêu âm và lưu lượng dòng máu nuôi thai sẽ khảng định thêm một cách chính xác chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung và nguyên nhân của nó.
38. 3. Tiền sản giật và sản giật. Rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới phát sinh tiền sản giật, sản giật (bảng 1). Nghiệm pháp quay mình: bệnh nhân nằm nghiêng trái sau đó quay mình nằm ngửa có huyết áp tối thiểu tăng trên 20 mmHg thì nghiệm pháp được coi là dương tính. Những người có những yếu tố nguy cơ cao, nghiệm pháp lăn mình dương tính cần được theo dõi sát để phát hiện sớm protein niệu, phù, và cao huyết áp. 4. Đái đường. Điều quan trọng là chẩn đoán đái đường càng sớm càng tốt để đề ra biện pháp xử trí sớm, kịp thời làm giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong đối với cả mẹ lẫn con. 5. Dị dạng bẩm sinh. Có một số yếu tố nguy cơ dị dạng thai nhi bẩm sinh đối với bà mẹ khi mang thai (bảng 1). Việc chẩn đoán chính xác nhờ vào siêu âm và xét nghiệm nước ối nhiễm sắc đồ cũng như một số xét nghiệm sinh hoá khác như alpha- fetoprotein mẹ để xác định dị dạng hệ thống thần kinh của con. B. Trong khi chuyển dạ. Đánh giá nguy cơ của bà mẹ cần phải tiến hành liên tục trong giai đoạn chuyển dạ. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh có liên quan tới những nguy cơ khi chuyển dạ và khi đẻ. Để làm giảm tỷ lệ bệnh lý cũng như tử vong chu sinh cần xác định rõ những nguy cơ trong thời kỳ chu sinh (bảng 3) và những liên quan tới biến chứng khi chuyển dạ và trẻ sơ sinh. 1. Chuyển dạ bất thường. Ba dạng của chuyển dạ bất thường (a - c) có liên quan tới hậu quả bệnh lý của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên những yếu tố trước sinh có liên quan tới những dạng khác của chuyển dạ bất thường (a, c - e). a. Rối loạn cơn co nguyên phát. b. Giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ kéo dài (> 2,5 tiếng). c. Chuyển dạ kéo dài ( toàn bộ cuộc chuyển dạ > 20 tiếng) d. Giai đoạn tiềm tàng của cuộc chuyển dạ kéo dài. e. Chuyển dạ rất nhanh. f. Cổ tử cung không tiến triển thứ phát. 2. Chỉ số apgar thấp. Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây chỉ số apgar thấp có thể nhận biết sớm trong giai đoạn chuyển dạ và cần đề ra phương pháp hồi sức sơ sinh kịp thời. 3. Suy hô hấp. a. Hội chứng suy hô hấp thường liên quan tới trẻ non tháng. b. Thở nhanh thoáng qua. Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh và trong chuyển dạ cần được nhận biết để tránh và dự phòng suy hô hấp khi sinh. c. Hít phải nước ối. Cần phải xử trí tích cực khi chuyển dạ và ngay sau khi sinh để tránh hít phải nước ối có phân su. BẢNG 3. Những vấn đề lớn cần phải Những vấn đề liên quan phòng chống Trước sinh Sơ sinh và trong chuyển dạ
39. Chuyển dạ bất thường. Giai đoạn tiềm tàng kéo dài Tuổi mẹ trên 35 Không Rối loạn cơn co nguyên phát Xẩy thai liên tiếp Sơ sinh dị dạng, chỉ số Apgar thấp ở phút thứ nhất, hít phải Giai đoạn hai của chuyển dạ Không nước ối kéo dài (>2,5 tiếng) Tăng bilirubin máu. Chuyển dạ nhanh Tiền sử thai chết lưu Tiền sử đẻ non Không Chuyển dạ kéo dài (>20 tiếng) Mẹ hút thuốc lá Hồi sức ngay khi sinh Sơ sinh dị dạng Chỉ số Apgar thấp. 1 phút dưới 5 điểm. Tiền sản giật trung bình đến Trẻ non tháng nặng Vỡ ối sớm Mẹ bị bệnh tim Ngôi bất thường Mẹ bị đái đường Đa thai Tiền sử thai chết lưu Nước ối nhiều phân su Tiền sử sơ sinh bị chết Cơn co rối loạn nguyên phát Ngôi thai bất thường Rau bong non Đa thai Ngôi ngược. Đẻ khó do vai Đẻ bằng forceps, giác hút 5 phút dưới 5 điểm Tiền sản giật trung bình đến Rau bong non nặng Nước ối nhiều phân su Mẹ bị đái đường Ngôi bất thường Tiền sử thai chết lưu Trẻ non tháng Rh (-) Ngôi ngược Ngôi thai bất thường Đẻ bằng forceps, giác hút Suy hô hấp Hội chứng suy hô hấp Bệnh thận trung bình đến nặng Chuyển dạ đẻ non Mẹ bị đái đường Tiền sản giật trung bình đến Tiền sử thai chết lưu nặng Tiền sử đẻ non Ngôi ngược Tiền sử sơ sinh chết Rau bong non Mẹ đẻ nhiều. Tử cung dị dạng Rh (-) Tiền sản giất trung bình đến nặng Những suy hô hấp khác Viên đài bể thận (thở nhanh thoáng qua) Mẹ bị đái đường Đẻ non Tiền sử sơ sinh chết Vỡ ối non Tiền sử mổ đẻ Mổ đẻ Trẻ cân nặng hơn 9 lbs Nước ối nhiều phân su Hít phải nước ối Tuổi mẹ trên 35 Mẹ bị đái đường Tiền sản giật trung bình đến Tiền sử thai chết lưu nặng Mẹ đẻ nhiều (> 5 con) Nước ối nhiều phân su Đa thai Đa thai Tiền sản giật trung bình đến Rối loạn cơn co nguyên phát nặng Rau bong non Ngôi ngược Đẻ khó do vai
40. 1. Tên bài: NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THỜI KỲ CÓ THAI TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 5.1. Định nghĩa được tăng huyết áp trong thời kỳ có thai 5.2. Biết được cách tính tăng huyết áp do thai kỳ 5.3. Nắm được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tăng huyết áp do thai 5.4. Phân loại được mức độ tăng huyết áp do thai (Tiền sản giật - sản giật) 5.5. Biết được những biến chứng do tăng huyết áp gây nên cho mẹ và cho con 5.6. Nắm được hướng xử trí của tiền sản giật và sản giật (TSG - SG) 6. Nội dung: chưa rõ nguyên nhân gây tăng huyết áp . Một số giả thuyết như: nhiễm độc, nội tiết, miễn dịch 6.1. Định nghĩa tăng huyết áp (T.H.A) trong thời kỳ có thai Là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả hai. Bệnh được gọi là tiền sản giật (TSG) hoặc sản giật (nếu như sản phụ lên cơn co giật và kết thúc bằng hôn mê). 6.2. Cách xác định THA trong thời kỳ có thai: 6.2.1. Đối với những thai phụ không biết trước con số huyết áp (H.A) của mình: - Nếu HA đo được lúc nghỉ ngơi ít nhất 15 phút và đo 2 lần cách nhau 2 giờ mà con số HA từ 140/90 trở lên, được gọi là T.H.A. 6.2.2. Đối với những thai phụ biết trước con số HA của mình: - Nếu HA tâm thu (HATT) tăng thêm 30 mmHg và HA tâm trương (HATTr) tăng thêm 15 mmHg thì được coi là T.H.A. - Tăng HA trong thời kỳ có thai có đặc điểm: + Có thể tăng cả con số HATT và HATTr + Có thể chỉ tăng HATT hoặc chỉ tăng HATTr + Con số HA trở lại bình thường chậm nhất là 6 tuần sau khi sản phụ sinh con. + HA có thể tăng và thay đổi theo nhịp sinh học. 6.3. Triệu chứng lâm sàng của T.H.A. Bệnh T.H.A. trong thời kỳ có thai có 3 triệu chứng chính là: * Tăng huyết áp (cách tính như trên). * Phù: có đặc điểm: phù mềm, ấn lõm, trắng. Cần phải cân trọng lượng thai phụ khi thấy tăng trên 500 g/1tuần hoặc 2250 g/tháng.
41. * Protein niệu: khi Protein niệu được xem là (+) khi lượng Protein trong nước tiểu ³ 0,3 g/ lit /24giờ hoặc Protein niệu ³ 0,5 g/lit ở mẫu thử nước tiểu ngẫu nhiên. Lượng Protein niệu càng cao thì phù càng nhiều và bệnh càng nặng. Các dấu hiệu khác: Bệnh nhân có thể có kèm theo các dấu hiệu khác như: - Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt - Đau vùng thượng vị: trong trường hợp nặng, đó là do bao gan bị căng - Thiếu máu - Da xanh do thiếu máu 6.4. Xét nghiệm cận lâm sàng: - Protêin niệu (đã trình bày phần trên) - Axit uric tăng cao trong thể nặng - Urê và crêatinin huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng - Các enzyme của gan có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng. - Số lượng tiểu cầu có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng. - Bilirubin huyết thanh bình thường, nhưng tăng cao trong thể nặng. - Doppler động mạch rốn thai nhi biến đổi, trong trường hợp nặng, tốc độ dòng tâm trương trong máu động mạch rốn bằng 0. - Siêu âm: Lượng nước ối thường ít, thai kém phát triển. - Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa: nhịp tim thai có thể bình thường hoặc “nhịp phẳng” trong trường hợp bệnh nặng. Để đánh giá tình trạng thai nhi trong tử cung có thể kết hợp với “Test đả kích” như vê núm vú hoặc truyền oxytocin sẽ thấy nhịp tim thai biến đổi, biểu hiện của suy thai mạn tính và đáp ứng của thai nhi rất kém đối với các kích thích được tạo ra từ các phương tiện thăm dò. Tất cả những dấu hiệu trên là triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật nhẹ (nếu như kèm theo các dấu hiệu của THA từ 160/110 mmHg trở lên ; Protêin niệu từ 3 g/l trở lên kết hợp với phù và các xét nghiệm hoá sinh tăng cao biểu hiện của suy gan, suy thận, suy tim Đặc biệt là khi bộ 3 các triệu chứng cận lâm sàng xuất hiện đó là: Bilirubin huyết thanh tăng cao trên 1,2 mg/DL ; các enzyme của gan (SGOT, SGPT) tăng cao trên 70 UI/l và số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3 máu tạo nên bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng HELL (Hemolisio Eluated liver Low Platelets). Một thể tiền sản giật rất nặng mà đa số các tác giả cho rằng phải đình chỉ thai nghén để cứu mẹ. * Chẩn đoán TSG nhẹ và TSG nặng: dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây. Cần chẩn đoán phân biệt với: Cao huyết áp mạn tính và thai nghén ; Viêm thận mạn tính và thai nghén ; Phù do các bệnh về tim mạch 7. Những biến chứng do tiền sản giật gây ra: 7.1. Biến chứng gây cho mẹ
42. - Sản giật - Rau bong non - Suy gan - Suy thận - Phù phổi - Chảy máu - Viêm thận mạn tính 7.2. Biến chứng cho con: - Chết lưu trong tử cung - Thai kém phát triển - Đẻ non - Chết ngay sau đẻ 8. Thái độ xử trí 8.1. Điều dưỡng: nghỉ ngơi, ăn đủ Prôtêin, hạn chế muối, đề phòng cơn sản giật. 8.2. Thuốc: - Hạ áp: Aldomet, Hydralefin, Trandat - Lợi tiểu: chỉ dùng khi lượng nước tiểu < 800 ml/24 giờ. - An thần: Seduxen - Kháng sinh: - Magie Sunphat: 2 - 4 g/ngày. Nếu TSG nặng có thể tăng lên 12 g/ngày. Phải theo dõi biến chứng của Magie sunphat: Phản xạ đầu gối, nhịp thở giải độc bằng canxi gluconat tiêm tĩnh mạch. SẢN GIẬT Là biến chứng của những rối loạn THA trong thời kỳ có thai mà biểu hiện lâm sàng bằng những cơn co giật liên tục rồi kết thúc bằng hôn mê. Sảm giật có thể xảy ra trước, trong và sau đẻ. 1. Triệu chứng lâm sàng của cơn sản giật. Một cơn sản giật điển hình nhất thiết phải qua 4 giai đoạn: xâm nhiễm, giật cứng, giãn cách và hôn mê. 1.1. Giai đoạn xâm nhiễm (chừng 30 giây đến 1 phút) với các triệu chứng chủ yếu như sau: những cơn kích thích ở mặt, cổ là chủ yếu, không lan tới tay, nét mặt nhăn nhúm, hai mắt hấp háy. 1.2. Giai đoạn giật cứng (chừng 30 giây): các cơ toàn thân co giật cứng, thân uốn cong và co cứng. Các cơ thanh quản co thắt làm cho bệnh nhân thở rít lên, tình trạng ngạt thở làm cho bệnh nhân tím tái, tay giật như người đánh trống, lưỡi thè ra thụt vào nên dễ cắn phải lưỡi, nhân cầu đảo đi đảo lại. 1.3. Giai đoạn giãn cách: sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm, lưỡi thè ra thụt vào rồi chuyển sang giai đoạn hôn mê.
43. 1.4. Giai đoạn hôn mê: tuỳ theo tình trạng của bệnh nặng hay nhẹ mà xuất hiện hôn mê nông hay hôn mê sâu. Trong khi hôn mê, bệnh nhân mất tri giác, đồng tử giãn, tiểu tiện không tự chủ và bệnh nhân có thể chết trong tình trạng hôn mê kéo dài. Có một đặc điểm là trong khi hôn mê, nếu bệnh nặng, có t hể vẫn xuất hiện những cơn giật. 2. Triệu chứng cận lâm sàng: 2.1. Acid uric huyết thanh tăng cao: Urê huyết thanh và urêatinin huyết thanh tăng cao, số lượng tiểu cầu trong đa số trường hợp bị giảm xuống, soi đáy mắt, có thấy xuất hiện dấu hiệu Gunn, phù hoặc xuất huyết võng mạc. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào cơn sản giật bắt buộc phải qua 4 giai đoạn đã mô tả như trên 3.2. Chẩn đoán phân biệt: - Cơn hạ canxi huyết thanh (cơn Tétani) - Cơn động kinh - Hôn mê do đái tháo đường - Hôn mê do gan, do urê huyết thanh cao 4. Biến chứng của sản giật 4.1. Biến chứng cho mẹ: cắn phải lưỡi, phù phổi cấp, suy tim, suy gan, suy thận, xuất huyết não, tử vong (đa số do phù phổi cấp, suy thận hoặc xuất huyết não). 4.2. Biến chứng cho con: thai chết lưu trong tử cung, thai kém phát triển, chết sau đẻ, đẻ non (do tỉ lệ can thiệp tăng cao). 5. Thái độ xử trí: 5.1. Điều trị nội khoa và điều dưỡng: ngoài những điểm như TSG, cần chú ý và làm thêm: - Ngáng miệng đề phòng cắn phải lưỡi - Hút đờm dãi - Thở oxi - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch 5.2. Thuốc: cần sử dụng - Magie Sunphat 4-6 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 10-15 phút. Sau đó cứ 1 giời tiêm 1g vào bắp thịt cho đến khi kiểm soát được sản giật. Chú ý tác dụng phụ của Magie sunphat. - Seduxen 10 mg. Cứ 1-2 giờ tiêm 1 ống 10mg vào tĩnh mạch cho đến khi khống chế được cơn giật. - Thuốc hạ áp: + Hydralafin (Neprenol) 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm + Aldomet + Adalat 10 mg ngậm dưới lưỡi trong trường hợp cần thiết.
44. - Lợi tiểu: Lasix 20 mg: 1-2 ống tiêm tĩnh mạch. Nếu chưa có nước tiểu thì tăng liều cho đến khi có nước tiểu. Cần cho thêm Kaliorite - Kháng sinh: nhóm Bêta lactamin: Ampixilin, Augmentin 5.3. Điều trị sản khoa: Chung cho cả TSG và sản giật: nếu đáp ứng với điều trị thì tiếp tục cho thai nghén phát triển, nếu không đáp ứng với điều trị thì đình chỉ thai nghén. Sau khi cắt cơn sản giật, nếu thai sống thì tốt nhất là mổ lấy thai. 8. Phương pháp luợng giá: câu hỏi tự chọn QCM 9. Tài liệu học tập - Sách giáo khoa: Bài giảng sản phụ khoa tập I - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà nội. - Giáo trình phát tay.
45. Tên bài: CHẢY MÁU TRONG 6 THÁNG ĐẦU CỦA THỜI KỲ THAI NGHÉN Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: 2 tiết Địa điểm giảng: Giảng đường Mục tiêu học tập: - Triệu chứng và tính chất chảy máu trong 6 tháng đầu thời kỳ thai nghén - Các nguyên nhân - Hướng xử trí NỘI DUNG CHÍNH: 1- Định nghĩa: bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ có thai có triệu chứng ra máu âm đạo trong thời gian 6 tháng đầu ( hay trong 24 tuần đầu ) của thời kỳ có thai. Chảy máu âm đạo trong thời gian này là triệu chứng thường hay gặp, do nhiều nguyên nhân dẫn đến, đòi hỏi các bác sỹ phải chẩn đoán được nguyên nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai, nhưng cũng có những trường hợp chúng ta phải loại bỏ thai càng sớm càng tốt 2- Triệu chứng: Chảy máu âm đạo có thể xảy ra một cách tự nhiên, không liên quan với bất kỳ yếu tố nào. Nhưng nó cũng có thể xảy ra sau những tác đông gây sang chấn Máu âm đạo ra có thể là máu đỏ tươi, nhưng cũng có thể là máu thẫm màu, hoặc thậm chí máu đen. Máu có thể ra nhiều hoặc ít một, kéo dài Chảy máu âm đạo có thể đi kèm theo các triệu chứng khác như đau bụng. Đau bụng có thể âm ỉ hoặc từng cơn, đau toàn bộ vùng hạ vị hay khu trú. Khám toàn trạng bệnh nhân có thể thấy tình trạng thiếu máu do chảy máu kéo dài, hoặc bệnh nhân trong tình trạng choáng có rối loạn huyết động học vì mất máu cấp. Thăm âm đạo: - Tuỳ theo nguyên nhân gây chảy máu mà chúng ta có thể phát hiện thấy các triệu chứng khác nhau, nhưng trong quá trình thăm khám phải luôn đánh giá về: - Tình trạng của cổ tử cung xem có tổn thương tại chỗ không? Máu từ trong lỗ cổ tử cung chảy ra hay là tại ngay trên bề mặt của nó? cổ tử cung xoá mở không? - Kích thước của tử cung xem có tương xứng với tuổi thai hay không? Mật độ của cơ tử cung, và độ di động của nó. - Tính chất của các phần phụ xung quanh. Đặc biệt là túi cùng sau (túi cùng Douglas) Các thăm dò cận lâm sàng: - Xét nghiệm hCG để xác định có thai. - Siêu âm để xác định vị trí và tính chất của thai - Các xét nghiệm đánh giá mức độ mất máu của người bệnh
46. 3- Các nguyên nhân gây chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ có thai và hướng xử trí đối với từng nguyên nhân: 3.1. Doạ sẩy thai: Đây là một trong những nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thường gặp nhất trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén. Hay gặp ở những bệnh nhân có bất thường tại tử cung như ở bệnh nhân có u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng Chảy máu âm đạo thường đi kèm với đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục có lúc trội lên thành cơn. Khám âm đạo: - Cổ tử cung đóng, còn dài - Tử cung tương xứng với tuổi thai Xét nghiệm: - HCG dương tính - Siêu âm: thấy có thai trong buồng tử cung, có thể thấy tim thai Xử trí: Nằm nghỉ, tránh vận động mạnh Dùng các thuốc giảm co, làm mềm cơ tử cung. Nếu ra máu nhiều, kéo dài phải dùng thêm thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng. 3.2. Sẩy thai: Diễn biến tiếp theo của hiện tượng doạ sảy thai. Lúc này máu âm đạo thường ra nhiều, máu đỏ tươi, có thể có lẫn máu cục. Kèm theo bệnh nhân có đau bụng nhiều, đau tức xuống dưới, nhiều khi bệnh nhân có cảm giác mót rặn. Bệnh nhân thường hốt hoảng vì chảy máu nhiều. Nếu không can thiệp kịp thời có thể dẫn đến choáng vì mất máu. Khám: cổ tử cung xoá ngắn lại và hé mở, thậm chí đút lọt ngón tay, qua đó có thể sờ thấy rau thai hoặc tổ chức thai. Thấy có dấu hiệu con quay. Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai trong tử cung, nhưng tụt xuống thấp. Xử trí: Nạo bỏ thai càng nhanh càng tốt, và cho các thuốc co hồi tử cung sau đó để cầm máu. Kháng sinh để chống nhiễm trùng. 3.3. Thai chết lưu: Máu âm đạo thường ra ít một, ra tự nhiên, máu đen không kèm theo đau bụng trừ khi có doạ sẩy. Khám: Kích thước tử cung thường nhỏ, không tương xứng với tuổi thai. Xét nghiệm: - hCG thường vẫn dương tính do rau thai vẫn còn tồn tại trong buồng tử cung. - Siêu âm: Thai trong tử cung, không tương xứng với tuổi thai, nếu thai nhỏ sẽ thấy túi ối không tròn, bờ túi ối không đều, kích thước túi ối lớn nhưng không thấy có âm vang thai, hay còn gọi là hiện tượng “thai rỗng”. Nếu thai lớn thì sẽ không thấy có tim thai.
47. - Sinh sợi huyết phải được làm trước khi nạo bỏ thai, để tránh nguy cơ chảy máu trong quá trình nạo vì hiện tượng giảm sinh sợi huyết do thai lưu gây nên. Xử trí: Loại bỏ thai lưu càng sớm càng tốt, để tránh nguy cơ chảy máu do sẩy thai 3.4. Chửa ngoài dạ con: Đây được coi là cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm nhất trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, vì nguy cơ chảy máu, do vỡ khối chửa có thể làm bệnh nhân tử vong. Chửa ngoài dạ con (CNDC) là hiện tượng có thụ thai nhưng thai làm tổ ở ngoài buồng tử cung. Vị trí thường gặp nhất là tại vòi trứng. Có nhiều dạng lâm sàng khác nhau trong CNDC, nguy hiểm nhất là dạng CNDC vỡ gây chảy máu trong cấp, khiến bệnh nhân choáng và thậm chí tử vong nếu không can thiệp kịp thời. Do đó quan trọng nhất là phải chẩn đoán được CNDC khi chưa vỡ hoặc mới rỉ máu, vì vậy những bệnh nhân có chậm kinh 3 tháng đầu mà có chảy máu âm đạo phải luôn luôn được chẩn đoán loại trừ với CNDC. Triệu chứng: Bệnh nhân thường có biểu hiện ra máu đen, ít một, kèm theo có đau bụng ở vùng hạ vị, có khi khu trú ở bên hố chậu trái hoặc phải. Thăm âm đạo: - Có máu từ trong cổ tử cung ra, máu thẫm màu, cổ tử cung đóng, ngoại trừ CNDC thể giả sẩy có thể thấy cổ tử cung hé mở và thậm chí thấy tổ chức ngoại sản mạc tử cung thập thò ở lỗ cổ tử cung. - Tử cung nhỏ không tương xứng với tuổi thai. - Bên cạnh tử cung có thể sờ thấy có khối nề, ấn đau. - Túi cùng sau có thể thấy đau khi chạm sâu. Xét nghiệm: - Xác định nồng độ hCG trong huyết thanh xem có tương xứng với hình ảnh trên siêu âm, trong trường hợp nồng độ hCG > 1000IU/L mà không thấy có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung thì phải luôn đề phòng có CNDC. Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm xét nghiệm 2 lần liền, mỗi lần cách nhau 48 giờ để xem sự tiến triển của nồng độ hCG trong huyết thanh, vì trong trường hợp thai thường, làm tổ trong buồng tử cung thì cứ sau 48 giờ nồng độ hCG huyết thanh sẽ tăng gấp đôi. - Siêu âm: Không thấy túi ối trong buồng tử cung, cần phân biệt với một số trường hợp có hình giả túi ối, đó là do hiện tượng ứ dịch ở trong buồng tử cung, và quanh vùng chứa dịch đó không thấy hình ảnh của vòng nguyên bào nuôi. Bên cạnh tử cung có thể thấy có 1 khối âm vang không đồng nhất, thậm chí có thể thấy hình ảnh túi ối với hình ảnh điển hình là “hình nhẫn”. Trong một số trường hợp hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh của thai với tim thai Cùng đồ sau có thể có ít dịch - Giải phẫu bệnh lý: trong một số trường hợp có nạo thai hoặc trong thể giả sẩy thì mẫu bệnh phẩm sẽ cho kết quả là màng rụng tử cung dưới tác dụng của nội tiết thai nghén, nhưng không có hình ảnh của gai rau, hay còn gọi là hình ảnh Ariatte- Stella.
48. Xử trí: Vì đây được coi là một cấp cứu ngoại khoa nên được phẫu thuật càng sớm càng tốt, để tránh vỡ gây chảy máu. Nếu có điều kiện tốt nhất là mổ nội soi, tuỳ theo kích thước khối chửa, nhu cầu sinh đẻ và chất lượng của phần phụ bên đối diện mà quyết định bảo tồn vòi trứng hay cắt bỏ khối chửa. 3. 5. Chửa trứng: Chửa trứng là hiện tượng thụ thai bất thường, dẫn đến các nguyên bào nuôi thai nghén phát triển quá mức. Có hai loại chửa trứng là chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP), trong đó CTTP cjếm 2/3 các trường hợp. Triệu chứng: chảy máu âm đạo thường gặp trong khoảng 90% các trường hợp CT, máu thường ra ít một, tự nhiên và có thể tự cầm. Không kèm theo đau bụng, trừ khi đang doạ sảy, nhưng có tới 40% các trường hợp CT có triệu chứng nghén nặng Khám: Tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm. Có thể sờ thấy NHT ở hai bên buồng trứng ( chiếm khoảng 35-50% các trường hợp CTTP). Xét nghiệm: - Nồng độ hCG tăng cao, thường cao > 300.000IU/L huyết thanh - Siêu âm: tử cung to, trong buồng tử cung có hình ảnh “ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”, điển hình nhất khi tử cung có tuổi thai tương xứng với thai từ 14 tuần trở lên. Có thể thấy hình ảnh NHT hai bên, với hình trống âm và có nhiều vách ngăn. Xử trí: Loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy máu do sảy trứng. Tuỳ theo tuổi và nhu cầu sinh đẻ của bệnh nhân có thể tiến hành nạo bỏ thai trứng hoặc cắt tử cung cả khối để giảm nguy cơ biến chứng sau đó của bệnh. Sau khi loại bỏ thai trứng bệnh nhân phải được tiếp tục theo dõi ngoại trú trong vòng 2 năm để phát hiện sớm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi. 3.6. Chảy máu do các nguyên nhân tại cổ tử cung: Nguyên nhân chảy máu âm đạo thường gặp ở những bệnh nhân có polype ở cổ tử cung, các polype này thường chảy máu khi có nhiễm trùng hoặc khi có sang chấn tại chỗ như giao hợp Khám bằng mỏ vịt sẽ thấy có polype ở cổ tử cung. Tử cung tương xứng với tuổi thai. Xét nghiệm: siêu âm thấy thai trong buồng tử cung, phát triển bình thường. Xử trí: có thể đặt thuốc chống viêm tại chỗ và tùy tuổi thai, cũng như tính chất và kích thước của polype mà có thể xoắn bỏ polype ngay hay không. Các trường hợp chảy máu do tổn thương khác của cổ tử cung như viêm lộ tuyến, condylome, thậm chí ung thư CTC thì rất ít gặp.
49. Tên bài: CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ VÀ SAU ĐẺ Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: 4 tiết Địa điểm giảng: Giảng đường Mục tiêu học tập: - Triệu chứng và tính chất chảy máu trong thời kỳ chuyển dạ và sau đẻ. - Các nguyên nhân - Hướng xử trí Nội dung chính: 1. Định nghĩa: chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ nguyên nhân gì khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vòng 6 giờ đầu sau khi đẻ. Đây là bệnh lý vô cùng nguy hiểm đối với tính mạng của mẹ cũng như của thai, có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng do mất máu. Do vậy cần có thái độ xử trí nhanh chóng và dứt khoát. Có thể chia ra làm hai giai đoạn: - Giai đoạn chuyển dạ khi thai chưa ra khỏi tử cung - Giai đoạn sau đẻ khi thai hoặc cả rau thai đã ra khỏi tử cung 2. Giai đoạn chuyển dạ: Triệu chứng: Máu âm đạo thường đỏ tươi, có thể chảy máu nhiều, ồ ạt, khiến bệnh nhân choáng, ngất vì mất máu cấp. Có thể kèm theo các triệu chứng khác như rối loạn cơn co tử cung. Tim thai biến động, thậm chí có thể mất tim thai. Thăm âm đạo: thấy trong âm đạo có nhiều máu, cả máu loãng lẫn máu cục. Cổ tử cung xoá mở, ối có thể còn hoặc vỡ, qua cổ tử cung có thế sờ thấy một phần hay toàn bộ rau thai che ở cổ tử cung. Siêu âm xác định tình trạng thai, ối và rau thai. Chỉ làm khi thật cần thiết, nên làm tại chỗ tránh di chuyển bệnh nhân. Các nguyên nhân gây chảy máu trong chuyển dạ: 2.1. Rau tiền đạo: chiếm khoảng 0,5-1% trong tổng số đẻ. Đó là tình trạng rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà có một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung. Triệu chứng: Chảy máu đỏ tươi, thường có chảy máu ồ ạt trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Chính vì vậy với sự góp sức của siêu âm, hiện nay thường có chỉ định mổ lấy thai sớm khi thai đủ tháng, không đợị chuyển dạ đẻ, để tránh nguy cơ chảy máu. Toàn thân: nếu chảy máu nhiều, không kịp thời xử lý, thể trạng sản phụ có thể suy sụp nhanh, choáng, truỵ tim mạch. Khám: Nắn có thể thấy ngôi thai bất thường như ngôi ngang (14,3%), tim thai có thể biến đổi tuỳ lượng máu mất
50. Thăm âm đạo: qua lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy toàn bộ là rau trong rau tiền đạo trung tâm, hoặc thấy 1 phần là rau, 1 phần là ối trong rau tiền đạo bán trung tâm, hoặc chỉ sờ thấy mép bánh rau, thậm chí không sờ thấy gì mà chỉ thấy màng ối dày, cứng. Xử trí: - Chỉ định mổ tuyệt đối trong trường hợp rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, càng nhanh càng tốt, ngay cả khi thai đã chết - Bấm ối để hạ thấp ngôi thai, thử cầm máu trong các trường hợp khác. Nếu sau bấm ối máu cầm thì tiếp tục theo dõi cuộc chuyển dạ, nếu máu không cầm thì phải mổ lấy thai, - Trong khi mổ nếu diện rau bám chảy máu máu thì phải khâu cầm máu bằng các mũi catgut chữ X hoặc U. Nếu không cầm máu được phì phải thắt động mạch tử cung hoặc đông mạch hạ vị hoặc thậm chí cắt tử cung bán phần thấp để cứu mẹ - Nếu đẻ đường dưới, trong thời kỳ sổ rau nếu chảy máu phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung, lưu ý đoạn dưới, cho các thuốc co hồi tử cung để cầm máu. Trong trường hợp không cầm được máu có khi phải mổ để cắt tử cung bán phần thấp hoặc thậm chí cắt tử cung hoàn toàn. - Mẹ cần dược theo dõi và truyền máu nếu có thiếu máu 2.2. Rau bong non: Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong trước khi sổ thai, thường hay gặp ở các bệnh nhân có tiền sản giật, nhưng đôi khi có thể gặp ở các trường hợp sau sang chấn. Triệu chứng: Do bệnh thường gặp trên bệnh nhân tiền sản giật, nên có các triệu chứng như phù, cao huyết áp, đau đầu, nhìn mờ - Tăng trương lực cơ bản của cơ tử cung, thậm chí cơ tử cung co cứng như gỗ trong trường hợp thể nặng. Chiều cao đáy tử cung cao dần lên. - Tim thai biến động, thậm chí mất tim thai tuỳ theo thể của bệnh - Chảy máu âm đạo, có thể máu đỏ tuơi hoặc máu loãng, hồng do lẫn với nước ối. - Thăm âm đạo, trong trường hợp ối chưa vỡ sẽ thấy đầu ối phồng và rất căng. Xét nghiệm: - Siêu âm: Thấy khối máu tụ sau rau, có thể không thấy tim thai. - Nước tiểu: có Albumin trong nước tiểu - Sinh hoá: có thể có hiện tượng giảm Fibrinogen huyết thanh. Xử trí: Nguyên tắc lấy thai ra càng nhanh càng tốt để tránh tổn thương nặng cho tử cung - Trong trường hợp thể nhẹ, nếu cổ tử cung mở hết, đầu lọt thì có thể cho bệnh nhân đẻ nhanh bằng can thiệp Forceps. - Còn trong các trường hợp khác thì nên mổ lấy thai càng sớm càng tốt, thậm chí ngay cả khi đã mất tim thai, để cố gắng bảo tồn tử cung, vì trong rau bong non thì tổn thương tại tử cung nhiều khi không tương xứng với các triệu chứng lâm sàng. Trong khi mổ lấy thai phải xác định tổn thương tại tử cung, nếu tử cung bị bầm tím nhiều, chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp.