Bài giảng Điều dưỡng Nội

152 trang phuongnguyen 4700

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Điều dưỡng Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bai_giang_dieu_duong_noi.pdf

Nội dung text: Bài giảng Điều dưỡng Nội

BÀI GIẢNG Điều dƣỡng Nội KHOA NỘI HỆ CAO ĐẲNG ĐIỀU DƢỠNG (LƢU HÀNH NỘI BỘ) TR ƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ QUẢNG NAM
2 MỤC LỤC TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN 3 VIÊM NỘI TÂM MẠC BÁN CẤP NHIỄM KHUẨN 12 VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 18 SUY TIM 25 CƠN ĐAU THẮT NGỰC 33 NHỒI MÁU CƠ TIM 37 TĂNG HUYẾT ÁP 43 TÂM PHẾ MẠN 47 TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP 52 VIÊM PHỔI 59 ÁP XE PHỔI 65 UNG THƢ PHỔI 70 HEN PHẾ QUẢN 75 HO RA MÁU 80 TRIỆU CHỨNG HỌC TIÊU HÓA 85 ÁP XE GAN 89 XƠ GAN 94 UNG THƢ GAN 99 LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG 105 UNG THƢ DẠ DÀY 109 CHẢY MÁU TIÊU HÓA 112 TRIỆU CHỨNG HỆ TIẾT NIỆU 119 SUY THẬN MẠN 122 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 127 VIÊM BÀNG QUANG 127 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 130 THIẾU MÁU 134 BỆNH BẠCH CẦU CẤP 137 BASEDOW 141 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 144 VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP 148 TÀI LIỆU THAM KHẢO 151 Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
3 TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TUẦN HOÀN MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc các triệu chứng cơ năng khi mắc bệnh hệ tuần hoàn 2. Mô tả đƣợc phƣơng pháp khám hệ tuần hoàn (khám tim) 3. Trình bày đƣợc các phƣơng pháp cận lâm sàng thƣờng dùng trong bệnh lý hệ tuần hoàn Hệ tuần hoàn gồm tim và các mạch máu (động mạch, tĩnh mạch và mao mạch). Nhiệm vụ quan trọng của hệ tuần hoàn là vận chuyển máu đi khắp cơ thể, vì vậy khi tổn thƣơng thì hậu quả nặng nề, thậm chí ảnh hƣởng nhanh đến tính mạng ngƣời bệnh. Tim ngừng đập trong 10 phút thì tế bào não chết không hồi phục. 1. Triệu chứng cơ năng 1.1. Khó thở Khó thở trong bệnh tim là một triệu chứng thƣờng gặp và có giá trị chẩn đoán, tiên lƣợng bệnh. Khó thở trong bệnh tim, đƣợc chia làm 3 loại: - Khó thở gắng sức - Khó thở thƣờng xuyên - Khó thở từng cơn Khó thở gắng sức: là khó thở xuất hiện khi làm việc, nghỉ ngơi thì không khó thở. Khó thở thường xuyên: xảy ra sau một thời gian khó thở gằng sức. Ngƣời bệnh khó thở cả khi không làm việc, nằm cũng khó thở. Khó thở từng cơn gặp trong các trƣờng hợp phù phổi cấp, hen tim, nhồi máu phổi Khó thở trong các bệnh tim là do: - O2 máu giảm, CO2 máu tăng. - Xung huyết phổi cản trở hô hấp, ứ trệ máu ở phổi. 1.2 . Ho ra máu Trong bệnh tim, ho ra máu gặp trong: - Hẹp van 2 lá: thƣờng gặp nhất - Tắc động mạch phổi - Phù phổi cấp Trong hẹp van 2 lá, do cản trở máu từ nhĩ xuống thất trái, máu ứ ở phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi, vỡ mao mạch ngƣời bệnh ho ra máu 1.3. Tím Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
4 Xuất hiện ở da, niêm mạc, đầu ngón tay, ngón chân. Do tình trạng hemoglobin khử (hemoglobin không đƣợc kết hợp với O2) tăng lên. Tím thƣờng gặp trong: - Suy tim - Tim bẩm sinh có luồng máu thông từ phải qua trái 1.4. Phù Cơ chế: - Do ứ máu ngoại vi là chủ yếu. Ngoài ra còn do: - Áp lực keo giảm - Do rối loạn tình thấm mao mạch - Do ứ muối trong cơ thể Tính chất phù: - Phù vùng thấp trƣớc nhƣ ở bàn, chân về sau khi suy tim nặng hơn phù cao hơn, phù ngực bụng, phù toàn thân, hoặc phù màng bụng, màng phổi. - Thƣờng phù về chiều, trƣờng hợp nặng thì phù cả ngày cả đêm. 1. 5. Đau vùng trƣớc tim Vị trí và hƣớng lan của cơn đau thắt ngực Có thể do: - Thiếu máu cơ tim: chứng đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim do xơ vữa động mạch vành; bệnh thiếu máu; hẹp van dộng mạch chủ - Đau ngoài tim: đau thần kinh liên sƣờn, viêm màng phổi, viêm phổi trái 1.6. Ngất Ngất là do thiếu O2 não trong thời gian ngắn. Ngƣời bệnh bất tỉnh, da tái nhợt, mất tri giác. Tim ngừng đập hoặc đập chậm, ngừng thở. Có thể gặp trong bệnh tim hoặc không do bệnh tim. Ngất do tim, gặp trong các trƣòng hợp: Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
5 - Blốc nhĩ thất hoàn toàn: tim đập < 40 nhịp/ ph - Bệnh mạch vành và cơ tim làm tim co bóp yếu nên não thiếu O2 - Hẹp van động mạch chủ - Hạ huyết áp 2. Phƣơng pháp khám tim Tƣ thế ngƣời bệnh: ngƣời bệnh nằm, đầu và lƣng gối hơi cao, hai chân co, bộc lộ ngực. Y sinh ngồi bên trái hoặc bên phải ngƣời bệnh. 2.1. Nhìn - Màu sắc da và niêm mạc: tình trạng tím ở da, niêm mạc, ngón tay chân dùi trống trong tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc bán cấp Osler - Tình trạng khó thở: nhịp thở, co kéo lồng ngực, khoảng gian sƣờn, - Hình dạng lồng ngực: biến dạng lồng ngực - Mõm tim: vị trí, tần số, cƣờng độ đập. Ở ngƣời bình thƣờng mõm tim đập ở gian sƣờn 4 trên đƣờng trung đòn. Mõm tim đập mạnh trong tim to, đập yếu trong tràn dịch màng tim, thành ngực dày - Tĩnh mạch cổ: nổi trong suy tim phải 2.2. Sờ 2.2.1. Mõm tim Sờ mõm tim - Vị trí: trong trƣờng hợp tim to, mõm tim thấp dƣới hoặc ra ngoài đƣờng trung đòn. Trƣờng hợp dày dính màng phổi và màng tim, tim bị co kéo về phía dày dính - Cƣờng độ: mõm tim đập yếu trong tràn dịch màng tim, ngƣời có thành ngực dày. Mõm tim đập mạnh trong tim to, hở van động mạch chủ, 2.2.2. Tiếng rung miu: do tiếng thổi hay rung quá lớn. Đặt tay lên vùng ngực có cảm giác rung giống nhƣ đặt lên lƣng mèo. Tuỳ theo rung ở thì tâm thu hay tâm trƣơng mà gọi là rung miu tâm thu hay rung miu tâm trƣơng Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
6 2.3. Gõ Gõ tim để đánh giá vị trí mõm tim, kích thƣớc tim. - Tìm mõm tim: gõ chéo từ dƣới lên, từ trái sang chỗ bắt đầu đục là mõm tim - Diện đục của tim: diện tim giới hạn bởi các đƣờng sau đây + Bờ trên gan: gõ từ trên xƣơng đòn xuống, đến khi đến vùng đục đó là vùng đục của bờ trên gan, ngang mức gian sƣờn 5 + Bờ phải tim: gõ từ dƣờng nách trƣớc vào đến khi thấy vùng đục của bờ phải tim. Bình thƣờng bờ phải tim không vƣợt quá bờ phải xƣơng ức + Bờ dƣới tim: nối mõm tim và điểm giao nhau của bờ phải tim và bờ trên gai, ta đƣợc bờ dƣới tim + Bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách trái về phía mũi ức, từ ngoài và trong, từ trên xuống cho đến khi tìm đƣợc một đƣờng giới hạn bờ trái tim. Bình thƣờng bờ này đi từ sát bờ xƣơng ức trái xƣơng sƣờn 2 đi xuống và phình ra thành đƣờng cong tới gian sƣờn 4 trong đƣờng trung đòn 1- 2cm 2.4. Nghe Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
7 Các tƣ thế nghe tim Trong khám tim, nghe tim là quan trọng nhất, đánh giá đƣợc nhiều triệu chứng có giá trị chẩn đoán 2.4.1. Vị trí nghe tim: nghe ở 5 ổ van tim Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
8 - Ổ van 2 lá: ở mõm tim - Ổ van 3 lá: ở sụn sƣờn 6 bên phải xƣơng ức - Ổ van động mạch chủ: khoảng gian sƣờn 2 bên phải xƣơng ức và ổ van động mạch chủ phụ ở khoảng gian 3 cách bờ trái xƣơng ức 3cm gọi là ổ Eck Botkin - Ổ van động mạch phổi: gian sƣờn 2 bên trái xƣơng ức 2.4.2. Tiếng tim - Tiếng tim bình thường: Tiếng thứ nhất: Tiếng T1: nghe trầm và dài; do đóng van nhĩ thất Tiếng thứ hai: Tiếng T2: nghe cao và ngắn: do đóng van động mạch Tiếng thứ 1 cách tiếng thứ 2 một khoảng thời gian ngắn, tiếng thứ 2 cách tiếng tiếng thứ 1 một khoảng nghỉ dài. - Tiếng tim bệnh lý: + Thay đổi về cường độ: Cƣờng độ tăng trong xúc động, thể thao, lao động nặng, sốt, cƣờng giáp Cƣờng độ giảm trong tràn dịch màng tim, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim Tiếng T1 đanh trong hẹp van 2 lá: do van 2 lá dày, xơ cứng do viêm, khi đóng các van đập vào nhau gây ra tiếng đanh. Tiếng thứ 2 mạnh trong tăng huyết áp. + Thay đổi về nhịp điệu: bình thƣờng nhịp tim đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối. Khi tổn thƣơng hệ thần kinh này sẽ gây nhịp nhanh, nhịp chậm hoặc loạn nhịp + Thay đổi về số lượng tiếng: tiếng ngựa phi: nhịp 3 tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở trong kỳ tâm trƣơng. tiếng ngựa phi do tâm thất suy nhiều, thời kỳ tâm trƣơng tim dễ giãn ra khi máu xuống đẩy mõm tim chạm vào lồng ngực ta nghe đƣợc thêm một tiếng trong kỳ tâm trƣơng. Ngƣời ta gọi là tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay trái bị suy. Ngựa phi phải nghe rõ ở cạnh mõm ức, ngựa phi trái nghe rõ ở mõm tim. 2.4.3. Các tiếng thổi: Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
9 - Trên lâm sàng ta nghe đƣợc tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trƣơng và tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi tâm thu là tiếng nghe đồng thời với mạch nảy, tiếng thổi tâm trƣơng là tiếng nghe đồng thời với mạch chìm, tiếng thổi liên tục nghe cả 2 thì của tim. - Cơ chế phát sinh tiếng thổi: Các tiếng thổi ở tim là do dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp rồi đi vào chỗ rộng. + Trong hở van 2 lá, tiếng thổi tâm thu do dòng máu phụt từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van 2 lá không đóng kín. + Trong hẹp van 2 lá tiếng rung tâm trƣơng do máu từ nhĩ trái qua chỗ hẹp của van và va vào dây chằng cột cơ. + Trong hở van động mạch chủ có tiếng thổi tâm trƣơng do dòng máu từ động mạch chủ về tâm thất trái qua van động mạch chủ đóng không kín. - Tiếng thổi cơ năng và tiếng thổi thực thể: tiếng thổi thực thể do có tổn thƣơng van tim, tiếng thổi cơ năng không do tổn thƣơng van tim mà do một lý do nào đó các van tim không đóng kín, khi tim co bóp gây ra tiếng thổi. + Tiếng thổi thực thể: Vị trí: tuỳ theo tổn thƣơng ổ van nào nghe rõ tiếng thổi ở ổ van đó. Ví dụ tiếng thổi tâm thu ở mõm tim trong bệnh hở van 2 lá, tiếng thổi tâm trƣơng ở gian sƣờn 2 phải và 3 trái trong bệnh hở van động mạch chủ. Thời gian: Tiếng thổi có thể chiếm hết hay một phần thì tâm thu hoặc tâm trƣơng Lan truyền: Tiếng thổi lan truyền theo hƣớng đi của dòng máu, nơi nghe rõ nhất là vị trí tổn thƣơng, các nơi khác ít rõ hơn là nơi tiếng thổi lan đến. Ví dụ tiếng thổi tâm thu lan nách trong hở van 2 lá Các tiếng thổi thực thể: Tiếng thổi Địa điểm Tính chất Hƣớng lan Bệnh Tiếng thổi - Mõm tim - Chiếm hết thì tâm thu, - Ra nách và Hở van 2 lá tâm thu nhƣ tiếng phụt hơi nƣớc, sau lƣng có thể có rung miu - Liên sƣờn 3, - Có rung miu, chiếm hết - Lan theo hình Thông liên 4 trái vùng thì tâm thu nan hoa thât trƣớc tim Tiếng thổi Liên sƣờn 2 Nhẹ, êm dịu Dọc xƣơng ức Hở van tâm trƣơng phải hoặc 3 trái hoặc xuống động mạch cạnh xƣơng ức mõm tim chủ Rung tâm Mõm tim Nhƣ tiếng vê nhẹ dùi Ít lan Hẹp van 2 lá trƣơng trông trên mặt trống, có Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
10 rung miu tâm trƣơng + Tiếng thổi cơ năng: Các van tim không tổn thƣơng nhƣng do các buồng tim giãn to các van không đóng kín tạo ra tiếng thổi. Tiếng thổi cơ năng thƣờng êm nhẹ, ít lan và thay đổi âm sắc khi thay đổi tƣ thế. Tiếng thổi cơ năng gặp trong suy tim. * Phân biệt tiếng thổi thực thể và tiếng thổi cơ năng Tiếng thổi thực thể Tiếng thổi cơ năng Thời gian Tâm thu, tâm trƣơng, liên tục Chủ yếu là tiếng thổi tâm thu; ít khi chiếm hết thì tâm thu Cƣờng độ Thƣờng mạnh, rõ Thƣờng nhẹ, êm dịu, ít khi mạnh âm sắc Lan truyền Lan xa theo dòng máu Ít lan Rung miu Thƣờng có Không Tính thƣờng Có thƣờng xuyên, không thay đổi Có thể thay đổi, mất hẳn khi ngƣời xuyên âm sắc khi thay đổi khi thay đổi tƣ bệnh thay đổi tƣ thế thế 3. Các phƣơng pháp cận lâm sàng tim mạch 3.1. X quang: chiếu, chụp, chụp cắt lớp, chụp buồng tim (với chất cản quang) Hình ảnh chiếu chụp tim tƣ thế thẳng bình thƣờng Bên phải: Cung trên: tĩnh mạch chủ trên Cung dƣới: cung nhĩ phải Bên trái: Cung trên: quai động mạch chủ Cung giữa: thân động mạch phổi Cung dƣới: tâm thất trái Phần tim tiếp xúc cơ hoành: thất phải. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
11 3. 2. Điện tâm đồ: Đánh giá đƣợc các rối loạn nhịp tim, bệnh mạch vành tim, dày giãn thất, dày giãn nhĩ 3.3. Siêu âm: Đánh giá đƣợc tình trạng hoạt động của tim, các van tim, dịch màng ngoài tim 3.4. Thông tim Mục đích: Định lƣợng khí. Đo áp lực máu. Phát hiện dị tật bất thƣờng Dùng ống thông nhỏ, dài, dẻo, cản quang. Nếu thông tim phải thì luồn ống thông theo tĩnh mạch tay hoặc tĩnh mạch đùi vào nhĩ phải, xuống thất phải rồi lên động mạch phổi, dùng X quang theo dõi đầu ống thông. Nếu thông tim trái thì theo động mạch lên buồng tim trái, hoặc từ tâm nhĩ phải chọc thủng vách liên nhĩ. 3.5. Các xét nghiệm sinh hoá - Định lƣợng điện giải Na, K, Cl - Phản ứng miễn dịch trong bệnh thấp - Định lƣợng cholesterol, lipit máu - Định lƣợng men tim trong nhồi máu cơ tim Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
12 VIÊM NỘI TÂM MẠC BÁN CẤP NHIỄM KHUẨN MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc nguyên nhân gây bệnh, giải phẫu bệnh của bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. 2. Nêu đƣợc các triệu chứng của bệnh, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, chẩn đoán phân biệt của bệnh. 3. Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh, cách chăm sóc bệnh và nêu đƣợc cách phòng bệnh. 1. Đại cƣơng Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thƣờng xảy ra trên một nội tâm mạc đã có tổn thƣơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ trƣớc. Những đặc tính của bệnh đã đƣợc xác định nhờ các công trình nghiên cứu của Jaccoud (1882), Osler (1885) và Schottmuller (1905). Vì vậy bệnh có khi còn đƣợc gọi là bệnh Jaccoud - Osler. 2. Nguyên nhân 2.1. Vi khuẩn gây bệnh 2.2.1. Vi khuẩn: trong đa số trƣờng hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn. Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác: - Tụ cầu khuẩn, não mô cầu, phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, Corynebacterium, Vibrio foetus. - Các loại nấm Actinomycès, Candida albicans 2.2.2. Đường vào của vi khuẩn: - Nhiễm khuẩn răng miệng - Nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật không đƣợc vô khuẩn cẩn thận (đặt catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo ) - Nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuấn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang - Tuy nhiên, trong nhiều trƣờng hợp ngƣời ta không tìm thấy rõ đƣờng vào của vi khuẩn (Theo Cates và Christic, có tới 62% các trƣờng hợp không phát hiện đƣợc rõ đƣờng vào của vi khuẩn). 2.2. Vai trò của bệnh tim có trƣớc Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp. Nói chung bệnh thƣờng xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thƣơng tim từ trƣớc: mắc phải hay bẩm sinh. 3. Giải phẫu bệnh Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
13 Tổn thƣơng ở nội tâm mạc thƣờng là ở các van, nhiều nhất là van 2 lá rồi đến van động mạch chủ, hiếm khi gặp van 3 lá, động mạch chủ. Những nốt sùi trên nội tâm mạc là tổn thƣơng chủ yếu nhất. Những nốt sùi nói trên rất dễ bị tách rời ra theo dòng máu đi tới các cơ quan gây nên những hiện tƣợng tắc mạch, đồng thời để lại các vết loét ở van. Những vết loét này thƣờng là nông, nhƣng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên thất. 4. Triệu chứng 4.1. Lâm sàng 4.1.1. Sốt: - Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhƣng hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi. Thông thƣờng nhất là kiểu sốt vừa, nhƣng sốt có tính chất dao động và nhất là sốt kéo dài một cách dai dẳng. - Việc cặp nhiệt độ ba giờ một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dƣơng tính thƣờng cao hơn. 4.1.2. Biểu hiện ở tim: - Xuất hiện triệu chứng hở động mạch chủ hoặc hở van 2 lá, bệnh thƣờng xảy ra trên bệnh tim có trƣớc (hoặc cũng có thể không) do đó quan trọng nhất là sự thay đổi tiếng tim: + Xuất hiện nhanh chóng và đột ngột. + Thay đổi nhanh chóng về cƣờng độ và âm sắc. - Suy tim là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân tử vong 4.1.3. Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay: - Có thể có xuất huyết dƣới da và niêm mạc dƣới dạng những đốm xuất huyết. - Ngón tay dùi trống: đầu ngón tay to ra, các móng tròn và cong là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý chẩn đoán, nhƣng đó thƣờng là dấu hiệu muộn. Ngón tay dùi trống 4.1.4. Lách to và đau Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
14 Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho chẩn đoán trên cơ sở một bệnh nhân tim có sốt. 4.1.5. Các tai biến tắc nghẽn mạch: Vì hay xảy ra nên có thể đƣợc sắp xếp vào triệu chứng của bệnh. - Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não: tổn thƣơng ở não có thể gây ra liệt nửa ngƣời. - Có thể gặp mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc. 4.2. Cận lâm sàng 4.2.1. Cấy máu - Là xét nghiệm chủ yếu có tính chất quyết định chẩn đoán và nhờ kháng sinh đồ sẽ giúp cho việc điều trị kháng sinh - Cần phải cấy máu nhiều lần trƣớc khi cho kháng sinh. - Cố gắng cấy máu khi bệnh nhân đang sốt vì lúc đó khả năng dƣơng tính thƣờng cao hơn bình thƣờng. 4.2.2. Siêu âm tim Siêu âm tim ngày càng đƣợc coi là một xét nghiệm rất hữu ích trong chẩn đoán xác định cũng nhƣ theo dõi diễn biến các tổn thƣơng ở tim trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Với kỹ thuật siêu âm kiểu TM và nhất là siêu âm hai chiều (2D), ngƣời ta có thể xác định sự có mặt của các tổn thƣơng sùi trên bề mặt các van tim, phát hiện đƣợc những hiện tƣợng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào 5.1.1. Triệu chứng nhiễm trùng: Sốt dai dẳng 5.1.2. Xảy ra trên bệnh nhân: - Đã có bệnh tim mắc phải - Hoặc vừa xuất hiện hở van động mạch chủ hay van 2 lá - Hoặc có dị dạng bẩm sinh ở tim Sự nghi ngờ trở nên chắc chắn nếu trong tiến triển xuất hiện: - Lách to - Ngón tay dùi trống - Triệu chứng viêm thận - Biến chứng thần kinh: liệt nửa ngƣời, xuất huyết màng não Cấy máu có vi khuẩn sẽ giúp điều trị, nhƣng cấy máu âm tính không loại trừ viêm nội tâm mạc bán cấp. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
15 Tuy nhiên, trên thực tế, để có thể chẩn đoán và điều trị sớm, ta nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trƣớc một bệnh nhân tim có sốt dai dẳng trong 2 tuần mà không có lý do. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: Chỉ cần đặt ra trong trƣờng hợp cấy máu âm tính, lúc đó cần phân biệt với: 5.2.1. Thấp tim tiến triển: Thấp tim tiến triển, các màng tim cũng viêm, nhất là cơ tim nên bệnh biểu hiện của bệnh tim suy có sốt. 5.2.2. Tắc mạch ở người suy tim 5.2.3. Những bệnh khác ở người ở bệnh tim - Sốt rét - Viêm đài bể thận - Lao phổi - Ung thƣ nội tạng, bệnh máu ác tính 6. Các thể bệnh: Có nhiều thể 6.1. Thể thiếu máu, nhiễm trùng kéo dài 6.2. Thể đái máu: dễ nhầm lao thận, sỏi thận. 6.3. Thể viêm thận cấp: bệnh nhân cũng có phù, đái máu, urê máu cao, nƣớc tiểu có trụ hình và albumin. 6.4. Thể suy tim: suy tim càng ngày càng khó hồi phục, hoặc suy tim cấp gây phù phổi cấp 6.5. Thể thần kinh: với liệt nửa ngƣời 6.6. Thể cấy máu không vi khuẩn. Thể này có đặc điểm: + Chiếm tỉ lệ cao + Rất khó điều trị, tỉ lệ tử vong cao. 7. Điều trị Trƣớc thời đại kháng sinh, đây là một bệnh chắc chắn gây tử vong. Ngày nay, tuy tỉ lệ tử vong có giảm bớt nhƣng vẫn còn là một bệnh nặng. 7.1. Kháng sinh - Nguyên tắc là phải điều trị sớm, liều cao, kéo dài. - Ngay sau khi cấy máu nhiều lần, không cần chờ kết quả cấy máu, ta nên điều trị phối hợp ngay Penicillin và Streptomycin , vì đây là những thuốc khi phối hợp có nhiều tác dụng diệt khuẩn mà lại ít độc và dễ kiếm. - Thƣờng dùng Pennicillin (10 triệu đơn vị/ ngày) phối hợp với Streptomycin 1g/ ngày). - Sau đó, tùy theo kết quả cấy máu và kháng sinh đồ mà ta điều chỉnh - Điều trị kháng sinh ít nhất 6 tuần và kéo dài 20 ngày sau khi hết sốt * Trường hợp cấy máu âm tính: Thƣờng phối hợp Penicillin hoặc Ampicilin với Gentamicin. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
16 7.2. Điều trị các biểu hiện suy tim, rối loạn nhịp tim nếu có, bằng những phƣơng pháp thông thƣờng. 8. Chăm sóc 8.1. Đánh giá Đánh giá để chăm sóc bệnh nhân VNTMNK, gồm: - Đánh giá triệu chứng sốt của bệnh nhân. Triệu chứng sốt không những rất có giá trị trong chẩn đoán mà còn rất quan trọng trong tiên lƣợng bệnh nhân. - Đánh giá các biến chứng của VNTMNK. 8. 2. Kế hoạch chăm sóc Chăm sóc về tinh thần - vệ sinh thân thể cho bệnh nhân. Chăm sóc về dinh dƣỡng Thực hiện y lệnh thuốc Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân VNTMNK 8.3. Thực hiện chăm sóc 8.3.1. Chăm sóc tinh thần - vệ sinh thân thể: - VNTMNK là một bệnh rất nặng, tỉ lệ tử vong rất cao, nhất là trong những tháng đầu, nên bệnh nhân phải nằm viện rất lâu, hàng tháng, có khi nhiều tháng do vậy cần an ủi, động viên bệnh nhân, khuyến khích tinh thần để họ yên tâm điều trị. - Hàng ngày chú ý vệ sinh thân thể cho bệnh nhân vì họ phải nằm lâu trong bệnh viện. Công việc tắm gội, thay quần áo, chăn, màn, đệm gối, cần tiến hành theo lịch thƣờng xuyên tránh làm cho bệnh nhân mắc thêm các bệnh nhiễm khuẩn khác. 8.3.2. Chăm sóc về dinh dưỡng: VNTMNK là một bệnh rất nặng, bệnh nhân sốt kéo dài dai dẳng nên rất chán ăn. Hơn nữa, hàng ngày ngƣời bệnh lại phải dùng rất nhiều kháng sinh càng làm bệnh nhân kém ăn hơn. Cần đặc biệt quan tâm đến chế độ dinh dƣỡng của bệnh nhân. - Giải thích, động viên hàng ngày để bệnh nhân ăn hết khẩu phần. - Thức ăn phải chế biến tốt, đảm bảo đầy đủ thành phần, tăng protid và đủ rau quả. Bệnh nhân suy tim phải thực hiện ăn giảm muối. 8.3.3. Thực hiện y lệnh thuốc: Bệnh nhân VNTMNK phải tiêm kháng sinh thời gian rất dài, thƣờng phải 4 - 6 tuần lễ, cho nên thuốc tiêm bắp gây đau đớn nhiều. Điều dƣỡng nên: - Tìm mọi biện pháp làm giảm đau đớn cho bệnh nhân do tiêm kháng sinh. - Hàng ngày thay đổi vị trí tiêm, vị trí tiêm nên chọn là tiêm mông để bệnh nhân đỡ đau, tiếp nhận thuốc tốt. 8.3.4. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân: Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
17 Mục đích chính của việc giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân VNTMNK là trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về các biện pháp phòng ngừa VNTMNK tái phát. Muốn phòng VNTMNK tái phát bệnh nhân phải thực hiện triệt để các biện pháp sau: - Điều trị bằng kháng sinh thật tích cực các ổ nhiễm khuẩn dù là nhỏ theo đơn thầy thuốc. - Tuân theo chỉ định điều trị phẫu thuật sớm nếu có chỉ định để phòng ngừa VNTMNK. - Đến thầy thuốc khám bệnh ngay khi có xuất hiện một trong các triệu chứng: sốt, chán ăn, giảm cân nặng, mệt mỏi. 9. Dự phòng Cho đến nay, mặc dù đã có những loại kháng sinh mới rất tốt, nhƣng viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn vẫn là một bệnh nặng, luôn đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Vì vậy chúng ta phải rất chú ý đến việc điều trị dự phòng cho tất cả những bệnh nhân có bệnh tim. Cụ thể là: - Điều trị mọi nhiễm khuẩn nhỏ thoáng qua: viêm họng, viêm xoang, viêm lợi, viêm bàng quang - Điều trị kháng sinh cho tất cả các bệnh nhân tim trƣớc, trong và sau khi tiến hành các thủ thuật dù là nhỏ nhất (ví dụ nhƣ nhổ răng) hoặc sau khi sinh đẻ. - Tiến hành phẫu thuật sớm cho những bệnh nhân tim bẩm sinh có thể mổ đƣợc và dễ bị đe dọa nhiễm khuẩn. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
18 VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MỤC TIÊU 1. Kể đƣợc nguyên nhân gây bệnh, trình bày đƣợc triệu chứng bệnh. 2. Trình bày đƣợc chẩn đoán dƣơng tính bệnh, chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng của bệnh. 3. Trình bày đƣợc cách điều trị, cách chăm sóc bệnh. 1. Đại cƣơng Viêm màng ngoài tim (VMNT) là bệnh của màng ngoài tim (MNT). Cần phải xử trí cấp cứu. Nếu chậm sẽ tử vong nhanh (tràn dịch màng ngoài tim ép tim cấp). Hoặc phải xử trí ngoại khoa nếu chậm sẽ dẫn đến tiên lƣợng xấu (VMNT co thắt). Ngày nay nhờ có siêu âm giúp cho chẩn đoán chính xác, và sớm. Điều trị kịp thời giảm tỉ lệ biến chứng xấu cho bệnh nhân. 1.1. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lý màng ngoài tim Màng ngoài tim gồm có hai lớp: - Lớp trong: gồm hai lá, lá tạng dính liền với cơ tim và lá thành dính liền với lớp ngoài. Hai lá này bao bọc tim nhƣ một cái túi suốt từ các buồng tâm thất, tâm nhĩ, lên đến gốc các mạch máu lớn ở tim. Bình thƣờng giữa hai lá này có một ít dịch nhờn đủ để hai lá trƣợt lên nhau một cách dễ dàng. - Lớp ngoài : là một cái túi xơ, dày cứng hơn, dính liền với các cơ quan khác của trung thất nhờ có các dây chằng, đặc biệt là dây chằng hoành - tim. 1.2. Sinh lý bệnh Khi màng ngoài tim bị viêm nhiễm, có thể gây nên tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày dính màng ngoài tim. Kết quả là hạn chế khả năng giãn ra của các buồng tim, gây nên một tình trạng thiểu năng tâm trƣơng. Khi các buồng tim phải bị ép lại thì lƣợng máu tĩnh mạch ở ngoại vi trở về tim sẽ trở nên khó khăn. Vì vậy về mặt huyết động, sẽ có hai rối loạn: tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi và giảm lƣu lƣợng tim. 2. Nguyên nhân Viêm màng ngoài tim có thể gặp trong những trƣờng hợp sau: 2.1. Nhiễm khuẩn - Trực khuẩn lao. - Các loại vi khuẩn khác. - Virus. 2.2. Viêm nhiễm: Thấp tim - Viêm đa khớp dạng thấp - Lupus ban đỏ - Viêm nút quanh động mạch. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
19 2.3. Phản ứng dị ứng và miễn dịch: Phản ứng dị ứng và miễn dịch bao gồm cả hội chứng sau mổ tách van hai lá hay hội chứng sau nhồi máu cơ tim (hội chứng Dressler). 2.4. Ung thư: đặc biệt là di căn ung thƣ phổi. 2.5. Rối loạn chuyển hóa: nhiều trƣờng hợp urê máu cao thƣờng có phản ứng viêm màng ngoài tim. 2.6. Các áp xe lân cận vỡ vào màng tim (áp xe gan, áp xe thực quản, ) 2.7. Nhồi máu cơ tim 2.8. Chấn thương do vết thương lồng ngực hay tai biến của quá trình thông tim, mổ tim. 2.9. Vô căn 3. Triệu chứng - Chẩn đoán Trong phạm vi bài này chúng ta đề cập tới chẩn đoán thể viêm màng ngoài tim có tràn dịch. 3.1. Chẩn đoán xác định 3.1.1. Triệu chứng toàn thân: thƣờng không hằng định và không có gì đặc hiệu, nó thƣờng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Có thể gặp các triệu chứng sau: sốt, chán ăn, mệt mỏi, cơ thể gầy sút. 3.1.2. Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: là một triệu chứng thƣờng gặp nhƣng không phải là luôn luôn có. + Vị trí đau thƣờng ở vùng trƣớc tim, đôi khi là ở vùng sau xƣơng ức. Đau có thể lan lên cổ, lên vai hoặc lan ra sau lƣng. + Có thể đau nhiều hoặc đau ít. Đau thƣờng tăng lên khi bệnh nhân hít sâu hoặc ho. Nhìn chung bệnh nhân thƣờng có cảm giác bị đè ép ở ngực trái. - Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau nằm yên cũng khó thở. + Thƣờng là khó thở kiểu nhanh, nông. + Mức độ khó thở thƣờng vừa phải, nhƣng trong trƣờng hợp có ép tim thì bệnh nhân khó thở rất dữ dội. - Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: khó nuốt (do tim to ra đè ép vào thực quản ở phía sau), ho khan, nấc. 3.1.3. Triệu chứng thực thể: - Nhìn và sờ: không thẩy mỏm tim đập hoặc đập rất yếu. - Gõ: diện đục của tim thƣờng to ra. - Nghe: nhịp tim thƣờng nhanh, tiếng tim mờ ít hoặc nhiều. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim. Tiếng cọ màng ngoài tim là một dấu hiệu đặc trƣng, chứng tỏ màng ngoài tim bị viêm (có thể viêm khô hay viêm có tràn dịch nhƣng số lƣợng dịch thƣờng ít). - Các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: có thể thấy đƣợc các triệu chứng sau, nhất là khi dịch màng tim nhiều: + Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dƣới. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
20 + Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng, thƣờng trên 25cm nƣớc. - Mạch thƣờng nhanh nhỏ. Huyết áp động mạch thƣờng hạ hoặc trở nên kẹp. 3.2. Cận lâm sàng 3.2.1. X.quang - Chiếu X quang tim phổi là một xét nghiệm giúp ích rất nhiều cho ngƣời thầy thuốc, trong việc chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim. Trong những trƣờng hợp này, ta thƣờng thấy tim to, đập yếu hoặc gần nhƣ không đập. - Chụp X quang tim phổi thƣờng cho thấy rõ hình ảnh đặc trƣng : tim to bè sang hai bên, cuống tim ngắn tạo ra hình giống quả bầu. Bờ tim thƣờng rất rõ nét vì tim đập yếu. Có thể thấy hình hai bờ tim; bờ trong là bóng tim, bờ ngoài là màng ngoài tim chứa dịch. Đôi khi cũng có thể thấy đƣợc hình ảnh một vài chỗ vôi hóa ở màng ngoài tim. X quang tim phổi trong tràn dịch màng ngoài tim 3.2.2. Điện tâm đồ: ST thƣờng chênh lên đồng hƣớng ở các chuyển đạo trƣớc tim từ V1 đến V6. 3.2.3. Siêu âm tim: - Trong trƣờng hợp tràn dịch màng ngoài tim, làm siêu âm tim sẽ cho ta thấy rõ có một khoảng trống siêu âm ở phía sau của thành sau thất trái. Nếu dịch màng ngoài tim nhiều thì ta còn thấy có cả khoảng trống siêu âm ở phía trƣớc của thất phải. Các khoảng trống siêu âm đó thể hiện lớp dịch ở ngoài màng tim. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
21 - Ngoài ra, ta còn thấy biên độ di động của thành sau thất trái và của vách liên thất đều tăng. 3.2.4. Xét nghiệm máu: thƣờng cho thấy các biểu hiện của một hội chứng viêm: tốc độ lắng máu tăng. 3.2.5. Chọc dò màng ngoài tim - Chọc dò màng ngoài tim là thủ thuật dùng kim đƣa vào trong khoang màng tim để hút dịch. Nếu hút đƣợc dịch thì đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng tim. - Ngoài ra, chọc dò màng ngoài tim còn giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh (qua xem xét, phân tích các tính chất của dịch màng ngoài tim đƣợc lấy ra). - Trong một số trƣờng hợp dịch màng ngoài tim nhiều gây chèn ép tim thì chọc tháo dịch màng tim là động tác cấp cứu kịp thời và hữu hiệu nhất cho bệnh nhân. 3. 3. Chẩn đoán nguyên nhân Các diễn biến lâm sàng và tính chất của dịch màng ngoài tim phần nào có thể giúp cho chúng ta xác định đƣợc nguyên nhân gây bệnh. 3.3.1. Dịch vàng chanh: dịch màng ngoài tim màu vàng chanh có thể gặp trong nhiều bệnh nhƣ: lao, bệnh virus, ung thƣ, một số bệnh hệ thống, bệnh dị ứng. Nói chung, cần phải xét nghiệm kỹ về mặt tế bào và vi khuẩn để có thể phát hiện ra nguyên nhân gây bệnh. 3.3.2. Dịch mủ: mủ thƣờng có màu trắng vàng, hoặc nâu, tác nhân gây bệnh chắc chắn là vi khuẩn sinh mủ mà thƣờng gặp là tụ cầu vàng. 3.3.3. Dịch máu không đông: - Trƣớc một trƣờng hợp dịch máu không đông, ngƣời ta hay nghĩ tới khả năng ung thƣ, mà thƣờng là ung thƣ phổi di căn hoặc ung thƣ màng ngoài tim, nhất là khi xảy ra ở một bệnh nhân lớn tuổi và dịch tái phát nhanh sau khi chọc. - Dịch máu còn gặp cả trong trƣờng hợp lao, trong tràn dịch sau mổ tim, sau chấn thƣơng lồng ngực, sau khi dùng quá nhiều liều thuốc chống đông ở ngƣời nhồi máu cơ tim và ở một số trƣờng hợp urê huyết cao, chạy thận nhân tạo có sử dụng heparin. - Trƣờng hợp không rút đƣợc dịch màng ngoài tim mặc dù đã thăm dò nhiều vị trí, nhất là không rõ hội chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên và chỉ nghe tháy tiếng cọ màng ngoài tim thì có thể gọi là viêm màng ngoài tim khô. Thấp tim, urê huyết cao, một số trƣờng hợp phản ứng màng ngaòi tim do viêm nhiễm dị ứng, thƣờng gây ra viêm màng ngoài tim khô. 4. Tiến triển, biến chứng Diễn biến của viêm màng ngoài tim tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và cách điều trị. Có thể gặp một số khả năng sau: - Ép tim, do khối lƣợng dịch màng ngoài tim tăng nhanh một cách đột ngột. - Màng ngoài tim bị viêm co thắt. 4.1. Ép tim Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
22 - Ép tim là tình trạng thiểu năng tâm trƣơng cấp do tràn dịch màng ngoài tim xuất hiện nhanh, gây giảm nhanh cung lƣợng tim đồng thời áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao. - Bệnh thƣờng bắt đầu một cách đột ngột. Bệnh nhân khó thở dữ dội, thở nhanh, nông và thƣờng có cảm giác đau tức nhƣ có gì chẹn ngang ngực. Bệnh nhân thƣờng vật vã, hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi. - Khám thực thể thấy diện đục của tim to ra, tiếng tim mờ, xa xăm. Huyết áp kẹp hoặc không đo đƣợc. Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên đƣợc thể hiện một cách rõ rệt: gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi rõ, áp lực tĩnh mạch tăng cao (thƣờng trên 30cm nƣớc). - Ép tim là một tình trạng bệnh lý nặng nề, đòi hỏi phải chẩn đoán thật nhanh để xử trí cấp cứu ngay. - Trong trƣờng hợp ép tim thì chọc tháo dịch màng tim là chỉ định tuyệt đối và là cách duy nhất cứu đƣợc bệnh nhân. 4.2. Viêm co thắt màng ngoài tim Viêm co thắt màng ngoài tim là tình trạng màng ngoài tim bị viêm dày, có khi nhiễm vôi, bóp chặt tim, làm giảm khả năng tâm trƣơng của tim. 5. Điều trị 5.1. Điều trị triệu chứng Nếu bệnh nhân đau ngực, ta có thể dùng một số thuốc hoặc biện pháp chống đau nhƣ: Aspirin, các loại thuốc an thần, chƣờm nóng nơi đau. 5. 2. Điều trị ứ trệ tuần hoàn - Cần chọc tháo dịch màng ngoài tim và dẫn lƣu nếu cần để bệnh nhân dễ thở hơn và đề phòng ép tim. Đối với viêm mủ màng ngoài tim thì rất cần dẫn lƣu sớm qua ống thông to. - Thuốc lợi tiểu cũng có thể đƣợc sử dụng nếu không phải là cấp cứu. - Nói chung không nên dùng thuốc trợ tim. 5.3. Điều trị nguyên nhân Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà ta có những biện pháp điều trị khác nhau. - Trong VMNT do lao thì bắt buộc phải dùng các thuốc chống lao. - Trong VMNT do thấp tim, thì Corticoid kết hợp với Penicillin là những thuốc chủ yếu, nhƣng trong viêm mủ màng ngoài tim thì dẫn lƣu mủ kết hợp với kháng sinh đặc hiệu là biện pháp chính. 5. 4. Phẫu thuật Đối với viêm màng ngoài tim co thắt, thì phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim là biện pháp chủ yếu nhất để có thể cải thiện tình trạng huyết động của bệnh nhân. 6. Chăm sóc 6.1. Đánh giá Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
23 Đánh giá chăm sóc gồm đánh giá các triệu chứng của VMNT và nhất là các triệu chứng của hội chứng ép tim cấp. 6.1.1. Đánh giá các triệu chứng của VMNT: - Đau ngực: đánh giá vị trí, mức độ, hƣớng lan - Khó thở: đánh giá mức độ, kiểu khó thở - Đánh giá cƣờng độ đập của mõm tim, nghe tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim - Bắt mạch. Đo huyết áp. - Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: tĩnh mạch cổ, gan lớn 6.1.2. Đánh giá hội chứng ép tim cấp: Khó thở dữ dội và có triệu chứng sốc: mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt đƣợc, huyết áp kẹp và thậm chí không đo đƣợc phải nghĩ đến ngay đến hội chứng ép tim kịp thời báo cáo thầy thuốc. 6.1.3. Các xét nghiệm: - X quang tim phổi: đánh giá bóng tim lớn - Siêu âm: dịch màng tim - Dịch màng tim (nếu chọc hút đƣợc): màu sắc, xét nghiệm vi khuẩn, tế bào, sinh hoá 6.2. Kế hoạch chăm sóc Với mục tiêu nhằm làm giảm và mất các triệu chứng và tránh biến chứng, kế hoạch chăm sóc gồm các điểm sau: - Giảm và mất triệu chứng đau - Giảm khó thở - Chế độ dinh dƣỡng - Chăm sóc tinh thần 6.3. Thực hiện chăm sóc 6.3.1. Giảm và mất triệu chứng đau: - Bệnh VMNT là một bệnh nặng, bệnh nhân cần đƣợc chăm sóc trong phòng cấp cứu để tiện việc chăm sóc theo dõi. - Cho bệnh nhân nằm đầu cao, hoặc nửa nằm nửa ngồi, có thể cho bệnh nhân ngồi trong ghế tựa thoải mái, ở tƣ thế nhƣ vậy bệnh nhân sẽ dễ dàng thay đổi tƣ thế, dễ chịu và bớt đau. - An ủi, động viên tinh thần cho bệnh nhân cũng góp phần làm giảm đau - Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh của thầy thuốc, thuốc an thần cũng phần nào có tác dụng giảm đau với bệnh nhân VMNT 6.3.2. Giảm khó thở: - Nằm đầu cao, hoặc nửa ngồi nửa nằm, phổi không bị đè ép, cơ hoành không bị đẩy lên cao sẽ giúp cho bệnh nhân đỡ khó thở. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
24 - Thuốc lợi tiểu làm giảm bớt gánh nặng tuần hoàn cũng làm cho bệnh nhân đỡ khó thở. (Chú ý nên cho bệnh nhân uống buổi sáng và theo dõi khối lƣợng nƣớc tiểu /24 giờ). - Nếu bệnh nhân khó thở dữ dội cho hội chứng ép tim cấp thì biện pháp hiệu quả nhất mà điều dƣỡng viên có thể giúp đỡ bệnh nhân đỡ khó thở là chuẩn bị dụng cụ và phụ giúp thầy thuốc chọc tháo dịch màng tim cho bệnh nhân. 6.3.3. Chế độ dinh dưỡng - vệ sinh: - Đảm bảo chế độ dinh dƣỡng đầy đủ cho bệnh nhân. Thức ăn dễ tiêu, đủ chất, nên ăn nhạt. - Nên khuyên bệnh nhân hạn chế nƣớc uống, dựa vào khối lƣợng nƣớc tiểu để bù nƣớc cho bệnh nhân. - VMNT là một bệnh thƣờng phải nằm lâu hàng tháng, chú ý hàng ngày vệ sinh thân thể, thay quần áo, chăn màn, gối đệm, 6.3.4. Chăm sóc về tinh thần: - VMNT là một bệnh nặng, bệnh nhân thƣờng phải nằm lâu trong bệnh viện, điều dƣỡng viên nên quan tâm chăm sóc an ủi tinh thần cho bệnh nhân. - Khi bệnh nhân có hội chứng ép tim, bệnh nhân thƣờng trong trạng thái hốt hoảng do thiếu oxy não, điều dƣỡng viên nên ở bên bệnh nhân để bệnh nhân yên tâm. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
25 SUY TIM MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng bệnh. 2. Phân độ đƣợc suy tim theo NYHA. 3. Trình bày đƣợc cách điều trị, cách chăm sóc bệnh. 1. Đại cƣơng Suy tim là một hội chứng thƣờng gặp trong nhiều bệnh về tim mạch nhƣ bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh ngoài tim. Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lƣợng tim không đủ để đáp ứng với nhu cầu oxy cho cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. 2. Nguyên nhân 2.1. Suy tim trái 2.1.1. Tăng huyết áp động mạch: là nguyên nhân thƣờng gặp nhất trong việc gây ra suy tim trái. Tăng huyết áp đã làm cho cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh. 2.1.2. Một số bệnh van tim - Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau. - Hở van hai lá. 2.1.3. Các tổn thương cơ tim - Nhồi máu cơ tim. - Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc, hay nhiễm khuẩn. - Các bệnh cơ tim. 2.1.3. Một số rối loạn nhịp tim 2.1.4. Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch 2.2. Suy tim phải 2.2.1. Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống - Các bệnh phổi mạn tính: hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi. - Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác. 2.2.2. Các nguyên nhân về tim mạch - Hẹp van hai lá là nguyên nhân thƣờng gặp nhất. - Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot. 2.3. Suy tim toàn bộ - Các trƣờng hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
26 - Bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim. - Các nguyên nhân ngoài tim: cƣờng giáp trạng, thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng. 3. Triệu chứng 3.1. Suy tim trái 3.1.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Khó thở: là triệu chứng thƣờng gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở sẽ xảy ra thƣờng xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở, nên phải ngồi dậy để thở. Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: có khi khó thở đến một cách dần dần, nhƣng nhiều khi khó thở lại ập đến một cách đột ngột, khó thở dữ dội nhƣ trong cơn hen tim hay cơn phù phổi cấp. + Ho: · Hay xảy vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. · Thƣờng là ho khan, nhƣng cũng có khi ho ra đờm lẫn với một ít máu tƣơi. - Triệu chứng thực thể: + Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái. + Nghe tim: ngoài triệu chứng của bệnh van tim đã gây nên suy tim trái, ta thƣờng thấy ba dấu hiệu. + Nhịp tim nhanh. + Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi. + Cũng thƣờng thấy có một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở hai lá cơ năng vì buồng thất trái bị giãn to. 3.1.2. Cận lâm sàng - X quang: + Tim to ra, nhất là các buồng tim bên trái. Trên phim thẳng: tâm thất trái giãn, biểu hiện bằng cung dƣới bên trái hơi phồng và bị kéo dài ra. + Cả hai phổi đều mờ, nhất là ở vùng rốn phổi. - Điện tâm đồ: trục trái, dày nhĩ trái và dày thất trái. - Siêu âm tim: thƣờng thấy kích thƣớc các buồng tim trái (nhĩ trái và nhất là thất trái) giãn to. Ngoài ra siêu âm tim còn giúp cho ta biết đƣợc sự co bóp của các vách tim cũng nhƣ đánh giá đƣợc chính xác chức năng của tâm thất trái. 3.2. Suy tim phải 3.2.1. Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: + Khó thở: ít hoặc nhiều nhƣng khó thở thƣờng xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn kịch phát nhƣ trong suy tim trái. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
27 + Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức ở vùng hạ sƣờn phải (do gan to và đau). - Triệu chứng thực thể: + Chủ yếu là những dấu hiệu của ứ máu ở ngoại biên: · Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc đau khi sờ vào. · Lúc đầu, gan nhỏ đi khi đƣợc điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi là gan "đàn xếp", về sau, do ứ máu lâu, nên gan không thu nhỏ đƣợc nửa và trở nên xơ cứng. · Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dƣơng tính. · Áp lực tĩnh mạch trung ƣơng và áp lực tĩnh mạch ngoại biên đều tăng cao. · Tím da và niêm mạc: tùy theo mức độ nhiều hay ít. Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi, suy tim nặng thì có thể thấy rõ ở toàn thân. · Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dƣới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể phù toàn thân, thậm chí có thể có tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ trƣớng ) + Bệnh nhân thƣờng đái ít (khoáng 200 - 500ml/ngày). Nƣớc tiểu sẫm màu. + Khám tim: Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer: tâm thất phải đập ở vùng mũi ức Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây suy tim phải, ta có thể nghe thấy: Nhịp tim thƣờng nhanh, đôi khi có thể nghe đƣợc tiéng ngựa phi phải. Cũng có khi nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng. Huyết áp động mạch tối đa bình thƣờng, nhƣng huyết áp động mạch tối thiểu thƣờng tăng lên. 3.2.2. Cận lâm sàng - X quang: Trên phim tim phổi thẳng: + Cung dƣới phải (tâm nhĩ phải) giãn. + Mỏm tim nâng cao hơn phía trên của vòm hoành trái, do tâm thất phải giãn. + Động mạch phổi cũng giãn to. + Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi. - Điện tâm đồ: trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải. - Siêu âm tim: + Chủ yếu thấy kích thƣớc thất phải giãn to. + Trong nhiều trƣờng hợp thấy các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi. 3.3. Suy tim toàn bộ Thƣờng là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng - Bệnh nhân khó thở thƣờng xuyên, phù toàn thân - Tĩnh mạch cổ nổi to. - Gan to nhiều. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
28 - Thƣờng có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ trƣớng. Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên bị kẹp. - X quang: tim to toàn bộ. - Điện tâm đồ: có thể có biểu hiện dày của hai thất. 4. Phân độ suy tim Hội Tim mạch Hoa kỳ (New York Heart Asociation) viết tắc là NYHA, đã đề nghị chia suy tim thành 4 giai đoạn nhƣ sau: - Giai đoạn 1: bệnh nhân có bệnh tim nhƣng không có triệu chứng cơ năng nào cả, vẫn sinh hoạt và hoạt động về thể lực gần nhƣ bình thƣờng. - Giai đoạn 2: các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân có bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực. - Giai đoạn 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức ít làm hạn chế nhiều các hoạt động về thể lực. - Giai đoạn 4: các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thƣờng xuyên, kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi. 5. Điều trị - Điều trị suy tim nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cƣờng khả năng co bóp của cơ tim - Điều trị nguyên nhân của suy tim. 5.1. Các thuốc điều trị 5.1.1. Thuốc lợi tiểu Các thuốc lợi tiểu sẽ tăng cƣờng đào thải muối và nƣớc, do đó sẽ làm giảm bớt tiền gánh, giảm gánh nặng cho tim. Ngƣời ta thƣờng dùng một trong ba loại lợi tiểu sau: - Hypothiazid (Hydrochlorothiazide). + Là thuốc có tác dụng lợi tiểu vừa phải và kéo dài, nên hay đƣợc dùng trong các trƣờng hợp suy tim mạn tính. + Thuốc gây đào thải nhiều kali ra nƣớc tiểu, nên khi dùng thuốc này phải cho uống thêm kali clorua. - Lasix (Furosemid) + Là một loại lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, nên thƣờng đƣợc dùng trong trƣờng hợp suy tim trái cấp và trong các thể suy tim không hồi phục đã kháng lại thuốc lợi tiểu khác. + Thuốc cũng gây đào thải nhiều kali, nên cần phải cho thêm kali clorua, để tránh bị hạ kali máu. - Aldactone (Spironolactone) + Là loại thuốc lợi tiểu trung bình, có đặc điểm là không làm mất kali nhƣ nhiều thuốc lợi tiểu khác. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
29 + Thƣờng dùng loại này khi có phù kéo dài hoặc điều trị bằng các loại thuốc lợi tiểu khác không thấy có kết quả. 5.1.2. Thuốc trợ tim - Ngƣời ta thƣờng sử dụng các glucozid trợ tim thuộc nhóm Digitalis và Strophantus - Các loại trợ tim thuộc nhóm Digitalis có đặc tính làm tăng sức co bóp của cơ tim, làm chậm nhịp tim, làm giảm dẫn truyền các xung động ở tim và làm tăng tính kích thích của cơ tim. - Trƣờng hợp suy tim cấp tính ngƣời ta dùng thuốc tác dụng nhanh, tiêm tĩnh mạch nhƣ Uabain, Lanatosid C 5.1.3. Các thuốc giãn mạch - Các thuốc giãn mạch làm giảm trƣơng lực tĩnh mạch hay tiểu động mạch, do đó làm giảm tiền gánh, bớt ứ đọng máu trong tâm thất hay giảm hậu gánh để hoạt động của tim nhẹ nhàng hơn, tăng thể tích tâm thu, giúp cho tim bị suy yếu hoạt động thuận lợi hơn. - Nói chung, không đƣợc dùng các thuốc giãn mạch khi huyết áp động mạch tối đa dƣới 90 mmHg. - Ngƣời ta thƣờng chia ra làm 3 loại thuốc giãn mạch: + Loại tác dụng chủ yếu lên tĩnh mạch, làm giảm tiền gánh: Thƣờng dùng nhất là các dẫn xuất của nhóm Nitré: Risordan (Isosorbide dinitrate), Lenitral: trinitrin. + Loại tác dụng chủ yếu lên động mạch, làm giảm hậu gánh: · Nepressol (Dihydralazin): làm giãn cơ trơn thành động mạch, đặc biệt là các tiểu động mạch. · Các thuốc ức chế calci (tuyệt đối không dùng Isoptin (Verapamil) trong trƣờng hợp suy tim, vì thuốc làm giảm nhiều sức co bóp của cơ tim, nên rất nguy hiểm). + Loại tác dụng chủ yếu lên cả động mạch và tĩnh mạch: · Các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin: chúng có tác dụng ức chế sự tổng hợp angiotensin II là một chất gây co mạch, do đó làm giãn các mạch ngoại vi nhiều. Các thuốc thƣờng đƣợc dùng là: · Lopril, Captolan (Captopril), Renitec (Enalapril), Coversyl (Perindopril) 5.1.4. Các Amin giống giao cảm Thƣờng dùng loại Dopamine hay tốt hơn là Dobutamine (Dobutrex). 5.1.5. Thuốc chống đông Trong suy tim, máu thƣờng ứ lại ở các cơ quan ngoại biên nên rất dễ tạo thành những cục máu đông trong hệ thống tuần hoàn và từ đó dễ gây ra những tai biến tắc nghẽn mạch, cần điều trị dự phòng tạo thành cục máu đông trong các trƣờng hợp suy tim, nhất là trong trƣờng hợp loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ. 5.2. Đỉều trị nguyên nhân Tùy theo từng loại nguyên nhân gây ra suy tim. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
30 - Trƣờng hợp suy tim do cƣờng tuyến giáp: phải điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc nếu cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. - Trong trƣờng hợp suy tim do thiếu vitamin B1 thì cần phải dùng vitamin B1 liều cao. - Trƣờng hợp suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì cần điều trị những loạn nhịp tim đó bằng thuốc, bằng sốc điện hoặc bằng máy tạo nhịp tim. - Đối với một số bệnh van tim hoặc một số bệnh dị tật bẩm sinh của tim đã gây ra suy tim thì ngƣời ta sẽ đặt vấn đề phẫu thuật (nong van bằng bóng, thay van hay sửa chữa các dị tật). 6. Chăm sóc 6. 1. Đánh giá Đánh giá triệu chứng suy tim: - Tình trạng khó thở: Nghe tim: đếm tần số tim; nhịp tim đều hay loạn nhịp; tiếng ngựa phi. Nghe phối: đếm tần số thở, kiểu thở; ran ứ đọng - Đánh giá phù. - Đánh giá gan to, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ. - Lƣợng nƣớc tiểu: hàng ngày đo và ghi lại lƣợng nƣớc tiểu trong 24 giờ. 6.2. Kế hoạch chăm sóc - Chế độ nghỉ ngơi và chăm sóc về tinh thần - Chế độ dinh dƣỡng - Thực hiện y lệnh thuốc - Giáo dục sức khỏe 6.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 6.3.1. Chế độ nghỉ ngơi và chăm sóc về tinh thần: - Đặt bệnh nhân nằm đầu cao so với mặt giƣờng từ 20 - 23cm, hoặc nửa nằm nửa ngồi. Ở tƣ thế này sự trở về tim của dòng máu tĩnh mạch giảm đi, làm giảm sự ứ trệ ở phổi bệnh nhân, phổi không bị ép lại, cơ hoành không bị đẩy lên cao tạo điều kiện cho bệnh nhân đỡ khó thở. - Khi suy tim đã giảm cho bệnh nhân vận động vừa phải. Chú ý thƣờng xuyên thay đổi tƣ thế, tập thở sâu, luyện tập và xoa bóp hai chân làm cho máu tĩnh mạch trở về tim tốt hơn, tránh tai biến nghẽn mạch phổi do cục máu đông hình thành từ tĩnh mạch chi dƣới . - Chăm sóc về tinh thần là giúp đỡ bệnh nhân giảm bớt lo âu sợ hãi trong trạng thái thiếu oxy não do suy tim, nhƣ: + Ở bên giƣờng bệnh nhân càng nhiều càng tốt + Nếu bệnh nhân sợ hãi, vật vã do thiếu oxy não cho bệnh nhân thở oxy. + Nếu cần thiết cho bệnh nhân dùng ân thần nhẹ 6.3.2. Chế độ dinh dưỡng: - Quan trọng nhất là phải ăn nhạt tuỳ tình trạng suy tim - Thức ăn phải dễ tiêu, chia thành nhiều bữa nhỏ Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
31 - Đủ chất dinh dƣỡng, ăn nhiều loại quả có nhiều kali - Tránh dùng thuốc lá, rƣợu, bia, cà phê sẽ làm tăng nhịp tim, tăng công tim 6.2.3. Thực hiện y lệnh thuốc: Khi thực hiện y lệnh thuốc cần lƣu ý những điểm sau đây: - Thuốc Digital làm giảm tần số tim, trƣớc khi cho bệnh nhân dùng phải đếm nhịp tim nếu thấy < 60 lần/ phút cần giữ thuốc lại, báo bác sĩ. - Cần theo dõi bệnh nhân hàng ngày để phát hiện các dấu hiệu sớm của ngộ độc Digital là chán ăn, buồn nôn, nôn, có thể có rối loạn nhịp: nhịp chậm, ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh nhĩ kịch phát - Khi cho bệnh nhân uống thuốc lợi tiểu phải cho uống vào buổi sáng để tác dụng lợi tiểu không ảnh hƣởng tới giấc ngủ đêm của bệnh nhân - Ghi vào hồ sơ bệnh nhân lƣu lƣợng nƣớc tiểu hàng ngày và cân nặng bệnh nhân hàng ngày để đánh giá tác dụng thuốc lợi tiểu. 6.3.4. Giáo dục sức khoẻ: Bệnh nhân suy tim cần thực hiện tốt những vấn đề sau: - Tránh gắng sức - Tránh các sang chấn về tinh thần - Chấp thuận chế độ ăn giảm muối, kiêng rƣợu, thuốc lá, cà phê - Tái khám, dùng thuốc theo đúng chỉ định - Khi có một trong các dấu hiệu sau nên đến thầy thuốc ngay: tăng trọng lƣợng, khó thở tăng, phù chân, đau ngực, ho kéo dài Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
32 Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
33 CƠN ĐAU THẮT NGỰC MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc nguyên nhân gây bệnh, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh 2. Nêu đƣợc các triệu chứng bệnh 3. Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh, cách chăm sóc bệnh 1. Đại cƣơng Là hội chứng đau, đƣợc Heberden mô tả năm 1772, với đặc tính "co thắt, lo âu, cảm giác khó chịu trong ngực", biểu hiện giảm thiểu cung cấp oxy cho cơ tim trong chốc lát, tuyệt đối hay tƣơng đối. 1.1. Nguyên nhân 1.1.1. Bệnh động mạch vành - Vữa xơ gây bít tắc động mạch vành. - Không do vữa xơ động mạch vành (co thắt động mạch, viêm động mạch trong một số bệch tạo keo, dị dạng bẩm sinh). 1.1.2. Bệnh van tim - Bệnh van động mạch: hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, giang mai gây bít tắc lỗ vào của động mạch vành. - Bệnh van hai lá: sa van hai lá. Hẹp van hai lá (ít gặp hơn). - Hẹp van động mạch phổi. 1.1.3. Bệnh cơ tim phì đại 1.1.4. Các yếu tố thuận lợi Thiếu máu (giảm lƣợng oxy trong máu), nhịp nhanh, sốc (giảm lƣu lƣợng tim và lƣu lƣợng vành), cƣờng giáp trạng (tăng nhu cầu oxy ở cơ tim). Những yếu tố này chỉ gây cơn đau thắt ngực khi động mạch vành đã ít nhiều bị tổn thƣơng. 1.2 Sinh lý bệnh Cơn đau thắt ngực xuất hiện khi việc cung cấp oxy cho cơ tim không đủ so với nhu cầu oxy ở cơ tim trong lúc đó 1.2.1. Những yếu tố làm tăng nhu cầu oxy ở cơ tim Nhịp nhanh, tăng co bóp cơ tim. Tăng trƣơng lực cơ tim, dày cơ tim. 1.2.2. Những yếu tố làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim - Hẹp lòng động mạch. - Giảm hàm lƣợng oxy - hemoglobin, giảm hàm lƣợng hemoglobin trong máu. - Giảm áp lực động mạch chủ tâm trƣơng làm giảm lƣu lƣợng vành. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
34 1.3. Giải phẫu bệnh Một hay nhiều động mạch vành bị hẹp do quá trình vữa xơ. Động mạch hay bị nhất là nhánh liên thất trƣớc và nhánh mũ, xuất phát từ động mạch vành trái ở ngay đoạn đầu. Cơ tim có những vùng hoại tử hoặc xơ, khu trú ở lớp dƣới nội tâm mạc. Tâm thất trái thƣờng bị phì đại. 2. Triệu chứng 2.1. Lâm sàng 2.1.1. Cơn đau thắt ngực khi gắng sức Cơn đau thƣờng xảy ra khi đi. Xuất hiện sau khi đã đi đƣợc một đoạn nhất định, đoạn này thƣờng cố định một cách khá chính xác. Cũng thƣờng xảy ra sau bữa cơm thịnh soạn, khi xúc động mạnh, khi giao hợp 2.1.2. Tính chất của đau Thƣờng đau ở vùng sau xƣơng ức, đau ngang ngực, lan lên vai trái, ra phía mặt trong của tay và bàn tay trái. Đó là hƣớng lan kinh điển nhƣng không phải bao giờ cũng nhƣ vậy. Có khi lan lên cổ, lên hàm, thậm chí đau cả răng. 2.1.3. Thời gian của cơn đau Thông thƣờng chỉ kéo dài vài giây đến vài phút. Một cơn đau quá 15 - 20 phút phải nghi ngờ nhồi máu cơ tim. Số lần xuất hiện các cơn rất thay đổi tùy theo từng trƣờng hợp. Có khi rất thƣa, mỗi năm 1-2 cơn, nhƣng cũng có khi rất mau, trƣờng hợp nặng cơn đau liên tiếp, không ngừng. 2.1.3. Tác dụng của nitroglycerin Đặt dƣới lƣỡi, thuốc có tác dụng cắt cơn đau trong vòng vài phút. Đây là một test có giá trị trong chẩn đoán cơn đau thắt ngực. 2.2. Điện tâm đồ Trong lúc đang có cơn đau nếu làm điện tâm đồ sẽ thấy đoạn ST chênh xuống 2 - 3mm ở các chuyển đạo ngoại biên và các chuyển đạo trƣớc tim trái. Nếu là cơn đau kiểu Prinzmetal thì ST lại chênh lên. Ngoài cơn, điện tâm đồ có thể bình thƣờng hoặc có hình ảnh nhồi máu cơ tim cũ, phì đại tâm thất trái hoặc rối loạn nhịp tim các kiểu. 3. Tiến triển và tiên lƣợng Lệ thuộc vào số động mạch vành bị tổn thƣơng và sự lan rộng của các tổn thƣơng đó. 4. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định dựa vào: Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
35 - Cơn đau điển hình: cơn đau vùng sau xƣơng ức, ngang ngực kèm theo hồi hộp lo âu, xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi hoặc khi dùng nitrit, kéo dài vài phút. Đau lan lên vai, tay trái, cổ và hàm. - ECG: đoạn ST chênh xuống trong lúc có cơn đau hoặc gắng sức. - Hình ảnh chụp động mạch vành bất thƣờng. 5. Điều trị 5.1. Trong cơn đau 5.1.1. Nitrit Nitroglycerin đặt dƣới lƣỡi 0,15 - 0,6mg. Kết quả hết đau trong vòng 1 - 2phút. Isosorbid dinitrat viên 2,5 - 5mg dùng dƣới lƣỡi, cũng có tác dụng tƣơng tự. Nếu dùng dài ngày nên thận trọng tránh ngƣng đột ngột vì có thể gây cơn đau thắt ngực. 5.1.2. Thuốc kháng calci Nefedipin với liều 10mg có tác dụng chữa cơn đau thắt do co mạch (loại Prinzmetal). 5.2. Ngoài cơn đau 5.2.1. Loại bỏ những yếu tố làm khởi phát cơn đau: 5.2.2. Điều trị các căn nguyên gây bệnh nếu biết đƣợc, giảm cân nặng đối với ngƣời béo, điều trị tăng huyết áp động mạch, tăng mỡ máu. 5.2.3. Chế độ sinh hoạt Cần có chế độ luyện tập vận động theo một chƣơng trình đƣợc cân nhắc kỹ và quy định cụ thể. Không đƣợc hút thuốc lá. Kiêng rƣợu mạnh, chỉ có thể uống ít rƣợu nhẹ, rƣợu vang, bia. 5.2.4. Thuốc - Nitrit: Nitroglycerin tác dụng chậm, uống 6,5mg ngày 3 - 4 lần. Hoặc dùng loại Nitroglycerin thấm qua da, hoặc dùng Isosorbid dinitrat uống 10 - 40mg, mỗi ngày 3 - 4 lần. - Thuốc chẹn bêta: loại thuốc này làm giảm tiêu thụ oxy ở cơ tim. Propranolol dùng uống mỗi ngày 80 - 320mg chia làm 2 lần. - Thuốc kháng calci: Nifedipin và các chất tƣơng tự có thể làm giảm tần suất cơn đau. Dùng chủ yếu do cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal hoặc các trƣờng hợp có chống chỉ định dùng các thuốc chẹn bêta. Kháng calci có thể dùng theo đƣờng uống 10 - 20mg mỗi ngày 3-4 lần. 5.2.5. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, nong ép lòng mạch vành 6. Chăm sóc 6.1. Đánh giá - Đánh giá cơn đau thắt ngực: hoàn cảnh xuất hiện cơn đau, cơn đau kéo dài bao lâu, tính chất đau, hƣớng lan; ngậm nitroglycerin có đỡ đau không, xuất hiện dày hay thƣa - Đánh giá các triệu chứng kèm theo nhƣ: lo âu, buồn nôn, khó thở, - Đánh giá tình trạng bệnh vữa xơ động mạch. Tiền sử có nhồi máu cơ tim. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
36 6.2. Kế hoạch chăm sóc - Chăm sóc bệnh nhân trong cơn đau - Giáo dục sức khỏe để bệnh nhân tự chăm sóc 6.3. Thực hiện chăm sóc 6.3.1. Chăm sóc bệnh nhân trong cơn đau: - Ở bên cạnh bệnh nhân có đến khi hết cơn đau, bệnh nhân thƣờng ở tâm trạng lo sợ, đôi khi sợ chết, ở lại với bệnh nhân để làm giảm cảm giác sợ này. - Cho bệnh nhân ngậm dƣới lƣỡi 1 viên Nitroglycerin, Adalat hay Izosorbit dinitrat theo y lệnh. Sau khi cho bệnh nhân ngậm thuốc điều dƣỡng viên theo dõi diễn biến cơn đau. 6.3.2. Giáo dục bệnh nhân đau thắt ngực: Mục tiêu của việc giáo dục bệnh nhân đau thắt ngực là: Bệnh nhân biết cách ngăn ngừa xuất hiện của cơn đau. Bệnh nhân đối phó đƣợc với cơn đau. - Bệnh nhân có thể ngăn ngừa đƣợc cơn đau bằng: + Không đƣợc làm việc quá sức, không luyện tập và hoạt động thể thao quá sức. + Tránh mọi xúc động thái quá +Tránh ăn quá no, quá thịnh soạn, tránh thức ăn có nhiều cholesterol. Không làm việc ngay sau bữa ăn. + Không hút thuốc, không uống rƣợu, không uống quá nhiều cà phê. + Tránh lạnh đột ngột, không đi bộ xa, không đi xe đạp ngƣợc chiều gió. + Uống thuốc theo chỉ dẫn của thầy thuốc. - Bệnh nhân biết cách đối phó với cơn đau: + Luôn luôn mang theo thuốc cắt cơn đau bên mình + Hƣớng dẫn bệnh nhân biết theo dõi cơn đau. Nếu cơn đau không mất sau ngậm thuốc 3 - 5 phút hoặc lại tái phát ngay phải đến thầy thuốc khám. + Nếu bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp phải theo dõi huyết áp và uống thuốc hạ áp thƣờng xuyên theo chỉ dẫn của thầy thuốc. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
37 NHỒI MÁU CƠ TIM MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc nguyên nhân gây bệnh, giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh 2. Nêu đƣợc các triệu chứng của bệnh, biến chứng của bệnh 3. Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh, cách chăm sóc bệnh Nhồi máu cơ tim là hoại tử một phần của cơ tim do thiếu máu cục bộ, xảy ra sau khi tắc nghẽn mạch vành nuôi dƣỡng vùng đó. 1. Nguyên nhân 1.1. Huyết khối: Huyết khối tại một vùng của động mạch vành đã bị hẹp do vữa xơ động mạch. 1.2. Co thắt động mạch Có trƣờng hợp nhồi máu cơ tim không có tắc nghẽn động mạch vành rõ rệt trên phim chụp cản quang. Ngƣời ta giải thích bằng hiện tƣợng co thắt kéo dài động mạch vành, hoặc một cục huyết khối đã đƣợc thông dòng nhanh, hoặc một bệnh của vi tuần hoàn vành. Cũng có khi do chụp động mạch vành không đúng quy cách hoặc nhận định trên phim chụp không chính xác. 1.3. Những nguyên nhân ít gặp Nghẽn mạch vành do cục nghẽn từ xa đƣa tới (nhƣ trong viêm nội tâm mạc, hẹp van hai lá). Hẹp lỗ vào động mạch vành do một tổn thƣơng ở động mạch chủ ( nguyên nhân giang mai hoặc vữa xơ).Viêm mạch trong các bệnh tự miễn, dị dạng động mạch vành, chấn thƣơng tim. 2. Giải phẫu và sinh lý bệnh 2.1. Giải phẫu bệnh - Tắc động mạch liên thất trƣớc (một nhánh của động mạch vành trái) gây nhồi máu cơ tim phía trƣớc. Tắc động mạch vành phải, gây nhồi máu cơ tim phía sau và đôi khi hoại tử tâm thất phải và các nhĩ. - Nhồi máu cơ tim có thể ở dƣới dạng nội tâm mạc hoặc xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thƣợng tâm mạc), hoặc dƣới thƣợng tâm mạc, cũng có khi có những ổ nhỏ rải rác. - Diện tích vùng nhồi máu cơ tim phụ thuộc vào độ lớn của động mạch bị tổn thƣơng và màng lƣới mạch nối hình thành giữa ba động mạch vành lớn (động mạch vành phải, động mạch liên thất trƣớc và động mạch mũ). 2.2. Sinh lý bệnh Nhồi máu cơ tim nào cũng làm giảm hoạt động của cơ tim trái tƣơng ứng với khối cơ tim bị họai tử. Lƣu lƣợng tim và khả năng máu giảm, huyết áp động mạch tụt, áp lực cuối tâm Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
38 trƣơng tăng, cũng nhƣ áp lực trong nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi bít (10 - 15 mmHg trong những trƣờng hợp nhồi máu cơ tim nhỏ, trên 20 - 25 mm Hg trong nhồi máu cơ tim lớn). 3. Triệu chứng 3.1. Thể điển hình 3.1.1. Đau vùng trước tim - Đau vùng trƣớc tim có thể xuất hiện trên một ngƣời trƣớc đó chƣa hề bị bệnh tim mạch, nhƣng cũng có thể xảy ra trên ngƣời đã bị nhiều lần cơn đau thắt ngực. - Đau trong nhồi máu cơ tim cũng giống nhƣ trong cơn thắt ngực nhƣng dữ dội hơn và dùng nitroglycerin không đỡ. Có thể xuất hiện lúc nghỉ ngơi, hoặc sau một gắng sức, sau bữa ăn thịnh soạn ban ngày hay ban đêm. Đau thƣờng kèm theo cảm giác hồi hộp, bồn chồn, vã mồ hôi, lạnh, nôn 3.1.2. Khám bệnh Tay chân lạnh, huyết áp động mạch bình thƣờng hoặc thấp. Có trƣờng hợp huyết áp tăng trong cơn đau. Những giờ đầu thƣờng không sốt, nhƣng sau đó nhiệt độ tăng lên khoảng 38 - 3805C. Sau 2 - 3 ngày có thể nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim. 3.2. Các thể không điển hình 3.2.1.Thể không đau: trong 10 đến 15 % trƣờng hợp nhồi máu cơ tim không đau hoặc chỉ đau nhẹ không điển hình, bệnh nhân chỉ thấy tức ở vùng tim. 3.2.2. Tai biến mạch máu não: trên một số bệnh nhân rất già, có khi nhồi máu cơ tim chỉ biểu hiện dƣới dạng tai biến mạch máu não. 3.2.3. Phù phổi cấp: có bệnh nhân đột ngột bị phù phổi cấp. Làm điện tâm đồ và các xét nghiệm men mới phát hiện ra nhồi máu cơ tim cấp. 3.2.4. Chết đột ngột: 80% trƣờng hợp chết đột ngột ở ngƣời lớn tuổi là do bệnh động mạch vành. Cũng có trƣờng hợp bệnh đã đƣợc biết đến từ trƣớc, nhƣng cũng có nhiều trƣờng hợp không có tiền sử suy mạch vành và chỉ khi khám nghiệm tử thi bệnh nhân chết đột ngột mới phát hiện ra bệnh. 3.3. Cận lâm sàng 3.3.1. X Quang: X quang lồng ngực có thể phát hiện các dấu hỉệu sung huyết phổi, hình ảnh các tĩnh mạch phổi giãn rộng đôi khi phát hiện đƣợc hình ảnh mờ của phù phổi. 3.3.2. Điện tâm đồ: nếu thấy hình ảnh điện tâm đồ bình thƣờng cũng chƣa có thể loại trừ đƣợc nhồi máu cơ tim cấp, có khi rất rộng. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp phải dựa vào những biến đổi của phức bộ QRS (sóng Q bệnh lý) và của pha cuối (ST chênh lên). Điện tâm đồ có thể giúp xác định vị trí của nhồi máu cơ tim. 3.3.3. Siêu âm: trên hình ảnh siêu âm hai bình diện, thấy những chuyển động bất thƣờng của thành tim và của vách. Bằng siêu âm có thể phát hiện đƣợc lỗ thủng vách liên thất, hoạt động bất thƣờng của van hai lá. Cũng có thể phát hiện đƣợc huyết khối ở thành tim. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
39 3.3.4. Xét nghiệm - Xét nghiệm thông thƣờng: Bạch cầu tăng 10.000 đến 20.000. Tốc độ lắng máu tăng. Đƣờng huyết đôi khi tăng nhất thời. - Xét nghiệm men + Creatin - phosphokinase (CPK) và isoenzym đặc hiệu của cơ tim (CKMB). Men tăng 3 đến 4 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim và đạt đỉnh cao vào giữa giờ thứ 12 và 18 (đôi khi đến giờ thứ 36). Trở về giá trị bình thƣờng sau 2 đến 4 ngày. + Lactic dehydrogenase (LDH) gồm 5 isoenzym (LDH- 1 -2- 3- 4- 5) tăng 2, 3 ngày sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim và đỉnh cao nhất giữa ngày thứ 7. + Transaminase gluarmino - axalo acetic (SGOT, GOT hoặc ASAT), tăng 12 đến 48 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim. Mau chóng trở lại bình thƣờng, men này ít đặc hiệu. + Men Tropnin I, T: (+) 4. Biến chứng 41. Rối loạn nhịp tim - Xuất hiện vào những giờ đầu và những ngày đầu của nhồi máu cơ tim. Là một nguyên nhân chủ yếu gây tử vong. - Loạn nhịp tim hay gặp nhất là nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu thất thƣờng báo hiệu cơn đau nhịp nhanh thất hoặc rung thất 4.2. Suy tim Có thể là suy tim cấp hay bán cấp xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào của nhồi máu cơ tim, biểu hiện dƣới dạng nhẹ hoặc nặng, thậm chí rất nặng nhƣ phù phổi tối cấp. 4.3. Sốc tim - Xuất hiện khi 40% cơ tim bị phá hủy. - Tỷ lệ tử vong cao (80%). Mạch nhỏ yếu, huyết áp động mạch tụt. 4.4. Vỡ tim Hiếm gặp và xuất hiện giữa ngày thứ 7 và ngày thứ 10. Thƣờng là thủng vách gây thông liên thất Có khi là thủng thành tâm thất gây nên tràn máu màng ngoài tim và hội chứng ép tim. Có thể hình thành túi phồng của thành tim. 4.5. Hở van 2 lá Nghe thấy một tiếng thổi cuối thì tâm thu ở mỏm, do hƣ hỏng bộ van hai lá, đứt cột van ít gặp. 4.6. Viêm màng ngoài tim Thƣờng nghe thấy một tiếng cọ màng ngoài tim, 2-3 ngày sau khi xuất hiện nhồi máu cơ tim, đồng thời có dấu hiệu đau vùng trƣớc tim, đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ. 4.7. Huyết khối tắc mạch Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
40 Do những huyết khối ở chi dƣới gây nên, nhất là đối với bệnh nhân phải nằm lâu ngày, có rối loạn tuần hoàn. Cũng có khi do một huyết khối hình thành trên nội tâm mạc của vùng vừa bị hoại tử. 5. Chẩn đoán Chẩn đoán dƣơng tính. Dựa vào: - Đau vùng trƣớc tim kiểu cơn đau thắt ngực nhƣng kéo dài, cho các dẫn xuất Nitrit không đỡ hoặc chỉ đỡ rất ít. - Biến đổi sóng Q và đoạn ST trên điện tâm đồ. - Tăng các men tim trong huyết thanh. 6. Tiên lƣợng Có khoảng 30% trƣờng hợp nhồi máu cơ tim chết trƣớc khi vào bệnh viên. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là từ 3 đến 30%. Tỷ lệ sống sót sau một tháng khoảng 45%. Nếu nhồi máu cơ tim nhỏ và không biến chứng thì tỷ lệ tử vong nói chung thấp, dƣới 5%. Nhồi máu cơ tim phía sau và xuyên thành có tiên lƣợng tốt hơn nhồi máu cơ tim dƣới nội tâm mạc hoặc ở phía trƣớc. Tỷ lệ tử vong rất cao (80 - 90%) trong các trƣờng hợp có sốc tim hoặc suy tim nặng. Bệnh trở nên nặng nếu có nhồi máu cơ tim tái phát, đái tháo đƣờng, rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hay trong thất, biến chứng huyết khối tắc mạch. Tiên lƣợng xa phụ thuộc vào khối lƣợng tim hoại tử. 7. Điều trị 7.1. Nhồi máu cơ tim không biến chứng 7.1.1. Giai đoạn trước khi vào bệnh viện - An thần: bệnh nhân nhồi máu cơ tim thƣờng lo âu , bồn chồn, kích động. Vì vậy, cần cho thuốc an thần nhƣ Diazepam 5 - 10 mg uống. - Chống đau: 2- 5 mg Morphin tiêm tĩnh mạch, 10 - 15 phút sau tiêm lại nếu không có kết quả, - Oxy: tác dụng làm giảm đau và làm giảm khó thở. Cho thở bằng đặt ống thông qua mũi. - Điều trị loạn nhịp tim - Ngừng tim phổi: hà hơi thổi ngạc, bóp tim ngoài lồng ngực, nội khí quản, mở khí quản nếu cần. Chống rung - Adrenalin tĩnh mạch 7.1.2. Giai đoạn ở bệnh viện - Biện pháp chung: Cho nằm yên tại giƣờng, cho ăn ƣống nhẹ. - Cho thuốc an thần và thuốc chống đau: Diazepam, Morphin, Pethidin. - Cho oxy nếu bệnh nhân còn đau và khó thở. - Các thuốc khác: Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
41 + Nitroglycerin đặt dƣới lƣỡi cứ 15 - 20 phút một lần hoặc tiêm tĩnh mạch khi cần (theo dõi tụt huyết áp). + Propranolol: khi cho Nitroglycerin không làm hết đƣợc đau với điều kiện không có sốc hoặc suy tim. Cho uống 20 mg, một ngày 2 – 4 lần. Cũng có thể tiêm tĩnh mạch chậm, 1mg cứ 4 - 6 giờ tiêm 1 lần (nguy hiểm nếu có suy tim, hen phế quản). + Thuốc ức chế calci. Phối hợp với Nitroglycerin và Propranolol: Nifedipin uống, liều 10 - 20mg, 3 lần/ngày (thận trọng vì có nguy cơ tụt huyết áp). - Thuốc chống đông - Chế độ sinh hoạt: Trong những trƣờng hợp nhồi máu cơ tim đơn giản, thời gian nằm viện vào khoảng 10 - 15 ngày. + Ngày đầu: cử động nhẹ, trở mình trên giƣờng bệnh. + Ngày thứ hai, ba trở đi: tập đi bộ tăng dần, cho đến khi ra viện có thể đi lại trong phòng. + Vài tuần sau có thể đi lên gác 2. + Hai tháng sau có thể trở lại công tác bình thƣờng và có thể chơi thể thao nhẹ phù hợp với tình trạng sức khỏe. 7.2. Điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim Truyền qua một ống thông vào động mạch vành ở phía trên chỗ có huyết khối 250.000 đến 500.000 đơn vị quốc tế. Streptokinase trong 20 phút. Cho trong 3 giờ đầu của nhồi máu cơ tim. 7.3. Điều trị ngoại khoa - Đối với nhồi máu cơ tim cấp dùng kỹ thuật bắc cầu nối động mạch chủ với động mạch vành cấp cứu trong một số trƣờng hợp sốc, không đáp ứng với mọi thuốc trợ tim, giãn mạch tỷ lệ tử vong rất cao. - Đối với nhồi máu cơ tim qua giai đoạn cấp cứu: chủ yếu là bắc cầu nối chủ vành. - Những chỉ định khác của phẫu thuật trong nhồi máu cơ tim: túi phồng thành tim, thủng vách liên thất, đứt cơ nhú của van tim. - Nong động mạch vành. 8. Chăm sóc 8.1. Đánh giá 8.1.1. Đánh giá triệu chứng cơn đau ngực, khó thở thời gian, tính chất, diễn biến, những yếu tố làm giảm đi và nặng lên của các triệu chứng trên, (nhƣ trong bài đau thắt ngực). 8.1.2. Đánh giá các biến chứng của NMCT: - Sốc: mặt tái, vã mồ hôi, khó thở, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt - Suy tim: khó thở, gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi rõ - Rối loạn nhịp tim - Phù phổi cấp: khó thở dữ dội, ho đờm bọt hồng, phổi nhiều ran ẩm Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
42 8.1.3. Các xét nghiệm: ECG, men tim, 8.2. Kế hoạch chăm sóc - Làm giảm và mất cơn đau ngực cho bệnh nhân. - Giảm khó thở. - Giảm lo âu. - Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân. 8.3. Thực hiện chăm sóc 8.3.1. Nhanh chóng làm giảm hoặc mấ t cơn đau ngực cho bệnh nhân bằng: - Cho bênh nhân nằm bất động trên giƣờng. - Thực hiện khẩn trƣơng y lệnh tiêm morphin tĩnh mạch, morphin có thể làm mất cơn đau nhanh chóng nhƣng nếu tiêm nhiều có thể gây nghiện, gây táo bón. Nếu có táo bón nhiều phải thụt tháo phân cho bệnh nhân. Nếu nhịp thở quá chậm < 12 lần/phút phải báo cáo thầy thuốc. - An thần: Diazepam hay Seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp có tác dụng an thần đồng thời cũng có tác dụng làm giảm cơn đau. 8.3.2. Làm giảm khó thở cho bệnh nhân bằng: Cho thở Oxy qua mũi theo chỉ định của thầy thuốc, thở Oxy còn có tác dụng làm giảm cơn đau ngực. 8.3.3. Giảm lo âu Bênh nhân NMCT luôn luôn lo lắng sợ hãi vì cảm giác sợ chết, ngƣời điều dƣỡng nên ở bên cạnh bệnh nhân càng nhiều càng tốt. Giành cho bệnh nhân một thời gian để khuyến khích họ bầy tỏ nỗi lo lắng, sợ hãi của mình, trên cơ sở đó động viên, an ủi giải thích để bệnh nhân yên tâm. Khi cần thiết có thể cho bệnh nhân dùng thuốc an thần. 8.3.4. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân NMCT, để: Bệnh nhân biết cách luyện tập và hoạt động trong giai đoạn phục hồi bệnh. Biết thay đổi lối sống cho phù hợp với tình trạnh bệnh tật và ngăn ngừa NMCT tái phát. - Luyện tập và hoạt động trong giai đoạn phục hồi bệnh. + Tập đi bộ hằng ngày, tăng dần về thời gian và khoảng cách. + Lập chƣơng trình cho ngày làm việc và luyện tập và không phá vỡ chƣơng trình ấy. - Thay đổi lối sống cho phù hợp với tình trạng bệnh tật và phòng ngừa NMCT tái phát: + Trƣớc hết cần tránh mọi hoạt động gây nên đau ngực, gây khó thở, mệt. + Tránh nhiệt độ môi trƣờng quá nóng hoặc quá lạnh. Tránh đi bộ ngƣợc chiều gió. + Bỏ hẳn thuốc lá và rƣợu. + Tránh ăn quá no, không ăn quá thịnh soạn. Nên ăn bữa nhỏ 3 - 4 lần/ngày, lƣợng thức ăn nên hằng định cho mỗi bữa. Tránh ăn trong trạng thái vội vàng, hạn chế các thức ăn có nhiều cholesterol, hạn chế các loại nƣớc uống có cafein, ăn giảm muối. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
43 + Giảm trọng lƣợng nếu thầy thuốc khuyên điều đó. + Tránh trạnh thái quá xúc động và ngủ đầy đủ. + Tuân thủ triệt để chế độ uống thuốc theo đơn của thầy thuốc. + Luôn luôn mang theo ngƣời nitroglycerin để nhanh chóng cắt ngay cơn đau ngực khi nó xảy ra. + Đến thầy thuốc khám ngay khi có một trong các dấu hiệu sau: Cảm giác nặng nề ở ngực hoặc đau ngực không mất đi 15 phút ngậm nitroglycerin; khó thở; hoặc bất cứ dấu hiệu gì khác thƣờng xuất hiện. TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân bệnh 2. Nêu đƣợc triệu chứng, biến chứng bệnh 3. Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh, cách chăm sóc bệnh 1. Đại cƣơng 1.1. Định nghĩa Theo tổ chức Y tế thể giới và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế thì một bệnh nhân đƣợc gọi là bị tăng huyết áp nếu huyết áp động mạch tối đa ≤ 140mmHg và/hoặc huyết áp động mạch tối thiểu ≤ 90mmHg. 1.2. Tình trạng mắc bệnh tăng huyết áp Ở các nƣớc công nghiệp phát triển tỷ lệ từ 15 - 20% ngƣời lớn có tăng huyết áp. Ở Việt Nam tỷ lệ đó vào khoảng 6 - 12% 1.3. Phân loại tăng huyết áp Trong tăng huyết áp có thể chia ra: + Tăng huyết áp lành tính. + Tăng huyết áp ác tính. + Tăng huyết áp thứ phát còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng nếu tìm thấy nguyên nhân. + Tăng huyết áp nguyên phát, còn gọi là tăng huyết áp bệnh nếu không tìm thấy nguyên nhân. 2. Nguyên nhân Những nguyên nhân chính của tăng huyết áp là: Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
44 2.1. Nguyên nhân thận. - Viêm thận cấp, viêm thận mạn, mắc phải hoặc bẩm sinh (cầu thận, kẽ thận). - Thận đa nang. - Ứ nƣớc bể thận. - U tăng tiết rênin. - Bệnh mạch thận (hẹp động mạch thận). 2.2. Nguyên nhân nội tiết - Cƣờng aldosteron tiên phát (hội chứng Conn). - Phì đại thƣợng thận bẩm sinh. - Hội chứng Cushing. 2.3. Nguyên nhân khác - Hẹp eo động mạch chủ. - Nhiễm độc thai nghén. - Bệnh tăng hồng cầu. * Khi không tìm thấy nguyên nhân nào ngƣời ta gọi là tăng huyết áp nguyên phát, chiếm > 90% trƣờng hợp tăng huyết áp. Phần lớn trƣờng hợp tăng huyết áp của ngƣời trung niên và tuổi già thuộc loại nguyên phát. 3. Triệu chứng và biến chứng Triệu chứng của tăng huyết áp phụ thuộc vào các giai đoạn của bệnh. Theo Tổ chức Y tế thế giới tăng huyết áp có 3 giai đoạn: - Giai đoạn I: bệnh nhân không có dấu hiệu khách quan về tổn thƣơng thực thể nào - Giai đoạn II: bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu thực tổn sau đây: + Dày thất trái, phát hiện đƣợc trên lâm sàng, X quang, điện tâm đồ, siêu âm. + Hẹp động mạch võng mạc lan rộng hay khu trú. + Protein niệu và/ hoặc creatinin huyết tƣơng tăng nhẹ. - Giai đoạn III: bệnh tăng huyết áp đã gây ra những tổn thƣơng ở các cơ quan khác, thể hiện bằng các triệu chứng cơ năng và dấu hiệu thực thể sau đây: + Ở tim: suy tim, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim + Ở não: xuất huyết não, bệnh não do tăng huyết áp. + Ở đáy mắt: xuất huyết võng mạc và xuất tiết có thể có hay không phù gai thị. Các dấu hiệu này đặc trƣng cho giai đoạn nặng, tiến triển nhanh. + Suy thận * Tăng huyết áp ác tính: chiếm 2 - 5% các trƣờng hợp tăng huyết áp. Phần lớn xảy ra trên một ngƣời đã có tăng huyết áp từ trƣớc. Tất cả các loại tăng huyết áp do nguyên nhân khác nhau đều có thể chuyển biến thành ác tính. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
45 Triệu chứng nổi bật là hội chứng não, nhức đầu dữ dội, biến đổi đáy mắt độ III, độ IV. Số huyết áp thƣờng rất cao, cả tối đa lẫn tối thiểu. Khát nƣớc nhiều, sụt cân, rối loạn tiêu hóa. Một số ít có biểu hiện đông máu nội mạch rải rác. Tiến triển nhanh và nặng, hay có biến chứng ở não, tim. Trong tất cả các trƣờng hợp tăng huyết áp ác tính ở ngƣời đều có tăng renin, aldosteron. 4. Điều trị Nguyên tắc là trên bệnh nhân tăng huyết áp phải cố gắng tìm nguyên nhân. Khi bằng mọi cách không tìm thấy nguyên nhân mới coi nhƣ là tăng huyết áp nguyên phát. 4.1. Trƣờng hợp tăng huyết áp dao động Nếu tăng huyết áp chỉ vừa phải, không cần cho các thuốc chống tăng huyết áp, chỉ cần dùng an thần hoặc thực hiện chế độ ăn hạn chế muối, nghỉ ngơi, giảm mọi căng thẳng thể lực và tinh thần, thực hành thƣ giãn. 4.2. Trƣờng hợp tăng huyết áp thƣờng xuyên Thực hiện phác đồ điều trị theo bậc thang của Tổ chức y tế thế giới. Bƣớc I: - Đối với ngƣời tăng huyết áp dƣới 45 tuổi, thuốc đầu tiên cần dùng là loại chẹn bêta, hoặc thuốc ức chế men chuyển angiotensin (Captopril - Enalapril). - Đối với ngƣời tăng huyết áp trên 45 tuổi, thuốc đầu tiên cần dùng là thuốc lợi tiểu. - Điều trị nhƣ vậy mà huyết áp xuống thì giữ ở liều tác dụng. Nếu huyết áp không xuống hoặc xuống quá ít thì tăng dần liều (ba tuần tăng lên một lần). Nếu huyết áp vẫn không xuống thì chuyển sang bƣớc II. Bƣớc II: phối hợp hai thứ thuốc lợi niệu + chẹn bêta hoặc ức chế men chuyển đổi angiotensin. Nếu huyết áp xuống thì giữ ở liều tác dụng. Nếu không xuống hoặc xuống ít quá, có thể tăng dần liều. Nếu huyết áp vẫn không xuống phải chuyển sang bƣớc III. Bƣớc III: phối hợp thuốc lợi niệu + chẹn bêta với một trong 4 loại sau đây. Hydralazin, Alpha methyldopa, Clonidin và Guanethidin. Nếu không đỡ thì phối hợp lợi niệu - chẹn bêta với 2, 3 trong các thuốc nói trên, đồng thời kiểm tra lại xem bệnh nhân có thực hiện đúng y lệnh không, chế độ ăn và sinh hoạt có đúng không. 4.3. Trƣờng hợp tăng huyết áp ác tính - Cần đƣợc điều trị nội trú tại các bệnh viện hoặc các trung tâm cấp cứu vì có thể có biến chứng nguy hiểm. - Với những cơn tăng huyết áp cao vọt phải dùng thuốc mạnh loại giãn mạch nhƣ Diazoxit, Nitroprussiat natri tĩnh mạch. 5. Chăm sóc 5.1. Đánh giá Đánh giá chăm sóc bệnh nhân THA chủ yếu là chỉ số huyết áp và các biến chứng của THA. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
46 - Chỉ số huyết áp: phải đo HA một cách chính xác và đúng nguyên tắc - Thu thập các dấu hiệu biểu hiện biến chứng của THA: + Phát hiện cơn đau ngực + Phát hiện triệu chứng khó thở do suy tim trái. + Phát hiện các biểu hiện của thiếu máu não: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, giảm trí nhớ hay tai biến mạch não: lơ mơ, hôn mê, liệt nửa thân. + Phát hiện triệu chứng giảm thị lực. + Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cho bệnh nhân: prôtêin niệu; creatinin máu, urê máu; x quang tim phổi; điện tâm đồ; soi đáy mắt 5.2 Kế hoạch chăm sóc - Chế độ nghỉ ngơi và chăm sóc tinh thần - Chế độ dinh dƣỡng - Chế độ dùng thuốc - Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân 5.3. Thực hiện chăm sóc 5.3.1.Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt Với bệnh nhân THA, chế độ dinh dƣỡng đúng đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị. - Giảm muối. - Giảm mỡ, thay bằng dầu thực vật, tránh thức ăn có nhiều cholesterol: mỡ động vật, lòng đỏ trứng, các phủ tạng động vật - Giảm calo nếu bệnh nhân quá béo, cần hƣớng dẫn cho bệnh nhân cách thực hiện. - Kiêng thuốc lá, rƣợu bia, cà phê. - Nên ăn nhiều rau quả. - Vận động chân tay nhẹ nhàng, thể dục liệu pháp, tập thở, khí công, đi bộ - Tránh xúc động mạnh. 5.3.2. Chế độ thuốc: Khi dùng thuốc cho bệnh nhân lƣu ý: - Đo huyết áp trƣớc và sau khi dùng thuốc hạ áp - Cho bệnh nhân uống thuốc lợi tiểu vào buổi sáng để tránh ảnh hƣởng tới giấc ngủ đêm. - Với một số thuốc gây hạ áp mạnh, hoặc gây hạ huyết áp khi đứng cần khuyên bệnh nhân nằm nghỉ 30 phút trên giƣờng sau khi uống nhƣ: Adalat, Minipress, Guanethidin. 5.3.3. Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân: Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân THA là giải thích về bệnh THA nhằm để bệnh nhân thay đổi lối sống và chấp thuận điều trị suốt đời. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
47 - Giải thích bệnh là một bệnh nguy hiểm, gây rất nhiều biến chứng, là “kẻ giết ngƣời thầm lặng”; tuy vậy bệnh điều trị đúng, sẽ làm giảm nguy cơ gây biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ. - Hƣớng dẫn chế độ ăn uống, sinh hoạt, một số thuốc diều trị cần có thƣờng xuyên để xử dụng ngay khi HA tăng cao. - Cần khám bệnh định kỳ, bệnh tăng HA là bệnh phải điều trị suốt đời. * Kết luận Tăng huyết áp là một bệnh có những ảnh hƣởng xấu đến sức khỏe và sản xuất. Có loại có nguyên nhân rõ nhƣng cũng có loại không rõ nguyên nhân. Hiện nay phòng bệnh cần có chế độ ăn uông sinh hoạt hợp lý. Chữa bệnh hiện nay theo từng bậc thang từ thấp đến cao, từ một thuốc đến nhiều thuốc phối hợp. Tăng huyết áp là một bệnh xã hội do đó phải đƣợc sự quan tâm của toàn xã hội và tích cực phòng chống của chính bản thân ngƣời bệnh. TÂM PHẾ MẠN MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc định nghĩa, nguyên nhân của tâm phế mạn. 2. Nêu đƣợc triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các giai đoạn tâm phế mạn và tiến triển. 3. Biết cách chẩn đoán bệnh và giai đoạn bệnh 4. Trình bày đƣợc phác đồ điều trị và dự phòng tâm phế mạn 5. Trình bày đƣợc cách chăm sóc bệnh nhân tâm phế mạn 1. Định nghĩa Tâm phế mạn là một sự phì đại và hay là giãn thứ phát của thất phải sau những rối loạn hay bệnh của hệ hô hấp. Tăng áp phổi luôn luôn đi trƣớc tâm phế mạn trong đó có suy tim phải. Từ sau 50 tuổi, tâm phế mạn là bệnh tim mạch đứng hàng thứ ba thƣờng gặp nhất sau bệnh tim thiếu máu và tăng huyết áp. Bệnh thƣờng thứ phát sau bệnh phế quản mạn tắc nghẽn. Hiện nay đàn ông bị nhiều hơn đàn bà, có lẽ là do thuốc lá. 2. Nguyên nhân 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân chính gây nên tăng áp phổi và tâm phế mạn. 2. Những bệnh phổi kẽ Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
48 Bệnh lý phổi kẽ có thể thứ phát sau bệnh sarcoidose, bệnh bụi amian, bệnh chất tạo keo, nhƣng cũng có thể không rõ nguyên nhân. 3. Giảm thông khí phế bào với phổi bình thường Bệnh nhƣợc cơ, loạn dƣỡng cơ; gù vẹo cột sống và quá mập phì. 4. Những bệnh chất tạo keo Trong những bệnh chất tạo keo nhƣ lupút ban đỏ hệ thống thƣờng có tổn thƣơng mạch máu phổi. 5. Bệnh huyết khối - thuyên tắc động mạch phổi 3. Triệu chứng 3.1. Giai đoạn đầu 3.1.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: viêm phế quản mạn, khí phế thủng do thuốc lá, hen phế quản kéo dài trong đó sự phục hồi phế quản kém, giãn phế quản, thƣờng xảy ra những đợt bộc phát cấp. Sau mỗi đợt bộc phát, bệnh lại nặng thêm. 3.1.2. Triệu chứng của những bệnh phổi hạn chế: nhƣ lao xơ phổi, giãn phế nang, mập phì, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi, bệnh mạch phổi. 3.1.3. Có thể phối hợp những triệu chứng của hai nhóm bệnh trên. Giai đoạn bệnh phổi mạn tính này tiến triển có thể nhiều năm, thay đổi từ 3 năm đến 20 năm. 3.2. Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng chức năng + Khó thở gắng sức: luôn luôn có + Hội chứng viêm phế quản: ho và khạc đàm. + Đau gan do gắng sức: thƣờng mơ hồ. - Triệu chứng thực thể Ngoài triệu chứng bệnh gốc, những triệu chứng về tim sớm nhất là tiếng tim thứ hai mạnh ở ổ van động mạch phổi, dấu Harzer ít gặp hơn, nhịp tim nhanh không có giá trị lắm, móng tay khum mặt kính đồng hồ, có thể có đau gan khi đè mạnh vào vùng hạ sƣờn phải. 3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng - X quang phổi Ngoài những dấu chứng của bệnh phế quản - phổi gốc, thƣờng gặp nhất là cung động mạch phổi phồng. 3.3. Giai đoạn suy tim phải 3.3.1. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng chức năng Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
49 Khó thở càng ngày càng tăng dần từ khó thở khi gắng sức, đến khó thở khi leo lên dốc hay khi lên cầu thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đƣờng phẵng, đến khó thở khi đi chậm trên đƣờng phẵng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ nhƣ vệ sinh, cởi quần áo, về sau khó thở cả khi nghỉ ngơi. - Triệu chứng thực thể + Triệu chứng ngoại biên Gan lớn và đau,tĩnh mạch cổ nổi lên và đập, phù, tím, mắt lồi và xung huyết, đo áp lực tĩnh mạch trung ƣơng trên 25 cm nƣớc, ngón tay hình dùi trống. + Triệu chứng tim mạch Nhịp tim nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn, dấu hiệu Harzer, T2 mạnh và tách đôi ở ổ van động mạch phổi.Tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu ở ổ van 3 lá. 3.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - X quang phổi Thân động mạch phổi phồng to, phì đại thất phải rõ ràng làm tim có hình hia và trong phim chụp nghiêng trƣớc trái thấy mất khoảng sáng sau xƣơng ức. Tràn dịch màng phổi có thể xuất hiện. - Tâm điện đồ: có dày nhĩ phải (P phế) và dày thất phải - Huyết học: đa hồng cầu, tăng hematocrite. 4. Tiến triển - Tâm phế mạn tiến triển từ từ, gây tổn thƣơng chức năng và cấu trúc của phổi dẫn đến suy hô hấp từng phần rồi suy hô hấp toàn bộ rồi suy tim phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ. Ngày nay dù có nhiều phƣơng pháp điều trị hiện đại, nhƣng suy tim phải vẫn chiếm một tỉ lệ tử vong rất cao: 60 - 70% ở đợt suy tim phải lần đầu hay lần thứ hai. - Sự tiến triển của bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, và nhất là phụ thuộc vào việc ngƣời bệnh có phát hiện bệnh của mình sớm hay không, khi đƣợc phát hiện bệnh rồi có đƣợc điều trị và theo dõi thƣờng xuyên hay không. - Nếu bệnh nhân đƣợc theo dõi và điều trị tốt thì bệnh có thể ổn định, có thể từ 10 - 20 năm hoặc lâu hơn nữa mới có biến chứng suy tim, có trƣờng hợp có thể chung sống với bệnh nhân suốt đời. 5. Điều trị 5.1. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi + Nghỉ ngơi rất cần thiết, nên làm việc nhẹ, khi đã có dấu hiệu suy tim cần giảm hoặc bỏ các công việc phải gắng sức. Chế độ ăn nhạt, ít muối, có thể ăn 1 - 2 g muối / ngày. Trong trƣờng hợp suy tim nặng, phù nhiều, chế độ ăn nhạt khắt khe hơn; mỗi ngày chỉ dùng 0,5 g muối, nhƣng không kéo dài. 5.2. Liệu pháp oxy Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
50 Ngƣời ta có thể cho thở oxy bằng xông mũi, oxy nên đƣợc dẫn qua một bình nƣớc để làm ẩm, không nên cho thở oxy 100% với liều lƣợng thấp 1,5 - 2 lít / phút, muốn có hiệu quả phải dùng ít nhất 12 giờ / 24 giờ, nhƣng tốt nhất là 15 - 20 giờ / 24 giờ. 5.3. Điều trị suy tim Trong tâm phế mạn có thể có suy tim toàn bộ, nhƣng chủ yếu vẫn là suy tim phải, do đó thuốc điều trị chính là lợi tiểu, sau đó là digitale, có thể phối hợp với các thuốc dẫn xuất nitré. 5.3.1. Lợi tiểu + Furosemide (LASIX): 2 - 4 viên loại 40 mg / ngày, chia đều; hoặc loại tiêm 2 - 3 ống loại 20 mg / ngày, chia đều. Khi dùng lợi tiểu furosemide phải thận trọng vì sẽ gây kiềm chuyển hoá, nhƣ vậy có thể có nguy cơ làm nặng thêm suy hô hấp do hiệu quả kích thích hô hấp của khí carbonic bị giảm đi. + Spironolactone (ALDACTONE): 50 mg - 100 mg (1 - 2 viên) / ngày, trong những thể nặng có thể tăng lên 6 viên / ngày, chia đều. thƣờng dùng Aldactazine (Aldactone 50mg+Alizide 15mg) x 2 viên/ngày 5.3.2. Digitale: thƣờng hay dùng digoxine, chỉ sử dụng trong suy tim còn bù, cho liều nhẹ 0,25 mg - 0,50 mg (1 - 2 viên) / ngày, không dùng khi suy tim mất bù. 5.3.3. Dẫn xuất nitré: nhƣ Isosorbide mononitrate (Imdur) 60mg x 1/2 viên/ngày 5.3.4. Ức chế men chuyển: nhƣ captopril 6,25mg/ngày hay Lisinopril 2,5mg/ngày Thuốc lợi tiểu và digitale, dẫn xuất nitré hay ức chế men chuyển trong trƣờng hợp này không quan trọng bằng các phƣơng pháp cải thiện thông khí phế nang nhƣ liệu pháp oxy. 5.4. Corticoides Rất có hiệu nghiệm trong điều trị đợt cấp, Prednisone uống 5 mg, 4 viên / ngày hay khí dung dipropionate de beclomethasone, hay Depersolone 30 mg tiêm tĩnh mạch vừa có tác dụng chống viêm vừa có tác dụng chống dị ứng vừa làm giảm tiết dịch. 5.5. Kháng sinh Kháng sinh chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản - phổi. 5.6. Liệu pháp vận động Tập thở rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành. 5.7. Loại bỏ những yếu tố gây kích thích Phải bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với bụi bặm, các khí độc 6. Chăm sóc - Chăm sóc bệnh nhân tâm phế mạn bao gồm chăm sóc tình trạng suy tim và chăm sóc bệnh phổi gây ra tâm phế mạn (chủ yếu là các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
51 - Giáo dục bệnh nhân chăm sóc sức khỏe tại nhà, vì bệnh tim – phổi liên quan đến điều trị nguyên nhân chính, thƣờng là một quá trình kéo dài, cho nên hầu nhƣ mọi trƣờng hợp đều đƣợc theo dõi ở nhà. Hƣớng dẫn cách tránh những yếu tố kích thích đƣờng thở (thuốc lá, bụi, ). Bệnh nhân cần thay đổi thói quen ăn uống, cần ăn nhạt, hạn chế uống nƣớc (nếu có suy tim). Hƣớng dẫn bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu khi cần. Các biện pháp làm sạch đƣờng thở, dẫn lƣu tƣ thế, tập thở rất cần cho bệnh nhân tự chăm sóc ở nhà. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
52 TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP MỤC TIÊU - Trình bày đƣợc các triệu chứng cơ năng về hô hấp, kể đƣợc các nguyên nhân gây ra các triệu chứng đó. - Trình bày triệu chứng thực thể về hô hấp - cách khám lâm sàng các triệu chứng đó. 1. Triệu chứng cơ năng Là triệu chứng mà bệnh nhân cảm thấy, nhận biết rồi khai lại với thầy thuốc và là nguyên nhân đƣa bệnh nhân đi khám. 1.1. Ho 1.1.1 Định nghĩa: Ho là phản xạ có điều kiện, mục đích là tống đờm hay chất lạ ra khỏi đƣờng hô hấp. - Về phương diện sinh lý học: giai đoạn hít vào thật sâu, thanh môn đóng lại, áp lực trong lồng ngực tăng lên, sau đó thanh môn mở ra đột ngột và với sự trợ giúp của các cơ hô hấp nên các chất trong đƣờng hô hấp đƣợc tống ra ngoài. - Phản xạ ho có vùng thụ cảm là niêm mạc hầu họng, khí phế quản màng phổi, trung thất theo đƣờng trung tâm là dây thần kinh phế vị đến trung tâm ho ở hành tủy sau não thất IV, rồi theo đƣờng ly tâm đến các cơ hô hấp trong đó có cơ hoành. - Thƣờng là một phản xạ có lợi để bảo vệ đƣờng hô hấp nhƣng ho nhiều có thể gây nên một số điều bất lợi nhƣ mệt, xuất huyết, suy tim, nhiễm trùng, đau ngực, xung huyết não, ứ máu, giảm cung lƣợng tim 1.1.2 Nguyên nhân - Tổn thương đường hô hấp: tổn thƣơng đƣờng hô hấp trên; hầu, họng, thanh quản, khí phế quản cấp hay mạn, u phổi, hen phế quản - Các bệnh về tim mạch: các bệnh về tim mạch làm tăng áp lực tuần hoàn ở phổi nhƣ: hẹp van hai lá, suy tim, nhồi máu phổi. 1.3 Các dạng ho - Ho khan (không có đờm). - Ho có đờm: trong đờm có nhiều chất đờm, mủ, máu - Ho gà: là ho từng chuỗi kế tiếp nhau, càng lúc càng nhanh rồi yếu dần, sau đó có giai đoạn hít vào thật sâu nghe nhƣ tiếng gà gáy. Sau cơn ho thì mặt đỏ, môi tím, hai mí mắt sƣng, tĩnh mạch cổ nổi - Ho lƣỡng thanh: âm trầm và âm cao xen lẫn nhau do tổn thƣơng dây thần kinh quặc ngƣợc. - Ho tắc tiếng, khàn tiếng: do viêm yết hầu hay thanh quản. 1.2. Khạc đờm Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
53 1.2.1 Định nghĩa: đờm là chất tiết đƣờng hô hấp gồm các chất nhầy, hồng cầu, bạch cầu, mủ đƣợc tống ra ngoài đƣờng hô hấp sau khi ho. 1.2.2 Nguyên nhân - Áp xe phổi: đờm có mủ lẫn máu, số lƣợng có thể nhiều hay nhỏ, có mùi tanh hay rất thối. - Nhồi máu phổi: đờm có màu đỏ bầm, không bọt - Phù phổi cấp đờm thƣờng lỏng, có bọt hồng . - Viêm phổi đờm có màu rỉ sắt, lƣợng ít và khó khạc. - Hen phế quản: đờm dính có lợn cợn những hạt gọi là đờm ngọc, sau khi khạc đờm thì khó thở giảm và bệnh nhân thấy dễ chịu hơn. - Giãn phế quản: đờm số lƣợng nhiều mùi tanh, khạc nhiều vào buổi sáng khi để vào ống nghiệm có bốn lớp từ dƣới lên trên: mủ đặc, nƣớc nhầy, mủ nhầy, bọt. 1.2.3 Các loại đờm - Đàm thanh dịch: là đờm lỏng trong có ít bọt, tiết ra từ các phế huyết quản, gặp trong phù phổi cấp. - Đờm nhầy - Đờm mủ: chất nhầy, bạch cầu, tế bào hoại tử, vi trùng, có khi lẫn máu - Đờm máu: máu tƣơi, đỏ sẫm hay bầm đen. - Đờm bã đậu: có màu trắng ngà, nhuyễn và dịch nhầy trong trƣờng hợp u lao vỡ. 1.3. Khó thở 1.3.1 Định nghĩa: là cảm giác bị cản trở khi thở nên phải vận dụng đến cơ hô hấp. Đây cũng là triệu chứng chủ quan cũng là triệu chứng khách quan mà ngƣời thầy thuốc nhận biết qua sự thay đổi các yếu tố hô hấp bình thƣờng. 1.3.2 Phân loại khó thở - Khó thở vào: thƣờng gặp do tổn thƣơng hay hẹp đƣờng hô hấp nhƣ: viêm yết hầu, thanh khí quản, bệnh bạch hầu, chèn ép thanh khí phế quản - Khó thở ra: do co thắt các tiểu phế quản trong hen phế quản, viêm phế quản cấp thƣờng khó thở chậm. - Khó thở cấp tính: là khó thở cả hai thùy, khó thở nhanh, gặp trong các bệnh làm giảm thể tích hô hấp nhƣ: viêm phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi - Khó thở dạng Kussmaul: là khó thở sâu chậm thở vào nghỉ- thở ra nghỉ gặp trong trƣờng hợp máu nhiễm toan. - Khó thở dạng cheynes- Stokes: nhịp thở nhanh sâu và chậm lại dần- nghỉ và tiếp tục nhƣ thế gặp trong tổn thƣơng trung tâm hô hấp nhƣ nhiễm độc nặng, chấn thƣơng sọ não. - Khó thở từng cơn gặp trong hen phế quản. - Khó thở khi gắng sức: trong suy hô hấp mạn và bệnh tim mạch. - Khó thở thƣờng xuyên: trong suy tim nặng, suy hô hấp nặng. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
54 1.4. Đau ngực 1.4.1 Định nghĩa: là một triệu chứng hoàn toàn chủ quan, nên phải hỏi kỹ tính chất của triệu chứng này nhƣ hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, cƣờng độ, hƣớng lan và các triệu chứng kèm theo. 1.4.2 Các kiểu đau ngực - Đau xóc ngực: thƣờng đau nông, đau ở đáy ngực, xẩy ra đột ngột và nhiều, kèm theo khó thở cấp gặp trong viêm phổi, tràn dịch màng phổi. - Đau như dao đâm: là đau sâu ở một bên ngực, đau dữ dội nhƣ có một vật nhọn đâm vào ngực, kèm theo khó thở và vã mồ hôi, mạch nhanh gặp trong tràn khí màng phổi. - Đau ran trước ngực: thƣờng đau âm ỉ, liên tục, đau nông thƣờng gặp trong các bệnh phổi mạn tính. 2. Triệu chứng thực thể Khi khám phải để bệnh nhân ngồi hoặc nằm tƣ thế thoải mái, cân đối, các cơ ngực trong trạng thái nghỉ ngơi, mở hết áo tới thắt lƣng, bảo bệnh nhân thở đều, thở bằng mũi. Phải khám kỹ đƣờng hô hấp trên và toàn thân để giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các bệnh không phải hô hấp 2.1. Nhìn Phải nhìn toàn thể tƣ thế ngƣời bệnh, cách thở, vẻ mặt, màu da, những bất thƣờng trên da, móng tay, móng chân 2.1.1. Da - Màu sắc của da: xem da có tím hay không (tím là một trạng thái thiếu oxy ở tổ chức, nếu nhẹ thì tím môi và đầu chi, nặng thì tím toàn thân), vã mồ hôi, da xanh tái là do thiếu máu gây ra - Các bất thƣờng trên da nhƣ: vết sẹo cũ, phù ở ngực, tuần hoàn bàng hệ, các khối u, các bất thƣờng ở da vùng ngực, hạch bạch huyết - Móng tay, móng chân có khum mặt đồng hồ không (trong suy hô hấp mạn), ngón tay dùi trống (nung mủ kéo dài). Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
55 Ngón tay dùi trống và móng tay khum mặt kính đồng hồ 2.1.2. Hình thể lồng ngực Bình thƣờng lồng ngực cân xứng hai bên, di động đều theo nhịp thở. - Lồng ngực hình thùng: là lồng ngực giãn to về mọi phía, đƣờng kính trƣớc sau gần bằng đƣờng kính ngang. Các gian sƣờn giãn rộng, xƣơng sƣờn nằm ngang gặp trong hội chứng khí phế thủng. Lồng ngực hình thùng - Lồng ngực hình ức gà: do xƣơng ức bị đẩy nhô phía trƣớc nên lồng ngực nhô ra trƣớc nhƣ ức gà gặp trong hen phế quản ở ngƣời bị hen từ nhỏ. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
56 Ngực hình ức gà - Lồng ngực giãn lớn một bên: gặp trong tràn khí, tràn dịch màng phổi, u phổi quá lớn Lồng ngực giãn lớn bên trái do tràn dịch màng phổi - Lồng ngực bị xẹp một bên: gặp trong xẹp phổi hay dày dính màng phổi. - Lồng ngực bị vẹo một bên: do vẹo cột sống bẩm sinh hay mắc phải. Lồng ngực bị vẹo do vẹo cột sống - Lồng ngực còi xương: có hai chuỗi hạt hai bên dọc theo các sụn sƣờn. 2.2. Sờ Giúp ta phát hiện những bất thƣờng của các cơ hô hấp, các xƣơng sƣờn, các khoảng gian sƣờn, tìm các điểm đau, phù và khám rung thanh. - Khám rung thanh: rung thanh là âm nói của bệnh nhân truyền qua thành ngực và dội vào lòng bàn tay của thầy thuốc đặt trên ngực bệnh nhân. Bình thƣờng rung thanh tƣơng đối đều hai bên, ngƣời gầy thƣờng rõ hơn ngƣời mập. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
57 - Cách khám: bệnh nhân ngồi ngay ngắn, thầy thuốc đặt hai bàn tay lên 2 bên lồng ngực của bệnh nhân, các ngón tay nằm ngang, dọc theo các khoảng gian sƣờn. lòng bàn tay áp sát lồng ngực. Bảo bệnh nhân đếm 1, 2, 3 sẽ có cảm giác rung lòng bàn tay, khám từ trên xuống dƣới, phía trƣớc và phía sau và so sánh rung thành 2 bên lồng ngực. Bệnh lý: nếu rung thanh tăng hơn bình thƣờng thì vùng đó là đông đặc phổi, nếu rung thanh giảm hoặc mất do tràn khí, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, xẹp phổi. 2.3. Gõ 2.3.1 Gõ trực tiếp: dùng các ngón tay của ngƣời thầy thuốc gõ lên thành ngực của bệnh nhân để tìm vùng đục và vùng trong, phƣơng pháp này ít dùng vì gây đau cho bệnh nhân và ít chính xác. 2.3.2 Gõ gián tiếp: thầy thuốc dùng ngón tay của bàn tay này gõ lên mu các ngón tay của bàn tay kia đã đặt sẵn trên lồng ngực bệnh nhân, các ngón tay nằm ngang theo các khoảng gian sƣờn, gõ từ trên xuống từ phải sang trái, phía trƣớc và phía sau. Cách gõ ngực Vùng gõ phía trƣớc Vùng gõ phía sau - Bình thƣờng hai phổi trong, vùng tim và vùng gan gõ đục. - Gõ vang cả hai phổi gặp trong khí phế thủng toàn thể. - Gõ vang một phổi hay một vùng: gặp trong tràn khí màng phổi. - Gõ đục trong dịch màng phổi, xẹp phổi, đặc phổi hay dày dính màng phổi. 2.4. Nghe phổi Để bệnh ngồi hay nằm, tƣ thế thoải mái cân đối và thở bằng mũi. 2.4.1 Âm thở: do âm hầu môn và âm phế bào, nghe êm dịu cả hai thì nhƣng thì thở vào rõ hơn, thay đổi tuy vị trí nhƣ vùng đỉnh phổi, rốn phổi , nách nghe rõ hơn, ngƣời gầy, trẻ em nghe rõ hơn ngƣời mập. * Thay đổ cường độ - Âm phế bào giảm trong xẹp phổi, hẹp phế quản, khí phế thủng, đặc phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi - Âm phế bào tăng: ở vùng phổi thở bù (trên mức dịch trong tràn dịch màng phổi). 2.4.2. Các âm thổi Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
58 - Âm thổi ống: là âm hầu môn truyền qua phế quản gặp vùng phổi bị đông đặc nên tăng lên, nghe đƣợc cả hai thì nhƣng thì thở vào rõ hơn (gặp trong viêm phổi thùy) - Âm thổi hang: là âm hầu môn truyền qua phế quản vào trong một hang rỗng lớn, có võ dày và nằm sát lồng ngực, nghe trầm hơn và rõ ở thì thở ra (gặp trong lao hang, áp xe phổi giai đoạn khạc mủ) 2.4.3. Các tiếng ran - Ran nổ hay ran một thì nghe đƣợc ở cuối thì thở vào, nghe nhƣ tiếng rang muối trong nồi, gặp trong hội chứng đông đặc phổi gây tiết dịch đặc ở trong lòng phế nang. - Ran ẩm: có ran ẩm to vừa và nhỏ hạt do tiết dịch lỏng trong lòng các phế quản, nghe cả hai thì. - Các ran phế quản: ran rít và ran ngáy, nghe đƣợc ở thì thở ra hoặc cả 2 thì do hẹp các tiểu phế quản vì co thắt hay do chèn ép của khối u hoặc do hẹp lòng phế quản vì chất tiết. - Tiếng cọ màng phổi: do hai lá màng phổi bị viêm dày nên khi thở thì cọ vào nhau nhƣ tiếng lá khô chạm vào nhau, nghe cả hai thì gặp trong viêm màng phổi khô, giai đoạn đầu và cuối của tràn dịch màng phổi. 3. Cận lâm sàng 3.1. X quang - Chụp phim phổi thằng, nghiêng. - Chụp cắt lớp - Chụp phế quản có cản quang. 3.2. Khảo sát đờm: phải lấy đờm từ trong lòng phế quản mới chính xác. - Khảo sát vi trùng bằng soi, nhuộm hay cấy ở môi trƣờng thích hợp. - Khảo sát sinh học tìm tế bào lạ, bạch cầu và các chất khác trong đờm. 3.3. Khảo sát dịch màng phổi Qua lâm sàng, x. quang, siêu âm ngƣời ta chọc lấy dịch màng phổi để xét nghiệm. 4. Nội soi phế quản. 5. Khảo sát về khí máu: lấy máu động mạch xét nghiệm khí máu trong các trƣờng hợp suy hô hấp cấp 6. Thăm dò chức năng hô hấp 7. Phản ứng mantoux để đánh giá tình trạng nhiễm lao. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
59 VIÊM PHỔI MỤC TIÊU 1. Trình bày đƣợc nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng của viêm phổi. 2. Trình bày đƣợc phƣơng pháp điều trị của viêm phổi. 3. Trình bày đƣợc cách chăm sóc bệnh nhân viêm phổi. 1. Đại cƣơng - Viêm phổi là hiện tƣợng viêm nhiễm ở nhu mô phổi bao gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe, kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. - Viêm phổi là một bệnh cấp tính về hô hấp hay gặp có bệnh cảnh rất điển hình, bắt đầu và kết thúc một cách đột ngột. Mặc dù hiện nay đã có nhiều phƣơng pháp điều trị rất hữu hiệu nhƣng tử vong vẫn còn cao, nhất là trẻ em và ngƣời già. 2. Nguyên nhân 2.1. Do vi khuẩn: liên cầu, phế cầu, tụ cầu 2.2. Do vi rút 2.3. Do ký sinh trùng 2.4. Hóa chất 2.5. Các nhân tốt thuận lợi khác nhƣ: môi trƣờng ô nhiễm, nhiễm lạnh đột ngột 3. Triệu chứng 3.1. Triệu chứng lâm sàng 3.1.1 Triệu chứng toàn thân và cơ năng - Xảy ra đột ngột với rốt cao, rét run 390C - 400C, sốt dạng cao nguyên. - Sau vài giờ thì thấy khó thở và vã mô hôi. - Có thể có Herpes ở mũi, môi. - Đau ngực là triệu chứng luôn luôn có, nổi bật là đau bên tổn thƣơng. - Ho, lúc đầu ho khan về sau ho có đờm màu rỉ sắt. 3.1.2 Triệu chứng thực thể - Trong những giờ đầu, chỉ có rì rào phế nang giảm, gõ và rung thanh bình thƣờng, có thể có tiếng cọ màng phổi và ran nổ khô. - Thời kì toàn phát có hội chứng đông đặc phổi điển hình: khám ở vùng phổi tổn thƣơng thấy: + Gõ đục. + Rung thanh tăng. + Rì rào phế nang giảm hoặc mất. + Âm thổi ống. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
60 + Ran nổ khô, về sau có thể nghe ran ẩm. 3.2. Cận lâm sàng - Công thức máu: bạch cầu tăng 15000 – 25000/mm3 chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. - Vss (tốc độ lắng máu) tăng. - Xét nghiệm: cần lấy đờm trƣớc khi cho kháng sinh, lấy đờm soi tƣơi và cấy để làm kháng sinh đồ. - Cấy máu - X. quang phổi: thấy một đám mờ đồng đều ở một thùy hay một phân thùy có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh vào trong. Viêm phổi thùy dưới phải 3.3. Tiến triển - Sốt vẫn duy trì trong những tuần đầu, khạc đờm có mủ vàng. - Sau đó triệu chứng cơ năng có thể tăng lên, nhƣng sốt giảm. - Khám phổi vẫn còn có hội chứng đông đặc. - Hình ảnh x. quang còn tồn tại trong vài tuần. 4. Biến chứng 4.1. Biến chứng tại phổi - Viêm phổi lan tỏa: bệnh lan rộng ra hai hay nhiều thùy phổi, khó thở nhiều, tím môi, mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng sốc. - Xẹp một thùy phổi: do cục đờm quánh làm tắc phế quản một thùy phổi. - Áp xe phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X quang có một hay nhiều hình hang có mức nƣớc, mức hơi. - Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thƣơng trở nên xơ hóa. 4.2. Biến chứng ngoài phổi - Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dƣới màng gây tràn dịch màng phổi, nƣớc vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi, thƣờng do phế cầu khuẩn gây ra. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
61 - Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thƣờng xảy ra trong trƣờng hợp viêm phổi - màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm. - Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trƣớc tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thƣờng là viêm màng tim có mủ. 4.3. Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát xa hơn -Viêm nội tâm mạc cấp do phế cầu: hiếm gặp, bệnh nhân sốt cao, rét run, lách to, có thể có triệu chứng van tim. - Viêm khớp do phế cầu: gặp ở ngƣời trẻ tuổi, thƣờng chỉ bị một khớp, sƣng, đỏ, nóng, đau. - Viêm màng não do phế cầu: hiếm gặp, nƣớc não tủy chứa nhiều phế cầu, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân. - Viêm phúc mạc: thƣờng gặp ở trẻ em. - Viêm tai xƣơng chũm: thấy ở trẻ em. - Viêm thận ít xảy ra nhiễm khuẩn ngoài da và viêm tuyến mang tai. - Áp xe não hiếm gặp. 4.4. Biến chứng tim mạch - Suy tim: xảy ra ở tình trạng sốc, gan to ứ máu ngoại biên, có tiếng ngựa phi. - Nhịp tim nhanh, nhịp xoang, loạn nhịp ngoại tâm thu, đôi khi có rung nhĩ. - Sốc: hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, tím môi, tiên lƣợng dè dặt. 4.5. Biến chứng ở tiêu hóa - Biểu hiện vàng da, vàng mắt do suy gan - Có khi biểu hiện liệt hồi tràng: ỉa chảy nhất là ở trẻ em. 4.6. Biến chứng thần kinh -Vật vã, mê sảng xảy ra ở ngƣời già, ngƣời nghiện rƣợu. 5. Điều trị 5.1. Chế độ tiết thực nghỉ ngơi - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giƣờng, ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều protid và vitamin. - Cân bằng nƣớc điện giải cần chú ý, đặc biệt là khi có sốt cao hoặc khi bệnh nặng, đe dọa sốc nhiễm khuẩn. 5.2. Điều trị triệu chứng - Chống đau ngực và hạ sốt: bằng paracetamol, thuốc giảm đau chống viêm không steroide, codein, nếu đau quá thì cho morphin. - Giảm ho long đờm: acemuc, terpine codein 5.3. Điều trị nguyên nhân Cần phải sử dụng kháng sinh sớm, tốt nhất là dùng theo kháng sinh đồ: - Viêm phổi nhẹ dùng kháng sinh đƣờng uống: + Ampicillin: 2- 3g/ 24h. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam
62 + Amoxicillin + clavulanic acid: 2- 3g/24h. + Cefuroxim: 2-3g/24h. + Ciprofloxacin 1g/ 24h. - Viêm phổi vừa: + Penicillin 3 triệu đơn vị / 24h. + Gentamicin 3mg/kg/24h. - Viêm phổi nặng: dùng kháng sinh theo đƣờng tĩnh mạch phối hợp 2-3 loại kháng sinh: + Penicillin 5-10 triệu đơn vị / 24h. + Ampicillin 4-6g/ 24h. + Cephalosporin thế hệ 2, 3 liều 3-6g/ 24h. + Các kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid thƣờng phối hợp với nhóm khám sinh β lactam. + Quinolon : ciprofloxacin liều 1g/24h. + Metronidazole: 1g/24h. 6. Phòng bệnh - Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng: nhất là viêm xoang có mủ, viêm amidan có mủ, viêm họng bằng kháng sinh toàn thân hoặc khí dung. - Điều trị tốt những đợt viêm phế quản mạn tính: bằng kháng sinh uống hoặc tiêm tĩnh mạch. - Loại bỏ những yếu tố kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào. - Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh. - Tiêm phòng vắc xin. 7. Chăm sóc bệnh nhân viêm phổi 7.1. Nhận định tình trạng ngƣời bệnh Hỏi bệnh - Khởi bệnh từ lúc nào? - Mức độ của sốt?, Có cơn rét run hoặc ớn lạnh không? - Khó thở không, có ho không? - Tính chất của cơn ho : ho khan hay ho có đờm ? - Số lƣợng, màu sắc, tính chất đờm ? - Đau ngực từ khi nào ? Đau ngực có tăng lên khi ho hay khi thở không ? - Tiền sử có mắc bệnh về đƣờng hô hấp không ? có nghiện thuốc lá không ? - Đã điều trị thuốc gì chƣa ? Quan sát - Màu da, sắc mặt, môi, lƣỡi - Hình thể của lồng ngực, tình trạng hô hấp. - Mức độ khó thở. - Số lƣợng, màu sắc của đờm. Điều dưỡng Nội Cao đẳng – Khoa Nội CĐYT Quảng Nam