›
›

Bài giảng Hệ thần kinh - Lê Hồng Thịnh

pdf 66 trang phuongnguyen 5580
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Hệ thần kinh - Lê Hồng Thịnh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_he_than_kinh_le_hong_thinh.pdf

Nội dung text: Bài giảng Hệ thần kinh - Lê Hồng Thịnh

  1. HỆ THẦN KINH DR LÊ HỒNG THỊNH EMAIL: LHT28388@GMAIL.COM 0945.904.456 www.trungtamtinhoc.edu.vn
  2. NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỆ THẦN KINH (TK) 2. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3. LIỆT MẶT NGOẠI BIÊN www.trungtamtinhoc.edu.vn
  3. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG & NGOẠI BIÊN 1. Mơ TK gồm • Các TB chuyên biệt gọi là nơron (NEURON): vai trị là tiếp nhận, biến đổi, lưu trữ thơng tin, truyền đi các xung động TK. • Các TB nâng đỡ gọi là tế bào TK đệm (TB vỏ bao, TB schwann, TB biểu mơ nội tủy, TB sao, TB ít nhánh, vi bào đệm) 2. Cĩ 3 hệ TK: • Trung ương: não bộ và tủy gai • Ngoại biên: cĩ 31 đơi dây TK gai sống tách ra từ tủy gai, và 12 đơi dây TK sọ tách ra từ thân não. • TK thực vật: giao cảm và phĩ giao cảm www.trungtamtinhoc.edu.vn
  4. TẾ BÀO NEURON Cấu trúc Đặc điểm Nhân (nucleus) Lớn, sáng THÂN NEURON Ty thể, thể Nissl, bộ Bào quan máy Golgi, SỢI NHÁNH Nhiều sợi, dẫn truyền (dendrite) – TK từ đầu sợi nhánh huớng tâm đến thân nơron. CÁC NHÁNH Tận cùng phình lên gọi là cúc tận cùng (axon SYNAP được xem là khớp thần kinh, 1 SỢI TRỤC terminal), bên trong cĩ (axon) – ly tâm đảm bảo dẫn truyền xung động nhiều túi nhỏ gọi là túi giữa 2 nơron, SYNAP giữa nơron–tế bào cơ www.trungtamtinhoc.edu.vn
  5. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  6. TB Thần kinh đệm • Khơng dẫn truyền xung TK, nhưng quan hệ chặt chẽ với nơron • Cĩ khả năng sinh sản (nơron thì khơng) • Là các TB cĩ vai trị nâng đỡ: nuơi dưỡng, bảo vệ nơron • Chiếm 150-850 tỷ, gấp 5 lần số neuron. • Nhiều loại: TB vỏ bao, TB schwann, TB biểu mơ nội tủy, TB sao, TB ít nhánh, vi bào đệm www.trungtamtinhoc.edu.vn
  7. Hệ TK TK trung TK ngoại TK thực ương biên vật 12 đơi Giao Não bộ TK sọ cảm TK gai Phĩ giao Tủy gai sống cảm www.trungtamtinhoc.edu.vn
  8. Hệ TK trung ương và ngoại biên www.trungtamtinhoc.edu.vn
  9. Hệ thần kinh trung ương Não bộ Trung Trám não Đại não não Hành não Gian não Cầu não Đoan não Tiểu não Não thất IV www.trungtamtinhoc.edu.vn
  10. Trám não * Bao gồm : - Hành não - Cầu não Cầu não - Tiểu não Hành não Tiểu não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  11. Hành não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  12. Cầu não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  13. Thùy nhộng Tiểu não * Gồm cĩ: - Thùy nhộng - Hai bán cầu tiểu não * Chất xám: vỏ tiểu não, gồm các thân nơron *chất trắng: nằm giữa, gồm các sợi thần kinh , xen kẻ nhau Bán cầu tiểu não tạo hình ảnh giống cành cây: cây sống tiểu não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  14. Tiểu não (trong hố sọ sau) www.trungtamtinhoc.edu.vn
  15. Não thất IV • Não thất IV (khoang dịch, trước tiểu não, sau hành-cầu não) www.trungtamtinhoc.edu.vn
  16. Trung não • Cuống đại não • Mái trung não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  17. ĐẠI NÃO (gian não & đoan não) • Gian não – Đồi não: đồi thị, trên đồi, sau đồi, dưới đồi – Hạ đồi: chi phối hệ TK tự chủ • Đoan não: 2 bán cầu đại não (trái, phải), mỗi bên gồm nhiều thùy • Thùy trán • Thùy thái dương • Thùy đỉnh • Thùy chẩm • Thùy đảo www.trungtamtinhoc.edu.vn
  18. Bán cầu não trái www.trungtamtinhoc.edu.vn
  19. Gian não Đồi thị Thể tùng Vùng hạ đồi Lồi não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  20. ĐOAN NÃO HÌNH THỂ NGỒI: MẶT TRÊN NGỒI MẶT DƯỚI MẶT TRONG www.trungtamtinhoc.edu.vn
  21. ĐOAN NÃO MẶT TRÊN NGỒI: RÃNH TRUNG TÂM (ROLANDO) RÃNH ĐỈNH THÙY ĐỈNH CHẨM NGỒI THÙY TRÁN THÙY CHẨM THÙY THÁI DƯƠNG KHUYẾT TRƯỚC CHẨM RÃNH BÊN www.trungtamtinhoc.edu.vn
  22. Tóm lược một số vùng chức năng của vỏ đại não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  23. Hệ thống não thất (Nhìn nghiêng) www.trungtamtinhoc.edu.vn
  24. Hệ thống não thất (Nhìn từ trước) www.trungtamtinhoc.edu.vn
  25. Dịch Não – tủy www.trungtamtinhoc.edu.vn
  26. TỦY Hình thể ngồi GAI * Hình trụ dẹt, dài ~ 45 cm * Nằm trong ống sống, ngang mức đốt sống C1 L2 * Cĩ 2 chổ phình: phình cổ và phình thắt lưng www.trungtamtinhoc.edu.vn
  27. Hình thể ngồi tủy gai TỦY * Từ tủy gai mọc ra 31 đơi GAI dây thần kinh gai (sống). - Phần tủy cổ (C): 8 đơi - Phần tủy ngực (T) : 12 - Phần tủy thắt lưng (L): 5 - Nĩn tủy: 5 đơi dây TK cùng và 1 đơi dây TK cụt www.trungtamtinhoc.edu.vn
  28. Tủy gai – Hình thể ngồi www.trungtamtinhoc.edu.vn
  29. Tủy gai – Thiết đồ ngang Chất xám Ống trung tâm Rãnh giữa sau Chất trắng Hạch gai TK. gai Khe giữa-trước www.trungtamtinhoc.edu.vn
  30. Cung phản xạ (phản xạ tủy gai) www.trungtamtinhoc.edu.vn
  31. HỆ THẦN KINH NGOẠI BIÊN Bao gồm: * 12 đơi dây thần kinh sọ * 31 đơi dây thần kinh gai (sống) www.trungtamtinhoc.edu.vn
  32. 12 ĐƠI DÂY THẦN KINH SỌ - mọc ra từ mặt ngồi của não bộ - được gọi theo tên riêng hoặc đánh số LA MÃ từ I đến XII - chi phối chủ yếu cho vùng đầu-mặt - chia làm 3 loại: cảm giác, vận động và hổn hợp www.trungtamtinhoc.edu.vn
  33. 12 đơi dây TK sọ • Cảm giác: I, II, VIII • Vận động: II, IV, VI, VII, XI, XII • Hỗn hợp: V, IX, X Tên Dây TK Tên Dây TK I Mũi (khứu giác) VII Mặt II Mắt (thị giác) VIII Tiền đình-ốc tai III Vẫn nhãn IX Thiệt hầu (Lưỡi-hầu) IV Rịng rọc X Lang thang V Sinh ba XI Phụ VII Vận nhãn ngồi XII Hạ thiệt www.trungtamtinhoc.edu.vn
  34. Dây TK Tên TK Chức năng I Mũi (khứu giác) Ngửi II Mắt (thị giác) Nhìn III Vận nhãn IV Rịng rọc Vận động mắt (mở, nhắm, liếc ) VI Vận nhãn ngồi Sinh ba Cảm giác cho da mắt, hàm trên, hàm dưới V (V1,V2,V3) vận động các cơ nhai. Vận động các cơ bám da mặt, VII Mặt Cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi www.trungtamtinhoc.edu.vn
  35. Dây TK Vị trí Chức năng VIII Tiền đình-ốc tai Giữ thăng bằng – thinh giác VĐ. các cơ hầu, IX Thiệt hầu (Lưỡi-hầu) CG vị giác 1/3 sau lưỡi (rễ lưỡi) • VĐ hầu-thanh quản, X Lang thang • Sợi đối giao cảm của các tạng ở ngực và bụng (trừ niệu-sinh dục) XI Phụ VĐ. cơ thang & cơ ức-địn-chũm XII Hạ thiệt VĐ. Cơ lưỡi www.trungtamtinhoc.edu.vn
  36. HỆ THẦN KINH TỰ CHỦ  * Hai phần: giao cảm, đối giao cảm  * Điều khiển các hoạt động khơng chịu sự kiểm sốt thường xuyên của ý thức: – Nhịp tim - Huyết áp – Hơ hấp - Bài tiết các tuyến – Tiêu hố  * Cĩ thể chịu tác động của ý nghĩ và cảm xúc * Kiểm soát hoạt động của các cơ trơn, cơ tim & các tuyến, các tạng www.trungtamtinhoc.edu.vn
  37. Sơ đồ cấu trúc của Hệ TKTC Trung khu Hạch đối giao cảm Sợi tiền hạch Cơ quan đáp ứng Sợi hậu hạch Hạch giao cảm www.trungtamtinhoc.edu.vn
  38. Các sợi đối Các sợi giao cảm cĩ giao cảm cĩ trung khu từ đoạn tủy trung khu từ T1-L3. thân não & đoạn tủy S2- Chất dẫn truyền thần S4. kinh: Noradrenaline Chất dẫn truyền thần kinh: Acethyl- choline www.trungtamtinhoc.edu.vn
  39. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  40. THẦN KINH GAI SỐNG • Cĩ 31 đơi: – Cổ (C) : 8 – Ngực (T) : 12 – Thắt lưng (L) : 5 – Cùng (S) : 5 – Cụt : 1 www.trungtamtinhoc.edu.vn
  41. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  42. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  43. MỘT SỐ BỆNH HỆ THẦN KINH www.trungtamtinhoc.edu.vn
  44. 1. ĐỘNG KINH -Động kinh là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương theo từng cơn do sự phĩng điện đột ngột, quá mức của các neuron cơn xuất hiện đột ngột và tự thối lui, thời gian cơn kéo dài ngắn từ vài giây đến vài phút, cơn cĩ tính chất định hình (cơn sau giống cơn trước), mất ý thức. - Nguyên nhân động kinh: khơng cĩ nguyên nhân, di truyền, sang chấn sọ não, u não, bệnh lý mạch máu não - Điều trị: Điều trị nội khoa là cơ bản, chủ yếu là dùng thuốc uống nhằm mục đích cắt cơn động kinh càng sớm càng tốt www.trungtamtinhoc.edu.vn
  45. 2. ĐỘT QUỴ NÃO (tai biến mạch máu não) - Tai biến mạch máu não: tình trạng mất đột ngột chức năng của não, tồn tại quá 24 giờ hoặc chết trước 24 giờ, khơng do chấn thương - chẩn đốn: Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT- scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) - Cĩ 2 loại : + Thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu não +Xuất huyết não: - Tr/chứng: đột ngột liệt nữa người, mất ý thức, mất cảm giác, nơn vọt, liệt mặt, mất ngơn ngữ, méo miệng, www.trungtamtinhoc.edu.vn
  46. - Nguyên tắc điều trị: + Duy trì chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý: giữ thơng đường thở, nhịp tim, huyết áp + chống phù não: nằm đầu cao, truyền dịch + theo thể bệnh: xuất huyết cầm máu, co mạch ; nhồi máu tiêu huyết khối, tăng tuần hồn não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  47. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO MỜI CÁC NHĨM LÊN TRÌNH BÀY - Nhĩm 1: Nguyên nhân của tai biến MM não, Triệu chứng của tắc MM não - Nhĩm 2: Vỡ MM não, nguyên nhân và triệu chứng, tiến triển. - Nhĩm 3: Điêu trị TBMM não - Nhĩm 4: Triệu chứng và tiến triển của liệt mặt ngoại biên. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  48. Stroke (đột quỵ) = TBMMN • Là tổn thương não, màng não đột ngột do vỡ / tắc MM não www.trungtamtinhoc.edu.vn
  49. NGUYÊN NHÂN • Tắc mạch • Vỡ Mạch www.trungtamtinhoc.edu.vn
  50. Tắc Mạch 1. Xơ vữa mạch 2. Xơ cứng 3. Cục máu đơng mạch di chuyển gây tắc mạch 4. Thuyên tắc do • Mảng xơ vữa bĩng hơi (khí) khi tiêm truyền • Mảng xơ vữa liên kết tiểu cầu, hồng cầu tạo cục máu đơng gây bít tắc www.trungtamtinhoc.edu.vn
  51. VỠ MẠCH (Xuất huyết não) 1. Cao huyết áp phình mạch căng vỡ 2. Xơ vữa ĐM mảng xơ vữa gây vỡ MM não 3. Bệnh ưa chảy máu (hemophilia) thiếu yếu tố đơng máu VIII/ IX rối loạn đơng máu 4. Bạch cầu cấp Thiếu HC, Tiểu cầu 5. Bệnh hemoglobin giảm tạo Hb 6. XH giảm tiểu cầu giảm tiểu cầu khơng cầm máu www.trungtamtinhoc.edu.vn
  52. TRIỆU CHỨNG of Tắc MM não GĐ Biểu hiện • Từ từ, nhiều năm, nhức đầu, hoa mắt, chĩng mặt, dị cảm thống qua. • Giảm vận động tay chân, chân tay giơ lên khĩ khăn Khởi • Rối loạn cảm giác tay chân: các ngĩn tê bì như kiến bị/ đau như kim Phát châm. • Nĩi khĩ/ nĩi ngọng. • Liệt mềm, sau đĩ liệt cứng, liệt nữa người, chân tay khơng tự chủ cử động. • Tính chất: liệt đều nhưng khơng hồn tồn, mặt và chi trên trội hơn. Liệt • Cĩ thể hơn mê nhẹ, ú ớ Rối loạn (RL) ý thức • Cấu véo ko biết đau RL cảm giác • Trương lực cơ & phản xạ gân xương tăng RL phản xạ • Thay đổi tính tình, cười nĩi vơ duyên cớ RL tinh thần Triệu chứng giảm dần Lui Bệnh Để lại di chứng: Liệt nữa người, RL Thần Kinh, RL tinh thần www.trungtamtinhoc.edu.vn
  53. VỠ MM NÃO (xuất huyết não) NGUYÊN NHÂN YẾU TỐ THUẬN LỢI • Tăng huyết áp • Sinh hoạt cơ thể khơng điều độ • Dị dạng MM não (u • Sinh hoạt cơ thể quá mức (ăn uống mạch, phình ĐM) quá no say) • Lao động trí ĩc gắng sức • Tinh thần căng thẳng www.trungtamtinhoc.edu.vn
  54. TRIỆU CHỨNG of Vỡ MM não • Sau gắng sức đột ngột hoa mắt chĩng mặt, nhức đầu dữ dội vùng trán, gáy, 2 bên thái dương + nơn ĩi, mặt tái, sau vài phút cĩ thể hơn mê. • BN khơng đáp ứng: gọi, cấu véo • RLTK: liệt nữa người, yếu tay chân, bàn chân xoay ngồi • RL cơ trịn: tiêu tiểu ko tự chủ • RL phản xạ: phản xạ gân xương mất, phản xạ Babinski (+), tồn thân mềm nhũn. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  55. TRIỆU CHỨNG of Vỡ MM não (tt) • RL TK Thực vật: mạch chậm, HA tăng, mơi tím tái, nhiệt độ giảm • RL nhịp thở: thở kiểu Kussmaul hoặc Cheyne Syokes • RL tim mạch • Cĩ biểu hiện co giật tay chân • Di chứng: liệt nửa người/ RL vận mạch, RL cảm giác, RL ngơn ngữ, RL tinh thần, hành vi tác phong. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  56. Tiến triển sau tai biến Giai đoạn Biểu hiện • Hơn mê sâu, mặt tái nhợt, RL nhịp thở kiểu Cheyne stokes • Tim đập yếu, loạn nhịp, mạch chậm khĩ bắt, Sốt cao 40-41, HA giảm 48 h đầu • Phản xạ nuốt giảm, giãn đồng tử, phản xạ gân xương giảm/ mất. • Phản xạ Babinski (+) (dương tính) Liệt • Triệu chứng giảm dần, cĩ thể Xuất huyết tái phát, cĩ khối máu tụ nội sọ, cĩ hội mềm chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu về khuya, nơn vọt sáng sớm/khi đĩi, táo (2-3 2 tuần bĩn, phù gai thị) tiếp theo tuần) • Nhiễm trùng phổi (ứ đọng dịch), Nhiễm trùng niệu (đặt sonde tiểu) • Loét da do tì đè (vùng lưng, mơng) Tuần 4 Nếu sống để lại di chứng nặng nề, liệt nửa người, rối loạn tâm thần, trí tuệ giảm, trở đi động kinh, Parkinson. • Tăng trương lực cơ, phản xạ gân xương tăng Liệt Cứng • Tiến triển đến một mức độ nhất định sẽ tạo ra co cứng cơ khớp, dây chằng. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  57. 1 số thuật ngữ • thì tăng biên độ: nhiều lần thở với biên độ tăng dần; Thở • thì giảm biên độ: nhiều lần thở với biên độ giảm dần; Cheyne – • thì ngừng thở một thời gian; Stokes tiếp tục các chu kì trên. (3 thì) Xảy ra ở giai đoạn cuối của suy thận, làm giảm tưới máu trung tâm hơ hấp ở hành não. Thở thì hít vào sâu; dừng thở; thở ra ngắn và rên rỉ; dừng thở kussmaul (4 thì) và tiếp tục các chu kì như trên; gặp trong hơn mê đái tháo đường. • Phản xạ gân gĩt Phản xạ gân xương • Phân xạ cơ tam đầu cánh tay, • PX cơ tứ đầu đùi (phiá trên gối), PX cơ bụng, . www.trungtamtinhoc.edu.vn
  58. Xử trí khi gặp người đột quỵ • Bất động tồn thân, khơng đẩy lăn qua lăn lại, khơng xoa bĩp, khơng thoa dầu giĩ. • Đặt người bệnh nằm trên 1 ván cứng, chuyển đến cơ sở y tế gần nhất • Thời gian vàng cấp cứu: 3 giờ • Khơng cho ăn uống, kể cả nước đường, cháo, sữa. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  59. Chăm sĩc BN tại nhà sau TBMMN Nếu BN cịn nằm 1 chỗ Người nhà phải giúp thay đổi tư thế 3 giờ để chống loét, Mỗi lần lật người, cần xoa rượu, cồn/ phấn rơm vào lưng, mơng và trị trí tì đè. Tập luyện, Khi cho ăn uống cao cao gối sau lưng, tư thế nửa nằm nữa ngồi sinh hoạt Nếu BN cử động được, tùy mức độ, cần cĩ kế hoạch luyện tập Phục hồi chức năng phù hợp Ăn đủ chất,cân đối, ăn mềm, dễ tiêu (sữa, súp, cháo, nước trái cây tươi) Chế độ ăn Kiêng chất béo, chất (+) như rượu bia thuốc lá, hạn chế dung muối Thuốc chống tăng huyết áp, và tùy bệnh cảnh cụ thể. Điều trị Kết hợp châm cứu, vật lý trị liệu. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  60. LIỆT MẶT NGOẠI BIÊN • Là 1 hội chứng, do tổn thương dây TK sọ số VII giảm/ mất vận động cơ mặt. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  61. www.trungtamtinhoc.edu.vn
  62. Triệu chứng Vận động • Bộ mặt đờ đẫn, nhìn mất cân đối • Trương lực cơ giảm bên liệt mép xệ xuống Lúc • Mắt nhắm khơng kín, khe mắt bên liệt rộng hơn bên lành nghỉ • Lơng mày bên liệt hạ thấp xuống ngơi • Mất Rãnh mũi má bên liệt, nhân trung lệch sang bên lành • Nước bọt hay chảy ra ở mép bên liệt, ăn uống rơi vãi thức ăn/ đọng lại bên liệt • Khi BN chủ động nhai, thì liệt mặt càng rõ hơn • Khi nhìn ngước lên trời, nếp nhăn trán bên liệt mờ / ko cĩ • Nhe răng cười, miệng méo, lệch sang bên lành Lúc • Khĩ khăn khi huýt sáo, khi chúm mơi/ miệng để thổi lửa. nhai • Má bên liệt khơng phồng lên được • Khi kêu BN thè lưỡi: lệch lưỡi về bên lành • Mắt nhắm khơng kín (dấu Charles-Bell) www.trungtamtinhoc.edu.vn
  63. Triệu chứng phản xạ Phản xạ Thực hiện Biểu hiện ở BN liệt mặt Phản xạ (2 mắt mở nhìn thẳng): Bị liệt dây VII, phản xạ mũi mi thầy thuốc gõ ngĩn tay vào gốc mũi BN, khơng đều, mắt bên liệt Bình thường: sẽ nhắm 2 mắt lại nhắm chậm hơn Phản xạ Khi thầy thuốc vỗ tay lớn đột ngột phía Mắt bên liệt nhắm chậm xốy ốc sau tai BN, bình thường: 2 mắt nhắm lại hơn mi mắt • Nếu BN liệt VII ngoại biên cả 2 bên mặt vẫn cân đối, nhưng ko biểu hiện được tình cảm, 2 mắt xệ xuống, cĩ dấu Charles-Bell cả 2 bên www.trungtamtinhoc.edu.vn
  64. Triệu chứng về cảm giác • CG ngồi da vẫn khơng bị RL, dù cĩ 1 số BN cảm thấy tê cứng nữa mặt. • CG sâu RL nhẹ: khi dùng ngĩn tay ấn/ rung âm thoa • Đơi khi mất vị giác 2/3 trước lưỡi bên liệt (nếm đường, muối) • Một số tăng thính lực bên liệt do dây TK chỉ huy cơ bàn đạp (tai) bị kích thích www.trungtamtinhoc.edu.vn
  65. TIẾN TRIỂN • Liệt VII ngoại biên đơn thuần tự khỏi 70-80% sau 2-9 tuần. Nếu kéo dài lâu hơn cĩ thể để lại di chứng. • Di chứng: méo nhẹ/ co cứng nửa mặt • Nhăm mắt ko kín dễ viêm giác mạc, khơ mắt, mù lịa • Liệt mềm chuyển sang cứng (thối hĩa TK VII) www.trungtamtinhoc.edu.vn
  66. Điều trị Nguyên nhân • Viêm nhiễm dùng kháng sinh, chống viêm, vitamin 3B (B1,B6,B12 liều cao) • Khối u: phẫu thuật • Điều trị 1 số nguyên nhân khác Điều trị Phục hồi chức năng • Sớm, từ từ, nhẹ nhàng, tránh kích thích mạnh, kết hợp điều trị bảo vệ mắt. www.trungtamtinhoc.edu.vn