›
›

Bài giảng Điện tâm đồ gắng sức - PGS-TS. Võ Quảng

pdf 41 trang phuongnguyen 5090
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Bài giảng Điện tâm đồ gắng sức - PGS-TS. Võ Quảng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfdien_tam_do_gang_suc_pgs_ts_vo_quang.pdf

Nội dung text: Bài giảng Điện tâm đồ gắng sức - PGS-TS. Võ Quảng

  1. ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC PGS-TS. Võ Quảng
  2. Khuyến cáo số 13-2006 Nhằm mục đích: ƒ Giới thiệu tổng quát, chỉ định, chống chỉ định ƒ Cách tổ chức, nhân sự, trang thiết bị, thuốc men cấp cứu ƒ Cách tiến hành và phân tích đánh giá kết quả. Bổ sung lần này (2008) Nhằm mục đích: ¾ Chỉ định ĐTĐGS theo lâm sàng, chẩn đoán nghẽn ĐMV ¾ ĐTĐGS theo nguy cơ và tiên lượng, nguy cơ tử vong và không tử vong ở BN ĐMV đặc biệt là ¾ ĐTĐGS sau NMCT cấp và ở 1 nhóm người đặc biệt
  3. Bảng 1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS Tuyệt đối: ƒ Nhồi máu cơ tim cấp (trong 02 ngày đầu) ƒ Đau ngực không ổn định nguy cơ cao. ƒ Rối loạn nhịp tim không kiểm soát được gây nên triệu chứng hoặc làm xấu huyết động. ƒ Hẹp động mạch chủ nặng. ƒ Suy tim không kiểm soát được. ƒ Thuyên tắt động mạch phổi cấp hoặc nhồi máu động mạch phổi. ƒ Viêm cơ tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim. ƒ Bốc tách động mạch chủ cấp.
  4. Bảng 1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS (tt) Tương đối: ƒ Hẹp nhánh chính động mạch vành trái (LM). ƒ Bệnh van tim hẹp vừa. ƒ Rối loạn điện giải. ƒ Tăng huyết áp nặng (HATT>200 mmHg hoặc HATTr>100 mmHg) ƒ Rối loạn nhịp tim nhanh hay chậm. ƒ Bệnh cơ tim phì đại và các thể hẹp đường ra. ƒ Rối loạn thực thể hoặc tâm thần không có khả năng làm gắng sức. ƒ Blốc nhĩ thất cao độ. ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
  5. Bảng 2. CHỈ ĐỊNH NGỪNG ĐTĐGS Tuyệt đối: ƒ Tụt HATT>10mmHg so với huyết áp cơ bản ban đầu mặc dù có tăng công tải, khi có một chứng cứ khác của TMCTCB. ƒ Đau thắt ngực từ trung bình đến nặng. ƒ Dấu hiệu giãm tưới máu (tím hoặc xanh) ƒ Nhịp nhanh thất kéo dài. ƒ ST chênh lên >= 1mm ở những chuyển đạo không có sóng Q (ngoại trừ V1 hoặc aVR) ƒ Khó khăn theo dõi ĐTĐ hoặc HATT. ƒ Bệnh nhân muốn ngừng gắng sức.
  6. Bảng 2. CHỈ ĐỊNH NGỪNG ĐTĐGS (tt) Tương đối: ƒ HATT tụt > 10mmHg so với huyết áp cơ bản ban đầu mặc dù có tăng công tải nhưng không có chứng cứ TMCTCB. ƒ ST và QRS thay đổi như là ST chênh xuống > 2mm (hướng đi ngang hoặc chếch xuống). ƒ Loạn nhịp khác (không phải nhịp nhanh thất kéo dài) bao gồm: ngoại tâm thu thất đa ổ, nhịp ba, nhịp nhanh trên thất, loạn nhịp chậm, blốc nhĩ thất. ƒ Mệt, thở ngắn, khó chịu, chuột rút hoặc đau cách hồi. ƒ Blốc nhánh, giãm truyền chậm trong thất. ƒ Đau thắt ngực tăng lên. ƒ Tăng HA đáp ứng (HATT > 250 mmHg có hoặc không có HATTr > 115 mmHg) ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
  7. Bảng 3. KHẢ NĂNG TIỀN TEST BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO TUỔI, GIỚI VÀ TRIỆU CHỨNG Tuổi Giới Đau ngực điển Đau ngực Không có Không có hình hoặc đã không điển đau ngực triệu được xác định hình chứng 30 – 39 Nam Trung bình Trung bình Trung bình Rất thấp Nữ Trung bình Rất thấp Rất thấp Rất thấp 40 – 49 Nam Cao Trung bình Trung bình Thấp Nữ Trung bình Thấp Rất thấp Rất thấp 50 – 59 Nam Cao Trung bình Trung bình Thấp Nữ Trung bình Trung bình Thấp Rất thấp 60 – 69 Nam Cao Trung bình Trung bình Thấp Nữ Cao Trung bình Trung bình Thấp ACC/AHA Gibbons et al. 2002 (4)
  8. CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS THEO LÂM SÀNG: 1- CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV (OBSTRUCTION) LÂM SÀNG: Ví dụ: ¾ ĐTN không điển hình. ¾ Người trẻ có ĐTN điển hình. Liệu BN có hay không nghẽn ĐMV: ĐTĐGS là chỉ định thích hợp nhất khi khả năng tiền test là trung bình (ACC/AHA)
  9. Bảng 4. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV. Nhóm Chỉ định I Bệnh nhân lớn tuổi (bao gồm cả (Có chỉ định) nhữnh bệnh nhân có blốc nhánh phải hoàn toàn hoặc ST↓ < 1mm lúc nghỉ) với khả năng tiền test trung bình về bệnh ĐMV theo bảng 3; ngoại trừ đặc biệt ghi ở nhóm II và III dưới đây. IIA Bệnh nhân đau ngực co thắt (Có chứng cứ mạnh)
  10. Bảng 4. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV (tt). Nhóm Chỉ định IIB 1. Bệnh nhân với khả năng tiền test (Chứng cứ cao bị bệnh ĐMV theo bảng 3. yếu) 2. Bệnh nhân với khả năng tiền test thấp bị bệnh ĐMV theo bảng 3 3. Bệnh nhân có ST↓ < 1mm và đang dùng Digoxin. 4. BN có ĐTĐ phì đại thất trái và ST↓ < 1mm
  11. Bảng 4. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV (tt). Nhóm Chỉ định III 1. BN có ĐTĐ bất thường sau đây: (Không có ƒ Tiền kích thích WPW. chỉ định) ƒ Có máy kích nhịp thất ƒ ST↓ > 1mm lúc nghỉ. ƒ Blốc nhánh trái hoàn toàn 2. BN đã có chẩn đoán NMCT hoặc đã chụp ĐMV xác định tổn thương có ý nghĩa; hơn nữa TMCT và nguy cơ biến chứng có thể do test gắng sức. ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
  12. 2- ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN BỊ BỆNH ĐMV ƒ ĐTĐGS giúp cải thiện phân tầng nguy cơ kết hợp với lâm sàng và các test gắng sức khác
  13. Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV. Nhóm Chỉ định I 1. BN đã qua đánh giá ban đầu nghi ngờ (Có chỉ hoặc đã xác định có bệnh ĐMV bao gồm định) cả BN có Blốc nhánh phải hoàn toàn hoặc có Blốc nhánh hoặc có ST↓ < 1mm lúc nghỉ ngoại trừ đặc biệt ghi ở nhóm IIB dưới đây. 2. BN có nghi ngờ hoặc có bệnh ĐMV đã được biết, đã đánh giá trước đây, hiện tại có biến đổi lâm sàng có ý nghĩa.
  14. Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV (tt). Nhóm Chỉ định I 3. BN có nguy cơ thấp đau ngực không (Có chỉ ổn định 8-12 giờ sau khi biểu hiện có định) TMCT đang diễn ra hoặc có triệu chứng suy tim. 4. BN có CĐTNKÔĐ nguy cơ 2 –3 ngày sau khi có biểu hiện TMCTCB hoặc có triệu chứng suy tim.
  15. Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV (tt). Nhóm Chỉ định IIA BN có CĐTNKÔĐ mức độ trung (Có chứng bình có men tim đầu tiên bình cứ mạnh) thường, ĐTĐ lập lại không có thay đổi ý nghĩa, men tim 6-12 giờ sau khởi phát cũng bình thường, không có chứng cứ TMCT.
  16. Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV (tt). Nhóm Chỉ định IIB 1. BN với ĐTĐ lúc nghỉ bất thường (Có chứng ƒ Hội chứng WPW, tiền kích thích. cứ yếu) ƒ Nhịp thất có cấy máy tạo nhịp. ƒ ST↓ >= 1mm. ƒ Blốc nhánh trái hoàn toàn hoặc một vài dẫn truyền trong thất bất thường với QRS>120 mSec 2. BN với lâm sàng ổn định đã qua theo dõi monitoring chu kỳ và hướng dẫn điều trị
  17. Bảng 5. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV (tt). Nhóm Chỉ định III 1. BN có nhiều bệnh nặng có khả năng (Không có hạn chế cuộc sống, có hoặc không chỉ định) có chọn để tái tưới máu ĐMV. 2. BN có CĐTNKÔĐ nguy cơ cao. ™ Kết hợp với chấm điểm (Score) theo Duke để tiên lượng ™ Nguy cơ biến chứng thấp có CĐNKÔĐ kéo dài 8-12 giờ nên làm ĐTĐGS sớm (Theo bảng 6) ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
  18. Bảng 6. ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG. Đặc Nguy cơ cao Nguy cơ Nguy cơ thấp điểm trung bình Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não đã dùng Aspirin Tính chất Kéo dài (>20 Đau ngực lúc nghỉ Cơn đau ngực mới đau ngực phút) đau lúc kéo dài (>20 phút), hoặc tiến triển ở mức nghỉ hiện tại đỡ với khả III hoặc IV (Phân năng bệnh ĐMV ở loại theo Hội Tim mức vừa hoặc cao. mạch Canada) trong Đau ngực lúc nghỉ 2 tuần vừa qua với (<20 phút) hoặc hết khả năng bị bệnh đau khi nghỉ ngơi ĐMV ở mức độ vừa hoặc ngậm NTG hay cao. dưới lưỡi.
  19. Bảng 6. ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG (tt). Đặc Nguy cơ trung Nguy cơ Nguy cơ cao điểm bình thấp Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não đã dùng Aspirin Lâm sàng Phù phổi liên quan nhiều BN > 70 tuổi. đến TMCTCB. Tiếng thổi tâm thu mới hoặc xấu hơn, có tiếng tim thứ 3 hoặc có ran phổi mới hoặc xấu hơn. Tụt HA, nhịp tim chậm hoặc nhanh. BN > 75 tuổi
  20. Bảng 6. ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG (tt). Đặc Nguy cơ trung Nguy cơ Nguy cơ cao điểm bình thấp Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não đã dùng Aspirin Điện Đau ngực lúc nghỉ với Sóng T đảo ĐTĐ bình tâm đồ ST thay đổi >= 0.05mV ngược > 0.2 thường hoặc blốc nhánh, có cơn nhịp mV, có sóng Q không thay nhanh thất bền bỉ hoặc bệnh lý đổi khi có mới ĐTN hoặc nặng ngực.
  21. Bảng 6. ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG (tt). Đặc Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ cao điểm trung bình thấp Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não đã dùng Aspirin Men Tăng (ví dụ: Tăng nhẹ Bình tim troponin T mức độ (Ví du thường cao hơn 0.1 mg/ml) troponin T > 0.01 nhưng < 0.1 mg/ml) ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
  22. 3- KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT Hình 1. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG BN CÓ NGUY CƠ CAO TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN (*) Có Không Không CHIẾN LƯỢC I CHIẾN LƯỢC II CHIẾN LƯỢC III ĐTĐGS triệu chứng hạn chế ĐTĐGS dưới tối đa sau sau NMCT cấp 14-21 ngày NMCT cấp 4-7 ngày Bất thường Bất thường Aâm tính Bất thường Bất thường Aâm tính rõ rệt trung bình (-) rõ rệt trung bình (-) Test GS hình ảnh Test GS hình ảnh Thiếu máu Thiếu máu Thiếu máu Thiếu máu hồi phục O hồi phục hồi phục O hồi phục Thông tim chụp ĐMV Điều trị nội khoa phục Thông tim chụp ĐMV Hoạt động nặng khi nghỉ hồi chức năng tim ngơi, làm việc hoặc phục hồi chức năng tim ĐTĐGS triệu chứng hạn chế sau NMCT cấp 3-6 tuần (*) Chỉ định lâm sàng nguy cơ cao Bất thường Bất thường Aâm tính rõ rệt trung bình (-) gây biến chứng bao gồm: HA thấp, suy tim xung huyết, đau ngực tái Test GS hình ảnh phát, không có khả năng gắng sức Thiếu máu Thiếu máu hồi phục O hồi phục Điều trị nội khoa
  23. Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT Nhóm Chỉ định I 1. Trước khi xuất viện để đánh giá (Có chỉ tiên lượng, hướng dẫn hoạt động, định) đánh giá kết quả điều trị nội khoa (hướng tối đa khoảng 4-76 ngày) (Ngoại trừ nhóm IIB và III dưới đây).
  24. Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ định I 2. Sau xuất viện sớm để đánh giá tiên (Có chỉ lượng, hướng dẫn hoạt động, đánh định) giá kết quả đều trị nội khoa và hồi phục chức năng tim mạch nếu ĐTĐ gắng sức không được làm trước khi xuất viện (ĐTĐGS hạn chế triệu chứng sau NMCT cấp 14-21 ngày)(Ngoại trừ nhóm IIB và III)
  25. Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ định I 3. Muộn sau khi xuất viện để đánh giá (Có chỉ tiên lượng, hướng dẫn hoạt động, định) đánh giá điều trị nội khoa và phục hồi chức năng tim mạch nếu ĐTĐ gắng sức không được thực hiện dưới tối đa (ĐTĐGS hạn chế triệu chứng sau NMCT cấp 3-6 tuần) (ngoại trừ nhóm IIB và III)
  26. Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ định IIA Sau khi xuất viện đối với hướng (Có chứng dẫn vận động gắng sức được coi cứ mạnh) như là một phần hồi phục chức năng tim mạch ở những BN đã được tái tưới máu ĐMV.
  27. Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ định IIB 1. BN với những ĐTĐ bất thường (Có chứng ƒ Blốc nhánh trái hoàn toàn. cứ yếu) ƒ Hội chứng tiền kích thích. ƒ Phì đại thất trái ƒ Đang điều trị digoxin. ƒ ST↓ > 1mm lúc nghỉ. ƒ Nhịp thất ở BN có cấy máy tạo nhịp. 2. Theo dõi monitoring chu kỳ ở những BN được hướng dẫn gắng sức hoặc hồi phục chức năng tim mạch
  28. Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ định III 1. BN có nhiều bệnh nặng chắc chắn (Không có là hạn chế cuộc sống có hoặc chỉ định) không có được chọn tái tưới máu. 2. Tại thời điểm đánh giá BN bị NMCT cấp có suy tim không hồi phục, loạn nhịp tim hoặc bệnh không do tim hạn chế nhiều khả năng làm test gắng sức.
  29. Bảng 7. KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ định III 3. Trước khi xuất viện đánh giá BN (Không có những người được chọn để được chụp chỉ định) ĐMV mặc dù test gắng sức có thể được sử dụng trước hoặc sau chụp ĐMV để đánh giá hoặc xác định thiếu máu ở những vùng ĐMV bị tổn thương cận kề mức độ nặng, test gắng sức hình ảnh nên thực hiện cho những BN này. ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
  30. 4- ĐTĐ GẮNG SỨC Ở NHÓM NGƯỜI ĐẶC BIỆT ƒ Với phụ nữ nguy cơ BĐMV: ĐTĐGS là lựa chọn đầu tiên (ACC/AHA) Gắng sức hình ảnh không đủ chứng cứ chẩn đoán ƒ Với BN không có triệu chứng BĐMV:
  31. Bảng 8. ĐTĐGS BN KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG BĐMV. Nhóm Chỉ định I Không (Có chỉ định) IIA Đánh giá BN không có triệu (Có chứng cứ chứng có bệnh đái tháo đường có mạnh) kế hoạch bắt đầu gắng sức mạnh.
  32. Bảng 8. ĐTĐGS BN KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG BĐMV (tt) Nhóm Chỉ định IIB 1. Đánh giá BN có nhiều yếu tố nguy (Có chứng cứ cơ để hướng dẫn điều trị giảm nguy yếu) cơ. 2. Đánh giá BN không có triệu chứng: Nam >45 tuổi, Nữ >55 tuổi ƒ Người có kế hoạch bắt đầu gắng sức mạnh (đặc biệt đối với người ngồi nhiều) hoặc
  33. Bảng 8. ĐTĐGS BN KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG BĐMV (tt) Nhóm Chỉ định IIB ƒ Với người liên quan đến nghề (Có chứng nghiệp ảnh hưởng đến an toàn công cứ yếu) cộng (lái tàu xe, ) hoặc ƒ Với người có nguy cơ cao BĐMV lại có bệnh khác nghi bệnh mạch máu ngoại biên và suy thận mạn. III Tầm soát thường quy BN không có (Không có triệu chứng nam cũng như nữ. chỉ định) ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
  34. ƒ Với BN bị hở van tim Bảng 9. ĐTĐGS BN BỊ BỆNH VAN TIM Nhóm Chỉ định I Hở ĐM chủ mạn, đánh giá khả (Có chỉ định) năng chức năng và đáp ứng triệu chứng ở BN có bệnh sử với triệu chứng lập lờ.
  35. Bảng 9. ĐTĐGS BN BỊ BỆNH VAN TIM (tt) Nhóm Chỉ định IIA 1. Hở ĐM chủ mạn, đánh giá triệu (Có chứng cứ chứng và khả năng chức năng và mạnh) đáp ứng triệu chứng trước khi tham gia hoạt động điền kinh thể thao. 2. Hở ĐM chủ mạn, đánh giá tiên lượng trước khi thay van ĐM chủ ở BN không có triệu chứng hoặc BN có triệu chứng tối thiểu có rối loạn chức năng thất trái
  36. Bảng 9. ĐTĐGS BN BỊ BỆNH VAN TIM (tt) Nhóm Chỉ định IIB Đánh giá khả năng gắng sức ở (Có chứng cứ BN có bệnh van tim. yếu) III Chẩn đoán BĐMV ở BN có bệnh van (Không có chỉ tim từ nhẹ đến nặng hoặc BN có định) ĐTĐ bất thường như sau: ƒ Tiền kích thích. ƒ Máy tạo nhịp thất. ƒ ST↓ > 1mm. ƒ Blốc nhánh trái hoàn toàn. ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)
  37. ƒ Với BN Rối loạn nhịp tim: Bảng 11. ĐTĐGS NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM Nhóm Chỉ định I 1. Xác định cài đặt tần số tim thích (Có chỉ định) hợp cho BN cấy máy tạo nhịp tim 2. Đánh giá BN Blốc tim hoàn toàn, bẩm sinh cân nhắc khi tăng hoạt động cơ thể hoặc là để tham gia thi đấu thể thao.
  38. Bảng 11. ĐTĐGS NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM (tt) Nhóm Chỉ định IIA 1. Đánh giá BN loạn nhịp tim do (Có chứng cứ gắng sức đã biết hay có nghi mạnh) ngờ. 2. Đánh giá điều trị nội khoa hay ngoại khoa hoặc điều trị cắt đốt điện sinh lý BN gắng sức dẫn đến loạn nhịp tim (kể cả rung nhĩ)
  39. Bảng 11. ĐTĐGS NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM (tt) Nhóm Chỉ định IIB 1. Nghiên cứu ngoại tâm thu thất đơn (Có chứng cứ độc ở BN trung niên không có yếu) chứng cứ khác của BĐMV. 2. Nghiên cứu Blốc nhĩ thất độ I kéo dài hoặc týp I Blốc độ II chu kỳ Wenckebach, Blốc nhánh trái, Blốc nhánh phải, ngoại tâm thu đơn độc ở người trẻ cân nhắc tham gia thi đấu thể thao
  40. Bảng 11. ĐTĐGS NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM (tt) Nhóm Chỉ định III Nghiên cứu thường quy ngoại tâm (Không có thu đơn độc ở người BN trẻ. chỉ định) ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)