Bài giảng Giới thiệu môn giải phẫu bệnh học

102 trang phuongnguyen 6241

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Giới thiệu môn giải phẫu bệnh học", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bai_giang_gioi_thieu_mon_giai_phau_benh_hoc.pdf

Nội dung text: Bài giảng Giới thiệu môn giải phẫu bệnh học

1 GIỚI THIỆU MÔN GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Mục tiêu học tập 1. Trình bày được nội dung và đặc điểm của môn giải phẫu bệnh học 2. Nêu được 5 phương pháp chính của giải phẫu bệnh 3. Nêu được giá trị của phương pháp tế bào họcvà kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ I. ÐỊNH NGHĨA Giải phẫu bệnh học là khoa học về các tổn thương, hay nói một cách cụ thể hơn , mổ xẻ phân tích các bệnh tật về mặt hình thái cũng như cơ chế. Do đó ở nhiều nước người ta không gọi là giải phẫu bệnh học mà gọi ngắn gọn là bệnh học gồm cả mô bệnh lẫn tế bào bệnh. Tổn thương là những biến đổi gây nên do bệnh tật, biến đổi không chỉ về hình thái mô tả được qua các giác quan, mà cả về hóa học, men học, hiển vi điện tử học, v.v biểu hiện bằng những rối loạn chức năng. Hình thái là những đặc điểm phát hiện và mô tả được qua sự quan sát của các giác quan, căn bản là con mắt, nhưng cũng có thể là những giác quan khác. khi nhìn bằng mắt thường thì gọi là đại thể. Nhìn với kính hiển vi thì gọi là vi thể . Với kính hiển vi điện tử thì gọi là siêu vi thể. II. QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN CỦA MÔN GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Giải phẫu bệnh học, như mọi chuyên khoa không thể tách rời khỏi y học trong nước cũng như thế giới. 1. Giai đoạn y học kinh nghiệm ( trước năm 1850) là giải phẫu bệnh chỉ mô tả mà không hiểu ý nghĩa của tổn thương. 2.Giai đoạn giải phẫu bệnh học bệnh căn (từ 1850 -1900) bắt đầu tìm ra nguyên nhân và cơ chế của các tổn thương. 3.Giai đoạn giải phẫu bệnh học kinh điển (1900 -1950) với các phương pháp cắt nhuộm thông thuờng và kính hiển vi quang học. 4.Giai đoạn giải phẫu bệnh học hiện đại (từ 1950 cho đến nay) thăm dò sâu sắc bằng những phương pháp hiện đại như mô hóa học miễn dịch, kính hiển vi điện tử kết hợp với sự định vị, dẫn đường của siêu âm, CT, MRI. III.NỘI DUNG CỦA MÔN GIẢI PHẪU BỆNH Kinh điển người ta chia giải phẫu bệnh học ra hai phần: 1. Giải phẫu bệnh học đại cương học những tổn thương chung cho mọi bệnh tật mọi cơ quan, bao gồm những nhóm bệnh căn: -Viêm -U hay bướu -Chuyển hóa, dinh dưỡng, nội tiết, miễn dịch. -Bệnh di truyền, bẩm sinh. 2.Giải phẫu bệnh học bộ phận hay cơ quan Học những tổn thương riêng của từng cơ quan, bộ máy như bộ máy hô hấp , tiêu hóa, bộ máy thần kinh v.v mà những bệnh cũng chỉ nằm trong bốn nhóm bệnh căn bản của giải phẫu bệnh đại cương. IV.PHƯƠNG PHÁP CỦA GIẢI PHẪU BỆNH HỌC
2 1. Phương pháp đại thể 2. Phương pháp vi thể bao gồm tế bào học và mô bệnh học 3. Phương pháp h óa mô, hóa tế bào 4. Phương pháp men học, miễn dịch học V. ÐẶC ÐIỂM CỦA MÔN GIẢI PHẪU BỆNH HỌC -Tính cụ thể: cơ sở "vật chất" của bệnh tật là những tổn thương được mô tả rõ ràng, đầy đủ. -Tính chính xác khó sai lầm, từ vị trí phát hiện do mắt thường đến những chi tiết trông thấy qua kính hiển vi, -Tính khách quan: thường ít bị các suy nghĩ chủ quan làm sai lạc. -Tính tổng hợp: đầy đủ khi khám nghiệm tử thi một cách toàn diện, hoặc khi phân tích những thông tin vi thể và những thông tin khác của lâm sàng và cận lâm sàng, để đi đến một kết luận dứt khoát. V. GIỚI THIỆU VỀ PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC VÀ KỸ THUẬT CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ 1. Ðịnh nghĩa Phương pháp tế bào học là một khoa học về hình thái tế bào ứng dụng vào việc phát hiện và chẩn đoán bệnh. 2.Các phương pháp xét nghiệm tế bào học Chẩn đoán tế bào bệnh học gồm có các phương pháp sau: 2.1. Tế bào học bong (Cytologie exfotiative) Nhằm xét nghiệm tế bào ở các dịch, chất tiết của cơ thể ví dụ dịch màng phổi, màng tim, màng bụng v.v Các chất dịch này thường được quay ly tâm, sau đó lấy cặn để phết lên lam kính, sau đó cố định, nhuộm và đọc. 2.2. Xét nghiệm tế bào học bằng phương pháp áp (apposition) Thường áp dụng với các tổn thương hở ở da, niêm mạc mà tay có thể tiếp cận được. ví dụ cổ tử cung, niêm mạc miệng, môi. 2.3. Xét nghiệm tế bào học bằng phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Ðược áp dụng với hầu hết các khối hoặc tổ chức mà kim có thể với tới. Trong 3 phương pháp nói trên, phương pháp tế bào học chọc thường được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất. 3. Giá trị phục vụ của phương pháp Ðể đánh giá vấn đề này, hội nghị các chuyên gia hàng đầu thế giới về phát hiện ung thư 1968 tại Genève ghi nhận: - Ưu điểm: + Ðơn giản: thực hiện được nhanh chóng, dễ dàng với phương tiện tối thiểu, ít gây khó chịu. có thể áp dụng rộng rãi ở bất kỳ tuyến y tế nào với độ an toàn cao. + Nhậy: có khả năng phát hiện bệnh sớm với tỷ lệ âm tính giả thấp, kết quả rõ ràng. + Ðáng tin cậy: bởi tỷ lệ (+) giả thấp. + Có hiệu suất: áp dụng cho nhiều bệnh ở nhiều vị trí khác nhau. + Tiết kiệm: ít tốn công , của, thời gian, chi phí( Chỉ bằng 1% của mô bệnh học ), ít tốn bệnh phẩm. - Nhược điểm: So với sinh thiết thì chọc hút tế bào bằng kim nhỏ:
3 + Rất khó lấy bệnh phẩm ở nhừng tổn thương xơ cứng. + Không cho biết đặc điểm cấu trúc mô học của tổn thương. + Nếu kỹ thuật không chuẩn xác, những tế bào dễ bị tổn thương khi ngoáy kim hoặc dàn phiến đồ quá mạnh làm tế bào bị vỡ, bào tương tan rã tạo ra những hình ảnh thoái hóa giả tạo. Dưới đây là bảng so sánh giữa các phương pháp: ∆ (+) ∆ (± ) ∆ sai( -) Lâm sàng 30-35% 40-45% 25-30% Tế bào học 85-87% 10-12% 3-7% Mô bệnh học 86-88% 7-10% 6-8% Trong nghiên cứu khoa học, chẩn đoán của giải phẫu bệnh còn được coi như tiêu chuẩn vàng (gold standard). 4. Kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Ðây là kỹ thuật được sử dụng phổ biến ở nước ta trong khoảng 2 chục năm trở lại đây 4.1.Chỉ định Chỉ định chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất rộng rãi cho mọi tổn thương dạng u, viêm ở các cơ quan như mô mềm, xương, khớp, hạch cũng như các cơ quan nội tạng như phổi ,gan, thận v.v 4.2.Chống chỉ định Hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối, chỉ không nên làm khi: -bệnh nhân có cơ địa dễ bị chảy máu, máu lâu đông(đối với khối u nội tạng) -Bệnh nhân đang ở trạng thái nguy kịch: cao huyết áp nặng, đau thắt ngực, sốt cao do nhiễm trùng, nhiễm độc. Cần thận trọng trong các trường hợp sau: -Bệnh nhân có trạng thái hoặc cơ địa thần kinh nhạy cảm, dễ bị kích thích. -Do vị trí đặc biệt của tổn thương dễ gây choáng như: tinh hoàn, đầu núm vú 4.3.Khả năng tai biến: trên thực tế tai biến rất ít gặp -Choáng nhẹ nhất thời: 1% -Chảy máu nhẹ 10%( tương đương tiêm bắp) . -Di căn ung thư : tương đương với thăm khám thông thường. 4.4.Dụng cụ và phương tiện: -Bơm tiêm: tốt nhất là loại 20 ml -Kim tiêm: chọn độ dài thích hợp vị trí của tổn thương Ngoài ra dụng cụ còn có lam kính, pice, bông cồn70 độ, ống nghe, máy đo huyết áp. thuốc trấn tĩnh, thuốc tê. 4.5.Thủ tục cần thiết trước khi tiến hành lấy bệnh phẩm -Nghiên cứu kỹ hồ sơ bệnh án, lưu ý đến tuổi, giới. -Khám kỹ vùng tổn thương -Giải thích tính chất an toàn và nhẹ nhàng của xét nghiệm 4.6.Chọc hút lấy bệnh phẩm - Khử trùng như thường lệ - Gây tê: hầu hết không cần thiết trừ trường hợp cá biệt u ở tinh hoàn, họng. Ðối với trẻ nhỏ không giải thích được, phản ứng mạnh, nên dùng thuốc trấn tĩnh trước 30 phút.
4 Thường chọn đường đi ngắn nhất đi đến tổn thương, chọc vuông góc. Kim đi vào khối u đoạn càng dài càng tốt nhưng không được xuyên qua. Khi đi vào trung tâm tổn thương , hút mạnh bơm tiêm 3-4 lần, duy trì ở áp lực âm trong khi đưa kim lên xuống hoặc xoay về các phía để hút bệnh phẩm, khi thấy bệnh phẩm đi vào đốc kim thì giảm dần áp lực bơm tiêm, rút nhanh kim ra.Nếu chọc trắng, thay đổi bơm kim tiêm, chọc lại ở vị trí khác. Chất hút ra rất đa dạng: đặc,lỏng, hoặc là dịch lẫn máu và một mảnh tổ chức.û : Dựa trên bệnh phẩm lấy được, bằng mắt thường, ta có thể hướng về nguyên nhân gây bệnh ở mức độ nhất định. -Cố định tiêu bản: Tốt nhất bằng dung dịch 50% ethanol và 50 % ether nhưng thông dụng nhật là cố định bằng cồn 96º. - Nhuộm bệnh phẩm : thông dụng nhất là nhộm bằng dung dịch Giem sa với tỷ lệ: 2 ml dung dịch Giemsa mẹ hòa với 5 ml nước cất. Phủ kín tiêu bản bằng dung dịch này rồi để trong 30 phút, rửa sạch dưới nước chảy, sấy khô rồi đem đọc kết quả dưới kính hiển vi.
5 TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CỦA TẾ BÀO VÀ MÔ Mục tiêu học tập: 1.Nắm vững các nguyên nhân gây tổn thương tế bào 2.Nêu được các biểu hiện của tổn thương tế bào và mô I. TÁC NHÂN GÂY TỔN THƯƠNG TẾ BÀO Tác nhân gây tổn thương tế bào có thể là nội sinh hoặc ngoại sinh. 1. Tác nhân nội sinh - Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: thiếu men gluco-6- phosphates trong bệnh Von Gierke gây nên tích tụ glycogen quá mức trong tế bào gan thận - Rối loạn nội tiết: cường tuyến vỏ thượng thận: hội chứng Cushing gây nên phệ, cao huyết áp, mất vôi ở xương. - Dị dạng bẩm sinh: teo ống mật gây ứ mật tế bào gan. 2. Tác nhân ngoại sinh. - Chất hóa học: acid, kiềm - Tác nhân vật lý: phóng xạ, nhiệt - Sinh vật: vi rus, vi khuẩn, ký sinh trùng II. NHỮNG BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG TẾ BÀO 1. Nở to Tế bào gọi là nở to khi khi thể tích của tế bào lớn hơn bình thường nhưng vẫn lành mạnh. Cần phân biệt rõ nở to với phù thũng, tế bào phù thũng cũng tăng thể tích nhưng H1a: bình thường H1b: phì đại không còn lành mạnh. tế bào nở to, các bào quan cũng nở to một cách cân đối. tuy nhiên , bào tương thường có chiều hướng nở to nhiều hơn nhân. nhân sẽ giầu nhiễm sắc thể hơn. các tiểu vật và ribosome cũng có thể nở to hơn và tăng số lượng. Tế bào nở to vì tăng chuyển hóa , tăng trao đổi chất với môi trường bên ngoài. Có thể gặp tế bào nở to trong nhiều trường hợp sinh lý hoặc bệnh lý, thường do tác nhân cơ giới hoặc nội tiết gây nên. -Trạng thái sinh lý: ở các lực sĩ, do năng vận động, luyện tập, các cơ bắp nở to vì các tế bào cơ nở to mà không tăng số lượng. Ơí phụ nữ có mang , do tác dụng của hormon thai nghén , tế bào cơ tử cung dài ra hơn 10 lần ( từ 20mm dài ra tới 208mm). -Trạng thái bệnh lý: khi lỗ van tim bị hẹp, cơ tim làm việc quá sức, co bóp nhiều, tế bào cơ tim sẽ nở to. khi cắt bỏ một phần gan, phần còn lại phải hoạt động bù, tế bào gan cũng nở to. 2. Teo đét Gọi là tế bào teo đét khi thể tích của tế bào giảm sút và các bào quan cũng nhỏ lại. Teo đét là một hiện tượng phức tạp hơn nở to, tế bào nở to thường là tế bào lành mạnh, Hình 2a: bình thường Hình 2b: teo đét
6 trái lại tế bào teo đét không mấy khi lành mạnh hẳn. Ngoài việc giảm kích thước của tế bào , các bào quan và các thành phần cấu tạo của tế bào nhiều khi còn bị giảm sút cả về lượng và chất. - Nguyên nhân và cơ chế. Teo đét tế bào trước hết là do kết quả của sự giảm sút trao đổi chất ,đặc biệt là sự đồng hóa. thường gặp ở: + Người già nua + Giống vật bị đói ăn kéo dài cả về số lượng. + Liệt dây thần kinh vận động. + Chèn ép + Thiếu oxy. 3.Thay hình Thay hình là sự biến đổi về hình thái và chức năng từ một tế bào này sang một tế bào khác, cáo hình thái và chức năng không giống tế bào cũ. Hiện tượng này xuất hiện ở tế bào biểu mô nhiều hơn ở tế bào liên kết. Ví dụ: - Sự xuất hiện tế bào biểu mô dạng thượng bì thay thế cho tế bào biểu mô trụ đơn ở niêm mạc phế quản và niêm mạc ống túi mật. - Sự thay thế tế bào biểu mô trụ ở niêm mạc dạ dày bằng tế bào biểu mô ruột và tế bào hình chén. 4. Không biệt hóa và không trưởng thành Biệt hóa là một quá trình, trong đó tế bào từ trạng thái non sẽ dần dần chuyển thành tế bào trưởng thành với đầy đủ chức năng sinh lý. Hình 3: UTBM TB Vảy biệt hóa rõ Hình 4:UTBMTB Vảy biệt hóa kém Ví dụ về độ biệt hóa qua các tế bào thượng bì ở da: các tế bào chưa biệt hóa thường tròn, có tỷ lệ N/NSC lớn, nhân kiềm tính, có hạt nhân lớn; bào tương ít và kiềm tính, các bào quan cũng ít hơn các tế bào đã biệt hóa ( H 4). Người ta thường phân chia thành 3 mức độ biệt hóa: Tế bào biệt hóa rõ ( biệt hóa cao) - Tế bào biệt hóa vừa -Tế bào không biệt hóa hoặc kém biệt hóa 5.Thoái hóa Khi bị tổn thương, tế bào bị thoái hóa bị giảm sút về và cả chất lượng khiến nó không đảm bảo chức năng bình thường . Nếu thoái hóa nhẹ, tế bào có khả năng hồi phục hoàn toàn cả về hình thái và chức năng. Nhưng nếu thoái hóa nhẹ, tế bào có khả năng tiến tới hoại tử . ví dụ bỏng ở các mức độ.
7 Sự thoái hóa tế bào có liên quan chặt chẽ với rối loạn chuyển hóa protid vì nó là thành phần cơ bản của sự sống, thành phần cấu tạo nên các bào quan, các màng tế bào, các men nội bào. Thoái hóa tế bào được hoại tử thể hiện dưới nhiều hình thái tổn thương khác nhau. -Hiển vi quang học cho thấy những hình ảnh: tế bào sưng đục, thoái hóa hạt, thoái hóa nước,thoái hóa toan tính , thoái hóa hyaline, thoái hóa mỡ, thoái hóa đường. cho đến nay, ý nghĩa và cơ chế của những tổn thương thoái hóa còn chưa rõ ràng. 6.Quá tải và xâm nhập Quá tải là sự hiện diện quá mức của một chất có sẵn trong tế bào. Xâm nhập là sự hiện diện bất thường của một chất không sẵn có trong tế bào. Những chất quá tải và xâm nhập sẽ tích đọng trong nhân hoặc bào tương hoặc cả hai nơi. Những chất này có thể là chất ngoại sinh hoặc nội sinh. Những chất ngoại sinh chỉ tham gia và quá trình Hình 5 : xâm nhập mỡ trong gan xâm nhập như bụi, sản phẩm hóa chất ( xăm, trổ). Những chất nội sinh như đường, mỡ, sắc tố có thể tham gia cả 2 quá trình xâm nhập và quá tải. Sự xuất hiện chất nội sinh trong tế bào thường kèm theo những tổn thương thoái hóa ít nhiều của các bào quan Bình thường, tế bào gan vẫn chứa một lượng glucogen nhất định, khi xuất hiện nhiều glucogen thường được coi là quá tải Hình 6: Bụi amian ở phổi Thận vốn không có glycogen, nay có ứ đọng nhiều glycogen thì coi là xâm nhập. Xung quanh một ổ hoại tử , các tế bào chứa nhiều glycogen được coi là những tế bào thoái hóa glycogen. Trên thực tế người ta rất khó phân biệt sự khác nhau về hình thái của 3tổn thương kể trên. Hình 7: tổn thương hoại tử tế bào gan 7. Hoại tử Hoại tử tế bào là một tổn thương sâu sắc cả ở nhân và bào tương, một tổn thương bất khả hồi dẫn đến chết tế bào. 7.1.Biểu hiện của hoại tử tế bào 7.1.1Với nhân: -Nhân đông: nhân co rúm thành một khối đặc, rất kiềm tính, không còn thấy hình ảnh lưới của chất nhiễm sắc. Hình 8: hoại tử nước ống thận
8 -Nhân vỡ: Nhân bị vỡ ra thành nhiều mảnh, rơi vãi ra trong bào tương -Nhân tiêu: đến sau nhân vỡ, nuclein bị phân giải. protein và a.nucleicđược giải phóng sẽ tan biến vào trong bào tương 7.1.2.Với bào tương: Các bào quan và nguyên sinh chất đều bị tổn thương thoái hóa ở mức độ nặng. Các biểu hiện của hoại tử tế bào -Hoại tử nước: đây là quá trình diễn biến dần dần từ thoái hóa nhẹ đến thoái hóa nặng dẫn tới hoại tử làm cho tế bào nở to, ranh giới mờ nhạt, nhân vỡ hoặc tiêu đi. -Hoại tử đông: quá trình diễn biến nhanh chóng, bào tương đông đặc và toan tính cùng với nhân đông và nhân vãi. 8. Tế bào chết Lúc này mọi hoạt động chuyển hóa của tế bào đều đình chỉ. Thông thường tế bào chết vẫn giữ nguyên hình thái tế bào trước đó. trong trường hợp tế bào chết rất nhanh có thể vẫn giữ nguyên hình thái của tế bào lành mạnh. Ví dụ khi cố định tiêu bản, cố định mô. III.NHỮNG BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MÔ 1.Dị sản ( metaplasia) Gọi là dị sản khi có sự biến đổi về hình thái và chức năng từ một mô này sang một mô khác. Dị sản xảy ra do phản ứng của mô trước những kích thích sinh lý hay bệnh lý. Hình 10: dị sản vảy phế quản Sinh lý: H.9. Dị sản vảy ở phổi - Sự biến đổi từ nang trứng chín nang tuyến vàng. - Sự biến đổi từ lớp tế bào đệm của nội mạc tử cung thành lớp tế bào rụng khi đã thụ tinh. Bệnh lý : -Dị sản Malpighi xuất hiện sau nhiễm virus: xuất hiện muộn dưới tác dụng của khói thuốc lá .Dị sản làm đảo lộn chức năng sinh lý, dị sản Malpighi niêm mạc phế quản làm cho tế bào biểu mô phế quản không còn lông đập để đẩy bụi ra ngoài.Trong lĩnh vực ung thư , dị sản là yếu tố thuận lợi cho ung thư hóa. 2. Quá sản ( hyperplasia) Quá sản là hiện tượng tăng sinh tế bào có thể gặp trong sinh lý ( quá sản tuyến vú, nội mạc tử cung) hoặc bệnh lý( quá sản vảy cổ tử cung do kích thích viêm mạn. 3. Loạn sản ( dysplasia) Loạn sản là sự sinh sản ra một mô bất thường, quái dị do sự rối loạn quá trình phát triển của bào thai hoặc của tế bào mô đang trưởng thành, đang tái tạo. Loạn sản là sự quá sản và thay đổi phần nào chất lượng của tế bào và mô nhưng vẫn nằm trong sự điều chỉnh của cơ thể. Loạn sản có thể chia thành 2 loại: Hình11: quá sản biểu mô vảy cổ tử cung
9 -Loạn sản đơn giản: + Tế bào quá sản vừa phải +Sự xếp lớp của tế bào nguyên vẹn +Nhân tế bào đều nhau +Biệt hóa tế bào rõ ràng -Loạn sản trầm trọng( cần theo dõi): + Tế bào quá sản mạnh + Nhân tế bào không đều nhau + Nhiều tế bào non, kiềm tính Hình 11 : Loạn sản nặng biểu mô vảy CTC
10 RỐI LOẠN TUẦN HOÀN Mục tiêu bài học 1.Mô tả được 6 loại tổn thương do rối loạn tuần hoàn gây ra 2.Phân tích được cơ chế gây ra các tổn thương do rối loạn tuần hoàn 3.Mô tả được tổn thương giải phẫu bệnh do rối loạn tuần hoàn gây ra. I. PHÙ 1. Ðịnh nghĩa Phù là sự tích tụ bất thường các chất dịch trong mô đệm kẽ, hay trong tế bào. 1.1.Ðại thể Cơ quan bị phù thường sưng to hơn bình thường, trọng lượng tăng, màu nhạt, mềm, ấn vào để lại vết lõm. Cắt ngang có dịch chảy ra. Dịch phù còn thường gặp ở các khoang màng của cơ thể như: ở khoang màng phổi gọi là tràn dịch màng màng phổi; bao tim gọi là tràn dịch màng tim; khoang màng bụng gọi là cổ chướng; trong bao khớp gọi là tràn dịch màng khớp. 1.2.Vi thể Dịch phù tương đối thuần nhất, đôi khi có dạng hạt. -Tế bào phù to, nguyên sinh chất sáng hơn bình thường do chứa những hốc nước nhỏ, nhân cũng có thể phình to, sáng, ứ nước phù. - Ở mô, dịch phù làm phân tán các tế bào và các sợi liên kết Hình 1: Hiện tượng phù ở các phế nang 1.3.Ðặc điểm hóa sinh -Có 2 loại dịch phù: Dịch tiết( exsudat) Dịch thấm (transsudat) -Giầu protein và những chất dạng keo -Nghèo protein và những chất dạng keo -Ðể lâu dịch có thể đông -Ðể lâu dịch không đông -Nhiều tế bào: BCÐN và lympho -Ít tế bào -Phản ứng Rivalta (+) -Phản ứng Rivalta (-) 1.4. Bệnh sinh Phù sinh ra do sự rối loạn những cơ chế điều hòa sự trao đổi dịch khoảng kẽ và dịch trong lòng mạch do 2 yếu tố chủ yếu: -Aïp lực thủy tĩnh:liên quan chủ yếu với sức bóp của tim, sức cản của thành mạch -Áp lực thẩm thấu: chủ yếu là áp lực keo huyết tương, ion Na+ . 1.5. Các dạng phù -Phù tim: là hậu quả của suy tim làm tăng áp lực thủy tĩnh của huyết tương phối hợp với tổn thương nội mạc mạch máu do thiếu oxy, phù tim thường kèm theo các biểu hiện tổn thương của sung huyết tĩnh. -Phù thận: do giảm áp lực thẩm thấu của huyết tương hoặc ứ đọng sodium hoặc cả hai.
11 - Phù gan: do giảm tổng hợp protein và tăng áp lực thủy tĩnh do chèn ép. ví dụ : cổ chướng. - Phù khu trú: phù tĩnh mạch do viêm tắc, chèn ép bởi ký sinh trùng, u, ung thư . II. SUNG HUYẾT (congestion) - Là tình trạng ứ máu quá mức trong các mạch máu của một mô hoặc cơ quan. có 2 loại xung huyết 1. Sung huyết động -Là hiện tượng máu động mạch được đưa tới nhiều quá mức trong các động mạch, tiểu động mạch và vi mạch. -Ðại thể :Vùng bị xung huyết có màu đỏ, sưng to do phù, nhiệt độ tăng cao. Hình 2 : sung huyết do viêm -Vi thể :mạch máu giãn, tế bào nội mô sưng to lồi và trong lòng mạch, đôi khi kèm theo phù hoặc chảy máu do thoát quản. -Cơ chế: xung huyết động xảy ra kích thích thần kinh giao cảm bởi các tác nhân như: +Vật lý: nóng hoặc lạnh + Hóa học: rượu, hoạt chất trong gia vị. dược phẩm: atropine.v.v + Nội tiết tố +Vikhuẩn : viêm cấp 2. Sung huyết tĩnh Là sự tích tụ máu trong các vi mạch, tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch do máu tĩnh mạch trở về tim bị ngăn cản. -Ðại thể : Vùng mô, cơ quan bị xung huyết sưng phù, màu tím sẫm, nhiệt độ giảm, khi cắt ngang có dịch máu đen chảy ra. -Vi thể : Các mạch máu giãn, thường kèm theo phù và chảy máu mô kẽ. -Nguyên nhân của xung huyết tĩnh: chèn ép tĩnh mạch kéo dài do khối u và do tổn thương thành mạch như viêm tắc, huyết khối, suy trương lực các van tĩnh mạch ( varice), suy tim. -Hậu quả: xung huyết tĩnh làm tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng tiểu tĩnh mạch và vi mạch, gây thiếu oxy làm ảnh hưởng đến nuôi dưỡng tế bào.Ví dụ: gan tim, nguyên nhân thường do suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ, viêm nội tâm mạc co thắt: Gan to , màu đỏ tím, cắt ngang chảy nhiều máu. trên mặt cắt có những vết đỏ do xung huyết xen kẽ với những vết vàng óng ánh do thoái hóa mỡ tế bào gan, hình ảnh đó giống như hạt cau gọi là gan hạt cau. Nếu suy tim giảm (do điều trị) máu trong các tĩnh mạch lưu thông làm cho gan nhỏ lại, vì vậy lâm sàng gọi là gan đàn xếp. Nếu suy tim kéo dài, gan trở nên xơ cứng thường gọi là xơ gan tim. III. CHẢY MÁU 1.Ðịnh nghĩa Chảy máu là hiện tượng hồng cầu thoát ra khỏi lòng mạch do nhiều tác nhân khác nhau gây ra. 2.Vị trí chảy máu Máu có thể chảy ra ngoài cơ thể gọi là chảy máu ngoại, hoặc tích tụ trong
12 cơ thể gọi là chảy máu nội 2.1.Chảy máu ngoại Tùy theo vị trí chảy máu có những tên gọi khác nhau: chảy máu mũi, ho ra máu, nôn ra máu, đái ra máu, ỉa ra máu và rong kinh. 2.2.Chảy máu nội Máu có thể nằm trong mô kẽ hoặc trong các khoang thanh mạc hoặc các ống tự nhiên ( như đường thở, đường tiêu hóa, đường tiết niệu) 3.Giải phẫu bệnh 3.1. Ðại thể 3.1.1.Ơí da Hình ảnh của chảy máu khá đa dạng: Hình 3: Chảy máu ở vòi trứng -Chấm xuất huyết( pétéchie): là những điểm chảy máu nhỏ trên da hoặc niêm mạc, không lan rộng. Ví dụ chấm chảy máu trong sốt xuất huyết dengue. - Bầm máu( ecchymose): khi máu tụ xâm lấn vào các mô dưới da( ví dụ bầm máu do va đụng). -Bướu máu( hematome): khi máu tụ thành khối có ranh giới rõlồi hẳn trên mặt da. 3.1.2. Phủ tạng Có thể gặp: -Chấm máu: khi có điểm chảy máu nhỏ nằm nông trên thanh mạc. -Chảy máu mô:khi máu xâm nhập vào các phủ tạng làm phân tán các tế bào, trường hợp nặng người ta gọi là ngập huyết( apopléxie) ở các hố tự nhiên( màng bụng, màng phổi, bể thận bàng quang).Khi chảy máu nhiều,máu có thể đông thành cục. 3.2.Vi thể -Tổn thương mạch máu: +Mạch máu thường phù, dày, có thể thoái hóa hoặc hoại tử . tế bào nội mô phình to, lồi vào trong lòng mạch máu sinh ra những kẽ hở để hồng cầu và huyết tương thoát ra. +Lòng mạch máu thường giãn rộng, ứ đầy hồng cầu. +Xung quanh mạch máu có nhiều nước phù, hồng cầu xuất ngoại. -Tổn thương mô +Khi nhẹ và mới: mô kẽ ứ nước phù, tế bào to và sáng, có thể có thoái hóa nhiều hay ít. -Trong nhiều trường hợp chảy máu nặng, mô có thể hoại tử hoàn toàn do thiếu dinh dưỡng. Trong mô có nhiều hồng cầu thoái hóa và huyết cầu tố, người ta còn gọi là hoại tử huyết. IV. HUYẾT KHỐI là sự hình thành cục máu trong lòng đông bộ máy tuần hoàn của một cơ thể sống. huyết khối có thể sinh ra ở động mạch , tĩnh mạch , vi mạch hoặc buồng tim.có 2 loại huyết khối - huyết khối lấp: khi lấp hoàn toàn lòng mạch hay buồng tim. - huyết khối thành: khi chỉ có một mảng huyết khối bám vào thành mạch hoặc nội tâm mạc. 1.Hình thái Dựa vào thành phần cấu tạo cục huyết có thể phân biệt các loại sau đây:
13 1.1.Cục huyết khối đỏ ít gặp, là một cục máu đông lớn, gồm mạng lưới tơ huyết chứa hồng cầu , bạch cầu và tiểu cầu. Thường gặp huyết khối đỏ trong bệnh trĩ sau khi tiêm thuốc gây xơ hóa để điều trị. 1.2. Cục huyết khối trắng: thường gặp hơn, kích thước nhỏ, trong mờ, nhầy và rất dính; bao gồm những đám tiểu cầu lẫn với sợi tơ huyết và ít bạch cầu. Các tiểu cầu tự hủy nhanh, tạo thành một khối dạng hạt, ưa toan. 1.3.Cục huyết khối hỗn hợp: rất hay gặp, gồm 3 phần: -Ðầu: gồm những đám tiểu cầu gắn chặt vào thành mạch. -Thân: thẳng góc với thành mạch nếu là huyết khối lấp, song song với thành mạch nếu huyết khối thành. Cấu tạo của thân gồm những vạch trắng và vạch đỏ xen lẫn nhau. Vạch trắng gồm những đám tiểu cầu ( còn gọi là vạch Zahn),vạch đỏ do tơ huyết đông đặc. -Ðuôi: là cục máu đông , màu đỏ thuần nhất, mảnh dẻ, ít dính, bơi lơ lửng trong lòng mạch, dễ bong dưới áp lực của dòng máu. 2.Bệnh sinh 3 yếu tố gây nên huyết khối: 2.1.Tổn thương nội mô Là yếu tố quyết định. Nội mạc có cấu trúc mỏng manh, dễ bị bong ra hoặc sinh ra các khe nứt. Có nhiều nguyên nhân gây nên các tổn thương: xơ vữa động mạch, độc tố vi khuẩn, phức hợp kháng nguyên - kháng thể, chấn thương, phẫu thuật v.v Hậu quả là tiểu cầu dính vào nơi nội mô đã bị tổn thương, khởi đầu cho sự hình thành huyết khối. 2.2.Tăng tính đông của máu Bình thường có sự cân bằng giữa yếu tố tạo đông máu và chống đông. Tình trạng tăng đông máu có thể do hoạt động quá mức của yếu tố tạo đông máu hoặc thiếu hụt các chất chống đông. Ví dụ: ổ hoại tử , mô ung thư đều sinh ra các yếu tố tạo đông máu. Các yếu tố khác gây tăng đông máu như: -Ðộ quánh của máu tăng sau chảy máu nặng hoặc mất nước, bệnh đa hồng cầu nguyên phát. -Các bệnh nhiễm khuẩn nặng, các bệnh miễn dịch thường kèm theo tăng fibrin, fibrinogen, polysaccharide, globulin làm tăng khả năng kết dính tế bào máu -Các thuốc tránh thai cũng được cảnh báo vì nguy cơ gây huyết khối 2.3.Rối loạn huyết động học Khi máu chảy chậm hoặc ứ đọng thì dễ gây huyết khối do: các tế bào máu gần nhau nên dễ kết dính, tiểu cầu , bạch cầu chạy sát thành mạch dễ bị tổn thương do thiếu oxy nên dễ có điều kiện bám dính. Nguyên nhân : chèn ép tĩnh mạch, suy thành tĩnh mạch, suy tim, nằm bất động quá lâu. ví dụ: đi máy bay đường dài hơn 8 h. 3.Tiến triển -Mô hóa: thông thường, cục huyết khối được chuyển thành mô liên kết do mô bào và tế bào sợi non của lớp áo trong xâm nhập vào huyết khối. các vi mạch mới được tái tạo. cục huyết khối lúc này được gắn chặt vào thành mạch thuyển thành một mô liên kết -huyết quản. Cục huyết khối có thể ngấm calcitạo nên sỏi tĩnh mạch (phlebolithe ). -Nhuyễn hóa dạng mủ vô khuẩn: thường xảy ra ở các huyết khối lớn, chứa nhiều bạch cầu, khi tự hủy, nó giải phóng ra nhiều men làm tiêu lỏng tơ huyết. -Nhuyễn hóa mủ nhiễm khuẩn. -Di chuyển: cục huyết khối có thể tách rời toàn bộ hay một phần di chuyển theo dòng tuần hoàn, dừng lại ở một nơi khác gây nên tắc mạch do huyết khối .
14 V. TẮC MẠCH ( embolie) 1. Ðịnh nghĩa Tắc mạch là hiện tượng mạch máu nuôi dưỡng bị đột ngột lấp kín do dị vật từ nơi khác đưa tới gây nhồi máu phủ tạng. 2.Nguyên nhân - 99% cục nghẽn là cặn máu. - 1% còn lại do tế bào ối,tế bào K, giọt mỡ, không khí. 3. Giải phẫu bệnh Tổn thương giải phẫu bệnh của cơ quan phủ tạng bị tắc mạch là các loại nhồi máu: nhồi máu đỏ và nhồi máu trắng. Sự hình thành các ổ nhồi máu này phụ thuộc vào tính chất của vật tắc, tính chất của mô bị tắc giầu hay nghèo huyết quản phụ. Dưới đây là bảng so sánh giữa 2 loại nhồi máu: Hình 5: tắc mạch phổi So sánh về Nhồi máu đỏ Nhồi máu trắng Bệnh sinh: Mạch máu bị lấp còn có tuần hoàn phụ Mạch máu bị lấp là mạch tận, không có tuần hoàn phụ. Vị trí ở phủ tạng xốp như phổi, lách Ơí tạng đặc như tim thận não Tần xuất Hay gặp ít gặp hơn Màu sắc Ðỏ tím Trắng xám hoặc hơi vàng Hình dạng Hình nón cụt,đỉnh hướng về nơi bị tắc, Như nhồi máu đỏ đáy xoay ra ngoài Vi thể Là một ổ hoại tử có nhiều hồng cầu thoái Là một ổ hoại tử có ít hồng cầu thoái hóa hóa VI.SỐC (Shock) 1. Ðịnh nghĩa Là trạng thái suy tuần hoàn cấp tính dẫn đến tình trạng hạ huyết áp diễn biến nhanh dễ dàng đưa đến tử vong do các tác nhân mạnh tác động vào cơ thể. 2. Nguyên nhân Có rất nhiều nguyên nhân gây sốc, các nguyên nhân này có thể riêng rẽ hoặc hoặc phối hợp với nhau như: sốc chảy máu, sốc chấn thương, sốc phẫu thuật ( trong phẫu thuật lớn, căng kéo tổ chức nhiều), sốc tim( do nhồi máu cơ tim), sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ ( dị ứng thuốc) 3. Giải phẫu bệnh 3.1.Ðại thể Da: thường nhợt nhạt, các mao mạch dưới da co hay giãn nhưng không chứa máu. Nội tạng: các phủ tạng sung huyết, phù to, chảy máu ở nhiều mức độ khác nhau: từ chấm chảy máu cho đến chảy máu mô lan tỏa trên bề mặt phủ tạng. 3.2. Vi thể Mọi phủ tạng đều tổn thương thuần nhất, giống nhau như phù xung huyết, xuất huyết.
15 4.Cơ chế của sốc Người ta cho rằng: sốc sinh ra do sự mất cân bằng giữa khối lượng máu trong cơ thể chỉ có hạn ( 5 lít) với dung lượng hệ tim mạch khi bị sốc có thể tăng gấp một trăm lần. Sự thiếu oxy nặng của tế bào( vô oxy) kéo theo một loạt những rối loạn chuyển hóa phức tạp làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy tạo ra một vòng xoắn mới dẫn đến sốc không hồi phục.
16 VIÊM NÓI CHUNG Mục tiêu học tập 1- Trình bày được định nghĩa, các nguyên nhân và bản chất của viêm 2- Mô tả, giải thích được 4 giai đoạn của quá trình viêm và ý nghĩa của từng giai đoạn 3- Kể tên, phân tích được 7 loại viêm theo mô bệnh học và 3 loại viêm theo lâm sàng I. ĐẠI CƯƠNG Viêm (từ nguyên la tinh inflammare có nghĩa là lửa cháy và từ nguyên Hán có nghĩa là nóng) là một hiện tượng được nói đến từ thời cổ đại (niên kỷ 4 trước công nguyên), sau đó một thầy thuốc La mã đã ghi nhận 4 triệu chứng kinh điển của viêm: sưng, nóng, đỏ, đau. Virchow (1821-1902) lại xác nhận thêm một dấu hiệu thứ năm của viêm là: mất chức năng. Tuy nhiên suốt một thời gian dài nhiều thế kỷ, các nhà y học vẫn coi viêm như là một hiện tượng có hại đối với cơ thể. Mãi đến nhiều thập kỷ sau, với những nghiên cứu về kính hiển vi học, hóa sinh, miễn dịch học v.v , khẳng định rằng: viêm là một phản ứng không mang tính chất đặc hiệu và hoàn toàn có lợi cho cơ thể. Từ đó, người ta đưa ra một định nghĩa của viêm như sau: Viêm là quá trình phản ứng tự vệ của cơ thể, của tổ chức và các thành phần dịch thể của cơ thể nhằm chống lại các tác nhân xâm nhập, biểu hiện chủ yếu là tại chỗ. Các hiện tượng kinh điển của viêm như: Sưng là do ứ đọng dịch phù viêm. Nóng và đỏ là do hiện tượng xung huyết, các mạch ứ đầy máu. Đau là do dịch phù và nhiều tác nhân gây viêm chèn ép mô và kích thích các đầu tận cùng thần kinh. Cần lưu ý phân biệt nhiễm khuẩn và viêm: Nhiễm khuẩn là hiện tượng hình thành do các tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) có thể khu trú hoặc lan tỏa toàn thân. Ngược lại viêm là một quá trình điều chỉnh cân bằng nội môi. Như vậy, nhiễm khuẩn luôn kèm quá trình viêm, ngược lại, viêm không phải bao giờ cũng là hiện tượng nhiễm khuẩn. II. NGUYÊN NHÂN Phản ứng viêm gây nên do nhiều tác nhân khác nhau nhưng đều làm thay đổi tính chất lý hóa của chất gian bào hoặc hoại tử tế bào và có thể xếp vào các loại tác nhân chính như sau: 1. Tác nhân nhiễm trùng Đây là tác nhân phổ biến, do vi trùng, ký sinh trùng, virus. 2. Tác nhân vật lý - Cơ học: do đụng, dập vết thương, kể cả vết thương vô trùng. - Nhiệt học: do bỏng nóng, lạnh. - Bức xạ ion hóa. 3. Tác nhân hóa học Gồm các chất hòa tan và không hòa tan. 4. Hoại tử tế bào Do thiếu máu, chấn thương
17 5. Những thay đổi nội sinh của chất gian bào gồm - Một số chất dạng bột, các phức hợp miễn dịch, các sản phẩm của ung thư. III. DIỄN BIẾN CỦA VIÊM Hình 1: Viêm nói chung Sau tổn thương ở mô, người ta có thể thấy một loạt các hiện tượng xảy ra nhằm đáp ứng, sửa chữa tổn thương này. Qua thí nghiệm, người ta có thể tóm tắt quá trình phản ứng viêm gồm 4 giai đoạn: 1. Giai đoạn khởi đầu: còn gọi là giai đoạn sinh hóa, thần kinh Đây là giai đoạn giữa thời điểm của các tác nhân xâm nhập và khởi đầu của những biểu hiện xung huyết và đau. 1.1. Biến đổi sinh hóa 1.1.1 Hiện tượng toan hóa nguyên phát: hiện tượng này xảy ra rất sớm và có liên quan đến việc sử dụng glycogen của tế bào và mô.Tại nơi tổn thương, các mạch ngoại vi co lại và tổn thương, dẫn đến lượng O2 tại vùng viêm bị hạ thấp, lượng CO2 tăng lên. Sự chuyển hóa glucose ở mô se îđi theo con đường kỵ khí và sản sinh ra nhiều sản phẩm acid (acid pyruvic, acid lactic) C6H12O6 + 6O2 = 6CO2 + H2O + E C6H12O6 = 3C3H6O3 (acid lactic) Các sản phẩm acid này vừa có tác dụng làm tăng tính thấm thành mạch và làm độ PH vùng mô bị viêm hạ thấp 6,8 - 6 1.1.2 Hiện tượng toan hóa thứ phát: do tác động của viêm kéo dài, pH môi trường của mô tiếp tục giảm thấp xuống 5,3. Mặt khác các tế bào vùng viêm bị tổn thương không chuyển hóa hết các acid hữu cơ dẫn đến độ pH vùng mô càng hạ thấp xuống. Đồng thời, do các tế bào bị tổn thương, các túi tiêu thể (túi lysosom) nằm trong bào tương của tế bào cũng vị vỡ ra, giải phóng các men thủy phân, có thể tiêu hóa được các thành phần protein, lipid, và glucid, phân hóa các chất khác nhau ở vùng viêm thành các phần tử nhỏ, đặc biệt là phân giải các protein thành các chuỗi peptid và các acid hữu cơ gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, gọi chung là chất trung gian hoạt mạch. Các chất trung gian hoạt mạch và các acid hữu cơ có tác
18 dụng gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch rất mạnh, đồng thời tác động tới nhiều loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng vốn nhạy cảm với môi trường acid. 1.1.3 Các chất trung gian hoạt mạch : bao gồm * Các amin hoạt mạch (vaso active amin), trong đó chủ yếu là histamin và serotonin. * Các proteaza của huyết tương gồm: + Hệ kinin huyết tương (plasma kinin) gồm bradykinin, kallikrein tức là các polypeptid có 8- 14 acid amin. + Hệ bổ thể (complement system) gồm C3a, C5a, C5b, C9. + Hệ đông máu và tiêu sợi huyết. * Các thành phần của lysosome. * Các thành phần tự do của dẫn chất oxygen. * Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activator factor). * Các cytokine + Các amin hoạt mạch gồm histamin, serotonin là những sản phẩm trung gian xuất hiện sớm giai đoạn đầu; histamin là dẫn chất của histidin, một acid amin bình thường có ở bên trong nguyên sinh chất của tế bào. Khi tế bào thoái hóa, histidin bị khử carboxyl và giải phóng ra histamin, ngoài ra histamin còn nằm trong nguyên sinh chất của các dưỡng bào (mastocyte). Khi được giải phóng chúng gây giãn tiểu động mạch do tác động trực tiếp lên thụ thể H1 của các tế bào cơ trơn của tiểu động mạch, làm xung huyết, làm tăng tính thấm thành mạch và cũng tác động vào các thụ thể H1 của tế bào nội mạc mạch, làm co các tế bào nội mô, tạo nên các kẽ hở gian bào, đồng thời làm loãng chất ciment gắn giữa các tế bào nội mô. Serotonin cũng nằm trong các dưỡng bào, chúng cũng tác động giống như histamin, làm giãn mạch và tăng tính thấm. + Các proteaza của huyết tương gồm hệ kinin, hệ bổ thể và hệ đông máu. Cả 3 hệ này hoạt động liên quan với nhau, trong đó hệ bổ thể là quan trọng vì nó liên quan đến yếu tố hoạt mạch và hóa hướng động (chemotatic). - Hệ kinin: gồm bradykinin, kallikrein. Chúng được phát động bởi yếu tố hageman nằm trong cục máu khi được tiếp xúc với chất hoạt mạch, chúng gây tăng tính thấm đồng thời gây hóa hướng động và sự kết dính của các bạch cầu. - Hệ bổ thể: hệ này gồm 20 thành phần protein và có đậm độ cao trong huyết tương, hệ này rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch. + C3a gây tăng thấm huyết quản và có thể bị tách bởi proteaza của vi khuẩn. + C5a cũng gây tăng tính thấm, đặc biệt có hiện tượng hóa hướng động cao, C5a gây dính bạch cầu với tế bào nội mô. + C3b được nhận dạng rất nhanh bởi các đại thực bào, bạch cầu toan, bạch cầu trung tính. + C5b9 là chất cuối cùng, là phức hợp tấn công vào màng. -Hệ đông máu: gồm một loạt các protein có trong huyết tương, có thể được hoạt hóa do yếu tố Hageman, bước cuối cùng là biến đổi fibrinogen thành fibrin tạo ra các chất tăng thấm mao quản, gây hóa hướng động. Chính hệ này làm tiêu sợi huyết trong phản ứng viêm bằng nhiều con đường (thông qua hệ kinin và hoạt hóa plasminogen thành plasmin và vai trò chính là tiêu cục máu). 1.2. Biến đổi thần kinh
19 Các chất hoại tử, các chất trung gian, các acid hữu cơ đều có thể kích thích các dây thần kinh co mạch, gây co thắt các cơ thắt tiểu động mạch, sau đó chúng bị tê liệt và lỏng dần ra, mạch bị giãn nên máu dồn đến nhiều. Hiện tượng trên sinh ra do phản xạ của sợi trục. Tóm lại: Trong giai đoạn khởi đầu, các tổn thương ban đầu công phá tạo nên những biến động sâu sắc, đặc biệt là sự hoạt hóa của các men tiêu protein có trong túi lysosome, độ pH của mô bị hạ thấp có tác dụng diệt khuẩn, kích thích sự sinh sản của các tế bào, tạo môi trường thuận lợi cho hoạt động của bạch cầu đa nhân, các chất trung gian gây giãn mạch, tăng tính thấm đã chuẩn bị đầy đủ các tiền đề cho các phản ứng tiếp theo. 2. Giai đoạn huyết quản huyết Giai đoạn này cũng xảy ra rất sớm, dưới tác động của các chất hoạt mạch, các hệ thống mao mạch tại ổ viêm bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều làm khối lượng máu tăng lên, gây hiện tượng xung huyết. Hiện tượng xung huyết bao gồm: xung huyết động mạch và xung huyết tĩnh mạch. 2.1. Xung huyết động mạch Khi hệ thống mao mạch bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều ở vùng viêm làm khối lượng máu tăng lên. Vách mao quản gồm 2 lớp, lớp tế bào nội mô và màng đáy, cả 2 lớp này đều bị tổn thương. Lớp tế bào nội mô trở nên thô ráp, sưng to và có nhiều nhú lồi, chất ciment gắn giữa các tế bào bị lỏng lẻo khi có viêm, tạo nhiều khe hở cho dịch thoát ra ngoài. Lớp màng đáy, dưới tác động của các chất phân giải của vi khuẩn làm cho các lỗ trên màng đáy rộng ra. Tổn thương vách mao quản làm tăng tính thấm mao quản là hiện tượng hết sức cơ bản trong viêm. 2.2. Xung huyết tĩnh mạch Khi các chất thoát quản nhiều, độ quánh máu trong lòng mạch tăng lên làm hồng cầu dễ kết dính, tạo thành một chuỗi gây bít tắc, dòng máu chảy chậm lại, mặt khác dịch thoát ra ngoài lại gây chèn ép trở lại thành mạch, cản trở máu trở về và gây xung huyết tĩnh mạch. 2.3. Dịch phù viêm Là hiện tượng tích tụ chất dịch vào trong mô kẽ do hậu quả của tổn thương thành mạch cùng với tác động của các chất trung gian hoạt mạch và gây phù viêm. Do xung huyết, ứ máu làm tăng áp lực thủy tĩnh nội mạch, tăng áp lực keo, tất cả các yếu tố này kéo nước và các thành phần khác của máu ra mô kẽ. Do vậy dịch phù trong viêm ở mô kẽ chứa nhiều huyết tương giàu protein (phản ứng Rivalta dương tính) có trọng lượng phân tử >1020 nên được gọi là dịch xuất tiết. Cần phân biệt với dịch thấm, dịch thấm thường có lượng protein thấp dưới 1g/100ml có trọng lượng phân tử <1020 gặp trong các trường hợp không viêm. 2.3.1. Protein của huyết tương Thành phần này được thoát ra ngoài theo trình tự từ trọng lượng phân tử thấp đến cao, ban đầu là albumin, về sau có globulin và cuối cùng là fibrinogen. Các thành phần này tham gia vào việc hình thành hàng rào bảo vệ xung quanh ổ viêm bởi mạng lưới fibrin nhằm để khu trú viêm lại, globulin mang đến các kháng thể. 2.3.2. Thành phần hữu hình Bao gồm hồng cầu, tiểu cầu và chủ yếu là bạch cầu. Tùy theo tính chất và giai đoạn của viêm mà số lượng các loại bạch cầu thoát quản ra ngoài đến ổ viêm cũng khác nhau. Ví dụ: viêm tơ huyết thì ít bạch cầu, trái lại trong viêm mủ thì số lượng bạch cầu rất nhiều, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính.
20 Ý nghĩa: Như vậy trong những điều kiện thích hợp thì dịch phù viêm có nhiều tác dụng hữu ích. - Biến chất gian bào từ trạng thái gel sang sol, làm loãng tác nhân gây bệnh và tạo môi trường thuận lợi cho vận động của bạch cầu. - Dịch phù viêm mang đến tổ chức kẽ một lượng lớn các protein tham gia một cách hữu hiệu vào phản ứng viêm. - Hàng rào lưới sợi tơ huyết làm ngăn cản không cho viêm lan rộng. Tuy nhiên, nếu dịch phù viêm quá nhiều có thể gây những hậu quả như : + Gây chèn ép mô xung quanh, gây đau, thậm chí hạn chế hoạt động của một số cơ quan (ví dụ: tràn dịch màng tim, màng phổi ) và gây viêm dính các màng. + Dịch tiết trên bề mặt niêm mạc, thanh mạc (tạo nên màng giả trong bệng bạch hầu, dịch xuất tiết trong viêm long đường hô hấp trên) + Dịch tiết trên mô kẽ của da gây hiện tượng nở to tế bào và các bọng nước trong một số bệnh về da. 2.4. Xâm nhập bạch cầu và hiện tượng thực bào Trong giai đoạn huyết quản huyết, bạch cầu đa nhân đóng vai trò quan trọng. Chúng được huy động đầu tiên và rất công hiệu nhằm tiêu diệt và loại trừ vật lạ. Bạch cầu chỉ di chuyển trong máu khoảng thời gian 6 giờ rồi bị hủy ở lách và được thải ra ngoài trên bề mặt các niêm mạc hô hấp, tiêu hóa ,tiết niệu. 2.4.1. Xâm nhập bạch cầu Trong quá trình xuất tiết, các bạch cầu đa nhân sẽ chui qua thành mạch bị tổn thương và tiến đến ổ viêm để thực hiện chức năng thực bào, giải phóng các men tiêu hủy. Hoạt động của chúng qua các bước: - Giai đoạn tụ tập bạch cầu Bình thường các bạch cầu di chuyển trong dòng máu theo đường trục giữa, nhưng khi đến tại ổ viêm chúng lại rẽ sang hai bên và bám vào thành mạch (cơ chế chưa thật rõ nhưng có lẽ tại ổ viêm có những yếu tố để huy động bạch cầu), gọi chung là hiện tượng nội mạc bạch cầu. + Phía tế bào nội mô thành mạch: Bề mặt các tế bào nội mô dính quánh và có nhiều nhú lồi, đồng thời có những yếu tố thụ cảm I.C.A.M. (Intra cellular adhesion molecular, phân tử dính nội tế bào). Các yếu tố này trùng hợp với các yếu tố có ở bề mặt của bạch cầu dễ kết dính. + Phía bạch cầu: Bình thường trong túi nội bào của bạch cầu có một hệ thống 3 glycoprotein là LFA1 (Leuco factor A1), M.0, P150. Khi có những tín hiệu trung gian, những bổ thể C5a, các sản phẩm độc tố của vi khuẩn và các yếu tố hướng động thì các yếu tố này sẽ được hoạt hóa và thò ra bề mặt của bạch cầu để đến nơi cần thiết và thường chúng được huy động nhanh trong 6 giờ đầu. 2.4.2. Giai đoạn xuyên mạch của bạch cầu Khi bạch cầu áp sát thành mạch, tác động do các tế bào nội mô bị tổn thương, chất xi măng gắn các tế bào bị lỏng, màng đáy thương tổn. Các bạch cầu thò các giả túc luồn lách chui qua thành mạch, ngay cả bạch cầu cũng chứa nhiều men làm tiêu hủy mô nên có thể xuyên mạch dễ dàng. 2.4.3 Hiện tượng thực bào
21 Là hiện tượng các tế bào nuốt, thâu tóm và tiêu hủy tác nhân xâm nhập. Trong các tế bào tham gia thực bào ở giai đoạn huyết quản huyết thì chủ yếu là bạch cầu đa nhân. Chúng được sản xuất ở tủy xương rồi biệt hóa thành 3 dòng bạch cầu. + Bạch cầu đa nhân trung tính Loại này được huy động nhiều trong các loại viêm mủ do tác động của sản phẩm của vi khuẩn, của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoại tử của cơ thể. Trong bào tương của chúng chứa các men phân giải nằm bên trong túi lysosome (ancalin, phosphates acid, lactoferin, protease, glycosidaza ) Các men này làm tăng hiệu lực diệt khuẩn. + Bạch cầu đa nhân ái toan Dòng này chỉ chiếm tỷ lệ 2-5% cũng có tác dụng diệt khuẩn nhưng trong túi lysosome chứa ít men phân giải hơn. Chúng chỉ được huy động và tập trung tại các nơi xảy ra phản ứng dị ứng. Chúng tăng cao trong các phản ứng bệnh nhiễm ký sinh trùng. + Bạch cầu đa nhân ái kiềm Dòng này chỉ chiếm tỷ lệ 1% loại này giống tế bào bón, có vai trò trong các phản ứng dị ứng và phản vệ do IgE gây ra. Loại này trong bào tương chứa các amin hoạt mạch như histamin, serotonin, thấy rõ nhất trong các phản ứng ở da. Chúng được kích thích bởi oestrogen và bị ức chế bởi corticoid. Hình 2: Hiện tượng xuyên mạch và thực bào của bạch cầu Hình 2. Hiện tượng thực bào của bạch cầu Thực bào là hiện tượng đã được nhà động vật học người Nga Metchnikoff (1845-1946) phát hiện khi nghiên cứu các tế bào thâu tóm và tiêu hủy các vật lạ ở các động vật biển và đã được giải thưởng Nobel Y học (1908). Khi bạch cầu đa nhân huy động đến ổ viêm thì chúng tiết ra các chất phủ trên bề mặt vật lạ (gọi là hiện tượng phủ), tiếp theo là chúng thò các giả túc bám dính và kéo vật lạ sát vào mình, co cuộn nguyên sinh chất lại, hình thành hốc thực bào, sau đó là tiêu hóa. Hiện tượng thực bào bị giảm thiểu rõ rệt trong các điều kiện: Nhiệt độ >40o, có phóng xạ mạnh, môi trường ưu trương. Tóm lại: Giai đoạn huyết quản huyết là bước tạo điều kiện cho bạch cầu đa nhân bám sát vật lạ, bước đầu dịch phù viêm đã hạn chế, phân giải độc tố, chúng có mặt trong hầu hết các loại nhiễm khuẩn. Sự hoạt động của bạch cầu đa nhân có tính quyết định không những ở giai đoạn huyết quản huyết mà còn cho toàn bộ các quá trình viêm về sau. 2.5. Hậu quả của giai đoạn huyết quản huyết
22 - Phục hồi hoàn toàn: Ở giai đoạn cuối của giai đoạn huyết quản huyết, viêm có thể đã kết thúc, các vi khuẩn bị tiêu diệt và loại bỏ, các chất gây trở ngại bị loại thải, các huyết quản thông suốt, dịch phù viêm được rút hết nhanh chóng, đó là sự phục hồi hoàn toàn viêm không để lại dấu vết gì. - Quá trình viêm tiếp diễn: Nếu bạch cầu đa nhân không làm tròn nhiệm vụ, cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách huy động các tế bào đơn nhân và viêm chuyển qua giai đoạn phản ứng mô. Hoặc xấu, tại chỗ xác các bạch cầu, các tế bào bị hủy hoại nhưng ổ viêm vẫn khu trú và xung quanh có một hàng rào bạch cầu, sợi tơ huyếït và các tế bào đơn nhân xuất hiện, tạo nên ổ áp xe hoặc viêm lan tràn một vùng thậm chí gây nhiễm trùng huyết. Lúc này, nếu được điều trị kháng sinh thích hợp thì có thể qua khỏi. 3. Giai đoạn phản ứng mô Đây là giai đoạn tiếp theo của phản ứng huyết quản huyết. Tuy nhiên, không chỉ có tổ chức tại chỗ tham gia trong quá trình viêm mà còn có cả một hệ thống có mặt hầu khắp cơ thể đến tiếp sức. Ngoài ra, giai đoạn này còn tùy thuộc vào: - Sự mất chất nhiều hay ít tại ổ viêm - Tác nhân gây viêm - Đặc điểm của mô bị viêm (mô cơ, mô xương ) Trong giai đoạn này, cơ thể sẽ huy động 3 hệ tế bào tham gia: hệ lympho đơn bào, hệû liên kết và hệ biểu mô. 3.1. Hệ lympho đơn bào Hệ này gồm nhiều hình thái khác nhau nhưng đều có chung nguồn gốc xuất phát từ tủy xương và cùng chung chức năng là thực bào, thông tin, sản xuất kháng thể, loại trừ vật lạ. Xuất phát từ tủy xương, qua quá trình biệt hóa, chúng gồm 3 dòng: dòng bạch cầu đơn nhân, dòng lympho B, dòng lympho T. 3.1.1. Dòng bạch cầu đơn nhân Xuất phát từ tế bào nguồn (sterm cell) chúng biến thành nguyên bào đơn nhân (monoblast) rồi thành tế bào tiền đơn nhân (promonocyte) vào máu thành bạch cầu đơn nhân (monocyte) ở thai nhi, chúng theo máu đi khắp các nơi, vào các cơ quan, ví dụ ở gan (tế bào Kuffer), ở xương (hủy cốt bào), ở lách (mô bào -histocyte), tế bào lưới (reticulocyte), ở da (mô bào) Các tế bào này tham gia vào cơ chế đề kháng nhằm loại trừ vi sinh vật ra khỏi máu. Hình 3: Hệ thống lympho-đơn bào
23 Metchnikoff gọi chung là đại thực bào (macrophage) trong bào tương của chúng có nhiều lysosome nội bào. Chúng không những là những tế bào tiêu diệt vật lạ mà còn phân cắt, trình diện các siêu cấu trúc kháng nguyên của vật lạ để cho các tế bào có thẩm quyền miễn dịch nhận diện và tiêu diệt. 3.1.2. Dòng lympho B Ở tủy xương, dưới dạng tiền lympho B sau đó đi qua túi Fabricius (Bursa Fabricius) của loài gà con và nhiều loài có cánh, tương ứng ở người là các hạch lympho, các nang lympho có mặt khắp nơi trong cơ thể để sau đó biệt hóa thành lympho B trưởng thành, khi gặp các kháng nguyên của cơ thể thì trở thành lympho B có trí nhớ. Cuối cùng chúng biến thành tương bào (plasmocyte) để sản xuất ra kháng thể dịch thể lưu hành trong máu.bao gồm IgA, IgM, IgD, IgE. Ngược lại các lympho B cũng được hoạt hóa dưới tác động của đại thực bào đã ăn kháng nguyên và của lympho bào T. 3.1.3. Dòng lympho T Ở tủy xương cũng dưới dạng tiền lympho T, sau đó đi qua tuyến ức (thymus) trở thành lympho T trưởng thành (vì vậy còn được gọi là lympho bào phụ thuộc tuyến ức). .Lympho T chiếm tỷ lệ 70-80% tổng số lympho lưu thông trong máu ngoại vi, có đời sống dài tới nhiều năm và thường di chuyển theo mạch bạch huyết đến các hạch kế cận hoặc khắp nơi, có vai trò nhận diện các tế bào lạ đối với cơ thể để tham gia đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Cả ba dòng tế bào nói trên không hoạt động độc lập mà trái lại chúng hoạt động hỗ trợ hợp đồng nhau, tùy theo tính chất của sự xâm nhập mà chúng có thể biến hình từ loại này sang loại khác để đối phó. 3.2. Hệ liên kết Hệ này bao gồm các tế bào thuộc mô liên kết tại nơi viêm xảy ra. Khi mô bị viêm, các tế bào liên kết trước đây ở trạng thái tĩnh nay sẽ được hoạt hóa. Phản ứng của hệ này nhằm tạo nên những tế bào mới. Nhiều tế bào trở nên di động và sinh sản mạnh. Sự sinh sản phụ thuộc vào sự mất chất nhiều hay ít. Đặc biệt, để đáp ứng với sự tăng cường chuyển hóa của vùng quanh ổ viêm, các nụ huyết quản mọc ra thực sự để cung cấp máu và các tế bào viêm đến tham gia: đó là các huyết quản tân tạo. Các thành phần đó tạo nên một mô hạt viêm (mô hạt viêm thường gặp trong những tổn thương mất chất như viêm loét dạ dày) hoặc tăng sinh các tế bào xơ, tạo sẹo nhằm bù đắp vùng tổn thương. 3.3. Hệ biểu mô - Hệ này bao gồm các lớp tế bào biểu mô phủ ở bề mặt da và biểu mô tuyến lót mặt trong lòng các ống tuyến .Trong điều kiện bình thường các lớp biểu mô này có vai trò như “ hàng rào bảo vệ “ tạo nên ranh giới giữa môi trường bên ngoài và cơ thê.ø + Da: nhờ lớp biểu mô lát tầng có sừng hóa nên có thể ngăn cản vi khuẩn, virus .Chỉ khi lớp da bị xây xát các tác nhân mới có cơ hội xâm nhập được. + Niêm mạc: Trong cơ thể có nhiều loại cấu trúc niêm mạc như vùng miệng họng, thực quản, cổ tử cung có cấu trúc gần giống với da cũng có cơ chế tương tự. Còn niêm mạc trụ chế tiết nhầy của hốc mũi, khí phế quản, dạ dày, ruột, các chất nhầy có chứa các men tiêu hủy có tác dụng như một màng che chở bề mặt niêm mạc. Khi có viêm các chất nhầy tăng lên rõ rệt (viêm mũi xuất tiết, viêm đường ruột xuất tiết) hoặc viêm mất chất, các tế bào biểu mô cũng quá sản để tái tạo tổn thương .Tuy nhiên, hệ biểu mô tuy có tham gia quá trình viêm nhưng rất ít và còn tùy thuộc vào sự hủy hoại nhiều hay ít và tùy thuộc vào phủ tạng. Đặc biệt, trong viêm kéo dài thường thấy hiện tượng dị sản biểu mô. Ví dụ dị sản biểu mô trụ thành biểu mô lát tầng trong viêm phế quản mạn, viêm cổ tử cung mạn
24 4. Giai đoạn sửa chữa, phục hồi hoặc hủy hoại 4.1. Quá trình sửa chữa Là quá trình loại bỏ những mảnh mô vụn, những chất hoại tử, dị vật và cả dịch phù của viêm. Quá trình đó có thể xảy ra: - Trong cơ thể: đại thực bào (đã ăn và tiêu hủy những sản phẩm viêm) cũng như dịch phù đều được vận chuyển theo đường tĩnh mạch, mạch bạch huyết. - Ngoài cơ thể: những sản phẩm viêm khi có quá nhiều, sẽ được thải bỏ ra ngoài cơ thể (qua da, theo đường ống tự nhiên, hoặc theo lỗ dò mới hình thành) - Theo kiểu nhân tạo: Phẫu thuật rạch rộng ổ viêm có thể thúc đẩy nhanh quá trình dọn sạch. Nếu tác nhân gây viêm được loại khỏi thì viêm có thể chấm dứt và tổn thương sẽ được dọn sạch mau chóng, dịch phù viêm sẽ được rút đi dần, ổ viêm sẽ đi vào quá trình hàn gắn, các tế bào xơ sẽ tái tạo dần và có sự sắp xếp theo như cấu trúc cũ. Ngược lại, nếu hoại tử và mất chất nhiều, sự xơ hóa rộng sẽ ảnh hưởng lớn đến chức năng của các phủ tạng. 4.2. Quá trình hủy hoại Nếu tác nhân gây viêm không bị giảm đi, tế bào và mô sẽ bị hủy hoại, quá trình viêm cứ tiếp diễn, chuyển từ cấp tính sang bán cấp và viêm mạn tính, có lúc thì rầm rộ, có lúc thì âm ỉ. Viêm càng kéo dài thì sự sửa chữa càng khó, dù có khỏi, vùng mô bị tổn thương cũng để lại nhiều di chứng và ảnh hưởng đến chức năng của mô bị viêm. 4.3. Quá trình hàn gắn Là quá trình thay thế các mô và các tế bào bị hủy hoại bằng mô hoặc tế bào mới, bao gồm 2 hiện tượng: Tái tạo (thường dẩn đến sự phục hồi hoàn toàn của mô nguyên thủy ). Sửa chữa (thường dẫn đến kết quả xơ hóa, sẹo hóa). 4.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hàn gắn - Tuổi người bệnh: việc hàn gắn vết thương sẽ rất nhanh đối với người trẻ, và chậm hơn đối với người trưởng thành và rất chậm đối với người già yếu. - Vị trí: một vết thương ở vùng da đầu thường hàn gắn nhanh hơn vết thương vùng lưng, một vết thương ở mặt trước bàn tay thường hàn gắn nhanh hơn một vết thương ở mặt sau (cũng bàn tay đó). Hình 4: Hậu quả của viêm A. Xấu. 1) Viêm cấp: BCĐN 2) Viêm bán cấp: BCĐN - Lympho 3) Viêm mạn: tế bào xơ - tương bào 4) Áp xe: các vùng hoại tử B. Tốt. 1) Phù nề hoàn toàn 2) Lên sẹo 3) Xơ hóa
25 - Chế độ dinh dưỡng: việc hàn gắn vết thương sẽ chậm hơn ở người thiếu ăn. - Trình trạng bệnh: bệnh tiểu đường (hàn gắn vết thương sẽ chậm đi vì vách mạch máu đã chịu nhiều tác động xấu), bệng ung thư, bệnh bạch huyết (gây cản trở cho việc huy động bạch cầu), bệnh lao, AIDS v.v - Sử dụng quá nhiều thuốc: Các thuốc chống viêm, chống ung thư sẽ ảnh hưởng đến việc bảo vệ cơ thể IV. LỢI VÀ HẠI DO VIÊM 1. Lợi của viêm Quá trình viêm thường tạo điều kiện thuận lợi cho cơ thể nhằm khu trú vùng tổn thương, bảo vệ các mô lành kế cận, hình thành nhiều yếu tố để trung hòa hủy diệt các tác nhân xâm nhập và hàn gắn vết thương. 2. Tác hại của viêm Quá trình viêm cũng có thể gây nhiều nguy hại cho cơ thể: tạo ra các triệu chứng, sưng, nóng, đỏ, đau, gây hủy hoại mô, làm vỡ các tạng, gây lỗ dò để lại nhiều di chứng dẫn đến hậu quả xấu trong quá trình tái tạo và sửa chữa. V. PHÂN LOẠI VIÊM 1. Phân loại theo mô bệnh học 1.1. Viêm xuất tiết: Do hiûên tượng phù viêm xuất tiết dịch vào mô kẽ hoặc vào các khoang cơ thể, ví dụ như tràn dịch màng phổi, màng tim v.v 1.2. Viêm xung huyết: Do giãn mạch tạm thời biểu hiện dưới dạng ban đỏ. 1.3. Viêm chảy máu: Do hồng cầu thoát mạch vào mô kẽ như chảy máu ở da, niêm mạc, viêm cầu thận chảy máu. 1.4. Viêm tơ huyết: Gồm dịch xuất tiết, huyết tương và tơ huyết. Viêm họng giả mạc trong bệnh bạch hầu, giai đoạn đầu của viêm phổi cấp, các hốc phổi chứa đầy hồng cầu và tơ huyết. 1.5. Viêm huyết khối: Do viêm thành mạch, viêm nội tâm mạc, như viêm tắc tĩnh mạch huyết khối 1.6. Viêm mủ: Do ứ đọng bạch cầu đa nhân giải phóng các men phân hủy tế bào và mô liên kết của vùng viêm, như viêm mủ màng phổi, viêm mủ ruột thừa. 1.7. Viêm loét: Gặp trong các tổn thương mất chất do mô hoại tử bong ra như viêm loét niêm mạc miệng, dạ dày. 2. Phân loại theo lâm sàng 2.1. Viêm cấp: Quá trình viêm kéo dài vài ngày gồm chủ yếu là phản ứng huyết quản huyết và xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân .Viêm cấp có thể phục hồi hoàn toàn hoặc hình thành các ổ áp xe hoặc trở thành viêm mạn. 2.2. Viêm bán cấp: Thường kéo dài nhiều tuần hoặc vài tháng, chủ yếu là giai đoạn phản ứng mô và hiện diện tổ chức hạt như viêm loét da. 2.3. Viêm mạn: Quá trình viêm kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Bao gồm phản ứng sửa chữa, tăng sinh tổ chức xơ. Kết luận: Không thể coi viêm như là một bệnh mà đây là phản ứng hữu hiệu của cơ thể chống lại sự xâm nhập của vật lạ. Do vậy người thầy thuốc cần nhận thức rõ và can thiệp đúng lúc.
26 VIÊM LAO Mục tiêu học tập 1- Trình bày được các đặc điểm của vi khuẩn lao 2- Mô tả và phân tích được 4 hình thái tổn thương đại thể của viêm lao 3- Phân tích được quá trình hình thành nang lao điển hình và 3 dạng viêm lao I. LƯỢC SỬ VIÊM LAO Từ thời xa xưa, con người đã biết đến viêm lao qua các trường hợp lao cột sống ghi nhận được vào thời đại đồ đá, khoảng thế kỷ thứ V trước công nguyên. Bệnh lao cũng được phát hiện trên xác ướp trong các ngôi mộ cổ Ai cập. Fracastoro (1478-1553) là người thầy thuốc đầu tiên nói đến tính chất lan truyền của bệnh lao .Nhưng đến đầu thế kỷ XIX những hiểu biết về bệnh lao mới có cơ sở khoa học, do thầy thuốc người pháp Laennec (1781-1826) sáng chế ra chiếc ống nghe tim phổi để nghiên cứu kỹ bệnh lao. Ông đã trình bày hàng trăm trường hợp bệnh lao được so sánh, đối chiếu giải phẫu bệnh và lâm sàng, trên cơ sở đó đặt nền tảng vững chắc cho việc nghiên cứu các bệnh của lồng ngực. Chính ông đã xác định tổn thương đại thể cơ bản của viêm lao là “củ lao“. Từ đó hình thành thuật ngữ “tuberculosis” có nghĩa là bệnh “củ lao“. Năm 1865, Villemin (người Pháp, 1872-1892) đã xác định tính lây truyền của bệnh lao từ người bệnh sang người lành bằng phương pháp thực nghiệm trên chuột và thỏ, xóa bỏ quan niệm sai lầm cho rằng bệnh lao là bệnh di truyền, bẩm sinh. Robert Koch (1843-1932) thầy thuốc người Đức phát hiện ra vi khuẩn lao (sau này được gọi là trực khuẩn Koch). Đây là một đóng góp lớn lao trong việc tìm hiểu bệnh căn - bệnh sinh của viêm lao. Roengen (1845-1932) nhà vật lý Đức phát minh ra tia X, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chẩn đoán bệnh lao. Năm 1888, Waksman tìm ra chất Streptomycin có tác dụng tốt trong điều trị hiệu quả bệnh lao. II. DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO Tại nhiều nước ở Châu Âu (Anh, Pháp, Đức) vào thế kỷ XVIII-XIX đã xảy ra nhiều vụ dịch lao lan tràn, làm chết hàng chục vạn người và tỷ lệ tử vong do lao rất cao. Vào đầu thế kỷ XX, viêm lao vẫn còn là căn bệnh nan y, gây sợ hãi cho mọi người, là một trong “tứ chứng nan y”. Những năm 50 của thế kỷ XX, trên toàn thế giới có khoảng 50 triệu người mắc bệnh lao và hàng năm có chừng 5 triệu người chết do lao. Bệnh lao thường phát triển ở những vùng đông dân cư, là yếu tố thuận lợi lây truyền bệnh (môi trường sống ô nhiễm, điều kiện kinh tế thấp, chế độ dinh dưỡng kém). III. ĐẶC ĐIỂM CỦA TRỰC KHUẨN LAO Trực khuẩn lao còn gọi là Mycobacterium tuberculosis có kích thước dài 1- 4µm đường kính 0,3µm có khả năng phân chia nhanh trong vòng 20 giờ. Là loại vi khuẩn ái khí, nhưng vẫn có thể phát triển chậm ở những vùng mô có nồng độ oxy thấp như ở trung tâm vùng hoại tử bã đậu ở
27 vùng xẹp phổi. Chỉ cần một vi khuẩn cũng có thể gây bệnh nhưng phải có tới một triệu vi khuẩn trong 1 ml hỗn dịch thì mới phát hiện được vi khuẩn trên vi trường mẫu xét nghiệm. Vì vậy, khi xét nghiệm có kết quả âm tính, điều đó có nghĩa hoặc là không có vi khuẩn hoặc có quá ít vi khuẩn trong hỗn dịch nên chưa phát hiện được. Thường dễ phaút hiện vi khuẩn trong giai đoạn viêm xuất tiết bằng phương pháp nhuộm đặc biệt Ziehl-Nelsen (vì trực khuẩn lao là vi khuẩn kháng acid -cồn và hiện diện bên trong bào tương của tê úbào). Trực khuẩn lao không có ngoại hoặc nội độc tố mà gây bệnh chủ yếu bằng cấu tạo hóa học ở lớp vỏ của vi khuẩn. Các thành phần đó bao gồm:các chất lipid như acid mycolic, acid phtioic chiếm 30-50% trọng lượng (gây tổn thương nang, hoại tử và kích chuyển dạng các bạch cầu đơn nhân thành đại thực bào, đại bào Langhans, tế bào dạng bán liên. Các chất như phosphatid, yếu tố dây (gây tổn thương chảy máu và nhiễm độc). IV. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN CỦA TRỰC KHUẨN LAO 1. Đường hô hấp Vi khuẩn hiện diện trong các hạt bụi, những giọt nước nhỏ do người bệnh hắt hơi bắn ra trong không khí nơi ô nhiễm. Đây là đường lây truyền phổ biến nhất, đặc biệt phổi là cơ quan nhạy cảm nhất với bệnh lao do có nồng độ oxy cao. 2. Đường tiêu hóa Trực khuẩn lao theo thức ăn nước uống bị ô nhiễm vào đường tiêu hóa gây tổn thương ở ruột non 3. Đường niêm mạc và da Trực khuẩn lao có thể xâm nhập qua da và niêm mạc khi những vùng này bị xây xát hoặc qua kết mạc mắt. 4. Đường máu Trực khuẩn lao có thể lây truyền qua nhau thai, theo máu tới gan gây tổn thương phức hợp nguyên thủy ở gan và hạch lympho V. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VIÊM LAO 1.Tổn thương đại thể Có thể gặp dưới 2 dạng: - Dạng lan tỏa: thường chiếm cả một thùy phổi hoặc một vùng của màng não- não với hình thái xâm nhập bã đậu, thoái hóa nhầy. - Dạng khu trú: đây là loại phổ biến và có nhiều hình thái khác nhau: + Hạt lao: còn gọi là hạt kê, là tổn thương lao nhỏ nhất có thể nhìn thấy bằng mắt thường, kích thước từ 1-5mm, hình tròn màu trắng. Tổn thương này thường gặp trong lao kê ở phổi, gan, lách, thận, lao kê màng não. + Củ lao: gồm nhiều hạt lao kê gộüp lại, còn ranh giới, kích thước vài milimet đến 3cm, màu trắng, có trung tâm màu vàng (do hoại tử bã đậu) đứng thành đám vây xung quanh một phế quản nhỏ. Chính những tổn thương này hình thành nên tổn thương cơ bản của bệnh lao (Tuberculosis). + Củ sống: gồm nhiều củ lao, ranh giới không rõ, vùng trung tâm có thể gặp hoại tử bã đậu. + Nang hóa: gồm nhiều củ sống và có vỏ xơ bao quanh.
28 Hinh 1: Quá trình tiến triển của một viêm lao TK: Khuẩn Koch , O: không có, ± : có hoặc không Hình 2- 3: Tổn thương đại thể viêm lao ở phổi 2. Tổn thương vi thể Trong viêm lao, tổn thương vi thể cũng trải qua các giai đoạn như trong viêm nói chung. 2.1. Giai đoạn huyết quản huyết Là phản ứng viêm xuất tiết xảy ra sớm nhất trên cơ thể người lành có nhiễm lao. Phản ứng này cũng giống như trong viêm xuất tiết thông thường gồm xung huyết, dịch phù viêm, và xâm nhập bạch cầu đa nhân. Trong 24 giờ đầu người ta nhận thấy bạch cầu đa nhân cũng đóng vai trò thực bào trực khuẩn lao, các mô vụn, các thành phần hoại tử, nhưng sau đó do trực khuẩn bị hủy hoại sẽ giải phóng nhiều phân tử hóa học tạo môi trường nhạy cảm với trực khuẩn và kích thích mô, tăng sản tế bào hình thành nang lao. 2.2. Giai đoạn phản ứng mô (giai đoạn tạo nang lao)
29 Sau khi tiếp xúc với trực khuẩn, bạch cầu đa nhân thường bị thoái hóa và được thay thế bằng những bạch cầu đơn nhân, lúc đầu bạch cầu đơn nhân đứng chụm lại từng đám (dạng biểu mô) về sau chuyển dạng thành các đại thực bào, đại bào langhans là những tế bào có kích thước lớn, bào tương rộng bắt màu đỏ, bên trong chứa nhiều nhân và nhân thường sắp xếp thành hình vòng cung (hình móng ngựa), xen kẽ có các đại thực bào sau khi ăn trực khuẩn chuyển dạng thành biểu mô. Thực chất đó là những tế bào thoái hóa nên còn được gọi là “thoái bào“ hoặc tế bào dạng bán liên. Ở vùng trung tâm ổ viêm hình thành đám hoại tử bã đậu: Đây là dạng hoại tử đặc biệt của viêm lao do nhiều nguyên nhân như thiếu máu cục bộ, tác động của acid phtioic, chất phosphatid và tình trạng nhạy cảm của người bệnh. Hình ảnh hoại tử bã đậu về đại thể có màu xám trắng, đặc quánh hoặc mềm giống như “đậu hũ, chao“, hình ảnh vi thể thuần nhất vô cấu trúc, nhuộm bắt màu hồng. Chất hoại tử có thể hóa lỏng, hóa sợi, hoặc tạo hang lao. Nang lao với trung tâm là hoại tử bã đậu, ngoài cùng được bao bọc bởi lympho và tổ chức xơ là hình ảnh của một nang lao điển hình. Hình 4-5: Tổn thương vi thể của viêm lao 2.3. Giai đoạn sửa chữa hàn gắn Nếu viêm lao tiến triển tốt do đáp ứng với điều trị và bệnh nhân có sức đề kháng thì tổ chức xơ sẽ tăng sinh xâm nhập vùng tổn thương để tạo sẹo, bao bọc vỏ xơ và tổn thương đi vào ổn định, hàn gắn.
30 BỆNH HỌC U Mục tiêu học tập 1. Phân biệt được các định nghĩa trong bệnh học u 2. Biết và phân tích được thành phần cấu tạo của mô u 3. Biết cách gọi tên u lành tính và u ác tính 4. Biết được các nguyên nhân gây ung thư chính ở người 5. Hiểu và biết cách phân độ ung thư, đánh giá giai đoạn ung thư nói chung và một số ung thư đặc biệt I. ĐẠI CƯƠNG U là một khối mô phát triển bất thường, sinh sản thừa, tăng trưởng quá mức và không đồng bộ với các mô bình thường của cơ thể tạo ra một mô mới ảnh hưởng đến hoạt động cũng như chức năng của một cơ quan nào đó trong cơ thể. Sự tăng sinh tế bào u có tính tự động do mất sự đáp ứng với các kiểm soát bình thường của cơ thể, khối u vẫn tiếp tục phát triển dù kích thích gây ra u đã ngừng. Khối u sống trên cơ thể người bệnh như vật ký sinh, tranh giành các chất dinh dưỡng với các tế bào và mô bình thường của ký chủ (người bệnh). II. NGUỒN GỐC U U có thể sinh ra từ bất cứ mô nào của cơ thể nhưng có những mô, cơ quan hay xuất hiện u hơn. Ví dụ như u biểu mô nhiều hơn u liên kết từ 5 đến 10 lần. Tùy theo các yếu tố địa dư, môi trường sống, điều kiện sinh hoạt và yếu tố chủng tộc, tần số sinh u cũng thay đổi theo. Trong vài thập kỷ qua, người ta nhận thấy tính chất của một số ung thư như: Ung thư phổi tăng nhanh tại những quốc gia đã và đang phát triển, ung thư vú tăng mạnh ở nữ giới; ung thư dạ dày bắt đầu giảm từ từ tại Mỹ (tỷ lệ mắc bệnh là 7,2/100.000 dân) trong khi tỷ lệ này ở Nhật là 46,6/100.000 dân, gấp gần 7 lần, còn ở Việt nam, ung thư dạ dày đứng hàng thứ 2, chiếm 16% tổng số các loại ung thư. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt ở Việt nam khá thấp trong khi nó lại chiếm tỷ lệ rất cao ở Mỹ. Hầu hết các u phát sinh ra từ những tế bào của bản thân cơ thể bị biến đổi, trừ u nguyên bào nuôi lại sinh ra từ tế bào phôi thai là những tế bào của một cơ thể khác. Đại đa số các u đều có những tế bào sinh ra từ một loại tế bào nguồn, chỉ có một số nhỏ xuất phát trên hai loại tế bào kết hợp giữa mô biểu mô và mô liên kết, ví dụ: ung thư biểu mô - liên kết (epithelio-sarcoma) của tử cung, u mầm thận hay u Wilms III. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA 1. Sự quá sản (hyperplasia) Còn gọi là tăng sản. Là sự gia tăng số lượng tế bào làm cho mô và cơ quan quá sản tăng thể tích. Các tế bào vẫn bình thường về hình dạng và kích thước. Có hai loại quá sản: 1.1. Quá sản tái tạo Ví dụ: - Quá sản tuyến vú trong kỳ dậy thì, mang thai và cho con bú. - Một thận bị hư hoặc cắt bỏ, thận còn lại sẽ quá sản (quá sản bù trừ).
31 Hình 1. quá sản thùy tuyến vú 1.2. Quá sản chức năng Ví dụ: - Quá sản nội mạc tử cung do tử cung do tăng estrogen - Quá sản tuyến giáp trong bệnh Basedow. Quá sản là tính chất đặc thù và phổ biến của u nhưng cũng có thể thấy trong viêm. Quá sản có thể hồi phục. Cần phân biệt quá sản với phì đại (hypertrophy) là tình trạng tăng kích thước và thể tích của tế bào hoặc một cơ quan làm cho vùng mô và tạng to hơn bình thường (không gia tăng số lượng tế bào). Ví dụ: - Cơ tử cung lúc bình thường: 20 micromet, lúc có thai phì đại 208 micromet. - Cơ bắp phì đại do tập thể dục. 2. Dị sản (metaplasia) Còn gọi là chuyển sản. Là sự thay thế một loại tế bào đã biệt hóa này bằng một loại tế bào đã biệt hóa khác. Ví dụ: - Các tế bào trụ ở niêm mạc phế quản có thể được thay thế bằng các tế bào biểu mô lát tầng do hút thuốc lá kinh niên hoặc do thiếu vitamin A. - Trong các sẹo xơ các nguyên bào sợi có thể thay thế biến đổi thành các nguyên bào xương và tế bào tạo xương. Dị sản có thể hồi phục. 3. Loạn sản (dysplasia) Còn gọi là nghịch sản. Là sự quá sản và thay đổi phần nào chất lượng tế bào và mô nhưng vẫn nằm trong sự điều chỉnh của cơ thể. Các tế bào loạn sản có đặc điểm là thay đổi về hình dáng, kích thước tế bào. Các tế bào mất định hướng bình thường, số lượng tế bào gia tăng, hình ảnh phân bào nhiều hơn tuy nhiên vẫn trong giới hạn bình thường. Loạn sản có thể chia làm 2 loại: 3.1. Loạn sản đơn giản - Tế bào quá sản vừa phải
32 - Sự xếp lớp tế bào còn nguyên vẹn, tế bào có cực tính rõ - Nhân tế bào khá đều nhau - Biệt hóa tế bào rõ ràng 3.2. Loạn sản trầm trọng - Tế bào quá sản mạnh - Nhân tế bào không đều nhau - Nhiều tế bào non kiềm tính - Sự xếp lớp và biệt hóa vẫn tồn tại Hình 2. Loạn sản vảy thanh quản độ II Loạn sản có thể hồi phục nhưng nếu không điều trị có thể dẫn đến ung thư. Tuy nhiên, giữa ung thư thực sự và loạn sản không phải dễ dàng phân định mà phải xem xét cẩn thận nhiều lần, nhiều vị trí và theo dõi lâu dài. 4. Sự thoái sản (anaplasia) Còn gọi là bất thục sản hay giảm sản. Là hiện tượng tế bào phát triển ngược với quá trình tiến triển và biệt hóa bình thường. Kết quả là tạo nên một cấu trúc mô và tế bào khác biệt với mô và tế bào gốc, gần giống với tế bào phôi thai. Các tế bào này mất sự biệt hóa về cấu trúc và chức năng, có kích thước và hình dạng tế bào rất đa dạng, mất định hướng hoàn toàn. Thoái sản là tổn thương không thể hồi phục, là đặc điểm quan trọng của ung thư nhưng không phải tất cả các tế bào ung thư đều giảm biệt hóa rõ rệt mà trong một khối u có thể có nhiều mức độ biệt hóa khác nhau. IV. CẤU TẠO CỦA MÔ U Cũng như mô bình thường, u cũng có các tế bào cơ sở và chất đệm. 1. Khối u chỉ gồm một loại tế bào Đa số khối u chỉ có một loại tế bào, ví dụ: u xơ (fibroma) chủ yếu gồm các tế bào xơ trưởng thành. 1.1. Cơ bản u Cơ bản u là thành phần cơ sở của u, dựa vào đó ta có thể phân định u thuộc về thành phần biểu mô hay liên kết hay cả hai. Nếu u thuộc về biểu mô thì cơ bản u và chất đệm u phân biệt với nhau rõ rệt, còn nếu thuộc về mô liên kết thì khó nhận ra giữa cơ bản u và chất đệm u. Ví dụ: - U tuyến nội mạc tử cung có thể phân biệt dễ dàng giữa các tuyến quá sản với chất đệm là mô xơ, cơ trơn và huyết quản.
33 - U xơ - cơ (u liên kết) khó phân biệt đâu là u, đâu là mô xơ đệm của nó. 1.2. Chất đệm u Chất đệm u là khung liên kết - huyết quản, có vai trò nuôi dưỡng tế bào cơ bản u. Thành phần chất đệm gồm có: - Mô liên kết - Huyết quản và bạch huyết quản - Các nhánh thần kinh - Các tế bào phản ứng như lympho bào, đại thực bào, bạch cầu đa nhân 2. Khối u có nhiều loại tế bào 2.1. Khối u có nhiều loại tế bào xuất phát từ một lá thai: Gọi là u hỗn hợp. Ví dụ: U hỗn hợp tuyến nước bọt 2.2. Khối u có nhiều loại tế bào xuất phát từ nhiều lá thai: Gọi là u quái (teratoma) và thường gặp ở buồng trứng và tinh hoàn. Ví dụ: U nang dạng bì buồng trứng V. CÁCH GỌI TÊN U 1. U lành Các u lành có tên gọi tận cùng bằng OMA. 1.1. U lành có nguồn gốc liên kết Tên u = tên của tế bào gốc + OMA Ví dụ: - Fibroma (fibro: xơ): U xơ lành - Lipoma (lipo: mỡ): U mỡ lành - Osteoma (osteo: xương): U xương lành - Chondroma (chondro: sụn): U sụn lành 1.2. U lành có nguồn gốc biểu mô Tên gọi có thể phức tạp hơn, có thể căn cứ vào tế bào gốc của u hoặc các đặc điểm vi thể, đại thể u. 1.2.1. Dựa vào hình ảnh vi thể: Ví dụ: Adenoma (adeno: tuyến): U tuyến lành, có thể gặp ở niêm mạc đại tràng, dạ dày, tuyến giáp, tuyến vú, tuyến tiền liệt 1.2.2. Dựa vào hình ảnh đại thể: Ví dụ: - Papiloma (papi:nhú): U nhú. Gồm nhiều nhú hình kim, có thể gặp ở da (mụn cóc, sùi mào gà), niêm mạc đại tràng - Cystadenoma (cyst: nang, adeno: tuyến):U tuyến nang. Có thể gặp ở buồng trứng, tuyến vú, ống mật, tụy - Polyp: là những khối u có thể có cuống hoặc không, xuất phát từ các niêm mạc như polyp dạ dày, ruột non, đại tràng, cổ tử cung. 2. U ác 2.1. Các u ác xuất phát từ mô liên kết
34 Có tên gọi tận cùng bằng SARCOMA. Ví dụ: - Fibrosarcoma: Ung thư xơ - Liposarcoma: Ung thư mỡ - Osteosarcoma: Ung thư xương - Chondrosarcoma: Ung thư sụn 2.2. Các u ác xuất phát từ biểu mô Có tên gọi tận cùng bằng CARCINOMA. Ví dụ: - Adenocarcinoma: Ung thư biểu mô tuyến - Choriocarcinoma: Ung thư biểu mô đệm nuôi - Hepatocarcinoma: Ung thư biểu mô gan - Squamous cell carcinoma: Ung thư biểu mô tế bào vảy Tuy nhiên, có một số loại ung thư vẫn có tên gọi có đuôi bằng OMA như: - Synovioma: ung thư bao hoạt dịch - Melanoma: ung thư tế bào hắc tố - Lymphoma: Ung thư hạch lympho VI. ĐẶC ĐIỂM CỦA U LÀNH VÀ U ÁC 1. U lành tính Có bốn đặc điểm: - Phát triển tại chỗ và chậm U lành mọc tại chỗ, thường là chậm, không làm chết người, trừ phi mọc vào vị trí hiểm yếu. U có thể có khối lượng lớn sau nhiều năm tiến triển. - Có ranh giới rõ rệt Nhìn đại thể, u lành có vỏ xơ bao bọc do đó dễ bóc tách toàn bộ khối u. Ví dụ: u mỡ lành, u xơ tuyến vú, u cơ trơn tử cung. Do đó, chỉ có xu hướng chèn ép chứ không xâm nhập. Ví dụ: U tuyến đại tràng, có rất nhiều tuyến Liberkuhn chế chất nhầy như tuyến bình thường, các tuyến vẫn nằm trên cơ niêm. - Giống như mô bình thường Về vi thể, u lành tái tạo lại một cách trung thành cấu trúc của mô sinh ra nó, không có đảo lộn cấu trúc. - U lành hiếm khi tái phát, không di căn Nếu u lành được cắt bỏ triệt để, u không mọc lại nữa, trừ u dạng lá tuyến vú. Không bao giờ thấy u lành theo các đường máu hay bạch huyết đến mọc ở nơi khác xa chỗ u phát sinh (không di căn). 2. U ác tính Có 4 đặc điểm: - Phát triển nhanh Thường u ác tính phát triển nhanh, thường gây chết người từ vài tháng đến vài năm. Sự bành trướng của khối u không bao giờ ngừng cả. Theo những nghiên cứu mới đây, khối u thường được phát hiện khi đạt đến kích thước 1cm, lúc này nó có số lượng khoảng 1 tỷ tế bào và đã tiến triển được khoảng 6 năm kể từ khi chúng được nhân đôi từ một tế bào ung thư đầu
35 tiên. Chu kỳ nhân đôi kích thước khối u trong khoảng 45 ngày đến 450 ngày. Sau thời gian 450 ngày mà khối u không tăng lên gấp đôi thì khối u đó khó có khả năng là u ác tính. - Ranh giới không rõ rệt U ác tính có giới hạn với mô lành không rõ ràng, có nhiều rễ xâm nhập, chính vì vậy ung thư có thuật ngữ là cancer, tiếng la tinh có nghĩa là con cua, do các khối u ác tính xâm lấn và bám chặt vào các mô xung quanh như những càng cua. - Không giống mô bình thường Về vi thể, nói chung các u ác tính quá sản mạnh, phá vỡ lớp đáy, chui vào lớp đệm gây đảo lộn cấu trúc, tạo thành những khối tế bào đậm màu, nhân không đều, nhân quái, nhân chia. Tế bào u phần lớn là tế bào non (thoái sản), chỉ gợi lại phần nào mô gốc của u. - Rất dễ tái phát, di căn Dù đã cắt bỏ rộng rãi, do tính chất xâm nhập sâu và lan xa của chúng, các mô ung thư dễ dàng mọc trở lại hoặc tại chỗ hoặc di căn xa. Dưới đây là bảng so sánh các đặc tính khác nhau giữa u lành tính và u ác tính So sánh U lành tính U ác tính Đại thể U có vỏ bọc, dễ bóc tách, ranh giới rõ rệt, U không có vỏ bọc, ranh giới không rõ, không xâm nhập, có tính di động khi sờ xâm nhập sâu vào mô xung quanh, ít di nắn động, tạo thành một khối cứng chắc Vi thể Cấu tạo giống mô lành Cấu tạo không giống mô lành, cấu trúc đảo Không có hay có ít nhân chia, không có lộn hình nhân quái, hạt nhân Có nhiều hình nhân chia, nhân không đều, có hạt nhân, nhân quái Tiến triển Tiến triển chậm, tại chỗ Tiến triển nhanh Không làm chết người, trừ trường hợp Gây chết người do chảy máu, hoại tử, tắc đặc biệt ở vị trí nguy hiểm mạch, suy mòn Không có di căn Di căn Điều trị Khỏi hẳn khi được cắt bỏ Dễ tái phát, điều trị khó khăn VII. NGUYÊN NHÂN SINH UNG THƯ 1. Các hóa chất sinh ung Các hóa chất sinh ung có cấu tạo vô cùng khác nhau, nó bao gồm cả các sản phẩm có nguồn gốc thiên nhiên và nhân tạo gồm có 2 loại: 1.1. Các chất sinh ung tác động trực tiếp 1.1.1. Các tác nhân ankyl hóa - β - propiolactone - Dimethyl sulfate - Diperoxybutane 1.1.2. Các tác nhân axyl hóa - 1-Acetyl-imidazole - Dimethylcarbamil chloride 1.2. Các chất sinh ung tác động gián tiếp (cần phải qua quá trình hoạt hóa chuyển hóa) 1.2.1. Các chất hydrocarbon thơm đa vòng và dị vòng - 7,12-dimethyl benzathracene
36 - 3,4-benzopyrene - 3-methylcholathracene Khói xe, khói thuốc lá có các hydrocarbon vòng thơm có thể gây ung thư. 1.2.2. Các amin thơm, các amide và các phẩm nhuộm nhóm azo - β-naphthylamine (gây ung thư bàng quang) - Benzidine 1.2.3. Các sản phẩm từ các cây tự nhiên và các loại vi khuẩn - Alfatoxin B1 (do nấm aspergillus flavus có trong đậu phụng mốc) gây ung thư gan - Griseofulvin - Cycasin 1.2.4. Các chất khác - Nitrosamine (chuyển hóa từ nitrite dùng để bảo quản thịt, khi vào dạ dày sẽ chuyển thành nitrosamine có thể gây ung thư dạ dày) - Vinylchloride, nikel, chromium - Các thuốc trừ sâu, các thuốc diệt nấm 2. Các chất phóng xạ sinh ung Các năng lượng bức xạ hoặc ở dạng các tia cực tím của ánh sáng mặt trời hoặc dưới dạng các chất phóng xạ đặc biệt (điện tử ion hóa), đều có thể gây chuyển dạng hầu hết các tế bào trên thực nghiệm và có thể sinh ra ung thư trên cơ thể sống. Ở người, các chất phóng xạ thường gây ung thư theo mức độ thứ tự sau: thường gặp nhất là bệnh bạch cầu, sau đó là ung thư tuyến giáp, ung thư vú, ung thư phổi và ung thư tuyến nước bọt. Ngược lại, các mô khác như da, xương và hệ tiêu hóa lại khá vững bền dưới tác động của các tia phóng xạ sinh ung. 3. Các virus sinh ung Có nhiều loại virus gây ung thư ở động vật và người. Chúng được chia làm 2 nhóm lớn: các virus DNA và virus RNA. 3.1. Các virus sinh ung loại DNA 3 loại virus DNA hay gây ung thư nhất là Papiloma virus, Epstein-Barr virus và virus viêm gan B. - Các papiloma virus (HPV) Thường gây ra một số các loại u nhú lành tính, mụn hạt cơm ở da, u nhú ở vùng sinh dục, trực tràng và thanh quản. Đồng thời nó còn gây ra ung thư da phối hợp với Epstein-Barr virus, ung thư cổ tử cung, miệng và thanh quản. - Epstein-Barr virus (EBV) Virus này thuộc họ Herpes. Về sinh bệnh học, chúng là nguyên nhân gây ra hai loại ung thư ở người: U lympho Burkitt và ung thư biểu mô mũi họng không biệt hóa. - Virus viêm gan B (HBV) HBV thường gây thành dịch ở một số địa phương, người bị nhiễm HBV có nguy cơ dễ bị ung thư gan cao gấp 200 lần so với người không bị nhiễm virus này. 3.2. Các virus sinh ung loại RNA Tất cả các virus RNA đều thuộc họ Retrovirus, nghĩa là chúng đều có enzyme sao chép ngược. Enzyme này cho phép sao chép ngược từ RNA virus thành DNA đặc hiệu của chúng. 4. Nguyên nhân bào thai
37 Có những tế bào bào thai không biệt hóa được và nằm im trong cơ thể đến một lúc thuận tiện (tuổi, hormone, các chất kích thích ) các tế bào này được phát động và phát triển sinh ra các u. 5. Giảm sút miễn dịch của cơ thể Nói chung những cơ thể bị suy giảm miễn dịch đều có khả năng bị ung thư. Các tế bào có năng lực miễn dịch không nhận dạng được các tế bào ung thư hoặc không đủ khả năng để tiêu diệt chúng. Một số bằng chứng về tỷ lệ ung thư khá cao ở người bị suy giảm miễn dịch: - 14/200 bệnh nhân bị mất hay thiếu gamma globulin đã mắc các bệnh: U lympho ác tính, bệnh bạch cầu lympho cấp, ung thư liên võng. - 3000 trường hợp ghép thận được điều trị bằng huyết thanh chống lympho bào đã có tới 40 trường hợp bị ung thư: ung thư liên võng, u lympho ác tính, ung thư dạ dày, ung thư da và ung thư môi. - Bệnh nhân mắc bệnh AIDS (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) thường hay bị sarcom hệ miễn dịch. VIII. PHÂN ĐỘ CỦA UNG THƯ 1. Theo mô bệnh học Căn cứ vào mức độ biệt hóa của tế bào u và hình thái, cấu trúc mô để đánh giá mức độ ác tính. Ví dụ: Broders phân loại ung thư tế bào vảy thành 4 độ căn cứ vào sự biệt hóa tế bào: Độ I: U có xu hướng biệt hóa với 75% hoặc hơn các tế bào biệt hóa Độ II: 75 -50% các tế bào biệt hóa Độ III: 50-25% các tế bào biệt hóa Độ IV: dưới 25% tế bào biệt hóa 2. Theo tế bào học Papanicolaou xếp phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung thành 5 hạng: Hạng I: Không có tế bào bất thường hoặc không có tế bào điển hình Hạng II: Tế bào học không điển hình nhưng không có ác tính Hạng III: Tế bào học nghi ngờ ác tính nhưng không kết luận được Hạng IV: Tế bào học rất nghi ngờ ác tính Hạng V: Tế bào học xác định là ác tính 3. Phân loại TNM Hiện nay, hệ thống TNM được áp dụng rộng rãi và phổ biến nhất. - T (tumor): kích thước khối u T0: Khối u không thấy rõ trên lâm sàng Tis (in situ): ung thư tiến triển tại chỗ T1: Ung thư nhỏ, giới hạn, không hoặc ít xâm nhập T2: Khối u to hơn và / hoặc xâm nhập phủ tạng một cách tối thiểu T3: Khối u to hơn và / hoặc xâm nhập rộng lớn phủ tạng và / hoặc các mô lân cận T4: Khối u vượt xa phủ tạng và / hoặc xâm nhập các phủ tạng (hoặc cấu trúc) lân cận - N (lympho node): tình trạng di căn hạch lympho N0: Không có hạch di căn N1: Có hạch cùng bên, di động
38 N2: Hạch cả 2 bên, đối xứng, di động N3: Hạch không di động - M (metastasis): di căn xa M0: Không có dấu hiệu di căn xa M1: Có di căn xa Đánh giá giai đoạn lâm sàng TNM rất quan trọng và được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới vì nó quyết định phương thức điều trị và tiên lượng.
39 BỆNH CƠ QUAN HÔ HẤP VIÊM PHỔI THÙY Mục tiêu học tập 1.Phân tích được đặc điểm vi thể trong viêm phổi thùy qua các giai đoạn phổi xung huyết, gan hóa đỏ, gan hóa xám 2.Ðối chiếu giữa tổn thương Giải phẫu bệnh đại thể- vi thể với các giai đoạn lâm sàng I. ÐỊNH NGHĨA Viêm phổi thùy là một bệnh viêm cấp tính của phổi gây nên những tổn thương lan rộng và đồng đều thường trên một thùy phổi. II. MỘT VÀI ÐẶC ÐIỂM VỀ TÌNH HÌNH MẮC BỆNH TỬ VONG Viêm phổi thùy có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất vẫn là 2 cực của đời sống là trẻ sơ sinh và người trên 60 tuổi lớn hơn Bệnh có nguy cơ cao ở những người buộc phải nằm lâu vì trạng thái bệnh lý như tai biến mạch máu não, gãy cột sống, gãy xương đùi v.v ở những lứa tuổi khác, nhất là thanh niên, bệnh có thể xảy ra nhanh chóng trên những cơ thể khỏe mạnh, khi thời tiết thay đổi đột ngột tỷ lệ tử vong hiện nay là 0,5%. III. GIẢI PHẪU BỆNH Các GÐBL Ðại thể Vi thể Lâm sàng GÐ xung Phổi căng, hơi chắc, nặng, màu đỏ Là viêm phế nang phù GÐ khởi phát:1-3 huyết (phổi tím chứa nhiều dịch phù màu hồng có nhiều tơ huyết và tế ngày, Sốt cao, rét run, lách hóa) lẫn bọt, bóp phổi có tiếng kêu lép bào, mạch máu quanh đau ngực, nghe phổi bép, thả vào nước chưa chìm. phế nang giãn ứ đầy có ít ran ẩm. hồng cầu Gan hóa đỏ Phổi căng chắc nặng hơn, màu đỏ Là một viêm phế nang gđ toàn phát:3-7 sẫm, nhu mô phổi đặc lại như gan, tơ huyết có nhiều hồng ngày, BN tiếp tục sốt dễ mủn nát, khi bóp không còn cầu, ít bạch cầu đa nhân cao 39-40 độ, khó thở, tiếng lép bép, thả vào nước chìm. đau ngực, khạc đờm màu rỉ sắt, h/c đông đặc điển hình Máu: VS tăng, bạch cầu tăng. Gan hóa Phổi có màu xám, mặt cắt khô, cắt Viêm phế nang mủ, Giai đoạn này có 2 xám ngang không có dịch chảy ra, bóp lòng phế nang chứa khả năng: có thể nghe tiếng kêu lép bép -giai nhiều BCÐN thoái hóa, -Lui bệnh: BN bớt sốt đoạn này xuất hiện bọt khí trở lại. tơ huyết, xác tế bào, vi tỉnh táo, khạc mủ khuẩn. nhiều (khỏi) - Nặng lên:BN sốt cao li bì, nhiễm trùng, nhiễm độc, tím tái → tử vong . IV.TIẾN TRIỂN Hầu hết là khỏi nếu sức đề kháng cơ thể tốt, điều trị kịp thời. Một tỷ lệ nhỏ bị áp xe phổi. Tử vong thường xảy ra ở cụ già, bệnh nhân đái tháo đường, nghiện rượu và ma túy.
40 VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Mục tiêu học tập: 1. Nêu và giải thích được định nghĩa về viêm phế quản-phổi 2. Mô tả tổn thương vi thể đặc trưng của viêm phế quản-phổi lan tỏa 3. So sánh sự khác biệt về tổn thương vi thể giữa phế viêm và viêm phế quản-phổi I. ÐỊNH NGHĨA Là một viêm phế quản-phế nang cấp tính tạo ra những ổ viêm không đồng đều cả về không gian lẫn thời gian, xen kẽ với vùng tổn thương là những vùng phổi lành mạnh. II. ÐẶC ÐIỂM VỀ TÌNH HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG Viêm phế quản-phổi hay gặp ở trẻ em hơn người lớn và người già. Là bệnh đứng đầu các nhiễm khuẩn đường hô hấp, là nguyên nhân gây tử vong cao nhất cho mọi loại bệnh ở trẻ em (chiếm gần 30% tổng số tử vong của mọi loại bệnh) Mùa rét tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần mùa nóng, đặc biệt khi có gió mùa đông bắc, nhiệt độ không khí hạ xuống đột ngột, tử vong do phế quản-phế viêm cao gấp 8-10 lần bình thường. III. GIẢI PHẪU BỆNH Dựa vào hình thái và mức độ lan tỏa của tổn thương , người ta chia làm 2 loại: -Viêm phế quản-phổi ổ rải rác -Viêm phế quản-phổi ổ tập trung (giả thùy) 1.Viêm phế quản-phổi ổ rải rác 1.1.Ðại thể Các ổ viêm nằm rải rác trong nhu mô cả hai phổi, hay gặp ở mặt sau, dọc hai bên cột sống và thùy đáy: Hai phổi sưng to xung huyết, mặt ngoài không đều. Vùng tổn thương thường nổi lên màu đỏ sẫm hay vàng, nắn phổi thấy những cục chắc găm trong nhu mô phổi , bóp mạnh có thể mủn nát do mất tính đàn hồi , cắt bỏ vào nước vùng tổn thương chìm dần. -Kích thước: ổ viêm to nhỏ thất thường từ 1-5 mm ( bằng hạt gạo, hạt ngô, ở trẻ sơ sinh chỉ bằng hạt kê. -Hình dạng: hình nón cụt, đáy hướng ra ngoài màng phổi. -Màu sắc của các ổ viêm loang lổ, khác nhau giữa các ổ: đỏ sẫm, hồng, nâu, vàng, vành nhạt xen kẽ nhau. 1.2.Vi thể Tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định bệnh là tính chất không đồng đều của tổn thương: Viêm phế quản kết hợp với viêm phế nang ở nhiều mức độ khác nhau. -Tổn thương phế quản: viêm phế quản chảy máu, viêm phế quản mủ -Tổn thương phế nang : Viêm phế nang nước, viêm phế nang tơ huyết, viêm phế nang chảy máu, viêm phế nang mủ. Tổn thương điển hình nhất của viêm phế quản-phổi là các hạt Charcot- Rindfeisch: - Giữa hạt viêm là một phế quản thường bị viêm mủ, biểu mô phế quản bị loét, bong từng mảng, lòng phế quản chứa đầy dịch rỉ viêm, tơ huyết, bạch cầu đa nhân thoái hóa. - Xung quanh phế quản viêm mủ là viêm phế nang với nhiều hình thái khác nhau( Viêm phế nang nước, viêm phế nang long, viêm phế nang tơ huyết ,viêm phế nang mủ ). càng xa phế quản tổn thương viêm phế nang càng nhẹ. 2.Viêm phế quản-phổi tập trung ( giả thùy)
41 Hay gặp ở trẻ sơ sinh và còn bú, có thể đơn thuần hay phối hợp với loại viêm phế quản-phổi ổ rải rác. 2.1. Ðại thể Các ổ viêm dày đặc, sát nhập vào nhau tạo thành những khối viêm lớn, có thể chiếm từng thùy phổi, cả một buồng phổi hoặc cả hai bên phổi (dễ nhầm với viêm phổi). Tổn thương thường nặng hơn ở mặt sau phổi, dọc hai bên cột sống, các thùy đáy làm cho mô phổi ở đây sưng to, nặng hơn hẳn lúc bình thường, cắt bỏ vào nước chìm nhanh, mặt ngoài màng phổi màu đỏ rực hay đỏ tím. Toàn bộ mặt cắt sưng phù, quan sát kỹ mới thấy các ổ viêm sẫm màu, dày đặc, xen kẽ nhau tạo thành một hình thái tổn thương loang lổ. Bóp vùng tổn thương dễ mủn nát kèm chảy nước đục lẫn máu. Nhu mô phổi lành ít. 2.2.Vi thể -Viêm phế quản : biểu mô phủ bị tổn thương ở nhiều mức độ khác nhau, lòng phế quản chứa nhiều dịch rỉ viêm chủ yếu là chất nhầy tơ huyết với nhiều tế bào mủ,hồng cầu, đại thực bào; vách phế quản phù,xung huyết, có xâm nhập viêm rõ. -Viêm phế nang: Tổn thương nặng và đa dạng hơn, từ viêm phế nang nước,viêm phế Hình 1: Phế quản phế viêm nang long, viêm phế nang chảy máu đến viêm phế nang mủ (trong đó chủ yếu là viêm phế nang mủ và viêm phế nang chảy máu). IV. TIỂN TRIỂN Viêm phế quản-phổi phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh, cơ địa bệnh nhi, môi trường xung quanh. Ðặc biệt phụ thuộc rất nhiều vào việc phát hiện và điều trị bệnh sớm. -Bệnh sẽ khỏi nhanh nếu xảy ra trên bệnh nhân mắc bệnh tiên phát, vi khuẩn ít độc tính, điều trị tích cực và kịp thời. -Ở những bệnh nhân cơ địa yếu, mắc bệnh thứ phát, viêm phế quản-phổi thường diễn biến kéo dài, hay để lại di chứng, biến chứng. - Biến chứng: + áp xe phổi: ở người lớn thường gặp một ổ, kích thước lớn. ở trẻ em áp xe thường nhiều ổ và kích thước nhỏ. + Giãn phế quản
42 UNG THƯ PHỔI Mục tiêu học tập: 1.Hiểu và nêu được 3 nguyên nhân chính gây ung thư phổi. 2.Kể tên và mô tả 3 phương pháp chính để chẩn đoán ung thư phổi . 3.Mô tả đặc điểm vi thể của 5 típ mô bệnh học chính của ung thư phổi. I. ÐẠI CƯƠNG Nhiều tác giả coi ung thư phổi là một trong những vấn đề quan trọng nhất của ung thư học hiện đại. Tỷ lệ mắc ung thư phổi ngày càng tăng nhanh, trong vòng 30 năm qua, ung thư phổi đã tăng gấp 10 lần. Hiện nay ở Hoa kỳ mỗi năm ung thư phế quản nguyên phát gây bệnh ở 99.000 nam và 78.000 nữ; 86% số này tử vong trong vòng 5 năm sau khi chẩn đoán, làm cho ung thư này đứng hàng đầu về nguyên nhân gây tử vong trong ung thư ở cả nam và nữ. ở Anh, năm 1991, ung thư phế quản là nguyên nhân tử vong của 22.000 bệnh nhân nam và 10.000 nữ. Như vậy, mỗi năm có khoảng 300/100.000 nam bị chết vì ung thư phổi, đây là tỷ lệ cao nhất thế giới. Ở Việt Nam, ung thư phế quản đã đứng hàng đầu ở nam, thứ ba ở nữ và tình hình này duy trì cho đến nay. Ung thư phổi có quan hệ mật thiết với những yếu tố của ngoại cảnh vì đường thở trực tiếp mở ra môi trường bên ngoài. Thông thường khái niệm ung thư phổi trùng với khái niệm ung thư phế quản vì tuyệt đại đa số trường hợp ung thư phổi phát sinh từ phế quản. Ung thư phổi là một trong những loại ung thư có độ ác tính cao nhất, 90% bệnh nhân chết trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán, dưới 10% sống được thêm từ 1-5 năm. Tuy nhiên, ung thư phổi là loại ung thư dễ phòng ngừa nhất. Tuổi và giới: Ung thư phổi chủ yếu gặp ở người trên 40 tuổi, Nam gấp 10 lần nữ. Ngày nay ở các nước, tỷ lệ mắc ung thư phổi ở nữ có khuynh hướng tăng nhanh do số phụ nữ nghiện hút thuốc là ngày càng nhiều. Tử vong do ung thư phổi trên bệnh nhân nữ ở một số nước (Mỹ, Úc ) đã vượt quá ung thư vú. II. BỆNH CĂN Căn nguyên chính của bệnh ung thư phổi hiện nay vẫn chưa hoàn toàn được rõ nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh ung thư phổi như: 1. Thuốc lá Hút thuốc lá là nguyên nhân của trên 80% ung thư biểu mô phổi, thường là dạng vẩy hoặc loại tế bào nhỏ. Vai trò sinh ung thư của thuốc lá đã được nhiều công trình khẳng định, đó là 3-4 Benzopyren. Nghiện càng nặng, thời gian nghiện càng lâu, khả năng sinh ung thư phổi càng lớn. Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn 10-15 lần người không nghiện thuốc lá. Ở Mỹ, mỗi năm có vào khoảng 3000 người trưởng thành không hút thuốc bị tử vong do ung thư phổi bởi hít khói thuốc lá thụ động. 2. Ô nhiễm khí quyển:
43 Nguy cơ mắc ung thư phổi ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hóa và ô nhiễm môi trường. Người ta nhất trí nhận định rằng ung thư phổi phát sinh nhiều hơn ở những nước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển. Nguyên nhân sinh ung thư là các chất tải công nghiệp như: naphtathy lamin, Hydrocarbon đa vòng thơm, hắc ín bay hơi. Các chất như bụi Amian, Berylli khi bị hít vào phổi làm tăng khả năng mắc ung thư phổi, đặc biệt là màng phổi. Sự tiếp xúc với Niken, Crom, thạch tín góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. 3.Bức xạ ion hóa Y học ngày nay đã xác nhận bức xạ có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó có ung thư phổi. Nguồn bức xạ tiếp xúc chính là nguồn bức xạ thiên nhiên, từ các tia vũ trụ, đất, vật liệu xây dựng, những nguồn do chính con người tạo ra trong chẩn đoán y học Nghiên cứu gần đây nhất cho biết bụi phóng xạ của uranium nghèo khi hít vào tích tụ ở phổi gây biến tính tế bào tạo nguy cơ ung thư. 4.Yếu tố tán trợ Ngoài các tác nhân gây bệnh kể trên, phải kể đến một số yếu tố hỗ trợ như: -Chế độ ăn ít hoa quả, rau tươi, thiếu vitamin A vitamin E, uống nhiều rượu. -Chấn thương xơ sẹo ở phổi, dày dính màng phổi, tổn thương lao, đặc biệt là viêm phế quản mạn tính, di truyền. III. PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ÐOÁN UNG THƯ PHỔI Chẩn đoán ung thư phế quản- phổi dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các kỹ thuật xâm nhập và chẩn đoán tế bào - mô bệnh học 1. Lâm sàng - Triệu chứng hô hấp: Bao gồm những triệu chứng biểu hiện do khối u tiên phát gây ra ( ho, khái huyết, khó thở, đau ngực ) và các triệu chứng nói lên sự lan rộng của khối u trong lồng ngực (các triệu chứng chèn ép trung thất, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên ). - Triệu chứng hệ thống: Bao gồm các triệu chứng toàn thân (sốt, gầy.sút cân, mệt, kém ăn, mất ngủ ), hội chứng cận u. - Triệu chứng di căn xa: Ung thư phế quản- phổi thường di căn đến não, xương, gan, hạch. 2. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của ung thư phế quản -Chụp X-quang phổi: X- quang phổi vẫn là một phương pháp cơ bản để chẩn đoán ung thư phế quản và các phương pháp hiện đại chưa thay thế được. Chụp X- quang phổi chuẩn thẳng nghiêng được làm trước tiên, nó có giá trị để xác định vị trí của khối u. Tuy vậy, việc chẩn đoán ung thư phổi bằng chụp film X- quang thường chỉ phát hiện được bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn II và III). - Chụp cắt lớp điện toán (CT) + Chụp CT ra đời từ những năm 70. Bước đầu các tác giả thấy nếu so sánh với chụp thường thì kỹ thuật này đã tìm thêm được 30-40% các u nhỏ. Tuy vậy, chụp CT không xác định một cách chắc chắn tính chất của tổn thương như u lành, u ác. - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ( MRI): MRI là một phương pháp làm hiện hình mới nhất và được coi là một cuộc cách mạng về kỹ thuật chẩn đoán. Kỹ thuật này không gây tổn thương cho người bệnh. 3. Các kỹ thuật xâm nhập trong chẩn đoán ung thư phế quản
44 -Soi phế quản: Qua ống soi mềm, có thể thực hiện các kỹ thuật để chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, chải rửa phế quản. ở Việt Nam, hiệu quả chẩn đoán ung thư phế quản bằng soi phế quản ống mềm đạt từ 68-75%. -Soi trung thất: Thông thường, soi trung thất thực hiện ngay trước phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồng ngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật. 4. Chẩn đoán tế bào học Là phương pháp xét nghiệm tế bào qua các phiến đồ lấy từ đờm, dịch rửa phế quản, dịch màng phổi, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết hoặc bệnh phẩm phẫu thuật, chọc hút bằng kim nhỏ qua thành ngực. Ðây là phương pháp đơn giản, an toàn có độ chính xác tương đối cao 90-96%, rất phù hợp để chẩn đoán sàng lọc các u phổi. 5. Chẩn đoán mô bệnh học Là vấn đề cực kỳ quan trọng. Tổ chức y tế thế giới cũng như Hiệp hội quốc tế chống ung thư bắt buộc phải định rõ típ mô bệnh học và giai đoạn lâm sàng TNM để giúp cho việc vạch chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh. Việc phân loại mô bệnh học thường được làm trên bệnh phẩm phẫu thuật sau khi đã được chẩn đoán (+) ung thư phổi về mặt tế bào học. Hầu hết việc chẩn đoán xác định ung thư phổi hiện nay ở nước ta cũng như trên thế giới phải dựa xét nghiệm tế bào- mô bệnh học. IV.TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH 1.Ðại thể 1.1.Vị trí: Có thể gặp ung thư ở mọi nơi của cây phế quả, thường gặp ở phế quản gốc nhiều hơn phế quản ngọn, ở bên phải nhiều hơn bên trái, thùy đỉnh hay gặp hơn thùy đáy. 1.2 Hình thái: Khối u thường có hình khối tròn, hình ovan, bờ nhẵn hoặc có múi, phân nhánh. 1.3.Kích thước: Thường u có kích thước từ 3-12cm. Ðối với những u có kích thước nhỏ hơn 5cm, lòng khối u thường thuần nhất , ít có hoại tử ở trung tâm khối u. Hình1: Hình ảnh đại thể của ung thư phổi Ðối với những u có kích thước lớn hơn 5cm, trung tâm khối u thường bị hoại tử. Khi chất hoại tử này bị loại ra ngoài (do ho khạc) để lại một hang mà X quang dễ nhầm với một hang lao hay một áp-xe. Ung thư phế quản bao giờ cũng đi kèm với viêm phế quản , giãn phế quản, giãn phế nang, viêm phổi, xơ hóa phổi. 2.Tổn thương vi thể Tế bào ung thư có thể xuất phát từ bất kì thành phần nào của phế quản nhưng hay gặp nhất vẫn là ung thư biểu mô trụ. Ðể đơn giản người ta chia thành 5 nhóm chính (chiếm 90- 95%). 2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Hay gặp nhất (chiếm 30-40%).
45 Chúng thường ở ngoại vi và hay lan ra màng phổi. Tế bào u hình trụ hay hình khối vuông, nguyên sinh chất sẫm màu, nhân đều hay không đều. Những tế bào sắp xếp thành những hình giả tuyến, ống hoặc nhú, có thể chế tiết nhầy hoặc không. 2.2. Ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma) Chiếm khoảng 30-35%, thường gặp ở trung tâm, các phế quản lớn. chúng thường có các hình thái sau: H.2: UTBM Tuyến nhú 2.2.1.Biệt hóa rõ: Các tế bào vảy đa diện, có cầu nối như ở biểu bì hoặc có hiện tượng sừng hóa. Có thể thấy được tế bào ung thư đã biến thành cầu sừng. 2.2.2.Biệt hóa vừa: Với những đặc điểm tế bào trung gian giữa biệt hóa rõ và biệt hóa kém. 2.2.3.Biệt hóa kém: H.3: UTBM tế bào vảy biệt hóa rõ U đáp ứng đủ tiêu chuẩn của ung thư biểu mô tế bào dạng vảy nghĩa là có chất sừng và/ hoặc các cầu nối trong đó các đặc điểm này chỉ thấy ở từng phần, còn đại bộ phận thì không biệt hóa. 2.3.Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma) Ðứng thứ ba, chiếm 15-20%, rất ác tính, thường chống chỉ định phẫu thuật. Tế bào nhỏ, đồng dạng, thường lớn hơn tế bào lympho, có nhân đặc tròn hay bồ dục, chất chromatin khuếch tán, hạt nhân không nổi rõ và bào tương rất ít. Tế bào u có xu hướng xuất hiện phân cách nhau hoặc chỉ H.4: UTBM Tế bào nhỏ liên kết lỏng lẻo với chất đệm tối thiểu xen vào. 2.4. Ung thư biểu mô tế bào lớn ( Large cell carcinoma). Chiếm từ 5-10% các ung thư của phổi. Là u biểu mô ác tính với nhân to, hạt nhân nổi rõ, bào tương nhiều và thường rìa tế bào xác định rõ. Tế bào u không có nét đặc trưng của tế bào dạng vảy, tế bào nhỏ hoặc ung H.5: UTBM Tế bào lớn hư biểu mô tuyến 2.5. Ung thư biểu mô tuyến- vảy (adeno-squamous cell carcinoma) Một ung thư cho thấy cả hai thành phần ung thư biểu mô dạng vảy và ung thư biểu mô
46 tuyến. Nói chung cách xử lý như ung thư biểu mô tuyến. 5.Di căn Mọi ung thư của phổi đều có khuynh hướng di căn mạnh, nhưng cao nhất ở loại ung thư biểu mô tế bào nhỏ, thấp nhất ở ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư có thể lan tràn kế cận như xâm nhập các hạch trung thất, màng phổi, màng tim. Di căn xa như: di căn gan, thượng H.6. UTBM tuyến-vảy thận, thận, xương, lách, ruột, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, tinh hoàn, cột sống, não.
47 LOÉT DẠ DÀY Mục tiêu học tập 1.Nêu được định nghĩa và đặc điểm dịch tễ học của loét dạ dày tá tràng 2 Phân tích được nguyên lý chung về cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày 3.Mô tả được các tổn thương chính về đại thể, vi thể trong loét dạ dày mạn tính I. ÐỊNH NGHĨA Loét dạ dày Là tổn thương mất chất cấp hay mạn tính, tạo nên một lỗ khuyết ở niêm mạc ăn qua cơ niêm tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn. Loét dạ dày và loét tá tràng có thể phát triển riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau. Nhưng trên nhiều phương diện, cơ chế bệnh sinh cũng như về đặc điểm hình thái học chúng có những đặc điểm cơ bản giống nhau. loét dạ dày phổ biến là loét mạn, loét cấp chỉ xảy ra trong những điều kiện đặc biệt. Những đợt tiến triển cấp trên một loét mạn là hiện tượng thường gặp. II. DỊCH TỄ HỌC Theo các tài liệu nước ngoài, tỷ lệ loét dạ dày ở các nước âu Mĩ vào khoảng từ 5-10% dân số. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy, tỷ lệ loét dạ dày từ 4-8% dân số. Loét dạ dày là bệnh khá phổ biến, thường được coi như một bệnh của nam giới (bình quân chiếm 4/5 tổng số bệnh nhân). Loét dạ dày phần lớn hay được chẩn đoán vào tuổi trung niên, song có thể họ đã bị mắc lần đầu vào lúc trẻ. Riêng phụ nữ bệnh hay gặp ở tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh. loét dạ dày có thể thuyên giảm rồi lại tái phát, do vậy "bệnh nhân đã một lần bị loét thì luôn luôn là một bệnh nhân loét dạ dày". III. BỆNH CĂN- BỆNH SINH 1. Bệnh sinh Qua nghiên cứu người ta đã tìm thấy có nhiều yếy tố liên quan đến sự phát triển của bệnh. Quá trình hình thành ổ loét là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công ( acid, pepsin ) và yếu tố bảo vệ ( sự nguyên vẹn của biểu mô phủ, sự chế nhầy và lớp chất nhầy, vai trò của tuần hoàn, thần kinh ). Mọi quá trình làm cho yếu tố tấn công tăng lên mà không có sự củng cố của yếu tố bảo vệ, hoặc yếu tố bảo vệ giảm sút, cả hai đều có thể làm cho tổn thương mất chất không thể sửa chữa được dẫn đến loét dạ dày, tá tràng. Người ta nhận thấy rằng yếu tố tấn công đóng vai trò chủ yếu trong loét tá tràng, còn trong loét dạ dày đó là sự suy giảm của yếu tố bảo vệ. 2. Bệnh căn 2.1.Vai trò của acid, pepsin Acid và pepsin dịch vị là yếu tố tất yếu cần thiết cho quá trình hình thành loét dạ dày tá tràng, đặc biệt vai trò quan trọng của acid được xác định trong hội chứng Zollinger- Ellison với nhiều ổ loét ở dạ dày và tá tràng do chế tiết quá nhiều gastrin và sản xuất quá nhiều a cide chlohydric . Tuy nhiên không phải mọi trường hợp loét dạ dày tá tràng đều có tăng acid. Caphein
48 làm tăng dịch vị thông qua việc làm giảm glucose máu do đó để bụng đói kéo dài cũng làm tăng nguy cơ bị loét. Histamine trong máu tăng làm tăng tiết dịch vị, vì vậy có thể gặp trường loét dạ dày cấp sau bỏng nặng. 2.2.Vai trò của H. pylori Tại hội thảo quốc tế tại Dublin, Irland (7/1992) đã kết luận: " H. Pylori đóng vai trò chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh của loét dạ dày tá tràng ". Tỷ lệ H. Pylori dương tính gặp ở 85- 100% số bệnh nhân loét tá tràng và 70% trong loét dạ dày. Trong điều trị kết hợp diệt H. Pylori tỷ lệ liền sẹo cao hơn, thời gian ngắn hơn và tỷ lệ tái phát giảm hơn rất nhiều so với những trường hợp H. Pylori không được diệt. H. Pylori khi vào dạ dày chúng khu trú trong lớp chất nhầy và bám vào bề mặt tế bào biểu mô. Dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy vi khuẩn bám vào màng phía đỉnh của tế bào hoặc ở giữa các khe liên tế bào. Tại niêm mạc dạ dày H. Pylori tạo ra viêm loét dạ dày qua các cơ chế sau: -Tiết ra men urê-ase thủy phân u rê thành CO2 và amoniac. +CO2 nhiều gây đầy bụng, ậm ạch, khó tiêu. +NH3 nhiều tạo môi trường kiềm thuận lợi cho HP tồn tại, phát triển. NH3 gây hiện tượng khuyếch tán ngược H+ , đồng thời ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy của tế bào và làm thay đổi chất lượng của chất nhầy cũng như sự phân bố Hình1: Vi khuẩn HP ở niêm mạc dạ dày của chất nhầy. - HP tiết ra các men catalase, protease, lipase, glycoproteinase tham gia vào quá trình phân hủy chất nhầy, phá hủy màng tế bào biểu mô, phá đứt các cầu nối gian bào. Ngoài ra nó còn sinh ra adhesin giúp HP gắn chặt vào tế bào niêm mạc tiếp tục dùng men của nó để phá hủy lớp tế bào ở sâu bên dưới. - HP tiết ra độc tố tế bào ( cytotoxin ), để hủy hoại tế bào tuyến ở niêm mạc và giảm tổng hợp chất nhầy. Như vậy sự toàn vẹn của các lớp áo niêm mạc không còn nữa, kết hợp với tổn thương của tế bào biểu mô , các yếu tố tấn công HCL, pepsin sẽ tác động trực tiếp vào tế bào biểu mô làm chúng bị hủy hoại , do đó có thể dẫn tới loét. 2.3.Yếu tố tinh thần Mọi tình trạng gây căng thẳng thần kinh kéo dài, những chấn thương tâm lý sẽ gây co mạch và tăng tiết acid làm cho niêm mạc bị tổn thương dẫn tới loét. Vết loét lại kích vỏ não và vỏ não lại kích thích dạ dày theo cơ chế phản hồi. Vì vậy về lâm sàng nhiều tác giả ngày nay không xem loét dạ dày như một tổn thương khu trú đơn thuần mà coi như một bệnh toàn thân với tên gọi " bệnh loét". 2.4.Yếu tố ăn uống Việc ăn uống các chất kích thích như rượu, ăn thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng và vitamin hoặc ăn no nhưng không được nghỉ ngơi đều có thể gây tác động không tốt tới niêm mạc dạ dày, từ đó góp phần vào quá trình phát sinh bệnh.
49 Hút thuốc lá làm hạn chế quá trình liền sẹo làm thuận lợi cho bệnh tái phát, có lẽ nó làm cản trở quá trình tổng hợp prostaglandin. 2.5 Các thuốc Uống các thuốc như aspirin, kháng viêm không steroid sẽ ức chế tổng hợp prostaglandin (có vai trò phục hồi tế bào và sinh sản chất nhầy) do đó làm giảm sức chống đỡ của niêm mạc dạ dạ dày dạ dày tá tràng. Uống corticoid liều cao và dùng nhiều lần làm thúc đẩy việc loét phát triển. 2.6.Yếu tố di truyền Người ta nhận thấy rằng người bị loét dạ dày tá tràng có tiền sử gia đình chiếm 60% ở những người liên quan ruột thịt. Trong niêm mạc dạ dày của những bệnh nhân này có số lượng tế bào thành nhiều gấp 1,5 -2 lần so với người bình thường và nhóm máu của họ thường là nhóm máu O (cao hơn nhóm máu khác 1,4 lần). IV. HÌNH THÁI HỌC 1. Loét cấp 1.1.Ðại thể Các ổ loét dạ dày thường nhỏ, kích thước thường dưới 1cm, hình tròn và ít khi ăn sâu qua niêm mạc. Ðáy ổ loét có màu nâu xám do sự giáng hóa của máu chảy ra. khác với loét dạ dày tá tràng mạn tính, loét cấp do stress có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày. ổ loét có thể chỉ một ổ đơn độc, nhưng thường là nhiều ổ ở khắp dạ dày tá tràng.Vùng rìa và đáy ổ loét đa số là bình thường. 1.2.Vi thể Loét cấp tính nhất là do stress là những tổn thương diễn ra rất nhanh. Ðáy loét thường phủ một chất hoại tử có máu hay chất nhầy hòa lẫn, tổ chức bên dưới thường phù nề và xung huyết. Tùy theo thời gian, ổ loét có thể hình thành tổ chức hạt mỏng (nghèo tế bào,ít huyết quản tân tạo).Niêm mạc bờ ổ loét chủ yếu phù và xung huyết, xâm nhập viêm khi có, khi không. Tế bào biểu mô phủ có thể tăng chế tiết nhưng không có hiện tượng quá sản hay chế tiết. Không thấy hình ảnh của tổ chức sẹo và những mạch máu thành dày như trong các loét mạn tính. 2. Loét mạn 2.1 Ðại thể 2.1.1.Vị trí Những loét mạn tính thường gặp ở tá tràng hơn ở dạ dày, tỷ lệ khoảng 3/1 lớn hơn Hầu hết các loét hành tá tràng xảy ra ở đoạn đầu của tá tràng , thành trước của tá tràng hay bị hơn thành sau. Loét dạ dày hay gặp hơn ở bờ cong nhỏ. ở mặt trước, mặt sau và bờ cong lớn gặp ít hơn. 2.1.2.Số lượng Thông thường đa số bệnh nhân chỉ gặp một ổ loét, rất hiếm khi có 2-3 ổ hoặc hơn. Có từ 10-20% số bệnh nhân loét dạ dày đồng thời với loét tá tràng . 2.1.3.Kích thước Những tổn thương nhỏ hơn 0,3 cm hầu hết là những vết trợt nông, các tổn thương lớn hơn 0,6 cm thì hầu như chắc chắn là loét. Khoảng 90% các ổ loét dạ dày tá tràng có đường kính trên dưới 2cm và cũng có khoảng 10% các ổ loét lành tính lớn hơn 4 cm. 2.1.4.Hình thái