Bài giảng Rối loạn nước và điện giải trong hồi sức cấp cứu - Đỗ Quốc Huy

Nội dung text: Bài giảng Rối loạn nước và điện giải trong hồi sức cấp cứu - Đỗ Quốc Huy

1. RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI trong hồi sức cấp cứu Bác sĩ Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Nhân Dân115
2. Đặc điểm Rối Loạn Nước Điện Giải ☯ Tình trạng thường gặp tại nhiều chuyên khoa ☯ Bản chất: Diễn biến tự nhiên của bệnh hoặc là Hậu quả cuả điều trị (iatrogene). ☯ Có thể gây nhiều biến chứng: Dẫn đến tử vong nếu không điều trị kịp thời, nhưng Có thể hồi phục nếu phát hiện và điều trị sớm.
3. Đặc điểm Rối Loạn Nước Điện Giải ☯ Chẩn đoán: Hướng đến khi có bệnh cảnh lâm sàng Xác định dựa vào các xét nghiệm ☯ Điều trị: Triệu chứng khi có dấu hiệu đe dọa tính mạng (cấp) Nguyên nhân khi chưa có đe doạ (bán cấp, mạn) Dựa vào cơ sở sinh lí.
4. nước Chiếm 60% trọng lượng cơ thể ☯ 1/3 ở ngoại bào - ECF 1/3 2/3 huyết tương, dịch kẽ, L Ị dịch trong các khoang. N M Ơ ẠI BÀO G NỘI BÀO ☯ 2/3 ở nội bào - ICF M K NGO Ạ Ẽ C H
5. Phân bố các chất điện giải + ☯ Na chủ yếu ở ngoại bào: Ngoại bào Nội bào + Na ECF ≈ 138-142 mEq/l; + + Na ≈ 5-15mEq/l K ICF Na+ + Mg2+ 2+ ☯ K chủ yếu ở nội bào Cl- Ca Phosphat + HCO - K ICF ≈ 140-150 mEq/l; 3 Protein + K ECF ≈ 3,5-5mEq/l
6. Nồng độ các điện giải trong các dịch thể + - + - + 2+ Dịch thể Na Cl K HCO3 H Ca Huyết 140 105 4 25 0 9 thanh Dạ dày 60 90 10 0 90 0 Dịch tụy 140 70 5 90 0 0 Ruột non 130 110 10 30 0 0 Ruột già 50 40 30 20 0 0
7. Nội môi hằng định ☯ Trương lực và tính thẩm thấu (Tonicity - Osmolality) Nồng độ của các tiểu phân hoà tan quyết định sự dịch chuyển của nước qua màng→ quyết dịnh sự phân bố nước tại các ngăn. + Posm= 2[Na ] + [glucose]/18 + BUN/2,8 ☯ Cân bằng nước và các chất điện giải: + Nội môi hằng định (Posm) nhờ cơ chế điều hòa Na , nước (h1, h2). + RL cân bằng Na →↓↑Posm →VECF → RL cân bằng nước. + RL cân bằng nước → VECF →↓↑Posm → RL cân bằng Na .
8. Cơ chế điều hoà nước Thiếu nước ↑Posm Khát ↑ADH ↑Nước tiểu Ngưng uống Uống Giữ nước ↓ADH Hết khát ↓ Posm Thừa nước
9. Điều hoà cân bằng Natri ↑↓ Na+ ↑↓ Posm Điều hòa bilan nước (ADH, Khát) ↑↓ VECF Angiotensin II ↑↓ Hemodinamic Aldosterol ANP ↑↓ bài tiết Na+ qua nước tiểu Điều hòa VECF
10. Rối loạn cân bằng nước điện giải gồm Rối loạn ? Natri ? Kali ? ↑ Natri ↓ Natri ↑ Kali ↓ Kali
11. Hạ Na+ nguyên nhân và điều trị Hạ Na+ (<130 mEq/l) Do mất Na+ Do giữ Nước Không tăng V Tăng V Giảm V ECF ECF ECF (Dư Nước tương đối) (Dư nước tuyệt đối) Đường tiêu hóa SIADH Suy tim Thận Nhược giáp Suy gan Da Suy thượng thận Suy thận Khoang thứ ba Thuốc H/C thận hư Bù muối Hạn chế nước
12. Nguyên tắc điều trị hạ Na+ ☯ Bù muối : + + + Lượng Na cần bù = 0,6× TLCT × (Na đích-Na hiện tại) Tốc độ và giới hạn bù: Chậm: <1-2mEq/l/h (6h đầu); <8-12 mEq/l /24h (ngày đầu) Chỉ nên bù đến 135 mEq/l. Dùng NaCl 0,9% là chính, trong phần lớn trường hợp Chỉ dùng NaCl ưu trương (3%) khi: Có triệu chứng lâm sàng (dấu TK) của hạ Na+cấp tính. Tiến triển hạ Na+cấp tính (<3ngày). Na+<115 mEq/l. + + + - Quan tâm bù các điện giải khác: K , Mg , HCO3
13. Nguyên tắc điều trị hạ Na+ ☯ Hạn chế nước: Hạn chế nước nhập < 1L/24h (dùng dây truyền vi giọt). Tăng đào thải nước dư bằng lasic. Thuốc ức chế ADH: Demeclocycline 300-600/ngày. ☯ Điều trị nguyên nhân.
14. Tăng Na+ nguyên nhân và điều trị Tăng Na+ (>150mEq/l) Do mất nước Do ứ Na+ Giảm V ECF Tăng VECF Mất ngoài thận Tăng Aldosterol tiên phát (mồ hôi, thở, sốt,tiêu chảy ) Aên nhiều muối Mất tại thận Dùng NaCl, NaHCO3ưu trương (ĐT nhạt, ĐT đường, ) (iatrogene), Ngưng nhập và Bù nước Tăng thải muối
15. Nguyên tắc điều trị tăng Na+ ☯ Bù nước: khi có tăng áp lực thẩm thấu khôi phục áp lực thẩm thấu máu + Lượng nước cần bù = 0,6 × TLCT × [Na BN/140 - 1] Bù 1/2 số lượng đó trong 24h đầu. Nếu RLhuyết động→ dùng NaCl 0,9% khôi phục VECF Nếu huyết động ổn → dùng NaCl 0,45% & glucose 5% Nên kết hợp bù bằng đường tiêu hóa. Chú ý lượng nước mất không nhận biết tiếp tục mất.
16. Nguyên tắc điều trị tăng Na+ ☯ Điều trị nguyên nhân: Ngăn chặn mất nước: Desmopressin phun mũi khi Đtnhạt TW, Insulin khi Đt đường (kèm bù K+), hạ sốt, Ngưng nhập muối: ăn nhạt tuyệt đối nếu do ứ muối, ☯ Tăng thải muối (loại tăng Na+do ứ muối) Dùng lợi tiểu quai (lasic). Bù nước tự do mất bằng G 5% hoặc NaCl 0,45%
17. Nguyên nhân và điều trị hạ K+ Hạ K+ máu (<3mEq/l) ↓ nhập K+ Vào nội bào ↑ mất K+ Nhịn đói Kiềm chuyển hóa Aên kiêng Hocmon:insulin, Ngoài thận:THóa,da catecho (en or ex) Tại thận:↑bài tiết, Tăng đồng hóa cường Aldosterol, Nuôi ăn TM H/c Cushing, thuốc Bệnh Wesphal (lợi tiểu, corticoid, ) ↑ Cung K+ Sửa chữa ng/nh Bổ xung K+ và và dự phòng sửa chữa ng/nh
18. Nguyên tắc điều trị hạ K+ ☯ Phát hiện kịp thời và xử trí các biến chứng hạ K+ Chú ý BN nguy cơ: digital, lasic, mannitol, corticoid, insulin, NaHCO3, Glucose Khi LS gợi ý: loạn nhịp tim, ↓HA tư thế, yếu liệt chi, ↓ nhu động ruột, ☯ Bù lượng K+ thiếu. Uống là chính, IV khi thật cần thiết (tốc độ max<20mEq/h). Bù dựa vào ECG hoặc XN; Max <200mEq/24h . Pha NaCl 0.9%; <40mEq/l nếu IV ng/ vi, <60mEq/l nếu IV t/tâm Chú ý ↓ Mg++ thường đi kèm và gây hạ K+ kháng trị. ☯ Ngăn ngừa mất K+ tiếp tục. Ngưng dùng thuốc gây ↓ K+, thay thế hoặc phối hợp thuốc không gây ↓K+. Bổ xung K+dự phòng khi bắt buộc dùng thuốc gây ↓ K+. ☯ Sửa chữa nguyên nhân
19. Nguyên nhân và điều trị tăng K+ Tăng K+ (>5mEq/l) Tăng nhập K+ Ra ngoại bào Giảm tiết K+ Tan máu Nhiễm toan Suy thận cấp Truyền máu Hyperglycemia Suy thượng thận Thuốc: anti- Thuốc:digit, β-blocker Thuốc: triamteren cancer succinylcholin, spironolacton Bệnh Gamstorp Đối kháng Vào TB ↓ hấp thụ K+ Tăng thải Lọc ngoài
20. Nguyên tắc điều trị tăng K+ ☯ Tùy thuộc mức độ hyperkalemia: Nếu trầm trọng(ECG&K+>6.5mEq/l)→ cấp cứu khẩn cấp: thuốc đối kháng, chuyển K+ vào TB, ↑ thải,↓ hấp thụ & lọc ngoài. Nếu vừa & nhẹ (ECG& K+ <6mEq/l) → Tăng thải,↓ hấp thụ K+, chuyển K+ vàoTB & sửa chữa nguyên nhân. ☯ 5 biện pháp cụ thể: Đối kháng: Ca++ IV 1g→↓khử cực màng→t/d sau 5’ kéo dài 30’ Chuyển K+ vàoTB: insulin +75-150g Glucose 30% IV (1ui/3-5g)→ t/d sau 15-45’ k/d 4-6h. NaHCO3 (1-2mEq/kg) IV →t/d tức thì nhưng ngắn hạn. Tăng thải: Lasic 20-40mgIV→t/d sau 15’ k/d 4h nếu c/n thận (+). Giảm hấp thụ: Kayexalate30g+ sorbitol (O), t/d sau 15’ k/d 4h. Lọc ngoài (thẩm phân PM hoặc Thận NT): nếu suy thận.
21. Tài liệu tham khảo 1. Black RM. Disorders of Plasma Sodium and Plasma Potassium. In Intensive Care Medicine. Lippincott-Raven 1999(4th). Chap 78: 941-968. 2. Brenner BM, Singer GG. Fluid and Electrolyte Disturbances. In Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill 1998(14th). Chap 49:265-276. 3. Cohen AJ. Physiology Concepts in the Management of Renal, Fluid and Electrolyte Disorders in the Intensive Care Unit. In Intensive Care Medicine. Lippincott-Raven 1999(4th). Chap 76: 911-925. 4. Darby JM, Nelson PB. Fluid, Electrolyte and Acid-Base Balance. In: Neurosurgical Intensive Care. McGraw-Hill 1993. Chap 6: 133-162. 5. Guyton AC, Hall JE. The Body Fluid Compartments: Extracellular and Intracellular Fluid. In Textbook of Medical Physiology. W.B. Saunders Company 1996 (9th). Chap 25: 297-312. 6. Hammes M, Brennan S, Lederer ED. Severe Electrolyte Disturbance. In Principles of Critical Care. McGraw-Hill 1998 (2ed). Chap 73: 1153-1168. 7. Lê Hùng. Cân Bằng Dịch và Điện Giải. Dịch và Điện Giải từ Lý Thuyết đến Lâm Sàng. NXB Y Học 1994. Chương 3: 53-138. 8. Vũ Văn Đính. Các Rối Loạn Thăng Bằng Nước và Điện Giải Trong Cơ Thể. Hồi Sức Cấp Cứu. NXB Y Học 1999 (tập 2). Trang 5-30.
22. Đánh giá thể tích dịch ngoại bào ☯ Lâm sàng thường đủ để phân biệt tăng hay giảmVECF: HA, Mạch. Độ đàn hồi da. Tình trạng niêm mạc. Phù ngoại biên. Nếu nghi ngờ cần làm ☯ Cận lâm sàng: vai trò hỗ trợ BUN: ↑ mà không phù → Tăng VECF. Acid uric máu ↑→Giảm VECF. Acid uric máu ↓→Tăng VECF. Na niệu <20mEq/l mà không phù→ Giảm VECF. Điều trị thử bằng NaCl 0,9%, theo dõi Na máu, niệu, Posmniệu.
23. Fluid Challenge Protocol CVP PCWP Volume challenge (mmHg) (mmHg) (ml/10min) Baseline observation 4 > 7 Stop Increase after infusion ≤ 2 ≤ 3 Continue infusion > 2 3 2 > 3 Stop challenge ≤ 2 ≤ 3 Repeat challenge Source: Modified from Weil. * *Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care. Critical care: State of the art. Soc Crit Care Med 1 (A):1, 1980
24. ADH và Rối Loạn Nước Điện Giải SIADH ĐÁI THÁO NHẠT TW ☯ ↑ ADH không phù hợp. ☯ ↓ ADH ☯ ECF bình thường hay ↑ nhẹ. ☯ ECF ↓ ☯ ↓ Na+máu +↑ Na+niệu (>40mEq/l) ☯ ↑ Na+máu + ↓Na+niệu (<10mEq/l) ☯ Acid Uric máu ↓. ☯ Acid Uric máu ↑. ☯ Không suy thận, T/thận, giáp. ☯ Nguyên nhân: ☯ Nguyên nhân: U vùng dưới đồi-tuyến yên. RL hệ thống TKTW. Mổ vùng dưới đồi-tuyến yên. Bệnh phổi không ác tính. Ch/t đầu nặng vùng nền sọ. Khối U ác tính tiết ADH. Thuốc:ngủ,mê, antidepressant Nhiễm trùng TKTW. chống ung thư, động kinh Vỡ phình mạch dị dạng Thở máy. ☯ Điều trị: Bù nước, ADH, thuốc ☯ Điều trị: tiết giảm nước nhập tăng cô đặc nước tiểu.
25. Thận và cân bằng nước - điện giải
26. hyperkalemia
27. Severe hyperkalemia
28. hypokalemia
29. Hình ảnh ECG của Hypokalemia
30. Sodium Homeostasis Extracellular Intracellular Na+ ↑free free H2O H2O
31. Sodium Homeostasis Extracellular Intracellular Na+ ↑free ↓↑free H2O H2O
32. Sodium Homeostasis Extracellular Intracellular Na+ ↓free ↓free H2O H2O
33. Hypokalemia: K+ < 3.5 meq/L ☯ Cardiac Flattened T waves Prominent U waves ↑ P-R interval QRS widening ☯ Neuromuscular: weakness and lethargy ☯ GI: ileus