Bài giảng Hồng ban nút (Erythema nodosum)

Nội dung text: Bài giảng Hồng ban nút (Erythema nodosum)

1. HỒNG BAN NÚT 1. ĐẠI CƢƠNG : Hồng ban nút (Erythema nodosum) là tình trạng viêm của các tế bào mỡ dƣới da (panniculitis) biểu hiện dƣới dạng sẩn hoặc u cục nhỏ màu đỏ, thƣờng gặp nhất ở hai cẳng chân. Cơ chế bệnh sinh chƣa biết rõ, thƣờng xảy ra ở ngƣời mang gen HLA B8 (80%) và 6% có tính chất gia đình. Đây đƣợc coi là sự đáp ứng miễn dịch với các nguyên nhân khác nhau (tình trạng nhiễm khuẩn, sử dụng một số thuốc) hoặc có thể là triệu chứng của một số bệnh hệ thống, đôi khi có thể không rõ nguyên nhân. Ở Việt nam, nguyên nhân thƣờng gặp nhất là lao và nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết và điều trị nguyên nhân khiến bệnh khỏi hoàn toàn. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ 3-7 nữ/1 nam, ở bất ký lứa tuổi nào song thƣờng gặp nhất ở lứa tuổi từ 20 đến 40. 2. NGUYÊN NHÂN Có khoảng 25-50% trƣờng hợp không tìm thấy nguyên nhân. Số còn lại do hai nhóm nguyên nhân chính: bệnh lý nhiễm trùng, viêm. - Trong số các nhiễm trùng ở Việt nam, nguyên nhân thƣờng gặp nhất là lao và nhiễm liên cầu. Ngoài ra có thể gặp nhiễm Yersinia, Chlamydia, Salmonela; viêm gan virus A,B,C; Brucelose hoặc Mycobacterium leprae (Bệnh phong). - Bệnh viêm: Sarcoidose, Bệnh Behcet; Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn - Nguyên nhân khác do thuốc (Sulfamid, thuốc chống viêm không steroid, dẫn xuất iod), tình trạng mang thai 3. CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng Hồng ban nút : ban màu đỏ, dạng u cục, sẩn cứng. - Hình thái hồng ban nút : những u cục có thể nhìn hoặc sờ thấy ở dƣới da, hình tròn hoặc ovan ; kích thƣớc có thể dao động từ 1-10 cm đƣờng kính, thƣờng gặp khoảng 1- 2 cm. Sẩn cục này rắn, ít di động, xung quanh các cục sƣng nề. Đôi khi nhiều sẩn cục kết hợp lại thành một mảng lớn. - Vị trí : mặt trƣớc cẳng chân, hai bên, đối xứng. Các nốt có thể xảy ra bất cứ nơi nào có chất béo dƣới da, bao gồm cả đùi, cánh tay, thân, mặt, song hiếm gặp nhƣ ở chi trên, ở mặt và vùng cổ. 120
2. - Tiến triển: ban đa dạng, tuổi khác nhau với màu sắc thay đổi nhƣ đám xuất huyết dƣới da (chuyển thành màu tím hơi xanh, nâu, vàng nhạt, và cuối cùng là màu xanh lá cây). Ban biến mất trong vòng từ 10-15 ngày, không để lai sẹo hay di chứng teo da. - Triệu chứng phối hợp: Hồng ban nút ban đỏ thƣờng xuất hiện cùng với các triệu chứng tƣơng tự nhƣ cúm, sốt và cảm giác mệt mỏi. Đau khớp, viêm màng hoạt dịch và cảm giác cứng khớp, có thể xảy ra trƣớc hoặc đồng thời với tổn thƣơng da, và có thể kéo dài đến 6 tháng b) Cận lâm sàng - Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng giờ đầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. - Mô bệnh học : Sinh thiết tổn thƣơng da chỉ đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp không điển hình. Kết quả cho thấy tình trạng viêm có vách của các tế bào mỡ dƣới da (panniculitis) cấp tính hoặc mạn tính tại tổ chức mỡ và xung quanh các mạch máu. - Các xét nghiệm tìm kiếm nguyên nhân: + Phân lập liên cầu khuẩn tan huyết beta từ dịch lấy từ họng, xét nghiệm ASLO + Test Mantoux, X quang phổi (đôi khi cần chụp CT phổi) và phát hiện tình trạng nhiễm vi khuẩn BK khi nội soi phế quản. + X quang phổi: Hạch rốn phổi một bên thƣờng gặp trong các bệnh nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính; hạch rốn phổi hai bên thƣờng kết hợp với sarcoidosis. c) Chẩn đoán xác định - Thể điển hình: hồng ban nút biểu hiện rõ, dễ dàng phát hiện, kèm theo bệnh nhân có sốt, đau khớp. - Thể không điển hình: Sinh thiết tổn thƣơng da. d) Chẩn đoán phân biệt Phân biệt các ban trong viêm da bán cấp hoặc mạn tính. Giai đoạn đầu cần phân biệt : Viêm quầng (erysipèle), vết côn trùng cắn, sẩn mề đay cấp tính, viêm tắc tĩnh mạch nông, viêm tắc tĩnh mạch dạng nốt. Giai đoạn tiến triển cần phân biệt với viêm nút quanh động mạch; viêm mạch hoại tử 4. Điều trị 121
3. Hồng ban nút thƣờng tự biến mất trong vòng 3-6 tuần. Cần điều trị nguyên nhân (lao, liên cầu) nếu phát hiện đƣợc nguyên nhân. Thalidomid đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp hồng ban nút do Mycobacterium leprae (bệnh phong). Điều trị triệu chứng bao gồm các biện pháp dƣới đây. - Nghỉ tại giƣờng, nâng cao chân, sử dụng tất đàn hồi nhƣ trong điều trị gãn tính mạch chi dƣới có thể cải thiện triệu chứng phù chân. - Thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau (nếu cần) - Corticosteroid: liều 40 mg mỗi ngày (chỉ định với thể không rõ nguyên nhân): các nốt hồng ban mất sau vài ngày. Trƣờng hợp hồng ban kéo dài có thể tiêm triamcinolone acetonide, với liều 5 mg / ml, tiêm trực tiếp vào trung tâm của các nốt hông ban. - Colchicin: liều 0,6 mg đến 1,2 mg hai lần mỗi ngày. - Thuốc chông sốt rét tổng hợp: hydroxychloroquine: 200 mg hai lần mỗi ngày. - Muối iod (iodure de potassium): có thể chỉ định trong trƣờng hợp tổn thƣơng kéo dài không rõ nguyên nhân (cơ chế chƣa rõ). 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Hồng ban nút khỏi tự nhiên từ 3-6 tuần, tuy nhiên bệnh hay tái phát 3-4 lần (12-14%) TÀI LIỆUTHAM KHẢO 1. C. Longueville, V. Doffoel-Hantz, S. Hantz, N. Souyri, Y. Nouaille, C. Bédane, A. Sparsa. (2012), „Erytheme noueux induit par le Gardasil‟, Rev Med Int 2012 ; 33 (3) e17-e18 2. M. Mazouni. (2009), “A propos de l‟érythème noueux chez l‟enfant ‟‟, Paediatrica 2009 ; 20 (2) 32-35 3. S. Youssef, H. Hammami, S. Cheffaï, M.R. Dhaoui, K. Jaber, N. Doss. (2009), „Erytheme noueux unilatéral associé à une leishmaniose cutanée homolatérale‟, Med Mal Infect 2009 ; 39 (9) 739-740. 122
4. LOẠN DƢỠNG CƠ TIẾN TRIỂN 1. ĐẠI CƢƠNG a) Định nghĩa - Loạn dƣỡng cơ tiến triển (Progressive muscular dystrophies) là một nhóm bệnh cơ vân thoái hóa tiến triển do các bất thƣờng về gen di truyền với các đặc điểm về lâm sàng và di truyền đặc trƣng. - Bệnh đƣợc chia thành các thể: + Loạn dƣỡng cơ Duchenne. + Loạn dƣỡng cơ Becker. + Loạn dƣỡng cơ mặt – vai – cánh tay và một số thể hiếm gặp khác. b) Dịch tễ học Tùy theo thể, bệnh có thể gặp ở trẻ em hoặc cả trẻ em và ngƣời lớn. Riêng loạn dƣỡng cơ Duchenne và bẩm sinh gặp ở trẻ em dƣới 5 tuổi và trẻ sơ sinh hoặc những tháng đầu sau đẻ, loạn dƣỡng cơ mắt và hầu họng gặp ở những ngƣời 50-60 tuổi. c) Cơ chế bệnh sinh Do các bất thƣờng về di truyền dẫn gây ra thiếu hụt hoặc biến đổi các protien cấu trúc của tế bào cơ. Hậu quả là làm rối loạn quá trình phát triển của cơ gây ra thoái hóa, teo cơ, giảm hoặc mất chức năng vận động của cơ. 2. CHẨN ĐOÁN a) Chẩn đoán xác định Chẩn đoán của chứng loạn dƣỡng cơ đƣợc dựa trên tình trạng yếu cơ, teo cơ, tăng enzym cơ (creatine phosphokinase - CK), rối loạn điện cơ có nguồn gốc , kết hợp với kết quả sinh thiết cơ và phân tích DNA. Loạn dưỡng cơ Duchenne - Gặp chủ yếu ở nam. - Yếu cơ xuất hiện sớm ngay sau đẻ hoặc trƣớc 6 tuổi, yếu cơ xuất hiện ban đầu ở các cơ mông, chi dƣới sau đó ở các cơ lƣng, hô hấp, chi trên, tổn thƣơng cơ gốc chi xuất hiện trƣớc. Ở giai đoạn sớm có thể có phì đại một số cơ do xâm nhập các tổ chức mỡ thay vì các mô cơ (đƣợc gọi là teo cơ giả phì đại)- thƣờng gặp nhất ở các cơ cẳng chân. Tiếp sau đó là giai đoạn teo cơ tiến triển. Thƣờng không có teo ở cơ bụng chân và một số trƣờng hợp cơ rộng và cơ delta cánh tay. 123
5. - Trẻ thƣờng yếu, chậm biết đi, hay ngã. - Biến dạng cột sống: gù vẹo, vẹo hoặc ƣỡn cột sống. - Giai đoạn muộn có teo cơ hô hấp, khó thở, giảm hoặc mất phản xạ gân xƣơng. - Có thể có bệnh lý cơ tim và thiểu năng trí tuệ kèm theo. - Xét nghiệm enzym cơ (CK) thƣờng tăng cao. - Điện cơ có các rối loạn nguồn gốc cơ. - Sinh thiết cơ nhuộm hóa miễn dịch hoặc xét nghiệm ELISA không tìm thấy dystrophin - Xét nghiệm di truyền có bất thƣờng gen mã hóa dystrophin Loạn dưỡng cơ Becker - Gặp chủ yếu ở nam. - Các triệu chứng yếu cơ, phì đại và teo cơ giống nhƣ trong loạn dƣỡng cơ Duchenne nhƣng thƣờng xuất hiện muộn hơn khoảng từ 10 – 15 tuổi. - Mức độ tổn thƣơng cơ nhẹ hơn so với loạn dƣỡng cơ Duchenne. - Xét nghiệm enzym cơ (CK) bình thƣờng hoặc tăng nhẹ. - Điện cơ có các rối loạn nguồn gốc cơ. - Thƣờng không có thiểu năng trí tuệ kèm theo. - Sinh thiết cơ nhuộm hóa miễn dịch thấy biến đổi về cấu trúc của dystrophin. Có một số trƣờng hợp cho kết quả vừa có giảm số lƣợng và biến đổi về cấu trúc của dystrophin đƣợc xếp vào loạn dƣỡng cơ thể trung gian giữa Duchenne và Becker. - Xét nghiệm di truyền có bất thƣờng gen mã hóa dystrophin Loạn dưỡng cơ mặt – vai – cánh tay - Tuổi bị bệnh thƣờng là ở lứa tuổi thanh niên. - Yếu cơ mặt biểu hiện bằng hạn chế vận động môi, môi hơi trễ và cong ra ngoài, mắt nhắm không kín, không làm đƣợc các động tác nhƣ huýt sáo, thổi bóng. - Xƣơng bả vai nhô lên trông nhƣ cánh gà. Bệnh nhân không giơ tay lên ngang vai đƣợc mặc dù cơ delta không yếu. - Đai vai có hình dạng đặc trƣng, nhìn từ phía trƣớc xƣơng đòn có vẻ xuống thấp, đỉnh xƣơng bả vai nhô lên bên trên hố thƣợng đòn. 124
6. - Yếu cơ gốc chi ở chân, tay hơn là cơ mác và cơ chày trƣớc. - Bệnh có thể gặp ở nhiều thành viên trong một gia đình, với các mức độ khác nhau từ nhẹ, tiến triển chậm đến nặng dấn đến tàn phế cho ngƣời bệnh. - Các triệu chứng khác có thể gặp nhƣ điếc, chậm phát triển trí tuệ, liệt mặt hai bên, bệnh mạch máu võng mạc nhƣ dãn mạch từng điểm và xuất tiết võng mạc. b) Chẩn đoán phân biệt Loạn dƣỡng cơ cần đƣợc chẩn đoán phân biệt với một số tình trạng bình thƣờng hoặc bệnh lý sau: Chậm phát triển vận động ở trẻ em - Không có yếu cơ bất thƣờng. - Các xét nghiệm enzym cơ (CK) bình thƣờng. - Điện cơ không có rối loạn. - Sinh thiết cơ bình thƣờng. Trường hợp có yếu cơ gốc chi lan tỏa: Cần phân biệt với viêm đa cơ, viêm da cơ Các bệnh lý cơ do nguyên nhân thần kinh - Dựa vào các dấu hiện về thần kinh. - Điện cơ có tổn thƣơng nguồn gốc thần kinh. - Xét nghiệm enzym cơ (CK) không thay đổi. - Sinh thiết cơ bình thƣờng. Các bệnh lý cơ nguyên nhân do thuốc, chuyển hóa, nội tiết Cần khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc, căn cứ các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của các bệnh này. 3. ĐIỀU TRỊ - Hiện tại không có phƣơng pháp điều trị đặc hiệu loạn dƣỡng cơ tiến triển. - Các biện pháp điểu trị chủ yếu để hạn chế các biến chứng có thể xảy ra do tình trạng yếu cơ tiến triển, suy hô hấp, rối loạn tim mạch. a) Các biện pháp không dùng thuốc - Không nên nghỉ ngơi tại giƣờng trong thời gian dài. Khuyến khích ngƣời bệnh duy trì các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày. Bơi là một trong những biện pháp tốt (nếu có điều kiện). 125
7. - Cần khuyến khích bệnh nhân tập thở. Hô hấp hỗ trợ khi có tổn thƣơng cơ hô hấp - Vật lý trị liệu bằng kích thích điện. - Cần có chế độ dinh dƣỡng giàu protein nhƣ thịt nạc, hải sản đậu. Nên tăng cƣờng sử dụng dầu ô liu, chất chống oxy hóa. Giảm lƣợng thực phẩm chế biến, chất béo, và caffein và các đồ uống có cồn b) Các thuốc điều trị - Corticosteroid: prednisolone đƣờng uống bắt đầu với liều 0,75 mg/kg/ngày, sau đó giảm liều dần. Thuốc có tác dụng làm chậm quá trình tiến triển bệnh nhƣng không ngăn chặn đƣợc hoàn toàn. Thời gian dùng corticoid có thể kéo dài trong nhiều năm. - Điều trị biến chứng nhiễm trùng hô hấp, suy hô hấp, rối loạn tim mạch nếu có. - Điều trị thay thế hoặc cấy ghép gen, tế bào gốc hiện đang đƣợc nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011), “Bệnh học cơ xương khớp nội khoa”. NXB Giáo dục Việt Nam. 2. Dalakas, M.C., “Polymyositis, Dermatomyositis, and Inclusion Body Myositis”, in Harrison's Principles of Internal Medicine. Fauci, A.S., et al., Editors. 2008, McGraw-Hill 3. McPhee, S.J., M.A. Papadakis, “Current Medical Diagnosis & Treatment”. 50th ed. 2011: McGraw-Hill. 4. Ropper, A.H., Samuels, M.A., “The Muscular Dystrophies, in Adams and Victor's Principles of Neurology”. Ropper, A.H., Samuels, M.A., Editors 9th ed.2008: McGraw-Hill. 126
8. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƢỢC CƠ 1. ĐẠI CƢƠNG Nhƣợc cơ là một bệnh về rối loạn thần kinh cơ, đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng yếu và mỏi cơ. Bản chất của bệnh là tình trạng giảm số lƣợng các thụ thể acetylcholine tại bản vận động cơ do sự tấn công của các kháng thể tự miễn vào các thụ thể này. Tình trạng yếu cơ thay đổi và xảy ra với một số cơ chủ động, nhất là các cơ kích thích bởi các tế bào thần kinh vận động ví dụ nhƣ các cơ vận nhãn, cơ nhai, cơ mặt, cơ nuốt và cơ thanh quản. Yếu cơ xảy ra khi cơ hoạt động liên tục và phục hồi khi nghỉ ngơi. Sử dụng các thuốc kháng cholinesterase giúp phục hồi cơ lực nhanh. Bệnh có liên quan rõ rệt tới tuyến ức: 10-15% trƣờng hợp có u tân sinh (neoplasm) của tuyến ức, 65% có tăng sản các nang lympho (lymphofollicular hyperplasia) ở tủy tuyến ức, với các trung tâm mầm (germinal centers) hoạt động mạnh ở phần tủy của tuyến. Khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, thƣờng gặp độ tuổi 20-30 (đối với phụ nữ) và trên 50 (đối với nam) và có 10% trẻ dƣới 10 tuổi. Nữ chiếm đa số (tỷ lệ nam/nữ là khoảng 2/3 và 1/5 đối với trẻ em. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1-9 ngƣời/1 triệu dân, tỷ lệ hiện có (prevalence) là 25-142 ngƣời/1 triệu dân. Ngƣời Châu Á có tỷ lệ khởi phát bệnh ở tuổi trẻ nhiều hơn so với các chủng tộc khác. 2. CHẨN ĐOÁN a) Triệu chứng lâm sàng Nét đặt trƣng của bệnh nhƣợc cơ là là yếu cơ. Yếu một nhóm cơ tăng lên sau khi vận động và hồi phục (hoàn toàn hoặc một phần) khi nghỉ ngơi. Đa số trƣờng hợp bệnh khởi phát âm thầm, chỉ một số ít phát triển rất nhanh. Có thể khởi phát sau một stress hay bệnh nhiễm trùng (thƣờng là nhiễm trùng hô hấp); khi có thai hoặc khi gây mê. Vị trí cơ tổn thƣơng: Biểu hiện đầu tiên thƣờng ở các cơ ổ mắt, cơ ở mặt, cơ nhai, cơ cổ, cơ họng. Hiếm khi biểu hiện đầu tiên ở cơ tứ chi. Giai đoạn cuối, tổn thƣơng cơ ra toàn thân . Phân bố củ a yế u cơ không theo đị nh khu giả i phẫ u. - Tổn thương các cơ vận nhãn: (Khoảng 85% số bệnh nhân) + Triệu chứng sụp mi rất gợi ý, đôi khi sụp mi một bên kèm với mở to mắt bên đối diện, do phản ứng cố gắng bù trừ tự nhiên. Có thể kèm theo nhìn đôi 127
9. + Dấu hiệu Cogan: cho bệnh nhân nhìn xuống để cơ nâng mi đƣợc nghỉ, sau đó yêu cầu nhìn thẳng thật nhanh, mi trên sẽ giật mạnh, rồi nhanh chóng sụp xuống. - Thao tác Gorelick: cho bệnh nhân nhìn ngƣớc chằm chằm lên một điểm cố định trên cao, mi trên ở một bên mắt sẽ từ từ sụp xuống, dùng ngón tay (của ngƣời khám) để kéo và giữ mi bên đó lên, sau một lúc lại thấy mi trên phía bên kia từ từ sụp xuống. Thao tác này là rất đặc hiệu cho bệnh nhƣợc cơ. - Các cơ khác: các cơ ở mặt, các cơ tham gia nhai, nuốt và nói cũng thƣờng bị tổn thƣơng (5-10% tổng số bệnh nhân ở giai đoạn sớm và 80% ở giai đoạn toàn phát). Bệnh nhân chóng bị mỏi hàm khi nhai, thậm chí cằm có thể trễ xuống phải lấy tay đẩy lên. Bữa ăn dễ bị ngắt quãng do không nhai đƣợc và nuốt nghẹn tăng dần. Khi hội thoại thì càng về cuối, giọng nói càng khó nghe hơn và chuyển thành giọng mũi. Cổ có thể rũ xuống do yếu các cơ gáy. Khi bệnh đã phát triển, tất cả các cơ đều có thể bị yếu, bao gồm cả các cơ hô hấp nhƣ cơ hoành, cơ liên sƣờn, cơ thành bụng. Thậm chí khi bệnh nặng, có thể các cơ vòng của bàng quang và trực tràng cũng bị ảnh hƣởng. Trong các cơ ở tứ chi, thì các cơ gốc chi thƣờng bị nặng hơn các cơ ở ngoại biên. Đặc điểm: Trong một ngày, mức độ yếu cơ nhẹ vào buổi sáng và nặng lên vào buổi chiều tối. Hiếm khi có teo cơ. Cơ tim và các cơ trơn không bị ảnh hƣởng. Phản xạ gân xƣơng bình thƣờng. Phản xạ đồng tử với ánh sáng và điều tiết vẫn bình thƣờng Tính mạng bệnh nhân sẽ bị đe dọa trong hai tình huống gần nhƣ ngƣợc nhau, đó là cơn nhƣợc cơ (myasthenic crisis) và cơn cƣờng cholin (cholinergic crisis) (xem ở phần điều trị cấp cứu). Tổn thương kết hợp: Khoảng 5-10% bệnh nhân nhƣợc cơ có các rối loạn tuyến giáp (cƣờng giáp hoặc suy giáp) Nhược cơ sơ sinh: Gặp ở khoảng 10-15% trẻ sơ sinh của những bà mẹ nhƣợc cơ. Các triệu chứng nhƣợc cơ chỉ tạm thời, chỉ kéo dài trung bình 18 ngày rồi hết, không tái phát. Đã phát hiện thấy kháng thể kháng AChR vào cơ thể của trẻ qua nhau thai b) Các test chẩn đoán trong lâm sàng - Edrophonium (Tensilon) test: dùng để chẩn đoán nhƣợc cơ và rất hữu ích để chẩn đoán phân biệt cơn nhƣợc cơ với cơn cƣờng cholin do thuốc tác dụng nhanh và hết tác dụng cũng nhanh trên cơ sở lực cơ phục hồi sau tiêm Edrophonium. 128
10. Trƣớc khi tiến hành test, cho bệnh nhân 0,8 mg Atropine chích dƣới da, nhằm loại trừ Tác dụng không mong muốn muscarinic của thuốc. Gây khởi phát triệu chứng: Cho bệnh nhân nhìn ngƣớc lên đến khi xuất hiện hiện tƣợng sụp mi; hoặc nhìn cố định về một hƣớng nào để xuất hiện hiện tƣợng nhìn đôi. Sau khi xuất hiện triệu chứng: Tiêm Tensilon tĩnh mạch. Tổng liều 10 mg (= 1 ml). Khởi đầu tiêm 1 mg (= 0,1ml). Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc tốt và không thấy cải thiện sức cơ sau 45 giây, bơm tiếp 3-6 mg. Sau 45 giây, nếu vẫn không có đáp ứng, có thể dùng nốt lƣợng còn lại trong vòng 1 phút. Đa số bệnh nhân có đáp ứng với 5 mg Tensilon, và tác dụng kéo dài 4-5 phút. Đáp ứng: hết nhìn đôi hoặc hết sụp mi. Lƣu ý test này có thể dƣơng tính trong những trƣờng hợp sụp mi không do nhƣợc cơ (hội chứng Guillain - Barré, liệt dây vận nhãn do khối u, bệnh lý tuyến giáp, phình mạch cảnh ), và có thể không âm tính giả trong giai đoạn đầu của bệnh nhƣợc cơ. Tuy nhiên, nếu đã dùng tới liều tối đa mà không có đáp ứng, thì có thể là cơn cƣờng cholin hoặc yếu cơ không do bệnh nhƣợc cơ. (xem thêm ở phần cấp cứu dƣới đây). - Neostigmine test: Cũng chích dƣới da 0,8 mg Atropin trƣớc khi làm test. Sau đó tiêm bắp 1,5 mg Neostigmin. Các biểu hiện nhƣợc cơ thuyên giảm sau 10-15, tác dụng tối đa thƣờng sau 20 phút. Tác dụng kéo dài 2-3 giờ. Nếu test âm tính, đa số các trƣờng hợp không phải là nhƣợc cơ tuy cũng không loại trừ hoàn toàn bệnh này. - Test túi nước đá (Ice pack test): trên bệnh nhân sụp mi nghi do nhƣợc cơ, làm test bằng cách bỏ nƣớc đá vào găng tay cao su, quấn quanh bằng khăn mặt, đặt trên mi mắt bệnh nhân trong 2 phút. Test dƣơng tính nếu hết sụp mi. Độ nhậy của test là 82% và độ đặc hiệu là 96%. c) Cận lâm sàng - Các phƣơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng bao gồm điện cơ thƣờng quy, điện cơ sợi đơn độc (SF-EMG), kích thích lặp lại liên tiếp, xét nghiệm tìm kháng thể chống thụ cảm thể acetylcholine (acetylcholine receptor antibody- A RAvà kháng thể kháng MuSK (muscle-specific tyrosine kinase) Xét nghiệm kháng thể có độ đặc hiệu cao nhất và điện cơ sợi đơn độc SF- EMG có độ nhậy cao nhất. Do đây là bệnh hiếm gặp và các xét nghiệm chuyên biệt nên chúng tôi không trình bày chi tiết. - X quang phổi: phát hiện viêm phổi do sặc (khá thƣờng gặp) và có thể phát hiện gần 30% trƣờng hợp u tuyến ức (đa số cần phát hiện u hoặc tăng sản tuyến ức trên CT scan và MRI. Các phƣơng pháp bơm hơi trung thất ít khi đƣợc dùng. - Khí máu động mạch và chức năng hô hấp: nên kiểm tra trong trƣờng hợp nhƣợc cơ nặng nhằm chỉ định thở máy. 129
11. 3. Điều trị a) Thuốc kháng Cholinesterase: pyridostigmine (Mestinon) thƣờng đƣợc dùng hơn neostigmine (Prostigmin). Liều lƣợng uống pyridostigmine (viên Mestinon 60 mg) 1/2 viên x 3 lần/ngày, có thể 30-90 mg cứ 6 giờ 1 lần (tối đa 120 mg/lần, 3 giờ 1 lần). Có loại viên tác dụng chậm, chỉ dùng lúc đi ngủ, dành cho ngƣời hay có nhƣợc cơ nặng lên về đêm, hoặc sáng sớm. Liều lƣợng và thời gian dùng của mỗi thuốc cần đƣợc điều chỉnh cho từng trƣờng hợp cụ thể. Với các bệnh nhân nhƣợc cơ nhẹ, hoặc sau phẫu thuật tuyến ức và nhƣợc cơ thể mắt đơn thuần có thể chỉ cần dùng thuốc kháng cholinesterase (trƣờng hợp có biểu hiện nhìn đôi, có thể dùng thêm corticosteroids liều thấp). Dƣới đây là một số chể phẩm và liều tƣơng đƣơng của các thuốc ức chế cholinesterase sử dụng trong điều trị nhƣợc cơ. Thuốc ức chế Liều tƣơng Thời gian bắt Thời gian đạt cholinesterase đƣơng đầu tác dụng hiệu quả tối đa Pyridostigmine uống 60 mg 40 phút 1 giờ (Mestinon) Neostigmine uống 15 mg 1 giờ 1,5 giờ Neostigmine tĩnh 1,5 mg 30 phút 1 giờ mạch Neostigmine tiêm 0,5 mg ngay 20 phút bắp Thuộc nhóm kháng Cholinesterase cò n có ambenonium (Mytelase), viên 10 mg, liề u lƣợ ng 5-25 mg/lầ n x 3-4 lầ n/ngày, ít đƣợc dùng hơn hai thuốc trên. - Các thuốc kháng cholinesterase thƣờng có tác dụng không mong muốn là hội chứng muscarinic nhƣ: buồn nôn và nôn, da xanh tái, toát mồ hôi và chảy dãi, nhịp tim chậm, đau bụng và tiêu chảy, có thể hạ huyết áp. Thƣờng cần kết hợp Atropin nhằm giảm thiểu tác dụng này. b) Corticosteroids: chỉ định cho nhƣợc cơ toàn thân mức độ trung bình hoặc nặng. Liều tính theo prednisone: Thƣờng dùng đƣờng uống, khởi đầu 10-15 mg/ngày, tăng dần liều cho tới là 1-2 mg/kg cân nặng dựa vào triệu chứng lâm sàng. Nếu liều khởi đầu cao quá hoặc tăng liều nhanh quá thì triệu chứng nhƣợc cơ có thể nặng lên. Thƣờng đạt hiệu quả (sau vài tuần), cần giảm dần liều lƣợng chậm, rồi chuyển sang cho uống cách nhật (ngày uống, ngày nghỉ). 130
12. Lƣu ý bổ xung kali, calci và cho thuốc bảo vệ niêm mạch dạ dày (nên dùng nhóm ức chế bơm proton) loét dạ dày. Trƣờng hợp bệnh nhân không thể uống có thể dùng đƣờng tiêm tĩnh mạch: Methylprednisolone (Solu-Medrol) liều tĩnh mạch 40-60 mg/lần và 3-4 lần/ngày (trẻ em 1-2 mg/kg cân nặng x 3-4lần/ngày. Lƣu ý các chỉ định, chống chỉ định của Corticosteroid, đặc biệt đối với bệnh nhân trẻ em. Nên nhớ rằngkhi mới bắt đầu dùng corticosteroid cũng có thể làm cho triệu chứng nhƣợc cơ nặng lên. c) Các thuốc ức chế miễn dịch: Chỉ định: phối hợp với corticosteroids, hoặc dùng đơn độc khi bệnh nhân không dung nạp với corticosteroids. Cần theo dõi chức năng gan, thận và số lƣợng bạch cầu. - Azathioprine (Immuran - Imurel viên 50 mg): Khởi đầu 1 viên/ngày x vài ngày. Nếu dung nạp tốt thì tăng dần liều, cho tới 2-4 viên/ngày (2-3 mg/kg cân nặng/ngày). Đáp ứng với thuốc có thể sau vài tháng hoặc 1 năm. - Cyclosporine: liều 6 mg/kg cân nặng/ngày, chia làm 2 lần. Tác dụng không mong muốn: tăng huyết áp, suy thận, chảy máu bàng quang - Mycophenolate mofetyl (Cellcept): hiệu quả tƣơng đƣơng azathioprine, song dung nạ p tốt hơn. d) Thay huyết tương (plasma exchange): nhằm mục đích lọc các kháng thể. Chỉ định: bệnh nhƣợc cơ nặng, không đáp ứng với các phƣơng pháp điều trị đã nêu trên, hoặc đang trong cơn nhƣợc cơ nặng (myasthenic crisis) hoặc trƣớc và sau mổ cắt bỏ tuyến ức, hoặc khi bắt đầu dùng thuốc ức chế miễn dịch. e) Globulin miễn dịch: truyền imunoglobulin tĩnh mạch (intravenous immunoglobulin – IVIG) là một phƣơng pháp điều trị tốt nhƣng rất tốn kém. Liều lƣợng mỗi đợt là 2g/kg cân nặng chia đều trong 5 ngày hoặc trong 2 ngày. Mỗi tháng lặp lại 01 liều nếu cần. Chỉ định: bệnh nhƣợc cơ nặng, không đáp ứng với các phƣơng pháp điều trị đã nêu trên f) Cắt bỏ tuyến ức (thymectomy): nếu có u, nên phẫu thuật cắt bỏ tất cả các u tuyến ức. Sau mổ nên chiếu xạ tại chỗ để diệt phần còn sót , và có th ể dùng hóa trị liệu (với cisplatin) để điều trị các xâm lấn hạch bạch huyết. Trong tr•êng hîp kh«ng lÊy ®•îc hoµn toµn tuyÕn øc cã thÓ cÇn phèi hîp ®iÒu trÞ x¹ trÞ t¹i chç hoÆc hãa chÊt. Nhƣợc cơ ở trẻ em, dù cắt bỏ tuyến ức hiệu quả tốt, nhƣng do tầm quan trọng của tuyến ức đối với sự phát triển của hệ thống miễn dịch, nên chờ tới tuổi dậy thì (nếu đƣợc). Không nên phẫu thuật cho bệnh nhƣợc cơ khu trú ổ mắt. Sau mổ, nhớ tránh dùng một số kháng sinh có thể làm vƣợng triệu chứng nhƣợc cơ, chúng tôi sẽ liệt kê ở phần sau. 131
13. g) Các tình trạng cấp cứu: bao gồm cơn nhƣợc cơ (thƣờng gặp hơn) và cơn cƣờng cholin, có nguy cơ tử vong cao. Nếu yếu cơ toàn thân nặng kèm khó thở ở ngƣời đang dùng thuốc liều cao, dùng Tensilon test để chẩn đoán phân biệt: nếu yếu cơ có cải thiện rõ, chứng tỏ thuốc chƣa đủ liều; ngƣợc lại nếu yếu cơ tăng lên hoặc không thay đổi, thì có thể là cơn cƣờng cholin. - Cơn cƣờng cholin (cholinergic crisis) do dùng quá nhiều thuốc ức chế cholinesterase, biểu hiện gần giống nhƣ tình trạng nhiễm độc phospho hữu cơ. Tình trạng kích thích quá mức các thụ cảm thể gây nên liệt mềm các cơ, hầu nhƣ không thể phân biệt đƣợc với yếu cơ do nhƣợc cơ gây ra, và đều có thể gây co thắt phế quản. - Nếu có co đồng tử và hội chứng SLUDGE (Salivation – tiết nƣớc miếng, Lacrimation – chảy nƣớc mắt, Urinary incontinence – tiểu dầm, Diarrhea – tiêu chảy, GI upset and hypermotility – rối loạn dạ dày ruột và tăng nhu động, và Emesis – nôn ói) là cơn cƣờng cholin. Tuy nhiên các dấu hiệu này không phải lúc nào cũng biểu hiện. Cần kiểm tra khí máu động mạch, và khi pCO2 tăng cao thì tiến hành cấp cứu về đƣờng thở kịp thời. - Cơn nhƣợc cơ (myasthenic crisis) là tình trạng nhƣợc cơ tăng tiến nhanh chóng gây liệt tứ chi kèm suy hô hấp. Dấu hiệu báo động: giảm dung tích sống, bệnh nhân bồn chồn bất an, sợ hãi, run rẩy, toát mồ hôi. Nếu liệt cơ hoành, ta sẽ thấy thở nông, hoặc hiện tƣợng cử động nghịch đảo của thành bụng và ngực khi hô hấp: bụng thót lại khi bệnh nhân hít vào. Cần theo dõi để tiến hành cấp cứu về đƣờng thở kịp. Khi đã thở má y, có thể tạm ngƣng thuốc kháng cholinesterase, nên thay huyết tƣơng hoặ c IVIG nếu có điều kiện. Thƣờng sau vài ngày đến 1 tuần, trƣớc khi bỏ máy thở, cho dùng lại thuốc kháng cholinesterase, kèm corticosteroids. h) Cần tránh sử dụng các thuốc làm bộc lộ bệnh nhược cơ tiềm ẩn hoặc làm tăng nặng bệnh nhược cơ: Các kháng sinh (nhóm aminoglycosides, polymyxin B, colistin, clindamycin, ciprofloxacin, netilmicin, azithromycin, pefoxacin, norfloxacin, và erythromycin); Các thuốc chống loạn nhịp (lidocaine, quinidine, quinine, procainamide, và trimetaphan camsylate); Corticosteroid; Magnesium (đƣờng tiêm truyền) 4. Tiên lƣợng Diễn tiến của bệnh nhƣợc cơ rất khác nhau. Nguy cơ tử vong do chủ yếu do biến chứng hô hấp. Bệnh tiến triển tới mức nặng nhất trong vòng 1-7 năm. Thời kỳ nhƣợc các cơ vận nhãn đơn thuần càng kéo dài, thì nguy cơ yếu cơ toàn thân càng giảm. Tiến triển ở nam giới nhanh hơn ở nữ giới; khởi phát ở ngƣời trẻ nặng hơn ngƣời già. Nhƣợc cơ trẻ em thƣờng có tiên lƣợng xa khá 132
14. tốt: khoảng 30% trẻ không cắt tuyến ức và 40% trẻ đƣợc cắt tuyến ức sẽ khỏi hoàn toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anthony A. Amato, James A. Russell (2008), ” Neuromuscular Disorders”. McGraw-Hill, p 457-528. 2. Cortese I, Chaudhry V, So YT, Cantor F, Cornblath DR, Rae-Grant A (2011), “Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders; Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology”. Neurology, Jan 18;76(3):294-300. 3. Henry J. Kaminski (2009), “Myasthenia Gravis and Related Disorders, Second Edition”. Humana Press, p 71-208, 293-302. 4. Marisa Schiller Sosinsky, Petra Kaufmann (2008), ”Myasthenia Gravis & Other Disorders of the Neuromuscular Junction. In: Current Diagnosis & Treatment in Neurology”. Edited by John CM Brust. Mc GrawHill, p 350- 359. 5. Stephen J. McPhee, Maxime A. Papadakis (2008), “Current Medical Diagnosis & Treatment”. Mc GrawHill, p 892-8893. 133
15. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI 1. ĐỊNH NGHĨA Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoaị của sụn và xƣơng dƣới sụn. Sự mất cân bằng này có thể đƣợc bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thƣơng, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xƣơng dƣới sụn, tạo gai xƣơng và hốc xƣơng dƣới sụn. Bệnh thƣờng gặp ở nữ giới, chiếm 80% trƣờng hợp thoái hóa khớp gối. 2. NGUYÊN NHÂN Theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát. a) Thoái hoá khớp nguyên phát Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thƣờng ở ngƣời sau 60 tuổi, có thể ở 1 hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đƣờng ) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa. b) Thoái hoá khớp thứ phát Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do sau các chấn thƣơng khiến trục khớp thay đổi (gãy xƣơng khớp, can lệch ); Các bất thƣờng trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genu valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum ) hoặc sau các tổn thƣơng viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trong khớp - bệnh Hemophilie ) 3. CHẨN ĐOÁN a) Chẩn đoán xác định: Bệnh thƣờng gặp ở nữ, chiếm 80% trƣờng hợp. Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR (American College of Rheumatology), 1991 - Có gai xƣơng ở rìa khớp (trên X quang) - Dịch khớp là dịch thoái hoá - Tuổi trên 38 134
16. - Cứng khớp dƣới 30 phút - Có dấu hiệu lục khục khi cử động khớp Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5 - Các dấu hiệu khác: + Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm của màng hoạt dịch. + Biến dạng: do xuất hiện các gai xƣơng, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch. - Các phƣơng pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán + X quang qui ƣớc: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của Kellgren và Lawrence Giai đoạn 1: Gai xƣơng nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xƣơng Giai đoạn 2: Mọc gai xƣơng rõ Hình 2 : Xquang thoái hoá khớp gối Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xƣơng dƣới sụn + Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xƣơng, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vào trong ổ khớp. + Chụp cộng hƣởng từ (MRI)): phƣơng pháp này có thể quan sát đƣợc hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện đƣợc các tổn thƣơng sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch. + Nội soi khớp: phƣơng pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp đƣợc các tổn thƣơng thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia 4 độ), qua nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp khác. - Các xét nghiệm khác: + Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thƣờng. + Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp <1000 tế bào/ 1mm3. b) Chẩn đoán phân biệt Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thƣơng tại khớp gối, đặc biệt khi chỉ biểu hiện một khớp : tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm sinh học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng ) và có thể có yếu tố dạng thấp dƣơng tính. Thƣờng đƣợc chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch. 135
17. 4. ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc điều trị - Giảm đau trong các đợt tiến triển. - Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp. - Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lƣu ý tƣơng tác thuốc và các bệnh kết hợp ở ngƣời cao tuổi. - Nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh. b) Điều trị nội khoa - Vật lý trị liệu Nhiệt điều trị: Các phƣơng pháp siêu âm, hồng ngoại, chƣờm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao. - Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh Chỉ định khi có đau khớp + Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g -2g/ ngày. Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày. + Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Etoricoxia 30mg -60 mg/ngày, Celecoxib 200mg/ngày, Meloxicam 7,5- 15mg/ngày. Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, Piroxicam 20mg/ngày + Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ ngày. Các loại gel nhƣ: Voltaren Emugel có tác dụng giảm đau đáng kể và rất ít tác dụng phụ. + Corticosteroid: Không có chỉ định cho đƣờng toàn thân + Đƣờng tiêm nội khớp Hydrocortison acetat: Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vƣợt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt. Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Không tiêm quá 3 đợt 1 năm vì thuốc gây tổn thƣơng sụn khớp nếu dùng quá liều. Acid hyaluronic (AH) dƣới dạng hyaluronate: 1 ống/1 tuần x 5 tuần. 136
18. - Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMARDs) Nên chỉ định sớm, kéo dài, khi có đợt đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên. + Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày. + Acid hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate: 30ml uống mỗi ngày. + Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50mg x 2 viên/ngày. - Cấy ghép tế bào gốc (Stem cell transplantation) + Từ huyết tƣơng tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tƣơng sau đó bơm vào khớp gối 6ml- 8ml PRP. + Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (Adipose Derived Stemcell- ADSCs): Tách tế bào gốc từ mô mỡ và tách dịch chiết tiểu cầu, thêm dung dịch Adistem và kích hoạt tế bào gốc bằng máy, sau đó tiêm 5ml mô mỡ đã làm sạch và 5ml dung dịch chứa 50-70 triệu tế bào nền vào khớp gối thoái hóa. + Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xƣơng tự thân. c) Điều trị ngoại khoa - Điều trị dưới nội soi khớp + Cắt lọc, bào, rửa khớp. + Khoan kích thích tạo xƣơng (microfrature) + Cấy ghép tế bào sụn. - Phẫu thuật thay khớp nhân tạo Đƣợc chỉ định ở các thể nặng tiến triển, có giảm nhiều chức năng vận động. Thƣờng đƣợc áp dụng ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. 5. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ - Chống béo phì. - Có chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh quá tải. - Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo trong, vẹo ngoài ). 137
19. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U SỤN MÀNG HOẠT DỊCH 1. ĐỊNH NGHĨA Bệnh u sụn màng hoạt dịch (Synovial Osteochondromatosis) là một dạng dị sản lành tính của bao hoạt dịch trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn. Trong ổ khớp, các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt, sau đó phát triển cuống và trở thành các u, các u này xơ cứng lại và đƣợc gọi là u sụn, một số rơi vào trong ổ khớp và trở thành các dị vật khớp. U sụn màng hoạt dịch thƣờng hay gặp ở khớp gối chiếm 50%-60% sau đó là các khớp khác nhƣ khớp háng và khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ chân. 2. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân gây bệnh chƣa đƣợc biết rõ nhất là đối với u sụn nguyên phát. - Nguyên phát (Primary synovial osteochondromatosis): gặp khoảng từ 30-50 tuổi, nguyên nhân chƣa rõ. - Thứ phát (Secondary synovial osteochondromatosis): gặp ở ngƣời có tiền sử bệnh khớp: + Thoái hóa khớp + Viêm khớp do lao + Viêm xƣơng sụn bóc tách + Gãy đầu xƣơng trong ổ khớp, vỡ sụn 3. CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng: Bệnh u xƣơng sụn thƣờng gặp ở ngƣời lớn 30-50 tuổi, nam: nữ = 2: 1 - Biểu hiện tại khớp: + Đau, sƣng khớp, thƣờng có dấu hiệu kẹt khớp. + Giảm khả năng vận động khớp + Khám có thể thấy u cục quanh khớp, cứng, di động hoặc không + Tràn dịch khớp: hiếm gặp + Biểu hiện viêm khớp: ít gặp - Dấu hiệu toàn thân ít thay đổi b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hoá: bình thƣờng 138
20. - X quang: Đặc điểm X quang thƣờng quy (Milgram, 1997) + Dày bao khớp và màng hoạt dịch + Nố t canxi hó a trong và cạ nh khớ p hì nh trò n hoặ c ovan + Khe khớ p không hẹ p + Mậ t độ xƣơng tạ i đầ u khớ p bì nh thƣờ ng Nốt u sụn thƣờng chỉ có thể đƣợc phát hiện trên X quang vào giai đoạn 2, khi xuất hiện các nốt canxi hóa rõ. - Chụp cắt lớp vi tính: + Nố t canxi hó a cả n quang + Tràn dịch khớp - Cộng hƣởng từ : Ngoài các hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính còn có thể quan sát thấy: + Dày màng hoạt dịch + Thể tự do giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu T2. + Nếu canxi hoá nhiều: giảm tín hiệu T1 hoặc T1 và T2 - Phƣơng pháp nội soi khớp: đƣợc chỉ định khi các bằng chứng vẫn còn chƣa chắc chắn, nhằm mục đích chẩn đoán xác định và kết hợp điều trị. Ngoài ra qua nội soi khớp có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch , các tổ chƣ́ c u sụ n, sụn khớp làm xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán xác định. - Mô bệnh học + Hình ảnh đại thể: Do sụn đƣợc nuôi dƣỡng bằng dịch của màng hoạt dịch nên các u sụn có thể phát triển và tăng dần lên về kích thƣớc. Các u sụn trong ổ khớp, túi hoạt dịch hoặc bao gân thƣờng có cùng hình dạng và kích thƣớc (thay đổi từ một vài mm đến một vài cm). Nếu sự gắn kết nhiều u sụn có thể tạo hình dạng khối sụn lớn (hình dạng đá tảng). + Hình ảnh vi thể: chụp dƣớ i kí nh hiể n vi quang họ c thấy hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch, thấy nhiều tế bào hai nhân, nhân đông. c) Chẩn đoán phân biệt - Viêm khớp dạng thấp có hình ảnh hạt gạo - Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp) - Bệ nh gú t - Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố - Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp) 139
21. - U máu màng hoạt dịch - Chấn thƣơng vỡ xƣơng sụn d) Chẩn đoán các giai đoạn bệnh Milgram chia bệnh lý u xƣơng sụn thành 3 giai đoạn: - Giai đoạn 1: bệnh tiềm ẩn trong bao hoạt dịch nhƣng không có các vật thể lạ tự do. - Giai đoạn 2: tăng sinh màng hoạt dịch có kèm các vật thể lạ tự do. - Giai đoạn 3: các u sụn tăng sinh nhiều ở bao khớp, màng hoạt dịch hoặc nhiều hạt tự do trong ổ khớp. 4. Điều trị a) Nguyên tắc điều trị: - Giảm đau, cải thiện chức năng vận động khớp. - Tránh tái phát bệnh. b) Điều trị cụ thể - Điều trị nội khoa: + Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Etoricoxib 30-90mg/ngày; Meloxicam 7,5-15mg/ngày Celecoxib 200mg/ngày. + Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (nhóm DMAORs): Glucosamine sulfate và chondroitin sulfate: 1500mg /ngày + Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerhein 50mg x 2 viên/ngày. - Nội soi khớp: có thể vừa thực hiện chẩn đoán l ấy vật thể lạ hoặc cắt từng phần màng hoạt dịch bị tổn thƣơng (khi có viêm màng hoạt dịch). Chú ý: phƣơng pháp chỉ định đối khi u sụn kích thƣớc nhỏ dƣới 2 cm. - Chỉ định ngoại khoa: Trong trƣờng hợp bệnh nhân đến muộn, những tổ chức u sụn phát triển nhiều hoặc quá to sẽ có chỉ định cắt bỏ u sụn và phần màng hoạt dịch tổn thƣơng qua phẫu thuật mở. 5. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ Cần thăm khám định kỳ cho đến khi hết triệu chứng trên lâm sàng và X quang để đánh giá kết quả điều trị cũng nhƣ phát hiện các u sụn mới có thể xuất hiện để có biện pháp điều trị kịp thời. 140
22. BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƢNG ( SPONDYLOSIS) 1. ĐỊNH NGHĨA Thoái hóa cột sống thắt lƣng (Spondylosis hoặc Oteoarthritis of lumbar spine) là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lƣng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thƣơng cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xƣơng dƣới sụn và màng hoạt dịch. 2. NGUYÊN NHÂN Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ; nghề nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác nhƣ: tiền sử chấn thƣơng cột sống, bất thƣờng trục chi dƣới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tƣ thế lao động Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thƣơng sụn khớp, phần xƣơng dƣới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống. 3. CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng Có thể có dấu hiệu cứng cột sống vào buổi sáng. Đau cột sống âm ỉ và có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi). Khi thoái hóa ở giai đoạn nặng, có thể đau liên tục và ảnh hƣởng đến giấc ngủ. Bệnh nhân có thể cảm thấy tiếng lục khục khi cử động cột sống. Đau cột sống thắt lƣng do thoái hóa không có biểu hiện triệu chứng toàn thân nhƣ sốt, thiếu máu, gầy sút cân. Nói chung bệnh nhân đau khu trú tại cột sống. Một số trƣờng hợp có đau rễ dây thần kinh do hẹp lỗ liên hợp hoặc thoát vị đĩa đệm kết hợp. Có thể có biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống. Trƣờng hợp hẹp ống sống: biểu hiện đau cách hồi thần kinh: bệnh nhân đau theo đƣờng đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện khi đi lại, nghỉ ngơi đỡ đau (Cộng hƣởng từ cho phép chẩn đoán mức độ hẹp ống sống). b) Cận lâm sàng - X quang thƣờng quy cột sống thẳng, nghiêng: hình ảnh hẹp khe đĩa đệm, mâm đĩa đệm nhẵn, đặc xƣơng dƣới sụn, gai xƣơng thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. Trƣờng hợp trƣợt đốt sống có chỉ định chụp chếch 3/4 phải, trái nhằm phát hiện tình trạng gẫy cuống đốt sống “ gẫy cổ chó”. - Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và sinh hóa: bình thƣờng. 141
23. - Chụp cộng hƣởng từ cột sống: chỉ định trong trƣờng hợp có thoát vị đĩa đệm. c) Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán thoái hóa cột sống đơn thuần dựa vào những dấu hiệu: + Lâm sàng là đau cột sống có tính chất cơ học + Xquang cột sống thắt lƣng thƣờng quy (thẳng – nghiêng – chếch ¾ hai bên): hẹp khe khớp với bờ diện khớp nhẵn, đặc xƣơng dƣới sụn, gai xƣơng thân đốt sống, hẹp lỗ liên hợp đốt sống. + Cần lƣu ý bệnh nhân phải không có triệu chứng toàn thân nhƣ: sốt, gầy sút cân, thiếu máu Cần làm các xét nghiệm máu (bilan viêm, phosphatase kiềm ) để khẳng định là các thông số này bình thƣờng. Trƣờng hợp có các bất thƣờng về lâm sàng (đau quá mức, gầy sút cân, sốt ) hoặc tốc độ máu lắng tăng cao cần phải tìm nguyên nhân khác (xem thêm bài đau cột sống thắt lƣng). + Thoái hóa cột sống thắt lƣng ít khi diễn ra một cách đơn thuần, đa phần kết hợp với thoái hóa đĩa đệm cột sống, có thể thoát vị đĩa đệm cột sống và ở ngƣời có tuổi, thƣờng phối hợp với loãng xƣơng, lún xẹp đốt sống do loãng xƣơng. d) Chẩn đoán phân biệt Trƣờng hợp đau cột sống có biểu hiện viêm: có dấu hiệu toàn thân nhƣ: sốt, thiếu máu, gầy sút cân, hạch ngoại vi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý dƣới đây: - Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (đặc biệt viêm cột sống dính khớp): nam giới, trẻ tuổi, đau và hạn chế các động tác của cột sống thắt lƣng cùng, Xquang có viêm khớp cùng chậu, xét nghiệm tốc độ lắng máu tăng. - Viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn hoặc do lao): tính chất đau kiểu viêm, đau liên tục, kèm theo dấu hiệu toàn thân; Xquang có diện khớp hẹp, bờ khớp nham nhở không đều; cộng hƣởng từ có hình ảnh viêm đĩa đệm đốt sống, xét nghiệm bilan viêm dƣơng tính. - Ung thƣ di căn xƣơng: đau mức độ nặng, kiểu viêm; kèm theo dấu hiệu toàn thân, Xquang có hủy xƣơng hoặc kết đặc xƣơng, cộng hƣởng từ và xạ hình xƣơng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc - Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ ) kết hợp với các thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm. 142
24. - Nên phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Trƣờng hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa. 4.2. Điều trị cụ thể a) Vật lý trị liệu Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chƣờm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, paraphin, tập cơ dựng lƣng b) Điều trị nội khoa - Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO: + Bậc 1 – paracetamol 500 mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá 4g/ngày. Thuốc có thể gây hại cho gan. + Bậc 2 – Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol: Ultracet liều 2-4 viên/24giờ, Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ + Bậc 3 – Opiat và dẫn xuất của opiat. - Thuốc chống viêm không steroid: Chọn một trong các thuốc sau. Lƣu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng không mong muốn + Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: liều 50 – 150mg/ ngày, dùng sau ăn no ngày sau ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đƣờng uống. + Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đƣờng uống. + Piroxicam viên hay ống 20 mg, uống 1 viên /ngày uống sau ăn no, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đƣờng uống. + Celecoxib viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no. Không nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở ngƣời cao tuổi. + Etoricoxib (viên 60mg, 90mg, 120mg), ngày uống 1 viên, thận trọng dùng ở ngƣời có bệnh lý tim mạch. + Thuốc chống viêm bôi ngoài da: diclofenac gel, profenid gel, xoa 2-3 lần/ngày vị trí đau . - Thuốc giãn cơ: eperison (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày. 143
25. - Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm + Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat, uống trƣớc ăn 15 phút, dùng kéo dài trong nhiều năm. + Thuốc ức chế IL1: diacerhein 50mg (viên 50mg) 1-2 viên /ngày, dùng kéo dài trong nhiều năm. - Tiêm corticoid tại chỗ: tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat, hoặc methyl prednisolon acetate trong trƣờng hợp đau thần kinh tọa, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dƣới màn tăng sáng hoặc dƣới hƣớng dẫn của chụp cắt lớp vi tính). c) Điều trị ngoại khoa Chỉ định khi thoát vị đĩa đệm, trƣợt đốt sống gây đau thần kinh tọa kéo dài, hoặc có hẹp ống sống với các dấu hiệu thần kinh tiến triển nặng ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc sống mà các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Thoái hóa cột sống thắt lƣng tiến triển nặng dần theo tuổi và một số yếu tố nguy cơ nhƣ: mang vác nặng ở tƣ thế cột sống xấu. - Dấu hiệu chèn ép rễ dây thần kinh thƣờng gặp ở thoái hóa cột sống nặng khi những gai xƣơng thân đốt sống phát triển chèn ép vào lỗ liên hợp đốt sống. Cùng với sự thoái hóa đốt sống, đĩa đệm cũng bị thoái hóa và nguy cơ phình, thoát vị đĩa đệm sẽ dẫn tới chèn ép rễ dây thần kinh (biểu hiện đau dây thần kinh tọa). 6. PHÒNG BỆNH - Theo dõi và phát hiện sớm các dị tật cột sống để điều trị kịp thời. - Giáo dục tƣ vấn các bài tập tốt cho cột sống, sửa chữa các tƣ thế xấu. - Định hƣớng nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra định kỳ những ngƣời lao động nặng (khám phát hiện triệu chứng, chụp Xquang cột sống khi cần ). 144
26. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clifton O. Bingham, “Bone and Osteoarthritis”, Novel Osteoarthritis Therapeutics, Vol 4, 2007; p 181 2. Kenneth C, Kanulian, “Diagnosis and classification of osteoarthritis”, Uptodate 17.1, January 2009. 3. Shari M.Ling, Yvette L.Ju, ”Osteoarthritis” – chapter 116, 2009; p 1411- 1420. 4. Stephanie G Wheeler, “Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults”, UpToDate 2010, Last literature review version 18.2: May 2010 | This topic last updated: May 6, 2010 145
27. HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƢNG ( LOW BACK PAIN) 1. ĐỊNH NGHĨA Đau cột sống thắt lƣng hay còn gọi là đau lƣng vùng thấp (Low back pain) là hội chứng do đau khu trú trong khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn mông (có thể ở một bên hoặc cả hai bên), đây là một hội chứng xƣơng khớp hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Khoảng 65-80% những ngƣời trƣởng thành trong cộng đồng có đau cột sống thắt lƣng (CSTL) cấp tính hoặc từng đợt một vài lần trong cuộc đời và khoảng 10% số này bị chuyển thành đau CSTL mạn tính. 2. NGUYÊN NHÂN a) Đau cột sống thắt lƣng do nguyên nhân cơ học Nguyên nhân phổ biến do căng giãn cơ, dây chằng cạnh cột sống quá mức; thoái hóa đĩa đệm cột sống; thoát vị đĩa đệm CSTL; trƣợt thân đốt sống, dị dạng thân đốt sống (cùng hóa thắt lƣng 5, thắt lƣng hóa cùng 1 ), loãng xƣơng nguyên phát Loại này diễn biến lành tính, chiếm 90% số trƣờng hợp đau CSTL. b) Đau cột sống thắt lƣng do một bệnh toàn thân (Đau cột sống thắt lƣng “triệu chứng”) Đau cột sống thắt lƣng là triệu chứng của một trong các bệnh khớp mạn tính (Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp dạng thấp, loãng xƣơng); hoặc tổn thƣơng tại cột sống do nguyên nhân nhiễm khuẩn (viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn lao hoặc vi khuẩn sinh mủ); do ung thƣ; do các nguyên nhân khác (sỏi thận, loét hành tá tràng, bệnh lý động mạch chủ bụng, u xơ tuyến tiền liệt ), tổn thƣơng cột sống do chấn thƣơng 3. CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng - Đau cột sống thắt lƣng do nguyên nhân cơ học + Đau CSTL do căng giãn dây chằng quá mức: đau xuất hiện đột ngột sau bê vật nặng, sau hoạt động sai tƣ thế (lao động chân tay kéo dài, đi guốc cao gót ), rung xóc do đi xe đƣờng dài, sau nhiễm lạnh hoặc sau một cử động đột ngột. Đau thƣờng kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống, tƣ thế cột sống bị lệch vẹo mất đƣờng cong sinh lý, khi thầy thuốc ấn ngón tay dọc các mỏm gai sau hoặc vào khe liên đốt ở hai bên cột sống có thể xác định đƣợc điểm đau. 146
28. + Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng: thƣờng có biểu hiện của đau thần kinh tọa. Ngƣời bệnh đau lan từ cột sống thắt lƣng lan xuống mông, phía sau ngoài đùi, mặt trƣớc bên cẳng chân, mắt cá ngoài, qua mu chân tới ngón I nếu bị chèn ép ở L5. Nếu tổn thƣơng ở S1, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, gân Achille, mắt cá ngoài qua bờ ngoài gan chân tới ngón V. Đôi khi có rối loạn cảm giác nông: cảm giác tê bì, kiến bò, kim châm dấu hiệu giật dây chuông dƣơng tính, dấu hiệu Lasegue dƣơng tính. Trƣờng hợp có chèn ép nặng ngƣời bệnh có thể có rối loạn cơ tròn. Phản xạ gân xƣơng chi dƣới thƣờng giảm hoặc mất, có thể có teo cơ đùi và cẳng chân nếu đau kéo dài. - Đau cột sống thắt lƣng do một bệnh toàn thân Trong trƣờng hợp Đau cột sống thắt lƣng là triệu chứng của một bệnh toàn thân, ngƣời bệnh thƣờng có các triệu chứng khác kèm theo nhƣ: sốt, dấu hiệu nhiễm trùng thƣờng gặp do nguyên nhân nhiễm khuẩn; gầy, sút cân nhanh, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảm đau thông thƣờng là các triệu chứng gợi ý nguyên nhân là ung thƣ; trƣờng hợp đau thắt lƣng dữ dội ngày càng tăng kèm theo dấu hiệu sốc (shock), da xanh thiếu máu nên nghi ngờ phình tách động mạch chủ bụng Khi có dấu hiệu hiệu chỉ điểm của một bệnh toàn thân liên quan đến đau vùng thắt lƣng, thày thuốc cần hƣớng dẫn ngƣời bệnh đến các cơ sở chuyên khoa thực hiện các xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm nguyên nhân. Một số các trƣờng hợp có nguyên nhân do tâm lý: dấu hiệu đau thắt lƣng xuất hiện sau các stress do áp lực của tâm lý hoặc lao động thể lực quá sức, sau đó chuyển thành đau thắt lƣng mạn tính dai dẳng. Tuy nhiên, thày thuốc cần loại trừ các bệnh thực thể gây đau thắt lƣng trƣớc khi chẩn đoán đau do nguyên nhân tâm lý. b) Cận lâm sàng - Đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học + Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho- calci thƣờng ở trong giới hạn bình thƣờng. + X quang thƣờng qui đa số bình thƣờng hoăc có thể gặp một trong các hình ảnh sau: Hình ảnh thoái hóa cột sống: hẹp các khe liên đốt, đặc xƣơng ở mâm đốt sống, các gai xƣơng ở thân đốt sống, đối khi có trƣợt thân đốt sống. Hình ảnh loãng xƣơng: đốt sống tăng thấu quang hoặc có lún xẹp. Có thể có các hình ảnh tổn thƣơng thân đốt sống trong một số trƣờng hợp đau thắt lƣng do thuộc nhóm đau cột sống thắt lƣng “triệu chứng (ổ khuyết xƣơng, vỡ thân đốt sống ) 147
29. + Chụp cộng hƣởng từ cột sống thắt lƣng: chỉ định khi có triệu chứng đau thần kinh tọa. - Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân Khi có các triệu chứng nghi ngờ đau cột sống thắt lƣng là triệu chứng của một bệnh toàn thân, tùy theo nguyên nhân đƣợc định hƣớng mà chỉ định thêm các xét nghiệm khác (bilan lao, bilan đa u tủy xƣơng (bệnh Kahler), , bilan ung thƣ nhằm xác định nguyên nhân. c) Chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng. Các kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh “Đau cột sống thắt lƣng”: không phải là chẩn đoán, mà chính là phải chẩn đoán nguyên nhân đau cột sống thắt lƣng, và điều này không phải luôn dễ dàng. Bằng chứng để chẩn đoán xác định “ Đau cột sống thắt lƣng do nguyên nhân cơ học” nhƣ sau: - Đau tại vùng cột sống thắt lƣng, kiểu cơ học (nghỉ ngơi có đỡ) - Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt, không có các rối loạn chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, sản phụ, phế quản-phổi ) mới xuất hiện; không có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lƣng, cổ, sƣờn, khớp khác - . - Các xét nghiệm dấu hiệu viêm và bilan phospho-calci âm tính. - X quang cột sống thắt lƣng bình thƣờng hoặc có các triệu chứng của thoái hóa. Trƣờng hợp có một hoặc càng nhiều các triệu chứng nêu trên bất thƣờng, càng nghi ngờ đau cột sống thắt lƣng “ triệu chứng” và cần phải tìm nguyên nhân. Tùy theo gợi ý nguyên nhân nào mà chỉ định các xét nghiệm tƣơng ứng. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung Điều trị theo nguyên nhân. Phần dƣới đây chỉ nêu điều trị nhóm đau cột sống thắt lƣng do nguyên nhân cơ học”. - Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp phục hồi chức năng, luyện tập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống thắt lƣng. - Không lạm dụng điều trị ngoại khoa, đặc biệt đối với những trƣờng hợp đau cột sống thắt lƣng cấp hoặc bán cấp. 148
30. 4.2. Điều trị cụ thể Thƣờng kết hợp các nhóm: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ. a) Điều trị nội khoa - Đau thắt lưng cấp tính: + Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): có thể lựa chọn một trong các thuốc trong nhóm này nhƣng lƣu ý không sử dụng kết hợp hai loại thuốc trong cùng một nhóm, việc lựa chọn thuốc cụ thể phụ thuộc vào tình trạng đau và cần cân nhắc các nguy cơ trên đƣờng tiêu hóa và trên tim mạch của bệnh nhân cụ thể. Piroxicam 20mg hoặc meloxicam 15mg tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày, sau đó chuyển sang dạng uống 1 viên piroxicam 20mg hoặc 2 viên meloxicam 7,5mg mỗi ngày. Celecoxib 200mg: uống 1-2 viên mỗi ngày + Paracetamol: Paracetamol: 0,5g x 4-6 viên /24h, chia 3 lần uống sau ăn. Paracetamol kết hợp với codein hoặc paracetamol kết hợp với tramadol (liều lƣợng cụ thể của các thuốc này tùy thuộc vào liều khuyến cáo của nhà sản xuất). + Các thuốc giãn cơ: Đƣờng tiêm: tolperisone 100-200mg/24h chia 2 lần. Đƣờng uống: tolperisone 150mg x 2-3 viên/24h hoặc eperisone: 50mg x 2-3 viên/24h. + Trƣờng hợp đau có nguồn gốc thần kinh có thể kết hợp với một trong các thuốc giảm đau sau: Gabapentin: viên 300 mg. Liều 600-900 mg/ngày, chia 2-3 lần Pregabalin: viên 75 mg. Liều: 150-300 mg/ngày chia 2 lần. + Nằm nghỉ tại chỗ trên giƣờng phẳng, đeo đai hỗ trợ vùng thắt lƣng khi ngồi dậy hoặc đi lại vận động, chiếu đèn hồng ngoại hoặc điều trị điện xung, châm cứu kết hợp dùng thuốc. Khi đỡ đau lƣng có thể tăng dần mức độ hoạt động. - Đau thắt lưng mạn tính + Thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressant), chống lo âu: Amitriptylin: viên 25 mg 149
31. + Kéo dãn cột sống, bơi, thể dục nhẹ nhàng. Điều chỉnh lối sống và thói quen làm việc, vận động để tránh gây đau tái phát. Có thể duy trì các nhóm thuốc trên nhƣng chú ý sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả để tránh tác dụng không mong muốn của thuốc. b) Điều trị ngoại khoa Chỉ định phẫu thuật cho các trƣờng hợp đau thắt lƣng do thoát vị đĩa đệm hoặc kèm trƣợt đốt sống đã đƣợc điều trị nội khoa tích cực trong ba tháng nhƣng không đạt hiệu quả, đặc biệt đối với trƣờng hợp đau nhiều, có dấu hiệu ép rễ nặng (teo cơ nhanh, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác). 5. PHÒNG BỆNH Tƣ vấn cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh và thực hiện các biện pháp tránh tái phát đau vùng thắt lƣng: làm việc đúng tƣ thế đặc biệt tƣ thế đúng khi mang vật nặng, tránh xoắn vặn vùng thắt lƣng, nên bơi hàng tuần, tập luyện các động tác làm chắc khỏe cơ bụng, cơ lƣng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Ngọc Lan; “Đau cột sống thắt lưng và đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm”; Bệnh học Nội khoa. NXB Y học, tập 2, 2008; trang 343- 354. 2. Chou R, Qaseem A, Snow V et al; "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society"; Ann Intern Med 147 (7), 2007, p478–91. 3. Last A, et al; “Chronic low back pain: Evaluation and management”. American Family Physician; 2009; p79:1067. 4. Malanga GA, Dunn KR; “Low back pain management: approaches to treatment”; J Musculoskel Med.27, 2010; p305-315 5. Pepijn DDM Roelofs, et al ; “Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain”; Cochrane Database of Systematic Reviews. Accessed July 15, 2012 6. Van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW; "Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain"; Best Pract Res Clin Rheumatol 24 (2), 2010; p193–204. 150
32. ĐAU THẦN KINH TỌA ( SCIATICA PAIN) 1. ĐỊ NH NGHĨ A Đau thần kinh tọa (sciatica pain) còn đƣợc gọi là đau thần kinh hông to, đƣợc biểu hiện bởi cảm giác đau dọc theo đƣờng đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lƣng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trƣớc ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thƣơng mà hƣớng lan của đau có khác nhau. Thƣờng gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi lao động (30-50 tuổi). Trƣớc kia tỷ lệ nam cao hơn nữ, song các nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm. Tỷ lệ đau thần tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng tại cộng đồng miền Bắc Việt nam là là 0,64% (2010). 2. NGUYÊN NHÂN - Tổn thƣơng rễ thần kinh thƣờng gặp nhất (trên 90%), còn lại tổn thƣơng dây và/hoặc đám rối thần kinh. Nguyên nhân hàng đầu gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm (thƣờng gặp nhất là đĩa đệm L4-L5 hoặc L5- S1 gây chèn ép rễ L5 hoặc S1 tƣơng ứng); trƣợt đốt sống; thoái hóa cột sống thắt lƣng gây hẹp ống sống thắt lƣng. Các nhóm nguyên nhân do thoái hóa này có thể kết hợp với nhau. - Các nguyên nhân hiếm gặp hơn: Viêm đĩa đệm đốt sống, tổn thƣơng thân đốt sống (thƣờng do lao, vi khuẩn, u), chấn thƣơng, tình trạng mang thai 3. CHẨ N ĐOÁ N 3.1. Chẩn đoán xác định a) Lâm sàng - Đau dọc đƣờng đi của dây thần kinh tọa, đau tại cột sống thắt lƣng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trƣớc ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thƣơng mà biểu hiện trên lâm sàng có khác nhau: Tổn thƣơng rễ L4 đau đến khoeo chân; tổn thƣơng rễ L5 đau lan tới mu bàn chân tận hết ở ngón chân cái (ngón I); tổn thƣơng rễ L5 đau lan tới lòng bàn chân (gan chân) tận hết ở ngón V (ngón út). Một số trƣờng hợp không đau cột sống thắt lƣng, chỉ đau dọc chân. Triệu chứng đau dọc đƣờng đi của dây thần kinh tọa là quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định. 151
33. - Đau có thể liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nằm nghỉ ngơi, tăng khi đi lại nhiều. Trƣờng hợp có hội chứng chèn ép: tăng khi ho, rặn, hắt hơi. Có thể có triệu chứng yếu cơ (khó kiễng chân, khó đứng trên đầu ngón chân). Giai đoạn muộn có teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế vận động (đi lại khó khăn, khó cúi), có thể có tƣ thế giảm đau, co cứng cơ cạnh cột sống. - Một số nghiệm pháp: + Hệ thống điểm đau Valleix (ấn dọc đƣờng đƣờng đi của thần kinh tọa có các điểm đau chói); dấu chuông bấm (ấn ngón cái giữa các mỏm gai L4-L5 hoặc L5-S1 gây đau lan theo rễ thần kinh) + Dấu hiệu Lasègue dƣơng tính (bệnh nhân nằm ngửa, ngƣời làm nghiệm nâng chân lên cao, duỗi thẳng chân, gây đau dọc dây thần kinh tọa, hạ thấp chân trở lại làm đau giảm hoặc mất). + Các dấu hiệu khác có giá trị tƣơng đƣơng dấu hiệu Lasègue: dấu hiệu Chavany (bệnh nhân nằm ngửa nhƣ làm nghiệm pháp Lasègue vừa nâng vừa dạng chân sẽ gây đau); dấu hiệu Bonnet (bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân và khép đùi từng bên một gây đau). + Phản xạ gân xƣơng: Phản xạ gân bánh chè giảm hoặc mất trong tổn thƣơng rễ L4, phản xạ gân gót giảm hoặc mất trong tổn thƣơng rễ S1. b) Cận lâm sàng - Các xét nghiệm về dấu hiệu viêm trong xét nghiệm máu âm tính, các chỉ số sinh hóa thông thƣờng không thay đổi. Tuy nhiên cần chỉ định xét nghiệm bilan viêm, các xét nghiệm cơ bản nhằm mục đích loại trừ những bệnh lý nhƣ viêm nhiễm, ác tính và cần thiết khi chỉ định thuốc - Chụp X quang thƣờng quy cột sống thắt lƣng: Ít có giá trị chẩn đoán nguyên nhân. Đa số các trƣờng hợp X quang thƣờng quy bình thƣờng hoặc có dấu hiệu thoái hóa cột sống thắt lƣng, trƣợt đốt sống. Chỉ định chụp X quang thƣờng quy nhằm loại trừ một số nguyên nhân (viêm đĩa đệm đốt sống, tình trạng hủy đốt sống do ung thƣ ) - Chụp cộng hƣởng từ (MRI) cột sống thắt lƣng: Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh quan trọng và có giá trị nhất nhằm xác định chính xác dạng tổn thƣơng cũng nhƣ vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vị đĩa đệm, đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, ). - Chụp CT-scan: do hiệu quả chẩn đoán kém chính xác hơn nên chỉ đƣợc chỉ định khi không có điều kiện chụp cộng hƣởng từ. - Điện cơ: giúp phát hiện và đánh giá tổn thƣơng các rễ thần kinh. 152
34. 3.2. Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt với các trƣờng hợp giả đau thần kinh tọa - Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt - Đau khớp háng do viêm, hoại tử, thoái hóa, chấn thƣơng - Viêm khớp cùng chậu, viêm, áp xe cơ thắt lƣng chậu 4. ĐIỀ U TRỊ 4.1. Nguyên tắc điều trị - Điều trị theo nguyên nhân (thƣờng gặp nhất là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng) - Giảm đau và phục hồi vận động nhanh - Điều trị nội khoa với những trƣờng hợp nhẹ và vừa - Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan đến vận động, cảm giác. - Đau thần kinh tọa do nguyên nhân ác tính: điều trị giải ép cột sống kết hợp điều trị chuyên khoa. 4.2. Điều trị cụ thể a) Nội khoa - Chế độ nghỉ ngơi Nằm giƣờng cứng, tránh võng hoặc ghế bố, tránh các động tác mạnh đột ngột, mang vác nặng, đứng, ngồi quá lâu. - Điều trị thuốc + Thuốc giảm đau. Tùy mức độ đau mà sử dụng một hoặc hoặc phối hợp các thuốc giảm đau sau đây Thuốc giảm đau: Paracetamol 1-3 gam/ ngày chia 2-4 lần. Trƣờng hợp đau nhiều, chỉ định paracetamol kết hợp với opiad nhẹ nhƣ Codein hoặc Tramadol 2-4 viên/ngày. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Tùy đối tƣợng bệnh nhân, có thể dùng một trong các NSAID không chọn lọc hoặc có ức chế chọn lọc COX-2, ví dụ: Ibubrofen (400 mg x 3-4 lần/ngày), naproxen (500 mg x 2 lần/ngày, diclofenac (75-150 mg/ngày), piroxicam (20 mg/ngày), meloxicam (15 mg/ngày), celecoxib (200 mg/ngày), etoricoxib (60 mg/ngày). Cần lƣu ý các tác dụng phụ trên đƣờng tiêu hóa, thận, tim mạch. Để giảm nguy cơ tiêu hóa (đặc biệt khi sử dụng các NSAID không chọn lọc) nên xem xét sử dụng 153
35. phối hợp với một thuốc bảo vệ dạ dày thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI ) (xem thêm phần phụ lục) Tramadol tiêm bắp 100 mg x 2-3 lần/ngày (không quá 300 mg/ngày) Trong trƣờng hợp đau nhiều có thể cần phải dùng đến các chế phẩm thuốc phiện nhƣ morphin (rất hiếm khi đƣợc chỉ định). + Thuốc giãn cơ: Tolperisone (100-150 mg x 3 lần uống/ngày) hoặc Eperisone (50 mg x 2-3 lần/ngày) + Các thuốc khác: Khi bệnh nhân có đau nhiều, đau mạn tính, có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh nhƣ: Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều 300/ngày trong tuần đầu) Pregabalin: 150-300 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều 75 mg/ngày trong tuần đầu) Các thuốc khác: các vitamin nhóm B hoặc Mecobalamin + Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng: Mục đích giảm đau do rễ trong bệnh thần kinh tọa, tuy nhiên hiệu quả giảm đau ngắn hạn. Trƣờng hợp chèn ép rễ, có thể tiêm thẩm phân corticosteroid tại rễ bị chèn ép dƣới hƣớng dẫn của CT. b) Vật lý trị liệu - Mát xa liệu pháp: có ích đối với đau thần kinh tọa vì làm tăng tuần hoàn máu, giãn cơ và kích thích tiết các endorphin. - Thể dục trị liệu: những bài tập kéo giãn cột sống, xà đơn treo ngƣời nhẹ có thể giảm đau và giúp giảm chèn ép khi có trồi đĩa đệm. Bơi là thể dục tốt nhất đối với các bệnh nhân này. Một số bài tập cơ lƣng giúp tăng cƣờng sức mạnh cột sống, khối cơ, dây chằng và gân trên cơ sở không gây xoắn, vặn cột sống, không gấp cột sống quá mức. - Đeo đai lƣng hỗ trợ nhằm tránh quá tải trên đĩa đệm cột sống. c) Các thủ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu - Các thủ thuật điều trị can thiệp tối thiểu: sử dụng sóng cao tần (tạo hình nhân đĩa đệm). Mục đích là lấy bỏ hoặc làm tiêu tổ chức từ vùng trung tâm đĩa đệm để làm giảm áp lực chèn ép của đĩa đệm bị thoát vị đối với rễ thần kinh - Chỉ định: những thoát vị đĩa đệm dƣới dây chằng, tức là chƣa qua dây chằng dọc sau. 154
36. d) Điều trị ngoại khoa - Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc những trƣờng hợp có chèn ép nặng (hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống, liệt chi dƣới ). - Tùy theo tình trạng thoát vị, trƣợt đốt sống hoặc u chèn ép cũng nhƣ điều kiện kỹ thuật cho phép mà sử dụng các phƣơng pháp phẫu thuật khác nhau (nội soi, sóng cao tần, vi phẫu hoặc mổ hở, làm vững cột sống). Hai phƣơng pháp phẫu thuật thƣờng sử dụng: + Phẫu thuật lấy nhân đệm: Cắt bỏ một phần nhỏ đĩa đệm thoát vị gây chèn ép thần kinh. Chỉ định sau khi điều trị đau 03 tháng không kết quả. Trƣờng hợp bệnh nhân đã có biến chứng hạn chế vận động và rối loạn cảm giác nặng, cần phẫu thuật sớm hơn. Có khoảng 90-95% bệnh nhân giảm đau sau thủ thuật này. + Phẫu thuật cắt bản sống (cắt cung sau đốt sống): Chỉ định đối với đau thần kinh tọa do hẹp ống sống. Có khoảng 70-80% bệnh nhân giảm đau sau thủ thuật này, tuy nhiên phƣơng pháp này làm cột sống mất vững và dễ tái phát + Trƣờng hợp trƣợt đốt sống gây chèn ép thần kinh nặng: cố định bằng phƣơng pháp làm cứng đốt sống. SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA Đau dọc đƣờng đi thần kinh tọa Dấu Valleix (+) Lasegue (+) Chẩn đoán đau thần kinh tọa X-quang cột sống thắt lƣng qui ƣớc MRI/CT cột sống thắt lƣng Thoái hóa cột sống thắt lƣng Chèn ép tủy sống nhẹ Chèn ép tủy nặng Điều tr ị nội khoa Can thiệp xâm lấn tối thiểu Điều trị ngoại khoa 155
37. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG a) Rối loạn vận động chi dƣới Tổn thƣơng thần kinh tọa tiến triển gây hạn chế vận động một phần hoặc hoàn toàn liệt chi dƣới. b) Rối loạn cảm giác chi dƣới Một biểu hiện tổn thƣơng thần kinh tọa thƣờng gặp là tê buốt quanh khớp háng, mặt sau chân và lòng bàn chân, gây yếu chân. Khi có tê buốt và giảm vận động chân, bệnh nhân cần đƣợc điều trị kịp thời. c) Rối loạn cơ vòng (cơ tròn) Một tiến triển và biến chứng của tổn thƣơng thần kinh tọa là giảm hoặc mất chức năng cơ vòng đƣờng ruột và bàng quang. Trong trƣờng hợp đau thần kinh tọa cấp tính kèm các triệu chứng bí tiểu tiện, hoặc đại tiểu tiện không tự chủ, bệnh nhân cần đƣợc nhập viện ngay để đƣợc phẫu thuật giải ép cấp cứu. 6. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ - Đau thần kinh tọa do các nguyên nhân thoái hóa hay bệnh lý đĩa đệm, hẹp ống sống, mặc dù có đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật song thƣờng tái phát nên cần các biện pháp bảo vệ cột sống kết hợp (thay đổi lối sống, có các biện tránh cho cột sống bị quá tải, nên bơi hàng tuần). - Nếu do các nguyên nhân ác tính tại chỗ hoặc di căn, cần kết hợp điều trị ung thƣ (hóa trị, xạ trị), tuy nhiên tiên lƣợng dè dặt. - Nên mang đai lƣng sau phẫu thuật ít nhất 1 tháng khi đi lại hoặc ngồi lâu. - Tái khám định kỳ sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa theo hẹn. 7. PHÒNG BỆNH - Giữ tƣ thế cột sống thẳng đứng khi ngồi lâu hoặc lái xe, có thể mang đai lƣng hỗ trợ. - Tránh các động tác mạnh đột ngột, sai tƣ thế, mang vác nặng. - Luyện tập bơi lội hoặc yoga giúp tăng sức bền và sự linh hoạt khối cơ lƣng, ngăn ngừa tái phát. 156
38. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bradley WG, et al; “Neurology in Clinical Practice”; 5th ed. Philadelphia, Pa.: Butterworth-Heinemann Elsevier; 2008. 2. Knight CL, et al; “Treatment of acute low back pain”; Accessed Aug. 9, 2012. 3. Hsu PS, et al; “Lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features and diagnosis”; Accessed Aug. 2, 2012. 4. Levin K, et al; “Acute lumbosacral radiculopathy: Prognosis and treatment”; Accessed Aug. 2, 2012. 5. Van Tulder M, Peul W, Koes B; “Sciatica: what the rheumatologist needs to know‟‟; Nat Rev Rheumatol. 2010;6(3):139-45 157
39. BỆNH THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ ( CERVICAL SPONDYLOSIS) 1. ĐỊ NH NGHĨ A Thoái hóa cột sống cổ (Cervical spondylosis ) là bệnh lý mạn tính khá phổ biến, tiến triển chậm, thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi và/hoặc liên quan đến tƣ thế vận động. Tổn thƣơng cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và/hoặc đĩa đệm ở cột sống cổ. Có thể gặp thoái hóa ở bất kỳ đoạn nào song đoạn C5-C6-C7 là thƣờng gặp nhất. 2. NGUYÊN NHÂN - Quá trình lão hóa của tổ chức sụn, tế bào và tổ chức khớp và quanh khớp (cơ cạnh cột sống, dây chằng, thần kinh ) - Tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp. 3. CHẨ N ĐOÁ N a) Lâm sàng Biểu hiện rất đa dạng, thƣờng gồm bốn hội chứng chính sau: - Hội chứng cột sống cổ: đau, có thể kèm theo co cứng vùng cơ cạnh cột sống cổ cấp hoặc mạn tính; triệu chứng đau tăng lên ở tƣ thế cổ thẳng hoặc cúi đầu kéo dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc biệt bị nhiễm lạnh; có điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ. - Hội chứng rễ thần kinh cổ: Tùy theo vị trí rễ tổn thƣơng (một bên hoặc cả hai bên) mà đau lan từ cổ xuống tay bên đó. Có thể đau tại vùng gáy, đau quanh khớp vai. Đau sâu trong cơ xƣơng, bệnh nhân có cảm giác nhức nhối; có thể kèm cảm giác kiến bò, tê rần dọc cánh tay, có thể lan đến các ngón tay. Đau tăng lên vận động cộ sống cổ ở các tƣ thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay) hoặc khi ho, hắt hơi, ngồi lâu Có thể kèm theo hiện tƣợng chóng mặt, yếu cơ hoặc teo cơ tại vai, cánh tay bên tổn thƣơng. - Hội chứng động mạch đốt sống: nhức đầu vùng chẩm, thái dƣơng, trán và hai hố mắt thƣờng xảy ra vào buổi sáng; có khi kèm chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vƣớng; đau tai, lan ra sau tai, đau khi để đầu ở một tƣ thế nhất định. - Hội chứng ép tủy: tùy theo mức độ và vị trí tổn thƣơng mà biểu hiện chỉ ở chi trên hoặc cả thân và chi dƣới. Dáng đi không vững, đi lại khó khăn; yếu hoặc liệt chi, teo cơ ngọn chi, dị cảm. Tăng phản xạ gân xƣơng. 158
40. - Biểu hiện khác: dễ cáu gắt, thay đổi tính tình, rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng làm việc Tùy theo vị trí cột sống cổ bị tổn thƣơng mà có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc đồng thời các biểu hiện trên. b) Cận lâm sàng - Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho- calci thƣờng ở trong giới hạn bình thƣờng. Tuy nhiên cần chỉ định xét nghiệm bilan viêm, các xét nghiệm cơ bản nhằm mục đích loại trừ những bệnh lý nhƣ viêm nhiễm, bệnh lý ác tính và cần thiết khi chỉ định thuốc - X quang cột sống cổ thƣờng qui với các tƣ thế sau: thẳng, nghiêng, chếch ¾ trái và phải. Trên phim X quang có thể phát hiện các bất thƣờng: mất đƣờng cong sinh lí, gai xƣơng ở thân đốt sống, giảm chiều cao đốt sống, đĩa đệm, đặc xƣơng dƣới sụn, hẹp lỗ liên hợp - Chụp cộng hƣởng từ (MRI) cột sống cổ: phƣơng pháp có giá trị nhất nhằm xác định chính xác vị trí rễ bị chèn ép, vị trí khối thoát vị, mức độ thoát vị đĩa đệm, mức độ hẹp ống sống, đồng thời có thể phát hiện các nguyên nhân ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, ). - Chụp CT-scan: do hiệu quả chẩn đoán kém chính xác hơn nên chỉ đƣợc chỉ định khi không có điều kiện chụp cộng hƣởng từ. - Điện cơ: giúp phát hiện và đánh giá tổn thƣơng các rễ thần kinh. c) Chẩn đoán xác định Hiện tại vẫn chƣa có tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh lí thoái hóa cột sống cổ. Chẩn đoán cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong đó - Đau tại vùng cột sống cổ và có một hoặc nhiều các triệu chứng thuộc bốn hội chứng nêu trên. - X quang cột sống cổ bình thƣờng hoặc có các triệu chứng của thoái hóa. - Cộng hƣởng từ hoặc CT-scan: vị trí, mức độ rễ thần kinh bị chèn ép; nguyên nhân chèn ép: thoát vị đĩa đệm, gai xƣơng ) - Cần lƣu ý: Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đổi, không sốt, không có các rối loạn chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, sản phụ, phế quản-phổi ) mới xuất hiện; không có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác: lƣng, cổ, sƣờn, khớp khác Các xét nghiệm dấu hiệu viêm và bilan phospho-calci âm tính. 159
41. d) Chẩn đoán phân biệt - Các chấn thƣơng vùng cột sống cổ gây tổn thƣơng xƣơng và đĩa đệm. - Các ung thƣ xƣơng hoặc di căn xƣơng, các bệnh lý tủy xƣơng lành tính hoặc ác tính. - U nội tủy, u thần kinh - Bệnh lý của hệ động mạch sống nền. 4. ĐIỀ U TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung - Cần phối hợp phƣơng pháp nội khoa và phục hồi chức năng, luyện tập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống cổ, tránh tái phát. - Áp dụng các liệu pháp giảm đau theo mức độ nhẹ - vừa- nặng, hạn chế sử dụng dài ngày. - Cần tăng cƣờng các nhóm thuốc điều trị bệnh theo nguyên nhân. 4.2. Điều trị cụ thể a) Điều trị nội khoa - Paracetamol: đây là lựa chọn ƣu tiên với sự cân bằng giữa tác dụng phụ và hiệu quả mong muốn. Có thể đơn chất hoặc phối hợp với các chất giảm đau trung ƣơng nhƣ cocain, dextropropoxiphene - Tramadol: có hiệu quả, chỉ dùng khi không đáp ứng với nhóm giảm đau nêu trên và tránh dùng kéo dài. Một vài trƣờng hợp hãn hữu, thể tăng đau có thể chỉ định opioids ngắn ngày và liều thấp nhất có thể. - Nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid liều thấp: các dạng kinh điển (diclofenac, ibuprofen, naproxen ) hoặc các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (celecoxib, etoricoxib ), tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý ống tiêu hóa, tim mạch hoặc thận mạn tính. Có thể dùng đƣờng uống hoặc bôi ngoài da. - Thuốc giãn cơ. - Nhóm thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm (glucosamine sulfate: 1500mg/ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với chondroitin sulfate); hoặc diacerein 50mg x 2 viên/ngày. - Các thuốc khác: khi bệnh nhân có biểu hiện đau kiểu rễ, có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh nhƣ: + Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp) + Pregabalin: 150-300 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp) 160
42. + Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin - Tiêm Glucocorticoid cạnh cột sống: có hiệu quả từ vài ngày đến vài tháng. Không nên tiêm quá 3 lần trên cùng 1 khớp trong 1 năm. Cần có sự hƣớng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Trƣờng hợp chèn ép rễ, có thể tiêm thẩm phân corticosteroid tại rễ bị chèn ép dƣới hƣớng dẫn của CT. b) Phục hồi chức năng - Cần thực hiện các bài tập vận động vùng cổ, đặc biệt với bệnh nhân đã mang nẹp cổ thời gian dài, bệnh nhân có công việc ít vận động vùng cổ. - Nghỉ ngơi, giữ ấm, tránh thay đổi tƣ thế cột sống cổ đột ngột. - Các liệu pháp vật lý trị liệu: sử dụng nhiệt, sóng siêu âm Có thể kéo dãn cột sống cổ song nên thực hiện với mức độ tăng dần từ từ. c) Điều trị ngoại khoa Chỉ chỉ định áp dụng trong các trƣờng hợp: có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống tiến triển nặng, trƣợt đốt sống độ 3-4 hoặc đã thất bại với điều trị nội khoa và phục hồi chức năng sau 03 tháng. 5. TIẾN TRIỂN- BIẾN CHỨNG - Chèn ép thần kinh gây hội chứng vai cánh tay 1 hoặc 2 bên - Chèn ép các động mạch đốt sống gây đau đầu, chóng mặt - Chèn ép tủy: gây yếu, đau tứ chi, đi lại khó khăn hoặc liệt không vận động đƣợc. 6. PHÒNG BỆNH - Phát hiện và điều trị sớm các dị tật cột sống cổ. - Tránh các tƣ thế cột sống cổ bị quá tải do vận động và trọng lƣợng, tránh các động tác mạnh đột ngột tại cột sống cổ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Mai Hồng; “Thoái hóa cột sống, Chẩn đoán và điều trị những bệnh cơ xương khớp”; Nhà xuất bản y học, 2009; trang 56-64. 2. Đào Thị Vân Khánh ; „Thoái khớp‟‟ ; Bài giảng Bệnh học Nội Khoa- tập 2, Nhà xuất bản Y Học,2007 ; trang 111-116. 3. Hector Molina và CS; “Osteoarthritis, Arthritis and Rheumatologic Diseases”;The Washington manual of medical thepapeutics, 2010; p.870-872. 4. John H. Klippel và CS; “ Osteoarthritis, Primer on the rheumatic diseases”; edition 13, 2008; p. 224-240. 161
43. HỘI CHỨNG CỔ VAI CÁNH TAY ( CERVICAL SCAPULOHUMERAL SYNDROME) 1. ĐẠI CƢƠNG - Hội chứng cổ vai cánh tay (cervical scapulohumeral syndrome), còn gọi là hội chứng vai cánh tay (scapulohumeral syndrome) hay bệnh lý rễ tủy cổ (cervical radiculopathy), là một nhóm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến các bệnh lý cột sống cổ có kèm theo các rối loạn chức năng rễ, dây thần kinh cột sống cổ và/hoặc tủy cổ, không liên quan tới bệnh lý viêm. - Biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp là đau vùng cổ, vai và một bên tay, kèm theo một số rối loạn cảm giác và/hoặc vận động tại vùng chi phối của rễ dây thần kinh cột sống cổ bị ảnh hƣởng. 2. NGUYÊN NHÂN - Nguyên nhân thƣờng gặp nhất (70-80%) là do thoái hóa cột sống cổ, thoái hóa các khớp liên đốt và liên mỏm bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, hậu quả là gây chèn ép rễ/dây thần kinh cột sống cổ tại các lỗ tiếp hợp. - Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (20-25%), đơn thuần hoặc phối hợp với thoái hóa cột sống cổ - Các nguyên nhân ít gặp khác gồm chấn thƣơng, khối u, nhiễm trùng, loãng xƣơng, bệnh lý viêm cột sống, bệnh lý phần mềm cạnh cột sống. - Trong một số trƣờng hợp hội chứng cổ vai cánh tay là do bản thân bệnh lý của cột sống cổ gây đau cổ và lan ra vai hoặc tay, mà không có bệnh lý rễ dây thần kinh cổ. 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Chẩn đoán xác định a) Lâm sàng. Tùy thuộc nguyên nhân, mức độ và giai đoạn bệnh, bệnh nhân có thể có ít nhiều những triệu chứng và hội chứng sau đây: - Hội chứng cột sống cổ + Đau vùng cổ gáy, có thể khởi phát cấp tính sau chấn thƣơng, sau động tác vận động cổ quá mức, hoặc tự nhiên nhƣ sau khi ngủ dậy. Đau cũng có thể xuất hiện từ từ, âm ỉ, mạn tính. + Hạn chế vận động cột sống cổ, có thể kèm theo dấu hiệu vẹo cổ, hay gặp trong đau cột sống cổ cấp tính 162
44. + Điểm đau cột sống cổ khi ấn vào các gai sau, cạnh cột sống cổ tƣơng ứng các rễ thần kinh. - Hội chứng rễ thần kinh + Đau vùng gáy lan lên vùng chẩm và xuống vai hoặc cánh tay, bàn tay, biểu hiện lâm sàng là hội chứng vai gáy, hoặc hội chứng vai cánh tay. Đau thƣờng tăng lên khi xoay đầu hoặc gập cổ về phía bên đau. + Rối loạn vận động, cảm giác kiểu rễ: Yếu cơ và rối loạn cảm giác nhƣ rát bỏng, kiến bò, tê bì ở vùng vai, cánh tay, hoặc ở bàn tay và các ngón tay. + Một số nghiệm pháp đánh giá tổn thƣơng rễ thần kinh cổ: Dấu hiệu chuông bấm: Ấn điểm cạnh sống tƣơng ứng với lỗ tiếp hợp thấy đau xuất hiện từ cổ lan xuống vai và cánh tay. Nghiệm pháp Spurling: Bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đầu về bên đau, thầy thuốc dùng tay ép lên đỉnh đầu bệnh nhân, làm cho đau tăng lên. Nghiệm pháp dạng vai: Bệnh nhân ngồi, cánh tay bên đau đƣa lên trên đầu và ra sau, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất. Nghiệm pháp kéo giãn cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay giữ chẩm và cằm và kéo từ từ theo trục dọc, làm giảm triệu chứng. - Hội chứng tủy cổ + Do lồi hoặc thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tuỷ cổ tiến triển trong một thời gian dài. + Biểu hiện sớm là dấu hiệu tê bì và mất khéo léo hai bàn tay, teo cơ hai tay, đi lại khó khăn, nhanh mỏi. Giai đoạn muộn tùy vị trí tổn thƣơng có thể thấy liệt trung ƣơng tứ chi; liệt ngoại vi hai tay và liệt trung ƣơng hai chân; rối loạn phản xạ đại tiểu tiện. - Các triệu chứng khác + Hội chứng động mạch sống nền: Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, ù tai, mờ mắt, đôi khi có giảm thị lực thoáng qua, mất thăng bằng, mệt mỏi. + Có thể có các rối loạn thần kinh thực vật: Đau kèm theo ù tai, rối loạn thị lực, rối loạn vận mạch vùng chẩm vai hoặc tay. + Khi có các triệu chứng toàn thân nhƣ sốt, rét run, vã mồ hôi vào ban đêm, sụt cân, cần phải đặc biệt lƣu ý loại trừ bệnh lý ác tính, nhiễm trùng. b) Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Ít có giá trị chẩn đoán trong bệnh lý cột sống cổ và đĩa đệm gây chèn ép cơ học. Trong những bệnh nhƣ khối u, viêm, nhiễm 163
45. trùng có thể thấy thay đổi trong một số xét nghiệm nhƣ tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, phosphatase kiềm, điện di protein huyết thanh, v.v. - Chụp X quang thường qui: Cần chụp tƣ thế trƣớc sau, nghiêng và chếch 3/4. X quang có thể phát hiện những tổn thƣơng cột sống cổ do chấn thƣơng, thoái hóa, hẹp lỗ tiếp hợp, xẹp đốt sống do loãng xƣơng, hủy xƣơng do bệnh lý ác tính, v.v. - Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI thƣờng đƣợc chỉ định khi bệnh nhân đau kéo dài (>4-6 tuần), đau ngày càng tăng, có tổn thƣơng thần kinh tiến triển, có biểu hiện bệnh lý tủy cổ, hoặc các dấu hiệu cảnh báo gợi ý bệnh lý ác tính hay nhiễm trùng. - Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) đơn thuần hoặc kèm chụp tủy cản quang: Chụp CT đơn thuần có thể đƣợc chỉ định khi không có MRI hoặc chống chỉ định chụp MRI. - Xạ hình xương: Khi nghi ngờ ung thƣ di căn hoặc viêm đĩa đệm đốt sống, cốt tủy viêm. - Điện cơ: Có thể giúp phát hiện tổn thƣơng nguồn gốc thần kinh và phân biệt bệnh lý tủy cổ với bệnh lý rễ và dây thần kinh ngoại biên. 3.2. Chẩn đoán phân biệ t - Bệnh lý khớp vai và viêm quanh khớp vai. - Hội chứng lối ra lồng ngực, viêm đám rối thần kinh cánh tay, hội chứng đƣờng hầm cổ tay. - Hội chứng đau loạn dƣỡng giao cảm phản xạ - Bệnh lý tủy sống do viêm, nhiễm trùng, đa xơ cứng. - Bệnh lý não, màng não, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa gây đau vùng cổ vai hoặc tay. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc điều trị - Điều trị triệu chứng bệnh kết hợp với giải quyết nguyên nhân nếu có thể. - Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng và các biện biện pháp không dùng thuốc khác. - Chỉ định điều trị ngoại khoa khi cần thiết. 4.2. Điều trị cụ thể a) Các biện pháp không dùng thuốc 164
46. - Giáo dục bệnh nhân, thay đổi thói quen sinh hoạt, công việc (tƣ thế ngồi làm việc, sử dụng máy tính, ). - Trong giai đoạn cấp khi có đau nhiều hoặc sau chấn thƣơng có thể bất động cột sống cổ tƣơng đối bằng đai cổ mềm - Tập vận động cột sống cổ, vai, cánh tay với các bài tập thích hợp - Vật lý trị liệu: Liệu pháp nhiệt, kích thích điện, siêu âm liệu pháp, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu, kéo giãn cột sống (tại các cơ sở điều trị vật lý và phục hồi chức năng). b) Các phƣơng pháp điều trị thuốc - Thuốc giảm đau Tùy mức độ đau, có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp các nhóm thuốc sau: + Thuốc giảm đau thông thƣờng: Paracetamol viên 0,5-0,65g x 2-4 viên/24h (không dùng quá 3g paracetamol/24h). + Thuốc giảm đau dạng phối hợp: Paracetamol kết hợp với một opiad nhẹ nhƣ codein hoặc tramadol: 2-4 viên/24h. + Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Lựa chọn một thuốc thích hợp tùy cơ địa bệnh nhân và các nguy cơ tác dụng phụ. Liều thƣờng dùng: Diclofenac 75-150 mg/ngày; piroxicam 20 mg/ngày; meloxicam 7,5-15 mg/ngày; celecoxib 100-200 mg/ngày; hoặc etoricoxib 30-60 mg/ngày. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2 hoặc phối hợp với một thuốc ức chế bơm proton. - Thuốc giãn cơ + Thƣờng dùng trong đợt đau cấp, đặc biệt khi có tình trạng co cứng cơ + Các thuốc thƣờng dùng: Epirisone 50 mg x 2-3 lần/ngày, hoặc tolperisone 50-150 mg x 2-3 lần/ngày), hoặc mephenesine 250 mg x 2-4 lần/ngày, hoặc diazepam. - Các thuốc khác + Thuốc giảm đau thần kinh: Có thể chỉ định khi có bệnh lý rễ thần kinh nặng hoặc dai dẳng, nên bắt đầu bằng liều thấp, sau đó tăng liều dần tùy theo đáp ứng điều trị: Gabapentin 600-1200 mg/ngày, hoặc pregabalin 150- 300 mg/ngày. + Thuốc chống trầm cảm ba vòng (liều thấp): Amitriptyline hoặc nortriptyline (10-25 mg/ngày) khi có biểu hiện đau thần kinh mạn tính hoặc khi có kèm rối loạn giấc ngủ. 165
47. + Vitamin nhóm B: Viên 3B (B1, B6, B12) hoặc dẫn chất B12 mecobalamin (1000 -1500 mcg/ngày). + Corticosteroid: Trong một số trƣờng hợp có biểu hiện chèn ép rễ nặng và có tính chất cấp tính mà các thuốc khác ít hiệu quả, có thể xem xét dùng một đợt ngắn hạn corticosteroid đƣờng uống (prednisolone, methylprednisolone) trong 1-2 tuần. c) Điều trị ngoại khoa - Một số chỉ định: Đau nhiều song điều trị nội khoa ít có kết quả, có tổn thƣơng thần kinh nặng và tiến triển, có chèn ép tủy cổ đáng kể. - Một số phƣơng pháp phẫu thuật chủ yếu: Chỉnh sửa cột sống để giải phóng chèn ép thần kinh tại các lỗ tiếp hợp bị hẹp, lấy nhân nhày đĩa đệm thoát vị, làm dính và vững cột sống. d) Các phƣơng pháp khác - Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng hoặc tiêm khớp liên mỏm sau (facet) cạnh cột sống cổ: Có thể đƣợc chỉ định và thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa. - Các thủ thuật giảm đau can thiệp: Phong bế rễ thần kinh chọn lọc; điều trị đốt thần kinh cạnh hạch giao cảm cổ bằng sóng cao tần (radio frequency ablation, RFA). 5. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG, THEO DÕI - Tiên lƣợng nhìn chung là tốt nếu đƣợc điều trị thích hợp. Điều trị nội khoa bảo tồn có hiệu quả trong 80-90% trƣờng hợp. Đa số bệnh nhân sẽ hết các triệu chứng sau khi đƣợc điều trị bảo tồn và ở một số bệnh nhân triệu chứng có thể hết một cách tự nhiên. - Một số bệnh nhân dù đƣợc điều trị vẫn có thể còn những di chứng nhƣ không hết hoàn toàn các triệu chứng, vận động cột sống cổ không trở về mức độ bình thƣờng, mất độ ƣỡn tự nhiên của cột sống cổ. Những trƣờng hợp chèn ép rễ hoặc tủy cổ nặng có thể gây rối loạn nặng cảm giác và vận động. - Bệnh nhân cần đƣợc thăm khám định kỳ cho đến khi hết triệu chứng để đánh giá kết quả điều trị, điều chỉnh phƣơng pháp điều trị nếu cần và để phát hiện các tổn thƣơng thần kinh tiến triển nặng thêm hoặc các triệu chứng nặng khác nếu có. 6. PHÒNG BỆNH - Cần duy trì tƣ thế đầu và cổ thích hợp trong sinh hoạt, công việc, học tập và các hoạt động thể thao, tránh những tƣ thế ngồi, tƣ thế làm việc gây 166
48. gập cổ, ƣỡn cổ hoặc xoay cổ quá mức kéo dài, tránh ngồi hoặc đứng quá lâu, chú ý tƣ thế ngồi và ghế ngồi thích hợp. - Thực hiện các bài tập vận động cột sống cổ thích hợp để tăng cƣờng sức cơ vùng cổ ngực và vai, cũng nhƣ tránh cho cơ vùng cổ bị mỏi mệt hoặc căng cứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bono CM, Ghiselli G, Gilbert TJ, et al; “North American Spine Society. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders”; Spine J. 2011;11(1):64- 72. 2. Caridi JM, Pumberger M, and Hughes AP; “Cervical Radiculopathy: A Review”; HSS J. 2011; 7(3): 265–272 3. Douglass AB, Bope ET; “Evaluation and treatment of posterior neck pain in family practice”; J Am Board Fam Pract. 2004;17 Suppl:S13-22. 4. Gross A, Miller J, D'Sylva J, et al ; „Manipulation or mobilisation for neck pain. Cochrane Database Syst Rev”; 2010;(1):CD004249. 5. Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, et al; “Bone and Joint Decade 2000- 2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations”; Spine. 2008;33(4 Suppl):S199-213. 167
49. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚ P VAI ( PERIARTHRITIS HUMEROSCAPULARIS) 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm quanh khớ p vai (Periarthritis humeroscapularis) là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai : gân, túi thanh dịch, bao khớ p; không bao gồ m cá c bệ nh lý có tổ n thƣơng đầ u xƣơng, sụn khớp và màng hoạt dịch nhƣ viêm khớp nhiễm khuẩn , viêm khớ p dạng thấp Theo Welfling (1981) có 4 thể lâm sà ng củ a viêm quanh khớ p vai: - Đau vai đơn thuầ n thƣờ ng do bệ nh lý gân. - Đau vai cấ p do lắ ng đọ ng vi tinh thể . - Giả liệt khớp vai do đứt các gân c ủa bó dà i gân nhị đầ u hoặ c đƣ́ t cá c gân mũ cơ quay khiế n cơ delta không hoạ t độ ng đƣợ c. - Cƣ́ ng khớ p vai do viêm dí nh bao hoạ t dị ch , co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - xƣơng cánh tay. 2. NGUYÊN NHÂN - Thoái hóa gân do tuổi tác: Bệnh thƣờng xảy ra ở ngƣời trên 50 tuổi. - Nghề nghiệp lao động nặng có các chấn thƣơng cơ học lặp đi lặp lại, gây tổn thƣơng các gân cơ quanh khớp vai nhƣ gân cơ trên gai, cơ nhị đầu cánh tay. - Tập thể thao quá sức, chơi một số môn thể thao đòi hỏi phải nhấc tay lên quá vai nhƣ chơi cầu lông, tennis, bóng rổ, bóng chuyền. - Chấn thƣơng vùng vai do ngã, trƣợt, tai nạn ô tô, xe máy. - Một số bệnh lý khác (tim mạch, hô hấp, tiểu đƣờng, ung thƣ vú, thần kinh, lạm dụng thuốc ngủ). 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng a) Đau khớ p vai đơn thuầ n (viêm gân mạn tính) Đau vùng khớ p vai thƣờng xuất hiện sau vậ n độ ng khớ p vai quá mƣ́ c , hoặ c sau nhƣ̃ ng vi chấ n thƣơng liên tiế p ở khớ p vai . Đau kiể u cơ họ c . Đau tăng khi là m cá c độ ng tá c co cá nh tay đố i khá ng . Ít hạn chế vậ n độ ng khớ p . Thƣờng gặp tổn thƣơng gân cơ nhị đầu và gân cơ trên gai. Thƣờng có điểm đau chói khi ấn tại điểm bám tận gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay (mặt trƣớc của khớp vai, dƣới mỏm quạ 1cm) hoặc gân trên gai (mỏm cùng vai). 168
50. b) Đau vai cấ p (viêm khớp vi tinh thể) Đau vai xuấ t hiệ n độ t ngộ t vớ i cá c tí nh chấ t dƣ̃ dộ i , đau gây mấ t ngủ , đau lan toà n bộ vai, lan lên cổ , lan xuố ng tay, đôi khi xuố ng tậ n bà n tay. Bệ nh nhân giảm vậ n độ ng kh ớp vai nhiều thƣờ ng có tƣ thế cá nh tay sá t và o thân , không thƣ̣ c hiệ n đƣợ c cá c độ ng tá c vậ n độ ng thụ độ ng khớ p vai , đặ c biệ t là độ ng tá c giạ ng (giả cứng khớp vai do đau ). Vai sƣng to nó ng . Có thể thấy khố i sƣng bù ng nhù ng ở trƣớ c cá nh tay tƣơng ƣ́ ng vớ i tú i thanh mạ c bị viêm . Có thể có sốt nhẹ. c) Giả liệt khớp vai (đứt mũ gân cơ quay) Đau dƣ̃ dộ i kè m theo tiế ng kêu răng rắ c , có thể xuất hiện đám bầm tím ở phần trƣớc trên cánh tay sau đó vài ngày. Đau kế t hợ p vớ i hạ n chế vậ n độ ng rõ. Khám thấy mấ t độ ng tá c nâng vai chủ độ ng, trong khi vậ n độ ng thụ độ ng hoàn toàn bình thƣờng , không có cá c dấ u hiệ u thầ n kinh . Nế u đƣ́ t bó dà i gân nhị đầu khám thấy phần đứt cơ ở trƣớc dƣới cánh tay khi gấp có đối kháng cẳ ng tay. d) Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai) Đau khớp vai kiểu cơ học, đôi khi đau về đêm. Khám: hạn chế vận động khớp vai cả động tác chủ động và thụ động. Hạn chế các động tác, đặc biệt là động tác giạng và quay ngoài. Khi quan sát bệnh nhân từ phía sau, lúc bệnh nhân giơ tay lên sẽ thấy xƣơng bả vai di chuyển cùng một khối với xƣơng cánh tay. 3.2. Cận lâm sàng a) Các xét nghiệm máu về hội chứng viêm sinh học thƣờng âm tính. b) Chẩn đoán hình ảnh: - Đau khớ p vai đơn thuầ n (viêm gân mạn tính) + Hình ảnh X quang bình thƣờng, có thể thấ y hì nh ả nh calci hó a tạ i gân. + Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm hơn bình thƣờng. Nế u gân bị vôi hó a sẽ thấy nốt tăng âm kèm bóng cản. Có thể thấy dịch quanh bao gân nhị đầu. - Đau vai cấ p (viêm khớp vi tinh thể) + X quang: Thƣờ ng thấ y hì nh ả nh calci hó a kí ch thƣớ c khá c nhau ở khoảng cùng vai - mấ u độ ng. Các calci hóa này có thể biến mất sau vài ngày. + Siêu âm: Có hình ảnh các nốt tăng âm kèm bóng cản (calci hó a) ở gân và bao thanh dị ch dƣớ i mỏ m c ùng vai, có thể có dịch (cấ u trú c trố ng âm) ở bao thanh dịch dƣới mỏm cùng vai. 169
51. - Giả liệt khớp vai (đứt gân mũ cơ quay) + X quang: Chụp khớp vai cản quang phát hiện đứt các gân mũ cơ quay do thấ y hì nh cả n quang củ a tú i than h mạc dƣớ i mỏ m cù ng cơ delta , chƣ́ ng tỏ sƣ̣ thông thƣơng giƣ̃ a khoang khớ p và tú i thanh mạ c . Gần đây thƣờng phát hiện tình trạng đứt gân trên cộng hƣởng từ. + Siêu âm: Đứt gân nhị đầu, không thấy hình ảnh gân nhị đầu ở hố liên mấu động hoặc phía trong hố liên mấu động; có thể thấy hình ảnh tụ máu trong cơ mặt trƣớc cánh tay. Nếu đứt gân trên gai thấy gân mất tính liên tục, co rút hai đầu gân đứt. - Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai) + X quang: Chụp khớp với thuốc cản quang, khó khăn khi bơm thuốc. Hình ảnh cho thấy khoang khớp bị thu hẹp (chỉ 5-10ml trong khi bình thƣờng 30-35ml); giảm cản quang khớp, các túi cùng màng hoạt dịch biến mất. Đây là phƣơng pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị: bơm thuốc có tác dụng nong rộng khoang khớp, sau thủ thuật bệnh nhân vận động dễ dàng hơn. 3.3. Chẩn đoán xác định Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 3.4. Phân loại các thể lâm sàng Theo Welfling (1981) có 4 thể lâm sà ng củ a viêm quanh khớ p vai: - Đau vai đơn thuầ n - Đau vai cấ p - Giả liệt khớp vai - Cƣ́ ng khớ p vai 3.5. Chẩn đoán phân biệt - Đau vai do các nguyên nhân khác nhƣ đau thắt ngực, tổn thƣơng đỉnh phổi, đau rễ cột sống cổ - Bệnh lý xƣơng: Hoại tử vô mạch đầu trên xƣơng cánh tay. - Bệnh lý khớp: Viêm khớp mủ, viêm khớp do lao, viêm do tinh thể nhƣ gút hoặc calci hóa sụn khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp 170
52. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung Điều trị viêm quanh khớp vai bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị duy trì. Cần kết hợp nhiều biện pháp khác nhau nhƣ nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. 4.2. Điều trị cụ thể a) Nội khoa - Thuốc giảm đau thông thƣờng. Sử dụng thuốc theo bậc thang của tổ chức y tế thế giới. Chọn một trong các thuốc sau: acetaminophen 0,5g x 2-4 viên /24h; acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol 2-4 viên/ 24h. - Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau: + Diclofenac 50mg x 2 viên/24h. + Piroxicam 20mg x 1 viên/24h. + Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h. + Celecoxib 200mg x 1 – 2 viên/24h. - Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho thể viêm khớp vai đơn thuần. Thuốc tiêm tại chỗ (vào bao gân, bao thanh dịch dƣới cơ delta) thƣờng sử dụng là các muối của corticoid nhƣ methylprednisolon acetat 40mg; betamethason dipropionat 5mg hoặc betamethason sodium phosphat 2mg tiêm 1 lần duy nhất; sau 3-6 tháng có thể tiêm nhắc lại nếu bệnh nhân đau trở lại. Tránh tiêm corticoid ở bệnh nhân có đứt gân bán phần do thoái hóa. Tiêm corticoid ở bệnh nhân này có thể dẫn đến hoại tử gân và gây đứt gân hoàn toàn. Nên tiêm dƣới hƣớng dẫn của siêu âm. - Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm: + Glucosamin sulfat: 1500mg x 1gói/24h. + Diacerein 50mg: 01-02 viên mỗi ngày. Có thể duy trì 3 tháng. - Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Trong giai đoạn đau vai cấp tính cần phải để cho vai đƣợc nghỉ ngơi. Sau khi điều trị có hiệu quả thì bắt đầu tập luyện để phục hồi chức năng khớp vai, đặc biệt thể đông cứng khớp vai. Tránh lao động quá mức trong thời gian dài, tránh các động tác dạng quá mức hay nâng tay lên cao quá vai. + Nội soi ổ khớp lấy các tinh thể canxi lắng đọng. 171
53. b) Ngoại khoa - Chỉ định với thể giả liệt, đặc biệt ở ngƣời trẻ tuổi có đứt các gân vùng khớp vai do chấn thƣơng. Phẫu thuật nối gân bị đứt. Ở ngƣời lớn tuổi, đứt gân do thoái hóa, chỉ định ngoại khoa cần thận trọng. - Cần tái khám định kỳ sau 1-3 tháng, tùy theo tình trạng bệnh. Có thể siêu âm khớp vai để kiểm tra tình trạng của gân, bao gân và khớp vai. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Đối với thể đau vai đơn thuần và đau vai cấp nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm sẽ dẫn đến tình trạng đau dai dẳng và hạn chế vận động khớp vai, ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và theo thời gian sẽ dẫn đến viêm quanh khớp vai thể đông cứng hoặc đứt gân. 6. PHÒNG BỆNH - Tránh lao động quá mức, tránh các động tác dạng quá mức hay nâng tay lên cao quá vai. - Tránh các chấn thƣơng ở vùng khớp vai. - Phát hiện và điều trị sớm các trƣờng hợp đau vai đơn thuần và đau vai cấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Ngọc Ân; “Viêm quanh khớp vai”; Bệnh thấp khớp, Nhà xuất bản y học 2002; trang 364- 374 2. De Winter. AF, Jans MP, Scholten .RJ, Deville. W, van Schaardenburg. D, Bouter .LM; “Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement”; Ann Rheum Dis, 1999 ; p58 : 272-7 3. Ebenbichler . GR, Erdogmus.CB, Resch. KL, et coll; “Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder”; N Eng J Med 340(20), 1999; p1533. 4. Hurt .G, Baker .CL Jr; “Calcific tendinitis of the shoulder”; Orthop Clin North Am. 2003;34(4); p567–75. 5. Jess D Salinas Jr, Jerrold N Rosenberg; “Corticosteroid Injections of Joints and Soft Tissues”; Emedicine Specialities-Physical Medicine and Rehabilitation, 2009. 172
54. VIÊM GÂN VÙNG MỎM TRÂM QUAY CỔ TAY ( DE QUERVAIN SYNDROME) 1. ĐẠI CƢƠNG Viêm gân vùng mỏm trâm quay cổ tay (De Quervain syndrome) là bệnh lý viêm bao gân cơ dạng dài và duỗi ngắn ngón tay cái do nhà phẫu thuật ngƣời Thuỵ Sỹ Fréderic De Quervain phát hiện năm 1895. Bệnh thƣờng gặp ở nữ giới từ 30 đến 50 tuổi. Bình thƣờng cơ dạng dài và cơ duỗi ngắn ngón cái trƣợt dễ dàng trong đƣờng hầm đƣợc bao bọc bởi bao hoạt dịch gân, có tác dụng làm trơn để hai gân trƣợt đƣợc dễ dàng. Khi bao gân này bị viêm sẽ sƣng phồng lên làm chèn ép lẫn nhau dẫn đến hạn chế vận động của gân trong đƣờng hầm gọi là hội chứng De Querrvain 2. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân còn chƣa rõ (tự phát). Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ nhƣ: - Các chấn thƣơng vùng cổ bàn tay - Các nghề nghiệp phải sử dụng bàn tay nhiều nhƣ làm ruộng, giáo viên, phẫu thuật, cắt tóc, nội trợ. Vi chấn thƣơng (các động tác lập lại nhiều lần nhƣ cầm, nắm, xoay, vặn của cổ tay và ngón cái) là điều kiện thuận lợi gây nên viêm bao gân. - Trong một số trƣờng hợp có sự kết hợp với một số bệnh khớp nhƣ viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp 3. CHẨN ĐOÁN a) Lâm sàng - Đau vùng mỏm trâm quay, đau tăng khi vận động ngón cái đau liên tục nhất là về đêm. Đau có thể lan ra ngón cái và lan lên cẳng tay. - Sƣng nề vùng mỏm trâm quay - Sờ thấy bao gân dầy lên, có khi có nóng, đỏ, ấn vào đau hơn. - Khó nắm tay. Khi vận động ngón cái có thể nghe thấy tiếng kêu cót két - Test Finkelstein: gấp ngón cái và khép về phía ngón 5 vào trong lòng bàn tay. Nắm các ngón tay trùm lên ngón cái. Uốn cổ tay về phía xƣơng trụ. Nếu bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và gân duỗi ngắn ngón cái hoặc ở gốc ngón cái là dấu hiệu dƣơng tính của nghiệm pháp. 173
55. b) Cận lâm sàng - Có thể siêu âm vùng mỏm trâm quay: Hình ảnh gân dạng dài và duỗi ngắn dầy lên, bao gân dầy, có dịch quanh gân. - Làm thêm các xét nghiệm cơ bản (đƣờng máu, chức năng gan, thận ). c) Chẩn đoán xác định Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Triệu chứng đau chói vùng mỏm trâm quay và test Finkelstein dƣơng tính là bắt buộc phải có để chẩn đoán xác định bệnh. Cũng cần đánh giá các yếu tố nguyên nhân hay yếu tố nguyên nhân gây bệnh nhƣ tiền sử nghề nghiệp, chấn thƣơng vùng cổ bàn tay, các bệnh khớp kèm theo nhƣ viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp. Có thể sử dụng thêm siêu âm vùng mỏm trâm quay ở cơ sở y tế có điều kiện d) Chẩn đoán phân biệt - Viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay. - Thoái hóa khớp gốc ngón tay cái. - Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và dài. - Chèn ép nhánh nông thần kinh quay. 4. ĐIỀU TRỊ 4.1. Nguyên tắc chung - Kết hợp nhiều phƣơng pháp điều trị: Không dùng thuốc, dùng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, ngoại khoa. - Dự phòng bệnh tái phát: Loại bỏ các yếu tố nguy cơ, chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý, chú ý tƣ thế lao động đúng 4.2. Điều trị cụ thể a) Các phƣơng pháp không dùng thuốc - Giảm hoặc ngừng vận động cổ tay và ngón tay cái (thƣờng 4 - 6 tuần). - Trƣờng hợp sƣng đau nhiều nên dùng băng nẹp cổ tay và ngón cái liên tục trong 3 - 6 tuần ở tƣ thế cổ tay để nguyên, ngón cái dạng 45 độ so với trục xƣơng quay và gấp 10 độ. - Chƣờm lạnh 174
56. - Điều trị bằng sử dụng laser màu, siêu âm, xung điện kích thích thần kinh qua da (TENS – transcutaneous elactrical nerve stimulation) để giảm đau, chống viêm b) Dùng thuốc - Thuốc chống viêm không steroid bôi tại chỗ : thuốc diclofenac dạng bôi: bôi 2-3 lần/ngày - Thuốc giảm đau: acetaminophen (Paracetamol): 0,5g x 2-4 viên /24h - Thuốc chống viêm không streroid đƣờng uống. Dùng một trong các loại thuốc sau: diclofenac 50mg x 2 viên/24h; meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h; celecoxib 200 mg x 1 – 2 viên/24h - Tiêm corticoid trong bao gân De Quervain. Cần tránh tiêm vào mạch máu. Do vậy tốt nhất là nên tiêm corticoid dƣới hƣớng dẫn của siêu âm do tính chính xác, độ an toàn cao. Chỉ các bác sĩ đƣợc đào tạo chuyên khoa khớp mới đƣợc tiêm corticoid trong bao gân vì có nguy cơ đứt gân khi tiêm vào gân hay nhiễm trùng. Các chế phẩm: + Hydrocortison acetat là loại tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn. Liều cho 1 lần tiêm trong bao khớp 0,3ml. Tiêm không quá 3 lần cho mỗi đợt điều trị. + Methyl prednisolon acetat là loại tác dụng kéo dài, liều dùng 0,3 ml/1 lần, mỗi đợt tiêm 2 lần. Mỗi năm không quá 3 đợt. + Betamethasone (tên đầy đủ: betamethasone pripionate): Liều dùng 0,3ml/1 lần tiêm. c) Điều trị ngoại khoa Chỉ áp dụng khi tất cả các biện pháp trên không hiệu quả. Can thiệp phẫu thuật tạo ra nhiều không gian hơn cho gân hoạt động để gân không cọ xát vào đƣờng hầm. Sau mổ, có thể tham gia phục hồi chức năng. Sau khi cắt chỉ, tập các bài tập chủ động để tăng dần biên độ và sức mạnh của các cơ. 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Hội chứng De Quervain đa số diễn biến từ từ và kéo dài; triệu chứng thƣờng không rầm rộ. Đôi khi bệnh nhân chỉ đau và hạn chế vận động nhẹ. Tuy nhiên bệnh ảnh hƣởng nhiều đến khả năng lao động, sinh hoạt hàng ngày của ngƣời bệnh, làm giảm năng suất lao động, đặc biệt là khi làm các động tác cần đến hoạt động tinh tế của bàn tay. 175
57. 6. PHÒNG BỆNH - Tránh các hoạt động bàn tay, cổ tay lập đi lập lại trong thời gian dài; cần xen kẽ thời gian nghỉ ngơi hợp lý. Cũng cần tập luyện cho gân dẻo dai qua những bài tập cho gân khớp vùng cổ tay. - Không nên xoa bóp thuốc rƣợu, dầu nóng vì dễ làm tình trạng viêm nặng thêm. Không nên nắn bẻ khớp vì sẽ làm tổn thƣơng thêm gân khớp. - Ngoài ra, nên có chế độ ăn đầy đủ sinh tố, đặc biệt ở phụ nứ khi mang thai hay sau khi sinh. Ở ngƣời lớn tuổi, nên bổ sung thêm calci, dùng sữa và các sản phẩm của sữa (sữa chua, phomat). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Carlton A. William W; “Corticosteroid Injection for Treatment of de Quervain‟s Tenosynovitis” A Pooled Quantitative Literature Evaluation,2003 ; p1- 3 2 Cyriac Peters - Veluthamaningal, Winters JC; “Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for de Quervains”; 2009; p1- 8 3 M, Moghazy K; “Ultrasonographic diagnosis of the de Quervain‟s tenosynovitis”; Ann Rheum Dis 2002; p61:1034-5. 4 Peters-Veluthamaningal C, Windt DA; “Corticosteroid injection for de Quervain's tenosynovitis”; Cochrane Database Syst Rev, 2009:CD005616. 5 Seyed A.M, Seyed A.A; “ Methylprednisolone Acetate Injection Plus Casting Versus Casting Alone for the Treatment ofde Quervain‟s Tenosynovitis23”; December 2008; p270 -275. 176