Bài giảng Gây mê và gây tê trong sản phụ khoa

Nội dung text: Bài giảng Gây mê và gây tê trong sản phụ khoa

1. SẢN PHỤ KHOA - GÂY MÊ VÀ GÂY TÊ TRONG SẢN PHỤ KHOA Tất cả các thủ thuật sản khoa đều gây đau và khó chịu cho người phô nữ, do đó cần chú ý gây tê, gây mê giảm đau khi ta tiến hành các thủ thuật đó, dù là cắt tầng sinh môn, nạo hút thai hay đỡ đẻ. Đối với các phẫu thuật cấp cứu như mổ lấy thai, việc gây tê, gây mê cần tôn trọng các chỉ định, chống chỉ định để bảo tồn tốt nhất cho người bệnh. Điều quan trọng cần nhớ là phải lựa chọn các thuốc gây tê hoặc gây mê không độc hại cho thai nhi và bảo đảm tốt cho mẹ cần tư vấn cho sản phô biết trước các bước sẽ tiến hành. 1. Các phương pháp gây tê, gây mê áp dụng trong các thủ thuật sản khoa 1.1. Gây tê quanh cổ tử cung - Chỉ định: khi nong cổ tử cung để hút và nạo thai - Cách tiến hành: + Rửa tay, mặc áo, đội mü, đeo găng vô khuẩn. + Chuẩn bị dung dịch gây tê: 20ml Lidocain 0,5%. Cách pha: Lidocain 2% 5ml Nước cất 15ml Hoặc: Lidocain 1% 10ml Nước cất 10ml + Phải kiểm tra xem sản phô có dị ứng Li ocain không trước khi tiêm (Test lẩy da). + Dùng một kim dài 3,5cm, cỡ 22 hay 25 lắp vào bơm tiêm 20ml.
2. + Đặt 2 van âm đạo, sát khuẩn âm đạo và cổ tử cung. + Dùng kìm Pozzi hai răng cặp cổ tử cung, một răng trong lỗ, một răng ở một môi cổ tử cung. Cặp môi trên hay môi ưới cổ tử cung là tuz theo tư thế đổ trước hay đổ sau của tử cung. Cầm kìm Pozzi kéo nhẹ cổ tử cung ra ngoài, nghiêng sang từng bên phải trái để nhìn thấy chỗ bám của biểu mô cổ tử cung vào âm đạo, đấy là nơi ta sẽ gây tê. + Tiêm tê lần lượt vào các điểm 5 - 7 - 11 - 1 giờ như trên mặt đồng hồ, mỗi điểm bơm 2ml ung ịch Li ocain ngay ưới biểu mô, không sâu quá 3mm. + Đơn giản hơn có thể chỉ tiêm 2 điểm 5 và 7 giờ, mỗi điểm 10ml Li ocain là đủ gây tê dây chằng rộng hai bên. Trước khi bơm thuốc phải hút thử xem kim có chọc vào mạch máu không. Nếu hút ra máu phải rút kim ra ngay, chọc chỗ khác vì nếu bơm Li ocain vào tĩnh mạch sẽ nguy hiểm cho sản phô. Sau khi gây tê xong, chờ 2 phút và cặp thử vào cổ tử cung. Nếu người phô nữ còn đau chờ thêm 2 phút nữa rồi thử lại, hết đau mới tiến hành thủ thuật. 1.2. Gây tê tại chỗ để cắt khâu tầng sinh môn Tiêm vào tầng sinh môn phía định cắt 5ml Lidocain1%. Chờ hai phút có tác dụng. Khi sản phô rặn, tầng sinh môn căng phồng mới cắt. Tránh không tiêm vào mạch máu bằng cách hút thử không có máu sau đó vừa rút kim vừa bơm thuốc. Nếu thuốc vào mạch máu thì có thể gây co giật và tử vong. 1.3. Gây tê thần kinh thẹn trong - Chỉ định: Chủ yếu có tác dụng vào lúc sổ thai, nên có chỉ định gây tê khi đỡ đẻ
3. ngôi ngược, làm foocxep, hút giác. Có thể làm trước khi cắt tầng sinh môn, khâu tầng sinh môn. - Cách tiến hành: + Rửa tay, mặc áo, đội mü, đeo găng vô khuẩn. + Chuẩn bị dung dịch gây tê: 40ml Li ocain 0,5% (Li ocain 2% 10ml + Nước cất 30ml). + Dùng một kim dài 15cm, cỡ 22 để gây tê. + Có hai cách tiếp cận thần kinh thẹn, cách nào cüng ùng gai hông làm mốc: đường qua tầng sinh môn và đường qua âm đạo. Đường nào cüng phải cẩn thận đề phòng chọc vào trực tràng. 1.3.1. Đường qua tầng sinh môn Đây là đường chính, thường được làm vì dễ. - Cho hai ngón tay đi găng vào trong âm đạo, hướng dẫn cho kim xuyên qua tổ chức tầng sinh môn hướng đến đỉnh của gai hông. - Tiêm 10ml dung dịch Lidocain vào góc giữa gai hông và ụ ngồi. - Cüng có thể chọc kim qua giây chằng cùng hông và tiêm 10ml dung dịch Lidocain. - Hoặc tiêm vào điểm giữa ụ ngồi và m p sau âm đạo. - Bên phải cüng tiêm như vậy. Chờ hai phút xem sản phô đã hết đau chưa rồi mới làm thủ thuật. 1.3.2. Đường qua âm đạo
4. Dùng ngón trỏ của bàn tay trái sờ nắn tìm gai hông trái qua thành bên âm đạo. - Dùng tay phải chọc một kim dài 15cm, cỡ 22 về phía gai hông trái, lấy ngón tay trỏ trái đang đặt trong âm đạo làm mốc. - Để kim ngay ưới mỏm gai hông, chọc kim qua niêm mạc âm đạo tới dây chằng cùng hông. Hút bơm tiêm xem có máu không để chắc chắn là không chọc vào mạch máu. - Tiêm 10ml dung dịch Lidocain. - Bên phải cüng làm như vậy. Chờ hai phút sau mới làm thủ thuật. 1.3.3. Gây tê tuỷ sống - Có thể thực hiện kỹ thuật này cho các thủ thuật đường ưới và bảo đảm người bệnh không đau kể cả kéo, gắp và cắt thai. - Kỹ thuật tiến hành như gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai (xem phần gây tê tuỷ sống cho mổ lấy thai). - Liều lượng và nồng độ thuốc: có thể dùng Marcain nồng độ 0,25% kết hợp 15 - 10mcg Fentanyl với khối lượng dung dịch thuốc 2 - 2,5ml (1ml Marcain 0,5% Hyperbase pha với 1ml Natriclorua và 0,2ml Fentanyl). 1.4. Gây mê tĩnh mạch bằng Propofol 1% - Rất tốt cho các thủ thuật nạo, hút thai. - Người bệnh được tư vấn ngày hôm trước hoặc chưa ăn uống gì ít nhất 4 giờ. - Tiêm: Primperan: 10mg tĩnh mạch.
5. Zantac: 50mg tĩnh mạch. Fentanyl: 50cmg tĩnh mạch. - Sau 10 phút tiêm tiếp (khi đã chuẩn bị sẵn làm thủ thuật): Fentanyl: 50cmg tĩnh mạch. Propofol (Diprivan, Profol ) 2mg/kg. - Người bệnh nằm nghiêng đầu sang bên. - Liều lượng thuốc duy trì tuz theo thời gian thủ thuật nếu kéo dài thì nên duy trì bằng bơm tiêm điện hoặc tiêm ngắt quãng 3ml (30mg)/lần. - Cần theo dõi khi làm thủ thuật: + Nhịp thở. + Nôn. + Mạch. + Huyết áp. 2. Các phương pháp gây mê, gây tê trong cấp cứu sản khoa 2.1. Gây mê toàn thân (Nội khí quản) Phải có bác sĩ gây mê hồi sức thực hiện. 2.1.1. Chỉ định - Mổ lấy thai, Mổ cắt tử cung do chảy máu (khi có chống chỉ định gây tê vùng). - Luôn coi sản phô có dạ ày đầy vì vậy phải tiền mê bằng: + Primeperan: 10mg tiêm tĩnh mạch.
6. + Cimetidin hoặc Ranitidine (Zantac). + Citrate Natri 0,3 M. 2.1.2. Cách tiến hành - Chuẩn bị người bệnh: + Nằm nghiêng trái 10 - 150. + Chọc tĩnh mạch, dùng kim cỡ 18 - 20G, truyền Ringer Lactat. + Thở oxy 100% 3 - 5 phút trước khởi mê. + Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, tím tái và có thể thì đo SpO2. + Động viên, an ủi người bệnh. - Chuẩn bị phương tiện: + Các thuốc tiền mê, thuốc gây mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ. + Bộ đặt nội khí quản, máy gây mê, máy hút. + Monitor theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2. - Tiền mê: + Pethidin (Dolargan, Dolosal) 50mg và Dimedrol 20mg: Pha loãng 2 loại thuốc này tiêm tĩnh mạch 2 lần 10 - 15 phút trước khi khởi mê. + Primeperan 10mg. Tĩnh mạch. + Cimetidin (Tagamet sủi) hoặc Raniti in (Zantac) tiêm tĩnh mạch. + Nếu có thì cho uống 30ml Citrate Natri) 0,3 M.
7. - Khởi mê: tiêm tĩnh mạch: + Thiopental 4,5 - 5mg/kg cân nặng. + Succinylcholine 1 - 1,5mg/kg cân nặng. + Đặt nội khí quản (số 7) sau 45 giây đến 1 phút tiêm thuốc giãn cơ. + Bơm bóng nội khí quản. + Nối ống nội khí quản với máy thở. Chú ý: Khi tiêm Thiopental người bệnh mất ý thức thì áp dụng thủ thuật Sellick. - Duy trì mê: + Tiêm giãn cơ không khử cực: · Norcuron hoặc. · Pancuronium (Pavulon) hoặc. · Arduan 0,05mg/kg cân nặng hoặc. · Tracrium 0,25mg/kg cân nặng. + Mở Halothan 0,5 %. + Nếu có N20 thì cho 02/N20 = 50/50. - Sau cặp rốn: + Syntocinon 5 - 10 UI. Tĩnh mạch. Truyền 10UI/500ml Ringer Lactat.
8. + Fentanyl 1,5 - 2 mcg/kg cân nặng. + Tiếp tục tiêm tĩnh mạch Thiopental. + 02/N20 = 30/70. + Tiêm sáng sinh dự phòng tĩnh mạch. - Thoát mê: + Cho người bệnh thở lại. + Nếu cần thiết thì cho: Neostigmin 1/2mg + Atropin 1/4mg tiêm tĩnh mạch. + Người bệnh tự thở tốt, chuyển phòng hồi tĩnh. + Rút ống nội khí quản khi người bệnh mở mắt, há mồm. + Ăn trở lại sau 24 giờ. Ngoài Thiopental, có thể dùng Ketamin 2mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch để khởi mê và duy trì mê (cần cho thêm Benzo iazepin để chống ảo giác) hoặc có thể dùng: Propofol 2,5mg/kg cân nặng hoặc Hypnomidate 0,2 - 0,3mg/kg cân nặng. Người bệnh tim nên gây mê bằng Etomi ate, người bệnh huyết áp cao, nhiễm độc thai ngh n không được ùng Ketamin, người bệnh hen phế quản nên dùng Ketamin. 2.1. Gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống) 2.1.1. Chống chỉ định - Sản phô từ chối. - Có bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải của bệnh đông máu.
9. - Đang điều trị thuốc chống đông. - Nhiễm trùng toàn thân hoặc quanh chỗ gây tê. - Suy thai cấp (với gây tê ngoài màng cứng). - Tăng áp lực nội sọ. - Chảy máu nhiều, giảm khối lượng tuần hoàn. - Các bệnh tim năng. - Dị ứng với thuốc tê. 2.1.2. Chuẩn bị gây tê - Thuốc và các phương tiện gây tê. - Sản phô nằm nghiêng trái. - Đặt đường truyền tĩnh mạch kim 18 - 20G. - Truyền Ringer Lactat hoặc Natriclorua 9‰ 10 - 15ml/kg trước khi gây tê. - Ephedril 20 - 40mg truyền tĩnh mạch tuz mức độ huyết áp. - Tagamet 200mg (sủi) uống khi có chỉ định mổ. - Monitor theo õi: điện tim, huyết áp, Sp02. - Ngửi oxy 3 - 4 lít/phút. 2.1.3. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng - Tư thế người bệnh: nằm nghiêng trái hoặc ngồi.
10. - Sát trùng Betadin và cồn 700 rộng vùng định chọc. - Vị trí: L2 - L3 hoặc L3 - L4. - Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1 - 2 %. - Chọc kim Tecohy 18 G. - Test 5ml Lidocain + Adrenalin 1/200.000 sau 5 phút. - Luồn Catheter vào khoang ngoài màng cứng sâu 2cm. Rút kim, cố định, bơm thuốc tê từng liều 4 - 5ml với tổng liều là 20ml. - Cách dùng thuốc: + Hoặc Li ocain đơn thuần. + Hoặc Lidocain 15ml + Bupivacain 0,5% 5ml. + Hoặc Lidocain 15ml + Bupivacain 0,5% 5ml + Fentanyl 50 - 70mcg. Thời gian có thể mổ được khoảng 12 phút. Nếu kết hợp Fentanyl thì tác dụng giảm đau sớm hơn, giảm đau tốt hơn và giảm đau k o ài hơn (có thể kết hợp với Morphin). - Sau cặp rốn: + Oxytocin 10 UI tĩnh mạch. Truyền 10UI/500ml. + Tiêm kháng sinh dự phòng nếu có thể được đường tĩnh mạch. - Sau đóng bụng: Tiếp tục theo dõi tại phòng mổ. + Mạch, huyết áp, SpO2. + Co hồi tử cung.
11. + Sự phôc hồi vận động. + Một số tác dụng phô của thuốc: nôn, ngứa, bí đái, (nhất là khi kết hợp với thuốc họ Morphin). 2.1.4. Kỹ thuật gây tê tuỷ sống - Chuẩn bị và vị trí chọc như gây tê ngoài màng cứng. - Kim gây tê nên dùng loại > 27G, tốt nhất là kim đầu bút chì. - Thuốc tê: Bupivacain 0,5%, hyperbase. - Liều lượng thuốc tê: Tuz chiều cao sản phô và có kết hợp thuốc hay không: + Nếu ùng Marcain đơn thuần: 0,065 ´ cm chiều cao. + Nếu kết hợp thuốc họ Morphin: 0,055 ´ cm chiều cao. + Liều Fentanyl phối hợp là 0,2mg (phải theo dõi hô hấp trong 24 giờ vì có thể suy hô hấp muộn). - Thời gian có thể mổ được từ 3 đến 5 phút sau gây tê. - Nên sử dụng Ephedril truyền dự phòng ngay sau gây tê liều tối đa có thể đến 60mg. Nếu tình trạng huyết áp hạ nhiều, kéo dài có thể truyền Adrenalin. - Sau cặp rốn và đóng bụng, xử trí và theo õi như gây tê ngoài màng cứng. - Phải theo dõi sát: mạch, huyết áp, Sp02 sau gây tê cho đến lúc mổ xong và khi nằm tại phòng hồi tỉnh. - Nếu thất bại phải chuyển gây mê toàn thân để mổ.