›
›

Bài giảng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp

pdf 119 trang phuongnguyen 3770
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_huong_dan_chan_doan_va_dieu_tri_cac_benh_ve_co_xuo.pdf

Nội dung text: Bài giảng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp

  1. BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA BỆNH HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH VỀ CƠ XƢƠNG KHỚP (Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Hà Nội, 01/2014 1
  2. CHỦ BIÊN PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên ĐỒNG CHỦ BIÊN PGS.TS. Lƣơng Ngọc Khuê PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan THAM GIA BIÊN SOẠN GS.TS. Trần Ngọc Ân PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan GS.TS. Hoàng Khánh PGS.TS. Lê Anh Thƣ PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Lan PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc PGS.TS. Võ Tam PGS.TS. Vũ Thị Thanh Thủy TS. Đặng Hồng Hoa PGS.TS. Trần Thị Minh Hoa TS. Hữu Thị Chung TS. Nguyễn Mai Hồng TS.BSCKII. Mai Thị Minh Tâm TS. Nguyễn Đình Khoa TS. Trần Thị Tô Châu BSCKII. Đào Thị Vân Khánh BSCKII. Nguyễn Thị Lực BSCKII. Thái Thị Hồng Ánh ThS. Bùi Hải Bình ThS. Hồ Văn Lộc ThS. Hoàng Văn Dũng ThS. Huỳnh Văn Khoa ThS. Lê Thị Liễu ThS. Lƣu Văn Ái ThS. Nguyễn Hoàng Thanh Vân ThS. Nguyễn Ngọc Châu ThS. Nguyễn Thị Nga ThS. Nguyễn Thị Phƣơng Thủy ThS. Phùng Anh Đức ThS. Trần Văn Đức BSCKI. Huỳnh Phan Phúc Linh BSCKI. Lê Thế Dũng BAN THƢ KÝ ThS. Phạm Hoài Thu ThS. Nguyễn Thị Nga ThS. Phạm Thị Minh Nhâm ThS. Nguyễn Thị Hiền ThS. Nguyễn Thị Nhƣ Hoa Ths. Nguyễn Đức Tiến Ths. Ngô Thị Bích Hà Ths. Trƣơng Lê Vân Ngọc 2
  3. MỤC LỤC 1. Các từ viết tắt 5 2. Viêm khớp dạng thấp 7 3. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống . 15 4. Xơ cứng bì toàn thể 21 5. Bệnh Still ở ngƣời lớn 28 6. Viêm da cơ và viêm đa cơ . 33 7. Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu . 41 8. Viêm cột sống dính khớp 48 9. Bệnh viêm khớp phản ứng . 55 10. Viêm khớp vảy nến 61 11. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (+) và RF (-) . 67 12. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm cột sống dính khớp 72 13. Viêm khớp thiếu niên tự phát thẻ hệ thống 76 14. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm khớp vảy nến 84 15. Viêm màng hoạt dịch khớp háng thoáng qua 90 16. Bệnh gút . 93 17. Viêm khớp nhiễm khuẩn 100 18. Viêm cơ, Áp xe cơ nhiễm khuẩn 105 19. Viêm xƣơng tủy . 110 20. Nhiễm khuẩn da và mô mềm 114 21. Hồng ban nút . 120 22. Loạn dƣỡng cơ tiến triển 123 23. Chẩn đoán và điều trị nhƣợc cơ . 127 24. Thoái hóa khớp gối 134 25. U sụn màng hoạt dịch 138 26. Thoái hóa cột sống thắt lƣng . 141 27. Hội chứng đau thắt lƣng 146 28. Đau thần kinh tọa 151 3
  4. 29. Thoái hóa cột sống cổ 158 30. Hội chứng cổ - vai - cánh tay 162 31. Viêm quanh khớp vai 168 32. Viêm gân vùng mỏm trâm quay cổ tay 173 33. Viêm gân gấp ngón tay 177 34. Viêm lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay 181 35. Loãng xƣơng 185 36. Hoại tử vô mạch chỏm xƣơng đùi . 193 37. U tế bào khổng lồ 198 38. U xƣơng dạng xƣơng . 202 39. Loạn sản xơ xƣơng 207 40. Ung thƣ di căn xƣơng 212 41. Hƣớng dẫn sử dụng một số thuốc chính trong điều trị các bệnh 217 khớp 4
  5. DANH MỤC VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Hoa Kỳ) Anti CCP Anti - Cyclic Citrullinated Peptid ASLO Anti Streptolysin O AVN Avascular Necrosis (Hoại tử vô mạch) BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm cột sống dính khớp) BASFI Bath Ankylosing spongdylitis Functional Index (Chỉ số đánh giá chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp) BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BMC Bone Mass Content (Khối lƣợng xƣơng) BMD Bone Mineral Density (Mật độ xƣơng) CK Creatinin kinase COX-2 Nhóm thuốc ức chế ƣu thế (chọn lọc) COX-2 CRP C reaction protein CSTL Cột sống thắt lƣng CT scan Computer Tomography Scan DMARDs Disease-modifying antirheumatic drugs (Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm) DXA Dual Energy Xray Absorptiometry (Phƣơng pháp đo hấp phụ tia X năng lƣợng kép) ESR Erythrocyte sedimentation rate (Tốc độ máu lắng) EULAR European League Against Rheumatism (Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu) G6PD Men glucose-6 phosphate dehydrogenase GCT Giant cell tumor (U tế bào khổng lồ) GFR Glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận) HLA Human leukocyte antigen (Kháng nguyên bạch cầu ngƣời) IL Interleukin 5
  6. ILAR Hội thấp khớp học thế giới KVKS Kháng viêm không steroid NSAIDs Non Steroid Anti Inflammation Drugs (Thuốc chống viêm không steroid) MAS Đại thực bào MRI Cộng hƣởng từ MTX Methotrexate NK Tế bào diệt tự nhiên OI Bất toàn tạo xƣơng hay xƣơng thủy tinh RF Rheumatoid factor (Yếu tố dạng thấp) SERMs Chất điều hoà chọn lọc thụ thể Estrogen SLE Systemic lupus erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống) TĐML Tốc độ máu lắng TNF Yếu tố hoại tử u alpha VKDT Viêm khớp dạng thấp WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) XQ X quang 6
  7. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis) 1. ĐẠI CƢƠNG Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần đƣợc điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngƣng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH - Bệnh chƣa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch - Vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào), đại thực bào với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF ) và các cytokines (TNF , IL6, IL1 ) 3. CHẨN ĐOÁN a) Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR )1987 - Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang đƣợc áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần + Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ + Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sƣng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. + Viêm các khớp ở bàn tay: sƣng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay. + Viêm khớp đối xứng + Hạt dƣới da + Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dƣơng tính + Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thƣơng: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xƣơng, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xƣơng . 7
  8. Chẩn đoán xác định: khi có 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến 6 tuần và đƣợc xác định bởi thày thuốc. Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%. - Lưu ý: Hạt dƣới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng ngoài khớp nhƣ : teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu thƣờng ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót. b) Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism). Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trƣờng hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dƣới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trƣờng hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp Đối tƣợng là các bệnh nhân - Có ít nhất 1 khớp đƣợc xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng - Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác Biểu hiện Điểm A. Biểu hiện tại khớp 1 khớp lớn 0 2−10 khớp lớn 1 1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2 4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5 B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm) RF âm tính và Anti CCP âm tính 0 RF dƣơng tính thấp* hoặc Anti CCP dƣơng tính thấp* 2 RF dƣơng tính cao* hoặc Anti CCP dƣơng tính cao* 3 C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm) CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0 CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1 8
  9. D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng 3 lần giới hạn cao của bình thƣờng c) Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định: - Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP) , xét nghiệm chức năng gan, thận, Xquang tim phổi, điện tâm đồ - Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lƣợng): + Yếu tố dạng thấp (RF) dƣơng tính trong 60 - 70 % bệnh nhân. + Anti CCP dƣơng tính trong 75 - 80 % bệnh nhân + Xquang khớp (thƣờng chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thƣơng). d) Chẩn đoán phân biệt : lupus ban đỏ hệ thống, thoái hoá khớp, gút mạn tính, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến 4. ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thƣờng xuyên. Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs (Disease- modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine ) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn đƣợc gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF , kháng Interleukin 6, kháng lympho B) đƣợc chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lƣợng nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa Cơ Xƣơng Khớp và thực hiện đúng quy trình (làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28 ) b) Điều trị cụ thể - Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi đƣợc sự tiến triển của bệnh). 9
  10. + Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS- NSAIDs). Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (đƣợc chọn lựa đầu tiên vì thƣờng phải sử dụng dài ngày và ít có tƣơng tác bất lợi với methotrexat) Celecoxib: 200mg, uống 1 đến 2 lần mỗi ngày. Hoặc Meloxicam: 15 mg tiêm (chích) bắp hoặc uống ngày một lần. Hoặc Etoricoxib: 60 - 90 mg, ngày uống một lần. Các thuốc thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc Diclofenac : uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3 - 7 ngày. Sau đó uống: 50 mg x 2 - 3 lần/ ngày trong 4 - 6 tuần. Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20mg uống hàng ngày Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tƣơng đƣơng). Lƣu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có các tác dụng không mong muốn của thuốc KVKS (NSAIDs) (bệnh nhân già yếu, tiền sử (tiền căn) bị bệnh lý dạ dày ) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton. + Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone) Thƣờng sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển (tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ở phần Phụ lục) Thể vừa: 16-32 mg methylprednisolon (hoặc tƣơng đƣơng), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn. Thể nặng: 40 mg methylprednison TM mỗi ngày. Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): bắt đầu từ 500-1.000mg methylprednisolone truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về liều thông thƣờng. Liệu trình này có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần. Sử dụng dài hạn (thƣờng ở những bệnh nhân nặng, phụ thuộc corticoid hoặc có suy thƣợng thận do dùng corticoid kéo dài): bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (5 - 8mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngƣng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6-8 tuần). - Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị). 10
  11. + Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển methotrexat khởi đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng mà duy trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5 - 15 mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20 mg/ tuần) Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngày Kết hợp: methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu quả Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine nếu kết hợp trên không hiệu quả + Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học) Trƣớc khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các xét nghiệm để sàng lọc lao, viêm gan, các xét nghiệm chức năng gan thận và đánh giá mức độ hoạt động bệnh (máu lắng hoặc CRP, DAS 28, HAQ) Kết hợp methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6 (tocilizumab) methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + tocilizumab 4 – 8mg/kg cân nặng, tƣơng đƣơng 200 – 400mg truyền TM mỗi tháng một lần. Hoặc kết hợp methotrexate và một trong 3 loại thuốc kháng TNF sau: methotrexat 10-15 mg mỗi tuần + etanercept 50mg tiêm dƣới da mỗi tuần một lần. methotrexat 10-15mg mỗi tuần + infliximab TTM 2-3mg/kg mỗi 4 - 8 tuần. methotrexat 10-15mg mỗi tuần + adalimumab 40mg tiêm dƣới da 2 tuần một lần Hoặc kết hợp methotrexate và thuốc kháng lympho B (rituximab) methotrexat 10 - 15 mg mỗi tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000mg x 2 lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại một hoặc hai liệu trình mỗi năm Sau 3 – 6 tháng điều trị, nếu thuốc sinh học thứ nhất không hiệu quả, có thể xem xét thuốc sinh học thứ 2, tƣơng tự nhƣ vậy, có thể xem xét thuốc sinh học thứ 3 khi sau 3 – 6 tháng, thuốc sinh học thứ 2 không hiêu quả 11
  12. Các điều trị phối hợp khác - Các biện pháp hỗ trợ + Tập luyện, hƣớng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tƣ thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp. + Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xƣơng sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định). - Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị, các bệnh kèm theo + Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. + Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP). + Khi sử dụng cortisteroid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần bổ xung calcium, vitamin D để phòng ngừa loãng xƣơng. Nếu bệnh nhân có nguy cơ loãng xƣơng cao có thể sử dụng bisphosphonates. Khi đã có loãng xƣơng, tùy theo mức độ loãng xƣơng, tuổi, giới và điều kiện cụ thể của ngƣời bệnh mà lựa chọn các thuốc phù hợp (thƣờng là bisphosphonate) + Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12 5. THEO DÕI VÀ TIÊN LƢỢNG - Bệnh nhân phải đƣợc điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. - Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), Creatinine, SGOT, SGPT 2 tuần một lần trong một tháng đầu, hàng tháng trong 3 tháng tiếp theo, sau đó có thể 3 tháng một lần, tùy theo đáp ứng của ngƣời bệnh. - Xét nghiệm máu cấp, chụp XQ phổi khi cần, tùy theo diễn biến của bệnh. - Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thƣơng gan (enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp). Trƣờng hợp enzyme gan tăng gấp đôi và kéo dài nên ngừng Methotrexat 12
  13. - Tiên lƣợng nặng khi: tổn thƣơng viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF và /hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+), hoạt tính của bệnh (thông qua các chỉ số : DAS 28, VS, CRP, HAQ Với những trƣờng hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét việc dùng các DMARDs sinh học sớm 6. PHÒNG BỆNH - Không có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu, các can thiệp phòng ngừa chủ động đối với VKDT là những biện pháp chung nhằm nâng cao sức khoẻ, thể trạng bao gồm ăn uống, tập luyện và làm việc, tránh căng thẳng. - Phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý nhiễm trùng, các tình trạng rối loạn miễn dịch MTX : methotrexate; SSZ : sulfasalazine; HCQ : hydroxychloroquine 13
  14. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asian Rheumatology Expert Advisory Council for Health. Rheumatology News Vol. 1 No. 3 September 2011 2. Jacobs J.W.G, Jurgens M.S, Welsing P.M.J. “Overview and analysis of treat-to-target trials in rheumatoid arthritis reporting on remission”. Clin Exp Rheumatol 2012; 30 (Suppl. 73): S56-S63. 3. Josef S Smolen, Robert Landewé, Ferdinand C Breedveld, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Published online October 25, 2013 Ann Rheum Dis 4. Michelle K.J., David A. Fox. “Advances in the medical treatment of rheumatoid arthritis”. Hand Clin; 27(1): 11-20, 2011 5. Tak and Kalden. “Advances in rheumatology: new targeted therapeutics”. Arthritis Research & Therapy, 13(Suppl. 1): S5, 2011 14
  15. BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG (Systemic lupus erythematosus- SLE) 1. ĐỊ NH NGHĨ A Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh lý của mô liên kết có tổn thƣơng nhiều cơ quan do hệ thống miễn dịch của cơ thể bị rối loạn, đặc trƣng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác. Các cơ quan thƣờng bị tổn thƣơng bao gồm khớp, da, thận, tế bào máu, tim, phổi, thần kinh 2. NGUYÊN NHÂN Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh chính xác của lupus ban đỏ hệ thống chƣa đƣợc biết rõ. Cơ chế bệnh sinh của bệnh là một quá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố nhƣ di truyền, miễn dịch thể dịch, miễn dịch tế bào và yếu tố môi trƣờng. Một số gen quy định phức hợp kháng nguyên phù hợp tổ chức nhƣ HLA-DR2,3,8, các gen mã hóa bổ thể C1q, C2, C4 và một số cytokin có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao. 3. CHẨ N ĐOÁ N a) Lâm sàng: chủ yếu gặp thể bán cấp - Tỉ lệ mắc bệnh nữ: nam= 9:1, chủ yếu ở độ tuổi 20-30. - Khởi phát: Đa số bắt đầu từ từ, tăng dần với sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân, đau khớp hoặc viêm khớp với biểu hiện tương tự trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Có một số yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh: nhiễm trùng, chấn thương, stress, thuốc - Toàn phát: tổn thương nhiều cơ quan + Toàn thân: sốt dai dẳng kéo dài, mệt mỏi, gầy sút. + Cơ xƣơng khớp: đau hoặc viêm các khớp với biểu hiện tƣơng tự trong bệnh viêm khớp dạng thấp song hiếm khi biến dạng khớp; đau cơ. Một số hiếm trƣờng hợp có hoại tử xƣơng (thƣờng gặp hoại tử vô mạch đầu trên xƣơng đùi). + Da niêm mạc: ban đỏ hình cánh bƣớm ở mặt (rất thƣờng gặp), ban dạng đĩa, (gặp trong thể mạn tính), nhạy cảm với ánh sáng (cháy, bỏng, xạm da sau khi tiếp xúc với ánh nắng), loét niêm mạc miệng, niêm mạc mũi, rụng tóc, viêm mao mạch dƣới da 15
  16. + Máu và cơ quan tạo máu: thiếu máu do viêm, thiếu máu huyết tán, chảy máu dƣới da (do giảm tiểu cầu) , lách to, hạch to. + Thần kinh tâm thần: rối loạn tâm thần, động kinh + Tuần hoàn, hô hấp: thƣờng gặp các triệu chứng tràn dịch màng tim, màng phổi, tăng áp lực động mạch phổi, viêm phổi kẽ. Các triệu chứng hiếm gặp: viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc , hội chứng Raynaud, viêm tắc động mạch, tĩnh mạch + Thận: rất thƣờng gặp: protein niệu, tế bào trụ niệu, hội chứng thận hƣ, viêm cầu thận + Gan: cổ trƣớng, rối loạn chức năng gan (hiếm gặp). + Mắt: giảm tiết nƣớc mắt (Hội chứng Sjogren), viêm giác mạc, viêm kết mạc, viêm võng mạc. b) Cận lâm sàng - Các xét nghiệm không đặc hiệu: tế bào máu ngoại vi (giảm hồng cầu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu), tốc độ lắng máu tăng, điện di huyết thanh (ᵞ globulin tăng), tìm thấy phức hợp miễn dịch trong máu, phản ứng BW (+) giả - Các xét nghiệm đặc hiệu: kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng Ds-DNA, Kháng thể chống các kháng nguyên hòa tan, kháng thể kháng hồng cầu, kháng Lympho bào, kháng tiểu cầu , giảm bổ thể, giảm tỉ lệ Lympho bào so với tế bào B. - Sinh thiết các cơ quan tổn thƣơng: + Sinh thiết da: lắng đọng globulin miễn dịch IgM, IgG và bổ thể thành một lớp thƣợng bì và trung bì của da (+70%) + Thận: viêm cầu thận, dày màng đáy do lắng đọng IgG, IgM và bổ thể. + Màng hoạt dịch khớp: tổn thƣơng gần tƣơng tự viêm khớp dạng thấp. c) Chẩn đoán xác định Áp dụng tiêu chuẩn của Hội Thấp học Mỹ ACR 1982 (bổ sung và điều chỉnh năm 1997), gồm 11 yếu tố: - Ban đỏ hình cánh bƣớm ở mặt - Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân - Nhạy cảm với ánh sáng - Loét miệng hoặc mũi họng - Viêm khớp và đau khớp không có phá hủy khớp. 16
  17. - Viêm đa màng: màng phổi, màng tim - Tổn thƣơng thận: protein niệu > 500mg/24 giờ hoặc 3+ (10 thông số nƣớc tiểu) hoặc có trụ tế bào (hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp) - Tổn thƣơng thần kinh: co giật hoặc các rối loạn tâm thần không do thuốc và các nguyên nhân khác nhƣ rối loạn điện giải, tăng urê máu, nhiễm toan ceton - Rối loạn về máu: (a). Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lƣới, hoặc (b). Giảm bạch cầu 6 tháng có kiểm chứng test cố định Treponema Pallidum. - Kháng thể kháng nhân: hiệu giá cao theo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm và không do sử dụng các thuốc trong danh mục gây ra hội chứng giả Lupus. Chẩn đoán xác định khi có từ 4 yếu tố trở lên Gần đây, Năm 2012, Những trung tâm cộng tác quốc tế về lupus hệ thống năm ( Systemic International Collaborating Clinics - SLICC 2012 ) đã đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Lupus ban đỏ hệ thống gồm: 1.Tiêu chuẩn lâm sàng 2.Tiêu chuẩn miễn dịch 1. Lupus da cấp 1. ANA 2. Lupus da mạn 2. Anti-DNA 3. Loét miệng hay mũi 3. Anti-Sm 4. Rụng tóc không sẹo 4. KT Antiphospholipid 5. Viêm khớp 5. Giảm bổ thể (C3, C4) 6. Viêm thanh mạc 6. Test Coombs trực tiếp 7. Thận (Không đƣợc tính khi có 8. Thần kinh sự tồn tại của thiếu máu 9. Thiếu máu tan huyết tan huyết) 17
  18. 10. Giảm bạch cầu 11. Giảm tiểu cầu (<100.000/mm3) Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus được chứng minh trên sinh thiết kèm với ANA hoặc anti-DNA. d) Phân loại thể - Thể cấp: tổn thƣơng nhiều nội tạng và nặng. - Thể mạn: ít tổn thƣơng nội tạng, biểu hiện ngoài da nhẹ. - Thể bán cấp: trung gian giữa hai thể trên - Thể hỗn hợp: Hội chứng Sharp: thể bệnh hỗn hợp giữa luput và xơ cứng bì, có các triệu chứng: viêm nhiều khớp, hội chứng Raynaud, ngón tay hình khúc dồi, hẹp thực quản, viêm đa đ) Chẩn đoán phân biệt - Thấp khớp cấp. - Các bệnh thuộc nhóm bệnh mô liên kết khác: Viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì toàn thể, viêm đa cơ, viêm da cơ - Các bệnh lí của hệ tạo máu: Suy tủy, xuất huyết giảm tiểu cầu các nguyên nhân khác. - Các bệnh lí thận, tim, phổi mạn tính do các nguyên nhân khác. 4. ĐIỀ U TRỊ a) Nguyên tắc chung - Đánh giá mức độ nặng của bệnh - Điều trị bao gồm: giai đoạn tấn công, củng cố và duy trì - Cân nhắc cẩn thận giữa tác dụng mong muốn và tác dụng phụ của mỗi loại thuốc. b) Điều trị cụ thể - Thuốc kháng viêm không steroid: trong các trƣờng hợp Lupus kèm viêm đau khớp, sốt và viêm nhẹ các màng tự nhiên nhƣng không kèm tổn thƣơng các cơ quan lớn. Nên tránh dung ở các bệnh nhân viêm thận đang hoạt động. - hydroxychloroquine 200mg/ngày đáp ứng tốt với các trƣờng hợp có ban, nhạy cảm với ánh sáng, đau hoặc viêm khớp, biến chứng ở mắt rất hiếm (theo dõi: khám mắt 1 lần/năm). 18
  19. - Liệu pháp glucocorticoid: dùng đƣờng toàn thân Chỉ định: Lupus ban đỏ có đe dọa tính mạng nhƣ có tổn thƣơng thần kinh, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán hoặc lupus ban đỏ không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn Liều dùng: + 1-2mg/kg đƣờng uống. Khi bệnh kiểm soát tốt, giảm liều prednisolone 10% mỗi 7-10 ngày. + Dùng methylprednisolone đƣờng tĩnh mạch 500mg mỗi 12 giờ trong 3-5 ngày đƣợc dùng trong các trƣờng hợp tổn thƣơng thận tiến triển nhanh, tổn thƣơng thần kinh nặng và giảm tiểu cầu nặng. Sau đó chuyển sang dùng corticoid bằng đƣờng uống và giảm liều tƣơng tự nhƣ trên. - Liệu pháp dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác: Chỉ định: Lupus ban đỏ thể nặng có khả năng đe dọa tính mạng nhƣ viêm cầu thận cấp nặng, có tổn thƣơng thần kinh, giảm tiểu cầu và thiếu máu huyết tán hoặc lupus không đáp ứng với corticoid hoặc xuất hiện tác dụng phụ nặng của corticoid. Liều dùng: có nhiều loại thuốc có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với nhau, hoặc với corticoid. + cyclophosphamide: 0,5- 1g/m2 da, đƣờng tĩnh mạch 3-4 tuần/ lần trong 6-7 tháng hoặc 1,0-5,0 mg/kg/ngày đƣờng uống. Cần phối hợp với mesna (mercapto- ethanesulphonic acid) để dự phòng biến chứng tại bàng quang. + dapsone 100mg/ngày (ít sử dụng). +azathioprine (2-2,5mg/kg/ngày), mycophenolate mofetil (500- 1500mg), đây là nhóm thuốc hiện đang đƣợc ƣa chuộng vì ít tác dụng phụ, hiệu quả cao, thích hợp với các phụ nữ còn độ tuổi sinh đẻ, tuy nhiên giá thành tƣơng đối cao. + methotrexate 7,5-20 mg/tuần. + Các thuốc khác: leflunomide, liệu pháp hormone, thalidomide, truyền tĩnh mạch immunoglobulin liều cao + Chế phẩm sinh học: rituximab (mab Thera) là thuốc ức chế tế bào B với liều mỗi năm một lần gồm 2 đợt mỗi đợt truyền 2 lần cách nhau 2 tuần với liều 500-1000mg/lần. Cần sàng lọc lao, viêm gan và các bệnh nhiễm khuẩn nặng trƣớc khi điều trị sinh học cho bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. c) Điều trị không dùng thuốc 19
  20. Chủ yếu là đối với thể nhẹ, bao gồm: nghỉ ngơi, tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng, dự phòng nhiễm khuẩn, giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh. Một số trƣờng hợp tổn thƣơng suy thận nặng có thể phải lọc máu hoặc ghép thận. 5. TIẾN TRIỂN- BIẾN CHỨNG a) Tiến triển - Thể cấp: tiến triển nhanh và tử vong sau vài tháng. - Thể mạn: tiến triển chậm, tiên lƣợng tốt. - Thể bán cấp : tiến triển từng đợt, ngày càng nặng dần. Bệnh nặng thêm nếu có thai, nhiễm khuẩn, chấn thƣơng, phẫu thuật, stress, lạm dụng thuốc. Thời gian sống trung bình 5- 10 năm. - Hội chứng Sharp: ít biểu hiện nội tạng nên tiên lƣợng tốt hơn. b) Biến chứng: nhiễm trùng cơ hội, suy thận mạn, tổn thƣơng não- mạch máu 6. PHÒNG BỆNH - Cẩn thận khi sử dụng một số thuốc dễ gây mẫn cảm, nhất là kháng sinh nhƣ procainamide, hydralazine, minocycline, diltiazem, penicillamine, INH, quinidine, methyldopa . - Đề phòng các đợt nhiễm khuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anisur Rhaman và CS (2008), “Mechanism of SLE”, The New England journal of medicine, pp.929-939 2. John H. Klippel và CS (2008), “Systemic Lupus Erythematosus”, Primer on the rheumatic diseases, edition 13, pp. 303-338. 3. Hồ Văn Lộc (2009), “Giáo trình chuyên ngành cơ xương khớp” Đại học Y Dƣợc Huế, tr. 60-67. 4. Nguyễn Vĩnh Ngọc (2009), “Chẩn đoán và điều trị những bệnh cơ xương khớp”, Nhà xuất bản y học, tr. 124-137. 5. Subramanian Shankar, Mạ Abhishek Pathak, “Redefining Lupus in 2012”, Chapter 99.6.2012 SLICC SLE Criteria.Rheum Tutor.com 20
  21. BỆNH XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ (Systemic scleroderma) 1. Định nghĩa Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh hệ thống chƣa rõ nguyên nhân với đặc điểm giảm độ đàn hồi, xơ cứng ở da, tổn thƣơng vi mạch và tổn thƣơng các cơ quan nội tạng (chủ yếu ở đƣờng tiêu hóa, mạch máu, tim, phổi, thận). Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh tự miễn dịch gặp chủ yếu ở nữ giới chiếm 80% và thƣờng gặp ở độ tuổi từ 40 đến 50 tuổi. Bệnh có tần xuất gặp nhiều hơn ở quần thể ngƣời da đen với tỷ lệ 290/1 triệu dân, và tỷ lệ này ở ngƣời châu Âu và Bắc Mỹ là 130-140/1 triệu dân 2. Nguyên nhân Nguyên nhân của bệnh xơ cứng bì chƣa đƣợc biết rõ nhƣng đây là bệnh tự miễn dịch với sự hiện diện của các tự kháng thể nhƣ kháng thể kháng nhân (DNA), kháng thể anticentromer antibody (ACA), kháng thể Scl-70 và sự tác động của các yếu tố nhƣ nội tiết, môi trƣờng, di truyền. 3. Chẩn đoán a) Lâm sàng - Bệnh thƣờng bắt đầu âm thầm trong một thời gian dài với triệu chứng chính là hội chứng Raynaud do tình trạng co thắt các tiểu động mạch hoặc động mạch tại các đầu chi nhƣ ngón tay, ngón chân xuất hiện khi tiếp xúc với nhiệt độ lạnh hoặc khi thay đổi cảm súc mạnh với sự thay đổi màu da ở đầu chi theo 3 mức độ : nhợt nhạt, xanh tái, đỏ tím. Hội chứng Raynaud gặp ở 90- 98% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể và thƣờng xuất hiện trƣớc các tổn thƣơng da hàng tháng hoăc hàng năm. - Tổn thƣờng da: thƣờng bắt đầu từ các ngón tay (ngón tay và bàn tay xƣng to) có hiện tƣợng dầy da, cứng da tiến triển lan dần lên cẳng tay, cánh tay, mặt, phần trên của cổ, ngực, bụng Tổn thƣơng cứng da ngày càng tiến triển nặng làm bệnh nhân khó cử động. Da bị mất sắc tố (hay gặp ở phía mu bàn tay, vùng cổ, ngực. lƣng). Có hiện tƣợng lắng đọng calci tại các mô mềm gây tình trạng ngứa, loét các vùng da lân cận. Da mất nếp nhăn (rõ nhất ở mặt) làm bệnh nhân giảm khả năng biểu hiện tình cảm trên nét mặt và khó há mồm - Tổn thƣơng loét, hoại tử tại các đầu chi do hội chứng Raynaud kéo dài. 21
  22. - Hội chứng CREST: phối hợp các triệu chứng canci hóa (Calcinosis), co thăt thực quản (Esophalageal), hội chứng Raynaud (Raynaud), xơ cứng da ngón, đầu chi (Sclero-dactylic) và giãn các động mạch (Telangiectasis). - Khoảng 50-70% bệnh nhân có triệu chứng về khớp: đau nhiều khớp chủ yếu là các khớp ở chi trên có thể có viêm các khớp nhƣng không có di chứng biến dạng khớp. - Tổn thƣơng thực quản gặp ở 50-60% bệnh nhân với các triệu chứng: cảm giác nóng rát, đầy phía sau xƣơng ức, triệu chứng trào ngƣợc dạ dầy, xơ cứng và co thắt thực quản làm bệnh nhân khó nuốt (nhất là với thức ăn đặc). - Tổn thƣơng phổi hay gặp nhất là xơ phổi: bệnh nhân ho khan, khó thở khi gắng sức. Nghe phổi có ran rít hoặc ran ẩm khi có bội nhiễm phổi. Có thể có tràn dịch màng phổi với lƣợng dịch ít. - Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, hoặc rối loạn nhịp tim với nhiều mức độ khác nhau. Có thể có suy tim , ép tim khi có tăng áp lực động mạch phổi nhiều - Tổn thƣơng thận: suy thận b) Cận lâm sàng - Bilan viêm dƣơng tính: tăng tốc độ lắng máu, tăng protein C phản ứng (CRP). - Thiếu máu không phục hồi do quá trình viêm mạn tính, suy thận - Xét nghiệm sinh hóa : chức năng gan, thận có thể thay đổi khi có tổn thƣơng gan, thận - Xét nghiệm miễn dịch: kháng thể kháng nhân dƣơng tính ở 30-70% bệnh nhân mắc bệnh xơ xứng bì toàn thể. - Chụp tim phổi và chụp cắt lớp vi tính phổi có thể có các tổn thƣơng: tràn dịch màng phổi, tổn thƣơng phổi kẽ hoặc xơ phổi ở các mức độ khác nhau. - Điên tim: phát hiện các rối loạn nhịp tim - Siêu âm tim: đánh giá chức năng tim, tràn dịch màng tim và đo áp lực động mạch phổi - Siêu âm ổ bụng - Soi mao mạch các đầu chi: thấy giảm số lƣợng và co thắt các mao mạch đầu chi. c) Chẩn đoán xác định 22
  23. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì toàn thể của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) năm 1980 (với độ nhậy 97% và độ đặc hiệu 98%) đƣợc áp dụng rộng rãi nhất trên thực hành lâm sàng gồm có các tiêu chí chính và phụ: - Tiêu chí chính: xơ cứng da lan tỏa. - Tiêu chí phụ: Xơ cứng da đầu chi. Sẹo ở ngón tay hoặc vết loét hoại tử ở đầu chi. Xơ phổi vùng đáy. Bệnh xơ cứng bì đƣợc chẩn đoán khi có tiêu chí chính hoặc có 2/3 tiêu chí phụ. Ngoài ra còn có tiêu chuẩn ABCDCREST chẩn đoán xơ cứng bì (U F Hanstein-Hội Da liễu Đức) cũng đƣợc áp dụng trên lâm sàng A. Các tự kháng thể (Autoantibodies): tự kháng thể với protein dây tơ (autoantibodies to centromere proteins CENPs), kháng thể Scl-70. B. Xơ phổi vùng đáy (Bibasilar pulmonary) C. Cứng khớp và chế vận động khớp (Contracture of the joints) D. Xơ cứng da (Dermal thickening) C. Calci hóa đầu chi (Calcinosis on the fingers) R. Hội chứng Raynaud (Raynaud‟s phenomenon) E. Rối loạn vận động thực quản (Esophalageal distal hypomotility). S. Xơ hóa da đầu chi (Sclerodactyly) T. Dãn mạch da ở đầu chi, mặt, môi, lƣỡi (Teleangiectasias) Chẩn đoán xơ cứng bì khi có > 3 tiêu chí trên d) Chẩn đoán thể lâm sàng - Xơ cứng bì thể lan tỏa: với các triệu chứng xơ cứng da lan tỏa toàn thân, hội chứng Raynaud, tổn thƣơng các nội tạng. - Xơ cứng bì thể khu trú: Hội chứng CREST (Calcinosis, Raynaud , Esophageal, Sclerodactyly, Teleangiectasia): bao gồm các biểu hiện: calci hóa tổ chức dƣới da ở đầu chi, hội chứng Raynaud, tổn thƣơng thực quản, xơ cứng da đầu ngón, và dãn mạch da. - Hội chứng phối hợp của bệnh xơ cứng bì và các bệnh tự miễn dịch khác nhƣ lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm khớp dạng thấp (Overlap syndrome): 23
  24. đ) Chẩn đoán phân biệt - Lupus ban đỏ hệ thống - Viêm khớp dạng thấp. - Viêm da cơ 4. Điều trị a) Nguyên tắc điều trị Hiện nay chƣa có phƣơng pháp hoặc thuốc điều trị khỏi bệnh nên chủ yếu điều trị bệnh xơ cứng bì là điều trị triệu chứng nhằm kiểm soát đợt tiến triển của bệnh, điều trị biến chứng và hạn chế các biến chứng của bệnh . b)Hƣớng dẫn điều trị - Điều trị không dùng thuốc + Giáo dục sức khỏe cho ngƣời bệnh để bệnh nhân có nhận thức về bệnh lý xơ cứng bì và các thuốc điều trị để đảm bảo tuân thủ điều trị bệnh. + Kiểm soát tình trạng Raynaud: bệnh nhân mặc ấm, đi găng tay, tất chân, không hút thuốc lá, không sử dụng các thuốc có tính chất co mạch (amphetamin, ergotamin ) + Dùng các loại xà phòng tránh khô da, xoa kem làm mềm da, xoa bóp da thƣờng xuyên. Không nên lạm dụng mỹ phẩm dùng trên da + Kiểm soát tình trạng trào ngƣợc thực quản: bệnh nhân nên ăn thành nhiều bữa nhỏ, không ăn quá no, nên nằm đầu cao, không nằm ngay sau khi ăn, tránh lạm dụng cà phê, thuốc lá và các chất kích thích khác. + Hƣớng dẫn tập thể dục phù hợp với tình trạng sức khỏe, tập thở và xoa bóp toàn thân thƣờng xuyên. c) Điều trị các triệu chứng và hội chứng bệnh - Triệu chứng ở da (Calci hóa da, xơ cứng da ): d-penicillamin, colchicin, interferon gama, kem giữ ẩm da, thuốc ức chế histamin H1 - Các triệu chứng xƣơng khớp: vật lý trị liệu và vận động liệu pháp, thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid - Hội chứng mạch (Raynaud): ủ ấm đầu chi, vật lý trị liệu, thuốc giãn mạch ngoại vi, nhóm thuốc chẹn kênh calci - Tổn thƣơng nội tạng (hội chứng dạ dày, thực quản, tăng áp lực động phổi, xơ phổi ): nhóm thuốc corticosteroid, nhóm thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế bơm proton d) Điều trị cụ thể 24
  25. - Điều trị không dùng thuốc: chế độ ăn giàu protein và vitamin, không hút thuốc lá, giữ ấm bàn tay, bàn chân. Điều trị vận động liệu pháp và vật lý trị liệu (nhiệt trị liệu ở các đầu chi, ngâm bùn hoặc ngâm nƣớc khoáng vùng da bị xơ cứng). Dùng kem giữ ẩm da, ánh sáng trị liệu - Điều trị bằng thuốc + Điều trị hội chứng Raynaud: thuốc chẹn kênh canci (nifedipin 10mg/ngày), buflomedil chlohydrat (150-300mg/ngày), ginkgo biloba (40- 80mg/ngày). + Điều trị xơ cứng da và canci hóa ở da: d-penicillamin 150- 300mg/ngày, Colchicin (1mg/ngày), thuốc ức chế histamin H1, Relaxin (0,25- 1mg/kg/ngày) + Điều trị chứng trào ngƣợc dạ dày: nhóm thuốc ức chế bơm proton (20-40mg/ngày) + Điều trị tổn thƣơng xƣơng khớp: thuốc chống viêm không steroid diclofenac 50-100mg/ngày, meloxicam 7,5-15mg/ngày, celecocib 200mg/ngày.cần lƣu ý các tác dụng phụ của thuốc trên hệ thống dạ dày, ruột. + Điều trị tăng áp lực động mạch phổi: prostacyclin (khí dung với liều 0,5mg/kg/ngày, hoặc uống với liều 0,05mg/ngày), thuốc ức chế thụ thể endothelin, chẳng hạn nhƣ bosentan (62,5mg x 2 lần/ngày), Sildenafil (50- 100mg/ngày), thuốc ức chế men chuyển. + Các thuốc ức chế miễn dịch Áp dụng điều trị cho các bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thƣơng mạch nhiều, có nguy cơ hoại tử đầu chi hoặc có tổn thƣơng phổi kẽ có thể dùng một trong các thuốc sau: Corticosteroid (prednisolon 10-60mg/ngày), không nên điều trị corticoid liều cao và kéo dài. Cần thận trọng khi sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân xơ cứng bì vì nguy cơ có thể xuất hiện bệnh lý thận cấp (renal crisis), đặc biệt khi dùng liều cao. azathioprin :1,5-3mg/ngày cyclophosphamide: 3-6mg/kg/ngày (Có thể dùng đƣờng uống hoặc truyền tĩnh mạch) cyclosporin A: 50-100mg/ngày mycophenolate mofetil: 250-500mg/ngày. Phƣơng pháp lọc huyết tƣơng để loại bỏ các phức hợp miễn dịch trong các trƣờng hợp tiến triển nặng. 25
  26. - Điều trị ngoại khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa cắt bỏ phần chi hoại tử khi điều trị nội khoa không kết quả. 5. Tiến triển và tiên lƣợng Bệnh thƣờng tiến triển mạn tính và có các đợt tiến triển làm bệnh nặng lên. Bệnh nhân xơ cứng bì chỉ có tổn thƣơng da có tiên lƣợng tốt hơn bệnh nhân xơ cứng bì có các tổn thƣơng nội tạng. Tiên lƣợng bệnh và tuổi thọ ngƣời bệnh phụ thuộc nhiều vào việc chẩn đoán, điều trị bệnh sớm và các tổn thƣơng nội tạng nhƣ xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim, suy thận. 6. Theo dõi và quản lý bệnh nhân - Bệnh nhân đƣợc theo dõi và quản lý ngoại trú, khám định kỳ 1-3 tháng/lần tùy theo tình trạng bệnh và tiến triển của bệnh. - Cần khám và đánh giá các triệu chứng lâm sàng: tình trạng xơ cứng da, hội chứng Raynaud, các điểm hoại tử đầu chi, tình trạng rối loạn nhu động thực quản, tình trạng khó thở., tình trạng nhiễm khuẩn - Các xét nghiệm cần chỉ định mỗi lần tái khám: + Xét nghiệm tế bào máy ngoại vi, tốc độ máu lắng + Chức năng gan, thận + Tổng phân tích nƣớc tiểu. + Chụp tim phổi (chụp CT scaner phổi trong trƣờng hợp nghi ngờ có tổn thƣơng phổi kẽ, xơ phổi ) + Siêu âm tim và đo áp lực động mạch phổi - Bệnh xơ cứng bì chƣa rõ nguyên nhân nên việc phòng bệnh chủ yếu là phòng các biễn chứng của bệnh. 26
  27. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bách khoa toàn thƣ bệnh học (2000). Nhà xuất bản từ điển Bach khoa Hà nội . Tập 2, 490-494. 2. Hinchcliff M, Varga J (October 2008). "Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease". Am Fam Physician 78 (8): 961–8 3. Klippel, John H Primer On the Rheumatic Diseases 11ED. Atlanta, GA: Arthritis Foundation. 4. Steen VD (2005). "The lung in systemic sclerosis". Journal of clinical rheumatology 11 (1): 40–6. 5. Sallam H, McNearney TA, Chen JD (2006). "Systematic review: pathophysiology and management of gastrointestinal dysmotility in systemic sclerosis (scleroderma)". Aliment. Pharmacol. Ther. 23 (6): 691–712. 27
  28. BỆNH STILL Ở NGƢỜI LỚN (Adult onset Still‟s disease-AOSD) 1. ĐẠI CƢƠNG Bệnh Still ở ngƣời lớn là một bệnh viêm hệ thống chƣa rõ nguyên nhân. Bệnh đƣợc George Still đề cập vào năm 1897 khi mổ tả các triệu chứng bệnh ở bệnh nhân trẻ em nên bệnh này đƣợc mang tên ông là bệnh Still, đến nay bệnh đƣợc xác nhận là có thể khởi phát ở ngƣời lớn vì vậy có tên gọi là bệnh Still ở ngƣời lớn để phân biệt với bệnh Still xẩy ra ở trẻ em. Bệnh nguyên của bệnh Still ở ngƣời lớn hiện nay chƣa rõ, nghiên cứu về di truyền học cho thấy bênh này có liên quan với hệ thống HLA-B17, B18, B35 và DR2 và các sản phẩm cytokine giữ vai trò quan trong trong bệnh sinh của bệnh Still‟s ở ngƣời lớn nhƣ IFN gama, IL-6, TNF anpha. Bệnh Still ở ngƣời lớn có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu nên bệnh nhân hay bị chẩn đoán muộn và điều trị không đúng tại các cơ sở y tế. 2. LÂM SÀNG Các đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh Still ở ngƣời lớn là sốt cao có đỉnh, đau khớp hoặc viêm khớp, có các ban ngoài da. Bệnh có thể xẩy ra ở bất cứ lứa tuổi nào tuy nhiên bệnh ít gặp ở ngƣời cao tuổi. a) Sốt: bệnh nhân thƣờng sốt cao trên 39oC kéo dài ít nhất là 4 giờ. Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thƣờng sốt về chiều tối và sáng sớm. Sốt cao không có các biểu hiện nhiễm trùng, và có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp. Đa số bệnh nhân xuất hiện sốt sau đó mới xuất hiện đau các khớp. Sốt thƣờng kéo dài trong nhiều tuần liên tục làm bệnh nhân gầy sút, suy kiệt nên dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh máu ác tính, bệnh nhiễm khuẩn hoặc bệnh hệ thống. b) Ban ở da: ban không cố định có mầu “cá hồi” thƣờng xuất hiện ở gốc chi, lƣng hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi. Bệnh nhân có thể có cảm giác ngứa nhẹ tại nơi phát ban nên nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc. Các ban thƣờng xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hết cơn sốt. c) Đau khớp và viêm khớp: gặp với tỷ lệ 60-100%. Vị trí khớp hay gặp là khớp gối, khớp cổ tay, khớp cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai. Trong bệnh bệnh Still ở ngƣời lớn các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục nhƣ bệnh viêm khớp dạng thấp. Khớp viêm tiến triển từng đợt kèm theo sốt cao, có thể có tràn dịch khớp gối. d) Đau cơ: gặp với tỷ lệ 56-84% thƣờng đi kèm với sốt. 28
  29. e) Các triệu chứng khác: Gan to và bất thuờng cấu trúc gan trên tiêu bản sinh thiết gặp ở 50-70% bệnh nhân mắc bệnh Still ở ngƣời lớn. Viêm thanh mạc (26,4%), viêm màng ngoài tim (23,8%), lách to (43,9%). 3. CẬN LÂM SÀNG Khác với các bệnh hệ thống khác, chẩn đoán bệnh Still ở ngƣời lớn chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng với các xét nghiệm miễn dịch đều âm tính nhƣ yếu tố dạng thấp (RF), và kháng thể kháng nhân. - Bilan viêm dƣơng tính: tốc độ lắng máu và protein C phản ứng (CRP), fibrinogen tăng cao ở 100% bệnh nhân. Bệnh nhân thƣờng có tăng gamma globulin, định lƣợng các globulin miễn dịch huyết thanh thƣờng có tăng IgG - Các bất thƣòng về tế bào máu ngoại vi: +Tăng số lƣợng bạch cầu (thƣờng tăng cao>20G/l), tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (thƣờng tăng cao>80%). +Xét nghiệm tủy đồ và sinh thiết tủy bình thƣờng. Tăng bạch cầu là hậu quả thứ phát của tăng sinh tuỷ dòng bạch cầu hạt + Bệnh nhân có thể có giảm tiểu cầu, giảm hồng cầu khi bệnh tiến triển. - Xét nghiệm Feritin huyết thanh tăng cao trên 1000ng/l (bình thƣờng 40-200ng/l) và tỷ lệ glycosylate feritin giảm (thƣờng <20%). Hàm lƣợng feritin huyết thanh tăng cao khi bệnh tiến triển và trở về bình thƣờng trong thời kỳ lui bệnh. - Chẩn đoán hình ảnh: không có sự thay đổi rõ ràng về xƣơng khớp trên phim Xquang trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên có thể thấy một số hình ảnh không đặc hiệu nhƣ: phù nề phần mềm, tràn dịch khớp - Xét nghiệm miễn dịch + Yếu tố dạng thấp (Rheumatic factor RF) âm tính + Kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng chuỗi kép (anti dsDNA) âm tính - Xét nghiệm vi sinh: cấy máu âm tính 4. CHẨN ĐOÁN a) Chẩn đoán phân biệt Các triệu chứng của bệnh Still ở ngƣời lớn không đặc hiệu nên trƣớc khi đƣa ra chẩn đoán xác định bệnh này cần phải làm các xét nghiệm (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds DNA, yếu tố dạng thấp, tủy đồ, cấy 29
  30. máu ) để chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhƣ: bệnh tự miễn dịch (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển) bệnh lý máu (leucose cấp), nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn huyết), viêm khớp phản ứng b) Chẩn đoán xác định Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngƣời lớn nhƣ: tiêu chuẩn của Yamaguchi, tiêu chuẩn Cush, tiêu chuẩn Calabro có độ nhậy lần lƣợt là 93,5%, 80,6%, và 80,0%. Độ đặc hiệu tƣơng ứng của 3 tiêu chuẩn là 96,2%, 80%, và 60,9% . Tuy nhiên trên thực hành lâm sàng thƣờng áp dụng tiêu chuẩn Yamaguchi do có độ nhậy và độ đặc hiệu cao nhất. Tiêu chuẩn Yamaguchi năm 1992 gồm có 4 tiêu chuẩn chính và 5 tiêu chuẩn phụ: - Tiêu chuẩn chính + Đau khớp >2tuần + Sốt >39 0 C>1tuần + Ban màu “cá hồi” + Bạch cầu tăng >10 G/l, bạch cầu trung tính>80% - Tiêu chuẩn phụ + Đau họng + Hạch to + Lách to + Rối loạn chức năng gan (tăng men gan AST và ALT) + Xét nghiệm kháng thể kháng nhân và yếu tố dạng thấp: âm tính. Bệnh đƣợc chẩn đoán xác định khi có 2/3 tiêu chuẩn chính và 3/5 tiêu chuẩn phụ. Sau khi đã chẩn đoán loại trừ các bệnh lý nhiễm khuẩn, máu, bệnh hệ thống (mục 4.1) 5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG BỆNH: Có ba thể lâm sàng của bệnh Still ở ngƣời lớn đuợc phân loại theo các triệu chứng lâm sàng, tiến triển và tiên lƣợng bệnh: a) Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh): có các triệu chứng giống nhƣ bệnh hệ thống nhƣ: sốt, ban ở da, viêm thanh mạc, gan, lách, hạch to. Hầu hết các bệnh nhân trong thể này đều khỏi bệnh trong vòng một năm kể từ khi bệnh khởi phát. b) Thể trung bình (thể bán cấp): bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển của bệnh, có hoặc không có các triệu chứng về khớp. Bệnh nhân có các đợt ổn 30
  31. định bệnh kéo dài vài tháng hoặc vài năm. Các đợt tiến triển bệnh sau này thƣờng nhẹ hơn khi bệnh mới khởi phát. c) Thể viêm khớp mạn tính: Bệnh nhân với chủ yếu các triệu chứng ở khớp, viêm khớp mạn tính có thể dẫn đến tổn thƣơng tại khớp. 67% bệnh nhân trong nhóm này có tổn thƣơng khớp nặng nề và có chỉ định thay khớp sau 3-5 năm bị bệnh. Bệnh nhân mắc bệnh Still ở ngƣời lớn có biểu hiện viêm khớp mạn tính có tiến triển và tiên lƣợng bệnh nặng hơn bệnh nhân chỉ tổn thƣơng hệ thống cơ quan đơn thuần. Tổn thƣơng ban ở da, viêm đa khớp đặc biệt là các khớp gốc chi thƣờng có tiển triển của thể viêm khớp mạn tính. 6. ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc điều trị - Điều trị triệu chứng và hạn chế các biến chứng của bệnh - Kiểm soát tình trạng sốt và viêm các khớp. - Kiểm soát các đợt tiến triển bệnh: ức chế các phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể - Tránh và hạn chế các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị b) Điều trị cụ thể - Thuốc chống viêm không steroid đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 15% bệnh nhân có các triệu chứng viêm khớp. - Corticosteroid có tỷ lệ bệnh đáp ứng tới 75-95% + Liều cortioid trung bình từ 1-1,5 mg/kg/ngày, giảm liều dần theo đáp ứng của bệnh. + Liều cao corticoid đƣợc áp dụng khi tình trạng bệnh nhân không đáp ứng với điều trị liều corticoid trung bình, Có thể điều trị truyền tĩnh mạch methylprednisolon 500-100mg/ngày trong 3 ngày sau đó giảm liều dần theo đáp ứng lâm sàng của ngƣời bệnh. - Trong trƣờng hợp bệnh Still ở ngƣời lớn không đáp ứng tốt với corticoid phải kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản: + Thƣờng khởi đầu bằng methotrexat với liều từ 7,5-20mg/tuần dựa vào đáp ứng của từng bệnh nhân. + Trƣờng hợp không đáp ứng với methotrexat sẽ chỉ định điều trị cyclophosphamid (đƣờng uống hoặc truyền tĩnh mạch). Cần lƣu ý đến tác dụng phụ của thuốc nhƣ: chảy máu bàng quang, hạ bạch cầu, nhiễm khuẩn cơ hội 31
  32. + Có thể chỉ định một trong các thuốc sau trong các trƣờng hợp không đáp ứng với điều trị các thuốc trên: Cyclosporin A, hydroxychloroquin, muối vàng, D-penicillamin, azathioprin. - Truyền gamaglobulin có hiệu quả đối với các trƣờng hợp bệnh không đáp ứng với các thuốc nêu trên với liều 0,4-2 gam/kg/ngày trong 2-5 ngày. - Điều trị bằng thuốc sinh học cho các ca kháng trị (ví dụ thuốc ức chế IL-1 anakira hoặc các thuốc sinh học khác). 7. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN Các bệnh nhân nên đƣợc theo dõi tiến triển về lâm sàng và xét nghiệm (tế bào máu ngoại vi, các bilan viêm, chức năng gan, thận, tổng phân tích nƣớc tiểu, ferritin) ít nhất 3 tháng/lần tại các cơ sở y tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Efthimiou P, Kontzias A, Ward CM, Ogden NS (June 2007). "Adult- onset Still's disease: can recent advances in our understanding of its pathogenesis lead to targeted therapy?". Nat Clin Pract Rheumatol 3 (6): 328–35. 2. Hindawi "Anti-Interleukin-1 Agents in Adult Onset Still's Disease." 2012-02-07. Retrieved 2012-10-13. 3. Owlia MB, Mehrpoor G. (2009). "Adult - onset Still's disease : A review". Indian J Med Sci 63 (5): 207–21 4. Wiley “Adult-onset Still's disease: Clinical course and outcome." 1987- 02-01. Retrieved 2012-10-17. 5. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H, Kashiwazaki S, Tanimoto K, Matsumoto Y, Ota T (1992). "Preliminary criteria for classification of adult Still's disease". J Rheumatol 19 (3): 424–30. 32
  33. VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ (Dermatomyositis and Polymyositis) 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm da cơ và viêm đa cơ đƣợc xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn thƣơng cơ bản là tình trạng viêm mạn tính của các bó cơ vân (viêm đa cơ) với biểu hiện đặc trƣng của bệnh là yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên; khi có kèm theo có tổn thƣơng da thì đƣợc gọi là bệnh viêm da - cơ. Trƣớc kia nhiều tác giả gộp hai thể thành một bệnh, gần đây có xu hƣớng tách ra nhằm định danh tổn thƣơng cơ đơn độc hoặc hoặc kết hợp với da. Ngoài tổn thƣơng ở cơ hoăc kèm theo da, các bệnh nhân này thƣờng có các triệu chứng ở khớp, phổi; ngoài ra có thể ở tim mạch và tiêu hóa Ở ngƣời già, viêm da cơ / viêm đa cơ có tỷ lệ kết hợp với ung thƣ cao hơn trong cộng đồng và ngƣợc lại, một số ung thƣ có thể biểu hiện các triệu chứng nhƣ viêm da-cơ. 2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH Cho đến nay nguyên nhân chính xác của bệnh chƣa rõ ràng. Các tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus), thuốc và một số yếu tố của môi trƣờng có thể là nguyên nhân gây bệnh và yếu tố khởi phát bệnh viêm đa cơ; viêm da-cơ tự miễn. Bệnh đƣợc xếp vào nhóm tự miễn dịch với sự có mặt của một số tự kháng thể (kháng thể kháng Jo-1, kháng SRP ). Một số nghiên cứu cho thấy bệnh viêm cơ tự miễn thƣờng tiến triển vào một số mùa trong năm. Theo Leff, các bệnh nhân có kháng thể kháng Jo-1 dƣơng tính thƣờng tiến triển vào mùa xuân, còn những bệnh nhân có kháng thể kháng SRP dƣơng tính thƣờng tiến triển vào mùa thu. Các yếu tố về di truyền (HLA-DR3, DRW52) cũng có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. 3. CHẨN ĐOÁN a) Triệu chứng lâm sàng - Toàn thân: Bệnh nhân thƣờng có cảm giác mệt mỏi, sốt, có thể sút cân, đặc biệt khi bệnh viêm da cơ, viêm đa cơ kết hợp với ung thƣ. - Cơ + Yếu cơ vùng gốc chi, đối xứng hai bên, bệnh nhân có dấu hiệu ghế đẩu dƣơng tính. Yếu cơ vùng hầu họng làm bệnh nhân khó nuốt hoặc khàn tiếng, yếu cơ liên sƣờn dẫn đến khó thở. + Đau cơ: gặp ở khoảng 50% các bệnh nhân viêm da cơ/ viêm đa cơ, thƣờng gặp nhiều hơn trong viêm da cơ. + Xơ hóa cơ có thể làm cơ rắn chắc và gây co rút cơ, gây hạn chế vận động khớp. 33
  34. - Da: tổn thƣơng da trong bệnh viêm da cơ là dấu hiệu đặc trƣng của bệnh, gồm: + Ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, có thể kèm theo phù ở vùng mi mắt. + Ban Gottron: ban màu đỏ tím ở mặt duỗi của các khớp ở ngón tay (gồm khớp bàn ngón, khớp ngón gần) và mặt duỗi của khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân. + Bàn tay thợ cơ khí: hay gặp nhất ở các bệnh nhân có hội chứng kháng synthetase và các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ kết hợp với xơ cứng bì. + Ở giai đoạn tiến triển, có thể có teo da và mất sắc tố, có các ban đỏ và giãn mao mạch ở xung quanh móng tay giống nhƣ các bệnh tự miễn khác. - Khớp: Đau khớp hoặc viêm khớp với biểu hiện tƣơng tự nhƣ viêm khớp dạng thấp, thƣờng hay gặp nhất ở các khớp nhỏ của bàn tay, khớp cổ tay và khớp gối song hiếm khi có biến dạng khớp - Calci hóa: Có tổn thƣơng calci hóa ở da, tổ chức dƣới da, cân cơ và trong cơ, thƣờng gặp ở những vùng hay bị các vi chấn thƣơng (khớp khuỷu, gối, mặt duỗi của các ngón tay, mông ). Có thể sờ thấy các hạt cứng, chắc, hoặc nhìn thấy các hạt màu trắng khi tổn thƣơng ở nông. Nhiều trƣờng hợp chỉ phát hiện trên phim chụp X quang thƣờng quy. Calci hóa có thể dẫn đến hạn chế vận động của khớp. - Phổi: Biểu hiện lâm sàng bởi triệu chứng ho khan khó thở, ral ẩm hai phế trƣờng, đặc biệt ở đáy phổi. Viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi ít gặp. Các tổn thƣơng phổi gồm bốn thể lâm sàng hay gặp: + Thể nặng nhất là viêm phế nang lan tỏa, tiến triển nhanh + Thể có viêm phổi kẽ tiến triển chậm (thƣờng gặp nhất) + Viêm phổi do sặc, thƣờng gặp ở các bệnh nhân có khó nuốt vùng hầu họng. + Bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng mặc dù trên phim Xquang phổi và đo chức năng hô hấp có bệnh phổi kẽ. - Tim mạch: các biểu hiện về tim mạch thƣờng xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn toàn phát. Thƣờng gặp nhất là rối loạn nhịp tim. Các biểu hiện ít gặp hơn gồm: suy tim ứ huyết do viêm cơ tim hoặc xơ hóa cơ tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim. - Tiêu hóa: Viêm thực quản trào ngƣợc mạn tính do yếu cơ thắt thực quản ở dƣới. Khó nuốt vùng hầu họng, có thể làm bệnh nhân bị sặc vào khí phế quản khi ăn dẫn đến viêm phổi do nhiễm khuẩn hoặc do dịch vị. Giảm nhu động 34
  35. ruột non và tá tràng có thể dẫn đến đau bụng, chƣớng bụng, ỉa chảy và sút cân. - Mạch máu ngoại vi: hội chứng Raynaud thƣờng gặp ở các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ có hội chứng kháng synthetase và khi bệnh kết hợp với lupus ban đỏ hệ thống, hoặc xơ cứng bì toàn thể. - Thận: Bệnh nhân có thể có protein niệu, hội chứng thận hƣ do viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và viêm cầu thận ổ. Nói chung tổn thƣơng thận hiếm gặp. - Các bệnh lý ung thư kèm theo: Các cơ quan bị ung thƣ thƣờng phụ thuộc vào lứa tuổi. Thƣờng gặp ung thƣ buồng trứng (nữ), ngoài ra là ung thƣ phổi, dạ dày, gan. b) Cận lâm sàng - Các enzym cơ trong huyết thanh tăng: Creatine Kinase (CK, CPK), SGOT, SGPT, lactate dehydrogenase (LDH), aldolase, trong đó enzym CK có độ đặc hiệu cao nhất với bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ. Trong đợt tiến triển của bệnh, enzym CK tăng trƣớc khi có dấu hiệu yếu cơ khoảng vài tuần đến vài tháng. Ở một số trƣờng hợp enzym CK có thể không tăng nhƣ: bệnh ở giai đoạn muộn có teo cơ nhiều, bệnh ở giai đoạn sớm đặc biệt trong viêm da cơ, bệnh kết hợp với ung thƣ. - Điện cơ: Hình ảnh dễ bị kích thích của các sợi cơ khi nghỉ ngơi, khi co cơ thấy các điện thế phức tạp, biên độ thấp. - Sinh thiết cơ: thấy xâm nhập các tế bào viêm xung quanh các mạch máu và tổ chức mô kẽ xung quanh các sợi cơ, chủ yếu là các tế bào lympho, tƣơng bào, mô bào, bạch cầu đa nhân, các sợi cơ bị thoái hóa và hoại tử, có sự tái tạo các sợi cơ, trong đó hình ảnh đặc hiệu nhất là teo tổ chức liên kết xung quanh các bó cơ. Trong quá trình tiến triển của bệnh, tổ chức liên kết xơ và/hoặc mỡ sẽ thay thế các sợi cơ hoại tử và chia tách các bó cơ. - Sinh thiết da: teo da, thoái hóa và hóa lỏng lớp tế bào đáy, thâm nhiễm các bạch cầu lympho và mô bào ở xung quanh các mạch máu trong lớp thƣợng bì. - Kháng thể kháng nhân thƣờng dƣơng tính - Các kháng thể đặc hiệu với viêm cơ tự miễn gồm: + Các kháng thể kháng synthetase, trong đó hay gặp nhất là kháng thể kháng Jo-1 (gặp khoảng 20% bệnh nhân bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ), sau đó là các kháng thể kháng 7 enzym aminoacyl-tRNA synthetase khác. + Kháng thể kháng Mi-2: gặp ở khoảng 5-10% các bệnh nhân viêm da cơ. 35
  36. + Các kháng thể ít gặp khác: anti-SRP (signal recognition particle), anti-CADM-140, anti SAE, anti- p155/140. - Các thăm dò khác: X quang phổi, CT-scan ngực, đo chức năng hô hấp, soi phế quản lấy dịch phế quản làm xét nghiệm, điện tâm đồ, siêu âm tim c) Chẩn đoán xác định Có hai tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó tiêu chuẩn Tanimoto và cộng sự năm 1995cụ thể và chi tiết hơn. - Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tanimoto và cộng sự năm 1995. Tiêu chuẩn này có độ nhậy 98,9% và độ đặc hiệu 95,2% Chẩn đoán xác định viêm đa cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng sau Đau cơ do viêm cơ gây nên hoặc đau tự phát + Yếu cơ vùng gốc chi + Tăng CK (creatinin kinase) trong huyết thanh hoặc aldolase + Điện cơ có các biến đổi nguồn gốc cơ: thời gian ngắn, đơn vị vận động nhiều pha với các rung giật tự phát + Các bằng chứng của viêm cơ khi sinh thiết cơ: thâm nhiễm cơ vân kèm thoái hóa và hoại tử sợi cơ (thực bào hoạt động, nhân trung tâm hoặc có các bằng chứng hoạt động) + Viêm khớp (không hình bào mòn trên X quang, không có hủy khớp) hoặc đau khớp + Các triệu chứng toàn thân: sốt > 370C, CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng > 20 mm/h bằng phƣơng pháp Westegren. + Kháng thể kháng Jo-1 dƣơng tính Chẩn đoán xác định viêm da cơ khi có ít nhất 4 trong 8 triệu chứng về cơ nêu trên và có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng về da nhƣ sau: + Ban tím sẫm quanh hốc mắt: hồng ban xuất huyết trên mí mắt + Sẩn Gottron: ban xuất huyết sừng hóa, ban teo hoặc mảng đỏ hoặc tím ở mặt duỗi của ngón tay + Hồng ban ở mặt duỗi của các khớp ngoại vi lớn (khuỷu, gối). - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm da cơ/viêm đa cơ của Bohan và Peter năm 1975, gồm 5 yếu tố: + Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên + Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ 36
  37. + Men cơ trong huyết thanh tăng + Điện cơ có dấu hiệu của viêm cơ + Tổn thƣơng ở da điển hình của viêm da cơ: ban Gottron, ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, ban đỏ hình chữ V ở cổ và ngực, bàn tay thợ cơ khí. Chẩn đoán xác định viêm đa cơ - Chẩn đoán chắc chắn viêm đa cơ: khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên - Chẩn đoán gần nhƣ chắc chắn viêm đa cơ: khi có 3/4 yếu tố đầu tiên - Chẩn đoán có thể viêm đa cơ: khi có 2/4 yếu tố đầu tiên Chẩn đoán xác định viêm da cơ - Chẩn đoán chắc chắn da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 3/4 yếu tố đầu tiên - Chẩn đoán gần nhƣ chắc chắn da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 2/4 yếu tố đầu tiên - Chẩn đoán có thể da cơ: khi có yếu tố về da (yếu tố 5) kết hợp với 1/4 yếu tố đầu tiên d) Chẩn đoán phân biệt Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh nhƣợc cơ, bệnh Basedow, yếu cơ do nguyên nhân thần kinh. 4. ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc điều trị - Kết hợp điều trị thuốc và phục hồi chức năng cơ. - Kết hợp corticoid và các thuốc điều tri cơ bản: methotrexat hoặc azathioprin trong các thể thông thƣờng hoặc cyclophosphamid trong các thể kháng điều trị hoặc có tổn thƣơng phổi kẽ. Kết hợp truyền tĩnh mạch imunoglobulin có hiệu quả tuy giá thành cao. - Cần phòng tránh các biến chứng do thuốc. - Cần khảo sát các ung thƣ kết hợp, đặc biệt ung thƣ cơ quan sinh dục ở nữ. b) Điều trị thuốc - Corticoid: là thuốc điều trị chính trong bệnh viêm da cơ/ viêm đa cơ, thƣờng kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản (DMARD). + Corticoid đƣờng uống, với liều khởi đầu 1-2 mg/kg/ngày, dùng 1 lần/ngày hoặc chia 3- 4 lần/ngày nếu dùng 1 lần/ngày không kiểm soát đƣợc 37
  38. bệnh. Duy trì liều cao đến khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm và nồng độ enzym CK trong huyết thanh giảm trở về bình thƣờng, trung bình khoảng 6- 8 tuần. Sau đó giảm liều dần, liều duy trì trung bình 5- 10mg/ngày. + Corticoid truyền tĩnh mạch liều cao - Bolus methylprednisolone: truyền mỗi ngày 500-1.000 mg x 3 ngày. Chỉ định khi bệnh nhân bị bệnh nặng, tiến triển cấp tính, có tổn thƣơng tim mạch hoặc viêm phổi kẽ nặng. - Các thuốc điều trị cơ bản (DMARD): thƣờng kết hợp với glucocorticod. Nhóm này bao gồm: methotrexat, azathioprin, cyclophosphamid + methotrexat Chỉ định: các thể thông thƣờng. Dùng đƣờng uống, liều 7,5- 15mg mỗi tuần tuần, có thể tăng liều lên đến 20mg mỗi tuần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Ít tác dụng không mong muốn (suy tế bào gan, suy tủy xƣơng, viêm phổi). Hàng tháng cần theo dõi tế bào máu ngoại vi và enzym gan khi dùng thuốc kéo dài. + azathioprin Chỉ định khi không đáp ứng với Methotrexat. Dùng đƣờng uống với liều khởi đầu 1,5- 2mg/kg/ngày, liều trung bình 150- 200mg/ngày. Giảm liều khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm. + cyclophosphamid Chỉ định trong các thể kháng điều trị với methotrexat hoặc azathioprin) hoặc trong trƣờng hợp có tổn thƣơng phổi kẽ. Thƣờng dùng liều cao truyền tĩnh mạch (bolus cyclophosphamid): mỗi tháng một lần truyền tĩnh mạch liều 500mg- 1000 mg; trong 6 tháng liên tục (xem thêm phần phụ lục); Tiếp theo, có thể duy trì 03 tháng một liều nhƣ trên. Có thể dùng đƣờng uống với liều 1- 2 mg/kg/ngày, liều tối đa 150 mg/ngày song nguy cơ ung thƣ bàng quang tăng. Tác dụng không mong muốn: viêm bàng quang chảy máu, do đó cần phối hợp với sodium 2-sulfanylethanesulfonate với liều tƣơng đƣơng với Cyclophosphamid (xem thêm phần phụ lục). Ngoài ra có thể gặp suy tế bào gan, suy tủy xƣơng Rụng tóc, cảm giác nóng bừng ở đầu trong thời gian truyền ( nên chƣờm đá lạnh lên đầu trong trong thời gian truyền để hạn chế tác dụng này). 38
  39. c) Các biện pháp khác - Truyền tĩnh mạch immunoglobulin (IVIG) + Chỉ định: điều trị hỗ trợ trong trƣờng hợp viêm da cơ / viêm đa cơ nặng, không đáp ứng với các phác đồ thông thƣờng. Kết hợp với các điều trị nêu trên. + Liều: 1-2 g/kg, chia truyền từ 2-5 ngày mỗi 04 tuần. Ngừng truyền khi các triệu chứng đƣợc cải thiện. - Lọc huyết tương (Plasmapheresis) + Chỉ định: điều trị hỗ trợ trong trƣờng hợp viêm da cơ / viêm đa cơ nặng. Kết hợp với các điều trị nêu trên. 5. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƢỢNG - Tiên lƣợng phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thƣơng cơ, tổn thƣơng tim phổi, tổn thƣơng ác tính của cơ quan kết hợp và các rối loạn miễn dịch. Yếu cơ tuy có hồi phục, song thƣờng tồn tại lâu dài. Tổn thƣơng phổi về chức năng thông khí có cải thiện tuy nhiên các triệu chứng về lâm sàng (tiếng rales tại phổi) hoặc trên Xquang, CT phổi thƣờng tồn tại lâu dài. - Phần lớn các bệnh nhân viêm da cơ / viêm đa cơ có những đợt bệnh tiến triển nặng lên xen kẽ với những đợt bệnh thuyên giảm. Ở một số ít bệnh nhân bệnh có thể tiến triển liên tục đòi hỏi phải điều trị bằng glucocorticoid kéo dài kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch. Khả năng sống trên 5 năm của các bệnh nhân sau khi đƣợc chẩn đoán bệnh là hơn 90% (trừ trƣờng hợp bệnh kết hợp với ung thƣ). 6. THEO DÕI, QUẢN LÝ - Các thông số cần theo dõi: Cơ lực và trƣơng lực cơ, CK, SGOT, SGPT, CRP (protein C phản ứng), creatinin. tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng. Ngoài ra cần theo dõi các tác dụng không mong muốn của corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch: xét nghiệm điện giải đồ, cal ci máu, đƣờng máu phát hiện tình trạng nhiễm trùng, kiểm tra huyết áp - Các bệnh nhân trên 50 tuổi trở lên cần đƣợc tầm soát ung thƣ hàng năm. 39
  40. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen, Chester V. Harsha G, Zoe E. B, Neil J. M (2009), “Myositis-specific autoantibodies: their clinical and pathogenic significance in diease expression”. Rheumatology, Vol 48, 607-612. 2. Nguyễn Ngọc Lan (2010), “Viêm đa cơ và viêm da cơ”, Bệnh học cơ xƣơng khớp nội khoa, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, 109-115. 3. Maryam F, Jenny V, Mariamme B (2008), “Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: longitudinal evaluation by pulmonary function and radiology”, Arthritis Rheum, Vol 59(5), 677-685. 4. Shabina M.S, Elizabeth O (2008), “Reliability and validity of the myositis disease activity assessment tool”, Arthritis Rheum, Vol 58(11), 3593-3 5. Yamasaki Y, Yamada H, Yamasaki M, Ohkubo M (2007), “Intravenous Cyclophosphamid therapy for progressive interstitial pneumonia in patients with polymyositis/dermatomyositis”, Rheumatology, Vol 46, 124- 130. 40
  41. BỆNH VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU (Unspecified knee synovitis) 1. ĐẠ I CƢƠNG Viêm khớp không đặc hiệu đƣợc định nghĩa là bất kể loại viêm khớp nào có tiềm năng trở thành viêm khớp dai dẳng mà không đáp ứng đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán vào một loại viêm khớp đặc hiệu nào đó. Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là thể bệnh viêm khớp không đặc hiệu thƣờng gặp trên lâm sàng, biểu hiện bởi tình trạng sƣng đau một hay hai khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân. Đây có thể là thể bệnh viêm mạn tính một hay hai khớp gối dai dẳng hoặc là triệu chứng đầu tiên của một bệnh toàn thể, trong đó giai đoạn sau biểu hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút, ). 2. CHẨ N ĐOÁ N a) Chẩn đoán xác định - Lâm sàng + Triệu chứng tại chỗ: có thể viêm một hoặc hai khớp gối. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu: sƣng, đau khớp gối; ít có triệu chứng nóng, đỏ rõ rệt. Đa số các trƣờng hợp có tràn dịch khớp gối kèm theo. + Triệu chứng toàn thân: ít thay đổi. - Cận lâm sàng + Xét nghiệm máu ngoại vi: thƣờng có tình trạng viêm rõ: tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP) tăng. + Yếu tố dạng thấp (RF), anti CCP có thể âm tính hoặc dƣơng tính. Trƣờng hợp bệnh nhân có anti CCP dƣơng tính dễ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp. + HLA- B27 có thể âm tính hoặc dƣơng tính. Bệnh nhân có HLA- B27 dƣơng tính dễ tiến triển thành viêm cột sống dính khớp. + Xét nghiệm dịch khớp: Tế bào học dịch khớp: biểu hiện viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu nhƣ có rải rác tế bào viêm đơn nhân, bạch cầu trung tính, không thấy tình trạng gợi ý viêm nhiễm khuẩn hay lao. Nuôi cấy vi khuẩn: âm tính. 41
  42. Nhuộm soi tìm AFB, PCR- BK: âm tính. Sinh thiết màng hoạt dịch: qua nội soi khớp gối, dƣới hƣớng dẫn của siêu âm hay sinh thiết mù (hiện ít làm) lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học, kết quả: viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu, không có những hình ảnh đặc hiệu gợi ý tới viêm mủ, lao, u màng hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch lông nốt sắc tố v.v + Chụp Xquang khớp gối: thông thƣờng không thấy tổn thƣơng trên xquang trong giai đoạn sớm, hoặc hình ảnh tổn thƣơng hình bào mòn (các bệnh nhân này có thể tiến triển thành viêm khớp dạng thấp). + Chụp cộng hƣởng từ khớp gối: cho biết tình trạng viêm dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối, ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh. + Siêu âm khớp gối: thƣờng gặp dày màng hoạt dịch, tràn dịch khớp gối. + Mantoux: âm tính. + Xquang phổi: bình thƣờng. Lƣu ý: chẩn đoán xác định bệnh khi đã loại trừ các bệnh lý viêm khớp đặc hiệu khác. b) Chẩn đoán phân biệt - Nhiễm khuẩn: vi khuẩn thông thƣờng. - Lao khớp. - Thoái hóa khớp. - Chấn thƣơng. - Viêm khớp vi tinh thể. - Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố. - Viêm khớp dạng thấp thể một khớp. - Viêm cột sống dính khớp thể viêm khớp ngoại biên. 3. ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc chung Điều trị giai đoạn đầu là điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, chống viêm nhóm không steroid. Trƣờng hợp diễn biến kéo dài (trên 6 tuần) cần kết hợp thêm thuốc điều trị cơ bản nhƣ trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thƣờng dùng sớm, kéo dài. 42
  43. b) Điều trị cụ thể - Điều trị triệu chứng + Thuốc chống viêm không steroid Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải, hoặc sau điều trị bằng thuốc corticoid. Lƣu ý tránh tác dụng phụ của thuốc. Cách dùng: Xem ở phần phụ lục cách sử dụng thuốc chống viêm không steroid. + Glucocorticoid Liệu pháp glucocorticoid đƣờng toàn thân ngắn ngày: chỉ định trong trƣờng hợp bệnh nhân không đáp ứng với thuốc nhóm không steroid và trƣờng hợp viêm nặng. Liều lƣợng và cách dùng: trƣờng hợp viêm nặng có thể dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl-prednisolon pha trong 250ml muối sinh lý trong 3-5 ngày. Sau liều này duy trì uống 1,5-2 mg/kg/24h tính theo prednisolon. Giảm dần 10%/tuần. Thƣờng sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc chống viêm nonsteroid. Glucocorticoid tại chỗ: trong trƣờng hợp viêm kéo dài, tiêm khớp gối bằng methyl prednisolon acetat 40mg/1ml, betametasone dipropionate 4mg/1ml. Tiêm tại phòng vô khuẩn do bác sĩ chuyên khoa Cơ Xƣơng Khớp đảm nhiệm. Mỗi liệu trình tiêm tại một khớp gối: 1 đến 2 mũi tiêm, mỗi mũi tiêm cách nhau 7- 10 ngày. Sau 6 tháng mới đƣợc tiêm lại nếu có chỉ định. + Các thuốc giảm đau: Theo phác đồ giảm đau của WHO. - Điều trị cơ bản Dùng một hoặc phối hợp hai, ba thuốc trong các nhóm sau (tùy mức độ viêm, đáp ứng với điều trị ban đầu): + Thuốc chống sốt rét tổng hợp hydroxychloroquin liều 200- 400 mg/ngày hoặc chloroquin liều 250 mg/ngày. Chống chỉ định: dị ứng với thuốc, ngƣời có suy giảm G6PD hoặc có tổn thƣơng gan. Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thƣợng vị, xạm da, khô da, viêm tổ chức lƣới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm. + Methotrexate Chỉ định: đây là thuốc đƣợc lựa chọn đầu tiên. 43
  44. Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thƣơng phổi mạn tính. Các trƣờng hợp ức chế tủy xƣơng nói chung trong đó có tình trạng thiếu máu, giảm huyết sắc tố, nếu đang điều trị methotrexat thấy giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu thì cần điều chỉnh liều hoặc dừng thuốc tùy theo mức độ. Tác dụng phụ: thƣờng gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy. Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thƣờng khởi đầu bằng liều 10mg uống một lần vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Hạn chế tác dụng phụ của methotrexat nên bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/ tuần chia 2 ngày trong tuần với liều 10 mg methotrexat /tuần). + Sulfasalazine Chỉ định: dùng cho bệnh nhân có HLA- B27 dƣơng tính (trƣờng hợp bệnh có xu hƣớng chuyển viêm cột sống dính khớp). Liều lƣợng: liều 1-2 gam/ngày. Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, ban ngoài da, bọng nƣớc, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hƣ, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán 4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Tiến triển của bệnh thành các bệnh nhƣ viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus Hiện nay có thang điểm hƣớng dẫn của Hội Thấp khớp học châu Âu (EULAR 2009) hay thang điểm Leiden- dựa trên các tiêu chuẩn dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm để dự báo khả năng tiến triển của viêm màng hoạt dịch khớp mạn tính không đặc hiệu thành bệnh viêm khớp dạng thấp, từ đó có thể điều trị sớm cho bệnh nhân bằng các thuốc điều trị cơ bản. 5. PHÒNG BỆNH - Phát hiện sớm các tiển triển của bệnh thành các bệnh nhƣ viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus cần hƣớng dẫn bệnh nhân điều trị thuốc thƣờng xuyên và khám định kỳ hàng tháng theo dõi lâm sàng và xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, chức năng gan, thận - Phòng tránh biến dạng khớp cần hƣớng dẫn bệnh nhân tập luyện khớp gối, vận động hợp lý, hạn chế đi bộ. 44
  45. HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU Viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính không đặc hiệu là thể bệnh viêm khớp không đặc hiệu thƣờng gặp trên lâm sàng, biểu hiện bởi tình trạng sƣng đau một hay hai khớp gối kéo dài, tái phát nhiều lần song không tìm thấy nguyên nhân. Đây có thể là thể bệnh viêm mạn tính một hay hai khớp gối dai dẳng hoặc là triệu chứng đầu tiên của một bệnh toàn thể, trong đó giai đoạn sau biểu hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gút, ). LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG: chỉ định xét nghiệm -Triệu chứng tại chỗ: có thể viêm một hoặc - Bilan viêm: Tốc độ máu lắng, CRP, tế bào máu ngoại vi 2 khớp g ối, biểu hiện sƣng, đau, tràn dịch - RF; anti-CCP khớp gố i - Xét nghiệm dịch khớp: tế bào học, nhuộm soi tìm AFB, - Triệu chứng toàn thân: ít thay đổi PCR-BK, nuôi cấy tìm vi khuẩn - Siêu âm khớp gối - XQ khớp gối thẳng nghiêng (hai bên để so sánh) - Nội soi, sinh thiết màng hoạt dịch - Trƣờng hợp nghi ngờ bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính: : xét nghiệm HLA- B27 - Mantoux, Xquang phổi VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI ĐẶC HIỆU VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI - Nhiễm khuẩn: khớp gối sƣng, nóng, đỏ, đau rõ rệt, M ẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, tế bào dịch khớp: có bạch cầu đa nhân thoái hóa, cấy vi khuẩn: có thể - Bilan viêm dƣơng tính: Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng, có thể có thiếu máu dƣơng tính (âm tính không loại trừ nhiễm khuẩn) - Xét nghi ệm dịch khớp: tế bào học, nhuộm - Lao khớp: có thể có đƣờng dò cạnh khớp gối; tế bào soi tìm AFB, PCR- BK: âm tính, nuôi cấy: dịch khớp gối: có thể thấy tế bào bán liên, chất hoại tử âm tính. bã đậu; soi tƣơi dịch khớp tìm BK; PCR- BK dịch khớp - Siêu âm: viêm màng hoạt dịch khớp gối có thể dƣơng tính; Xquang khớp gối: hẹp khe khớp, hủy - Xquang: có thể không thấy bất thƣờng xƣơng dƣới sụn, Ở giai đoạn muộn, có hình ảnh calci hóa phần mềm quanh khớp; Mantoux: dƣơng tính; có - Sinh thiết màng hoạt dịch: viêm màng hoạt dịch mạn tính không đặc hiệu thể có lao phổi, hạch kết hợp - RF, anti -CCP, HLA- B27 có thể âm tính - Thoái hoá khớp : Bilan viêm âm tính . Xquang: hình hoặc dƣơng tính. ảnh thoái hoá khớp - Chấn thương: Có tiền sử chấn thƣơng; Bilan viêm âm tính, dịch khớp màu hồng, tế bào: nhiều hồng cầu - Viêm khớp vi tinh thể: tế bào học dịch khớp: tìm thấy vi tinh thể (urat, oxalat hoặc pyrophosphat) - Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố: dịch khớp màu hồng, dịch máu không đông; Sinh thiết màng hoạt dịch: có lắng đọng sắc tố hemosiderin -Viêm khớp dạng thấp thể một khớp: Hình ảnh nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch: tổn thƣơng đặc hiệu của viêm khớp dạng thấp 45
  46. ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP GỐI MẠN TÍNH KHÔNG ĐẶC HIỆU ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN - Thuốc chống viêm không Steroid Sử dụng một trong các phác đồ - Hoặc Corticoid: chỉ định khi thuốc dƣới đây. Thƣờng chỉ định kéo dài chống viêm không Steroid không đáp nhiều tháng ứng, tránh dùng kéo dài - Thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang - Hydrochloroquin + Methotrexate của WHO (paracetamol; efferalgan - Salazopyrin+ Methotrexate. codein; tramadol ) - Hydrochloroquin + Salazopyrin+ - Điều trị tại chỗ: tiêm corticoid nội khớp Methotrexate. (tránh lạm dụng và tuân thủ vô trùng tuyệt đối). KHÁM ĐỊNH KỲ HÀNG THÁNG - Theo dõi lâm sàng và xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CPR, chức năng gan, thận để điều chỉnh thuốc - Khảo sát các triệu chứng nhằm phát hiện bệnh nguyên nhân (viêm khớp dạng thấp, viêm cột s ống dính khớp ) mà viêm khớp gối chỉ là biểu hiện ban đầu. Trƣờng hợp RF và/hoặc anti- CCP dƣơng tính thƣờng là viêm khớp dạng thấp; HLA- B27 dƣơng tính.thƣờng là viêm cột sống dinh khớp. 46
  47. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cardiel MH, J Clin Rheumatol. “Treatment of Early Rheumatoid Arthritis in a Multinational Inception Cohort of Latin American Patients: The GLADAR Experience”. 2012 Oct;18(7):327-335 2. J Fam Pract. “Treatment, management, and monitoring of established rheumatoid arthritis” 2007 Oct; 56(10): 1-7 3. Mota LM, “Imaging diagnosis of early rheumatoid arthritis”, Rev Bras Reumatol, 2012 Oct;52(5):761-766 4. Pan X, Zhang X, Liu Z, Wen H, Mao X. “Treatment for chronic synovitis of knee: arthroscopic or open synovectomy.” Rheumatol Int. 2012 Jun;32(6):1733-6 5. Rachid B, “Early diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis in Africa and the Middle East”, Clin Rheumatol. 2012 Nov;31(11):1633- 9. doi: 10.1007/s10067-012-2058-5. Epub 2012 Aug 19 47
  48. VIÊM CỘT SÔNG DÍNH KHỚP (Ankylosing Spondylitis) 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm cột sống dính khớp là một bệnh thấp viêm đặc trƣng bởi tổn thƣơng khớp cùng chậu, cột sống và các khớp ở chi dƣới, thƣờng kèm theo viêm các điểm bám gân. Bệnh tiến triển chậm song có xu hƣớng dính khớp. Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên quan chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27. 2. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân của bệnh chƣa đƣợc biết rõ hoàn toàn. Có hai đặc điểm chính là hiện tƣợng viêm và xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp (đặc biệt tại vị trí cột sống), các điểm bám gân. Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27: gặp trong 90% trƣờng hợp, ngoài ra còn có thể có một số yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn. Yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%. Phản ứng miễn dịch: Sự kết hợp giữa yếu tố gen và tác nhân nhiễm khuẩn ban đầu ở các đối tƣợng này gây phản ứng miễn dịch kéo dài, có sự tham gia của yếu tố hoại tử u (TNFα). Phản ứng viêm: Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm, có vai trò xúc tác của các enzymes nhƣ cyclo-oxygenase (COX). Tổn thương khớp: hiện tƣợng xơ các mô sụn hoặc mô xƣơng gây hạn chế vận động, có kèm sự phá hủy khớp. 3. CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng - Triệu chứng sớm nhất thƣờng là đau tại cột sống thắt lƣng hoặc vùng lƣng-thắt lƣng. Đau kiểu viêm, kèm theo hiện tƣợng cứng cột sống. - Viêm khớp cùng chậu biểu hiện bởi hiện tƣợng đau tại vùng mông, một hoặc hai bên. - Viêm khớp: thể điển hình, thƣờng biểu hiện viêm các khớp gốc chi đối xứng hai bên (khớp háng, khớp gối chiếm 20%). Đôi khi giai đoạn sớm chỉ biểu hiện viêm một khớp, lúc này cần chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao khớp. - Viêm các điểm bám tận của gân thƣờng gặp nhất tại gân Achilles, cân gan chân. - Viêm kết mạc mắt và các triệu chứng tiêu hóa gặp khoảng 5-10% (tiêu chảy, đau bụng, xuất huyết). 48
  49. b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: có các dấu hiệu viêm nhƣ tăng tốc độ lắng máu, tăng CRP - Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27 dƣơng tính ở 80-90% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. - Chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh viêm khớp cùng chậu: trên phim chụp Xquang thường quy : Giai đoạn 1: mất chất khoáng của bờ khớp, khe khớp cùng chậu rộng. Giai đoạn 2: hình ảnh bào mòn, hình ảnh tem thƣ ở rìa khớp. Giai đoạn 3: đặc xƣơng ở bờ khớp, dính một phần khớp cùng- chậu. Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn. Ở giai đoạn sớm, khi X quang thƣờng quy chƣa phát hiện đƣợc tổn thƣơng, chụp cộng hƣởng từ khung chậu giúp chẩn đoán sớm viêm khớp cùng chậu. Hình ảnh tổn thương cột sống: ở giai đoạn muộn, Xquang thƣờng quy có thể thấy hình ảnh xơ hóa các dây chằng bên hoặc dây chằng trƣớc cột sống, biểu hiện bởi các cầu xƣơng, khiến cột sống có hình cây tre. Có thể thấy hiện tƣợng xơ hóa các dây chằng liên gai (hình ảnh đƣờng ray xe lửa), có thể calci hoá đĩa đệm, tổn thƣơng khớp liên mấu sau, tổn thƣơng khớp xƣơng sƣờn đốt sống. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh loãng xƣơng: hình ảnh tăng thấu quang, đốt sống cong lõm hai mặt. Đôi khi (hiếm gặp) có hình ảnh gãy cầu xƣơng đốt sống hoặc gãy cung sau. Ỏ giai đoạn sớm, tổn thƣơng cột sống có thể đƣợc phát hiện trên cộng hƣởng từ. Khớp háng: Thƣờng biểu hiện viêm cả hai bên. Biểu hiện viêm khớp háng dễ dàng phát hiện trên siêu âm bởi hiện tƣợng tràn dịch khớp và /hoặc dày màng hoạt dịch. Tổn thƣờng trên X quang thƣờng quy biểu hiện bởi hình ảnh hẹp khe khớp, đôi khi có các hình bào mòn đối xứng qua khe khớp (hình ảnh soi gƣơng), giai đoạn cuối thƣờng có dính khớp Viêm điểm bám gân: Viêm cột sống dính khớp có thể khởi phát bởi biểu hiện ngoài khớp: viêm các đầu gân tại vị trí bám vào xƣơng. Về lâm sàng, bệnh nhân đau tại các điểm bám tận của gân, có điểm đau chói khi bấm vào các vị trí này. Các triệu chứng trên siêu âm: hình ảnh các gân tăng âm, tràn dịch quanh gân. Hình ảnh X quang thƣờng quy: đôi khi thấy hiện tƣợng xơ các điểm bám tận (gai xƣơng). 49
  50. c) Chẩn đoán xác định Kết hợp triệu chứng lâm sàng, hình ảnh viêm khớp cùng chậu trên X quang thƣờng quy (hoặc trên cộng hƣởng từ nếu nghi ngờ chẩn đoán mà biểu hiện trên X quang thƣờng quy chƣa rõ ràng) và nếu có thể, nên xét nghiệm HLA-B27. Chẩn đoán bệnh Viêm cột sống dính khớp dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984 gồm có các triệu chứng lâm sàng và X quang Tiêu chuẩn lâm sàng (ít nhất có một yếu tố) - Đau thắt lƣng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ. - Hạn chế vận động cột sống thắt lƣng cả tƣ thế cúi và nghiêng. - Giảm độ giãn lồng ngực (dƣới hoặc bằng 2,5 cm). Tiêu chuẩn X quang Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥2, nếu biểu hiện viêm cả hai bên. Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một yếu tố thuộc tiêu chuẩn lâm sàng. Đặc điểm của bệnh viêm cột sống dính khớp ở Việt nam thƣờng có biểu hiện viêm các khớp gốc chi sớm (khớp hàng, khớp gối) và rầm rộ, trong khi biểu hiện tại cột sống kín đáo. Do vậy, cần khai thác kỹ các triệu chứng tại cột sống, khi có các triệu chứng gợi ý chẩn đoán, cần chụp X quang khớp cùng chậu và xét nghiệm HLA-B27. Trƣờng hợp chƣa có biểu hiện trên phim X quang thƣờng quy, cần chỉ định chụp cộng hƣởng từ khung chậu hoặc cột sống [2,4,5], có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán sớm. d) Chẩn đoán phân biệt - Viêm cột sống dính khớp thể cột sống:cần phân biệt với bệnh Forestier. Đặc điểm của bệnh này là có xơ hóa dây chằng quanh đốt sống, có cầu xƣơng song không có hiện tƣợng viêm. Ngoài ra, các cầu xƣơng trong bệnh Forestier thƣờng thô, không thanh mảnh nhƣ trong bệnh viêm cột sống dính khớp. - Viêm cột sống thể phối hợp: đôi khi giai đoạn sớm triệu chứng viêm tại khớp chỉ biểu hiện tại một khớp duy nhất. Rất hay găp viêm tại khớp háng một bên. Trƣờng hợp này cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng. 4. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP a) Nguyên tắc chung: bao gồm điều trị nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa 50
  51. Mục đích điều trị: Chống viêm, chống đau; phòng chống cứng khớp, đặc biệt là phòng chống cứng ở tƣ thế xấu và khắc phục dính khớp (nếu có). b) Lựa chọn phương pháp điều trị Trên mỗi bệnh nhân cụ thể, quyết định điều trị dựa vào các thông số sau - Tình trạng bệnh, mức độ hoạt động bệnh, triệu chứng tiên lƣợng - Biểu hiện hiện tại của bệnh (cột sống, khớp ngoại biên, điểm bám gân ) - Biểu hiện ngoài khớp và bệnh kèm theo: có thể có các biểu hiện ngoài khớp nhƣ vẩy nến, viêm màng bồ đào và viêm ruột mạn tính. Đặc biệt với viêm màng bồ đào cần khám chuyên khoa mắt nhằm điều trị triệu chứng kết hợp. - Trạng thái lâm sàng chung (tuổi, giới, bệnh kèm theo, thuốc kèm theo, yếu tố tâm lý) Cũng cần lƣu ý đến các nguy cơ bệnh loãng xƣơng, bệnh tim mạch ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nhằm phát hiện, theo dõi và dự phòng c) Điều trị cụ thể Phác đồ điều trị theo khuyến cáo của ASAS/EULAR 2011 [3] áp dụng vào điều kiện Việt nam, đƣợc tóm tắt bởi sơ đồ và một số lƣu ý dƣới đây. (ASAS/EULAR- Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society/European League against Rheumatism- Hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế/Hội khớp học châu Âu). - Điều trị không dùng thuốc Điều rất quan trọng là bệnh nhân cần đƣợc giáo dục nhằm hiểu biết về bệnh và thực hiện chế độ luyện tập phù hợp và đều đặn. Có thể luyện tập có 51
  52. hiệu quả tại nhà hoặc điều trị vật lý, có sự giám sát về mức độ luyện tập. Bệnh nhân có thể tự tập một mình hoặc tập hợp theo nhóm. - Thuốc chống viêm không steroid Thuốc chống viêm không steroid là lựa chọn đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có đau và/hoặc cứng khớp. Có thể sử dụng trong thời gian dài nếu tình trạng viêm kéo dài. Cần chú ý đến các tác dụng không mong muốn trên tim mạch, dạ dày, thận ở bệnh nhân khi điều trị thuốc chống viêm không steroide. Có thể sử dụng một trong các loại sau: celecoxib 200 - 400mg / ngày- duy trì liều 200 mg hàng ngày; meloxicam 7,5- 15 mg / ngày; diclofenac 75 mg / ngày; etoricoxib 60 -90 mg / ngày. - Thuốc giảm đau Nên phối hợp thuốc giảm đau (paracetamol, các dạng kết hợp) theo sơ đồ sử dụng thuốc giảm đau của WHO. - Thuốc giãn cơ: eperisone (50mg x 3 lần/ ngày), thiocolchicoside (4mg x 3 lần/ ngày) - Glucocorticoids Tiêm corticosteroids tại chỗ: chỉ định với các trƣờng hợp viêm các điểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên có tình trạng viêm kéo dài. Nếu là khớp háng, nên tiêm dƣới hƣớng dẫn của siêu âm. Không khuyến cáo điều trị corticosteroid toàn thân - Thuốc thấp khớp làm biến đổi bệnh-DMARD Thuốc DMARD nhƣ sulfasalazine, methotrexat không đƣợc chỉ định cho bệnh nhân thể cột sống đơn thuần. sulfasalazine: chỉ định cho bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp ngoại biên. Liều khởi đầu 500 mg x 2 viên mỗi ngày, tăng dần liều dựa vào đáp ứng lâm sàng của ngƣời bệnh, thƣờng duy trì 2.000 mg chia 2 lần, hàng ngày, uống sau bữa ăn. - Điều trị bằng chế phẩm sinh học : kháng TNFα Điều trị thuốc kháng TNF: theo khuyến cáo của ASAS -Hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế, chỉ định thuốc kháng TNF cho các thể bệnh hoạt động dai dẳng, mặc dù đã điều trị thƣờng quy. Cần tuân theo quy trình chỉ định các thuốc sinh học. Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể cột sống: Điều trị thuốc kháng TNF kết hợp với thuốc chống viêm không steroid, không kết hợp với nhóm 52
  53. DMARD kinh điển (Sulfasalazine, Methotrexate) Có thể chuyển sang kháng TNF thứ hai nếu bệnh nhân điều trị đáp ứng kém với kháng TNF ban đầu. Etanercept 50mg tiêm dƣới da tuần một lần hoặc 25mg x2 lần /tuần (tiêm dƣới da). Hoặc Infliximab 3-5mg/kg Truyền tĩnh mạch mỗi 4-8 tuần. - Điều trị phẫu thuật Thay khớp háng: chỉ định trong trƣờng hợp bệnh nhân đau kéo dài, hạn chế vận động và có phá hủy cấu trúc rõ trên hình ảnh X quang. Trƣớc kia thƣờng cố gắng chỉ định ở bệnh nhân lớn tuổi (ít nhất trên 50 tuổi). Gần đây tuổi không còn là một yếu tố cần quan tâm khi chỉ định thay khớp háng. Phẫu thuật chỉnh hình đối với cột sống: chỉ định khi cột sống biến dạng. Ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có gãy đốt sống cấp tính: xét chỉ định phẫu thuât. d) Theo dõi, quản lý bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Các thông số theo dõi tình trạng bệnh nhân viêm cột sống dính khớp bao gồm: tiền sử bệnh nhân; các thông số lâm sàng; các biểu hiện về xét nghiệm; hình ảnh X quang.Tần suất theo dõi bệnh (tái khám) tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây ra các triệu chứng; mức độ trầm trọng của triệu chứng và phác đồ điều trị. Nói chung, bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hàng tháng. Các chỉ số theo dõi về lâm sàng: số khớp sƣng, số khớp đau, mức độ đau, hạn chế vận động của khớp, cột sống Chỉ định các xét nghiệm hàng tháng tùy theo loại thuốc điều trị. Nếu chỉ dùng thuốc chống viêm không steroid, chỉ cần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu. Có thể siêu âm khớp tổn thƣơng, đặc biệt khớp háng khi bệnh nhân đau khớp này. - Tùy theo tình trạng bệnh nhân (về lâm sàng và xét nghiệm), cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xƣơng, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày ) và khuyến khích chế độ tập luyện, phục hồi chức năng - Trƣờng hợp Nếu một thay đổi đáng kể trong quá trình của bệnh xảy ra, ngoài nguyên nhân do viêm, có thể có các tình trạng bất thƣờng (ví dụ gãy xƣơng cột sống), cần chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thích hợp, tùy theo tổn thƣơng mà quyết định chup cộng hƣởng từ, CT hay X quang 53
  54. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Bệnh tiến triển xu hƣớng dính khớp và dính cột sống, dẫn đến tƣ thế xấu (gù lƣng quá mức, viêm dính khớp háng, loãng xƣơng và đôi khi gãy xƣơng. 6. PHÒNG BỆNH - Tránh ẩm thấp, phòng tránh viêm nhiễm đƣờng tiết niệu, sinh dục và viêm đƣờng ruột - Nên nằm thẳng, trên ván cứng, tránh kê độn (cổ và gối), tránh nằm võng - Nên tập thể dục thƣờng xuyên, nên bơi hoặc đi xe đạp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bron JL, de vries Mk, Snieders MN, van der Horst-Bruinsma IE, van Royen BJ (2009). “Discovertebral (Andersson) lesions of the spine in ankylosing spondylitis revisited”. Clin. Rheumatol. 2009; 28 (8):883-892. 2. Francis H. “Surgical Management of Lower Cervical Spine Fracture in Ankylosing Spondylitis J Trauma”. 2006: 61, 1005- 1009 3. J Braun, van den Berg R, Baraliakos X et al (2011), “2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis”. Ann Rheum Dis 2011:70:896-904. 4. Goupille P, Pham T, Claudepierre P, Wendling D (2009). « A plea for reason in using magnetic resonance imaging for the diagnostic and therapeutic management of spondyloartropathies”. Joint Bone Spine. 2009 Marc 76(2):123-125 5. Rudwaleit M, van der Heijde D et al (2011), “The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general”. Ann Rheum Dis 2011:70:25-31. 54
  55. BỆNH VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG (Reactive arthritis) 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm khớp phản ứng đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng viêm khớp vô khuẩn tiếp theo sau tình trạng nhiễm trùng, thƣờng là nhiễm trùng đƣờng tiết niệu - sinh dục hoặc đƣờng tiêu hoá. Biểu hiện viêm có thể từ một đến vài khớp, thƣờng gặp các khớp lớn ở hai chi dƣới, cột sống, khớp cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng. Đây là hậu quả của quá trình đáp ứng quá mẫn của hệ miễn dịch đối với tình trạng nhiễm trùng. Triệu chứng viêm khớp xảy ra sau nhiễm trùng có thể sau một vài tuần, một vài tháng, hoặc thậm chí một vài năm. Bệnh thƣờng gặp trên cơ địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27; từ 20 đến 50 tuổi. 2. NGUYÊN NHÂN a) Vai trò của kháng nguyên HLA –B27 Có đến 30% - 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA- B27 và biểu hiện bệnh thƣờng nặng hơn và có xu hƣớng chuyển thành mạn tính cao hơn ở những ngƣời có HLA –B27 (+) b) Vai trò của nhiễm trùng Một vài loại vi khuẩn đƣợc cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng, nhất là các vi khuẩn gây nhiễm trùng đƣờng tiết niệu - sinh dụ c ho ặc đƣờng tiêu hoá, có khoảng 20% các trƣờng hợp viêm khớp phản ứng không tìm nguyên nhân. - Nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa: thƣờng do Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia - Nhiễm trùng đƣờng tiết niệu - sinh dục: thƣờng do Chlamydia Trachomatis - Một vài trƣờng hợp viêm khớp phản ứng thấy ở bệnh nhân bị lao hệ thống - Virus cũng đƣợc cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng nhƣ: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV c) Các yếu tố khác Một vài trƣờng hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng viêm đƣờng ruột mạn tính nhƣ bệnh Crohn, viêm loét đại tràng 55
  56. 3. CHẨN ĐOÁN a) Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp là bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đƣờng tiết niệu - sinh dục hoặc đƣờng tiêu hóa trƣớc khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng. Tuy nhiên có khoảng 10% các trƣờng hợp viêm nhiễm thƣờng nhẹ và làm cho bệnh nhân không đƣợc chú ý đến, nhất là ở nữ. Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp nhƣ sau: - Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, gầy sút - Biểu hiện ở hệ cơ xƣơng khớp: + Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thƣờng gặp các khớp ở chi dƣới nhƣ: khớp gối, khớp cổ chân và ngón chân, có thể có biểu hiện ngón chân hình khúc dồi. Ngoài ra có thể đau tại cột sống, viêm khớp cùng chậu, khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay. + Thƣờng kèm theo viêm điểm bám tận của gân cơ, viêm bao gân, nhất là gân gót và mắt cá chân + Viêm khớp tái phát hoặc mạn tính: biểu hiện viêm khớp ngoại biên tái phát nhiều đợt hoặc viêm viêm khớp cùng chậu và khớp đốt sống mạn tính tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp. − Tổn thƣơng da và niêm mạc: + Có thể gặp các tổn thƣơng da tăng sừng hóa ở lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da trong vẩy nến + Các tổn thƣơng viêm niêm mạc miệng, lƣỡi, viêm bao quy đầu + Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt - Tổn thƣơng ở mắt: + Bệnh nhân có thể thấy mắt đỏ, sợ ánh sáng và đau nhức vùng hốc mắt. Tổn thƣơng mắt có thể là triệu chứng duy nhất hoặc là triệu chứng đầu tiên của viêm khớp phản ứng + Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trƣớc, viêm giác mạc hoặc thậm chí loét giác mạc có thể xảy ra - Các cơ quan khác: Có thể gặp biểu hiện protein niệu, tiểu máu vi thể và tiểu mủ vô khuẩn ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng. 56
  57. b) Cận lâm sàng - Tốc độ lắng máu, CRP, yếu tố bổ thể huyết thanh C3,C4 tăng cao vào giai đoạn đầu của bệnh - Bạch cầu tăng nhẹ, có thể có thiếu máu nhẹ - Yếu tố dạng thấp RF (-) - Phân tích nƣớc tiểu có thể có bạch cầu, hồng cầu niệu, protein niệu - Xét nghiệm dịch khớp: thƣờng biểu hiện viêm cấp không đặc hiệu. Nhuộm Gram và cấy dịch khớp (-). Xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng - Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dich tiết ở họng và đƣờng tiết niệu - Test huyết thanh chẩn đoán có thể dƣơng tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia - X quang khớp: khớp viêm trong giai đoạn cấp tính thƣờng không có tổn thƣơng trên X quang. Một số trƣờng hợp mạn tính có thể thấy các tổn thƣơng calci hóa ở các điểm bám gân và/hoặc dây chằng, viêm khớp cùng chậu. X quang có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (đƣợc xem là biểu hiện mạn tính của viêm khớp phản ứng) - Xạ hình xƣơng: hình ảnh tăng bắt xạ ở các vị trí khớp và điểm bán gân bị viêm (hiếm khi chỉ định). - Xác định kháng nguyên HLA-B27 có thể (+) 30-60% các trƣờng hợp c) Chẩn đoán xác định Hiện nay chƣa có tiêu chuẩn chẩn xác định bệnh viêm khớp phản ứng nào đƣợc thống nhất (ngoại trừ hội chứng Reiter). Việc chẩn đoán bệnh viêm khớp phản ứng chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu là đƣờng tiết niệu - sinh dục, đƣờng tiêu hóa). d) Chẩn đoán phân biệt - Viêm khớp gút cấp - Viêm khớp nhiễm trùng - Viêm khớp trong bệnh hệ thống - Viêm khớp vảy nến - Viêm khớp không đặc hiệu khác 57
  58. 4. ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc điều trị - Điều trị các tổn thƣơng viêm của hệ cơ xƣơng khớp bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid. - Điều trị các tổn thƣơng ngoài khớp - Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định đƣợc nguyên nhân - Vật lý trị liệu và điều trị phòng ngừa các biến chứng b) Phác đồ điều trị - Điều trị viêm hệ cơ xƣơng khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là chính, một vài trƣờng hợp đặc biệt có thể sử dụng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (thƣờng rất ít sử dụng) - Kháng sinh: chỉ dùng khi bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa hoặc tiết niệu – sinh dục - Điều trị các tổn thƣơng ngoài khớp nhất là tổn thƣơng mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (cần phải có ý kiến của chuyên khoa có liên quan) - Điều trị các biểu hiện viêm khớp mạn tính bằng các thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh ( DMARS ). c) Điều trị cụ thể - Thuốc kháng viêm không steroid + diclofenac 75mg x 2/ngày tiêm bắp trong 3 – 5 ngày, sau đó chuyển sang uốnm: 15mg/ngày TB trong 3 – 5 ngày, sau đó chuyển sang viêm uống 7,5 – 15mg/ngày + Celecoxib uống 200mg – 400mg/ngày + Một số NSAID khác cũng có thể sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp của bệnh nhân - Corticoid: hiếm khi có chỉ đinh toàn thân vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID. Một số ít trƣờng hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID có thể điều trị bằng corticoid (prednisolone hoặc methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2 -4 tháng. Trƣờng hợp chỉ còn một khớp viêm kéo dài mặc dù đã điều trị toàn thân có thể chỉ định tiêm corticoid nội khớp. - Kháng sinh: khi xác định đƣợc nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn đƣợc phân lập có thể sử dụng kháng sinh nhóm quinolon 58
  59. (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim – sulfamethoxazol, tetracyclin, lymecyclin. Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát. - Trƣờng hợp diễn biến thành viêm khớp mạn tính. Các thuốc này cần chỉ định kéo dài nhiều tháng cho đến khi đạt đƣợc tình trạng lui bệnh. + sulfasalazin: liều khởi đầu 500mg/ ngày, tăng dần liều, và duy trì ở liều 2000mg/ngày (sulfasalazin 500mg 2v x 2/ngày) + methotrexat : 10 -15mg/ tuần (methotrexat 2,5mg: 4 - 6v mỗi tuần) uống một lần duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. - Điều trị phòng ngừa: + Phòng ngừa tổn thƣơng dạ dày - tá tràng do dùng các NSAID bằng thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol ) + Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp - Điều trị các tổn thƣơng ngoài khớp: + Điều trị các tổn thƣơng da tăng sừng bằng cách bôi corticoid và/hoặc acid salicylic tại chỗ + Điều trị các tổn thƣơng da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng các thuốc điều trị nhƣ: methotrexat, retinoid. - Tổn thƣơng mắt: dùng cortioid tại chỗ. Trong trƣờng hợp nặng gây giảm hoặc mất thị giác thì dùng cortioid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch (theo chỉ định điều trị của chuyên khoa mắt). 5. TIÊN LƢỢNG VÀ BIẾN CHỨNG Tiên lƣợng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có khi kéo dài vài tháng. Tuy nhiên bệnh cũng có thể tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu - sinh dục, viêm đƣờng tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và tiến triến thành mạn tính thƣờng cao hơn. Có khoảng 15 – 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp 6. PHÒNG BỆNH: Việc vệ sinh phòng ngừa sự lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng là cần thiết nhất là các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+). 59
  60. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carter JD, Hudson AP. “Reactive arthritis: clinical aspects and medical management”. Infect Dis Clin North Am. 2009;35(1). 2. Hill Gaston JS, Lillicrap MS (2003). "Arthritis associated with enteric infection". Best pract ice & research. Clinical rheumatology 17 (2): 219–239. doi:10.1016/S1521-6942(02)00104-3. PMID 12787523. 3. H. Hunter Handsfield (2001). “Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases”, Volume 236. McGraw-Hill Professional. p. 148. ISBN 978-0-07-026033-7. 4. Inman RD. The spondyloarthropathies. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 273. 5. Ruddy, Shaun (2001). Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th Ed. W. B. Saunders. pp. 1055–1064. ISBN 0-7216-9033-5. 60
  61. BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN (Psoriatic arthritis) 1. ĐẠI CƢƠNG VÀ BỆNH SINH: Viêm khớp vảy nến là tình trạng viêm khớp có liên quan với bệnh vảy nến.Tỷ lệ viêm khớp vảy nến chiếm 10-30% bệnh nhân bị vảy nến: 80% trƣờng hợp có viêm khớp xuất hiện sau tổn thƣơng vảy nến; 15% xuất hiện đồng thời và 10% trƣờng hợp viêm khớp xuất hiện trƣớc khi có tổn thƣơng da. Diễn biến: phá huỷ khớp dẫn đến mất chức năng vận động. Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến hiện nay vẫn còn chƣa rõ, các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tốc độ chu chuyển da (turn over của da), dẫn đến sừng hóa da và móng. Quá trình viêm với sự tham gia của các tế bào miễn dịch (lympho T) và cytokin (TNF α), các yếu tố tăng trƣởng và tân sinh mạch ở cả da, khớp và các điểm bám tận. Ba yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với quá trình sinh bệnh di truyền, miễn dịch và môi trƣờng. - Di truyền: tỷ lệ cao ở các cặp song sinh (70%) và cận huyết thống. Có liên quan với kháng nguyên HLA B27, HLA B38, HLA B39, HLA DR4, HLA Cw6, HLA Dw3 - Miễn dịch: + Gia tăng hoạt động của bổ thể, lympho T, tế bào đơn nhân, đại thực bào + Gia tăng sản xuất các cytokines (IL 1, IL 6, TNF , v.v ), kháng thể kháng keratin. - Môi trƣờng: nhiễm trùng (Streptococcus, HIV, ) và chấn thƣơng đƣợc coi là yếu tố thúc đẩy bệnh vảy nến và cả viêm khớp vảy nến. 2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG a) Triệu chứng lâm sàng - Viêm khớp: + Thể viêm ít khớp: thƣờng là các khớp lớn (80%) + Thể viêm khớp ngoại biên đối xứng (25%) + Thể viêm khớp trục (cột sống và khớp cùng chậu) (10%) + Thể viêm các khớp liên đốt xa (10%) + Thể viêm khớp ngoại biên biến dạng nặng (5%) 61
  62. Bệnh diễn tiến từng đợt, các dạng triệu chứng lâm sàng không cố định mà có thể xuất hiện các thể khác nhau hay trùng lặp trong các đợt. - Biểu hiện cơ xƣơng khớp khác: viêm gân bám, viêm gân gót, dấu hiệu ngón tay hay ngón chân khúc dồi. - Biểu hiện da: + Vảy nến thƣờng (psoriasis vulgaris) + Vảy nến mủ (pustular psoriasis) + Vảy nến dạng giọt, dạng mảng (guttate psoriasis) + Đỏ da (erythema) - Biểu hiện ngoài khớp khác: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, bệnh van tim, tổn thƣơng móng, b) Triệu chứng cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu + Tăng tốc độ lắng máu và CRP trong những giai đọan viêm khớp cấp. + RF (-), anti CCP (-) + Cần làm thêm test HIV ở các trƣờng hợp nặng. + Acid uric có thể tăng trong các trƣờng hợp tổn thƣơng da nặng và lan tỏa. - Chẩn đoán hình ảnh X quang tại khớp viêm: hẹp khe khớp, hình ảnh bào mòn ở đầu xƣơng dƣới sụn, phản ứng màng xƣơng. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh can xi hóa các điểm bám gân và các gai xƣơng, viêm khớp cùng-chậu hay cầu xƣơng tại cột sống. Đặc biệt ở thể nặng (mutilans), có hình ảnh tiêu xƣơng đốt xa hình ảnh bút chì cắm vào lọ mực (pencil in cup). MRI khớp hoặc/và khung chậu giúp xác định tổn thƣơng ở giai đoạn sớm hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh . 3. CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn CASPAR (CLASsification criteria for Psoriatic ARthritis): chẩn đoán Viêm khớp vảy nến khi bệnh nhân có bệnh lý viêm khớp và/hoặc cột sống, từ 3 điểm trở lên. Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy: 98,7%, độ đặc hiệu: 91,4%. Vảy nến đang hoạt động (2 đ) Tiền sử vảy nến (1 đ) 62
  63. Tiền sử gia đình vảy nến (1 đ) Viêm ngón tay hay ngón chân (khúc dồi) (1đ) Tiền sử ngón tay – chân khúc dồi (1đ) Tổn thƣơng móng (1đ) Hình thành gai xƣơng quanh khớp trên XQ (1đ) RF (-) (1đ) Các yếu tố tiên lƣợng nặng gồm: viêm nhiều khớp, bilan viêm tăng cao, tổn thƣơng khớp, giảm chất lƣợng sống, đáp ứng điều trị kém. 4. ĐIỀU TRỊ a) Điều trị vảy nến da Thể khu trú: Retinoids: acitretin, isotretinoin. Calcipotriene. Corticosteroid tại chỗ (da) Thể lan toả: tia UVB. PUVA (psoralen + UVA). b) Điều trị viêm khớp vảy nến - Kháng viêm không steroid: chỉ định khi có viêm khớp, sử dụng một trong các loại sau, lƣu ý các chống chỉ định hoặc thận trọng: celecoxib, diclofenac, naproxen, piroxicam - Corticosteroid điều trị tại chỗ ( tiêm nội khớp, tiêm các điểm bám tận): chỉ định với các khớp hoặc điểm bán gân còn sƣng đau mặc dù đã điều trị thuốc Kháng viêm không steroid. - Thuốc chống thấp khớp nhóm cải thiện đƣợc diễn tiến bệnh (DMARDs) cổ điển + Methotrexate (7,5-25mg/tuần) + Sulfasalazine (1-2g/ngày) + Leflunomide liều tải 100mg/ngày x 3 ngày đầu, sau đó 20mg hàng ngày + Cyclosporine Có thể phối hợp các DMARDs cổ điển khi thất bại với 1 loại DMARDs - Các chất kháng Yếu tố hoại tử u nhóm alpha (Kháng TNF ): là các tác nhân sinh học điều trị nhắm đích (targeted therapy) đƣợc đƣa vào điều trị các bệnh tự miễn hệ thống trong đó có bệnh Viêm khớp vảy nến từ 10 năm gần đây. Điều trị sinh học đƣợc chỉ định khi đáp ứng kém hoặc điều trị thất bại với DMARDs cổ điển. 63