Bài giảng Phục hồi chức năng

Nội dung text: Bài giảng Phục hồi chức năng

1. TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ BÀI GIẢNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỐI TƯỢNG: ĐIỀU DƯỠNG CAO ĐẲNG Năm học 2011 1
2. MỤC LỤC Bài 1: Quá trình tàn tật và biện pháp phòng ngừa. Các thương tật thứ phát thường gặp và cách phòng ngừa 3 Bài 2: Khái niệm về phục hồi chức năng và vai trò của người điều dưỡng trong phục hồi chức năng 9 Bài 3: Một số phương pháp vật lý trị liêu-phục hồi chức năng 14 Bài 4: Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng 21 Bài 5: Một số kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp 26 Bài 6: Một số kỹ thuật phục hồi chức năng cho người có khó khăn về vận động 33 Bài 7: Phục hồi chức năng tổn thương tủy sống 37 Bài 8: Phục hồi chức năng liệt nửa người 44 Bài 9: Chăm sóc, điều dưỡng, phục hồi chức năng bỏng 50 Bài 10: Phục hồi chức năng sau gãy xương 59 Bài 11: Chăm sóc, điều dưỡng, phục hồi bệnh nhân cắt cụt 53 Bài 12: Phục hồi chức năng cho người bệnh trước và sau mổ 62 Bài 13: Phục hồi chức năng trẻ bại não 65 Bài 14: Phục hồi chức năng cho người có khó khăn về học, chậm phát triển tinh thần 72 Bài 15: Phục hồi chức năng cho người có khó khăn về nghe nói 76 Bài 16: Phục hồi chức năng cho người có khó khăn về nghe nhìn 78 Bài 17: Phục hồi chức năng cho người mất cảm giác 81 Bài 18: Phục hồi chức năng cho bệnh nhân động kinh 85 Bài 19: Phục hồi chức năng cho người bị tâm thần 83 2
3. BÀI 1: QUÁ TRÌNH TÀN TẬT VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA. CÁC THƯƠNG TẬT THỨ PHÁT THƯỜNG GẶP VÀ CÁCH PHÒNG NGỪA Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1.Trình bày được nguyên nhân tàn tật và phân loại tàn tật 2.Trình bày được định nhĩa về khiếm khuyết, giảm khả năng, tàn tật và cho ví dụ. 3. Nêu được các biện pháp phòng ngừa tàn tật. 4. Nêu được các thương tật thứ phát thường gặp cách phòng ngừa. 1. Tình hình tàn tật trên thế giới và ở Việt Nam 1. 1. Tình hình tàn tật trên thế giới và ở Việt Nam Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, số người tàn tật chiếm khoảng 7-10% dấn số nhân loại (khoảng 600 triệu người). Ở Việt nam, theo số liệu của Bộ Lao động - Thương binh - Xã hội có gần 5 triệu người khuyết tật, chiếm khoảng 5- 7% dân số. Trong số đó có gần 1,5 triệu người là tàn tật nặng, cần được Nhà nước và xã hội giúp đỡ. Các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới nhận định rằng, số lượng người tàn tật không dừng lại ở con số trên mà còn gia tăng nhanh chóng theo tỷ lệ với sự gia tăng dân số theo cấp số nhân. 1.2. Chính sách của Nhà nước CHXHCN Việt Nam đối với người tàn tật Tuyên ngôn thế giới về quyền con người của Đại hội đồng Liên hợp quốc mà Việt Nam là một thành viên đã thừa nhận "Phẩm giá vốn có và các quyền bình đẳng bất di bất dịch của các thành viên trong gia đình loài người là nền tảng của tự do, công lý và hòa bình trên thế giới". Người khuyết tật cũng là một thành viên trong gia đình ấy. Nhà nước Việt Nam từ lâu đã khẳng định Người tàn tật là đối tượng được quan tâm trong hệ thống chính sách xã hội. Quan điểm nhất quán đó đã được thể hiện trong các điều khoản quy định việc trợ giúp, đảm bảo quyền lợi bình đẳng cho Người tàn tật của Hiến pháp Việt Nam năm 1959, 1980 và 1992, Pháp lệnh về người tàn tật năm 1998 và Luật người khuyết tật đã được Quốc hội thông qua ngày 17 tháng 6 năm 2010 và có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2011. Luật người khuyết tật khẳng định: Bảo vệ, chăm sóc và tạo điều kiện cho người tàn tật hòa nhập cộng cộng là hoạt động có ý nghĩa kinh tế, chính trị, xã hội và nhân văn sâu sắc, là truyền thống tốt đẹp của dân tộc ta. 2. Quá trình tàn tật Tàn tật là hậu quả của quá trình bệnh lý, khiếm khuyết và giảm khả năng gây ra. 2.1. Quá trình gây bệnh Khi một tác nhân (vật lý, hóa học, sinh học, di truyền) tác động vào con người làm thay đổi sinh lý, sinh hóa của cơ thể gọi là quá trình bệnh lý. Quá trình này có thể được điều chỉnh và dừng lại không gây nên bệnh (cơ thể đủ sức đề kháng và điều chỉnh tốt) hoặc có thể diễn biến nặng gây nên bệnh. 3
4. Bệnh là do quá trình bệnh lý tác động vào tế bào, cơ quan, hệ thống, cơ thể, ảnh hưởng đến chức năng cụ thể của cơ quan, hệ thống cơ thể của người bệnh, có khi ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng tồn tại của người bệnh. Yếu tố gây bệnh Khỏi hoàn toàn, không để lại di chứng Bệnh Tử vong Khỏi nhưng để lại di chứng 2.2. Quá trình tàn tật Di chứng của bệnh có thể là khiếm khuyết, giảm khả năng và tàn tật. Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra các định nghĩa về chúng như sau: 2.2.1. Khiếm khuyết: là sự mất mát, thiếu hụt hoặc bất thường về cấu trúc giải phẫu, tâm lý, sinh lý hoặc chức năng do bệnh hoặc các nguyên nhân khác gây nên. Phần lớn các bệnh thường để lại một vài khiếm khuyết vĩnh viễn hoặc thoáng qua. Ví dụ: Người nông dân 25 tuổi bị cụt 1 chân do tai nạn giao thông. Cụt chân Bất thường về giải phẫu. 2.2.2. Giảm khả năng: là bất kỳ sự hạn chế hay mất khả năng thực hiện một hoạt động gây nên bởi khiếm khuyết. Ví dụ: Do cụt chân nên người thanh niên nói trên đi lại, chạy nhãy khó khăn, không như người bình thường giảm khả năng đi lại, chạy nhãy. 2.2.3. Tàn tật: là tình trạng người bệnh do bị khiếm khuyết, giảm khả năng nên không thực hiện được vai trò của mình trong xã hội mà người cùng tuổi, cùng giới, cùng hoàn cảnh và cùng công việc lại thực hiện được. Ví dụ: Người nông dân 25 tuổi bị cụt 1 chân do tai nạn giao thông nói trên: Cụt chân (khiếm khuyết) Khó khăn khi đi lại, chạy nhãy (giảm khả năng) không làm ruộng được, không tự nuôi sống bản thân, sống dựa vào gia đình, không thực hiện được vai trò của người này trong gia đình và cộng đồng (tàn tật). Như vậy, khiếm khuyết là mức độ khuyết tật nhẹ nhất gây tổn thương ở mức độ cơ quan hoặc mô; giảm khả năng là mức độ khuyết tật nặng hơn, ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể của người bệnh; tàn tật là mức độ khuyết tật nặng nhất, gây cản trở cho người bệnh ở mức độ xã hội. Do đó người khuyết tật rất khó khăn trong việc hội nhập xã hội và tự kiếm sống nên họ sống lệ thuộc một phần hoặc hoàn toàn vào người khác. ĐN CỦA TCYTTG MỨC ĐỘ Tàn tật Xã hội Giảm khả năng Toàn bộ cơ thể Khiếm khuyết Cơ quan hoặc mô 4
5. 2.3. Nguyên nhân của tàn tật: Có 4 nhóm nguyên nhân chủ yếu gây ra tàn tật: - Những nguyên nhân trực tiếp do bệnh, tuổi cao, tai nạn, dị tật bẩm sinh - Thái độ sai lệch của xã hội đối với người khuyết tật: người khuyết tật thường bị xã hội coi thường, xa lánh, không chấp nhận như là một thành viên bình đẳng trong cộng đồng. - Điều kiện sống và môi trường xung quanh (môi trường làm việc, học hành, đi lại ) không phù hợp với tình trạng thương tật của người khuyết tật nên họ không có điều kiện và cơ hội hội nhập xã hội. - Do các dịch vụ phục hồi chức năng kém phát triển. Ba nguyên nhân sau dù không phải là nguyên nhân trực tiếp gây nên thương tật, nhưng lại là những nguyên nhân chính cản trở người khuyết tật hòa nhập xã hội và tìm kiếm công ăn việc làm. 2.4. Hậu quả của tàn tật Tình trạng người tàn tật gây nên những hậu quả rất nặng nề cho bản thân người tàn tật, cho gia đình và xã hội. 2.4.1. Đối với bản thân người tàn tật: - Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ tàn tật cao hơn rất nhiều so với trẻ bình thường. - 90% trẻ tàn tật chết trước tuổi 20. - Người tàn tật thường bị thất học, không có việc làm, sống dựa vào người khác. - Người tàn tật mất khả năng độc lập, bị phục thuộc vào người khác. - Người tàn tật không có vị trí trong gia đình và cộng đồng, bị gia đình coi thường, xã hội dèm pha, xa lánh, đối xử bất bình đẳng. 2.3.2. Đối với gia đình: - Người tàn tật là gánh nặng cho gia đình về tâm lý, kinh tế, thời gian và công sức. - Gia đình người tàn tật thường bị cộng đồng dèm pha, xa lánh vì họ cho rằng đó là sự trừng phạt của Chúa, Trời hay Phật. 2.3.3. Đối với xã hội: người tàn tật thường là gánh nặng của cộng đồng. 2.5. Phân loại tàn tật Để nhận biết, dễ phát hiện, dễ phân loại về tàn tật và tránh thái độ phân biệt, coi thường người tàn tật, đồng thời tạo cho người tàn tật dễ chấp nhận tình trạng thương tật của mình, Tổ chức Y Tế Thế giới đã phân tàn tật thành 7 nhóm như sau: - Khó khăn về vận động - Khó khăn về nhìn - Khó khăn về nghe nói - Khó khăn về học - Hành vi xa lạ (tâm thần) - Mất cảm giác (bệnh phong) - Động kinh. 3. Các biện pháp phòng ngừa tàn tật Phòng ngừa tàn tật là nhiệm vụ quan trọng của mọi thành viên trong cộng đồng, đặc biệt là cán bộ y tế. Nói chung hầu hết các loại tàn tật đều có thể phòng ngừa hoặc giảm nhẹ được bằng các biện pháp khác nhau với sự tham gia của cả cộng đồng. 5
6. Diễn biến từ bệnh và các nguyên nhân gây bệnh Bệnh Phòng ngừa bước I Khiếm khuyết Phòng ngừa bước II Giảm khả năng Phòng ngừa bước III Tàn tật 3.1. Phòng ngừa bước I Bao gồm các biện pháp ngăn ngừa không để xẩy ra khiếm khuyết: - Phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng. - Chăm sóc, dinh dưỡng tốt trong quá trình điều trị, kết hợp tập luyện phục hồi nhằm phòng tránh các thương tật thứ phát. - Phòng ngừa tai nạn (sinh hoạt, giao thông, lao động), chống bạo lực, chiến tranh. - Tư vấn sức khỏe sinh sản, chăm sóc, theo dõi mẹ và thai nhi trong suốt quá trình mang thai. 3.2. Phòng ngừa bước II Bao gồm các biện pháp để ngăn ngừa tình trạng khiếm khuyết không cho trở thành giảm khả năng: - Phát hiện sớm khiếm khuyết, can thiệp y học, PHCN để giảm hoặc khắc phục khiếm khuyết. - Cung cấp chân tay giả, dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ trợ giúp cho người khiếm khuyết. - Cải tạo môi trường sống và làm việc cho phù hợp khuyết tật. 3.3. Phòng ngừa bước III Bao gồm các biện pháp để ngăn ngừa giảm khả năng trở thành tàn tật và gây nên hậu quả của tàn tật. Đó là: - Giáo dục hòa nhập, tạo điều kiện cho trẻ được học hành, vui chơi như trẻ cùng trang lứa (với trẻ bị khiếm khuyết nhẹ). - Giáo dục chuyên biệt cho trẻ bị khiếm khuyết nặng (bị mù, bị điếc câm). - Dạy nghề, tạo công ăn việc làm, vui chơi, giải trí, tham gia hoạt động cộng đồng cho người lớn khuyết tật. - Cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà hoặc trung tâm điều dưỡng cho các đối tượng khiếm khuyết nặng. - Cải tạo môi trường sống và làm việc cho phù hợp khuyết tật. - Thay đổi thái độ của gia đình, xã hội đối với người khuyết tật - Có chế độ, chính sách hỗ trợ hợp lý cho người khuyết tật. 6
7. II. CÁC THƯƠNG TẬT THỨ PHÁT THƯỜNG GẶP VÀ BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA Những thương tật xảy ra do hậu quả trực tiếp của bệnh, chấn thương hay rối loạn bẩm sinh gọi là bệnh hay thương tật đầu tiên. Những tổn thương xảy ra do bất động gọi là thương tật thứ phát. 1. Nguyên nhân - Cưỡng bức nghỉ ngơi trên giường trong một thời gian dài do bệnh hay dưỡng bệnh. - Bất động do yêu cầu điều trị (máng, nẹp, bột ). - Rối loạn tâm thần đưa tới bất động. - Liệt. - Cứng khớp. - Đau. - Mất cảm giác. 2. Hậu quả 2.1. Biến chứng đối với hệ tim mạch: - Hạ huyết áp tư thế đứng: là do tình trạng giãn các mạch máu ở bụng và hai chi dưới khiến phần lớn thể tích máu tụ ở các vùng thấp khi bệnh nhân đứng. Bình thường, các mạch máu có khả năng co phản xạ, nhưng khả năng này đã bị mất do bất động lâu ngày. Tình trạng này có thể làm người bệnh ngất xỉu vì thiếu máu não, có thể gây tổn thương não và chết đột ngột. - Giảm hoạt động của tim. - Viêm tắc mạch máu: thiếu vận động hai chi dưới có thể dẫn tới huyết khối tĩnh mạch. Tình trạng này có thể gây tắc mạch phổi và tử vong. 2.2. Biến chứng đối với hệ hô hấp: - Giảm thông khí: giảm thể tích sống, thể tích khí/phút, dung tích thở tối đa do tư thế nằm lâu. - Thở không sâu, thở nông. - Giảm thông khí cơ học phần phổi do xung huyết thứ phát và viêm phổí ứ đọng. - Giảm khả năng ho và hoạt động của lông nhu. - Nhiễm trùng hô hấp tăng. - Tần số tắc động mạch phổi tăng sau một thời gian nằm lâu. Sự thanh thải dịch từ cây phế quản giảm gây khả năng xẹp phổi hoặc viêm phổi ứ đọng. 2.3. Biến chứng hệ cơ xương: yếu cơ, teo cơ, co rút, loãng xương do ít hoạt động. - Yếu cơ, teo cơ Khi cơ không hoạt động do bất động trong một thời gian nào đó, cơ sẽ bị yếu, mất tính dẽo dai và teo nhỏ. Sự suy yếu này sẽ làm cho người bệnh không hoạt động và cơ sẽ yếu và teo nhỏ thêm. Diễn tiến này tạo thành một vòng luẩn quẩn và càng đa người bệnh đến suy thoái về thể chất và tinh thần. - Co rút khớp Là tình trạng giới hạn tầm hoạt động của khớp do sự co rút của các mô mềm quanh khớp. Do bất động, khớp không cử động nên không có sự kéo dãn các mô collagen của bao khớp và/ hoặc cơ nên dẫn đến hậu quả này. - Loãng xương Do bất động nên sức kéo của cơ lên xương bị hạn chế và do không chịu trọng lực dẫn đến việc xương mất calxi. Tình trạng loãng xương dẫn đến hậu quả như đau, dễ gãy xương, tạo sởi đường tiết niệu. 7
8. 2.4. Biến chứng hệ thần kinh: - Nằm lâu gây giảm cảm giác - Nằm lâu làm cho tinh thần lú lẫn, thiếu định hướng, giảm chức năng trí tuệ. - Nằm lâu tạo nên mất tính tích cực vận động, mất tính ổn định, tâm lý lo âu, buồn chán. 2.5. Biến chứng hệ tiêu hóa: - Mất ngon miệng. - Giảm hấp thu chất dinh dưỡng. - Giảm nhu động ruột, táo bón. 2.6. Biến chứng hệ tiết niệu: Sỏi thận, tiểu dầm, nhiễm trùng đường tiểu. - Sỏi thận: Do tăng bài tiết calxi do xương bị mất chất khoáng. - Nhiễm trùng: Do ứ đọng nước tiểu, vì ít thay đổi tư thế hoặc do nhiễm trùng đường tiểu. - Tiểu dầm. 2.7. Biến chứng da: loét do đè ép Do nằm đè ép quá mức và kéo dài dẫn tới hậu quả hoại tử da và tổ chức dưới da do thiếu máu tại chỗ. Các ổ lóet này thường gặp ở những nơi xương nhô chỉ có một lớp da mỏng bao bọc. Những vị trí thường bị ép do đè ép là: Vùng xương cùng, vùng mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, vùng xương gót chân, vùng mắt cá ngoài. 3. Cách phòng ngừa Các thương tật thứ phát do bất động có thể ngăn ngừa rất hữu hiệu với các phương pháp sau : - Cung cấp đủ chất dinh dưỡng giàu chất đạm, vitamine. - Chăm sóc, vệ sinh da tốt, thường xuyên thay đổi tư thế người bệnh. - Tập chủ động các cử động, các bài tập. - Tập thụ động để duy trì tầm hoạt động của khớp (nếu người bệnh không tự tập được). Tóm lại, phòng các thương tật thứ phát có thể phòng ngừa được và dễ dàng hơn là phải đương đầu với chúng khi chúng đã xẩy ra. 8
9. BÀI 2: KHÁI NIỆM VỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG, VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày được định nghĩa, mục đích, nguyên tắc của phục hồi chức năng và các phương pháp phục hồi chức năng. 2. Nêu được vai trò, đặc điểm và nhiệm vụ của điều dưỡng viên trong phục hồi chức năng cho người bệnh. 1. Phục hồi chức năng 1.1. Vai trò của phục hồi chức năng (PHCN) trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Sức khỏe là trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội, chứ không chỉ bó hẹp là tình trạng thiếu vắng bệnh tật. Trước đây, ngành y tế chỉ mới chú trọng vào 2 lĩnh vực phòng bệnh và chữa bệnh mà chưa quan tâm đúng mức đến lĩnh vực PHCN. Nhiều thầy thuốc chỉ quan tâm đến việc cứu sống người bệnh, còn việc sau này họ sẽ sống ra sao thì không hề để ý tới. Trong những năm gần đây, người ta thường nói đến một ngành mới đang phát triển khá mạnh mẽ- đó là ngành PHCN hay còn gọi là bước thứ 3 của y học. Bước thứ 3 không có nghĩa là đi sau 2 bước kia, mà về phạm trù y học hiện đại, cả 3 bước cơ bản là phòng bệnh, chữa bệnh và PHCN phải được lồng ghép chặt chẽ, song song với nhau. Phục hồi chức năng là một ngành được xây dựng trên cơ sở y học hiện đại. Trải qua nhiều năm nghiên cứu, ứng dụng và phát triển, ngành Phục hồi chức năng đã chứng minh vai trò của mình trong y học là không chỉ góp phần cộng thêm năm tháng để kéo dài đời người mà còn đóng góp tích cực vào việc cộng thêm cuộc sống sinh động cho năm tháng. Rất nhiều người khuyết tật đã được phục hồi và tái hội nhập trở lại cuộc sống. 1.2. Định nghĩa Phục hồi là một từ kép bao gồm 2 từ gần đồng nghĩa, PHỤC là trở lại, trở về, HỒI là trả lại, trở lại. Như vậy, theo một nghĩa hẹp cụ thể thì từ phục hồi được áp dụng cho người bệnh, có nghĩa là trả lại cho họ chức năng đã bị mất do hậu quả của bệnh hay chấn thương. Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra một định nghĩa đầy đủ về PHCN như sau: PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế, xã hội, giáo dục hướng nghiệp và kỹ thuật phục hồi nhằm làm giảm tác động của giảm khả năng và tàn tật, đảm bảo cho người tàn tật hội nhập xã hội, có những cơ hội bình đẵng và tham gia đầy đủ các hoạt động của xã hội. Phục hồi chức năng không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với môi trường sống mà còn tác động vào môi trường và xã hội tạo nên khối thống nhất cho quá trình hội nhập của người tàn tật. Phục hồi chức năng là trả lại các chức năng bị giảm hoặc bị mất cho người tàn tật hoặc là giúp họ xử trí tốt hơn với tình trạng tàn tật của mình khi ở nhà hoặc ở cộng đồng. 1.3. Mục đích của phục hồi chức năng - Hoàn trả lại một cách tối đa các chức năng đã bị giảm hoặc bị mất cho người bệnh, tăng cường khả năng còn lại của họ để giảm hậu quả của tàn tật. 9
10. - Tác động làm thay đổi tích cực suy nghĩ, thái độ của xã hội, tạo nên sự chấp nhận của xã hội đối với người tàn tật, coi họ như một thành viên bình đẳng trong cộng đồng. - Tác động làm cải thiện các điều kiện nhà ở, nơi làm việc, nơi công cộng, cầu cống, đường xá, trường học . để người tàn tật có thể tham gia lao động sản xuất, học hành và đến được những nơi mà họ cần đến để tham gia các sinh hoạt xã hội (chuyển từ biện pháp đơn thuần y học sang biện pháp xã hội). - Tạo việc học hành vui chơi và công việc làm ăn cho người khuyết tật, lôi kéo bản thân người khuyết tật, gia đình và cộng đồng tham gia vào quá trình phục hồi. - Làm cho người khuyết tật thích ứng tối đa với hoàn cảnh của họ, làm cho xã hội ý thức được trách nhiệm của mình để người khuyết tật có cuộc sống độc lập ở gia đình và cộng đồng. Nói ngắn hơn, PHCN là một phương pháp sáng tạo cả về khoa học lẫn nghệ thuật, giúp người bệnh tiến triển và tận dụng tối đa có thể được những khả năng còn lại về thể chất, tinh thần, kinh tế, xã hội để tự giúp mình trở thành người có ích, gia nhập trở lại cộng đồng, nghĩa là biến những người tàn tật trở thành những người TÀN mà KHÔNG PHẾ. 1.4. Những nguyên tắc của phục hồi chức năng - Đánh giá cao vai trò của người khuytết tật, gia đình họ và cộng đồng trong chương trình phục hồi chức năng. - Đánh giá đúng tình trạng khuyết tật và sức khỏe của người bệnh để có chỉ định tập luyện phục hồi đúng lúc, đúng mức phù hợp với từng người bệnh để có kết quả phục hồi tốt nhất. - Phục hồi sớm, song song với quá trình điều trị để giúp người bệnh chóng phục hồi sức khỏe, tránh được các thương tật thứ cấp và rút ngắn thời gian điều trị cũng như phục hồi ở giai đoạn sau. - Phải luôn luôn khiến người bệnh hoạt động vì hoạt động đem lại sức khỏe, trái lại, bất động làm cơ thể suy yếu. Điều quan trọng nhất là không bao giờ giúp đỡ người bệnh khi người đó có thể tự giúp lấy mình, vì khi chúng ta làm thay mọi công việc cho người bệnh thì người bệnh sẽ mất tự tin, tính độc lập và luôn ỷ vào người khác. Như vậy người bệnh không tích cực hoạt động và sẽ làm chậm quá trình phục hồi. Vì lợi ích của người bệnh, vì tôn trọng người bệnh, chúng ta có bổn phận và có quyền yêu cầu họ phải phấn đấu nhiều hơn trong mức độ thể chất cho phép. 1.5. Khái niệm nhóm phục hồi chức năng Phục hồi chức năng cho người khuyết tật và giúp họ trở lại với cuộc sống lao động, học tập là một vấn đề rất lớn, đòi hỏi phải có sự tham gia của nhiều chuyên khoa, nhiều ngành. Các thành viên tham gia vào việc chăm sóc, phụ hồi cho người khuyết tật được tập hợp lại trong nhóm gọi là nhóm phục hồi. Nhóm phụ hồi bao gồm: - Bác sỹ chuyên khoa phục hồi chức năng: chịu trách nhiệm chung về hoạt động chuyên môn của nhóm. - Điều dưỡng viên: chịu trách nhiệm về chăm sóc điều dưỡng phục hồi chức năng. - Kỹ thuật viên vật lý trị liệu: chịu trách nhiệm về tập luyện vận động chung và đi lại của người bệnh. - Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu: chịu trách nhiệm huấn luyện người khuyết tật việc tự chăm sóc bản thân và thực hiện các hoạt động trong đời sống, sinh hoạt hàng ngày, giúp 10
11. bệnh nhân tái thích nghi với môi trường sống ở gia đình và cộng đồng sau khi bị bệnh. - Kỹ thuật viên ngôn ngữ trị liệu: giúp bệnh nhân có rối loạn về ngôn ngữ cách giao tiếp với mọi người. - Kỹ thuật viên chỉnh hình: cung cấp dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ trợ giúp phù hợp với nhu cầu của người khuyết tật. - Chuyên gia tâm lý: giúp người khuyết tật thích nghi về mặt tinh thần sau khi bị bệnh và các di chứng còn lại. - Bác sỹ chuyên khoa: chấn thương chỉnh hình, thần kinh, tim mạch - Cán bộ xã hôị: giúp người khuyết tật về nhà ở, công việc làm, hội nhập hoặc tái hội xã hội. - Cán bộ giáo dục: giúp việc học hành cho người khuyết tật. - Bản thân người khuyết tật và gia đình họ - là thành viên không thể thiếu trong nhóm phục hồi. Ngày nay ở các nước tiên tiến, người ta chuyên khoa hóa tất cả các thành viên trong nhóm phục hồi, ví dụ nhóm phục hồi chuyên cho bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, chuyên cho bại não, chuyên cho tổn thương tủy sống với các kỹ thuật chuyên biệt., 1.6. Các hình thức phục hồi chức năng Trên thế giới, có 3 hình thức PHCN: - PHCN dựa vào viện, các trung tâm phục hồi chức năng Hình thức này được triển khai từ trước đến nay ở nhiều nước trên thế giới. + Ưu điểm: Kết quả phục hồi nhanh hơn và phục hồi được cho nhiều trường hợp bệnh khó nhờ có đội ngũ cán bộ có chuyên môn kỹ thuật cao và có nhiều trang thiết bị hiện đại. + Nhược điểm: Bất tiện cho những bệnh nhân ở xa, chỉ giải quyết cho được một số ít người và chi phí cao. - PHCN ngoại viện Cán bộ chuyên khoa của các viện, các trung tâm xuống các địa phương trực tiếp tập luyện, phục hồi cho người bệnh. + Ưu điểm: Các cán bộ chuyên khoa trực tiếp tập luyện nên sự tiến bộ có nhanh hơn, số người tàn tật được tập luyện có nhiều hơn hình thức trên. + Nhược điểm: Chi phí cao, không đủ cán bộ và số người tàn tật được tập luyện cũng không được nhiều. - PHCN dựa vào cộng đồng Người tàn tật được tập luyện phục hồi ngay tại cộng đồng bằng thân nhân người tàn tật và cộng đồng. Thực chất của hình thức này là xã hội hóa công tác PHCN. 1.7. Các phương pháp phục hồi chức năng - Vật lý trị liệu (sẽ có bài riêng) - Hoạt động trị liệu Hoạt động trị liệu (HĐTL) là sử dụng các hoạt động tự chăm sóc, công việc và trò chơi trong điều trị nhằm gia tăng sự độc lập chức năng, tăng cường sự phát triển và ngăn ngừa tàn tật. HĐTL có thể bao gồm sự thích ứng với công việc hay môi trường để đạt được sự độc lập tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống. - Ngôn ngữ trị liệu Tập nói hoặc học cách sử dụng các loại ngôn ngữ giao tiếp khác (viết, động tác bằng tay (thủ ngữ), mắt ). 11
12. - Giáo dục đặc biệt Người khuyết tật (chủ yếu là trẻ khuyết tật) được học ở các trường/ lớp với sự giáo dục đặc biệt của những giáo viên chuyên nghiệp: trường/ lớp cho người mù với chữ nổi, cho người điếc câm với thủ ngữ - Cung cấp chân tay giả, dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ trợ giúp: + Chân tay giả. + Dụng cụ chỉnh hình: nẹp chỉnh hình các loại (nẹp hông, nẹp đùi, nẹp gối-cổ chân, nẹp cổ chân), máng chỉnh hình, giày chỉnh hình + Dụng cụ trợ giúp: xe lăn, khung tập đi, các loại đồ dùng có tay cầm đặc biệt, ghế ngồi đặc biệt tạo điều kiện cho người khuyết tật có thể di chuyển và thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. - Dạy nghề và hướng nghiệp Dạy lại cho người bệnh các kỹ năng thực hiện nghề cũ hoặc học một nghề mới thích ứng với tình trạng thương tật, sức khỏe và khả năng của họ. 2. Vai trò của người điều dưỡng trong phục hồi chức năng 2.1. Khái niệm về điều dưỡng và điều dưỡng phục hồi Đã có những định nghĩa khác nhau về từ "Điều dưỡng", nhưng nói một cách khái quát thì nhiệm vụ của người điều dưỡng là trợ giúp người bệnh trong việc hoàn tất các hoạt động, phục hồi sức khỏe. Công việc điều dưỡng được thực hiện theo chiều hướng giúp cho người bệnh tự làm lấy mọi công việc trong khả năng về thể chất và tinh thần cho phép-có nghĩa là giúp người bệnh ấy có khả năng sinh hoạt độc lập tối đa càng nhiều càng tốt. Chỉ trừ những dạng đặc biệt khó khăn đòi hỏi phải có những kiến thức và kỹ thuật đặc biệt về chuyên ngành phục hồi, người điều dưỡng có thể làm và dạy cho người bệnh thực hiện những điều liên quan mật thiết tới công tác phục hồi. Tuy đó có thể là những động tác phục hồi rất đơn giản nhưng lại vô cùng cần thiết, ví dụ như các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như mặc và cởi áo quần, di chuyển từ giường qua xe lăn, từ xe lăn tới nhà vệ sinh, bồn tắm, chải đầu, đánh răng, cạo râu, trang điểm Người bệnh chỉ có thể được xem là có khả năng sinh hoạt độc lập khi chính họ tự làm được những công việc nhỏ nhặt trong sinh hoạt hàng ngày- những điều vô cùng cần thiết của cuộc sống. 2.2. Vai trò của người điều dưỡng trong PHCN Phục hồi chức năng cho người khuyết tật do nhóm phục hồi thực hiện. Điều dưỡng viên là một thành viên không thể thiếu của nhóm. Điều dưỡng phục hồi là một khái niệm mở rộng về điều dưỡng. Người điều dưỡng phải đảm nhận một lúc 4 vai trò: - Trực tiếp làm công tác điều dưỡng trên giường bệnh. - Phối hợp mọi yêu cầu chăm sóc y tế cho người bệnh của các thành viên trong nhóm phục hồi. - Giáo dục hướng dẫn về cho người bệnh và thân nhân họ cách chăm sóc và tự chăm sóc bản thân. - Là người tạo sự liên lạc giữa các thành viên trong Toán phục hồi. 12
13. 2.3. Nhiệm vụ của điều dưỡng viên -Trao đổi thông tin, cộng tác và phối hợp chặt chẽ với các thành viên trong nhóm phục hồi. - Tạo ra môi trường sạch sẽ, an toàn và không khí thoải mái, dễ chịu nhằm cải thiện sức khỏe cho người bệnh. - Đề phòng biến chứng và các thương tật thứ cấp do bất động lâu ngàyđối với hệ tim mạch, hệ hô hấp, hệ vận động (yếu cơ, cứng khớp), hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu-sinh dục, loét do đè ép, nhiễm trùng - Giúp đỡ, động viên người bệnh về mặt tinh thần và tâm lý để xua tan nổi sợ hãi, lo âu, thất vọng do thương tật để lại, dũng cảm đối mặt với thương tật hiện có, giúp họ lấy lại thăng bằng, lòng tự trọng, tính độc lập và niềm tin vào cuộc sống. - Giúp người bệnh tận dụng, duy trì và phát huy khả năng còn lại một cách tối đa. - Giáo dục, bệnh nhân và người nhà của họ tất cả mọi vấn đề chăm sóc và tự chăm sóc cho bản thân. - Giải thích cho người nhà và cộng đồng hiểu và thông cảm với hoàn cảnh của người khuyết tật. 2.4. Những yêu cầu cần có của ngươì điều dưỡng Để giúp bệnh nhân đạt được mục tiêu của điều trị và phục hồi, người điều dưỡng cần: - Có kiến thức chuyên môn, có tinh thần trách nhiệm, nhạy cảm đối với những nhu cầu, tình cảm và tình trạng của người bệnh cũng như cá tính của họ. - Có tinh thần sáng tạo, hoạt bát, cứng rắn và tự tin. - Kiểm tra thaí độ của người bệnh đối với sự giảm khả năng của họ. Nếu phát hiện thấy ở họ xuất hiện thái độ không tích cực thì cần phải hỗ trợ, giúp họ lấy lại lòng tin, lòng tự trọng để đối đầu với thực tế và tích cực tham gia vào chương trình tập luyện phục hồi. KẾT LUẬN Chăm sóc điều dưỡng là một bộ phận rất quan trọng trong việc điều trị và phục hồi chức năng cho người bệnh. Chất lượng của điều trị và phục hồi phụ thuộc rất lớn vào công tác điều dưỡng, do đó điều dưỡng viên không chỉ là người tinh thạo về chuyên môn mà còn là người có tình thương thật sự và trách nhiệm lớn lao đối với người bệnh và là một thành viên không thể thiếu trong nhóm phục hồi. 13
14. BÀI 3: MỘT SÔ PHƯƠNG THỨC VẬT LÝ TRỊ LIỆU THƯỜNG DÙNG Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Mô tả được bản chất, tác dụng sinh học, chỉ định chống chỉ định của các phương pháp vật lý trị liệu thường dùng: nhiệt nóng, lạnh, thủy trị liệu, điện và ánh sáng trị liệu. 2. Trình bày được các khái niệm cơ bản, mục đích của vận động trị liệu. I. ĐẠI CƯƠNG Vật lý trị liệu là sử dụng các tác nhân vật lý (có sẵn trong tự nhiên hoặc nhân tạo) để điều trị. Về bản chất chúng bao gồm: - Nhiệt trị liệu (nóng và lạnh). - Ánh sáng trị liệu (hồng ngoại, tử ngoại, laser). - Điện trị liệu (các dòng điện thấp tần, trung tần, cao tần). - Vận động trị liệu, kéo giãn, kéo nắn, xoa bóp. - Hoạt động trị liệu. - Thủy trị liệu. II. NHIỆT TRỊ LIỆU 1. Nhiệt nóng 1.1. Tác dụng sinh lý: Tác dụng sinh học đối với mô của cơ thể phụ thuộc vào cường độ nóng được áp dụng (khoảng 40-450C), thời gian áp dụng (thường từ 15-30 phút), phạm vị cơ thể được sưởi nóng, tốc độ được sưởi nóng. Nhiệt nóng có tác dụng: - Giãn mạch tại chỗ hoặc toàn thân (thông qua tác dụng tại chỗ và phản xạ), tăng lưu thông máu. - Giảm đau, giảm phù nề, giảm viêm. - Tăng tính kéo giãn của các mô liên kết. - Giảm hiện tượng cứng khớp. - Tăng chuyển hóa. 1.2. Chỉ định điều trị: Nhiệt nóng được sử dụng trong nhiều loại bệnh, đặc biệt là các bệnh thuộc hệ vận động: giảm đau, co rút khớp, co cứng, co rút khớp, giảm tầm vận động, viêm bán cấp và mạn tính. 1.3. Chống chỉ định và thận trọng: Viêm cấp, chấn thương mới, chảy máu mới hoặc nguy cơ chảy máu, vùng da mất cảm giác, mất nhận thức đau (hôn mê, suy giảm trí tuệ), u các loại, phù, các vết thương hở. Thận trọng với người già, trẻ con. 1.4. Phân loại nhiệt nóng: Nhiệt nóng được phân làm 2 loại: nhiệt nóng nông và nhiệt nóng sâu. 1.4.1. Nhiệt nóng nông: - Là nhiệt có khả năng xuyên sâu qua da đến 2cm. Bao gồm: túi chườm nóng, nước nóng, xông hơi, bó sáp, tia hồng ngoại, tử ngoại, laser. Áp dụng ở vùng được che phủ bởi lớp tổ chức liên kết mỏng (như bàn tay, bàn chân) và có thể tác dụng sâu nhờ cơ chế phản xạ. Nhiệt tác dụng tối đa ở da và tổ chức dưới da. 14
15. + Túi nóng ẩm: đó là những túi vải chứa silicats ngậm nước được nhúng vào nước có nhiệt độ 70- 80 0C. Túi được bọc trong 6-8 lớp khăn và đắp vào vùng điều trị từ 20-30 phút. Ngoài ra, hiện nay trên thị trường cũng có túi điện có điều khiển hoặc túi gel nóng. + Parafin: là hỗn hợp 1 phần dầu khoáng, 7 phần parafin được đun nóng đến 52-54 0C. Dầu khoáng hạ thấp điểm nóng chảy của parafin và hỗn hợp đó với nhiệt độ 47-54 0C. Parafin có thể dử dụng bằng cách nhúng nhanh phần điều trị (ngón, bàn, cẳng tay, khuỷu tay ) vào parafin rồi rút ra, chờ cho parafin khô rồi nhúng lần tiếp theo. Nhúng 7-8 lần, sau dó bọc lại bằng nilon rồi bọc thêm khăn để giữ sức nóng; hoặc đổ parafin ra khay chờ cho đến khi tạo thành lớp váng trên bề mặt là có thể đắp, bó vào vùng cần điều tri (lưng, vai ) cho bệnh nhân được. + Tia hồng ngoại. Năng lượng hồng ngoại có thể qua da và chuyển thành nhiệt cho điều trị nông. Hồng ngoại được điều trị bằng cách chiếu vào phần bề mặt cơ thể. Khoảng cách từ đèn đến bề mặt từ 45-60cm. Thời gian chiếu từ 20-30 phút. 1.4.2. Nhiệt nóng sâu: Là nhiệt có khả năng xuyên sâu từ 3cm đến 6cm mà không làm tăng nhiệt độ da và tổ chức dưới da. Nhiệt sâu dùng để điều trị các tổ chức ở sâu như khớp háng, khớp gối, cơ vùng thắt lưng. Nhiệt được sinh ra nhờ chuyển năng lượng thành nhiệt, qua da vào sâu các tổ chức dây chằng, cơ, xương, bao khớp. Nhiệt sâu thường được sử dụng dưới các dạng siêu âm, sóng ngắn và vi sóng. 2. Nhiệt lạnh Là biện pháp điều trị ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ bình thường của cơ thể được điều trị. 2.1. Tác dụng sinh lý: - Gây co mạch tại chỗ, có thể lan rộng nhờ cơ chế phản xạ. - Giảm chuyển hóa - Tăng ngưỡng kích thích thần kinh - Giảm dẫn truyền cảm giác, vận động thần kinh. - Giảm tính đàn hồi của tổ chức - Giảm phù nề, - Giảm trương lực cơ, giảm co cứng, co thắt cơ. 2.2. Chỉ định điều trị: - Giảm đau. - Giảm co rút, co giật. - Giảm viêm (viêm cấp), giảm phù nề (sau chấn thương mới, bỏng). 2.3. Chống chỉ định: - Viêm tắc động mtinx mạch. - Mẫn cảm với lạnh, đái máu, đái globulin khi gặp lạnh - Vùng da mất cảm giác. - Vùng da vô mạch. - Tăng huyết áp nặng. - Thận trọng với người già, trẻ nhỏ. 2.4. Các hình thúc áp dụng: - Túi chờm lạnh: đặt trong tủ lạnh có nhiệt độ 50C, chờm trong 20-30 phút. - Xoa xát bằng đá lạnh: để điều trị tại chỗ, vùng hẹp. 15
16. - Khăn lạnh - Bể nước lạnh từ 13-180C: nhúng các phần chi thể cần điều trị từ 20-30 phút. - Phun hơi lạnh: ethylchloride hoặc fluorimethane làm giảm co rút cơ. III. ĐIỆN TRỊ LIỆU 1. Định nghĩa Điện trị liệu là sử dụng năng lượng điện qua bề mặt cơ thể để kích thích thần kinh, cơ hoặc cả hai bằng cách sử dụng điện cực trên bề mặt. 2. Các dòng điện điều trị Do nhiều loại dòng điện được sử dụng và tác dụng của chúng cũng khác nhau nên điện trị liệu được chia ra: liệu pháp nhiệt và điện kích thích. - Điện nhiệt: các dòng điện có tần số trên 100.000 hz (hz là số xung trong 1 giây) tạo nhiệt vùng mô cần điều trị, không gây kích thích thần kinh hoặc cơ. Đây là các dòng điện co tần, bao gồm sóng ngắn, sóng cực ngắn hoặc vi sóng (đã trình bày ở phân Nhiệt nóng sâu). - Điện kích thích: bao gồm các dòng điện có tần số dưới 100.000 hz. Các dòng điện này gây kích thích hệ thần kinh và cơ dù với cường độ rất thấp. Các dòng điện kích thích được chia làm 2 loại: các dòng điện thấp tần (tần số nhỏ hơn 1000 hz), tạo được kích thích nhịp lên thần kinh và cơ và các dòng điện trung tần (tần số 1.000 đến 100.000 hz), không tạo được kích thích với từng nhịp đơn mà chỉ tạo được kích thích khi có nhóm kích thích. Phần này chỉ đề cập đến điện kích thích. 3. Tác dụng sinh lý của điện kích thích: - Tăng tần hoàn - Giảm đau - Điện dẫn thuốc (dưới tác dụng của dòng điện, có thể dẫn một số thuốc vào cơ thể qua da). - Kích thích cơ và thần kinh - Tác dụng lên cơ quan nội tạng (trực tiếp hay qua phản xạ). 3. Chỉ định điều trị - Đau các loại: đau cấp và mạn tính trong các bệnh cơ-xương-khớp, thần kinh, đau sau phẫu thuật - Co thắt cơ, teo cơ. - Rối loạn vận mạch như suy tĩnh mạch, rối loạn mạch thần kinh. 4. Chống chỉ định - Viêm tắc tĩnh mạch. - Loạn nhịp tim, đang đặt máy tạo nhịp tim. - U các loại. - Chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu. - Gãy xương giai đoạn sớm - Phụ nữ đang mang thai. IV. ÁNH SÁNG TRỊ LIỆU Ánh sáng là một loại dao động sóng điện từ, có nguồn gốc tự nhiên như ánh sáng mặt trời hoặc có nguồn gốc nhân tạo. 1 Tia hồng ngoại: Là ánh sáng có bước sóng từ 760- 3000nm, mắt người không nhìn thấy. Có nguồn gốc 16
17. tự nhiên (ánh sáng mặt trời) hoặc nhân tạo. Tác dụng sinh lý, chỉ định, chống chỉ định như ở phần nhiệt nóng. 2. Tia tử ngoại ( tia cực tím): Có nguồn gốc tự nhiên hoặc nhân tạo. Bước sóng từ 200-400nm (1nm=10-9m, mắt người không nhìn thấy). 2.1. Tác dụng sinh lý: - Diệt khuẩn. - Giãn mạch, làm đỏ da, tạo nhiễm sắc ở da, tăng tạo vitamin D, tăng chuyển hóa canxi. 2.2. Chỉ định điều trị: - Các vết thương, vết loét lâu lành, nhiễm khuẩn. - Các bệnh về da nhưnấm da, chàm, vẩy nến, viêm lỗ chân lông ). - Các rối loạn Ca/P. 2.3. Chống chỉ định và thân trọng: - Lao phổi tiến triển, - Bệnh tim nặng. - Suy gan, thận. - Rối loạn cảm giác. - Đái tháo đường nặng. - Người quá mẫn cảm với ánh sáng. - Phải đeo kính bảo vệ mắt cho bệnh nhân và thầy thuốc khi tiến hành điều trị. 3. Tia Laser Laser là một loại ánh sáng đặc biệt, được sử dụng trong nhiều lĩnh vực khác nhau. Trong chuyên ngành vật lý trị liệu, người ta sử dụng laser năng lượng thấp được chế tạo bởi khí helium-nion (Laser He-Ne), laser bán dẫn 3.1. Tác dụng sinh học: - Kích thích lành các vết thương. - Tăng thực bào và khả năng diệt khuẩn. - Giảm phù nề. - Giảm đau. 3.2. Chỉ định điều trị: - Điều trị loét, bỏng, đụng giập phần mềm. - Đau đầu, đau vai gáy, đau xương khớp, - Các gãy xương chậm liền. 3.3. Chống chỉ định: - Có thai 3 tháng đầu, ung thư, người nhạy cảm với ánh sáng. - Người bệnh tim nặng; người đang đặt máy tạo nhịp. - Không được chiếu trực tiếp vào mắt, V. THỦY TRỊ LIỆU Là phương pháp sử dụng nước điều trị thông qua việc tác động lên bề mặt ngoài cơ thể. Nước là mội trường thuận tiện để trao đổi nhiệt lượng với cơ thể, để tạo sức ép và sự kích thích cơ học trên bề mặt da và để thực hiện sự đề kháng hay trợ giúp đối với các cử động chủ động. 1. Tác dụng sinh lý: tác dụng sinh lý của thủy trị liệu nhờ tác dụng đặc thù của nước: sức đẩy, áp lực, trọng lượng riêng, tính linh hoạt, nhiệt độ, hóa chất và tác dụng của nhiệt 17
18. nóng và nhiệt lạnh nói chung giống như các tác dụng chung của 2 loại nhiệt này. 2. Chỉ định, chống chỉ định: như các chỉ định và chống chỉ đinh chung của nhiệt nóng trị liệu và nhiệt lạnh trị liệu. 3. Các hình thức sử dụng: có nhiều hình thức sử dụng, ở đây chỉ nêu một số phương thức thường được sử dung tại Việt Nam. 3.1. Ngâm nước nóng toàn thân: Tùy theo nhiệt độ, tính chất của nước và thời gian ngâm để có những kết quả khác nhau. Về tính chất, nước khoáng có tác dụng kích thích mạnh hơn và gây đổ mồ hôi nhanh hơn nước thường. 3.1.1. Tác dụng sinh lý: + Tăng tuần hoàn ngoại biên, tăng nhịp tim, tăng thân nhiệt, tăng chuyển hóa và đổ mồ hôi. + Thư giãn cơ, giảm co rút, giảm đau. + Huyết áp khởi đầu tăng rồi hạ, nhịp thở nhanh, nông. 3.1.2. Kỹ thuật: làm cho nhiệt độ trong bồn ngâm đến 30 0C, là nhiệt độ tạo giãn cơ tối đa. Có thể kết hợp xoa bóp dưới nước và tập vận động dưới nước. 3.1.3. Chỉ định: đau khớp, viêm dây thần kinh, các chứng đau của hệ tiêu hóa và tiết niệu. 3.1.4.Chống chỉ định: bệnh nặng, cao huyết áp, xơ cứng động mạch, bướu giáp nặng, động kinh, bệnh van tim, xu hướng chảy máu, rối loạn cảm giác nóng lạnh. 3.2. Ngâm từng phần Được áp dụng cho bệnh nhân không có khả năng chịu đựng ngâm toàn thân hoặc chỉ có yêu cầu điều trị cục bộ. Vùng điều trị có thể là chân, tay 3.2.1. Tác dụng sinh lý: tạo xung huyết da và tăng tuần hoàn cục bộ, tạo thư giãn cơ, giảm co thắt cơ, giảm đau. 3.2.2. Kỹ thuật điều trị: ngâm phần cần điều trị vào nước thường, sau đó đổ thêm nước nóng vào để đạt đến nhiệt độ 430C. Thời gian ngâm: 10-30 phút. Sau khi ngâm, phần điều trị cần được lau khô. 3.2.3. Chỉ định: Đau cơ, xương, khớp, thần kinh, chẹo chân giai đoạn bán cấp và mạn, rối lọan đinh dưỡng, tuần hoàn sau bất động (do bó bột). 3.3. Ngâm nước nóng-lạnh Là cách ngâm một phần cơ thể trong nước nóng và lạnh xen kẽ. 3.3.1. Tác dụng: tạo co thắt và thư giãn các mạch máu, làm gia tăng nhịp độ tuần hoàn tới phần chi thể. Sự cải thiện tuần hoàn theo cách ngâm này đáng kể hơn và kéo dài hơn so với cách ngâm đơn thuần chỉ với nóng hay lạnh. 3.3.2. Kỹ thuật: 2 thùng nước, thùng nước nóng (38-44 0C), thùng nước lạnh (16-18 0C). Nhúng nóng 3 phút rồi nhứng lạnh ngay 1 phút. Nhúng luân phiên như vậy 4-5 lần (tốt nhất là nhứng lần dầu và lần cuối trong nước nóng). 3.3.3. Chỉ định: rối loạn tuần hoàn ngoại vi do co thắt động mạch, loạn dưỡng do rối loạn thần kinh thực vật, đổ mồ hôi chân tay, đau cơ, co cơ, đau khớp, đau mỏm cụt. 3.3.4. Chống chỉ định: xơ cứng động mạch, hẹp mạch do đái đường, viêm tắc động mạch đầu chi. 3.4. Nước khoáng, bùn trị liệu - Nước khoáng nóng: là nguồn nước ngầm. có nhiều loại nước khoáng tùy thuộc thành phần nguồn nước (nhiều CO2, lưu huỳnh ) thích hợp cho từng loại bệnh. Hình thức sử dụng: uống, ngâm, tắm. 18
19. - Bùn: có nguồn gốc cây cối sinh vật. Có thể dùng để đắp, tắm. - Chỉ định điều trị: tùy đặc điểm của từng nguồn nước khoáng hay bùn, có thể dùng để điều trị các bệnh tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp, thần kinh - Chống chỉ định: u các loại, các bệnh nặng. VI. XOA BÓP TRỊ LIỆU Xoa bóp là một từ dùng để chỉ một nhóm kỷ thuật ích thích hệ thần kinh tổ chức dưới da, các mô của cơ thể một cách có khoa học và hệ thống nhằm mục đích điều trị. 1. Tác dụng sinh lý - Cơ chế cơ học tại chỗ, tăng cường lưu thông máu, giảm đau, giảm phù nề; chống dính; làm mềm sẹo. - Hiệu quả phản xạ tạo cảm giác thích thú, thư giãn, an thần, làm dịu đau. 2.Chỉ định - Giảm đau, thư giãn cơ - Chuẩn bị cho tập vận động. - Làm dịu về mặt tâm lý, giảm căng thẳng thần kinh Xoa bóp không làm giảm béo, không thay đổi khối lượng, không tăng sức mạnh cơ. Hiệu quả quan trọng của xoa bóp là làm dịu. 3. Hình thức sử dụng Có thể xoa bóp bằng tay hoặc sử dụng thiết bị cơ học (thiết bị rung, xoa bóp thay đổi áp lực, xoa bóp dưới vòi phun. VII. VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU 1. Định nghĩa Vận động trị liệu là thực hiện các vận động, các tư thế hoặc các hoạt động thể lực của cơ thể một cách có hệ thống và kế hoạch nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. 2. Mục đích - Giảm thiểu hoặc phòng ngừa khiếm khuyết. - Cải thiện, phục hồi hoặc tăng cường chức năng thể chất. - Phòng ngừa hoặc giảm thiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến sức khỏe. - Tăng cường sức khỏe, tăng khả năng thích ứng của cơ thể và sự thoải mái về tinh thần Mỗi người bệnh có một chương trình tập luyện riêng, phù hợp với nhu cầu của người đó và được lập bởi kỹ thuật viên vật lý trị liệu. 3. Các loại bài tập thường áp dụng: Trong phục hồi chức năng, người ta thường áp dụng các bài tập vận động sau: tập theo tầm vận động khớp, tập kháng trở, tập aerobic, kéo dãn, vận động khớp ngoại biên và tập trong nước, tập vận động chức năng và các bài tập cho các chuyên khoa (sản phụ khoa, lồng ngực, tim mạch ). 3.1.Tập theo tầm vận động Sự vận động hoàn toàn của một khớp gọi là tầm vận động. Khi một khớp cử động, mọi cấu trúc liên quan đến nó (cơ, diện khớp, giây chằng, bao khớp, cân, mạch máu, thần kinh) đều tham gia vào quá trình này. Để mô tả tầm vận động khớp, người ta dùng các thuật ngữ gập, duỗi, dạng, khép, xoay. 3.1.1. Tập vận động thụ động - Định nghĩa: là vận động được thực hiện bởi người điều trị, hoặc dụng cụ cơ học. Trong 19
20. bài tập này, không có sự co cơ chủ động của phần chi thể được tập. - Mục đích: Mục đích đầu tiên của tập vận động thụ động là làm giảm các biến chứng có thể xẩy ra do bất động. 3.1.2. Tập vận động chủ động có trợ giúp - Định nghĩa: tập vận động chủ động có trợ giúp là bài tập vận động do chính người bệnh tự thực hiện (tự co cơ), nhưng để thực hiện động tác một cách hoàn chỉnh cần phải có sự trợ giúp của một lực bên ngoài (bằng tay hoặc dụng cụ cơ học). - Mục đích: Như của tập vận động thụ động. - Chỉ định: Khi cơ bắp còn yếu (cơ không thắng được trọng lực). 3.1.3. Tập vận động chủ động - Định nghĩa: Tập vận động chủ động là vận động được thực hiện bởi chính người bệnh tự co cơ không cần sự trợ giúp. - Mục đích của tập vận động chủ động: Như những mục đích của tập vận động thụ động. 3.2. Tập có kháng trở 3.2.1. Định nghĩa: Tập có kháng trở là bất kỳ loại bài tập chủ động nào trong đó có sự co cơ động hay tĩnh bị kháng lại bởi một lực từ bên ngoài. Lực kháng bên ngoài có thể bằng tay hoặc bằng máy. 3.2.2. Chỉ định: khi cơ đã đạt được bậc 4 hoặc bậc 5. 3.2.3. Mục đích: - Tăng sức mạnh của cơ (sức mạnh cơ là lực tạo ra kho co cơ) - Tăng sức bền của cơ (sực bền là khả năng thực hiện bài tập cường độ thấp trong một thời gian kéo dài). 3.2.4. Chống chỉ định và thân trọng: - Chống chỉ định: khi có viêm nhiễm, đau nhiều. - Thận trọng: người bệnh có các bệnh tim mạch, cao tuổi, quá mệt mỏi, loãng xương 3.3 Tập kéo giãn 3.3.1. Định nghĩa: Tập kéo giãn là động tác tập dùng cử động cưỡng bức do người tập hay dụng cụ thực hiện. 3.3.2. Chỉ định: Tầm hoạt động của khớp bị giới hạn do hậu quả của co rút, dính khớp và hình thành tổ chức sẹo, dẫn đến các cơ, tổ chức liên kết và da bị ngắn lại so với bình thường. 3.3.3. Mục đích: Tái thiết lập lại tầm hoạt động của khớp và vận động của các tổ chức mềm quanh khớp. 4.4. Các bài tập vận động trị liệu chức năng: - Tập trên đệm: thay đổi tư thế, thang bằng ngồi, di chuyển - Tập với thanh song song: tập tăng sức chịu đựng khi đúng, tập thăng bằng, tập đi - Tập thăng bằng với nạng: tập thăng bằng bên, trước sau, - Tập di chuyển: tập dáng đi, di chuyển với xe lăn, - Hoạt động trị liệu: tập phục hồi và phát triển trở lại tư duy, sự khéo léo của bàn tay và tập cho người bệnh sử dụng lại các dụng cụ tay chân giả, dụng cụ chỉnh hình, hoặc dụng cụ trợ giúp nhằm đạt sự độc lập tối đa của người bệnh. 20
21. BÀI 4: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG DỰA VÀO CỘNG ĐỒNG Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày được định nghĩa, mục tiêu của phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. 2. Trình bày và giải thích được các giai đoạn triển khai chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. 3. Trình bày được trách nhiệm của từng cấp trong chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. 4. Trình bày được các điều kiện cơ bản để triển khai chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng và tiêu chuẩn hội nhập xã hội cho người khuyết tật. Nội dung I. ĐỊNH NGHĨA Cộng đồng: là những người sống và sinh hoạt với nhau tại một địa phương, đơn vị hành chính nhỏ nhất (cùng chia sẽ về phong tục, tập quán, dịch vụ ). Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng (PHCNDVCĐ) là một biện pháp chiến lược nằm trong sự phát triển của cộng đồng nhằm đảm bảo cho tất cả những người tàn tật được PHCN, được bình đẳng về mọi cơ hội và hội nhập xã hội. PHCNDVCĐ được triển khai với sự phối hợp chung của chính bản thân người tàn tật, gia đình họ và cộng đồng bẵng những dịch vụ y tế, giáo dục hướng nghiệp và xã hội thích họ . Thực chất của PHCNDVCĐ là chuyển giao kiến thức về tàn tật và phòng ngừa tàn tật, kỹ năng phục hồi và thái độ tích cực đến với người tàn tật, gia đình họ và cộng đồng và biến công tác PHCN thành công việc của cộng đồng đồng thời thông qua các tổ chức ở cộng đồng để xã hội hóa và dân chủ hóa công tác phòng ngừa tàn tật và PHCN. II. MỤC TIÊU CỦA PHCNDVCĐ 1) Làm thay đổi nhận thức của xã hội để xã hội chấp nhận người khuyết tật là thành viên bình đẵng trong cộng đồng. 2) Làm cho cộng đồng nhận thức đúng vai trò của mình trong PHCNDVCĐ và biến PHCN thành một nhiệm vụ, một bộ phận của quá trình phát triển xã hội. 3) Lôi kéo sự tham gia của chính người khuyết tật và gia đình họ vào quá trình PHCN. 4) Lôi kéo sự hợp tác đa ngành, sự giúp đỡ của tuyến trên. 5) Sử dụng các kỹ thuật thích hợp để biến kiến thức và kỹ năng PHCN áp dụng ngay tại cộng đồng. III. TẠI SAO CẦN TRIỂN KHAI PHCNDVCĐ - Do sự phân bố không hợp lý giữa số lượng người khuyết tật có thể phục hồi và cán bộ PHCN ở các tuyến (Hình 1). Như vậy, giải pháp duy nhất để cân bằng sự mất cân đối về cán bộ PH và đáp ứng được nhu cầu của đại đa số người khuyết tật là phát triển PHCN tại tuyến cơ sở (tôn, bản, xã, phường). - PHCNDVCĐ đáp ứng được nhu cầu phục hồi của phần đông người khuyết tật. 21
22. - PHCN là một quá trình lâu dài, nên cách tốt nhất là được tiến hành ngay tại cộng đồng, nơi người khuyết tật sinh sống. Phân bố người tàn tật có thể Sự phân bố cán bộ PHCN phục hồi tại các tuyến tại các tuyến 1-5% Trung ương 79-85% 5-10% Tỉnh, thành 5-10% 5-10% Huyện 1%(0%) 75-80% Xã 0% Hình 1. So sánh phân bố nhu cầu PHCN và số lượng cán bộ PHCN ở các tuyến IV. CÁC DẠNG TÀN TẬT VÀ NHU CẦU CẦN PHỤC HỒI 1. Các dạng tàn tật Để dễ nhận biết, dễ thực nhiện cũng như để tạo điều kiện thuận lợi cho người khuyết tật chấp nhận tình trạng khuyết tật của mình và tăng cường khả năng hợp tác của họ, người ta phân tàn tật thành các dạng như sau: - Người có khó khăn về vận động - Người có khó khăn về học - Người có khó khăn về nhìn - Người có khó khăn về nghe nói - Người có hành vi xa lạ - Người động kinh - Người bị mất cảm giác. 2 Nhu cầu phục hồi Căn cứ vào nhu cầu thiết yếu về chức năng và xã hội nhằm đảm bảo sự độc lập trong sinh hoạt và trong cuộc sống của người khuyết tật, TCYTTG đã đưa ra 23 nhu cầu hoạt động cơ bản trong các lĩnh vực tự chăm sóc, giao tiếp, di chuyển và sự tham gia các hoạt động gia đình và xã hội. Sự thực hiện các hoạt động thiết yếu này được đánh giá ở 3 mức độ: * Mức 0: Người khuyết tật thực nhiện được các hoạt động mà không cần trợ giúp. * Mức 1: Người khuyết tật thực nhiện được một phần. * Mức 2: Người khuyết tật không thực nhiện được, hoàn toàn dự vào người khác. Nếu có bất kỳ hoạt động nào trong 23 hoạt động cơ bản được đánh giá ở mức độ 1 và 2 thì người đó là người có nhu cầu cần phục hồi. 22
23. V. TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH PHCNDVCĐ 1. Các giai đoạn triển khai chương trình PHCNDVCĐ 1.1.Giai đoạn 1- Chuẩn bị và triển khai chương trình: Gồm các công việc sau: - Tuyến tỉnh và huyện: + Thành lập ban điều hành chương trình cấp tỉnh/huyện (lồng ghép vào ban điều hành chương trình CSSKBĐ. + Tổ chức Hội thảo cho các cán bộ lãnh đạo các ban ngành cấp tỉnh /huyện và tập huấn ở cấp tỉnh/huyện kỹ thuật về PHCNDVCĐ cho các bác sỹ, KTV PHCN, y sỹ và giáo viên. - Tuyến cơ sở (xã, phường, thôn, bản): + Thành lập ban điều hành chương trình cấp cơ sở (lồng ghép vào ban điều hành chương trình CSSKBĐ. +Tổ chức hội thảo cho cán bộ lãnh đạo các ban ngành của xã và tập huấn kỹ thuật PHCN theo cuốn "Huấn luyện người tàn tật tại cộng đồng"cho nhân viên PHCN cộng đồng (nhân viên CSSKBĐ) bao gồm y tế đội, giáo viên, chữ thập đỏ + Nhân viên PHCN cộng đồng bắt đầu triển khai các hoạt động PHCNDVCĐ (sau khi đã được tập huấn). + Y/Bác sỹ xã thu thập và theo dõi, quản lý chương trình cùng với sự hỗ trợ chuyên môn của KTV PHCN huyện và tĩnh. 1.2. Giai đoạn 2- Duy trì chương trình: - Tiếp tục duy trì một số hoạt động trong giai đoạn 1 và triển khai thêm các hoạt động sau: - Phát triển hệ thống hồ sơ theo dõi, báo cáo về tiến độ thực hiện chương trình (theo các mẫu báo cáo do ban điều hành chương trình TW đề ra). Thường xuyên đánh giá lại và đặt kế hoạch bổ sung. - Củng cố và nâng cấp các cơ sở tham vấn chuyên môn như trạm y tế, khoa PHCN bệnh viện huyện, tỉnh. - Tổ chức tập huấn và nâng cao trình độ chuyên môn, kỹ thuật cho các cán bộ y tế cộng đồng. - Tạo thuận lợi và thu xếp cho người khuyết tật hội nhập xã hội, có chất lượng cuộc sống tốt hơn (trẻ em được đi học, người lớn có việc làm, thu nhập ổn định ) 2. Phân cấp trách nhiệm trong chương trình PHCNDVCĐ 2.1. Trách nhiệm của thành viên gia đình và người khuyết tật: - Báo cáo tình trạng khuyết tật cho nhân viên PHCNDVCĐ - Sử dụng tài liệu "Huấn luyện người tàn tật tại cộng đồng". - Thay đổi điều kiện trong nhà sao cho thích nghi với người khuyết tật. - Tăng cường sự chấp nhận người tàn tật trong gia đình. 2.2. Trách nhiệm của nhân viên PHCNDVCĐ (nhân viên CSSKBĐ): - Phát hiện người khuyết tật. - Đánh giá nhu cầu cần phục hồi. - Ghi kết quả điều tra vào phiếu. - Nộp toàn bộ phiếu điều tra lên trạm y tế. - Lập kế hoạch phục hồi cho người khuyết tật do mình phụ trách. 23
24. - Chọn tài liệu huấn luyện phù hợp cho từng người khuyết tật. - Chọn thành viên gia đình thích hợp để huấn luyện kỹ năng phục hồi. - Hướng dẫn thành viên gia đình cách sử dụng tài liệu và thực hiện các bài tập phục hồi. - Theo dõi, động viên, khuyến khích người khuyết tật và thành viên gia đình. - Kiểm tra, đánh giá theo định kỳ, bổ sung nâng cáo kiến thức cho người huấn luyện. - Liên hệ chuyển người khuyết tật nặng lên tuyến trên. 2.3. Trách nhiệm của y, bác sỹ trạm y tế xã: - Xử lý và tổng hợp kết quả điều tra theo mẫu "Mô hình tàn tật". - Phân công khu vực PHCN cho các nhân viên PHCNCĐ (lên bản đồ PHCN). - Cung cấp phiếu đánh giá kết quả phục hồi của người khuyết tật tại cộng đồng cho nhân viên PHCNCĐ. - Theo dõi ghi chép kết qủa phục hồi của nhân viên PHCNCĐ vào phiếu đánh gía. - Chuẩn bị nội dung và tổ chức họp giao ban hàng tháng với các nhân viên PHCNCĐ. - Lưu giữ mọi hồ sơ liên quan đến người khuyết tật tại địa phương. - Liên hệ với tuyến trên để chuyển người khuyết tật hoặc hỗ trợ về chuyên môn cho nhân viên PHCNCĐ khi cần. 2.4. Trách nhiệm của y/bác sỹ, KTV PH tuyến huyện, tỉnh và phòng khám đa khoa khu vực: - Tham gia quản lý và điều hành chương trình PHCNDVCĐ tại địa phương. Giúp các nhân viên PHCNCĐ điều trị và PHCN cho người khuyết tật. - Trực tiếp huấn luyện và kiểm tra về chuyên môn kỹ thuật PHCN cho cán bộ địa phương. - Tổ chức các lớp huấn luyện, giúp tuyến dưới những kỹ thuật mà họ chưa nắm được. - Gửi những người khuyết tật cần phải điều trị ở tuyến cao hơn lên tuyến trên. - Thảo luận và đề xuất với gia đình, cộng đồng tạo công ăn việc làm thích hợp cho người lớn khuyết tật, học hành cho trẻ khuyết tật đến tuổi đi học. 2.5. Trách nhiệm của ban điều hành chương trình PHCNDVCĐ: PHCN là nhiệm vụ của toàn xã hội. Đơn vị trực tiếp quản lý là Ban điều hành chương trình PHCNDVCĐ. Ban này được lồng ghép trong ban điều hành CSSKBĐ dưới sự lãnh đạo của UBND các cấp. Trách nhiệm của ban điều hành bao gồm: - Điều hành chương trình PHCN tại địa phương. - Lôi kéo các ngành, các cấp và toàn thể cộng đồng cùng tham gia vào chương trình PHCNDVCĐ. Tạo mọi điều kiện để người khuyết tật được tham gia hoạt động xã hội: trẻ em được đi học, người lớn có công ăn việc làm. - Mở các lớp huấn luyện cho cán bộ y tế cộng đồng hiểu biết các phương pháp huấn luyện và kỹ thuật phục hồi. - Định kỳ tổ chức hội nghị rút kinh nghiệm và đề ra phương hướng chiến lược và nhiệm vụ trong từng giai đoạn cụ thể. - Ngành y tế chịu trách nhiệm chủ động tham mưu cho chính quyền chỉ đạo phát triển chương trình. 3. Hệ thống tổ chức PHCNDVCĐ lồng ghép trong công tác CSSKBĐ 24
25. Cơ sở quản lý Tuyến Nhân lực thực hiện Gia đình - Người khuyết tật - Người huấn luyện, - UBND/BĐH xã Cộng đồng - NVCSSKBĐ cộng đồng - Trạm y tế - Cán bộ y tế - Trường phổ thông - Hội viên Hội chữ thập đỏ - UBND/BĐH huyện Huyện - BS, KTV PHCN - TT y tế huyện - UBND/BĐH tỉnh Tỉnh - BS,KTV PHCN - Sở Y tế Ban điều hành TW TW - BS, chuyên viên Bô Y Tế - Viện và Bệnh viện TW VI. CÁC ĐIỀU KIỆN CƠ BẢN ĐỂ TRIỂN KHAI VÀ DUY TRÌ CHƯƠNG TRÌNH - Phải có sự ủng hộ của lãnh đạo địa phương. - Phát triển nhân lực thực hiện chương trình đủ và đảm bảo chất lượng. - Xây dựng hệ thống tham vấn chuyên môn vũng mạnh ở các tuyến (nâng cấp trạm y tế xã, xây dựng và cung cấp trang thiết bị tối thiểu đồng thời đào tạo nhân lực cho khoa PHCN tuyến huyện, tỉnh, trang thiết bị hiện đại và phát triển chuyên khoa sâu ở các bệnh viện/ viện PHCN tuyến TW, xây dựng bộ môn PHCN ở các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế. - Đảm bảo đủ điều kiện vật chất triển khai chương trình như tài liệu huấn luyện, nguyên vật liệu làm dụng cụ trợ giúp như tre, gỗ - Đảm bảo kinh phí thực hiện chương trình. VII. CÁC TIÊU CHUẨN HỘI NHẬP XÃ HỘI ĐỐI VỚI NGƯỜI KHUYẾT TẬT - Người khuyết tật được sống bình đẵng, không bị cách biệt trong gia đình và ngoài xã hội - Người khuyết tật có nhà ở, có thể tự di chuyển trong nhà, quanh nhà, trong làng xóm. - Trẻ khuyết tật được bú sữa mẹ, người lớn được ăn uống như người bình thường trong gia đình. - Người khuyết tật được hướng nghiệp hoặc hướng dẫn tham gia lao động sản xuất. - Người khuyết tật được vui chơi với những người khác và tham gia các hoạt động sinh hoạt của cộng đồng. - Người khuyết tật được hưởng các dịch vụ về chăm sóc sức khoẻ, vui chơi giả trí, hoạt động thể thao KẾT LUẬN PHCNDVCĐ là một thành tựu mới đã được TCYTTG và nhiều tổ chức liên quan của Liên Hợp Quốc thử nghiệm từ năm 1979 đến 1982 xác định là thích hợp, có hiệu quả và có thể thực hiện được ở các nước đang phát triển. Hiện nay đã có gần 60 nước thực hiện chương trình này. Ở Việt Nam, chương trình PHCNDVCĐ được triển khai từ năm 1978 tại tỉnh Tiền Giang và đến nay đã được triển khai ở rất nhiều địa phương trên cả nước và đã thu được những kết quả tốt. 25
26. BÀI 5: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày được khái quát cấu trúc và chức năng hệ hô hấp. 2. Liệt kê được mục đích của phục hồi chức năng hô hấp. 3. Mô tả được một số kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp (các kiểu thở, các bài tập vận động lồng ngực, ho hữu hiệu, dẫn lưu tư thế, vỗ, rung, lắc lồng ngực). I. KHÁI QUÁT CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG HỆ HÔ HẤP Hô hấp là một từ chung dùng để chỉ sự trao đổi khí trong cơ thể, có nghĩa là đem oxy từ khí trời vào tế bào và đem CO2 của tế bào ra ngoài khí trời. Thông khí là trao đổi lượng khí đi vào và đi ra khỏi cơ thể khi hít vào và thở ra. Chu trình này đòi hỏi sự hoạt động của các cơ hô hấp, vận động lồng ngực, cấu trúc và chức năng của đường hô hấp trên và dưới. 1. Lồng ngực và thành ngực: Lồng ngực là 1 lồng kín, đáy là cơ hoành, gồm: + Bộ phận cố định: cột sống + Bộ phận di động: xương sườn, xương ức + Bộ phận cử động: các cơ hít vào và thở ra. 2. Các cơ hô hấp: Có rất nhiều cơ bám vào xương lồng ngực có thể tham gia vào quá trình hít vào và thở ra. Các cơ hô hấp có thể được chia thành các cơ hô hấp chính và các cơ hô hấp phụ. Các cơ hô hấp chính thực hiện quá trình thở bình thường, còn các cơ hô hấp phụ chỉ tham gia vào quá trình hô hấp khi thở sâu, thở mạnh hoặc khi làm việc. Các cơ chính: cơ hoành, cơ bậc thang, các cơ liên sườn ngoài + Hít vào Các cơ phụ: cơ ức-đòn-chủm, cơ thang trên, cơ ngực lớn và ngực bé, cơ dưới đòn và cũng có thể cơ gian sườn ngoài. Các cơ chính: không hoạt động trong qúa trình thở ra + Thở ra Các cơ phụ: các cơ bụng, bao gồm cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng , cơ chéo trong, chéo ngoài, cơ ngực lớn và cơ liên sườn trong. 3. Cơ học hô hấp 3.1. Chuyển động của lồng ngực khi hô hấp Các cơ hô hấp có thể làm thay đổi thể tích của lồng ngực. Khi hít vào, ngực nở ra theo 3 phía: - Tăng kích thước trước-sau bằng cách nâng xương sườn và xương ức ra phía trước. - Tăng kích thước theo chiều dọc (trên dưới) kéo cơ hoành xuống dưới - Tăng kích thước theo chiều ngang (sang 2 bên): thường không đáng kể 3.2. Chuyển động của không khí Thông khí là quá trình trao đổi khí từ trong cơ thể ra và từ ngoài cơ thể vào. Khi hít 26
27. vào thì ngực nở ra, áp suất bên trong phổi (áp suất phế nang) thấp hơn áp suất khí quyển nên khí bị hút vào. Khi đã hít vào hết thì các cơ thả lỏng, do tính chất đàn hồi của phổi lại sẽ đẩy khí ra ngoài, khi đó ta thở ra. II. PHỤC HỒI HÔ HẤP PHCN lồng ngực là một lĩnh vực chuyên môn rất đa dạng, đề cập đến việc chữa trị cho những người bệnh bị thương tổn tim phổi cấp hoặc mãn, tiên phát hay thứ phát mọi lứa tuổi . 1. Mục đích của PHCN hô hấp: - Ngăn ngừa tắc khí đạo và sự tích tụ dịch tiết làm ảnh hưởng quá trình hô hấp bình thường. - Tăng cường làm sạch khí đạo và tăng thông khí bằng cách thanh thải và dẫn lưu các chất tiết. - Nâng cao sức bền và sức chịu đựng của người bệnh. - Giảm chi phí năng lượng hô hấp bằng cách tái luyện tập hô hấp. - Phòng ngừa hoặc điều chỉnh những biến dạng tư thế do tổn thương hô hấp gây ra. - Tích cực thư giãn. - Duy trì hoặc tăng cường vận động lồng ngực. - Nâng cao hiệu quả của liệu pháp ho. Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm: - Các bài tập thở và tập thông khí - Các bài tập vận động ngực - Ho - Dẫn lưu tư thế 2. Một số kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp 2.1. Các bài tập thở và tập thông khí 2.1.1. Thở hoành Cơ hoành: là cơ hít vào chính, đảm nhận 70-80% động tác thở bình thường. Khi co, vòm cơ hoành di chuyển xuống phía dưới và làm tăng thể tích lồng ngực. Khoảng di chuyển của cơ hoành tử 1,5- 7 cm. Nếu hạ xuống 1 cm, thể tích lồng ngực tăng têm 200 cm3. Mặc dù thở hoành có tính chất tự nhiên nhưng có thể dạy cho bệnh nhân (ví dụ bệnh COPD) kiểu thở chủ động bằng cách điều chỉnh tối ưu hoạt động của cơ hoành và thư giãn các cơ hô hấp phụ. Các bài tập thở hoành còn được áp dụng để thanh thải các chất tiết trong phổi khi dẫn lưu tư thế. Các bước tiến hành: - Cho bệnh nhân ở một tư thế thoải mái, thư giãn (tư thế nửa Fowler). Quan sát kiểu thở của bệnh nhân. - Nếu phát hiện thấy bệnh nhân bắt đầu quá trình thở bằng các cơ hít vào phụ, hãy bắt đầu quá trình chữa trị bằng dạy cho họ cách thư giãn các cơ này (thả lõng các cơ xoay vai, đai vai). - Đặt 1 hoặc 2 tay lên cơ thẳng bụng ngay dưới rìa sườn trước (H.19-7). Yêu cầu bệnh 27
28. nhân thở vào bằng mũi sâu và chậm, đồng thời giữ cho vai thư giãn và ngực trên tĩnh và bụng phồng lên. Sau đó bảo bệnh nhân từ từ thở ra chủ động. - Cho bệnh nhân thở như vậy 3 hoặc 4 lần rồi nghỉ. - Nếu bệnh nhân có khó khăn khi hít vào bằng cơ hoành, cho bệnh nhân hít vào vài lần qua mũi bằng động tác hít mạnh. Cách này thường tạo kích thích cho cơ hoành. - Để cho bệnh nhân đặt tay họ lên bụng dưới rìa sườn trước, bệnh nhân sẽ tự cảm nhận chuyển động của chính tay họ: nâng lên khi hít vào và hạ xuống khi thở ra (H.19-8). Nếu đặt 1 tay lên bụng, bệnh nhân còn cảm nhận được sự co của các cơ bụng khi thở ra chủ động hoặc khi ho. - Sau khi bệnh nhân đã hiểu và có thể thở chủ động bằng cơ hoành, giữ 2 vai ở trạng thái thư giãn rồi tập thở hoành với các tư thế nằm ngữa, ngồi, đứng và khi hoạt động (đi bộ, lên cầu thang). 2.1.2. Tập thở ngực Trong thở ngực, các cơ liên sườn ngoài đóng vai trò chủ chốt. Khi hít vào lồng ngực giãn nở tối đa, bụng không phình lên (hạn chế tối đa sự tham gia của cơ hoành vào quá trình thở). Các bước tiến hành: 1 tay người điều trị (hay người bệnh) lên thành ngực, 1 tay đặt lên bụng. Yêu cầu bệnh nhân hít vào từ từ, sâu. Tay đặt trên thành ngực của người điều tri (hay người bệnh) chuyển động lên xuống theo sự giãn nở của thành ngực, tay đặt trên thành bụng không di chuyển. 2.1.3. Tập luyện hô hấp có kháng cản (P.752) Để làm tăng sức mạnh hoặc sức bền của các cơ hô hấp, cần luyện tập hô hấp có kháng cản. Các kỹ thuật này thường tập trung vào việc rèn luyện các cơ hít vào. Có 2 cách rèn luyện hô hấp có kháng cản: tập mạnh cơ hoành và tập hít vào có kháng cản được đề cập trong bài này. - Tập luyện hít vào qua vật cản (tr.475, mục c) Bài tập này sử dụng một dụng cụ thở chuyên biệt (vật cản) để nâng cao trương lực và sức chịu đựng của của các cơ hít vào và làm giảm sự mệt mỏi của chúng. Kỹ thuật này đã và đang được áp dụng cho bệnh nhân bị các bệnh phổi tiên phát cấp hoặc mạn tính. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự hiệu quả của chúng đối với những bệnh nhân bị tổn thương cột sống cổ. Các bước tiến hành + Bệnh nhân hít vào qua một dụng cụ cầm tay được đặt trong miệng. Vật cản là những ống tube có đường kính khác nhau để tạo lực cản cho luồng khí khi hit vào. Lực cản hít vào sẽ làm tăng sức bền hoặc sức mạnh của các cơ hít vào. Đường kính khí đạo càng nhỏ, lực cản tạo ra càng lớn. + Cho bệnh nhân hít vào qua ống tube trong một khoảng thời gian nhất định vài lần trong ngày. Tăng dần thời gian lên 20- 30 phút sau mỗi liệu trình tập nhằm làm tăng sức chịu đựng (sức bền) của cơ hít vào. + Khi sức mạnh và sức chịu đựng của bệnh nhân được cải thiện, đường kính của ống tube phải được giảm dần. - Sử dụng vật nặng để tập cho cơ hoành Sử dụng một vật nặng trọng lượng nhỏ (như một bao cát chẳng hạn) để làm mạnh hoặc cải thiện sực chị đựng của cơ hoành thường được thực hiện như sau: + Cho bệnh nhân nằm ngữa đầu hơi cao hoặc nằm ngang. 28
29. + Đặt một vật nặng có trong lượng nhỏ (1,5-2,5 kg) lên vùng thượng vị của bệnh nhân. + Yêu cầu bệnh nhân thở sâu nhưng vẫn giữ ngực trên tĩnh (vật nặng không được làm cản trở đến sự chuyển động đầy đủ của cơ hoành và sự nâng lên bình thường của vùng thượng vị). + Tăng dần thời gian bệnh nhân thở với vật nặng. Trọng lượng vật nặng có thể tăng khi bệnh nhân vẫn duy trì được kiểu thở hoành mà không sử dụng các cơ hít vào phụ trong 15 phút. - Phế dung kích thích (p.753) Phế dung kích thích là một hình thức tập luyện chủ yếu cho quá trình hít vào tối đa. bệnh nhân hít vào qua 1 phế dung kế có phản hồi có thể nhìn thấy hoặc nghe được khi Bn thở sâu trong khả năng có thể. Thiết bị này làm tăng thể tích khí lưu thông để phòng ngừa xẹp phế nang và xẹp phổi sau phẫu thuật và làm tăng trương lực các cơ hít vào vốn đã bị yếu ở những bệnh nhân có rối loạn thần kinh cơ. Các bước tiến hành: + Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái (nửa nằm với đầu cao, nếu có thể). Cho bệnh nhân thở chậm 3-4 lần và thở ra tối đa ở nhịp thứ 4. + Sau đó đặt khí dung kế vào miệng bệnh nhân rồi bảo hít vào hết sức qua khí dung kế và giữ thì hít vào trong vài giây. Động tác này lặp lại 5- 10 lần và thực hiện vài lần trong ngày. 2.2. Các bài tập vận động lồng ngực 2.2.1. Định nghĩa: Các bài tập làm vận động ngực là các bài tập kết hợp các hoạt động chủ động của tay, chân và thân mình với thở sâu. 2.2.2. Mục đích Duy trì hoặc tăng cường sự vận động của lồng ngực, thân mình và 2 đai vai khi hít thở hoặc chỉnh tư thế. Ví dụ 1 bệnh nhân bị hạn chế cử động các cơ thân ở 1 bên cơ thể thì không thể giãn nở hoàn toàn lồng ngực bên đó khi hít vào. Các bài tập kết hợp giữa kéo giãn các cơ này với thở sâu sẽ làm tăng cường quá trình thông khí ở lồng ngực phía đó. 2.2.3. Các bài tập - Vận động một bên ngực + Khi ngồi, bệnh nhân gập nghiêng người ngược với phía có các tổ chức bị hạn chế vận động nhằm kéo dài các tổ chức này và làm giản nở ngực phía bên đó trong khi hít vào (H.19-15A). + Sau đó, bệnh nhân tự ấn nắm tay vào sườn bên trong khi nghiêng người về phía có tổ chức bị hạn chế vận động khi thở ra (H.19-15B). Nâng cao bài tập bằng cách cho bệnh nhân nâng tay phía bên hạn chế vận động qua đầu rồi gập người nghiêng về phía ngược lại với bên hạn chế vận động. Cách này sẽ tạo thêm lực kéo giãn bên hạn chế. - Vận động ngực trên và kéo duôĩ các cơ ngực + Bệnh nhân ngồi trên ghế, 2 tay đan sau gáy, sau đó dạng ngang 2 tay ra phía sau (kéo dài cơ ngực lớn) khi hít vào (H. 19-16-A) + Sau đó yêu cầu bệnh nhân khép 2 khuỷ tay lại gần nhau và cuí gập đầu khi thở ra (H. 19-16B). - Vận động ngực trên và 2 vai 29
30. + Bệnh nhân ngồi trên ghế, giơ thẳng 2 tay lên đầu (2 vai gập 180 0 và hơi dạng) khi hít vào (H.19-17A). + Sau đó bệnh nhân cúi gập người xuống (taị khớp háng), 2 tay chạm sàn khi thở ra (H. 10-17). 2.3. Ho Ho hữu hiệu rất cần thiết để thanh thải các chất tiết trong hệ hô hấp và giữ cho phổi sạch. Đây là một phần rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân bị bệnh phôỉ cấp và mãn tính. - Hướng dẫn ho hữu hiệu Ho hữu hiệu là một phần quan trọng trong việc làm sạch khí đạo. Bệnh nhân cần được dạy cách ho có hiệu quả, cách kiểm soát thể tích ho và khi nào thì nên ho. Các bước tiến hành khi dạy cho bệnh nhân ho hữu hiệu như sau: + Bệnh nhân ở tư thế thoải mái, thư giãn khi thở sâu và khi ho. Ngồi hoặc nghiêng người về phía trước, cổ bệnh nhân hơi gập để ho dễ dàng hơn. + Yêu cầu bệnh nhân thở hoành chủ động, đặc biệt là hít vào sâu. + Sau đó yêu cầu bệnh nhân ho mạnh, sâu và ho đôi. Khi ho đúng, các cơ bụng co lại. Yêu cầu bệnh nhân đặt tay lên bụng mình sau đó ho 3 lần để cảm nhận sự co lại của các cơ bụng (H.19-8). + Khi bệnh nhân thực hiện đồng thời các động tác trên thì yêu cầu bệnh nhân hít vào sâu nhưng thư giãn, tiếp theo là ho đúp mạnh. Lần ho thứ 2 khi thở ra rất có tác dụng. Chú ý: Khi hướng dần kỹ thuật ho cần: - Không bao giờ để cho bệnh nhân hít vào hụt hơi vì sẽ làm họ mệt và có thể làm tăng co thắt phế quản (làm khí đạo hẹp hơn). Sự hụt hơi có thể đẩy chất nhầy hoặc các vật thể lạ vào sâu trong khí đạo. - Tránh ho mạnh ở những bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não hoặc phình mạch não. Ở những bệnh nhân này nên để họ đánh hắng vài cái để làm sạch khí đạo hơn là ho. - Các phương pháp bổ sung cho ho Để làm sạch khí đạo tối đa, một vài kỹ thuật được sử dụng nhằm kích thích ho mạnh hơn, làm cho bệnh nhân ho thoải mái hơn hoặc làm tống thải các chất dịch nhiều hơn. + Trợ giúp ho bằng tay Nếu các cơ bụng của bệnh nhân bị yếu (ví dụ bệnh nhân bị chấn thương tuỷ sống vùng cổ hoặc ngực giữa) thì dùng tay ấn lên vùng bụng sẽ có tác dụng tạo ra áp suất bên trong ổ bụng lớn hơn nhằm kích thích ho hữu hiệu. Việc này có thể do người điều trị hoặc bệnh nhân tự thực hiện. * Kỹ thuật do KTV thực hiện: Bệnh nhân nằm ngữa, KTV đặt 1 tay lên vùng thượng vị của bệnh nhân. Sau đó KTV chồng tay kia lên tay này, các ngón tay có thể đan vào nhau hoặc không cần (H.19- 8). Sau khi bệnh nhân hít vào càng sâu càng tốt, KTV dùng tay trợ giúp bệnh nhân ho bằng cách ấn lên bụng 1 lực theo chiều vào trong và lên phía trên. Cơ hoành được đẩy lên trên nên làm cho ho mạnh hơn và có hiệu quả hơn. Với bệnh nhân ngồi trên ghế cách làm cũng tương tự. KTV hoặc người nhà có thể đứng đằng trước hoặc đằng sau bệnh nhân, dùng tay ấn vào bụng khi bệnh nhân thở ra. Chú ý: Không được ấn trực tiếp lên mỏm xương ức trong qúa trình hỗ trợ ho. 30
31. * Bệnh nhân tự thực hiện (H.19-9): Ở tư thế ngồi, bệnh nhân đặt tay lên bụng ngay phía dưới mỏm ức. Sau khi đã hít vào sâu, bệnh nhân dùng cổ tay hoặc cẳng tay ấn vào bụng theo hướng vào trong và lên trên và đồng thời cúi gập thân về phía trước rồi ho. + Đè ép lên vùng đau Nếu ho của bệnh nhân hạn chế vì đau sau phẫu thuật hay chấn thương lồng ngực, hướng dẫn bệnh nhân cách ép lên vùng đau khi ho. Bệnh nhân dùng tay hoặc gối đè ép lên vùng đau khi ho (H.19-20). Nếu tay bệnh nhân không với tới vùng bị đau, KTV phải làm giúp (H. 19-21). + Kích thích phế quản ) Là phương pháp áp dụng đối với trẻ nhỏ hoặc Bn trong tình trạng mất trí, không hợp tác. Đây là 1 phương pháp không tối ưu cho lắm, có tác dụng tạo ra phản xạ ho. KTV đặt 2 ngón tay lên khuyết cảnh của xương ức Bn rồi miết thành vòng tròn trên khí quản để tạo phản xạ ho. 2.4. DẪN LƯU TƯ THẾ 2.4.1. Định nghĩa Dẫn lư tư thế (dẫn lưu phế quản) là 1 liệu pháp thanh thải các chất tiết từ một hoặc nhiều phân thuỳ phổi ra đường khí đạo trung tâm bằng cách đặt bệnh nhân ở những tư thế khác nhau để trọng lực lái các dòng chất nhầy giúp quá trình dẫn lưu. Khi các chất nhầy di chuyển đến những đường khí đạo lớn hơn, chúng sẽ được thải ra ngoài bằng ho hoặc bằng ống NKQ. Dẫn lưu tư thế còn bao gồm việc sử dụng các kỹ thuạt bằng tay như gõ/ vỗ, lắc và rung và cả ho chủ động. 2.4.2. Mục đích - Ngăn ngừa các chất tiết tích tụ đối với những bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng phổi: + Các bệnh nhân bị bệnh phổi kèm theo tăng tiết chất nhầy hoặc chất nhầy đặc như bệnh viêm phế quản mãn hoặc xơ nang hoá + Các bệnh nhân phải nằm lâu trên giường + Các bệnh nhân có gây mê toàn thân và bệnh nhân đau vết mổ làm hạn chế thở sâu và hạn chế ho sau phẫu thuật + Bệnh nhân chịu đựng được cách điều trị này (P.761) - Thanh thải các chất dịch tích tụ trong phổi: + Bệnh nhân bị bệnh phổi cấp hoặc mãn như viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi cấp và COPD. + Bệnh nhân rất yếu hoặc cao tuổi 2.4.3. Các tư thế dẫn lưu Các tư thế dẫn lưu dựa trên giả phãu của phổi và cây khí phế quản (Xem H. 19-1 và 19-3). Mỗi phân thuỳ của mỗi lobe được dẫn lưu tư thế như ở các hình vẽ từ 19-24 đến 19-35. Những vùng sẩm màu của mỗi tranh vẽ là nơi thực hiện gõ hoặc rung. Bn có thể được đặt tư thế trên các bàn dẫn lưu, có thể nang 1 đầu lên, trên các bàn nghiêng xoa hoặc giường bệnh. Trẻ có thể đặt tư thế trên tay người điều trị. 2.4.4. Các kỹ thuật bằng tay được sử dụng trong quá trình dẫn lưu tư thế Cùng với việc sử dụng tư thế, thở sâu và ho hữ hiệu để tạo thuận cho việc làm sạch 31
32. khí đạo, các kỹ thuật bằng tay khác cũng được sử dụng phối hợp cùng với dẫn lưu tư thế nhằm đạt kết quả tối đa cho hệ thống vận chuyển các chất dịch. - Gõ/vỗ Kỹ thuật này có tác dụng di chuyển chất tiết đi xa hơn hoặc làm bong những chất nhầy dính ra khỏi phổi. Gõ được thực hiện với 2 bàn tay (H.19-22A) trên những thuỳ phổi cần dẫn lưu. KTV vỗ luân phiên 2 bàn tay nhịp nhàng lên thành ngực Bn (H.19-22B). KTV cố gắng thả lỏng vai, khuỷ tay và cổ tay khi thực hiện thao tác. Vỗ kéo dài trong vài phút hoặc cho đến khi bệnh nhân cần thay đổi tư thế để ho. Liệu pháp này không được gây đau hay khó chịu. Để tránh kích thích trên những vùng da nhạy cảm, cho Bn mặc áo lót nhẹ. Tránh vỗ lên vú phụ nữ và trên những chổ xương nhô lên. Trước khi sử dụng vỗ trong chương trình dẫn lưu tư thế, KTV cần cân nhắc giữa lợi ích với các nguy cơ có thể có đối với ệnh nhân. Không sử dụng vỗ: - Trên xương bị gãy, trên chổ đã làm cứng đốt sống hoặc xương loãng - Trên vùng có khối u - Bệnh nhân bị nghẽn mạch phổi - Bệnh nhân có tình trạng ưa chảy máu như bị giảm tiểu cầu, đang dùng các thuốc chống đông. - Bệnh nhân dễ bị đau thắt ngực - Bệnh nhân bị đau thành ngực (sau phẫu thuật ngực, chấn thương) - Rung Kỹ thuật làm sạch khí đạo này thường kết hợp với vỗ trong dẫn lưu tư thế. Rung chỉ áp dụng trong thì thở ra khi bệnh nhân thở sâu nhằm di chuyển các chất dịch vào các phế quản lớn hơn (đến các đường khí đạo lớn hơn). Thực hiện rung bằng cách đặt 2 bàn tay lên thành ngực (hoặc tay nọ chồng lên tay kia) rồi ấn nhẹ nhàng và rung nhanh vào thành ngực khi bệnh nhân thở ra (H.19-23). Lực ép ấn cùng chiều với chiều chuyển động của ngực. Rung được tạo ra bởi sự co đẳng trường các cơ chi trên của KTV từ vai cho đến bàn tay. 2.4.4.3. Lắc Lắc là một dạng của rung mạnh, tầm cử động 2 tay của KTV rộng hơn. 2 ngón tay cái của KTV chạm vào nhau, 2 lòng bàn tay mở đặt trực tiếp lên da Bn, các ngón tay ôm chặt thành ngực rồi đồng thời vừa ép vừa lắc thành ngực. 32
33. BÀI 6: MỘT SỐ KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI CÓ KHÓ KHĂN VỀ VẬN ĐỘNG Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày được một số kỹ thuật tập đối với tay, chân, tập thay đổi tư thế, tập thăng bằng. 2.Trình bày được cách đi với dụng cụ trợ giúp (thanh song song, với khung đi, với nạng nách, với gậy). Nội dung 1. Định nghĩa: Người có khó khăn vận động là người có mẫu vận động không giống người bình thường do những bất thường về cấu trúc và chức năng của hệ cơ - xương khớp và thần kinh gây ra. 2. Nguyên nhân - Do bệnh tật, chấn thương, tai nạn, bẩm sinh + Do các bệnh của hệ thần kinh trung ương và ngoại biên như liệt nửa người do tai biến mạch máu não, di chứng viêm màng não, bại não, bại liệt, bệnh tủy sống, bệnh lý thần kinh ngoại biên. + Do các bệnh của hệ cơ-xương-khớp như viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, co rút khớp, di chứng viêm cơ , teo cơ + Những biến chứng do nằm lâu, do bất động gây teo cơ, cứng khớp. + Do các dị tật bẩm sinh như bàn chân khoèo, cứng khớp bẩm sinh, trật khớp háng bẩm sinh, các dị dạng xương khớp, cụt chi trên bẩm sinh + Các loại chấn thương như bong gân, trật khớp, gãy xương, chấn thương tủy sống, chấn thương sọ não, chấn thương các dây thần kinh, chấn thương phải cắt cụt chi + Do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt (như trèo cây, ngạt nước ) và tai nạn lao động - Do môi trường không thích hợp Đường sá, cầu cống, nhà cữa không phù hợp với thương tật và phương tiện di chuyển của người khuyết tật làm cho họ không thể đi lại hay di chuyển với các loại dụng cụ trợ giúp (gậy nạng, xe lăn ). 3. Một số kỹ thuật phục hồi cho người có khó khăn về vận động 3.1. Các kỹ thuật tập đối với tay - Tập vận động thụ động các khớp chi trên. - Tập vận động chủ động chi trên: + Người bệnh tự tập bằng cách để hai tay đan vào nhau, sau đó duỗi thẳng hai tay ra phía trước rồi đưa lên quá đầu, rồi lại đưa về vị trí ban đầu. Hai tay cài vào nhau, đưa lên miệng rồi trở về vị trí ban đầu. Hoặc đưa hai tay sang hai bên. + Tập tung, bắt bóng, tập với gậy (cầm nắm, nâng gậy lên đầu, đưa sang bên ) + Tập các động tác khéo léo như nhặt hạt đỗ, xếp hình 3.2. Các kỹ thuật tập đối với chân - Tập vận động thụ động các khớp chi dưới. - Tập vận động chử động chi dưới: + Tập ở tư thế nằm ngữa: tập nâng chân, lúc đầu nâng từng chân một, sau đó nâng cả hai chân lên. Tập đưa chân sang cả hai bên. 33
34. + Tập ở tư thế nằm sấp: tập nâng hoặc hạ cẳng chân. Có thể tập vận động có kháng trở bằng cách cho người tàn tật đeo bao cát vào cẳng chân để làm tăng sức mạnh cơ. Cũng có thể tập bằng cách đạp chân vào một mặt phẳng cứng như tường nhà hoặc miếng ván gỗ, đạp xe 3.3. Tập lăn nghiêng - Nếu người khuyết tật làm được: hướng dẫn họ tự lăn sang bên này, bên kia. - Nếu người khuyết tật làm được một phần: giúp họ lăn nghiêng bằng cách tác động vào vai và mông bên đối diện. - Nếu người khuyết tật hoàn toàn không làm được: giúp họ lăn nghiêng và hường dẫn họ cách phối hợp - Đối với trẻ em: người điều trị hoặc người nhà đứng phía trên đầu trẻ, nâng hai tay trẻ lên quá tầm, dùng hai tay nắm lấy hai cẳng tay của trẻ và cho trẻ lăn qua 3.4. Tập ngồi dậy - Chống hai tay để tự ngồi dậy. - Nằm nghiêng sang một bên rồi tự đẩy người lên. - Có thể buộc dây thừng vào tường hoặc giường để kéo và ngồi dậy. - Nếu người bệnh hoàn toàn không tự ngồi dậy được: giúp họ ngồi dậy bằng cách nắm hai tay người đó (nếu là trẻ em) hoặc đỡ vào vai (nếu là người lớn) rồi nâng dậy. Dần dần hướng dẫn người bệnh cách phối hợp trong khi giúp họ ngồi dậy để tiến tới tự ngồi dậy được 3.5. Tập thăng bằng khi ngồi - Người bệnh ngồi chắc chắn trên giường hoặc trên ghế, hai chân đặt sát nền nhà, hai tay chống hai bên. Người tập đẩy nhẹ vào một vai của bệnh, tay kia đỡ vai bên đối diện. Người bệnh sẽ phản ứng chống đỡ, giữ thăng bằng để khỏi bị ngã. - Khi người bệnh có tiến triển tốt, tập cho họ với tay lấy đồ vật ở những hướng và khoảng cách khác nhau. - Tập tung, bắt bóng. 3.6. Tập đứng lên từ tư thế ngồi - Nếu người tàn tật hoàn toàn không tự thực hiện được: hai người đúng hai bên hoặc một người đứng ở bên liệt giúp người tàn tật đứng lên. - Có thể giúp người bệnh đứng lên với một người giúp bằng cách người tập đứng đối diện với người bệnh, hai gối đặt sát hai gối của người bệnh, hai tay người tập đặt lên đằng sau hai vai của người bệnh. Người tập gập háng và gối kéo người tàn tật về phía mình giúp họ đúng dậy - Khi người tàn tật đã có tiến bộ, hướng dẫn người tàn tật vịn vào bàn ghế, thang tường để đứng dậy. Tập nhiều lần cho đến khi người tàn tật tự đứng lên được. 3.7. Tập thăng bằng đứng - Tập dồn trọng lượng lên từng chân: + Dồn theo chiều bên-bên: người bệnh đứng, hai chân dạng rộng bằng vai, yêu cầu bệnh nhân chuyển dồn trọng lượng sang chân phai, sau đó sang chân trái (người tập có thể giữ gối và bàn chân yếu của người bệnh). + Dồn theo chiều trước-sau: đặt một chân phía trước một chân phía sau, yêu cầu bệnh nhân chuyển dồn trọng lượng lên từng chân (người tập có thể giữ gối và bàn chân của người bệnh). Khi đã có tiến bộ, tập cho người bệnh dồn trọng lượng lên từng chân trong khi tiến về phía trước để dần dần tiến tới tự đi 34
35. - Tập với tay lấy đồ vật ở những hướng và khoảng cách khác nhau. - Tập bắt bóng. 3.8. Tập đi 3.8.1.Đi với thanh song song: khi người bệnh đã vịn tay để tự đứng lên, tập cho họ đi trong thanh song song với nguyên tắc một tay chuyển lên trước rồi lần lượt đến chân cùng bên. 3.8.2. Đi với khung đi: khung đi là dụng cụ trợ giúp có bốn điểm, làm cho bệnh nhân có sự trợ giúp vững chắc hơn nạng và gậy. Chỉ định cho bệnh nhân hạn chế khả năng đi tới. Người bệnh nhấc khung đặt về phía trước rồi bước đi (hoặc đẩy đi nếu khung có 2 bánh xe trước). Hình 1: Hai loại khung đi thông dụng 3.8.3. Đi với nạng nách - Đi với hai nạng: Có 4 cách đi với nạng nách sau: + Đi bốn điểm: . Cách đi: Nạng trái, chân phải, nạng phải, chân trái, rồi lập lại. . Thuận lợi: Vững chắc nhất vì luôn có ít nhất 3 điểm tiếp đất. . Bất lợi: Khó học, dáng đi tương đối chậm . Chỉ định: bệnh nhân yếu hai chi dưới (BN có thể chịu một phần sức nặng lên 2 chân) hoặc thăng bằng kém Hình 1 : Dáng đi bốn điểm 35
36. + Đi ba điểm (dáng đi không chịu tải) . Cách đi: di chuyển hai nạng và chân yếu cùng một lúc, sau đó chân mạnh hơn hay chân bình thường, lăp lại. . Thuận lợi: loại trừ tất cả trọng lượng lên chân bị bệnh. . Chỉ định: người bệnh có một chân khỏe bình thường còn chân kia hoàn toàn không có khả năng chịu lực hoặc chỉ chịu lực được một phần (gãy chân, cắt cụt, hoặc đau). + Đi hai điểm: . . Cách đi: nạng trái và chân phải, sau đó nạng phải và chân trái. . Thuận lợi: Vững, nhanh hơn dáng đi 4 điểm, giảm chịu trọng lượng cả hai chân . Chỉ định: bệnh nhân yếu hai chi dưới (chịu lực được một phần trên 2 chân) hay thăng bằng kém. Hình 2. Đi hai điểm + Đi đuqua: . Cách đi: Tựa lên hai nạng, di chuyển cả hai chân đu qua hai nạng . Thuận lợi: dáng đi nhanh nhất (nhanh hơn dáng đi thông thường) . Bất lợi: rất tốn năng lượng, khó học . Đòi hỏi các cơ bụng và tay mạnh, thăng bằng thân tốt . chỉ định cho bệnh nhân không có khả năng chịu lực trên hai chân . - Đi với một nạng: nạng nách được để bên lành, đưa chân chân đau/liệt và nạng bước lên cùng một lúc, sau đó bước chân lành lên. 8.3.4. Đi với gậy: cầm gậy phía bên chân lành, bước chân yếu và đưa gậy lên cùng lúc, sau đó bước chân lành lên. Nếu leo cầu thang: lên với chân lành và xuống với chân bệnh. 8.3.5. Tập đi trên các mặt phẳng khác nhau như đi trên mặt phẳng gồ ghề, tập lên xuống cầu thang, tập bước qua vật. 3.9. Hướng dẫn sử dụng xe lăn 3.10. Hướng dẫn phòng co rút biến dạng chân,tay Khi người tàn tật nằm lâu trên giường, các khớp nếu không được vận động sẽ bị co rút . Do vậy, phải giúp người tàn tật thay đổi tư thế, vận động thụ động tất cả các khớp chân và tay. Nếu người tàn tật tự vận động được, khuyến khích họ tăng cường vận động chủ động. Khi cần thiết có thể dùng máng nẹp để duy trì tư thế, bảo vệ khớp. Một điều quan trọng là phải đặt người tàn tật ở tư thế đúng để phòng ngừa co rút, biến dạng khớp. 36
37. BÀI 7: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày được ý nghĩa chức năng của các mức tủy sống bị tổn thương và các biến chứng thường gặp trong tổn thương tủy sống. 2. Trình bày được các phương pháp chăm sóc - phục hồi chức năng cho người bị tổn thương tủy sống ở các giai đoạn. 1. Định nghĩa Tổn thương tủy sống là tình trạng bệnh lý của tủy sống gây mất hoặc giảm vận động và cảm giác tứ chi hoặc hai chi dưới kèm theo các rối loạn hô hấp, bàng quang, đường ruột do chấn thương hoặc các bệnh của cột sống 2. Nguyên nhân - Do chấn thương: chiếm hàng đầu, khoảng 65% trường hợp. Đó là: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao, chiến tranh, bạo lực - Bệnh lý: viêm tủy cắt ngang, xơ tủy rải rác, u tủy sống, cốt tủy viêm, lao cột sống, bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tủy. -Bẩm sinh: nứt đốt sống. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán vị trí tổn thương - Liệt tứ chi (tổn thương tủy sống cổ): + Mất vận động tự chủ và mất cảm giác từ cổ, thân và tứ chi. + Đái, ỉa không tự chủ + Liệt các cơ ở ngực, cơ hoành gây khó khăn cho hô hấp. + Giảm sự điều tiết mồ hôi và nhiệt độ. + Có sự co cứng cơ. - Liệt hai chi dưới (tổn thương tủy sống vùng thấp từ lưng trở xuống): + Mất vận động tự chủ và mất cảm giác hai chân. + Hông và một phần thân thể bị ảnh hưởng nếu tổn thương ở phần cao của tủy sống lưng. + Có thể mất tự chủ một phần hoặc toàn bộ đại, tiểu tiện. + Có thể có co cứng hoặc không. 3.2. Mức độ liệt - Liệt hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác và vận động dưới mức tổn thương, không thể phục hồi được nữa. - Liệt không hoàn toàn: còn một vài cảm giác và vận động ở dưới mức tổn thương. 3.3. Liệt cứng, liệt mềm - Liệt cứng: Nếu tổn thương hoàn toàn ở vị trí tủy sống trên L2 thì thường là liệt cứng. Biểu hiện của liệt cứng là tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, rung giật bàn chân và có thể có phản xạ bệnh lý Babinski; - Liệt mềm: 37
38. Nếu tổn thương dưới vị trí tủy sống L2 thì thường là liệt mềm. Biểu hiện của liệt mềm là giảm trương lực cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xương, không có co cứng. 3.4. Ý nghĩa chức năng của các mức tủy sống bị tổn thương - Tổn thương ở mức C4 trở lên: rất khó khăn cho vận động. - Tổn thương ở C5: có thể độc lập khi vệ sinh và ăn uống với dụng cụ trợ giúp. - Tổn thương ở C6: người bệnh có thể độc lập hoạt động phần trên cơ thể, trợ giúp phần dưới cơ thể, có thể điều khiển xe lăn bằng tay, làm các công việc hành chính - Tổn thương ở C7: người bệnh độc lập hoàn toàn trong hoàn cảnh thích hợp, có thể tham gia các trò chơ thể thao với xe lăn. - Tổn thương từ D10 trở xuống: người bệnh có thể đi lại bằng nạng, nẹp. 3.5. Các biến chứng thường gặp gây cản trở đến quá trình phục hồi cần phải đề phòng - Loét do đè ép (loét nằm), loét do sử dụng nẹp lâu ngày. - Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi thận, nhiễm trùng hô hấp. - Sự co cứng, hai chân duỗi chéo, co rút khớp. - Mất cảm giác. - Rối loạn phản xạ giao cảm: đột nhiên tăng huyết áp, đau đầu dữ dội, toát mồ hôi - Kém chịu nóng và mất khả năng điều chỉnh nhiệt độ. - Cọng hoặc vẹo cột sống. - Có lỗ dò và loét vùng giữa hai đùi, đái ỉa không tự chủ. 4. Chăm sóc-Phục hồi chức năng Có thể chia thành nhiều giai đoạn nhưng sụ phân chia này cũng chỉ là tương đối bởi có khi ở giai đoạn đầu đã có thể hướng dẫn người bệnh làm một số công việc của các giai đoạn sau hoặc ngược lại. Các tác giả có thể chí giai đoạn khác nhau nhưng nguyên tắc phục hồi như sau: - Giai đoạn đầu (từ lức bị bệnh, bị nạn cho đến khi có tổn thương tủy sống): trong giai đoạn này việc chăm sóc cho bệnh nhân là quan trọng nhất. - Giai đoạn tiếp theo (giai đoạn muộn hơn): người bệnh phải học cách tự chăm sóc, độc lập trong sinh hoạt, học tự di chuyển với xe lăn, nẹp, nạng và thích nghi với cơ thể tàn tật của mình. - Giai đoạn cuối: bệnh nhân đã tiến triển tốt, thích nghi với mội trưởng, tìm công ăn việc làm, hội nhập xã hội. Thời gian chuyển từ giai đoạn này qua giai đoạn khác phụ thuộc vào mức độ tổn thương, các biến chứng và khả năng phục hồi của người bệnh. 4.1. Chăm sóc-Phục hồi chức năng giai đoạn đầu: Tốt nhất là thực hiện tại bệnh viện. Mục tiêu: - Tìm và giải quyết nguyên nhân - Đề phòng loét do đè ép. - Đề phòng nhgiễm trùng đường hô hấp. - Đề phòng nhiễm trùng đường tiết niệu và phục hồi chức năng bàng quang. - Chăm sóc đường tiêu hóa, phục hồi chức năng đường ruột, nuôi dưỡng và ăn uống. - Phòng ngừa co rút, biến dạng khớp. - Tập thăng bằng ở cuối giai đoạn để tiến hành phục hồi các giai đoạn tiếp theo. 4.1.1. Tìm và giải quyết nguyên nhân 38
39. 4.1.2. Chăm sóc: chăm sóc da, đường tiêu hóa, đường hô hấp, đường tiết niệu. - Chăm sóc da đề phòng loét nằm (nhất là những vùng da gần sát xương) Ở những bệnh nhân nằm hay ngồi lâu ở một tư thế, vùng da ở những vị trí thường xuyên bị tì đè rất dễ hình thành loét do đè ép do các mạch máu bị ép, da và cơ không được cung cấp đủ oxy. Lúc đầu xuất hiện đỏ da hoặc bầm tím, nếu tiếp tục bị đè ép có thể hình thành vết loét hở. Loét có thể bắt đầu trên mặt da và ăn sâu vào xương và ngược lại. + Vị trí lóet nằm: Loét có thể hình thành ở bất cứ nơi nào gần xương. Những vùng dễ bị loét trên cơ thể được mô tả ở hình dưới đây: + Các yếu tố thuận lợi gây loét: * Da ẩm ướt, kém vệ sinh, * Những phần cơ thể bị liệt: liệt hai chi dưới, loạn dưỡng cơ * Các bệnh tim mạch gây rối loạn tuần hoàn ngoại biên, * Bệnh chuyển hoá: đái tháo đường * Giảm, mất cảm giác, * Dinh dưỡng kém (thiếu chất nhất là đạm, vitamin), Khi loét đã hình thành thì rất khó điều trị. Ổ loét có thể bị nhiễm trùng, lan rộng và sâu, thậm chí đến xương. Vì thế, điều quan trọng là phòng ngừa, không để cho loét xảy ra. + Phòng ngừa loét do đè ép: * Thay đổi tư thế thường xuyên: ở tư thế nằm, ít nhất 2 giờ/lần, ở tư thế ngồi mỗi 10-15 phút. Nếu bệnh nhân không tự thay đổi tư thế thì người điều trị hoặc người nhà phải giúp đỡ bệnh nhân * Sử dụng đệm phòng loét như đệm hơi, đệm nước Đặt gối và các vật mềm khác để kê lót bảo vệ các vùng xương trên cơ thể. Tấm trải giường phải mềm, sạch, khô ráo và phẳng. Tư thế nằm ngữa Tư thế nằm nghiêng Hình 2:Cách đặt người bệnh nằm đúng 39
40. * Vệ sinh da sạch sẽ hàng ngày. Lau da khô bằng cách thấm nhẹ, không được chà xát. Không nên bôi kem, dầu hoặc bột talc vì những thứ đó làm cho da mềm và dễ bị loét. Không sử dụng dầu, dung dịch nóng hoặc cồn. * Khám kỹ toàn thân hàng ngày, nhất là những vùng dễ bị loét. Nếu thấy xuất hiện bất kỳ vùng da bị đỏ hoặc bầm tím, phải chăm sóc cẩn thận hơn và tránh sự đè ép lên vùng đó cho tới khi chỗ đó trở về bình thường. * Dinh dưỡng tốt: đảm bảo dinh dưỡng đủ năng lượng, giàu chất đạm và vitamin. * Hướng dẫn người bệnh tự kiểm tra cơ thể mình để phát hiện sớm những bất thường nếu có. + Điều trị loét do đè ép: Việc điều trị nên bắt đầu ngay sau khi thấy một vùng da bị ép có màu đỏ. Nếu chỉ đỏ da thì cần giữ da sạch sẽ và khô ráo, tránh không để bệnh nhân nằm đè lên vị trí đó nữa cho đến khi vùng da hết đỏ. Nếu da đã bắt đầu hoại tử, xuất hiện màu đen, hoặc nếu da đã lở ra, điều trị như sau: * Tránh đè ép hoàn toàn và liên tục lên vùng bị loét (kê lót để cho không để vùng loét bị tỳ đè khi nằm, ngồi). * Rửa vết loét hàng ngày bằng các dung dịch sát khuẩn, nước muối sinh lý hoặc nước đun sôi để nguội cho thêm 1 ít muối pha nhạt. Không dùng cồn iod (có thể làm hại mô mới) hoặc thuốc sát khuẩn mạnh. * Nếu loét sâu và hoại tử, nên cắt bỏ các tổ chức hoại tử mỗi lần thay băng. * Điều trị loét hàng ngày bằng tia cực tím, hoặc tia laser, ánh nắng mặt trời. * Băng ổ loét với kỹ thuật vô trùng. * Dinh dưỡng tốt, nên dùng thức ăn cung cấp nhiều đạm như trứng, thịt; cung cấp các vitamin C, A như rau quả tươi. Có thể uống thêm viên sắt nếu có những dấu hiệu của thiếu máu. - Sử dụng kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm trùng. - Nuôi dưỡng và chăm sóc đường tiêu hóa Ngay sau khi bị tổn thương tủy sống, cùng với triệu chứng choáng tủy, dạ dày và ruột có thể bị liệt và tắc. Trong trường hợp này nên cho bệnh nhân nhịn ăn, truyền dịch qua đường tĩnh mạch hoặc qua thông dạ dày. Các triệu chứng liệt dạ dày ruột sẽ mất đi sau vài ngày. Ngay sau khi nhu động ruột xuất hiện trở lại, cần đảm bảo cho bệnh nhân đủ colo, đủ đạm đường, mỡ vitamin, muối khoáng Cung cấp đủ nước (2lít/ngày, trời nóng cho nhiều hơn). Chăm sóc đường ruột và kiểm tra đại tiện: Cần đánh giá tình trạng của ruột và phân để điều chỉnh chương trình luyện tập và chế độ ăn uống thích hợp * Chế độ ăn: Ở giai đoạn ruột vô trương lực, thức ăn phải giàu đạm, giàu các chất dễ hấp thụ và ít chất bã. Khi ruột đã tái lập, cho bệnh nhân ăn chế độ ăm giàu chất bã (để kích thích cơ học tạo phản xạ thành ruột). * Tạo cho bệnh nhân thói quen đi ngoài vào một giờ nhất định để tạo nên phản xạ có điều kiện. * Nếu ruột co cứng, có thể dùng tay móc phân ra., có thể đặt thuốc nhuận tràng hoặc thụt tháo. 40
41. - Chăm sóc đường tiết niệu * Kiểm tra bằng quang căng hay không. Nếu nghi ngờ có cầu bằng quang cần đặt sonde tiểu ngay. Không nên để có nhiều nước tiểu trong bàng quang (vì sự căng quá mức sẽ làm tổn thương các tận cùng thần kinh và cơ bàng quang). * Tốt nhất là đặt sonde ngắt quảng cứ 6 giờ/lần. * Cầy nước tiểu để phát hiện nhiễm trùng và điều trị kịp thời. * Cho bệnh nhân uống nhiều nước (trên 2 lít/ngày), uống nhiều nước hoa quả để acid hóa nước tiểu (nhằm hạn chế sự phát triển của vi trùng). - Chăm sóc đường hô hấp + Mục đích: ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng phổi, tăng cường các cơ hô hấp, tăng cường lưu thông trao đổi khí, tuần hoàn, bạch huyết + Phương pháp: * Tập thở hoành. * Tập ho kết hợp với vỗ, rung để giải thoát đờm rãi, đề phòng xẹp phổi. * Đặt nội khí quản khi có suy hô hấp cấp. - Đề phòng nghẽn mạch huyết quản Hầu hêt bệnh nhân bị tổn thương tủy sống phải nằm lâu thường nên có nguy cơ huyết khối, vì vậy cần cho bệnh nhân vận động sớm hoặc phòng ngừa bằng thuốc chống đông ở bệnh nhân có nguy cơ. - Đặt tư thế đúng và thực hiện các bài tập: + Tư thế đầu, cột sống phải thuận lợi để không gây tổn thương thêm tủy sống. Đặt, kê lót giữ thân, chân, tay ở tư thế đúng để đề phòng co rút, biến dạng khớp : * Giữ bàn chân ở tư thế vuông góc để phòng co rút gập dẫn đến “bàn chân thuổng”. * Giữ hai đùi ở tách xa nhau để phòng biến dạng co rút khép háng. * Giữ thân người ở tư thế thẳng, nhất là tư thế ngồi, để phòng biến dạng cột sống. * Bàn tay gấp nhẹ, tránh biến dạng bàn tay do nắm quá chặt + Thực hiện các bài tập: - Các bài tập hết tầm vận động ở tất cả các khớp chân tay 1-2 lần/ngày. Tập thụ động hoặc chủ động có trợ giúp lẫn chủ động nếu có thể được (chi tiết về bài tập sẽ được hướng dẫn ở phần thực hành). - Tăng cường tập vận động chủ động những phần chi thể không bị tổn thương: tập mạnh cơ chi trên trong trường hợp liệt hai chi dưới (lưu ý bảo vệ đoạn cột sống bị tổn thương). 41
42. 4.2. Phục hồi chức năng trong giai đoạn II (có thể tại bệnh viên hoặc tại nhà) Trong giai đoạn này, người bệnh học cách thích ứng với sự tàn tật của mình, học cách sử dụng các biện pháp cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng và cách sử dụng những khả năng còn lại của mình. Mục tiêu: - Huấn luyện bệnh nhân cách tự chăm sóc bản thân và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (chăm sóc da, ăn uống, chải đầu, vệ sinh ). - Tập mạnh các cơ chi trên - Huấn luyện bệnh nhân di chuyển,sử dụng xe lăn. + Di chuyển trên giường: lăn nghiêng sang phải, sang trái. + Di chuyển từ nằm sang ngồi và ngược lại. + Di chuyển từ giường qua xe lăn và ngược lại. + Di chuyển từ xe lăn sang toilet và ngược lại - Huấn luyện để bệnh nhân sử dụng, di chuyển với các dụng cụ trợ giúp khác như máng, nẹp, nạng - Tập thăng bằng ở tư thế ngồi (thăng bằng tĩnh, thang bằng động). - Tập dựng đứng tăng tiến (sử dụng bàn nghiêng, ván nghiêng) nhằm làm cho người bệnh thích nghi với thay đổi tư thế, tránh tụt huyết áp. - Tập đứng dậy, tập thăng bằng ở tư thế đứng. - Tập di chuyển trong thanh song song, đi lại bằng nạng, nẹp - Tăng cường hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày: tắm rửa, thay quần áo, ăn uống và các hoạt động vui chơi, giải trí, thể thao. 4.3. Giai đoạn tái hòa nhập xã hội - Mục đích: Tạo cho bệnh nhân thích nghi với môi trường sống, tìm công ăn việc làm phù hợp và tái hòa nhập xã hội. - Phương pháp: + Tạo điều kiện về nhà cữa, đường sá, cầu cống, công sở, trường học phù hợp cho người bệnh di chuyển, đi lại và sinh hoạt dễ dàng. + Đào tạo nghề hoặc nghề mới, tìm công ăn việc làm phù hợp với tình trạng sức khoẻ của người bệnh. + Tạo mọi điều kiện phù hợp và thuận lợi để người bệnh tham gia các sinh hoạt của gia đình và cộng đồng. KẾT LUẬN Phục hồi chức năng cho người bị tổn thương tủy sống là quá trình lâu dài nên đòi hỏi bản thân người bệnh, người nhà và cán bộ y tế ý chí quyết tâm cao mới thành công. Chăm sóc điều dưỡng người bệnh tổn thương tuỷ sống, nhất là chăm sóc da, đường ruột, đường tiểu, hệ vận động là một công việc vô cùng quan trọng trong toàn bộ quá trình điều dưỡng phục hồi. Các chương trình chăm sóc này không khó, người bệnh có thể thực hiện được, vì vậy cần phải hướng dẫn rất kỹ cho bệnh nhân. Điều này làm tăng thêm lòng tự trọng và khả năng độc lập trong mọi công việc cũng như mọi hoạt động xã hội cho người bệnh. 42
43. Một số hình vẽ tập luyện: * Tập sức mạnh cơ chi trên (chuẩn bị tốt cho đi nạng, xe lăn): Hình 6: Tập sức mạnh cơ chi trên (chuẩn bị tốt cho đi nạng, xe lăn) * Tập di chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại: Di chuyển từ xe lăn sang giường 43
44. BÀI 8: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng của liệt nửa người. 2. Trình bày được mẫu co cứng thường gặp của liệt nửa người. 3. Trình bày được mục tiêu và các biện pháp phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người giai đoạn sớm. 4. Trình bày được mục tiêu và các biện pháp phục hồi chức năng ở giai đoạn phục hồi. 1. Đại cương Liệt nửa người hay đột quỵ là thuật ngữ để mô tả trường hợp giảm chức năng đột ngột nửa người bên trái hoặc bên phải do tổn thương của động mạch não. Tỉ lệ tử vong do TBMMN còn cao và di chứng thường nặng nề, ảnh hưởng đến sức khỏe lao động và cuộc sống không chỉ với người bệnh mà còn ảnh hưởng đến gia đình và xã hội. 2. Định nghĩa và nguyên nhân 2.1. Định nghĩa Liệt nửa người là liệt một tay, một chân và thân cùng bên (có thể kèm theo liệt mặt hoặc không) 2.2. Nguyên nhân - Tai biến mạch máu não: + Nhồi máu não: Thiếu máu não cục bộ, chiếm 80% trong TBMMN, xảy ra khi một mạch máu bị tắc hoặc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử. + Xuất huyết (chảy máu) não chiếm 20% trong TBMMN: Máu thoát ra khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não - Các nguyên nhân khác: Bại não, viêm não, viêm màng não, chấn thương sọ não, vỡ phình mạch não, bệnh tim mạch, u não 3. Triệu chứng Tùy theo nguyên nhân liệt nửa người, các triệu chứng có thể biểu hiện ở các mức độ liệt nặng nhẹ khác nhau. Bao gồm: - Liệt: liệt một tay, một chân cùng bên, có thể có liệt mặt cùng bên hoặc đối bên với chi bị liệt. Ban đầu liệt mềm, sau chuyển sang liệt cứng (tổn thương trung ương) với tăng trương lực cơ, phản xạ gân xương, cảm giác. Mẫu co cứng thường xuất hiện ở giai đoạn hồi phục, thể hiện bằng hiện tượng co cứng gấp ở chi trên và co cứng duỗi ở chi dưới. - Rối loạn cảm giác: Tê, đau, rát, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt. - Rối loạn tri giác: có thể hôn mê, vật vả, kích thích - Rối loạn tâm thần: có thể có hoặc không sau khi bị bệnh - Rối loạn ngôn ngữ: tùy vùng não bị tổn thương mà có thể có các rối loạn về ngôn ngữ: thất ngôn, nói khó, nói ngọng, mất khả năng hiểu ngôn ngữ, mất khả năng diễn đạt ngôn ngữ. - Rối loạn thị giác: bán manh (mất một nữa thị trường một hoặc 2 mắt). - Các hậu quả của bất động: có thể có các thương tật thứ cấp như: loét do đè ép, teo cơ, 44
45. cứng khớp, cốt hóa lạc chỗ, huyết khối tĩnh mạch, bội nhiễm phổi hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu 4. Mẫu co cứng thường gặp - Đầu: Nghiêng sang bên liệt, mặt quay sang bên lành. - Chi trên: Co cứng gấp với: + Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới. Khớp vai khép và xoay trong. + Khớp khủy gấp, cẳng tay quay sấp. + Khớp cổ tay gấp mặt long, hơi nghiêng về phía xương trụ, các ngón tay gấp, khép. - Thân mình: Bị co ngắn và kéo ra sau. - Chi dưới: co cứng duỗi với: Hông bị kéo lên trên và ra sau. Khớp háng duỗi, khép và xoay trong. Khớp gối và khớp cổ chân duỗi, các ngón chân khép, bàn chân nghiêng trong. Trong phục hồi chức năng, phần quan trọng là phòng ngừa co cứng và sử dụng các kĩ thuật cơ bản, các bài tập để chống lại mẫu co cứng. 5. Điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng 5.1. Điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng giai đoạn sớm - Mục tiêu: + Chăm sóc nuôi dưỡng + Theo dõi và kiểm tra chức năng sống + Đề phòng thương tật thứ cấp + Kiểm soát các yếu tố nguy cơ + Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động tại giường - Điều trị, chăm sóc + Điều trị: * Bao gồm thuốc hạ huyết áp, thuốc chống đông, kiểm soát đường máu, chống phù não và thuốc tăng cường oxy tới não * Phẫu thuật: có thể phẫu thuật khi có máu tụ nội sọ. + Chăm sóc: * Trong giai đoạn cấp, bệnh nhân thường được theo dỏi ở phòng hồi sức hoặc cấp cứu, duy trì đường hô hấp, miệng họng sạch. Đặt nội khí quản và thở máy nếu có tăng tiết dịch 45
46. và hôn mê. Sonde bang quang để theo dõi dịch. Chăm sóc da, nuôi dưỡng qua sonde dạ dày nếu bệnh nhân hôn mê hay rối loạn nuốt. Hướng dẫn gia đình chế độ ăn, cách cho ăn để tránh nghẹn, sặc. + Bệnh nhân cần được kê lót tốt để phòng ngừa co rút, biến dạng các khớp và loét do đè ép. Dùng gối kê vai, hông bên liệt và hướng dẫn gia đình cách đặt tư thế tại giường. Giai đoạn này có thể dùng băng treo khuỷu tay để giảm bán trật khớp vai. Chú ý bệnh nhân phải thường xuyên thay đổi tư thế 2 đến 3 giờ một lần để phòng ngừa loét do đè ép (nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành) + Bố trí giường bệnh: * Không để bệnh nhân nằm bên liệt sát tường * Tất cả đồ dùng, trang thiết bị phục vụ bệnh nhân đặt về phía bên liệt * Người nhà đến thăm và nhân viên đến chăm sóc đứng về phía bên liệt. + Tư thế nằm ngửa: * Có gối đỡ dưới đầu chắc chắn, mặt hướng thẳng lên trần nhà hoặc quay sang bên liệt. Không gối đầu quá cao * Vai tay bên liệt: Có gối đỡ xương bả vai để đưa xương bả vai và khớp vai về phía trước, khuỷu tay duỗi, quay ngửa, cổ tay duỗi, các ngón tay dạng. * Chân liệt: Có gối đỡ dưới hông và đùi, bàn chân kê vuông góc, không để cổ chân duỗi, chân đỗ ra ngoài * Chân tay bên lành để ở tư thế thoải mái mà bệnh nhân thấy dễ chịu. + Nằm nghiêng bên liệt: * Có gối đỡ đầu chắc chắn, không để đầu bị ngửa ra sau. * Tay liệt: Khớp vai, xương bả vai được kéo ra trước tạo với thân một góc khoảng 90 0, khớp khuỷu duỗi thẳng, cẳng tay xoay ngửa, cổ tay và các ngón tay duỗi, dạng. * Thân mình: nằm ở tư thế hơi ngửa ra sau, có gối đỡ ở phía lưng * Chân liệt: khớp hang duỗi, khớp gối hơi gập. Chân lành có gối đỡ ở ngang mức với thân, khớp háng, gối hơi gập. + Nằm nghiêng bên lành: * Tay liệt: có gối đỡ ngang mức với thân, khớp vai và khớp khuỷu gấp * Thân mình: nằm vuông góc với mặt giường, có gối đỡ ở lưng 46
47. * Tay lành: Đặt ở vị trí bệnh nhân thấy thoải mái, có thể ở dưới gối hoặc ngang qua ngực * Chân liệt: Có gối đỡ ở mức ngang với thân, khớp háng và gối hơi gập. * Chân lành:Ở tư thế khớp háng duỗi, gối hơi gấp Nằm nghiêng bên liệt Nằm nghiêng bên lành - Phục hồi chức năng: Nên bắt đầu tập luyện phục hồi sớm ngay khi bệnh nhân vào viện. + Khi bệnh nhân hôn mê: tập thụ động tất cả các chi phòng ngừa teo cơ cứng khớp. + Khi bệnh đã tỉnh: Tập lăn người nghiêng sang trái sang phải, trồi lên trụt xuống tại giường; tập vận động tay liệt với sự hỗ trợ của tay lành; tập dồn trọng lượng lên chân liệt; tập làm cầu + Cho người bệnh ngồi dậy sớm khi có thể. 5.2. Phục hồi chức năng giai đoạn sớm giai đoạn muộn 5.2.1. Mục tiêu: - Duy trì tình trạng sức khỏe ổn định, tạo điều kiện cho việc tập luyện, vận động. - Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt. - Tạo thuận lợi và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng. - Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ. - Hạn chế và kiểm soát các thương tật thứ cấp. - Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng. 5.2.2. Phục hồi chức năng: - Tập ngồi: + Tập ngồi dậy từ tư thế nằm: ngồi dậy có trợ giúp, ngồi dậy không trợ giúp + Tập ngồi thăng bằng: tập thăng bằng tĩnh và thăng bằng động. - Tập đứng (đứng lên từ tư thế ngồi) + Tập đứng lên có trợ giúp (trợ giúp nhiều hoặc ít), hoặc không cần trợ giúp + Tập thăng bằng đứng: * Thăng bằng tĩnh 47