Bài giảng Sản phụ sản (Phần 1)

Nội dung text: Bài giảng Sản phụ sản (Phần 1)

1. MỤC LỤC Trang 1. Giới thiệu những nét cơ bản trong Sản phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 3 2. Sinh lý kinh nguyệt Lưu Thị Hồng 7 3. Sự thụ thai, làm tổ và phát triển của trứng Nguyễn Việt Hùng 11 4. Tính chất thai nhi và phần phụ đủ tháng Vương Tiến Hoà 18 5. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ khi có thai Phạm Huy Hiền Hào 25 6. Chẩn đoán thai nghén Nguyễn Hữu Cốc 45 7. Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế Nguyễn Hữu Cốc 51 8. Cơ chế đẻ nói chung, cơ chế đẻ ngôi chỏm kiểu thế CCTT Nguyễn Ngọc Minh 56 9. Sự chuyển dạ Cung Thị Thu Thuỷ 59 10. Sổ rau thường và hậu sản thường Lưu Thị Hồng 66 11. Chăm sóc và quản lý thai nghén Vương Tiến Hoà 80 12. Vô khuẩn trong sản phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 94 13. U nang buồng trứng Trần Thị Phương Mai 101 14. U xơ tử cung Đặng T. Minh Nguyệt 106 15. Dân số - Kế hoạch hóa gia đình Vương Tiến Hoà 110 16. Đẻ khó cơ giới Nguyễn Ngọc Minh 117 17. Đẻ khó do cơn co tử cung Cung Thị Thu Thuỷ 119 18. Sinh đôi Trần Danh Cường 125 19. Thai nghén có nguy cơ cao Phạm Huy Hiền Hào 136 20. Tiền sản giật - Sản giật Ngô Văn Tài 157 21. Chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ thai nghén Nguyễn Quốc Tuấn 164 22. Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ Nguyễn Quốc Tuấn 170 23. Suy thai cấp tính trong chuyển dạ Trần Danh Cường 177 24. Hồi sức sơ sinh ngạt Trần Danh Cường 186 25. Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ Trần Thị Phương Mai 207 26. Các chỉ định mổ lấy thai Nguyễn Đức Hinh 214 27. Rau tiền đạo Ngô Văn Tài 221 28. Rau bong non Lưu Thị Hồng 227 29. Bệnh tim và thai nghén Ngô Văn Tài 230 30. Thai chết lưu trong tử cung Nguyễn Đức Hinh 250 31. Vỡ tử cung Vương Tiến Hoà 262 32. Ngôi mông Phạm Bá Nha 269 33. Rối loạn kinh nguyệt Lưu Thị Hồng 277
2. Tên bài: NHỮNG NÉT CƠ BẢN CỦA MÔN PHỤ SẢN Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 01 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: 1. Kể tên được 4 phần của môn học Phụ Sản 2. Nói được nội dung chính của từng phần Đại cương Môn phụ sản là môn học về các bệnh của riêng người phụ nữ bao gồm các bệnh của bộ máy sinh dục và tất cả những gì liên quan đến bộ máy sinh dục nữ. Trước đây nội dung học tập của môn phụ sản chỉ gồm 2 phần: + Phụ khoa: bệnh của bộ máy sinh dục ngoài thời kỳ thai nghén, sinh đẻ + Sản khoa là tình trạng thai nghén, sinh đẻ và các bệnh lý liên quan đến sinh đẻ. Ngày nay khoa học đã phát triển hơn nhiều, nội dung của môn phụ sản mở rộng ra bao gồm có 4 phần: + Phụ khoa + Sản khoa + Sơ sinh sớm: trong 7 ngày đầu sau khi đẻ + Kế hoạch hóa gia đình: các nội dung giúp cho cặp vợ chồng có thể chủ động về số con, thời gian sinh con bao gồm các biện phá tránh thai, các biện pháp đình chỉ thai trong trường hợp xảy ra thai nghén ngoài ý muốn và điều trị vô sinh cho các cặp vợ chồng bị vô sinh. 1. Phần sản khoa: sản khoa là môn học về thai nghén, sự sinh đẻ và các bệnh lý có liên quan tới thai nghén và sinh đẻ. Thông thường sản khoa bao gồm 3 phần: sản thường, sản khó và sản bệnh lý - Sản thường nghiên cứu về cơ chế thụ thai, sự phát triển của thai và phần phụ của thai, các biến đổi của cơ thể người mẹ trong thai kỳ, cơ chế chuyển dạ, cơ chế đẻ và những thay đổi để trở về bình thường của cơ quan sinh dục trong thời kỳ hậu sản. - Sản khó nghiên cứu các trường hợp đẻ khó vì các nguyên nhân khác nhau làm cho cuộc đẻ diễn ra không bình thường, phải có sự can thiệp tích cực của người cán bộ y tế. Nguyên nhân gây ra đẻ khó có thể là từ phía người mẹ, từ phía thai hay do các phần phụ của thai - Sản bệnh lý nghiên cứu diễn biến thai nghén ở những phụ nữ bị mắc các bệnh lý sẵn có trước khi có thai hay một số bệnh lý xuất hiện trong thai kỳ. Trong sản khoa nổi bật lên là vấn đề cấp cứu như: cấp cứu băng huyết, cấp cứu sang chấn sản khoa, cấp cứu nhiễm khuẩn sản khoa. Băng huyết vẫn luôn là nguy cơ hàng đầu đe doạ tử vong của người mẹ. Hầu hết các cấp cứu trong sản khoa là vô cùng cấp thiết. Quyết định xử trí rất linh hoạt và thay đổi từng giờ, từng phút tuỳ theo diễn biến của chuyển dạ. Mục đích chính của sản khoa là “mẹ tròn, con vuông”, mẹ an toàn và con khỏe mạnh.
3. 2. Phần phụ khoa: bệnh lý bộ phận sinh dục nữ ngoài thời kỳ sinh đẻ kể cả bệnh lý tuyến vú. Tình trạng sinh lý và bệnh lý của phụ nữ trải qua nhiều thời kỳ: trẻ em, tuổi vị thành niên với biểu hiện dậy thì, tuổi hoạt động sinh sản, tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh, tuổi già. Trong từng giai đoạn bệnh lý có thể là các khối u bao gồm cả u lành tính và u ác tính, các bệnh lý do rối loạn nội tiết. Một số bộ phận của phụ khoa như: - Phụ khoa khối u lành tính mà phổ biến là khối u của tử cung, buồng trứng và tuyến vú. - Phụ khoa khối u ác tính (ung thư cơ quan sinh dục nữ) như ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng, ung thư vú. Có một loại khối u ác tính đặc biệt cũng được xếp vào đây đó là bệnh lý tế bào nuôi, khá phổ biến ở Việt Nam. - Phụ khoa nội tiết bao gồm các bệnh lý do nguyên rối loạn nội tiết gây ra mà chủ yếu hay gặp rối loạn kinh nguyệt và rối loạn chức năng phóng noãn của buồng trứng gây ra vô sinh 3. Phần sơ sinh: nghiên cứu về sơ sinh bình thường và sơ sinh bệnh lý trong vòng 7 ngày đầu sau khi sinh. Bao gồm các nội dung: - Hồi sức thai và hồi sức sơ sinh - Sơ sinh non tháng - Sơ sinh bệnh lý Nội dung sơ sinh là vùng giáp danh giữa sản khoa và nhi khoa, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ của chuyên ngành sản và cán bộ chuyên ngành nhi. 4. Phần kế hoạch hóa gia đình: nghiên cứu các phương pháp giúp cho các cặp vợ chồng có thể tự quyết định được số con và thời gian sinh con theo ý muốn. Cụ thể là sử dụng các biện pháp tránh thai cho các cặp vợ chồng dễ dàng có thai đồng thời điều trị cho các cặp vợ chồng bị vô sinh. Phần kế hoạch hóa gia đình gồm có những nội dung sau: - Dân số học để thấy được bức tranh về dân số của nước ta, tốc độ tăng dân số, qui mô và chất lượng dân số. - Các biện pháp tránh thai có thể áp dụng được ở Việt Nam - Các biện pháp đình chỉ thai nghén áp dụng trong trường hợp có thai ngoài ý muốn. - Chẩn đoán và điều trị vô sinh áp dụng cho các cặp vợ chồng bị vô sinh với mục đích đem lại hạnh phúc cho các gia đình còn chưa có con. Ngày nay nội dung học tập của môn phụ sản chính là nội dung của chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ vì nó bao gồm việc chăm lo sức khỏe cho người phụ nữ từ thủa dậy thì qua thời kỳ hoạt động sinh sản đến thời kỳ mãn kinh và bước vào tuổi già nghĩa là suốt cuộc đời người phụ nữ từ khi sinh ra cho đến khi chết. Một số đặc điểm của môn học - Đối tượng là nữ ở mọi lứa tuổi khác nhau. Vì thế cán bộ y tế trong chuyên ngành sản cũng như sinh viên khi học tập môn học này càng phải nâng cao ý thức thương yêu người bệnh, đối xử nhẹ nhàng,
4. nâng niu, ân cần khi tiếp xúc với người bệnh. Chuyên ngành phụ sản đòi hỏi tính tế nhị trong khi tiếp xúc rất cao. - Nhiều câu chuyện trong chuyên ngành sản là những câu chuyện hết sức thầm kín, riêng tư. Trong nhiều trường hợp nếu để lộ ra thì có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến hạnh phúc gia đình của người bệnh. Chính vì thế bí mật nghề nghiệp lại càng trở lên hết sức quan trọng. Sự kín đáo từ khi hỏi bệnh cho tới khi thăm khám. Quá trình thăm khám của chuyên ngành sản là tiến hành thăm khám ở những nơi kín đáo nhất của người phụ nữ (vú và bộ phận sinh dục) - Sản khoa là hai tính mạng: tính mạng người mẹ và tính mạng của bào thai nằm trong bụng mẹ. Quyền lợi của cả hai tính mạng đều được xem xét mỗi khi có quyết định thái độ xử trí. Trong từng trường hợp cụ thể có thể ưu tiên quyền lợi đến một chừng mực nào đó cho từng bên. - Mang thai và sinh đẻ trong phần lớn các trường hợp là hiện tượng sinh lý, được thai phụ và mọi người xung quanh mong ngóng, chờ đón. Chính vì vậy bất kỳ một biến cố hay rủi ro nào đều có thể gây ra những mất mát vô cùng lớn, dễ dàng dẫn đến đến thắc mắc của thai phụ và người thân trong gia đình. Phương pháp giảng dạy: thuyết trình Phương pháp đánh giá: bộ câu hỏi lượng giá Tài liệu học tập: - Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội. - Giáo trình phát tay.
5. 1. Tên bài: SINH LÝ KINH NGUYỆT 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: 5.1. Định nghĩa được kinh nguyệt (KN) là gì 5.2. Trình bày được cơ chế của kinh nguyệt 5.3. Nêu được những tính chất của kinh nguyệt 5.4. Kể ra những đặc điểm của kinh nguyệt 6. Nội dung chính: 6.1. Định nghĩa: kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột Estrogen hoặc Estrogen và Progesteron trong cơ thể. 6.2. Cơ chế của kinh nguyệt. - Hoạt động của hệ trục: Dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. - Người ta nhận xét thấy: + Vòng kinh không phóng noãn: chỉ có estrogen thì sự tụt đột ngột của estrogen cũng gây chảy máu kinh nguyệt. + Vòng kinh có phóng noãn: có hoàng thể thì sự tụt đột ngột của cả estrogen và Progesteron cũng đủ gây chảy máu kinh nguyệt.
6. + Giả thiết tụt đơn thuần Progesteron không chấp nhận được vì một mình Progesteron không làm phát triển được niêm mạc tử cung và khi tụt Progesteron cũng không làm bong được niêm mạc tử cung. + Vào cuối vòng kinh, dưới tác dụng của Progesteron kết hợp với estrogen, xuất hiện những xoang nối tiếp động - tĩnh mạch, khi estrogen và Progesteron tụt thấp, máu từ tiểu động mạch dồn mạnh vào tiểu tĩnh mạch làm vỡ xoang tiếp nối này và gây chảy máu kinh. + Nhiều tác giả nêu nguyên nhân hoại tử và bong niêm mạc tử cung là do các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu. Cơ chế này không có cơ sở vững vàng vì nếu mạch máu không bị đứt vỡ thì hiện tượng chảy máu chưa chắc đã xảy ra dù niêm mạc tử cung bị hoại tử và bong. 6.3. Tính chất của kinh nguyệt - Niêm mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau trong tử cung. Có nơi bong rồi, có nơi chưa bong và có nơi đang bong, chứ không phải là bong cùng một lúc. Chính vì vậy mà thời gian mỗi đợt hành kinh kéo dài 3 - 5 ngày. - Niêm mạc tử cung bong đến đâu thì tái tạo ngay đến đấy. Người ta chưa giải thích được cơ chế của hiện tượng tái tạo nhanh này là do đâu, trong khi nồng độ hoócmôn sinh dục chưa tăng. - Trong những vòng kinh không phóng noãn, niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen, sẽ không có các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch mà chỉ vỡ các tiểu động mạch xoắn ốc nên máu kinh là máu động mạch, có màu đỏ tươi. - Trong những vòng kinh có phóng noãn, máu kinh thường thẫm màu, ngả về màu nâu, có lẽ do máu chảy từ các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch được hình thành dưới tác dụng của estrogen phối hợp với progesteron. - Máu kinh là một hỗn dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầy của tử cung, của cổ tử cung, của vòi trứng, những mảnh niêm mạc tử cung, những tế bào bong của âm đạo, cổ tử cung. Máu thực sự chỉ chiếm 40%. + Máu kinh chứa các chất Protein, các chất men và các Prostaglandin. + Thông thường máu đông trong âm đạo chỉ là những tích tụ hồng cầu trong âm đạo chứ không chứa sinh sợi huyết. Có hiện tượng tiêu sợi huyết và tiêu Protein mạnh trong buồng tử cung. Những sản phẩm giáng hoá của sinh sợi huyết và sợi huyết cũng là những nhân tố chống đông máu rất có hiệu quả. + Máu kinh có mùi hơi nồng, không tanh như máu chảy do nguyên nhân khác. - Chu kỳ kinh có thể thay đổi giữa người này, người khác, nhưng ít thay đổi ở cùng một người ở trong tuổi hoạt động sinh dục. - Lượng máu mất trong mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi, ở lứa tuổi 50, lượng máu kinh nhiều hơn so với tuổi 15. Nói chung, lượng máu kinh bình thường vào quãng 60 - 80 ml.
7. - Lượng máu kinh thường nhiều vào những ngày giữa kỳ kinh, không có mối liên quan nào giữa độ dài của kỳ kinh và lượng máu kinh. Lượng máu kinh khác nhau giữa người này và người khác, nhưng không khác bao nhiêu giữa các kỳ kinh của mỗi người. 6.4. Đặc điểm của kinh nguyệt - Chu kỳ kinh, thời gian hành kinh (kỳ kinh), lượng máu kinh, ngoài ảnh hưởng của thay đổi nội tiết sinh dục, còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung. Nếu niêm mạc tử cung có tổn thương như viêm, u xơ tử cung khiến các vùng của niêm mạc không trả lời đồng đều với các hormon sinh dục, sẽ xảy ra hiện tượng phát triển không đều của niêm mạc, dẫn đến kinh kéo dài và kinh ra nhiều máu. - Kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình hình hoạt động nội tiết của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng và tình trạng của niêm mạc tử cung, là thước đo quá trình diễn biến hoạt động sinh dục của người phụ nữ. - Lấy kinh nguyệt làm mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ thành các thời kỳ khác nhau: + Thời kỳ niên thiếu: trước khi người phụ nữ hành kinh lần đầu + Tuổi dậy thì: được đánh dấu bằng kỳ hành kinh đầu tiên. + Thời kỳ hoạt động sinh sản: là thời kỳ trong đó người phụ nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh có phóng noãn, có khả năng sinh sản. + Thời kỳ mãn kinh: thời kỳ mà người phụ nữ không còn hành kinh nữa, không còn khả năng sinh sản. 7. Phương pháp giảng dạy: - Thuyết trình, overhead, sử dụng phương pháp giảng dạy tích cực, có sơ đồ mình hoạ, hỏi đáp sinh viên. 8. Phương pháp đánh giá: dựa vào bài tập lượng giá. 9. Tài liệu học tập: - Điều trị vô sinh - Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh 1998 - Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà Nội.
8. 1. Tên bài : SỰ THỤ THAI, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG 2. Bài giảng : Lý thuyết 3. Thời gian giảng bài : 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài : Giảng đường 5. Mục tiêu học tập. Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 5.1. Định nghĩa được sự thụ tinh, sự thụ thai. 5.2. Trình bày được sự di trú và làm tổ của trứng. 5.3. Phân chia được các giai đoạn trong sự phát triển của trứng. 5.4. Trình bày được nội dung sự phát triển của thai và phần phụ của thai trong từng giai đoạn. 6. Nội dung chính 6.1. Định nghĩa: - Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực là tinh trùng và một giao tử cái là noãn để hình thành một tế bào mới gọi là trứng. - Sự thụ thai là sự thụ tinh và làm tổ của trứng 6.2. Sự thụ tinh: 6.2.1. Tinh trùng: - Cấu tạo: mỗi tinh trùng gồm 3 phần đầu, thân và đuôi. - Đặc điểm sinh học: số lượng tinh trùng có từ 60 - 120 triệu/ml tinh dịch, chiều dài tinh trùng là 65m m, tỉ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh trên 80%, tốc độ di chuyển 1,5 - 2,5mm/phút, thời gian sống trong âm đạo khoảng 2 giờ, trong cổ tử cung và vòi trứng được 2 - 3 ngày, tỉ lệ dị dạng < 10%. - Sự phát triển của dòng tinh. Nơi sản xuất ra tinh trùng là tinh hoàn. Tinh nguyên bào có 46 nhiễm sắc thể. Phân bào lần thứ nhất ( phân bào nguyên nhiễm) thành tinh bào 1 (46 XY) Phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) từ tinh bào 1 thành tinh bào 2 có 23 nhiễm sắc thể, gồm hai loại 23,X và 23,Y. TInh bào 2 tiếp tục phân bào thành tiền tinh trùng và tinh trùng loại 23,X hoặc 23,Y. 6.2.2. Noãn bào: - Nơi sản xuất ra noãn bào là buồng trứng. - Đặc điểm sinh học: Số lượng các nang noãn nguyên thủy ở mỗi buồng trứng của một bé gái khi mới đẻ có từ 1,2 triệu đến 1,5 triệu. Từ khi dậy thì đến khi mãn kinh chỉ có 400 - 450 nang trưởng thành, còn phần lớn teo đi. - Sự phát triển của dòng noãn:
9. Noãn nguyên bào phân chia lần 1 (phân bào nguyên nhiễm) thành noãn bào 1. Noãn bào 1 phân bào lần 2 (phân bào giảm nhiễm) thành noãn bào 2 và cực cầu 1 có 23,X). Noãn bào 2 và cực cầu 1 tiếp tục phân chia thành noãn trưởng thành và cực cầu 2. 6.2.3. Di chuyển của tinh trùng và noãn: - Tinh trùng di chuyển từ âm đạo lên vòi trứng nhờ sự tự vận động. Thời gian di chuyển từ âm đạo lên tới 1/3 ngoài vòi trứng mất từ 90 phút đến 2 giờ. Các yếu tố khác của đường sinh dục nữ như tư thế của tử cung, độ mở cổ tử cung, chất nhầy cổ tử cung và sự chênh lệch về độ pH của âm đạo và cổ tử cung có ảnh hưởng đến khả năng di chuyển của tinh trùng. Số lượng tinh trùng giảm dần trong quá trình di chuyển. - Noãn không tự di chuyển được. Noãn di chuyển được nhờ sự vận động co bóp của cơ vòi trứng và nhu động của các nhung mao trên bề mặt niêm mạc vòi trứng. Các vận động của cơ vòi trứng và nhung mao niêm mạc vòi trứng đều có hướng di chuyển từ phía loa vòi trứng về phía buồng tử cung. Ngoài ra còn có một buồng dịch trong ổ bụng luôn chuyển động hướng về phía loa vòi trứng nên hút noãn về phía đó. 6.2.4. Sự thụ tinh: - Thời điểm thụ tinh: Ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày. - Vị trí thụ tinh: 1/3 ngoài của vòi trứng. - Quá trình thụ tinh: Tinh trùng và noãn gặp nhau. Cực đầu của tinh trùng tiết ra men để phá hủy lớp tế bào hạt và đi qua lớp màng trong của noãn. Khi cực đầu của tinh trùng đi qua màng trong thì màng trong thay đổi để không cho tinh trùng khác vào được nữa. Vào tới màng bào tương của noãn, cực đầu của tinh trùng mất đi, nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn. Nhân của tinh trùng trở thành tiền nhân đực và nhân của noãn trở thành tiền nhân cái. Hai tiền nhân đực và cái tiếp tục phát triển riêng rẽ sau đó xích lại gần nhau rồi kết hợp thành một nhân. Một tế bào mới được hình thành để phát triển thành thai và các phần phụ của thai, có đầy đủ bộ nhiễm sắc thể (46) gọi là trứng. Trứng phát triển và phân bào ngay. - Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh. Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai (46XY). Ngược lại nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X thì sẽ phát triển thành thai gái (46 XX). 6.3. Sự di chuyển của trứng: - Trứng di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào trong buồng tử cung để làm tổ. - Thời gian dịch chuyển của trứng: 3 - 4 ngày. Sau khi vào được trong buồng tử cung trứng còn sống tự do 2 - 3 ngày rồi mới làm tổ. - Cơ chế di chuyển: do nhu động của vòi trứng, hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi trứng và luồng chất dịch di chuyển trong ổ bụng có hướng từ loa vòi trứng vào buồng tử cung. - Các yếu tố ảnh hưởng tới sự di chuyển của vòi trứng.
10. Estrogen làm tăng nhu động của vòi trứng do đó sự di chuyển của trứng được nhanh hơn. Ngược lại, progesteron làm giảm trương lực cơ, giảm nhu động của vòi trứng nên trứng sẽ di chuyển chậm lại. Vòi trứng quá dài hoặc bị gẫy khúc do dính hoặc bị chèn ép từ bên ngoài, vòi trứng bị viêm mãn tính làm cho lòng vòi trứng không đều, hẹp lại - tất cả các nguyên nhân này đều làm cho sự di chuyển trứng bị cản trở, trứng không vào được buồng tử cung nên làm tổ ở ngoài buồng tử cung dẫn đến có thai ngoài tử cung. - Trên đường di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng vào buồng tử cung, trứng tiến hành phân bào ngay. Từ một tế bào, trứng phân chia lần 1 thành hai tế bào mầm, sau đó thành 4 tế bào mầm bằng nhau. Ở lần phân chia thứ 3, trứng tạo thành 8 tế bào mầm không bằng nhau, gồm 4 tế bào mầm nhỏ và 4 tế bào mầm to. Các tế bào mầm nhỏ sẽ phát triển thành lá nuôi, các tế bào mầm to sẽ phát triển thành các lá thai và sau này trở thành thai nhi. Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh, bao quanh các tế bào mầm to, tạo thành phôi dâu, có 16 - 32 tế bào. Trong phôi dần xuất hiện một buồng nhỏ chứa dịch và đẩy các tế bào về một phía để tạo thành phôi nang. - Trong quá trình di chuyển, trứng tiếp tục phân bào nhưng kích thước không thay đổi. Khi vào tới buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang và còn tự do 2 - 3 ngày trước khi làm tổ. 6.4. Sự làm tổ của trứng: - Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày 6 - 8 sau khi thụ tinh, thời gian làm tổ kéo dài 7 - 10 ngày, kết thúc quá trình làm tổ vào ngày 13 - 14 sau khi thụ tinh. - Vị trí làm tổ của trứng thường ở đấy tử cung. Nếu trứng làm tổ ở các vị trí thấp, đặc biệt là ở sát eo tử cung sẽ trở thành rau tiền đạo. - Niêm mạc tử cung khi trứng di chuyển vào buồng tử cung đang ở giai đoạn phát triển đầy đủ nhất để chuẩn bị cho trứng làm tổ(giai đoạn hoài thai). - Quá trình làm tổ: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả của lá nuôi bám vào niêm mạc, gọi là hiện tượng bám rễ. Các tế bào của lá nuôi phá huỷ lớp biểu mô niêm mạc tử cung và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. Ngày 9 - 10 phôi nang chui qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được phủ kín. Ngày 11 - 12 phôi nang hoàn toàn nằm trong lớp đệm. Ngày 13 - 14 lớp biểu mô phát triển phủ kín vị trí trứng làm tổ. 6.5. Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng: 6.5.1. Phân chia giai đoạn: Hai giai đoạn hay hai thời kỳ: - Thời kỳ sắp xếp tổ chức bắt đầu từ khi thụ tinh cho đến hết tháng thứ 2 (8 tuần lễ đầu). - Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng. 6.5.2. Thời kỳ sắp xếp tổ chức: Sự hình thành bào thai:
11. - Khi vào buồng tử cung trứng ở giai đoạn phôi nang. Các tế bào mầm to phân chia và phát triển thành bài thai có 2 lớp lá thai ngoài và lá thai trong. Giữa hai lá thai có một khoảng trống, về sau phát triển thành lá thai giữa. - Tất cả các bộ phận của cơ thể thai nhi đều do ba lá thai này tạo thành. Lá thai ngoài tạo thành da và hệ thống thần kinh, lá thai giữa tạo thành hệ thống cơ, xương, tổ chức liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu , lá thai trong tạo thành hệ tiêu hoá và hô hấp. - Bài thai phát triển nhanh và cong lại tạo thành cực đầu và cực đuôi. Cực đầu phát triển nhanh và to do sự hình thành và phát triển của các túi não nên đầu cúi gập về phía bụng. Bào thai khi mới phát triển là một đĩa phôi dẹt, có 3 lớp về sau cuộn tròn lại tạo thành một ống hình trụ, gọi là sự khép mình phôi. Phát triển của phần phụ: - Nội sản mạc: Một số tế bào của lá thai ngoài ở phía lưng bài thai tan ra tạo thành một buồng chứa dịch là buồng ối. Thành của buồng ối là màng ối. Buồng ối ngày càng phát triển và dần dần thai nhi nằm hoàn toàn trong buồng ối. - Trung sản mạc: Các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc. Trung sản mạc có hai lớp, lớp hội bào và lớp tế bào Langhans. Thời kỳ này là thời kỳ trung sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện. - Ngoại sản mạc: Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc có 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử cung - rau. 6.5.3. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: - Sự phát triển của thai: Thai nhi đã được hình thành đầy đủ các bộ phận và tiếp tục lớn lên, phát triển và hoàn chỉnh các tổ chức của thai. - Phát triển phần phụ của thai. Nội sản mạc ngày càng phát triển. Buồng ối rộng ra và bao quanh thai nhi. Trung sản mạc: Trung sản mạc chỉ phát triển ở phần trứng làm tổ và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cung - rau tạo thành bánh rau. Các gai rau phá huỷ ngoại sản mạc và tạo thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có hai loại gai rau, gai rau dinh dưỡng và gai rau bám. Các phần khác của trung sản mạc teo đi thành một màng mỏng. Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần và hợp thành một màng. Ngoại sản mạc tử cung - rau và một phần trung sản mạc phát triển thành bánh rau để nuôi dưỡng thai. Thai nhi thực hiện việc trao đổi chất qua hệ thống tuần hoàn rau thai. 7. Phương pháp giảng dạy: Thuyết trình, giảng dạy tích cực, có tranh ảnh minh hoạ. 8. Phương pháp đánh giá: Câu hỏi lựa chọn QCM, câu hỏi đúng, sai. 9. Tài liệu học tập:
12. - Bài giảng sản phụ khoa, tập I Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà Nội. - Giáo trình phát tay.
13. 1. Tên bài : TÍNH CHẤT THAI NHI VA PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG 2. Bài giảng : lý thuyết. 3. Thờigian : 4. Địa điểm : giảng đường. 5. Mục tiêu học tập : 5.1 Kể được các đường kính của đầu thai nhi. 5.2 Mô tả được những nét chính của tuần hoàn thai. 5.3. Trình bày được cấu tạo và chức năng của bánh rau. 5.4 . Kể được thành phần, chức năng của cuống rốn và nước ối. 6. Nội dung chính. 6.1 Định nghĩa : - Thời gian: thai nhi đủ tháng là một thai phát triển bình thường trong tử cung có thời gian từ tuần thứ 38 cho đến hết tuần thứ 41(trung bình là 40 tuần nghĩa là 280 ngày). - Hình thái học : Cấu trúcgiải phẫu gần giốngvà đầy đủ như người lớn. Cơ thể được chia làm ba phần : đầu, thân và chi. Thai nhi đủ tháng có trọng lượng từ 2500 gam trở lên. Trung bình, thai nhi Việt Nam khi đủ tháng có trọng lượng khi sinh là 3200 ± 200g, chiều dài khoảng 47-50 cm. Các chức năng sinh lý của các cơ quan của cơ thể cơ bản đã trưởng thành và có thể thích ứng với cuộc sống độc lập ngoài cơ thể mẹ sau khi sinh. 6.2 Cấu tạo giải phẫu: Cơ thể được chia làm ba phần là đầu, thân và chi trong đó đầu là bộ phận rắn nhất và quan trọng nhất khi đẻ bởi vì nếu đầu lọt qua tiểu khung và sổ ra ngoài qua eo dưới thì nói chung, vai (đại diện cho thân) và mông (đại diện cho chi) cũng sẽ qua được và sổ dễ dàng. 6.2.1 Cấu trúc của đầu : - Đầu thai nhi có hai phần bao gồm hộp sọ và mặt. Hộp sọ lại được chia thành hai vùng : + Vùng đỉnh gồm các xương có các khớp và hội tụ của các khớp tạo nên các thóp (thóp trước và thóp sau), và các rãnh khớp cho phép các khớp xương vùng này trở thành bán động. Nhờ các đường khớp này và các thóp nên khi khó khăn, các rãnh khớp này giúp cho các xương chồng lên nhau, đầu thai thu nhỏ đường kính lại để lọt và sổ dễ dàng. + Vùng đáy sọ gồm các xương cứng, chắc không thể thu nhỏ lại được. - Đầu thai nhi có hai thóp là thóp trước và thóp sau. Thóp trước có hình trám, nằm phía trước. Thóp sau hình hai cạnh của tam giác, giống hình chữ lam- đa (l ) , nằm phía sau là điểm mốc của ngôi chỏm. - Kích thước của đầu thai nhi được thể hiện qua vòng đầu và các đường kính của đầu. Các đường kính của đầu bao gồm các đường kính ngang, đường kính trước sau và đường kính trên dưới. Kích thước của đầu rất quan trong cơ chế đẻ. + Có 5 đường kính trước sau:
14. · Hạ chẩm - thóp trước : 9,5cm, là đường kính lọt của ngôi chỏm cúi tốt. · Hạ chẩm - trán : 11 cm thể hiện đầu cúi vừa. · Chẩm - trán : 13 cm là đường kính của ngôi thóp trước. · Thượng chẩm - cằm : 13,5 cm là đường kính của ngôi trán. + Có một đường kính trên - dưới: · Hạ cằm - thóp trước: 9,5 cm là đường kính lọt cho ngôi mặt, là một kiểu ngôi chỏm mà đầu ngửa tốt (ngửa tối đa). + Có hai đường kính ngang : · Lưỡng đỉnh : 9,5 cm. · Lưỡng thái dương 8 cm + Có hai vòng đầu : · Vòng đầu lớn : qua thượng chẩm và cằm dài 34 cm. · Vòng đầu bé : qua hạ cằm và thóp trước dài 33 cm. + Cổ của thai nhi giúp cho thai quay được dễ dàng để lựa chọn các đường kính lọt và sổ dễ dàng. Cổ thai nhi gồm các đốt sống nối tiếp nhau và chỉ chịu đựng được một lực kéo tối đa là 50 kg. Nếu bị kéo mạnh, các đốt sống cổ sẽ bị dãn, làm tổn thương đến thần kinh hoặc tuỷ, dẫn đến tử vong hoặc liệt. 6.2.2 Thân và chi - Đường kính lưỡng mỏm vai : 12 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm - Đường kính lưỡng ụ đùi : 9 cm . - Đường kính cùng chầy : 11 cm khi thu hẹp chỉ còn 9cm, là đường kính lọt của ngôi mông . Nói chung, phần thân và chi của thai ít quan trọng trong cơ chế đẻ, vì đầu đã xuôi (lọt và sổ) thì thân và chi cũng sẽ lọt và sổ dễ dàng. 6.2.3 Ứng dụng lâm sàng. - Khi vòng đầu nằmg trong giới hạn bình thường thì đầu mới có thể qua được khung chậu bình thường. - Chỉ khi đầu cúi tốt, hoặc là ngửa tốt (có đường kính lọt là 9,5cm) đầu mới lọt qua được eo trên. - Khi đường kính lưỡng đỉnh > 9,5 cm là đầu to, phải xem xét làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hay là mổ lấy hai. - Khi đường kính lưỡng mỏm vai to, dễ gây mắc vai khi sổ vai phải dùng thủ thuật lấy vai sau. - Khi đỡ đẻ, chú ý thì kéo đầu để tránh sang chấn do chấn thương tuỷ sống và thần kinh cổ. 6.3 Chức năng sinh lý của các cơ quan. 6.2.1 Tuần hoàn thai nhi. - Tim có 4 buồng nhưng hai tâm nhĩ thông với nhau qua lỗ Botal.
15. - Ống động mạch là cầu nối (shunt) động mạch chủ và động mạch phổi. - Từ động mạch hạ vị có hai động mạch rốn đi đến bánh rau để trao đổi chất dinh dưỡng và oxy. - Tĩnh mạch rốn từ bánh rau đưa máu nhiều chất dinh dưỡng và oxy đến thai nhi. - Máu giàu chất dinh dưỡng và oxy từ bánh rau, qua ống Arantius đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, trộn lẫn với máu tĩnh mạch từ nửa dưới cơ thể đổ vào tâm nhĩ phải, qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái. - Máu từ tâm nhĩ đến tâm thất phải rồi vào động mạch phổi, qua ống động mạch sang động mạch chủ và đi khắp cơ thể. 6.2.2 Bộ máy hô hấp. - Phổi hầu như chưa hoạt động mặc dù đã có những động tác thở. Các phế nang và tiểu phế quản chứa đầy nước, nhưng khi thai sinh ra, các chất dịch trong phế nang và tiểu phế quan nhanh chóng tiêu đi và chất surfactant (chất căng bề mặt) làm cho các phế nang không bị xẹp lại khi có nhịp thở đầu tiên khi ra đời. - Sự trao đổi chất được thực hiện qua bánh rau. 6.2.3 Bộ máy tiêu hoá Bộ máy tiêu hoá đã hoàn chỉnh nhưng chưa hoạt động, năng lượng cung cấp cho thai nhi phát triển đều được hấp thu qua bánh rau. Trong ruột thai nhi có một ít tế bào niêm mạc đường tiêu hoá bong ra, sắc tố mật và muối mật do gan bài tiết và các dịch nhầy do các tuyến đường tiêu hoá tiết ra, tạo nên một chất đặc quánh là phân su. 6.2.4 Bộ máy tiết niệu. Các cầu thận đã xuất hiện từ tuần thứ 22 đến tuần thứ 35, khi đủ tháng đã phát triển hoàn chỉnh, lưu lượng máu qua các cầu thận rất ít chỉ để duy trì mức lọc tối thiểu vì bánh rau đảm nhiệm chức năng bài tiết nên thai vẫn sống và phát triển bình thường. 6.2.5 Hệ nội tiết. Hình thành rất sớm, bài tiết một số hormon tham gia vào chuyển hoá của cơ thể. Cơ quan sinh dục đã hoàn chỉnh nhưng chưa hoạt động 6.2.6 Hệ thần kinh. - Não đã hoàn chỉnh nhưng các nếp nhăn ở vỏ não ít chứng tỏ các tế bào não chưa phát triển nên thai nhi chịu đựng mức độ thiếu oxy cao hơn Tuỷ sống được giải phóng nên cử động tự do nhiều. - Trung tâm điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh nên khi sinh ra dễ bị biến loạn về thân nhiệt. 6.3 Phần phụ đủ tháng. 6.3.1 Bánh rau : - Cấu tạo giải phẫu : bánh rau tròn giống như một cái đĩa, có hai mặt, một mặt úp vào lớp cơ tử cung còn mặt kia trông vào buồng ối có nội sản mạc bám vào. Bánh rau có đường kính khoảng 15-20 cm và được chia ra khoảng 15- 20 múi, mỗi múi được phân cách rõ ràng bằng các rãnh nhỏ. Bánh rau dầy từ trong trung tâm (khoảng 2-3 cm) và mỏng dần ra mép bánh rau (0,5cm). - Cấu tạo mô học :
16. + Là sự kết hợp vùng ngoại sản mạc nơi rau bám dầy lên hình thành ba lớp : lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp để tạo thành các sản bào và hồ huyết. + Là vùng trung sản mạc phát triển mạnh, dầy lên hình thành bánh rau. + Có hai loại gai rau : · Gai bám nóc có nhiệm vụ treo giữ các múi rau. · Gai dinh dưỡng là những gai rau tự do nằm trong các hồ huyết. Trong lòng các gai rau này có các mạch máu làm nhiệm vụ dinh dưỡng. · Bề mặt những gai rau này có lớp hội bào thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất và oxy giữa thai với máu mẹ. - Chức năng của bánh rau : + Thực hiện nhiệm vụ trao đổi chất chuyển hoá và oxy giữa thai với máu mẹ. + Chức năng nội tiết : chế tiết hCG và một số steroid khác để tham gia vào quá trình duy trì và giúp thai phát triển. + Chức năng bảo vệ : · Ngăn cản một số mầm bệnh, không cho qua màng rau sang thai nhi để gây bệnh. · Ngăn cản một số thuốc có phân tử lượng lớn tránh gây độc cho thai. · Đưa kháng thể từ mẹ sang con để chống lại sự nhiễm khuẩn. 6.3.2 Các màng rau : có ba màng rau là nội sản mạc, trung sản mạc và ngoại sản mạc. + Ngoại sản mạc : phát triển không đều, phần ngoài mỏng. Phần rau bám phát triển rất mạnh tạo thành lớp đáy, lớp đặc và lớp xốp (là ranh giới bánh rau bong ra). + Trung sản mạc bao bọc và dính chặt với nội sản mạc. Phần phát triển mạnh nhất trở thành bánh rau. - Nội sản mạc là màng trong cùng bao bọc buồng ối. 6.3.3 Dây rốn. - Dây rốn (còn gọi là cuống rốn), dài từ 45-60 cm, một đầu bám vào rốn thai nhi, còn đầu kia bám vào bánh rau (thường là ở giữa), giống như một ống thông nối hai đầu giữa bánh rau và bụng thai nhi. - Trong dây rốn có hai động mạch rốn (mang máu các chất đã chuyển hoá từ thai đến bánh rau) và một tĩnh mạch rốn (mang máu giàu oxy và năng lượng từ bánh rau) đến nuôi dưỡng thai nhi. - Trong cuống rốn có thạch Wharton, một chất nhầy trong, nuôi dưỡng các mạch máu của dây rốn. 6.4 Nước ối. - Thể tích bình thường từ 500 –1000ml. - Thành phần : 95% là nước, muối khoáng , glxit, lipit, hormon, các men vàcó pH kiềm. - Nước ối đựơc sinh ra từ nước tiểu của thai nhi, quada, phế quản, từ màng rụng của người mẹ. Nước ối cũng được tiêu đi do thai nuốt hoặc thấm qua các màng nên nước ối luôn được đổi mới, cứ ba giơ nước ối lại được đổi mới một lần. - Chức năng của nước ối là bảo vệ thai nhi khôngbị sang chấn, đẽ cử động nên dễ bình chỉnh tốt trong tử cung. Khi thành lập đầu ôí sẽ nong và góp phần làm mở CTC.
17. 7. Phương pháp : dạy và học tích cực. 8. Phương pháp đánh giá: các câu hỏi và bài tập lượng giá. 9. Tài liệu học tập : - Tài liệu phát tay - Bộ môn phụ sản trường ĐHYHN. - Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh : Sản khoa dành cho thày thuốc thực hành, Viện BVBMTSS, 1997.
18. Tên bài: NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mở đầu Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn lao. Toàn cơ thể tham gia vào quá trình thai nghén. Tất cả những thay đổi đó đều do nguyên nhân thần kinh và nội tiết gây ra. Cũng vì những chức năng nội tiết đã góp phần quan trọng và quyết định, nên trước hết chúng ta đề cập đến những sự thay đổi nội tiết chủ yếu của người phụ nữ khi có thai, để rồi từ đó rút ra những thay đổi do nội tiết mang lại. I. Nội tiết học của thai nghén 1.1 Đặc điểm chung về thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén. 1.1.1. Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trình thai nghén, những sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh ra hormon hướng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin - hCG), kích nhũ tố rau thai ( human placental lactogen - hPL), prolactin, progesteron và oestrogen. Nồng độ hormon của người phụ nữ có thai khác với người phụ nữ không có thai và phụ thuộc vào những yếu tố sau: a. Sự tồn thại của rau thai, nguồn dự trữ rất giầu hormon steroid và hormon peptid. b. Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tuỵ, và sinh dục. c. Sự tăng những oestrogen lưu hành trong máu. d. Khả năng của rau thai điều hoà vận chuyển các phân tử trao đổi giữa mẹ và con. 1.1.2. Tính chất của sự thay đổi nội tiết. Có 5 tính chất quan trọng sau: a. Bản chất hoá học - Hormon steroid ( thí dụ progesteron và oestrogen) - Hormon peptid ( thí dụ hCG và prolactin) b. Nguồn gốc - Rau thai đó là nguồn hormon quan trọng bao gồm hCG và hPL. - Trong giai đoạn đầu của thai kỳ nguồn hormon chủ yếu có nguồn gốc từ bà mẹ, khi thai nghén tiến triển, sau ba tháng đầu thai nhi sản xuất ra những hormon của tuyến giáp trạng, hormon hướng tuyến yến, các steroid sinh dục; rau thai vào cuói ba tháng đầu đã sản xuất ra một số lượng lớn progesteron. - Đôi khi một hormon do rất nhiều nguồn sản sinh ra như estriol do bà mẹ, rau thai, thai nhi. c. Phương thức xét nghiệm.
19. - Xét nghiệm nước tiểu đơn thuần ( xét nghiệm thử thai ) - Xét nghiệm nước tiểu 24 tiếng ( estriol nước tiểu ) - Xét nghiệm máu của mẹ ( hCG, estriol ) - Xét nghiệm nồng độ hormon trong nước ối: xét nghiệm androgen để xác định giới tính thai và thiểu năng tuyến thượng thận thai. - Xét nghiệm động: như để xác đinh sự thiếu hụt sulfatasa rau thai, người ta cho bà mẹ dùng dehydroepiandrosterone sulfate (DHEASO4) sau đó đo nồng độ estrogen sản sinh ra. d. Ngưỡng bình thường: Cần nhận biết ngưỡng bình thường của hormon trong thai nghén bình thường để phân biệt với thai nghén bất thường và thai nhi bất thường. e. Ý nghĩa của hormon: - hCG rất cao có thể gợi ý nghĩ đến bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén. - Sự thiếu hụt progesteron trong giai đoạn thai nghén sớm có thể nghĩ tới suy hoàng thể thai nghén. 1.2. Hormon hướng sinh dục rau thai ( human chorionic gonadotropin - hCG) a. Bản chất hoá học: hCG là một glycoprotein bao gồm hai tiểu đơn vị alpha và beta.Trọng lượng phân tử 35.000 dalton. - Tiểu đơn vị alpha của phân tử hCG có cấu trúc hoá học giống như tiểu đơn vị alpha của: + Luteinizing hormon (LH). + Follicle-stimulating hormon (FSH). + Thyroid-stimulating hormon (TSH). - Tiểu đơn vị beta có cấu trúc hoá học đặc trưng cho phân tử hCG. b. Nguồn gốc: hCG được chế tiết bởi nguyên bào nuôI của: - Tổ chức rau thai bình thường từ rất sớm, khoảng 6 đến 8 ngày sau thụ tinh. - Từ rất nhiều bánh rau ( đa thai). - Chửa trứng. - Ung thư biểu mô màng đệm. - Chửa ngoài tử cung. c. Phương thức xét nghiệm: Xét nghiệm nồng độ hCG trong máu hay trong nước tiểu bằng phương pháp sinh vật hoặc bằng phương pháp miễn dịch. Phương pháp xét nghiệm miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn so với phương pháp sinh vật và trở thành phương pháp xét nghiệm thông thường ngày nay. - Xét nghiệm sinh vật: + Xét nghiệm thỏ (Friedman) đo nồng độ hCG của mẹ dựa vào khả năng gây phóng noãn trên thỏ sau khi tiêm hCG 12 tiếng. + Xét nghiệm ếch (Galli-Mainini) đo lượng tinh trùng giải phóng ra trong ống phóng tinh của ếch đực sau khi tiêm hCG vào ổ nhớp.
20. + Xét nghiệm chuột ( Aschheim-Zondek) : đo những nang noãn phát triển sau khi tiêm hCG. - Xét nghiệm miễn dịch. + Xét nghiệm ngưng kết latex: xác định hCG có trong nước tiểu; đây là xét nghiệm nhanh,xét nghiệm hCG dương tinh sau khi thụ tinh 28 ngày + Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ, miễn dịch men: xét nghiệm beta hCG trong máu, xét nghiệm dương tính khoảng 8 ngày sau khi thụ tinh. d. Ngưỡng bình thường: - hCG tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày, cứ 2 đến 3 ngày nồng độ hCG lại tăng gấp đôi và đạt đỉnh cao khoảng ngày thứ 80, rồi giảm và diễn biến bình nguyên trong giai đoạn tiếp theo của thai kỳ. hCG có thể được phát hiện trong suốt thời kỳ có thai. - hCG tăng trong trường hợp đa thai. e. Ý nghĩa: - Duy trì chức năng của hoàng thể chế tiết ra progesteron. - Kích thích tế bào leydig của thai nhi nam sản xuất ra testosteron, tác dụng này phối hợp với hormon hướng sinh dục của thai nhi. Như vậy hCG có tác dụng gián tiếp lên sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài của thai nhi nam. - HCG được sử dụng để phát hiện và theo dõi thai nghén. + Nồng độ hCG trong giai đoạn đầu của thai nghén thấp nói lên chức năng bánh rau kém, thường nghĩ tới xẩy thai hoặc chửa ngoài tử cung. + Nồng độ hCG cao thường nghĩ tới đa thai hoặc bệnh nguyên bào nuôi. - Xét nghiệm hCG được dùng để theo dõi sau chửa trứng và theo dõi điều trị bệnh u nguyên bào nuôi. - hCG được sử dụng trong lâm sàng để gây phóng nõn trong những trường hợp không phóng noãn dựa vào tính chất giống như LH. - hCG có một số hoạt tính giống như TSH. 1.3. Kích nhũ tố rau thai (HPL). a. Bản chất hoá học: HPL là một hormon peptid có tác dụng giống như hormon tăng trưởng ( growth hormon- GH) và prolactin. Trọng lượng phân tử 22.000 dalton. b. Nguồn gốc: HPL được sản xuất ra bởi rau thai từ rất sớm, khoảng 3 tuần sau khi thụ tinh và được phát hiện trong huyết thanh của mẹ vào khoảng từ 6 tuần. Nó mất đi nhanh chóng sau khi đẻ. Thời gian bán huỷ khoảng 30 phút. c. Phương thức xét nghiệm: HPL được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ. d. Ngưỡng bình thường: - HPL được phát hiện trong huyết thanh mẹ từ 6 tuần, tăng từ từ trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, với ngưỡng giao động rất ít, và mất đi nhanh chóng sau đẻ. - HPL thay đổi phụ thuộc trực tiếp và thể tích bánh rau và số lượng thai.
21. e. Ý nghĩa: - HPL có đặc tính của hormon tăng trưởng ở nửa sau của thai kỳ: + Gây phân huỷ lipid và tăng lượng axit béo tự do trong huyết tương, cung cấp năng lượng cho bà mẹ. + Có tác dụng ức chế hấp thu qua mức glucosa và sinh glucosa cho bà mẹ. + Có tác dụng tăng nồng độ insulin trong huyết thanh,tạo điều kiện tổng hợp protein, tạo nguồn cung cấp axit amin cho thai nhi. - Xét nghiệm HPL để đánh giá chức năng của rau thai. 1.3 Prolactin a. Bản chất hoá học: prolactin là một hormon peptid có trọng lượng phân tử 22.000 dalton. b. Nguồn gốc: có ba nguồn cung cấp chính trong khi có thai: - Thuỳ trước tuyến yên của bà mẹ. - Thuỳ trước tuyến yên của thai nhi. - Tổ chức màng rụng của tử cung. c. Phương thức xét nghiệm: prolactin trong huyết thanh và trong nước ối được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ. d. Ngưỡng bình thường: - Ngưỡng nồng độ prolactin bình thường ở những phụ nữ không có thai từ 8 đến 25 ng/ml. Nếu nồng độ trên ngưỡng này có thể liên quan đến những yếu tố sau: + Sử dụng một số thuốc gây tăng nồng độ prolactin ( thí dụ như phenothiazine) + Thiểu năng tuyến giáp trạng. + U tuyến yên. + Bệnh lý vùng dưới đồi. - Trong khi có thai nồng độ prolactin của mẹ tăng dần đạt tối đa khi thai đủ tháng, nồng độ khoảng 100 ng/ml. - Nồng độ prolactin trong nước ối cũng tăng một cách đáng kể. Nguồn gốc là từ thuỳ trước tuyến yên của mẹ cũng như của thai nhi, tổ chức màng rụng. e. Ý nghĩa: - Prolactin chuẩn bị cho tuyến vú để chết tiết sữa. - Prolactin trong nước ối giúp cho điều hoà chuyển hoá muối và nước đối với thai nhi. - Nồng độ prolactin của người phụ nữ có thai cao hơn so với người không có thai, đó là do sinh lý chứ không phải do u tuyên yên. Những trường hợp u tuyến yên tăng tiết prolactin khi có thai thì cần theo dõi vi trường thị giác để phát hiện sự phát triển của u. 1.4. Progesteron. a. Bản chất hoá học: progesteron là hormon D -4,3-ketosteroid chứa 21 phân tử carbon.
22. b. Nguồn gốc: - Khi không có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏ thượng thận. - Khi có thai progesteron được sản sinh bởi hai nguồn chính: bởi hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận lúc đẻ. Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể. Điểm lâm sàng cần nhấn mạnh là progesteron được sản xuất bởi hoàng thể có ý nghĩa duy trì thai nghén đến tuần thứ 8. c. Phương thức xét nghiệm: - Progesteron được định lượng trong huyết thanh bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ và phương pháp miễn dịch men. Nhịp ngày đêm không ảnh hưởng tới nồng độ progesteron trong máu. - Một vài phòng xét nghiệm thích định lượng pregnanediol, đó là sản phẩm chuyển hoá chính của progesteron, sản phẩm này được định lượng trong nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký đồ. d. Ngưỡng bình thường: - Trong chu kỳ không có thụ tinh progesteron được sản xuất bởi hoàng thể, đó là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesteron có thể đạt nồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml. - Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesteron tăng nhẹ đó là do sự kích thích của hCG. - Khi nguồn cung cấp progesteron của rau thai bổ xung cho nguồn hoàng thể, nồng độ progesteron tăng rất nhanh. - Nồng độ progesteron giảm thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesteron. Sự thay đổi nhẹ nhàng này chỉ xẩy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày. - Nồng độ progesteron tiếp tục tăng cho tới tận lúc đẻ, vào thời điểm này, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày. - Progesteron được sản sinh với một khối lượng lớn trong trường hợp đa thai. e. Ý nghĩa: progesteron có những đặc tính sau: - Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ. - Duy trì nội mạc tử cung. - Làm giãn cơ tử cung. - Phòng tránh cơn co tử cung. - Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi có thai. - Nó được coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trong khi có thai: + Progesteron của rau thai được thai thi sử dụng : ở vỏ thượng thận để tạo ra corticosteroid, tinh hoàn để tạo ra testosteron.
23. + Nguồn progesteron của mẹ bổ xung cho thai nhi trong trường hợp thai nhi thiếu tương đối men 3-b - hydroxysterod dehydrogenasa, men cần thiết để chuyển steroid thành D -4,3-ketosteroid. 1.5. Estrogen. a. Bản chất hoá học: - Estrogen là một steroid. - Có 3 loại estrogen kinh điển với số lượng nhóm hydroxyl khác nhau: + Estrone là một estrogen tương đối yếu, có một nhóm hydroxyl ở vị trí thứ 3. + Estradiol là một estrogen mạnh nhất có hai nhóm hydroxyl ở vị trí thứ 3 và 17. + Estriol là một estrogen rất yếu có ba nhóm hydroxyl ở vị trí 3,17 và 16. Khi có thai, estriol được sản xuất với một khố lượng lớn ( gấp 1000 lần so với khi không có thai), và là hormon được sản xuất nhiều nhất so với các loại estrogen khác. b. Nguồn gốc: - Sự sản xuất estriol phụ thuộc vào sự chuyển hoá của bà mẹ, của rau thai, của thai nhi. Quá trình phức tạp này có hai đặc điểm hoá sinh chính: + Lượng tiền chất cần thiết đủ lớn để tạo ra steroid đặc hiệu. + Tổ chức để chuyển tiền chất thành những steroid đặc hiệu phải có những men thích hợp: * Thai nhi có những men sau đây mà không có ở rau thai: . Men tổng hợp cholesterol. . 16-hydroxylasa. . Sulfokinasa. * Rau thai có những men sau đây mà thai nhi không có: . Sulfatasa. . 3-b - hydroxysterod dehydrogenasa. * Rau thai không có khả năng sản xuất ra cholesteron như bà mẹ và thai nhi. - Những bước trong tiến trình tổng hợp estriol như sau: + Cholesterol có nguồn gốc chủ yếu từ bà mẹ, nó được rau thai chuyển thành pregnenolone và progesteron. + Prenenolone rau thai vào trong tuần hoàn thai nhi, cung với prenenolone được tổng hợp bởi tuyến thượng thận của thai nhi, được chuyển hoá một phần thành prenenolone sulfate. + Prenenolone sulfate được tuyến thượng thận thai nhi chuyển thành DHEASO4. Đây là tiền chất chính để rau thai tổng hợp nên estrone và estradiol bởi phản ứng thuỷ phân hoá nhóm sulfate, chuyển DHA thành androstenedione và nhân thơm hoá. a + DHEASO4 được gan thai nhi chuyển hoá thành 16- -hydroxyl DHEASO4. a + 16- -hydroxyl DHEASO4 được rau thai chuyển hoá thành estriol qua 2 bước: * Hoạt động của men sulfatasa sẽ lấy đi gốc sulfate.
24. * Hoạt động của men nhân thơm hoá sẽ biến thành cấu trúc có tính chất estrogen. + Estriol chiếm tới 90% thành phần của estrogen đi vào trong tuần hoàn của bà mẹ. - Sự tạo thành estriol có sự đóng góp của bà mẹ, thai nhi, rau thai. c. Phương thức xét nghiệm: estriol được xét nghiệm trong mẫu máu ngoại vi và nước tiểu 24 tiếng. - Xét nghiệm estriol trong máu bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ, phương pháp này cho kết quả nhanh, nhưng nồng độ estriol chịu ảnh hưởng của nhịp ngày đêm, đỉnh cao thường vào lúc sáng sớm. - Xét nghiệm estriol trên nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký đồ, phương pháp này không bị ảnh hưởng bởi nhịp ngày đêm. d. Ngưỡng bình thường. - Estriol được sản xuất với một số lượng đáng kể vào giai đoạn đầu của 3 tháng giữa, sau đó nó tiếp tục tăng cho tới gần lúc đẻ. - Nồng độ estriol nước tiểu đạt tới 25 - 30 mg/ngày vào lúc thai gần đủ tháng. - Nồng độ estriol thấp hoặc không có estriol thường có liên quan tới: + Thai chết lưu. + Vô sọ. + Mẹ dùng corticosteroid. + Teo tuyến thượng thận bẩm sinh. + Thiếu hụt men sulfatasa rau thai. - Nồng độ estriol giảm hoặc không tăng trong các trường hợp: + Mẹ bị bệnh thận. + Huyết áp cao khi có thai. + Tiền sản giật. + Thai chậm phát triển trong tử cung. - Một lượng lớn estriol được sản xuất ra trong trường hợp đa thai và bất đồng miễn dịch Rh. e. Ý nghĩa: - Estriol là chỉ số chỉ ra hoạt động bình thường của thai nhi, nó phụ thuộc vào sự hoạt động bình thường của vỏ thượng thận và gan của thai nhi. - Estriol là chỉ số để chỉ ra hoạt động bình thường của rau thai, nó phụ thuộc vào việc sản sinh a pregnenolone và men chuyển 16- -hydroxyl DHEASO4 của thai nhi thành estriol. - Khi nồng độ estriol giảm dưới ngưỡng bình thường, hoặc không tăng lên khi có thai, để đánh giá tình trạng thai và rau cần có những biện pháp thăm dò khác như siêu âm, monitoring, chọc và xét nghiệm nước ối. II/ Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục nữ 2.1. Thay đổi ở thân tử cung:
25. Trong khi có thai và trong khi đẻ, thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất của cơ thể. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung, tại đây hình thành bánh rau, màng rau, làm nên buồng ối chứa thai. Trong khi chuyển dạ đẻ thì tử cung dần dần biến thành ống dẫn thai ra. Để đáp ứng yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, tính chất lẫn vị trí. a. Trọng lượng: tử cung khi có thai nặng 50 - 60 g. Vào cuối thời kỳ thai nghén, tử cung cân nặng gần 1000 g. Khi chưa có thai, chiều sâu buồng tử cung đo được 6 - 8 cm, nhưng vào cuối thời kỳ thai nghén lên tới 32 cm. Thân tử cung cũng phát triển không đều. Trong nửa đầu của thời kỳ có thai tổ chức tử cung phát triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Vào giữa thời kỳ thai nghén, vào các tháng thứ 4 - 5, thành tử cung dầy nhất, khoảng 2,5 cm, trong khi không có thai chỉ dầy 1 cm. Vào cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn 0,5 - 1 cm. Sự phát triển quan trọng này của tử cung là do 3 yếu tố: bản thân các sợi cở tử cung đã sinh sôi nẩy nở hàng loạt, các mạch máu, kể cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch đều tăng lên và cương tụ. Cuối cùng, cũng như toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục, tử cung giữ nước rất nhiều. Cơ tử cung to lên còn nhờ ở sự hình thành các sợi cơ mới, đồng thời với sự phì đại của các sợi cơ. Các sợi cơ có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài gấp 10 lần. Trong nửa sau của thười kỳ thao nghén, sự tạo thêm các sợi cơ mới đã giảm đi hoặc chấm dứt. Trong giai đoạn này nếu cơ tử cung có lớn hơn trước cũng chỉ do phù và phì đại là chủ yếu. b. Mật độ: Khi không có thai, mật độ cơ tử cung chắc, nắn có tính đàn hồi. Nhưng trong khi có thai, các tổ chức tế bào xung huyết nhiều nên hoàn toàn mềm, dễ nắn lún xuống. Eo tử cung có thể nắn không thấy và khối thân tử cung tách rời khỏi khối cổ tử cung. Đó là dấu hiệu Hegar mà khi chẩn đoán thai nghén trong những tháng đầu hay được nhắc tới. Trong khi có thai, những cơ trơn khắp cơ thể người mẹ đều giảm trương lực nên tử cung cũng chịu tình trạng chung đó và mềm đi. c. Khả năng co rút và co bóp: đã tăng lên rất lớn. Đó là dấu hiệu đặc trưng của thai nghén. Nếu không có thai, không thay đổi bao nhiêu trong một thời gian tương đối ngắn. Trong khi có thai, thể tích tử cung co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể trở thành rắn chắc lại. Khả năng co rút này cũng có thể áp dụng để chẩn đoán thai nghén. Khả năng tăng sự co bóp của tử cung là do 2 yếu tố: các sợi cơ tử cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn, đồng thời khi có thai, các sợi cơ thường xuyên ở tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng để co rút lại. d. Hình thể: trong 3 tháng đầu, tử cung tròn như quả bóng, đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang. Phần dưới phình to, có thể nắn thấy qua cùng đồ âm đạo ( dấu hiệu noble). Trong những tháng này, hình thể tử cung không đều vì thai không chiếm toàn bộ buồng tử cung, làm cho tử cung không đối xứng. Tính chất này cũng có thể dùng để chẩn đoán thai nghén và gọi là dấu hiệu Piszkacsek. Vào 3 tháng giữa, tử cung hình quả trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên. Đáy tử cung phình to, nhất là ở mặt sau. Về sau khi thai đã lớn, tử cung có hình dáng in tư thế thai nằm bên trong tử cung: hình quả trứng, hình trái tim, hình bè ngangvv vv
26. e. Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm trong tiểu khung, khi có thai thì lớn lên và tiến vào trong ổ bụng. Không kể tháng đầu, tử cung nấp sau khớp mu, từ tháng thứ hai trở đi, cứ mỗi tháng trung bình tử cung phát triển lên phía trên khớp mu 4 cm. Nhờ tinh chất phát triển theo chiều cao của tử cung như thế, người ta có thể tính được tuổi thai theo công thức: Chiều cao tử cung (cm) Tuổi thai ( tháng) = 4 Ngoài ra, trong khi có thai, góc trái của tử cung hơi hướng ra phía trước, vì ổ bụng ở phía bên phải của cột sống rộng hơn nên sừng phải của tử cung chìm về phía đó sâu hơn. Sừng trái của tử cung nhô ra phía trước. f. Kiến trúc: Khi chưa có thai, tử cung chia làm 3 phần: thân, eo và cổ. Thành tử cung có 3 phần: phúc mạc, cơ và niêm mạc. - Phúc mạc phì đại theo lớp cơ tử cung. ở phần trên của tử cung phúc mạc dính vào lớp cơ. ở đoạn dưới của tử cung, phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ, vì giữa phúc mạ và lớp cơ có tổ chức liên kết khá dày. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. ở đường ranh giới này có một tĩnh mạch khá lớn vắt ngang. Lợi dụng tính chất bóc tách phúc mạc ra khỏi lớp cơ đoạn dưới tử cung, người ta mổ lấy thai qua đoạn dưới để có thể phủ được phúc mạc sau khi khâu phục hồi các mép rạch của cơ tử cung. - Thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp cơ ngoài, lớp cơ trong và lớp cơ đan ở giữa. Lớp cơ đan rất quan trọng, vì trong mạng lưới của lớp cơ này có nhiều mạch máu. Khi đẻ rồi lớp cơ đan co chặt, thít các mạch máu lại, đảm bảo không băng huyết. Đó là sự cầm máu sinh lý. 2.2. Thay đổi ở eo tử cung ( đoạn dưới tử cung) Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao chỉ 0,5 - 1 cm. Khi có thai, eo tử cung giãn rộng, dài và mỏng biến thành đoạn dưới tử cung. Đó là do ngôi thai lọt dần. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Như thế đoạn dưới được thành lập dần dần trong suốt thời kỳ thai nghén. Nhưng đoạn dưới chỉ hình thành hoàn toàn khi có sự chuyển dạ, nhờ sự co bóp của cơ tử cung. Đối với người con so, sự thành lập đoạn dưới xảy ra từ đầu tháng thứ 9. Ở người con rạ, đoạn dưới thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Đoạn dưới tử cung có nhiệm vụ quan trọng trong cuộc đẻ. Về cấu trúc đoạn dưới chỉ có hai lớp. Lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa. Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành ở đoạn dưới cũng không dầy bằng đoạn thân. Cũng do vậy đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp. 2.3. Thay đổi ở cổ tử cung: Cổ tử cung thay đổi ít hơn thân tử cung. Khi có thai, cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoài đến trung tâm. Do đó khi có thai, trong những tuần đầu khám cổ tử cung như cái trụ bằng gỗ cuốn nhung.
27. Cổ tử cung của người con rạ mềm sớm hơn của người con so. Vị trí và hướng của cổ tử cung không thay đổi. Nhưng khi đoạn dưới được thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xương cùng, vì đoạn dưới phát triển nhiều ở mặt trước hơn là mặt sau. Trong khi có thai, biểu mô của ống cổ tử cung có mầu tím do các mạch máu ở phía dưới bị cương tụ, đây là dấu hiệu Chadwick được bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 6 - tuần thứ 8 của thai nghén. Các tuyến trong ống cổ tử cung cũng không chế tiết hoặc chế tiết rất ít. Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc tạo thành một cái nút bịt kín lỗ cổ tử cung, bảo vệ không cho thụ tinh lần thứ hai và không cho nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. Chỉ khi chuyển dạ cổ tử cung xoá và mở, chất nhầy được tống ra ngoài, ngôn ngữ dân gian thường gọi là “ra nhựa chuối”. 2.4. Thay đổi ở âm đạo, âm hộ: Trong khi có thai, các lớp biểu mô ở âm đạo không phát triển, không trưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, những nhân đông như khi chưa có thai. Vì thế, phiến đồ âm đạo sẽ cho thấy chỉ số nhân đông rất thấp ở người phụ nữ khi có thai. Các tế bào tụ thành mảng có nhiều tế bào hình thoi. Dựa vào xét nghiệm tế bào học âm đạo có thể đánh giá được tình hình hoạt động nội tiết của thai phụ từ đó tiên lượng về mặt giữ thai. Nhưng trong khi đó âm đạo dài ra và dễ giãn, phần do tính chất đàn hồi của thành âm đạo tăng lên, phần vì các yếu tố tế bào cũng tăng phát triển. Biểu mô âm đạo dầy lên, các nụ âm đạo phù mọng và đôi khi nổi lên,ở phía dưới biểu mô âm đạo có nhiều tĩnh mạch giãn nở làm cho âm đạo có mầu tím. Chất dịch trong âm đạo đã toan hơn nên làm cho các mầm bệnh không sinh sôi nẩy nở được. Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng, nhìn mắt thường cũng có thể thấy được. Dưới da có những mạng lưới tĩnh mạch phong phú làm cho âm vật cũng có mầu tím. 2.5. Thay đổi ở buồng trứng: Trong ba tháng đầu, hoàng thể tiếp tục phát triển, hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể kinh nguyệt, các bọc noãn không chín, người phụ nữ không hành kinh. Tuy nhiên có trường hợp hành kinh trong khi có thai, mặc dầu đó là hiện tượng không bình thường. Các bọc noãn trong trường hợp này phát triển đến một mức độ nhất định rồi teo đi. Buồng trứng trong khi có thai cũng xung huyết như những cơ quan sinh dục khác, cũng phù và to lên, nặng lên. Có thai trên 3 tháng, hoàng thể dần dần thoái triển. 2.6. Thay đổi ở vòi trứng: Trong khi có thai, vòi trứng không làm nhiệm vụ gì. Tuy thế hiện tượng xung huyết và mềm tổ chức cũng đã xảy ra. Một đôi chỗ trên vòi trứng cũng có thể xuất hiện tình trạng sản bào hoá ( biến thành màng rụng), nhất là khi thai nghén bắt đầu. Hiện tượng sản bào hoá có thể xẩy ra ở một số nơi khác, tại một số nơi của ổ bụng, nghĩa là ngoài tử cung và vòi trứng. III/ Thay đổi sinh lý và giải phẫu ngoài bộ phận sinh dục 3.1. Thay đổi ở vú:
28. Tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên. Người phụ nữ có cảm giác cương vú. Tuần hoàn tăng, tĩnh mạch phồng, núm vú to, quầng vú sẫm mầu, nụ Montgomery nổi. Có thể ra sữa loãng khi nắn nhất là vào những tháng cuối. 3.2. Thay đổi ở hệ thống xương: Đặc biệt là khi khớp mềm và giãn, nhất là ở những khớp khung chậu. Các khớp mu, khớp cùng - cụt đã giãn và mềm ra làm cho khung chậu dễ dàng thay đổi và tăng độ rộng giúp cho cuộc đẻ được dễ dàng hơn. 3.3. Thay đổi ở da: Da có thể có những vết rám, nhất là ở mặt, hai bên gò má khiến người phụ nữ có mang có một vẻ đặc biệt. Ngoài ra vết rám có thể ở thành bụng, ở đường trắng giữa. Thành bụng giãn nở đột ngột nên bị rạn nứt ra. Ở người con so, các vết rạn nứt có mầu xanh sẫm do các sắc tố sắt bị đọng lại. Sau khi đẻ, các vết rạn không mất đi nhưng nhạt mầu dần, để lại mầu trắng xà cừ. 4.4. Thay đổi trong hệ tuần hoàn: a. Khối lượng máu: trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 1500 ml, có khi tăng gấp rưỡi so với lúc bình thường. Nghĩa là khi bình thường cơ thể có 4 lít thì khi có thai có thể tăng lên đến 6 lít. Nhưng tăng nhiều về mặt huyết tương hơn là huyết cầu. Do đó số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm, tỷ lệ huyết sắc tố giảm, tốc độ huyết trầm giảm. sự tăng này đáp ứng một phần những đòi hỏi của sự tăng huyết lưu, làm cho lưu lượng máu trong tuần hoàn tử cung - rau được nâng cao. b. Sự tăng này còn giải thích hiện tượng loãng máu có xu hướng làm thiếu máu nhược sắc, và giảm áp suất thẩm thấu. c. Tim: cơ hoành bị đẩy lên cao, tư thế của tim cũng thay đổi. Tim bè ngang, bề cao giảm nhưng diện tim không thay đổi. Cung lượng tim cũng tăng lên 50%, tăng cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm dần cho tới khi đẻ. Nhịp tim tăng lên. Tiếng thổi tâm thu có thể nghe thấy, tiếng thổi cơ năng vào những tháng cuối, có thể do độ nhớt của máu giảm xuống là chính. e. Mạch máu: khi có thai nhiều tháng, tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch tiểu khung làm ứ huyết chi dưới, làm cản trở lưu thông của tuần hoàn, do đó huyết áp tĩnh mạch tăng lên. Huyết áp động mạch không thay đổi mặc dầu cung lượng tim tăng lên, vì các mạch máu đã dài và to ra. Các tĩnh mạch phồng lên nhất là những tĩnh mạch ở chi dưới và âm hộ. Tại trực tràng, vì có phồng tĩnh mạch và táo bón nên sản phụ hay bị trĩ. 3.5. Thay đổi về hô hấp: Vào những tháng cuối, tử cung to, đẩy cơ hoành lên phía trên, người phụ nữ thở nông và nhanh. Ở những người có tử cung quá to như trong trường hợp thai to, song thai, đa ối, thường hay có khó thở, thở nhanh. 3.6. Thay đổi về tiêu hoá: Trong ba tháng đầu, thai phụ hay bị nôn, buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ, thường được gọi là ăn dở, ăn của chua, quen được coi là triệu chứng nghén. Có lẽ là do những rối loạn về nội tiết gây ra. Từ tháng thứ 4 trở đi, những triệu chứng trên hết đị, thai phụ ăn uống trở lại bình thường và sức ăn tăng
29. lên so với trước khi có thai. Đai tiện thường bị táo bón do nhu động ruột bị giảm và đại tràng bị chèn ép. 3.7. Thay đổi về tiết niệu: Niệu quản bị giảm trương lực cơ, thường giảm nhu động, dài và cong queo, do đó dẫn lưu nước tiểu kém. Nhất là trong khi tử cung phát triển to chèn ép vào niệu quản, tình trạng ứ nước tiểu ở bể thận dễ xẩy ra, viêm thận và bể thận do ứ nước tiểu và nhiễm khuẩn ngược chiều không phải là hiếm gặp. 3.8. Thay đổi về thần kinh: Trong khi có thai dễ có những thay đổi về tâm lý, cảm xúc. Người phụ nữ hay cáu gắt, trí nhớ bị giảm sút. Ngoài ra còn những thay đổi về giao cảm và phó giao cảm. Những triệu chứng kém ăn, mất ngủ, buồn nôn, trong những tháng đầu có thể phần nào do những thay đổi về thần kinh gây ra. Những thay đổi về thần kinh có liên quan mật thiết với những thay đổi nội tiết. IV. Thay đổi toàn thân: Đứng về phương diện sinh lý, những thay đổi toàn thân đều xuất phát từ hiện tượng ứ nước lan tràn khu vực ngoài tế bào và khu vực huyết tương. 4.1. Cơ chế của sự ứ nước: Sự ứ nước do hai nguyên nhân chính: - Tăng hút nước và muối trở lại của các ống thận. - Tăng tiết aldosteron. - Thay đổi sự kiểm tra của hậu yên đối với sự chế tiết nước tiểu. Hình như không có sự tăng tiết hormon kháng lợi niệu ở những phụ nữ có thai, mà có sự tăng nhạy cảm một cách đặc biệt đối với hormon này. 4.2. Hậu quả của sự ứ nước: a) Tăng khối lượng máu làm loãng máu. b) Tăng giữ nước ngoài tế bào: Hiện tượng này gặp trong tất cả các tổ chức và cơ quan. Sự tăng giữ nước ngoài tế bào hay gặp nên hiện tượng sinh lý hay gặp là phù, mặc dù phù bao giờ cũng đáng ngại ở người có thai. Ngoài ra, sự thấm nước trong khi có thai đã làm giảm trương lực và nhẽo các tạng một cách đặc biệt như: - Đường tiêu hoá ( chướng bụng và táo bón). - Bộ phận tiết niệu ( giãn niệu quản và ứ nước tiểu) - Đặc biệt sự biến đổi khác nhau về các thớ sợi của bao khớp, và các dây chằng khớp, làm cho sự giãn khớp tăng lên, nhất là khớp mu. 4.3. Tăng chuyển hoá và thay đổi một số hằng số sinh lý: Quá trình chuyển hoá tổng hợp chiếm ưu thế so với quá trình chuyển hoá thoái hoá, thăng bằng nitơ dương tính mạnh. Qua những thay đổi này, một số hằng số sinh học có sự khác nhau giữa người có thai và những người không có thai. Sau đây là tóm tắt một số thay đổi quan trọng:
30. - Nhiệt độ: nhiệt độ trên 370C trong suốt 3 tháng đầu, nghĩa là tiếp tục nhiệt độ cao nguyên trong thời kỳ thứ hai của vòng kinh. Sau đó nhiệt độ giảm xuống dưới 370C. - Mạch: hơi tăng nhẹ. - Huyết áp: huyết áp động mạch hơi thấp, dưới những trị số gặp ngoài thời kỳ thai nghén. Huyết áp hơi thấp trong khi thai nghén mới bắt đầu, về sau tăng dần, những vẫn trong giới hạn bình thường. Nếu huyết áp trên 140/90 mmHg là bệnh lý. - Máu: * Hematocrtit hơi giảm, giữa 30 và 40%. * Hồng cầu thường dưới 4.000.000 trong 1 mm3. * Bạch cầu từ 8 000 đến 16.000. Công thức bình thường. * Tiểu cầu tăng từ 300.000 đến 400.000. * Protit từ 60 đến 70 g/lit, tỷ lệ serin/globulin giảm. * Canxi và sắt trong huyết thanh hơi giảm. * Dự trữ kiềm giảm. * pH huyết hơi cao = 7,6. * Ngoài ra ure huyết, iôn-đồ và glucoza huyết thanh không đổi. - Trọng lượng cơ thể: trong 3 tháng đầu tăng không quá 1,5 kg. Trong 3 tháng giữa trung bình mỗi tuần tăng 0,5 kg, tổng cộng khoảng 6 kg. Trong 3 tháng cuối tăng 4 - 5 kg. Đặc biệt phải theo dõi cân nặng trong 3 tháng giữa. Nếu tăng đột ngột trong giai đoạn này phải nghi nhiễm độc thai nghén. Trong 3 tháng cuối tăng không đều. Thường tăng đột ngột 1 - 1,5 kg trong những tuần cuối. - Nước tiểu: lượng nước tiểu đào thải tăng tuỳ người. Tỷ trọng nước tiểu thấp. Ure và iôn đồ trong nước tiểu không thay đổi. - Các xét nghiệm khác: Tốc độ huyết trầm hơi tăng, từ 10 đến 30 mm trong những giờ đầu. Độ thải lọc urê, PSP bình thường. Số lượng hồng cầu và bạch cầu trong một phút bình thường. Đồng thời các xét nghiệm gây tăng đường huyết, thời gian máu chảy, đông máu, tỷ lệ protrombin bình thường.
31. 1. Tên bài: CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 01 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: - Viết ra được các triệu chứng cơ năng và thực thể để chẩn đoán thai nghén trong nửa đầu và nửa sau của thời kỳ thai nghén. - Kể tên các xét nghiệm cận lâm sàng và nêu ý nghĩa của nó trong chẩn đoán thai nghén. - Kể ra được các dấu hiệu chắc chắn có thai. - Viết ra được các chẩn đoán phân biệt với một tình trạng thai nghén. 6. Nội dung chính 6.1. Đại cương - Định nghĩa về thời kỳ thai nghén Khi có sự thụ thai và làm tổ của trứng, cơ thể của người phụ nữ có những thay đổi sinh lý. Đó là những thay đổi về hình thể bên ngoài cũng như các cơ quan, thể dịch trong cơ thể. Tất cả những thay đổi đó có thể gây nên các dấu hiệu mà người ta gọi là triệu chứng thai nghén. Thời kỳ thai nghén là 280 ngày (40 tuần) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. - Về lâm sàng ta chia thời kỳ thai nghén làm hai giai đoạn: + Giai đoạn 4 tháng rưỡi đầu: chẩn đoán khó vì các dấu hiệu thai nghén là kết quả của những biến đổi cơ thể do hiện tượng có thai gây nên, đó là những thay đổi sinh lý của người mẹ không phải là những dấu hiệu trực tiếp của thai nghén gây nên. + Giai đoạn 4 tháng rưỡi sau: chẩn đoán thường dễ vì các triệu chứng rõ ràng, lúc này các dấu hiệu trực tiếp của thai khi đã thể hiện rõ ràng trên lâm sàng như: cử động của thai nhi, nghe được tiếng tim thai, đặc biệt sờ nắn được các phần thai. - Để chẩn đoán thai nghén cần phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng về cơ năng cũng như thực thể, trong đó những dấu hiệu thực thể đóng vai trò quyết định. Ngoài ra trong những tháng đầu, để chẩn đoán thai nghén cần làm bổ xung thêm một số thăm dò về cận lâm sàng đặc biệt (khi cần có sự chẩn đoán phân biệt). 6.2. Chẩn đoán thai nghén trong 4 tháng rưỡi đầu của thời kỳ thai nghén. 6.2.1. Triệu chứng cơ năng - Tắt kinh: đây là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đoán, nhưng chỉ đối với những phụ nữ khoẻ mạnh, kinh nguyệt đều từ trước tới nay. - Nghén: là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng có thai gây nên. Nghén được biểu hiện: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi về khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh và tâm lý. + Buồn nôn hoặc nôn vào buổi sáng, nhạt miệng, lợm giọng. + Tăng tiết nước bọt nên hay nhổ vặt + Sợ một số mùi mà trước đó không sợ: có thể là mùi thơm, mùi thuốc lá.
32. + Chán ăn hoặc thích ăn những thức ăn khác (chua, cay, ngọt ) gọi là ăn dở + Đái nhiều lần, đái rắt. + Dễ bị kích thích, kích động, cáu gắt, hay lo sợ. + Buồn ngủ, ngủ gà, ngủ nhiều có khi mất ngủ + Khó chịu, mệt mỏi, chóng mặt, giảm trí nhớ. Các triệu chứng này thường sau 12 - 14 tuần tự mất. 6.2.2. Triệu chứng thực thể - Vú: to lên nhanh, quầng vú và đầu vú thâm lại, hạt montgomery nổi rõ, nổi tĩnh mạch, có thể có sữa non. - Thân nhiệt: thường trên 370C - Da: xuất hiện sắc tố ở da, mặt, bụng, rạn da, có đường nâu ở bụng, người ta thường nói là gương mặt thai nghén. - Bụng: bụng dưới to lên sau 14 tuần thì rõ. - Bộ máy sinh dục: + Âm đạo: sẫm màu so với màu hồng lúc bình thường + Cổ tử cung: tím lại, mật độ mềm, kích thước không thay đổi, chế tiết ít dần, đặc tạo thành nút nhầy cổ tử cung. + Eo tử cung: có dấu hiệu Hégar: chứng tỏ eo tử cung mềm Cách xác định (tử cung ngả trước, tay trong âm đạo cho vào túi cùng trước, tử cung ngả sau, tay trong âm đạo cho vào túi cùng sau, kết hợp với hai đầu ngón tay nắn qua thành bụng có cảm giác như tử cung và cổ tử cung tách rời nhau và thành hai khối riêng biệt. Dấu hiệu Hégar không nên làm vì dễ gây sẩy thai. (ảnh minh họa dấu hiệu Hégar) + Tử cung: mật độ mềm rõ rệt Thân tử cung phát triển đều làm cho hình thể của thân tử cung gần như một hình cầu mà ta có thể chạm đến thân tử cung khi để ngón tay ở túi cùng bên âm đạo đó là dấu hiệu Noble: chứng tỏ tử cung to. Thể tích tử cung to dần theo sự phát triển của thai. (ảnh minh hoạ dấu hiệu Noble) Từ tháng thứ 2, mỗi tháng tử cung cao trên khớp vệ 4 cm. Dấu hiệu Piszkacsek: ở chỗ làm tổ của trứng có thể thấy tử cung hơi phình lên một chút làm cho tử cung mất đối xứng theo trục của nó. Khi thăm khám có thể thấy tử cung co bóp là đặc tính của tử cung khi có thai, là một dấu hiệu có giá trị (hạn chế thăm khám vì dễ gây sảy thai). 6.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng - Tìm hCG (Human chorionic Gonadotropin) trong nước tiểu bằng + Phản ứng sinh vật
33. Gallimainini: định lượng hCG trong nước tiểu. Bình thường lượng hCG trong nước tiểu dưới 20.000 đơn vị ếch. Trong chửa trứng lượng hCG trên 20.000 đơn vị ếch. Friedman Brouha: bình thường lượng hCG dưới 60.000 đơn vị thỏ, khi trên 60.000 đơn vị thỏ là bệnh lý. Phản ứng miễn dịch Wide Gemzell - Doppler khuyếch đại tim thai - Siêu âm thấy hình ảnh túi ối, âm vang thai, tim thai tuỳ theo tuổi thai. Các xét nghiệm cận lâm sàng thường chỉ làm trong những ngày đầu của thời kỳ thai nghén khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng (nhất là khi cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp bệnh lý ở tử cung). 6.2.4. Chẩn đoán xác định Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. 6.2.5. Chẩn đoán phân biệt * Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng cơ năng - Tắt kinh + Ở những người có chu kỳ kinh không đều, người có sử dụng thuốc tránh thai. + Mất kinh bệnh lý (cho con bú, rối loạn tiền mãn kinh) + Có những người đẻ xong không bao giờ có kinh mà nếu có ra máu là đã có thai (máu bồ câu) + Bệnh lý: các trạng thái tâm thần làm cho người phụ nữ tắt kinh một thời gian, bệnh nhiễm trùng, một số bệnh toàn thân. - Nghén: + Giả nghén: tưởng tượng là có thai ở người mong có con hoặc sợ có thai. + Buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt do các nguyên nhân khác như các bệnh tâm thần, nội khoa, ngoại khoa. * Chẩn đoán phân biệt với các triệu chứng thực thể tử cung to và mềm ra khi có thai cần phân biệt với một số trường hợp bệnh lý ở tử cung và buồng trứng như: - U nang buồng trứng: u nang nằm sát với tử cung, người phụ nữ vẫn hành kinh, không nghén, mật độ tử cung bình thường, kích thước tử cung bình thường, di động khối u biệt lập với tử cung, HCG âm tính, siêu âm không có thai trong tử cung và cạnh tử cung có hình ảnh của u nang buồng trứng. -U xơ tử cung: + Rối loạn kinh kiểu cường kinh: Thời gian thấy kinh dài dần, số lượng kinh tăng dần. + Không nghén, không có sự thay đổi ở âm đạo, cổ tử cung. + Thân tử cung to, mật độ chắc, có thể khám thấy sự ghồ ghề của nhiều nhân xơ. + U xơ tử cung thể tích tử cung phát triển chậm + Xét nghiệm hCG trong nước tiểu thì trong u xơ tử cung hCG (-) + Siêu âm không thấy thai trong tử cung
34. - U xơ tử cung vừa có thai: dựa vào siêu âm để chẩn đoán - Ngoài ra còn phân biệt thai nghén bình thường hay thai nghén bệnh lý: chửa ngoài tử cung, chửa trứng, thai chết lưu cần phối hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt tuỳ từng bệnh lý cụ thể. 6.3. Chẩn đoán thai nghén trong 4 tháng rưỡi sau của thời kỳ thai nghén 6.3.1. Triệu chứng Tắt kinh: vẫn mất kinh Nghén: thường giai đoạn này đã hết nghén 6.3.2. Triệu chứng thực thể - Các thay đổi ở da, vú rõ hơn giai đoạn đầu - Âm đạo, cổ tử cung: tím rõ, mềm dần - Thân tử cung to lên từng tuần theo sự phát triển của thai. 6.3.3. Khám - Nắn: + Thấy các phần của thai nhi: đầu, lưng, tay chân và mông của thai nhi + Thấy được các cử động của thai nhi kể cả người có thai cũng cảm nhận được. - Nghe: bằng ống nghe sản khoa thông thường, nghe được tim thai và phân biệt được với mạch của mẹ. 6.3.4. Các triệu chứng cận lâm sàng - hCG trong nước tiểu thường có kết quả thấp, chỉ làm khi nghi ngờ thai chết lưu. - Siêu âm: thấy hình ảnh thai nhi trong tử cung, tim thai, rau thai, nước ối 6.4. Chẩn đoán xác định: - Dựa vào thăm khám khai thác tiền sử và các xét nghiệm cận lâm sàng 6.5. Chẩn đoán phân biệt - Các khối u buồng trứng to: + Không có cử động của thai nhi, không nghe được tim thai, không nắn thấy các phần của thai nhi + Thăm khám kỹ và cẩn thận có thể thấy được tử cung nhỏ nằm ở dưới, khối u to nằm ở trên. + Dựa vào Xquang, siêu âm và hCG để kết hợp chẩn đoán - U xơ tử cung to: + Mật độ tử cung cứng, chắc, có thể thấy lổn nhổn nhiều nhân xơ. + U xơ tử cung thời gian phát hiện thường muộn. + Cần thiết có thể dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm, hCG trong nước tiểu. - Cổ chướng: cần khai thác các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa kèm theo khám: tử cung nhỏ, gõ đục hai bên mạng sườn, có dấu hiệu sóng vỗ. Dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán.
35. 7. Phương pháp giảng: thuyết trình, giảng dạy tích cực, Overhead 8. Phương pháp đánh giá: test trắc nghiệm 9. Tài liệu học tập: sách giáo khoa, tài liệu phát tay.
36. 1. Tên bài: CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 01 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: - Viết ra được định nghĩa của ngôi - thế - kiểu thế - Kể ra được 5 loại ngôi thai cùng các điểm mốc tương ứng - Mô tả được cách khám để chẩn đoán ngôi, thế của của thai - Kể tên các loại ngôi thai có thể đẻ được đường âm đạo 6. Nội dung chính 6.1. Tư thế thai nhi trong buồng tử cung - Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư thế đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng. Tư thế thai nhi có hình giống một quả trứng, hai cực của trứng là đầu và mông. - Buồng tử cung cũng hình trứng, cực to là đáy và cực nhỏ là eo tử cung. Bình thường thai nhi nằm khớp với buồng tử cung, nghĩa là trục của thai và trục tử cung trùng với nhau và trùng với trục của eo trên của khung chậu, nhưng trong 3 tháng đầu do thai nhi còn nhỏ, nằm trong khối lượng nước ối nhiều, nên tư thế nằm của thai chưa ổn định, trong 3 tháng giữa thai nằm dọc theo trục tử cung nhưng đầu của thai to hơn mông nên nằm ở đáy tử cung và mông nằm ở phía eo tử cung (ngôi ngược). Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều hơn, lại cộng thêm với hai chi dưới, do đó cực mông to hơn cực đầu, nên mông lại quay lên nằm ở cực đáy tử cung và cực đầu nhỏ hơn quay xuống phía eo tử cung. Sở dĩ thai nhi nằm được theo một tư thế như vậy là vì giữa thai nhi và tử cung có một sự bình chỉnh theo qui luật Iajot “ như một vật thể đặc nằm trong một thể đặc khác, nếu vật ngoài co giãn được và vật trong có những vận động riêng, nếu diện tiếp xúc giữa hai vật thể trơn, nhẵn, thì vật đặc ở trong luôn bình chỉnh hình thể và thể tích để phù hợp với hình thể và dung tích của vật thể bên ngoài ”. Như vậy, tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố - Hình thể tử cung - Hình thể thai nhi - Sự cử động của thai nhi và sự co bóp của tử cung. Nếu một trong 3 yếu tố đó thay đổi thì tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung sẽ không bình thường. Thí dụ đáy tử cung có u xơ, làm cho đáy tử cung bé lại, lúc đó cực đầu của thai sẽ quay lên phía đáy tử cung, cực mông to sẽ quay xuống phía eo tử cung. Trong trường hợp não úng thuỷ thì đầu quay về phía đáy tử cung vì to hơn mông, mông nhỏ hơn sẽ quay về phía eo tử cung. Nếu thai chết, mất vận động thì sự bình chỉnh của thai không theo quy luật nữa. 6.2. Vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ
37. Dựa vào vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ, có thể xác định được ngôi, thế và kiểu thế của thai nhi. 6.2.1. Ngôi - Định nghĩa: Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên trong khi có thai và khi chuyển dạ. - Phân loại: có hai loại ngôi: ngôi dọc và ngôi ngang * Ngôi dọc: là ngôi mà trục của thai nhi ăn khớp với trục của tử cung. Ngôi dọc gồm có: ngôi dọc đầu nằm ở dưới: tuỳ theo độ cúi của đầu thai nhi ta có * Ngôi chỏm: đầu cúi hẳn, mốc của ngôi là xương chẩm gần thóp sau, đường kính lọt của ngôi là Hạ chẩm - Thóp trước: 9,5 cm, ngôi chỏm có khả năng đẻ được đường âm đạo. * Ngôi mặt: đầu ngửa hẳn, mốc của ngôi là mỏm cằm, đường kính lọt của ngôi là Hạ cằm - Thóp trước: 9,5 cm. Ngôi mặt có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm vệ và không đẻ được theo đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm cùng. * Ngôi trán: đầu ở tư thế trung gian, mốc của ngôi là gốc mũi, đường kính nếu lọt là Thượng chẩm - Cằm: 13,5 cm. Ngôi trán không thể đẻ được theo đường âm đạo. * Ngôi thóp trước: mốc của ngôi là thóp trước, nằm chính giữa tiểu khung, đầu cúi hơn so với ngôi trán, cũng chỉ là một dạng của ngôi trán, nếu ngôi đã cố định vào tiểu khung cũng không thể đẻ được theo đường âm đạo vì đường kính nếu lọt của ngôi trán là chẩm cằm 13cm. Ngôi dọc đầu nằm ở trên và ngôi ngược hay ngôi mông. Ngôi ngược có ngôi ngược hoàn toàn và ngôi ngược không hoàn toàn. Ngôi ngược hoàn toàn: Khi có cả mông và hai bàn chân thai nhi ở eo trên. Ngôi ngược không hoàn toàn: có kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu chân. + Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: hai chân thai nhi vắt ngược lên hai vai, chỉ có mông thai nhi trình diện trước eo trên. + Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi như quì trong buồng tử cung, chỉ có hai đầu gối trình diện trước eo trên. + Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu chân: thai nhi như đứng trong buồng tử cung, hai bàn chân trình diện trước eo trên. Trên thực tế hiếm gặp ngôi ngược kiểu đầu gối và kiểu chân. Trong quá trình chuyển dạ hai ngôi này sẽ thành ngôi ngược hoàn toàn. Mốc của ngôi ngược là đỉnh xương cùng, đường kính lọt của ngôi là cùng chầy 9 cm. Ngôi ngược có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu thai nhỏ vì cái khó trong ngôi ngược là phần đầu to lại ra sau nên dễ mắc đầu hậu. * Ngôi ngang: Trục của thai nằm ngang với trục của tử cung. Ngôi ngang còn gọi là ngôi vai vì vai trình diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai. Ngôi ngang không đẻ được theo đường âm đạo. Tóm lại có 5 loại ngôi cụ thể: Ngôi chỏm, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi ngược và ngôi ngang. 6.2.2. Thế
38. - Định nghĩa: Là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên trái hoặc bên phải khung chậu của người mẹ vì vậy mỗi một ngôi có hai thế: Thế phải hoặc thế trái. - Cách xác định: Xác định mốc của ngôi nằm ở bên phải hay bên trái của khung chậu người mẹ mà ta có thế phải hay thế trái, ngoài ra ta còn có thể dựa vào lưng của thai nhi để xác định thế của thai trên lâm sàng. Ví dụ: xương chẩm ở bên trái khung chậu là thế trái, ta gọi là Chẩm chậu - trái. Mỏm cằm ở bên phải khung chậu là thế phải ta gọi là Cằm - chậu - phải. Trên lâm sàng ngôi chỏm: lưng bên nào thế ở bên đó, ngôi mặt lưng bên nào thế bên đối diện. 6.2.3. Kiểu thế - Định nghĩa: là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc của khung chậu người mẹ. - Một số vị trí giải phẫu các mốc của eo trên + Mỏm chậu lược: ở phía trước gần khớp mu + Khớp cùng chậu: ở phía sau là khớp giữa xương cùng và xương chậu, mỗi bên có một khớp cùng chậu. + Điểm giữa gờ vô danh: chính giữa gờ vô danh. - Phân loại: + Kiểu thế trước: mốc của ngôi thai tương ứng với mỏm ( ) chậu lược. + Kiểu thế ngang: mốc của ngôi thai nằm tương ứng với điểm giữa gờ vô danh. + Kiểu thế sau: mốc của ngôi thai nằm tương ứng với khớp cùng chậu. Nhưng khung chậu gồm 2 xương chậu hợp lại nên tất cả có 6 kiểu thế. - Cách gọi tên: Ví dụ: Ngôi chỏm Thế trái: + Kiểu thế trước: CCTT + Kiểu thế sau: CCTS + Kiểu thế ngang: CCTN Thế phải + Kiểu thế trước: CCFT + Kiểu thế sau: CCFS + Kiểu thế ngang: CCFN 6.2.4. Kiểu thế sổ: Khi ngôi đã xuống eo dưới thì cũng dựa vào vị trí điểm mốc của thai nhi mà có các kiểu sổ (tuỳ theo ngôi). - Ngôi chỏm có 2 kiểu sổ: chẩm vệ và chẩm cằm
39. - Ngôi ngược có 2 kiểu sổ: cùng ngang trái và cùng ngang phải - Ngôi mặt: có 1 kiểu sổ là cằm - vệ và 1 kiểu không thể sổ được là cằm - cùng. 7. Phương pháp giảng: truyền thống, áp dụng phương pháp giảng dạy tích cực, Overhead 8. Phương pháp lượng giá: Test trắc nghiệm 9. Tài liệu học tập: Sách giáo khoa, tài liệu phát tay.
40. 1. Tên bài: CƠ CHẾ ĐẺ CƠ CHẾ ĐẺ NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM CHẬU - TRÁI TRƯỚC 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: 1. Trình bày được định nghĩa ngôi, mốc ngôi chỏm, đường kính lọt của ngôi chỏm và các đường kính của khung chậu bình thường. 2. Nêu được đủ 3 giai đoạn đẻ 3 cực: cực đầu, giữa và dưới (mông); mỗi giai đoạn lại qua 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ. 3. Trình bày được tỷ lệ kiểu thế chẩm chậu trái trước, các yếu tố thuận lợi gây nên ngôi chỏm kiểu thế chẩm chậu trái trước. 4. Cơ chế đẻ đầu trong ngôi chỏm, chẩm chậu trái trước (CCTT). 5. Nêu được cơ chế đẻ vai. 6. Đẻ mông. 7. Biết cách chẩn đoán và theo dõi xử trí khi gặp ngôi chỏm kiểu thế CCTT. 6. Nội dung chính: - Định nghĩa: ngôi thai là phần thai nhi trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ. - Mốc trong ngôi chỏm là xương chẩm (thóp sau). Đường kính lọt của ngôi là Hạ chẩm - thóp trước 9,5 cm. - Khung chậu mẹ là 01 hình ống gồm có 3 eo: eo trên, eo giữa và eo dưới. - Eo trên có một đường kính quan trọng nhất là đường kính trước sau (nhô - hậu vệ), bình thường nhô - hậu vệ ³ 10,5 cm. - Thai nhi đi qua khung chậu mẹ từ eo trên qua eo giữa tới eo dưới ra ngoài trong cuộc đẻ theo một cơ chế nhất định gọi là cơ chế đẻ. - Đẻ ngôi chỏm phải qua 3 giai đoạn: đẻ đầu, đẻ thân và đẻ mông. - Mỗi giai đoạn lại gồm có 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ. - Ngôi chỏm kiểu thế CCTT là kiểu thế hay gặp nhất và thuận lợi nhất cho một cuộc chuyển dạ đẻ. - Kiểu thế CCTT gặp trong 65% của các cuộc đẻ ngôi chỏm, mà ngôi chỏm lại chiếm 95% các cuộc đẻ tự nhiên. - Ngôi chỏm, kiểu thế CCTT gặp ở các bà mẹ có khung chậu bình thường, thành bụng còn chắc (đẻ ít), bộ phận sinh dục không có dị dạng, còn thai nhi, ối, rau cũng bình thường. - Đẻ ngôi chỏm kiểu thế CCTT cũng qua 3 giai đoạn: đẻ đầu, đẻ vai và đẻ mông và cũng gồm có 4 thì: lọt, xuống, quay, sổ cho từng giai đoạn. - Đẻ đầu: gồm 4 thì. + Lọt: . Chuẩn bị lọt: cúi tốt, chồng khớp, tạo bướu thanh huyết.
41. . Lọt chính thức: ngôi đi qua đường kính chéo trái của eo trên, chẩn đoán lọt ngôi bằng dấu hiệu Farabeuf. Có hai kiểu lọt: đối xứng (ít gặp) và không đối xứng hoặc trước hoặc sau, nhưng hay gặp lọt kiểu không đối xứng sau. + Xuống: ngôi thai xuống . Trong lòng tiểu khung từ eo trên đi qua eo giữa xuống eo dưới. + Quay: khi ngôi chạm vào hoành chậu sẽ quay 450 ngược chiều kim đồng hồ về kiểu thế chẩm vệ để chuẩn bị sổ. + Sổ: cùng với sức rặn của người mẹ, ngôi thai sẽ được sổ ra ngoài dưới tác dụng của cơn co tử cung. Có 2 cách sổ: sổ kiểu chẩm vệ hoặc chẩm cùng. - Đẻ vai: vì vai vuông góc với đầu do đó vai sẽ lọt theo đường kính chéo phải của eo trên, cũng gồm 4 thì: + Lọt: . Chuẩn bị lọt: vai thu nhỏ lại từ 12cm đường kính lưỡng mỏm vai xuống còn 9cm. . Lọt chính thức: đường kính lưỡng mỏm vai đi qua đường kính chéo phải của eo trên. + Xuống: vai xuống trong lòng tiểu khung từ eo trên qua eo giữa để xuống eo dưới. + Quay: vai quay 450 theo chiều kim đồng hồ để về đường kính trước sau của eo dưới chuẩn bị cho thì sổ. + Sổ: vai sổ ra ngoài âm hộ dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức rặn người mẹ và trong một số trường hợp có sự giúp đỡ của người đỡ đẻ. - Đẻ mông: nói chung cũng qua 4 thì như đẻ đầu và đẻ vai, nhưng vì mông nhỏ nên sau khi sổ đầu và sổ vai thì mông sẽ tụt ra nhanh không rõ ràng các thì. - Chẩn đoán ngôi chỏm kiểu thế CCTT nói chung không khó, nếu thăm khám lâm sàng kỹ và nếu cần thiết thì cho làm siêu âm hoặc chụp X quang. - Xử trí phải luôn nhớ nguyên tắc tuân theo qui luật tự nhiên, càng can thiệp nhiều bao nhiêu càng làm tăng tai biến cho mẹ và cho con bấy nhiêu, đôi khi dẫn đến chấn thương thậm chí tử vong cho thai nhi và cho mẹ. 7. Phương pháp giảng dạy: - Thuyết trình - Đèn chiếu - Vẽ tranh minh hoạ 8. Lượng giá: - Câu hỏi dạng QCM 9. Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa - Giáo trình phát tay ( dự án Hà Lan).
42. 1. Tên bài: SỰ CHUYỂN DẠ 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 1. Kể được các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 2. Trình bày được các nguyên nhân phát sinh chuyển dạ 3. Nêu được các đặc điểm của cơn co tử cung 4. Trình bày những thay đổi về phía mẹ, phía thai và phía phần phụ của thai dưới tác dụng của cơn co tư cung Nội dung chính 1. Định nghĩa: chuyển dạ đẻ là một quá trình làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra sau một thời gian thai nghén từ 38 (259 ngày) đến 42 tuần (293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày), lúc đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung. Đẻ non : là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thẻ sống được. Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ 28 tuần đến 37 tuần Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần so với ngày dự kiến đẻ. Gọi là thai già tháng khi tuổi thai quá 42 tuần lễ 2. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ: 3 giai đoạn, thời gian mỗi giai đoạn dài, ngắn khác nhau. - Giai đoạn 1: giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, giai đoạn này là giai đoạn kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ . Thời gian trung bình của giai đoạn này là 15 giờ bao gồm: + Giai đoạn 1a: từ khi cổ tử cung bắt đầu xoá đến khi cổ tử cung mở 3 cm gọi là pha tiềm tàng, thời gian 8 giờ. + Giai đoạn 1b: từ lúc cổ tử cung mở 3 cm đến 10 cm (mở hết) gọi là pha tích cực, thời gian 7 giờ. - Giai đoạn 2: giai đoạn sổ thai tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài, thời gian trung bình 30 phút, tối đa 1 giờ. Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: sức mạnh cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành bụng. - Giai đoạn 3: là thời kỳ sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, xuống và sổ rau ra ngoài cùng với màng rau, thời gian 15 - 30 phút. 3. Nguyên nhân phát sinh chuyển dạ đẻ: Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhân phát sinh những cơn co chuyển dạ. Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải trình, có một số giả thuyết được chấp nhận. 3.1. Prostaglandin (PG): các Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong
43. nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ đẻ. Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ đẻ làm tăng quá trình tổng hợp prostaglandin. Prostaglandin được tông hợp từ màng rụng và màng ối . Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù thai ở bắt kỳ tuổi nào. Các Prostaglandin tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cổ tử cung. 3.2. Estrogen và Progesteron: Trong quá trình thai nghén các chất estrogen tăng nhiều lần tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và thuận lợi cho việc tổng hợp các prostaglandin từ màng rụng và màng ối. Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung. Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/progesteron ( tăng )là tác nhân gây chuyển dạ. 3.3. Vai trò của oxytocin: Người ta đã xác định có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của mẹ trong chuyển dạ đẻ. Tuy vậy oxytocin không đóng vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra. 3.4. Các yếu tố khác: - Sự tăng giảm từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ. - Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non. 4. Cơn co tử cung Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ 4.1. Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung. - Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co tử cung, khoảng cách giữa 2 cơn co. Phương pháp này không chính xác và không đánh giá được chính xác cường độ cơn co tử cung. - Phương pháp ghi ngoài: đặt 1 trống Murey ở đáy tử cung và đo áp lực của cơn co tử cung. Đơn vị tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được tần số, độ dài các cơn co nhưng không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung từng phần và áp lực trong buồng ối. - Phương pháp ghi trong: đặt 1 catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ của cơn co tử cung. - Đặt các vi bóng (Miroballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của tử cung, qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co và sự lan truyền cơn co tử cung. 4.2. Đặc điểm cơn co tử cung:
44. Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong 10 phút). Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung không có cơn co, từ 30-37 tuần các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 UM. Lúc bắt đầu chuyển dạ , cơn co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ thai Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ, tử cung có cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 10 - 15 mmHg gọi là các cơn co Hicks không gây đau. . Cường độ cơn co tủ cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co .Trương lực cơ bản của cơ tử cung: 5 - 15 mmHg . Hiệu lực cơn co tử cung = cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản. . Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính = giây. . Tần số cơn co tử cung tăng dần lên về tần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ. . Điểm xuất phát của mỗi cơn co nằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, ở người thường là sừng bên phải. Cơn co tử cung gây đau khi áp lực 25-30 mmHg. Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm. Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả ra đáy và thân đến đoạn dưới và cổ tử cung. Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ trên xuống dưới. 4.2.1. Đặc điểm cơn co tử cung trong chuyển dạ đẻ - Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của con người. - Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn. Cơn co tử cung mau dần lên, khoảng cách giữa 2 cơn co khi mới chuyển dạ là 15-20 phút sau đó ngày càng ngắn dần lại, cuối giai đoạn I khoảng 2-3 phút. - Cơn co tử cung dài dần ra, bắt đầu chuyển dạ 15-20 giây, đạt tới 30-40 giây ở cuối giai đoạn xoá mở cổ tử cung. Cường độ cơn co tăng dần lên, áp lực cơn co mới chuyển dạ 30-35mmHg (120Um) tăng dần đến 50-55 mmHg ở giai đoạn cổ tử cung mở và giai đoạn sổ thai lên đến 60-70 mmHg tương đương 250UM. Nằm nghiêng trái không thay đổi trương lực cơ bản cơ tử cung nhưng cường độ cơn co tử cung tăng lên 10 mmHg và tần số cơn co lại giảm đi. - Cơn co tử cung gây đau khi áp lực đạt 25-30 mmHg. Cơn đau xuất hiện sau cơn co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung, cơn co càng mạnh càng đau và đau tăng lên khi sản phụ lo lắng sợ sệt. - Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm: áp lực cơn co giảm từ trên xuống dưới, thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, sự lan truyền của cơn co tử cung theo hướng tử trên xuống dưới 4.2.2. Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai: - Trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn có tử cung phối hợp với cơn co thành bụng đẩy thai ra ngoài. Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn II tăng cùng với cơn co thành bụng tạo áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120-150 mmHg.
45. Do vậy hướng dẫn sản phụ rặn đẻ đúng rất có giá trị trong cuộc đẻ 5. Thay đổi về phía mẹ, thai nhi và phần phụ của thai do tác dụng của cơn co tử cung. 5.1. Thay đổi về phía mẹ: 5.1.1. Sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới. - Xoá: cổ tử cung bình thường hình trụ có lỗ trong và lỗ ngoài. Xoá là hiện tượng lỗ trong giãn dần ra làm cho cổ tử cung biến đổi từ hình trụ trở thành một phên mỏng. Khi cổ tử cung xoá hết thì buồng cổ tử cung cùng với đoạn dưới trở thành ống cổ - đoạn. - Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra từ 1cm đến khi mở hết là 10cm. Khi đó tử cung thông thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ- đoạn - âm đạo. Thời gian xoá mở cổ tử cung diễn ra không đều: từ xoá - mở 4 cm khoảng 8-10 giờ. Từ 5 cm đến mở hết khoảng 4-6 giờ. Tốc độ mở trung bình là 1cm/giờ. Cổ tử cung xoá mở nhanh hay chậm phụ thuộc vào: + Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít. + Màng ối dính nhiều hay ít + Cơn co tử cung có đủ mạnh và đồng bộ không? - Thành lập đoạn dưới: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Khi đoạn dưới tử cung được thành lập hoàn toàn 10cm. Con so và con rạ có sự khác biệt nhau về xoá mở cổ tử cung. Con so thì cổ tử cung xóa hết rồi mới mở, con rạ thì cổ tử cung vừa xoá vừa mở. Thời gian mở con rạ nhanh hơn con so và tốc độ mở tối đa là 5-7cm/giờ. 5.1.2.Thay đổi ở đáy chậu: Do áp lực cơn co tử cung, ngôi thai xuống dần trong tiểu khung, đầu mỏm cụt ra sau đường kính cụt - hạ vệ từ 9,5-11 cm. Tầng sinh môn trước phồng to lên dài gấp đôi tầng sinh môn sau giãn ra. Hậu môn bị xoá hết các nếp. 5.2. Thay đổi về phía thai. Áp lực cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có hiện tượng uốn khuôn. - Hiện tượng chồng xương sọ: hộp sọ thai nhi thu nhỏ bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau. - Thành lập bướu huyết thanh Bướu huyết thanh do dịch thanh huyết dồn xuống vị trí thấp nhất của ngôi thai nơi có áp lực thấp nhất. Bướu huyết thanh chỉ thành lập khi ối đã vỡ. Mỗi ngôi thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết. 5.3. Thay đổi ở phần phụ của thai: - Cơn co tử cung làm cho màng ối bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối. - Có các loại đầu ối: ối dẹt; ối phồng; ối hình quả lê + ối dẹt : nước ối phân cách giữa màng ối và ngôi thai rất mỏng do có sự bình chỉnh tốt của ngôi thai
46. + ối phồng: nước ối giữa màng ối và ngôi thai dày , thường gặp trường hợp ngôi thaibình chỉnh không tốt + ối quả lê: đầu ối thò qua CTc vào âm đạo dù khi CTC mở còn nhr do màng ối mất chun giãn gặp trong thai chết lưu - Tác dụng của đầu ối: + Giúp cho cổ tử cung xoá, mở + Bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn + Khi ối vỡ > 6 giờ có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo và buồng ối. - Các hình thái vỡ ối + Vỡ ối đúng lúc: khi cổ tử cung mở hết + Vỡ ối sớm: ối vỡ khi chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết - Ối vỡ non: vỡ ối khi chuyển dạ - Rau bong và sổ rau: cơn co tiếp tục xuất hiện sau 1 giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau ra ngoài. Tử cung co chặt tạo thành khối an toàn trong 2 giờ gây tắc mạch sinh lý sau khi rau sổ. 5.4. Thay đổi khác - Trong cơn co nhịp thở của mẹ chậm lại và mạch tăng lên, hết cơn co trở lại bình thường. - Về chuyển hoá: cơ thể mẹ giảm trọng lượng từ 4-6 kg. Số lượng bạch cầu tăng lên trong quá trình chuyển dạ. - Bàng quang: cổ bàng quang có thể bị kéo lên cao trên khớp vệ, niệu đạo bị kéo cao và bị chèn ép giữa ngôi thai và khớp vệ. - Về phía thai nhi: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung, tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung tim thai dần dần trở lại bình thường. - Thời gian chuyển dạ ở người con so: bình thường 16-20 giờ, ở người con rạ thời gian ngắn hơn, trung bình 8-12 giờ. Cuộc chuyển dạ > 24 giờ là cuộc chuyển dạ kéo dài dễ suy thai, mẹ mệt mỏi không còn sức rặn dễ có can thiệp thủ thuật. 7. Phương pháp dạy học: Thuyết trình, phương pháp dạy học tích cực, có tranh minh hoạ 8. Phương pháp đánh giá: câu hỏi lựa chọn QCM, câu hỏi mở, trả lời ngắn ngắn 9.Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa Bài giảng Sản Phụ khoa tập I, II - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội. - Giáo trình phát tay. Tài tiệu tham khảo 1. Bộ môn phụ sản . 2001. Bài giảng sản phụ khoa tạp I; 84 - 96. 2. Bộ Y tế. 2003.
47. Tài liệu hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Phần 2, làm mẹ an toàn; 47 - 85. 3. L.Lansac, G. Body. 1992. L. Lansac, G. Body, avec la collabration de CH. Berger, M. Berland, A. Fournie, F. Gold, B. Jacquetin, G. Magnin ” Pratique de l accouchement” 2e Editio; 1-15.
48. 1. Tên bài: SỔ RAU THƯỜNG VÀ HẬU SẢN THƯỜNG 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 5.1. Nêu được cơ chế bong rau và màng rau. 5.2. Nói được đặc điểm của các giai đoạn trong thời kỳ sổ rau. 5.3. Nêu 2 cách làm nghiệm pháp bong rau. 5.4. Kể ra được những thay đổi giải phẫu và sinh lý thời kỳ hậu sản. 5.5. Nêu các hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ hậu sản. 5.6. Trình bày cách chăm sóc sản phụ thời kỳ hậu sản. 6. Nội dung chính: 6.1. Đại cương sổ rau thường - Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc chuyển dạ, tiếp theo sau giai đoạn mở cổ tử cung và giai đoạn sổ thai. Nếu 2 giai đoạn trước diễn ra bình thường thì tiên lượng của sản phụ lúc này phụ thuộc vào diễn biến của giai đoạn này. 6.2. Một số đặc điểm giải phẫu của tử cung và bánh rau. - Thân tử cung có 3 lớp: cơ vòng, cơ dọc và cơ đan. Lớp cơ đan dầy và có nhiều mạch máu. Cơ đan có khả năng co bóp và co rút, có tính đàn hồi. - Bánh rau không có tổ chức cơ và sợi chun nêu không có tính chất đàn hồi. - Ngoại sản mạc ở vị trí rau bám có 3 lớp: lớp đặc ở trên, lớp xốp ở giữa, có nhiều mạch máu nên tổ chức rất lỏng lẻo, rau bong sẽ bong ở lớp này. Lớp đáy ở dưới cùng sát cơ tử cung. - Trung sản mạc và ngoại sản mạc gắn với nhau nhờ các gai rau bám vào đáy các hồ huyết và cách vách ngăn trong hồ huyết ở lớp đặc. 6.3. Cơ chế bong rau: - Sau khi sổ thai, tử cung co nhỏ lại, diện bám của rau cũng bị co nhỏ lại, nhưng bánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau rúm lại, dầy lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám. Tử cung càng nhỏ lại, bánh rau càng bị co rúm và dầy lên, tử cung càng co bóp nhiều làm cho bánh rau càng bị thu nhỏ lại kéo mạnh vào lớp xốp, mạch máu ở lớp xốp bị rách và dứt ra gây chảy máu và tạo thành cục huyết sau rau, cục huyết ngày càng to lên, trọng lượng của cục huyết sau rau làm bong nốt phần xốp còn lại của bánh rau. 6.4. Cơ chế bong các màng rau: Bong màng rau trước tiên là do cơ tử cung co bóp và co rút làm bong các màng rau, tiếp theo do trọng lượng của cục huyết sau rau và máu loãng, trọng lượng của bánh rau làm bong nốt phần màng rau còn lại. 6.5. Những hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ sổ rau: Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý:
49. Rau chuẩn bị bong hay đang bong, sản phụ cảm thấy thoải mái, dễ chịu. Mạch không thay đổi hay hơi chậm lại, huyết áp ổn định, tử cung co ngang rốn, khoảng 15 cm trên vệ, mật độ tử cung chắc. Sau 10 - 15 phút, tử cung co bóp mạnh hơn, sản phụ cảm thấy đau trở lại. - Thời kỳ rau bong và rau xuống. Sản phụ thấy đau gần như lúc đẻ, cơ chế bong rau xuất hiện và cơn co tử cung đẩy rau và màng rau xuống đoạn dưới. Tình trạng sản phụ ổn định, gần như không thay đổi. Âm hộ có thể chảy ít máu, số lượng máu chảy tuỳ theo kiểu sổ rau (sổ kiểu múi chảy nhiều hơn kiểu màng). Tử cung cao lên, lên tới 18 - 20 cm nhưng hẹp bề ngang lại, mật độ rắn hơn thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý. Dây rau sẽ tụt ra ngoài âm hộ. Thời kỳ này kéo dài 5-10 phút. - Thời kỳ sổ rau: Rau xuống đoạn dưới tử cung làm đoạn dưới phồng lên đẩy đáy tử cung cao lên, rau xuống đến âm đạo thì màng rau ở đoạn dưới sẽ tiếp tục bong. Tử cung rỗng, sẽ co bóp chặt để thực hiện tắc mạch sinh lý. Sau khi tạo thành khối an toàn, cơn co hết tác dụng, sản phụ không cảm thấy đau nữa. Tử cung trên vệ khoảng 13 cm. Âm đạo phồng to, âm hộ hé mở có thể nhìn thấy rau. Nếu sản phụ mót rặn sẽ làm cho rau tụt ra ngoài. Đó là kiểu sổ rau tự động. 6.6. Các kiểu sổ rau: - Bong rau kiểu màng (kiểu Baudeloque). Rau bắt đầu bong từ trung tâm ra rìa bánh rau, cục máu sau rau tụ lại hoàn toàn ở sau bánh rau. Rau bong hoàn toàn và xuống tới âm đạo thì mặt màng rau sẽ lộn ngược và sổ ra ngoài trước và chỉ thấy máu chảy ra ngoài sau khi rau đã sổ hoàn toàn. Bong và sổ kiểu này chiếm 75% và ít gây sót rau. - Bong rau kiểu múi (kiểu Duncan) Rau bắt đầu bong từ mép bánh rau vào trung tâm, máu chảy tụ lại sau rau, một phần tách các màng rau để chảy ra ngoài, nên trong quá trình bong rau thấy có nhiều máu chảy qua đường âm đạo. Khi rau sổ ra ngoài, mặt ngoại sản mạc ra trước rồi cục máu sau rau và bánh rau ra cùng một lúc. Bong và sổ rau kiểu này khoảng 25%. - Tình trạng sản phụ và biến chứng sau sổ rau: Toàn trạng sản phụ bình thường, mạch chậm lại hoặc không thay đổi, đều rõ. Huyết áp ổn định. Máu qua đường âm đạo rất ít hoặc không có. Tử cung co nhỏ lại thành khối an toàn. Sau sổ rau, nếu máu chảy ra nhiều hơn bình thường thì tìm những nguyên nhân: + Đờ tử cung: tử cung mềm, nhão, to lên, không tạo thành khối an toàn. + Vỡ tử cung, rách cổ tử cung + Rách âm đạo + Sót rau 6.7. Các cách sổ rau: có 3 cách sổ rau
50. - Sổ rau tự động: cả 3 thời kỳ sổ rau (bong, xuống, sổ) đều diễn biến một cách tự nhiên, kiểu sổ này không tốt vì dễ gây sót rau, sót màng. - Sổ rau tự nhiên: hai thời kỳ rau bong và rau xuống xảy ra một cách tự nhiên, nhưng đến thời kỳ sổ rau thì có sự can thiệp của người đỡ đẻ lấy rau và màng rau ra. Kiểu sổ này tốt nhất vì chủ động và ít sót rau sót màng. - Bóc rau nhân tạo: sau 30 phút rau không bong, người thầy thuốc phải đưa tay vào buồng tử cung để bóc rau, lấy rau, màng rau ra ngoài. Sau bóc rau thì tiến hành kiểm soát tử cung ngay. 6.8. Xử trí trong thời kỳ sổ rau: - Theo dõi bệnh nhân: thời kỳ sổ rau kéo dài khoảng 15-20 phút. Theo dõi toàn trạng sản phụ, theo dõi ra máu âm đạo để phát hiện và xử trí kịp thời. - Nghiệm pháp bong rau: Trước khi đỡ rau cần phải làm nghiệm pháp bong rau để xem rau đã bong chưa. Có 2 cách: + Đặt cạnh bàn tay lên phía trên khớp vệ, tương ứng với đoạn dưới tử cung, đẩy tử cung lên phía trên, theo dõi dây rau ở ngoài âm hộ. Nếu dây rau bị kéo lên trên (ngăn lại) là rau chưa bong khỏi tử cung. Nếu dây rau vẫn nguyên ở vị trí cũ hoặc tụt xuống thấp (dài ra) là rau đã bong và rau đã xuống đến đoạn dưới hay nằm trong âm đạo. Hoặc khi cắt rốn, pince kẹp dây rau sát âm môn, theo dõi thấy kẹp cuống rốn ngày càng xa cách âm môn khi rau đã bong. - Đỡ rau: chỉ can thiệp vào thời kỳ rau sổ, nghĩa là khi rau đã bong tự nhiên và xuống đến âm đạo, chủ động đỡ rau một cách từ từ bằng trọng lượng của bánh rau. + Thì 1: một tay nhấc kẹp cuống rốn ngang tầm sản phụ nằm, tay khác đặt vào mặt trước và đáy tử cung ở thành bụng, đẩy tử cung ra sau và xuống dưới về phía tiểu khung để bánh rau sổ ra ngoài. + Thì 2: đặt bờ của 1 bàn tay lên trên khớp vệ vừa ấn xuống, vừa từ từ đẩy ngược lên phía mũi ức, tay kia cầm kẹp nâng dây rốn để bánh rau từ từ rơi xuống làm bong nốt các màng rau để sổ ra ngoài. Nếu màng rau vẫn chưa bong hết dùng 2 tay ôm lấy bánh rau xoay nhẹ nhàng hoặc dùng pince kẹp màng rau sát âm đạo và kéo từ từ ra ngoài. Theo lý thuyết thì màng rau sót lại dưới 1/ 4 được coi là bình thường. - Kiểm tra rau: mục đích của việc kiểm tra rau là không để sót rau và màng rau. + Kiểm tra màng rau: Đủ màng rau: chỗ vỡ ối là một hình tròn đều đặn. Kiểm tra xem có bánh rau phụ không: trên mặt màng rau có mạch máu chạy từ bánh rau ra. Đo phần màng ối từ rìa bánh rau đến chỗ vỡ ối ở màng ối, nếu chỗ ngắn nhất dưới 10 cm thì chẩn đoán hồi cứu là rau tiền đạo. Kiểm tra tính chất, màu sắc màng rau xem có nhiễm khuẩn. + Kiểm tra bánh rau: Bình thường bánh rau có từ 15 - 20 múi rau, mặt mũi rau nhẵn bóng, đỏ sẫm. Bánh rau hình tròn, đều đặn, dầy ở giữa và mỏng dần ra rìa bánh rau, không có vết khuyết trên diện các múi rau. Nếu