›
›

Bài giảng Điều trị suy tim - Phạm Nguyễn Vinh

ppt 67 trang phuongnguyen 6541
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Điều trị suy tim - Phạm Nguyễn Vinh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pptbai_giang_dieu_tri_suy_tim_pham_nguyen_vinh.ppt

Nội dung text: Bài giảng Điều trị suy tim - Phạm Nguyễn Vinh

  1. ĐIỀU TRỊ SUY TIM Prof Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim Tp.HCM 1
  2. Điều trị suy tim Định nghĩa suy tim Suy tim là hội chứng lâm sàng cĩ các đặc điểm: •Triệu chứng cơ năng điển hình ( khĩ thở gắng sức hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân) Và •Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn) Và • Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay cơ năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP) ⚫ TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 2
  3. Điều trị suy tim Tần suất suy tim theo tuổi và giới tính TL: American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2005 3 update Dallas, TX: AHA 2005
  4. Điều trị suy tim Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA) hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA) ⚫ TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute 4 and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
  5. Điều trị suy tim Hai kiểu phân độ nặng suy tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ⚫ TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute 5 and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
  6. Điều trị suy tim Qui trình chẩn đốn suy tim cĩ đo peptide bài niệu/ bệnh nhân cĩ triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả năng suy tim Chẩn đốn chưa chắc Khả năng cao suy tim chắn mạn ⚫ TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute 6 and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
  7. Điều trị suy tim ECG/ chẩn đoán suy tim ⚫ ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 7
  8. Điều trị suy tim Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim ⚫ BNP, NT-proBNP ⚫ Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả năng suy tim ⚫ Yếu tố tiên lượng/suy tim ⚫ Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 8
  9. Điều trị suy tim NT-proBNP, BNP: hữu ích trong chẩn đốn cấp cứu khi lâm sàng suy tim khơng chắc chắn (IIa, A) TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016 9
  10. Điều trị suy tim Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim ⚫ Rất quan trọng ⚫ Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ ⚫ Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trương ⚫ PXTM < 40% ST tâm thu 10
  11. Điều trị suy tim Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim ⚫ Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng ⚫ Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim 11
  12. Điều trị suy tim Holter ECG/ Suy tim ⚫ Giúp khảo sát triệu chứng cơ năng: gợi ý loạn nhịp tim (TD: hồi hộp, ngất) ⚫ Kiểm tra tần số thất / rung nhĩ ⚫ Phát hiện loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất hoặc TMCT im lặng dẫn đến hoặc làm nặng suy tim ⚫ Cơn nhịp nhanh thất: dấu tiên lượng xấu/ suy tim 12
  13. Điều trị suy tim Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn Cần 3 điều kiện: 1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của suy tim 2. PXTM ≥ 45-50% 3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường hoặc đổ đầy hạn chế) ⚫ TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 13
  14. Điều trị suy tim Mục tiêu điều trị suy tim ⚫ Giảm tử vong ⚫ Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện ⚫ Phịng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim 14
  15. Điều trị suy tim Điều trị khơng thuốc ⚫ Hướng dẫn bệnh nhân cĩ thể tự chăm sĩc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn. ⚫ Hiểu biết về điều trị, tác dụng khơng mong muốn của thuốc. ⚫ Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, khơng uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng) 15
  16. Điều trị suy tim Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim Có nguy cơ suy tim Suy tim Giai đoạn A Giai đoạn B Giai đoạn C Nguy cơ cao suy tim Có bệnh tim Có bệnh tim thực Giai đoạn D không bệnh tim thực thực thể nhưng thể trước kia hoặc Suy tim kháng trị, thể hoặc triệu chứng không triệu hiện tại có triệu cần can thiệp đặc cơ năng suy tim chứng suy tim chứng cơ năng suy biệt tim Td: . THA Td: Td: b/n có triệu . bệnh xơ vữa động . Tiền sử Td: b/n có chứng cơ năng Tiến rất nặng lúc nghỉ mạch NMCT triển bệnh tim Triệu . ĐTĐ Bệnh . Tái cấu trúc đến thực thể chứng mặc dù điều trị tim triệu cơ nội tối đa (nhập . béo phì thực thất trái kèm chứng năng viện nhiều lần, . hội chứng chuyển hóa thể . Bệnh van cơ khó thở, mệt kháng hoặc tim không năng giảm gắng trị lúc xuất viện cần suy sức nghỉ biện pháp điều . bệnh nhân sử dụng triệu chứng tim thuốc độc với tim; tiền cơ năng trị đặc biệt) sử có bệnh cơ tim 16 TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept
  17. Điều trị suy tim Tiến triển của suy tim 17 TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept
  18. Điều trị suy tim Điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (giai đoạn A) Các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim bao gồm: ⚫ Bệnh THA ⚫ Rối loạn lipid máu ⚫ Đái tháo đường ⚫ Loạn nhịp nhanh ⚫ Bệnh tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp ⚫ Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy 18
  19. Điều trị suy tim Điều trị giai đoạn B của suy tim: ngăn tiến triển, ít tốn kém hơn GĐ C, D. GĐ B: có bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng suy tim 19
  20. Điều trị suy tim Qui trình điều trị suy tim tâm thu Suy tim cĩ TC/CN + PXTM giảm Lợi tiểu+UCMC (hoặc chẹn thụ thể AG II) liều thích hợp Tìm bệnh phối hợp hay yếu tố làm nặng: đến ổn định lâm sàng Khơng do tim - Thiếu máu Chẹn bêta -Bệnh phổi - Rối loạn chức năng thận Cịn triệu chứng cĩ thực thể hay cơ khơng -Rối loạn tuyến giáp năng - ĐTĐ Thiếu máu cục bộ Thân chất đối kháng aldosterone hoặc chẹn thụ thể AGII THA- -Van tim ◼ Cịn triệu chứng cơ TL: năng? Dickstein K. et al. ESC Guidelines cĩ for the khơng diagnosis and treatment of QRS > 120 MD PXTM < 35% acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J cĩ khơng cĩ khơng 2008; 29: 2388-2442 Xem xét đặt CRT-P Xem Xem xét đặt ICD Khơng thêm trị hoặc CRT -D xét:digoxin,hydralazine/nitrate,dung cụ trợ thất – Ghép tim liệu 20
  21. Điều trị suy tim Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC:A) ⚫ Tất cả bệnh nhân cĩ PXTM ≤ 40% ⚫ Chống chỉ định: ⚫ Tiền sử phù mạch ⚫ Hẹp ĐM thận 2 bên ⚫ K + > 5 mmol/L ⚫ Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L) ⚫ Hẹp van ĐMC nặng ⚫ Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau ⚫ Ngưng UCMC nếu creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L) 21
  22. Điều trị suy tim Chẹn bêta/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: A) ⚫ Tất cả bệnh nhân cĩ PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV ⚫ Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone ⚫ Lâm sàng đang ổn định ⚫ Khơng bị: ⚫ Suyễn ⚫ Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút) 22
  23. Điều trị suy tim Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu ⚫ Khởi đầu liều thấp ⚫ Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày; metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày ⚫ Bắt đầu trước xuất hiện ⚫ Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn ⚫ Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày 23
  24. Điều trị suy tim Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu ⚫ CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) ⚫ SENIORS ( nebivolol) ⚫ COMET (carvedilol) 24
  25. Điều trị suy tim Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B) ⚫ PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC ⚫ Chống chỉ định: ⚫ K + > 5 mmol/L ⚫ Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) ⚫ Dùng chung viên Kali ⚫ Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II 25
  26. Điều trị suy tim Cách sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu ⚫ Kiểm tra chức năng thận và điện giải ⚫ Liều khởi đầu: spironolactone 25 mg/ngày; eplerenone 25 mg/ngày ⚫ Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ sau 1 và 4 tuần sau 26
  27. Điều trị suy tim Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thu ⚫ Loại I, MCC A:bệnh nhân cĩ 2 XTM ≤ 40% vẫn cịn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta ⚫ Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân khơng dung nạp được UCMC ⚫ Chống chỉ định: ⚫ Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch ⚫ Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng aldosterone ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 27
  28. Điều trị suy tim Cách sử dụng chẹn thụ thể Angiotensin II/ suy tim tâm thu ⚫ Kiểm tra chức năng thận và điện giải ⚫ Liều khởi đầu: candesartan 4-8 mg/ngày, valsartan 40 mg ngày 2 lần ⚫ Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải sau 1 tuần ⚫ Tăng liều sau 2-4 tuần ⚫ Liều tối đa: candesartan 32 mg/ngày valsartan 160 mg 2 lần/ngày 28
  29. Điều trị suy tim Liều lượng các thuốc thường dùng điều trị suy tim ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388- 2442 29
  30. Điều trị suy tim Hydralazine và Isosorbide dinitrate (H – ISDN)/ Suy tim tâm thu ⚫ Loại IIa, MCC B ⚫ Khi khơng dung nạp UCMC và chẹn thụ thể AG II 30
  31. Điều trị suy tim Cách sử dụng H- ISDN/ suy tim tâm thu ⚫ Liều khởi đầu: hydralazine 37,5 mg và ISDN 20 mg 3 lần/ngày ⚫ Liều tối đa: Hydralazine 75 mg và ISDN 40 mg 3 lần/ngày ⚫ Tăng liều sau 2-4 tuần ⚫ Các nghiên cứu: V- He F T I, V- HeF T II, A- He FT ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 31
  32. Điều trị suy tim Digoxin/ Suy tim tâm thu ⚫ Loại I, MCC C: ⚫ PXTM ≤ 40%, cĩ triệu chứng cơ năng kèm rung nhĩ ⚫ Loại IIa, MCC B: ⚫ PXTM ≤ 40%, cĩ triệu chứng cơ năng, nhịp xoang ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 32
  33. Điều trị suy tim Cách sử dụng digoxin/ suy tim tâm thu ⚫ Liều khởi đầu: bệnh nhân ổn định kèm nhịp xoang khơng cần liều nạp 0.125 mg – 0.0625 mg/ ngày:người cao tuổi hoặc tổn thương thận ⚫ Nồng độ digoxin máu cĩ tác dụng điều trị: 0.6- 1.2 mg/ml ⚫ Một số thuốc tăng nồng độ digoxin máu: amiodarone, verapamil, quinidine, vài loại kháng sinh ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 33
  34. Điều trị suy tim Lợi tiểu/ suy tim tâm thu ⚫ Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết 34
  35. Điều trị suy tim Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu ⚫ Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng ⚫ Lợi tiểu quai:rất hiệu quả ⚫ Lợi tiểu: Lợi tiểu:hoạt hố hệ renin. Angiotensin- aldosterone → nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II 35
  36. Điều trị suy tim Liều lượng lợi tiểu/ Suy tim 36 ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
  37. Điều trị suy tim Điều trị suy tim với chức năng thất trái bảo tồn ⚫ Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân): candesartan khơng giảm cĩ ý nghĩa tiêu chí chính (tử vong tim mạch, suy tim) ⚫ Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân perindopril): giảm cĩ ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm ⚫ Lợi tiểu: giảm triệu chứng ⚫ Kiểm sốt tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 37
  38. Điều trị suy tim Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và dụng cụ 38
  39. Điều trị suy tim Khảo sát bệnh ĐMV/ bệnh nhân suy tim ⚫ Nguy cơ BĐMV thấp: ECG gắng sức, stress echo, xạ ký cơ tim gắng sức ⚫ Chụp ĐMV khơng khảo sát khơng xâm nhập: ⚫ Bệnh nhân nguy cơ cao (Loại I, MCC:C) ⚫ Bệnh nhân bệnh van tim nặng (Loại I, MCC:C) ⚫ Bệnh nhân suy tim cĩ đau thắt ngực dù điều trị nội tối ưu (Loại IIa, MCC:C) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 39
  40. Điều trị suy tim Phát hiện cơ tim cịn sống ⚫ Siêu âm tim Dobutamine ⚫ Xạ ký cơ tim SPECT hoặc PET ⚫ MRI kèm Dobutamine và chất cản từ ⚫ MSCT kèm chất cản quang 40
  41. Điều trị suy tim Chỉ định phẫu thuật hẹp van ĐMC ⚫ Hẹp van ĐMC nặng, cĩ triệu chứng suy tim (loại I, MCC:C) ⚫ Hẹp van ĐMC nặng, khơng triệu chứng cơ năng, cĩ PXTM < 50% (loại I, MCC:C) ⚫ Hẹp van ĐMC nặng kèm RLCN thất trái (loại IIb, MCC:C) 41 ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
  42. Điều trị suy tim Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC ⚫ Hở van ĐMC nặng cĩ triệu chứng suy tim (Loại I, MCC : B) ⚫ Hở van ĐMC nặng, khơng triệu chứng cơ năng, PXTM ≤ 50% (Loại IIa, MCC:C) * Nguy cơ phẫu thuật cao khi rối loạn chức năng TT nặng ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 42
  43. Điều trị suy tim Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá ⚫ Hở van 2 lá nặng thực thể, cĩ triệu chứng Cơ năng, PXTM ≥ 30% (loại I, MCC: C) (nên sửa van, nếu cĩ thể) ⚫ Hở van 2 lá nặng kèm PXTM < 30% ⚫ Điều trị nội: lựa chọn đầu ⚫ Điều trị nội khơng hiệu quả, nguy cơ phẫu thuật thấp: phẫu thuật (Loại IIb, MCC:C) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 43
  44. Điều trị suy tim Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá cơ năng ⚫ Hở 2 lá nặng, PXTM giảm nặng, cịn triệu chứng dù điều trị nội tối ưu (loại IIb,MCC:C) ⚫ Hở 2 lá nặng, PXTM giảm nặng: đặt CRT (tạo nhịp 2 buồng thất) cĩ thể giảm hở 2 lá(loại IIa, MCC B) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 44
  45. Điều trị suy tim Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá do TMCB ⚫ Hở 2 lá nặng vừa 2/4, cần BC ĐMV, cĩ thể sửa van (loại IIa, MCC:C) ⚫ Hở 2 lá nặng, PXTM > 30%, dự định bắc cầu ĐMV (loại I, MCC:C) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 45
  46. Điều trị suy tim ⚫ Khơng phẫu thuật hở van 3 lá cơ năng (Loại III, MCC:C) ⚫ Khơng phẫu thuật kiểu cardiomyoplasty hoặc Batista (Loại III, MCC: C) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 46
  47. Điều trị suy tim Chỉ định đặt tạo nhịp 2 buồng thất (CRT) và máy phá rung (ICD) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 47
  48. Điều trị suy tim Điều trị loạn nhịp/ bệnh nhân suy tim 48
  49. Điều trị suy tim Điều trị rung nhĩ/ suy tim 49 ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
  50. Điều trị suy tim Ba mục tiêu điều trị RN/ Suy tim ⚫ Kiểm sốt tần số thất ⚫ Chuyển nhịp nếu cĩ thể ⚫ Phịng ngừa huyết khối thuyên tắc 50
  51. Điều trị suy tim Kiểm sốt tần số thất/ RN kèm suy tim ⚫ Chẹn bêta hoặc digoxin hoặc phối hợp/ RN kèm suy tim và RLCN/TT (Loại I, MCC:B) ⚫ Ức chế calci khơng – dihydropyridine đơn độc hoặc phối hợp digoxin/ RN+ suy tim cĩ chức năng TT bảo tồn (Loại IIa, MCC:C) ⚫ Huỷ dẫn truyền nhĩ thất kèm tạo nhịp, nếu các biện pháp trên thất bại (Loại IIa,MCC:B) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 51
  52. Điều trị suy tim Phịng ngừa huyết khối thuyên tắc ⚫ Kháng đơng phịng ngừa (INR 2-3)/RN cĩ trên 1 YTNC (≥ 75 tuổi, THA, suy tim, PXTM ≤ 35%, ĐTĐ): Loại I, MCC:A ⚫ Rung nhĩ kèm suy tim, khơng cĩ thêm YTNC nêu trên: aspirin 81 – 325 mg hoặc kháng vit K (Loại IIa, MCC: A) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 52
  53. Điều trị suy tim Chuyển nhịp/ RN kèm suy tim ⚫ Sốc điện chuyển nhịp khi thuốc khơng kiểm sốt được tần số thất, đặc biệt RN làm TMCB cơ tim, hạ huyết áp cĩ triệu chứng hoặc suy tim/ Cần SATQTQ loại trừ huyết khối (Loại I, MCC:C) ⚫ Sốc điện/ rối loạn huyết động. RN ≥ 48 giờ hoặc khơng rõ thời gian, cần heparin (Loại I, MCC:C) ⚫ Duy trì nhịp xoang bằng amiodarone (Loại I, MCC:C) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 53
  54. Điều trị suy tim Loạn nhịp thất/ Suy tim ⚫ Cần phát hiện và điều trị các yếu tố làm nặng loạn nhịp thất. Liều tối ưu thuốc chẹn bêta và hệ renin- angiotensin (Loại I, MCC: A) ⚫ Khảo sát động mạnh vành, điều trị tối ưu.(Loại I: MCC:C) ⚫ Khơng sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhĩm IC (Loại III, MCC:B) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 54
  55. Điều trị suy tim Điều trị bằng dụng cụ/ suy tim kèm loạn nhịp thất cĩ triệu chứng ⚫ Sống sĩt sau rung thất hoặc tiền sử NNT làm rối loạn huyết động, làm ngất; PXTM 1 năm: đặt ICD (Loại I, MCC:A) ⚫ Bệnh nhân đã đặt ICD cịn loạn nhịp thất cĩ triệu chứng dù điều trị nội tối ưu: amiodarme ( Loại I, MCC:C) ⚫ Huỷ ổ loạn nhịp bằng catheter/ bệnh nhân đã đặt ICD cịn loạn nhịp thất cĩ triệu chứng , mặc dù chỉnh máy và thuốc. (Loại I, MCC:C) ◼TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 55
  56. Điều trị suy tim Điều trị suy tim 2011: thuốc giảm tần số tim giúp cải thiện tiên lượng 5656
  57. Điều trị suy tim Tại sao tần số tim chậm giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân? 5757
  58. Điều trị suy tim Tần số tim: quan điểm mới ⚫ Mỗi ngày: 80 x 60 ph x 24 giờ = 115.200 nhát ⚫ Mỗi năm: 42.048.000 nhát ⚫ 80 năm: 3.363.840.000 nhát ⚫ ̴300 mg ATP/nhát ⚫ ̴30 kg ATP/ngày ⚫ Giảm 10 nhát tần số tim, tiết kiệm 5 kg ATP/ngày 5858
  59. Điều trị suy tim Tử vong của bệnh nhân THA cĩ tần số Plaque Rupture +Thrombosis tim khác nhau Ischaemia Infarction Loss of Coronary Artery Contractility Disease Stage A Dilatation and “Remodeling” 60 Arteriosclerosis Heart Failure End-stage 50 Risk Factors Heart Failure 40 30 Bệnh động mạch vành Bệnh tim mạch 20 Mọi nguyên nhân 10 0 85 Tần số tim (nhát/phút) 5959 Gillman et al., Am Heart J 1993; 125:1148-54.
  60. Điều trị suy tim Nghiên cứu điều trị suy tim tâm thu bằng thuốc (ức chế kênh If (ivabradine) 6060
  61. Điều trị suy tim Mục tiêu chính Khảo sát khả năng cải thiện tim mạch của chất ức chế kênh If (ivabradine) trên bệnh nhân: 1. Suy tim nặng hay nặng vừa 2. Phân suất tống máu 35% 3. Tần số tim 70 nhát/phút, nhịp xoang 4. Đã được điều trị tối ưu 6161
  62. Điều trị suy tim Nghiên cứu lớn nhất về suy tim Europe Germany Portugal Bulgaria Belgium Greece Spain Latvia Russia Denmark Ireland Sweden Czech Republic Lithuania Slovakia Finland Italy Turkey Estonia Norway Slovenia France The Netherlands UK Hungary Poland Ukraine Romania North America Canada Asia China Hong Kong South America India Australia Argentina South Korea Brazil Malaysia Chili 6505 bệnh nhân, 37 nước, 677 trung tâm 6262
  63. Điều trị suy tim Thiết kế nghiên cứu Ivabradine 5 mg bid Ivabradine 7.5/5/2.5 mg bid according to HR and tolerability Screening 7 to 30 days Matching placebo, bid D0 D14 D28 M4 Every 4 months 3.5 years 6363 Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.
  64. Điều trị suy tim Tiêu chí nghiên cứu Tiêu chí gộp chính ▪ Tử vong tim mạch ▪ Nhập viện vì suy tim nặng hơn Các tiêu chí khác ▪ Tử vong do: mọi nguyên nhân, tim mạch, suy tim ▪ Nhập viện do: mọi nguyên nhân, tim mạch, suy tim ▪ Tiêu chí gộp: tử vong tim mạch nhập viện do suy tim hoặc NMCT khơng tử vong ▪ Mức NYHA/ lượng định của thầy thuốc và bệnh nhân Trên tồn thể bệnh nhân và trên những bệnh nhân sử dụng ít nhất 50% liều mục tiêu chẹn bêta 6464 Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.
  65. Điều trị suy tim Tiêu chí gộp chính (Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn) Cumulative frequency (%) 40 HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001 Placebo 30 18% 20 Ivabradine 10 0 0 6 12 18 24 30 Months 6565 Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
  66. Điều trị suy tim Tử vong về suy tim Cumulative frequency (%) 10 HR = 0.74 (0.58–0.94) P = 0.014 Placebo 26% 5 Ivabradine 0 0 6 12 18 24 30 Tháng 6666 Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.
  67. Điều trị suy tim Kết luận ⚫ Suy tim: đại dịch; tăng theo tuổi ⚫ Chẩn đốn:lâm sàng, NT-proBNP hoặc BNP, ECG, X-quang ngực, siêu âm tim ⚫ Điều trị: ⚫ Sớm: giai đoạn A,B ⚫ Thuốc kéo dài đời sống ⚫ Dụng cụ (CRT, ICC), phẫu thuật 67