Bài giảng Những vấn đề cơ bản trong bệnh sinh các bệnh nhiễm trùng - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Những vấn đề cơ bản trong bệnh sinh các bệnh nhiễm trùng - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG BỆNH SINH CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG Mục tiêu học tập - Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng 2. Nêu đươc cơ chế bảo vệ chống vi sinh vật của cơ thể vật chủ 3. Hiểu được cơ chế vi sinh vật gây bệnh vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể 4. Trình bày được cơ chế gây bệnh nhiễm trùng của vi sinh vật 5. Trình bày được các biến đổi của cơ thể vật chủ trong bệnh nhiễm trùng 6. Nêu được các hình thái phản ứng mô của vật chủ với nhiễm trùng. Nội dung 1. Tác nhân gây bệnh nhiễm trùng. 2. Các cơ chế bảo vệ chống vi sinh vật của cơ thể vật chủ 3. Cơ chế vi sinh vật gây bệnh vượt qua hàng rào bảo vệ cơ thể 4. Cơ chế gây bệnh nhiễm trùng của vi sinh vật 5. Biến đổi của cơ thể vật chủ trong bệnh nhiễm trùng 6. Các hình thái phản ứng mô của vật chủ với nhiễm trùng 1
2. 1. Tác nhân gây bệnh nhiễm trùng. 1.1 Virus Các virus đều sống và nhân lên nhờ năng lượng của tế bào chủ mà nó xâm nhập, vì vậy nó bắt buộc phải k{ sinh trong tế bào. 2
3. 1.2 Vi khuẩn ‒ Các tế bào vi khuẩn là những tê bào có nhân phân tán, không có lưới nội nguyên sinh, thành tế bào gồm 2 lớp phospholipid và 1 lớp peptidoglycan. ‒ Thể thực khuẩn, plasmid và transposon: là những yếu tố di truyền động mã hóa các yếu tố độc của vi khuẩn 3
4. 1.3 Chlamydiae, Richkettsia, Mycoplasma Chlamydiae - Chlamydia sống k{ sinh nội bào, kích thước rất nhỏ bé nhưng không phải là virus mà là vi khuẩn vì: + Chứa 2 loại axít nucleic: ADN và ARN. + Có vách tế bào bản chất mucopeptit chứa axít muramic. + Chứa ribosom và nhiều enzyme chuyển hóa. + Chúng nhân lên theo kiểu phân đôi + Nhạy cảm với nhiều kháng sinh. ‒ Chlamydia gây nên nhiều bệnh khác nhau, đặc biệt là bệnh mắt hột, bệnh Nicolas-Favre, bệnh sốt vẹt - sốt chim (Ornithose- psittacose). ‒ Ngày nay người ta còn thấy Chlamydia là tác nhân của một số bệnh về đường sinh dục - tiết niệu, bệnh viêm nhiễm tiểu khung, bệnh viêm niệu đạo 4
5. Richkettsia - Rickettsia đã có một thời xem như liên hệ mật thiết với virus vì kích thước nhỏ bé và phát triển nội bào. Ngày nay Rickettsia được khẳng định là vi khuẩn vì: + Rickettsia có tất cả đặc tính cấu tạo của vi khuẩn, đặc biệt là có vách tế bào điển hình. + Có tất cả các enzyme cần thiết cho sự chuyển hóa. + Chứa cả 2 loại axít nucleic: ADN và ARN. + Phân bào giống vi khuẩn. + Sử dụng oxy và nhạy cảm với một số kháng sinh (chloramphenicol, tetracyclin). ‒ Dựa vào đặc điểm lâm sàng, dịch tể học và miễn dịch học người ta chia Rickettsia làm 4 nhóm: + Nhóm I: Sốt phát ban dịch tễ + Nhóm II: Sốt có nốt. + Nhóm III: Nhóm sốt phát ban rừng rú. + Nhóm IV: Nhóm sốt “Q” (Query) 5
6. Mycoplasma - Mycoplasma là vi khuẩn không vách tế bào, kích thước nhỏChứa ADN và ARN, tỷ lệ ARN/ADN nhỏ hơn 1, không có vách tế bào nhưng có một vỏ mỏng như màng nguyên tương của vi khuẩn. ‒ Ở người Mycoplasma có một ái tính với niêm mạc hô hấp và niêm mạc đường sinh dục. Đa số loài sống hoại sinh. ‒ Chỉ có 4 loài gây bệnh chắc chắn ở người đó là: + Mycoplasma pneumoniae gây bệnh hô hấp, + Mycoplasma hominis, + Mycoplasma genitalium và + Mycoplasma (Ureaplasma) urealyticum là tác nhân của bệnh đường sinh dục. 6
7. 1.4 Nấm Nấm có thành tế bào dày và có thể sinh ra những bào tử đề kháng với môi trường không thuận lợi. 1.5 Sinh vật đơn bào Các sinh vật đơn bào có khả năng vận động, có màng bào tương gấp nếp được và có những bào quan phức tạp 7
8. 1.6 K{ sinh trùng Các k{ sinh trùng là những cơ thể đa bào biệt hóa, vòng đời phức tạp 8
9. 2. Các cơ chế bảo vệ chống vi sinh vật của cơ thể vật chủ 9
10. 2.1Hàng rào vật l{ hoá học 2.1.1Da 10
11. 2.1.1 Các niêm mạc Niêm mạc đường hô hấp Niêm mạc đường tiêu hóa Niêmmạc đườngtiếtniệu–sinhdục 11
12. 2.2 Đáp ứng viêm ‒ Các tế bào thực bào lưu hành (bạch cầu đa nhân và monocyte) là nền tảng cho đáp ứng viêm. ‒ Chúng thực bào các vi khuẩn tại các ổ nhiễm trùng và khởi động đáp ứng viêm . 2.3 Hệ liên võng nội mô ‒ Gồm tế bào Kupper (đại thực bào trong gan), đại thực bào phế nang, đại thực bào lách, hạch bạch huyết, tế bào màng nang cuộn mao mạch trong thận, tế bào đệm trong nhu mô não. 2.4 Đáp ứng miễn dịch (đã nêu trong chương miễn dịch – dị ứng) 12
13. 3. Cơ chế vi sinh vật gây bệnh vượt qua hàng rào bảo vệ cơ thể 3.1 Qua da Do xước, bẩn, tổnthương, can thiệp tiêm, chọcdò 13
14. 3.2 Qua các niêm mạc 3.2.1 Đường hô hấp Khi hệ lông chuyển và chất nhày bị tổn thương do khói thuốc, can thiệp đặt ống sond, ống NKQ còn do vi khuẩn tiết men phân giải chất nhày hoặc liệt biểu mô lông chuyển 3.2.2 Đường tiêu hóa Khi độ acid của dạ dày thấp, mất cân bằng các chung vi khuẩn trong ruột hay do tắc ruột Do độc tố vi khuẩn (tụ cầu, tả ) gây loét viêm, tổn thương niêm mạc (Shigela, Amip ) 3.2.3 Đường tiết niệu Khi xước, tắc do sỏi, thủ thuật hay lây qua đường tình dục 14
15. 4. Cơ chế gây bệnh nhiễm trùng của vi sinh vật ‒ Vi sinh vật gây tổn thương mô theo các cách sau: + Gây chết tế bào trực tiếp + Giải phóng nội độc tố hay ngoại độc tố gây chết tế bào, giải phóng men phân giải các thành phần của mô hoặc gây hoại tử thiêu máu hay tổn thương mạch máu. + Gây nên phản ứng của tế bào vật chủ, do quá trình chống lại tác nhân gây nên các tổn thương mô kèm thao như tạo mủ, sẹo hay quá mẫn. 15
16. 4.1 Virus ‒ Virus xâm nhập vào trong và nhân lên ở bên trong tế bào của vật chủ nên gây tổn thương, ‒ Sự xâm nhập có lien quan đến các protein đặc hiệu gắn trên các thụ thể đặc hiệu của tế bào vật chủ ‒ Chúng gây chết tế bào vật chủ do: + Ức chế tổng hợp DNA, RNA, protein của tế bào vật chủ. + Gây tổn hại màng tế bào vật chủ + Gây độc tế bào + Tổn thương các tế bào quan trọng đóng vai trò đề kháng của cơ thể với vi sinh vật + Tổn thương gián tiếp tới các tế bào khác + Gây chuyển dạng tế bào làm tăng sinh u. 16
17. 4.2 Yếu tố dính và độc tố vi khuẩn ‒ Yếu tố dính của vi khuẩn là các phân tử gắn vào các thụ thể đặc biệt của mô tế bào, các phân tử này thường khu trú trên các cấu trúc sợi (lông, tua) của vi khuẩn. Chính yếu tố dính làm tăng độc lực của vi khuẩn. ‒ Độc tố của vi khuẩn giúp cho vi khuẩn xâm nhập vào mô và gây tổn thương mô, rối loạn chức năng mô hoặc hệ cơ quan khác hay toàn thân. 17
18. 4.3 Sự né tránh miễn dịch của vi sinh vật Vi sinh vật có thể vượt qua hệ thống miễn dịch của cơ thể bằng các cơ chế như: 4.3.1 Không tiếp xúc với phản ứng miễn dịch Sống trong long ruột non, bang quang hoặc xâm nhập nhanh vào tế bào chủ trước khi phản ứng miễn dịch có hiệu lực hay tạo thành nang 4.3.2 Che đậy hoặc thay đổi cấu trúc kháng nguyên Một số có khả năng thay đổi kháng nguyên bề mặt trong những lần tái nhiễm để cơ thể vật chủ không nhận ra 4.3.3 Đề kháng với tiêu hủy qua trung gian bổ thể Một số E.coli có kháng nguyên K ngăn cản sự hoạt hóa bổ thể theo con đường tắt và sự ly giải tế bào 4.4.4 Ức chế miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu Heamophilus tiết ra các protease phân hủy các kháng thể 18
19. 5. Biến đổi của cơ thể vật chủ trong bệnh nhiễm trùng ‒ Những biến đổi trong cơ thể người bệnh mắc bệnh nhiễm trùng về lâm sàng thường là các triệu chứng: ‒ sốt, sưng, nóng đỏ, đau, rét run, viêm cục bộ, tăng bạch cầu, di hóa protein và phản ứng huyết thanh. ‒ BC đa nhân tăng trong máu là do lympho và đại thực bào tham gia quá trình đáp ứng chống nhiễm trùng sản xuất ra các cytokine thúc đẩy tủy xương tăng sinh bạch cầu ‒ Đáp ứng của cơ thể có thể gây ra các phản ứng có lợi hoặc bất lợi 19
20. 6. Các hình thái phản ứng mô của vật chủ với nhiễm trùng Nhiều tác nhân gây bệnh gây nên cùng một kiểu phản ứng của mô , ít có những hình ảnh đặc trưng cho một tác nhân gây bệnh. Các hình thái phản ứng mô chủ yếu là: 6.1 Viêm mủ Hay xảy ra nhất với các cầu khuẩn Gram + tại vùng viêm có các chất hóa ứng động bạch cầu là cho bạch cầu đa nhân bị lôi kéo đến ổ viêm và phá hủy tổ chức tạo thành mủ. 6.2 Viêm u hạt Hay xảy ra với các vi khuẩn phân chia chậm (vk lao) Tổn thương là ổ hoại tử trung tâm, xung quanh u hạt là những tế bào khổng lồ (do các đại thực bào tổn thương hợp nhất với nhau tạo thành) và các tế bào lympho. 20
21. 6.3 Viêm hoại tử Những vi sinh vật tiết các độc tố mạnh (như Chlostridium perfrigens ) gây ra tổn thương mô nặng và nhanh đến mức gây chết tế bào, đây là hiện tượng nổi bật của viêm hoại tử. 6.4 Viêm mạn tính và sẹo hóa Một số tác nhân gây viêm mạn tính có thể dẫn tới sẹo hóa quá mức gây rối loạn chức năng cơ quan (xơ gan do trứng sán máng ) 21
22. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008). Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 6. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003). Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 7. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 33
23. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 8.1.1. Chọn câu sai ~ tác nhân gây bệnh nhiễm trùng gồm: A. Virus B. Vi khuẩn C. Nấm D. Động vật 8.1.2. Chọn câu đúng ~ Các cơ chế bảo vệ chống vi sinh vật của cơ thể vật chủ gồm Hàng rào vật l{ và hóa học + Đáp ứng viêm + Hệ võng nội mô + Đáp ứng miễn dịch A. Đúng B. Sai 8.1.3. Chọn câu sai ~ Hàng rào vật l{ và hóa học trong các cơ chế bảo vệ chống vi sinh vật của cơ thể vật chủ, gồm: A. Tính tòan vẹn của da và niêm mạc B. Các cơ vòng, nắp thanh quản C. Các tế bào thực bào trong máu D. Dòng bài tiết bình thường 34
24. 8.1.4. Chọn câu sai ~ các hình thái phản ứng mô của vật chủ với nhiễm trùng gồm có: A. Viêm mủ B. Viêm u ác tính C. Viêm hoại tử D. Viêm mạn tính và sẹo hóa 8.1.5. Chọn đúng sai ~ Các virus đều sống và nhân lên nhờ năng lượng của tế bào chủ mà nó xâm nhập, vì vậy nó bắt buộc phải k{ sinh trong tế bào A. Đúng B. Sai 8.1.6. Chọn đúng sai ~ Các tế bào vi khuẩn là những tê bào có nhân phân tán, không có lưới nội nguyên sinh, thành tế bào gồm 2 lớp phospholipid và 1 lớp peptidoglycan A. Đúng B. Sai 8.1.7. Chọn đúng sai ~ Thể thực khuẩn, plasmid và transposon là những yếu tố di truyền động mã hóa các yếu tố độc của vi khuẩn A. Đúng B. Sai 35
25. 8.1.8. Chọn câu sai ~ Chlamydia sống k{ sinh nội bào, kích thước rất nhỏ bé nhưng không phải là virus mà là vi khuẩn vì: A. Chứa axít nucleic ADN . B. Có vách tế bào bản chất mucopeptit chứa axít muramic. C. Chứa ribosom và nhiều enzyme chuyển hóa. D. Chúng nhân lên theo kiểu phân đôi 8.1.9. Chọn câu sai ~ Rickettsia được khẳng định là vi khuẩn vì: A. Có tất cả các enzyme cần thiết cho sự chuyển hóa. B. Chứa axít nucleic ADN. C. Phân bào giống vi khuẩn. D. Sử dụng oxy 8.1.10. Chọn đúng/sai ~ Mycoplasma là vi khuẩn không vách tế bào, kích thước nhỏ. Chứa ADN và ARN, tỷ lệ ARN/ADN nhỏ hơn 1, không có vách tế bào nhưng có một vỏ mỏng như màng nguyên tương của vi khuẩn. A. Đúng B. Sai 8.1.11. Chọn đúng/sai ~ Nấm có thành tế bào dày và có thể sinh ra những bào tử đề kháng với môi trường không thuận lợi. A. Đúng B. Sai 36
26. 8.1.12. Chọn câu sai ~ Các cơ chế bảo vệ chống vi sinh vật của cơ thể vật chủ, gồm có A. Tính tòan vẹn của da và niêm mạc. Các cơ vòng, nắp thanh quản. Dòng bài tiết bình thường. Vi khuẩn chí nội sinh,. Dịch tiết: acid dạ dày, dịch tụy B. Các tế bào thực bào trong máu. Bổ thể. Hệ thống protein huyết tương C. Các thực bào trong máu D. Miễn dịch qua trung gian tế bào. Miễn dịch dịch thể 8.1.13. Chọn đúng/sai ~ Các sinh vật đơn bào có khả năng vận động, có màng bào tương gấp nếp được và có những bào quan phức tạp. A. Đúng B. Sai 8.1.14. Chọn đúng/sai ~ Các k{ sinh trùng là những cơ thể đơn bào biệt hóa, vòng đời phức tạp. A. Đúng B. Sai 8.1.15. Chọn đúng/sai ~ Hệ liên võng nội mô gồm tế bào Kupper (đại thực bào trong gan), đại thực bào phế nang, đại thực bào lách, hạch bạch huyết, tế bào màng nang cuộn mao mạch trong thận, tế bào đệm trong nhu mô não A. Đúng B. Sai 37
27. 8.1.16. Chọn đúng/sai ~ Vi sinh vật gây tổn thương mô theo cách sau: Gây chết tế bào trực tiếp. Giải phóng nội độc tố hay ngoại độc tố gây chết tế bào, giải phóng men phân giải các thành phần của mô hoặc gây hoại tử thiêu máu hay tổn thương mạch máu. A. Đúng B. Sai 8.1.17. Chọn đúng/sai - Vi sinh vật gây tổn thương mô theo cách sau: Gây nên phản ứng của tế bào vật chủ, do quá trình chống lại tác nhân gây nên các tổn thương mô kèm thao như tạo mủ, sẹo hay quá mẫn. A. Đúng B. Sai 8.1.18. Chọn đúng/sai ~ Những biến đổi trong cơ thể người bệnh mắc bệnh nhiễm trùng về lâm sang thường là các triệu chứng: sốt, sưng, nóng đỏ, đau, rét run, viêm cục bộ, tăng bạch cầu, di hóa protein và phản ứng huyết thanh. A. Đúng B. Sai 8.1.19. Chọn đúng/sai ~ Những biến đổi trong cơ thể người bệnh mắc bệnh nhiễm trùng về lâm sang thường là tăng BC đa nhân trong máu (là do lympho và đại thực bào tham gia quá trình đáp ứng chống nhiễm trùng sản xuất ra các cytokine thúc đẩy tủy xương tăng sinh bạch cầu ). A. Đúng B. Sai 38
28. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y BỆNH LAO Mục tiêu học tập - Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh lao 2. Trình bày được triệu chứng lao phổi ở người lớn 3. Trình bày được nguyên tắc điều trị của bệnh lao 4. Nêu được các phác đồ điều trị bệnh lao áp dụng trong chương trình chống lao quốc gia hiện nay. Nội dung 1. Định nghĩa và tình hình mắc lao 2.Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi và nguồn lây 3. Cơ chế bệnh sinh 4. Phân loại và một số thể lâm sàng bệnh lao 5. Triệu chứng lao phổi ở người lớn 6. Điều trị 7. Phòng bệnh lao 39
29. 1. Định nghĩa và tình hình mắc lao 1.1 Định nghĩa ‒ Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. ‒ Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. 1.2 Tình hình mắc lao hiện nay ‒ Lao là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp nhất ở phổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ niệu dục, xương và khớp. ‒ Hiện nay lao là bệnh nhiễm khuẩn chính và thường gặp nhất, ảnh hưởng đến 2 tỉ người tức 1/3 dân số, với 9 triệu ca mới mỗi năm, gây 2 triệu người tử vong, hầu hết ở các nước đang phát triển. (map 2014). 40
30. ‒ Hầu hết (90%) các trường hợp nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng. 10% những người này trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng, và nếu không điều trị, nó sẽ giết 50% số nạn nhân. ‒ Lao là một trong 3 bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất trên thế giới: HIV/AIDS giết 3 triệu người mỗi năm, lao giết 2 triệu, và sốt rét giết 1 triệu. Sự sao nhãng trong các chương trình kiểm soát lao, sự bùng phát của đại dịch HIV/AIDS và việc di dân đã khiến lao trỗi dậy. ‒ Các chủng lao kháng đa thuốc (MDR, multiple drug resistant) đang tăng. Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu đối với lao. 41
31. 2. Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi và nguồn lây 2.1 Nguyên nhân ‒ Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis (MTB), là vi khuẩn hiếu khí. ‒ Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn khác (trong số các vi khuẩn phân chia nhanh nhất là một chủng E. coli, có thể phân chia mỗi 20 phút). MTB không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan. ‒ Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếu hoặc là không biểu hiện gì cả. ‒ Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật k{ chủ (cấy M. tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm). 42
32. ‒ Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử l{ với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). ‒ Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huznh quang và phép nhuộm auramine-rhodamine. 43
33. 2.2 Điều kiện thuận lợi ‒ Lao lan truyền qua các giọt nước trong không khí từ chất tiết khi ho, nhảy mũi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn hoạt động. ‒ Tiếp xúc gần gũi (kéo dài, thường xuyên, thân mật) là nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất (khoảng 22%, nhưng có thể đến 100%). ‒ Người mắc lao hoạt động không điều trị có thể lây sang 10-15 người khác mỗi năm. ‒ Các nguy cơ khác bao gồm ra đời ở vùng lao phổ biến, bệnh nhân rối loạn miễn dịch (như HIV/AIDS), cư dân hoặc làm việc ở nơi đông người nguy cơ cao, nhân viên chăm sóc sức khoẻ phục vụ đối tượng có nguy cơ cao, nơi thu nhập kém, thiếu vắng dịch vụ y tế, dân thiểu số nguy cơ cao, trẻ em phơi nhiễm với người lớn thuộc nhóm nguy cơ cao, người tiêm chích ma tu{. 44
34. 2.3 Nguồn lây 2.3.1. Cơ chế lây truyền trong bệnh lao: ‒ Bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các hạt khí dung trong không khí có chứa vi khuẩn lao, các hạt khí dung có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến triển ho, khạc, hắt hơi (hạt khí dung có đường kính khoảng 1 – 5 micromet bay lơ lửng trong không khí khoảng từ vài giờ đến 24 giờ). ‒ Khả năng lây lan giảm mạnh sau điều trị từ 2 – 4 tuần, do vậy phát hiện và điều sớm bệnh lao sẽ làm giảm lây lan trong cộng đồng. 45
35. 2.3.2. Nhiễm lao: ‒ Là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự khống chế của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm. ‒ Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao, số lượng vi khuẩn lao ít, có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng Mantoux, hoặc xét nghiệm IGRA (xét nghiệm trên cơ sở giải phóng interferon gamma) 46
36. 2.3.3. Bệnh lao: Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. ‒ Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. ‒ Người bệnh có các dấu hiệu của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao 2.3.4. Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao: ‒ Khoảng 10% trong suốt cuộc đời những người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc nhỏ sẽ chuyển thành bệnh lao. ‒ Với những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10% /năm 47
37. 2.3.5. Một số yếu tố liên quan đến sự lây truyền bệnh lao: ‒ Sự tập trung của các hạt khí dung trong không khí bị chi phối bởi số lượng vi khuẩn do người bệnh ho khạc ra và sự thông khí tại khu vực phơi nhiễm. ‒ Thời gian tiếp xúc với các hạt khí dung bị nhiễm vi khuẩn lao ‒ Trạng thái gần với nguồn các hạt khí dung mang vi khuẩn lao ‒ Hệ thống miễn dịch suy giảm: HIV, tiểu đường, và suy dinh dưỡng ‒ Những người sử dụng thuốc lá, rượu có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao và bệnh lao. ‒ Các yếu tố môi trƣờng: Không gian chật hẹp, thông khí không đầy đủ, tái lưu thông không khí có chứa các hạt khí dung chứa vi khuẩn lao. 48
38. 3. Cơ chế bệnh sinh ‒ Mặc dù chỉ 10% ca nhiễm vi khuẩn lao tiến triển đến bệnh lao, nhưng tỉ lệ tử vong là 51% nếu không điều trị. ‒ Nhiễm lao bắt đầu khi trực khuẩn lao vào đến phế nang, xâm nhiễm vào đại thực bào phế nang và sinh sôi theo cấp số mũ. ‒ Vi khuẩn bị tế bào đuôi gai bắt giữ và mang đến hạch lympho vùng ở trung thất, sau đó theo dòng máu đến các mô và cơ quan xa, nơi mà bệnh lao có khả năng phát triển: đỉnh phổi, hạch lympho ngoại biên, thận, não và xương. ‒ Lao được phân loại là trình trạng viêm u hạt. ‒ Đại thực bào, lympho bào T, lympho bào B và nguyên bào sợi là các tế bào kết tập lại tạo u hạt, với các lympho bào vây quanh đại thực bào. ‒ Chức năng của u hạt không chỉ ngăn cản sự lan toả của mycobacteria, mà còn tạo môi trường tại chỗ cho các tế bào của hệ miễn dịch trao đổi thông tin. ‒ Bên trong u hạt, lympho bào T tiết cytokine, như interferon gamma, hoạt hoá đại thực bào và khiến chúng chống nhiễm khuẩn tôt hơn. Lympho T cũng giết trực tiếp các tế bào bị nhiễm. 49
39. ‒ Điều quan trọng là vi khuẩn không bị u hạt loại trừ hoàn toàn, mà trở nên bất hoạt, tạo dạng nhiễm khuẩn tiềm ẩn. ‒ Một đặc điểm nữa của u hạt ở lao người là diễn tiến đến chết tế bào, còn gọi là hoại tử, ở trung tâm của củ lao. ‒ Nhìn bằng mắt thường, củ lao có dạng pho mát trắng mềm và được gọi là hoại tử bã đậu. ‒ Nếu vi khuẩn lao xâm nhập vào dòng máu và lan toả khắp cơ thể, chúng tạo vô số ổ nhiễm, với biểu hiện là các củ lao màu trắng ở mô. Trường hợp này được gọi là lao kê và có tiên lượng nặng. 50
40. ‒ Ở nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn lúc tăng lúc giảm. ‒ Mô hoại tử xơ hoá, tạo sẹo và các khoang chứa chất hoại tử bã đậu. ‒ Trong giai đoạn bệnh hoạt động, một số khoang này thông với phế quản và chất hoại tử có thể bị ho ra ngoài, chứa vi khuẩn sống và lây nhiễm sang người khác. ‒ Điều trị với kháng sinh thích hợp có thể tiêu diệt được vi khuẩn và lành bệnh. ‒ Vùng bị ảnh hưởng được thay thế bằng mô sẹo. 51
41. 4. Phân loại và một số thể lâm sàng bệnh lao 4.1 Phân loại bệnh lao 4.1.1 Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu ‒ Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. ‒ Lao ngoài phổi: + Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim, + Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp, ) được ghi là chẩn đoán chính. 4.1.2. Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp: + Lao phổi AFB(+) và + Lao phổi AFB (-). 4.1.3. Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn 4.1.4. Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao 4.1.5. Phân loại người bệnh theo tình trạng nhiễm HIV 4.1.6. Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc 52
42. 4.2 Một số thể lâm sàng 4.2.1 Lao sơ nhiễm ‒ Lao sơ nhiễm hay gặp ở trẻ em với tổn thương tiên phát ở phổi, thường không có triệu chứng hoặc biểu hiện viêm phổi không điển hình. ‒ Tổn thương là nốt ở phổi kèm theo hạch rốn phổi to ra, có thể tự khỏi hoặc xuất hiện các thể lao khác lao: màng não, lao kê 4.2.2 Lao kê Lâm sàng: ‒ Triệu chứng cơ năng thường rầm rộ: sốt cao, khó thở, tím tái. ‒ Triệu chứng thực thể tại phổi nghèo nàn (có thể chỉ nghe thấy tiếng thở thô). 53
43. 4.2.3 Lao não - màng não ‒ Triệu chứng lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. ‒ Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig (+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú . 4.2.4 Lao ở người nhiễm HIV ‒ Người nhiễm HIV sẽ có nguy cơ cao bị bệnh lao tiến triển sau sơ nhiễm ‒ Đồng thời cũng có nguy cơ cao do vi khuẩn tiềm tàng trong cơ thể tái hoạt động trở lại. 54
44. 5. Triệu chứng lao phổi ở người lớn 5.1 Triệu chứng lâm sàng ‒ Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. ‒ Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở. ‒ Thực thể: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh l{ (ran ẩm, ran nổ, ). 55
45. 5.2 Triệu chứng cận lâm sàng ‒ Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: + Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. + Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. + Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. ‒ Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể): + Cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao. ‒ Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: + Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. + Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. + Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện. 56
46. 5.3 Tổn thương trên X quang phổi ‒ Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi { lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. ‒ Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. ‒ Xquang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+). ‒ Cần tăng cường sử dụng Xquang phổi tại các tuyến cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp. ‒ Tuy nhiên cần lưu { độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim Xquang phổi. 57
47. 5.4 Chẩn đoán xác định: ‒ Xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày. ‒ Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao, cần có { kiến của thầy thuốc chuyên khoa lao để quyết định chẩn đoán. ‒ Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB + Lao phổi AFB (+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia. + Lao phổi AFB (-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB( -), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) 58
48. 6 Điều trị 6.1 Nguyên tắc điều trị bệnh lao a) Phối hợp các thuốc chống lao: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc kháng lao ngay từ giai đoạn đầu (giai đoạn tấn công) để cùng một lúc diệt một số lượng lớn BK nhằm mục đích hạn chế tối đa sự đột biến kháng thuốc, tránh hiện tượng chọn lọc dòng BK kháng thuốc. b) Phải dùng thuốc đúng liều: Liều lượng thuốc phải đủ để tiêu diệt được BK. Để đạt được nồng độ đỉnh huyết thanh cao trong máu cần uống (và tiêm) các thuốc kháng lao cùng một lúc vào buổi sáng (khi đói). Nếu liều thấp dễ tạo sự chọn lọc dòng BK kháng thuốc. c) Phải dùng thuốc đủ thời gian: Thời gian ngắn nhất cho phép đối với điều trị lao là 6 tháng (nếu có RMP), thông thường từ 8 đến 9 tháng, bảo đảm đủ thời gian diệt được toàn bộ BK để tránh tái phát. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu điều trị thời gian càng ngắn (<6 tháng) tỉ lệ tái phát càng cao. d) Phải liên tục có kiểm soát: Điều trị liên tục với 2 giai đoạn: + Giai đoạn tấn công: dùng thuốc hàng ngày + Giai đoạn duy trì (hay cách khoảng): dùng thuốc hàng ngày, 2 lần hoặc 3 lần một tuần tùy theo phác đồ điều trị theo liều qui định. Đồng thời trong quá trình điều trị phải theo dõi kiểm tra kết quả âm hóa đờm để đánh giá hiệu quả điều trị, kịp thời xử trí tai biến thuốc có thể gặp. 59
49. Điều trị theo công thức DOTS (directly observed treatment, short-course). ‒ Để tăng cường hiệu quả công tác chống lao, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đi lại đối với BN lao, chương trình Chống lao đã cung cấp thuốc kháng lao về tận các tuyến y tế địa phương (xã, phường), bảo đảm BN được uống (tiêm thuốc) tại trạm y tế dưới sự kiểm soát của nhân viên y tế, gọi là “DOTS”: “hóa trị liệu ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp” (DOTS: Directly Observed Treatment Short Course): Giai đoạn tấn công 2 tới 3 tháng với ít nhất 4 loại thuốc kháng lao (SHRZ), giai đoạn duy trì 4 tới 6 tháng dùng ít nhất 2 loại thuốc kháng lao. ‒ Phác đồ IA: 2RHZE/4RHE Chỉ định: Dùng cho tất cả mọi thể lao mới ở người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). ‒ Phác đồ IB: 2RHZE/4RH Chỉ định: Dùng trong tất cả các trường hợp bệnh lao mới ở trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). ‒ Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE Chỉ định: Dùng cho các trường hợp lao tái phát, lao bỏ trị, điều trị lại hoặc điều trị thất bại với công thức 1A, 1B và trường hợp bệnh lao được phân loại là “Khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh. 60
50. Tên thuốc: Isoniazide (H) Viết tắt INH, k{ hiệu H. Biệt dược: Rimifon, Rimicid, Tubazid. ‒ Isoniazid là hydrazid của acid isonicotinic. Hoá chất này được tổng hợp ở Praha năm 1912 nhưng đến năm 1952 mới biết được tác dụng của thuốc với vi khuẩn lao. ‒ Tác dụng: diệt vi khuẩn lao trong và ngoài tế bào. Kích hoạt enzym catalaz peroxydaz và acid mycolic của màng ngoài tế bào, dẫn đến phá hủy màng này của vi khuẩn lao (thể cấp và mạn). ‒ Thuốc được trình bày dưới dạng viên nén, hàm lượng 50mg, 100mg, 150mg, 300mg, riêng biệt hoặc kết hợp với rifampicin (viên RH). ‒ Liều dùng hàng ngày: 5mg/kg thể trọng (4 – 6mg) cho cả trẻ em và người lớn, liều hàng ngày tối đa là 300mg, nên uống một lần lúc đói. ‒ Liều cách quãng: Dùng 3 lần/tuần liều là 10mg/kg thể trọng (8 – 12mg). ‒ Dùng 2 lần/tuần liều là 15mg/kg thể trọng (13 – 17mg). 61
51. Tên thuốc: Streptomycin (S): Viết tắt SM, k{ hiệu S. Biệt dược: Streptorit, Didromycin ‒ Gắn vào ribosom làm hỏng sự hình thành AND dẫn đến đảo lộn sự tổng hợp protein của loại vi khuẩn lao nằm ngoài tế bào (tức thể lao cấp tính). ‒ Khi tiêm, streptomycin khuếch tán nhanh vào máu diệt vi khuẩn lao, sau đó thải trừ qua thận. ‒ Thuốc làm tổn thương tiền đình, tổn thương dây thần kinh số 8, gây ù tai, giảm thính lực, nặng hơn nữa là gây điếc. Không nên dùng cho trẻ em. ‒ Thuốc được trình bày dưới dạng bột trong lọ chân không, hàm lượng 1g. Hoà với nước cất trước khi tiêm; 1g tương đương 1.000.000 đơn vị. ‒ Liều lượng: liều dùng hàng ngày và cách quãng là 15mg/kg thể trọng cho người lớn bằng đường tiêm bắp thịt. Liều tối đa 1g/ngày. Người lớn trên 45 tuổi và người có trọng lượng dưới 50 kg chỉ dùng 0,75g/ngày 62
52. Tên thuốc: Pyrazinamid (Z) Viết tắt PZA, k{ hiệu Z. Dẫn xuất amid của acid pyrazinoic. Biệt dược: Aldinamide, Piraldine, Tebrazide.: ‒ Kích hoạt enzym pyrazinamidaz làm đảo lộn sự chuyển hóa của vi khuẩn lao. ‒ Hoạt tính của nó thể hiện trên cả hai thể vi khuẩn lao nhưng mạnh hơn đối với vi khuẩn lao nằm trong tế bào và loại vi khuẩn lao dai dẳng. ‒ Thuốc làm ứ đọng acid uric gây bệnh goute. ‒ Thuốc được trình bày dưới dạng viên nén, hàm lượng 250mg, 500mg. ‒ Liều điều trị: hàng ngày 25mg (20 – 30mg)/kg thể trọng cho người lớn và trẻ em; liều tối đa cho người lớn 2g/ngày. ‒ Liều điều trị cách quãng 3 lần/ tuần là 35mg (30 – 40)/kg thể trọng. ‒ Liều cách quãng 2lần/tuần là 50mg (40 – 60mg)/kg thể trọng. ‒ Liều tối đa cách quãng cho người lớn là 3,5g/ngày. 63
53. Tên thuốc: Rifampicin (R) (Metyl - 4 - piperazynyl - 1 - iminometyl - 3 - rifammicin SV) Viết tắt: RMP, k{ hiệu R. Biệt dược: Rimactan, Rifadine, Rifampine, Tubocine. ‒ Là kháng sinh bán tổng hợp từ rifamicin, rifamicin được phân lập từ nấm Streptomyces mediteranei. ‒ Tác dụng: diệt trùng và tiệt trùng. Ngoài vi khuẩn lao thuốc còn tác dụng với các vi khuẩn gram (-) và gram (+) khác và tác dụng với cả vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium atypique). ‒ Thuốc được trình bày dưới dạng viên nang, hàm lượng 150mg và 300mg. Hiện nay có viên hỗn hợp RH hàm lượng 150/100mg và hàm lượng 300/150mg. Hoặc viên hỗn hợp RHZ hàm lượng 150/75/400mg. ‒ Liều lượng: dùng hàng ngày là 10mg (8 – 12mg)/kg thể trọng cho trẻ em và người lớn. Liều cách quãng dùng 2 – 3 lần trong tuần cũng giống liều dùng hàng ngày, không dùng quá liều 12mg/kg cân nặng. 64
54. Tên thuốc: Ethambutol (E) Viết tắt EMB, k{ hiệu E. Biệt dược: Myambutol, Servambutol, Dexambutol, Sytomen, Sural ‒ Tác động lên enzym arabinosyltranferaz, ức chế sự tổng hợp araninogalactan, một yếu tố tạo thành sườn của màng vi khuẩn lao, dẫn đến phá hủy cấu trúc màng này. ‒ Thuốc kìm nhưng không diệt được vi khuẩn lao. ‒ Liều dùng hàng ngày là 15 mg (15 – 20mg)/kg thể trọng. ‒ Liều cách quãng 3lần/tuần là 30mg (25 – 35mg)/kg thể trọng. ‒ Liều cách quãng 2lần/tuần là 45mg ( 45 – 50mg)/kg thể trọng. ‒ Độc tính: viêm thần kinh thị giác làm giảm thị lực, rối loạn nhận cảm màu sắc 65
55. 6.2 Các phác đồ điều trị bệnh lao theo chương trình chống lao quốc gia Việt Nam a. Phác đồ điều trị bệnh nhân lao mới: Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE ‒ Hướng dẫn: + Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày. ‒ Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid ‒ liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên. Phác đồ IB: 2RHZE/4RH ‒ Hướng dẫn: + Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày. ‒ Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid ‒ liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên. 66
56. b. Phác đồ điều trị lại Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 ‒ Hướng dẫn: + Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày. (hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần). Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE ‒ Hướng dẫn: + Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày. ‒ Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp người lớn. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai 67
57. c. Phác đồ điều trị lao trẻ em Phác đồ III B: 2RHZE/10RH ‒ Hướng dẫn: + Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày. + Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày. ‒ Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp trẻ em. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công. 68
58. 7. Phòng bệnh lao Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm: + Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao + Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao 7.1. Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao a) Kiểm soát vệ sinh môi trường b) Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế c) Giảm tiếp xúc nguồn lây 7.2. Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao a) Tiêm vắc xin BCG (Bacille Calmette-Guérin): do Chương trình Tiêm chủng mở rộng thực hiện nhằm giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao. b) Điều trị lao tiềm ẩn bằng INH 69
59. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao – theo Quyết định số 4263/QĐ-BYT, Hà nội ngày 13.10.2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế 6. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008). Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 7. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003). Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 8. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 70
60. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 8.2.1. Chọn câu sai ~ Triệu chứng lâm sàng lao phổi ở người lớn là: A. Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân B. Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở C. Thực thể: Nghe phổi có thể có tiếng bệnh l{ (ran ẩm, ran nổ, ). D. Hình ảnh trên phim Xquang gợi { lao phổi như thâm nhiễm, nốt, hang, 8.2.2. Chọn đúng/sai ~ Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 60 – 65% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. A. Đúng B. Sai 8.2.3. Chọn đúng/sai ~ Lao là một trong 3 bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất trên thế giới: HIV/AIDS giết 3 triệu người mỗi năm, lao giết 2 triệu, và sốt rét giết 1 triệu. A. Đúng B. Sai 8.2.4. Chọn đúng/sai ~ Vi khuẩn này phân chia mỗi 1,6 đến 2,0 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn khác A. Đúng B. Sai 71
61. 8.2.5. Chọn câu sai ~ Điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao A. Lao lan truyền qua các giọt nước trong không khí từ chất tiết khi ho, nhảy mũi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn hoạt động. B. Tiếp xúc gần gũi (kéo dài, thường xuyên, thân mật) là nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất (khoảng 22%, nhưng có thể đến 100%). C. Người mắc lao hoạt động không điều trị có thể lây sang 100-150 người khác mỗi năm. D. Các nguy cơ khác bao gồm ra đời ở vùng lao phổ biến, bệnh nhân rối loạn miễn dịch (như HIV/AIDS), 8.2.6. Chọn đúng sai ~ Khoảng 15% những người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc nhỏ sẽ có nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao. A. Đúng B. Sai 8.2.7. Chọn đúng sai ~ Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu gồm lao phổi và lao ngoài phổi A. Đúng B. Sai 8.2.8. Chọn đúng sai ~ Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp gồm lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-). A. Đúng B. Sai 72
62. 8.2.9. Chọn câu sai ~ Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB cần phải làm: A. Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. B. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. C. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 1 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 2 mẫu đờm như trước đây. D. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. 8.2.10. Chọn đúng/sai ~ X quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+). A. Đúng B. Sai 8.2.11. Chọn đúng/sai ~ Chẩn đoán xác định bệnh lao khi xác định sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày. A. Đúng B. Sai 73
63. 8.2.12. Chọn câu sai ~ Nguyên tắc điều trị bệnh lao gồm: A. Dùng các thuốc chống lao B. Phải dùng thuốc đúng liều C. Phải dùng thuốc đủ thời gian D. Phải liên tục có kiểm soát 8.2.13. Chọn đúng/sai ~ DOTS (Directly Observed Treatment Short Course -hóa trị liệu ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp) gồm giai đoạn tấn công 2 tới 3 tháng với ít nhất 4 loại thuốc kháng lao (SHRZ), giai đoạn duy trì 4 tới 6 tháng dùng ít nhất 2 loại thuốc kháng lao. A. Đúng B. Sai 8.2.14. Chọn đúng/sai ~ Chỉ định phác đồ IA (2RHZE/4RHE theo công thức DOTS) là cho tất cả mọi thể lao mới ở người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). A. Đúng B. Sai 8.2.15. Chọn đúng/sai ~ Chỉ định phác đồ IB (2RHZE/4RH theo công thức DOTS) là cho các trường hợp lao tái phát, lao bỏ trị, điều trị lại hoặc điều trị thất bại với công thức 1A A. Đúng B. Sai 74
64. 8.2.16. Chọn đúng/sai ~ Streptomycin (S): Viết tắt SM, k{ hiệu S. Biệt dược: Streptorit, Didromycin cơ chế tác dụng: diệt vi khuẩn lao trong và ngoài tế bào A. Đúng B. Sai 8.2.17. Chọn đúng/sai ~ Isoniazide (H) Viết tắt INH, k{ hiệu H. Biệt dược: Rimifon, Rimicid, Tubazid cơ chế tác dụng: gắn vào ribosom làm hỏng sự hình thành AND dẫn đến đảo lộn sự tổng hợp protein của loại vi khuẩn lao nằm ngoài tế bào (tức thể lao cấp tính). A. Đúng B. Sai 8.2.18. Chọn đúng/sai ~ Pyrazinamid (Z) Viết tắt PZA, k{ hiệu Z. Dẫn xuất amid của acid pyrazinoic. Biệt dược: Aldinamide, Piraldine, Tebrazide. Cơ chế tác dụng: kích hoạt enzym pyrazinamidaz làm đảo lộn sự chuyển hóa của vi khuẩn lao. A. Đúng B. Sai 8.2.19. Chọn đúng/sai ~ Rifampicin (R) (Metyl - 4 - piperazynyl - 1 - iminometyl - 3 - rifammicin SV) Viết tắt: RMP, k{ hiệu R. Biệt dược: Rimactan, Rifadine, Rifampine, Tubocine A. Đúng B. Sai 75
65. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y HIV / AIDS Mục tiêu học tập - Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được cơ chế gây suy giảm miên dịch của HIV. 2. Trình bày được các giai đoạn nhiễm HIV 3. Trình bày được biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của AIDS 4. Nêu được các phương pháp điều trị HIV/AIDS Nội dung 1. Định nghĩa, tình hình mắc bệnh 2. Virus HIV 3. Cơ chế bệnh sinh rối loạn miễn dịch do HIV 4. Các giai đoạn nhiễm HIV và hội chứng AIDS 5. Điều trị và dự phòng HIV/AIDS 76
66. 1. Định nghĩa & tình hình mắc bệnh 1.1 Định nghĩa ‒ HIV: Human Immuno deficience Virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người). ‒ AIDS: Acquired Immuno - Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải). ‒ Nhiễm HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) và AIDS (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) là một quá trình bệnh l{ do một loại vi rút thuộc họ Retroviridae gây ra. ‒ HIV làm suy giảm nặng tế bào TCD4, từ đó gây ra suy giảm nghiêm trọng tình trạng miễn dịch dẫn đến bệnh nhân mắc các nhiễm trùng cơ hội và ung thư, suy kiệt và tử vong. 77
67. 1.2 Tình hình mắc bệnh 1.2.1 Lịch sử phát hiện ‒ Tháng 6/1981 ở thành phố Los Angles (Hoa Kz) đã phát hiện thấy 5 thanh niên thuộc loại quan hệ tình dục đồng giới bị viêm phổi do Pneumocystis carinii, khi điều trị bằng pentamidin liều cao không khỏi và tất cả các bệnh nhân đều có tình trạng suy giảm miễn dịch. ‒ Năm 1983 được xác định là phát hiện ra HIV-1. Năm 1985, L. Montagnier và cs. phân lập được một vi rút từ các bệnh nhân AIDS ở Guinea-Bisau (Tây Phi), sau được gọi là HIV-2. ‒ Hiện nay, nhiễm HIV/AIDS đang được coi là đại dịch, là hiểm hoạ toàn cầu. Tính đến cuối năm 2005. Theo Tổ chức Y tế thế giới, đã có hơn 40 triệu người trên thế giới nhiễm HIV, riêng năm 2005 có gần 5 triệu người mới nhiễm HIV, 3,1 triệu người chết vì AIDS. 78
68. 1.2.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS hiện nay ở Việt Nam ‒ Kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 tính đến ngày 31/12/2014, toàn quốc có 226.964 trường hợp nhiễm HIV (trong đó 71.433 người bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS) và 71.368 trường hợp người nhiễm HIV/AIDS đã tử vong. ‒ Số người nhiễm HIV được phát hiện hằng năm có xu hướng giảm trong 7 năm gần đây nhưng vẫn ở mức cao, với khoảng 12.000 - 14.000 trường hợp nhiễm mới mỗi năm. ‒ Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnh thành phố, 98,9% số quận huyện và 80,3% số xã, phường đã có người nhiễm HIV. ‒ Một số xã, phường có số người nhiễm HIV cao gấp 10 lần số ca nhiễm trung bình của toàn quốc và tập trung chủ yếu ở các vùng xa và dân tộc thiểu số. ‒ Dịch HIV ở Việt Nam tập trung chủ yếu ở ba nhóm quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao là người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới và phụ nữ bán dâm. 79
69. 2. Virus HIV 2.1 Cấu trúc và đặc điểm của HIV 2.1.1 Cấu trúc ‒ HIV có cấu trúc hình cầu đường kính 110 nm gồm 3 lớp: + Bao ngoài (Envelop): Là một màng lipit kép có nhiều kháng nguyên là những cấu trúc Glycoprotein (k{ hiệu: Gp) + Vỏ: Gồm 2 lớp, cấu trúc là Protein. + Lõi (nhân): Có hình trụ được bọc trong một lớp Protein. Gồm có 2 loại kháng nguyên k{ hiệu là: GAG (Group Specific Antigen) và POL (Polymerase) nhưng bản chất chung đều là các Protein (k{ hiệu P). ‒ HIV-1 có nhiều kháng nguyên đặc hiệu như: Gp 41, Gp 120, Gp 160, P24. ‒ HIV có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi các yếu tố l{, hoá và các chất khử trùng thông thường. 80
70. 2.1.2 Đặc điểm HIV ‒ HIV có ái tính với lympho T- CD4, monocyte và đại thực bào ‒ HIV có khả năng né tránh miễn dịch: do có khả năng biến dị kháng nguyên, tạo ra nhiều loại kháng nguyên khác nhau và có cấu tử đường che đậy cấu trúc kháng nguyên. 2.2 Vòng sống của HIV ‒ HIV sống và phát triển nhờ năng lượng chuyển hóa của chính tế bào mà chúng xâm nhập 81
71. 2.3 Đường lây nhiếm HIV ‒ HIV có thể tìm thấy trong máu và các sản phẩm của máu, tinh dich, dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tuỷ, nước tiểu, sữa mẹ. ‒ Tuy nhiên chỉ có 3 phương thức lây được xác định là: + Lây truyền qua đường tình dục: qua đường tình dục qua tình dục khác giới chiếm 71%, qua tình dục đồng giới (nam) chiếm 15%. + Lây truyền qua đường máu: Do truyền máu và các sản phẩm của máu, ghép tạng không kiểm soát được HIV, do dùng chung bơm tiêm kim tiêm . + Lây truyền từ mẹ sang con: Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho con trong thời kz mang thai, trong khi đẻ và sau khi đẻ (qua sữa). ‒ Ngoài các phương thức lây truyền như trên, hiện nay chưa xác định được các phương thức lây khác như đường hô hấp, qua muỗi hoặc côn trùng đốt, hôn, dùng chung bát đũa 82
72. 3. Cơ chế bệnh sinh rối loạn miễn dịch do HIV ‒ HIV gây tổn thương các tế bào của hệ miễn dịch, dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch. ‒ Trong các tế bào miễn dịch bị tổn thương thì T-CD4 bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất. ‒ Khi HIV xâm nhập tế bào T-CD4, nó sẽ trực tiếp hủy diệt T-CD4 bằng cách tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào hoặc giản tiếp giết T-CD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào đích. 83
73. 4. Các giai đoạn nhiễm HIV và hội chứng AIDS 84
74. 4.1 Các giai đoạn nhiễm HIV 4.1.1 Giai đoạn nhiễm trùng khởi phát ‒ Giai đoạn này kéo dài từ 3 đến 8 tuần. Trong 1 -2 tuần đầu không thấy kháng nguyên và kháng thể kháng HIV trong máu. Từ khoảng tuần thứ 3 trong huyết thanh có kháng nguyên p24 và kháng thể kháng HIV typ IgM. ‒ Tuy nhiên các yếu tố này xuất hiện ở mức độ thấp, các kỹ thuật hiện nay có thể không đủ độ nhạy để phát hiện. ‒ Đây là giai đoạn cửa sổ, nếu lấy máu để truyền trong giai đoạn này sẽ dễ bị nhiễm HIV, mặc dù đã làm các xét nghiệm sàng lọc. 85
75. 4.1.2 Giai đoạn nhiễm trùng tiềm tàng ‒ Giai đoạn này kéo dài 3 tháng đến 10 năm hoặc dài hơn. ‒ Trong huyết thanh có các kháng thể đặc hiệu với từng kháng nguyên của HIV, phần lớn kháng thể kháng HIV typ IgG, dễ phát hiện. ‒ Không có triệu chứng lâm sàng. 4.1.3 Giai đoạn hình thành hội chứng AIDS ‒ Biểu hiện hội chứng AIDS trên lâm sàng ‒ Trong huyết thanh có thể phát hiện các kháng nguyên, các kháng thể kháng HIV đặc hiệu cho từng kháng nguyên và các phức hợp miễn dịch. 86
76. 4.2.1 Lâm sàng a. Những nhóm bệnh thường gặp của hội chứng HIV ‒ Nhiễm trùng cơ hội: Thường gặp viêm phổi do Pneumocytis carinii hoặc nhiễm Cytomegalovius. Đây là những bệnh ít xảy ra ở cơ thể có đáp ứng miễn dịch bình thường. ‒ Nhiễm trùng do các nguyên nhân thông thường: Nếu gặp ở người nhiễm HIV thì có khuynh hướng nặng hơn, tần suất cao hơn và triệu chứng thường không điển hình như Herpes simplex virus, nhiễm lao. 87
77. ‒ Ung thư hóa: ‒ Biểu hiện trực tiếp của nhiễm Ung thư phát sinh ở những hệ HIV: Bệnh não do HIV, bệnh tủy thống bình thường ít xảy ra do HIV. ung thư ở những người có đáp ứng miễn dịch bình thường, ví dụ như: ung thư hóa hệ lympho (hạch to dạng Kaposi’s sarcoma, u lympho không Hodgkin). 88
78. b. Phức hợp liên quan AIDS và hội chứng AIDS đầy đủ ‒ Mặc dù biểu hiện lâm sàng của hội chứng AIDS khác nhau giữa các cá thể nhưng biểu hiện thường qua hai giai đoạn: + giai đoạn đầu các triệu chứng không đặc hiệu gọi là phức hợp liên quan AIDS, + giai đoạn sau biểu hiện hội chứng AIDS đầy đủ. ‒ Phức hợp liên quan AIDS (AIDS – Related Complex – ARC): + Sốt kéo dài, gày sút > 10% thể trọng; tiêu chảy kéo dài; + viêm loét răng miệng kéo dài; nhiễm Herpes simplex virus hoặc nhiễm Varicella zoster virus tái nhiễm nhiều lần; nhiễm nấm da và niêm mạc, + ngứa, ban đỏ, bầm tím trên da. 89
79. ‒ Hội chứng AIDS đầy đủ: Bao gồm các triệu chứng trên, kèm theo 1 hoặc nhiều biểu hiện sau: + Hạch to dạng Kaposi sarcoma + Nhiễm trùng phổi: viêm phổi do Phneumocytis carinii, lao phổi, nấm phổi. + Thần kinh: liệt, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, rối loạn cảm giác nóng lạnh. 90
80. Phân loại lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ em (theo “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS – Quyết định số 3047/QĐ-BYT, Hà nội ngày 22.7.2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế) 91
81. Phân loại lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ em (theo “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS – Quyết định số 3047/QĐ-BYT, Hà nội ngày 22.7.2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế) 92
82. Phân loại lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ em (theo “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS – Quyết định số 3047/QĐ -BYT, Hà nội ngày 22.7.2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế) 93
83. HIV / AIDS 2 94
84. 4.2.2 Cận lâm sàng ‒ Biểu hiện đặc hiệu nhất là trong huyết thanh có kháng thể đặc hiệu kháng HIV hoặc kháng nguyên của HIV. ‒ Số lượng T-CD4 giảm (bình thường số lượng T-CD4 từ 500 – 1500/mm3). Mức độ giảm T-CD4 tương ứng với mức độ suy giảm miễn dịch. ‒ Số lượng lympho toàn phần giảm. ‒ Tỷ lệ T-CD4/T-CD8 < 1 (bình thường 1,5 – 2,5). ‒ Ở giai đoạn muộn, số lượng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu giảm. 95
85. Nguyên tắc tư vấn và xét nghiệm HIV Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ nghiêm ngặt đồng bộ 5 nguyên tắc sau: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị. + Đồng thuận: Phải có sự đồng { của khách hàng sau khi đã được cung cấp đầy đủ thông tin về xét nghiệm HIV. Khách hàng có quyền từ chối xét nghiệm. + Bảo mật: Đảm bảo tính bí mật thông tin của người được tư vấn và xét nghiệm HIV. Nội dung thảo luận giữa người tư vấn và khách hàng không được tiết lộ cho bất kz ai nếu không có sự đồng { của họ. + Tư vấn: Tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được cung cấp thông tin trước xét nghiệm và tư vấn sau xét nghiệm. + Chính xác: Các cơ sở xét nghiệm cần thực hiện nghiêm ngặt quy trình thực hành chuẩn về xét nghiệm HIV và áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia. Các cơ sở xét nghiệm HIV cần tham gia hệ thống đảm bảo chất lượng xét nghiệm để đảm bảo tính chính xác của kết quả xét nghiệm. + Kết nối với chăm sóc và điều trị: Người nhiễm HIV cần được kết nối ngay với chăm sóc và điều trị. Có cơ chế phản hồi để đảm bảo chuyển gửi thành công và được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. 96
86. Các phương pháp xét nghiệm HIV (theo “Hướng dẫn quản l{, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS – Quyết định số 3047/QĐ-BYT, Hà nội ngày 22.7.2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế) 97
87. 5. Điều trị và dự phòng HIV/AIDS 5.1 Điều trị đặc hiệu ‒ Các thuốc kháng HIV có tác dụng kìm hãm sự phát triển của HIV, làm kéo dài thời gian nhiễm, chậm lại thời điểm xuất hiện AIDS. ‒ Thường kết hợp 3 – 4 loại thuốc từ các nhóm thuốc kháng HIV sau: + Nucleoside và nucleosid reverse transcriptose inhibitor (nRTI) - thuốc ức chế men RT để ức chế quá trình sao chép RNA: zidovudine, zalcitabine, didanosine, lamivudine. 100
88. + Non - nucleosid reverse transcriptose inhibitor (NNRTI) - Ức chế RT trực tiếp bằng cách gắn vào enzym: delaviridine, efavirenz, nevirapine. 101
89. + Protease Inhibitor ức chế men protease để ức chế quá trình tạo vỏ: * ritronavir, * indinavir, * saquinavir, * amprenavir, * neltegravir. 102
90. + Intergrase Inhibitor - ức + Entry inhibitor - ức chế gắn chế enzym intergrase: và xâm nhập của virus vào raltegravir. tế bào: maraviroc. + Fusion inhibitor - thuốc ức chế hòa màng virus, gắn virus vào tế bào đích: enfuvirtide. 103
91. 5.2 Các điều trị khác 5.2.2 Điều trị miễn dịch 5.2.1 Điều trị và dự phòng các bệnh ‒ Phục hồi chức năng tạo nhiễm trùng cơ hội – tùy từng bệnh lympho bằng interleukin I, II. cảnh cụ thể, ví dụ: ‒ Hỗ trợ miễn dịch thể dịch bằng ‒ Dự phòng lao bằng isoniazid  globulin ‒ Dự phòng viêm phổi do P.carinii ‒ Kích thích sinh tế bào máu bằng penttamidin và bằng GM-CSF, interleukin III. cotrimoxazol. 104
92. 5.3 Dự phòng 5.3.1 Dự phòng đặc hiệu ‒ Hiện chưa có vaccin để dự phòng HIV ‒ Những người bị phơi nhiễm HIV nguy cơ cao (quan hệ tình dục không an toàn với người nhiễm HIV, tiêm chích chung kim với người nhiễm HIV (+), vết thương gây ra từ người dính máu nhiễm HIV, da niêm mạc hoặc vết thương tiếp xúc với máu HIV (+)) cần được điều trị dự phòng bằng thuốc kháng HIV: kết hợp 2 – 3 thuốc trong 4 tuần. 5.3.2 Dự phòng không đặc hiệu hạn chế lây nhiễm HIV bằng cách cắt đứt các đường lây truyền: ‒ Tình dục an toàn (dùng bao cao su), lành mạch (chung thủy). ‒ Không tiêm chích ma túy. ‒ Kiểm tra và sàng lọc HIV ở các sản phẩm máu và máu trước khi truyền. ‒ Dụng cụ y tế phải được tiệt trùng đúng qui định. ‒ Nếu mẹ nhiễm HIV thì không nên sinh con. Nếu đã mang thai muốn sinh con cần phải dự phòng bằng zidovudine hoặc nevirapine. 105
93. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Hướng dẫn quản l{, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS – Quyết định số 3047/QĐ-BYT, Hà nội ngày 22.7.2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế 6. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008). Bộ Môn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học 7. Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003). Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học 8. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 106
94. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 8.3.1. Chọn câu đúng ~ HIV là loại Retrovirus,cấu trúc bởi 2 thành phần cơ bản: A. Lớp vỏ protein; lớp nhân gồm liprotein và enzyme RT B. Lớp vỏ RNA và men RT; lớp nhân gồm liprotein và glycoprotein C. Lớp vỏ liprotein và glycoprotein; nhân gồm RNA và enzyme RT D. Lớp vỏ liprotein và enyme RT; lớp nhân gồm RNA và glycoprotein 8.3.2. Chọn câu đúng ~ Lây nhiễm HIV qua các đường: A. Mẹ sang con B. Đường máu C. Đường tình dục D. Cả A,B và C đúng 8.3.3. Chọn câu đúng ~ Tế bào miễn dich nào bị HIV gây tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất A. Tế bào lympho B B. Tế bào NK C. Tế bào T-CD4 D. Cả A, B và C đúng 8.3.4. Chọn câu đúng ~ Các giai đoạn nhiễm HIV: A. Giai đoạn đầu (cửa sổ) 1-3 tháng B. Giai đoạn tiềm tàng 1 tháng đến 10 năm C. Giai đoạn toàn phát thành AIDS D. Các giai đoạn trên 107
95. 8.3.5. Chọn câu đúng ~ Những nhóm bệnh thường gặp của hội chứng AIDS: A. Nhiễm trùng cơ hội B. Ung thư hóa C. Bệnh tủy do HIV D. Cả A, B và C đều đúng 8.3.6. Chọn câu đúng ~ Xét nghiệm xác định nhiễm HIV: A. Xét nghiệm Determine có Se cao nhưng Sp thấp B. Xét nghiệm Western Blott có Se thấp nhưng Sp cao C. Xét nghiệm IDR D. Câu A và B đúng 8.3.7. Chọn câu đúng ~ Trong điều trị đặc hiệu các thuốc kháng HIV có tác dụng gì: A. Kìm hãm sự phát triển của HIV, B. Kéo dài thời gian xuất hiện AIDS C. Kích thích tế bào máu bằng GM-CSF,Interleukin III D. Câu A và B đúng 8.3.8. Chọn câu đúng ~ Virus HIV A. Suy giảm miễn dịch mắc phải B. Bệnh tử vong do virus phá hủy cơ thể C. Suy giảm miễn dịch bẩm sinh D. Đã có thuốc điều trị đặc hiệu 108
96. 8.3.9. Chọn câu đúng ~ Bị tiêu diệt nhanh với nước Javel 1/10 trong 5 phút A. Đúng B. Sai 8.3.10. Chọn câu đúng ~ HIV có thể bị thiêu diệt bởi các tác nhân ngoại trừ A. Javel B. Cồn C. Thuốc tím D. Tia X 8.3.11. Chọn câu đúng ~ HIV có thể lây qua hôn môi A. Đúng B. Sai 8.3.12. Chọn câu đúng ~ HIV đánh vào A. Lympho T CD 4 B. Lympho B C. Lympho T độc D. A và C đúng 8.3.13. Chọn câu đúng ~ Chẩn đóan HIV chỉ cần test nhanh: A. Đúng B. Sai 109
97. 8.3.14. Chọn câu đúng ~ Chẩn đoán giai đoạn theo WHO HIV có: A. 3 giai đoạn dựa vào TCD 4 B. 4 giai đoạn dựa vào TCD 4 C. 3 giai đoạn trên quy đổi lympho D. 4 giai đoạn không cần đếm T CD 4 8.3.15. Chọn câu đúng ~ Ước lượng mức T CD4 từ tế bào lympho 500 thì số tế bào lympho >2000mm3 A. Đúng B. Sai 8.3.17. Chọn câu đúng ~ Bệnh nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV ở Việt Nam nhiều nhất là: A. Lao B. Tiêu Chảy kéo dài do E.coli C. Nấm Candida D. Viêm màng não do Crytococcus 110
98. 8.3.18. Chọn câu đúng ~ Giai đoạn sơ nhiễm HIV chẩn đoán qua kháng nguyên P24 A. Đúng B. Sai 8.3.19. Chọn câu đúng ~ Xét nghiệm Western Blot dương tính thì bệnh nhân đó A. Chắc chắn nhiễm HIV B. Chưa chắc chắn cần làm thêm PCR virus HIV C. Cần làm thêm 2 lần Elisa D. Không có { nào đúng 8.3.20. Chọn câu đúng ~ Sự phát triển của AIDS phụ thuộc: A. Tuổi và giới của bệnh nhân B. Nồng độ của virus C. Số lượng T D. Bệnh cơ hội trên bệnh nhân 8.3.21. Chọn câu đúng ~ Độ tuổi có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất A. 10-19 B. 20-29 C. 30-49 D. >50 111
99. 8.3.22. Chọn câu sai ~ Ung thư cơ hội hay gặp ở người nhiễm HIV A. Lymphoma B. Ung thư gan C. Kaposi D. K cổ tử cung 8.3.23. Chọn câu đúng ~ Bệnh nhân nhiễm HIV có nên sử dụng Vacin phòng bệnh cơ hội hay không A. Có B. Không 112
100. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC Sexually Transmitted Diseaes - STDs Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được những nguyên nhân thường gặp của các bệnh lây truyền qua đường tình dục. 2. Trình bày được triệu chứng và phương pháp điều trị bệnh lậu. 3. Trình bày được triệu chứng và phương pháp điều trị bệnh giang mai NộI dung 1. ĐẠI CƯƠNG 10. HERPES SINH DỤC 2. BỆNH LẬU 11. U MỀM LÂY 3. BỆNH GIANG MAI 12. NHIỄM 4. NHIỄM CHLAMYDIA CYTOMEGALOVIRUS TRACHOMATIS SINH 13. VIÊM GAN B DỤC - TIẾT NIỆU 14. HIV/AIDS 5. BỆNH HẠ CAM 15. VIÊM ÂM HỘ - ÂM 6. BỆNH HỘT XOÀI ĐẠO DO CANDIDA 7. BỆNH U HẠT BẸN 16. VIÊM ÂM ĐẠO DO HOA LIỄU TRÙNG ROI 8. VIÊM ÂM ĐẠO DO VI 17. BỆNH GHẺ KHUẨN 18. RẬN MU 9. BỆNH SÙI MÀO GÀ 113
101. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1 Vài nét về các bệnh lây truyền qua đường tình dục ‒ Bệnh lây truyền qua đường tình dục (Sexually Transmitted Diseases - STDs) là các hội chứng lâm sàng gây ra bởi những tác nhân gây bệnh có thể mắc phải và lây truyền do các hoạt động tình dục bao gồm giao hợp qua âm đạo, quan hệ tình dục bằng miệng lưỡi hay qua hậu môn. ‒ Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (Sexually Transmitted Infections – STIs) là thuật ngữ bao quát hơn vì người nhiễm các tác nhân gây bệnh có thể không có triệu chứng nhưng có nguy cơ lây bệnh cho người khác ‒ Các tác nhân gây bệnh STDs : + Bệnh do vi khuẩn: Hạ cam mềm; Chlamydia (Chlamydia trachomatis), u hạt bẹn, bệnh lậu, giang mai, bệnh do vi nấm cạn, dermatophytes, candida. + Bệnh do virus: Herpes sinh dục, Viêm gan siêu vi B, Bệnh sùi mào gà do HPV, U mềm lây, HIV/AIDS. + Bệnh do k{ sinh trùng: Rận mu, cái ghẻ, trùng roi âm đạo + Các chủng nấm: candida albicans + Các động vật nguyên sinh : trùng roi, amip 114
102. Dịch tễ: ‒ Theo một báo cáo mới của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC) cho biết tỉ lệ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục đang ở mức cao trong lịch sử. ‒ Năm 2014 là năm có số lượng người mắc bệnh chlamydia cao hơn bao giờ hết, bệnh giang mai và lậu cũng tăng cao. ‒ Bệnh này có ở tất cả các thành phần trong xã hội, ở mọi lứa tuổi ( từ sơ sinh đến người cao tuổi) ở mọi địa phương, giới tính (nữ > nam ) với tỷ lệ 4/1 -3/1. ‒ Bản chất của bệnh là bệnh lây truyền, bệnh chịu tác động của nhiều yếu tố xã hội : kinh tế,văn hóa, đi dân, lối sống của giới trẻ. ‒ Việt Nam đang nằm trong vùng trung tâm, có tỷ lệ mắc bệnh cao của khu vực và trên thế giới. ‒ Còn nhiều bất cập giữa các chính sách và can thiệp. 115
103. 1.2 Các bệnh và hội chứng thường gặp nhất của STDs 1.2.1 Các bệnh STDs thường gặp nhất Bệnh Nguyên nhân Lậu Neisseria gonorrhoeae: song cầu khuẩn lậu Giang mai Treponema pallidum: xoắn khuẩn giang mai Viêm niệu đạo Chlamydia trachomatis HIV/AIDS HIV Herpes sinh dục cytomegalovirus Viêm gan B HBV – hepatitis B viruss Viêm niệu đạo/ âm đạo Giardia lamblia Viêm niệu đạo / âm đạo Trichomonas vaginalis Carcinoma cổ tử cung Papilomavirus Tăng bạch cầu đơn nhân Cytomegalovirus 116
104. 1.2.2 Các hội chứng thường gặp của STDs ‒ STDs được biểu hiện qua một số hội chứng. ‒ Cùng một tác nhân gây bệnh có thể gây nhiều hội chứng khác nhau. ‒ Trước biểu hiện tại bộ phận sinh dục ta có thể xác định được tác nhân gây ra hội chứng đó, ví dụ: Viêm niệu đạo: căn nguyên có thể do lậu, trichomonas. Viêm mào tinh hoàn: có thể do lao, lậu cầu. Viêm âm đạo: có thể do trùng roi, candida. Viêm âm đạo rất hôi (yếm khí) có thể do trichomonas vaginalis. Viêm hố chậu: có thể do lậu cầu, mycoplasma hominis. Loét bộ phận sinh dục: có thể do giang mai, virus herpes, Chlamydia trachomatis. Xùi tăng gai bao quy đầu: có thể do papovavirus. 117
105. ‒ Những biểu hiện ở xa bộ phận sinh dục: Trên da, các giác quan, kẽ bẹn, nách, chân) có liên quan đến bệnh STD là: * Ngứa ở vùng lông xương mu: do rận mu. * Ngứa ở kẽ chân do nấm men. * Ngứa ở kẽ tay, cùi tay, bụng đùi là ghẻ. * Viêm kết mạc trẻ sơ sinh do lậu cầu. * Viêm võng mạc do virus herpes type 5 * Tổn thương các xương khớp có thể do lậu cầu. Tổn thương ở hệ tiêu hóa: * Viêm trực tràng có thể do lậu cầu, herpes tuyp 1 2, Chlamydia. * Viêm ruột non có thể do Giardia lamblia. * Viêm gan do hepatitis B Tổn thương ở hệ hô hấp: * Viêm họng có thể do lậu cầu, chlamydia. * Viêm phổi do nấm men. Ngoài ra còn có biểu hiện ở các cơ quan: * Gan to, lách to, tuấn hoàn bàng hệ ở trẻ sơ sinh do giang bẩm sinh, HTLV-3. 118
106. 2. BỆNH LẬU 2.1 Định nghĩa và nguyên nhân 2.1.1 Định nghĩa ‒ Là một bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, tương đối phổ biến (chiếm 3-15% trong tổng số các bệnh lây truyền qua đường tình dục), căn nguyên do vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae , triệu chứng lậu cấp điển hình là đái buốt, đái ra mủ, nhưng phần lớn lại găp là lậu mạn tính với các triệu chứng không điển hình, bệnh có thể để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân. ‒ Tỉ lệ bệnh lậu giảm mạnh sau thời kz đỉnh cao vào năm 1978 nhưng con số lại tăng lên đáng kể vào năm 2009. ‒ Ở Việt Nam, ước tính mỗi năm có khoảng trên 50.000 -100.000 trường hợp bị lậu. - Bệnh có thể phối hợp với một số tác nhân gây viêm niệu đạo khác, trong đó thường gặp nhất là Chlamydia trachomatis và các tác nhân khác như trùng roi, ureaplasma, mycoplasma. 119
107. 2.1.2 Nguyên nhân ‒ Vi khuẩn lậu bắt màu gram (-), nằm trong tế bào bạch cầu đa nhân, đứng từng đôi một , khi lậu cấp tính thường có hình ảnh rõ, khi lậu mạn thường phải nuôi cấy để chẩn đoán xác định ( nuôi cấy trong môi trường thạch máu có CO2 ), dùng hình ảnh đại thể và phân lập trên môi trường đường để xác định vi khuẩn lậu. ‒ Sức đề kháng vi khuẩn lậu kém, ra môi trường ngoài cơ thể và các thuốc sát trùng thông thường đều diệt được. Cơ chế bệnh sinh: ‒ Sau khi quan hệ với bạn tình có bệnh, vi khuẩn lậu có sức bám dính vào màng tế bào biểu mô trụ của đường tiết niệu sinh dục người lành, nên việc nhiễm bệnh xảy ra rất nhanh ngay sau khi quan hệ tình dục. ‒ Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu: cho đến nay các kháng sinh sau đây còn có tác dụng (xếp theo giảm dần). Ceftriaxone , Spectinomycine, Erythromycin, Ciprofloxacin. 120
108. 2.2 Triệu chứng lâm sàng 2.2.1 Bệnh lậu ở nam giới ‒ Lậu cấp: + Ủ bệnh trung bình 3-5 ngày, sớm nhất là 1 ngày, chậm nhất là 2 tuần. Thời gian này người bệnh dù không có triệu chứng gì nhưng vẫn có khả năng lây lan cho người khác. + Biểu hiện sớm nhất là cảm giác khó chịu dọc niệu đạo kèm đái dắt, đái buốt. + Miệng sáo, quy đầu viêm đỏ, có mủ chảy ra tự nhiên hoặc chảy ra khi vuốt dọc từ gốc dương vật. + Toàn thân: có thể sốt, mệt mỏi. 121
109. ‒ Lậu mạn tính: + Thường do lậu cấp không được điều trị hoặc điều trị không đúng. Biểu hiện lâm sàng thường khó nhận biết làm người bệnh không biết mình bị bệnh. Có thể thấy các triệu chứng sau: + Có giọt mủ vào buổi sáng khi chưa đi tiểu gọi là "giọt mủ ban mai". + Đái buốt không rõ ràng. Người bệnh có cảm giác nóng rát, dấm dứt dọc niệu đạo. + Đái rắt do viêm niệu đạo sau. + Có thể có các biến chứng như viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, viêm túi tinh. ‒ Khoảng 25% bệnh nhân có triệu chứng không rõ + Biểu hiện ra dịch niệu đạo nhưng không nhiều và màu trong, không phân biệt được với viêm niệu đạo không do lậu. + Một số trường hợp không có triệu chứng. ‒ Các bệnh nhân có triệu chứng nếu không điều trị thì sau vài ngày đến vài tuần sẽ giảm triệu chứng cấp tính và có thể xảy ra biến chứng tại chỗ như viêm niệu đạo sau gây đái són đau, viêm mào tinh hoàn, viêm túi tinh . ‒ Nhiều trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng bệnh l{ rõ ràng. Tuy nhiên, dù có hay không có triệu chứng mà không được điều trị thì đều có thể gây biến chứng. 122
110. 2.2.2 Bệnh lậu ở nữ ‒ Lậu cấp: + Thời kz ủ bệnh ở nữ thường kéo dài hơn, trung bình 5-7 ngày. Biểu hiện lâm sàng thường âm thầm không rõ ràng. + Khám bộ phận sinh dục thấy: mủ ở âm hộ, lỗ niệu đạo viêm đỏ có thể có mủ chảy ra, các lỗ tuyến Skène, Bartholin đỏ. + Cổ tử cung viêm đỏ có mủ nhày màu vàng hoặc vàng xanh. ‒ Lậu mạn: + Triệu chứng nghèo nàn. + Có thể ra "khí hư" giống bất cứ viêm nhiễm nào ở bộ phận sinh dục. + Tuy nhiên, có thể đưa đến nhiều biến chứng như: viêm niêm mạc tử cung, áp xe phần phụ, viêm tắc vòi trứng, viêm vùng hố chậu có thể gây vô sinh, chửa ngoài tử cung. ‒ Tỷ lệ nữ bị mắc bệnh lậu sau một lần quan hệ tình dục với đàn ông bị bệnh vào khoảng 60-80%. ‒ Viêm ống cổ tử cung là biểu hiện đầu tiên của bệnh lậu nữ. Niệu đạo cũng bị nhiễm lậu cầu (70-90%). Các tuyến Skène và Bartholin cũng thường bị nhiễm trùng. ‒ Thời gian ủ bệnh của bệnh lậu ở nữ là không rõ ràng nhưng thông thường trong khoảng 10 ngày. 123
111. ‒ Các triệu chứng thường thấy là ra khí hư nhiều, tiểu khó, ra máu giữa kz kinh, rong kinh Bệnh nhân có thể có đơn độc một triệu chứng hoặc có nhiều triệu chứng. Biểu hiện các triệu chứng có thể rất nhẹ hoặc rầm rộ. ‒ Khi khám có thể không thấy biểu hiện bất thường ở cổ tử cung, nhưng nhiều bệnh nhân cổ tử cung ra mủ hoặc mủ nhày, đỏ và phù nề vùng ngoài cổ tử cung và khi chạm vào rất dễ chảy máu. Khi khám có thể thấy mủ ở niệu đạo, các tuyến quanh niệu đạo, tuyến Bartholin. ‒ Bệnh lậu ở phụ nữ có thai không khác bệnh lậu ở phụ nữ không có thai. Tuy nhiên, có thể nhận thấy phụ nữ có thai ít bị viêm tiểu khung hơn và hay gặp lậu hầu họng hơn. Các biến chứng thường xảy ra ở phụ nữ có thai là sảy thai tự nhiên, vỡ ối sớm, đẻ non, viêm cấp màng ối rau, viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh, viêm hầu họng ‒ Viêm âm hộ do lậu ở trẻ em gái: có thể gặp ở bé gái bị hiếp dâm, do dùng chung khăn, chậu bị nhiễm lậu khi vệ sinh bộ phận sinh dục. Biểu hiện lâm sàng: âm hộ viêm đỏ có mủ vàng xanh kèm theo đái buốt. 124
112. 2.2.3. Nhiễm trùng hậu môn- trực tràng ‒ Nhiễm trùng hậu môn thường gặp ở người tình dục đồng giới nam và một số phụ nữ có viêm cổ tử cung do lậu. Viêm trực tràng ít gặp hơn. ‒ Triệu chứng có thể biểu hiện như ngứa hậu môn, chảy dịch mủ nhày ở hậu môn nhưng không đau, đôi khi thấy chảy máu trực tràng, có thể nặng như viêm trực tràng, biểu hiện đau, mót rặn và có thể tiêu chảy, đi ra chất nhày hoặc mủ, táo bón. Khám thấy hậu môn đỏ, có mủ nhày, soi hậu môn có nhày hoặc mủ, đỏ, phù nề, niêm mạc dễ chảy máu. 2.2.4. Nhiễm trùng hầu họng ‒ Tỷ lệ nhiễm trùng hầu họng trong những bệnh nhân bị lậu tình dục khác giới nam khoảng 3-7%, nữ 10-20% và 10-25% nam tình dục đồng giới. Có tới trên 90% trường hợp không triệu chứng. ‒ Biểu hiện viêm hầu họng, viêm amiđan cấp, đôi khi có sốt và sưng hạch vùng cổ. 125
113. 2.2.5. Nhiễm trùng các cơ quan khác ‒ Viêm kết mạc mắt hiếm gặp ở người lớn và do tự lây nhiễm lậu cầu từ sinh dục-hậu môn, do dùng chung khăn chậu với bệnh nhân. Một số trường hợp có thể xảy ra ở nhân viên phòng xét nghiệm do tai biến nghề nghiệp. ‒ Nhiễm trùng da tiên phát do lậu có thể xảy ra và thường là các vết loét ở sinh dục, tầng sinh môn, đùi và ngón tay. ‒ Lậu mắt ở trẻ sơ sinh. Bệnh thường xuất hiện sau đẻ 1 - 3 ngày. Có thể bị một hoặc cả hai mắt. Mắt sưng nề không mở được, có rất nhiều mủ từ mắt chảy ra, kết mạc, giác mạc viêm đỏ và có thể loét. 126
114. 2.2.6. Các biến chứng của bệnh lậu a. Biến chứng tại chỗ ở nam ‒ Biến chứng thường gặp nhất là viêm mào tinh hoàn. Trước khi có kháng sinh trị liệu có hiệu quả, tỷ lệ biến chứng này khoảng 20% số bệnh nhân lậu. ‒ Biểu hiện sưng một bên bìu, đau và thường có viêm niệu đạo. ‒ Viêm bạch mạch hiếm gặp. ‒ Chít hẹp niệu đạo và áp xe quanh niệu đạo ngày nay rất hiếm do viêm-áp xe tuyến Littre. ‒ Các biến chứng hiếm gặp là viêm túi tinh, viêm tuyến tiền liệt. 127
115. b. Biến chứng tại chỗ ở nữ ‒ Biến chứng thường gặp nhất là viêm cấp vòi trứng hay viêm tiểu khung chiếm khoảng 10-20% trường hợp lậu cấp. ‒ Viêm vòi trứng là biến chứng hay gặp nhất của bệnh lậu và có thể để lại những hậu quả lâu dài như vô sinh, chửa ngoài tử cung, đau tiểu khung mạn tính. Biểu hiện là đau bụng dưới, đau khi giao hợp, rối loạn kinh nguyệt, ra máu giữa kz kinh ‒ Khám thấy bụng dưới, tử cung, phần phụ đau, di động cổ tử cung đau, dịch nhày hoặc mủ nhày cổ tử cung, đôi khi có đám áp xe phần phụ và vòi trứng- buồng trứng. ‒ Bệnh nhân có thể sốt, tăng bạch cầu, tăng tốc độ lắng máu, tăng protêin phản ứng C (Creactive protein) ‒ Xét nghiệm tìm lậu cầu chỉ thấy ở khoảng 50% trường hợp. ‒ Viêm tiểu khung do lậu thường cấp tính hơn và xuất hiện sớm hơn viêm tiểu khung do các tác nhân khác. ‒ Áp xe tuyến Bartholin gặp khoảng 28% số bệnh nhân lậu nữ. ‒ Viêm-áp xe tuyến Skène hiếm gặp. 128
116. c. Biến chứng toàn thân ‒ Nhiễm lậu cầu toàn thân là biến chứng hay gặp nhất của biến chứng lậu toàn thân, gặp khoảng 0,5-3% trong số bệnh nhân lậu cấp không điều trị. ‒ Một số tác giả gọi là Hội chứng viêm da-khớp vì biểu hiện lâm sàng là đau khớp và có biểu hiện ngoài da. ‒ Thương tổn hay gặp nhất là mụn mủ hoại tử, đau trên nền da đỏ nhưng cũng có thể là dát, sẩn, mụn mủ đơn thuần, xuất huyết, bọng nước. ‒ Đau khớp hoặc viêm gân bao hoạt dịch xảy ra ở các khớp gối, cổ tay, khớp cổ chân và khớp ngón tay, ngón chân. Bệnh hay gặp ở nữ hơn nam và thường hay xảy ra sau 1 tuần khi có kinh. ‒ Biểu hiện nhiễm trùng huyết do lậu đôi khi khó xác định về lâm sàng, xét nghiệm máu nuôi cấy tìm lậu cầu cũng khó khăn, tỷ lệ dương tính chỉ khoảng 20-30%. ‒ Viêm màng não và viêm màng tim do lậu. Tỷ lệ xảy ra trên bệnh nhân rất thấp, chỉ khoảng 1-3%. Tuy nhiên, đây là biến chứng rất nặng, có thể gây tổn hại van tim, thường là van động mạch chủ đe dọa tính mạng người bệnh. Viêm màng não hiếm gặp và không có biểu hiện điển hình. 129
117. 2.3 Xét nghiệm 2.3.1. Nuôi cấy ‒ Phân lập lậu cầu bằng nuôi cấy là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Đồng thời nuôi cấy lậu cầu cũng xác định được kháng sinh sử dụng cho điều trị. Môi trường hiện nay thường dùng là Thayer-Martin có chứa Vancomycin. ‒ Tỷ lệ dương tính khi nuôi cấy lậu cầu trong môi trường chọn lọc hay không chọn lọc ở nam là khoảng 80-95% tuz theo vị trí lấy bệnh phẩm. 2.3.2. Nhuộm Gram ‒ Khi thấy song cầu Gram âm điển hình nằm trong hay sát bên bạch cầu đa nhân thì có thể kết luận dương tính. ‒ Đối với bệnh nhân nam, nhuộm Gram dịch niệu đạo có thể đủ chẩn đoán bệnh lậu, nhưng đối với bệnh nhân nữ thì cần phải nuôi cấy. 2.3.3. PCR (polymerase chain reaction) là kỹ thuật mới có độ đặc hiệu và độ nhạy cao. 130
118. 2.4 Điều trị 2.4.1 Nguyên tắc chung ‒ Điều trị đồng thời nhiễm Chlamydia. ‒ Điều trị sớm. ‒ Điều trị đúng phác đồ. ‒ Điều trị cả bạn tình. ‒ Tuân thủ chế độ điều trị: không quan hệ tình dục, không uống rượu bia và chất kích thích, không làm thủ thuật tiết niệu trong thời gian điều trị. ‒ Xét nghiệm huyết thanh giang mai và HIV trước và sau khi điều trị để phát hiện sàng lọc hai bệnh này. 2.4.2 Phác đồ điều trị lậu không biến chứng ‒ Spectinomycine 2 gram: tiêm bắp liều duy nhất. ‒ Hoặc Ceftriaxone 250 mg: tiêm bắp liều duy nhất. ‒ Sau đó dùng Doxycyclin 100 mg x 2 viên / ngày x 7 ngày. 2.4.3 Điều trị lậu biến chứng ‒ Ceftriaxone 1 gram / 1 ngày tiêm bắp x 3- 7 ngày. Sau đó dùng Doxycyclin 100 mg x 2 viên/ ngày x 7 ngày. ‒ Các trường hợp nặng hơn (biến chứng viêm màng não, viêm nội tâm mạc do lậu) cần dùng liều lượng trên nhưng phải kéo dài đến 4 tuần lễ. 131
119. 2.4.4 Điều trị đồng thời Chlamydia với các thuốc sau : ‒ Azithromycin 1g liều duy nhất, hoặc: ‒ Doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, hoặc: ‒ Tetracyclin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày, hoặc: ‒ Erythromycin 500mg x 4 lần/ngày x 7 ngày, hoặc: ‒ Clarithromyxin 250mg x 2 lần/ngày x 7 ngày. ‒ Không dùng doxycyclin và tetraxyclin cho phụ nữ có thai và cho con bú, trẻ dưới 7 tuổi. Điều trị bạn tình giống như điều trị cho người bệnh. 2.4.5 Lậu mạn (lậu biến chứng) ‒ Có biến chứng sinh dục tiết niệu: ceftriaxon 1g/ngày x 5-7 ngày. Phối hợp với điều trị Chlamydia như phác đồ trên. ‒ Có biến chứng nhiễm lậu toàn thân, viêm màng não cần cho người bệnh nằm điều trị nội trú. Ceftriaxon 1-2 g/ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch x 10-14 ngày. Phối hợp với điều trị Chlamydia như phác đồ trên. ‒ Lậu mắt ở trẻ sơ sinh: ceftriaxon 50mg/kg tiêm bắp liều duy nhất, tối đa không quá 125mg. Rửa mắt bằng nước muối sinh l{. Điều trị lậu cho bố mẹ. Phòng ngừa lậu mắt ở trẻ sơ sinh: rửa sạch mắt trẻ ngay sau khi đẻ. Nhỏ mắt bằng dung dịch nitrat bạc 1%. 132
120. 3. BỆNH GIANG MAI 3.1 Định nghĩa và nguyên nhân 3.1.1 Định nghĩa ‒ Bệnh giang mai là bệnh nhiễm trùng kinh diễn hệ thống, lây truyền qua đường tình dục, do xoắn khuẩn nhạt, tên khoa học là Treponema pallidum gây nên. ‒ Bệnh lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục và có thể lây truyền qua đường máu, lây truyền từ mẹ sang con. ‒ Bệnh có thể gây hậu quả trầm trọng như giang mai thần kinh, giang mai tim mạch, giang mai bẩm sinh ‒ Nếu không được điều trị bệnh có thể xâm nhập vào tới cả các phủ tạng đặc biệt là da, tim mạch, thần kinh trung ương gây nhiều biến chứng rất nặng, có nhiều hình thái lâm sàng khác nhau nên chẩn đoán cũng rất khó khăn. ‒ Ở Châu Âu người ta cho rằng bệnh lan truyền do Christopho Colombo cùng 44 thuỷ thủ mang bệnh từ Haiti về Tây Ban Nha và sau do bệnh lan thành dịch ở Châu Âu vào đầu thế kỷ 16. ‒ Ở Việt Nam bệnh xuất hiện thời kz nào cũng cha xác định rõ. Có thuyết cho rằng bệnh có từ lúc lính của Gia Long viễn chinh sang Xiêm La (Thái Lan) mang bệnh về (thế kỷ 18) vì vậy mới có tên là bệnh tiêm la. ‒ Sự thực bệnh giang mai có từ đời thượng cổ vì trong tài liệu của Trung Quốc, ấn Độ, Hy Lạp ngời ta đã mô tả những thương tổn ở xương nguười giống hệt căn bệnh giang mai. 133
121. ‒ Gần đây người ta cho bệnh giang mai là một trong nhóm bệnh xoắn khuẩn gây nên: + Bệnh Pian (ghẻ cóc): nguyên nhân do T.Pertenu . Bệnh này gặp ở Tây Nguyên- Việt Nam và vùng Trung Mỹ nh Mehico + Bệnh Pinta ( tiếng Bồ Đào Nha Maldel Pinta có nghĩa là vẽ màu, vì bệnh này để lại các vết màu xanh). Nguyên nhân gây bệnh do T.carateum. Bệnh này gặp ở Nam Mỹ nh Braxin, Achentina + Bệnh giang mai gây nên do T.Pallidum . Bệnh này gặp ơe tất cả các n- ước trên thế giới. ‒ Tỉ lệ mắc mới tăng gấp đôi tính từ năm 2000 cho tới 2014. Đây là căn bệnh nhiễm khuẩn gây loét trên bộ phận sinh dục hay miệng, phát ban trên bàn tay và chân, đau họng và sốt. 134
122. 3.1.2 Nguyên nhân Bệnh giang mai gây nên do xoắn khuẩn nhạt (Treponema pallidum) do Schaudinn vàHoffmann phát hiện ra năm 1905. Đây là 1 loại xoắn khuẩn hình lò xo có 6 - 10 vòng xoắn, đường kính ngang không quá 0,5µ, dài 6 - 15µ. Xoắn khuẩn có thể có 3 loại di động: Di động theo trục dọc kiểu vặn đinh ốc. Di động qua lại như một quả lắc đồng hồ. Di động lợn sóng. Ở môi trường ẩm ướt cả 3 loại di động này có thể tồn tại và kéo dài đến 2 ngày . Xoắn khuẩn giang mai là 1 loại vi khuẩn yếu, ra ngoài cơ thể nó không sống quá được vài tiếng đồng hồ, nó chết nhanh chóng ở nơi khô, ở nơi ẩm ớt nó sống dai dẳng hơn. ở trong nước đá và độ lạnh - 20ºC nó vẫn di động được rất lâu. ở 45ºC nó bị bất động và có thể sống được 30 phút. Xà phòng có thể giết được xoắn khuẩn sau vài phút. Xoắn khuẩn vào cơ thể qua chỗ da và niêm mạc bị xây xát thường là do tiếp xúc trực tiếp do giao hợp,đường sinh dục,đường hậu môn hay đường miệng. Từ đó xoắn khuẩn đi vào hạch và 1 vài giờ sau nó đi vào máu và lan truyền khắp cơ thể. 135
123. 3.1.3 Cách lây truyền Xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể người lành qua giao hợp đường âm đạo, đường hậu môn hoặc đường miệng. Ngoài ra bệnh có thể lây gián tiếp qua các đồ dùng, vật dụng bị nhiễm xoắn trùng. Lây qua các vết xước trên da – niêm mạc khi thầy thuốc tiếp xúc mà không được bảo vệ. Lây do truyền máu: truyền máu hoặc tiêm chích mà bơm kim tiêm không vô khuẩn. Lây từ mẹ sang con, thường sau tháng thứ 3 của thai kz và gây bệnh giang mai bẩm sinh. 136
124. 3. 2 Triệu chứng lâm sàng: 3.2.1. Giang mai thời kz I a. Săng (chancre) Thương tổn đơn độc, số lượng thường chỉ có một, xuất hiện ngay tại nơi xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Săng giang mai có thể xuất hiện thông thường khoảng 3 - 4 tuần (khoảng 10 - 90 ngày) sau lây nhiễm. Săng có đặc điểm: Là vết trợt nông, chỉ mất một phần thượng bì, hình tròn hay bầu dục, không có bờ nổi gờ lên hoặc lõm xuống, bề mặt bằng phẳng, màu đỏ thịt tươi. Nền của săng giang mai thường rắn, cứng như tờ bìa, đó là đặc điểm quan trọng giúp phân biệt các vết trợt khác. Săng giang mai không ngứa, không đau, không có mủ, không điều trị cũng tự khỏi. Thường kèm theo viêm hạch vùng lân cận. Vị trí khu trú: săng thường thấy ở bộ phận sinh dục (>90% các trường hợp). Ngoài ra săng còn có thể xuất hiện ở một số vị trí khác như: môi, lưỡi, amidan (do quan hệ miệng - sinh dục), ngón tay (thường ở nữ hộ sinh), trán, vú v.v b. Hạch Vài ngày sau khi có săng ở bộ phận sinh dục, các hạch vùng bẹn thường bị viêm, họp thành chùm, trong đó có một hạch to hơn các hạch khác gọi là “hạch chúa”. Hạch rắn, không đau, không hóa mủ, không dính vào nhau và vào tổ chức xung quanh, di động dễ. 137
125. Giang mai thời kz I a. Săng (chancre) b. Hạch 138
126. 3.2.2. Giang mai thời kz II Thời kz thứ II bắt đầu khoảng 6 - 8 tuần sau khi có săng. Đây là giai đoạn xoắn khuẩn vào máu và đi đến tất cả các cơ quan trong cơ thể nên thương tổn có tính chất lan tràn, ăn nông hời hợt trên mặt da, có rất nhiều xoắn khuẩn trên thương tổn nên thời kz này rất lây, nguy hiểm nhiều cho xã hội hơn là bản thân bệnh nhân. Bệnh tiến triển thành nhiều đợt, dai dẳng từ 1 - 2 năm. Các phản ứng huyết thanh trong giai đoạn này dương tính rất mạnh. Giang mai thời kz II có thể chia thành: giang mai thời kz II sơ phát và giang mai thời kz II tái phát. 139
127. a. Giang mai II sơ phát: có các triệu chứng sau Đào ban (Roseole): là những vết màu hồng tươi như cánh đào, bằng phẳng với mặt da, hình bầu dục, số lượng có thể ít hoặc nhiều. Sờ mềm, không thâm nhiễm, không ngứa, không đau. Khu trú chủ yếu ở hai bên mạng sườn, mặt, lòng bàn tay/chân. Đào ban xuất hiện ở da đầu gây rụng tóc. Đào ban tồn tại một thời gian không điều trị gì cũng mất đi để lại vết nhiễm sắc tố loang lổ. Mảng niêm mạc: là vết trợt rất nông của niêm mạc, không có bờ, có thể nhỏ bằng hạt đỗ hay đồng xu. Bề mặt thường trợt ướt, đôi khi hơi nổi cao, sần sùi hoặc nứt nẻ đóng vảy tiết, chứa nhiều xoắn khuẩn nên rất lây. Vị trí thường gặp ở các niêm mạc mép, lỗ mũi, hậu môn, âm hộ, rãnh quy đầu. Vết loang trắng đen: là những di tích còn lại của đào ban, sẩn tạo thành các vết loang trắng đen loang lổ. Nếu thương tổn tập trung ở cổ thì gọi là “vòng vệ nữ”. Viêm hạch lan tỏa: có thể thấy hạch ở bẹn, nách, cổ, dưới hàm, ụ ròng rọc. Hạch to nhỏ không đều, không đau, không dính vào nhau. Trong hạch có nhiều xoắn khuẩn. Các triệu chứng toàn thân: Nhức đầu thường hay xảy ra về ban đêm. Rụng tóc đều, làm tóc bị thưa dần, còn gọi là rụng tóc kiểu “rừng thưa”. 140
128. b. Giang mai II tái phát Thời kz này bắt đầu khoảng tháng thứ 4 đến tháng 12 kể từ khi mắc giang mai I. Các triệu chứng của giang mai II sơ phát tồn tại trong một thời gian rồi lại mất đi cho dù không điều trị. Qua một thời gian im lặng (giang mai kín) lại phát ra các thương tổn da, niêm mạc. Đó chính là giang mai thời kz II tái phát. Số lượng thương tổn ít hơn, nhưng tồn tại dai dẳng hơn. Các thương tổn giang mai II tái phát: đào ban tái phát với ít vết hơn, nhưng kích thước mỗi vết lại to hơn, khu trú vào một vùng và hay sắp xếp thành hình vòng. 141
129. Sẩn giang mai: trên các vùng da khác nhau , xuất hiện những sẩn, nổi cao hơn mặt da, rắn chắc, màu đỏ hồng, hình bán cầu, xung quanh có viền vảy. Các sẩn giang mai rất đa dạng về hình thái: Sẩn dạng vẩy nến, dạng trứng cá, dạng thủy đậu, dạng loét Ở hậu môn, âm hộ, các sẩn thường to hơn bình thường, có chân bè rộng, bề mặt phẳng và ướt, có khi xếp thành vòng xung quanh hậu môn, âm hộ. Các sẩn này chứa rất nhiều xoắn khuẩn và rất lây được gọi là sẩn phì đại hay sẩn sùi. Ở lòng bàn tay, bàn chân các sẩn giang mai có bề mặt phẳng, bong vảy da hoặc dày sừng, bong vảy theo hướng ly tâm nên thường tạo thành viên vảy mỏng ở xung quanh, gọi là "viền vảy Biette". Biểu hiện khác của giang mai thời kz II: Có thể thấy viêm mống mắt, viêm gan, viêm họng khàn tiếng, viêm màng xương, đau nhức xương cơ đùi về đêm, viêm thận, biểu hiện thần kinh (đau, nhức đầu). 142
130. 3.2.3. Giang mai thời kz III Thời kz này thường bắt đầu vào năm thứ 3 của bệnh. Ngày nay ít gặp giang mai thời kz III vì người bệnh thường được phát hiện và điều trị sớm bằng Penixilin. Ở thời kz này thương tổn có tính chất khu trú, mang tính phá hủy tổ chức, gây nên những di chứng không hồi phục, thậm chí tử vong cho bệnh nhân. Đối với xã hội, thời kz này ít nguy hiểm vì khả năng lây lan trong cộng đồng bị hạn chế. 143
131. Các thương tổn giang mai III: Đào ban giang mai III: là những vết màu hồng, sắp xếp thành nhiều vòng cung, tiến triển rất chậm, tự khỏi, không để lại sẹo. Củ giang mai: thương tổn ở trung bì, nổi lên thành hình bán cầu có đường kính khoảng 5 - 20mm, giống như hạt đỗ xanh. Các củ có thể đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành đám, nhưng thường sắp xếp thành hình nhẫn, hình cung hoặc vằn vèo. Cũng có khi loét ra và đóng vảy tiết đen. Gôm giang mai (Gomme): gôm giang mai là thương tổn đặc trưng của giang mai thời kz III. Gôm là một thương tổn chắc ở hạ bì, tiến triển qua 4 giai đoạn: Bắt đầu là những cục trứng dưới da sờ giống như hạch, dần dần các cục này to ra, mềm dần và vỡ chảy ra dịch tính giống như nhựa cao su tạo thành vết loét và vết loét dần dần lên da non rồi thành sẹo. Gôm có thể nhiều hoặc ít và có thể khu trú vào bất kz chỗ nào. Vị trí thường gặp là mặt, da đầu, mông, đùi, mặt ngoài phần trên cẳng chân, v.v Ở niêm mạc, vị trí thông thường là miệng, môi, vòm miệng, lưỡi, mũi, hầu 144
132. Ngoài thương tổn ở da/niêm mạc, giang mai thời kz III cũng thường khu trú vào phủ tạng như: Tim mạch: gây phình động mạch, hở động mạch chủ. Mắt: viêm củng mạc, viêm mống mắt. Thần kinh: viêm màng não cấp, kinh. Gôm ở màng não, tủy sống gây tê liệt. 3.2.4. Giang mai kín hay còn gọi là giang mai tiềm ẩn Bệnh giang mai tiến triển qua các giai đoạn, giữa các giai đoạn có thời kz im lặng không biểu hiện triệu chứng bệnh, chỉ có thể phát hiện bằng xét nghiệm huyết thanh. Giang mai kín sớm: các thương tổn giang mai biến mất, không có triệu chứng thực thể và cơ năng. Thời gian thường trong vòng hai năm đầu. Giang mai kín muộn: trên da không có thương tổn, có thể kéo dài vài tháng hay rất nhiều năm (có thể 10 - 20 năm hoặc lâu hơn). Chỉ phát hiện bằng phản ứng huyết thanh hoặc có khi đẻ ra một em bé bị giang mai bẩm sinh thì người mẹ mới được phát hiện ra mắc bệnh. 145
133. 3.2.5. Giang mai bẩm sinh a. Giang mai bẩm sinh sớm Thường xuất hiện trong 2 năm đầu của trẻ, nhưng thường gặp nhất vẫn là 3 tháng đầu. Các biểu hiện thường mang tính chất của giang mai thời kz thứ II mắc phải ở người lớn. Có thể có các triệu chứng sau: Phỏng nước lòng bàn tay/chân, thường gặp hơn là triệu chứng bong vảy ở lòng bàn tay, chân, Sổ mũi, khụt khịt mũi, viêm xương sụn Giả liệt Parrot: thường trong 6 tháng đầu của trẻ sau sinh, có thể gặp chứng viêm xương sụn ở các xương dài với các biểu hiện: xương to, đau các đầu xương làm trở ngại vận động các chi hay "giả liệt Parrot". Toàn thân: trẻ đẻ ra nhỏ hơn bình thường, da nhăn nheo như ông già, bụng to, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to. 146
134. b. Giang mai bẩm sinh muộn Xuất hiện sau đẻ 3 - 4 năm hoặc khi đã trưởng thành. Các triệu chứng của giang mai bẩm sinh muộn thường mang tính chất của giang mai thời kz thứ III mắc phải ở người lớn. Các triệu chứng thường gặp là: Viêm giác mạc kẽ: thường xuất hiện lúc dậy thì, bắt đầu bằng các triệu chứng nhức mắt, sợ ánh sáng ở một bên, về sau cả hai bên. Có thể dẫn đến mù. Lác quy tụ. Điếc cả hai tai bắt đầu từ 10 tuổi, thường kèm theo viêm giác mạc kẽ. Cũng có khi trên lâm sàng, người ta không phát hiện được các dấu hiệu của giang mai bẩm sinh sớm, giang mai bẩm sinh muộn mà chỉ thấy thủng vòm miệng, mũi tẹt, trán dô, xương chày lưỡi kiếm Đấy chính là các di chứng của giang mai bẩm sinh do các thương tổn giang mai ở bào thai đã liền sẹo để lại. 147
135. 3.3 Xét nghiệm 3.3.1 Tìm vi khuẩn Lấy bệnh phẩm trên vết trợt, vết loét hay trên sẩn, mảng niêm mạc, chọc trong hạch. Soi trực tiếp trên kính hiển vi nền đen, xoắn khuẩn nhìn thấy dưới dạng lò xo di động. Các phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai 3.3.2 Kỹ thuật phát hiện nhanh: Phản ứng Citochol bằng giọt máu hiện nay không làm. Phản ứng RPR (Rapid) Rapid Plasma Reagin. Kháng nguyên Cardiolipin tinh chế có gắn than hoạt. Kết quả nhanh và độ đặc hiệu cao. 3.3.3 Các phản ứng huyết thanh cổ điển bao gồm: Phản ứng kết hợp bổ thể nh BW cổ điển, BWKolm. Phản ứng lên bông như VDRL, Kahn, Citochol. Tất cả các phản ứng này đều dùng kháng nguyên không phải là xoắn khuẩn mà dùng kháng nguyên lipit lấy từ phủ tạng người, tim bò, bê để phát hiện kháng nguyên reagin có trong huyết thanh bệnh nhân. 148
136. 3.3.4 Các phản ứng đặc hiệu gồm: Phản ứng bất động xoắn khuẩn TPI (Treponemal Pallidum immobili sation test). Phản ứng kháng thể xoắn khuẩn huznh quang. FTA (Fluorescent treponemal antibody). Tpeponemal Antiboly Test và FTA abs (Fluorescent treponemal antibody absorption test đơn giản hơn TPI nh- ng đặc hiệu hơn nên đợc sử dụng rộng rãi để khẳng định chẩn đoán. Phản ứng ngưng kết hồng cầu có gắn kháng nguyên kháng khuẩn TPHA (Treponemal pallidum hemagglutination test). Các phản ứng kháng nguyên là xoắn khuẩn này đều dương tính với một số bệnh khác như Pinta, ghẻ cóc (Pian). 149
137. 3.4. Điều trị: 3.4.1. Nguyên tắc Điều trị sớm và đủ liều để khỏi bệnh, ngăn chặn lây lan, đề phòng tái phát và di chứng. Điều trị đồng thời cho cả bạn tình của bệnh nhân. Penicillin là thuốc được lựa chọn, cho đến nay chưa có trường hợp nào xoắn khuẩn giang mai kháng Penixilin. 150
138. 3.4.2. Điều trị cụ thể: Penixilin Tùy theo bệnh giang mai mới mắc hay đã mắc lâu mà áp dụng phác đồ thích hợp. Điều trị giang mai thời kz I áp dụng 1 trong 3 phác đồ theo thứ tự ưu tiên: Benzathin penixilin G, 2.400.000đv tiêm bắp sâu liều duy nhất, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000đv, hoặc Penixilin procaine G: tổng liều 15.000.000đv. Mỗi ngày tiêm 1.000.000đv, chia 2 sáng 500.000đv, chiều 500.000đv, hoặc Benzyl penixilin G hòa tan trong nước. Tổng liều 30.000.000đv. Ngày tiêm 1.000.000đv chia làm nhiều lần, cứ 2-3h tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000 - 150.000đv. Điều trị giang mai II sơ phát, giang mai kín sớm: áp dụng 1 trong 3 phác đồ theo thứ tự ưu tiên: Benzathin penixilin G: tổng liều 4.800.000đv tiêm bắp sâu, trong 2 tuần liên tiếp. Mỗi tuần tiêm 2.400.000 đv, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000đv, hoặc Penixilin procaine G: tổng liều 15.000.000đv. Mỗi ngày tiêm 1.000.000đv, chia hai mũi, sáng 500.000đv, chiều 500.000đv, hoặc Benzyl penixilin G hòa tan trong nước. Tổng liều 30.000.000đv. Ngày tiêm 1.000.000đv chia làm nhiều lần cứ 2 - 3h tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000 - 150.000đ.v. Nếu dị ứng với penixilin thì thay thế bằng: tetracyclin 2g/ngày x 15 ngày hoặc erythromycin 2g/ngày x 15 ngày. 151
139. Điều trị giang mai II tái phát, phụ nữ có thai, giang mai III, giang mai kín muộn, giang mai bẩm sinh muộn ở người lớn. Áp dụng một trong ba phác đồ theo thứ tự ưu tiên: Benzathin penixilin G, tổng liều 9.600.000đv, tiêm bắp sâu trong 4 tuần liên tiếp. Mỗi tuần tiêm 2.400.000đv, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000đv, hoặc Penixilin procaine G: Tổng liều 30.000.000đv. Mỗi ngày tiêm 1.000.000đv, chia 2 lần, sáng 500.000đv, chiều 500.000đv, hoặc Benzyl penixilin G hòa tan trong nước. Tổng liều 30.000.000đv. Ngày tiêm 1.000.000đv chia làm nhiều lần, cứ 2 - 3h tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000 - 150.000đv. Nếu bệnh nhân dị ứng với penixilin có thể thay thế bằng tetracyclin 2g/ngày trong 15 - 20 ngày. Phụ nữ có thai dùng erythromycin 2g/ngày trong 15 - 20 ngày. 152
140. Điều trị giang mai bẩm sinh: Đối với giang mai bẩm sinh sớm trẻ 2 tuổi): Benzyl penixilin G 20.000 - 30.000đv/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia 2 lần, trong 14 ngày. Nếu bệnh nhân dị ứng với penixilin: erythromycin 7,5 - 12,5mg/kg, uống 4 lần/ngày trong 30 ngày. 153
141. 3.5 Phòng bệnh giang mai Phòng cá nhân: mỡ penicillin, mỡ calomel rửa xà phòng vẫn không đảm bảo. Bao cao su: có thể lây qua chỗ xây xát khác không được bao cao su bảo vệ. Phòng chống trong cộng đồng: Hợp tác nhiều ngành để giáo dục nam nữ thanh niên sống lành mạnh - Bảo vệ thuần phong mỹ tục của dân tộc. Phòng ngừa thái hoá truỵ lạc. Chống nạn mãi dâm gái điếm. Cải tạo gái điếm. Xây dựng qui chế cưới xin (cần kiểm tra sức khoẻ trước khi cho đăng k{ kết hôn). Giáo dục y tế về bệnh lây truyền qua đường tình dục. Xây dựng mạng lới y tế từ trung ương đến phường xã chú trọng các thành phố, đô thị, hải cảng. Tổ chức lồng ghép các hoạt động phòng chống bệnh vào hoạt động của mạng lưới đa khoa. 154
142. 4. NHIỄM CHLAMYDIA TRACHOMATIS SINH DỤC - TIẾT NIỆU 4.1 Đặc điểm: (Chlamydia trachomatis infection) ‒ Từ đầu những năm 1970 người ta đã biết C. trachomatis gây nhiễm khuẩn đường sinh dục có triệu chứng gần giống như bệnh lậu. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới hàng năm có 89 triệu trường hợp mới mắc Chlamydia. ‒ Theo báo cáo của CDC, số trường hợp nhiễm chlamydia tăng gấp 3 lần chỉ trong 10 năm, từ năm 1994 là 450.000 trường hợp và đến năm 2014 tăng lên con số là 1,4 triệu 4.2 Căn nguyên: ‒ Chlamydia trachomatis là một trong ba loài thuộc nhóm Chlamydia- là một nguyên nhân rất quan trọng gây mù loà và bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD). ‒ Chlamydia là vi khuẩn nội tế bào bắt buộc do không có khả năng tổng hợp các hợp chất có năng lượng cao. Tiến triển của bệnh và biểu hiện lâm sàng của nhiễm chlamydia là do hiệu quả phối hợp của huỷ hoại tổ chức tế bào do chlamydia nhân lên và đáp ứng viêm của tổ chức với vi khuẩn này và các chất hoại tử do tế bào bị phá huỷ. ‒ Nhiễm chlamydia có thể đồng nhiễm với lậu, U. urealyticum, M. genitalium, trùng roi và nhiễm HSV. 155
143. 4.3. Triệu chứng lâm sàng: ‒ Biểu hiện lâm sàng của bệnh gần giống với bệnh lậu. ‒ Cả hai loại vi khuẩn này thường gây nhiễm tế bào biểu mô lát trụ của niệu đạo rồi lan lên mào tinh hoàn, cổ tử cung- niêm mạc tử cung, vòi trứng, phúc mạc và trực tràng. ‒ Cả hai vi khuẩn đều có thể gây viêm dưới biểu mô, loét biểu mô và gây sẹo. ‒ Tuy nhiên, C. trachomatis ít gây nhiễm khuẩn toàn thân. 4.3.1. Nhiễm C. trachomatis ở nam: ‒ Biểu hiện nhiễm C. trachomatis ở nam chủ yếu là viêm niệu đạo. ‒ Thời gian ủ bệnh khá dài 7-21 ngày. ‒ Viêm niệu đạo: Ở các bệnh nhân bị viêm niệu đạo không do lậu (Non- gonococcal urethritis-NGU) có khoảng 35-50% do C. trachomatis. Triệu chứng của bệnh là đi tiểu khó (đái buốt, đái rắt, đau khi đi tiểu) và tiết dịch niệu đạo, dịch nhày màu trắng đục hay trắng trong, số lượng ít đến vừa. Khám thấy miệng sáo đỏ, viêm nề, không thấy các bệnh l{ khác như sưng hạch bẹn, các ổ đau trong niệu đạo, các thương tổn bệnh herpes ở miệng sáo và dương vật. ‒ Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng bệnh, có tới trên 50% không biểu hiện triệu chứng, khi xét nghiệm dịch niệu đạo bằng nhuộm Gram không thấy song cầu Gram (-) và có 5 bạch cầu đa nhân/vi trường với độ phóng đại 1000X. 157
144. ‒ Viêm mào tinh hoàn và viêm tuyến tiền liệt: C. trachomatis là nguyên nhân chủ yếu gây viêm mào tinh hoàn mà trước đây cho rằng không rõ căn nguyên. Biểu hiện lâm sàng là đau một bên bìu, phù nề, đau và sốt- thường có viêm niệu đạo. Tuy vậy, có khi không có triệu chứng của viêm niệu đạo. Điều trị bằng tetraxyclin bệnh tiến triển tốt, điều đó ủng hộ cho quan điểm cho rằng C. trachomatis là căn nguyên gây bệnh. Vai trò gây bệnh của C. trachomatis trong viêm tuyến tiền liệt không do vi khuẩn chưa được rõ. ‒ Viêm trực tràng: Ở những người giao hợp qua đường hậu môn thì C. trachomatis có thể gây viêm trực tràng. Biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn từ không có triệu chứng đến có triệu chứng giống viêm trực tràng do lậu rồi biểu hiện đau trực tràng và chảy máu, tiết nhày và ỉa chảy. ‒ Hội chứng Reiter gồm các triệu chứng : Viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt, Viêm khớp và các thương tổn đặc trưng ở da, niêm mạc có liên quan đến nhiễm trùng C. trachomatis 158
145. 4.3.2. Nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ: ‒ Viêm cổ tử cung: Đa số bệnh nhân không có biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng bệnh, khoảng 1/3 có dấu hiệu tại chỗ. Các dấu hiệu thường gặp là tiết dịch nhày mủ và lộ tuyến phì đại với biểu hiện phù nề, xung huyết và dễ chảy máu. Khám lâm sàng cổ tử cung thấy cổ tử cung dễ chảy máu, có dịch mủ tử cung và phù nề ở vùng lộ tuyến phì đại cổ tử cung. Nhuộm Gram dịch tiết cổ tử cung thấy có > 30 bạch cầu /vi trường, độ phóng đại 1000X. ‒ Viêm niệu đạo: Biểu hiện triệu chứng gồm có tiết dịch niệu đạo, miệng niệu đạo đỏ hoặc phù nề. Ở những người có dịch tiết cổ tử cung có kèm theo đái khó, đái rắt là gợi { việc bệnh nhân đồng thời bị viêm niệu đạo do C. trachomatis. Viêm niệu đạo do C. trachomatis có thể được nghĩ đến ở những người phụ nữ trẻ ở tuổi hoạt động tình dục mạnh mà có đi tiểu khó, đái rắt và mủ niệu, đặc biệt khi họ có bạn tình có triệu chứng viêm niệu đạo hoặc có bạn tình mới. Nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo thấy có trên 10 bạch cầu đa nhân trung tính/vi trường độ phóng đại 1000X, không thấy có lậu cầu, trùng roi và trực khuẩn. Tuy nhiên, đại đa số bệnh nhân bị viêm niệu đạo do C. trachomatis không có triệu chứng lâm sàng. 159
146. ‒ Viêm tuyến Bartholin: Cũng như lậu cầu, C. trachomatis gây viêm xuất tiết ống tuyến Bartholin. Viêm tuyến Bartholin có mủ có thể do C. trachomatis đơn thuần hay phối hợp với lậu cầu. ‒ Viêm nội mạc tử cung: Có tới gần một nửa số bệnh nhân viêm cổ tử cung và hầu hết số viêm vòi trứng bị viêm nội mạc tử cung. Vi khuẩn lan qua niêm mạc tử cung lên vòi trứng. Sốt sau khi đẻ và viêm nội mạc tử cung sau đẻ thường do không điều trị C. trachomatis khi mang thai. ‒ Viêm vòi trứng: Viêm vòi trứng cũng là biến chứng của viêm cổ tử cung do C. trachomatis. Tuy vậy, triệu chứng rất nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. Hậu quả sẹo ống dẫn chứng gây nên chửa ngoài tử cung và vô sinh. ‒ Viêm quanh gan (HC Fitz-Hugh- Cutis): Viêm quanh gan có thể xảy ra sau hoặc cùng lúc với viêm vòi trứng. Bệnh có thể được nghĩ đến khi gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động tình dục mạnh, có biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, buồn nôn hoặc nôn. 160
147. 4.4. XÉT NGHIỆM: ‒ Nuôi cấy phân lập: có độ đặc hiệu và độ nhạy cao. ‒ Miễn dịch huznh quang trực tiếp bằng kháng thể đơn dòng có độ nhạy không cao. ‒ Miễn dịch gắn men: ELISA bằng kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng, độ nhạy đạt 60-80%, đặc hiệu 97-99%. ‒ PCR hoặc LCR: là kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất. 161
148. 4.5 Điều trị: ‒ Trị liệu được lựa chọn là Tetraxyclin hoặc Doxycyclin trong 1-3 tuần. ‒ Điều trị nhiễm C. trachomatis không biến chứng ở niệu đạo, cổ tử cung và trực tràng: Doxycyclin 100mg uống 2 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc Tetracyclin 1g/ngày trong 7 ngày, hoặc Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc Ofloxacin 300mg uống 2 viên/ngày trong 7 ngày Erythromycin 500mg uống 4 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc ‒ Theo dõi sau điều trị cho thấy có một số trường hợp bị lại (5-10%) có thể do tái phát hoặc tái nhiễm. ‒ Một số bệnh nhân sau điều trị mặc dù không còn C. trachomatis nhưng vẫn còn triệu chứng hoặc tái phát triệu chứng bệnh (10-15%) có thể do đồng thời bị một tác nhân gây bệnh khác. ‒ Điều trị cho phụ nữ có thai: Erythromycin 500mg uống 4 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc Azithromycin 1g uống liều duy nhất ‒ Các bạn tình của bệnh nhân: Cần được xét nghiệm trong vòng 30 ngày sau khi phơi nhiễm hoặc được điều trị bằng tetraxyclin, doxycyclin. 162
149. 5. BỆNH HẠ CAM (Chancroid) 6. BỆNH HỘT XOÀI (Lymphogranuloma venereum) 163
150. 5. BỆNH HẠ CAM (Chancroid) ‒ Hạ cam là một bệnh cấp tính, lây truyền qua đường tình dục và có thời gian ủ bệnh ngắn 2-5 ngày. ‒ Biểu hiện đặc trưng của bệnh là một vết loét đau nơi vi khuẩn xâm nhập, thường là sinh dục ngoài và gây viêm hạch bẹn có mủ. ‒ Bệnh hạ cam có đồng yếu tố dịch tễ học trong lây truyền HIV, làm tăng khả năng lây truyền HIV từ 5-9 lần hoặc cao hơn nữa. ‒ Dịch tễ học: Bệnh có trên toàn cầu, nhưng gặp nhiều ở các nước đang phát triển, đặc biệt ở châu Phi. Việt nam hiện nay hiếm gặp và đa số bệnh nhân ở phía Nam. Nam bị bệnh nhiều hơn nữ, viêm hạch bạch huyết cũng hay gặp ở nam. Lây truyền từ người này sang người khác qua quan hệ tình dục không an toàn. ‒ Căn nguyên: Tác nhân gây bệnh là trực khuẩn Gram (-) có tên là Haemophilus ducreyi. Bệnh lây qua tiếp xúc trực tiếp, chủ yếu lây qua quan hệ tình dục không an toàn. Trực khuẩn hạ cam có thể tự lây nhiễm từ thương tổn ra vùng da, niêm mạc lành nên bệnh nhân thường có nhiều thương tổn. 164