›
›

Bài giảng Điều trị viêm gan mạn xơ gan và ung thư gan - ThS Trần Thị Khánh Tường

pdf 51 trang phuongnguyen 3881
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Điều trị viêm gan mạn xơ gan và ung thư gan - ThS Trần Thị Khánh Tường", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfbai_giang_dieu_tri_viem_gan_man_xo_gan_va_ung_thu_gan_ths_tr.pdf

Nội dung text: Bài giảng Điều trị viêm gan mạn xơ gan và ung thư gan - ThS Trần Thị Khánh Tường

  1. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN XƠ GAN VÀ UNG THƢ GAN (Bài giảng cho SV Y5, CT 4) ThS GVC Trần Thị Khánh Tƣờng BM Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch 1
  2. NỘI DUNG 1. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN 2. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN : (AASLD 2009) a. Điều trị VGSV B mạn a. Điều trị biến chứng b. Điều trị VGSV C mạn  Viêm phúc mạc tự phát c. Điều trị viêm gan tự miễn  Bệnh não gan 3. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN  XHTH do dãn TMTQ a. Tầm sốt  HC gan thận b. Đánh giá nguy cơ b. Điều trị nguyên nhân c. Các phương tiện điều trị c. Điều trị triệu chứng : phù, báng bụng 2
  3. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MỤC TIÊU :  Biết cách điều trị và điều trị phịng ngừa viêm phúc mạc tự phát.  Biết cách điều trị xuất huyết tiêu hĩa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.  Biết cách điều trị phịng ngừa xuất huyết tiêu hĩa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát.  Biết cách điều trị bệnh não gan.  Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh nhân xơ gan. 3
  4. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN 1. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG 2. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN 3. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG 4
  5. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN VPM tự phát Bênh não gan XHTH do vỡ giãn TMTQ HC gan thận 5
  6. VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN  Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm trên 50% tổng số bạch cầu)  Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát phải can thiệp phẫu thuật. 6
  7. VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)  Nghi ngờ VPM thứ phát khi cĩ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1-Protein >1.0g/dl 2-Glucose LDH máu ( giới hạn trên bình thường).  VPM tự phát khi khơng cĩ hay chỉ cĩ 1 tiêu chuẩn.  Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường cĩ ≥ 2 loại vi trùng, VPM tự phát cấy dịch báng thường chỉ mọc 1 loại vi trùng ( khơng phải là tiêu chuẩn CĐ ) . 7
  8. VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)  Chỉ định : khi cĩ ≥ 1 triệu chứng sau . BCĐNTT ( Neutrophil ) ≥ 250/mm3 . Sốt > 37,8 0 C ( 1000 F) . Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng . Thay đổi tri giác khơng giải thích được  Điều trị : Cephalosporin thế hệ III . CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM . Cĩ thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN khơng dùng trước đĩ, khơng ĩi, khơng cĩ chống, khơng bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên và creatinin máu 1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4 mg/dL 1.5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đốn và 1.0 g/kg vào ngày thứ 3. 8
  9. VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)  Khơng dùng AMINOGLYCOSIDE trên BN xơ gan vì tăng nguy cơ HC gan thận.  Chọc báng theo dõi : khơng cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình và đáp ứng tốt với KS. 9
  10. VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT (SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS) 5. Điều trị dự phịng :  Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay ghép gan (long-term therapy).  Khơng tiền căn SBP : Protein dịch báng 1.2 mg/dL, . BUN > 25 mg/dL, . Na máu 9 điểm và bilirubin > 3 mg/dL. THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole (1 double-strength tablet / day).  Xơ gan và XHTH trên Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin 400mg x 2/ ngày x 7 ngày. 10
  11. BỆNH NÃO GAN 1. Điều trị yếu tố thúc đẩy : thường gặp nhất (80%) là :  XHTH  Nhiễm trùng  Ăn nhiều đạm  Bĩn tăng NH3 máu  Hạ Kali máu  Nhiễm kiềm chuyển hĩa  Thuốc an thần, hypoxia 11
  12. BỆNH NÃO GAN 2. Điều trị dựa vào giả thuyết Amonia :  Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali tăng sản xuất NH3 tại thận.  Ức chế sản xuất và hấp thu NH3 ở ruột :  Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay. Lactulose được phân hủy bởi VK thường trú tại đại tràng thành acid béo chuỗi ngắn giảm pH đại tràng xuống 5 + chuyển NH3 thành NH4 khơng hấp thu được vào máu. Liều : 45-90g/ngày đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày.  Thụt tháo với lactulose : hiệu quả nhanh .  Hạn chế ăn đạm  Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày, rifaximin 400mg x3 /ngày .  Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú.  Kích thích chuyển hĩa NH3 : Ornithine-aspartate (Hepa-Merz ). 12
  13. BỆNH NÃO GAN 3. Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền thần kinh giả :  Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM ( morihepamin) hay uống. 13
  14. XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ 1. Điều trị chung : a. Ổn định huyết động : • Truyền dịch : muối đẳng trương, tránh bù quá mức tăng áp cửa tái XH, phù, báng tăng. • Truyền máu : duy trì hemoglobin 8g/dl. b. Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN cĩ bệnh não gan. c. Truyền plasma tươi đơng lạnh (fresh frozen plasma) nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3. d. Kháng sinh dự phịng 7 ngày với ceftriaxone hay norfloxacin. 14
  15. XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ 2. Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) : a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :  Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn TMTQ.  Liều : Somatostatin 250μg bolus 250μg/giờ liên tục 3-5 ngày. Sandostatin 50μg bolus 50μg/ giờ liên tục 3-5 ngày. Terlipressin b. Điều trị nộI soi :  Thực hiện trong vịng 12 giờ để chẩn đốn và điều trị.  Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL) Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu ban đầu tốt nhất. 15
  16. XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ c. TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts ): Chỉ định : XHTH khơng kiểm sốt được hay tái phát mặc dù đã sử dụng 2 phương pháp trên. d. Phẫu thuật tạo shunt : chỉ áp dụng cho xơ gan child A. e. Chèn bĩng (Balloon tamponade): Sengstaken-Blakemore, Minnesota . Là phương pháp tạm thời, sử dụng tối đa trong 24 giờ để kiểm sốt chảy máu ngay lập tức trong khi chờ thực hiện các phương pháp khác. 17
  17. BALOON TAMPONATE Minnesota Sengstaken-Blakemore 18
  18. 19 TIPS
  19. Distal splenorenal shunt surgery 20
  20. XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ 3. Điều trị phịng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn TMTQ) : theo AASLD 2009 a. Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với EVL : chọn lựa hiệu quả nhất. β blockers + ISMN khơng hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhưng lại cĩ nhiều tác dụng phụ hơn! . b. XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt cĩ thể áp dụng cho child A . c. Các phƣơng pháp khơng khuyến cáo : sclerotherapy, EVL + sclerotherapy. 21
  21. XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ 4. Điều trị phịng ngừa nguyên phát : Theo AASLD 2009 ( BN khơng cĩ tiền căn XHTH do vỡ giãn TMTQ) : Cĩ nguy cơ XH : Child B/C hay cĩ dấu son trên TMTQ dãn. a. Khơng cĩ dãn TMTQ : Khơng ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG cịn bù, mỗi năm đ/v XG mất bù. b. Dãn TMTQ nhỏ (# độ I) : • Cĩ nguy cơ XH (Child B/C hay cĩ dấu son trên TMTQ dãn) β blockers . • Khơng cĩ nguy cơ XH ( child A và khơng cĩ dấu son): ± β blockers c. Dãn TMTQ TB/ lớn (# độ II/ III) : • Cĩ nguy cơ XH β blockers hoặc EVL. Cĩ thể kết hợp cả 2 • Khơng cĩ nguy cơ XH β blockers. EVL khi cĩ CCĐ hay khơng dung nạp β blockers . d. Các phƣơng pháp khơng khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay nitrates kết hợp β blockers, slerotherapy, PT tạo shunt. 23
  22. Nonselective –β blockers (NSBB)  Propranolol, nadolol  Liều : liều tối đa cĩ thể dung nạp được nhịp tim 55- 60l/phút.  Chống chỉ định : 24
  23. HỘI CHỨNG GAN THẬN : CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ 25
  24. HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME) 1. Tiêu chuẩn chẩn đốn : thỏa 5 tiêu chuẩn 1) Xơ gan cĩ báng bụng 2) Creatinin máu > 1.5 mg/dl Creatinin khơng giảm < 1.5 mg/dl sau tối thiểu 2 ngày truyền dịch , truyền albumin ( 1g/kg ; tối đa 100g ) và ngưng lợi tiểu. 3) Khơng cĩ chống. 4) Hiện hay gần đây khơng dùng thuốc độc thận. 5) Khơng cĩ bệnh lý nhu mơ thận :  protein niệu < 500mg/ngày,  khơng tiểu máu vi thể (< 50 HC/ QT x40 )  và/ hoặc siêu âm thận bình thường). 26
  25. HỘI CHỨNG GAN THẬN (HEPATORENAL SYNDROME) 2. Phân loại : a. Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine tăng gấp đơi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50% so với 24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vịng 2 tuần. b. Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng bụng kháng trị. 3. Điều trị : a. Type I :  Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải.  Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin  Nên ghép gan b. Type II :  TIPS  Terlipressin TIPS  Ghép gan. 27
  26. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN 1. Xơ gan cịn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân. 2. Xơ gan mất bù : do rượu, VGVR B, tự miễn khi điều trị nguyên nhân chức năng gan cĩ cải thiện. Các nguyên nhân khác rất ít cải thiện.  Rượu ngưng rượu child C 75% sống 3 năm, tiếp tục uống rượu 100% chết trong 3 năm.  VGVR B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan cịn bù hay mất bù.  VGVR C : Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan cịn bù.  Viêm gan tự miễn :  Xơ gan + ĐTĐ chuyển sang Insulin chích, chống chỉ định thuốc hạ đường huyết uống và metformin. 29
  27. ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG 1. Mục tiêu :  Phù nhiều : giảm cân khơng giới hạn, thường 1kg/ngày.  Báng khơng phù : giảm cân 0.5 kg/ ngày. 2. Các phương pháp điều trị :  Chế độ ăn giảm muối  Thuốc lợi tiểu  Tháo báng 30
  28. ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Chế độ ăn giảm muối :  Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ]  Hạn chế uống nước khơng cần thiết trừ khi Na máu 2.0 mg/dL (180 mol/L). 31
  29. ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG  Truyền Albumin giúp lợi tiểu cĩ hiệu quả  Chấp nhận được : albumin máu > 20g/l.  Lý tưởng : albumin máu > 25g/l. Tháo báng :  Chỉ định : báng căng .  5 lít truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng lấy đi. Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để điều trị báng. 32
  30. ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG Báng kháng trị (khơng đáp ứng lợi tiểu) :  Tháo báng > 5 lít / lần định kỳ mỗi 2 tuần kết hợp truyền albumin.  TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau :  Địi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít )  Bilirubin < 3mg/dl  Child pugh <12  Khơng cĩ bệnh não gan. 33
  31. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN MẠN MỤC TIÊU : 1. Biết chỉ định điều trị VGVR B, C mạn. 2. Biết được các thuốc điều trị VGSVR B, C mạn. 3. Chỉ định điều trị VG tự miễn. 34
  32. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VGVR B MẠN 1. Nhiễm HBV mạn : HBsAg (+) ở 2 lần thử khác nhau cách 6 tháng . 2. Cĩ bằng chứng tổn thương gan : ° Men gan ≥ 2 giới hạn trên bình thường (ULN) ° Hoặc ST gan cĩ mức độ viêm từ TB trở lên (> A2) hoặc mức độ xơ hĩa từ F2 trở lên (điểm METAVIR) 3. Cĩ bằng chứng VR đang hoạt động : ° Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥ 105 copies/ ml ° Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 104 copies / ml ° Xơ gan cịn bù: như VGM ° Xơ gan mất bù : HBV-DNA (+) 35
  33. THUỐC ĐIỀU TRỊ VGVR B 1. Thuốc uống :  Nhĩm đồng phân nucleosides : Lamivudine, Entecavir và Telbivudine.  Nhĩm đồng phân nucleotides : Adefovir , Tenofovir. 2. Thuốc chích : Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a ENTECAVIR, TENOFOVIR, PEG INTERFERON LÀ 3 THUỐC ĐƢỢC KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA ĐẦU TIÊN 36
  34. ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN CHỈ ĐỊNH : 1. Nhiễm HCV : Anti HCV (+). 2. Cĩ bằng chứng tổn thương gan : • Men gan ≥ giới hạn trên bình thường (ULN) • Sinh thiết gan F2 trở lên. 3. Cĩ bằng chứng VR đang hoạt động : HCV-RNA (+). ĐIỀU TRỊ :  Standard Interferon , Peg interferon alpha-2a hay 2b kết hợp với Ribavirin.  Phác đồ chuẩn : Peg INF + RBV  Phác đồ mới ( FDA chấp nhận 2011) : Teleprevir hay Boceprevir + Peg INF + RBV tăng hiệu quả ĐT và rút ngắn thời gian ĐT 37
  35. VIÊM GAN TỰ MIỄN CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Tuyệt đối Tương đối Không Triệu chứng nhiều Nhẹ hay không có Nhẹ hay không có, AST 10 lần bình thường AST 5 lần bình thường Xơ gan không hoạt động Gamaglobulin > 2lần (inactive cirrhosis) Hoại tử bắt cầu Xơ gan mất bù không hoạt động với báng bụng kháng trị,bệnh não gan và/hoặc vỡ giãn TMTQ Hoại tử đa thùy Prednisone ± Azathioprine 38
  36. ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN NGUYÊN PHÁT (AASLD 2010) MỤC TIÊU : 1. Nêu được các đối tượng cần tầm sốt , phương tiện tầm sốt và thời khoảng tầm sốt K gan nguyên phát. 2. Nêu được các phương pháp điều trị K gan nguyên phát. 39
  37. TẦM SỐT UNG THƢ GAN . Phát hiện sớm dễ điều trị . Thành cơng cao . Chức năng gan cịn tốt sống cịn cao. 40
  38. ĐỐI TƢỢNG CẦN TẦM SỐT 1. NGƢỜI BỊ NHIỄM HBV MẠN . Á châu ( nam ≥ 40 , nữ ≥ 50) . Phi châu > 20 tuổi . Xơ gan . Tiền căn gia đình cĩ ung thư gan 2. NGƢỜI KHƠNG BỊ NHIỄM HBV MẠN . Mọi trường hợp xơ gan . Đặc biệt : Xơ gan rượu , xơ gan do HCV. 41
  39. . THỜI KHOẢNG TẦM SỐT  Mỗi 6 tháng/ lần  Khơng cần rút ngắn với BN cĩ nguy cơ cao . PHƢƠNG TIỆN TẦM SỐT  Tumor marker : AFP  Siêu âm (US): là phương tiện tầm sốt áp dụng hiện nay theo AASLD 2010 42
  40. ĐÁNH GIÁ SANG THƢƠNG  Sang thương 10 mm 4-phase multidetector CT scan or dynamic contrast enhanced MRI đánh giá mạch máu. Nếu điển hình HCC Điều trị như HCC. Nếu khơng điển hình HCC Thực hiện phương tiện chẩn đốn hình ảnh thứ 2 hay sinh thiết.  Sinh thiết sang thương nhỏ nên gửi chuyên gia GPB kinh nghiệm. Mẫu mơ khơng rõ HCC, nên nhuộm marker CD34, CK7, glypican 3, HSP-70, và glutamine synthetase.  Nếu ST (-) nên theo dõi khối u bằng chẩn đốn hình ảnh/ 3-6 tháng cho đến khi khối u biến mất, to lên hay cĩ biểu hiện đặc trưng của HCC. Nếu khối u to lên nhưng vẫn khơng điển hình của HCC SINH THIẾT 44
  41. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN theo tiêu chuẩn OKUDA 0 điểm 1 điểm Khối u 50% Báng bụng Khơng Cĩ Albumin (g/l) > = 3 = 3 OKUDA 1 : 0 Đ OKUDA 2 : 1-2 Đ OKUDA 3: > 2Đ 45
  42. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN theo tiêu chuẩn BARCELONA (BCLC) 46
  43. ECOG/WHO Performance Status (PST)  0 – Fully active, no restrictions on activities  1 – Unable to do strenuous activities, but able to carry out light housework and sedentary activities  2 – Able to walk and manage self-care, but unable to work. Out of bed more than 50% of waking hours  3 – Confined to bed or a chair more than 50% of waking hours. Capable of limited self-cares  4 – Completely disabled. Totally confined to a bed or chair. Unable to do any self-care  5 – Death 47
  44. HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THEO BCLC (Guidline 2010) A 48
  45. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN 1. PHẪU THUẬT (resection):  1 khối u đơn độc, khơng xơ gan hay xơ gan cịn bù ( child A),  Bilirubin máu bình thường, độ chênh áp lực TM gan (hepatic vein pressure gradient ) >10 mmHg. 2. GHÉP GAN (Liver Transplantation): Theo tiêu chuẩn Milan : 1 khối u < hay = 5cm 2 hay 3 khối u nhưng < hay = 3 cm. 3. PERCUTANEOUS ABLATION :  HCC giai đoạn sớm khơng thích hợp phẫu thuật hay ghép gan.  Phá hủy khối u bằng chất hĩa học (ethanol, acetic acid, or boiling saline) hay nhiệt (radiofrequency,microwave, laser, cryotherapy).  Hiện nay Radiofrequency ablation (RFA) là chọn lựa tối ưu : an tồn và hiệu quả. 49
  46. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ GAN 4. TACE (Transarterial Embolization and Chemoembolization) . Đưa hĩa chất vào mạch máu khối u qua đường ĐM gan thuyên tắc . mạch máu khối u . Chỉ định : Khối u to hay đa ổ khơng xâm lấn mạch máu hay di căn . Chống chỉ định :  Thuyên tắc TMC  Vàng da ( bilrubin > 2 mg/dl)  Men gan tăng > 5 lần  Bệnh não gan. 5. SORAFENIB (Nexavar ) được khuyến cáo chọn lựa đầu tiên trên BN khơng thích hợp PT, ghép gan, ablation hay TACE. BN vẫn cịn chức năng gan bảo tồn. 50
  47. Tài liệu đọc thêm  Text book of Hepatology, 3th edition, 2007.  Handbook of Liver Disease, 2th edition, 2004.  GI / Liver Secrets, 3th edition, 2006.  Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008  practice guidelines  Hepatology, clinical textbook, 2009 51