›
›

Bài giảng Lý thuyết giải phẫu bệnh (Phần 2)

pdf 249 trang phuongnguyen 4282
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Lý thuyết giải phẫu bệnh (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_ly_thuyet_giai_phau_benh_phan_1.pdf

Nội dung text: Bài giảng Lý thuyết giải phẫu bệnh (Phần 2)

  1. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 99 BEÄNH HEÄ TIM MAÏCH Muïc tieâu: 1. Keå teân caùc loaïi beänh lyù thöôøng gaëp trong beänh lyù tim vaø maïch maùu. 2. Naém vöõng dònh nghóa, caùc yeáu toá nguy cô, hình thaùi toån thöông, cô cheá hình thaønh, dieãn tieán vaø bieán chöùng cuûa töøng loaïi beänh. BEÄNH LYÙ MAÏCH MAÙU NHAÉC LAÏI MOÂ HOÏC: So saùnh giöõa ñoäng maïch vaø tónh maïch cuøng caáp, ñoäng maïch (ñm) coù thaønh daày hôn ñeå chòu ñöôïc moät aùp löïc maùu cao hôn; traùi laïi, tónh mach (tm) coù ñöôøng kính töông ñoái lôùn hôn, loøng maïch roäng hôn vaø thaønh moûng hôn. Caáu truùc chung cuûa thaønh maïch goàm 3 lôùp ñoàng taâm: aùo trong, aùo giöõa vaø aùo ngoaøi. Döïa vaøo ñöôøng kích vaø 1 soá ñaëc ñieåm moâ hoïc, phaân bieät: - Ñoäng maïch lôùn töùc caùc ñoäng maïch chun, thí duï nhö ñm chuû,ñm coå, ñm döôùi ñoøn, ñm chaäu vaø ñm phoåi. - Ñoäng maïch trung bình töùc caùc ñm cô, thí duï nhö ñm vaønh tim - Ñoäng maïch nhoû, ñk < 2mm, laø caùc ñm naèm trong caùc moâ -cô quan - Tieåu ñoäng maïch, coù ñk 20-100mcm - Mao maïch coù thaønh chæ goàm 1 lôùp teá baøo noäi moâ töïa leân maøng ñaùy ÔÛ ñoäng maïch, aùo trong goàm 1 lôùp teá baøo noäi moâ, döïa treân 1 moâ lieân keát moûng; aùo trong ñöôïc giôùi haïn vôùi aùo giöõa baèng 1 maøng chun daày goïi laø maøng ngaên chun trong, coù caùc cöûa soå qua ñoù caùc teá baøo cô trôn cuûa aùo giöõa coù theå di chuyeån töø aùo giöõa vaøo aùo trong. AÙo giöõa goàm caùc laù chun ñoái vôùi ñm chun, hoaëc caùc lôùp cô trôn xeáp voøng ñoái vôùi ñm cô. AÙo ngoaøi laø 1 lôùp moâ lieân keát moûng, coù chöùa caùc sôïi thaàn kinh vaø caùc maïch nuoâi maïch (vasa vasorum). 1/3 trong cuûa thaønh maïch ñöôïc nuoâi döôõng bôûi oxygen vaø caùc chaát dinh döôõng thaám tröïc tieáp töø maùu trong loøng maïch; 2/3 ngoaøi do maïch cuûa maïch cung caáp. I. BEÄNH XÔ CÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH (arteriosclerosis) Laø 1 nhoùm beänh coù ñaëc ñieåm chung laø thaønh maïch maùu daày leân vaø maát tính ñaøn hoài. Phaân bieät 3 loaïi: - Xô vöõa ñoäng maïch: laø loaïi thöôøng gaëp nhaát vaø quan troïng nhaát. - Hoùa voâi aùo giöõa ñoäng maïch - Xô cöùng tieåu ñoäng maïch A. XÔ VÖÕA ÑOÄNG MAÏCH ( atherosclerosis) 1. Ñònh nghóa: Beänh xô vöõa ñoäng maïch (XVÑM) xaûy ra ôû caùc ñoäng maïch côõ lôùn vaø trung bình, ít thaáy ôû caùc ñoäng maïch nhoû coù ñöôøng kính < 2mm. Toån thöông cô baûn cuûa beänh XVÑM laø caùc vuøng daày leân cuûa lôùp aùo trong, goïi laø maûng xô vöõa (fibrolipid plaque). Caùc maûng xô vöõa luùc ñaàu coøn nhoû vaø thöa thôùt, daàn daàn taêng kích thöôùc gaây ra heïp loøng maïch . 2. Caùc yeáu toá nguy cô: Beänh XVÑM raát phoå bieán ôû caùc nöôùc phaùt trieån cao, laø nguyeân nhaân cuûa hôn 50% caùc tröôøng hôïp töû vong haøng naêm ôû Myõ. Caùc ñieàu tra dòch teã hoïc ñaõ xaùc ñònh ñöôïc moät soá yeáu toá nguy cô laøm deã maéc beänh XVÑM nhö sau: - Caùc yeáu toá chính: taêng cholesterol maùu, cao huyeát aùp, huùt thuoác laù, beänh tieåu ñöôøng. - Caùc yeáu toá phuï: beùo phì, ít hoaït ñoäng theå löïc, nam giôùi, tuoåi cao, stress, duøng thuoác ngöøa thai, aên quaù nhieàu ñöôøng,
  2. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 100 3. Hình thaùi toån thöông: a/ Ñaïi theå: Maûng xô vöõa coù hình baàu duïc, maàu traéng hay vaøng nhaït; kích thöôùc töø 0,3 - 1,5 cm; naèm raûi raùc doïc theo chieàu daøi cuûa ñoäng maïch. Maûng xô vöõa thöôøng thaáy ôû ñoäng maïch chuû, ñoäng maïch naõo, ñoäng maïch vaønh tim, ñoäng maïch coå, ñoäng maïch maïc treo, ñoäng maïch chaäu, ñoäng maïch ñuøi (Hình 1). Hình 1: Caùc maûng xô vöõa ôû ñoäng maïch chuû ngöïc (A), doäng maïch chuû buïng (B) b/ Vi theå: Maûng xô vöõa naèm trong lôùp aùo trong cuûa thaønh maïch, khi caét ngang thaáy coù 2 thaønh phaàn: (Hình 2) Hình 2: Caáu taïo maûng xô vöõa
  3. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 101 - Thaønh phaàn muõ sôïi (fibrous cap): naèm treân beà maët, laø 1 moâ lieân keát ñaëc giaøu sôïi collagen, ñöôïc phuû beân treân bôûi lôùp teá baøo noäi moâ; giöõa caùc sôïi collagen coù caùc teá baøo cô trôn, ñaïi thöïc baøo, limphoâ baøo. - Trung taâm vöõa nhaõo (atheroma): laø 1 khoái laày nhaày nhö chaùo vöõa maàu vaøng naèm beân döôùi muõ sôïi, caáu taïo bôûi lipid vaø cholesterol. Caùc phaân töû cholesterol coù theå keát tuï thaønh nhöõng tinh theå hình kim; ngoaøi ra taïi ñaây coøn coù caùc maûnh vuïn teá baøo hoaïi töû, caùc ñaïi thöïc baøo chöùa ñaày khoâng baøo môõ trong baøo töông ( coøn goïi laø teá baøo boït). (Hình 3, 4) ÔÛ vuøng ngoaïi vi cuûa maûng xô vöõa coù theå thaáy nhieàu maïch maùu taân sinh. Hình 3: Maûng xô vöõa vôùi 2 thaønh phaàn Hình 4: Trung taâm vöõa nhaõo chöùa tinh theå cholesterol (1) vaø teá baøo boït (2) 4. Cô cheá hình thaønh maûng xô vöõa: Vaãn coøn laø giaû thuyeát, theo ñoù toån thöông khôûi ñaàu cuûa beänh XVÑM laø 1 toån thöông veà caáu truùc hoaëc chöùc naêng cuûa caùc teá baøo noäi moâ döôùi taùc ñoäng keùo daøi cuûa caùc yeáu toá nguy cô ñaõ neâu treân. Toån thöông teá baøo noäi moâ daãn ñeán söï taêng tính thaám ñoái vôùi caùc thaønh phaàn trong huyeát töông nhö lipid vaø cholesterol, taêng keát dính caùc tieåu caàu vaø gia taêng söï xuyeân maïch cuûa
  4. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 102 caùc mono baøo. Keát quaû laø coù söï gia taêng soá löôïng ñaïi thöïc baøo vaø söï laéng ñoïng lipid vaø cholesterol trong lôùp aùo trong cuûa thaønh ñoäng maïch. Caùc ñaïi thöïc baøo bieán thaønh teá baøo boït do nhaäp baøo quaù möùc lipid vaø cholesterol. Maët khaùc, caùc yeáu toá taêng tröôûng nhö PDGF vaø TGF beâta; ñöôïc tieát ra bôûi caùc teá baøo noäi moâ, tieåu caàu vaø ñaïi thöïc baøo; seõ kích thích caùc teá baøo cô trôn di chuyeån töø lôùp aùo giöõa vaøo lôùp aùo trong vaø tieán haønh phaân baøo taïi ñaây. Caùc teá baøo cô trôn seõ thay ñoåi töø kieåu hình "co duoãi" thaønh kieåu hình "toång hôïp-taêng sinh", saûn xuaát caùc sôïi collagen vaø sôïi chun, taïo thaønh muõ sôïi cuûa maûng xô vöõa. Muõ sôïi caûn trôû söï khuyeách taùn cuûa oxy vaø caùc chaát dinh döôõng töø loøng maïch vaøo lôùp aùo trong, laøm caùc teá baøo boït bò hoaïi töû, keát quaû hình thaønh khoái vöõa nhaõo ôû trung taâm maûng xô vöõa. Maûng xô vöõa cheøn eùp phaù vôõ maøng ngaên chun trong vaø laøm teo moûng lôùp aùo giöõa cuûa thaønh maïch (Hình 5 vaø 6) Hình 5: Cô cheá hình thaønh maûng xô vöõa (A), caùc teá baøo öù ñoïng lipid (*) taäp trung trong lôùp aùo trong (B), caùc teá baøo cô trôn di chuyeån vaøo lôùp aùo trong, taêng sinh vaø thay ñoåi kieåu hình Hình 6: Maûng xô vöõa (MXV) cheøn eùp laøm teo moûng aùo giöõa (AG) thaønh maïch.
  5. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 103 5. Dieãn tieán cuûa maûng xô vöõa vaø caùc haäu quaû: Maûng xô vöõa sau khi ñöôïc hình thaønh seõ lôùn daàn vaø coù theå chòu theâm caùc bieán ñoåi sau: - Loeùt hoaëc nöùt vôõ beà maët maûng xô vöõa (Hình 7A), laøm chaát vöõa nhaõo ôû trung taâm bò rôùt vaøo loøng maïch taïo thaønh cuïc huyeát taéc cholesterol (Hình 7B). - Xuaát huyeát beân trong maûng xô vöõa (Hình 7C): do maùu töø loøng maïch chui vaøo qua choã nöùt vôõ treân beà maët, hoaëc do vôõ caùc maïch maùu taân sinh trong maûng xô vöõa. Keát quaû maûng xô vöõa bò phình to, laøm heïp theâm loøng maïch. - Huyeát khoái: toån thöông teá baøo noäi moâ ôû beà maët maûng xô vöõa do loeùt seõ gaây keát dính tieåu caàu, daãn ñeán söï hình thaønh huyeát khoái (Hình 7D). Cuïc huyeát khoái naøy coù theå bong vaøo loøng maïch vaø trôû thaønh cuïc huyeát taéc. - Calci hoùa: caùc teá baøo hoaïi töû kích thích söï laéng ñoïng calci trong maûng xô vöõa, laøm cho thaønh ñoäng maïch trôû neân cöùng doøn deã vôõ (Hình 7E). Hình 7: Maûng xô vöõa bò loeùt beà maët (A), taïo cuïc huyeát taéc cholesterol (B), xuaát huyeát trong maûng xô vöõa (C), taïo huyeát khoái (D), laéng ñoïng calci (E)
  6. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 104 - Maëc daàu toån thöông ban ñaàu cuûa beänh XVÑM laø caùc maûng xô vöõa thuoäc veà lôùp aùo trong, nhöng khi maûng xô vöõa naøy lôùn daàn, noù seõ cheøn eùp laøm teo moûng lôùp aùo giöõa thaønh maïch (Hình 6). Söï maát ñi caùc teá baøo cô trôn vaø caùc sôïi chun vaø thay vaøo ñoù laø caùc sôïi collagen khoâng ñaøn hoài seõ laøm cho thaønh maïch suy yeáu, deã bò vôõ hoaëc phoàng ra thaønh tuùi phình ñoäng maïch sau nhieàu naêm. Caùc haäu quaû do maûng xô vöõa gaây ra raát ña daïng, goàm coù caùc tình traïng thieáu maùu cuïc boä, nhoài maùu, hoaïi thö vuøng moâ-cô quan töông öùng vôùi maïch maùu bò ngheõn taéc; hoaëc xuaát huyeát noäi do vôõ maïch maùu B. HOÙA VOÂI AÙO GIÖÕA ÑOÄNG MAÏCH (medial calcific sclerosis) Coøn goïi laø beänh Monckeberg, thöôøng gaëp ôû ngöôøi giaø (hieám gaëp tröôùc 50 tuoåi), chöa roõ nguyeân nhaân gaây beänh. Hình thaùi toån thöông: coù söï laéng ñoïng calci trong lôùp aùo giöõa cuûa caùc ñoäng maïch, khoâng coù phaûn öùng vieâm keøm theo, lôùp aùo trong vaø aùo ngoaøi khoâng bò toån thöông, loøng maïch khoâng bò heïp laïi. Thöôøng gaëp ôû ñoäng maïch ñuøi, ñoäng maïch chaøy, ñoäng maïch quay, ñoäng maïch truï. (Hình 8) Hình 8: Moät ñoäng maïch cô bò hoùa voâi aùo giöõa keøm vôùi toån thöông xô vöõa C. XÔ CÖÙNG TIEÅU ÑOÄNG MAÏCH: Phaân bieät 2 loaïi: 1/ Xô cöùng tieåu ñoäng maïch hyalin (hyalin arteriolosclerosis) : Thöôøng gaëp ôû nhöõng ngöôøi lôùn tuoåi vaø ngöôøi maéc beänh cao huyeát aùp nheï. Hình thaùi toån thöông: coù söï laéng ñoïng chaát hyalin döôùi lôùp teá baøo noäi moâ, laøm daày thaønh maïch vaø heïp loøng maïch, coù theå gaây ra thieáu maùu cuïc boä cho vuøng moâ-cô quan töông öùng. Thaän thöôøng laø cô quan bò taùc ñoäng nhieàu nhaát, tình traïng xô cöùng caùc tieåu ñoäng maïch ñeán cuûa caàu thaän cuoái cuøng seõ laøm hyalin hoaù caàu thaän, teo oáng thaän vaø xô hoaù moâ keõ. Cô cheá gaây ra xô cöùng tieåu ñoäng maïch hyalin coù theå laø do cao huyeát aùp laøm toån thöông teá baøo noäi moâ, daãn ñeán söï thoaùt caùc chaát trong huyeát töông vaøo trong thaønh maïch (Hình 9).
  7. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 105 Hình 9: Xô cöùng tieåu ñoäng maïch hyalin ôû laùch (A) vaø ôû tieåu ñoäng maïch ñeán vaø ñi cuûa caàu thaän (B) 2/ Xô cöùng tieåu ñoäng maïch taêng saûn ( hyperplastic arteriolosclerosis): Thöôøng gaëp trong beänh cao huyeát aùp aùc tính. Hình thaùi toån thöông: caùc teá baøo cô trôn taêng saûn taïo thaønh caùc laù xeáp ñoàng taâm töông töï cuû haønh caét ngang, laøm thaønh maïch daày leân vaø heïp loøng maïch, daãn ñeán thieáu maùu cuïc boä ôû vuøng moâ-cô quan töông öùng. Cô cheá coù theå do teá baøo noäi moâ bò toån thöông vì cao huyeát aùp aùc tính, seõ saûn xuaát ra caùc yeáu toá taêng tröôûng kích thích söï taêng saûn teá baøo cô trôn. Ñi cuøng vôùi söï taêng saûn naøy, thöôøng coù söï laéng ñoïng chaát daïng fibrin (fibrinoid) keøm phaûn öùng vieâm caáp tính gaây hoaïi töû thaønh maïch, goïi laø vieâm tieåu ñoäng maïch hoaïi töû. Xô cöùng tieåu ñoäng maïch taêng saûn vaø vieâm tieåu ñoäng maïch hoaïi töû coù theå xaûy ra cho moïi moâ cô quan trong cô theå; nhöng thaän vaãn laø cô quan bò taùc ñoäng nhieàu nhaát, coù theå daãn ñeán suy thaän. (Hình 10) Hình 10: Xô cöùng tieåu ñoäng maïch taêng saûn (A), vieâm tieåu ñoäng maïch hoaïi töû (B) II. CAO HUYEÁT AÙP (hypertension) 1. Ñònh nghóa: Cao huyeát aùp (CHA) laø nguyeân nhaân gaây suy tim thöôøng gaëp nhaát; noù cuõng laø yeáu toá nguy cô chính daãn ñeán beänh xô vöõa ñoäng maïch vaø xuaát huyeát naõo. CHA ñöôïc ñònh nghóa laø tình traïng huyeát aùp 160/95 mmHg, vaø ñöôïc phaân thaønh 3 möùc ñoä döïa theo huyeát aùp taâm tröông: - CHA nheï: huyeát aùp taâm tröông trong khoaûng 95 - 104 mmHg - CHA vöøa: huyeát aùp taâm tröông trong khoaûng 105 - 114 mmHg - CHA naëng: huyeát aùp taâm tröông > 115 mmHg 2. Phaân loaïi: Döïa theo nguyeân nhaân, phaân bieät 2 loaïi CHA: - CHA nguyeân phaùt, coøn goïi laø cao huyeát aùp voâ caên vì khoâng tìm thaáy nguyeân nhaân roõ reät, chieám 90% caùc tröôøng hôïp CHA, thöôøng xaûy ra sau 40 tuoåi.
  8. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 106 - CHA thöù phaùt, chieám 10% caùc tröôøng hôïp CHA, coù nguyeân nhaân roõ reät nhö beänh lyù thaän (suy thaän maõn, vieâm caàu thaän caáp, heïp ñoäng maïch thaän), thaét heïp ñoäng maïch chuû, u tuyeán thöôïng thaän. CHA thöù phaùt coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi. Döïa theo dieãn tieán laâm saøng, CHA (nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt) ñöôïc phaân thaønh 2 loaïi: - CHA laønh tính: huyeát aùp taêng töø töø trong nhieàu naêm maø khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng, beänh ñöôïc phaùt hieän tình côø khi ño huyeát aùp. - CHA aùc tính: huyeát aùp taêng nhanh trong thôøi gian ngaén (huyeát aùp taâm tröông > 120 mmHg); gaây ra caùc trieäu chöùng thaàn kinh, tim maïch, Beänh nhaân töû vong trong voøng 1-2 naêm neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò. 3. Cô cheá beänh sinh cuûa beänh CHA nguyeân phaùt: (hình 11) Trò soá huyeát aùp ñöôïc quyeát ñònh bôûi 2 thoâng soá huyeát ñoäng hoïc laø cung löôïng tim vaø khaùng löïc maïch ngoaïi vi; huyeát aùp taêng khi 2 thoâng soá naøy taêng cao. Tuy chöa hoaøn toaøn hieåu roõ, caùc yeáu toá sau ñaây ñöôïc cho laø coù vai troø trong cô cheá beänh sinh cuûa CHA nguyeân phaùt: - ÖÙ ñoïng natri: coù söï suy giaûm baøi tieát Natri taïi thaän, gaây öù natri trong cô theå, keát quaû laø theå tích maùu vaø cung löôïng tim taêng. Cung löôïng tim taêng seõ laøm taêng huyeát aùp. - Taêng löôïng catecholamin trong maùu vaø taêng tính nhaïy caûm cuûa caùc teá baøo cô trôn thaønh maïch ñoái vôùi catecholamin; ñoàng thôøi coù söï roái loaïn vaän chuyeån natri vaø calci ngang qua maøng teá baøo, laøm taêng noàng ñoä calci noäi baøo. Keát quaû laø cô trôn thaønh maïch co laïi, laøm taêng khaùng löïc maïch ngoaïi vi. - Taêng löôïng renin giaûi phoùng töø boä maùy caän caàu thaän, renin xuùc taùc phaûn öùng bieán angiotensinogen (laø moät globulin huyeát töông) trong maùu thaønh angiotensin I, angiotensin I ñöôïc chuyeån thaønh angiotensin II taïi phoåi nhôø taùc ñoäng cuûa enzym chuyeån angiotensin ACE (Angiotensin converting enzyme). Angiotensin II taùc ñoäng tröïc tieáp leân teá baøo cô trôn thaønh maïch, gaây co maïch maïnh; ñoàng thôøi laïi taùc ñoäng leân voû thöôïng thaän, kích thích söï cheá tieát aldosteron, laøm taêng taùi haáp thuï natri vaø nöôùc ôû oáng thaän xa. Keát quaû laø khaùng löïc maïch ngoaïi vi vaø theå tích tuaàn hoaøn ñeàu taêng leân. Hình 11: Cô cheá beänh sinh CHA 4. Hình thaùi toån thöông cuûa caùc maïch maùu trong beänh CHA: Trong CHA laønh tính, thöôøng gaëp toån thöông xô cöùng tieåu ñoäng maïch hyalin. Traùi laïi, trong CHA aùc tính, thöôøng gaëp xô cöùng tieåu ñoäng maïch taêng saûn vaø vieâm tieåu ñoäng maïch hoaïi töû. 5. Haäu quaû: Haäu quaû cuûa CHA raát ña daïng nhöng ñaùng chuù yù nhaát laø ôû 4 loaïi moâ cô quan sau: - Tim: taâm thaát traùi phì ñaïi ñeå thích nghi vôùi tình traïng taêng huyeát aùp (Hình 12A). Neáu huyeát aùp tieáp tuïc taêng vöôït quaù khaû naêng thích nghi cuûa tim, taâm thaát traùi seõ bò phình giaõn ñöa ñeán suy tim. CHA laøm toån thöông xô vöõa naëng hôn, laøm giaûm tuaàn hoaøn maïch vaønh tim, gaây ra beänh thieáu maùu cô tim hoaëc nhoài maùu cô tim.
  9. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 107 - Naõo: beänh nhaân CHA deã bò xuaát huyeát naõo do thaønh maïch doøn, deã vôõ (Hình 12B). - Thaän: caû 2 loaïi xô cöùng tieåu ñoäng maïch trong beänh CHA ñeàu coù theå gaây ra thieáu maùu cuïc boä ôû thaän, laøm caùc caàu thaän vaø oáng thaän bò teo ñeùt daàn, daãn ñeán suy thaän maõn tính. - Ñoäng maïch chuû: CHA thuaän lôïi cho söï hình thaønh caùc maûng xô vöõa, phình maïch vaø phình maïch taùch. Hình 12: Phì ñaïi thaát traùi do cao huyeát aùp (A), xuaát huyeát naõo vaøo naõo thaát (B) III. VIEÂM ÑOÄNG MAÏCH Coù nhieàu loaïi vieâm ñoäng maïch khaùc nhau, caáp tính hoaëc maõn tính. Nguyeân nhaân ña daïng: vi khuaån, viruùt, kyù sinh truøng, naám moác, caùc taùc nhaân lyù hoùa, phaûn öùng quaù maãn; moät soá tröôøng hôïp coøn chöa roõ nguyeân nhaân. Hình thaùi toån thöông chung cuûa caùc beänh vieâm ñoäng maïch laø coù söï thaám nhaäp caùc teá baøo vieâm caáp hoaëc maõn trong thaønh maïch; caû 3 lôùp aùo cuûa thaønh maïch ñeàu coù theå bò hoaïi töû daãn ñeán caùc bieán chöùng nhö taéc maïch, phình maïch hoaëc vôõ maïch. Sau ñaây laø 2 loaïi vieâm ñoäng maïch thöôøng gaëp:: 1/ Beänh vieâm ñoäng maïch thaùi döông (temporal arteritis): Laø loaïi vieâm ñoäng maïch thöôøng gaëp nhaát, chæ xaûy ra ôû ngöôøi lôùn tuoåi (hieám gaëp tröôùc 50 tuoåi), giôùi nöõ maéc beänh nhieàu hôn giôùi nam gaáp 2-3 laàn. Toån thöông xaûy ra chuû yeáu ôû caùc ñoäng maïch vuøng ñaàu coå nhö ñoäng maïch thaùi döông, ñoäng maïch maét. Nguyeân nhaân chöa bieát roõ, coù theå do phaûn öùng quaù maãn choáng laïi elastin cuûa thaønh maïch. Bieåu hieän laâm saøng goàm nhöùc ñaàu, roái loaïn thò giaùc, ñoû vaø ñau doïc theo ñöôøng ñi cuûa ñoäng maïch, coù theå coù ñau cô keøm theo. Ñaùng sôï nhaát laø bieán chöùng muø ñoät ngoät do toån thöông ñoäng maïch maét. Hình thaùi toån thöông: Ñoäng maïch cöùng nhö daây thöøng, coù choã daày leân thaønh noát, loøng maïch bò thu heïp do söï daày leân vaø hoùa sôïi cuûa lôùp aùo trong. Maøng ngaên chun trong bò hoaïi töû vôõ vuïn, caïnh ñoù coù söï taäp trung caùc ñaïi baøo nhieàu nhaân, limphoâ baøo, töông baøo vaø moâ baøo; taïo neân hình aûnh cuûa 1 vieâm haït. (Hình 13A, B) Hình 13: Vieâm ñoäng maïch thaùi döông, loøng maïch thu heïp do lôùp aùo trong daày leân vaø hoùa sôïi (A), maøng ngaên chun trong vôõ vuïn, taäp trung teá baøo vieâm vaø ñaïi baøo (B).
  10. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 108 2/ Beänh Buerger ( Buerger’s disease, Thromboangiitis obliterans): Laø loaïi vieâm ñoäng maïch coù lieân quan vôùi taät nghieän huùt thuoác laù, do ñoù haàu nhö chæ xaûy ra ôû ñaøn oâng, thöôøng trong löùa tuoåi 25-50. Toån thöông chuû yeáu ôû caùc ñoäng maïch cuûa chi treân vaø chi döôùi (ñoäng maïch quay vaø ñoäng maïch chaøy). Moái lieân quan giöõa beänh vaø thuoác laù ñöôïc thaáy roõ qua söï giaûm beänh khi ngöøng huùt thuoác; cô cheá coù theå do khoùi thuoác coù chöùa caùc chaát hoaëc gaây ñoäc tröïc tieáp cho caùc teá baøo noäi moâ hoaëc coù theå kích thích 1 phaûn öùng quaù maãn choáng laïi caùc teá baøo naøy. Hình thaùi toån thöông: coù söï thaám nhaäp caùc teá baøo vieâm caáp, hình thaønh caùc oå aùp xe nhoû trong thaønh maïch; caùc teá baøo noäi moâ bò toån thöông coù theå daãn ñeán söï hình thaønh caùc huyeát khoái laøm taéc maïch, gaây hoaïi töû hoaïi thö caùc ñaàu chi.(Hình 14) Hình 14: Beänh Buerger, gaây hoaïi töû hoaïi thö ñaàu ngoùn chaân; loøng ñoäng maïch bò taéc do huyeát khoái, coù caùc oå aùp xe nhoû trong thaønh maïch (muõi teân) IV. PHÌNH MAÏCH ( aneurysm): Laø söï phình giaõn baát thöôøng ôû 1 vuøng cuûa ñoäng maïch, gaây ra bôûi söï suy yeáu lôùp aùo giöõa thaønh maïch. Nguyeân nhaân gaây suy yeáu lôùp aùo giöõa thaønh maïch coù theå laø 1 khuyeát taät baåm sinh, hoaëc do nhieãm khuaån, XVÑM, chaán thöông. Döïa vaøo hình daïng vaø kích thöôùc, phaân bieät caùc loaïi phình maïch sau: - Phình maïch daïng tuùi: tuùi phình hình caàu, chæ lieân quan ñeán 1 phaàn chu vi cuûa thaønh maïch, ñöôøng kính töø 5 - 20 cm. - Phình maïch hình thoi: tuùi phình lieân quan ñeán toaøn boä chu vi thaønh maïch, kích thöôùc thay ñoåi, coù theå ñeán 20 cm. - Phình maïch hình quaû daâu: hình daïng töông töï phình maïch hình tuùi nhöng coù kích thöôùc nhoû, hieám khi ñöôøng kính vöôït quaù 1 - 1,5 cm; gaëp chuû yeáu ôû caùc ñoäng maïch naõo, nhaát laø voøng ñoäng maïch Willis. Hình 15: Phình ñoäng maïch chuû daïng tuùi (A) vaø hình thoi (B)
  11. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 109 Phình maïch phaùt trieån lôùn daàn coù theå cheøn eùp leân caùc moâ-cô quan laân caän laøm caûn trôû hoaït ñoäng cuûa caùc moâ-cô quan naøy, hoaëc vôõ ra gaây xuaát huyeát oà aït; vì vaäy phình maïch ñaëc bieät nguy hieåm neáu xuaát hieän ôû ñoäng maïch chuû vaø ñoäng maïch naõo. 1/ Phình ñoäng maïch chuû: Do 3 nguyeân nhaân chính : XVÑM, beänh giang mai thôøi kyø thöù 3, thoaùi hoùa aùo giöõa daïng boïc. - Phình ñoäng maïch chuû do beänh XVÑM: laø loaïi phình maïch thöôøng gaëp nhaát, coù daïng tuùi hoaëc hình thoi, thöôøng xuaát hieän ôû ñoäng maïch chuû buïng, ñoaïn döôùi choã phaân nhaùnh ra ñoäng maïch thaän. Cô cheá gaây phình maïch laø do maûng xô vöõa laøm teo moûng aùo giöõa khieán thaønh maïch bò suy yeáu. - Phình ñoäng maïch chuû do beänh giang mai: hieän nay ít gaëp, tuùi phình thöôøng xuaát hieän ôû cung ñoäng maïch chuû vaø ñoäng maïch chuû ngöïc. Cô cheá gaây phình maïch laø do phaûn öùng vieâm gaây ra bôûi xoaén khuaån giang mai laøm taéc ngheõn caùc maïch nuoâi maïch (vasa vasorum), keát quaû lôùp aùo giöõa bò hoaïi töû do thieáu maùu nuoâi, laøm thaønh maïch suy yeáu. - Phình ñoäng maïch chuû do thoaùi hoùa aùo giöõa daïng boïc: thöôøng xuaát hieän ôû cung ñoäng maïch chuû vaø ñoäng maïch chuû ngöïc; trong lôùp aùo giöõa xuaát hieän caùc boïc chöùa ñaày moät chaát nhaày voâ ñònh hình (töông töï chaát caên baûn cuûa moâ lieân keát) laøm caùc laù sôïi chun trong lôùp aùo giöõa bò thoaùi hoùa vôõ vuïn; keát quaû thaønh maïch bò suy yeáu (Hình 16). Ñaùng sôï nhaát laø caùc boïc naøy coù theå thoâng noái vôùi nhau vaø vôùi loøng maïch daãn ñeán söï hình thaønh oå maùu tuï boùc taùch noäi thaønh ( dissecting intramural hematoma), coøn goïi laø phình maïch taùch ( dissecting aneurysm), coù theå vôõ ra gaây xuaát huyeát oà aït. (Hình 16) Hình 16: Thoaùi hoùa aùo giöõa daïng boïc (A,B), caùc boïc chöùa chaát nhaày (*); coù theå thoâng noái taïo thaønh oå maùu tuï boùc taùch noäi thaønh
  12. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 110 2/ Phình ñoäng maïch naõo: Coù theå do nguyeân nhaân khuyeát taät baåm sinh hoaëc XVÑM. - Phình ñoäng maïch naõo do khuyeát taät baåm sinh thöôøng xuaát hieän ôû caùc chaïc ba ñoäng maïch cuûa voøng ñoäng maïch Willis, tuùi phình coù daïng quaû daâu. Cô cheá laø do thaønh maïch ôû caùc chaïc ba naøy bò thieáu huït baåm sinh lôùp cô; keát quaû thaønh maïch bò suy yeáu, deã phình ra do löïc ñaåy cuûa doøng maùu. (Hình 17) Hình 17: Phình maïch hình quaû daâu ôû ñoäng maïch naõo - Phình ñoäng maïch naõo do XVÑM thöôøng xuaát hieän ôû caùc ñoäng maïch naõo lôùn hôn nhö ñoäng maïch ñaùy, ñoäng maïch naõo giöõa; tuùi phình thöôøng coù daïng hình thoi. V. BEÄNH TRÖÔÙNG NÔÛ TÓNH MAÏCH ( varicose veins): Laø tình traïng tónh maïch bò tröôùng nôû baát thöôøng do söï gia taêng aùp löïc trong loøng maïch. Thöôøng gaëp ôû tónh maïch noâng chi döôùi (do tö theá), tónh maïch thöïc quaûn vaø tónh maïch haäu moân ( do taêng aùp löïc tónh maïch cöûa trong xô gan). (Hình 18) Hình thaùi toån thöông: Tónh maïch tröôùng nôû chaïy ngoaèn ngoeøo, thaønh tónh maïch daày moûng khoâng ñeàu do coù söï taêng saûn caùc teá baøo cô trôn cuûa lôùp aùo giöõa vaø hoùa sôïi cuûa lôùp aùo trong, thöôøng coù söï thaønh laäp huyeát khoái trong loøng maïch vaø bieán daïng van tónh maïch. Haäu quaû cuûa beänh tröôùng tónh maïch chi döôùi laø tình traïng sung huyeát tónh, maùu löu thoâng keùm laøm roái loaïn dinh döôõng da; da deã bò vieâm, lôû loeùt laâu khoûi. Hình 18: Tröôùng nôû tónh maïch noâng chi döôùi do tö theá
  13. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 111 VI. U MAÏCH MAÙU: 1/ U laønh maïch maùu (hemangioma) Thöôøng thaáy ôû treû em. U coù theå xuaát hieän ôû da, nieâm maïc hoaëc trong caùc taïng nhö gan, laùch, thaän. Kích thöôùc u thay ñoåi töø vaøi mm ñeán vaøi cm, maøu ñoû hoaëc xanh, phaúng hoaëc goà cao hôn beà maët da. Döïa vaøo hình thaùi vi theå, coù theå phaân bieät 2 loaïi chính thöôøng gaëp sau ñaây: - U laønh maïch maùu daïng mao maïch: u ñöôïc caáu taïo bôûi caùc maïch maùu coù caáu truùc vaø kích thöôùc gioáng caùc mao maïch bình thöôøng. - U laønh maïch maùu daïng hang: u caáu taïo bôûi caùc khoang lôùn chöùa ñaày maùu, ngaên caùch nhau baèng caùc vaùch lieân keát moûng. Khoang ñöôïc loùt bôûi caùc teá baøo noäi moâ; thöôøng coù caùc cuïc huyeát khoái do söï löu thoâng maùu trong khoang bò roái loaïn. Hình 19: U laønh maïch maùu ôû da traùn (A), vi theå coù daïng mao maïch (B) hoaëc daïng hang (C) 2/ Sarcoâm maïch maùu ( angiosarcoma) Laø 1 loaïi u aùc raát hieám gaëp, toån thöông khôûi ñaàu laø caùc noát nhoû, maàu ñoû, khoâng ñau; xuaát hieän treân da hoaëc ôû caùc noäi taïng nhö gan, laùch. U phaùt trieån lôùn daàn taïo thaønh 1 khoái lôùn maàu xaùm, meàm; thöôøng coù hoaïi töû vaø xuaát huyeát, coù theå cho di caên ñeán haïch baïch huyeát. Veà maët vi theå, u caáu taïo bôûi caùc teá baøo noäi moâ taêng sinh aùc tính. Tuøy theo ñoä bieät hoaù, caùc teá baøo u coù theå taïo ra nhöõng khoang nhoû töông töï loøng maïch, hoaëc chæ taäp hôïp thaønh caùc ñaùm teá baøo noäi moâ aùc tính daày ñaëc. Hình 20: Sarcoâm maïch maùu
  14. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 112 BEÄNH LYÙ TIM I. SUY TIM (Cardiac failure): Tim laø moät maùy bôm hoaøn haûo, caân naëng khoaûng 250 - 350 gr. Moãi naêm tim co boùp 42 trieäu laàn, ñaåy vaøo loøng maïch khoaûng 2,6 trieäu lít maùu. Suy tim xaûy ra khi chöùc naêng co boùp cuûa tim bò suy giaûm, khoâng coøn ñaùp öùng ñöôïc nhu caàu chuyeån hoùa cuûa cô theå. Trong giai ñoaïn ñaàu, goïi laø giai ñoaïn suy tim coøn buø, beänh nhaân coù theå chöa coù trieäu chöùng roõ reät nhôø vaøo nhöõng ñaùp öùng thích nghi cuûa cô theå nhö taêng hoaït ñoäng heä thaàn kinh giao caûm vaø phì ñaïi cô tim. Khi caùc ñaùp öùng thích nghi khoâng coøn hieäu quaû, beänh nhaân chuyeån sang giai ñoaïn suy tim maát buø vôùi ñaày ñuû caùc trieäu chöùng cuûa suy tim. Suy tim ñöôïc phaân bieät thaønh 3 loaïi: - Suy tim traùi: thöôøng do cao huyeát aùp, beänh van tim 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû, beänh cô tim. Maùu öù laïi trong heä tieåu tuaàn hoaøn gaây ra phuø phoåi, laøm beänh nhaân tím taùi khoù thôû. (Hình 21) Hình 21: Phì ñaïi thaát traùi do cao huyeát aùp (A), phuø phoåi do suy tim traùi (B) - Suy tim phaûi: thöôøng thöù phaùt sau suy tim traùi, cuõng coù theå xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân khoâng suy tim traùi nhöng coù beänh lyù ôû nhu moâ vaø maïch maùu phoåi, hoaëc beänh lyù cuûa van 3 laù vaø van ñoäng maïch phoåi. Maùu öù laïi trong heä tuaàn hoaøn ngoaïi bieân gaây ra phuø neà moâ meàm döôùi da, gan to, traøn dòch ña maøng. (Hình 22) Hình 22: Phì ñaïi vaø giaõn thaát phaûi do beänh xô phoåi (A), gan to do öù maùu coù hình aûnh haït cau - Suy tim toaøn boä: khi caû tim traùi vaø tim phaûi cuøng bò suy. (Hình 23) Ngoaøi ra, ngöôøi ta coøn phaân bieät suy tim theo dieãn tieán laâm saøng thaønh 2 loaïi: suy tim caáp (gaëp trong nhoài maùu cô tim, cao huyeát aùp aùc tính, huyeát taéc phoåi) vaø suy tim maõn.
  15. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 113 Hình 23: Tim bình thöôøng (A); tim bò daøy thaát traùi (B); suy tim toaøn boä caû 2 thaát ñeàu bò giaõn (C) II. NHOÀI MAÙU CÔ TIM ( myocardial infarction) 1. Ñònh nghóa: laø tình traïng hoaïi töû 1 vuøng cô tim do thieáu maùu nuoâi döôõng, vuøng cô tim hoaïi töû ñöôïc goïi laø oå nhoài maùu cô tim (myocardial infarct). 2. Nguyeân nhaân: haàu heát caùc tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim (NMCT) laø do ñoäng maïch vaønh bò taéc ngheõn bôûi maûng xô vöõa (Hình 24); moät ít tröôøng hôïp khoâng thaáy coù toån thöông xô vöõa vaø ñöôïc giaûi thích laø do söï co thaét keùo daøi cuûa ñoäng maïch vaønh tim. Hình 24: Maûng xô vöõa laáp bít loã vaøo ñoäng maïch vaønh 3. Hình thaùi toån thöông: OÅ NMCT coù kích thöôùc thay ñoåi töø 4 - 10 cm, xuaát hieän chuû yeáu ôû taâm thaát traùi vaø vaùch lieân thaát, hieám khi thaáy ôû taâm thaát phaûi. Tuøy theo nhaùnh ñoäng maïch vaønh naøo bò taéc ngheõn, vò trí cuûa oå NMCT treân thaát traùi seõ khaùc nhau: (hình 25) - Taéc nhaùnh gian thaát tröôùc cuûa ñoäng maïch vaønh traùi (chieám 50% caùc tröôøng hôïp NMCT), oå NMCT xuaát hieän ôû thaønh tröôùc thaát traùi, moûm tim vaø 2/3 tröôùc cuûa vaùch lieân thaát. - Taéc nhaùnh muõ cuûa ñoäng maïch vaønh traùi (20% caùc tröôøng hôïp NMCT), oå NMCT ôû thaønh beân thaát traùi. - Taéc ñoäng maïch vaønh phaûi (30% caùc tröôøng hôïp NMCT), oå NMCT ôû thaønh sau thaát traùi vaø 1/3 sau cuûa vaùch lieân thaát.
  16. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 114 Hình 25: Vò trí oå NMCT töông öùng vôùi ñoäng maïch vaønh bò taéc ngheõn. Hình aûnh ñaïi theå vaø vi theå cuûa oå NMCT thay ñoåi tuyø vaøo thôøi ñieåm quan saùt sau khi xaûy ra NMCT: - Trong 12 giôø ñaàu tieân, khoâng theå phaân bieät ñöôïc giöõa oå NMCT vôùi vuøng cô tim bình thöôøng treân caû ñaïi theå laãn vi theå. - Töø 12 - 24 giôø, oå NMCT coù maàu lôït hôn cô tim bình thöôøng; treân vi theå coù hieän töôïng hoaïi töû ñoâng, caùc teá baøo cô tim coù baøo töông trôû thaønh ñoàng nhaát aùi toan, nhaân ñoâng, nhaân vôõ hoaëc nhaân tan Hình 26: OÅ NMCT töø 12-24 giôø, teá baøo cô tim coù baøo töông ñoàng nhaát aùi toan, (Hình 26). nhaân ñoâng, nhaân vôõ hoaëc nhaân tan (*).
  17. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 115 - Töø 24 - 72 giôø, oå NMCT, coù maàu vaøng lôït, bôø roõ maàu ñoû do hieän töôïng sung huyeát cuûa vuøng cô tim laân caän. Treân vi theå, coù hieän töôïng phuø vieâm vaø thaám nhaäp baïch caàu ña nhaân vaøo giöõa caùc teá baøo cô tim hoaïi töû. (Hình 27) Hình 27: OÅ NMCT töø 24-72 giôø, coù maøu vaøng lôït, bôø roõ (A, muõi teân); Treân vi theå, coù hieän töôïng phuø vieâm vaø thaám nhaäp baïch caàu ña nhaân vaøo giöõa caùc teá baøo cô tim hoaïi töû (B). - Töø 3 - 10 ngaøy, oå NMCT trôû neân meàm vaø loõm xuoáng. Treân vi theå coù hieän töôïng phaân raõ vaø tieâu huûy caùc teá baøo cô tim hoaïi töû nhôø hoaït ñoäng cuûa caùc ñaïi thöïc baøo (hieän töôïng dò tieâu); taïi bôø oå nhoài maùu, quaù trình söûa chöõa hoùa seïo baét ñaàu vôùi söï taêng sinh moâ lieân keát maïch maùu taïo thaønh moâ haït (Hình 28A). Töø ngaøy 10 trôû ñi: quaù trình hoùa seïo tieán daàn veà phía trung taâm oå NMCT vaø hoaøn taát vaøo tuaàn leã thöù 7, oå NMCT bieán thaønh 1 seïo xô maàu traéng (Hình 28 B,C), Hình 28: OÅ NMCT töø ngaøy 3-10, teá baøo cô tim hoaïi töû bò phaân raõ vaø tieâu huûy (A); hoùa seïo sau vaøi tuaàn (B); trôû thaønh seïo xô maøu traéng (C) 4. Haäu quaû vaø bieán chöùng cuûa NMCT: NMCT coù theå gaây töû vong töùc khaéc do suy tim caáp, khi theå tích thaát traùi bò hoaïi töû hôn 40% hoaëc khi coù roái loaïn daãn truyeàn naëng nhö rung thaát. Neáu beänh nhaân coøn soáng soùt, vaãn coøn nguy cô bò töû vong sau ñoù do caùc bieán chöùng sôùm vaø muoän.
  18. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 116 a/ Caùc bieán chöùng sôùm: xaûy ra trong hai tuaàn ñaàu. - Tieáp tuïc bò caùc ñôït loaïn nhòp tim naëng do roái loaïn daãn truyeàn nhö rung thaát hoaëc loaïn nhòp tim chaäm. - Suy tim traùi do NMCT dieän roäng, taâm thaát traùi bò giaõn ra do oå NMCT hoaù meàm trong phaûn öùng vieâm vaø söûa chöõa. - Vôõ oå NMCT, thöôøng xaûy ra trong khoaûng thôøi gian töø ngaøy 3 - 10, gaây ra traøn maùu maøng tim. Söï taêng aùp löïc ñoät ngoät trong bao tim seõ gaây cheøn eùp tim laøm beänh nhaân töû vong nhanh choùng (Hình 29). Trong moät soá ít tröôøng hôïp, vôõ oå NMCT naèm treân vaùch lieân thaát seõ laøm thuûng vaùch naøy, taïo ra moät shunt töø traùi qua phaûi; coù theå daãn ñeán suy tim traùi neáu shunt quaù lôùn. Hình 29: OÅ NMCT bi vôõ thuûng (A), gaây traøn maùu maøng tim (B). - Hôû van 2 laù neáu oå NMCT naèm gaàn cô coät tim. - Huyeát khoái vaùch tim ñöôïc thaønh laäp do noäi taâm maïc phuû treân oå NMCT cuõng bò toån thöông. Huyeát khoái naøy coù theå vôõ ra taïo thaønh cuïc huyeát taéc, gaây nhoài maùu caùc cô quan khaùc nhö naõo, laùch, thaän, ruoät, chi döôùi. (Hình 30) - Vieâm ngoaïi taâm maïc phuû ngoaøi oå nhoài maùu. Hình 30: NMCT laøm ñöùt cô coät tim gaây hôø van 2 laù (A), taïo huyeát khoái vaùch tim b/ Caùc bieán chöùng muoän: - Suy tim traùi maõn tính khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò, thöôøng gaëp khi NMCT coù dieän roäng. - Phình vaùch thaát do oå NMCT cuõ ñaõ hoaù seïo, bò giaõn ra döôùi taùc ñoäng cuûa aùp löïc cao trong taâm thaát. (Hình 31) - Huyeát taéc do bong vôõ huyeát khoái vaùch thaát. Hình 31: Phình vaùch thaát do moâ seïo NMCT bò giaõn
  19. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 117 II. VIEÂM CÔ TIM (myocarditis) Laø tình traïng vieâm lan toûa cô tim. Ña soá coù dieãn tieán laønh tính nhöng 1 soá tröôøng hôïp coù theå daãn ñeán töû vong do suy tim caáp hoaëc loaïn nhòp tim. Phaân bieät 3 loaïi vieâm cô tim: - Vieâm cô tim do nhieãm khuaån: taùc nhaân gaây nhieãm khuaån coù theå laø vi khuaån, viruùt, naám, kyù sinh truøng. - Vieâm cô tim khoâng do nhieãm khuaån: thí duï nhö vieâm cô tim do caùc beänh töï mieãn, do phaûn öùng thuoác (penicillin, moät soá thuoác trò ung thö, sulfamid, ), hoaëc do caùc taùc nhaân vaät lyù (tia phoùng xaï). - Vieâm cô tim chöa roõ nguyeân nhaân Trong caû 3 loaïi treân, vieâm cô tim do viruùt laø loaïi thöôøng gaëp nhaát. Hình thaùi toån thöông : - Ñaïi theå: tim giaõn to, meàm nhaõo, nhaït maøu, coù caùc ñoám xuaát huyeát raûi raùc. - Vi theå: trong lôùp cô tim coù caùc ñaùm teá baøo cô tim hoaïi töû, thaám nhaäp caùc teá baøo vieâm caáp hoaëc maõn tuøy theo nguyeân nhaân gaây beänh.(Hình 32) Hình 32: Vieâm cô tim do viruùt, tim giaõn to, meàm nhaõo, coù huyeát khoái vaùch tim (A), teá baøo cô tim hoaïi töû, thaám nhaäp limphoâ baøo vaø ñaïi thöïc baøo III. BEÄNH CÔ TIM ( cardiomyopathies) Laø moät nhoùm beänh lyù taùc ñoäng chuû yeáu leân cô tim, gaây roái loaïn hoaït ñoäng co boùp cuûa tim vaø coù theå daãn ñeán suy tim. Treân thöïc teá laâm saøng, chæ ñöôïc nghó ñeán beänh cô tim sau khi ñaõ loaïi tröø taát caû caùc nguyeân nhaân gaây suy tim khaùc thöôøng gaëp nhö beänh van tim, thaáp tim, beänh tim cao huyeát aùp, nhoài maùu cô tim Beänh cô tim ñöôïc phaân thaønh 2 loaïi: - Beänh cô tim nguyeân phaùt, khoâng roõ nguyeân nhaân, coøn goïi laø beänh cô tim voâ caên (idiopathic cardiomyopathies). (hình 33) - Beänh cô tim thöù phaùt, xaûy ra trong nhieàu beänh lyù khaùc nhau nhö tieåu ñöôøng, beänh tuyeán giaùp, beänh öù chaát amyloid, vieâm cô tim, ngoä ñoäc röôïu maõn tính. Hình 33: Beänh cô tim nguyeân phaùt
  20. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 118 BEÄNH CÔ TIM NGUYEÂN PHAÙT ñöôïc chia thaønh 3 loaïi sau: - Beänh cô tim phì ñaïi (hypertrophic cardiomyopathy): vaùch tim phì ñaïi daày leân quaù möùc, nhaát laø ôû vaùch taâm thaát traùi vaø vaùch lieân thaát; keát quaû gaây cheøn eùp caùc buoàng tim, laøm giaûm söï ñoå maùu vaøo thaát traùi trong thì taâm tröông vaø caûn trôû luoàng thoaùt maùu ra khoûi thaát traùi trong thì taâm thu, daãn ñeán giaûm cung löôïng tim. Veà maët vi theå, teá baøo cô tim phì ñaïi moät caùch baát thöôøng, xeáp thaønh caùc boù phaân boá loän xoän vaø coù hieän töôïng hoaù sôïi moâ keõ. Beänh nhaân thöôøng töû vong ñoät ngoät vì suy tim, loaïn nhòp tim (rung nhó, rung thaát), huyeát khoái vaø huyeát taéc. (Hình 34) Hình 34: Vaùch lieân thaát phì ñaïi cheøn vaøo buoàng tim (A), teá baøo cô tim phì ñaïi, phaân boá loän xoän (B) - Beänh cô tim giaõn (dilated cardiomyopathy): tim to gaáp 2- 3 laàn bình thöôøng, meàm nhaõo, söùc co boùp giaûm hôn 50% so vôùi bình thöôøng, laøm cung löôïng tim giaûm. Caùc buoàng tim giaõn roäng, vaùch tim moûng vaø thöôøng coù huyeát khoái vaùch tim. Veà maët vi theå, caùc teá baøo cô tim moät soá phì ñaïi, moät soá bò teo moûng vaø cuõng coù hieän töôïng hoaù sôïi moâ keõ. Beänh nhaân töû vong do suy tim tieán trieån hoaëc loaïn nhòp tim. (Hình 35) Hình 35: Buoàng tim giaõn roäng, coù huyeát khoái vaùch tim (muõi teân) (A); teá baøo cô tim moät soá phì ñaïi, moät soá bò teo moûng ñi keøm vôùi hieän töôïng hoaù sôïi moâ keõ (B) - Beänh cô tim giôùi haïn (restrictive cardiomyopathy): tim khoâng to hoaëc to ít, caùc buoàng tim khoâng giaõn, nhöng do lôùp cô tim quaù cöùng chaéc neân söï ñoå maùu vaøo taâm thaát traùi trong thì taâm tröông bò giôùi haïn, laøm giaûm cung löôïng tim. Veà maët vi theå, coù hieän töôïng hoaù sôïi moâ keõ töøng oå hoaëc lan toaû trong vaùch tim. (Hình 36)
  21. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 119 Hình 36: Taâm thaát khoâng to nhöng cöùng chaéc, caûn trôû maùu thoaùt neân laøm taâm nhó giaõn roäng (A), vi theå coù hieän töôïng hoùa sôïi moâ keõ lan toûa (B) IV. VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN (bacterial endocarditis) Laø tình traïng lôùp noäi taâm maïc bò vieâm do coù vi khuaån xaâm nhaäp vaø sinh saûn trong ñoù, thöôøng thaáy ôû vuøng caùc van tim. Ít khi gaëp vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån do viruùt, kyù sinh truøng hay naám. Tröôùc thôøi ñaïi khaùng sinh, vieâm noäi taâm maïc laø 1 beänh baát trò, töû vong chaéc chaén; vì vaäy vaøo thôøi ñoù, beänh ñöôïc phaân bieät thaønh 2 loaïi döïa theo ñaëc ñieåm laâm saøng vaø khoaûng thôøi gian soáng soùt cuûa beänh nhaân. - Vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån caáp: do caùc vi khuaån coù ñoäc löïc cao nhö staphylococcus aureus, -streptococcus, thöôøng gaây thuûng van tim, beänh nhaân töû vong tröôùc 6 tuaàn leã. - Vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån baùn caáp: do vi khuaån ít ñoäc hôn nhö alpha streptococcus, ít gaây thuûng van tim, beänh nhaân soáng laâu hôn, coù theå ñeán 6 thaùng. Ngaøy nay, söï xuaát hieän cuûa caùc khaùng sinh ñaõ laøm thay ñoåi dieãn tieán laâm saøng vaø tieân löôïng beänh, tyû leä töû vong ñöôïc haï xuoáng coøn 30 - 50%; vieâm noäi taâm maïc khoâng coøn ñöôïc phaân bieät thaønh 2 loaïi caáp vaø baùn caáp nöõa, maø laø theo loaïi vi khuaån gaây beänh vaø loaïi van tim bò toån thöông. Caùc yeáu toá thuaän lôïi laøm deã bò vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån bao goàm caùc tình traïng coù saün toån thöông noäi taâm maïc do beänh tim baåm sinh, thaáp tim, duøng van tim nhaân taïo, thöïc hieän thuû thuaät thoâng tim, chích xì ke ma tuùy Hình thaùi toån thöông: Toån thöông xuaát hieän chuû yeáu ôû van 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû. Treân beà maët vaø ôû meùp töï do cuûa laù van xuaát hieän caùc noát suøi nhö boâng caûi, coù maàu ñoû naâu, deã vôõ, kích thöôùc töø vaøi mm ñeán vaøi cm. Treân vi theå, caùc noát suøi caáu taïo bôûi fibrin, baïch caàu, tieåu caàu töông töï nhö caáu taïo cuûa cuïc huyeát khoái nhöng coù chöùa nhieàu vi khuaån,. Laù van beân döôùi noát suøi bò phuø, ngaám teá baøo vieâm vaø coù theå bò hoaïi töû, loeùt thuûng. (Hình 37) Bieán chöùng: - Hôû van 2 laù: do loeùt thuûng laù van, ñöùt daây chaèng neùo van tim - Huyeát taéc ñoäng maïch: do noát suøi bò vôõ rôi vaøo loøng maïch. Cuïc huyeát taéc naøy chöùa nhieàu vi khuaån neân coù theå gaây ra aùp xe taïi vò trí gaây taéc ngheõn maø ñaùng sôï nhaát laø aùp xe naõo.
  22. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 120 - Bieán daïng van tim: do quaù trình söûa chöõa hoùa seïo tieáp sau giai ñoaïn vieâm, ñöa ñeán heïp hôû van tim. Hình 37: Noát suøi nhö boâng caûi treân van 2 laù (A), coù theå gaây loeùt thuûng laø van 2 laù (B); noát suøi treân van ñoäng maïch chuû (C); caáu taïo vi theå cuûa noát suøi (D). V. TRAØN DÒCH NGOAÏI TAÂM MAÏC vaø TRAØN MAÙU NGOAÏI TAÂM MAÏC Bình thöôøng trong khoang maøng ngoaøi tim chæ coù khoaûng 5 - 50 ml dòch; traøn dòch maøng ngoaøi tim xaûy ra khi coù öù ñoïng dòch treân 100 ml; coù theå gaëp trong caùc beänh lyù gaây phuø khoâng do vieâm nhö suy tim, suy dinh döôõng, hoäi chöùng thaän hö. Traøn maùu ngoaïi taâm maïc laø tình traïng coù maùu trong khoang maøng ngoaøi tim, coù theå laø do vôõ phình ñoäng maïch chuû, vôõ oå nhoài maùu cô tim, chaán thöông (Hình 29). Anh höôûng cuûa traøn dòch hoaëc traøn maùu ngoaïi taâm maïc leân treân hoaït ñoäng cuûa tim tuøy thuoäc toác ñoä traøn dòch/ maùu hôn laø vaøo soá löôïng dòch/ maùu öù ñoïng: vôùi toác ñoä chaäm, dòch öù ñoïng coù theå leân ñeán 1 lít maø vaãn chöa coù aûnh höôûng nhieàu; traùi laïi neáu toác ñoä traøn dòch/ maùu nhanh, chæ caàn 150 - 250 ml cuõng ñuû gaây cheøn eùp tim. VI. VIEÂM NGOAÏI TAÂM MAÏC ( pericarditis) Coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi, nguyeân nhaân raát ña daïng: nhieãm khuaån ( vi khuaån, viruùt, ), caùc beänh lyù mieãn dòch, roái loaïn chuyeån hoùa ( ureâ maùu cao), chaán thöông, tia xaï. Hình thaùi toån thöông: Ngoaïi taâm maïc khoâng coøn nhaün boùng, trôû neân saàn suøi neáu coù laéng ñoïng nhieàu fibrin, coù theå coù öù ñoïng dòch xuaát trong khoang maøng ngoaøi tim. Tuøy theo tính chaát dòch xuaát, phaân bieät 4 loaïi vieâm ngoaïi taâm maïc sau: - Vieâm ngoaïi taâm maïc thanh huyeát - Vieâm ngoaïi taâm maïc tô huyeát - Vieâm ngoaïi taâm maïc xuaát huyeát - Vieâm ngoaïi taâm maïc muû
  23. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 121 Trong 3 loaïi sau, thöôøng coù phaûn öùng taêng sinh moâ sôïi laøm daày dính 2 laù ngoaïi taâm maïc, coù theå gaây caûn trôû hoaït ñoäng co boùp cuûa tim ( goïi laø vieâm ngoaïi taâm maïc co thaét) (Hình 38). Hình 38: Vieâm maøng ngoaøi tim tô huyeát – xuaát huyeát (A), vieâm ngoaïi taâm maïc co thaét (B) VII. BEÄNH THAÁP TIM (rheumatic heart disease) Bao goàm toån thöông vieâm tim trong giai ñoaïn soát thaáp caáp tính vaø caùc di chöùng bieán daïng van tim maõn tính 1. Vieâm tim (carditis): Soát thaáp caáp tính ( acute rheumatic fever) laø 1 beänh vieâm caáp tính, thöôøng hay taùi phaùt, xaûy ra chuû yeáu ôû treû em 5-15 tuoåi. Soát thaáp caáp tính thöôøng xuaát hieän khoaûng 2 - 3 tuaàn sau 1 vieâm hoïng do  streptococcus tieâu huyeát nhoùm A (xaûy ra ôû 3% soá treû bò vieâm hoïng). Treû bò soát, coù caùc bieåu hieän toån thöông ôû tim, khôùp, da vaø thaàn kinh; tuy nhieân chæ toån thöông cuûa tim laø naëng nhaát vaø coù theå ñeå laïi di chöùng bieán daïng van tim maõn tính. Taát caû 3 lôùp cuûa tim ñeàu coù theå bò vieâm: - Vieâm cô tim: trong cô tim coù hieän töôïng thaám nhaäp caùc limphoâ baøo vaø ñaïi thöïc baøo, ñaëc bieät coù söï xuaát hieän toån thöông ñaëc tröng cuûa beänh thaáp tim goïi laø theå Aschoff, naèm trong moâ lieân keát xung quanh caùc maïch maùu. Caáu taïo cuûa theå Aschoff gioáng nhö 1 oå vieâm haït goàm 1 trung taâm hoaïi töû daïng fibrin, bao quanh bôûi caùc limphoâ baøo, töông baøo, vaø 1 loaïi ñaïi thöïc baøo ñaëc bieät goïi teá baøo Anitschkow, coù nhaân chöùa 1 baêng chaát nhieãm saéc ôû chính giöõa, caùc teá baøo Anitschkow coù theå hoøa nhaäp thaønh caùc ñaïi baøo nhieàu nhaân. Theå Aschoff cuõng coù theå ñöôïc tìm thaáy trong lôùp noäi taâm maïc vaø ngoaïi taâm maïc. (Hình 39) Hình 39: Theå Aschoff trong cô tim, trong oâ nhoû laø 2 teá baøo Anitschkow vôùi nhaân chöùa baêng chaát nhieãm saéc ôû giöõa.
  24. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 122 - Vieâm ngoaïi taâm maïc tô huyeát: coù söï laéng ñoïng fibrin ôû maët trong cuûa caû 2 laù ngoaïi taâm maïc. - Vieâm noäi taâm maïc: chuû yeáu ôû vuøng van 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû, coù theå taïo ra caùc noát suøi treân meùp van. Noát suøi ñöôïc hình thaønh do söï keát tuï fibrin treân caùc veát loeùt cuûa noäi taâm maïc. Cô cheá gaây toån thöông tim trong soát thaáp caáp coù theå do streptococcus coù chöùa caùc khaùng nguyeân töông töï vôùi 1 soá thaønh phaàn caáu taïo cuûa van tim (thí duï giöõa protein M cuûa vi khuaån vôùi glycoprotein cuûa tim); vì vaäy khi cô theå coù ñaùp öùng mieãn dòch choáng laïi streptococcus thì cuõng gaây ra toån thöông cho van tim. 2. Di chöùng bieán daïng van tim maõn tính: Laø haäu quaû quaù trình hoùa seïo vaø co keùo cuûa caùc toån thöông van tim ñaõ xaûy ra trong giai ñoaïn soát thaáp caáp tính. Caùc van tim bò hoùa sôïi daày leân, dính vaøo nhau daãn ñeán heïp hôû van tim. Di chöùng bieán daïng van tim xaûy ra chuû yeáu ôû van 2 laù vaø van ñoäng maïch chuû, ít gaëp ôû van 3 laù vaø van ñoäng maïch phoåi. (Hình 40) Hình 40: Caùc laù van cuûa van 2 laù daày leân, dính caùc daây chaèng neùo van (A), di chöùng heïp van 2 laù (B). VIII. U CUÛA TIM U nguyeân phaùt cuûa tim raát hieám gaëp, thöôøng laønh tính. Gaàn phaân nöûa u nguyeân phaùt cuûa tim laø u nhaày, thöôøng xuaát hieän trong nhó traùi, kích thöôùc töø 1 ñeán 10 cm, coù hoaëc khoâng coù cuoáng, caáu taïo goàm nhieàu thuøy, maät ñoä meàm, boùng. Veà maët vi theå, u ñöôïc caáu taïo bôûi caùc teá baøo ña giaùc hoaëc hình sao, xeáp raûi raùc hoaëc thaønh ñaùm treân 1 chaát neàn daïng nieâm. U nhaày coù theå gaây caûn trôû hoaït ñoäng cuûa van 2 laù hoaëc vôõ bong ra thaønh caùc cuïc huyeát taéc. (Hình 41) Hình 41: U nhaày trong taâm nhó traùi (A), hình aûnh vi theå cuûa u nhaày (B). U thöù phaùt cuûa tim thöôøng gaëp hôn so vôùi u nguyeân phaùt, do di caên cuûa caùc ung thö phoåi, ung thö vuù, u haéc toá aùc, limphoâm
  25. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 123 MOÄT SOÁ CAÂU HOÛI TÖÏ LÖÔÏNG GIAÙ 1. Beänh xô vöõa ñoäng maïch: A/ Thuoäc nhoùm beänh xô cöùng ñoäng maïch B/ Xaûy ra ôû ñoäng maïch côõ lôùn vaø trung bình C/ Toån thöông laø maûng xô vöõa naèm trong lôùp aùo giöõa thaønh maïch D/ Chæ A vaø B ñuùng E/ Caû A, B, C ñuùng 2. Cuïc huyeát taéc cholesterol coù theå ñöôïc hính thaønh khi maûng xô vöõa : A/ Bò loeùt, nöùt vôõ beà maët B/ Bò xuaát huyeát C/ Bò Calci hoaù D/ Gaây ngheõn maïch E/ Laøm vôõ maïch 3. KHOÂNG PHAÛI laø yeáu toá nguy cô chính gaây maéc beänh xô vöõa: A/ Taêng cholesterol maùu B/ Uoáng röôïu C/ Nghieän huùt thuoác laù D/ Beänh tieåu ñöôøng E/ Cao huyeát aùp 4. Beänh Buerger: A/ Laø 1 beänh vieâm tónh maïch B/ Coù lieân quan vôùi huùt thuoác laù C/ Coù theå gaây hoaïi töû caùc ñaàu chi D/ Caû A,B, C ñuùng E/ Chæ B, C ñuùng 5. Haäu quaû cuûa beänh tröôùng nôû tónh maïch chi döôùi: A/ Sung huyeát tónh B/ Sung huyeát ñoäng C/ Roái loaïn dinh döôõng da D/ Chæ A vaø C ñuùng E/ Chæ B vaø C ñuùng 6. Nhoài maùu cô tim coù theå gaây töû vong töùc khaéc do: A/ Suy tim caáp B/ Hoaïi töû > 40% theå tích thaát phaûi C/ Rung thaát D/ Taát caû A, B, C ñuùng E/ Chæ A vaø C ñuùng 7. Bieán chöùng vôõ oå nhoài maùu thöôøng xaûy ra: A/ Trong 12 giôø ñaàu tieân B/ Töø 12-24 giôø C/ Töø 24- 72 giôø D/ Töø ngaøy 3- 10 E/ Töø ngaøy 10 trôû ñi 8. Trong vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån, toån thöông xuaát hieän chuû yeáu ôû: A/ Van 2 laù B/ Van 3 laù C/ Van ñoäng maïch chuû D/ Chæ A, B ñuùng E/ Chæ A, C ñuùng 9. Moät treû trai 5 tuoåi bò vieâm tim vôùi söï xuaát hieän cuûa theå Aschoff vaø teá baøo Anitschkow, bieán chöùng naøo coù khaû naêng gaëp nhieàu nhaát ôû beänh nhi naøy 20 naêm sau: A/ Heïp van ñoäng maïch phoåi B/ Heïp van 2 laù C/ Heïp van 3 laù D/ Phình vaùch thaát E/ Daøy dính maøng ngoaøi tim 10. Loaïi u nguyeân phaùt cuûa tim thöôøng gaëp nhaát laø: A/ Carcinoâm B/ U nhaày C/ U môõ D/ sarcoâm maïch maùu E/ Limphoâm
  26. Bệnh lý Hệ Tim Mạch 124
  27. Beänh lyù heä hoâ haáp 125 BEÄNH HEÄ HOÂ HAÁP Muïc tieâu: 1. Moâ taû vaø phaân tích 3 loaïi nhieãm khuaån ñöôøng hoâ haáp döôùi. 2. Moâ taû vaø phaân tích cô cheá beänh sinh cuûa giaõn pheá quaûn. 3. Moâ taû vaø phaân tích cô cheá beänh sinh cuûa xeïp phoåi. 4. Moâ taû vaø phaân tích 3 loaïi beänh phoåi keõ. 5. Moâ taû vaø phaân tích 3 loaïi beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính. 6. Neâu ñaëc ñieåm dòch teã, laâm saøng vaø giaûi phaãu beänh cuûa carcinoâm pheá quaûn. Heä thoáng hoâ haáp goàm 2 laù phoåi, ñöôïc noái vôùi beân ngoaøi baèng moät heä thoáng oáng, coù chöùc naêng chính laø laáy khí oxy vaøo vaø loaïi khí carbonic ra khoûi cô theå. Hoaït ñoäng hoâ haáp bình thöôøng ñaûm baûo duy trì aùp löïc rieâng phaàn cuûa oxy trong maùu PaO2 laø 80-100 mmHg vaø cuûa khí carbonic PaCO2 laø 35-45 mmHg. Khi PaO2 giaûm döôùi 60 mmHg hoaëc PaCO2 lôùn hôn 50mmHg, ta coù tình traïng suy hoâ haáp (SHH). SHH coù theå xaûy ra do nhieàu loaïi beänh lyù khaùc nhau taïi phoåi vaø ngoaøi phoåi; tuøy theo söï xuaát hieän vaø dieãn tieán nhanh hoaëc chaäm, coù theå phaân bieät 2 daïng SHH: SHH caáp tính vaø SHH maõn tính. Caùc bieåu hieän laâm saøng chính cuûa SHH goàm coù tình traïng khoù thôû, tím taùi, böùt röùt, coù theå daãn ñeán gaây truïy tim maïch, lô mô, hoân meâ vaø töû vong. Trong suy hoâ haáp, thöôøng coù taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi, daãn ñeán phì ñaïi thaát phaûi vaø/hoaëc suy tim phaûi, coøn goïi laø beänh taâm pheá (cor pulmonale). Veà maët beänh lyù, heä thoáng hoâ haáp ñöôïc chia thaønh 2 thaønh phaàn: - Ñöôøng hoâ haáp treân: töø loã muõi ñeán thanh quaûn; thöôøng coù nhieàu vi khuaån thöôøng truù nhö Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae vaø moät soá loaïi vi khuaån kî khí. - Ñöôøng hoâ haáp döôùi: töø khí quaûn trôû xuoáng, bình thöôøng khoâng coù vi truøng. Caùc vi truøng thöôøng truù ôû ñöôøng hoâ haáp treân khoâng loït xuoáng ñöôïc laø nhôø vaøo hoaït ñoäng cuûa caùc cô cheá baûo veä töï nhieân ôû ñöôøng hoâ haáp (phaûn xaï ñoùng naép thanh moân, phaûn xaï ho, hoaït ñoäng cuûa heä thoáng chaát nhaày - loâng chuyeån vaø caùc ñaïi thöïc baøo ). BEÄNH LYÙ ÑÖÔØNG HOÂ HAÁP DÖÔÙI I. CAÙC NHIEÃM KHUAÅN HOÂ HAÁP: Deã xaûy ra khi coù söï suy yeáu caùc cô cheá baûo veä töï nhieân ôû ñöôøng hoâ haáp. A. VIEÂM PHEÁ QUAÛN CAÁP (acute bronchitis) Xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi; dieãn tieán beänh thöôøng nheï nhaøng nhöng cuõng coù khi raát naëng neà (nhaát laø ôû caùc treû suy dinh döôõng). Trieäu chöùng goàm soát, ho vaø khaïc ñôøm, caûm giaùc naëng ngöïc, coù theå coù khoù thôû vaø tím taùi neáu beänh naëng. Beänh thöôøng khoûi haún, khoâng ñeå laïi di chöùng neáu ñöôïc ñieàu trò kòp thôøi. Nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát laø do virus (virus cuùm, adenovirus, respiratory syncytial virus, virus sôûi ). Vieâm pheá quaûn caáp cuõng coù theå do vi khuaån (H.influenzae, Pneumococcus) hoaëc do naám ( thí duï do Candida albicans, thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi bò suy giaûm mieãn dòch); vieâm pheá quaûn caáp do vi khuaån seõ chuyeån thaønh vieâm phoåi neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò kòp thôøi. Hình thaùi toån thöông: nieâm maïc pheá quaûn bò phuø neà sung huyeát coù maàu ñoû röïc, beà maët coù nhieàu ñôøm muû. Treân vi theå, coù caùc ñaëc ñieåm cuûa hieän töôïng vieâm caáp (Hình Hình 1: Nieâm maïc pheá quaûn phuø neà, sung huyeát, nhieàu ñôøm muû. 1).
  28. Beänh lyù heä hoâ haáp 126 B. VIEÂM PHOÅI (pneumonia) Laø tình traïng vieâm nhieãm ñöôøng hoâ haáp döôùi, chuû yeáu ôû caùc pheá nang. Döïa theo hình thaùi toån thöông giaûi phaãu beänh lyù, phaân bieät 2 loaïi vieâm phoåi sau: 1. PHEÁ QUAÛN - PHEÁ VIEÂM (Bronchopneumonia) Thöôøng xaûy ra ôû treû em, ngöôøi giaø hoaëc ôû caùc beänh nhaân ñang maéc caùc beänh naëng nhö ung thö, suy tim, suy thaän maõn hoaëc tai bieán maïch maùu naõo. Beänh nhaân bò soát cao, ôùn laïnh, ho, khaïc ñôøm, ñau ngöïc (neáu coù vieâm maøng phoåi). Khi nghe phoåi, coù ran noå raûi raùc ôû 2 pheá tröôøng, nhieàu nhaát ôû 2 ñaùy phoåi, töông öùng vôùi caùc ñaùm ñoâng ñaëc. Taùc nhaân gaây beänh thöôøng laø caùc vi khuaån nhö Staphylococcus, Streptococcus, H.influenzae, P.aeruginosa, caùc vi khuaån ñöôøng ruoät Caùc vi khuaån naøy khôûi ñaàu gaây ra vieâm caùc pheá quaûn, sau ñoù lan xuoáng pheá nang. Caùc pheá nang öù ñaày dòch phuø vieâm, hình thaønh caùc ñaùm ñoâng ñaëc. Hình thaùi toån thöông: Caùc ñaùm nhu moâ phoåi bò ñoâng ñaëc, ñöôøng kính 3- 4 cm, coù maàu xaùm hoaëc ñoû ñaäm, maät ñoä chaéc, naèm raûi raùc trong caùc thuøy phoåi xen keõ vôùi caùc vuøng phoåi laønh. Toån thöông thöôøng coù ôû caû 2 phoåi vaø taäp trung nhieàu ôû ñaùy phoåi, phaûn aùnh söï laéng ñoïng theo troïng löïc cuûa dòch phuø vieâm vaøo thuøy döôùi. Veà vi theå, vuøng ñoâng ñaëc laø caùc pheá quaûn, tieåu pheá quaûn vaø pheá nang bò vieâm caáp, öù ñaày dòch xuaát muû (Hình 2). Hình 2: Caùc ñaùm ñoâng ñaëc raûi raùc (A), pheá nang öù ñaày dòch xuaát muû (B) Bieán chöùng thöôøng gaëp trong pheá quaûn - pheá vieâm laø aùp-xe phoåi, vieâm maøng phoåi, traøn muû maøng phoåi, nhieãm khuaån huyeát. 2. VIEÂM PHOÅI THUØY (Lobar pneumonia) Laø tình traïng vieâm toaøn boä moät thuøy phoåi 90-95% tröôøng hôïp laø do pheá caàu truøng (Streptococcus pneumoniae) gaây ra; vieâm phoåi thuøy do pheá caàu truøng xaûy ra chuû yeáu ôû ñoä tuoåi töø 20 - 50, ít thaáy ôû treû em vaø ngöôøi giaø. Vieâm phoåi thuøy (VPT) do pheá caàu truøng (PCT) thöôøng khôûi phaùt ñoät ngoät vôùi soát cao, ôùn laïnh, ho, khaïc ñôøm muû coù laãn vaøi veät maùu (ñôøm maàu ræ seùt). Neáu maøng phoåi cuõng bò vieâm, coù trieäu chöùng ñau ngöïc khi hít vaøo saâu. Moät vaøi tröôøng hôïp vieâm phoåi thuøy laø do Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus, H.influenzae; thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi lôùn tuoåi, ngöôøi maéc beänh tieåu ñöôøng hoaëc nghieän röôïu. Cô cheá beänh sinh: Vieâm phoåi thuøy (VPT) do pheá caàu truøng (PCT) deã xaûy ra khi caùc cô cheá baûo veä töï nhieân ôû ñöôøng hoâ haáp bò suy yeáu. Thí duï ôû 1 ngöôøi bò nhieãm truøng ñöôøng hoâ haáp treân do virus, söï taêng tieát dòch trong loøng pheá quaûn taïo ra moät moâi tröôøng toát cho söï sinh saûn cuûa caùc PCT. PCT ñöôïc boïc ngoaøi baèng moät bao nhaày coù khaû naêng choáng laïi hoaït ñoäng thöïc baøo cuûa caùc ñaïi thöïc baøo pheá nang, nhôø vaäy coù theå lan traøn maïnh. Ñaïi thöïc baøo chæ aên ñöôïc PCT sau khi chuùng ñaõ ñöôïc opsonin hoaù baèng caùc khaùng theå hoaëc boå theå(Hình 3).
  29. Beänh lyù heä hoâ haáp 127 Hình thaùi toån thöông: Hình 3: caùc giai ñoaïn cuûa vieâm phoåi thuyø Caùc ñaëc ñieåm ñaïi theå vaø vi theåù cuûa vieâm phoåi thuøy laø moät thí duï ñieån hình veà phaûn öùng vieâm muû-tô huyeát caáp tính, dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh goàm 4 giai ñoaïn (Hình 3 vaø 4) * Giai ñoaïn sung huyeát (congestion): keùo daøi khoaûng 24 giôø, loøng pheá nang öù ñaày dòch xuaát giaàu protein, caùc tónh maïch sung huyeát, laøm phoåi bò phuø neà vaø naëng hôn bình thöôøng. * Giai ñoaïn gan hoaù ñoû (red hepatization): keùo daøi vaøi ngaøy. Loøng pheá nang thaám nhaäp raát nhieàu baïch caàu ña nhaân trung tính vaø ñaïi thöïc baøo. Nhieàu hoàng caàu cuõng thoaùt ra töø caùc mao maïch vaøo trong loøng pheá nang. Maøng phoåi treân maët thuøy phoåi bò vieâm ñöôïc phuû dòch xuaát tô huyeát giaøu fibrin. Phoåi coù maàu ñoû, do khoâng coøn chöùa khoâng khí neân trôû thaønh ñaëc cöùng töông töï moâ gan töôi. * Giai ñoaïn gan hoùa xaùm (gray hepatization) : keùo daøi vaøi ngaøy. Fibrin laéng ñoïng nhieàu hôn trong loøng pheá nang, nhieàu ñaïi thöïc baøo xuaát hieän phaân huûy caùc baïch caàu vaø hoàng caàu, hieän töôïng sung huyeát giaûm bôùt. Phoåi coù maàu xaùm naâu vaø cöùng. * Giai ñoaïn hoài phuïc (resolution): xaûy ra vaøo ngaøy thöù 8 - 10; dòch xuaát ñöôïc taùi haáp thu, xaùc teá baøo ñöôïc phaân huûy, caáu truùc pheá nang ñöôïc phuïc hoài nguyeân veïn vaø phoåi trôû laïi bình thöôøng. Hình 4: Vieâm phoåi thuyø döôùi phaûi: giai ñoaïn gan hoaù ñoû (A); giai ñoaïn gan hoaù xaùm (B); vi theå giai ñoaïn gan hoaù ñoû, pheá nang chöùa ñaày baïch caàu ña nhaân, töông phaûn vôùi pheá nang cuûa thuyø beân caïnh (C); trong giai ñoaïn hoài phuïc, loøng pheá nang chöùa nhieàu ñaïi thöïc baøo (D).
  30. Beänh lyù heä hoâ haáp 128 Bieán chöùng: Thöôøng xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân coù söùc ñeà khaùng yeáu; goàm coù vieâm maøng phoåi, traøn dòch maøng phoåi, traøn muû maøng phoåi, nhieãm khuaån huyeát, aùp xe phoåi, xô phoåi. C. LAO PHOÅI (pulmonary tuberculosis) Do vi khuaån Mycobacterium tuberculosis gaây ra. Maëc duø ñaõ coù caùc thuoác khaùng lao hieäu quaû vaø thuoác chuûng ngöøa BCG, lao phoåi vaãn coøn laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân chính gaây töû vong ôû caùc nöôùc ngheøo. Ñaùng sôï hôn nöõa laø hieän nay ñaõ xuaát hieän nhieàu chuûng vi khuaån lao khaùng thuoác trong tình hình dòch beänh AIDS ñang lan traøn, vieäc ñieàu trò caøng theâm khoù khaên vaø phöùc taïp. Öôùc tính moãi naêm treân theá giôùi coù theâm 8 - 10 trieäu tröôøng hôïp lao phoåi môùi vaø 3 trieäu ngöôøi cheát vì beänh lao. Ñaëc ñieåm laâm saøng - giaûi phaãu beänh cuûa beänh lao phoåi (LP): Raát ña daïng tuøy theo beänh nhaân bò nhieãm khuaån laàn ñaàu hoaëc taùi nhieãm, ñoäc löïc vi khuaån vaø söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân. Trieäu chöùng beänh coù theå mô hoà nhö suït caân, ho keùo daøi, ra moà hoâi ñeâm hoaëc raàm roä nhö soát, khoù thôû, suy hoâ haáp caáp. Phaân bieät 3 loaïi LP sau (Hình 5): Hình 5: LP nguyeân phaùt, phöùc hôïp Ghon (A); LP thöù phaùt ôû thuyø treân (B); Lao hang (C); Lao keâ (D). 1/ LP nguyeân phaùt: Laø daïng LP xaûy ra ôû ngöôøi môùi tieáp xuùc laàn ñaàu vôùi vi khuaån lao. Toån thöông cuûa lao nguyeân phaùt ñöôïc goïi laø phöùc hôïp Ghon, xuaát hieän trong voøng 2- 4 tuaàn sau khi vi khuaån lao xaâm nhaäp vaøo phoåi. Phöùc hôïp Ghon goàm coù 2 thaønh phaàn: - Moät toån thöông vieâm lao cuûa nhu moâ phoåi, ñöôøng kính khoaûng 1cm; vò trí toån thöông thöôøng ôû ngay döôùi maøng phoåi, ôû treân hoaëc döôùi raõnh lieân thuøy phaân caùch giöõa thuøy treân vaø thuøy döôùi. - Haïch baïch huyeát daãn löu vuøng nhu phoåi treân, bò söng to do vieâm lao. Veà vi theå, coù söï hình thaønh caùc nang lao trong caû hai toån thöông noùi treân (Hình 6). Hình 6: caùc nang lao vôùi ñaïi baøo Langhans (A); Vi khuaån lao baét maàu ñoû vôùi phaåm nhuoäm Ziehl-Nielson.
  31. Beänh lyù heä hoâ haáp 129 Haàu heát caùc toån thöông LP nguyeân phaùt seõ hoùa thaønh seïo xô ñoùng voâi vaø khoâng ñeå laïi di chöùng. Trong khoaûng 5-10% tröôøng hôïp, coù söï phaùt taùn vi khuaån lao ñeán nôi khaùc trong phoåi hoaëc trong cô theå nhöng khoâng bieåu hieän trieäu chöùng. Chæ moät soá raát ít tröôøng hôïp (treû nhoû suy dinh döôõng hoaëc ngöôøi lôùn bò suy giaûm mieãn dòch), LP nguyeân phaùt coù theå tieán trieån vaø lan roäng thaønh caùc daïng LP tieán trieån. 2/ LP thöù phaùt: Haàu heát caùc LP thöù phaùt laø keát quaû cuûa söï taùi hoaït hoùa moät LP nguyeân phaùt, moät soá tröôøng hôïp laø do taùi nhieãm vi khuaån lao . Toån thöông LP thöù phaùt luoân naèm taïi ñænh phoåi, ñoâi khi caû hai beân phoåi, ñöôøng kính khoaûng 3 cm vaøo luùc ñöôïc phaùt hieän treân laâm saøng. Caùc haïch roán phoåi thöôøng söng to do vieâm lao. Veà vi theå, coù söï hình thaønh caùc nang lao trong caùc toån thöông cuûa nhu moâ phoåi vaø haïch baïch huyeát. Vuøng nhu moâ phoåi vieâm lao thöôøng bò hoaïi töû baõ ñaäu ôû giöõa, nhöng khoâng hoaù hang do chöa coù thoâng thöông vôùi pheá quaûn. Tuøy theo moái caân baèng giöõa khaû naêng mieãn dòch cuûa beänh nhaân vaø ñoäc löïc cuûa vi khuaån; LP thöù phaùt coù theå bieán thaønh moät seïo xô ñoùng voâi hoaëc tieáp tuïc tieán trieån lan roäng thaønh caùc daïng LP tieán trieån. 3/ LP tieán trieån: Laø moät soá tröôøng hôïp LP nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt maø toån thöông tieáp tuïc lan roäng trong nhu moâ phoåi hoaëc ñeán caùc cô quan khaùc ngoaøi phoåi. Coù theå phaân bieät 3 daïng LP tieán trieån sau: a/ Lao hang (cavitary fibrocaseous tuberculosis): Laø tình traïng caùc nang lao baõ ñaäu phaùt trieån lôùn daàn vaø gaëm vaøo pheá quaûn, keát quaû chaát hoaïi töû baõ ñaäu ñöôïc daãn löu ra ngoaøi, hình thaønh hang lao. Hang lao thöôøng thaáy ôû ñænh phoåi; vaùch hang taïo bôûi moâ sôïi, ñöôïc loùt beân trong bôûi moät lôùp chaát baõ ñaäu maàu vaøng xaùm. Ñaùng chuù yù laø söï gia taêng aùp löïc oxy trong hang lao laïi laø moät yeáu toá thuaän lôïi cho söï sinh saûn cuûa vi khuaån lao; vi khuaån sau ñoù seõ möôïn ñöôøng hoâ haáp ñeå lan ñeán caùc vuøng khaùc trong phoåi vaø maøng phoåi. b/ Lao keâ (miliary tuberculosis): Laø tình traïng vi khuaån lao töø moät toån thöông LP nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt, möôïn ñöôøng baïch huyeát vaø ñöôøng maùu ñeå phaùt taùn, gaây ra vieâm lao lan roäng trong toaøn boä nhu moâ phoåi hoaëc ôû caùc cô quan khaùc ngoaøi phoåi nhö tuûy xöông, gan, laùch, thaän, maøng naõo. Lao keâ thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi coù söùc ñeà khaùng quaù keùm, coù theå gaây töû vong nhanh choùng vì vaäy ñöôïc xem nhö moät caáp cöùu noäi khoa. Hình thaùi toån thöông: nhu moâ phoåi chöùa ñaày caùc haït keâ maàu vaøng nhaït, ñöôøng kính vaøi mm, töông öùng vôùi caùc u haït lao treân vi theå. c/ Pheá quaûn-pheá vieâm lao (tuberculous bronchopneumonia): ôû ngöôøi coù söùc ñeà khaùng keùm, vi khuaån lao töø moät toån thöông LP nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt coù theå lan nhanh theo caùc ñöôøng hoâ haáp ñeán caùc vuøng khaùc trong phoåi, gaây ra moät tình traïng vieâm nhu moâ phoåi theo kieåu caáp tính goïi laø pheá quaûn-pheá vieâm lao. Veà hình thaùi toån thöông, khoâng thaáy phaûn öùng vieâm haït ñieån hình, nhöng trong dòch phuø vieâm thì coù raát nhieàu vi khuaån lao, laøm taêng cao khaû naêng laây truyeàn beänh. II. GIAÕN PHEÁ QUAÛN (Bronchiectasis) Laø tình traïng phình giaõn khoâng hoài phuïc caùc pheá quaûn vaø tieåu pheá quaûn. Beänh nhaân coù trieäu chöùng ho keùo daøi vaø khaïc ra nhieàu ñôøm muû raát hoâi (haøng traêm ml moãi ngaøy), deã bò caùc ñôït nhieãm truøng hoâ haáp caáp tính vôùi caùc loaïi vi khuaån khaùc nhau, keå caû loaïi vi khuaån kî khí. Tröôøng hôïp beänh naëng vaø keùo daøi coù theå daãn ñeán suy hoâ haáp. Cô cheá beänh sinh: Thaønh pheá quaûn bò suy yeáu vaø phình giaõn do 2 yeáu toá lieân quan maät thieát vôùi nhau: - Söï daãn löu caùc dòch tieát pheá quaûn ra ngoaøi bò caûn trôû: do pheá quaûn bò taéc ngheõn bôûi dò vaät, nuùt nhaày, caùc khoái u; do dòch tieát pheá quaûn quaù ñaëc (beänh xô nang tuïy) hoaëc do roái loaïn hoaït ñoäng cuûa caùc loâng chuyeån (hoäi chöùng Kartagener). - Caùc nhieãm khuaån hoâ haáp taùi ñi taùi laïi: do tình traïng öù ñoïng dòch tieát noùi treân hoaëc do beänh nhaân coù cô ñòa deã bò nhieãm khuaån (beänh giaûm gamma globulin trong maùu).
  32. Beänh lyù heä hoâ haáp 130 Pheá quaûn giaõn ra laøm muû öù laïi caøng nhieàu, nhieåm khuaån caøng naëng, thaønh pheá quaûn caøng yeáu. Toån thöông tieáp tuïc tieán trieån theo moät voøng quaån. Hình thaùi toån thöông (Hình 7): - Ñaïi theå: Giaõn pheá quaûn thöôøng coù ôû caû hai phoåi vaø taäp trung nhieàu ôû thuøy döôùi. Pheá quaûn giaõn coù ñöôøng kính lôùn gaáp 5-6 laàn bình thöôøng; coù hình oáng, hình thoi hoaëc hình tuùi; trong loøng chöùa ñaày dòch xuaát muû vaø coù hieän töôïng xô hoaù quanh pheá quaûn. - Vi theå: Thaønh pheá quaûn giaõn thaám nhaäp nhieàu teá baøo vieâm maõn tính vaø ñöôïc thay baèng moâ haït vieâm. Bieåu moâ phuû coù choã bong troùc hoaëc chuyeån saûn gai (töø bieåu moâ hoâ haáp chuyeån thaønh bieåu moâ laùt taàng). Khi beänh ñaõ dieãn tieán laâu ngaøy, coù hieän töôïng hoaù sôïi thaønh pheá quaûn vaø nhu moâ phoåi quanh pheá quaûn. Hinh 7: Giaõn pheá quaûn vaø xô hoaù quanh pheá quaûn (muõi teân, A); Loøng pheá quaûn chöùa ñaày muû (1), bong troùc bieåu moâ phuû (2), thaønh pheá quaûn xô hoaù, thaám nhaäp teá baøo vieâm maõn tính (3, B); Bieåu moâ phuû bò chuyeån saûn gai (1, C). III. XEÏP PHOÅI (atelectasis) Laø tình traïng nhu moâ phoåi bò xeïp khoâng coøn chöùa khoâng khí (hình 8) ; ñaây laø moät toån thöông khaû hoài vì nhu moâ phoåi xeïp coù theå phình trôû laïi khi nguyeân nhaân ñöôïc giaûi quyeát; tuy nhieân xeïp phoåi naëng coù theå laøm giaûm söï oxy hoaù maùu vaø taïo thuaän lôïi cho nhieãm khuaån hoâ haáp. Phaân bieät 2 loaïi xeïp phoåi chính: - Xeïp phoåi taéc ngheõn: xaûy ra khi moät pheá quaûn bò taéc ngheõn hoaøn toaøn, khoâng khí trong nhu moâ phoåi beân döôùi choã taéc ngheõn ñöôïc taùi haáp thu laøm phoåi xeïp xuoáng vaø keùo leäch trung thaát veà phía toån thöông. Pheá quaûn bò taéc ngheõn thöôøng do taêng tieát vaø öù keït ñôøm nhôùt, vì vaäy hay gaëp trong beänh hen pheá quaûn, giaõn pheá quaûn, vieâm pheá quaûn maõn tính vaø caùc tình traïng Hình 8: Xeïp phoåi traùi. haäu phaãu; pheá quaûn cuõng coù khi bò taéc do moät vaät laï töø ngoaøi loït vaøo.
  33. Beänh lyù heä hoâ haáp 131 - Xeïp phoåi cheøn eùp: phoåi bò eùp xeïp do khoang maøng phoåi chöùa ñaày dòch, maùu, khí hoaëc do voøm hoaønh naâng cao (aùp xe döôùi cô hoaønh, traøn dòch maøng buïng); laøm trung thaát bò ñaåy leäch sang phía phoåi laønh. IV. BEÄNH PHOÅI KEÕ (Diffuse interstitial disease) Laø moät nhoùm beänh lyù coù ñaëc ñieåm chung laø tình traïng vieâm maõn tính vaø lan toaû moâ keõõ phoåi, chuû yeáu ôû moâ keõ cuûa vaùch pheá nang, laøm moâ keõ phoåi bò xô hoaù tieán trieån vaø khoâng hoài phuïc. Keát cuïc phoåi bò bieán thaønh moät taäp hôïp caùc khoang khí ngaên caùch nhau bôûi vaùch xô troâng gioáng nhö 1 toå ong neân coøn goïi laø phoåi toå ong. Beänh nhaân maéc beänh phoåi keõ coù trieäu chöùng suy hoâ haáp maõn nhö khoù thôû, tím taùi laø do phoåi cöùng keùm giaõn nôû chöù khoâng phaûi do taéc ngheõn ñöôøng thôû nhö trong beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính; phaûn aùnh qua söï thay doåi caùc chæ soá xeùt nghieäm thaêm doø chöùc naêng hoâ haáp so vôùi bình thöôøng nhö: TLC , VC , FEV1 bình thöôøng hoaëc giaûm tæ leä thuaän vôùi VC, tæ leä FEV1/VC = 0,8 (gioáng nhö ngöôøi bình thöôøng). Nguyeân nhaân: ñaõ xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân cuûa moät soá beänh phoåi keõ, moät soá khaùc thì vaãn chöa xaùc ñònh ñöôïc. - Caùc beänh phoåi keõ coù nguyeân nhaân ñöôïc xaùc ñònh: * Caùc beänh buïi phoåi (pneumoconiosis): do hít phaûi caùc buïi voâ cô * Caùc beänh vieâm moâ phoåi quaù maãn (hypersensitivity pneumonitis): do ñaùp öùng mieãn dòch cuûa cô theå choáng laïi caùc khaùng nguyeân ñöôïc hít vaøo. * Beänh phoåi keõ do moät soá loaïi thuoác vaø caùc ñoäc chaát: thuoác trò ung thö, thuoác dieät coû * Beänh phoåi keõ do nhieãm moät soá loaïi viruùt, vi khuaån, naám, kyù sinh truøng. - Caùc beänh phoåi keõ chöa roõ nguyeân nhaân: goàm nhieàu loaïi trong ñoù ñaùng chuù yù nhaát laø beänh xô phoåi voâ caên. Hình thaùi toån thöông chung: Baát keå do nguyeân nhaân gì, toån thöông ñaàu tieân cuûa haàu heát caùc beänh phoåi keõ laø vieâm pheá nang. Caùc teá baøo vieâm thaám nhaäp (ñaïi thöïc baøo, limphoâ baøo, BCÑN trung tính, BCÑN aùi toan) vaøo trong vaùch pheá nang vaø loøng pheá nang laøm vaùch pheá nang bò phuø neà. Caùc chaát trung gian hoaù hoïc ñöôïc giaûi phoùng töø teá baøo vieâm laøm toån thöông theâm caùc teá baøo nhu moâ phoåi, kích thích phaûn öùng taïo sôïi collagen, ñoàng thôøi huy ñoäng theâm caùc teá baøo vieâm khaùc ñeán vuøng toån thöông. Tình traïng vieâm pheá nang ñöôïc tieáp tuïc duy trì, vaùch pheá nang daày leân, phoåi bò xô hoaù tieán trieån, co keùo vaø bieán daïng; keát cuoäc bieán thaønh moät caáu truùc gioáng hình toå ong, goàm caùc boïc khí ngaên caùch nhau bôûi caùc vaùch xô daày (Hình 9). Hình 9: Phoåi hình toå ong
  34. Beänh lyù heä hoâ haáp 132 A. BEÄNH BUÏI PHOÅI (Pneumoconioses) Laø caùc beänh phoåi gaây ra bôûi söï hít vaøo phoåi caùc loaïi buïi voâ cô. Coù hôn 40 loaïi buïi khoaùng chaát coù theå gaây toån thöông phoåi; thöôøng gaëp nhaát vaø quan troïng hôn caû laø caùc loaïi buïi than, buïi silic, asbestos; gaây ra caùc beänh buïi phoåi töông öùng laø buïi phoåi than, beänh buïi phoåi silic vaø beänh buïi phoåi asbestos. Söï phaùt trieån beänh buïi phoåi tuøy thuoäc 4 yeáu toá: - Soá löôïng buïi keït laïi trong phoåi: phaûn aùnh haøm luôïng buïi trong khoâng khí hít vaøo vaø thôøi gian laøm vieäc trong moâi tröôøng khoâng khí ñoù. - Kích thöôùc cuûa haït buïi: caùc haït buïi coù kích thöôùc caøng nhoû thì caøng nguy hieåm. Nhöõng haït nhoû hôn 2 m coù theå loït ñeán taän pheá nang, caùc ñaïi thöïc baøo pheá nang seõ aên caùc haït naøy vaø di chuyeån ngöôïc leân tieåu pheá quaûn ñeå ñöôïc loaïi ra ngoaøi baèng heä thoáng chaát nhaày-loâng chuyeån hoaëc ñi vaøo caùc maïch baïch huyeát. - Ñoäc tính cuûa haït buïi ñoái vôùi teá baøo: coù lieân quan vôùi tính chaát lyù hoaù cuûa haït buïi. Haït caùcbon khoâng gaây ñoäc cho teá baøo nhöng caùc haït silic thì coù theå tröïc tieáp gieát cheát teá baøo, kích thích phaûn öùng vieâm xô hoaù. - Taùc duïng coäng hôïp cuùa caùc chaát kích thích khaùc keøm theo, thí duï khoùi thuoác laù laøm taêng ñoäc tính cuûa caùc loaïi buïi. 1. BEÄNH BUÏI PHOÅI THAN (Coal workers’ pneumoconiosis) Xaûy ra ôû nhöõng coâng nhaân khai thaùc moû than. Hình thaùi toån thöông: phaân bieät 2 theå (Hình 10): - Beänh buïi phoåi than-theå ñôn thuaàn (Simple coal workers' pneumoconiosis): toån thöông laø caùc daùt maàu ñen, ñöôøng kính 1-2 mm, naèm raûi raùc trong nhu moâ phoåi vaø thöôøng taäp trung nhieàu ôû thuøy treân vaø phaàn treân thuyø döôùi. Daùt caáu taïo bôûi caùc ñaïi thöïc baøo öù ñaày haït caùcbon. Daïng toån thöông naøy raát ít aûnh höôûng ñeán chöùc naêng phoåi ; tuy nhieân coù khoaûng 10% soá beänh nhaân seõ tieán trieån sang daïng beänh buïi phoåi than-theå bieán chöùng, do buïi than hít vaøo coù laãn silic hoaëc do huùt thuoác laù. - Beänh buïi phoåi than-theå bieán chöùng (Complicated coal workers' pneumoconiosis) toån thöông laø caùc seïo xô maàu ñen, ñöôøng kính töø 2 - 10cm, caáu taïo bôûi sôïi collagen vaø haït caùcbon, coù theå gaây co keùo bieán daïng nhu moâ phoåi vaø maøng phoåi. Khi ñaõ chuyeån sang daïng toån thöông naøy thì duø beänh nhaân khoâng coøn tieáp xuùc vôùi buïi than nöõa, tình traïng xô hoaù moâ keõ phoåi vaãn tieáp tuïc tieán trieån, cuoái cuøng daãn ñeán phoåi toå ong. Beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng cuûa cuûa suy hoâ haáp maõn tính nhö khoù thôû, tím taùi Hình 10: Ñaïi theå vaø vi theå beänh buïi phoåi than theå ñôn thuaàn (A,B), caùc daùt maàu ñen chöùa ñaïi thöïc baøo öù carbon (muõi teân, B); ñaïi theå beänh buïi phoåi than theå bieán chöùng, tieán trieån thaønh phoåi toå ong (C). 2. BEÄNH BUÏI PHOÅI SILIC (Silicosis) Silic coù nhieàu trong caùt vaø ñaù, vì vaäy beänh naøy thöôøng thaáy ôû nhöõng coâng nhaân khai thaùc hoaëc cheá taùc ñaù. Caùc haït silic nguy hieåm nhaát laø caùc haït coù ñöôøng kính < 2 m, sau khi loït vaøo
  35. Beänh lyù heä hoâ haáp 133 pheá nang seõ ñöôïc caùc ñaïi thöïc baøo pheá nang aên. Khaùc vôùi buïi than, buïi silic ñoäc vôùi teá baøo (do lieân keát hydro vaø noái tónh ñieän giöõa SiOH vôùi protein vaø phospholipid maøng) seõ laøm cheát caùc ñaïi thöïc baøo ñaõ "lôõ aên phaûi". Ñaïi thöïc baøo cheát giaûi phoùng ra ngoaøi caùc enzym, caùc chaát trung gian hoaù hoïc vaø haït silic khoâng tieâu hoaù ñöôïc. Caùc chaát trung gian hoaù hoïc giaûi phoùng töø ñaïi thöïc baøo nhö fibronectin, PDGF, yeáu toá taêng tröôûng I gioáng insulin (insulin like growth factor I) seõ kích thích phaûn öùng taïo sôïi collagen. Caùc haït silic laïi ñöôïc ñaïi thöïc baøo khaùc aên vaø taïo thaønh moät voøng quaån; phoåi bò bò xô hoaù daàn daàn thaønh phoåi toå ong. Hình thaùi toån thöông: Khôûi ñaàu laø caùc noát xô silic (silicotic nodules) trong nhu moâ phoåi, thöôøng taäp trung ôû thuyø treân cuûa hai laù phoåi. Noát xô coù ñöôøng kính 2-4 mm, caáu taïo bôûi caùc boù sôïi collagen cuoän troøn quanh caùc haït silic. Khi coù moät löôïng lôùn buïi silic keït trong phoåi, caùc noát xô xuaát hieän nhieàu hôn, hoaø nhaäp vôùi nhau thaønh caùc maûng xô coù ñöôøng kính > 1 cm, gaây co keùo bieán daïng nhu moâ phoåi. Ñeán luùc naøy, tình traïng xô hoaù nhu moâ phoåi seõ tieáp tuïc tieán trieån cho duø beänh nhaân khoâng coøn tieáp xuùc vôùi buïi silic, cuoái cuøng daãn ñeán phoåi toå ong. Treân laâm saøng beänh nhaân seõ coù trieäu chöùng cuûa suy hoâ haáp maõn tính vaø deã bò lao phoåi hôn ngöôøi bình thöôøng (Hình 11). Hình 11: Noát xô silic (A, B); caùc haït silic trong noát xô thaáy ñöôïc döôùi aùnh saùng phaân cöïc (muõi teân,B); Maûng xô gaây co keùo nhu moâ phoåi (muõi teân,C); vi theå cuûa maûng xô (D) 3. BEÄNH BUÏI PHOÅI ASBESTOS (Abestosis) Asbestos laø moät khoaùng chaát daïng sôïi, daøi 5-100 m, ñöôøng kính 0,25-0,5 m, ñöôïc söû duïng trong saûn xuaát caùc vaät lieäu caùch nhieät vaø caùch ñieän. Döïa theo hình daïng, phaân bieät 2 loaïi sôïi asbestos (Hình 12): - Sôïi cong meàm : chrysotile. Loaïi sôïi naøy ít nguy hieåm hôn so vôùi sôïi thaúng cöùng. - Sôïi thaúng cöùng: crocidolite, amosite, tremolite, anthophyllite. Caû 2 loaïi sôïi sau khi loït vaøo pheá nang vaø ñöôïc ñaïi thöïc baøo aên ñeàu coù khaû naêng kích thích ñaïi thöïc baøo saûn xuaát caùc chaát trung gian hoaù hoïc kích thích söï taïo sôïi. Sôïi abestos coøn coù khaû naêng gaây ra ung thö phoåi vaø maøng phoåi; khaû naêng sinh ung naøy coù theå do taùc ñoäng cuûa chính baûn thaân sôïi asbestos, nhöng cuõng coù theå do taùc ñoäng cuûa caùc chaát sinh ung khaùc ñaõ ñöôïc haáp phuï leân beà maët cuûa sôïi; baèng chöùng laø nguy cô ung thö phoåi ôû beänh nhaân bò beänh buïi phoåi asbestos taêng leân 11 laàn neáu coù huùt thuoác laù.
  36. Beänh lyù heä hoâ haáp 134 Hình thaùi toån thöông : Laø tình traïng xô hoaù moâ keõ phoåi, khôûi ñaàu ôû vaùch pheá nang vaø moâ keõ quanh caùc tieåu pheá quaûn hoâ haáp cuûa thuøy döôùi (khaùc vôùi beänh buïi phoåi than vaø buïi phoåi silic, toån thöông khôûi ñaàu ôû thuyø treân), sau ñoù tieán trieån lan roäng, gaây co keùo vaø bieán daïng nhu moâ phoåi, cuoái cuøng daãn ñeán phoåi toå ong. Maøng phoåi cuõng bò xô hoaù taïo thaønh caùc maûng cöùng ñöôøng kính vaøi cm, daày 2-3 mm, goïi laø maûng sôïi maøng phoåi, thöôøng thaáy ôû vuøng maøng phoåi phía sau beân vaø treân voøm hoaønh. Ñieåm ñaëc tröng ñeå chaån ñoaùn beänh buïi phoåi asbestos laø söï hieän dieän cuûa caùc theå asbestos (asbestos bodies) coù daïng sôïi-haït maàu naâu; caáu taïo goàm moät loõi chöùa caùc sôïi asbestos, ñöôïc bao quanh bôûi moät phöùc hôïp goàm protein, polysaccharid vaø ferritin do ñaïi thöïc baøo cung caáp (Hình 13). Hình 12: Hai loaïi sôïi asbestos Hình 13: Hoaù sôïi moâ keõ laøm vaùch pheá nang daày leân (A); Theå asbestos coù daïng sôïi haït (B); Maûng sôïi maøng phoåi (muõi teân) ôû vuøng maøng phoåi sau beân vaø treân voøm hoaønh (C). B. BEÄNH VIEÂM MOÂ PHOÅI QUAÙ MAÃN (Hypersensitivity pneumonitis) Laø haäu quaû cuûa vieäc hít vaøo phoåi trong 1 thôøi gian daøi, caùc loaïi buïi höõu cô coù chöùa khaùng nguyeân maø cô theå ñaõ ñöôïc maãn caûm töø tröôùc. Hieän nay, ñaõ xaùc ñònh ñöôïc hôn 30 loaïi khaùng nguyeân trong moâi tröôøng coù theå gaây ra beänh vieâm moâ phoåi quaù maãn vôùi nhöõng teân goïi khaùc nhau töông öùng. Thí duï “ beänh phoåi nhaø noâng” do hít buïi chöùa caùc baøo töû naám actinomycetes coù trong rôm raï; “beänh phoåi ngöôøi nuoâi
  37. Beänh lyù heä hoâ haáp 135 chim” do hít buïi trong phaân chim hoaëc loâng chim; töông töï nhö vaäy ta cuõng coù theå thaáy caùc beänh vieâm moâ phoåi quaù maãn ôû nhöõng chaên vòt, cheá bieán sôïi boâng vaûi Hình thaùi toån thöông: Caùc buïi höõu cô loït vaøo pheá nang seõ gaây ra vieâm pheá nang, caùc teá baøo vieâm (limphoâ baøo, töông baøo, ñaïi thöïc baøo vaø coù theå coù caû ñaïi baøo nhieàu nhaân) thaám nhaäp vaøo vaùch pheá nang vaø coù khi caû trong loøng pheá nang, gaây phuø neà vaø xô hoaù vaùch pheá nang. Tình traïng xô hoaù coù theå tieáp tuïc tieán trieån thaønh phoåi toå ong neáu beänh nhaân vaãn tieáp tuïc hít phaûi loaïi buïi höõu cô gaây beänh, caùch duy nhaát ñeå traùnh khoûi keát cuoäc ñaùng sôï naøy laø phaûi xaùc ñònh ñöôïc loaïi buïi höõu cô gaây beänh vaø ngöøng tieáp xuùc vôùi noù (Hình 14). Hình 14: “Beänh phoåi nhaø noâng”, thuyø treân bò xô hoaù tieán trieån vaø bieán thaønh toå ong (A); Vaùch pheá nang thaám nhaäp teá baøo vieâm vaø ñaïi baøo, hoaù sôïi daày leân (B). C. XÔ PHOÅI VOÂ CAÊN ( Idiopathic pulmonary fibrosis) Laø moät loaïi beänh phoåi keõ chöa roõ nguyeân nhaân, coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi nhöng thöôøng baét ñaàu ôû ñoä tuoåi 50-60. Xô phoåi voâ caên laø moät beänh coù tieân löôïng xaáu, thöôøng gaây töû vong trong voøng 2 naêm keå töø khi phaùt beänh. Gheùp phoåi laø hy voïng duy nhaát ñeå chöõa khoûi beänh. Hình thaùi toån thöông: Khôûi ñaàu laø tình traïng vieâm pheá nang raûi raùc trong nhu moâ phoåi; teá baøo vieâm thaám nhaäp vaùch pheá nang, gaây phuø neà vaø xô hoaù, caùc pheá baøo I bò tieâu huyû vaø ñöôïc thay baèng caùc pheá baøo II taêng saûn. Tình traïng xô hoaù tieán trieån naëng daàn, sau cuøng daãn ñeán phoåi toå ong nhö caùc beänh phoåi keõ khaùc (Hình 15). Hình 15: Vaùch pheá nang xô hoaù daày leân (A); tieán trieån thaønh phoåi toå ong (B).
  38. Beänh lyù heä hoâ haáp 136 V. BEÄNH PHOÅI TAÉC NGHEÕN MAÕN TÍNH (Chronic obstructive pulmonary diseases) Laø moät nhoùm beänh lyù maø ñaëc ñieåm chung laø coù söï taéc ngheõn thoâng khí trong phoåi moät caùch maõn tính. Söï taéc ngheõn thoâng khí naøy do 2 nguyeân nhaân: - Loøng pheá quaûn bò thu heïp, laøm taêng khaùng löïc ñöôøng thôû. - Nhu moâ phoåi maát khaû naêng co hoài, laøm giaûm löïc ñaåy khí ra ngoaøi trong thì thôû ra. Beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính (PTNMT) goàm 3 loaïi chính: Vieâm pheá quaûn maõn tính, hen pheá quaûn vaø khí pheá thuõng. Söï taéc ngheõn thoâng khí ñöôïc phaûn aùnh qua söï thay ñoåi caùc chæ soá xeùt nghieäm thaêm doø chöùc naêng hoâ haáp so vôùi bình thöôøng nhö: TLC , VC , FEV1  , tæ leä FEV1/VC < 0,6. A. VIEÂM PHEÁ QUAÛN MAÕN TÍNH (chronic bronchitis) Vieâm pheá quaûn maõn tính (VPQMT) ñöôïc xaùc ñònh treân laâm saøng khi beänh nhaân coù trieäu chöùng ho khaïc ñôøm moãi naêm treân 3 thaùng, trong ít nhaát 2 naêm lieân tieáp. VPQMT keùo daøi coäng theâm caùc ñôït nhieãm khuaån hoâ haáp caáp tính seõ daãn ñeán tình traïng xô hoaù vaùch pheá quaûn vaø heïp loøng pheá quaûn, laøm xuaát hieän caùc trieäu chöùng cuûa suy hoâ haáp nhö khoù thôû, tím taùi. Huùt thuoác laù laø nguyeân nhaân chuû yeáu gaây ra vieâm pheá quaûn maõn tính (90% beänh nhaân VPQMT laø nhöõng ngöôøi nghieän thuoác laù; ngay caû nhöõng ngöôøi huùt thuoác laù thuï ñoäng cuõng coù tæ leä VPQMT gia taêng). Khoùi thuoác cuõng laø moät nguyeân nhaân gaây ra khí pheá thuõng, do ñoù VPQMT ñaõ tieán trieån naëng thuôøng coù theâm beänh naøy. Tæ leä VPQMT cuõng gia taêng ôû nhöõng thaønh phoá bò oâ nhieãm khoâng khí, ôû caùc nhaø maùy coù khí thaûi ñoäc haïi nhö SO2, NO2. Hình thaùi toån thöông: Ñaïi theå: Nieâm maïc pheá quaûn phuø neà, sung huyeát. Loøng pheá quaûn chöùa nhieàu chaát nhaày muû. Vaùch pheá quaûn coù theå daày leân vaø xô hoaù sau nhieàu caùc ñôït nhieãm khuaån hoâ haáp caáp tính, laøm heïp loøng pheá quaûn. Vi theå: Coù 2 ñaëc ñieåm chính: - Taêng saûn vaø phì ñaïi caùc tuyeán tieát nhaày trong lôùp döôùi nieâm maïc cuûa thaønh pheá quaûn. - Taêng soá löôïng teá baøo tieát nhaày trong bieåu moâ hoâ haáp (coøn goïi laø chuyeån saûn teá baøo tieát nhaày cuûa bieåu moâ hoâ haáp) ñoàng thôøi vôùi söï giaûm soá löôïng teá baøo coù loâng chuyeån Ngoaøi ra, coù theå thaáy hieän töôïng thaám nhaäp teá baøo vieâm vaø xô hoaù nieâm maïc khi coù theâm caùc ñôït nhieãm khuaån hoâ haáp caáp tính (Hình 16). Hình 16: Taêng saûn vaø phì ñaïi caùc tuyeán tieát nhaày cuûa lôùp döôùi nieâm maïc pheá quaûn (A); Chuyeån saûn teá baøo tieát nhaày cuûa bieåu moâ hoâ haáp (muõi teân, B). B. HEN PHEÁ QUAÛN (Bronchial asthma) Laø tình traïng co thaét pheá quaûn töøng ñôït, xaûy ra ôû nhöõng ngöôøi coù tình traïng caùc pheá quaûn quaù nhaïy caûm ñoái vôùi caùc taùc nhaân kích thích; gaây ra nhöõng côn khoù thôû kòch phaùt. Côn hen pheá quaûn thöôøng keùo daøi vaøi tieáng ñoàng hoà. Khi heát côn, beänh nhaân ho khaïc ra nhieàu ñaøm nhôùt. Trong moät ít tröôøng hôïp (thöôøng laø caùc beänh nhaân ñaõ bò hen töø laâu), côn hen pheá quaûn keùo daøi nhieàu ngaøy, khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò vaø ñöôïc goïi laø côn hen aùc tính.
  39. Beänh lyù heä hoâ haáp 137 Phaân bieät 2 loaïi hen pheá quaûn: - Hen do dò öùng: xaûy ra do ñaùp öùng quaù mieãn tyùp 1 cuûa cô theå ñoái vôùi caùc dò öùng nguyeân coù trong buïi, phaán hoa, loâng thuù - Hen khoâng do dò öùng: thöôøng xaûy ra sau caùc vieâm ñöôøng hoâ haáp do viruùt (rhinovirus, parainfluenza virus), hoaëc do thôøi tieát laïnh giaù, khoâng khí oâ nhieãm, hoaït ñoäng gaéng söùc, caùc stress taâm lyù Cô cheá beänh sinh: töông ñoái ñöôïc hieåu roõ trong loaïi hen pheá quaûn do dò öùng. Khi beänh nhaân hít phaûi caùc dò öùng nguyeân maø cô theå ñaõ ñöôïc maãn caûm töø tröôùc, ñaùp öùng quaù maãn tyùp 1 seõ xaûy ra. Caùc dò öùng nguyeân naøy gaén leân caùc IgE treân beà maët caùc masto baøo, coù saün trong nieâm maïc pheá quaûn. Söï gaén keát naøy laøm masto baøo ñöôïc hoaït hoaù vaø giaûi phoùng ra caùc chaát trung gian hoaù hoïc nhö histamine, leukotrien, prostaglandin, cytokin vaø protease coù taùc duïng: - Kích thích cô trôn gaây co thaét pheá quaûn moät caùch tröïc tieáp hoaëc giaùn tieáp qua trung gian phaûn xaï thaàn kinh phoù giao caûm (Tk X); laøm heïp loøng pheá quaûn. - Kích thích nieâm maïc pheá quaûn taêng tieát nhaày, coù theå taïo thaønh nuùt nhaày laøm bít taéc pheá quaûn. - Laøm giaõn maïch vaø taêng tính thaám thaønh maïch, gaây phuø neà nieâm maïc pheá quaûn laøm heïp theâm loøng pheá quaûn. - Thu huùt vaø hoaït hoaù caùc baïch caàu ña nhaân (trung tính, aùi toan), tieåu caàu. Caùc teá baøo naøy giaûi phoùng caùc chaát trung gian hoaù hoïc coù taùc duïng töông töï treân, ngoaøi ra coøn coù theå gaây toån thöông nieâm maïc pheá quaûn. Keát quaû laø loøng pheá quaûn bò thu heïp, khaùng löïc ñöôøng thôû taêng gaây taéc ngheõn thoâng khí (Hình 17A). Hình 17: So saùnh giöõa pheá quaûn bình thöôøng vaø hen pheá quaûn (A ; Moät tröôøng hôïp hen aùc tính töû vong do nuùt nhaày bít hoaøn toaøn chaïc 3 khí pheá quaûn (B). Hình thaùi toån thöông: Ñaïi theå: Phoåi caêng phoàng, coù theå coù moät vaøi vuøng xeïp phoåi nhoû do loøng caùc pheá quaûn bò bít taéc hoaøn toaøn bôûi nuùt nhaày (Hình 17B) . Vi theå: - Nieâm maïc pheá quaûn sung huyeát, phuø neà vaø thaám nhaäp caùc teá baøo vieâm (chuû yeáu laø caùc BCÑN aùi toan); bieåu moâ coù nhöõng vuøng bò hoaïi töû, bong troùc. - Maøng ñaùy döôùi bieåu moâ daày leân.
  40. Beänh lyù heä hoâ haáp 138 - Phì ñaïi vaø taêng saûn caùc teá baøo tieát nhaày trong bieåu moâ vaø caùc tuyeán nhaày trong lôùp döôùi nieâm maïc. - Phì ñaïi vaø taêng saûn caùc teá baøo cô trôn trong vaùch pheá quaûn (haäu quaû cuûa tình traïng co thaét pheá quaûn keùo daøi). - Nuùt nhaày trong loøng pheá quaûn coù chöùa caùc theå xoaén Curschmann, nhieàu BCÑN aùi toan vaø caùc tinh theå Charcot-Leyden. Xoaén Curschmann ñöôïc taïo bôûi caùc ñaùm bieåu moâ pheá quaûn bong troùc vaø xoaén vaøo nhau, tinh theå Charcot-Leyden ñöôïc taïo ra bôûi söï keát tuï caùc protein cuûa maøng BCÑN aùi toan (Hình 18). Hình 18: Nuùt nhaày trong loøng pheá quaûn (A); Vaùch pheá quaûn thaám nhaäp nhieàu baïch caàu aùi toan (1), taêng saûn teá baøo tieát nhaày trong bieåu moâ (2), maøng ñaùy daày leân (3), taêng saûn lôùp cô trôn (4, B); Chaát nhaày trong loøng pheá quaûn chöùa nhieàu baïch caàu aùi toan vaø tinh theå Charcot-Leyden (C); Xoaén Curschmann töø chaát khaïc cuûa beänh nhaân hen pheá quaûn (D) C. KHÍ PHEÁ THUÕNG (emphysema): Laø tình traïng phình giaõn vónh vieãn caùc ñöôøng daãn khí beân döôùi caùc tieåu pheá quaûn taän (goàm tieåu pheá quaûn hoâ haáp, oáng pheá nang vaø caùc pheá nang) do vaùch cuûa chuùng bò phaù huûy nhöng khoâng coù phaûn öùng hoaù sôïi keøm theo nhö trong beänh phoåi keõ. Caùc vaùch pheá nang bò phaù huûy laøm giaûm dieän tích trao ñoåi khí; nhu moâ phoåi maát caùc sôïi chun neân giaûm khaû naêng co hoài, giaûm löïc ñaåy khí ra ngoaøi trong thì thôû ra (Hình 19). Phaân bieät 2 loaïi khí pheá thuõng chính (hình 20): - Khí pheá thuõng trung taâm tieåu thuøy: laø loaïi thöôøng gaëp nhaát. Phaàn phình giaõn naèm ôû trung taâm vì chæ coù caùc tieåu pheá quaûn hoâ haáp bò phình giaõn trong khi caùc pheá nang ôû ngoaïi vi tieåu thuøy vaãn coøn bình thöôøng. Tuy nhieân, khi beänh ñaõ tieán trieån naëng thì caùc pheá nang cuõng bò phình giaõn laøm khoù phaân bieät Hình 19: Khí pheá thuõng toaøn boä vôùi loaïi khí pheá thuõng toaøn boä tieåu thuøy. tieåu thuyø
  41. Beänh lyù heä hoâ haáp 139 Khí pheá thuõng trung taâm tieåu thuøy thöôøng xaûy ra ôû thuøy treân phoåi, coù lieân quan chaët cheõ vôùi taät nghieän huùt thuoác laù vaø thöôøng coù bieåu hieän laâm saøng muoän sau 50 tuoåi. - Khí pheá thuõng toaøn boä tieåu thuøy : toaøn boä tieåu thuøy bò phình giaõn do taát caû caùc tieåu pheá quaûn hoâ haáp, oáng pheá nang vaø pheá nang ñeàu bò phình giaõn. Khí pheá thuõng toaøn boä tieåu thuøy thöôøng xaûy ra ôû thuøy döôùi, coù lieân quan vôùi tình traïng thieáu huït 1-antitrypsin vaø thöôøng coù bieåu hieän laâm saøng sôùm tröôùc 40 tuoåi. Khí pheá thuõng chæ coù bieåu hieän laâm saøng khi ít nhaát 1/3 nhu moâ phoåi ñaõ bò phaù huûy. Beänh nhaân coù trieäu chöùng khoù thôû, thôû nhanh noâng, loàng ngöïc giaõn nôû hình thuøng, tieán trieån töø töø ñeán suy hoâ haáp vaø suy tim phaûi. Hình 20: Hai loaïi khí pheá thuõng Cô cheá beänh sinh: Cô cheá hình thaønh khí pheá thuõng ñöôïc cho laø do söï maát caân baèng giöõa elastase vaø caùc protein ñoái khaùng elastas. Trong nhu moâ phoåi, elastase ñöôïc saûn xuaát chuû yeáu bôûi caùc BCÑN trung tính vaø caùc ñaïi thöïc baøo; ñaây laø moät enzym coù khaû naêng phaân huûy caùc sôïi chun trong vaùch pheá nang. Ñoái khaùng laïi elastase laø 1-antitrypsin do gan saûn xuaát, coù trong huyeát töông vaø dòch keõ nhu moâ phoåi. ÔÛ ngöôøi bình thöôøng, coù söï caân baèng giöõa elastase ñöôïc saûn xuaát trong phoåi vôùi 1- antitrypsin. ÔÛ ngöôøi bò thieáu huït 1-antitrypsin do di truyeàn (roái loaïn hoaït ñoâïng cuûa gen maõ hoaù cho 1-antitrypsin naèm treân nhieãm saéc theå 14), söï caân baèng naøy bò phaù vôõ, elastase seõ phaù huûy daàn caùc vaùch pheá nang, gaây ra khí pheá thuõng. ÔÛ ngöôøi nghieän thuoác laù, nicotin vaø caùc hoaù chaát khaùc coù trong khoùi thuoác, moät maët coù khaû naêng thu huùt nhieàu BCÑN trung tính vaø caùc ñaïi thuïc baøo ñeán phoåi giaûi phoùng elastase; maët khaùc laïi öùc cheá hoaït ñoäng cuûa 1-antitrypsin; keát quaû hoaït ñoäng cuûa elastase troäi hôn, gaây ra khí pheá thuõng. Nhaéc laïi moâ hoïc: Ñôn vò caáu truùc cuûa phoåi laø caùc tuùi phoåi (lung acini) ñöôøng kính khoaûng 7 mm, chöùa phaàn nhu moâ phoåi beân döôùi moãi tieåu pheá quaûn taän, goàm coù tieåu pheá quaûn hoâ haáp, oáng pheá nang, tuùi pheá nang vaø pheá nang. Khoaûng 3 ñeán 5 tuùi phoåi hôïp laïi thaønh moät tieåu thuøy phoåi (lung lobule) coù ñöôøng kính khoaûng 1- 2 cm. Caùc tieåu thuøy phoåi coù hình thaùp, ñænh höôùng veà roán phoåi, ñaùy tieáp xuùc vôùi maøng phoåi, ngaên caùch vôùi nhau baèng caùc vaùch lieân keát moûng coù chöùa caùc nhaùnh cuûa tónh maïch phoåi vaø maïch baïch huyeát, ñoäng maïch phoåi thì phaân nhaùnh theo saùt caây pheá quaûn.
  42. Beänh lyù heä hoâ haáp 140 Hình thaùi toån thöông: Ñaïi theå: Phoåi phình lôùn che laáp caû tim, maàu saéc lôït laït. Vi theå: Vaùch pheá nang bò phaù huûy nhöng khoâng coù phaûn öùng taïo moâ sôïi, caùc pheá nang saùt nhaäp thaønh caùc tuùi khí lôùn (Hình 21). Hình 21: Khí pheá thuûng trung taâm tieåu thuyø (A, B), tieåu pheá quaûn hoâ haáp (*) bò phình giaõn trong khi caùc pheá nang ôû ngoaïi vi tieåu thuøy vaãn coøn bình thöôøng; Khí pheá thuûng toaøn boä tieåu thuyø (C, D). VI. U PHOÅI: Goàm 2 loaïi: nguyeân phaùt vaø thöù phaùt. A. U PHOÅI NGUYEÂN PHAÙT: Goàm caùc u laønh vaø u aùc. 95% u phoåi nguyeân phaùt laø carcinoâm xuaát phaùt töø bieåu moâ pheá quaûn, vì vaäy khi noùi ñeán ung thö phoåi laø noùi veà carcinoâm pheá quaûn. 1. CARCINOÂM PHEÁ QUAÛN (bronchogenic carcinoma): Laø loaïi ung thö raát thöôøng gaëp, xaûy ra ôû giôùi nam nhieàu hôn nöõ. Keát quaû ghi nhaän ung thö taïi beänh vieän ung böôùu Tp. HCM (2003) cuõng nhö taïi beänh vieän K Haø noäi (2001-2004) cho thaáy ung thö phoåi ñöùng haøng thöù 1 ôû giôùi nam, haøng thöù 3 ôû giôùi nöõ. Ung thö phoåi thöôøng xaûy ra trong ñoä tuoåi 40-70, ít thaáy tröôùc 40 tuoåi. Ung thö phoåi coù tieân löôïng raát xaáu do tính chaát aùc tính cuûa noù, tæ leä soáng theâm 5 naêm chæ vaøo khoaûng 5-10%. Khi beänh ñöôïc chaån ñoaùn thì chæ coù khoaûng 15% tröôøng hôïp laø coøn moå ñöôïc. Nguyeân nhaân: Huùt thuoác laù laø nguyeân nhaân chính, coù moái lieân heä chaët cheõ giöõa soá ñieáu huùt moãi ngaøy, caùch huùt vaø thôøi gian nghieän huùt vôùi nguy cô bò ung thö phoåi. Nguy cô ung thö phoåi ôû ngöôøi huùt thuoác cao hôn ngöôøi khoâng huùt töø 10 -20 laàn. Trong hôn 1200 chaát ñöôïc tìm thaáy trong khoùi thuoác, coù nhieàu chaát sinh ung nhö benzopyrene coù theå kích thích bieåu moâ pheá quaûn chuyeån saûn gai vaø hình thaønh caùc toån thöông tieàn ung nhö nghòch saûn (Hình 22). Ngoaøi ra coøn coù moät soá taùc nhaân khaùc coù theå gaây ung thö phoåi ñaõ ñöôïc ghi nhaän nhö: asbestos, chrome, nickel, caùc chaát phoùng xaï, caùc seïo phoåi cuõ.
  43. Beänh lyù heä hoâ haáp 141 Hình 22: Caùc thay ñoåi laàn löôït coù theå gaëp ôû bieåu moâ pheá quaûn ngöôøi huùt thuoác laù: Taêng saûn teá baøo tieát nhaày (A); Taêng saûn teá baøo ñaùy (B); Chuyeån saûn gai (C); Nghòch saûn nheï, vöøa vaø naëng (D); Carcinoâm taïi choã (E); sau ñoù chuyeån thaønh carcinoâm teá baøo gai xaâm nhaäp (F). Hình thaùi toån thöông: Ñaïi theå: Carcinoâm pheá quaûn thöôøng xuaát phaùt töø caùc pheá quaûn lôùn gaàn roán phoåi (pheá quaûn goác, pheá quaûn caáp 2 vaø 3); chæ 1/3 tröôøng hôïp laø xuaát phaùt töø caùc tieåu pheá quaûn vaø oáng pheá nang trong phaàn ngoaïi vi phoåi. Toån thöông ban ñaàu coù daïng moät ñaùm saàn suøi goà cao treân beà maët nieâm maïc hoaëc aên loeùt vaøo nieâm maïc pheá quaûn. Toån thöông lôùn daàn, taïo thaønh moät khoái u laøm bít heïp loøng pheá quaûn, hoaëc xaâm nhieãm qua vaùch pheá quaûn vaøo moâ xung quanh pheá quaûn. U coù maàu xaùm traéng, maät ñoä cöùng chaéc; neáu u quaù lôùn, coù theå coù xuaát huyeát hoaïi töû ôû giöõa taïo thaønh hang. Carcinoâm pheá quaûn tieán trieån seõ xaâm nhaäp vaøo maøng phoåi, maøng tim, thaønh ngöïc; di caên theo ñöôøng maïch baïch huyeát ñeán caùc haïch baïch huyeát xung quanh khí-pheá quaûn, haïch trung thaát vaø haïch treân ñoøn. Moät daïng ñaïi theå khaùc ñöôïc goïi laø vieâm maïch baïch huyeát do carcinoâm (lymphangitis carcinomatosa), laø tình traïng caùc maïch baïch huyeát döôùi maøng phoåi noåi roõ leân do öù ñaày caùc teá baøo carcinoâm pheá quaûn (Hình 23). Carcinoâm pheá quaûn coù theå cho di caên xa theo ñöôøng maùu ñeán moïi cô quan trong cô theå nhöng thöôøng gaëp nhaát laø ôû tuyeán thöôïng thaän, gan ,naõo, xöông, da. Hình 23: Carcinoâm pheá quaûn coù daïng choài suøi, gaây bít heïp loøng pheá quaûn (A); phaùt trieån xaâm nhaäp nhu moâ phoåi xung quanh vaø di caên vaøo haïch döôùi chaïc ba pheá quaûn (B); u xuaát huyeát hoaïi töû taïo hang, xaâm nhaäp gaây co keùo maøng phoåi (C); tình traïng vieâm maïch baïch huyeát do carcinoâm (D). Vi theå: Carcinoâm pheá quaûn ñöôïc phaân thaønh 4 loaïi (Hình 24): - Carcinoâm teá baøo gai: : 25-30 % - Carcinoâm tuyeán (keå caû carcinoâm tieåu pheá quaûn-pheá nang) : 30-35 % - Carcinoâm teá baøo lôùn : 10-15 % - Carcinoâm teá baøo nhoû : 20-25 %
  44. Beänh lyù heä hoâ haáp 142 Caùc daïng vi theå treân coù theå phoái hôïp vôùi nhau treân cuøng moät beänh nhaân ung thö phoåi. - Carcinoâm teá baøo gai (Squamous cell carc.): Laø loaïi ung thö coù lieân heä maät thieát vôùi taät huùt thuoác laù. U thöôøng coù vò trí ôû trung taâm, xuaát phaùt töø caùc pheá quaûn lôùn gaàn roán phoåi. U ñöôïc taïo bôûi caùc ñaùm teá baøo gai coù ñoä bieät hoaù cao, vöøa hoaëc keùm. Tröôøng hôïp bieät hoaù cao, coù theå thaáy caùc theå lieân keát teá baøo vaø caùc caàu söøng. So vôùi caùc loaïi carcinoâm pheá quaûn khaùc thì loaïi naøy coù khuynh höôùng xaâm nhaäp maïnh taïi choã nhöng cho di caên xa chaäm hôn (Hình 24A). - Carcinoâm tuyeán (Adenocarcinoma): Laø loaïi carcinoâm pheá quaûn thöôøng gaëp ôû phuï nöõ vaø nhöõng ngöôøi khoâng huùt thuoác. U thöôøng xuaát hieän ôû vuøng ngoaïi vi phoåi. Phaân bieät 2 loaïi: * Carcinoâm tuyeán pheá quaûn: ung thö xuaát phaùt töø bieåu moâ tieåu pheá quaûn. Tuøy möùc ñoä bieät hoaù, caùc teá baøo ung thö coù theå taïo thaønh caáu truùc tuyeán roõ reät hoaëc chæ laø nhöõng ñaùm ñaëc. Teá baøo ung thö coù theå hoaït ñoäng saûn xuaát mucin (Hình 24B) * Carcinoâm tieåu pheá quaûn-pheá nang (bronchio- alveolar carc.): ung thö xuaát phaùt töø caùc tieåu pheá quaûn taän hoaëc pheá nang. Caùc teá baøo ung thö coù hình truï cao hoaëc vuoâng, naèm loùt doïc vaùch pheá nang vaø taïo ra caùc nhuù thoø vaøo loøng pheá nang; teá baøo ung thö thöôøng bong troùc vaøo loøng pheá nang taïo thaønh caùc ñaùm ñaëc. Teá baøo ung thö coù theå hoaït ñoäng saûn xuaát mucin (Hình 24C). - Carcinoâm teá baøo lôùn (large cell carcinoma): Laø loaïi ung thö coù ñoä aùc tính raát cao, sôùm cho di caên xa. U coù vò trí ôû trung taâm hoaëc ngoaïi vi phoåi; caáu taïo bôûi caùc teá baøo lôùn, nhaân saùng, coù caùc teá baøo khoång loà dò daïng nhieàu nhaân, phaân baøo baát thöôøng (Hình 24D). - Carcinoâm teá baøo nhoû (Small cell lung carcinoma): Laø loaïi carcinoâm pheá quaûn coù lieân heä vôùi taät huùt thuoác laù. Ung thö thöôøng coù vò trí ôû trung taâm, xuaát phaùt töø caùc teá baøo thaàn kinh noäi tieát ôû nieâm maïc pheá quaûn. Vì vaäy, u thöôøng coù hoaït ñoäng saûn xuaát vaø ñöa vaøo trong maùu caùc hormoân polypeùptít, gaây ra caùc hoäi chöùng caän ung thö. U caáu taïo bôûi caùc teá baøo nhoû (kích thöôùc gaáp ñoâi lymphoâ baøo), nhaân hình troøn hoaëc baàu duïc, ñaäm, baøo töông ít, xeáp thaønh töøng ñaùm nhoû. Carcinoâm teá baøo nhoû coù ñoä aùc tính raát cao, lan roäng nhanh vaø sôùm cho di caên xa neân ñöôïc xem laø loaïi khoâng theå ñieàu trò baèng phaãu thuaät (Hình 24E). Hình 24: Daïng vi theå cuûa carcinoâm pheá quaûn
  45. Beänh lyù heä hoâ haáp 143 Lieân heä laâm saøng: Trieäu chöùng laâm saøng ña daïng tuøy theo vò trí cuûa khoái u vaø giai ñoaïn tieán trieån cuûa ung thö. Ñoái vôùi caùc khoái u ôû trung taâm, beänh nhaân thöôøng coù ho, khaïc ñôøm laãn maùu. Khoái u lôùn laøm heïp taéc loøng pheá quaûn coù theå gaây xeïp phoåi, phaàn phoåi xeïp thöôøng bò nhieãm khuaån laøm beänh nhaân bò soát, ñau ngöïc. Caùc khoái u ôû ngoaïi vi phoåi cuõng gaây ra caùc trieäu chöùng treân nhöng muoän hôn. Khi ung thö ñaõ tieán trieån xaâm nhaäp vaøo caùc cô quan laân caän hoaëc di caên xa, beänh nhaân seõ coù caùc trieäu chöùng töông öùng, thí duï: - Vieâm vaø traøn dòch maøng phoåi hoaëc maøng tim do ung thö xaâm nhaäp. - Lieät cô hoaønh do daây thaàn kinh hoaønh bò xaâm nhaäp. - Khaøn tieáng do daây thaàn kinh hoài thanh quaûn traùi bò xaâm nhaäp. - Hoäi chöùng tónh maïch chuû treân (phuø maët coå vaø phaàn treân thaân) do tónh maïch chuû treân bò xaâm nhaäp cheøn eùp. - Hoäi chöùng Horner (maét tuït nhoû, suïp mí, co nhoû ñoàng töû, khoâ da phaàn thaân cuøng beân) do maïng thaàn kinh giao caûm coå bò xaâm nhaäp. - Hoäi chöùng Pancoast (laø hoäi chöùng Horner nhöng coù theâm ñau vaø teo cô caùnh tay baøn tay) do ung thö naèm ôû ñænh phoåi, cheøn eùp leân maïng thaàn kinh tay vaø maïng thaàn kinh giao caûm coå. - Caùc trieäu chöùng taâm- thaàn kinh do ung thö di caên naõo. - Caùc hoäi chöùng caän ung thö (paraneoplastic syndrome): laø caùc phöùc hôïp trieäu chöùng xaûy ra do caùc teá baøo ung thö saûn xuaát ra caùc hormon hoaëc caùc chaát töông töï hormon voán khoâng coù ôû moâ nguyeân uyû; thí duï nhö ADH (laøm öù nöôùc, haï natri maùu), ACTH (gaây ra hoäi chöùng Cushing), hormon tuyeán caän giaùp (laøm taêng calci maùu), calcitonin (laøm haï calci maùu), gonadotropin (gaây ra chöùng nöõ hoaù tuyeán vuù), seretonin ( gaây ra hoäi chöùng carcinoid goàm coù caùc ñôït tieâu chaûy, ñoû maët, tím taùi) Khi ung thö phoåi ñaõ ñöôïc xaùc ñònh, tieán haønh xeáp haïng TNM vaø giai ñoaïn laâm saøng nhaèm löïa choïn phöông thöùc ñieàu trò thích hôïp. T N M T1: u 3cm N1: di caên haïch roán phoåi cuøng beân M1: coù di caên xa T3: u ñaõ xaâm nhaäp vaøo maøng phoåi, N2: di caên haïch trung thaát cuøng beân bao tim, cô hoaønh nhöng coøn N3: di caên haïch ñoái beân caùch chaïc 3 pheá quaûn 2 cm T4: u ñaõ xaâm nhaäp ñeán caùc cô quan trong trung thaát Phöông phaùp ñieàu trò baèng phaãu thuaät chæ cho keát quaû toát khi ung thö coøn ôû giai ñoaïn T1-2, N0, M0 hoaëc T1, N1, M0 vaø khoâng phaûi laø loaïi carcinoâm teá baøo nhoû. Ñoái vôùi loaïi carcinoâm teá baøo nhoû laø loaïi u raát nhaïy vôùi hoaù trò, thöôøng chæ duøng phöông phaùp hoaù trò phoái hôïp vôùi xaï trò. 2. Caùc loaïi u phoåi nguyeân phaùt khaùc: Hieám gaëp, goàm caùc u sôïi laønh hoaëc aùc, u cô trôn laønh hoaëc aùc, u môõ, u maïch maùu, u suïn, lymphoâm Hodgkin vaø lymphoâm khoâng Hodgkin, hamartoâm (taïo bôûi moâ suïn tröôûng thaønh laønh tính), u carcinoid pheá quaûn B. U PHOÅI THÖÙ PHAÙT: Do caùc ung thö ôû nôi khaùc di caên ñeán phoåi. Moïi loaïi carcinoâm vaø sarcoâm ñeáu coù theå di caên ñeán phoåi theo ñöôøng maùu, baïch huyeát hoaëc xaâm nhaäp tröïc tieáp (thí duï nhö ung thö thöïc quaûn, lymphoâm trong trung thaát coù theå xaâm nhaäp tröïc tieáp vaøo phoåi). Caùc carcinoâm thöôøng cho di caên phoåi laø carcinoâm cuûa vuù, thaän, ñöôøng tieâu hoaù, buoàng tröùng. Hình thaùi toån thöông laø caùc noát raûi raùc trong taát caû caùc thuøy phoåi (hình aûnh thaû bong boùng treân X-quang, coù caáu taïo vi theå töông töï u nguyeân phaùt (Hình 25).
  46. Beänh lyù heä hoâ haáp 144 Hình 25: Daïng ñaïi theå nhieàu noát raûi raùc trong carcinoâm di caên phoåi (A); carcinoâm tuyeán di caên theo ñöôøng maùu, taïo thaønh cuïc huyeát taéc ung thö (muõi teân) gaây bít taéc moät nhaùnh ñoäng maïch (B). BEÄNH LYÙ ÑÖÔØNG HOÂ HAÁP TREÂN Ñaùng chuù yù laø caùc beänh lyù sau: 1. Polyùp muõi: thöôøng xaûy ra sau nhieàu ñôït vieâm muõi do vi khuaån hoaëc dò öùng, nieâm maïc muõi phì ñaïi nhoâ ra taïo thaønh moät polyùp coù kích thöôùc töø 3-4cm. Veà maët vi theå, polyùp muõi laø moät toån thöông giaû u, caáu taïo bôûi moät moâ ñeäm phuø neà, thaám nhaäp nhieàu teá baøo vieâm nhö BCÑN trung tính hoaëc aùi toan, töông baøo vaø lymphoâ baøo. Beà maët polyùp ñöôïc phuû bôûi bieåu moâ hoâ haáp bình thöôøng (xem hình 2, beänh lyù U). 2. Carcinoâm haàu muõi (nasopharyngeal carcinoma): coøn goïi ung thö voøm haàu. Ñaây laø loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû chaâu Phi, Trung hoa vaø caùc nöôùc Ñoâng Nam AÙ. Ung thö thöôøng tieán trieån aâm thaàm, khi ñöôïc phaùt hieän thì ñaõ xaâm nhaäp vaøo saøn soï hoaëc di caên haïch coå. Toån thöông ban ñaàu laø moät ñaùm suøi trong vuøng haàu muõi. Veà maët vi theå, carcinoâm haàu muõi coù 3 daïng: carcinoâm teá baøo gai söøng hoaù, carcinoâm khoâng söøng hoaù vaø carcinoâm khoâng bieät hoaù. Trong loaïi thöù ba, teá baøo ung thö coù kích thöôùc lôùn, nhieàu baøo töông, nhaân baàu duïc saùng, coù haïch nhaân to; caùc teá baøo ung thö hôïp thaønh töøng ñaùm, ñöôïc bao quanh bôûi nhieàu lymphoâ baøo hoaëc naèm xen keõ vôùi caùc lymphoâ baøo (xem hình 14, beänh lyù U). Hình 26: Polyùp daây thanh (A); carcinoâm teá baøo gai thanh quaûn (B).
  47. Beänh lyù heä hoâ haáp 145 3. Polyùp thanh quaûn: thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi nghieän thuoác laø naëng hoaëc coù ngheà nghieäp phaûi söû duïng daây thanh aâm quaù nhieàu. Toån thöông naèm treân daây thanh aâm, coù daïng cuïc troøn, laùng, kích thöôùc vaøi mm, coù hoaëc khoâng coù cuoáng. Polyùp ñöôïc phuû bôûi bieåu moâ laùt taàng taêng saûn, moâ ñeäm taïo bôûi moâ lieân keát thöa daïng nieâm, chöùa nhieàu maïch maùu daõn roäng (Hình 26A). 4. U nhuù thanh quaûn: ÔÛ ngöôøi lôùn, u nhuù thöôøng ñôn ñoäc, naèm treân daây thanh aâm, kích thöôùc <1cm, caáu taïo bôûi caùc nhuù goàm moät truïc lieân keát maïch maùu coù bieåu moâ laùt taàng phuû beân ngoaøi. U nhuù naøy khoâng coù tieàm naêng hoaù aùc, hieám khi taùi phaùt sau moå caét boû. Ñoái vôùi treû em, u nhuù thanh quaûn thöôøng goàm nhieàu u naèm raûi raùc neân coøn goïi laø beänh nhuù (papillomatosis); nguyeân nhaân do nhieãm virus HPV (human papillomavirus). U hay taùi phaùt sau caét boû; nhöõng tröôøng hôïp beänh keùo daøi coù theå daãn ñeán ung thö. 5. Ung thö thanh quaûn: bieåu moâ laùt taàng cuûa daây thanh aâm coù theå bò nghòch saûn do caùc taùc nhaân sinh ung (thuoác laù, HPV, asbestos) vaø chuyeån thaønh carcinoâm teá baøo gai. Toån thöông treân ñaïi theå laø caùc ñaùm suøi loeùt naèm treân daây thanh aâm. Hình aûnh vi theå laø caùc ñaùm carcinoâm teá baøo gai (Hình 26B). BEÄNH LYÙ MAØNG PHOÅI Ña soá caùc beänh lyù cuûa maøng phoåi laø bieán chöùng cuûa moät beänh khaùc taïi phoåi hoaëc ngoaøi phoåi. Chæ moät soá raát ít tröôøng hôïp laø nguyeân phaùt nhö vieâm maøng phoåi nguyeân phaùt (do vi khuaån töø trong maùu ñi thaúng vaøo maøng phoåi) vaø ung thö maøng phoåi nguyeân phaùt. 1. TRAØN DÒCH MAØNG PHOÅI VAØ TRAØN KHÍ MAØNG PHOÅI Bình thöôøng 2 laù maøng phoåi aùp saùt vaøo nhau vaø chæ coù 1 ít dòch trong khoang maøng phoåi (khoaûng 15ml ) ñeå boâi trôn beà maët maøng phoåi. Khi coù moät luôïng dòch nhieàu hôn tuï laïi hoaëc coù khí thì goïi laø traøn dòch maøng phoåi vaø traøn khí maøng phoåi (Hình 27). Baûng sau ñaây trình baøy toùm taét caùc loaïi traøn dòch,traøn khí vaø caùc nguyeân nhaân töông öùng thöôøng gaëp: Hình 27: Traøn muû maøng phoåi Loaïi dòch Nguyeân nhaân thöôøng gaëp Toån thöông Traøn dòch MP Dòch thaám Suy tim, xô gan, suy thaän Traøn maùu MP Maùu Chaán thöông, vôõ phình ñoäng maïch chuû Traøn muû MP Muû Pheá quaûn-pheá vieâm, Vieâm phoåi Traøn baïch huyeát MP Dòch baïch huyeát Taéc ngheõn maïch baïch huyeát do u böôùu Traøn khí MP Khí Vôõ pheá nang (khí pheá thuõng, hang lao), chaán thöông 2. VIEÂM MAØNG PHOÅI Thöôøng gaëp trong caùc beänh lyù sau: - Beänh heä taïo keo: soát thaáp, vieâm khôùp daïng thaáp, lupus ban ñoû heä thoáng. - Nhieãm khuaån: vieâm phoåi, lao phoåi, aùp xe phoåi. - Nhoài maùu phoåi. - Ung thö phoåi.
  48. Beänh lyù heä hoâ haáp 146 Haàu heát caùc vieâm maøng phoåi ñeàu coù traøn dòch maøng phoåi keøm theo. Tuøy theo nguyeân nhaân, dòch öù laïi coù theå laø dòch tieát thanh - tô huyeát, muû hoaëc maùu. Tuøy möùc ñoä vieâm, vieâm maøng phoåi coù theå khoûi hoaøn toaøn hoaëc coù hoaù sôïi gaây xô hoaù maøng phoåi. 3. UNG THÖ MAØNG PHOÅI NGUYEÂN PHAÙT Coøn goïi laø u teá baøo trung bieåu moâ aùc tính (malignant mesothelioma), coù lieân quan chaët cheõ vôùi beänh buïi phoåi asbestos. Thôøi gian töø luùc tieáp xuùc asbestos ñeán luùc phaùt trieån ung thö thöôøng öôùc tính khoaûng 30 naêm. Beänh nhaân bò ñau ngöïc, khoù thôû caøng luùc caøng naëng vaø thöôøng cheát trong voøng 2 naêm keå töø khi ñöôïc chaån ñoaùn. Hình thaùi toån thöông Ñaïi theå: ung thö lan roäng khaép maøng phoåi, xaâm nhaäp vaøo caùc caáu truùc cuûa loàng ngöïc (thaàn kinh lieân söôøn, maïch baïch huyeát, haïch trung thaát). Toaøn boä phoåi bò bao bôûi moâ u daày, maøu xaùm. Vi theå: u caáu taïo bôûi 2 thaønh phaàn troän laãn vôùi nhau. Thaønh phaàn bieåu moâ goàm caùc teá baøo hình vuoâng hoaëc truï, taïo thaønh nhuù hoaëc caùc oáng tuyeán. Thaønh phaàn trung moâ goàm caùc teá baøo hình thoi troâng gioáng nhö sarcoâm sôïi (Hình 28). Hình 28: Ung thö maøng phoåi nguyeân phaùt, toaøn boä phoåi bò bao bôûi moâ böôùu (A); U caáu taïo bôûi thaønh phaàn tuyeán (1) vaø thaønh phaàn gioáng sarcoâm sôïi (2, B)