Bài giảng Động kinh - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Động kinh - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y ĐỘNG KINH Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được các nguyên nhân, phân loại và bệnh sinh của bệnh động kinh. 2. Trình bày được các triệu chứng của bệnh động kinh 3. Trình bày được các phương pháp điều trị bệnh động kinh 1
2. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1. Định nghĩa, nguyên nhân, phân loại và bệnh sinh 1.1 Định nghĩa Ðộng kinh là những cơn ngắn, định hình, đột khởi, có khuynh hướng chu kỳ và tái phát do sự phóng điện đột ngột quá mức từ vỏ não hoặc qua vỏ não của những nhóm nơron, gây rối loạn chức năng của thần kinh trung ương (cơn vận động, cảm giác, giác quan, thực vật, ), điện não đồ ghi được các đợt sóng kich phát. Mất ý thức cũng là biểu hiện thường gặp trong hoặc sau cơn. Ðịnh nghĩa trên đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán. 2
3. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.2 Nguyên nhân 1.2.1. Ðộng kinh vô căn b. U não Có thể có yếu tố di truyền thấy Phần lớn u trên lều. trong 10 - 25%. Do sự đột biến c. Nguyên nhân mạch máu gen đơn độc di truyền liên quan - Tai biến mạch máu não đến kênh ion trên các gen mã - Phồng động tĩnh- mạch: hoá của các thụ thể nicotinic, d. Nhiễm khuẩn nội sọ acetylcholin, kênh kali phụ thuộc. - Apxe não (26%) - Viêm não, viêm màng não trong 1.2.2. Ðộng kinh triệu chứng Có giai đoạn cấp nhất là ở trẻ em. tổn thương não mắc phải. e. Ký sinh trùng: Ấu trùng sán a. Chấn thương sọ não lợn, giun chỉ. - Cơn động kinh đầu tiên thường f. Các nguyên nhân khác xảy ra trong vòng 5 năm sau chấn - Rượu thương, rất hiếm sau 10 năm (có - Rối loạn điện giải: Hạ K+, Ca++, ý nghĩa trong giám định bệnh giảm hoặc tăng Na+ máu. tật). - Thiếu O2 cấp, ngộ độc CO2, - Sang chấn sọ cổ điển heroin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc chống sốt rét, 3
4. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.3 Phân loại Bảng phân loại bệnh lần thứ 10 năm 1992 (ICD 10 - 1992) như sau: G.40. Động kinh G.40.0: động kinh cục bộ vô căn G.40.1: động kinh cục bộ triệu chứng với cơn cục bộ đơn giản. G.40.2: động kinh cục bộ triệu chứng với cơn cục bộ phức tạp. G.40.3: động kinh toàn thể vô căn G.40.4: động kinh toàn thể khác. G.40.5: những hội chứng động kinh đặc biệt G.40.6: những cơn lớn không biệt định. G.40.7: những cơn nhỏ không biệt định. G40.8: động kinh khác G40.9: động kinh không biệt định G41: trạng thái động kinh. 4
5. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 1.4 Cơ chế bệnh sinh cơn 1.4.1 Đặc điểm tế bào động kinh Động kinh là một quá trình bệnh lý có nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tố bệnh sinh. Trong sự xuất hiện cơn động kinh người ta thấy có vai trò quan trọng của 2 yếu tố : - yếu tố di truyền (thiên hướng mắc bệnh) và - yếu tố gây cơn (các bệnh mắc phải). Hai yếu tố này kết hợp với nhau làm thay đổi tập quán sinh hoá màng tế bào thần kinh và dẫn đến trạng thái tăng kích thích tế bào 1.4.2 Hoạt động điện ngoài cơn của tế bào động kinh 1.4.3 Vai trò của các vùng chức năng khác trong não bộ 1.4.5 Cơ chế xuất hiên cơn 1.4.6 Cơ chế duy trì cơn 1.4.7 Cơ chế kết thúc cơn 1.4.8 Bệnh sinh động kinh thứ phát (ổ soi gương) Sự hình thành ổ động kinh thứ phát được giải thích bằng “mô hình châm ngòi” (Kindling Model). Trong đó có vai trò rất quan trọng của các Gen sớm (early genes) như: c- fos; c- jun; crax 24 mRNA của vùng dưới đồi (Hypothalamus). 5
6. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2. Lâm sàng 2.1.1 Động kinh cơn lớn - Trước khi xảy ra cơn có thể có nhức đầu ít giờ hoặc ít ngày. Triệu chứng báo trước (50%) thường là bất thường cảm giác, vận động, co cứng cơ chi trên, các ảo giác - Cơn thật sự có 3 giai đoạn: + Giai đoạn co cứng: Ðột ngột ngã xuống bất tĩnh nên có thể gây thương tích, các chi duỗi cứng . Giai đoạn này kéo dài 10-20 giây. + Giai đoạn giật: Cơ thân và chi giật liên tiếp, ngắn, mạnh, có nhịp; hai mắt giật ngang hoặc giật lên. Có thể cắn phải lưỡi, sùi bọt mép. Giai đoạn này kéo dài 1- 2 phút, ít khi quá 6 phút. + Giai đoạn duỗi: Hôn mê, các cơ doãi ra, phản xạ gân xương giảm, có thể có Babinski, thở bù lại mạnh, nhanh, ồn ào, thở ngáy sau vài phút tỉnh lại, không nhớ những gì đã xảy ra. Giai đoạn này thường 5-10 phút. - Loại cơn này xuất hiện đầu tiên vào lứa tuổi 10-20 (80% các trường hợp), nếu ít cơn thì đáp ứng tốt với điều trị. 6
7. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.1.2 Cơn động kinh vắng ý thức (Động kinh cơn nhỏ) - Ðộng kinh cơ bé (cơn vắng ý thức): Gồm nhiều loại nhưng chung một số đặc điểm là thường gặp ở trẻ em, các cơn ngắn từ 1/10 - 10 giây, nhiều cơn trong ngày. Thường đột ngột mất ý thức hoàn toàn nên bất động, rơi chén đũa khi ăn, ngừng công việc, Có thể không hoặc mất trương lực, giật cứng cơ đó là cơn vắng phức tạp. Tuổi thường gặp 3-12 tuổi, tiến triển có 3 khả năng: + Hết cơn. + Tiếp tục duy trì cơn 6%. + Xuất hiện cơn co cứng giật cơ: 40% thường 6 năm sau cơn vắng ý thức. Nếu cơn vắng ý thức đầu tiên sau 7 tuổi thường đáp ứng kém với điều trị, dễ bị kích thích bởi ánh sáng, cũng thường cách ly với xã hội nên tiên lượng xấu. - Cơn co gấp trẻ em (hội chứng West). Hiếm, gặp ở trẻ 4-7 tháng tuổi có 3 dấu chính sau: + Co cứng gấp cổ, chi, thân mình. + Rối loạn tính tình và tác phong. + Ðiện não đồ có loạn nhịp biên độ cao của các nhọn. Loại này tiên lượng xấu vì gây đần độn. - Hội chứng Lennox - Gastaut: Trẻ từ 2 -6 tuổi với tam chứng vắng ý thức không điển hình, cơn cứng, mất trương lực. Suy sụp tâm thần - vận động. Ðiện não đồ có nhọn - sóng chậm lan tỏa. Tiên lượng xấu. 7
8. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Cơn động kinh vắng ý thức 8
9. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.1.3 Cơn động kinh cục bộ - Cơn động kinh cục bộ đơn thuần vận động (cơn Bravais - Jackson) do tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần này đến phần khác gọi là hành trình Jackson tay - chân - mặt ; lưỡi - mặt - tay ; chân - mặt - tay. Mất ý thức thường xãy ra khi lan lên mặt. Vị trí khởi đầu có giá trị định khu tổn thương. Sau cơn có thể có liệt gọi là liệt Todd, nó sẽ thoái lui trong vài giờ. - Cơn cục bộ cảm giác ít gặp hơn có khi đi kèm cơn vận động. - Cơn động kinh thực vật (động kinh não trung gian). Có hoặc không có mất ý thức, đỏ bừng mặt và cổ, vã mồ hôi có khi chỉ nửa người, sởn gai ốc, tim đập chậm hoặc nhanh, nấc, ngáp, sốt, ớn lạnh, đau bụng - Cơn cục bộ phức tạp (động kinh thái dương, cơn tâm thần -vận động) gồm các nhóm triệu chứng sau: + Các ảo giác: Ngửi mùi khó chịu, vị khó chịu, sợ, lo âu, cười ép buộc + Ðộng tác tự động: Cơn nhai, liếm miệng, tặc lưỡi, nuốt liên tục, làm các động tác như lái xe, cởi khuy áo, sau cơn kèm trạng thái mộng mị và có động tác tự động nên dễ gây nguy hiểm cho người khác bằng hành vi phạm pháp, gây án mạng, hiếp dâm, ăn cắp, - Cơn cục bộ toàn bộ hóa: chuyển nhanh sang cơn lớn . 9
10. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Cơn động kinh cục bộ đơn giản 10
11. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.1.4 Cơn động kinh liên tục (trạng thái động kinh) - Ðộng kinh liên tục: Cơn này tiếp cơn kia (nhiều cơn) nhưng giữa các cơn không rối loạn ý thức (cơn vắng ý thức, cơn lớn, Kojewnicow ). -Trạng thái động kinh: Các cơn liên tiếp nhau giữa các cơn bệnh nhân có rối loạn ý thức thường là hôn mê. Thông thường gặp trạng thái động kinh từ động kinh cơn lớn hoặc cơn động kinh cục bộ vận động toàn bộ hóa. 11
12. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.2 Xét ngiệm - Ðộng kinh cục bộ phức tạp 2.2.1.Ðiện não đồ (động kinh thái dương, tâm thần Gibbs và Lennox mô tả 3 loại cơn - vận động). Biểu hiện bằng các điển hình : sóng chậm, điện thế cao đỉnh vuông, tần số 2 -4 chu kỳ giây. - Ðộng kinh cơn bé: Sóng biên độ Xen kẻ với sóng nhanh biên độ cao đỉnh tròn, tần số 3 chu kỳ thấp (do cử động). Loại động giây đi kèm nhọn gọi là nhọn - kinh này ghi rõ khi ngủ. Ngoài sóng, đồng thời trên tất cả đạo cơn có nhọn 2 pha, 3 pha, sóng (, trình. ( ở vùng thái dương với biên độ cao. - Ðộng kinh cơn lớn: Trước cơn một vài giây xuất hiện rải rác 2.2.2.Các xét nghiệm khác tìm sóng chậm biên độ thấp rồi nguyên nhân như chụp phim sọ, chuyển nhanh thành các nhọn, chụp động mạch não, glucose gai biên độ cao, tần số nhanh máu, điện giải đồ, dịch não tủy, trên tất cả các kênh tương ứng chụp não cắt lớp vi tính, cộng với giai đoạn co cứng cơ. . hưỡng từ não 12
13. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 3. Tiến triển và biến chứng Thay đổi tùy theo thể, nguyên nhân, tổn thương não bộ hay ảnh hưởng đến não bộ. Ðộng kinh ở trẻ 8-10 tuổi diễn biến tốt hơn ở người lớn vì ở người lớn thường có tổn thương thực thể ở não nên rối loạn tâm thần sớm hơn. Có 5 loại diễn biến sau: - Tăng tính chất và cường độ cơn, vì vậy phải đếm số cơn. - Cơn từ ban ngày chuyển sang ban đêm thì nguy hiểm và nặng, vì khi lên cơn không ai biết. - Chuyển thể lâm sàng: Lúc đầu cơn nhỏ khi trưởng thành lại cơn lớn, cục bộ thành toàn bộ hóa là nặng hơn. Hoặc tăng nhịp điệu của cơn thành hai thể động kinh liên tục hoặc trạng thái động kinh, dẫn đến mê, phù não, rối loạn thần kinh thực vật. - Xuất hiện triệu chứng khu trú ngay sau cơn: Thấy dấu khu trú điều này quan trọng để phát hiện động kinh cục bộ toàn bộ hóa. Nên ngay sau cơn phải khám thần kinh kỹ để phát hiện được tổn thương khu trú. - Có những thay đổi về tâm thần, sa sút trí tuệ. 13
14. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4. Điều trị 4.1 Điều trị không dùng thuốc • Chế độ tiết thực, sinh hoạt, lao động • Không dùng các loại kích thích như cafe, thuốc lá, rượu, gia vị, không được ăn quá nhiều nhất là vào buổi tối. • Một số tác giả đề nghị ăn nhiều mỡ, ít hydrat carbon và protein tạo ra tình trạng tăng ceton nên đở động kinh. • Thức ngủ đúng giờ tùy theo nghề nghiệp của từng người để tránh mất định hình hoạt động thần kinh trong 24 giờ. • Tránh các công việc có thể nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc người khác như làm việc trên cao, dưới nước, gần lửa, lái xe, • Tránh làm việc lâu ngoài nắng vì dễ mất nước và điện giải, không làm việc nơi ánh sáng chói loè như hàn hoặc không nên xem ti vi và chơi trò chơi điện tử lâu vì đó là các kích thích có thể gây lên cơn. 14
15. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4.2 Điều trị bằng thuốc 4.2.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh - Phải chọn thuốc kháng động kinh và theo dõi đáp ứng điều trị, bắt đầu liều thấp rồi đến liều cao (liều cắt cơn) Ở người lớn sau khi điều trị khỏi nguyên nhân thì điều trị thêm 2 năm sau cơn cuối cùng và theo dõi điện não; còn nguyên nhân không giải quyết được như (sẹo) thì điều trị suốt đời. - Lượng thuốc chia nhiều lần uống trong ngày để có đủ đậm độ 24 giờ . Không ngừng thuốc đột ngột, khi đổi thuốc phải từ từ giảm dần thuốc cũ, tăng dần thuốc mới. Ðề phòng các biến chứng do thuốc. - Chỉ nên dùng một thứ thuốc, trừ cơn thuộc loại phối hợp thì dùng nhiều loại nên dễ gây độc và coi chừng tương tác thuốc bất lợi. - Nếu chỉ phát hiện cơn trên điện não mà không có cơn trên lâm sàng thì không cần thiết phải điều trị. - Khi cho thuốc phải theo dõi 10 ngày đầu xem dung nạp thuốc để tiếp tục hoặc cắt, theo dõi một tháng để đánh giá kết quả. - Nếu không có cơn lâm sàng mà điện não đồ bất thường cũng có thể ngừng thuốc. - Thuốc dễ tìm và phù hợp với hoàn cảnh kinh tế gia đình của bệnh nhân. 15
16. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4.2.2. Các thuốc kháng động kinh 16
17. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 17
18. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4.2.3.Ðiều trị trạng thái động kinh - Xử trí chung như trong hôn mê: Hồi sức hô hấp, tim mạch, nuôi dưỡng, chống loét , chống bội nhiểm -Thuốc lựa chọn là rivotril 1-2mg hoặc valium 10mg tiêm tĩnh mạch chậm, sau 1 giờ có thể lặp lại một lần nữa rồi cho 50mg valium hoặc 4- 5mg rivotril trong dung dịch glucose 5% chuyền tĩnh mạch X-XV giọt /phút. Kết hợp với phenobarbital 200mg tiêm bắp, phác đồ này là của P. Augustin đơn giản nhưng mang lại kết quả cao. - Nếu không cắt cơn có thể dùng thiopental bằng cách tiêm tĩnh mạch 25-100mg liều ban đầu rồi hoà 1g vào 500ml glucose 5% x 2 lần ngày. Ngoài tác dụng kháng động kinh còn có tác dụng chống phù não. - Ðiều trị phụ trợ những yếu tố gây động kinh: Chống phù não, hạ sốt, khống chế nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, điện giải, Ngoài ra cần tích cực tìm nguyên nhân để can thiệp kịp thời 18
19. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 4.3 Điều trị ngoại khoa - Ðộng kinh cục bộ không có tổn thương lan rộng. - Ðộng kinh cục bộ toàn bộ hóa. - Dị dạng mạch ở nông, u não. * Thái độ xử trí - Ðộng kinh mới (lần đầu) - Ðộng kinh cũ (đã điều trị) + Dùng một thuốc. Phải kiểm tra tìm các yếu tố khởi phát + Ðộng kinh toàn thể: Cơn lớn, như uống rượu, mất ngủ, uống thuốc có co giật cơ và hoặc là cơn bé đúng theo chỉ dẫn hay ngừng thuốc đột nên dùng dépakine sau khi đã ngột hay không (tốt nhất là điïnh lượng loại trừ tổn thương gan. Cơn nồng độ thuốc kháng động kinh trong co giật toàn thể thì có thể chọn máu để kịp thời điều chỉnh liều), khám phenobarbital hoặc dépakine. kỹ lâm sàng, xét nghiệm glucose máu, + Ðộng kinh cục bộ: Tégrétol ion đồ máu, làm lại điện não, chụp não + Hội chứng West: Dépakine cắt lớp vi tính nếu cần để điều trị hoặc rivotril hoặc urbanyl kết nguyên nhân hoặc thay thuốc khác. hợp với corticoides hoặc Nếu ảnh hưởng tâm lý thì cần tiến hành ACTH. tâm lý liệu pháp. 19
20. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y Tài liệu tham khảo chính 1. Bệnh học (ĐT dược sĩ đại học - download giao trinh nganh y ) TS Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, Bộ Y Tế, Bệnh Học, Nhà xuất bản Y học, 2010. 2. H199( 199.rar ) Địa chỉ download phần mềm H199. Nguyễn Phúc Học, giáo trình điện tử, tổng hợp > 1000 bệnh lý nội, ngoại, sản, nhi, hồi sức cấp cứu & các chuyên khoa. 31/47 bài tham khảo chuyên sâu có trong nội dung chương trình, cập nhật 2015. 3. Giáo trình nội thần kinh, PGS.TS HOÀNG KHÁNH,Bộ môn Nội Thần Kinh. Trường Đại học Y khoa Huế. 4. Bệnh học thần kinh, giáo trình sau đại học, HVQY, 2003. 5. Các giáo trình về Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng, 20
21. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG 9 CÁC BỆNH THẦN KINH 21