Bài giảng Điều trị đái tháo đường - Trần Thị Thùy Dung

Nội dung text: Bài giảng Điều trị đái tháo đường - Trần Thị Thùy Dung

1. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS CKI Trần Thị Thùy Dung
2. I. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ADA AACE EASD Đường huyết đói (trước ăn) (mg/dl) 70 – 130 < 110 ≤ 108 Đường huyết sau ăn (mg/dl) < 180 < 140 ≤ 135 HbA1c < 7 % ≤ 6.5 ≤ 6.5 % % ADA: Ameican Diabetes Association AACE: Ameican Association of Clinical Endocrinologists EASD: European Association for the Study of Diabetes
3. I. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ADA nhấn mạnh việc cá nhân hóa trong điều trị tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh, tuổi và tình trạng hạ ĐH ◼ HbA1c 7%) • Tiền sử có hạ ĐH trầm trọng • Thời gian mắc bệnh dài • Già • Có bệnh mạch vành hoặc bc mm nhỏ tiến triển • Có bệnh khác đi kèm
4. II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG 1. Nhu cầu năng lượng: - Tính cân nặng bình thường dựa theo công thức: Cân nặng bình thường = 22 x (chiều cao)² - Tính nhu cầu năng lượng hàng ngày dựa trên nhu cầu năng lượng tiêu chuẩn cho mỗi kg cân nặng tùy theo mức lao động Lao động nhẹ: (nhân viên văn phòng, thợ may) 25 - 30 kcal/kg Lao động vừa: (thợ mộc, nội trợ, chăm sóc trẻ nhỏ, ) 30 – 35 kcal/kg -Lao động nặng: (nông dân, CN xây dựng, vận đông viên ) 35 – 40 kcal/kg 2. Thành phần: 1g Glucid: 4 kcal, 1g Protid: 4 kcal, 1g Lipid: 9 kcal) Glucid: 50 - 60% Protid: 15% - 20% (nên dùng đạm thực vật vì ít chất béo) Lipid: 30% (1/3 acid béo bão hòa (mỡ động vật), 1/3 acid béo có một nối đôi(dầu đậu phọng, dầu oliu,), 1/3 acid béo nhiều nối đôi ( dầu cải, dầu đậu nành, dầu hướng dương)) Chất xơ # 30g/ ngày
5. II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG 3. Phân bố bữa ăn: - Có thể dùng chế độ 3 bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều hay chia nhiều bữa trong ngày tùy thuộc vào thói quen, sở thích, nghề nghiệp, tuổi, cân nặng của bệnh nhân - Việc phân bố thức ăn dù nhiều hay ít bữa vẫn nằm trong tổng số năng lượng đã tính toán 4. Khái quát : - Hạn chế đường hấp thu chậm (thực phẩm có chứa tinh bột như cơm gạo, bún, bánh mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo, ): ăn lượng vừa phải, lực chọn các loại ngũ cốc chưa chà xát nhiều, có chứa thêm chất xơ làm chậm hấp thu. - Tránh đường hấp thu nhanh (nước ngọt, sữa đặc có đường, chè ngọt, mứt, ) - Ăn nhiều rau - Chọn thực phẩm cung cấp chất đạm ít acid béo no: thịt nạc, cá, đạm thực vật,
6. III. VẬN ĐỘNG THỂ LỰC: Nên duy trì chế độ vận động thể lực đều đặn mỗi ngày với những môn thể dục tăng sự dẻo dai, tăng sức mạnh cơ bắp như: ◼ đi bộ (30 phút/ ngày), ◼ chạy bộ, xe đạp (20 phút/ngày),
7. IV. THUỐC VIÊN UỐNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Tụy RL chức năng tb β Sulfonylureas Meglitinides Mô cơ và mỡ Gan DPP- 4 inhibitor Tăng sản xuất glucose từ gan Đề kháng ↓ Đường huyết Insulin Biguanides Ruột Thiazolidinediones Thiazolidinediones Biguanides DPP- 4 inhibitors Giảm hấp Insulin thu glucose GLP- 1 analogue Insulin α-glucosidase inhibitors
8. NHÓM SULPHONYLUREAS (SU) ◼ Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết Insulin ◼ Chỉ định: chỉ dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ◼ Chống chỉ định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ nữ mang thai, cho con bú, đái tháo đường típ 1, mất bù chuyển hóa cấp ◼ Tác dụng phụ: - Hạ đường huyết do thuốc: thường gặp - Tăng cân - Các tác dụng phụ hiếm gặp khác: dị ứng thuốc, giảm bạch cầu, giảm tiếu cầu, vàng da tắc mật, rối loạn tiêu hóa, phản ứng disulfuram, hội chứng tiết ADH không thích hợp
9. NHÓM SULPHONYLUREAS (SU) ◼ Tương tác thuốc: khi dùng chung một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ như đường huyết: salicylates, quinin, clofibrate, sulfonamide, chẹn β, disopyramide, dicoumarol, ◼ Cách sử dụng: - Dùng liều thấp tăng dần - Thường uống trước khi ăn 15 - 30 phút - Chú ý liều sử dụng trên bệnh nhân già, suy gan, suy thận - Không được phối hợp 2 loại thuốc trong nhóm với nhau
10. NHÓM SULPHONYLUREAS (SU) ` Hàm lượng Liều hằng Số lần Thời gian tác ngày uống/ dụng (giờ) ngày Thế hệ 1: Chlopropamide (Diabenese) 100, 250 mg 0, 1 - 0,5 g 1 lần 24 Tolbutamide (Orinase) 250, 500 mg 0,5 - 2 g 2 - 3 lần 6 - 12 Tolazamide (Tolinase) 100, 250, 500 mg 0,1 - 1 g 1 - 2 lần 8 - 24 Thế hệ 2: Glyburide (Diabeta, Micronase)/ 1,25 - 2,5 - 5 mg 1,25- 20mg 1 - 2 lần 24 Glibenclamide (Daonil) Glipizide (Glucotrol) 5, 10 mg 2,5 - 40mg 1- 2 lần 6-12 Gliclazide (Predian) 80 mg 40 - 320mg 1 - 2 lần 12 Gliclazide MR (Diamicron MR) 30 mg 30 - 120mg 1 lần 24 Glimepiride (Amaryl) 1, 2, 4 mg 1 – 8 mg 1 lần 24
11. NHÓM GLINIDES ◼ Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin ở giai đoạn sớm khi có sự tác động của glucose, tác dụng ngắn chủ yếu hạ đường huyết sau ăn ◼ Chỉ định và chống chỉ định: giống Sulfonylurea. Repaglinide có thể dùng trên bệnh nhân suy thận (creatinin 3mg%) ◼ Tác dụng phụ: - Hạ đường huyết: ít gặp hơn so với SU - Nhức đầu
12. NHÓM GLINIDES Thuốc Hàm lượng Liều hằng Số lần uống/ngày Thời gian tác ngày dụng (giờ) Repaglinide 0,5 - 1 - 2 0,5 – 4 mg 1 - 3 lần trước 3 (Novonorm) mg bữa ăn (Prandin) Nateglinide 60, 120 mg 60 - 120 mg 1 - 3 lần trước 1,5 (Starlix) bữa ăn
13. NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN ◼ Tác dụng: • Tăng sự nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên: tăng vận chuyển glucose vào mô cơ. • Giảm đề kháng insulin tại gan  giảm tân tạo và sản xuất glucose bởi gan. • Thuốc cũng làm giảm Triglyceride và acid béo tự do ◼ Chỉ định: đái tháo đường típ 2 Khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đã đồng thuận sử dụng Metformin là thuốc chọn lựa đầu tiên kết hợp với thay đổi lối sống cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiện
14. NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN ◼ Chống chỉ định: o Creatinin/ máu ≥ 1,5mg/dl ở nam và ≥ 1,4mg/dl ở nữ o Suy gan o Nghiện rượu o Nhiễm toan cấp tính hay mạn tính o Bệnh phổi mạn tính (COPD trung bình đến nặng, hen phế quản) o Một số tình trạng có thể dẫn đến suy thận và/hoặc thiếu oxy : > 80 tuổi, đột qụy, suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm trùng nặng, suy hô hấp, COPD, Chú ý: khi cần dùng chất cản quang tĩnh mạch nên ngưng Metformin trước 1 ngày và chỉ dùng lại sau 2 ngày.
15. NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN ◼ Tác dụng phụ: o Rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, sụt cân, tiêu chảy và khó chịu ở bụng). o Thiếu máu do giảm hấp thu acid folic và vitamin B12 o Nhiễm acid lactic (hiếm). ◼ Cách sử dụng: Dùng liều thấp tăng dần, thường uống sau ăn để tránh tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
16. NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN ◼ Ưu điểm: o Không tăng cân o Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc o Giảm biến chứng mạch máu lớn o Giảm lipid máu o Ngăn ngừa ĐTĐ Thuốc Hàm lượng Liều hằng Số lần Thời gian tác ngày uống/n dụng (giờ) gày Metformin 500, 850, 500 – 2500 1 - 3 lần 7 - 12 (Glucophage, Siofor, 1000mg mg Glucofast, ) Extended- release metformin 500mg 500 – 2000 1 lần 24 (Glucophage XR) mg
17. NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE ◼ Tác dụng: Ức chế cạnh tranh men alpha-glucosidase ở bờ bàn chải ruột non  giảm hấp thu đường phức  làm giảm đường huyết sau ăn. ◼ Chỉ định: bệnh nhân ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao. Thuốc chỉ có tác dụng khi khẩu phần ăn có chứa carbohydrate ◼ Tác dụng phụ: o Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy o Thuốc ít khi làm hạ đường huyết, nhưng nếu có cần điều trị với đường glucose ◼ Cách dùng: uống ngay sau miếng ăn đầu, nên dùng liều thấp tăng dần để giảm tác dụng phụ của thuốc
18. NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASE Thuốc Hàm lượng Liều hằng Số lần Thời gian ngày uống/ngày tác dụng (giờ) Acarbose 50, 100mg 75 - 300mg 3 lần 4 (Glucobay) Miglitol 25, 50, 100mg 75- 300mg 3 lần 4 (Gliset)
19. NHÓM THIAZOLIDINEDONES ◼ Tác dụng : - Tăng nhạy cảm với insulin ở mô cơ và mô mỡ  tăng hấp thu glucose tại tế bào cơ và mỡ, Giảm đề kháng insulin tại gan  giảm tân tạo và sản xuất glucose bởi gan - hiệu quả tối đa sau 12 tuần ◼ Chỉ định: đái tháo đường típ 2 ◼ Chống chỉ định: o Men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn trên của bình thường o Suy tim độ III &IV o Phụ nữ mang thai, trẻ em o Đái tháo đường típ 1
20. NHÓM THIAZOLIDINEDONES ◼ Tác dụng phụ: o Phù, tăng cân o Thiếu máu (giảm Hct and Hb) o Tăng men gan o Tăng nguy cơ gãy xương không do chấn thương ở phụ nữ, nhất là phụ nữ đã mãn kinh o Rosiglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ bệnh tim mạch o Pioglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ ung thư bàng quang khi dùng > 2 năm ◼ Cách dùng: o Theo dõi men gan, cân nặng bệnh nhân và các triệu chứng suy tim khi sử dụng thuốc o Thận trọng khi dùng chung với insulin
21. NHÓM THIAZOLIDINEDONES Thuốc Hàm lượng Liều hằng số lần uống/ngày Thời gian ngày tác dụng (giờ) Rosiglitazone 2, 4, 8mg 4 - 8mg 1 hoặc chia 2 lần 12-24 giờ (Avandia) Pioglitazone 15, 30, 45mg 15 - 45mg 1 lần 24 giờ (Actos, Pioz, Nilgar, )
22. NHÓM MỚI: ỨC CHẾ DPP-4 và ĐỒNG VẬN GLP-1 GLP-1 and GIP Thức ăn  Insulin Glucose - dependent  bắt giữ beta cell glucose Ống tiêu hóa Tụy Tiết ra Incretin Kiểm soát đường huyết GLP-1 alpha cell (tb L ở hồi tràng và đại tràng)  sản xuất glucose GIP (GLP-1) (tb K ở tá tráng)  Glucagon glucose- dependent Khi ăn vào đường huyết tăng → tế bào L cell ở ruột tiết ra hormone Incretin. Incretin bao gồm 2 chất là: GLP-1 (glucagon-like peptide 1) và GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide).
23. Tác dụng của GLP-1 GLP-1:được tiết ra khi tiêu hóa thức ăn gây cảm giác no, giảm cảm giác thèm ăn Mô cơ và mỡ Alpha cells: Ức chế tiết tăng hấp thu Glucagon glucose Gan giảm sản xuất Beta cells: glucose bởi gan Kích thích tiết Insulin phụ thuộc glucose Dạ dày Chậm làm trống dạ dày Data from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Data from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422 Data from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Data from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169
24. GLP-1 và GIP có thời gian bán hủy rất ngắn do bị bất hoạt bởi men DPP – 4 (dipeptidyl peptidase - 4).
25. Tăng GLP-1 bằng 2 cách: 1. Dùng chất có tác dụng giống như GLP-1: Chất đồng vận GLP-1: Exenatide, Liraglutide Exenatide là chất tổng hợp có tác dụng tương tự GLP-1, được sản xuất từ tuyến nước bọt của thằn lằn Nam Mỹ, có thời gian bán hủy 2-4 giờ ◼ Chỉ định: ĐTĐ típ 2, có thể kết hợp với các thuốc hạ đường huyết khác ◼ Cách dùng: tiêm dưới da trước ăn 60 phút ◼ Liều 5 – 10 μg x 2 lần/ngày, sáng và chiều ◼ Dạng bút tiêm có 60 liều, mỗi liều chứa 5μg ◼ Tác dụng phụ: buồn nôn, giảm cân
26. 2. Dùng chất ức chế men DDP- 4 (DDP- 4 inhibitors): ◼ Chất ức chế men DDP- 4 ức chế hoạt động của men DDP- IV nên kéo dài thời gian tác dụng của GLP-1 nội sinh ◼ Chỉ định: ĐTĐ típ 2, có thể dùng đơn trị hay kết hợp với các thuốc hạ đường huyết khác ◼ Cách dùng: uống trước, trong hoặc sau ăn, một lần/ ngày Thuốc Hàm lượng Liều hằng ngày Thời gian tác dụng (giờ) Sitagliptin 25,50,100 mg 100 mg 1 lần/ngày. 24 (Januvia) Giảm liều 50 mg nếu ClCr 30-50 ml/p; 25 mg nếu ClCr 3 lần gh bình thường
27. V. CÁC LOẠI INSULIN Sơ đồ tiết Insulin sinh lý
28. ◼ Tác dụng của Insulin: o Tăng sự thu nạp và chuyển hóa glucose ở các mô cơ, mỡ o Tăng dự trữ glucose dưới dạng glucogen tại gan o Ức chế quá trình tân tạo đường tại gan o Ức chế sự ly giải mô mỡ o Kích thích sự tổng hợp protein và ngăn sự ly giải protein ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
29. Các loại Insulin LOẠI BIỆT DƯỢC MÀU BẮT ĐẦU ĐỈNH TÁC DỤNG (h) KÉO DÀI (h) SẮC TÁC DỤNG Tác dụng cực nhanh trong 10- 15 p 0.5 – 1.5 3 - 4 Insulin lispro Humalog 10 - 20 p 0.5 – 1.5 3 – 5 Insulin aspart Novolog, Novorapid 10 - 20 p 3 - 4 Insulin glulisine Apidra Tác dụng nhanh Actrapid trong 0,5 – 1 2 – 4 4 – 8 Regular Humulin R Tác dụng bán chậm đục 1– 2 6 – 12 18 - 24 NPH Humulin N, Insulatard 1 – 3 18 – 26 Lente Tác dụng dài trong 2 – 3 Không đỉnh 24 Glargine Lantus 1– 2 17 Detemir Levemir Insulin hỗn hợp 70%NPH/30%Regular Humulin M3 đục 0.5 – 1 2 đỉnh 10 – 16 Mixtard 30 HM đục 0.5 – 1 70% protamin aspart Novomix 30 flexpen đục 5 – 15 p 2 đỉnh 10 – 16 /30%Aspart
30. Lưu ý: ◼ Insulin thường (Regular insulin - Humulin R hay Actrapid) → có thể dùng tiêm bắp, tiêm mạch hoặc truyền tĩnh mạch: ◼ Novorapid (insulin aspart): FDA chấp nhận sử dụng đươc cho: o Tiêm tĩnh mạch o Phụ nữ có thai o trẻ em > 2 tuổi
31. Chú ý: Ký hiệu và nồng độ Insulin trên thị trường có 2 loại là: U40 và U100 Ký hiệu Nồng độ Lọ 10ml U40 40 IU/ml 400 IU U100 100 IU/ml 1000 IU ◼ Khi tiêm Insulin phải sử dụng ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin loại U40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa 40 UI, insulin loại U100 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa 100 UI
32. ◼ Chỉ định: Điều trị vĩnh viễn: o ĐTĐ típ 1 o ĐTĐ típ 2 khi thất bại với thuốc viên hạ đường huyết (ĐTĐ típ 2 cạn kiệt chức năng tế bào β), suy gan, suy thận Điều trị tạm thời: o ĐTĐ típ 2 có biến chứng cấp (nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật, ) hay khi bệnh nhân có đường huyết quá cao o Hôn mê tăng đường huyết o Có thai, trẻ em Hiện nay, với sự xuất hiện các loại Insulin nền (Glargine, Detemir), việc điều trị sớm bằng insulin nền kết hợp với thuốc viên uống đã được khuyến cáo mang lại hiệu quả tốt cho BN
33. Một số cách dùng Insulin ◼ Điều trị Insulin qui ước: Tiêm dưới da insulin hỗn hợp trước ăn Sáng và Chiều, chia tổng liều trong ngày khoảng 2/3 sáng và 1/3 chiều hay 1/2 sáng và 1/2 Chiều ◼ Điều trị Insulin tích cực: Tiêm dưới da Insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn sáng, trưa, chiều và Insulin bán chậm/ kéo dài trước khi đi ngủ - Khởi đầu, có thể tính tổng liều insulin/ ngày: 0,25 – 0,5 UI/kg/ngày hay 0,5 – 1 UI/kg/ngày Liều thích hợp thay đổi tùy từng BN, cần phải điều chỉnh dựa vào theo dõi ĐH. Trong cách dùng Insulin tích cực, liều insulin nền # 50% tổng liều Insulin/ ngày
34. Một số cách dùng Insulin ◼ Điều trị Insulin nền o Thường dùng insulin tác dụng kéo dài 24h hay bán chậm tiêm dưới da một lần vào buổi tối trước ngủ. o Ở BN ĐTĐ típ 2 có thể dùng chung với thuốc giảm đề kháng insulin như metformin hay thuốc kích thích tế bào bêta tiết insulin hoặc cả hai. o Thường dùng liều khởi đầu là 0,1 - 0,2 đơn vị /kg, sau đó điều chỉnh theo từng BN và ĐH theo dõi
35. Biến chứng tiêm Insulin ◼ Hạ đường huyết ◼ Hiện tượng Somogyi (tăng ĐH phản ứng) ◼ Dị ứng ◼ Loạn dưỡng mô mỡ ◼ Tăng cân ◼ Đề kháng insulin do kháng thể
36. Điều trị ĐTĐ típ 2 ◼ Khi mới phát hiện ĐTĐ típ 2 nếu không chống chỉ định người ta thường dùng Metformin phối hợp với dinh dưỡng và luyện tập. ◼ Để đạt đến đường huyết lý tưởng, HbA1c < 7% và tùy tình trạng và điều kiện của bệnh nhân, người ta thường phối hợp các nhóm thuốc với nhau. ◼ Cho đến nay có nhiều phương thức phối hợp điều trị tuy nhiên quyết định điều trị tùy theo tình trạng bệnh nhân và sự đánh giá của thầy thuốc
37. Lưu đồ đồng thuận ADA/EASD 2009- 2011 Tầng 1: Điều trị nền tảng được thẩm định tốt Chẩn đoán: Lối sống + Metformin + Lối sống + Metformin Insulin nền Lối sống + + Insulin tích cực Metformin Lôi sống + Metformin + Sulfonylurea Bước 1 Bước 2 Bước 3 Tầng 2: Điều trị cần thẩm định thêm Lối sống + Metformin Khi cân nhắc tránh Lối sống + Metformin + tình trạng hạ ĐH + Pioglitazone Pioglitazone + (Không hạ ĐH, phù suy tim, mất xương) Sulfonylurea Glinides, ức chế men Lối sống + Metformin DPP-4 có thể được sử Lối sống + Metformin + dụng trên từng đối tượng + phù hợp GLP1 (Không hạ ĐH, giảm cân, Basal Insulin Buốn nôn/nôn)
38. Khuyến cáo AACE LỐI SỐNG TÍCH CỰC A1C 6.5-7.5% A1C 7.6-9.0% A1C >9% Đơn trị Kết hợp 2 nhóm thuốc Không triệu chứng, MET DPP4 GLP1 TZD AGI GLP1 hay DPP4 chưa dùng thuốc hay TZD Kết hợp 3 nhóm thuốc MET + SU hay GLP1 Kết hợp 2 nhóm thuốc Glinides hay DPP4 +SU GLP-1 hay DPP4 MET + TZD MET + TZD Kết hợp 3 nhóm thuốc GLP1 Glinide hay SU hay +TZD GLP1 hay DPP4 TZD + GLP-1 hay DPP4 +TZD DPP4 Colesevelam MET + MET + GLP1 hay AGI DPP4 +SU Có triệu chứng Kết hợp 3 nhóm thuốc TZD tăng đường huyết MET + TZD GLP1 hay + Glinides hay DPP4 SU Insulin + các thuốc khác
39. So sánh ADA VÀ AACE ADA/ EASD AACE/ ACE ◼ Y học chứng cứ ◼ Cho phép sử dụng mọi ◼ Khuyến cáo dùng insulin nhóm thuốc được FDA sớm chấp thuận ◼ Chú ý đến hiệu quả và giá ◼ Nhấn mạnh nguy cơ hạ thành trực tiếp của thuốc đường huyết nặng ◼ Kết hợp hai nhóm thuốc, ◼ Cho nhiều chọn lựa và kết hạn chế kết hợp nhiều hợp diều trị phù hợp với nhóm thuốc từng cá nhân người bệnh
40. Vị trí của Insulin trong điều trị ĐTĐ típ 2 ◼ Bước 1: Dùng Insulin sớm (ngay từ khi mới được chần đoán) ở những BN: o Bị sụt cân nhiều o Ceton niệu o Có triệu chứng tăng ĐH trầm trọng + HbA1c > 9% ◼ Bước 2: BN kém đáp ứng với thuốc viên hạ ĐH Phối hợp với insulin nền ◼ Bước 3: BN kém đáp ứng với thuốc viên hạ ĐH Phối hợp hay chuyển sang chế độ insulin tích cực