Bài giảng Phòng nhiễm trùng hô hấp không chỉ do vi khuẩn

Nội dung text: Bài giảng Phòng nhiễm trùng hô hấp không chỉ do vi khuẩn

1. Phân loại và dịch tễ nhiễm khuẩn đường hô hấp  Nhiễm khuẩn đường hô hấp trẻ em bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn cấp và mạn tính đường hô hấp trên và dưới.  Trong số đó, nhiễm khuẩn hô hấp cấp hay gặp nhất, chiếm hơn 60% trường hợp bệnh nhi ngoại trú. Nếu tính số nhập viện, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới mỗi loại chiếm hơn 60% trường hợp nhập viện. Xin-dong xue. Pediatrics [M]. Beijing: people's medical publishing house, 2002, 260,262.
2. Phân loại và dịch tễ nhiễm khuẩn đường hô hấp  Nhiều chủng viruses và vi khuẩn khác nhau có thể gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhưng hơn 90％ nhiễm khuẩn là do viruses, hầu hết do rhinovirus, influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, coronal virus etc. Xin-dong xue. Pediatrics [M]. Beijing: people's medical publishing house, 2002, 260,262.
3. VAI TRÒ TRUNG TÂM CỦA NHIỄM VI RÚT TRONG NGUYÊN NHÂN GÂY KHÒ KHÈ • Tất cả trẻ em trong giai đoạn đầu đời đều bị nhiễm vi rút đường hô hấp, và trên 50% bị bệnh đường hô hấp dưới (LRT) với biểu hiện lâm sàng là cơn khò khè trước tuổi học đường. • Cơn khò khè ở trẻ nhỏ hầu hết (tới 95%) chỉ gắn với nhiễm vi rút đường hô hấp. Weinberger M. J Allergy Clin Immunol 2010;126:770-1. Jartti, T. and Gern, J. Curr Respir Med Rev 2011;7: 160-166
4. VAI TRÒ TRUNG TÂM CỦA NHIỄM VI RÚT TRONG NGUYÊN NHÂN CỦA HEN  Hai loại viruses hay gặp nhất dẫn tới LRI và khò khè ở trẻ nhỏ là;  Respiratory syncytial virus (RSV)  Human rhinoviruses (HRVs)  Nhiễm RSV chiếm 80% nguyên nhân viêm phế quả ở trẻ em< 3 tuổi và giảm đi nhanh chóng sau đó.  Ở trẻ lớn hơn, những trẻ bị cơn khò khè khi chưa đi học, HRV, là loại hay gặp nhất và tỷ lệ khò khè do HRV tăng theo tuổi (50-85% ở trẻ có cơn khò khè hoặc những trẻ có các đợt cấp của hen) Sejal J. Ther Adv Infect Dis 2013; 1(4): 139-150 Escobar, G, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: 915-922.
5. Nhiễm vi rút dường hô hấp & Các đợt cấp của cơn khò khè • Tới 85–95% các đợt nặng bệnh của cơn khò khè ở trẻ nhỏ do nhiễm vi rút • HRVs hay gặp nhất, đặc biệt trong mùa Xuân và Thu ở các trẻ trên 2 tuổi RSV thường hay gây khởi phát các triệu chứng của cơn khò khè dưới 2 tuổi trong thời gian mùa đông Rakes GP, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999;159: 785–790 Johnston SL, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996;154: 654–660
6. Các bằng chứng dịch tễ • Các nghiên cứu thuần tập đã xác định LRIs xảy ra trong một số năm đầu đời là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với việc phát triển hen sau này1-3 • Nguy cơ cao nhất đối với sự hình thành hen khi có nhậy cảm với các dị nguyên trong không khí và LRIs xảy ra đồng thời 4-5. Stein RT, et al.Tucson. Lancet 1999; 354:541–545. Hollams EM, et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:463–470. Kusel MMH, et al. Pediatric Infect Dis J 2006; 25:680–686. Lemanske RF Jr, et al. COAST. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:571–577. Kusel MM, et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1105–1110.
7. Các bằng chứng dịch tễ • 30–50% trẻ em bị các cơn khò khè tái diễn do vi rút ở trẻ em tiếp tục tiến triển thành hen. • Sự tiến triển này cho thấy nhiễm vi rút đường hô hấp đã phá hủy đường thông khí và làm khởi phát hen. Sigurs N, et al. Thorax 2010;65: 1045-1052 Jackson D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1012;185: 281-285.
8. Nhiễm vi rút là một yếu tố nguy cơ đối với sự hình thành hen • Những lí do RSV và HRV gây ra phần lớn các trường hợp viêm phế quản trong thời kỳ trẻ nhỏ và tại sao một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân viêm phế quản do RSV- và/hoặc HRV sau đó bị dị ứng hoặc hoặc hen vẫn chưa rõ ràng. Huckabee M. and Peebles R.S.Jr. Clin. Mol.Clin Mol Allergy 2009;20;7:2 Çalışkan M, et al. N Engl J Med 2013;11;368(15):1398-407
9. • Loại cơn khò khè do vi rút gây ra: các bệnh nhân nhập viện do các cơn khò khè gây ra bởi HRV có nguy cơ rất cao đối với hen sau này, và mối liên hệ này tồn tại cho tới các năm cuối của thời kỳ thanh thiếu niên • Người ta thấy rằng gen 17q21 genotype ảnh hưởng nguy cơ hen về sau nhất là những trẻ bị khò khè do nhiễm HRV trong giai đoạn đầu đời Reijonen TM, et al. Pediatrics 2000; 106:1406–1412 Caliskan M, et al. N Engl J Med 2013; 368:1398 –1407
10. Độ nặng: .Người ta đã chứng minh, nhiễm HRV mức độ trung bình đến nặng (kèm theo cơn khò khè hoặc không) trong thời gian trẻ nhỏ là một yếu tố nguy cơ đáng kể (odds ratio, 10) đối với sự tồn tại dai dẳng cơn khò khè tới 3 tuổi Lemanske RF, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:571–577.
11. Thời điểm nhiễm vi rút: . Trong một quần thể trẻ với tiền sử gia đình bị dị ứng hoặc hen, nhiễm HRV ở trẻ em là yếu tố dự báo mạnh nhất đối với hen lúc 6 tuổi. . Hiệu ứng này bị khác đi ở các trẻ có dị ứng trước 2 tuổi. . Lúc 3 tuổi, cơn khò khè do HRV (OR: 25.6) phối hợp mạnh hơn với sự xuất hiện hen lúc 6 tuổi khi so với nhậy cảm với dị nguyên trong không khí (OR: 3.4). Jackson DJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:667–672. Kusel MM, et al. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1105–1110.
12. Rối loạn sự trưởng thành chức năng miễn dịch bẩm sinh và thích nghi trong giai đoạn đầu đời là một yếu tố nguy cơ của việc hình thành hen Holt BG. Clin Exp Immunol, 2010; 160: 22–26
13. Các yếu tố nguy cơ đối với hen sau nhiễm vi rút Gern et al. BMC Pulmonary Medicine 2009 9:17
14. • Các đợt khò khè tái diễn sẽ phá hủy niêm mạc đường thở và góp phần làm mất chức năng của phổi và có thể dẫn tới tái cấu trúc đường thở. Saraya T, et al. Front Microbiol. 2014 May 26;5:226.
15. Nhiễm RSV tái Chức năng tế bào Dung nạp với các dị nguyên diễn ở trẻ em x Treg x Viêm đường hô hấp dị ứng Các kết quả làm sáng tỏ cơ chế ảnh hưởng của việc nhiễm vi rút tác động tới cơ chế bảo vệ trong thời gian đầu đời và tăng sự nhậy cảm với bệnh dị ứng . Krishnamoorthy N, et al. .Nat. Me 2012;18: 1525–1530
16. Các thuốc kháng vi rút hiện dùng và hạn chế của nó Các thuốc kháng vi rút Hạn chế các chất ức chế • Chỉ dành cho bệnh nhân độ tuổi 1 đến 5 neuraminidase • Chỉ dành cho trẻ em bị bệnh mạn tính những trẻ có oseltamivir & zanamivir nguy cơ cao bị bệnh do influenza nặng. • Không có tác dụng đối với những bệnh nhân đã nhiễm influenza cố định và không cải thiện LRTI nặng rimantadine & amantadine • Không còn được National Institute for Clinical Excellence (NICE) khuyến cáo để điều trị influenza Ribavirin • Các tác dụng phụ gây quái thai • ribavirin được cho là không hiệu quả, mang lại rất ít lợi ích anti-RSV antibody • Không mang lại lợi ích đối với viêm phế quản do palivizumab RSV ở những trẻ suy giảm miễn dịch Tregoning JS, et al. Clin Microbiol Rev. 2010 Jan;23(1):74-98.
17. Hiện không có liệu pháp điều trị kháng vi rút hiệu quả Chất tăng cường miễn dịch OM-85 có thể giảm nhiễm khuẩn tái diễn ở trẻ bị hen Ahanchian H, et al. BMC Pediatr. 2012 Sep 13;12:147.
18. Nghiên cứu lâm sàng: OM-85 BV phòng ngừa các đợt khò khè ở trẻ em trước tuổi đi học Lý do nghiên cứu: Do chưa có thuốc nào được chứng minh có hiệu quả trong dự phòng các cơn khò khè do nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp (ARTIs) ở trẻ em trước tuổi đi học. Cần nghiên cứu các thuốc điều trị và các chiến lược dự phòng mới Razi CH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
19. Mục đích nghiên cứu: Nghiên cứu tác dụng của OM-85BV trên tổng số các cơn khò khè do ARTIs trong vòng 12 tháng
20.  Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi đối chứng placebo, nhóm song song  75 trẻ em có các cơn khò khè tái diễn (tuổi 1–6 )  Thời gian nghiên cứu: 1 năm  Biến nghiên cứu chính: số lượng các đợt khò khè  Các biến khác: tỷ lệ RTI cấp, tỷ lệ viêm mũi họng cấp, thời gian tồn tại của các đợt khò khè, tỷ lệ nhập viện và độ an toàn  Phác đồ: OM-85 BV (3.5mg) hoặc placebo, 1 viên/ngày
21. Razi CH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
22. -37.9% -36% per patient per p<0.001 p=0.001 -34.3% p=0.003 -30.4% p=0.013 Cumulative number of wheezing attacks wheezing of number Cumulative Sự khác biệt về các cơn khò khè giữa 2 nhóm bằng 2.18 cơn trên BN trong 12 tháng; Giảm37.9% trong nhóm sử dụng OM-85 so với nhóm dùng placebo (P < .001). Razi CH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
23. Thời gian tồn tại của các cơn khò khè giảm đáng kể khi điều trị bằng OM-85 Razi CH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
24. Razi et al. 2010 – OM-85 giảm số lần RTI’s ở trẻ em -31.4% -29.4% p<0.001 p<0.001 per patient per -27.9% p<0.001 -21.6% p=0.009 Cumulative number of RTI’s of number Cumulative Khác biệt chính giữa nhóm dùng OM-85 và nhóm placebo là giảm tổng số lần RTIs sau 12 tháng từ 7,8 xuống 5.3 = -2.5 đợt . Razi CH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
25. 8 OM-85 BV Placebo 6 4 37.5% 35.5% p<0.001 2 32.9% p<0.001 p<0.001 Cumulative number of of number Cumulative 26.4% p=0.032 nasopharyngitis per patient per nasopharyngitis 0 3 6 9 12 Các tháng sau khi bắt đầu nghiên cứu Giảm đáng kể số lượng trường hợp viêm mũi họng khi dùng OM-85 BV so với placebo Razi CH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
26. Razi et al. 2010 An Toàn • Năm bệnh nhân (3 BN dùng OM-85 BV và 2 BN dùng placebo) báo cáo 5 phản ứng phụ • Bao gồm tiêu chảy(1 BN), đua bụng (1 BN), và sẩn ban đỏ (1 BN) trong nhóm OM-85 BV • Tiêu chảy(1 Bn) và đau bụng (1 BN) trong nhóm dùng placebo • Tất cả các tác dụng phụ đều nhẹ và thoáng qua và không liên quan tới thuốc nghiên cứu. Razi CH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
27.  Thời gian và số lượng các đợt khò khè trong vòng 12 tháng giảm đáng kể (p<0.001) trong nhóm dùng OM-85 BV so với placebo  Tỷ lệ viêm mũi họng trong vòng 12 tháng giảm đáng kể (p<0.001) với nhóm dùng OM-85 BV khi so với nhóm placebo  Các biến cố bất lợi trong 3 bệnh nhân dùng OM-85 BV và 2 BN dùng được coi có khả năng liên quan tới điều trị; tất cả đều nhẹ và thoáng qua Ý nghĩa LS: OM-85 BV có thể sử dụng làm liệu pháp bổ sung để giảm số lượng và thời gian các đợt khò khè do ARTI ở trẻ độ tuổi tiền học đường bị khò khè tái diễn. Razi CH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4):763-9.
28.  Sử dụng các sản phẩm chiết xuất từ vi khuẩn qua đường uống có thể điều hòa các đáp ứng viêm do dị ứng ở đường hô hấp ở các động vật thí nghiệm và cũng có thể giảm các đáp ứng viêm đối với viruses ở trẻ em độ tuổi tiền học đường với tiền sử bị nhiễm trùng hô hấp dưới (LRIs) gây khò khè. Martinez FD. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:939-45.
29. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014, 14:131– 136
30. Patrick G Holt, Peter D Sly. Natura Medicine. 2012; 18 (5):726- 735
31. BV BV Razi C.H. Et J. Allergy Clin. Immunol. 2010;126: 763– 769. Navarro S. Et Mucosal Immunol. 2011;4: 53–65. Strickland D.H. et al. Mucosal Immunol. 2011;4: 43–52.
32.  Ngày càng nhiều bằng chứng đối với vai trò quan trọng của nhiễm trùng hô hấp dưới (LRTI) đối với sự hình thành hen ở các trẻ em dị ứng đã đưa nhiễm vi rút đường hô hấp lên đầu danh sách các mục tiêu điều trị để dự phòng cấp 1 đối với hen . Saglani S. Ther Adv Infect Dis. 2013;1(4):139-150 Bisgaard H, et al.BMJ. 2010;341:c4978
33.  Trong bối cảnh này Broncho-vaxom là một lựa chọn tốt để dự phòng RRTIs  Có các bằng chứng ngày càng nhiều Broncho-vaxom cũng có khả năng dự phòng các bệnh lý hô hấp như hen và AR.